close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 172 от 16.03.2007
Действует с даты: 15.06.2010
Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 № 9340
«Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»
В ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 № 259н
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об
обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан,
подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2007, № 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией
со степенью защиты уровня "В".
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 № 259н)
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской
организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков
листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских
организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра
здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.
Министр М.Зурабов
Приложение
Заполняется
врачом
и
остается
в
медицинской
организации
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ
(соответствующее подчеркнуть)
__________________________________________________
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
___________________________________________________
______________________
(фамилия врача)
№
истории
болезни
_________
(домашний адрес)
Место работы
______________________ Основное/по
совместительству
(наименование
(нужное подчеркнуть)
организации)
Для
предъявления
по
основному
месту
работы
выдан листок нетрудоспособности
Серия ___________
Выдан
З
А
П
О
Л
№ ______________
________20__ г.
(число, месяц, год)
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Серия АА 0000000
ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА
№ ___
(соответствующее подчеркнуть)
__________________
(расписка получателя)
Н
Я
Е
Т
С
Я
______________________________
__________________________
(наименование
и
адрес
лечебного (код медицинской организации)
учреждения или его штамп)
Выдан ______________________________
20__ г.
(число, месяц)
_______________________________________ Возраст
____
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)
(полных
лет)
Место работы
________________________________
_
(наименование организации)
В
Р
А
Ч
О
М Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)
Для предъявления по основному месту работы
нетрудоспособности
Серия _________________ № _____________
М
Е
Д
И
Ц
И
Н
С
К
О
Й
О
Р
Г
А
Н
И
З
А
Ц
И
И
выдан
Печать
медицинской
организации
МУЖ. ЖЕН.
(подчеркнуть
)
листок
Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание или его
обострение,
несчастный
случай
на
производстве
(его
последствия),
уход
за
больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин,
поствакцинальное
осложнение,
долечивание
в
санатории,
отпуск
по
беременности и родам:
(при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным
членом
семьи
фамилию,
имя,
возраст
больного,
при
долечивании
в
санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ:
Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
Подпись председателя ВК _____________
Отметки о нарушении режима:
Регистрация
документов
в
бюро
МСЭ
__________________
20__
г.
Подпись врача: ______________
Находился
в
стационаре Освидетельствован
с ________ 20__ г. по ________ 20__ г. в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Разрешена выдача (продление) листка Заключение бюро МСЭ
_____________
нетрудоспособности
гражданам,
(степень
находящимся
___________________________________________
вне постоянного места жительства
с _________ 20__ г. по _______ 20__ г. ограничения способности к трудовой деятельности)
Подпись
руководителя
медицинской
организации ______
М.П.
Подпись
руководителя
бюро МСЭ _____________
М.П.
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ С какого числа По какое число включительно Специальность и
фамилия врача Подпись врача С ________________ ________________________ (число, месяц)
(прописью число и месяц) С ________________ ________________________ (число, месяц) (прописью
число и месяц) С ________________ ________________________ (число, месяц) (прописью число и
месяц) С ________________ ___________________ (число, месяц) (прописью число и месяц)
ПРИСТУПИТЬ
К
РАБОТЕ
С
___________________________________
_____________________________
Печать
медицинской
организации
(прописью число и месяц) (специальность, фамилия, Выдан новый листок (продолжение) № _______
_____________________________ подпись врача) _____________________________
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации
государственной,
муниципальной
и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков
нетрудоспособности,
несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение _____________________ Должность (профессия) ___________________ Таб. №
______________
Работа
постоянная,
срочная
(нужное
подчеркнуть).
Срок
трудового
договора
(служебного контракта) _________________________________________________________________
Не работал с "____" ______________ 20____ г. по "____" ____________ 20___ г. Приступил к работе
"____"
_____________
20___
г.
Подпись руководителя подразделения __________ Подпись табельщика ____________-____ Дата _
───────────────────────────────────────────────────────────────
────
Продолжительность
страхового
стажа
____
лет
____
месяцев
____
дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в
районах
Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное
подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации __________________________________
________________________________________________________________________________
Продолжительность
страхового
стажа
____
лет
___
месяцев
___
дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в
районах
Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное
подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
_____________________________________________________________________________
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________
назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней 100% за ________ календарных дней
по уходу за больным ребенком, членом
семьи в течение календарного года
за _____________________ календарных дней
(с
учетом
настоящего
периода
нетрудоспособности)
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _____________________________________________________________
Сведения о заработной плате
Расчетный
Число
календарных Сумма фактического Тарифная
ставка Средний
период
дней,
заработка
(должностной оклад,
дневной
для
учитываемых
в за расчетный период денежное вознаграждение заработок
исчисления
расчетном периоде
<*>)
пособия
с "__" ____
20__
г.
по "__" ___
20__ г.
-------------------------------<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного
вознаграждения).
Причитается пособие
За период Число
Размер пособия Размер
Размер
дневного Размер
дневного
календарных
в процентах
дневного
пособия,
пособия,
дней,
к
заработной пособия
исчисленного
из исчисленного
из
подлежащих
плате
(в руб. и максимального размера МРОТ (в руб. и
оплате
коп.)
пособия
коп.)
с
"__"
____ 20__
г.
по
"__"
___ 20__
г.
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации
_____________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя _____________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче)
_____________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа