close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ООО «Алмаз ДВ» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20):
«Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство (лечение кариеса)
г.Владивосток
«____» _______________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся необходимая
информация о предстоящем лечении кариеса и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его
проведения.
Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проведено врачом_______________________________,
в исключительных случаях (например болезнь врача), возможна его замена, с предварительным уведомлением и согласованием со мной.
Я
_____________________________________________________________(Ф.И.О.
–
полностью)
информирован(а) моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент моего обращения за
медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу предварительного диагноза (диагноза).
Я получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о
вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и
продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том,
что предстоит мне делать во время их проведения.
Мне разъяснено, что я должен пройти обязательные диагностические исследования для назначения
лечения, адекватные моему состоянию здоровья на настоящий момент. В процессе лечения мне могут
проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для
выявления другой патологии.
Прогноз заболевания: увеличение кариозной полости, которое может привести к возникновению
болевых ощущений, проникновению инфекции в систему корневых каналов, образованию очага разрежения
в кости, потере зуба, нарушению общего состояния организма_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Методы лечения:
консервативное, протезирование (стоматологическое ортопедическое лечение),
(нужное подчеркнуть или добавить)__________________________________________________________________________________
Цель терапевтического лечения: препарирование кариозной полости, ее механическую и
медикаментозную обработку (изоляция зуба с помощью ватных валиков, роликов.; проведение ретракции десны; применение
кровоостанавливающего средства; антисептическая обработка зуба; наложение матрицы; установка матрицедержателя;
протравливание эмали и дентина ортофосфорной кислотой; нанесение адгезива; покрытие дна полости зуба лечебной прокладкой;
а также постоянное пломбирование полости
пломбировочным материалом ( шлифовка, полировка пломбы; герметизация пломбы).
Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных
диагностических и профилактических мероприятий, перед началом терапевтического лечения.
План лечения: лечение кариеса зубов (указать номера по формуле)_________________________________
________________________________________________________________________________________________
наложение изолирующей прокладки; подбор цвета пломбировочного материала),
(Допустимость уточнения и коррекции/изменения/ согласованного плана лечения и видов медицинских вмешательств в зависимости от
медицинских показаний, выявленных в процессе лечения).
Согласованные сроки проведения лечения (указать частоту посещения или количество посещений)
_______________________________________________________________________________________
Риск при проведении лечения: риск потери зуба, перелом зуба, откол стенки зуба, химический ожог
слизистой полости рта, аллергическая реакция на используемые медикаменты и компоненты композитных
материалов,__________________________________________________________________________________
Предполагаемый результат лечения: излечение кариеса, восстановление жевательной функции и
эстетики зубов на _______% , (иные характеристики после реализованного плана лечения)_________________
________________________________________________________________________________________________
Возможные последствия лечения (в т.ч. осложнения, возможные аллергические реакции):
 Возможно, что видимое кариозное поражение, в процессе лечения может оказаться более
глубоким и распространенным, в результате чего, увеличится площадь обработки зуба (снятие
пораженных тканей), а также объем его восстановления (пломбирования);
 прогрессирование кариеса, развитие его осложнений, появление, либо нарастание болевых
ощущений, потеря зуба (зубов), нарушение общего состояния организма;
 возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в
месте вкола, снижение внимания, головная боль, увеличение артериального давления;
 возможны аллергические реакции;
 возможно появление гиперчувствительности зуба (зубов)
 возможны последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно:
аллергические реакции; изменения витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава
кишечной микрофлоры;

возможны осложнения после постановки пломбы, проведения косметического восстановления
(спустя неделю и более), а именно (ненужное вычеркнуть, нужное добавить): воспаление пульпы,
вследствие проникновения в нее бактерий кариозного происхождения, если слой дентина тонкий
или повреждается в процессе обработки зуба, в этом случае потребуется: а) снять
поставленную пломбу; б) пролечить каналы; в) поставить новую пломбу (либо ортопедическую
конструкцию)______________________________________________________________________
Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных и возможные осложнения в
процессе и после лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего
организма.
Я проинформирован(а), что в период проведения лечения (анестезии, обработки зубов, снятии оттисков,
коррекции
прикуса,
иных
медицинских
манипуляций)
возможна индивидуальная аллергическая реакция,
непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство
жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи, нарушения дикции.
Я проинформирован(а) о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать
назначенные препараты (если назначены), немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,
согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа,
головной боли и т.п.).
Мне разъяснено, как ухаживать за зубами (чистить зубы щеткой и пастой 2 раза в день (утро, вечер), полоскать рот водой после
каждого приема пищи, использовать дополнительные средства гигиены: флоссы, ершики, ополаскиватели, ирригатор полости рта)
Я понимаю возможность возникновения вторичного кариеса, в том числе и при несоблюдении
правил гигиены полости рта.
Я проинформирован(а), что несоблюдение рекомендаций врача (ненужное вычеркнуть, нужное добавить)
(рекомендована полная санация полости рта; рекомендовано рациональное протезирование всех дефектов полости рта; необходимо
правильное и своевременное лечение заболеваний периодонта; необходима полировка (доработка) реставрационных поверхностей ежегодно;
в течение двух суток после постановки пломбы рекомендовано исключить употребление красящих продуктов питания (морковь, свекла,
черника, соевый соус и т.д.) и напитков (кофе, чай, красное вино и т.п); рекомендовано лечение сопутствующих заболеваний; рекомендовано
лечение соматических (общих) заболеваний ит.д.)___________________________________________________________,
нарушение режима приема препаратов (если назначен), бесконтрольное самолечение могут осложнить
лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я понимаю необходимость регулярных профилактических
осмотров и поэтому обязуюсь
приходить
на
контрольные осмотры по согласованному с врачом
следующему
графику______________________________________________________________________________
Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о
последствиях и нежелательных результатах анестезии.
Я извещен(а) о необходимости проведения дополнительных консультационных и диагностических
процедур: получение ортопантомограммы, КТ, прицельного снимка, получение консультации стоматолога(ов) иного профиля; консультации
у врача(ей) общего медицинского или специального профиля.
По результатам обследования может возникнуть необходимость использования шинотерапии.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета в т.ч. о перенесенных мной заболеваниях и имевших
место
осложнениях и аллергических реакциях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация
достоверна.
Я проинформировал(а) врача обо всех известных мне случаях аллергии к лекарственным
препаратам и медицинским средствам.
Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы (в т.ч. касательно состояния
здоровья, заболевания и лечения) и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости и
выбрал вариант лечения. С предложенным планом лечения ознакомлен(а) и согласен(на).
Я ознакомлен(а) с гарантийными обязательствами, Я понимаю, что данные мне гарантийные
обязательства могут вступить в силу и действовать, только в случае окончания запланированного
комплексного лечения.
Мне названы и со мной согласованы сроки проведения работы и стоимость лечения. Мне
известно, что в процессе проведения лечения кариеса может быть изменена стоимость в связи с
обстоятельствами, которые трудно предвидеть. Врач предупредит меня и обоснует повышение стоимости.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях проводимого
лечения, были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и
являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я осознанно и ответственно принимаю решение приступить к лечению на предложенных
условиях и даю свое добровольное согласие на проведение лечения кариеса
___________________________________________________________________________________зуба(ов).
Пациент _______________________ /______________________/
Дата «_____»___________________20
г.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа