close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В Государственную жилищную инспекцию
при Министерстве энергетики, жилищно-коммунального
хозяйства и государственного регулирования тарифов Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами
1 Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
2 Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
3 Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
4 Место нахождения юридического лица/место
жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5 Основной государственный регистрационный
номер
6 Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице
в
Единый
государственный
реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
(данные первоначального свидетельства)
Орган, выдавший документ
_________________________________
Дата выдачи
_________________________________
Серия
_________________________________
№
_______________________________
7 Наименование, адрес органа, осуществившего Наименование
государственную регистрацию (с указанием _________________________________
почтового индекса)
Адрес
_________________________________
8 Контактный телефон, факс
9 Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
10 Идентификационный номер
налогоплательщика
11 Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
Орган, выдавший документ
_________________________________
Дата выдачи ___________________
Серия __________________________
N _______________________________
12 Лицензируемый вид деятельности
13 Реквизиты
документа,
подтверждающего
уплату государственной пошлины соискателем
лицензии или иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной
пошлины.
14 Сведения о сайтах в информационнотелекоммуникационной сети
«Интернет» и
(или) об официальных печатных средствах
массовой информации, в которых соискатель
лицензии раскрывает информацию о своей
деятельности в соответствии с требованиями по
раскрытию
информации,
установленными
частью 10 статьи 161 Жилищного Кодекса РФ
<*>
15 Реквизиты
квалификационного
аттестата
должностного лица соискателя лицензии
(номер, серия квалификационного аттестата,
кем выдан, дата выдачи)
<*> заполняется, в случае, если до 1 мая 2015 г. на дату обращения с заявлением о предоставлении
лицензии соискателем лицензии осуществляется деятельность по управлению многоквартирными
домами
Подтверждаю, что:
- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная
судимость за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие
и особо тяжкие преступления;
- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа
лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или
иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к
обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в
отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации,
индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в
отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации,
отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;
- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании
лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
___________________________________________________________________________
(да/нет)
Я, _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица /Фамилия, имя отчество индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
личность
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и
использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным
требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса
Российской Федерации.
Дата заполнения ____ __________________ 20 ____г.
________________________
(наименование должности
руководителя
юридического лица)
_________________________
подпись индивидуального
предпринимателя или
руководителя юридического
лица,)
_________________________
Ф.И.О индивидуального
предпринимателя, Ф.И. О
руководителя юридического
лица,
Приложение к заявлению о
предоставлении лицензии
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_____________________________________________________________________________
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
_____________________________________________________________________________
представил в Госжилинспекцию УР
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
Листов
1
Заявление <*>
2
Копия квалификационного аттестата должностного лица <*>
Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за предоставление лицензирующим органом
лицензии <**>
4
Доверенность представителя от ___ №____
-------------------------------<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал:
соискатель лицензии/ Документы принял:
представитель соискателя
должностное лицо лицензирующего органа:
лицензии:
___________________________________
должность, подпись)
(Ф.И.О.,
_______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа