close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...численного моделирования трехмерных вязких течений;pdf

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПАЛАТА
СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФГБУН «ИНСТИТУТ ЭВОЛЮЦИОННОЙ ФИЗИОЛОГИИ И
БИОХИМИИ им. И.М. СЕЧЕНОВА» РАН
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ
ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА
ЦЕНТР ПАТОЛОГИИ РЕЧИ И НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО РОССИИ
НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО БОРЬБЕ С ИНСУЛЬТОМ
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ И
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. М.В. ЛОМОНОСОВА
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И.П. ПАВЛОВА
ФГБУ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В.М. БЕХТЕРЕВА» МЗ РОССИИ
СЗГМУ им. И.И. МЕЧНИКОВА МЗ РОССИИ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НПЦ ПСИХОНЕВРОЛОГИИ ДЗМ
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
2
УДК 616.8036.82082
ББК 56.12
И 328
Редакторы:
проф. Г. Е. Иванова, проф. Л. В. Стаховская, проф. М. Ю. Герасименко, проф.
Ю. В. Микадзе, проф. Д. В. Скворцов
Рецензенты:
А. Г. Кулаков — заведующий кафедрой физиотерапии и медицинской реаби
литации РМАПО, проректор по научной работе РМАПО, профессор
Ю. П. Зинченко — заведующий кафедрой методологии ПСИХОЛОГИИ МГУ,
декан факультета психологии МГУ, профессор
В. Д. Даминов — заведующий отделением восстановительного лечения РНМХЦ
им. Н.И. ПИРОГОВА
И 328
Избранные вопросы нейрореабилитации [Текст] : материалы VI международ
ного конгресса «Нейрореабилитация — 2014» (Москва, 9–10 июня 2014 г.)
/ редкол. : Г.Е.Иванова [и др.]. — М., 2014. — 418 с.
ISBN 9785905969072
В сборнике представлены материалы о состоянии нейрореабилитации,
методах реабилитации при различной очаговой неврологической пато
логии, используемых на всех этапах при оказании реабилитационной
помощи.
Сборник предназначен для врачей неврологов, врачей лечебной физ
культуры, физиотерапевтов, медицинских психологов, логопедов.
УДК 616.8036.82082
ББК 56.12
ISBN 9785905969072
© Общероссийская общественная
организация содействия развития
медицинской реабилитологии
«Союз реабилитологов России», 2014
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.106:616.8902
Г. Б. Абасова, Г. А. Диханбаева, А. Н. Айтмурзаева, У. О. Рахимжанова
Международный КазахскоТурецкий университет им. Х. А. Ясави,
больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент, Республика Казахстан
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦЕРАКСОНА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ
Введение. Сегодня борьба с инсультами и их последствиями является од
ним из наиболее приоритетных и актуальных направлений медицины. По
литературным данным, у 83 % больных, после перенесенного инсульта, раз
виваются когнитивные расстройства различной степени выраженности, ко
торые в 20–30 % случаев достигают степени деменции. Постинсультные ког
нитивные нарушения значительно затрудняют процесс реабилитации боль
ных, удлиняя срок госпитализации, приводят к инвалидизации пациентов и
зачастую данная проблема перерастает из медицинской в социальную про
блему. Сегодня в литературе широко обсуждаются вопросы необходимости
применения фармацевтических препаратов с высокой доказательной базой и
высоким профилем безопасности, дальнейшее изучение данного вопроса ос
тается актуальным [1–5].
Цель исследования: оценка эффективности Цераксона в терапевтичес
кой коррекции когнитивных нарушений у больных, перенесших церебраль
ный инсульт.
Методы и материалы исследования. В исследование были включены 30
пациентов с когнитивными нарушениями, перенесшие церебральный ин
сульт. Распределение больных по полу и возрасту: средний возраст паци
ентов составил 52,30±2,1 года (возрастной интервал 35–72 лет), 17мужчин
(56,6 %), 13 (43,4 %) женщин. По степени тяжести когнитивных нарушений,
больные распределились следующим образом: легкой степени — 16,6 % (5
чел.), умеренные — 63,3 % (19 чел.), выраженные — 20 % (6 чел.). Оценка
эффективности проводилась на основании динамики выраженности
субъективных жалоб пациентов с помощью анкеты, позволяющей количе
ственно оценить выраженность патологических симптомов (в баллах); ког
нитивных функций по тесту Лурия, тесту Крепилина и таблицам Шульте,
шкалы качества жизни пациента. Переносимость препарата оценивали в
процессе лечения на основании субъективных ощущений пациентов и ре
зультатов объективных клинических данных.
Все пациенты получали препарат Цераксон в дозе 500 мг 2 раза в сут
ки, курс лечения составил 45 дней. Контрольную группу составили 30 па
циентов, по всем показателям сопоставимые с пациентами основной груп
пы, которые получали стандартную ноотропную терапию длительностью
1,5 месяца.
3
4
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Статистическая обработка проводилась с использованием методов ва
риационной статистики. Рассчитывали средние значения показателей (М)
и их стандартную ошибку (т). Достоверность различий между средними
значениями исследуемых показателей определяли по критерию Стьюден
та, оценивая вероятность на уровне значимости не менее 95 % (р<0,05).
Результаты. Анализ результатов оценки субъективных жалоб пациентов
в процессе лечения препаратом Цераксон показал значительный и быстрый
регресс таких жалоб, как: неустойчивость, шаткость при ходьбе, утомляе
мость, сниженное настроение, затруднения самообслуживания уже после
месяца приема Цераксона у 97,2±3,2 % пациентов. Хорошая положитель
ная клиническая динамика, до полного 100 % регресса жалоб в относитель
но короткие сроки лечения, отмечалась у больных с легкими когнитивны
ми нарушениями. Медленный и относительно неполный регресс жалоб на
блюдался у пациентов с выраженными расстройствами. В неврологическом
статусе пациентов, по окончании курса лечения препаратом Цераксон от
мечалось значительное улучшение объективной клинической неврологи
ческой картины (р<0,05).
Анализ результатов оценки когнитивных функций у пациентов, полу
чивших курс лечения препаратом Цераксон в суточной дозе 1000 мг, пока
зал в среднем положительную динамику таких когнитивных функций как:
память, внимание, восприятие, ориентация, речь, письмо, чтение по шка
ле MMSE, средний балл до лечения составил — 16,02±2,12 и после тера
пии — 25,71 ±3,11 (р<0,05). Можно было наблюдать, что если до начала ле
чения у больных наблюдалась неустойчивость и высокая истощаемость
мнестических процессов, характеризующиеся низкими показателями объе
ма памяти и отсутствием увеличения количества правильно воспроизведен
ных слов (по тесту Лурия). После курса лечения объем кратковременной па
мяти у пациентов значительно возрос, при этом кривая запоминания харак
теризовалась неуклонным подъемом, что свидетельствовало об улучшении
и устойчивости внимания и мнестических функций (р<0,05). Результаты
исследования устойчивости и концентрации внимания с помощью таблиц
Шульте, показали положительную динамику (до начала лечения —
59,9±1,6;после — 38,4±1,5 с) (р< 0,05). Анализ результатов оценки качества
жизни больных, в процессе лечения, на основании динамической оценки
интеграционного показателя физического, психологического, эмоциональ
ного и социального благополучия пациентов, показал, что все составляю
щие общего восприятия качества жизни до лечения, были заниженными.
После трехмесячного курса лечения, показатель общего восприятия каче
ства жизни, и его составляющие повысились. Так средний показатель об
щего восприятия качества жизни до лечения составлял 3,8±1,9; после кур
са лечения — 8,5±1,3 (р<0,05). Результат оценки переносимости Цераксо
на больными показал хороший профиль безопасности препарата. По
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
результатам нейропсихологических методов исследования, в контрольной
группе больных, наблюдалась положительная динамика регресса когнитив
ных расстройств у пациентов с легкими и в 47 % случаев с умеренными ког
нитивными нарушениями (р<0,05). У пациентов контрольной группы с
выраженными когнитивными нарушениями достоверно значимой клини
ческой динамики не отмечалось, также значительно страдало качество жиз
ни больных, затруднялся процесс реабилитации.
Заключение. Цераксон показал высокую терапевтическую эффектив
ность в лечении больных с постинсультными когнитивными нарушениями.
Препарат хорошо переносится и пожилыми пациентами. Рекомендуемый
курс лечения препаратом Цераксон составляет не менее 45 дней, особенно
это касается больных с выраженными когнитивными расстройствами. Ре
зультаты исследования показали, что препарат эффективен при различной
степени выраженности когнитивных нарушений, но применение его при
легких когнитивных расстройствах, привело к максимальному клиническо
му эффекту со значительным регрессом объективной и субъективной невро
логической симптоматики. Цераксон достоверно улучшил когнитивные
функции больных и в конечном итоге привел к повышению качества жизни
пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол.
журн. 2006,№ 11, 413.
Бугрова С.Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нару
шений. Международный неврологический журнал. 2000, № 2(24), 8184.
Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в по
жилом и старческом возрасте. Рус.мед. журн. 2004, № 10, 573576.
Преображенская И.С. Ноотропные препараты в гериатрической практике. Ру
с.мед. журн. 2004, Т. 5, № 12, 25656.
Бурчинский С.Г. Новые возможности ноотропной и вазотропной фармакоте
рапии в стратегии лечения цереброваскулярной патологии. Международный
неврологический журнал. 201, № 2(40), 1316.
УДК 616.831005.102:616.151.5
А. В. Абросимов, А. Ю. Ткачук, Т. А. Тарасенко, Л. В. Яковлева, Н. С. Баранова
Ярославский Региональный сосудистый центр, неврологическое отделение
для больных с острым нарушением мозгового кровообращения
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ КАК ПРИЧИНА
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ
Тромбофилии — группа наследственных и приобретенных дефектов ге
мостаза, проявляющихся повышенной склонностью к тромбообразованию,
эмболиям и тромбозам. Полагают, что именно врожденные нарушения ко
агуляции являются наиболее значимыми из всех возможных причин ин
5
6
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
сультов в молодом возрасте [2]. Наибольшее число работ в этой области
посвящено роли полиморфизмов генов системы гемокоагуляции как фак
тора риска ишемии мозговой ткани. Эти мутации, не являясь абсолютно
фатальными, значимо влияют на развитие мультифакториальной патоло
гии, в том числе и инсульта [1–9]. В то же время генетическая тромбофи
лия в качестве причины ишемии мозговой ткани представлена в разных
регионах земного шара не одинаково, ее роль изучена не до конца.
Цель исследования: изучить полиморфизм генов системы гемокоагуля
ции лиц молодого возраста в российской популяции при ишемическом
инсульте.
Материалы и методы. Исследованы 22 больных (11 мужчин и 11 жен
щин) ишемическим инсультом (в каротидном бассейне у 12 пациентов, в
вертебробазилярном у 10) славянской национальности в возрастном ин
тервале от 22 до 45 лет, средний возраст составил 33 года. Выраженность
неврологического дефицита оценивалась по шкале NIHSS. Преобладали
пациенты с неврологическими нарушениями легкой (NIHSS от 1 до 5 б.) —
59 % и средней (NIHSS от 5 до 14 б.) — 31,8 % степени тяжести. Грубый
неврологический дефицит(NIHSS 24б.) отмечен у 2 (9 %)больных. Всем
больным проводилось стандартное клиниколабораторное и инструмен
тальное обследование, экстра и транскраниальная ультразвуковая доплерог
рафия, компьютерная и магнитнорезонансная томография. Молекулярно
генетическое исследование на наличие генов тромбофилии проводилось
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из хронической соматичес
кой патологии у обследованных больных наблюдались следующие заболе
вания: гипертоническая болезнь — у 7 (31,8 %), коронарная патология — у
9 (40,9 %), из них — у 6 (27,2 %) — врожденные пороки сердца, среди кото
рых у 5 (22,7 %) — пролапс митрального клапана гемодинамически незна
чимый, у 1 (4,5 %) открытое овальное окно со сбросом крови слева напра
во; постинфарктный кардиосклероз после перенесенного острого инфар
кта миокарда в анамнезе с образованием тромба в верхушке левого
желудочка с развитием ХСН2А и постоянной формы мерцательной арит
мии — у 2 (9 %), дилатационная кардиомиопатия у 1 (4,5 %). Ишемические
инсульты в анамнезе встречались у 2 (9 %), аномалии развития сосудов го
ловного мозга: в виде трифуркации внутренней сонной артерии у 1 (4,5 %),
мешотчатой аневризмы левой задней нижней мозжечковой артерии также
у 1 больного (4,5 %), окклюзирующее атеросклеротическое поражение БЦА
в виде окклюзии внутренней сонной артерии — у 5 (22,7 %), дислипиде
мии — у 3 (13,6 %), сахарный диабет 2 типа — у 2 (9 %), варикозная болезнь
вен нижних конечностей — у 2 (9 %),ТЭЛА — у 1 (4,5 %), поздняя форма
сифилиса — у 1 (4,5 %). Исходя из соматической патологии, наблюдались
следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: наиболее
частые: атеротромботический — у 6 (27,2 %) и лакунарный также у 6 (27,2 %)
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
человек, кардиоэмболический — у 5 (22,7 %), инсульт на фоне нейросифи
лиса — у 1 (4,5 %), гемореологический по типу микроокклюзии — у 3
(13,6 %) и инсульт на фоне лимфогранулематоза — у 1 (4,5 %).
Результаты. Все обследованные больные были носителями генных му
таций. Получен следующий полиморфизм генов системы гемокоагуляции:
ген МТГФР С677Т (гипергомоцистинемия) — гетерозиготы — 7 пациентов,
гомозиготы — 0; F5169/G>A (фактор V Лейден) — геторозиготы — 1, гомо
зиготы — 0; F20210 G>A(протромбин) — гетерозиготы — 1 пациент, гомо
зиготы — 0; PAI1675 5G>4G — гетерозиготы — 18 пациентов, гомозиго
ты — 1; FGB 455G>A (фибриноген) гетерозиготы — 4, гомозигота — 1па
циент; FGB C10034T — гетерозиготы — 5 пациентов, гомозигот нет,
ITGA2:807 C>T гетерозигты — 1, гомозиготы — 2 пациента. Преобладала
по частоте регистрации мутация гена системы фибринолиза — ингибитора
активатора плазминогена (PAI1), которая у 18 (81,8 %) пациентов встре
чалась в гетерозиготном, а у 1 (4 %) — в гомозиготном варианте (р< 0,05).
Делеция/инсерция гуанина в — 675 положении гена(PAI1675 5G>4G) яв
ляется его наиболее частой мутацией, ассоциированной с высоким рисом
сосудистых осложнений [4]. При гомозиготном носительстве PAI1675
4G>4G риск тромбозов возрастает в 1,7 раза [5]. В то же время роль PAI1
675 5G>4G, как единственного фактора риска при ишемическом инсуль
те, до конца не установлена. Чуть меньше половины пациентов (10 боль
ных) имели полифорфизм гена фибриногена: FGB 455G>A, FGB C10034T.
В данной группе в качестве фоновых заболеваний преобладали артериаль
ная гипертензия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, наблюдались ла
кунарные инфаркты по данным нейровизуализации. Показано, что при
наличии мутации в гене фибриногена, риск инфаркта миокарда, ишемичес
ких инсультов, венозных тромбозов увеличивается в 2,5 раза за счет повы
шения уровня фибриногена на 10–30 % [3, 9]. Гипергомоцистеинемия от
мечена у каждого третьего пациента [8]. Патология генов рецепторного ап
парата тромбоцитов в виде мутаций ITGA2:807 C>T зафиксирована у 3
больных, причем 2 имели гомозиготный вариант. Данные больные были
женского пола и резистентны к аспирину [6, 7]. Мутация Лейдена в соче
тании с другими генетическими дефектами выявлена у молодого человека
27 лет с наличием 2 ишемических инсультов в анамнезе [1]. Более полови
ны больных (68,1 %) были носителями от двух до трех полиморфизмов, что
повышало тромбогенный риск [1]. Выявлено следующее сочетание гетеро
зиготных мутаций: в гене PAI1 и фибриногена — у 4 пациентов, в гене PAI
1 и МТГФР — у 3, в гене PAI1, МТГФР и фибриногена — у 3 пациентов,
МТГФР и фибриногена — у 1, в гене PAI1, протромбина и тромбоцитар
ного рецептора к коллагену — у 1, в гене PAI1и ф. V Лейден также — у 1че
ловека. Отмечалось сочетание гетерозиготных и гомозиготных мутаций,
при которых наблюдалось наиболее тяжелое течение инсульта: гомозигот
7
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
8
ный полиморфизм в гене фибриногена и гетерозиготная мутация в гене
PAI1 — у 1 пациента; гомозиготный полиморфизм в гене тромбоцитарно
го рецептора к коллагену и гетерозиготная мутация в гене PAI1 — у 1 па
циента, гомозиготный полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора к
коллагену, гомозиготная мутация в гене PAI1 и гетерозиготный полимор
физм в гене фибриногена — у 1 пациента.
Заключение. Таким образом, изученные нами генетические дефекты
системы гемокоагуляции являлись фактором риска для развития ишемии
на фоне имеющейся соматической патологии, либо, в более редких случа
ях, становились самостоятельной причиной ишемии мозговой ткани
(13,6 % больных имели подтип по типу гемореологической микроокклю
зии). Чаще (у 68,1 % пациентов) встречалась мультигенная тромбофилия
(сочетание от 2 до 3 полиморфизмов у одного больного), обладающая наи
большим тромбогенным риском (сочетание мутации в гене PAI1 с други
ми генетическими дефектами). Возможно, что большинство лиц молодого
возраста, перенесших ишемический инсульт (в независимости от его пато
генетического варианта) имеют ту или иную генетическую несостоятель
ность коагуляционных процессов, являющуюся предиктором ОНМК.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Калашникова Л.А., Коваленко Т.Ф. и др.Ишемический инсульт в молодом воз
расте и мутации в генах фактора V (мутация Лейдена), протромбина и 5, 10 ме
тиленгидрофолатредуктазы(МТГФ). Приложение «Инсульт». Журнал невроло
гии и психиатрии, 2003; 9; 116.
Ранние ишемические инсульты и гематогенные тромбофилии : методическое
пособие для врачей. Под редакцией А.П. Момота. Барнаул 2009 г.;58
Карпенко М.А., Шацкая Е.Г., Солнцев В.Н. и др. Острые цереброваскулярные
катастрофы у больных артериальной гипертензией: молекулярногенетические
аспекты. Рациоанальная фрмакотерапия в кардиологии 2008; 1; 3338.
Liu Y.,Pan J.,Wang S.et al. Beta fibrinogen gen455 A\G polymorphism and plasma
fibrinogen level in Chinese stroke patients. Chin Med J 2002; 115:214216.
Eriksson P.,Kallin B.,van ‘t Hooft F.M. et al. Allespecific increase in basal
transcription of the plasminogenactivator inhibitor 1 gene is associated with
myocardial infarction. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:6:18511855.
McKee S.A.,Sane D.C.,Deliargyris E.N. Aspirin resistence in cardiovascular disease:a
review of prevalence,mechanisms,and clinicalsignificans.Tromb Haemost 2002;88:711
715.
Гусина А.А. Генетический полиморфизм гликопротеиновых рецепторов тром
боцитов как фактор риска тромбообразования.Кардиология в Беларуси
2009;3:1724.
Зорилова И.В., Суслина З.А., Иллариошкин С.Н., Кистенев Б.А. Мутация
P1173L в гене метионинсинтетазы(MTR) как причина гипергомоцистеинемии
при ишемическом инсульте молодлгл возраста. Атмосфера. Нервные болезни
2004;4:3335.
Laffan M.A.Fibrinogen polymorphism and disease. Eur Heart J 2001;22:24:22242226.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831085.214
Г. М. Авдей, С. Д. Кулеш, М. С. Шумскас, Л. В. Никонова, С. А. Авдей,
Т. Н. Лукьянюк, Ю. И. Полюхович, Э. В. Давыдчик
Гродненский государственный медицинский университет, г. Гродно
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТИОЦЕТАМ
У БОЛЬНЫХ С ЭНЦЕФАЛОПАТИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Энцефалопатия — неспецифический синдром, отражающий диффузное
нарушение функции головного мозга [1]. Основными причинами энцефало
патий в позднем возрасте могут стать заболевания сердечнососудистой сис
темы, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность, эндокринопатии.
При многих патологических состояниях появление энцефалопатии сигнали
зирует о нарушении метаболизма мозга, в формирование которого лежит на
рушение гематоэнцефалического барьера, действие токсических веществ, це
ребральная ишемия, церебральная гипоксия, образование эндотоксинов, ней
ротрансмиттерные расстройства. В большинстве случаев имеет сочетание
нескольких патофизиологических механизмов [2]. Ведущими в клинической
картине энцефалопатий являются когнитивные, эмоциональные и двигатель
ные нарушения. В лечении больных с энцефалопатиями предусмотрено при
менение препаратов с различными механизмами действия (ноотропные, ва
зоактивнаые, нейропротекторные и др.). Особое место в этой системе зани
мают ноотропные и нейропротекторные препараты [3]. Тиоцетам относится
к группе цереброактивных средств, обладает ноотропными, противоишеми
ческими, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами.
Цель исследования: оценить терапевтическую эффективность и переноси
мость препарата Тиоцетам («Артериум», Украина) у больных с гипертоничес
кой дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (ГДЭII) и дисметаболичес
кими энцефалопатиями на фоне сахарного диабета и почечной патологии.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовал 61 паци
ент в возрасте от 48 до 73 лет. В I группу вошло 26 больных с ГДЭII. II группу
составило 20 пациентов с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннуждающий
ся) с сопутствующей энцефалопатией. В III группу вошли 15 пациентов с
дисметаболической энцефалопатией, обусловленной соматической патоло
гией с преимущественным поражением почек. Всем включенным в иссле
дование пациентам был выставлен диагноз энцефалопатии (ГДЭII или дис
метаболической), который был подтвержден клинически — данными не
врологического статуса и параклинически — рентгеновской компьютерной
томографией головного мозга. Все пациенты получали стандартную комп
лексную терапию, включающую также Тиоцетам. Всем больным Тиоцетам
вводили внутривенно капельно по 10,0 на 250 мл физиологического раство
ра 1 раз в сутки в течение 10 дней, а затем пациенты продолжали принимать
Тиоцетам по 2 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца.
9
10
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Всем пациентам в динамике проводились: оценка психоэмоционального
состояния по шкалам субъективных симптомов, Бека (депрессия), Спил
берга — Ханина (личностная и ситуативная тревожность), Л. Д. Малковой
Т. Г. Чертовой (астеническое состояние); экспрессметодика оценки ког
нитивных функций; анализ качества жизни с помощью тестового опросни
ка SF36 (MOS 36Item Short Form) [4, 5]. Каждый пациент проходил
обследование до начала лечения и дважды в течение курса лечения — пос
ле инфузионного периода и после периода пероральной терапии (в конце
лечения). Статистическую обработку полученных данных проводили с ис
пользованием критерия Стьюдента.
Результаты исследования. Подавляющее большинство пациентов отмеча
ли улучшение самочувствия. У больных, использующих в комплексной тера
пии препарат Тиоцетам отмечалось улучшение психоэмоционального состо
яния: имеющиеся до лечения умеренные депрессивные расстройства у лиц
I группы (19,9±2,50) переходили в легкую депрессию (13,5±1,71, p<0,05) пос
ле инфузионного периода, а к концу лечения полностью исчезали (8,3±1,50,
p<0,05). У пациентов с дисметаболической энцефалопатией (II и III группы)
наблюдалась выраженная депрессия (соответственно: 20,3±1,94, 24,4±3,11),
степень интенсивности которой на фоне лечения снижалась до легкой деп
рессии (субдепрессии) (соответственно: 14,9±1,74, 15,7±2,15, p<0,05, p<0,05),
но полностью не проходила. После курса терапии почти в 2 раза уменьшилась
ситуативная тревожность у всех больных с ГДЭII (I группа) (42,1±1,91,
25,4±1,35, p < 0,05). Статистически достоверно имело место уменьшение на
пряжения у лиц II группы как после инфузии, так и в конце лечения (38,1±3,40,
26,6±1,40, p<0,01). Беспокойство и нервозность сохранялись у пациентов III
группы, даже после инфузионного периода. Умеренная астения (69,9±3,51)
пациентов I группы плавно переходила в слабую астению (57,8±2,73, p<0,05)
после инфузионного периода и полностью проходила после периода перораль
ной терапии (45,6±2,51, p<0,01). Изначально слабые астенические расстрой
ства пациентов II группы полностью нивелировались в конце лечения. У лиц
III группы астенические расстройства проходили только у мужчин на фоне ле
чения и сохранялись у женщин даже к концу комплексной терапии.
У всех больных с энцефалопатией установлено улучшение когнитивных
функций на фоне лечения препаратом Тиоцетам. При этом у лиц I–II групп
статистически значимо улучшалась слухоречевая память, зрительнопро
странственная деятельность, вербальное мышление на фоне сохранной из
бирательной актуализации из памяти слов. У пациентов III группы отме
чено постепенное и медленное улучшение когнитивных функций, в том
числе и избирательной актуализации из памяти слов, связанных общим
смысловым признаком, но только к концу периода пероральной терапии.
Оценка качества жизни больных с энцефалопатиями выявила рост физи
ческой активности (PF) пациентов I группы уже после инфузионного перио
да. Соматическая патология и, вероятно, осложнения сахарного диабета, ог
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
раничивали выполнение физических нагрузок больными II группы. У лиц
III группы физическое состояние значимо улучшалось к концу курса тера
пии. После курса терапии повышалась оценка больными I группы и женщи
нами III группы своего состояния здоровья (GH), увеличивалась жизненная
активность (VT) у женщин I–II групп. При этом пациенты III группы ощу
щений себя полными сил и энергии не испытывали. У всех больных, вне за
висимости от пола, прием препарата Тиоцетам улучшал настроение, вызы
вал положительные эмоции. Статистически достоверное позитивное измене
ние психического здоровья (MH) на фоне лечения получены у лиц II–III
групп. В целом, прием препарата Тиоцетам улучшал физический компонент
здоровья у больных I группы и женщин III группы, а психологический ком
понент здоровья — у всех больных с энцефалопатиями.
Заключение. Применение препарата Тиоцетам в комплексном лечении
больных с ГДЭ II и дисметаболическими энцефалопатиями улучшало
субъективное состояние этих пациентов; уменьшало чувство тревоги, деп
рессивные и астенические расстройства; повышало способность восстанов
лению нарушенных когнитивных функций у пациентов; способствовало
росту качества жизни пациентов.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Стаховская Л.В. Место дисциркуляторной энцефалопатии в структуре цереб
роваскулярных заболеваний. Вопросы диагностики и лечения /Л.В. Стаховс
кая, В.В. Гудкова //Неврология, 2009. — № 2. — С. 2529.
Фонякин А.В. Гипертоническая энцефалопатия как общетерапевтическая про
блема /А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина //Атмосфера. Нервные болезни. —
2009. — № 3. — С. 1118.
Дзяк Л.А. Эффективность Тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефало
патий вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий /Л.А.
Дзяк, В.А. Голик //Мистецтво лiкування, 2004. — С. 2527.
Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии /А.Н.
Белова. — Руководство для врачей. — М.: Медкнига, 2004. — 456 с.
Корсакова Н.К. Экспрессметодика оценки когнитивных функций при нор
мальном старении /Н.К. Корсакова, Е.Ю. Балашова, И.Ф. Рощина //Журн.
Неврологии и психиатрии. — 2009. — № 2. — С. 4450.
УДК 616.831005.4036.1208
Е. А. Антипенко1, М. Ю. Максимова2
1
2
— ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород
— НЦН РАМН, Москва
СТРЕССЛИМИТИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Лечение хронической ишемии мозга (ХИМ) направлено на стабилиза
цию состояния пациентов, замедление изменений мозга, обусловленных
ишемией, профилактику острых и повторных нарушений мозгового крово
11
12
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
обращения, лечение артериальной гипертонии и атеросклероза и сопутству
ющих соматических заболеваний. Один из ключевых звеньев терапии —
активация саногенетических процессов компенсации нарушенных функ
ций [1]. В число дополнительных факторов риска развития хронических
форм нарушений мозгового кровообращения включают хронический
стресс, снижающий неспецифическую резистентность организма [2].
Цель: изучить влияние нейропротекционной стресслимитирующей те
рапии на выраженность неврологических нарушений, показатели устойчи
вости к стрессу и прогноз при хронической ишемии головного мозга.
Материал и методы. В соответствии с отечественной классификацией
степень цереброваскулярной недостаточности определялась как стадия дис
циркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [3,4]. Под наблюдением находились
256 пациентов с ДЭ первой (82 человека), второй (88 человек) и третьей (86
человек) стадий. Среди пациентов были 91 мужчина и 165 женщин в воз
расте от 35 до 55 лет (средний возраст 47,7±5,6 лет). Исследование носило
характер проспективного, открытого, сравнительного, рандомизированно
го. Распределение пациентов по группам проводилось с помощью страти
фицированной рандомизации с последующим использованием таблиц слу
чайных чисел. Первую группу составили 124 пациента, получавших толь
ко базовую терапию. Базовая терапия включала антигипертензивные
препараты.
Кроме этого, в базовый курс лечения включали препарат вазоактивно
го и метаболического действия винпоцетин и ноотропный препарат пира
цетам. Винпоцетин назначали по 4 мл (20 мг) внутривенно капельно на 200
мл физиологического раствора один раз в сутки ежедневно в течение 10
дней. Пирацетам применялся по 5 мл (1000 мг) внутривенно струйно на 10
мл физиологического раствора один раз в сутки ежедневно в течение 10
дней. Через 6 месяцев после окончания курса стационарного лечения все
пациенты получали в амбулаторных условиях повторный курс винпоцети
на внутрь в суточной дозе 30 мг в сутки в течение 1 месяца.
Во вторую группу были включены 132 пациента, получавших на фоне
базовой терапии препарат стресслимитирующего действия (дельтасон
индуцирующий пептид + глицин), интраназально один раз в день в утрен
ние часы в течение 10 дней. Состояние пациентов и динамика показателей
стрессустойчивости оценивались при поступлении в стационар — 0 день,
по окончании курса стационарного лечения — через 21 день, 6 месяцев на
блюдения. Всем пациентам проводились клиниконеврологическое иссле
дование, включающее оценку когнитивных функций, ультразвуковая доп
плерография, (ЭКГ), компьютерная или магнитнорезонансная томогра
фия, исследование липидов крови и состояния процессов их перекисного
окисления. Устойчивость к стрессу оценивали по уровню тревоги и депрес
сии, простой зрительномоторной реакции, вегетативному индексу Кердо,
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
устойчивости к гипоксии, состоянию эндогенной антиоксидантной стсте
мы глутатиона эритроцитов. Статистическая обработка выполнена с помо
щью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.
Результаты. При первой стадии ДЭ улучшение в первой группе достиг
нуто в отношении мозжечковых (р=0,04) и когнитивных нарушений
(р=0,05). Во второй группе также уменьшилась выраженность нарушений
мозжечковых (р=0,01), и когнитивных функций (р=0,04). Во второй груп
пе по сравнению с первой позитивное влияние на когнитивные функции
было статистически значимым) (р=0,03).
При второй стадии ДЭ в первой группе достигнута достоверная поло
жительная динамика в отношении мозжечковых (р=0,05) и когнитивных
расстройств (р=0,03). Во второй группе достоверно большим было влияние
на выраженность мозжечковых (р=0,03) и когнитивных нарушений
(р=0,01), причем влияние на когнитивные функции было длительным.
В первой группе отмечено регулирующее воздействие на состояние
стрессреализующих систем после курса лечения. Так, при первой стадии
заболевания отмечалось уменьшение тревоги (р=0,03) и депрессии (р=0,04),
улучшение показателя простой зрительномоторной реакции (р=0,03), по
вышение активности системы глутатиона эритроцитов (р=0,03). При вто
рой стадии заболевания также снижался уровень тревоги (0,02), повыша
лись скорость простой зрительномоторной реакции (р=0,04) и активность
антиоксидантной системы глутатиона (р=0,02). При третьей стадии не было
обнаружено влияния базовой терапии на показатели стрессрегулирующих
систем. Во второй группе при всех трех стадиях ДЭ отмечены достоверное
снижение уровня тревоги и депрессии (р<0,03), улучшение показателей
простой зрительномоторной реакции (р<0,05), выраженное и стойкое ве
гетотропное действие (р≤0,05).
В первой группе отдаленные результаты были благоприятными при пер
вой стадии ДЭ (улучшение и стабилизация состояния в 25 %). При второй и
третьей стадиях постепенное ухудшение отмечалось почти в половине случа
ев. Во второй группе благоприятный прогноз в виде улучшения и стабилиза
ции состояния преобладал при всех трех стадиях заболевания. Отношение
шансов на благоприятный прогноз во второй группе составило 3,1 (р=0,01).
Относительный риск ухудшения снизился до 0,3 (р=0,03), относительный
риск развития транзиторных ишемических атак составил 1,08 (р=0,03), ни
один из пациентов в течение года наблюдения не перенес инсульт.
Таким образом, включение стресслимитирующей терапии в терапев
тический комплекс реабилитации при ХИМ повышает эффективность ле
чебнореабилитационных мероприятий, стимулирует стресс устойчивость
пациентов и оказывает положительное влияние на течение хронических
форм нарушений мозгового кровообращения). Применение препаратов
антистрессорного действия в составе комплексной терапии у пациентов с
13
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
14
хронической ишемией головного мозга представляется новым перспектив
ным направлением, позволяющим активизировать резервы саногенеза и
повысить реабилитационный потенциал этого контингента больных.
Литература
1.
2.
3.
4.
Неврология: национальное руководство /под ред. е.И. Гусева, А.В.Коновало
ва, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. — 1040 с.
Кадыков, А. С., Шахпаронова Н.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: алго
ритм диагностики и лечения у больных с артериальной гипертензией // Невро
логия, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2010. — № 3. — С. 1217.
Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые за
болевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия: руководство для
врачей. — 2е изд., перераб и доп. М.: ГЭОТАРМедиа, 2013. — 232 с.
Никифоров А.С., Гусев Е.И. Частная неврология. — М.: ГЭОТАРМедиа,
2013. — 768 с.
УДК 616.831005.4036.12085.322
Е. А. Антипенко1, М. Б. Карпухина1, М. Н. Ерохина1, А. В. Дерюгина2
1
2
— ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород
— ННГУ им Н.А. Лобачевского, Нижний Новгород
АДАПТОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭКСТРАКТА ГИНГКО БИЛОБА
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА
Дисциркуляторная энцефалопатия — хроническая прогрессирующая
форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся постепенным
или ступенчатым развитием многоочагового и/или диффузного ишемичес
кого поражения головного мозга и проявляющаяся комплексом неврологи
ческих и нейропсихологических нарушений [1]. Широкая распространен
ность заболевания, его неуклонно прогрессирующее течение, приводящее
к инвалидизации вследствие развития инсульта или сосудистой деменции,
определяют актуальность разработки терапевтических подходов к лечению
дисциркуляторной энцефлопатии (ДЭ). В большинстве случаев пациенты
нуждаются в длительной нейропротективной поддержке. В связи с этим, изу
чение особенностей действия препаратов, доступных для применения в ам
булаторной практике, приобретает особую значимость. Наиболее целесооб
разным является применение препаратов полифункционального действия
[2, 3]. Экстракт гингко билоба (EGb) широко применяется в комплексном
лечении хронических форм цереброваскулярной недостаточности [4, 5, 6].
Цель настоящего исследования — оценить влияние монотерапии EGb
на адаптационные возможности пациентов с дисциркуляторной энцефало
патией второй стадии.
Исследование носило характер открытого рандомизированного. В ис
следование было включено 50 человек, в возрасте от 40 до 65 лет, 36 жен
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
щин и 14 мужчин. 2 пациента выбыли из исследования по причинам, не
связанным с приемом препарата.
Основную группу составили 30 пациентов, получавших монотерапию
EGb по 120 мг в сутки в течение 3 месяцев.
Группу сравнения составили 20 пациентов, не получавших никакого
лечения в течение периода наблюдения. Состояние пациентов оценивалось
до начала лечения, через 30 дней от начала лечения, через 60 дней лечения,
через 90 дней от начала лечения. Оценивались: динамика жалоб пациентов,
динамика неврологического статуса и когнитивных функций, динамика
психоэмоционального состояния, динамика астенического синдрома, ди
намика адаптивных реакций крови, агрегации эритроцитов, выраженнос
ти окислительных процессов и содержания молекул средней массы.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета
программ Statistica 6.
Результаты. В основной группе отмечено статистически значимое
уменьшение выраженности головной боли, снижения памяти и нарушений
сна через 2 месяца приема препарата; уменьшение головокружения, утом
ляемости и невнимательности — через 1 месяц приема препарата.
В основной группе имелось достоверное снижение уровня тревоги
(р=0,04) через 30 дней приема, причем противотревожный эффект нарас
тал через 2 и 3 месяца.
Выявлена отчетливая положительная динамика в отношении астеничес
кого синдрома в основной группе: по шкале астении через 1 месяц приема
препарата (р=0,03), по шкале MFI — через 2 месяца приема препарата. По
обеим шкалам отмечена тенденция к нарастанию эффекта на третьем и чет
вертом визитах.
В основной группе имелась отчетливая тенденция к улучшению когни
тивных функций, достигающая уровня статистической значимости только
по шкале MoCa (р=0,03) через 3 месяца приема препарата. Динамика по
казателей шкалы MoCa в сочетании с однонаправленной тенденцией ди
намики шкалы MMSE указывает на то, что препарат оказывает положитель
ное влияние не только на нейродинамическую составляющую когнитивной
сферы, но и на регуляторные когнитивные функции.
В основной группе отмечалась тенденция к улучшению качества сна, до
стигавшая уровня статистической значимости (р=0,04) через 3 месяца при
ема препарата.
В ходе исследования под влиянием лечения отмечалось снижение агре
гационной способности эритроцитов на 11,5 % относительно значений до
лечения. Выявлялось увеличение показателя электрофоретической подвиж
ности эритроцитов на 10 %. Количество патологических форм эритроцитов
(эхиноцитов и стоматоцитов) снижалось на 36 % и 43 % соответственно от
носительно показателей до лечения.
15
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
16
После проведенного лечения выявлено снижение концентрации мало
нового диальдегида на 73 % и агрегационной способности эритроцитов на
11,5 % относительно значений до лечения.
На 32 % снижался уровень молекул средней массы, приближаясь к сред
невозрастным показателям, что свидетельствует о тенденции к восстанов
лению клеточного гомеостаза.
Таким образом, EGb способствует активации компенсаторных возможно
стей организма на различных уровнях системы адаптации, способствуя повы
шению неспецифической стрессустойчивости. Адаптогенные свойства препа
рата проявляются уже через месяц приема. Об этом свидетельствуют показа
тели адаптивных реакций крови и динамика уровня молекул средней массы.
Влияние на когнитивные функции и основные неврологические синд
ромы ДЭ наиболее отчетливо проявляется через 2–3 месяца приема препа
рата, что позволяет считать клиническое улучшение следствием повыше
ния компенсаторных возможностей организма в целом.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Неврология: национальное руководство /под ред. е.И. Гусева, А.В.Коновало
ва, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. — 1040 с.
Путилина М.В. Современный взгляд на нейропротекцию // Лечебное дело. —
№2. — 2013. — с.2329.
Суслина З.А., Максимова М.Ю., Федорова Т.Н. Оксидантный стресс и основ
ные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообраще
ния. // Неврологический журнал. — 2007. — № 4. — с. 4–8.
Левин О.С. Применение экстракта Ginkgo biloba (EGb 761) для лечения когни
тивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // РМЖ. 2009, т. 17,
№ 20, с. 1356–1361.
Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Ноотропные свойства препаратов гингко билоба
// Эксп. клин. фармакол. — 2008. — Т. 71, № 4. — С. 57-63.
Бугрова С.Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нару
шений // Международный неврологический журнал. — 2009. — № 2 (24). —
С. 81-84.
УДК 616.724009.708:615.83
Д. Н. Арсланов
ГБУЗ РБ ГКБ №21, г. Уфа
ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ПРОЗОПОЛГИЙ НА ФОНЕ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Боль в лице, чаще расценивается как прозополгия, обусловленная ней
ропатией веточек тройничного нерва. При более тщательном обследовании,
достаточно часто выявляется болевой синдром связанный с дисфункцио
нальными нарушениями в височнонижнечелюстном суставе и жеватель
ной группе мышц. Коррекция этих изменений приводит к купированию
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
острог болевого синдрома. Заболевания височнонижнечелюстного суста
ва (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстнолицевой об
ласти. По результатам последних исследований от 40 до 70 % населения
России имеют различные нарушения функций ВНЧС. Лечение пациентов
с синдромом болевой дисфункции также остается одной из наиболее слож
ных и актуальных проблем современной стоматологии. Большинство из
предлагаемых методов терапии носит симптоматический, рекомендатель
ный характер и не обладает достаточной эффективностью.
Одним из факторов возникновения болевой дисфункции ВНЧС явля
ется окклюзионноартикуляционные нарушения, потеря зубов, необходи
мость протезирования, дефект прикуса. Традиционно таким лечением за
нимаются врачи ортопеды и ортодонты. Вместе с тем только устранением
окклюзионных факторов не всегда удаётся добиться полного излечения,
больные продолжают испытывать боль и дискомфорт в области ВНЧС и
жевательных мышц, жалуются на «щелчки» в области сустава, ограничение
открывания рта. Со временем стойкое болезненное состояние становится
выраженной психологической проблемой для пациента, страдает качество
его жизни.
Цель исследования. Разработка эффективного и безопасного метода ле
чения внутритканевой электростимуляцией синдрома болевой дисфункции
височнонижнечелюстных суставов, резистентного к традиционным спо
собам физиотерапии, выработка оптимальных параметров импульсного
тока, показаний и противопоказаний к предложенному методу, изучение
возможных осложнений.
Материалы и методы. В комплексном лечении болевой дисфункции
ВНЧС традиционно применяется целый ряд физических факторов: посто
янный ток, различные импульсные токи, магнито — и лазерная терапия, а
также рефлексотерапия и мануальная терапия, массаж, ЛФК и др. Из ука
занных методов лечения, одним из наиболее эффективных, доказанных эк
спериментами и клинической практикой, является электростимуляция,
которая обладает хорошим анальгезирующим и нейромиостимулирующим
эффектом. Однако не всегда физиотерапевтические методы дают ожидае
мые результаты. Кожа является барьером для прохождения разных видов
энергии внутрь организма. Так, электрический ток ослабляется кожным
покровом в 200–500 раз, поэтому до костнохрящевых структур почти не до
ходит.
В последние годы широко начали применять внутритканевой способ
воздействия импульсными токами через иголкуэлектрод при лечении ди
строфическидегенеративных заболеваний позвоночника и суставов
(ВТЭС). Обладая всеми положительными свойствами импульсной элект
ротерапии, ВТЭС имеет и некоторые преимущества перед поверхностной
электростимуляцией. Показано, что внутритканевая электростимуляция
17
18
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
обладает хорошей проникающей способностью и влияет на глубоколежа
щие органы и ткани, приводит к выраженной, быстрой анальгезии, улуч
шает трофику структур сустава и снимает спазм мышц.
Нами был проведён курс лечения внутритканевой электростимуляци
ей 20 больным, которые были направлены стоматологами — специалиста
ми. У части пациентов после коррекции окклюзионных нарушений сохра
нялись симптомы болевой дисфункции ВНЧС. У другой части пациентов
ортопедическая коррекция окклюзионноартикуляционных нарушений
даже не была начата изза наличия сильнейшего болевого синдрома и спаз
ма жевательных мышц.
Техника нашего способа воздействия заключается в следующем. Актив
ный игольчатый электрод подводят к головке нижней челюсти, прокалы
вают кожу до контакта с костью. Пассивный накожный электрод фиксиру
ют на коже с противоположной стороны в области ВНЧС. Подают импуль
сный электрический ток частотой 50 Гц, сила тока 6–20 мА, длительность
импульса 0,2–0,5 мс, время 5–7 минут. Курс лечения составляет 3–4 сеан
са, с интервалом 3 дня. Перед началом лечения оценивали клиникофунк
циональное состояние ВНЧС и жевательных мышц с помощью индекса
клинических дисфункций Helkimo. Всем больным проводили электроми
ографическое (ЭМГ) исследование состояния жевательных мышц до и пос
ле воздействия внутритканевой электростимуляции.
Обсуждение. После нашего курса лечения все больные отмечали полное
отсутствие или значительное уменьшение болевого синдрома, увеличение
амплитуды открывания рта, ослабление суставного шума. Обследование и
анкетирование через 6 месяцев с применением электромиографии жева
тельных мышц, анализа индекса дисфункции Helkimo показало стойкий
лечебный эффект у 70 % этих пациентов. Больные перенесли процедуры
хорошо, осложнений и побочных эффектов не было.
Таким образом, внутритканевое воздействие импульсными токами яв
ляется эффективным физиотерапевтическим лечением пациентов с боле
вой дисфункцией ВНЧС, и может быть методом «выбора» лечения тяжёлых
пациентов, резистентных к традиционным медикаментозным средствам, не
инвазивной физиотерапии и ортопедическим способам коррекции.
Учитывая положительные результаты лечения болевой дисфункции
ВЧНС методом ВТЭС, решено продолжить исследование с привлечением
большего количества больных, изучения качества их жизни, проведение
обследования пациентов в катамнезе и сравнение результатов лечения с
контрольной группой больных, получающих традиционное лечение.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.83036.82
Э. И. Аухадеев1, Г. Е. Иванова2, Р. А. Бодрова1
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава
России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины
1
— ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ РТ
— НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, кафедра реабилитации и
спортивной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва
2
СИСТЕМНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ НА ОСНОВЕ
КОНЦЕПЦИИ Н.А. БЕРНШТЕЙНА «О ПОСТРОЕНИИ ДВИЖЕНИЙ»
В РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
В текущем году исполнилось 67 лет со дня выхода в свет знаменитой
книги Николая Александровича Бернштейна «О построении движений».
Изложенные в ней идеи получили высокое признание со стороны отече
ственной и мировой общественности — книга была удостоена Государ
ственной премии СССР. Общенаучные методологические и специальные
теоретические идеи, положенные Н. А. Бернштейном в основу представле
ний о построении движений и физиологии активности, признаны мировой
научной общественностью не утратившими до настоящего времени своей
новизны, значимости и обладающими высоким эвристическим потенциа
лом для методологии науки в целом и ряда её направлений. С самых ран
них публикаций они стали предметом внимания и дискуссий со стороны
представителей различных отраслей науки и практики, нашедших в них
стимул и способы решения своих фундаментальных теоретических и при
кладных проблем.
Вместе с тем, весьма обширные и глубокие идеи Н. А. Бернштейна ещё
продолжают быть недостаточно осмысленными и, самое главное, не реали
зованными во многих отраслях возможного их практического применения.
Издания трудов Н. А. Бернштейна стали библиографической редкостью,
конкретные предметные дискуссии не организованы.
Заболевание или повреждение центральной нервной системы приводит
к нарушению в той или иной степени функции всех систем организма.
В концепции Н. А. Бернштейна «О построении движений» раскрыты глу
бокие, органические связи двигательных функций человека с функциями
психическими, начиная с элементарных — ощущений, кончая сложными
психическими — интеллектуальными. Одной из двигательных функций
является функция речевая, поэтапно от более низких уровней построения
движений, переходящая на более высокие уровни и проявляющая там себя
уже в виде функции интеллектуальной — языковой. Н. А. Бернштейн не зат
рагивал глубоко, но подразумевал связь анимальных, присущих животным
организмам, человеку двигательных и психических функций, с функция
19
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
20
ми вегетативными. В последние годы развитие «вегетоневрологии» стре
миться к описанию вегетативных функций и той части нервной системы,
которая их обеспечивает, также в виде определенным образом построенной
системы, и концепция Н. А. Бернштейна служит для этого эвристическим
методологическим фундаментом.
Н. А. Бернштейн показал, что все системы в своем построении едины
не только в здоровье, но и в болезни. Это единство заложено в свойствах
центральной нервной системы. Поэтому в условиях заболевания или по
вреждения центральной нервной системы восстанавливая функции орга
низма как в целях реанимации — возвращения жизнеспособности, так и в
целях реабилитации — возвращения к жизнедеятельности, непременно тре
буется одновременное воздействие на все функции организма, на организм
в целом.
При достаточно внимательном рассмотрении построения речевых, пси
хических и вегетативных функций человека по аналогии с построением дви
жений по Н. А. Бернштейну можно убедиться в подобии всех уровней по
строения. Уровни построения обеспечиваются одними и теми же мозговы
ми структурами и, более того, одинаковыми нейрофизиологическими
сенсорными и моторными механизмами. Чрезвычайно важно, что постро
ения различных функций организма по уровням взаимно обусловливают
ся, например, в форме вегетативного, психологического и двигательного
обеспечения речевой функции.
Таким образом, системный, мультидисциплинарный подход к меди
цинской реабилитации лиц с повреждениями и заболеваниями централь
ной нервной системы позволит повысить эффективность лечебных мероп
риятий.
Литература
1.
2.
3.
4.
Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. — Москва: Издво «НА
УКА», 1990. — 495 с.
Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с приро
дой: Пер. с англ. / Общ. ред. В.И. Аршинова, Ю.Л. Климонтовича и Ю.В. Сач
кова. — М.: Прогресс, 1986. — 432 с.
Хакен Г. Синергетика. Перевод с англ. — В.И. Емельянова. Под ред. Ю.Л. Кли
монтовича и С.М. Осовца. М.: Издво «Мир». 1980, — 404 с.
Хакен Г. Принципы работы головного мозга: Синергетический подход к актив
ности мозга, поведению и когнитивной деятельности. — Москва: Издво «ПЭР
СЭ», 2001, — 351с.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.83036.82
Э. И. Аухадеев, Р. А. Бодрова, М. В. Кормачев, И. В. Тихонов
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава
России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины
ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ РТ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС
Международная классификация функционирования, ограничений жиз
недеятельности и здоровья (МКФ) была одобрена для международного ис
пользования на 54й Всемирной ассамблее здравоохранения 22 мая 2001
года. В отличие от Международной классификации болезней 10го пере
смотра (МКБ10) и Международной классификации нарушений (версия
1980 г.), рассматривающих последствия болезней, МКФ является класси
фикацией составляющих здоровья, позволяющей объективно определить
состояние здоровья пациентов, сделать прогноз нарушенных функций и
оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий [Го
лик В. А. и соавт., 2011; Иванова Г. Е. и соавт., 2010; Аухадеев Э. И., Бод
рова Р. А., Тихонов И. В., 2013].
Целью исследования явилась оценка эффективности медицинской ре
абилитации на основе МКФ у пациентов с последствиями ишемического,
геморрагического инсультов; с травматической болезнью спинного мозга.
Под наблюдением находилось 97 пациентов в раннем восстановитель
ном периоде, из них, 55 пациентов с травматической болезнью спинного
мозга и 43 пациента, перенесших инсульт головного мозга. Пациенты с
травматической болезнью спинного мозга были распределены на 3 группы
в зависимости от уровня поражения: 12 человек с поражением шейного от
дела позвоночника, 21 человек с поражением грудного отдела позвоночни
ка, 12 человек с поражением поясничнокрестцового отдела позвоночни
ка. Пациенты, перенесшие инсульт головного мозга, в свою очередь, были
разделены на 2 группы: 11 человек, перенесших геморрагический инсульт
головного мозга и 12 человек, перенесших ишемический инсульт головно
го мозга. Средний возраст пациентов составил 26,3±2,1 лет в группе с трав
матической болезнью спинного мозга (среди которых было 5 женщин и 30
мужчин) и 54,7±3,6 лет в группе пациентов, перенесших инсульт (10 жен
щин и 13 мужчин).
Все пациенты, с учетом специфики поражения структур центральной
нервной системы и характерными проявлениями, получали патогенетичес
кую медикаментозную терапию, физиотерапию, индивидуальную и груп
повую лечебную гимнастику, механотерапию, массаж, рефлексотерапию,
психологическую коррекцию, занятия с логопедом. Для оценки эффектив
21
22
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ности проведенного восстановительного лечения мы использовали МКФ.
Для оценки отдельных структур и функций организма применялись дока
занные шкалы и опросники. Так, для оценки уровня бытовой активности
использовали шкалу Бартела (1955); функциональных исходов больных,
перенёсших инсульт — шкалу Рэнкина (1988); двигательных функций —
индекс мобильности Ривермид (по F.M.Collen, 1991); спастичности — шка
ла Ашворта (Ashworth B., 1964); для определения уровня и степени тяжес
ти травмы спинного мозга — классификация ASIA (American Spinal Injury
Association, 2000); для выявления функциональной независимости — шка
ла FIM (Functional Independence Measure); реактивной тревожности — те
ста СпилбергераХанина; для выявления уровня депрессии — по шкале
Бека (А.Т. Бек, 1961). Также применялись инструментальные методы об
следования: углометрия, реоэнцефалография, реовазография конечностей,
поверхностная электромиография, измерения артериального давления, ча
стоты сердечных сокращений и дыхания, электрокардиография.
В результате проведенного курса комплексной реабилитации было выяв
лено, что у пациентов, перенесшие травму шейного отдела позвоночника
улучшились умственные функции, за счет коррекции эмоционального фона
на 30,8 % (степень нарушения до лечения — 43,2 %, после — 12,4 %); функ
ции внутренних органов (преимущественно сердечнососудистая система,
функции дыхания) — на 19,1 % (до — 28,4%, после — 9,3 %); нейромышеч
ные, скелетные и функции, связанные с движением улучшились на 11,1 %
(до — 92,3 %, после — 81,2 %). У пациентов, перенесшие травму грудного от
дела позвоночника улучшились функции внутренних органов (преимуще
ственно пищеварительная, функции дыхания) — на 19,9 % (до — 32,1 %, пос
ле — 12,2 %); умственные функции на 29,5 % (до — 38,4 %, после — 8,9 %);
нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движением улучши
лись на 12,1 % (до — 84,6 %, после — 72,5 %). У пациентов, перенесшие трав
му поясничного отдела позвоночника улучшились нейромышечные, скелет
ные и функции, связанные с движением — на 15,4 % (до — 61,8 %, после —
46,4 %), функции внутренних органов — на 13,3 % (до — 19,6 %, после —
6,3 %), умственные функции — на 11,4 % (до — 18,7 %, после — 7,3 %). У па
циентов, перенесших ишемический инсульт, после проведенного курса ком
плексной реабилитации было отмечено улучшение умственных функций на
51,8 % (до — 72,4 %, после — 20,6 %); функции голоса и речи — на 27,8 %
(до — 60,1 %, после — 32,3 %); функции сердечнососудистой и дыхательной
системы — на 14,3 % (до — 68,7 %, после — 54,4 %); функции пищеваритель
ной, эндокринной систем и метаболизма улучшились на 6,5 % (до 12,9 %,
после — 6,4 %); нейромышечные, скелетные и функции, связанные с движе
нием улучшились на 12,1 % (до — 83,2 %, после — 71,1 %). У пациентов, пе
ренесшие геморрагический инсульт было отмечено также улучшение ум
ственных функций на 51,1 % (до — 78,2 %, после — 27,1 %); функции голоса
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
и речи — на 26,6 % (до 53,1%, после — 26,5%); функции сердечнососудистой
и дыхательной системы улучшились на 12,3 % (до 61,4 %, после — 49,1 %);
функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма улучши
лись на 6,4 % (до — 12,3 %, после — 5,9 %); нейромышечные, скелетные и
функции, связанные с движением улучшились на 13,6 % (до — 81,8 %, пос
ле — 68,2 %).
При оценке эффективности реабилитации на основе МКФ у пациен
тов с поражениями ЦНС было выявлено, что наибольшая динамика дос
тигнута в восстановлении функций, связанных с аппаратом движения (ней
ромышечные, скелетные), сердечнососудистой системы и умственных
функций (Р<0,001).
Таким образом, применение МКФ, как индикативного показателя ра
боты каждого специалиста, позволяет объективно оценить эффективность
проводимых лечебных мероприятий, определить реабилитационный потен
циал, прогноз восстановления нарушенных функций, достижение краткос
рочных и долгосрочных целей.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Аухадеев Э.И. Международная классификация функционирования, ограниче
ний жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная ВОЗ, — новый этап в раз
витии реабилитологии // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Том 88. —
№1. — С. 59.
Ахмадеева Л.Р., Раянова Г.Ш. Лечение неспецифических люмбалгий метода
ми чрескожной электронейростимуляции // Ж. Практическая медицина. —
2012. — №2(57). — С. 158162.
Божков И.А., Севастьянов М.А. Коррекция ограничений жизнедеятельности и
здоровья с использованием технических средств реабилитации в амбулаторной
практике: Учебное пособие для врачей, медицинских сестер и социальных ра
ботников. — СПб.: ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2013 — 79 с.
Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный под
ход. — М.: «АММ ПРЕСС», 2012. — 568 с.
Доютова М.В., Гусева Н.К., Соколов В.А. Современные подходы к измерению
здоровья с позиции Международной классификации функционирования, ог
раничений жизнедеятельности и здоровья / М.В. Доютова, Н.К. Гусева, В.А.
Соколов // Сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной
науки» с материалами Четвертой Международной Телеконференции «Фунда
ментальные науки и практика», Томск, 2011. — Том 3. — №1. — С. 155156.
Орлова Г.Г., Лукьянова И.Е., Дагаева А.А. Роль и значение международной
классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоро
вья (МКФ) в организации должной профилактической помощи населению /
Г.Г. Орлова, И.Е. Лукьянова, А.А. Дагаева и др. // Медицинские науки. Фун
даментальные исследования. — 2013. — №3. — С. 358361.
Семенов А.Г., Чеченин А.Г., Полукарова Е.А. Коррекция биомеханических на
рушений в поясничном отделе позвоночника у пациентов с вертеброгенной
люмбалгией методом динамической рефлексотерапии / А.Г. Семенов, А.Г. Че
ченин, Е.А. Полукарова // Мануальная терапия. — 2011. — №1(41). — С. 2026.
23
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
24
8.
Хабиров Ф.А., Кочергина О.С. Вторичная прфилактика боли в шее и спине /
Ф.А. Хабиров, О.С. Кочергина // Практическая медицина. — 2012. — №2(57). —
С. 174177.
9. Шеломанова Т.Н., Владимирова О.Н. Семинар для специалистов реабилитаци
онных и лечебнопрофилактических учреждений «Внедрение кодификатора
инвалидности с учетом положений МКФ, дифференцированного по преиму
щественному виду помощи, в которой нуждается инвалид, в Приволжском Фе
деральном Округе» в рамках государственной программы «Доступная среда»,
Казань, 1620 сентября, 2013.
10. Low back pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification
of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American
Physical Therapy Association / A. Delitto, S. Z. George, L. Van Dillen et al. // J Orthop
Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1A57. doi:10.2519/jospt.2012.0301.
УДК 616.831005036.82:615.847
С. А. Афошин, М. Ю. Герасименко
ГБУЗ НО «Городская клиническая больни ца №13 г. Нижнего Новгорода,
МОНИКИ им. Владимирского, Москва
ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Двигательные нарушения являются одной из главных причин инвали
дизации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообраще
ния. Применение физических факторов влияет на активацию процессов
саногенеза и восстановлению утраченных двигательных функций. Особен
но важно применение электромиостимуляции, которая вследствие устра
нения дисбаланса между облегчающими и тормозящими супраспинальны
ми системами повышает уровень регуляции двигательного акта, частично
восстанавливает реципрокные отношения и сократительную способность
мышцантагонистов, формирует новый двигательный стереотип, активи
рует функционально недеятельные нейроны вокруг очага поражения, спо
собствует снижению спастичности, увеличению объема движения и улуч
шению координации.
Цель работы: изучить эффективность многоканальной электростимуля
ции биполярноимпульсными токами у больных, перенесших ишемичес
кий мозговой инсульт.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 36
больных ишемическим инсультом с давностью заболевания от 4 до 8 недель.
Возраст больных колебался от 41 до 72 лет. Оценка уровня неврологичес
кого дефицита и независимости пациентов в повседневной жизни произ
водилась с использованием Американской шкалы степени тяжести инсуль
та, индекса Бартела и шкалы Ренкина. Для оценки выраженности болево
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
го синдрома и нарушений общего самочувствия больных использовалась
визуальноаналоговая шкала (ВАШ) оценки боли. Оценка интенсивности
болевого синдрома пациентами осуществлялась по визуальному и вербаль
ному критериям в баллах от 0 до 10. Спастичность определялась по шкале
Ашворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity).
Результаты: Были сформированы 2 группы пациентов. Основную груп
пу составили 26 больных, в лечении которых дополнительно к основному
курсу лечения применялись многоканальная электромиостимуляция с по
мощью электромиостимулятора «МИОМОДЕЛЬ10». Воздействие прово
дилось биполярноимпульсными токами на мышцы верхних и нижних ко
нечностей, мышцы туловища, имитируя акт ходьбы. Время проведения
электромиостимуляции — 20 минут. Курс лечения включал 10–12 ежеднев
ных процедур. В контрольную группу вошли 12 пациентов, которым про
водилась базовая лекарственная и физиотерапевтическая терапия. После
проведенного лечения в основной группе наблюдался более значительный
регресс неврологического дефицита. После курса лечения значения Амери
канской шкалы у пациентов основной группы были значительно ниже, чем
у пациентов контрольной группы (4,5±0,3 балла и 8,9±0,9 баллов соответ
ственно; Р<0,001), что отражает уменьшение очагового дефицита. В основ
ной группе значения шкалы Бартела после лечения равнялись 89,3±1,4 бал
ла, а в контрольной группе — 76,6±4,9 баллов (различия статистически зна
чимы; Р<0,002). Анализ результатов по шкале Ренкина более значительные
положительные изменения после лечения произошли в основной группе
(1,7±0,1 баллов против 2,6±0,2; различия статистически достоверны;
Р<0,01). Уменьшение болевого синдрома и спастичности более значимо
происходило у пациентов основной группы.
Заключение. Использование многоканальной электромиостимуляции в
комплексном лечении последствий острого нарушения мозгового кровооб
ращения позволяет успешно формировать новый двигательный стереотип,
снижать спастичность, болевой синдром, улучшать качество жизни у паци
ентов с этой тяжелой патологией.
УДК 616.702:616.8306053.2036.868
В. М. Ахметова, Ф. М. Байбазарова, И. Н. Ишмухаметова, Р. Г. Мусин
Кафедра неврологии БГМУ, ГБУЗ Республиканская детская клиническая
больница, г.Уфа
ОПТИМИЗАЦИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Актуальность. Двигательные нарушения при патологии центральной не
рвной системы являются одним из основных синдромов, определяющих
инвалидность и снижение качества жизни ребенка. Как известно, двига
25
26
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
тельные расстройства при органическом поражении центральной нервной
системы охватывают различные стороны моторики — пирамидную иннер
вацию, экстрапирамидную регуляцию позотонических автоматизмов; сни
жение тормозящего влияния высших корковых центров на примитивные
двигательные рефлекторные реакции. В результате развиваются тонические
спазмы, спастичность, ригидность мышц, что препятствуют последователь
ному развитию выпрямления и равновесия; создается патологическая про
приоцептивная афферентная импульсация, причем определяющую роль
играет афферентация с суставномышечного аппарата [1, 2]. В связи с чем,
применение различных реабилитационных технологий, оказывающих кор
ригирующее воздействие на проприоцептивную импульсацию, способны
оказать нормализующее влияние на контролирующих моторику центров на
разных уровнях [5, 6, 7].
Методы и материалы. В работе приведены результаты комплексной реа
билитации двигательных расстройств у детей с органическим поражением
центральной и периферической нервной системы, на базе Республиканской
детской клинической больницы детского центра психоневрологии и эпилеп
тологии за последние 3 года. Нами оценивалась эффективность применения:
1) функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС) [4, 9,
10], на 223 больных (122 — мальчика, 101 девочек) в возрасте от 2 до 16 лет.
Из них 70 % 158 детей с диагнозом детский церебральный паралич (ДЦП); 2)
стимуляционной электромиографии (ЭМГ) [8] 150 человек. (11,6 % — 86 че
ловек с заболеваниями периферической нервной системы) на аппарате «ней
ропак2» (корпорация ЛЭКЯпония). Кроме лечения аппаратом «нейропак
2», больные ежедневно занимались лечебной гимнастикой, под руковод
ством инструктора ЛФК. Поверхностная ЭМГ изучалась в покое и при
сокращении мышц. При проведении стимуляционной ЭМГ изучались ско
рости проведения по малоберцовому и большеберцовому нервам; 3) приме
нение аппарата «Адель» [3, 7] целью непосредственного воздействия на про
приоцепторы мышц и суставов. Проведено лечение 289 больным в возрасте
от 3 до 10 лет с диагнозом ДЦП (спастические формы 87 %, гиперкинетичес
кие — 13 %); 4) сочетание с лечебными костюмами «Адель» — иппотерапии
[2] 200 детям с 5–10 лет. Из них дети с ДЦП 181 ребенок, с задержкой психо
речевого развития — 19; занятия с детьми проводились по индивидуальному
плану. Курс иппотерапии включал вводную часть (1–2 занятия) и базовую
часть (15–18 занятий). В водной части ребенка знакомили с лошадью, прави
лами поведения. На занятиях использовали специальное конное снаряже
ние. Эффективность реабилитации оценивалась на следующих этапах: адап
тация ребенка к положению сидя и стоя; ходьба с посторонней помощью и
независимая ходьба; мышечная сила и объем во всех группах мышц конеч
ностей, спины. С каждым ребенком было проведено от 8 до 10 занятий при
каждом стационарном лечении.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Результаты и обсуждение. Методика воздействия ФПЭС равно как и
другие методы, больными переносились хорошо; ни в одном случае не от
мечалось негативнопобочных реакций или осложнений. Начиная с 3,4 за
нятий наблюдалось улучшение функционального статуса; у 73 % больных
в виде улучшения способности удерживать равновесие сидя и стоя, улучше
ния походки, увеличения объема движения у больных со смешанными па
резами; увеличения мышечного объема и силы при вялых парезах. После
окончания курса лечения ФПЭС, выявлено увеличение мышечной силы в
пределах 1–2 баллов у 38 детей (17,8 %); рост объема мышечной массы ниж
них конечностей у 42 детей (19,0 %); улучшение поверхностной и глубокой
чувствительности у 37 детей (16,5 %). В результате лечения детей с полиней
ропатиями на поверхностной ЭМГ отмечалось увеличение амплитуды ин
терференционной кривой у 5 больных на 0,3 мкв, увеличение скорости про
ведения по нервам голени у 2 больных на 4 м/с и 6 м/с. При сравнитель
ном анализе стимуляционной ЭМГ у 16 больных с травматическими
нейропатиями малоберцового нерва, после курса ФПЭС выявлено увели
чение скорости проведения у 3 больных от 4 м/с до 10 м/с. У детей с ДЦП
диплегической формой при проведении поверхностной ЭМГ выявлялись
признаки поражения надсегментарных структур в виде высокой амплиту
ды и частоты, а после курса стимуляционной ЭМГ скорости проведения
импульсов — в пределах нормы. Результаты лечения ФПЭС, ЭМГ допол
нялись индивидуальной гимнастикой и лечебными костюмами «Адель», что
помогало в выработке навыков ходьбы нормальной, вертикальной устой
чивости и позы; закрепить полученный стереотипы. Применение в лечении
иппотерапии существенно дополняло положительные результаты. Помимо
снижения мышечного тонуса (в 70–80 % случаев) у детей наблюдалось по
явление уверенности в своих силах, снижение возбудимости, уменьшение
страхов, агрессивности и замкнутости.
Заключение. Таким образом, на современном этапе развития электрон
ных технологий при использовании компьютерных комплексов ФПЭС уда
ется осуществить точную корректную синхронизацию производного напря
жения той или иной мышцы в двигательном акте и наслаиваемой на нее
электрической стимуляции, что и является залогом высокой клинической
эффективности этого метода. Сочетание лечения ФПЭС, ЭМГ, нагрузоч
ными костюмами, иппотерапией — совмещают удачно свойства четырех
глобальных стратегий клинической реабилитации — лечебной физкульту
ры (кинезиотерапии) аппаратной физиотерапии, функционального ортези
рования, психологопсихотерапевтического воздействия. Таким образом,
сочетанное, рациональное последовательное применение различных реаби
литационных методов является основой оптимизации кинезиотерапии в
стационаре.
27
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
28
Литература
1.
Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. «Детский церебральный паралич» —
г. Киев: Здоровье, 1988 — 327 с.
2. Бондаренко Е.Г., Зиновьева С.Е., Рубцова Г.Л., «Иппотерапия в абилитации
детей с двигательными и когнитивными расстройствами, «Научнопрактическая
конференция с международным участием» г. Москва, 1718 ноября 2011г, 25 с.
3. Гехт А.Б., Селихова М.В., Галанов Д.В., и др. «Возможности нейрофизиологи
ческого анализа моторных нарушений» мат. VIII Всероссийского съезда невро
логов, г. Казань, 2001г., 429430 с.
4. Горбешко Г.А., Кочетков А.В., и др. «Сочетанное применение функциональ
ной электростимуляции и реабилитационных тренажеров у больных травма
тической болезнью спинного мозга Ж. Медицинский Алфавит., Больница 2/
2008г., 16 с.
5. Дутикова З.М., Опивак Б.Г. «Современные методы восстановительного лече
ния детей, больных ДЦП» М., 2000 — 240 с.
6. Лильин Е.Т. «Современные технологии реабилитации в педиатрии» том III., г.
Москва, 2005г. — 710 с.
7. Семенова К.А., «Теоретические предпосылки к обоснованию применения ме
тодики «Адели92» для восстановления нарушенных функций центральной не
рвной системы у детей с церебральными параличами. Альманах «Исцеление».
И1997г. с. 4051.
8. Колесников Г.В. «Электростимуляция нервномышечного аппарата» г. Киев:
здоровья. М. Наука, 1975 — 248 с.
9. Петренко Н.Ю., Воронов А.В., Доценко В.И. «Компьютерный видеоанализ
движений в оценке восстановительного лечения детей с резидуальным нейро
моторным дефицитом. II функциональная диагностика. 2006 № 3. 6975 с.
10. Liberson N.T. Holmduet H.G. Scoft D.,Dow M.,Functional electrotherapy,
stimulation the peroneal nerve synchronizeol with the phase dait demiplegic patent II
Arch. Phys. Мед. 1961 — vol.42 — p.101105.
УДК 616.89008.434053.208
Ф. М. Байбазарова, Е. В. Коробицына
Кафедра неврологии БГМУ ГБУЗ Республиканская детская клиническая
больница г. Уфа
ПСИХОРЕЧЕВАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Детский центр психоневрологии и эпилептологии Республиканской
детской клинической больницы является медицинским реабилитационным
центром для детей, страдающих психоневрологической недостаточностью
разной степени выраженности. В социальной реабилитации детей с различ
ными видами нарушений ориентируемся на комплексный подход.
Актуальность. Современные методы диагностики отклонений в разви
тии позволяют выявить психоречевые отклонения на ранних возрастных
этапах развития ребенка, что определяет необходимость ранней психоло
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
гопедагогической и логопедической коррекции. Без раннего педагогичес
кого, логопедического вмешательства формирование высших психических
функций идет замедленно или искаженно и приводит к значительной за
держке умственного развития [1]. В детском центре психоневрологии и эпи
лептологии логопедическая работа с детьми с психоневрологическими
нарушениями начинается еще в отделении детей раннего и преддошколь
ного возраста. Это дети в возрасте от рождения до 2х лет, имеющие пси
хоневрологические нарушения: в психоречевом, двигательном, сенсорном
и эмоциональноличностном развитии. При поступлении ребенка в отде
ление мы проводим первичное консультативное обследование, разрабаты
ваем индивидуальную коррекционную программу, проводим дифференци
рованные реабилитационные занятия, обучаем родителей методам и при
емам работы с детьми в условиях домашнего воспитания.
Материалы и методы «Программа воспитания и обучения в детском
саду» под редакцией Васильевой М. А. М., «Диагностика нервнопсихичес
кого развития детей первых трех лет жизни» Пантюхиной Г. В. и «Коррек
ционная работа с детьми с церебральным параличом» Архиповой Е. В.
В методике Архиповой показаны 4 уровня доречевого развития ребенка с
ДЦП, даны основные направления коррекционнологопедической работы,
виды массажа, показана методика проведения артикуляционной гимнасти
ки, стимуляция всех видов восприятия. Методика эффективна при исполь
зовании ее детям с различными формами ДЦП и задержкой доречевого раз
вития от 02 лет [2].
Коррекционная работа с такими детьми обычными методами и приёма
ми бывает недостаточна, поэтому для формирования высших психических
и двигательных функций используются занятия в комнате нейросенсорной
реабилитации «Снузлин». Приводим результаты коррекционной работы с
группой из 30 детей с различными формами детского церебрального пара
лича, из них повторно поступившие в течении года 15 человек, и первично
поступившие 15 человек. В 1 группе детей проводились: первичное психо
речевое обследование, индивидуальные, ежедневные, коррекционные за
нятия в кабинете и в комнате нейросенсорной реабилитации (от 5 до 15
минут, с группой детей и родителей до 5 человек.) Во второй группе детей
занятия в нейросенсорной комнате не проводились.
Перед началом реабилитационных занятий в комнате нейросенсорной
реабилитации выявляются виды сенсорных нарушений, и, исходя из резуль
татов, с ребенком проводятся стимулирующие упражнения на развитие на
рушенных психических функций.
Направления работы:
1. Стимуляция и развитие несформированных сенсорных функций.
2. Стимуляция двигательной активности и совершенствование двигатель
ных навыков.
29
30
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
3. Создание условий для обогащения и активизации словаря.
· Сначала адаптируем ребенка к пространству сенсорной комнаты. Этот
этап включал в себя 12 занятия, на которых знакомили ребенка с од
ним видом сенсорного воздействия.
· Затем ребенка знакомили с различными сенсорными модальностями.
Для формирования зрительного восприятия предлагали детям просле
дить за движущимися пузырьками в световых столбах, за светящимися
огоньками «Разгорающегося костра», для снятия спастичности исполь
зовали занятия в «сухом бассейне», для развития мелкой моторики ис
пользовали светооптические волокна «Водопада», тактильные панели,
для развития зрительно моторной координации — светильник «Звез
дное небо», «Облако». Мягкие панели способствуют развитию стато и
локомоторных функций и преодолению внутреннего психофизического
напряжения.
На заключительном этапе занятий в сенсорной комнате учим ребенка
самостоятельно пользоваться предложенными панелями, выполнять за
дания логопеда и вступать с ним и другими детьми в социальное взаи
модействие. Задания предлагаются в форме вхождения в игровую, ска
зочную ситуацию. Сочетание стимулов различной модальности в сен
сорной комнате (музыки, света, цвета, запахов) может оказывать
различное воздействие на психическое и эмоциональное состояние ре
бенка — тонизирующее, стимулирующее, укрепляющее, восстанавли
вающее, успокаивающее, расслабляющее. Продуманное применение
различных стимулов повышает эффективность коррекционных заня
тий, создавая дополнительный потенциал для развития ребенка [3].
Результаты. Имея зачастую равные стартовые возможности, дети из
1 группы имели более выраженную положительную динамику в усвоении
предложенного учебного материала, уже на начальных этапах обучения; у
неговорящего ребенка активизировалась речевая подражательная деятель
ность, а к концу курса реабилитации появились первые лепетные слова.
Увеличение объема активного и пассивного словаря наблюдалось у 25 %,
подвижность мелкой и крупной моторики у 15 % детей. У 6 человек наблю
далось значительное улучшение показателей психоречевого и двигательного
развития, у 7 человек — улучшение в формировании отдельных функций,
у 2 детей улучшения проявлялись в виде кратковременной активности зри
тельного и слухового восприятия. В контрольной группе эти показатели
значительно ниже, в пределах 6–8 %. Здесь значительное улучшение в фор
мировании психоречевых функций наблюдалось только у 3 детей, у 5 чело
век — наблюдалась положительная динамика в развитии, а у 8 детей отме
чалась лишь незначительная динамика в развитии.
Вывод. Наблюдая за динамикой реабилитации высших психических
функций у детей, имеющих постоянное коррекционнообучающее сопро
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
вождение, можно сделать вывод о том, что часто «лежащие», и получающие
все виды коррекционнореабилитационной помощи, дети имеют больший
объем сформированных знаний и умений, чем дети из контрольной груп
пы. Чтобы обеспечить нормальное психическое и личностное развитие ре
бенка, нужна система целенаправленного развивающего воздействия в ран
нем возрастном периоде.
Литература
1.
2.
3.
Стребелева Е. А., Егжанова Е.А. Коррекционнопедагогическая помощь детям
раннего и дошкольного возраста. — СПб.: КАРО, 2008. 45,190.
АрхиповаЕ. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом.
Доречевой период: Кн. для логопеда. — М.: Просвещение, 1989; 15,26, 36.
Мастюкова Е. А. Ребенок с отклонениями в развитии. М., Просвещение, 1992;
4041.
УДК 616.831005.1036.82:615.847
С. Р. Байбурина, И. М. Карамова, Э. М. Колчина, З. С. Кузьмину
Больница скорой медицинской помощи г. Уфа
ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПО СИСТЕМЕ МИГАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА
В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
Реабилитация больных в остром периоде церебрального инсульта в зна
чительной мере предопределяет эффективность всего восстановительного
лечения. По данным Национального регистра, 31 % пациентов, перенесших
инсульт, требуется постоянный уход, а 20 % не могут самостоятельно хо
дить. Лишь около 20 % выживших больных способны вернуться к прежней
работе. В связи с этим, изучение методов восстановительного лечения ос
тается актуальной проблемой.
Цель. Определение возможности использования метода электростиму
ляции по системе мигательного рефлекса в реабилитации пациентов в ос
тром периоде церебрального инсульта с целью улучшения мозгового кро
вообращения.
Методы. В исследовании принимало участие 12 пациентов (6 женщин
(50 %) и 6 мужчин (50 %), в возрасте от 58 до 79 лет с церебральным инсуль
том, проходивших лечение в неврологическом отделении для больных с
ОНМК больницы скорой медицинской помощи г.Уфа. Критериями отбо
ра явились: первичный ишемический церебральный инсульт вне зависимо
сти от локализации поражения и патогенетического типа инсульта в острый
период давностью заболевания 5–7 дней. Всем пациентам проводилась ран
няя реабилитация с использованием медикаментозного лечения, лечебной
физкультуры и массажа.
Процедура электростимуляции по системе мигательного рефлекса вы
полняется с помощью отечественного аппарата «АМПЛИПУЛЬС5» в вып
31
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
32
рямленном режиме, II родом работы, с частотой, начиная с 10 и постепенно
увеличивая до 150 Гц, глубина модуляций 100%, время воздействия 1 мин на
каждую точку, силой тока по ощущениям больного до получения сокраще
ния круговой мышцы глаза. Воздействие производится катодом в кожной
проекции точек выхода лицевого нерва, ветвей тройничного нерва и точках
Эрба с двух сторон точечным электродом, при этом второй электрод (анод)
площадью 50–75 см2 располагают в области шейного отдела позвоночника.
Процедуры проводятся ежедневно, курс лечения — от 8 до 10 процедур.
Оценивались насыщение крови кислородом, частота сердечных сокра
щений, систолическое, диастолическое артериальное давление, величина
скорости кровотока в артериях виллизиева круга и индексы периферичес
кого сопротивления.
Результаты и обсуждение. В результате лечения на стороне ишемичес
кого инсульта показатели систолической, диастолической и усредненной по
времени максимальной скоростей кровотока мозговых артерий имели тен
денцию к повышению, индексы периферического сопротивления прибли
жались к нормативным значениям. Cистолическая скорость (Vs) до
52,61±6,48*2 после 71,95±6,31, диастолическая скорость (Vd) до
16,55±2,01*1 после 25,21±2,32, усредненная по времени максимальная ско
рость кровотока (TAMX) до 25,89±4,65*1 после 46,30±6,44, индекс пульса
тивности (PI) до 1,39±0,13*1 после 1,01±0,06, индекс резистентности (RI)
до 0,71±0,04*2 после 0,61±0,02.
Наблюдалось повышение насыщения крови кислородом (SpO2: до
93,7±1,65 после 95,1±1,1). Клинически динамика нейрофизиологических
показателей сопровождалась нормализацией артериального давления (АД
систолическое до 132±6,2 после 127,7±5,6 ; АД диастолическое до 84,55±7,3,
после 77,6±6,3; ЧСС до73,4±4,5 после 68,2±5,3), уменьшением жалоб на
головную боль, бессонницу, слабость артикуляции.
УДК 616.321008.17036.868
Л. В. Байрачная, В. И. Горбачев, К. И. Калёнова, Т. П. Манжеев,
Ю. К. Сидоренко, А. Г. Шевцова
ОГАУЗ «Медсанчасть» ИАПО, ГБОУ ДПО ИГМАПО, г. Иркутск
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОДСТВЕННИКАМ В КОРМЛЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕННЫМ ГЛОТАНИЕМ
Глотание является сложным процессом, который включает в себя фун
кционирование различных мышц групп и черепномозговых нервов. Ког
да чтото в этой сложной системе перестаёт функционировать правильно
вследствие перенесённого инсульта, чаще этот приводит к возникновению
у пациента трудностей приёма жидкостей и пищи. Подобное состояние яв
ляется для пациента стрессовым и опасным фактором.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Дисфагия — это серьёзное заболевание, при котором люди испытыва
ют затруднение или боль при глотании. Иногда пациенты полностью не
способны глотать пищу или жидкость. Так как дисфагия вызывает затруд
нение приема пищи и воды, это часто приводит к недостаточному поступ
лению в организм калорий и нарушению энергетического баланса.
Дисфагия возникает, когда появляются нарушения на какомлибо этапе
акта глотания. Слабые мышцы языка или щек так же могут быть причиной
заболевания. К дисфагии может приводить привычка глотать пищу больши
ми кусками. Другими причинами заболевания могут быть неврологические
расстройства, например отсутствие стимула глотательного рефлекса.
Дисфагия приводит к недостаточному поступлению в организм пищи,
снижению нормального веса, ухудшению состояния здоровья и снижению
качества жизни. Попадание пиши в дыхательные пути, вызывает кашель, а
так же может вызвать бактериальную инфекцию, в том числе пневмонию.
Практические рекомендации:
1. Подготовка к кормлению
Если пациент находится на строгом постельном режиме, кормление
должно проходить в кровати. У функциональных кроватей можно поднять
головной конец на 70–80 градусов (утомляемый пациент, признаки нару
шенного сознания), на 90 градусов (сознание ясное). При наличии обык
новенной кровати вам понадобятся поддерживающие предметы (подушки,
свёрнутые одеяла). Разместите подушки вдоль туловища, создав позицию
по средней линии. Голова и шея должны быть расположены с лёгким на
клоном. Слегка согните колени и подложите под них валик. Когда режим
палатный, то пациента лучше посадить в кресло. Это увеличит его безопас
ность во время глотания и снизится риск аспирации (попадания жидкостей
и пищи в лёгкие). Положение сидя позволяет нормализовать тонус паци
ента. Ноги должны стоять на ровной поверхности прикроватного коврика.
Распределение веса пациента в отношении бёдер должно быть равномер
ным, туловище вертикальным, голова должна находиться по средней линии
в нейтральной позиции с шеей. Подходящий прикроватный стол поможет
ему в самообслуживании. Также необходимо будет приобрести специаль
ную кружку с удобными ручками, тарелки из прочного материала, чайную
и десертную ложки. Приготовьте салфетки.
Создайте соответствующую атмосферу для своего родственника (спо
койную и положительную), ограничьте отвлекающие моменты, обеспечь
те его изолированность, если это необходимо.
Очистите ротовую полость родственника. Попросите его открыть рот,
высунуть язык. Удалите все остатки пищи и секрецию марлевым тампоном,
смоченным специальной жидкостью для полоскания рта.
Убедитесь, что очки, слуховой аппарат, а тем более протезы использу
ются в случае их необходимости.
33
34
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Со специалистом по глотанию подберите соответствующую диету ис
ходя из степени имеющего нарушения и пищевых предпочтений своего
родственника.
Если пациент в сознании и хорошо понимает обращённую к нему речь,
перед приёмом пищи необходимо выполнить упражнения на улучшение
глотания (в присутствии логопеда или по его рекомендациям).
2. Процесс кормления
Постарайтесь, чтобы еда выглядела аппетитной, была тёплой (для пра
вильного и полноценного кормления больного с дисфагией требуется дли
тельное время), при повышенной чувствительности, кормите родственни
ка пищей комнатной температуры. Предлагаемая пища должна быть одной
консистенции (или твёрдой, или жидкой). Больными лучше всего перено
сится полужёсткая пища, она стимулирует чувствительность слизистой рта
и улучшает возможность глотания. На помощь к вам придёт детское пита
ние или современная бытовая техника (миксеры, пароварки, блендеры).
Это запеканка, протёртые фрукты и овощи, густой йогурт, прессованный
творог (эти продукты хорошо переносятся, являются хорошими источни
ками кальция, витаминов), однородные каши (манная, овсяная, рисовая,
ячневая, пшённая; исключение составляют перловая, гречневая, гороховая
каши). Не давайте родственнику продуктов, которые могут быть вязкими
и образовывать слизь (молоко, сироп, бананы), а также очень сухую пищу
(крекеры, песочное печенье).
Если ваш родственник не может самостоятельно жевать, пища конси
стенции пюре ему не подойдёт, так, как будет сложность с определением,
что он ест, а полный рот пюре может привести к аспирации. В этом случае
рубленая пища станет хорошим стимулом для глотка.
Во время кормления постоянно напоминайте родственнику, чтобы он
помещал пищу на здоровую сторону. Не давайте больше одной чайной или
десертной ложки за раз. Обращайте внимание на то, чтобы ротовая полость
опорожнялась полностью после каждой ложечки с пищей.
Жидкости представляют особую опасность для пациентов с дисфагией.
Если у вашего родственника слабый глотательный рефлекс и при приёме
воды, чая, компота он попёрхивается, ему необходимо подобрать со специ
алистом по глотанию загущенные жидкости (кисель, кефир, йогурт, соки
с мякотью). А воду поить чайной ложечкой, контролируя процесс глотания.
До осмотра специалиста по глотанию не использовать поильники, соло
минки и другие приспособления. При недостаточно плотном смыкании губ,
необходимом для удержания трубочки, соломинка может слишком далеко
забрасывать жидкость в рот, увеличивая риск аспирации.
Ещё одна проблема, с которой часто сталкиваются пациенты, перенес
шие инсульт — это саливация (когда слишком много слюны). Посоветуйте
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
вашему родственнику собирать слюну языком и глотать каждые 15 минут
во время еды.
3. Рекомендации после еды
Опасность аспирации продолжается и после еды, поэтому для умень
шения риска тщательно обработайте ротовую полость и подержите своего
родственника в вертикальном положении 15–45–60 минут (согласно реко
мендациям специалиста по глотанию), и в это время не проводите никаких
диагностических процедур.
УДК 616.831005.1036.868
Л. В. Байрачная, В. И. Горбачев, К. И. Калёнова, Т. П. Манжеев,
Ю. К. Сидоренко, А. Г. Шевцова
ОГАУЗ «Медсанчасть» ИАПО, ГБОУ ДПО ИГМАПО, г. Иркутск
СЕМЬЯ ПАЦИЕНТА С ОНМК КАК СУБЪЕКТ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО
ПРОЦЕССА
Настоящая статья имеет преимущественно обзорный характер, однако
отталкивается от нашего изучения 118 пациентов больницы и 84 родствен
ников на базе ОГАУЗ «Медсанчасть» ИАПО г. Иркутска. В качестве основ
ного тезиса статьи выдвигается гипотеза о возможности определения не
только человека с ОНМК, но и его семьи в качестве «идентифицированного
пациента» реабилитационного процесса.
В настоящее время биопсихосоциальный подход в медицине предпола
гает оценку реабилитационного потенциала пациента с позиции как внут
ренних (биологических, психологических), так и внешних (социальносре
довых) составляющих[4].
Отдельно исследуется «психологический реабилитационный потенциал
(ПРП)» [3], понимаемый как «система преморбидно сформированных инди
видуальнопсихологических характеристик личности (мотивационных, эмо
циональноволевых, когнитивных), выступающих в качестве основного ре
сурса в случае изменения социальной ситуации развития в результате заболе
вания, инвалидизирующего человека, и способствующих его реадаптации к
новым условиям жизни». Отмечается, что высокий уровень ПРП может быть
определен только при «сохранности или незначительной измененности мо
тивационной составляющей».
Ранее мы также писали как о влиянии психологических факторов на ус
пешность реабилитации [6], так и о роли родственников пациента в реаби
литационном процессе [5].
Однако, продолжая развивать выбранное нами направление, мы убеди
лись, что изолировано рассматривать психологическую и социальную со
ставляющую реабилитационного потенциала нецелесообразно. Такое раз
деление было удобным для категоризации отдельных нарушений, но в рам
35
36
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ках системного подхода оно скорее создает ложное впечатление о том, что
именно реабилитационная бригада является ведущим (или даже единствен
ным) субъектом реабилитационного процесса.
Как мы уже указывали [5, 6], вне зависимости от нашего желания и па
циент и его ближайшее социальное окружение влияют на успешность про
водимых мероприятий. Более того, выделение в качестве единственного
«идентифицированного пациента» человека с ОНМК, само по себе явля
ется редукцией биологического толка. Практически же мы сталкиваемся с
тем, что с семейная система (вместе с пациентом) взаимодействует с сис
темой медицинской.
«Семья — ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая фор
ма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и род
ственных связях, т. е. отношениях между мужем и женой, родителями и
детьми, братьями и сестрами и другими родственниками, живущими вме
сте и ведущими общее хозяйство» (Соловьев Н. Я., 1977) [2]. Не только па
циент с ОНМК, но и его ближайшее окружение может переживать кризис,
связанный с невозможностью выполнять привычные социальные роли
(профессиональные, общественные, коммуникативные, семейные), и если
этот кризис не разрешается в процессе реабилитации, семья может занять
позицию, снижающую реабилитационный потенциал по всем составляю
щим (биологической, психологической, социальной).
Если же мы учитываем это и позволяем семье и самому пациенту занять
активную позицию в психологической и социальной реабилитации, мы
получаем мощнейший ресурс, поскольку хоть часто уровень мотивации
пациента с ОНМК к реабилитации невысок (вследствие биологических,
психологических факторов, в т.ч. преморбидно), совокупный мотивацион
ный потенциал семьи может выступать компенсаторным фактором.
Отношения с близкими — это не только внешняя среда, но и во многом
сущность личности. По В. Н. Мясищеву [1], «психологическим ядром» лич
ности является система отношений. «Отношения личности — ее потребнос
ти, интересы, склонности — результат качества взаимодействия человека с
конкретной для него окружающей средой и насколько эта среда дает простор
для проявления и развития его индивидуальности — и в предметной деятель
ности, и при взаимодействии с другими людьми». Таким образом, именно от
качества отношений в семье и характера отношений между членами семьи и
членами реабилитационной бригады во многом зависит конечный результат
реабилитации (включение пациента в социальную жизнь).
Если взаимодействие построено по директивной модели (медицинские
сотрудники отдают указания членам семьи и пациенту) и пациент и семья
становятся скорее заложниками, чем участниками реабилитации. В даль
нейшем, оказавшись без такой директивной поддержки, семья часто ока
зывается в растерянности, не понимая каким образом им действовать.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Соответственно, ведущим принципом реабилитации семьи как «иден
тифицированного пациента» выступают принципы:
Полного информирования — семья должна получить всю необходимую
информацию для самостоятельного планирования дальнейшей реабили
тации с точечным привлечением необходимых для этого специалистов;
Динамического распределения ответственности — в соответствии с
этим принципом, на протяжении всего процесса реабилитации ответ
ственность между семьей и пациентом распределяется сообразно гра
ницам реальных возможностей. Все, что может делать пациент, он дол
жен делать сам, недоступные пациенту функции берут на себя члены его
семьи в границах своей компетентности, для выполнения остальных фун
кций привлекаются специалисты; по мере расширения границ возможно
стей пациента и членов семьи (за счет обучения и формирования необхо
димых навыков) участие специалистов реабилитационной бригады сужа
ется до оказания специальной профессиональной помощи по запросу;
Партнерство — семья (включая пациента) и реабилитационная брига
да действуют на основании совместно принятого, понятного и разделя
емого всеми участниками процесса плана реабилитации, вырабатыва
емого совместно в соответствии с потребностями, прежде всего паци
ента, вовторую очередь членов семьи и только потом, опираясь на
«социальный заказ»; реализация данного принципа позволяет семье са
мостоятельно определять приоритеты и направлять усилия на решения
актуальных задач.
В случае если данные принципы не реализуются, мы сталкиваемся с
формальным выполнением предписаний или же откровенным пренебреже
нием пациента или его родственников директивно полученным рекомен
дациям.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Мясищев, В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев / под ред. А.А. Бода
лева. — М.: Издво «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МО
ДЭК», 1995; 356.
Эйдемиллер,Э.Г., Юстицкис, В. Психология и психотерапия семьи. 4е изд. —
СПб.: Питер, 2008; 672.
Оценка уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов и
влияние на нее различных психологических факторов (на примере больных с
ИБС) / Порохина Ж.В., Шабалина Н.Б., Поварова Л.П.. // Медикосоциальная
экспертиза и реабилитация. М.: Медицина, 2004, № 2; 2527.
Реабилитационный потенциал и его оценка при заболеваниях нервной систе
мы / Ю.Н. Клемешева, О.Н. Воскресенская, Саратовский научномедицинс
кий журнал, 2009, том 5, №; 120123.
Родственники пациента как фактор в реабилитации больных с ОНМК [Текст]
/ А.А. Климов, К.И. Калёнова, Т.П. Манжеев // материалы IV Всероссийской
37
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
38
6.
научнопрактической конференции «Нарушение мозгового кровообращения:
диагностика, профилактика и лечение» в г. Самара, 2012 год; 136139.
Роль психоиммунологии в комплексной мультидисциплинарной реабилитации
пациентов с ОНМК [Текст] / Байрачная Л.В., Калёнова К.И., Климов А.А.,
Манжеев Т.П., Малиорис Т.Б, Шевцова А.Г. // материалы V Международного
конгресса «Нейрореабилитация» в г. Москва, 34 июня 2013 года; 178179.
УДК 616.8053.208084:615.373
Д. Э. Байрашева, Л. Г. Цыпина
ДЦПНиЭ ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница, г.Уфа
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРО# И ПРЕБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Актуальность. В настоящее время наблюдается рост заболеваний желу
дочнокишечного тракта (ЖКТ) у детей и значительную роль в этом играет
нарушение микрофлоры кишечника. Нормофлора поддерживает биохими
ческое, метаболическое и иммунное равновесие микроорганизма, необходи
мое для сохранения здоровья. Нормальная микрофлора выполняет множе
ство жизненно важных функций и абсолютно необходима для жизнедеятель
ности человека. Под воздействием различных неблагоприятных факторов
возникает нарушение микрофлоры кишечника и развивается дисбактериоз.
Цель исследования. Эффективность и безопасность про и пребиотиков
при применении у детей с неврологическими и соматическими заболевания
ми. При использовании в лечении с другими лекарственными препаратами.
Для коррекции микробиоценоза кишечника используют пре и проби
отики.
Пребиотики — это препараты немикробного происхождения, способ
ные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную
стимуляцию роста или усиление метаболической активности нормальной
микрофлоры кишечника. Пробиотики — это живые микроорганизмы, ко
торые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здо
ровья организма хозяина [1].
Материалы. Сироп Фитолон — пребиотик, разработанный СанктПе
тербургским научно производственным объединением ООО «Фитолон».
Основным компонентом сиропа Фитолон являются медные производные
хлорофилла «МПХ — комплекс» в высокой концентрации — 0,15 мг в 1 чай
ной ложке готовой формы. Это конечный продукт переработки хвои сосны
и ели после удаления сенсибилизирующих компонентов — смоляных кис
лот и эфирных масел. Последнее обстоятельство очень важно для лиц с ал
лергическими реакциями в анамнезе.
Наринефорте жидкий пробиотик. В его состав входит ацидофильные
бактерии кислотоустойчивого штамма. Нарине форте основан на том, что
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
он имеет высокую концентрацию метаболитов ацидо и бифидобактерий
(например, уксусной и молочной органических кислот, витаминов С, К).
В отличие от многих других пробиотиков корригирующее действие Нари
нефорте обусловленном наличием представителей как тонкого, так и тол
стого кишечника: ацидофильных лакто и бифидобактерий, что обеспечи
вает благоприятное воздействие на весь кишечник в целом [5, 4, 3].
При ряде заболеваний нервной системы, при которых достаточно час
то нарушена регуляторная функция кишечника, страдает нейрогумораль
ная регуляция, как за счёт основного заболевания, так и в результате посто
янного приёма лекарственных препаратов.
Результаты и их обсуждения. На базе ГБУЗ Республиканской детской
клинической больнице Детского центра психоневрологии и эпилептологии
было проведено клиническое исследование эффективности и безопасности
жидкого пробиотика Наринефорте и сиропа Фитолон. В клиническое ис
следование были включены 396 детей в возрасте от 3 до 14 лет с различными
заболеваниями ЦНС: Детским церебральным параличом (ДЦП) — 120 де
тей, с эпилепсией — 124 ребенка, в последствие нейроинфекции — 6 боль
ных, эмоциональными нарушениями — 146 детей. Помимо основного забо
левания, 310 — 78,3% детей имели и сопутствующие заболевания, такие как
дефицитная анемия (80 детей), хронические заболевания ЖКТ (105 боль
ных), хронические запоры (27 детей), гипотрофия (34 ребенка), дисбактери
оз (22), часто болеющие дети ОРИ — 42 ребенка. Всем пациентам проводи
лось обследования общего и биохимического анализа крови, общего анализа
мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости — до и после лечения.
На фоне терапии основного заболевания назначался сироп Фитолон и
Наринефорте. Дети принимали Наринефорте в сочетании сиропа Фито
лон, наряду с препаратами лечения основного заболевания — ноотропны
ми, противосудорожными, сосудистыми.
Результаты показали, что комплексное использование Нарине и сиро
па Фиталон хорошо переносится исследования большинством детей и не
дает побочных эффектов. Было отмечено, что дети, часто болеющие вирус
ными заболеваниями (42 детей), за этот период не болели. На фоне лече
ния у детей, страдающих запором (27 детей), дисбиозом кишечника (21 ре
бёнок) и функциональными нарушениями ЖКТ (16), нормализовался ха
рактер и частота стула. Родители отметили повышение аппетита у детей с
гипотрофией (34 ребёнка). При применении антибактериальной терапии
совместно с НаренеФорте и сиропа Фитолон не отмечено проявлений дис
бактариоза кишечника (10 пациентов). Наши наблюдения совпадают с дан
ными отечественных авторов [4, 5, 2]. В исследуемой группе детей, прини
мавших исследуемые препараты, только у двоих было отмечено проявление
индивидуальной непереносимости на сироп Фитолон (возраст детей 3 и 3,5
лет).
39
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
40
Заключение. Проведённое исследование позволило установить, что жид
кий пробиотик Наринефорте и сироп Фитолон являются достаточно эф
фективными и безопасными препаратами при применении у детей с невро
логическими и соматическими заболеваниями, особенно в сочетание с за
болеваниями желудочнокишечного тракта, вирусными инфекциями. При
использовании в лечении с другими лекарственными препаратами побоч
ного действия, аллергических реакций не наблюдалось. В подавляющем
большинстве случаев дети принимали препарат с удовольствием. Методи
ку лечения с использованием Наринефорте и Фитолона можно рекомен
довать в стационарных, амбулаторных и санаторных условиях.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Под редакцией
Е.И.Ткаченко, А.Н.Суворова. СП: СпецЛит, 2007; 238.
Корниенко Е.А. Современный подход к коррекции кишечной микробиоты у
детей. Методические пособия для врачей. СП: 2007; 56.
Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Дисбиоз кишечника у детей и взрослых (про
и пребиотики). Методическое пособие для врачей. СП; 2007; 20.
Бельмер С.В. Применение пробиотиков для профилактики и лечения наруше
ний микрофлоры кишечника. Учебнометодические. М: 2005; 24.
Пирогова З.И, Александрович Н.Ж. Результаты изучения клинической эффек
тивности и безопасности жидкого пробиотика «НаринеФорте» и пребиотика
сиропа «Фитолон». Клиническое питание. Н: 2005; (3): 3234.
Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Тюрина Т.К. Нарушение мик
рофлоры кишечника у детей (клиническое значение, диагностика, факторы
риска, новые технологии в лечении). Лекции для врачей. М: 2007; 32.
УДК 616.831005.1073.75
М. А. Басина
ГБУЗ Самарская Клиническая Больница им М. И. Калинина, г. Самара
СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО
ИНСУЛЬТА
Церебральный инсульт — одна из важнейших проблем ангионеврологии.
Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга ширится и ох
ватывает все более молодое население. Областной сосудистый центр города
Самары работает с 1 января 2010 года. В 2013 году число поступивших в об
ластной сосудистый центр больных составило около 2949. Из них субарахно
идальное кровоизлияние диагностировано у 160 пациентов, гемморагичес
кий инсульт у 68 больных, ишемический инсульт у 527, а стеноз и тромбоз
магистральных церебральных артерий у 129 пациентов соответственно.
Наиболее важными диагностическими проблемами являются: диффе
ренциальная диагностика типа инсульта с ранней визуализацией повреж
дения мозга, установление причины заболевания, определение состояния
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
сосудистого русла с визуализацией пораженного патологическим процес
сом участка сосуда, оценка перфузии вещества мозга, контроль течения за
болевания в ходе лечебного процесса после проведенного оперативного
вмешательства.
Всем пациентам в первые минуты после поступления делается компь
ютерная томография с использованием спирального 64 срезового томогра
фа фирмы Toshiba. При выявлении субарахноидальных, внутрижелудочко
вых или паренхиматозных интравентрикулярныхсубарахноидальных кро
воизлияниях с целью диагностики аневризмы или артериовенозной
мальформации выполняется спиральная КТангиография с использовани
ем инъекционной системы SMART Prer, регулирующей скорость введения
и количества контрастного препарата в количестве 100–120 мл.
Для визулизации зоны ишемического поражения первостепенное зна
чение имеет метод магнитнорезонансной томографии, выполняющейся на
МРтомографах фирмы PHILIPS модель ACHIVA и INTERA с напряжен
ностью магнитного поля 1,5 Т. Нами используются основные типы Т1 и Т2
взвешенных изображений, протонВИ, режим FLAIR, используется вве
дение пармагнетиков внутривенно. Но решающее значение в остром пери
оде инсульта имеет широко используемый нами режим ДВИ, позволяющий
определить области ишемизации мозговой ткани с ограниченной перфузи
ей за счет цитотоксического отека (повышенный сигнал на ДВ томограм
мах) и снижение сигнала на КД картах. Для оценки церебральной перфу
зии внедрен метод оценки мозгового кровотока на основе МРтехнологии
(визуализируется очаг ишемии и ишемическая полутень). Одновременное
использование ДВИ и ПВМРТ позволяет определить размер очага пора
жения, размер пострадавшего сосудистого бассейна и возможность приме
нения тромболизиса.
Мною за 2013 год осмотрен 521 пациент с диагнозом церебрального
инсульта. Из общего числа обследуемых, женщины составили 53 % (266),
мужчины — 47 % (233). При этом доля пациентов с ишемическим инсуль
том увеличивалась с возрастом, достигая максимума у лиц старше 70 лет, а
доля гемморагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния
была максимальной у молодых лиц, и с возрастом уменьшалась.
Ишемический инсульт диагностирован у 295 пациентов (56,6 %), гем
морагический у 49 пациентов (9 %), субарахноиальное кровоизлияние у 11
пациентов (2 %), аневризма и артериовенозная мальформация у 21 больного
(4 %). Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии выставлен 168 обследу
емым, диагноз опухоли 23 пациентам (4 %). Частота встречаемости ишеми
ческого и гемморагического инсульта у мужчин и у женщин значимо не
отличалась. Однако частота встречаемости субарахнодального кровоизли
яния, по полученным нами данным, достоверно преобладает у женщин в
41
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
42
сравнении с мужчинами (за исключением средних возрастных групп, где
она больше у мужчин).
Диагноз ишемического инсульта установлен методом КТ у 52 человек
(18 %), с характерным конвекситальным расположением зон ишемии до
вольно больших размеров. Глубинно расположенные зоны ишемии, «ма
лые» лакунарные инсульты, ишемические инсульты в стволе, задней череп
ной ямке, выявлялись в большинстве случаев (70 %) методом МРТ с при
менением внутривенного контрастного усиления. В таких случаях нами
применялся метод ДВИ, составлялись карты перфузии, что позволяло точно
определить размеры зоны ишемии, давность возникновения очага пораже
ния, зону потенциального распространения инфаркта.
Большинству пациентов с ишемическим инсультом (249 человек) про
водилось несколько видов исследований (КТ, МРТ, МРангиография), что
позволило более точно определить размеры и количество зон ишемии, вы
явить динамику патологического процесса. При наличии гемморагического
инсульта для уточнения динамики процесса предпочтение отдавалось МРТ,
как методу без лучевой нагрузки.
Таким образом, внедрение СКТА в ранние сроки госпитализации при
подозрении на аневризматическую природу гемморагического инсульта,
комплексное использование методов КТ, МРТ, методов оценки мозгового
кровотока на основе МРТ при остром ишемическом инсульте позволяет
оказывать своевременную полноценную помощь и выбор правильной так
тики лечения, правильно оценивать эффективность применяемой терапии.
Литература
1.
2.
3.
Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ и МРТ диагностика острых ишемических
инсультов. Спб. Издательский дом МАПО 2006; 1522.
Вордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества.
Журнал неврологии и психиатрии 2000 № 8; 3537.
Rovira A., RjviraGoals A., Pedraza S. et al. Diffusionweighted MR imaging in the
acute Phase of Transient Ishemic attacks/ Am. J. Neuroradilogy V 23, № 1, 7783.
УДК 616.13306:616.831005.102]036.868
В. Г. Белинская, Н. О. Васильченко, И. П. Дуданов, А. Е. Жуков, О. В. Рублева,
Л. Ю. Сергеева
СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница, Региональный сосудистый центр,
СанктПетербург
ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ, ПЕРЕНОСЯЩИХ ОСТРЫЙ
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Введение. Одной из наиболее частых причин развития ишемического
инсульта является патология магистральных сосудов. Изучение стенозиру
ющих поражений экстракраниальных церебральных артерий, как одной из
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ведущих причин развития острого ишемического инсульта (ИИ), представ
ляется наиболее перспективным для расширения программы лечения ин
сульта и нейрореабилитации. Оперативное лечение сонных артерий у таких
пациентов направлено непосредственно на патогенетическое звено разви
тия ИИ, обеспечивая быстрое восстановление церебральной гемодинами
ки, и приводит к уменьшению неврологического дефицита. Анализ много
численных зарубежных исследований подтверждает, что рано проведенная
каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в остром периоде ИИ не приводит к
большим осложнениям, чем когда реконструкция сонной артерии (СА)
выполняется в более поздние сроки [1, 2, 3, 4]. Кроме того, преимуществом
ранней КЭАЭ является сокращение повторных инсультов, поскольку не
оперированные пациенты имеют высокий уровень риска повторного нару
шения мозгового кровообращения [5, 6].
Материалы и методы исследования. В Региональном сосудистом центре
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» проводилось клиническое
исследование, в котором анализированы неврологические исходы 154 па
циентов с симптомной патологией сонных артерий, переносящих ИИ. Из
них, у 84 пациентов были проведены реконструктивные операции на СА в
остром периоде инсульта, у 70 пациентов проводилось комплексное лече
ние, но без этапа хирургического вмешательства.
Для оценки неврологических исходов у 84 пациентов, перенесших ре
конструктивные операции на СА, были определены 2 группы: I группа —
пациенты, оперированные в течение 2 недель после ИИ — 61 пациент; II
группа — пациенты, оперированные в период от 2 недель до 4 недель от
начала заболевания — 23 пациента. Для сравнительной неврологической
оценки комплексного лечения острого периода ИИ введена III группа срав
нения — пациенты, получившие консервативное лечение — 70 пациентов.
Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового невро
логического дефицита и оценки динамики клинических показателей приме
няли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), моди
фицированную шкалу Рэнкина (МШР) и шкалу мобильности Ривермид.
Результаты. Результаты лечения пациентов также оценивались по дина
мике неврологической симптоматики. На основе дисперсионного анализа
показано, что численные значения всех исследуемых неврологических пока
зателей у больных групп оперативного лечения и группы сравнения статис
тически однородны при поступлении в стационар (p>0,05). Данные свиде
тельствуют о том, что в группе пациентов, перенесших хирургическое лече
ние, полное восстановление было достигнуто у 29 пациентов (34,5 %),
частичное восстановление — у 47 (56,0 %) больных, отсутствие динамики не
врологического статуса наблюдалось лишь у 8 (9,5 %) человек. Периопераци
онный ишемический инсульт имел место у 3 (3,6 %) пациентов. Летальных
исходов не наблюдалось. В группе сравнения полное восстановление имело
43
44
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
место у 9 пациентов (12,9 %), частичное восстановление наблюдалось у 37
больных (52,9 %) и без изменений неврологический статус остался у 18 паци
ентов (25,7 %), повторный ишемический инсульт имел место в 3 случаях
(4,3 %) и летальный исход зафиксирован у 1 (1,4 %) пациента.
Таким образом, положительная динамика неврологической симптомати
ки наблюдалась у пациентов I и II групп у 76 (90,5 %) пациентов, в третьей
группе — у 46 (65,7 %) пациентов. Причем обращает на себя внимание тот
факт, что полное восстановление имело место у пациентов группы хирурги
ческого лечения значительно чаще, практически у каждого третьего наблю
даемого больного, чем у пациентов группы сравнения.
Общая частота послеоперационных осложнений у пациентов I и II групп
составляет 3,6 %, тогда как в контрольной группе неблагоприятные исходы к
моменту выписки (инсульт + летальный исход) имели место у 5,7 % пациен
тов, т.е. риск оперативного лечения меньше в 1,5 раза, чем риск повторных
инсультов у пациентов с симптомным стенозом, получающих только консер
вативную терапию. На основе дисперсионного анализа показано, что чис
ленные значения исследуемых неврологических показателей у больных груп
пы оперативного лечения и группы сравнения имеют достоверные статисти
ческие различия по всем критериям к моменту выписки (p<0,05). Итак,
можно говорить об активизации процессов нейропластичности, обеспечива
ющих восстановление нарушенных функций у пациентов в остром периоде
ишемического инсульта, при условии корригирования мозгового кровотока
путем ранней реконструктивной операции на стенозированных сонных арте
риях, преследующих цель улучшения перфузии головного мозга по сравне
нию с исходной перфузией в момент возникновения ИИ.
Заключение. В остром периоде ишемического инсульта эффективным
способом лечения больных со стенозами экстракраниальных отделов СА яв
ляется каротидная реконструкция, позволяющая значительно уменьшить
выраженность неврологической симптоматики. КЭАЭ может быть выполне
на со сравнительно низким уровнем периоперационных осложнений и более
высоким эффектом по восстановлению утраченных функций в течение 4 не
дель после развития ИИ, по сравнению с пациентами, получавшими консер
вативную терапию. Тактика невмешательства не достигает поставленной
цели максимально возможного улучшения неврологического статуса паци
ентов, имеющих стенозирующую патологию сонных артерий, в остром пери
оде ИИ и предупреждения повторных цереброваскулярных осложнений.
Тем не менее, выполненные исследования не дают абсолютных осно
ваний в пользу того, что каротидная реконструкция должна выполняться
как можно раньше после ИИ всем больным со стенозами сонных артерий.
Требуются дальнейшие исследования в этой области, изучение долгосроч
ных результатов хирургического метода лечения по сравнению с консерва
тивной терапией.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
45
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ferrero, E. Early Carotid Surgery in Patients After Acute Ischemic Stroke: Is it Safe?
A Retrospective Analysis in a Single CenterBetween Early and Delayed/Deferred
Carotid Surgery on 285 Patients / E.Ferrero [et al.] // Annals of Vascular Surgery. —
2010. — Vol. 24 (7). — P. 890899.
Salem, M.K. Rapid access carotid endarterectomy can be performed in the hyperacute
period without a significant increase in procedural risks / M.K. Salem [et al.] // Eur J
Vasc Endovasc Surg. — 2011 Feb. — Vol. 41 (2). — P. 222228.
Vikatmaa, P. Structure of Delay in Carotid Surgery / P. Vikatmaa [et al.] // An
Observational Study. — 2011. — Vol. 42 (3). — P. 273279.
Lanza, G. SPREADSTACI study: A protocol for a randomized multicenter clinical
trial comparing urgent with delayed endarterectomy in symptomatic carotid artery
stenosis / G. Lanza [et al.] // Int J Stroke. — 2012 Jan. — Vol. 7 (1). — P. 8185.
Naylor, A.R. A Surgeon’s View on Endarterectomy and Stenting in 2011: Lest We
Forget, It’s All About Preventing Stroke / A.R. Naylor // CardiovascInterventRadiol.
— 2011 Oct 18.
Wallaert, J.B. Completion imaging after carotid endarterectomy in the Vascular Study
Group of New England / J.B. Wallaert[et al.] // J Vasc Surg. — 2011 Aug. — Vol. 54
(2). — P. 376385.
УДК 616.831005.1085
Ю. А. Белова, Ю. Ю. Чуксина, С. В. Шевелев, С. В. Котов, В. В. Яздовский
ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва
ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК
ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Введение. Одним из предполагаемых механизмов действия цитиколина
при ишемическом инсульте (ИИ) является его влияние на число циркулиру
ющих эндотелиальных клетокпредшественников (ЭКП), в частности, на ак
тивность процессов ангиогенеза и васкулогенеза [1]. Результаты изучения вза
имосвязи количества ЭКП с компенсаторным ангиоартериогенезом в ответ
на ишемию приведены в ряде экспериментальных исследований при сердеч
нососудистой патологии, почечной недостаточности, оксидативном стрессе.
Но до настоящего времени окончательно не выяснено влияние уровня цир
кулирующих ЭКП и их фенотипических особенностей на динамику невро
логического статуса и функционального исхода у больных с ИИ [2, 3].
Цель: оценить влияние цитиколина на количество циркулирующих
ЭКП и динамику функционального состояния у больных с ИИ.
Материалы и методы. В настоящее время обследованы 4 пациента с ИИ,
3 мужчины и 1 женщина, средний возраст — 59,6±10,1 лет, давность ИИ
более 5 суток, а также группа контроля — здоровые доноры. С помощью
метода многоцветной лазерной проточной цитометрии (проточный цито
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
46
метр («ФаксКалибур», Becton Dickinson) и набора моноклональных анти
тел к антигенным детерминантам СD45, СD34, CD117, CD133, CD309
(«Becton Dickinson», «Miltenyi Biotec», USA) был изучен фенотип циркули
рующих ЭКП. Исследование проводилось на образцах периферической
крови, взятой в «день 0» — до начала терапии, «день 7» — седьмые сутки
терапии и «день 14» — четырнадцатые сутки терапии. Проводили лечение
цитиколином в дозе 2000 мг/сутки. СD34позитивные клетки выделялись
при анализе не менее 2 млн. событий, оценка экспрессии маркеров ранних
ЭКП (CD117+CD133+) и клеток, позитивных по рецептору фактора роста
эндотелия сосудов (CD117+ VEGFR2+) проводилась в пределах гейта
СD34+ клеток. Оценка тяжести инсульта и функционального состояния
проводилась по шкале NIHSS, по модифицированной шкале Рэнкина.
Результаты. Было выявлено снижение содержания ранних ЭКП
(CD117+CD133+) (8,6±5,7 %) и CD117+CD309+(19,6±10,1 %) у пациентов
с ИИ исходно до лечения по сравнению с донорами (16,6 % и 23,7 % соот
ветственно). Через 7 суток после назначения цитиколина наблюдалось зна
чительное увеличение содержания циркулирующих предшественников эн
дотелиальных клеток, экспрессирующих VEGFR2+ до 50,1±9,98 %, в то же
время увеличения числа ранних ЭКП (CD117+CD133+) не отмечено
(5,6±0,94 %). Через 14 суток после начала терапии цитиколином выявлено
увеличение и количества ранних ЭКП (CD117+CD133+), по сравнению с
показателями доноров. Исходно у обследованных больных тяжесть состо
яния по шкале NIHSS составляла 4,7±5,5 балла, оценка по шкале Рэнкина
3,0±0,8 балла. К 7 и 14 дню лечения были получены положительные сдви
ги исследуемых показателей, однако в связи с небольшим числом наблю
дений достоверных различий не получено.
Выводы. У больных с ИИ обнаружено уменьшение количества эндотели
альных клеток предшественников, что может отражать недостаточность ре
парации эндотелия и замедление процессов васкулогенеза в остром периоде
ишемического инсульта. Терапия цитиколином 2000 мг/сут. в течение 7 су
ток способствует повышению содержания ранних предшественников (CD
309+) ЭКП в 2,6 раза, что, предположительно, увеличивает активность вас
кулогенеза и ангиогенеза. Отмечена положительная динамика в неврологи
ческом статусе и функциональном состоянии обследуемых пациентов на 7
сутки терапии цитиколином в дозе 2000 мг/сут.
Литература
1.
2.
3.
NavarroSobrino M., Rosell A., HernandezGuillamon M. Mobilization, endothelial
differentiation and functional capacity of endothelial progenitor cells after ischemic
stroke. Microvasc. Res. 2010; 80 (3): 317323.
Bogoslovsky T., Chaudhry A., Latour L. et al. Endothelial progenitor cells correlate with
lesion volume and growth in acute stroke. Neurology. 2010; 75 (23): 20592062.
MartнFаbregas J., Crespo J., DelgadoMederos R. et al. Endothelial progenitor cells
in acute ischemic stroke. Brain Behav. 2013; 3 (6): 649655.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.832.522036.868
Г. Н. Бельская, Е. И. Лузанова
ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет»,
Министерства здравоохранения РФ, г. Челябинск
ОПЫТ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ В УСЛОВИЯХ
ПОЛИКЛИНИКИ
Введение: больные рассеянным склерозом (РС), как правило, молодые,
трудоспособные люди, подавляющее большинство которых (более 80 %) со
временем становятся инвалидами. Более чем у половины пациентов с РС
через пять лет от начала заболевания появляются симптомы нарушения
функции мочеиспускания, кишечника, сексуальной дисфункции. Рас
стройства функции тазовых органов приводят к ограничению профессио
нальной деятельности пациентов, резко ухудшают быт, препятствуют их
социальной активности. На фоне всеобщей тенденции роста заболеваемо
сти РС и увеличения продолжительности болезни (более 40 лет) особенно
актуальной является проблема развития реабилитационных мероприятий
данной категории пациентов.
Материалы и методы: на базе отделения восстановительной медицины
МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница №1» г. Челябинска дей
ствует программа реабилитации для больных РС. Нами наблюдалось 89
пациентов старше 18 лет с достоверным диагнозом РС, согласно критери
ям МакДональда. Из них 12 чел. (13,5 %) проходили курс неоднократно.
Пациенты представляли разные возрастные группы (19–60 лет), преобла
дали женщины (77,9 %), ремиттирующее течение РС встречалось чаще
(64,9 %), чем вторичнопрогрессирующее (35,1 %). Средний балл по расши
ренной шкале инвалидизации (EDSS) Kurtzke составил 3,3±1,2, средняя
продолжительность болезни — 7,8±6,4 лет. Реабилитационные мероприя
тия осуществлялись в течение месяца под контролем мультидисциплинар
ной бригады, состоящей из невролога, терапевта, логопеда, физиотерапев(
та, массажиста, инструкторов по кинезиотерапии, и были направлены на ос
новные симптомы и синдромы РС. Перед началом восстановительного
лечения формулировался реабилитационный диагноз и индивидуальные
цели реабилитационных мероприятий. С целью выявления тазовой дисфун
кции первично пациенты осматривались неврологом, оценивался их невро
логических статус, отвечали на вопросы разработанного нами «Стандарти
зированного опросника 11+1» (далее «Опросник»). Для уточнения харак
тера дисфункции нижних мочевых путей (НМП) пациенты вели дневник
мочеиспусканий, предложенный нами именно для данной категории боль
ных, с результатами которого пациенты были консультированы урологом:
проводилось уродинамическое исследование (УДИ), определялся объем ос
47
48
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
таточной мочи методом УЗИ. Все пациенты в течение 6 месяцев получали
медикаментозное лечение, согласно типу нарушения микции. Кроме того,
все больные с нарушением функции нижних мочевых путей осваивали спе
циальный авторский комплекс лечебной физкультуры.
Результаты: у 70 (79 %) пациентов с РС было обнаружено нарушение
функции тазовых органов. С помощью «Опросника» расстройство микции
выявлено у 26 (37,1 %) человек, дисфункция кишечника (запоры, недержа
ние кала или учащенная дефекация) — у 16 (22,9 %) человек, сочетание на
рушения функции НМП и кишечника — у 28 (40 %) обследованных. Ис
пользование «Опросника» у пациентов с расстройством микции (всего 54
человека) позволило установить клиническую картину измененного моче
испускания. Нарушения ирритативного характера (недержание мочи, им
перативные позывы, ноктурия) выявлены в 22 (40,7 %) случаях, с равной
частотой зарегистрированы жалобы, указывающие на смешанный и об
структивный характер расстройств — 16 (29,6 %). Уродинамический диаг
ноз устанавливался при сопоставлении жалоб, дневника мочеиспусканий,
определении уровня остаточной мочи и анализе урофлометрограмм: об
структивный тип мочеиспускания диагностирован у 34 (63 %) пациентов;
гиперактивный тип микции у 17 (31,5 %) больных. У 3х (5,6 %) пациентов
с ирритативным вариантом нарушения микции дневник мочеиспусканий
указывал на измененный стереотип мочеиспускания, что было подтверж
дено нормальными параметрами УДИ, отсутствием остаточной мочи и по
ложительным ответом на поведенческую терапию, в связи с чем показаний
для назначения фармакотерапии не было. Все пациенты в ходе групповых
занятий осваивали специальный комплекс упражнений по лечебной гим
настике с целью увеличения силы паретичных мышц, коррекции мышеч
ного тонуса, поддержания и увеличения объема движений паретичной ко
нечности, компенсации координаторных нарушений, улучшения зритель
ной функции. У большинства пациентов (59,7 %) лечебная физкультура
была усилена механотерапией и классическим лечебным массажем (98,7 %).
Помимо этого, пациенты получали кислородотерапию и гипокситерапию.
С целью стимуляции функции глюкокортикоидных структур 24,7 % боль
ным была назначена индуктотермия на сегментарные зоны надпочечников.
Пациенты с речевыми нарушениями (4,5 %) посещали занятия логопеда.
Для улучшения психосоциальной адаптации 2 (2,2 %) пациента получали
помощь психотерапевта. Среди прочих функциональных нарушений у 24
чел. (27 %) встречались расстройства мочеиспускания: обструктивного ха
рактера у 8 чел. (33,3 %), императивного у 12 чел. (50 %) больных и смешан
ного у 4 чел. (16,7 %). Данной группе больных, помимо стандартного ком
плекса лечебной гимнастики, были рекомендованы упражнения, специаль
но разработанные для коррекции тазовой дисфункции. Набор упражнений
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
универсален для любого типа расстройства микции, пола и возраста паци
ентов, удобен в использовании как в условиях отделений реабилитации, не
врологических отделений стационаров, так и в домашних условиях. На фоне
проводимой терапии у пациентов обеих групп наблюдалось достоверное
изменение параметров УДИ, уменьшение объема остаточной мочи, что
имело отражение и в положительной клинической динамике: улучшение
качества мочеиспускания, уменьшение частоты мочеиспусканий (p<0,05).
Выраженность побочных эффектов у пациентов, принимавших фармако
терапию не потребовала отмены приема препаратов.
Заключение: выявлена высокая распространенность тазовых нарушений
среди больных рассеянным склерозом. Использование «Стандартизирован
ный опросник 11+1» позволило установить три клинических варианта нару
шения мочеиспускания: обструктивный, ирритативный, смешанный. Пос
ледующее обследование пациентов выявило уродинамические типы рас
стройства микции (обструктивный, гиперактивный) и назначить
соответствующую эффективную терапию, подобрать необходимую програм
му реабилитации. В ходе проведения данной работы был предложен алго
ритм оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением фун
кции тазовых органов. Данная методика, основанная на специальном наборе
вопросов, формирует у невролога активную позицию для выявления тазовых
нарушений, определения их характера и дальнейшего подбора индивидуаль
ных комплексов реабилитации больного с привлечением смежных специа
листов. Кроме того, она подразумевает активный контроль за проводимыми
лечебными и реабилитационными мероприятиями. Основываясь на приоб
ретенном опыте, мы полагаем, что реабилитационные мероприятия являют
ся необходимой частью лечебной программы пациентов с рассеянным скле
розом, должны быть комплексными и начинаться как можно раньше.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Белова А.Н., Прокопенко С.В. Реабилитация больных рассеянным склерозом.
М.: 2013: 288.
Лузанова Е.И. Бельская Г.Н., Шалашов В.А. Особенности диагностики и лечения та
зовых нарушений у больных рассеянным склерозом. Урология. — 2011. — № 6: 1620.
Кривобородов Г.Г., Шварц Г.Я., Шварц П.Г. Урологические нарушения. В кн.:
Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. Под ред.
И.А.Завалишина, В.И. Головкина. М.: 2000: 456.
Del Popolo G, Panariello G, et al. Diagnosis and therapy for neurogenic bladder
dysfunctions in multiple sclerosis patients. Neurol. Sci. 2008 Dec; 29 Suppl 4: S3525.
Athanasopoulos A., Gyfopoulos K. et al. Combination treatment with an ablocker plus
an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled
study. J Urol 2003; 169: 22532256.
49
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
50
УДК 616.831005.106:616.321008.1702]036.82
Г. Н. Бельская, С. Б. Степанова, Н. П. Зиновьева, Е. И. Лузанова, Л. Д. Макарова,
Д. А. Сергиенко, Л. Г. Крылова
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ 2#ЭТАПНОГО СКРИНИНГА ДИСФАГИИ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ
ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Нарушения глотания выявляются у 19–81 % больных с инсультом и со
храняются в течение первых трех месяцев у 14–47 % пациентов [5, 6, 8].
Дисфагия, являясь фактором риска аспирации и пневмонии, дегидратации
и неудовлетворительного питания, приводит к неблагоприятному функци
ональному прогнозу [4]. В течение первого года после инсульта аспираци
онная пневмония развивается у 43–50 % больных, а летальность от пнев
монии превышает 45 % [7, 8]. Кроме того, проблема нарушения глотания
исключительно значима для качества жизни больного, являясь источником
страдания и социальной дезадаптации [1].
Согласно стандарту оказания медицинской помощи больным инфарк
том мозга №1740 Минздрава России (2013 г.) [3], для диагностики дисфа
гии показано медикологопедическое исследование, ларинго, фаринго и
бронхоскопия. Однако не всегда удается провести данные диагностические
мероприятия в первые часы инсульта. Использование ранних, сразу после
поступления больного в стационар, доступных клинических тестов помог
ло бы выявить больных, угрожаемых по развитию дисфагии, и своевремен
но направить их на специальные реабилитационные мероприятия.
Целью нашего исследования явилась оценка возможностей клинических
тестов в ранней диагностике риска развития дисфагии у больных ишеми
ческим инсультом.
Материал и методы исследования. Были исследованы 42 пациента с ише
мическим инсультом, из них 22 (52,4 %) мужчины и 20 (47,6 %) женщин,
возраст от 51 года до 74 лет (средний возраст — 63,7±0,5 года). Инфаркт
мозга в каротидной системе диагностирован у 30 (71,4 %) больных, в вер
тебральнобазилярной — 12 (28,6 %). Средний срок с момента развития
инсульта — 20,62±0,36 часов. В соответствии со Шкалой инсульта Нацио
нального института здоровья NIHSS (по T. Brott, H.P. Adams, 1989), паци
енты были разделены на 3 группы: 12 (28,6 %) больных с легкой степенью
тяжести (0–5 баллов), 16 (38,1 %) пациентов со средней степенью (5–10 бал
лов), 14 (33,3 %) пациентов с тяжелым инсультом (более 11 баллов). Для
исследования функции глотания использовалось 2этапное клиническое те
стирование (В. И. Данилов, Л. Р. Хасанова, 2014, Республиканский голов
ной сосудистый центр, г. Казань) [2]. На первом этапе оценивались: уро
вень бодрствования, тембр голоса, возможность самостоятельного дыхания,
сидения и контроля положения головы, возможность выполнения команд;
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
51
при этом не требовалось глотать жидкость. Затем, если пациент успешно
проходил 1 этап, проводилась трехглотковая проба с водой, при этом пос
ле каждого глотка оценивалось наличие кашля, поперхивания, появления
влажного оттенка голоса. Результаты статистически обрабатывались с по
мощью критерия χ2 для таблиц сопряженности 3 × 2, 4 × 2.
Результаты и обсуждение. По данным 1 этапа скрининговой оценки, до
проведения трехглотковой пробы не были допущены 22 пациента, среди
них преобладали больные со среднетяжелым и тяжелым инсультом (табл.
1). Это свидетельствовало о более частом поражении центров регуляции
глотания у больных с выраженным неврологическим дефицитом. Таким
больным сразу же был установлен назогастральный зонд.
Таблица 1
Сопоставление степени тяжести инсульта с результатами 1(го этапа
скрининга глотания, N=42
Степени тяжести инсульта,
баллы по шкале NIHSS
Легкая (05 б.)
Средняя (510б.)
Тяжелая (более 11 баллов)
Всего
Число больных,
прошедших скрининг
11
10
1
22
Число больных,
не прошедших скрининг
1
6
13∗
20
Примечание: * — достоверность различий p<0,05 (критерий χ2, таблица сопря
женности 3 × 2).
На 2 этапе (трехглотковая проба) были получены следующие результа
ты (табл. 2). Первый глоток у всех пациентов осуществлялся удовлетвори
тельно, что могло произвести впечатление отсутствия дисфагии, но при
последующих двух попытках появлялись признаки дисфагии в виде непро
извольного кашля, реже — поперхивания, что могло свидетельствовать о
наличии скрытой аспирации жидкости в дыхательные пути. Достоверно
чаще эти симптомы наблюдались у больных со средней степенью тяжести
инсульта. Таким образом, трехглотковая проба является более точной кли
нической методикой, позволяющей выявить скрытые нарушения акта гло
тания у нетяжелых пациентов.
Таблица 2
Сопоставление степени тяжести инсульта с результатами 2(го этапа
скрининга глотания (трехглотковой пробы), N=22
Степени тяжести инсульта,
баллы по шкале NIHSS
Легкая (05 б.) (n=11)
Средняя (510б.) (n=11)
Нет
нарушений
11
6
Кашель, поперхивание при глотке
при 1м
при 2м
при 3м
0
0
0
0
4∗
1∗
Примечание: * — достоверность различий p<0,05 (критерий χ2, таблица сопря
женности 4 × 2).
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
52
Всем пациентам с неудовлетворительными результатами трехглотковой
пробы были проведены реабилитационные мероприятия: «бульбарная» ди
ета (мягкая и полужидкая пища), прием пероральных форм лекарств с по
мощью медперсонала, в положениях полусидя или лежа на боку с припод
нятым подбородком, лечебная гимнастика (тренировка жевательных, ми
мических мышц, мышц языка). Перспективным также является использо
вание методики внутриглоточной электромиостимуляции глотательного
рефлекса.
Заключение. Проведенное исследование показало, что, несмотря на раз
витие инструментальных методик, диагностировать нейрогенную дисфагию
у пациентов с инсультом можно уже в приемном покое, оперируя только
клиническими критериями. У тяжелых пациентов это позволяет ускорить
начало нутритивной поддержки и предотвратить микро и макроаспирацию
при попытке самостоятельного глотания. На втором этапе скрининга по
пытки глотания необходимо проводить неоднократно, чтобы выявить скры
тую дисфагию и назначить пациенту методики реабилитации.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Волосевец А.А. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия у пациентов супратенто
риальным мозговым инсультом. Украинский неврологический журнал. 2009;
№1: 1323
Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики: мето
дические рекомендации (под ред. В.И. Данилова, Д.Р. Хасановой). М.: ГЭО
ТАРМедиа, 2014; 248.
Приказ Минздрава РФ от 29.12.2012 №1740н «Об утверждении стандарта спе
циализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (зарегистриро
вано в Минюсте 05.03.2013 №27483). http://mzsrrf.consultant.ru/
page.aspx?1035920 (дата обращения 13.04.2014).
Сидякина И.В. Реабилитация глотания у пациентов с тяжелыми заболевания
ми и повреждениями мозга. Вестник восстановительной медицины. 2011; №4:
1417.
Rofes L., Vilardell N., Clavй P. Poststroke dysphagia: progress at last.
Neurogastroenterol. Motil. 2013; Apr.; 25(4): 278282.
Sorensen R.T., Rasmussen R.S., Overgaard K. et al. Dysphagia screening and
intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke. J. Neurosci. Nurs. 2013;
Jun;45(3): 13946.
Taylor J., Fleming G., Singanayagam A. et al. Risk Factors for Aspiration in
Communityacquired Pneumonia: Analysis of a Hospitalized UK Cohort. Am J Med.
2013; Sep, 17; P. II: 135142
Umay E.K., Unlu E., Saylam G.K. et al. Evaluation of Dysphagia in early stroke
patients by bedside, endoscopic, and electrophysiological methods. Dysphagia. 2013;
Sep;28(3): 395403.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.83053.2036.82
Е. Н. Бессолицина, Г. Р. Галиахметова, Е. В. Коробицына, З. Б. Вафина
Детский центр психоневрологии и эпилептологии ГБУЗ РДКБ. Россия, г. Уфа
ОПЫТ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ПЕРВОМ ГОДУ
ЖИЗНИ
Актуальность. Перинатальные поражения ЦНС — группа патологи
чеcких состояний, обусловленных воздействием на ребенка неблагоприят
ных факторов в анте, интранатальном периоде и в первые часы после рож
дения, частота их не имеет тенденции к уменьшению [1]. Ведущую роль в
формировании патологической неврологической симптоматики, а в даль
нейшем дезадаптации и инвалидизации детей играет церебральная ишемия
[2, 3]. Комплексные реабилитационные мероприятия на первом году жиз
ни ребенка необходимы для восстановления нормального созревания не
рвной системы ребенка на ранних этапах онтогенеза [4, 5]. В развитии ре
бенка большое значение имеет доречевой период, который длится с момен
та его рождения до появления первых лепетных слов — до 12 месяцев.
Потребность в общении нормально развивающегося ребенка возникает уже
на 2м месяце жизни.
Цель исследования. Определить эффективность комплексной реабили
тации, включающей физиотерапию, иглорефлексотерапию, занятия с ло
гопедом, применяемые при перинатальном поражении ЦНС в условиях
отделения детей раннего возраста.
Материалы и методы. В клиническое исследование были включены 70
детей первого года жизни, получавшие неоднократные курсы восстанови
тельного лечения в детском центре психоневрологии и эпилептологии. У
всех пациентов в анамнезе имелись самые разнообразные факторы риска,
в том числе хроническая фетоплацентарная недостаточность (65,3 %), гес
тозы (36,4 %), нарушение родовой деятельности (33,1 %). Недоношенные
дети составили 79,1 %. 100 % детей родилось с явлениями гипоксии разной
степени тяжести. Синдром двигательных нарушений наблюдался у всех
пациентов. Нервно психическое развитие отмечалось отставанием на 2–3
эпикризных срока. В данную группу не были включены пациенты с эпилеп
тическими приступами и эпилептиформной активностью на ЭЭГ. В ком
плексе реабилитационных мероприятий были задействованы иглорефлек
сотерапия, занятия с логопедом, транскраниальная микрополяризация.
Результаты. Всем детям проводилось первичное психоречевое обследо
вание. Методика включала определение уровня речевого развития ребенка
в сравнении с нормативами развития, обследование артикуляционной мо
торики, оценкой развития крупной м мелкой моторики и сформирован
ность высших корковых функций. Логопедическая работа осуществлялась
53
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
54
во взаимодействии с родителями. Имея зачастую равные стартовые возмож
ности, уже на начальных этапах обучения у неговорящего ребенка активи
ровалась речевая подражательная деятельность, а при завершении курса
появлялись первые лепетные слова. Занятия с логопедом сочетались у 30
детей с транскраниальной микрополяризацией, у 20 детей проводились за
нятия и иглорефлексотерапия, 20 детей получали все 3 методики. Самые
лучшие результаты были получены в третьей группе детей. Увеличился
объем активного и пассивного словаря на 25 %, активность артикуляцион
ной моторики на 10 %, подвижность мелкой моторики на 15 %, совершен
ствование высших психических функций на 20 %, у 35,5 % детей улучши
лись мышечный тонус и общая моторика, у 26,65 уменьшились симптомы
вегетативной дисфункции.
Выводы
1. Применение комплексных реабилитационных мероприятий у детей
раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС способствует сни
жению выраженности задержки нервнопсихического развития, регрес
су неврологической симптоматики и улучшению качества жизни.
2. Дети, получающие постоянное коррекционнообучающее сопровожде
ние, имеют значительно большую скорость в усвоении знаний и уме
ний в процессе занятий.
3. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности дальней
шего применения комплексных реабилитационных мероприятий у де
тей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксическиишемическая энцефалопатия но
ворожденных. — Спб., 2001; 198.
Захарова С.Ю., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Показатели нервнопсихическо
го развития детей трехлетнего возраста, перенесших церебральную ишемию в
периоде новорожденности. Уральский медицинский журнал 2008; 4;5255.
Боброва Е.Е. Клиникофункциональная характеристика неврологических на
рушений и оценка восстановительного лечения у детей с перинатальным гипок
сическиишемическим поражением головного мозга на первом году жизни.
Авторефер. Дис. Канд. Мед. Наук. Иваново 2007;23.
Бочарова Е.А., Сидоров П.И. И др. Медикосоциальные факторы риска в фор
мировании отклонений в психическом и речевом развитии в детском возрас
те. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007;4;39–42.
Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М: Триада Х,; 640 с.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.7009.11/.14036.868
Е. В. Бирюкова1, П. Д. Бобров1, М. Е. Курганская1, С. В. Котов2, О. Г. Павлова1,
Л. Г. Турбина2, А. А.Фролов1
1
— Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН
2
— ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф.Владимирского
КИНЕМАТИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ КАК ОБЪЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ
СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ РУКИ И КРИТЕРИЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ
С ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ
Введение. Расстройства двигательных функций при ортопедических и
неврологических заболеваниях являются основной причиной стойкой утра
ты трудоспособности. Поэтому медицинская реабилитация больных с двига
тельными нарушениями представляется существенной медикосоциальной
проблемой. Успешность применяемых реабилитационных программ во мно
гом зависит не только от адекватности их применения, но и от точности
оценки исходного состояния двигательных функций на первичном этапе и в
процессе проведения восстановительного лечения.
Для оценки двигательных расстройств применяются различные шкалы,
основанные на сравнении силы и тонуса сохранных движений пациента и
исследователя, что придает им элемент субъективизма и ограничивает сфе
ру применения. В этой связи разработка объективных способов описания
движений представляется весьма важной задачей.
Материалы и методы. Регистрация движений пациента с последующим
биомеханическим анализом этих движений является эффективным сред
ством численной оценки состояния двигательной функции [1]. Целью на
шего исследования было изучение возможности применения этой методи
ки для оценки состояния двигательных функций у больных центральным
параличом. Оценивалась двигательная функция трех основных суставов
руки: плечевого, локтевого и лучезапястного с помощью электромагнитной
системы ТrakStar (Ascension Technology Corp., USA). В процессе движения
регистрировались три координаты положения каждого датчика относитель
но неподвижной базы и три угла поворота системы координат, связанной
с датчиком, относительно неподвижной системы координат.
На основании этих данных по разработанным ранее алгоритмам [2, 3]
вычислялись углы вращения в суставах руки: отведениеприведение, сги
баниеразгибание и вращение относительно продольной оси плеча, сгиба
ниеразгибание и пронациясупинация в локте, отведениеприведение и
сгибаниеразгибание в лучезапястном суставе. Использовали двигательные
тесты, на основании которых оценивалась глубокая чувствительность сус
тавов руки [4].
55
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
56
Результаты. В качестве методики реабилитации в нашей работе исполь
зован экзоскелет кисти, управляемый интерфейсом «мозгкомпьютер»
(ИМК) [5, 6, 7]. В исследовании принимали участие 5 здоровых испытуе
мых и 3 пациента с центральным спастическим парезом руки после инсуль
та (2) и черепномозговой травмы (1). Ранее было показано, что для боль
ных, перенесших инсульт, вероятности правильного распознавания нахо
дились в том же диапазоне, что и для здоровых испытуемых, средняя
вероятность правильного распознавания которых составляет 0,66. Все па
циенты, принимавшие участие в исследовании, успешно решали задачу во
ображения движения. Средняя вероятность правильного распознавания для
пациентов составляла 0,62–0,73, т.е. в среднем даже выше, чем для здоро
вых испытуемых.
У всех трех пациентов наблюдалась положительная динамика двигатель
ной функции паретичной руки. После 10 сессий тренировок ИМК + экзос
келетон у пациента КЛХ отмечено появление глубокой чувствительности
в левой руке, по его словам «впервые за 9 лет после травмы». Одновремен
но увеличилась амплитуда разгибания в локте и в плече. После 6 сессий у
пациента ИАЛ возникло произвольное разгибание правой кисти. Пациент
отказался от экзоскелетона, предпочтя собственное активное разгибание,
хотя и с меньшей амплитудой. После 4 сессий у пациентки ВНС увеличи
лась амплитуда супинации паретичной руки.
Выводы. В результате проведенного исследования выявлено, что реги
страция движений пораженной конечности с последующим биомеханичес
ким анализом движений в суставах — эффективный способ оценки резуль
тативности нейрореабилитации по технологии «ИМК+экзоскелет». Не
смотря на небольшой объем клинических наблюдений, можно отметить,
что технология ИМК в сочетании с экзоскелетоном дает положительные
результаты реабилитации постинсультных и посттравматических больных
с центральным спастическим парезом мышц верхних конечностей.
Литература
1.
2.
3.
4.
Фролов А.А., Бирюкова Е.В. (2009) Биомеханические параметры движений как
численная оценка функционального состояния больных с двигательными на
рушениями. Патент РФ № 2406437 от 06.04.2009.
Biryukova E.V., RobyBrami A., Frolov A.A., Mokhtari M. (2000) Kinematics of human
arm reconstructed from Spatial Tracking System recordings. J. of Biomechanics, 33(8),
985995.
Prokopenko R. A., Frolov A. A., Biryukova E.V., RobyBrami A. Assessment of the
accuracy of a human arm model with seven degrees of freedom. Journal of
Biomechanics. 2001 ; 34(2) : 177185
Павлова О. Г., Бирюкова Е.В., Фролов А.А., Бобров П.Д., Курганская М.Е.
(2014) Восстановление глубокой чувствительности руки и метод ее оценки у
больных с параличами центрального генеза в ходе реабилитации движений с ис
пользованием интерфейса «мозгкомпьютер» на основе воображаемого движе
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
5.
6.
7.
ния. Тезисы V Всероссийской конференции «Управление движением». Петро
заводск. 2014; 50.
Фролов А.А., Бирюкова Е.В. Бобров П.Д., Мокиенко О.А., Платонов А.К., Пря
ничников В.Е., Черникова Л.А. Принципы нейрореабилитации, основанные на
использовании интерфейса «мозгкомпьютер» и биологически адекватного
управления экзоскелетоном. Физиология человека. 2013; 39(2): 99113.
Бобров П.Д. (2013) Выделение и локализация источников электрической актив
ности мозга, наиболее значимых для управления интерфейсом мозгкомпью
тер, основанным на воображение движений. Авторефер. дис.... канд. биол. наук.
М 2013; 23.
Мокиенко О.А. (2013) Интерфейс мозгкомпьютер, основанный на воображе
нии движения, в реабилитации больных с последствиями очагового поражения
головного мозга. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2013; 18.
УДК 616.857:618.2/.3
И. М. Богомазова, А. Н. Коробова
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет
имени И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
ФГБУ «Лечебнореабилитационный центр» Минздрава России, Москва
ОРГАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ У БЕРЕМЕННЫХ
Головная боль — одна из частых жалоб беременных. Она может быть
проявлением заболеваний головного мозга и его оболочек, а также ряда
других заболеваний (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония,
инфекционные, обменные болезни, заболевания позвоночника и т.д.). По
механизму возникновения выделяют четыре основных типа головной боли:
сосудистую, боль мышечного напряжения, ликвородинамическую, неврал
гическую, а также боль, обусловленную комбинацией этих факторов.
Выраженная головная боль сопровождает острейший период субарах(
ноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом аневризмы
(в подавляющем большинстве наблюдений) или артериовенозных маль
формаций. Артериальные аневризмы наблюдаются в любом возрасте, од
нако наиболее часто встречаются в возрасте от 31 до 50 лет (54,4 %). К раз
витию аневризм могут привести повышенное артериальное давление (что
наблюдается при гестозе во время беременности), нарушение реологичес
ких свойств крови (тромбофилии, длительный прием антикоагулянтов, гор
мональных препаратов — что зачастую имеет место у пациенток с невына
шиванием), а также неравномерный кровоток (смена ламинарного течения
на турбулентное). Риск субарахноидального кровоизлияния особенно вы
сок во второй половине беременности и в первые несколько суток после
родов [1, 2]. При всех формах кровоизлияний может возникнуть окклюзия
ликворопроводящих путей с развитием острой гидроцефалии, отеком и
дислокацией головного мозга. Клинические проявления субарахноидаль
57
58
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ного кровоизлияния, помимо внезапной головной боли, включают разви
тие общемозговой (тошнота, рвота) и менингеальной (ригидность затылоч
ных мышц) симптоматики, эпилептические припадки. Кроме того, в ре
зультате разрыва аневризмы возникают очаговые симптомы, характерные
как для геморрагического, так и для ишемического инсульта: двигательные
нарушения (парезы или плегии), нарушения глотания, речи, проблемы вос
приятия, когнитивные, психологические и поведенческие нарушения, на
рушение функций тазовых органов [5, 9]. Современные методы радикаль
ного лечения подразделяются на два вида хирургических вмешательств:
проведение открытой операции с клипированием аневризмы с целью вык
лючить ее из кровотока при сохранении проходимости несущего сосуда, а
также эндоваскулярные вмешательства. Если аневризма или артериовеноз
ная мальформация не устранены, повторные кровоизлияния чаще случа
ются в послеродовом периоде вследствие резких колебаний ОЦК и артери
ального давления [10]. Оптимальным способом родоразрешения таких па
циенток является операция кесарева сечения, поскольку в родах через
естественные родовые пути отмечается довольно высокая частота манифе
стации неврологических нарушений и возникновения эпилептических при
падков вследствие развития гипервентиляции и гипоксии головного моз
га, а также имеет место высокий риск повторных кровоизлияний во втором
периоде родов [7].
Головная боль может являться одним из проявлений наличия опухоли го(
ловного мозга [8]. Беременность способствует росту ряда опухолей ЦНС —
менингиомы, невриномы вестибулокохлеарного нерва, аденомы гипофиза
и гемангиобластомы мозжечка. Видимо, это объясняется влиянием стероид
ных гормонов и увеличением ОЦК. Рост опухоли способствует повышению
внутричерепного давления, образованию отека головного мозга и дислока
ции мозговых структур, в результате чего возникает головная боль, рвота, на
рушения зрения, очаговые симптомы, эпилептические припадки [4]. Появ
ление очаговой симптоматики позволяет отдифференцировать наличие рас
тущего объемного образования головного мозга от клинических проявлений
тяжелых форм гестозов. Неврологические нарушения проявляются соответ
ственно локализации. Так, при аденоме гипофиза наблюдается двусторон
няя височная гемианопсия, в более поздних стадиях — в комбинации с по
нижением остроты зрения и атрофией зрительного нерва. Глиомы, зачастую
локализующиеся в затылочных долях головного мозга, также могут прояв
ляться зрительными нарушениями в контрлатеральном поле зрения и харак
теризуются сначала симптомами раздражения (фотопсии — вспышки света,
мушки, пелена перед глазами), а затем симптомами выпадения (полная го
монимная гемианопсия на стороне, противоположной поражению мозга)
[6]. Менингиомы в лобных долях характеризуются совокупностью психичес
ких симптомов — равнодушием, склонностью к повышенному аппетиту, из
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
менением вкусовых и обонятельных пристрастий, что само по себе довольно
часто встречается при беременности. Менингиомы теменных долей характе
ризуются как двигательными нарушениями — спастическими парезами с по
вышением рефлексов и положительными пирамидальными признаками
(при их расположении в проекции прецентральной извилины), так и утратой
чувствительности или парестезиями на стороне, противоположной очагу
(при локализации в проекции постцентральной извилины). Невринома вес
тибулокохлеарного нерва проявляется постепенным ухудшением слуха и
шумом в ушах вплоть до развития односторонней глухоты [3]. Для геманги
областомы мозжечка характерен горизонтальный нистагм и координаторные
нарушения [4]. Лечение опухолей ЦНС оперативное. При менингиомах и
аденоме гипофиза хирургическое лечение можно отложить до послеродового
периода, когда значительно уменьшается васкуляризация опухоли. Беремен
ных в этом случае тщательно наблюдают и регулярно оценивают неврологи
ческий статус [6]. При нарастании неврологической симптоматики хирурги
ческое лечение опухоли головного мозга производится по жизненным пока
заниям со стороны матери.
Литература
1.
Кравчук А.Д., Добровольский Г.Ф. Субарахноидальное кровоизлияние. Кли
ническое руководство по черепномозговой травме под ред. Коновалова А.Н.,
Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. М.: ИД Энциклопедия интернешнл 2001; 2:
369375.
2. Свистов Д.В., Щеголев А.В., Тихомирова О.В., Фадеев Б.П. Субарахноидаль
ное кровоизлияние. Практическая нейрохирургия под ред. Гайдара Б.В. Спб.:
Гиппократ 2002; 282294.
3. Григорян Ю.А., Ситников А.Р. Тригеминальная невралгия и опухоли мостомоз
жечкового угла. Российский нейрохирургический журнал имени профессора
А.Л. Поленова. 2010; 2 (1): 2841.
4. Aminoff M. J. Neurologic Disorders. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal Fetal
Medicine. Philadelphia: Saunders 1993.
5. Campi A., Ramzi N., Molyneux A.J. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in
patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT). Stroke. 2007; 38: 1538–44.
6. Cross J. N., Castro P. O., Jennett W. B. Cerebral strokes associated with pregnancy and
the puerperium. B.M.J. 1968; 3; 214.
7. Janz D., BackMannagetta G. Complications of Pregnancy in Women with Epilepsy:
Retrospective Study. In D. Janz et al. (eds.), Epilepsy, Pregnancy and the Child. New
York: Raven 1982.
8. WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System (2007). Eds. D.N. Louis,
H. Ohgaki, O.D. Wistler, W. Cavenee. Geneva. WHO Press. 2007.
9. Parkinson D., Bachers G. Arteriovenous malformations: Summary of 100 consecutive
supratentorial cases. J. Neurosurg. 1980; 53.
10. Van Gijn J., Kerr R.S., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007; 369.
59
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
60
УДК 616.831005.1085.851
Р. А. Бодрова, Е. А. Шишкина, Л. Ф. Абашева
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава
России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины
ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ РТ
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ
Одной из серьезных последствий перенесенного ишемического инсуль
та являются развитие психологического стресса различной степени и отри
цательных эмоций, таких, как страх (50 %), горе (38 %), агрессия (9 %), пре
зрение к окружающим (3 %).
Целью исследования было изучение эффективности релаксационных
сеансов на уровень тревожности и депрессии у лиц, перенесших инсульт на
раннем этапе медицинской реабилитации.
Под наблюдением находилось 84 пациентов, перенесших ишемический
инсульт и переведенных на реабилитацию из сосудистых центров на 18–21 сут
ки. Из них — 48 женщины и 36 мужчин в возрасте от 29 до 75 лет (средний
возраст 43,9 ±11,4 лет) с высокими показателями тревожности и наличием лег
кой депрессии ситуативного характера. I группу (контрольная, n=42) составили
пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие стандартную те
рапию; II группу (основная, n=42 — пациенты, перенесшие ишемический ин
сульт, получающие на фоне стандартной терапии индивидуальные психоре
лаксационные сеансы с применением аутогенной тренировки, свето, музы
ко и ароматерапии длительностью 30–40 мин. в течение 10–12 ежедневных
процедур. В процессе релаксации пациенты погружались в состояние легкого
транса, при котором происходило одновременное физическое и психическое
расслабление. К 7–9 процедуре пациенты овладевали навыками снятия мы
шечного напряжения и техниками дыхательного расслабления. Для исследо
вания эмоциональных особенностей пациентов были использованы шкалы
депрессии Бека, ситуативной и личностной тревожности Спилбергера.
При проведении обследования у лиц, перенесших инсульт, были выяв
лены жалобы на пониженное настроение (переживание печали, безнадеж
ности, собственной неполноценности и малоценности), чувство вины, со
матическую тревогу, бессонницу. По результатам психодиагностического
исследования был выявлен повышенный уровень личностной тревожнос
ти у 58,3 % пациентов, ситуативной — у 55,9 % пациентов, легкая депрес
сия ситуативного характера (снижение толерантности к стрессовым факто
рам, эмоциональная неустойчивость) — у 13,1 % пациентов.
После проведенной комплексной терапии у пациентов I группы было
выявлено снижение уровня ситуативной и личностной тревожности на
11,6 % (P>0,1), уровня депрессивного фона — на 5,3 %, чувства беспокойства
и раздражительности — на 15,3 %, улучшение эмоционального состояния и
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
самочувствия на 13,9 % (P>0,1); повышение общего тонуса, устойчивости к
стрессу, уменьшения жалоб на физическое состояние у 46,4 % больных; у па
циентов II группы — снижение уровня ситуативной и личностной тревожно
сти на 36,8 % (P<0,05), депрессивного фона — на 10,3 %, чувства беспокой
ства и раздражительности на 14,7 %; улучшение эмоционального состояния
и самочувствия на 25,2 % (P<0,05), повышение общего тонуса, устойчивости
к стрессу, уменьшения жалоб на физическое состояние у 95,2 % больных.
Таким, образом, индивидуальные психорелаксационные сеансы у лиц,
перенесших инсульт с применением аутогенной тренировки, свето, музы
ко и ароматерапии способствует уменьшению жалоб на физическое состо
яние у 92,8 % больных, снижению уровня тревожности и депрессии, повы
шению психической адаптации больных и качества жизни.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Белова А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова. — М.: Антидор, 2002. — 568 с.
Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н.
Белова. — М., 2004. — 432 с.
Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Вилен
ский. — СПб, 2002. — 396 с.
Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А.
Черникова, Н.В. Шахпаронова. — М.: МЕДпрессинформ, 2008. — 560 с.
Ковальчук В.В. Сравнительный анализ эффективности психотерапевтических
методик при реабилитации больных, перенесших инсульт / В.В. Ковальчук,
А.А. Скоромец // Инсульт. Приложение к Журналу неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. — 2007. — Вып. 19. — С. 4348.
Ширшова Е.В. Психосоциальная реабилитация пациентов, перенесших цереб
ральный инсульт / Е.В. Ширшова // Клиническая неврология. — 2010. — T. 1. —
С. 2729.
Farner L. Depressive symptoms in stroke patients: a 13 month followup study of
patients referred to a rehabilitation unit / L. Farner, J. Wagle, K. Engedal [et al.] // J.
Affect. Disord. — 2010. — V. 127. — P. 211—218.
Mikami K. Effect of antidepressants on the course of disability following stroke / K.
Mikami, R.E. Jorge, H.P. Adams [et al.] // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2011. — V.
19. — P. 10071015
УДК 616.831005085.83
Ю. С. Бутакова, Л. В. Шевелева
КРАТКИЙ ОБЗОР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
МЕТОДИК В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРВИЧНОМ СОСУДИСТОМ ОТДЕЛЕНИИ
Г.НОВОДВИНСК
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) одна из ведущих
причин заболеваемости, смертности и инвалидизации среди населения. Не
менее 70 % выживших больных в дальнейшем остаются инвалидами разной
61
62
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
степени тяжести. Вопрос реабилитации больных с ОНМК остается актуаль
ным. Наряду с медикаментозной коррекцией с первых дней заболевания в
нашем отделении применяется физиотерапевтическое лечение, массаж, ле
чебная гимнастика. Наличие новой портативной аппаратуры, приобретен
ной в рамках программы позволяет проводить процедуры непосредственно в
палате. Назначение физиотерапевтических процедур проводится с учетом
тяжести состояния пациентов, наличия противопоказаний.
Первичное сосудистое отделение было открыто в 2010 году в рамках
Программы по повышению качества обслуживания пациентов, перенесших
ОНМК на базе государственного бюджетного учреждения Архангельской
области «Новодвинская центральная городская больница». Отделение раз
вернуто на 20 коек. С 2010 года активно начали использовать физиотера
певтические методы в раннем восстановительном периоде ОНМК.
В лечении пациентов с ОНМК используются, в основном, низкоинтен
сивные факторы, щадящие методики, принцип применения малых доз, что,
в целом, позволяет использовать физические факторы в ранние сроки
ОНМК. Физиотерапевтическое воздействие начинаем применять на пер
вой неделе, сразу после стабилизации состояния пациента.
В ранние сроки применяем низкоинтенсивное лазерное излучение
(НИЛИ). Процедуры проводятся на аппарате «Матрикс». Облучаются облас
ти сонных, позвоночных, подключичных артерий, кубитальные области.
Большое количество пациентов с ОНМК получает ММВтерапию от
аппарата «КВЧ». Процедуру проводим на центр ладоней и подошв (проек
ции нейросенсорных зон коры больших полушарий), использую длину волн
5,6 мм. КВЧ терапия хорошо переносится больными, ускоряет регресс дви
гательных нарушений.
С целью восстановления микроциркуляции, уменьшения венозного
застоя у пациентов с нарушением трофики в паретичных конечностях на
значаем ТНЧ терапию от аппарата «Ультратон03АМП».
Достаточно широко с первых дней после стабилизации гемодинамики
используется воздействие импульсными токами на мышцы дистальных от
делов паретичных конечностей. Силу тока для воздействия подбираем до
выраженных безболезненных сокращений под электродами. В нашем отде
лении используется аппарат «Стимул 1». При непереносимости импульс
ных токов или наличии противопоказаний к ним, проводим магнитости
муляцию мыщц паретичных конечностей с помощью высокоинтенсивно
го импульсного магнитного поля от аппарата «АМИ» (интенсивность 1–3,
интервал 1–3, время воздействия до 13 минут).
С целью нормализации сосудистого тонуса, церебральной гемодинами
ки, повышения энергетического потенциала мозга, восстановления соот
ношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, применяем магни
тотерапию низкой частоты и интенсивности на воротниковую зону. Про
цедуры магнитотерапии начинаем с третьих суток.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Кроме физических факторов центрального патогенетического действия,
в остром периоде ОНМК, пациенты получают симптоматические физио
терапевтические процедуры. Так, при задержке стула проводим электрости
муляцию кишечника, используя аппарат «Тонус 1» или «Стимул 1». Исполь
зуется методика применения тока, модулированного длинными периода
ми (ДП) по ходу толстого кишечника, 3 поля, по 3 минуты на каждое поле.
Электростимуляцию мочевого пузыря при задержке мочи.
С целью профилактики осложнений со стороны бронхолегочной сис
темы пациентам проводим ингаляции через аппарат небулайзер. Осуществ
ляются процедуры дважды в день с медикаментозными препаратами (фи
зиологический раствор, беродуал).
Пневмомассаж конечностей осуществляем для профилактики тромбэм
болических осложнений, лимфостаза.
В последнее время начали широко использовать электростимуляция
мышц гортани при наличии дисфагии. Процедуру проводим по наружной
методикена аппарате «Тонус 1». Электроды располагаем по проекции гор
тани, используя ток «ритм синкопа» (RS) в течение 6 минут.
Используя физиотерапевтические факторы в лечение больных с ОНМК,
находящихся в нашем отделении мы убедились, что их применение в ранние
сроки нейрореабилитации способствует регрессу заболевания, хорошо перено
сятся пациентами, заметно снижают риск развития возможных осложнений.
Литература
1.
2.
3.
В.Б.Смычек, Г.Е.Бегель. Физиотерапия в неврологии. М: 2008.
Б.С.Виленский. Современная техника борьбы с инсультом. М: 2009.
Д.Ю. Пениожкевич, Ф.Е.Горбунов. Физические методы лечения больных с со
судистыми заболеваниями головного мозга. Главврач №3 М: 2013.
УДК 616.831005
А. А. Быков
ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ России, кафедра медицинской реабилитологии ИПО,
Иваново
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ КАК РЕЗУЛЬТАТ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
ЦЕНТРА И ПЕРИФЕРИИ
Введение. Главной задачей реабилитационных мероприятий у пациен
тов с патологией ЦНС является коррекция двигательного дефекта, тонусо
силовых и координационных расстройств. Использование диагностическо
го и лечебного аппарата мануальной медицины у больных со страданием
ЦНС позволяет более точно описать имеющиеся у пациента нарушения,
выявить скрытые дефекты нервной системы, вычленить центральный и пе
риферический компонент расстройств мышечного тонуса (Быков А. А.,
Ларина В. Н., 1991, Васильев А. С., 1998; Васильев А. С., Шмырев В. И.,
63
64
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
2002, 2003; Попелянский Я. Ю., Быков А. А., Ларина В. Н., 2000, Быков А. А.
с соавт., 2013).
Материалы и методы. В 1987–2000 годах нами с использованием ману
альной терапии было пролечено 42 пациента с двигательными нарушени
ями по типу гемипареза разной степени выраженности (у 6 — легкий, 32 —
умеренный, 4 — грубый) при различных повреждениях ЦНС, с расстрой
ством мышечного тонуса по пирамидному типу у 40, по смешанному (с эле
ментами экстрапирамидности у 1 и признаками децеребрационной ригид
ности у 1) у 2 пациентов. Подавляющее большинство пациентов (88,1 %)
имели нарушения мозгового кровообращения. У всех пациентов при ману
альном тестировании выявлены умеренно выраженные функциональные
либо органические блоки (в результате рентгенологически подтвержденно
го артроза сустава) суставов конечностей, миофасциальные триггерные
пункты в мышцах плечевого и тазового пояса. Оценка мышечного тонуса
проводилась пальпаторно и уточнялась с помощью миотонометра И. А. Се
ницкого и А. В. Воробьева (1986) до, сразу после процедуры мануальной
терапии и на следующий день у 35 пациентов. Почти у четверти пациентов
(10 ) отмечались сложные двигательные реакции по типу гиперкинезов, воз
никающие при раздражении миофасциальных триггерных пунктов. У всех
пользованных с триггерных пунктов легко вызывались патологические син
кинезии, у всех зафиксированы патобиомеханические изменения в межпоз
вонковых суставах позвоночного столба, грудной клетки и таза, отмечались
изменения в суставах гортани и положения подъязычной кости, в виде фун
кциональных блоков, той или иной степени выраженности, отмечался ско
лиоз. У 11 больных в результате рентгенологического исследования обна
ружены изменения по типу остеохондроза, спондилопатии, спондилоартоза
либо спондилеза, артроза и артропатии.
Результаты: при лечении больных с центральным двигательным дефек
том было обнаружено снижение мышечного тонуса на стороне гемипареза
при использовании мышечноэнергетических, мобилизационных и мани
пуляционных техник в раннем и позднем восстановительных периодах.
«Доля» периферического компонента повышения мышечного тонуса в не
которых случаях достигала 35–50 %. Достоверные различия (р<0,01) обна
ружены в состоянии мышечного тонуса до и после процедуры, а так же ис
ходных и конечных показателей после курса лечения. Установлено, что
мышечноэнергетические техники мануальной терапии способствуют сня
тию периферического компонента мышечного тонуса и их можно рекомен
довать в качестве диагностических процедур для выявления истиной сте
пени пареза и оценки нарушений мышечного тонуса. Выявленные при об
следовании изменения мы разделили на группы: 1) существовавшие до
заболевания ЦНС: а) конституционально обусловленные, б) возникшие в
результате фоновых заболеваний; 2) сформировавшиеся в результате цереб
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ральной патологии. Было отмечено, что двигательные нарушения при за
болеваниях ЦНС усугубляют уже имеющиеся патобиомеханические нару
шения, во многом связаны с топикой поражения и тяжестью заболевания.
Применение методик мануальной терапии у больных с поражением ЦНС
в ряде случаев (у 12) обнаружило закономерность, характерную для снятия
функционального блока при вертеброгенных заболеваниях нервной систе
мы, когда сразу исчезают миофиксационные феномены. Гиперкинетичес
кие двигательные реакции исчезают после мануальных воздействий на ми
офасциальные триггерные пункты. Отмечено уменьшение интенционного
дрожания и мимопопадания при пальценосовой и пяточноколенной про
бах сразу после процедуры мануальной терапии.
Заключение. Двигательный дефект, тонусосиловые и координаторные
расстройства у пациентов с поражением ЦНС включает выраженный пери
ферический компонент, связанный как со страданием периферической
нервной системы так и патобиомеханическими изменениями. Мяготкан
ные воздействия на миофасциальные триггерные пункты позволяют вовсе
(либо на время) избавить больных от гиперкинетических реакций и умень
шить выраженность спастических явлений в пораженных конечностях за
счет снятия периферического компонента. При снятии функционального
блока сустава происходит уменьшение выраженности мышечного тонуса
(тонус при этом остается пирамидным), наблюдается возрастание объема
движений в суставе, уменьшение либо исчезновение болевых феноменов.
Функциональные блоки склонны к восстановлению, их регресс идет парал
лельно с регрессом двигательных нарушений.
Пораженный мозг участвует в реализации не только пирамидной и эк
страпирамидной ригидности и гиперкинезов, но и в сегментарно органи
зуемых дефансах, что ведет к суставным блокам, а эти блоки и другие пе
риферические очаги раздражения ведут, в свою очередь, к изменению па
топластики церебральной синдромологии. В формирование клиничес-кой
картины включаются и законы биомеханики, участвующей в конструиро
вании миофиксационных штампов.
ФБ суставов либо возникают вследствие центральных двигательных
нарушений, либо усиливают свою выраженность, если существовали до за
болевания. Раз возникнув, ФБ воздействует на всю биокинематическую
цепь и в формирование клинической картины включаются законы движе
ний и биомеханики, подключается периферический, свойственный, им
миофиксационный штамп, который суммируется с центральными двига
тельными расстройствами, формируя порочный круг, усиливая контрактуру
сустава и прогрессирование дистрофических нарушений. Наш клиничес
кий опыт подтверждает положение о роли уплотнений мышц в изменении
не только тонуса (Петров К.Б., 1995), но и их двигательной (включая гипер
кинезы) активности. Тогда раздражение миофасциальных триггерных пун
65
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
66
ктов при имеющейся патологии ЦНС вызывает к жизни неспецифические
гиперкинетические реакции, являясь как бы последней каплей, проявля
ющей скрытые центральные механизмы, возникшие в результате заболева
ния. Эти неспецифические реакции видимо реализуются в межсистемных
отношениях по типу доминанты А. А. Ухтомского (1911). Таким образом,
существуют условия, при которых мышечное уплотнение способно приоб
рести черты, близкие к истинным триггерам. Только подобные периодичес
кие вспышки, стимулируемые из строго определенных зон на строго лока
лизуемом отдалении целесообразно относить к разряду тригерных пунк
тов — явлению эпилептоподобному. Это не специфические для мышечных
уплотнений курковые штампы, а специфические при данном виде цереб
ральной патологии двигательные или вегетативные штампы. Мышечное
уплотнение — лишь один из нескольких возможных провокаторов феноме
на, тогда как при истинной невралгии каждый триггерный пункт обладает
своим болевым и моторным паттерном, своей специфической системой.
В заключение хочется отметить что использование мануальной терапии в
деле медицинской реабилитации инсультных больных весьма перспектив
но и позволяет повысить эффективность и качество диагностики и лечения.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Быков А.А., Ларина В.Н.. Опыт применения мануальной терапии при двига
тельных нарушениях вследствие органического поражения головного мозга.//
Мануальная медицина, 1991.,№ 1, с. 2223.
Попелянский Я.Ю., Быков А.А., Ларина В.Н. О вызванных (стимуляционных)
ответах на раздражение миофасциальных триггерных пунктов.//Неврологичес
кий журнал, 2000, 4, с. 19 22.
Попелянский Я.Ю., Быков А.А., Ларина В.Н О роли миофасциальных уплот
нений в патогенезе органических поражений головного мозга.// Неврологичес
кий вестник, 2000, т.ХХХ11, 12, с. 40 42.
Шмырев В.И., Васильев А.С., Васильева В.В. Периферические компоненты
постинсультного двигательного пареза, М. 2003.
Н.В.Тычкова, А.Н.Новосельский, И.В.Карманова, М.Ю. Козин, А.А.Быков.
Рефлексотерапия при цереброваскулярной патологии, Иваново, 2013, 348с.
УДК 616.831001.34053.207
В. И. Быкова, В. И. Лукьянов, Е. В. Фуфаева
НИИ детской неотложной хирургии и травматологии, Москва
МЕТОД ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ КОММУНИКАТИВНЫХ
ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРИ ГЛУБОКОМ УГНЕТЕНИИ СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ
ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО#МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В результате тяжелой травматизации головного мозга у детей происхо
дит уменьшение возможностей общения с внешним миром. Глубокие из
мененные состояния сознания (вегетативное состояние, минимальное со
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
знание и пр.) влечет за собой явное уменьшение количества и проявленно
сти коммуникативных сигналов. При этом речь не идет об их полном от
сутствии, поскольку коммуникация или взаимодействие с окружающим
миром у пациентов сохраняется.
Авторами была разработана психологическая шкала оценки коммуни
кативной активности (Scale Сommunication Аctivity — Bykova, Lukianov
(SCABL) для оценки коммуникативных возможностей у детей после ТЧМТ
в ситуации глубоких измененных состояний сознания. SCABL представляет
из себя метод фиксации и объективизации коммуникативных сигналов с
различной степенью их интенсивности и проявленности. Всего фиксиру
ется 104 сигнала.
Данная Шкала является чувствительной и детализированной объекти
визацией не только возможностей вербальной коммуникации, но и невер
бальной.
В исследовании участвовало 28 детей (17 мальчиков и 11 девочек), пе
ренесших тяжелые и среднетяжелые травмы головного мозга, гипоксичес
кий синдром и разрыв внутримозговой мальформации. Возраст по всей
выборке составил от 3 до 16 лет. С каждым ребенком, начиная с этапа ста
билизации витальных функций в остром периоде восстановления и без ме
дикаментозной седации, было проведено от 3х до 5ти исследований.
По итогам проведенного исследования было показано, что SCABL име
ет достаточно большую статистически значимую корреляцию со Шкалой
RANCHO LOS AMIGOS MEDICAL CENTER LEVELS OF COGNITIVE
FUNCTIONING (RLASLCFR).
Шкала SСABL значительно более чувствительна и подробна, чем RLAS
к сигналам коммуникации пациентов с различной степенью угнетения со
знания. Вместе с тем, SСABL не может использоваться для оценки комму
никативной активности у пациентов, вышедших на стадию «спутанности»
сознания, т.е. при восстановлении речевой активности.
Шкала SСABL позволяет проводить более тонкую дифференциальную
оценку количества и качества сигналов после травм головного мозга раз
личной этиологии и является новым объективным психологическим мето
дом исследований у детей. Так, например, анализ сценария восстановления
сигналов коммуникации с внешним миром у детей, длительно находящихся
в глубоких измененных состояниях сознания (группа A), показал, что те
лесные ответы и вегетативные реакции восстанавливаются первыми и толь
ко лишь в дальнейшем, при появлении речевых ответов, происходит соче
танная полифония всех возможных коммуникативных каналов. У детей,
восстановившихся до «спутанности» сознания (группа В), происходит од
новременное мало связанное по временным срезам выстраивание всех сиг
нальных систем.
67
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
68
Исследование показало, что Шкала SCABL является первым психоло
гическим объективным методом, позволяющим медицинским психологам
оценивать коммуникативные способности детей, находящихся в глубоких
измененных состояниях сознания после тяжелых травм головного мозга
различной этиологии.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.:
Издательство Антидор 2002; 440.
Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А., Валиуллина С.А. Пси
хологическая реабилитация детей после тяжелой черепномозговой травмы —
// Нейрохирургия и неврология детского возраста. М. 2012; № 2–3 (32–33): 161
167.
Горянина В.А. Психология общения. М. Издательский центр «Академия»
2002; 416.
Дельгадо Xосе. Мозг и сознание. Перевод с анг. Л. Я. Белопольского. Под ре
дакцией и с предисловием проф. Г. Д. Смирнова. М. Мир 1971; 264.
Зайцев О.С., Царенко С.В. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия
посткоматозных состояний). М. Литасс 2012; 120.
Bykova V.I, E.V. Fufaeva, E.A. Lvova The specific nature of psychological rehabilitation
for children after severe traumatic brain injury at the early stages of recovering
consciousness. Acta Neuropsychologica 2013; Vol. 11, No. 3: 249253.
Felicity Louise Brown, BSc (Hons); Koa Whittingham, PhD; Roslyn Boyd, PhD; Kate
Sofronoff, PhD A Systematic Review of Parenting Interventions for Traumatic Brain
Injury: Child and Parent Outcomes J Head Trauma Rehabilitation 2013; Vol. 28, No.
5: 349–360.
A Compendium of Tests, Scales and Questionnaires. The Practitioner’s Guide to
Measuring Outcomes after Acquired Brain Impairment. Robyn L. Tate — Psychology
Press. Taylor & Francis Group. Hove and New York 2010; 746.
УДК 616.839009.1108:616.981.553098:615.372
Ю. И. Вайншенкер, И. М. Ивченко, Л. А. Мелючева, Е. Е. Дрожевская,
О. Е. Гурская, С. В. Медведев
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт мозга
человека им. Н. П. Бехтеревой Российской академии наук (ИМЧ РАН), Санкт
Петербург
БОТУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ
СПАСТИЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ:
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Вегетативное состояние (ВС) — один из вариантов выхода из комы, при
котором на фоне бодрствования у пациентов нет признаков осознания себя
и окружающего. Часто ВС сопровождается грубой генерализованной спа
стичностью с патологическими позами, контрактурами, мышечной дист
рофией и кахексией. С целью снижения мышечного тонуса и облегчения
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ухода за пациентами, наряду с другими методами, ранее нами было пред
ложено использовать «массированную» ботулинотерапию [1]. Имеющиеся
данные не только подтверждают эффективность такого способа лечения, но
и позволяют рассматривать его как метод, опосредованно улучшающий
психоневрологический статус пациентов [1, 2].
Цель. Клиникоэлектрофизиологический анализ центральных и пери
ферических эффектов ботулинотерапии генерализованной спастичности у
больных в ВС.
Материал и методы. 14 пациентам (м — 10, ж — 4, 17–52 лет) в ВС и ма
лом сознании с генерализованной спастичностью проводили введение пре
парата ботулотоксина типа А Ксеомин (Xeomin) во все спастичные мышцы
подбирая дозу по клинической необходимости (600–1300 ед) [1], максималь
но 30 ед/кг массы тела. До и через 3 недели от начала введения Ксеомина
проводили: клиниконеврологическое обследование, электроэнцефалогра
фию (ЭЭГ), вызванные потенциалы (ВП) — зрительные (ЗВП), акустичес
кие (АСВП), соматосенсорные (ССВП) и когнитивные (Р300); электроней
ромиографию (ЭНМГ). ЭЭГ дополнительно регистрировали в течение 3 не
дель. При нарастании спастичности (через 4–10 месяцев) лечебнодиагнос
тический комплекс повторяли. Длительность наблюдений составила до 4 лет.
Результаты. При снижении повышенного мышечного тонуса за 3 недели
на 1–2 балла у больных отмечалось разной степени улучшение уровня со
знания, уменьшение двигательных и чувствительных нарушений, улучше
ние зрительных, слуховых функций, и в ряде случаев появление (улучше
ние) высших психических функций.
При первой ЭЭГ в записи регистрировались выраженные, диффузные
изменения биоэлектрической активности мозга. Во всех отведениях доми
нировали медленные волны тета и дельта диапазона, которые могут иметь
защитную роль [3]. После ботулинотерапии в течении 3 недель уменьша
лась амплитуда медленных волн, нарастала выраженность бетаактивнос
ти, в ряде случаев появлялись вспышки альфаактивности. ЭЭГ станови
лась более организованной и более богатой ритмами. Уменьшались в раз
мере и более четко локализовались очаги медленных волн. В некоторых
случаях улучшение сознания проходило через усиление выраженности эпи
лептиформной активности.
У всех пациентов за 3 недели регистрировали положительную динами
ку ВП различных модальностей. Улучшение АСВП отмечалось преимуще
ственно на уровне ствола мозга (соответствуя клиническим данным). Улуч
шение ССВП и Р300 регистрировали чаще при малом сознании (а также при
исследовании через 4–10 месяцев). В ряде случаев степень полученного
улучшения (ЗВП) позволяла выделить «очаговый» сегмент поражения цен
тральных зрительных путей ЦНС. При относительной сохранности прово
дящих путей улучшение отмечалось на уровне корковых центров.
69
70
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Вне нарастания спастичности (4–10 месяцев) клиническая, ЭЭГ и ВП
(различных модальностей) положительная динамика продолжалась или ста
билизировалась. Степень улучшения была различна. При возврате спастич
ности отмечалось ухудшение этих показателей, однако затем они вновь
улучшались после повторного курса лечения.
За 3 недели наблюдения одновременно с перестройками (улучшением)
ЭЭГ и ВП, исходно сниженные амплитуда Мответа моторных нервов и
амплитуда ПДответов сенсорных нервов увеличивались (ЭНМГ), соответ
ствуя уменьшению выраженности вторичных аксональнодемиелинизиру
ющих нарушений моторных и сенсорных периферических нервов. При по
вторных курсах ботулинотерапии признаков активности денервационного
процесса не отмечалось. В ряде наблюдений, в соответствии с фармаколо
гическим действием Ксеомина, регистрировали блок нервномышечного
проведения, сопровождавшийся улучшением ССВП. Объем произвольных
движений (при малом сознании) увеличивался.
При улучшении сознания после ботулинотерапии общее состояние па
циентов за 4–10 месяцев улучшалось, уменьшалась кахексия и мышечная
дистрофия. Напротив, при отсутствии улучшения сознания после ботули
нотерапии (недостаточное снижение мышечного тонуса) эти изменения не
отмечались.
Заключение. Рассматривая ВС как проявление устойчивого патологи
ческого состояния (УПС) (Н. П. Бехтерева) [3, 4], с позиции теории о по
лифункциональности нейронов (С. В. Медведев) [2, 5], нами было пока
зано, что редукция патологической афферентной и эфферентной гиперак
тивности сенсорных и моторных нейрональных цепей при блокировании
нервномышечной передачи в спастичных мышцах приводит к «функцио
нальному высвобождению» нейронов ЦНС, перераспределению их функ
ций по обеспечению других видов деятельности, восстановлению старых и
образованию новых межнейронных связей, что сопровождается улучшени
ем сознания пациентов в ВС [2].
Полученные в настоящей работе данные указывают на улучшение пос
ле ботулинотерапии функционального состояния зрительных, слуховых и
когнитивных путей ЦНС (ВП), соответствуя клиническим данным. Улуч
шение состояния церебральных соматосенсорных путей наблюдалось при
полном блоке нервномышечной передачи (ЭНМГ). Перестройки биоэлек
трической активности мозга (ЭЭГ) соответствовали признакам дестабили
зации и разбалансировки УПС мозга [3]. Возврат спастичности, наоборот,
сопровождался ухудшением электрофизиологических показателей и клини
ческих симптомов. Это подтверждает наше представление, что редукция
патологической гиперафферентации (обусловленной спастичностью) со
здает условия для обеспечения нейронами головного мозга различной, в том
числе высшей нервной деятельности. Вероятно, установленное нами улуч
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
шение состояния периферических нервов (ЭНМГ) и постепенное умень
шение мышечной дистрофии и кахексии является вторичным по отноше
нию к улучшению состояния мозга, что соответствует представлению о
единстве всех функций организма в условиях УПС.
Целесообразно использовать ботулинотерапию у больных в ВС как ме
тод лечения генерализованной спастичности с целью опосредованной ней
ропротекции, способствующей улучшению сознания и улучшению состо
яния организма в целом.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Медведев С.В. Способ ле
чения спастичности, сопровождающийся улучшением сознания у больных в ве
гетативном состоянии. Патент РФ №2502503 от 27.12.2013; приоритет 20.11.12
Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Катаева Г.В., Медведев С.В.
Полифункциональность нейронов: блокирование патологической экстремаль
ной афферентации приводит к улучшению высших функций мозга (на примере
больных в вегетативном состоянии). Физиология человека. 2013; 39 (1): 2629.
Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг. Л: Наука 1988; 262.
Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д. Мелючева Л.А., Катаева Г.В.,
Медведев С.В. Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устой
чивого патологического состояния. Физиология человека. 2010; 36(1):138141.
Медведев С.В., Кроль Е.М. Некоторые аспекты функционирования динамичес
ких систем обеспечения психической деятельности в головном мозге челове
ка. Физиология человека. 1986; 12(4): 633640.
Работа поддержана грантом Программы Президиума РАН «Фундамен
тальные науки — медицине».
УДК 616.831001.34053.2003.96
С. А. Валиуллина, Е. А. Промыслова, А. И. Тютюкина, В. В. Черников1
ГБУЗ НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, г.Москва
1
— ГБУЗ Научный центр здоровья детей РАМН г.Москва
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С ЛЁГКОЙ ЧЕРЕПНО#МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
В ГОРОДЕ МОСКВЕ
Актуальность. Статистика последних лет показывает, что черепномоз
говая травма приобретает характер «травматической эпидемии», выходя за
рамки сугубо медицинской проблемы. В России ежегодно регистрируется
черепномозговая травма у 600 тыс. человек, среди которых 270 тыс. детей
[3, 7]. По данным статистического бюро Департамента здравоохранения
города Москвы в городе регистрируется 65 тыс. человек с ЧМТ в год [7].
Черепномозговая травма занимает ведущее место среди всех травм в
детском возрасте, обусловливающих высокий уровень госпитализации,
71
72
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
инвалидности и смертности [1, 2, 4, 5]. Среди всех травм в детском возрас
те, требующих госпитализации ЧМТ составляет до 37,6 % случаев.
Представление о лёгкой черепномозговой травме (ЛЧМТ), как о состо
янии с быстропроходящими незначительными изменениями, в последние
годы пересматривается. Черепномозговая травма, даже протекающая в
легкой форме, нередко в последствии негативно сказывается на формиро
вании у ребенка стойких неврологических, психовегетативных и когнитив
ных нарушений. Уровень инвалидности вследствие травм, в т.ч. черепно
мозговых с каждым годом увеличивается [6].
Черепномозговая травма является мультидисциплинарной проблемой,
требующей комплексного подхода с решением медикосоциальных проблем.
Цель исследования — изучение качества жизни детей, перенесших лег
кую черепномозговую травму (ЛЧМТ), для выявления группы риска, уг
рожаемой по возникновению отдалённых ее последствий.
Материал и методы исследования. За период с 10.06.2011г. по 01.01.2013г.
в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии обследовано 67 де
тей в остром периоде ЛЧМТ (35 мальчиков и 32 девочек) в возрасте от 5 до
18 лет. Группу сравнения составили здоровые дети, сопоставимые по полу
и возрасту с пациентами, получившими травму.
Качество жизни детей с ЛЧМТ оценивалось по русской валидизирован
ной версии общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory —
PedsQLтм4.0 (Varni et al., USA, 2001).
Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического па
кета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA)
версия 14.0, русифицированная версия. В качестве базы данных результа
тов анкетирования и проведения процедуры шкалирования для опросни
ков использовалась компьютерная программа «База данных PedsQL».
Результаты и их обсуждение. В результате исследования было выявлено,
что общие показатели качества жизни у детей с ЛЧМТ в группах 5–7 и 8–
12 лет статистически значимо ниже, нежели у детей данного возраста из
групп сравнения.
Вместе с тем, у подростков 13–18 лет суммарный показатель КЖ детей,
получивших травму, не отличался от такового у здоровых детей.
Детальный повозрастной анализ качества жизни детей основной и кон
трольной групп выявил ряд особенностей. Наиболее сильно страдало КЖ
детей с ЛЧМТ в возрастной группе 5–7 лет. В данной группе по оценке де
тей видно снижение всех показателей, но наиболее низким был уровень
эмоционального функционирования.
Соответственно, можно сделать вывод, что дети 5–7летнего возраста,
получившие ЛЧМТ, являются группой риска и требуют катамнестическо
го наблюдения и своевременного обследования и лечения.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
В возрастной группе 8–12 лет качество жизни детей, получивших
ЛЧМТ, было несколько ниже, чем у здоровых детей, но в меньшей степе
ни, чем у детей из предыдущей группы.
У детей данной группы, прежде всего, страдало эмоциональное, физи
ческое и ролевое функционирование, тогда как социальное и психоэмо
циональное — в меньшей степени. Данная возрастная группа социально и
эмоционально оказалась более устойчивая, чем дети 5–7 лет.
В подростковой группе выраженных отклонений от показателей функ
ционирования здоровых детей не выявлено. Не отличались от здоровых
детей как общий показатель КЖ, так и уровни социального и психоэмо
ционального функционирования. В незначительной степени отличались от
здоровых сверстников показатели эмоционального и ролевого функциони
рования и в большей степени — физического. Таким образом, дети данной
возрастной группы наиболее тяжело воспринимали невозможность осуще
ствлять хорошую физическую активность.
Кластерный анализ показал, что до 31,6 % детей 5–7летнего возраста,
37,5 % детей 8–12 лет и 16,7 % подростков входят в группу риска по возник
новению отделенных последствий легкой черепномозговой травмы. Эти
дети требуют углубленного обследования, лечения и катамнестического
наблюдения.
Заключение. Исследование показало, что показатель качества жизни
может служить интегральным критерием по определению возникновения
последствий черепномозговой травмы, основанным на субъективной
оценке физического, психологического и социального благополучия. Он
может использоваться в качестве скрининговой методики при обследова
нии детей с лёгкой ЧМТ.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Альбицкий В.Ю. Актуальные проблемы социальной педиатрии/Л.М.Рошаль,
В.Ю. Альбицкий, С.А. Валиуллина, Ж.Б. Семёнова, Е.А. Шарова//Черепно
мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности. — М.
Союз педиатров России, 2012. — С. 306319.
Валиуллина С.А., Промыслова Е.А., Фуфаева Е.В., Кузьминова Т.А. Реабили
тация детей с черепномозговой травмой: состояние, проблемы, перспективы/
/Детская и подростковая реабилитация. — 2011. — №3 — С.1321.
Манжос П.И., Попов В.Е., Лившиц М.И., Андреева Е.В., Карпов А.Б. Умерен
ков В.Н., Воронюк Г.М., Бычков В.А. Чигибаев М.Ж. Эпидемиология череп
номозговой травмы легкой и средней степени тяжести у детей. /III всеросий
ская конференция по детской нейрохирургии (Казань — 2011) — с.4748.
Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. Эпидемиология черепномоз
говой травмы и ее последствий.// Клиническое руководство по черепномоз
говой травме. М.: Антидор; 1998. — Т. 1. — С. 129151.
Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепномозговой
травмой Методические рекомендации — СПб — 2008.
73
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
74
6.
7.
Чепель, Т.В.. Клиникоэпидемиологическая характеристика детской инвалид
ности на Дальнем Востоке: авторефер. дис. … док. мед. наук: 14.00.33; 14.00.09
/ Чепель Татьяна Владимировна. — Хабаровск, 2009. — 47 с.
Шкловский В.М. Справка. Междисциплинарные проблемы в системе нейро
реабилитации [электронный ресурс]// Российская академия образования. Ре
жим доступа: http://www.raop.ru/content/Prezidium.2012.11.07.Spravka.pdf
УДК 616.711.100106:616.62008.2202:615.83
Е. И. Валькова, Р. В. Салюков, А. Н. Комаров, Е. В. Силина, А. А. Самко,
Л. П. Кезина, Г. Е. Иванова
Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление»
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ РАССТРОЙСТВ
МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАВМУ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Введение. Нейрогенная дисфункции мочеиспускания — частое и гроз
ное осложнение спинальной травмы, ухудшающее качество жизни паци
ентов.
Целью настоящей работы стала оценка эффективности физиотерапев
тических методов коррекции расстройств мочеиспускания, проводимых в
составе комплексной реабилитации пациентов, перенесших травму позво
ночника и спинного мозга.
Материал и методы. В исследование включено 215 пациентов (182
мужчин (84,6 %) и 33 женщины (15,4 %) в возрасте от 16 до 60 лет с трав
матической болезнью спинного мозга и повреждением проводящих путей
на различных уровнях (давность травмы варьировала от 3 месяцев до 5
лет), госпитализированных в Реабилитационный центр для инвалидов
«Преодоление» в 2013 г. У всех больных клиникоурологическим обследо
ванием, методами ультрасонография и уродинамическим исследованием
была диагностирована нейрогенная дисфункции мочеиспускания. Прово
дились общеклинические (лабораторные и инструментальные) методы,
позволившие исключить наличие острых инфекционновоспалительных
заболеваний, неопластических процессов и камней в мочевом пузыре и
почках, являющихся противопоказанием к физиотерапевтическому воз
действию.
Клиническая картина нарушения мочеиспускания была различна и
зависела от локализации повреждения проводящих путей спинного мозга
и формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания (от задержки мочи до
учащенного мочеиспускания и недержания мочи (инконтиненции)). Все
пациенты были разделены на 5 основных групп по урологическим нару
шениям: у 94 (43,7 %) пациентов установлена гиперактивность детрузора с
нормальной сократительной способностью; 73 (34,0 %) — гиперактив
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ность детрузора с нарушением эвакуаторной функции; 6 (2,8 %) — недо
статочность сфинктера уретры; 15 (7,0 %) — спазм наружного сфинктера
уретры; 27 (12,5 %) — гипотония детрузора.
В рамках комплексной мультидисциплинарной реабилитации пациен
там проводили различные методы физиотерапевтического лечения. Первым
двум группам пациентов проводили ПеМП (Переменное магнитное поле)
и УЗтерапию на проекцию мочевого пузыря и поясничный отдел позво
ночника. Процедуру ПеМП проводили на аппарате «Magnetomed». Пара
метры: Магнитная индукция — 100 гаус, частота — 50 Гц, время процеду
ры — 20 минут. Процедуру УЗтерапии проводили на аппарате УЗТ101Ф
«МедТеКо». Параметры: мощность 0,4–0,7 Вт/см2, модуляция 10/20 , дли
тельность процедуры от 6 до 12 минут. Больным со спазмом наружного
сфинктера уретры осуществляли ПеМП, УЗтерапию по тем же параметрам
на область промежности и поясничный отдел позвоночника. Пациентам с
гипотонией детрузора — проводилось воздействие СМТ (синусоидальные
модулированные токи) на проекцию мочевого пузыря и поясничный отдел
позвоночника. Параметры: режим 1, род работы 2, модуляция 100 %, час
тота модуляции 30 Гц, длительность посылкипаузы 4–6 сек, длительность
процедуры — 15 минут. Пациентам с недостаточностью сфинктера уретры
так же проводилась процедура СМТ по тем же параметрам. Оценка эффек
тивности физиотерапевтических методов проводилась в середине лечения
(после 5 процедуры) и по окончании курса. В эти же сроки пациенты были
повторно проконсультированы урологом.
Результаты. Применение физиотерапевтических методов в составе ком
плексной терапии у пациентов со спинномозговой травмой в разные сро
ки давности травмы показали свою эффективность у 79 пациентов (36,7 %).
Наибольшая эффективность достигнута у лиц, перенесших травму менее 1
года назад, наименьшая — более 3 лет. Проводимый контроль эффектив
ности и безопасности физиотерапевтического лечения после 5й процеду
ры позволил скорректировать лечение (изменение или отмена) по тем или
иным причинам. Так, 24 пациентам (11,2 %) после повторной консульта
ции уролога было изменено медикаментозное лечение (отмена или умень
шение дозы препаратов). Оценка безопасности также показала низкий про
цент (1,4 %; n=3) пациентов, у которых обострилось течение хронических
урологических заболеваний (хр. цистит, хр. пиелонефрит, хр. простатит),
что потребовало отмены физиотерапевтического лечения.
Заключение. Таким образом, физиотерапевтические методы являются
эффективным методом коррекции расстройств мочеиспускания в составе
комплексного лечения у пациентов в различные периоды после спинномоз
говой травмы.
75
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
76
УДК 616.831005:616.89
Н. А. Варако1,2, Д. А. Захарченко1, С. С. Петриков1, Г. Р. Рамазанов1, Ю. В. Титова1
1
— НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва
2
— Национальный исследовательский университет «Высшая школа
экономики», Москва
СТРУКТУРА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У РОДСТВЕННИКОВ
БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
В практике современной нейрореабилитации мероприятия, направлен
ные на коррекцию эмоционального состояния, проводятся не только в от
ношении пациентов, но и их родственников. Известно, что состояния па
циента и его родственников являются тесно взаимосвязанными. С одной
стороны, внезапное заболевание члена семьи оказывает влияние на эмоци
ональное состояние и благополучие его родных. С другой — психологичес
кое состояние родственников пациента оказывает влияние на него самого.
В связи с этим нейропсихологическую реабилитацию как пациентов, так и
их родных необходимо начинать на самых ранних этапах восстановитель
ных мероприятий.
Мы предприняли попытку систематизации опыта, полученного нами в
процессе работы с родственниками пациентов с ишемическим и геморра
гическим инсультом, находившихся на лечении в неврологическом отделе
нии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
(ОНМК).
Целью данной работы являлось выявление основных эмоциональных
проблем, с которыми сталкиваются родственники пациентов с ОНМК.
Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 28
родственников больных с ОНМК, находившихся на лечении в неврологи
ческом отделении для больных с ОНМК НИИ СП им. Н.В. Склифосовс
кого в период с февраля по март 2014 г. Соотношение мужчины/женщины
составило 11/17, средний возраст 48,3±11,2 лет (от 24 до 66 лет).
Для оценки характера и выраженности психоэмоциональных реакций
использовали структурированное интервью и включённое полевое наблю
дение, которые проводили три раза: на этапе лечения в реанимационном
отделении, при переводе больного в палату неврологического отделения и
накануне выписки из стационара.
Результаты. В первые сутки пребывания пациента в палате реанимации
и интенсивной терапии в связи с острым и неожиданным началом заболе
вания 26 родственников (93 %) столкнулись с неопределённостью и испы
тали растерянность. Тревогу проявил 21 человек (76 %), что в 10 случаях
было обусловлено восприятием ситуации как чрезвычайно неблагоприят
ной.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Следует отметить, что 24 родственника (87 %) не скрывали собственных
переживаний, которые у 10 человек (42 %) реализовывались в частом пла
че, а у 3 (14 %) — в различных вербальных агрессивных действиях. Доста
точно часто родственники пациентов демонстрировали чувство вины
(«нужно было следить за его давлением») [9 человек (32 %)], досады («мы
ведь ему говорили») [6 человек (24 %)]. Следует отметить, что родственни
ки одного пациента (4 %) открыто демонстрировали озлобление и ощуща
ли «справедливость» произошедшего (такая реакция наблюдалась по отно
шению к больному, ранее злоупотреблявшему алкоголем). Родственники
этого пациента отказывались помогать и включаться в реабилитационный
процесс, не желая своему близкому выздоровления.
При переводе пациента в палату неврологического отделения 22 род
ственника (78 %) сообщили, что ощутили ослабление интенсивности нега
тивных эмоций. В то же время, 23 человека (83 %) отметили, что на данном
этапе испытали чувство неуверенности в связи неопределённостью невро
логического исхода заболевания. При этом 20 родственников (71 %) недо
оценивали степень понимания больным ситуации («он не понимает, что
произошло»).
Важно отметить, что родственники 18 пациентов (63 %) были склонны
к преувеличению тяжести состояния пациента, в связи, с чем 8 из них ис
пытывали чувство страха относительно необратимости неврологического
дефицита и тщетности реабилитационных мероприятий. Был отмечен и
обратный вариант — 9 человек из 28 (31 %) считали, что любые неврологи
ческие нарушения преодолимы, если упорно работать. При такой установке
отсутствие прогресса или его медленный темп шесть из этих 9 человек вос
принимали как недоработку самого пациента или сотрудников отделения.
На этапе выписки пациента из стационара домой у 18 родственников
(63 %) возрос уровень тревоги, т.к. многие из них осознали необходимость
поиска конкретных решений относительно организации быта выздоравли
вающих больных. В связи с этим 10 родственников искали способы оста
вить пациента в стационаре ещё на некоторое время или же начинали ак
тивный поиск возможностей для его перевода в реабилитационный центр,
в то время как оставшиеся 18 родственников из 28 на момент выписки при
няли ситуацию заболевания и возникшие в связи с ним ограничения.
Заключение. Наиболее распространёнными психоэмоциональными ре
акциями у родственников пациентов с ОНМК являются: на этапе лечения
в реанимационном отделении — тревога за жизнь и здоровье пациента; при
переводе больного в неврологическое отделение — тревога относительно
неврологического исхода заболевания, преувеличение тяжести состояния
больного и недооценка степени понимания пациентом своего состояния;
на этапе выписки из стационара — тревога в связи с организацией дальней
шей жизни больного после выписки.
77
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
78
УДК 616.831001.31:616.89008.45082
К. Г. Вдовина
ГБОУ ВПО Нижегородская ГМА Минздрава России, лечебный факультет
Научный руководитель: доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и
медицинской генетики, к.м.н Гузанова Елена Владимировна
Нижний Новгород
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО С УШИБОМ
ГОЛОВНОГО МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
Актуальность. По частоте встречаемости черепномозговая травма
(ЧМТ) занимает второе место среди всех видов травм и составляет 36 %.
Ежегодно ее частота увеличивается на 2 %. Чаще всего страдают дети и под
ростки.[1] Последствия ЧМТ варьируют от легких нейродинамических на
рушений до выраженной когнитивной дисфункции. однако компенсации
когнитивных возможностей пациента уделяется недостаточно внимания
при лечении ЧМТ. А ведь именно от того, насколько пациент способен к
адекватному мышлению, зависит его комплаентность и ход реабилитаци
онных мероприятий, а, следовательно, и дальнейшее качество жизни боль
ного. В связи с этим возникает необходимость в разработке специальных
методик нейропсихологической реабилитации, основанных на индивиду
альном подходе и зависящих от вида нарушений когнитивной сферы.
Цель. Выявить нейропсихологические нарушения у пациента, перенес
шего ушиб головного мозга тяжелой степени, и разработать программу вос
становления утраченных функций.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находился молодой че
ловек 22 лет, перенесший ушиб головного мозга тяжелой степени.
У пациента был собран анамнез, проведен неврологический и нейропсихо
логический осмотр. Для оценки когнитивной функции использовались те
сты: Тест литеральных ассоциаций — называние слов на букву «Л» (Заха
ров В. В., Яхно Н. Н., 2005); тест «Простая условная реакция выбора с лом
кой стереотипа» (Хомская Е. Д., 2003; Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005; Lezak
M. D., 1995); «Рисование часов» (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005); «Изоб
ражение символических действий» (Лурия А. Р., 1973, Хомская Е.Д., 2003;
Lezak M. D., 1995); «Выполнение простых действий с реальными предме
тами» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995); тест «Оп
ределение больным частей тела и своей правой и левой стороны» (Хомская
Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995); тест «Называние пальцев рук» (Лурия А. Р.,
1973; Lezak M. D., 1995); проба «Кулакреброладонь» (Лурия А. Р., 1973;
Хомская Е. Д., 2003); тест «Серийный счет (вычитание из 100 по 7)» (Лурия
А. Р., 1973; Хомская Е. Д., 2003); «Воспроизведение позы пальцев руки»
(Лурия А. Р., 1973); «Рисунок куба» (Лурия А. Р., 1973); «Решение арифме
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
тических задач» (Лурия А. Р., 1973); Исследование речи спонтанной и ав
томатизированной, чтения, письма (Хомская Е. Д., 2003); «Проба на рецип
рокную координацию» (Хомская Е. Д., 2003); «Краткий тест заучивания
слов» (Lezak M. D., 1995); «Обнаружение сходства у предметов» (Lezak
M. D., 1995); «Исключение понятий» (Менделевич В. Д., 1997); «Перекоди
ровка числовой информации» (J.E.McNeil., 2004).
Результаты. На момент осмотра в неврологическом статусе было выявле
но: сознание ясное (больной ориентирован в пространстве, времени и соб
ственной личности). Отмечалась повышенная раздражительность, импуль
сивность, замедленное вхождение во все задания, трудность в переключении
при выполнении заданий. Спонтанная речь — затруднена, замедленна; авто
матизированная речь в норме. Присутствовала алексия и аграфия. При вы
полнении теста «Литеральные ассоциации» произнесение слов на букву «Л»
пациент сказал 2 слова за минуту, в тесте на называние растений — за минуту
больной не мог вспомнить ни одного названия растений. Отсутствовала ам
нестическая афазия. Пробы «Кулакреброладонь» и на реципрокную коор
динацию выполнялись с напряжением, замедленностью, однако сбои двига
тельной программы возникали только при ускорении выполнения. У паци
ента резко нарушено внимание, что подтверждается пробой на простую
условную реакцию выбора с ломкой стереотипа, где пациент совершил 3–4
ошибки из 5. В тесте на серийный счет был выявлен необычный феномен —
пациент считает в уме, однако, чтобы сказать полученную цифру он должен
ее вначале записать на листке бумаги. Кроме того, затруднено числовое пере
кодирование информации. Тесты на исключение «лишнего слова» и обоб
щение понятий были выполнены правильно, но с небольшой замедленнос
тью. Отмечались неточности в толковании переносного смысла пословиц.
Например, пословицу «Золотые руки» пациент расшифровал как: «Это чело
век, который хорошо играет на пианино». Решение простых арифметичес
ких задач возможно только в письменном виде. Выполнение действий с чис
лами на слух затруднено. У пациента наблюдается нарушение праволевой
ориентации. Нарушение двигательной и чувствительной сферы: легкий пра
восторонний гемипарез, который не нарушал его двигательную активность,
правосторонняя гемигипестезия.
Тесты на зрительнопространственный праксис («Рисование куба», «Ри
сование часов») не вызывали сложностей и были выполнены правильно. Так
же не было выявлено нарушений при выполнении символических действий,
действий с простыми предметами. Тестирование на узнавание предметов,
типа поверхности, времени на схематических часах без цифр, зашумленных
изображений, звукового гнозиса, астереогноза, фингерагнозии прошло без
затруднений. Кратковременная память (в тесте на запоминание 5 не связан
ных по смыслу слов) — сохранена, через 30 минут пациент вспомнил 4 слова,
но узнал все. Смог пересказать короткий рассказ близко к тексту.
79
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
80
Таким образом, в нейропсихологическом статусе мы выявили — нейро
динамические нарушения, аграфию, алексию, нарушения семантики, выра
женные нарушения внимания, с расстройством переключения, динамичес
кую апраксию, нарушения праволевой ориентации, нарушение выполнения
теста «серийный счет», возможно, это связано с неустойчивостью внимания.
Заключение. Учитывая полученные результаты, нами была разработана
методика когнитивной реабилитации данного пациента, которая вначале
включала в себя комплекс упражнений для соматосенсорной коррекции.
При этом пациент 15–30 минут в день выполнял дыхательные, глазодвига
тельные упражнения, упражнения для артикуляционного аппарата, пере
крестные реципрокные телесные упражнения, упражнения для развития
мелкой моторики рук, игры с правилами. По мере усвоения данных упраж
нений были предложены занятия для улучшения внимания в сочетании за
даниями на счет. На первой стадии использовался метод предметности чис
ла и действия. На второй стадии применялось соотношение названия чис
ла с его разрядным строением. На третьей стадии проводится работа над
выполнением счетных операций в уме. Затем были использованы упраж
нения для восстановления чтения и письменной речи — вначале обучали
письму букв с опорой на образ букв, письму слов под диктовку. Затем обу
чали письму фраз и текстов.
Когнитивная реабилитация пациента с ушибом головного мозга тяжелой
степени должна быть поэтапной, направленной на восстановление утрачен
ных функций, носить системный, длительный характер. Самое главное в ре
абилитации столь сложной группы пациентов — использовать методики по
становки целей, так как именно достижение ранее озвученной цели помогает
пациенту двигаться дальше и не вызывает потерю интереса к занятиям.
Литература
1.
Овсянников Д.М., Чехонацкий А.А., Колесов В.Н., Бубашвили А.И. Соци
альные и эпидемиологические аспекты ЧМТ(обзор)//Саратовский научноме
дицинский журнал,2012, Т8 №3, с 778.
УДК 616.28008.1408
Г. Р. Галиахметова, В. М. Ахметова, Ф. М. Байбазарова
ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница ДНПНиЭ, г.Уфа
РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ
ТУГОУХОСТИ
Актуальность. Несмотря на достигнутые в отоларингологии успехи, про
блема патологии слуха у детей остается попрежнему актуальной и в насто
ящее время. В настоящее время в комплексное лечение детей с нейросен
сорной тугоухостью включается медикаментозная терапия с использовани
ем средств для улучшения мозгового кровообращения, повышения
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
тканевого обмена, улучшения синаптической передачи нервных импульсов,
физиолечение, лазеротерапия, рефлексотерапия, электростимуляция.
Иглорефлексотерапия оказывает воздействие на основные звенья пато
генеза нейросенсорной тугоухости: регулирует сосудистые реакции вертеб
робазилярной системы, оказывает влияние на продолговатый мозг, кору,
ретикулярную формацию, улучшает трофические процессы, повышает об
щую неспецифическую резистентность организма.
Методы и материалы. Фармакопунктура — точечные инъекции лекар
ственных препаратов в акупунктурные точки, метод, который объединяет в
себе традиционное медикаментозное воздействие и иглорефлексотерапию [1].
С целью разработки эффективного метода лечения детей с нейросесор
ной тугоухостью изучили воздействие рефлексотерапии на слуховой анали
затор, а также воздействия, основанного на сочетании рефлексотерапии и
фармакотерапии. Нами было обследовано и пролечено 2 группы детей с
нейросенсорной тугоухостью.
В лечении детей 1 группы был применен метод корпоральной и аури
кулярной рефлексотерапии. Эта группа была представлена 20 детьми с ней
росенсорной тугоухостью в возрасте от 4 до 15 лет, 11 мальчиков и 9 дево
чек. Диагноз нейросенсорной тугоухости I степени был установлен у 4 боль
ных, II степени — 8 больных, III степени у 6 больных, IV степени у 2
больных. Этиологическими факторами возникновения тугоухости у детей
этой группы были: перинатальная патология у 8 детей, последствия пере
несенного гриппа у 3 детей, ОРВИ, менингит и другие инфекционные за
болевания у 3 детей, применение ототоксических препаратов у 1 ребенка,
травма головы у 1 ребенка, наследственная тугоухость у 2 детей, причина
заболевания не установленная у 2 детей. Из всех обследуемых детей предъя
вили жалобы: на головную боль — 8 детей, шум в ушах 3 детей. Слуховы
ми аппаратами пользовались 8 человек, испытывали затруднения при его
использовании 3 ребенка.
В лечении детей 2 группы был применен метод фармакопунктуры.
Вторую группу составляли 50 детей также в возрасте от 4 до 15 лет. Маль
чиков 25, девочек 25, давность заболевания от 1 до 14 лет. В этой группе ней
росенсорная тугоухость была установлена I степени у 7 детей, II степени у
19 детей, III степени у 18 детей, IV степени у 6 детей. Этиологическими фак
торами возникновения нейросенсорной тугоухости у детей второй группы
были: перинатальная патология у 24 детей, перенесенный грипп у 6 детей,
ОРВИ и другие инфекции у 6 детей, применение ототоксических препара
тов у 1 ребенка, травма головы у 2 детей, наследственная тугоухость у 6 де
тей, причина заболевания не установлена у 5 детей. У 8 детей отмечалось
прогрессирующее снижение слуха. 38 детей этой группы пользовались слу
ховыми аппаратами.
81
82
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Результаты. При лечении детей I группы использовались следующие
точки: T20; VB10; JG19; E7; TR17; JG17; TR5; JG4i; E36; AP95 (почка); AP29
(затылок); AP9 (внутреннее ухо); AP20 (наружное ухо) [2, 3]. Применялся
возбуждающий метод, ежедневно в течение 10 дней. Повторный курс осу
ществлялся также в течение 10 дней с интервалом в 2 недели. После лече
ния большинство детей (6 человек) отмечали исчезновение головной боли,
шума в ушах, улучшение самочувствия. Изменение порогов тонального слу
ха более чем на 15 дБ, в основном на частотах от 250 до 1000 Гц, по данным
тональной аудиометрии произошло у 4 детей. Изменение показателей ре
чевой аудиометрии в виде повышения разборчивости речи отмечено у 6 де
тей. Показатели теста околопороговой адаптации остались прежними. У 2
детей отмечено расширение динамического диапазона слуха за счет сниже
ния порогов дискомфорта. Улучшение разборчивости речи со слуховым
аппаратом достигнуто у 5 детей, положительная динамика реоэнцефалог
рафии у 13 детей. У 5 детей из 8, до лечения у которых при звуковой нагрузке
через слуховой аппарат были отмечены признаки нарушения церебральной
гемодинамики, после лечения удалось достичь нормализации сосудистого
тонуса, улучшения кровенаполнения по результатам исследования РЭГ. Та
ким образом положительный результат лечения при применении, корпо
ральной и аурикулярной рефлексотерапии получен у 6 детей (20 %).
В лечении детей 2 группы выбор лекарственных препаратов осуществ
лялся в определенной последовательности в соответствии с показаниями
реоэнцефалографии и данными обследования глазного дна. Мы использо
вали в определенной последовательности следующие препараты: церебра
лизин, кавинтон, прозерин. Рецепт точек акупунктуры был следующим:
PC11, PN13, PN14, PN15, T20, Gi4, PN63 [1,2]. Методика заключалась в
следующем: ежедневно в три выбранные точки по одной из описанных
групп, вводили лекарственный препарат. При I курсе — церебрализин в
количестве 0,1 мл в каждую из трех точек в течение 10 дней. После пере
рыва в 7–10 дней проводили II курс с использованием кавинтона по той же
методике в течении 10 дней. Выдержав интервал в 7–10 дней проводился
III курс с прозерином по аналогичной методике в течение 10 дней.
После I курса проведенного лечения методом фармакопунктуры 50 де
тей отметили субъективное улучшение, выражающееся в улучшении само
чувствия, исчезновении головной боли, 3 детей перестали жаловаться на
шум в ушах. Дети, которые ранее отказывались от слухового аппарата 7 че
ловек отметили, что после лечения при использовании слухового аппарата
улучшилась разборчивость речи, стала меньше утомляемость. По данным
пороговой тональной аудиометрии улучшение слуха произошло у 20 чело
век. Снижение порогов тонального слуха у разных больных составило в
среднем от 20 до 25 дБ. Изменения произошли на частотах 250–4 000 Гц.
Изменение показателей речевой аудиометрии в виде повышения разборчи
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
вости речи отмечено у 22 детей. Данные теста околопороговой адаптации
остались прежними. У 16 детей было отмечено расширение динамическо
го диапазона слуха за счет снижения порогов дискомфорта. По данным РЭГ
отмечалась нормализация сосудистого тонуса по сравнению и исходными
данными у 26 детей.
Таким образом, в результате применения метода фармакопунктуры при
лечении детей с нейросенсорной тугоухостью, можно отметить, что про
изошло понижение порогов тонального слуха более чем на 20 дБ у каждого
третьего ребенка (17 детей из 50), улучшилась разборчивость речи у 22 де
тей, улучшилось состояние церебральной гемодинамики у 26 детей. Следо
вательно, общее количество детей, у которых фармакопунктура оказалась
эффективной — 18 человек (36 %).
Выводы. Анализируя отдаленные результаты применения метода реф
лексотерапии с фармакопунктурой при лечении детей с нейросенсорной
тугоухостью, можно отметить стабильность полученных данных в виде по
нижения порогов тонального слуха и улучшение разборчивости речи, нор
мализации состояния церебральной гемодинамики, прекращение прогрес
сирования тугоухости, улучшение адаптации к слуховому аппарату.
Литература
1.
2.
3.
Агасаров П.Г. Фармакопунктура. М. — Арнебия. — 2002.
Авакян Г.Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы. М. — 1999.
Мачерет Е.Л. Рефлексотерапияв комплексном лечении заболеваний нервной
системы // Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П./ Киев. — 1989.
УДК 616.711.1/.6009.7082
И. И. Гара
Клиника персонализированной медицины «Евролаб», г. Киев
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ НА ШЕЙНОМ И ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Введение. Остеохондроз позвоночника (ОП) — инволютивные измене
ния опорнодвигательного аппарата с возрастом постепенно развивается у
каждого человека [1]. Неврологические проявления ОП разной степени
выраженности проявляются у 50 % обследованных в популяционных иссле
дованиях, и около 80 % лиц в течение жизни испытывают приступы боли в
пояснице или шее [2]. Изменения возникают под влиянием многих факто
ров, а именно: неправильная осанка, гиподинамия, поднимание тяжестей,
перегрузки, гормональные нарушения, соматические заболевания [3]. За
данными ВООЗ ОП признан основной причиной боли в позвоночнике и
паравертебральных тканях, что в большинстве случаев связаны с больши
83
84
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ми нагрузками на человека. 75–90 % заболеваемости приходится на трудо
способный возраст, временная нетрудоспособность составляет 68 % от всей
патологии нервной системы. Высокая инвалидизация лиц трудоспособно
го возраста вследствие ОП, ставит проблемму лечения его осложнений в
ранг наиболее актуальных [4, 5].
В последние годы большое внимание уделяется стандартизации этапов
лечения больных с данной патологией на основе принципов доказательной
медицины в соответствии с клиническим протоколом оказания медицин
ской помощи [6]. В частности, комплексная стандартная лечебная програм
ма помощи больным с неврологическими проявлениями ОП включает: 1.
Постельный режим в первые дни острой стадии; 2. Медикаментозное ле
чение: нестероидные противовоспалительные препараты, селективные ин
гибиторы циклооксигеназы [7], аналгетики, миорелаксанты, улучшающие
микроциркуляцию, реґиональную и центральную гемодинамику, уменьша
ют венозный застой и гидратацию тканей, антипароксизмальные, транкви
лизаторы, хондропротекторы; 3. Локальное влияние на вертеброгенный
компонент боли: медикаментозные блокады кортикостероидами пролон
гированного действия и местными анестетиками; внутрисуставное введе
ние препаратов; 4. В резистентных случаях — ферментативный лизис с по
мощью внутридискового введения химопапаина; 5. Физиотерапевтическое
лечение (электрофорез, ионофорез, диадинамический и синусоидальный
модулированный токи, индуктотермия, бальнеофункциональная и грязете
рапия); 6. Рефлексотерапия, гирудотерапия, магнитотерапия; 7. Мануаль
на терапия, ЛФК; 8. Оперативное вмешательство.
При этом, в острой стадии заболевания лечебная программа акцентиру
ется на режим, двигательные ограничения, медикаментозную терапию и
электропроцедуры, на стадии же восстановления доминируют методы физи
отерапии, рефлексотерапия, гирудотерапия, бальнеотерапия, массаж и ЛФК.
Цель нашего исследования — установить результаты использования
указанной комплексной лечебной программы в условиях амбулаторнопо
ликлинической помощи в клинике персонализированной медицины «Ев
ролаб», изучить скорость уменьшения (исчезновения) болевого синдрома,
корешковых проявлений, расширения объема движений в пораженном от
деле позвоночника у больных с шейным и поясничным ОП, влияния элек
трофореза с карипазимом на течение восстановительных процессов у этой
категории больных. Оценка состояния пациентов проводилась клиничес
ким методом.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 23 пациен
та, 14 мужчин и 9 женщин трудоспособного возраста (от 23 до 59 лет), ко
торые обратились за медицинской помощью в клинику «Евролаб»
г. Киева в 2013–14 гг. Диагноз верифицировали за данными МРТ пояснич
ного и шейного отделов позвоночника, лабораторным исследованием крови
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
по программе «Диагностика остеопороза». Давность заболевания состави
ла от нескольких дней (9 больных) до года (11) и нескольких лет (3 случая).
Среди этиологических факторов первенствовали физические перегрузки —
17 пациентов, затем переохлаждение — 4, соматические заболевания с яв
лениями интоксикации — 3, травмы позвоночника — 3 случая. У 6х боле
вой синдром возник впервые, у остальных наблюдалось более 2х обостре
ний. По интенсивности боли преобладали средней выраженности и легкий
болевой синдромы. Течение заболевания определено как рецидивирующее
у 73 % пациентов. Клинические проявления: рефлекторные синдромы (цер
викалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия, сакралгия и их комби
нации) — у 98 % пациентов и компрессионные — у остальных. У всех па
циентов обнаружены грыжи межпозвоночных дисков различной локализа
ции и размеров. Всем назначали стандартный комплекс медикаментозного
лечения с сеансами рефлексотерапии, фармакопунктуры и электрофореза
карипазима на пораженный отдел позвоночника. Медикаментозное лече
ние включало: нестероидные противовоспалительные препараты, дегидра
тирующие, сосудистые, миорелаксанты, противопароксизмальные, хонд
ропротекторы. Все пациенты принимали до 10 сеансов рефлексотерапии по
тормозной методике экспозицией 20–30 мин, которые включали следую
щие схемы акупунктурных точек: при цервикалгии — аурикулярные
(АРТ37; АРТ55) и корпоральные (T14; GI11(2); IG3(2)) точки; при локали
зации боли на передней поверхности шеи — J23, E9, IG16, IG17 местные и
отдаленные G14, P7, R1, R2 точки; при цервикобрахиалгии — воротнико
вой зоны (VB21, TR15, T14, T13, V11, IG10, IG12, IG13, IG14, IG15), шей
нозатылочной области (VB20, V10, T15, T16, TR16, TR17) и общеукрепля
ющие (MC6, C5, C7), а также хороший эффект дает использование точек
VB20, VB21, V10, R25, R26. Электрофорез карипазима начинали в раннем
восстановительном периоде (на 7й день терапии после фонофореза с гид
рокортизоновой мазью) в сочетании с эуфиллином силой тока от 1 до 5 Ма
в течение 20 дней.
Анализ результатов определил следующую динамику: болевой синдром
регрессировал за 8–11 дней, причем он значительно уменьшался уже на 4
сеансе рефлексотерапии с минимальным использованием медикаментоз
ных препаратов. У пациентов с рецидивирующим вариантом течения забо
левания сеансы комбинированной терапии достигли более быстрого сни
жения признаков обострения и развития стойкой ремиссии.
Таким образом, комплекс стандартной медикаментозной терапии в
комбинации с рефлексотерапией и электрофорезом карипазима у больных
с неврологическими проявлениями ОП позволяет сократить объем меди
каментозной терапии, достичь полного регресса неврологических симпто
мов и стойкого клинического результата у пациентов разных возрастных
групп, сократить длительность и интенсивность болевого синдрома на 46
85
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
86
дней; сократить длительность и частоту обострений и предупредить разви
тие неврологического дефицита, что в свою очередь приводит к потере тру
доспособности у пациентов молодого возраста.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановський В.В., Агасаров Л.Г. Принципы
и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией: Учебное
пособие. — РостовнаДону: Феникс, 2001. — 607 с.
Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: МЕДп
рессинформ, 2005. — 463 с.
Грицай Н.М., Пинчук В.А., Пинчук В.М., Вареник К.А. Современные методы
диагностики у пациентов с вертеброгенной болью в спине // Украинский не
врологический журнал. — 2008, — №4(9). — С.1417.
Nachemson A., Jonsson E. Back Pain — A Scientific Enigma in the New Millenium
// J.Phys. Med. Rehab. Kuror. — 2001. — 11. — с. 28.
Тарасова Е.И., Козловская Л.Е., Баханович О.К. Физиотерапия неврологичес
ких проявлений остеохондроза позвоночника // Медицинские новости. —
2007. — №1.
Лазарев И.А. Патогенетический метод лечения клинических проявлений осте
охондроза позвоночника. — К., 2002.
Шкробот С.И., Сохор Н.Р. Диференциированный подход к лечению больных
с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Междуна
родный неврологический журнал. — №3(25). — 2009. — С.2026.
УДК 616.831005
М. Н. Гордеев1, Н. А. Власов2
1
– Институт психотерапии и клинической психологии, профессор, д.м.н.,
к.психол.н., ректор, Москва
2
– Кафедра общей психологии и педагогики Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова,
ассистент, Москва
СОЦИАЛЬНО#ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно мил
лионы людей по всему миру становятся жертвами такого заболевания, как
инсульт. В некотором смысле данная нозология является одной из крупней
ших угроз здоровью и жизни современного человека, на которой сфокуси
ровано внимание специалистов трех научных областей: медицины, психо
логии и социологии. Сегодня стало уже ясно, что сепаратное действие пред
ставителей каждого из этих направлений обречено на провал и лишь
сочетанная и системная работа врачей, психологов и социальных работни
ков может сделать реабилитацию лиц, перенесших инсульт, наиболее быс
трой и качественной.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Нами выделены основные принципы, используемые при психологичес
кой коррекции больных инсультом в раннем периоде реабилитации:
1. Мультидициплинарность. Комплексный подход. Работа и взаимодей
ствие бригады специалистов.
2. Многоосевое воздействие. 1 ось включает уровни: психофизиологичес
кий, когнитивный, поведенческосоциальный, аффективный. 2 ось рас
сматривает следующие уровни взаимодействия: больнойспециалист,
больнойродственник (близкое окружение), специалистродственник,
больнойокружающее пространство (психотерапевтическое).
3. Целостность. Обеспечивается одновременным воздействием на тело,
чувства, мысли, поведение.
4. Индивидуальность подхода к отдельному человеку. Работа не с болез
ненными проявлениями, а с болеющим человеком.
5. Учет ограничений: утомляемость, состояние когнитивных процессов,
нарушенные психические и телесные функции, уровень сознания, ло
кализацию и глубину поражения, возраст.
6. Опора на сохранные функции.
7. Комбинированный подход в использовании техник психокоррекцион
ного воздействия.
8. Этапность. Постановка цели и задач каждого этапа реабилитации.
Содержание социальнопсихологической помощи лицам, перенесшим
инсульт, как правило, является следующим:
ƒ взаимодействие с учреждениями здравоохранения;
ƒ взаимодействия с учреждениями реабилитационного характера;
ƒ содействие в выявлении причины приведшей к данной ситуации;
ƒ содействие в адаптации к нормальному образу жизни;
ƒ установка на ЗОЖ (режим труда и отдыха);
ƒ содействие в организации досуга;
ƒ содействие в психологической помощи;
ƒ содействие в получении бесплатной медицинской помощи;
ƒ содействие в правовом консультировании.
Социальнопсихологическая помощь лицам, перенесшим инсульт, мо
жет быть обеспечена совместными усилиями психологических и соци
альных работников, организационно объединенных в единую межведом
ственную систему по охране здоровья.
Служба социальнопсихологической помощи должна комплектоваться
из числа клинических (медицинских) психологов и специалистов социаль
ной работы.
Утверждение соответствующих должностей медицинских психологов и
социальных работников с клиникопсихологической ориентацией в лечеб
нопрофилактических учреждениях, квалификационная характеристика,
87
88
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
отработка системы подготовки кадров для работы в практическом здраво
охранении, учреждениях социальной защиты, реабилитационных центрах,
медикосоциальных экспертных комиссиях являются необходимыми усло
виями становления социальнопсихологической службы.
Для оказания полноценной социальнопсихологической помощи ли
цам, перенесшим инсульт, необходима многоуровневая участковая систе
ма, предусматривающая работу с клиентами специалистов с высшим обра
зованием, средним специальным образованием и персонала по уходу. Ком
плексный подход к оказанию социальнопсихологической помощи
предполагает одновременное участие специалистов всех уровней психоло
гической и социальной помощи.
Основными задачами специалистов по социальной работе при реабили
тации больных, перенесших инсульт, являются:
ƒ установление первичной связи и потребности клиента в изменениях;
ƒ исследование и расследование проблемы, которые начинается после
того как клиент осознает, что нуждается в социальнопсихологической
помощи;
ƒ развитие мотивации, в ходе которого происходит совместная оценка
ситуации клиентом и специалистом социальной работы, установление
первичного социального диагноза и работа над мотивацией к измене
ниям;
ƒ согласование целей, которые нужно достигнуть и задачи, которые нуж
но решить для достижения цели;
ƒ исследование стратегии решения, выбор и реализации наиболее прием
лемой стратегии;
ƒ облегчение процесса приобретения умений и навыков, необходимых для
адаптации в окружающей среде и полноценной жизнедеятельности;
ƒ устранение или уменьшение патологии;
ƒ стимулирование, поддержание и укрепление здоровья.
Этапы социальнопсихологической реабилитации лиц, перенесших
инсульт, могут быть следующими:
Первый этап: клиническая беседа и наблюдение. Психолог устанавли
вает первичный контакт, устанавливает отношения, основанные на безо
пасности, надежности, доверии, поддержке, комфорте. Получает информа
цию о переживаниях, связанных с началом заболевания, возможных при
чинах (субъективных). Появляются первые данные об отношении к
болезни, своему состоянию, профессиональным и жизненным перспекти
вам, отношениях с членами семьи и др.
Второй этап: первичная психодиагностика: личностноориентирован
ная (преморбидные особенности личности) и симптомориентированная,
включая реакции личности на болезнь, явления, непосредственно связан
ные с очагами органической патологии и сопутствующие болезни психо
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
патологические нарушения. На основе полученных данных составляется
программа психологической коррекции, выявляются мишени воздействия.
Третий этап: психологическая реабилитация, направленная на стабили
зацию эмоционального фона, активацию внутренних ресурсов, коррекцию
иррациональных установок по отношению к себе, болезни, здоровью, лече
нию, выработку навыка планирования, построение жизненной перспективы.
Четвертый этап: психопрофилактика повторных инсультов с учетом
имеющихся у больного факторов риска.
Основным методом выбора стратегии социальнопсихологической по
мощи является использование целенаправленной активности для ликвида
ции нарушений жизнедеятельности определенного характера.
Лечение и деятельность взаимосвязаны в социальнопсихологической
помощи, так как деятельность занимает центральное место в адаптацион
ном процессе, ее отсутствие или нарушение может представлять угрозу здо
ровью. Кроме того, любая осознанная деятельность является хорошим спо
собом для того чтобы изменить биологическое или психологическое само
чувствие человека в лучшую сторону.
УДК 616.831005.1036.868
В. Н. Григорьева, В. Н. Нестерова, Т. А. Сорокина
ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород
ВОССТАНОВЛЕНИЕ АДЕКВАТНОГО ОСОЗНАНИЯ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ
С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ АНОЗОГНОЗИЕЙ
Введение. Высокая распространенность и тяжесть медикосоциальных
последствий острых нарушений мозгового кровообращения определяет
актуальность совершенствования подходов к медицинской реабилитации
больных с инсультом. Одним из условий успешной реабилитации являет
ся активное участие самого пациента в процессе восстановления утрачен
ных навыков. Анозогнозия, являясь частым расстройством при ишемичес
ком инсульте (ИИ), приводит к нарушению осознания или недооценке
больным своего дефицита в двигательной, чувствительной, перцепционной,
аффективной или когнитивной сфере, а также недооценке функциональ
ных возможностей (Priganto G. P., 2005),что снижает мотивацию пациента
к лечению и уменьшает эффективность медицинской реабилитации. В этой
связи большой интерес представляет изучение влияния анозогнозии на ре
зультаты восстановительного лечения больных.
Целью исследования являлось определение частоты встречаемости ано
зогнозии и факторов, влияющих на восстановление адекватной самооцен
ки двигательных и когнитивных повседневных возможностей у больных с
постинсультной анозогнозией.
89
90
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Материалы и методы. Обследовано 64 больных в остром периоде ИИ в воз
расте от 38 до 69 лет (средний возраст 62,6±9,6 лет). У 26 человек очаг ише
мии был локализован в правом, а у 38 — в левом полушарии головного мозга.
Всем больным проводился неврологический осмотр, нейровизуализационное
и нейропсихологическое исследование, включавшее в т.ч. Батарею лобных те
стов. Для диагностики анозогнозии применялась русскоязычная версия Оп
росника регуляторной дисфункции или Dysexecutive Questionnaire, DEX
(Wilson B. A. и соавт., 1996), измеряющего выраженность нарушений осозна
ния больным своей регуляторной дисфункции (BADS Russian Translation 2009
by Pearson. All rights reserved), Шкала анозогнозии, оценивающая адекватность
самооценки гемипареза и дефекта полей зрения (Bisiach E. и соавт., 1986), а
также разработанная нами методика оценки Нарушений Осознания Двига
тельных и Когнитивных Возможностей (НОДКВ) в повседневной жизни. Ме
тодика позволяет диагностировать либо отсутствие, либо наличие анозогно
зии. Анозогнозия двигательной дисфункции (АДД) определялась в случае вы
явления у больного патологической переоценки двигательных возможностей
по данным НОДКВ, а анозогнозия когнитивной дисфункции (АКД) — при
выявлении патологической недооценки регуляторной дисфункции по DEX и/
или патологической переоценки когнитивных возможностей по НОДКВ. Об
следование повторялось до (на 6–7 день ИИ), — и после (13–14 день ИИ) кур
са ранней реабилитации. Критерием регресса АДД и АКД служило восстанов
ление адекватности самооценки двигательных и когнитивных возможностей
(соответственно) после курса лечения.
Результаты. Анозогнозия когнитивных и/или двигательных нарушений
была выявлена у 18 из 64 (28,1 %) больных. У большинства из этих больных
(15 из 18 или 83,3 %) отмечалась АКД при отсутствии АДД. Сочетание АДД
с АКД имелось реже (у 3 из 18 или 16,7 % пациентов, р =0,0002), в то время
как изолированная АДД в группе обследованных больных не встречалась.
Частота анозогнозии при правополушарных (11 из 18) и левополушар
ных (7 из 18) очагах статистически значимо не различалась.
У 9 из 15 (60 %) больных с АКД и всех больных, имевших сочетание АДД
и АКД, очаг ишемии имел большие размеры и распространялся на несколь
ко долей головного мозга. Частота больших очагов, распространявшихся на
несколько долей головного мозга, среди пациентов с анозогнозией (12 из
18, или 66 %) была статистически значимо выше, чем среди пациентов без
анозогнозии (13 из 46, или 28 %), p= 0,001.
К концу острого периода ИИ у 8 из 18 (44,4 %) человек, исходно имев
ших анозогнозию, данное расстройство регрессировало. Не обнаружено
зависимости частоты регресса анозогнозии от размеров и локализации очага
ишемического поражения головного мозга, степени исходного неврологи
ческого и когнитивного дефицита, уровней тревоги и депрессии в острей
шем периоде заболевания. Однако у больных с регрессом АКД (изолиро
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ванной или сочетавшейся с АДД) после курса лечения отмечалось также и
более выраженное улучшение регуляторных когнитивных функций по дан
ным Батареи лобных тестов, чем у больных без регресса АКД (р=0,02).
Заключение. Признаки анозогнозии имеются более чем у четверти боль
ных с острым ишемическим инсультом.
Анозогнозия двигательных нарушений отмечается существенно реже,
чем анозогнозия когнитивных расстройств, и лишь в сочетании с последней.
Развитие анозогнозии в остром периоде ишемического инсульта сопря
жено с наличием обширных очагов поражения головного мозга, распрост
раняющихся на несколько его долей. Регресс анозогнозии когнитивной
дисфункции в ходе лечения происходит на фоне общего улучшения регу
ляторных когнитивных функций.
Литература
1.
2.
3.
Prigatano G.P. Anosognosia: clinical and ethical considerations. Current Opinion in
Neurology. 2009; 22 (6): 606611.
Wilson B.A., Alderman N., Burgess P., Emslie H., Evans J.J. 1996. Behavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS). London, UK: Pearson, Clinical
Assessment.
Bisiach E. Vallar G. Perani D. Unawareness of desease following lesions of the right
hemisphere: anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopsia.
Neuropsychologia.1986: 24 (4): 471482.
УДК 616.831005.106
Л. Ш. Гумарова1, Р. А. Бодрова1, А. М. Антонов2
1
— ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Минздрава России, кафедра реабилитологии и спортивной медицины
2
— ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Минздрава России, кафедра анестезиологии и реаниматологии, медицины
катастроф
КОРРЕКЦИЯ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМ
ДВИГАТЕЛЬНЫМ РЕЖИМОМ, ПЕРЕНЕСШИХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ
В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек.
В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при
этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличи
вается [6], 25–30 % перенесших инсульт остаются инвалидами, к трудовой
деятельности возвращается не более 10–12 % [1]. Принимая во внимание
наибольшее количество осложнений в виде белкового истощения организ
ма, пролежней, остеопороза, вторичной инфекции различной локализации,
связанных с длительной иммобилизацией больных, наиболее актуальным
является изучение состояния трофологического статуса, методов коррекции
имеющихся нарушений и способов их профилактики.
91
92
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Целью настоящей работы является изучение состояния трофологичес
кого статуса эффективности его коррекции у лиц с ограниченным двига
тельным режимом, перенесших мозговой инсульт.
Исследование проводилось в отделениях реабилитации на базе Госпита
ля для ветеранов войн и Городской клинической больницы №7 г. Казани.
Под наблюдением в течение 6 месяцев находилось 36 человек после перене
сённого мозгового инсульта без сопутствующей соматической патологии со
степенью ограничения жизнедеятельности (56,4±1,7 балла по шкале FIM) в
возрасте от 43 до 76 лет. Средняя давность инсульта составляла 8,3±1,9 мес.
Всем пациентам проведены клинические, функциональные, инстру
ментальные методы исследования, оценена степень ограничения жизнеде
ятельности по шкале Functional Independent Measurement (FIM), а также
выполнена комплексная оценка трофологического статуса до и после ле
чения с применением антропометрических методов (измерение роста, веса,
окружности плеча, кожножировых складок в стандартных точках методом
калиперметрии, расчёта индекса массы тела, окружности мышц плеча, оп
ределение компонентного состава тела методом биоэлектрического импе
данса), биохимических и иммунологических методов (определение обще
го белка, альбумина, трансферрина, абсолютного числа лимфоцитов в кро
ви). Для определения толщины кожножировых складок применяли
калипер электронный цифровой КЭЦ100, для определения компонентно
го состава тела — анализатор импедансный «ДиамантАИСТ». Расчёт су
точной энергопотребности проводили индивидуально по уравнению Хар
рисаБенедикта, соответствующему III (C) уровню доказательности.
Пациенты были рандомизированно распределены на 2 группы по 18
человек в каждой. В Iой (основной) группе больным на фоне стандартной
терапии проводили индивидуальную коррекцию трофологического стату
са с использованием питательных смесей Нутрикомп ликвид (B.Braun, Гер
мания) и Нутриция нутризон (Nutricia, Нидерланды), через 2 часа после
приёма которых проводилась активнопассивная механотерапия с помо
щью аппарата ОксициклIII (Корея) в течение 20–40 мин. За период наблю
дения пациенты прошли 2 курса механотерапии по 15 занятий. Во II конт
рольной группе пациенты на фоне стандартной терапии принимали меха
нотерапию без учёта истинной суточной энергопотребности.
Всем пациентам была проведена комплексная оценка трофологического
статуса до и после лечения с применением антропометрических методов (из
мерение роста, веса, окружности плеча, кожножировых складок в стандарт
ных точках методом калиперметрии, расчёта индекса массы тела, окружнос
ти мышц плеча, определение компонентного состава тела методом биоэлект
рического импеданса), биохимических и иммунологических методов
(определение общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютного числа
лимфоцитов в крови). Для определения толщины кожножировых складок
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
применяли калипер электронный цифровой КЭЦ100, для определения
компонентного состава тела — анализатор импедансный «ДиамантАИСТ».
Расчёт суточной энергопотребности проводили индивидуально по уравне
нию ХаррисаБенедикта, соответствующему III (C) уровню доказательности.
При обследовании пациентов до лечения выявлена высокая степень ог
раничения жизнедеятельности 56,4±1,7 баллов по FIM. У 92 % пациентов
имелись различные нарушения трофологического статуса. Ожирение раз
ной степени было выявлено у 58 % больных, белковоэнергетическая недо
статочность (гипотрофия) по типу маразматического квашиоркора лёгкой
степени — у 18,1 % пациентов, средней степени — у 5,2 %; гипотрофия лёг
кой степени по типу маразма — у 16,7 %.
После проведённого комплексного лечения у пациентов I группы сред
няя степень ограничения жизнедеятельности повысилась и составила
71,5±2,8 балла по шкале FIM, во II группе составила 59,0±2,1.
В I группе отмечалось повышение безжировой массы тела на 12,5 %
(Р<0,05), увеличение абсолютного числа лимфоцитов в крови на 25 %, аль
бумина — на 34,4 % (Р<0,005), общего белка — на 11,1 % (Р<0,05). Во II
группе повышение безжировой массы тела было на 8,2 % (Р<0,05), увели
чение абсолютного числа лимфоцитов в крови на 17,3 %, альбумина — на
21,7 % (Р<0,005), общего белка — на 6,4 % (Р<0,05).
Таким образом, комплексный подход в коррекции трофологического
статуса, заключающийся в применении активнопассивной механотерапии
и индивидуально подобранного энтерального питания, способствует повы
шению тощей массы тела (ТМТ), нормализации водного баланса, что по
зволяет уменьшить количество осложнений, способствует ранней актива
ции, повышает эффективность медицинской реабилитации и качество жиз
ни больных, перенесших мозговой инсульт.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. — 3е изд., перераб. и доп.
М., 2010г. — 1288с.
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская B. Проблема инсульта в Российской
Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и пси
хиатрии. 2007. — № 8. — С. 410.
Луфт В.М. Трофологический статус: критерии оценки и критерии диагности
ки нарушений питания: учебнометодическое пособие. / CПб. НИИ скорой
помощи имени И.И.Джанелидзе. — СПб., 2010, 79с.
Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный
анализ состава тела человека // М.: Наука, 2009. — 392с.
Пропастин Г.Н. Клиникофизиологическое обоснование применения лечебно
физкультуры при заболеваниях желудка. — Дисс.докт.мед. наук. Ярос
лавль,1969. — 464 с.
Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Осно
вы профилактики / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин М.: МЕД
пресс информ. 2009. 256 с.
93
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
94
7.
Bruce H.Dobkin. Principles and practices of Neurological Rehabilitation. Elsevier,
Philadelphia, USA, 2012.
УДК 616.831005.1082
С. А. Гусельникова, Е. Г. Бондаренко1, Н. И. Ишекова1
МСЧ № 2, г. Северодвинск
1
— ГБОУ ВПО СГМУ г. Архангельск
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО#ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА
РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО
ИНСУЛЬТА
Широкое распространение цереброваскулярных заболеваний, высокая
смертность и инвалидизация населения, ставит профилактику и лечение
этих болезней в один ряд с самыми актуальными медикосоциальными про
блемами. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется до 300 случаев инсульта
на каждые 100 000 населения. В России ежегодно происходит около 400 000
инсультов.
Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде дви
гательных, речевых и иных нарушений, снижает качество жизни, как самих
больных, так и их ближайших родственников. По данным исследований на
каждые 100 000 населения приходится 600 больных с последствиями ин
сульта. Из них 60 % являются инвалидами.
Демографическая концепция предполагает развитие и совершенствова
ние оказания помощи при сердечнососудистых заболеваниях в целях сни
жения смертности населения.
Правильно организованная система реабилитации позволит вернуть к
труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постин
сультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных,
не прошедших систему реабилитационных мероприятий).
Городская поликлиника № 3 ГБУЗ «Северодвинская городская больни
ца №2 скорой медицинской помощи» выступила с инициативой по орга
низации проекта реабилитации пациентов с последствием церебрального
инсульта на амбулаторнополиклиническом этапе на базе поликлиники.
Целью проекта являлось создание на базе поликлиники системы реа
билитации для пациентов, перенесших инсульт:
– для восстановления трудоспособности работающих пациентов;
– снижения группы инвалидности;
– повышения качества их жизни.
Одним из направлений оказания медицинской помощи была органи
зация работы выездной мультидисциплинарной бригады.
Основные направления работы отделения восстановительного лечения
(ОВЛ) поликлиники — использование аппаратов физиотерапии, лечебной
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
физкультуры и массажа для лечения пациентов неврологического, травма
тологического, хирургического профиля и др.
В ОВЛ организована работа 7 физиотерапевтических кабинетов (элек
тро, свето, водо, теплолечения); 1 — кабинет классического массажа, 1
зал лечебной физкультуры, 1 зал механотерапии, гидрокинезотерапии и
бытовой реабилитации; 1 кабинет подводного душамассажа.
Сотрудниками поликлиники была подана заявка и выигран муници
пальный грант для работы по проекту социальной значимости «Встань и
иди!» (Организация амбулаторного этапа реабилитации постинсультных
больных на дому) на 6 месяцев.
Для реабилитации пациентов после инсульта в мультидисциплинарную
бригаду были включены невролог, врач физиотерапевт (координатор и не
посредственный исполнитель), врач по лечебной физкультуре, инструктор
по ЛФ, медсестры по массажу, медсестры по физиотерапии, психолог, ло
гопед, специалист по медикосоциальной работе. Кроме реабилитационной
программе пациенты с целью профилактики посещали занятия в школе
«Артериальная гипертония» (ШАГ).
Провели оргметработу с врачами и медсестрами поликлиники, совеща
ния по вопросам реабилитации пациентов, перенесших церебральный ин
сульт, занятия с социальными работниками для осуществления системы
мероприятий по предупреждению инвалидности и восстановления соци
альнотрудового статуса; приспособлению к жизни в новых условиях, воз
вращения пациента к труду, приобретения средств опоры.
Определен маршрут пациентов с инсультом в ОВЛ.
Для оптимизации работы нами были оформлены и напечатаны дневник
пациента перенесшего инсульт; дневник самоконтроля АД; рекомендации
по вторичной профилактике инсульта; процедурная книжка пациента.
По проекту в счет гранта получено оборудование: аппарат для магни
тотерапии «Магнитер», батут стэппер, эллиптический магнитный велотре
нажер, фитболы, мячи, массажеры, экспандеры кистевые.
Используемая документация: журнал регистрации пациентов, книга ме
роприятий команды проекта, процедурные книжки пациентов. Амбулатор
ные карты и их дубликаты с индивидуальным планом ведения пациента, ф.
№44, ф. № 42 и план реализации проекта.
Реализация реабилитации на амбулаторнополиклиническом этапе как
социальнозначимой технологии предполагает привлечение медработников
поликлиники, социальной службы и родственников пациента.
Основными принципами реабилитации больных перенесших инсульт,
являются раннее начало реабилитационных мероприятий; систематич
ность; этапность; комплексность, адекватность реабилитационных мероп
риятий; мультидисциплинарность; активное участие в реабилитационном
процессе самого больного, его близких и родных; профилактика осложне
95
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
96
ний постинсультного периода (контрактуры и т.д.); профилактика повтор
ных инсультов.
Критерии оценки эффективности проекта:
– оценка по тесту баланса Берга;
– заболеваемость повторным инсультом;
– качество жизни больных;
– уровень инвалидизации;
– продолжительность жизни;
– информированность населения по вопросам лечения профилактики и
реабилитации больных, перенесших инсульт.
За полгода (время проекта) 43 пациента, перенесших церебральный
инсульт получили комплекс реабилитационных мероприятий под контро
лем специалистов с учетом современных тенденций: минимизация физи
ческих воздействий, использование щадящих методик физиотерапии со
слабым воздействием, не превышающих порога физиологического воспри
ятия рецепторов, с индивидуальным подходом, зависящим от общего со
стояния, а также новых мягко действующих физических факторов.
По отзывам пациентов, их родственников и результатам анкетирования
имеют место хорошие результаты лечения и организации реабилитацион
ного процесса.
Основные принципы реабилитации и сущность проблемы сводятся к 4
основным принципам:
1. Партнерству врача и больного.
2. Разносторонности усилий и компетентности.
3. Единству медикосоциальных и психологических методов.
4. Ступенчатости (непрерывности и индивидуализации) лечебных воздей
ствий.
Только комплексное, последовательное применение дифференциро
ванных методов лечения, предусматривающих воздействие на личность
больного, с целью активизации его участия в восстановительных меропри
ятиях, широкое использование психосоциальных методов (психотерапии,
трудотерапии, арттерапии и др.) могут обеспечить социальную и трудовую
реабилитацию.
УДК 616.831001.34009.83208
М. А. Дерин, В. Д. Шипунов, А. Ю. Майоров, А. В. Борисов, А. Н. Костылев
ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково», Россия
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ БЕССОЗНАТЕЛЬНЫХ
СОСТОЯНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО#МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Нейротравма остается сложной медикобиологической и социальной
проблемой. Наблюдаем ее неуклонный рост в последние годы и увеличе
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ние доли тяжелой ЧМТ. Расширение и современное оборудование отделе
ния реанимации (ОР), экстренная нейровизуализация поражения головно
го мозга (в первые минуты), и операция на первом часу от поступления,
адекватная терапия увеличили число выживающих пациентов, но увеличи
лось и число остающихся в коме.
В период с 2005–2013 г. в межрайонном нейрохирургическом центре
(МРНХЦ) г.Балаково с тяжелой ЧМТ пролечено 1927 больных, оперировано
в экстренном порядке 659 чел. Летальность общая составила 2 %. Увеличи
лось число пациентов с различными формами длительных бессознательных
состояний (ДБС), от 2–3 до 8–10 ежегодно. В остром периоде пациенты на
ходились в ОР на ИВЛ, с трахеостомой на 3–4 сутки и санационной брон
хоскопией до 2х раз в сутки, назначением противоотечных средств, цереб
ропротекторов, ноотропных препаратов, ингибиторов протеаз.
При стабилизации витальных функций медикаментозная терапия продол
жается в палате интенсивного наблюдения (ПИН) НХО в прежнем объеме.
В восстановительный период в комплексной интенсивной терапии про
водится пассивная ЛФК, массаж, профилактика возможных осложнений,
уход с участием родственников.
С первых суток в ПИН проводим лазеротерапию, начиная с базового
рецепта для лазерной акупунтурых точек для лазерной рефлексотерапии.
Красный лазер: длина волны 0,63 мкм, частота 4 Гц, экспозиция 30 сек.
Порядок воздействия: пн., ср., пятн. GL4 (хэ гу), Е36 (цзу сань ли) симмет
рично, VC12 (джун вань).; вт., чт., сб. — МС6 (ней гуань), КР6 (сань инь
цзяо) — симметрично VC 12 (джун вань). В последующем лазерное облуче
ние магистральных артерий: лазерная головка ЛО2 (длина волны 0,89 мкм,
частота 80Гц, мощность 4 Вт). В проекции общих сонных артерий (сино
каратидная зона) экспозиция 4–6 минут, 10 сеансов; в проекции позвоноч
ных артерий (субокципитальная зона) экспозиция 6–10 минут, 10 сеансов;
в проекции парасагиттальных зон (сканирующим методом) экспозиция 3–
5 минут, 10 сеансов. Лазерная терапия нормализует симпатопарасимпати
ческую регуляцию; активизирует микроциркуляцию, коллатеральное кро
воснабжение экстра и интракраниальных сосудов, снижает тонус мозговых
артерий и периферическое сосудистое сопротивление, улучшает реологию
крови и венозный отток; стимулирует иммунитет.
В ранние сроки начинаем поэтапную вертикализацию и лечебную пнев
моэнцефалографию (ПЭГ).
В восстановительный период назначаем внутривенную озонотерапию озо
нированным физиологическим раствором (концентрация 2,5 мг на 200 мл физ.
раствора) через день до 10 инъекций. Озонотерапия улучшает микроцирку
ляцию, трофические процессы в мозге; обладает иммуномодулирующим, бак
терицидным действием; активизирует дезинтоксикационную систему.
97
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
98
Комплексный мультидисциплинарный подход к лечению больных с
тяжелой ЧМТ и длительным бессознательным состоянием позволил нам
сократить число умерших пациентов с 39–40 случаев в 90 годы до 30–32 в
2000 годы, до 26–28 в 2011–2013 году. Сократилось и число пациентов пе
реводимых ежегодно в отделение сестринского ухода в вегетативном статусе
с 9–10 в 90е годы до 5–6 в 2000 г. и до 2–3 в 2011–2013 году.
Мы убеждены, что эффективность восстановительных мероприятий воз
растает при ранних начинаниях, при мультидисциплинарном подходе на всех
этапах с участием массажиста, инструктора ЛФК, логопеда, психолога, невро
лога, всего среднего медперсонала и родственников. Необходимо сочетание
медикаментозного лечения с лазеротерапией, ранней вертикализацией и ле
чебной ПЭГ, внутривенной озонотерапией и другими физиопроцедурами.
УДК 617.51
М. А. Дерин, А. Ю. Майоров, А. Н. Костылев, А. В. Борисов
ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково», Россия
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ
ДЕФФЕКТАХ СВОДА ЧЕРЕПА
Нейрохирургические операции в остром периоде тяжелых ЧМТ приво
дят порой к образованию костных дефектов свода черепа. Это резекцион
ные декомпрессивные трепанации, хирургические обработки вдавленных
оскольчатых переломов, а иногда и костнопластические трепанации при
общем тяжелом состоянии, стойких стволовых симптомах, кровопотере,
нарастающей внутричерепной гипертензии с отеком — набуханием голов
ного мозга, больших контузионных очагах, которые заканчиваются удале
нием костного лоскута.
Наличие костного дефекта свода черепа в последующем является основ
ным неблагоприятным фактором, препятствующим полноценной и скорей
шей социальной, бытовой и трудовой реабилитации. В области дефекта
образуется оболочечномозговой рубец, нарушается гемодинамика и лик
вороциркуляция, расстраивается корковая нейродинамика. При этом фор
мируются крайне неприятные «сидром трепанированных» и травматичес
кая эпилепсия; при физическом напряжении, кашле и изменении положе
ния головы содержимое черепа пролабирует в дефект и мозг постоянно
травмируется о его края при пульсации. Западение и втянутость дефекта
приводят к деформации мозга и желудочков, гипотензионному синдрому,
и усугубляют течение травматической болезни мозга. Косметический изъян
на черепе становится постоянной психической травмой для пациента и со
здает опасность повреждения незащищенного мозга. Поэтому закрытие ко
стного дефекта черепа, восстановление анатомических взаимоотношений
мозга, его оболочек, свода черепа является непременным условием восста
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
новления нарушенных функций мозга. Одновременно решаются соци
альные, лечебнопрофилактические и косметические задачи.
В течение 1980–2013 гг. в НХО краниопластика выполнялась нами у 453
пациентов (419 мужчин, 34 женщин); в возрасте до 15 лет — 36 чел, до 30
лет — 119 чел., до 50 лет — 254 чел., и свыше 50 лет — 44 чел., то есть абсо
лютное большинство составили мужчины работоспособного возраста. Все
пациенты поступали в стационар с тяжелыми черепномозговыми повреж
дениями, и были оперированы по поводу ушибов головного мозга со сдав
лением (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми гематомами,
вдавленными костными фрагментами; контузионными очагами). В 127 слу
чаях операция начиналась как костно — пластическая трепанация черепа,
но в ходе операции нарастающая внутричерепная гипертензия, осложнив
шаяся отеком — набуханием головного мозга и пролабированием мозгового
вещества, не позволили ушить твердую мозговую оболочку и уложить кос
тный лоскут на место. Костный лоскут был удален и хранился в 0,75%ном
растворе формалина, при температуре +5,+7 градусов. Резекционная де
компрессивная трепанация выполнялась в 255 случаях, а в 71 — ПХО вдав
ленного оскольчатого перелома. Размеры образованных костных дефектов
черепа при выполненных операциях представляли: до 25 кв.см. — 69 слу
чая, до 40 кв.см. — 147; до 60 кв.см. — 164; более 60 кв.см. — 73 случаев.
Восстановительные операции произведены всем больным в различные
сроки после неотложной трепанации. До 2 мес. — 29 случаев, до 6 мес. —
219 случаев, до 1 года — 144 случаев, в сроки более 1 года — 61 случай. Кон
сервированная аутокость использовалась у 149 больных (32,9 %), а у 304
(67,1 %) — быстротвердеющая пластмасса (протакрил, редонт — 3). Все
больные накануне получали медикаментозное восстановительное амбула
торное лечение, и, как правило, пневмоэнцефалографию в нейрохирурги
ческом отделении. Операция на черепе и головном мозге сводилась к на
ружному и внутреннему менинголизу, иссечению оболочечномозгового
рубца. В 298 (63,3 %) случаях произведена пластика дефекта твердой моз
говой оболочки, в 261 случае — местными тканями (апоневроз, фасция), а
в 23 случаях — консервированной гомотвердой оболочкой. Обязательным
условием считаем плотное прилегание трансплантата к краям костного де
фекта, его полная адаптация со сводом черепа. Обязательно фиксируем
пластину к своду черепа 3–4 швами. В последние годы для фиксации про
такрила в дефектах малых и средних размеров (до 60 см2) применяем ори
гинальную бесшовную методику. С помощью дрели все пластины перфо
рируем отверстиями 2 мм на расстоянии 25 мм, что позволяет в первые сут
ки после операции пункционно эвакуировать жидкость изпод апоневро
тического и эпидурального пространства, а в последующем рубцовые
прорастания отверстий надежно фиксируют трансплантат, твердую мозго
вую оболочку и мягкие покровы головы.
99
100
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Иссечение грубого оболочечномозгового рубца, наружный менинго
лиз, и, особенно внутренний менингоэнцефалолиз, приводят иногда к ло
кальному отеку мозга, который удавалось купировать внутривенным вве
дением ингибиторов и противоотечных препаратов в сочетании с выведе
нием ликвора через типичную пункцию, с которой часто начинаем
операцию. Пластика больших дефектов в поздние сроки осложняется за
падением мозгового вещества и образованием под лоскутом полости, иног
да больших размеров. В таких случаях твердую мозговую оболочку подтя
гивали к лоскуту однимдвумя узловыми швами, ликвидируя полость. Дре
нажей под лоскутом не оставляли, но в послеоперационном периоде
пунктировали и эвакуировали реактивную жидкость до 3–5 раз.
Ближайшие послеоперационные результаты у 286 пациентов можно
считать хорошими, это: улучшение самочувствия, положительная динамика
неврологических симптомов, ликвидация «синдрома трепанированных»,
прекращение эпиприпадков. В 3 случаях заметного улучшения не было, в
3 случаях ухудшение самочувствия потребовало удаления пластины. Отда
ленные результаты изучены нами у 245 больных, причем у 222 пациента —
в сроки от 5 до 17 лет.
Литературные данные и результаты наших наблюдений позволяют сде
лать следующие выводы;
1. При выполнении трепанации черепа в остром периоде необходимо от
давать предпочтение органосохраняющим операциям, в частности —
костнопластической, а при необходимости декомпрессии — удалять ко
стный лоскут, сохранять его, и использовать в последующем для плас
тики дефекта свода.
2. Наличие дефекта свода черепа является показанием к восстановитель
ной операции — созданию нормальных анатомофизиологических вза
имоотношений между веществом головного мозга, его оболочками, ко
стями и покровами черепа. Причем, чем раньше выполняется операция,
тем сохраннее психика, неврологический статус больного, его компен
саторные возможности, тем лучше результаты.
3. Выбор материала для замещения дефекта костей черепа (аутокость или тро
такрил) должен проводиться оперирующим хирургом индивидуально для
каждого больного. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки.
4. После восстановительных операций все пациенты нуждаются в длитель
ном диспансерном наблюдении невролога или нейрохирурга. Пласти
ка аутокостью воспринимается больными доброжелательнее, но в пос
ледующие 5 лет требуется медикаментозное лечение и рентгеноконт
роль не реже 1 раз в год.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.1089
М. А. Дерин, М. М. Корчагина, Е. А. Кочетова, А. Ю. Майоров
ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково» Саратовской области
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
ПРИ ОНМК В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Введение. До 2012 года в г. Балаково Саратовской области оказание по
мощи больным с ОНМК проводилось на базе неврологического отделения,
которое было развернуто на 46 коек, где проводилось оказание помощи
больным с различными заболеваниями центральной и периферической не
рвной системы. Ежегодно среднее число пролеченных больных составляло
1000–1300 пациентов, из них 90–94 % составляли больные с ОНМК. Отделе
ние находилось в отдельном корпусе в отдалении от диагностических каби
нетов и отделения реанимации. Процент выполнения компьютерной томог
рафии при ОНМК не превышал 10 %. Общая летальность в среднем достига
ла от 16 % до 19 %. Так в 2009 году на базе «Городской больницы» г. Балаково
умерло 182 пациента, из них 132 (72,5 %) с инфарктом головного мозга (ИМ)
и 50 (27,5 %) с геморрагической формой (ГИ) ОНМК. При аутопсии в 5 слу
чаях выявлено расхождение диагноза по характеру ОНМК, и 8 случаях
ОНМК не выявлено. В 2010 году умерло 182 пациента: 129 (70,8 %) с ИМ
и 53 (29,1 %) с ГИ. Из них расхождение по характеру ОНМК в 4 случаях
и в 5 случаях ОНМК не диагностировано. В 2011 году летальность от ОНМК
в 223 случаях. Из них 159 (71 %) ИМ, и 64 (29 %) ГИ. Из них расхождение по
характеру ОНМК в 7 случаях и в 3 случаях ОНМК не диагностировано.
Методы и материалы. По данным аутопсии и при анализе историй бо
лезни умерших от геморрагических форм ОНМК, за период с 20062011 г.,
установлено что ежегодно в 13–20 случаях имели место абсолютные пока
зания к проведению экстренных оперативных вмешательств, при незначи
тельных относительных противопоказаниях.
С 2009 года в условиях «Городской больницы №1» г. Балаково Саратов
ской области начато более активное оперативное лечение пациентов с ге
моррагическими формами ОНМК. Больные с данной патологией перево
дились из неврологического отделения. Как правило, перевод проводился
на фоне прогрессирующего ухудшения состояния, после проведенной КТ,
а с 2010 г. СКТ головного мозга.
Так в 2009 г. 7 пациентам с ОНМК проводилось оперативные вмеша
тельства. Послеоперационная летальность составила 57 %. В 2010 г. проопе
рировано 7 пациентов. Послеоперационная летальность составила 71,4 %.
В 2011 году 12 пациентов. Послеоперационная летальность составила 50 %.
С 2011 г. врачи нейрохирурги и неврологи стали проходить курсы тема
тического усовершенствования по оказанию помощи больным с ОНМК на
центральных базах в клиниках Бурденко и Бурназяна г. Москвы.
101
102
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Результаты. В мае 2012 года в г. Балаково Саратовской области на базе
МБУЗ «Городская больница №1», согласно приказу МЗ и СО 29.12.11г.
№2349 «Об оказании медицинской помощи больным с ОНМК», открыто
первичное сосудистое отделение для больных с ОНМК. В его состав входит:
1. Отделение реанимации и интенсивной терапии — на 6 коек, оснащен
ное необходимой аппаратурой, медикаментами и расходными матери
алами. Круглосуточное наблюдение врача реаниматолога и врача невро
лога. Два круглосуточных поста медицинских сестер.
2. Неврологическое отделение — развернуто на 24 койки. В их составе
имеются кабинеты ранней нейрореабилитации, лечебной физкультуры,
логопед, психолог, психиатр, что позволяет проводить не только кон
сервативную терапию но раннюю реабилитацию больных с ОНМК.
3. Диагностические кабинеты — кабинет спиральной компьютерной то
мографии, кабинет УЗИ диагностики, рентген кабинет, кабинет функ
циональной диагностики.
Данная организация позволила значительно улучшить качество обсле
дования, обеспечить раннюю и точную диагностику, визуализацию типа
ОНМК. Всем больным при поступлении проводится СКТ головного моз
га. При выявлении внутримозгового кровоизлияния превышающий объем
30 мл. пациенты переводятся в нейрохирургическое отделение для прове
дения оперативного вмешательства. С 2012 года внедрены малоинвазивные
оперативные вмешательства — пункционное дренирование внутримозговых
гематом с проведением локального фибринолиза. За период 2012 г. в ней
рохирургическом отделении пролечено 20 пациентов с ОНМК нетравмати
ческим внутричерепным кровоизлиянием. Из них всем больным проведе
но оперативное лечение. Умерло 6 человек. Послеоперационная леталь
ность составила 30 %. За период 2013 года в нейрохирургическом отделении
пролечено 29 пациентов с ОНМК. Всем больным проведено оперативное
лечение. Выполнено 37 оперативных вмешательств. Умерло 10 пациентов.
Послеоперационная летальность составила 34,4 %.
Больные, у которых выявлены интрокранеальные сосудистые аномалии
головного мозга и экстракраниальная патология сосудов, после курса об
следования и лечения направляются в региональный сосудистый центр г.
Саратова для дообследования и хирургического лечения.
В раннем послеоперационном периоде начинается начальная реабили
тация в нейрохирургическом отделении, а затем пациент переводится в не
врологическое отделение, где продолжается консервативная терапия и бо
лее расширенная реабилитация с участием психолога, логопеда, психиат
ра, инструкторов лечебной гимнастики и др. В результате по заключениям
аутопсии в 2012 на базе «Городской больницы №1» г. Балаково полностью
отсутствует расхождение диагнозов по типу ОНМК и не выявленных слу
чаев инсультов.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Заключение. В результате организации специализированного первично
го сосудистого отделения на базе «Городской больницы г. Балаково» Сара
товской области согласно приказу МЗ и СО 29.12.11г. №2349 «Об оказании
медицинской помощи больным с ОНМК» с внедренными стандартами об
следования и лечения, отмечается значительное увеличение количества
пациентов которым проведено экстренное оперативное вмешательство, со
значительным снижением послеоперационной, а соответственно и общей
летальности от геморрагических форм ОНМК. Так же раннее оперативное
вмешательство при ГИ позволило значительно улучшить качество жизни
пациентов, за счет более быстрого регресса очаговой и общемозговой сим
птоматики.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом
пункционной аспирации и локального фибринолиза. Москва 2009.
Ворлоу Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Санкт
Петербург. 1998.
Крылов В.В Современные аспекты диагностики и хирургического лечения не
травматических внутричерепных кровоизлияний. Неотложные состояния в не
врологии. Москва 2011; 26.
Чернов С.В. Результаты хирургии пациентов с сосудистой патологией головного
мозга. Сибирский международный нейрохирургический форум. Новосибирск
2012; 52.
Бобровский Д.В. Результаты хирургического лечения больных с гипертензив
ными внутримозговыми гематомами в условиях первичного сосудистого цен
тра. Сибирский международный нейрохирургический форум. Новосибирск
2012; 58.
Кочетова Е.А. Особенности становления первичного сосудистого отделения на
базе МБУЗ «Городская больница №1». Эскизы практической нейрохирургии.
Балаково 2012; 52.
Корчагина М.М. Анализ летальности от внутримозговых нетравматических
кровоизлияний за 20062008 г.г. по данным аутопсийных исследований, выпол
ненных в ПАО МБУЗ «Городская больница №1» г. Балаково. Эскизы практи
ческой нейрохирургии. Балаково 2012; 94.
УДК 616.831005.106
О. Н. Дианова
Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения
г.Москвы, Россия
О ВОССТАНОВЛЕНИИ ИНТОНАЦИОННОЙ СТРУКТУРЫ РУССКОЙ
СИНТАГМЫ У ПАЦИЕНТОВ С АТАКСИЧЕСКОЙ ДИЗАРТРИЕЙ
Введение. Синтагма представляет собой элементарную интонационную
единицу. Именно с синтагмой связаны все важнейшие компоненты инто
нации. Синтагма является основной ритмоинтонационной единицей рус
103
104
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ской разговорной речи. Естественный речевой ритм, основанный на дыха
тельном ритме и организуемый смыслом речи, интеллектуально связан с
интонацией разговорной речи. Связь интонации и ритма есть закон русской
речи [1]. На одном выдохе в разговорной речи может быть произнесено от
10–11 до 23 звуков, что составляет в среднем 8 слогов. Такова средняя дли
на русской синтагмы [2]. В соответствии с нормами дыхательного ритма в
разговорной речи может быть произнесено на одном выдохе в среднем от
1 до 3 слов. При атаксической дизартрии страдает мелодикоинтонацион
ная сторона речи, нарушается плавность звуковысотных переходов. Атак
сия проявляется дисметричными и асинергическими нарушениями арти
куляционных движений. Существует ряд работ, посвященных изучению
речевой просодии у пациентов с дизартрией и заиканием и условиям ее вос
становления [3, 4, 5, 6, 7]. Цель данного исследования — проанализировать
условия успешного восстановления интонационной структуры русской
синтагмы у больных с атаксической дизартрией.
Методы и материалы. Для настоящего исследования было отобрано 19
пациентов (в возрасте 48–69 лет) с последствиями ишемического инсуль
та в вертебробазилярном бассейне, имеющими вестибулоатаксический
синдром и атаксическую дизартрию различной степени выраженности (от
среднегрубой до среднелегкой). Для восстановления интонационной
структуры русской синтагмы были использованы ритм и интонация худо
жественной речи. В художественном тексте, наряду и во взаимосвязи с ин
теллектуальной, налицо эстетическая организованность ритма, которая
выражена формально и допускает объективную интерпретацию. Ритм ху
дожественной прозы определяется использованием ритмических фигур [8].
В нашем исследовании мы использовали художественную прозу М. Булга
кова, В. Распутина, И. Тургенева, Л. Толстого, Н. Гоголя, А. Куприна,
А. Чехова и др. Ритм стихотворной речи является одним из существенных
слагаемых и приобретает еще большую значимость, чем в художественной
прозе. Для исследования были использованы стихи Н. Гумилева, А. Ахма
товой, А. Фета, Ф. Тютчева, М. Лермонтова, В. Жуковского и др.
Результаты. На протяжении всего курса лечения больным эксперимен
тальной группы на логопедических занятиях ежедневно предлагались худо
жественные стихотворные и прозаические тексты с синтагматическим чле
нением. Пациентам предлагалось прочитывать каждую синтагму на отдель
ном речевом выдохе и интонационно выделять указанные в тексте слова, а
также выполнять разнообразные упражнения, направленные на работу с
интонацией русской синтагмы. Данная форма восстановительного обуче
ния, кроме указанной цели, способствовала созданию на занятии благопри
ятной эмоциональной атмосферы, способствовала нивелированию эмоци
ональных расстройств пациентов, укрепляла веру в дальнейшее восстанов
ление. Больным контрольной группы указанные задания не предлагались.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Исследование выявило высокую эффективность данной формы восстанов
ления интонационной структуры русской синтагмы у больных с атаксичес
кой дизартрией. У 17 из 19 исследуемых пациентов экспериментальной
группы по окончании курса лечения отмечалось улучшение речевой функ
ции, в т.ч., интонационной структуры русской синтагмы: снизилась скан
дированность произношения, стало возможным самостоятельное форми
рование интонационного рисунка фразы, восстановилась синхронная де
ятельность отделов дыхания, голосообразования и артикуляции, снизилась
дисметрия и асинергия артикуляционных движений. У пациентов конт
рольной группы динамика восстановления интонационной структуры рус
ской синтагмы была незначительной. Поскольку художественная речь под
чинена тем же законам, которым подчинена обычная разговорная речь, и
поскольку, в силу организованности художественной речи, многие явления
языка, оказываются здесь наглядно зримыми, использование художествен
ного текста для восстановления интонационной структуры русской синтаг
мы представляет значительный практический интерес.
Заключение. Как показало исследование, использование для работы над
интонационной структурой русской синтагмы ритма и интонации художе
ственной речи у больных с атаксической дизартрией является высокоэф
фективным условием ее восстановления.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЧеремисинаЕниколопова Н.В. Законы и правила русской интонации.
М:Флинта:Наука 1999; 520.
Черемисина Н.В. Ритм и интонация русской художественной речи: Дис. … д
ра филол. наук. М 1970, Т.13; 238.
Шембель А.Г. Методика логопедической работы по устранению заикания у
подростков в условиях медицинского стационара. М 1963.— Вып.2; 37.
Артемова Е.Э. Особенности формирования просодики у дошкольников с рече
выми нарушениями. Автореф. дис. …канд. пед. наук. М, 2005; 25.
Дианова О.Н. Особенности восстановления речевой просодии у больных стар
ческого возраста со спастикоригидной дизартрией// Специальный выпуск.
Научное издание. Тезисы докладов XV Российского национального конгресса
«Человек и его здоровье». — СПб. — 2010: 8990.
Olga N. Dianova. Specific damages on the intonational of speech in young patient
suffering from consequences of a serious craniocerebral trauma//Russian Academy of
Medical Sciences N.N. Burdenko Neurosurgery Institute/ Materials of III
International Conference. — Moscow. — 2012: 20.
Olga N. Dianova. Recovery of the pronunciation aspects of speech in hospital
environment in a female patient of young age with spasmodic ataxic hyperkinetic
dysarthria due to early organic lesion of the early organic lesion of the central nervous
system — a mixed form of infantile cerebral paralysis//6th East European and
Mediterranean Cerebral Palsy and Developmental Medicine Conference. Abstract
Book. SaintPetersburg. — 2012: 3031.
Томашевский Б.В. Ритм прозы//Б.В. Томашевский. О стихе. Л 1929; 203.
105
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
106
УДК 616.831005.106:616.89008.45408
Г. А. Диханбаева, Г. Б. Абасова, Е. Е. Исмайлов, У. О. Рахимжанова
Международный КазахскоТурецкий Университет им Х. А. Ясави,
больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент, Республика Казахстан
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ
Введение. Среди последствий перенесенного мозгового инсульта, осо
бого внимания требует ранняя диагностика и лечение постинсультной деп
рессии, которая, составляя от 19 до 52 %, ухудшает прогноз инсульта, уве
личивает риск летального исхода, оказывает существенное влияние на про
цесс реабилитации, увеличивает длительность госпитального периода,
замедляет восстановление неврологических функций, ухудшает качество
жизни больных. Частота депрессивных расстройств особенно интенсивно
нарастает в течении первых 3х месяцев после инсульта, затем постепенно
падает, но возможно их проявление и в последующем, в течении 3х лет.
Постинсультная депрессия является плохим прогностическим признаком
и требует своевременной диагностики и лечения. В практической деятель
ности, депрессии часто не диагностируются и больные не получают адек
ватной терапии. Это связано со сложностью клинической картины и с тем,
что некоторые врачи считают проявления депрессии «нормальной» реак
цией пациента после перенесенного инсульта [16].
Цель исследования. Изучение депрессивных расстройств у пациентов,
перенесших церебральный инсульт и их терапевтическая коррекция препа
ратом «Сертралин».
Методы и материалы. Обследованы 42 пациента, методом случайной вы
борки, из них 22 женщины и 20 мужчин в возрасте от 33 до 78 лет, перенес
ших ишемический инсульт. В исследовании использовались шкалы инсуль
та Российского национального института здоровья, индекса Бартелла, ме
тодов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга, МР ангиография),
шкалы депрессии Гамильтона, шкала Спилберга — Ханина, анкета Бека,
шкала Оргогозо. Из исследования исключались пациенты с декомпенсиро
ванными соматическими заболеваниями, с глубокой деменцией. После
диагностики депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инсульт,
назначался антидепрессантный препарат «Сертралин» в суточной дозе 50–
100 мг. Курс лечения составил 2 месяца. Выбор данного препарата был обо
снован тем, что «Сертралин» является мощным специфическим ингибито
ром обратного захвата серотонина (5 НТ) в нейронах, сбалансированного
действия. Контрольную группу составили 30 пациентов с ишемическим
инсультом, в аналогичном возрастном диапазоне, с диагностированной по
стинсультной депрессией, которые принимали седативный фитопрепарат
в течение двух месяцев.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Результаты. Анализ полученных данных показал, что постинсультная
депрессия чаще развивалась у лиц более молодого возраста в 71 %, у лиц
пожилого возраста — в 48 %. У пациентов пожилого возраста депрессия
чаще возникала на более поздних сроках заболевания (78 % больных).
Статистически значимой зависимости между локализацией мозгового ин
сульта (правополушарный, левополушарный) и степенью выраженности
неврологического дефицита не выявилось. Прослеживалась прямая связь
развития выраженности неврологического дефицита с уровнем повсед
невной жизненной активности больных. Депрессия развивалась у боль
ных, индекс Бартел которых был меньше 70. При этом постинсультная
депрессия чаще развивалась у мужчин, чем у женщин (68 % и 32 %). У па
циентов с сохранными когнитивными функциями постинсультная деп
рессия развивалась, как реакция на перенесенное заболевание (реактив
ная депрессия). При снижении когнитивных функций депрессия носила
органический характер. Важными факторами, влияющими на депрессив
ные нарушения, оказались речевые нарушения, инвалидизация, соци
альная изоляция, потеря работы. Отмечена прямая зависимость между
уровнем мотивации к выздоровлению от инсульта и величиной суммарно
го балла по шкале Гамильтона, коэффициент ранговой корреляции соста
вил — 0,681. Полученные данные свидетельствуют о том, что постинсульт
ные депрессивные расстройства ассоциируются со снижением уровня мо
тивации к восстановлению утраченных функций, что затрудняет процесс
реабилитации больных. По особенностям психопатологической картины
были выделены следующие виды: тоскливые — 19 %, тревожные у 31 %,
апатические у 43 % больных. По степени тяжести: большая постинсульт
ная депрессия — 7 %, малая — 82 %. В результате лечения «Сертралином»
у 12 больных с относительно невысокой степенью депрессивных проявле
ний отмечалось улучшение состояния уже на 1й неделе приема препара
та. У них улучшился аппетит, уменьшилась тревога, они стали более охот
но общаться. Через один месяц лечения «Сертралином», состояние улуч
шилось еще у 14 пациентов, к концу второго месяца приема «Сертрали
ном», улучшение отмечалось, при этом стабильное, у всех пациентов
основной группы. Даже у больных с выраженными депрессивными прояв
лениями отмечался регресс симптомов, уменьшилось чувство тревожнос
ти, улучшился сон. Хочется отметить, что в основной группе больных, от
мечалось улучшение прогноза инсульта, снижение риска летального исхо
да, наблюдалось существенное улучшение процесса реабилитации боль
ных, уменьшение длительности госпитального периода, ускорение
процесса восстановления неврологического дефицита, улучшение каче
ства жизни больных. Препарат хорошо переносился больными даже в
группе пациентов пожилого возраста, побочных эффектов препарата в
процессе лечения не наблюдалось. Регресса депрессивных расстройств не
107
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
108
наблюдалось в контрольной группе больных, где также значительно стра
дало качество жизни пациентов, затруднялся процесс реабилитации.
Заключение. Постинсультная депрессия является частым осложнением
церебрального инсульта, в ее формировании принимают участие психосо
циальные факторы и органические нарушения. Своевременное выявление
постинсультной депрессии, адекватная медикаментозная коррекция анти
депрессантами, позволяет улучшить качество жизни пациентов, оптимизи
ровать реабилитационные мероприятия у больных, перенесших мозговой
инсульт. Препарат «Сертралин» является эффективным антидепрессант
ным средством, с хорошей переносимостью при длительном применении
и может быть рекомендован для лечения пациентов с постинсультными
депрессивными расстройствами различной степени выраженности.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
М.А. Савина, Е.А. Петрова, И.А. Серпуховитина. Клиника постинсультных
депрессий. М: Медицина, 2007, 24.
В.А. Концевой, А.В. Медведев. Депрессия и инсульт.М: Медицина, 2001, 72.
В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, М.Л. Высоцкая. Постинсультная депрессия.
Распространенность, диагностика и лечение. Журнал «Невр. и псих.им. Кор
сакова», №34, 2006, 2731.
Е.А.Петрова, В.И. Скварцова, В.А. Конуева. Влияние постинсульной депрес
сии на восстановление нарушенных функций. Тезисы докладов II Россий.
межд. конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2007,127129
И.В. Ужегова, Т.И. Ларикова, А.Н. Луканин. Аффективные расстройства пос
ле инсульта: возможности терапии. СПб, 2001, 97.
Л.Н. Дроздова, Е.Г.Шанина, О.В. Мазаева. Депрессивные расстройства и их
коррекция у пациентов, перенесших инсульт. М:Медицина, 2004, 121.
УДК 616.8036.868082
Е. М. Дутикова, К. А. Петрушанская, В. В. Тахтай
ФГБУ РРЦ «Детство»
ИНТЕРАКТИВНАЯ ЛАБОРАТОРИЯ АНАЛИЗА ДВИЖЕНИЙ В РЕАЛЬНОМ
ВРЕМЕНИ
Уже в течение полугода в ФГУР РЦ «Детство» функционирует интерак
тивная лаборатория анализа движения в реальном времени — система
GRAIL (Gait Realtime Analysis Interactive Lab), — не имеющая аналогов ни
в России, ни в странах Ближнего зарубежья. Данная система является од
ной из разработок голландской фирмы Motek Medical, поставляющей ин
новационные системы в области реабилитации, ортопедии и неврологии.
Для полноценной работы системы GRAIL достаточно обычной лаборато
рии площадью 25 м2. Grail представляет собой синхронизированную сис
тему, состоящую из саморегулируемой оснащенной измерительным обору
дованием беговой дорожки с двумя ремнями, интегрированной системой
захвата движений и 3 видеокамер.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Впервые все показатели ходьбы обрабатываются в режиме реального
времени и доступны для предоставления незамедлительной обратной свя
зи во время исследования.
Систему Grail можно разделить на три части: оборудование для обрат
ной связи, область работы системы и рабочее место оператора.
Оборудование для обратной связи включает серверный шкаф и станцию
MIC. В состав серверного шкафа входят 6 компьютеров, а именно: компью
тер DFlow — для работы программы DFlow, компьютер Motion Capture —
для работы программы захвата движения, видеосервер — для получения
изображения с камер и 3 генератора изображения IG — для работы генериру
ющего изображения программного обеспечения. Помимо компьютеров, в
серверном шкафу также находятся система для сбора и захвата движений со
стабилометрическими платформами и усилитель звуков. Станция MIC осу
ществляет управление беговой дорожкой.
Область работы системы включает все оборудование, с которым имеет
дело пациент.
Система GRAIL содержит уникальную беговую дорожку. Данная бего
вая дорожка имеет два ремня, отдельно для правой и левой нижних конеч
ностей. В эту дорожку вмонтированы стабилометрические платформы, да
ющие возможность регистрации трех составляющих опорной реакции (ОР):
вертикальной Rz, продольной Rx и поперечной Rу в каждом шаге. Такая
регистрация опорных реакций является существенным достижением, так
как в большинстве современных биомеханических лабораторий динамомет
рические платформы вмонтированы в пол, и, следовательно, можно иссле
довать только один шаг за весь проход. Наконец, данная беговая дорожка
позволяет проводить исследования не только при ходьбе по горизонталь
ной и наклонной поверхности, но также при поворотах вправо и влево.
Все компоненты в области работы системы необходимы для создания
эффекта погружения пациента в виртуальную реальность. Пациент ощуща
ет движение беговой дорожки, видит 3D реальность на экране, чувствует
влияние движений его тела на поведение системы, слышит звуки, соответ
ствующие картинке на экране.
Рабочее место оператора включает все оборудование, с которым он не
посредственно работает. Для работы с компьютером DFlow используют
ся два монитора. Рядом с компьютером DFlow находятся несколько дру
гих компьютеров системы GRAIL.
Данное оборудование является уникальным в России по целому ряду
причин. С нашей точки зрения, главной причиной является его многофун
кциональность.
Мы полагаем, что основными функциями данной системы являются
следующие:
109
110
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
– комплексное биомеханическое и электромиграфическое исследование
ходьбы человека;
– тренировка повышения устойчивости при стоянии и ходьбе;
– психологическая тренировка у больных с различными заболеваниями
опорнодвигательной и нервной систем.
В первую очередь, данная система имеет практически неограниченные
возможности для исследования ходьбы. В аспекте исследования локомоции
человека система Grail позволяет:
– детально исследовать кинематические параметры ходьбы не только в са
гиттальной плоскости, но также во фронтальной и горизонтальной
плоскостях;
– определять зависимости биомеханических параметров от скорости пе
редвижения и ее компонентов (темпа и длины шага) как метод иссле
дования основных количественных закономерностей ходьбы;
– исследовать ходьбу больных, передвигающихся с самой низкой скоро
стью (ниже 1 км/ч);
– изучать ходьбу не только по горизонтальной поверхности, но и вверх и
вниз по наклонной поверхности, постепенно меняя угол наклона;
– проводить исследование в режиме виртуальной реальности, с полным
ощущением присутствия, т.е. сочетать исследование ходьбы с элемен
тами БОС;
– проводить исследования динамических параметров ходьбы, т.е. верти
кальной Rz, продольной Rx и поперечной Ry составляющих опорной
реакции в каждом шаге;
– сочетать биомеханическое исследование с искусственной коррекцией
движений при ходьбе (ИКД) с целью выбора наиболее рациональных
коррекционных воздействий; т.е. таким образом сочетать исследование,
ФЭС и БОС;
– производить расчет суставных моментов, мощностей и работ, выполня
емых в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах обеих ниж
них конечностей, а также удельных энерготрат в тех же суставах; исполь
зуя метод математического моделирования;
– проводить тесты на определение выносливости (так называемый 6ми
нутный тест).
В аспекте повышения устойчивости при стоянии и ходьбе данная сис
тема также имеет уникальные преимущества:
– возможность проводить тренировки в различных режимах при стоянии
(медленный наклон платформы в различных направлениях, трениров
ка при вибрации платформы);
– возможность повышения динамической и статической устойчивости
при ходьбе не только по горизонтальной поверхности, но и в более
сложных условиях, в частности, при ходьбе по пересеченной местнос
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ти, так как беговая дорожка может подниматься или опускаться синх
ронно с изображением на экране.
Наконец, система GRAIL является своеобразной экспериментальной
психологической лабораторией. Дети, находящиеся в данной лаборатории
(в зависимости от своего темперамента, характера и настроения), испыты
вают целую гамму исключительно приятных эмоций: от расслабляющих
(умиротворение, успокоение, тихая радость) до более сильных (восторг,
счастье, желание поделиться своей радостью с близкими людьми).
В связи с этим возникает ряд психологических вопросов, в частности:
– каковы компоненты этого ощущения восторга, радости или успокое
ния, умиротворения, от чего зависит эти ощущения — от темной ком
наты, от большого количества уникальной аппаратуры, от погружения
в виртуальную реальность, от вибрации платформы, от пролетающих
птиц, или сразу от всех воздействий;
– какое влияние оказывает ощущение восторга, радости или спокойствия
и умиротворения на мотивацию ребенка к лечению, на его настроение,
речь, развитие его когнитивных способностей;
– существует ли зависимость выбора аппликации от темперамента и ха
рактера ребенка;
Таким образом, данная лаборатория позволяет не просто понять каждо
му ребенку, а именно «прочувствовать», что ему не хватает для счастья — спо
койствия, умиротворения, радости от пассивного созерцания, или, напротив,
активного вторжения в жизнь, ощущения себя победителем или творцом.
Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что система
Grail сочетает в себе функции сразу двух лабораторий — видеоанализа дви
жений и экспериментальной психологической, что предполагает впоследствии
совместную деятельность специалистов разного профиля: физиологов, орто
педов, неврологов, биомехаников, психологов, программистов и ряда других.
УДК 616.831005.1085.83/.851
В. В. Евдокимова, А. В. Юдин, И. А. Худойбердиев
ГБУЗ СО «ТГКБ №1», ГБУЗ СО «Ставропольская ЦРБ» г.Тольятти
ОЗОНОТЕРАПИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ И РАННЕЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Введение. Инсульты — одна из ведущих причин смертности и инвали
дизации в мире. В связи с этим поиск новых методов лечения данного за
болевания очень актуален.
Целью работы явилась сравнительная оценка влияния внутривенной
озонотерапии и психокоррекции на процесс лечения и ранней реабилита
ции пациентов с ишемическим инсультом.
111
112
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Материал и методы. В исследование были включены 68 больных ише
мическим инсультом в возрасте от 41 до 79 лет, из них 32 мужчин и 36 жен
щин. Выявлены следующие подтипы ишемического инсульта: атеротром
ботический инсульт — 44 (64,70 %); кардиоэмболический — 10 (14,70 %);
лакунарный — 14 (20,58 %).
Диагноз ишемического инсульта устанавливался на основании клини
ческих данных и при выявлении его на МСКТ или МРТ. Всем больным
перед лечением проведено всестороннее обследование (исследование не
врологического статуса, общеклинические и биохимические исследования
крови и мочи, а также инструментальные методы обследования — МРТ, КТ
головного мозга, УЗДГ БЦС, ЭКГ, ЭХОКГ, консультация окулиста, тера
певта, кардиолога и психолога). При нейропсихологическом исследовании
у всех больных выявлены высокий уровень тревоги (11–12 баллов по шка
ле HADS) и субклиническая депрессия — у 59 (86,76 %) больных. У 9
(13,23 %) пациентов выявлен высокий уровень депрессии (13–15 баллов по
шкале HADS), им после консультации психиатра дополнительно назначе
ны антидепрессанты и нейролептики.
Пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и
клиническим проявлениям группы. В основную группу (n=34) были вклю
чены 28 больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (от 13 до 15
баллов по шкале NIHSS), 3 больных средней степени тяжести (11–12 бал
лов по шкале NIHSS) и 3 больных с легкими нарушениями (7–8 баллов по
шкале NIHSS). В контрольную (n=34) соответственно 27 больных с тяже
лыми неврологическими нарушениями (от 13 до 15 баллов по шкале NIHSS)
, 3 больных средней степени тяжести (11–12 баллов по шкале NIHSS), 4
больных с легкими нарушениями (7–8 баллов по шкале NIHSS). В основ
ной группе (n=34) применялась стандартная медикаментозная терапия в
сочетании с психокоррекцией и озонотерапией — внутривенным капель
ным введением 200,0 мл озонированного физиологического раствора с кон
центрацией озона 1000 мкг/л, ежедневно, начиная с пятого дня лечении, на
курс 10 сеансов. В контрольной группе (n=34 человека) больные получали
только стандартную медикаментозную терапию. Курс лечения в обеих груп
пах составил 18 дней.
У пациентов обеих групп в качестве критериев эффективности приме
няемых методов терапии использовали выраженность неврологического
дефицита по шкале NIHSS (Nayional Institutes of Health Stroke Scale) и ди
намику уровня тревоги и депрессии на фоне лечения (по шкале HADS) на
10 и 18 день лечения.
Результаты и обсуждение. Через 10 дней от начала лечения в основной
группе неврологический дефицит по шкале NIHSS уменьшился до 9–10
баллов у 25 (36,76 %) больных, до 6–8 баллов у 9 (13,23 %) больных. В кон
трольной группе неврологический дефицит уменьшился до 10–11 баллов у
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
113
30 (44,11 %) больных, до 7–8 баллов у 4х (5,88 %) больных. Через 18 дней
от начала лечения в основной группе неврологический дефицит по шкале
NIHSS уменьшился до 9–10 баллов у 4 (5,88 %) больных, до 6–8 баллов у
22 (32,35 %) больных, до 0–2 баллов у 8 (11,76 %) больных. В контрольной
группе неврологический дефицит уменьшился до 9–10 баллов у 17 (25 %)
больных, до 7–8 баллов у 13 (19,11 %) больных, до 0–2 баллов у 4 (5,88 %)
больных. Данные приведены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика неврологического дефицита по шкале NIHSS
Степень неврологиче
ского дефицита по шка
ле NIHSS
Основная группа (n=34) Контрольная группа (n=34)
в начале
лечения
на
10й
день
Удовлетворительное
состояние (02 балла по
шкале NIHSS)
на
18й
день
в начале
лечения
на
10й
день
8
на
18й день
4
Нарушения легкой сте
пени (38 баллов по
шкале NIHSS)
3
9
22
4
4
13
Нарушения средней
степени тяжести (912
баллов по шкале
NIHSS)
3
25
4
3
30
17
Тяжелые нарушения
(1315 баллов по шкале
NIHSS)
28
27
Выраженность тревоги на 10й день лечения в основной группе умень
шилась до 9–10 баллов по шкале HADS у 24 (35,29 %) больных, до 6–7 бал
лов — у 5 (7,35 %) больных, у 5 (7,35 %) больных сохранялся высокий уро
вень тревоги — до 11 баллов. В контрольной группе уровень тревоги снизил
ся до 9–10 баллов по шкале HADS у 20 (29,41 %) больных, до 5–7 баллов — у
5 (7,35 %) больных, у 9 (13,23 %) больных сохранялся высокий уровень тре
воги — до 11–12 баллов. Уровень депрессии по шкале HADS снизился в ос
новной группе на 10й день лечения до 8–10 баллов у 16 (23,53 %) больных,
до 6–7 баллов у 17 (25 %) больных, у одного больного (1,47 %) сохранялся
высокий уровень депрессии — до 11 баллов. В контрольной группе уровень
депрессии снизился до 9–10 баллов у 21 (30,88 %) больных, до 6–7 баллов у
10 (14,70 %) больных, до 11–12 баллов у 3 (4,4 %) больных.
Выраженность тревоги на 18й день лечения в основной группе умень
шилась до 8–9 баллов по шкале HADS у 13(19,11 %) больных, до 4–5 бал
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
114
лов — у 21 (30,88 %) больного. В контрольной группе уровень тревоги сни
зился до 8–9 баллов по шкале HADS у 19 (27,94 %) больных, до 5–6 баллов —
у 13 (19,11 %) больных, у 2 (2,94 %) больных сохранялся высокий уровень
тревоги. Уровень депрессии по шкале HADS снизился в основной группе на
18й день лечения до 8–10 баллов у 8 (11,76 %) больных, до 5–6 баллов у 26
(38,23 %) больных. В контрольной группе уровень депрессии снизился до 9–
10 баллов у 14 (20,58 %) больных, до 6–7 баллов у 18 (26,47 %) больных, до 11
баллов у 2 (2,9 %) больных. Данные приведены в таблице 2.
Таблица 2
Уровень тревоги и депрессии в ходе лечения
Уровень тревоги и депрес
сии (по шкале HADS)
Основная группа
(n=34)
Контрольная группа
(n=34)
в нача на 10й на 18й в нача на 10й на 18й
ле ле
день
день
ле ле
день
день
чения
чения
Низкий уровень тревоги
(07 баллов)
5
21
5
13
Субклинический уровень
тревоги (810 баллов)
24
13
20
19
9
2
10
18
29
21
14
5
3
2
Клинический уровень
тревоги (более 11 баллов)
34
Низкий уровень депрес
сии (07 баллов)
5
34
17
26
8
Субклинический уровень
депрессии (810 баллов)
30
16
Клинический уровень де
прессии (более 11 баллов)
4
1
Таким образом, у пациентов обеих групп достигнут положительный
клинический эффект в виде исчезновения или значительного уменьшения
двигательного дефицита, способности к самообслуживанию, снижения
уровня тревоги и депрессии. Наступление положительного эффекта отме
чалось раньше на 23 дня в основной группе. Побочных эффектов и ослож
нений от лечения не отмечено.
Выводы. Включение озонотерапии и психокоррекции в стандартную
терапию ишемических инсультов способствует повышению эффективно
сти лечения, снижению медикаментозной нагрузки на пациентов, ускоре
нию регресса клинических проявлений инсульта, снижению уровня тревоги
и депрессии, повышению качества жизни пациентов.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
115
Литература
1.
2.
3.
Масленникова О.В., Конторщикова К.Н., Шахов Б.Е. Руководство по озоно
терапии.Н.Новгород.2012.
Гордеев М.Н., Тимошенко Е.Н., Есаулов В.И., Покровская С.В. Принципы и
тактика психологической коррекции психоэмоционального состояния у боль
ных, перенесших инсульт, в системе комплексной восстановительной терапии
на стационарном этапе // Современные клинические проблемы в неврологии
и психоневрологии: Сб. — Ставрополь, 2007, с. 199202.
Котов С. А., Эделева А.Н., Мочалов А.Д. Гемодинамические аспекты озоноте
рапии у больных ишемическим инсультом. Н.Новгород. — 2000. — с.30.
УДК 616.831005.106:616.89008.43402
Т. В. Евстюнина, М. Г. Храковская
Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН
СанктПетербург
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ПРИ КОМПЛЕКСНОМ НАРУШЕНИИ РЕЧИ И ЗРИТЕЛЬНОГО
ВОСПРИЯТИЯ
У пациентов, перенесших инсульт, нередко обнаруживаются не только
смешанные афазические синдромы, но и сочетание речевых нарушений с
расстройствами различных видов гнозиса и праксиса. В таких случаях особо
го внимания требует программа восстановительной работы, определяющая
как общую стратегию, так и выбор методов логотерапии и их последователь
ность. Э. С. Бейн (1964), одна из классиков отечественной реабилитации
больных с афазией, сформулировала и обосновала принципы работы по пре
одолению афазии, актуальность которых не утрачена в наши дни. Среди них
в контексте данного сообщения нельзя не упомянуть следующие: этапность;
использование смысловой стороны речи как одной из основных опор в про
цессе восстановления речи при всех формах афазии; принцип системности,
который учитывает сложность психофизиологической структуры речи, взаи
модействие всех ее компонентов и путей формирования в норме, из которого
следует вывод об обязательности работы над всеми сторонами речи незави
симо от того, какая из них является первично нарушенной.
Приводим пример творческого следования этим принципам восстано
вительной работы, проводимой нами в течение 2х лет с пациентом, пере
несшим инсульт.
В.П., 49 л., правша, образование высшее, техническое.
19 марта 2012 г. на фоне повышения АД перенес ОНМК по геморрагичес!
кому типу в бассейне левой СМА. Был госпитализирован в НИИ СП им. Джа!
нелидзе. На КТ определилась внутримозговая гематома в левой височно!темен!
но!затылочной области(60мл), которая была удалена на операции ДТЧ в со!
ответствующей области. На КТ от 22.03.2012 г. выявлены: над конвекситаль!
116
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ной поверхностью левой лобной и височной долей субдуральная гематома (40 мл)
с единичными пузырьками воздуха; внутримозговая гематома затылочной доли
(30 мл). В передних отделах левой лобной доли участки неравномерного сниже!
ния плотности (ишемия + отёк). В послеоперационном периоде — кома в те!
чение 2!х суток. 5.04.2012 г. переведен в клинику ИМЧ РАН. Состояние тя!
желое, компенсированное по витальным функциям. Психомоторное возбужде!
ние. Сенсомоторная афазия: невсегда понимает обращенную речь; возможно
произношение отдельных коротких слов, переходящее в патологический эмбол.
Неврологический статус: зрачки равномерные, фотореакции живые, ограни!
чение взора вверх, вправо, нистагма нет; сглажена правая носогубная склад!
ка; элементы тризма; глотание возможно; выраженные симптомы орального
автоматизма с 2!х сторон; убедительного снижения силы в конечностях нет; то!
нус ближе к физиологическому с тенденцией к снижению в левой руке; глубокие
рефлексы D>S, обычной живости с рук, с ног — повышенные; брюшные — отсут!
ствуют с двух сторон; синдром Бабинского с двух сторон, больше справа. МРТ от
12.04.2012: хроническая гематома левой теменной доли; последствия кровоизли!
яния в левой лобной доле; киста в медиальном отделе левого зрительного бугра;
множественные мелкие кистозно!глиозные участки в белом веществе больших
полушарий (вероятно, последствия мелких кровоизлияний).
Через 2 недели начались ежедневные логопедические занятия, продол
жающиеся сначала по 7–10–15 минут. Целями занятий были выяснение тех
условий, в которых пациент легче воспринимал на слух обращенную речь
и сам мог произносить слова. Возможность включаться в беседу на актуаль
ные темы, в процессе которой он спонтанно начал произносить слова и
короткие фрагменты оценочных фраз возвращало ему надежду на восста
новление. Ограничение времени занятий было вызвано быстрым истоще
нием с появлением персеверирующих слов. Восстановление экспрессивной
речи происходило также в упражнениях на договаривание автоматизиро
ванных текстов (хорошо знакомых стихов, куплетов песен, пословиц, со
стоящих из двух слов названий спектаклей, романов и др.), причем, толь
ко тех частей текста, которые получались у больного: последней части сло
ва, затем целого слова с постепенным увеличением количества
самостоятельно проговариваемых слов, с постоянной готовностью логопеда
при малейшем затруднении включиться в воспроизведение, чтобы избежать
разрыва автоматизма (в основе такого подхода — методика «растормажи
вания речи» В. В. Оппель (1972) с использованием автоматизированных
форм речи от речевых стереотипов, «жестких контекстов» с постепенным
переходом на все более свободные ассоциации).
Нейропсихологический статус от 21.05.2012 г. Контактен; ориентирован
в месте и времени, осознает нарушения речи. Понимание обращенной речи зат!
руднено, ситуативно!обусловленную речь понимает лучше; имеются отчуж!
дения смысла слов: правильно указал 4 из 10 предметов. Экспрессивная речь:
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
спонтанной речи практически нет, в беседе!диалоге на актуальные темы иног!
да удаются предложения, например: «Ну, в общем, да». «Я не согласен». «Это
не совсем то». Номинативная функция затруднена в значительной степени:
из 10 предъявленных предметов самостоятельно не назвал ни одного; подсказ!
ка первого звука не помогает, подсказка первого слога помогает не всегда.
Повторение отдельных звуков, простых по звуковому составу слов возможно.
При договаривании последних в строчке слов, словосочетаний в знакомых сти!
хах, пословицах, так же как при допевании последних слов знакомых песен —
звукопроизношение правильное. Договаривает 1–3 слова в прозаических фра!
зах жесткого контекста. Темп речи, голос без отклонений. Письмо, чтение,
счет обследовать не удается, ввиду того, что пациент не фиксирует взгляд
на строке. Оральный праксис затруднен: не может по заданию (и по подража!
нию) высунуть язык, кончиком языка коснуться зубов, облизать губу. Затруд!
нения носят помимо апраксического персеверирующий характер. Символичес!
кий оральный праксис, артикуляторный праксис не нарушены. Динамический
праксис затруднен, движения персеверируют. Выраженная идеомоторная ап!
раксия.
Для дальнейшего восстановления речи представлялось необходимым
подключать чтение. Трудности определялись нарушением фиксации взо
ра и наличием гемианопсии. Для компенсации этих нарушений использо
валась методика восстановления зрительного восприятия (Храковская,
2004), основанная на упорядочивании движения глаз по автоматизирован
ным в прошлом опыте алгоритмам, в сочетании с активизацией также вы
соко автоматизированных в опыте форм и условий зрительного восприя
тия, что делает возможным не только восстановление управления взором,
но и процессов зрительного узнавания изображений предметов и ситуаций.
Но трудности чтения у пациента не исчерпывались нарушениями сенсомо
торного уровня. У него проявилась вербальная алексия, преодолеть кото
рую он спонтанно стремился путем побуквенного чтения, которое было у
него нарушено в значительной степени, как одно из проявлений сенсомо
торной афазии. С большим трудом удалось убедить пациента использовать
предлагаемые приемы восстановления глобального чтения и пройти весь
трудный путь от подстановки отдельных слов к соответствующим предмет
ным изображениям до чтения коротких текстов.
В настоящее время занятия продолжаются. Программа восстановления
остается комплексной, включающей: восстановление слухового внимания и
увеличение объема слухоречевой памяти; восстановление многообразных
контекстных и ассоциативных связей слов (Храковская, 2012); совершен
ствование чтения путем разнообразной работы с текстами, в т.ч. с иллюстра
циями их в рисунках (пациент хорошо рисует); восстановление счета (Хра
ковская, 1986).
117
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
118
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. Л. Медицина, 1964, 235.
Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. Л. Медицина, 1972, 152.
Храковская М.Г. Восстановление гностических функций у больных с очаговы
ми поражениями задних отделов головного мозга. //Актуальные проблемы ло
гопедической практики. СПб 2004. 168177.
Храковская М.Г. Резервные способы восстановления высших психических
функций у больных с афазией. //I Международная конференция памяти А.Р.
Лурии. М., 1997. 311317.
Храковская М.Г. Методика начального этапа восстановления счета у больных
с афазией. //Изучение и коррекция речевых расстройств (Межвузовский сбор
ник научных трудов). Л., 1986. 3945.
УДК 616.831005.106
Е. В. Екушева
Первый Московский Государственный Медицинский Университет
им. И. М. Сеченова (Первый МГМУ им. И.М.Сеченова), Москва
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ СЕНСОМОТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Введение. Инсульт продолжает оставаться одной из актуальных проблем
современной медицины, являясь основной причиной глубокой и длитель
ной инвалидизации населения в экономически развитых странах [1]. Наи
более распространенным проявлением церебрального инсульта является
стойкий двигательный дефицит различной степени выраженности, сочета
ющийся более, чем у половины больных с разнообразными сенсорными
нарушениями [2, 3, 4].
Актуальность изучения постинсультного сенсомоторного дефицита
определяется высокой частотой данной патологии, являющейся ведущей
причиной стойкой инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов
после инсульта, несмотря на своевременную и адекватно проводимую ней
рореабилитацию.
Материал и методы. Были обследованы 112 пациента с гемипарезом
вследствие ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии
в правом (53) и левом полушарии (59) головного мозга. Средний возраст
составил 56,3±7,5 года, длительность заболевания — 1,2 года. Диагноз был
верифицирован с помощью МРТ головного мозга. Размер постинсульного
очага составлял от 1 до 3 см. Пациенты обеих групп достоверно не отлича
лись по среднему возрасту, длительности заболевания и размеру очага, что
позволило корректно проводить между ними клинический и нейрофизио
логический анализ. Контрольную группу составили 25 здоровых человек,
сопоставимых по возрасту. Все испытуемые были правшами.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Применялась модифицированная комплексная баллированная анкета
для анализа двигательных нарушений, Ноттингемская шкала для оценки
сенсорных расстройств и индекс Бартела для анализа степени инвалидиза
ции. Использовали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) в
покое и с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для опреде
ления времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и порогов
ВМО и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы
(ССВП) для анализа латентных периодов (ЛП) N9, N20, Р25 и N22, P37, N45
компонентов и центрального времени проведения (ЦВП) N9N20 и ЦВП
N22Р37.
Результаты. У 53,6 % больных после инсульта отмечалось нарушение глу
бокой чувствительности, причем при поражении правого полушария это на
блюдалось статистически значимо чаще (73,6 % — при право и 40,7 % при
левополушарной локализации очага). Эти пациенты отличались достоверно
более выраженными и чаще отмечаемыми симптомами пареза и нарушени
ем мышечного тонуса и меньшим значением индекса Бартела (43,8±4,9 и
71,5±5,2, соответственно). Дальнейший анализ осуществлялся у больных с
наличием постинсультного сенсомоторного дефицита в зависимости от по
раженной гемисферы.
У пациентов после правополушарного инсульта достоверно чаще отме
чались: дистальный парез, нарушение мышечного тонуса на стороне геми
пареза и сгибательные патологические рефлексы и снижение глубокой чув
ствительности на ипсилатеральной очагу инсульта стороне тела, а также
большая степень инвалидизации. При поражении левого полушария дос
товерно чаще наблюдались выраженная спастичность на стороне гемипа
реза и рефлекс приводящих мышц и синкинезии на противоположной.
У всех больных после инсульта ТМС продемонстрировала достоверное
увеличение ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО на стороне гемипареза
по сравнению со здоровыми испытуемыми. При этом достоверно большая
выраженность выявленных изменений наблюдалась в паретичных конеч
ностях при правополушарном поражении, как и достоверно большее повы
шение порогов ВМО по сравнению с данными ТМС у больных после це
ребрального инсульта в левом полушарии.
В группе больных с полушарным инсультом на стороне гемипареза от
мечались следующие достоверно определяемые изменения: 1) отсутствие
коротколатентных компонентов ССВП, чаще наблюдаемое после пораже
ния правого полушария; 2) увеличение ЛП N20 и Р25 при исследовании
верхних и ЛП Р37 и N45 при исследовании нижних конечностей и 3) уве
личение ЦВП N9N20 и ЦВП N22Р37 по сравнению с группой контроля.
Следует отметить, что наиболее существенные отклонения были получены
при поражении правого полушария.
119
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
120
Заключение. У всех пациентов с постинсультными сенсомоторными на
рушениями наблюдаются схожие клинические и нейрофизиологические
особенности независимо от пораженного полушария. Это выраженные и
чаще отмечаемые симптомы пареза, нарушения мышечного тонуса и сни
жение проводящей функции центральной эфферентной и афферентной
системы (увеличение ВЦМП при ТМС и ЦВП N9N20 и ЦВП N22Р37 при
ССВП), а также нарушение афферентации в первичной соматосенсорной
области головного мозга (увеличение ЛП N20 и Р25 и ЛП Р37 и N45 при
ССВП).
Вместе с тем, дефицит афферентной регуляции вносит определенный
вклад в формирование разных клиниконейрофизиологических паттернов у
больных после инсульта, в основе которых лежат различные механизмы ре
организации центральной нервной системы в постинсультный период в за
висимости от локализации ишемического очага. При правополушарном по
ражении нарушение афферентации в первичной сенсорной области при
уменьшении восходящего потока влияет на кортикальную и сегментарную
возбудимость двигательных корковых зон, тем самым, уменьшая нисходя
щий эфферентный поток возбуждения. В левой доминантной гемисфере бо
лее высокий уровень активирующих процессов сохраняется и в условиях ла
терализованной патологии, что, возможно, обусловливает меньшее влияние
нарушенного афферентного звена на процесс восстановления после инсуль
та, и, следовательно, больший реабилитационный потенциал при пораже
нии левой гемисферы.
Полученные данные позволяют обсуждать нейрофизиологические осо
бенности формирования постинсультных сенсомоторных нарушений при
латерализованном полушарном поражении, которые необходимо учитывать
при определении патогенетически обоснованных реабилитационных про
грамм больным после инсульта. В частности, дополнительное воздействие
на афферентное звено при правополушарной патологии позволит расши
рить возможности восстановительного лечения и способствовать большей
эффективности процесса нейрореабилитации у этих пациентов.
Литература
1.
Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации
раней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни. Медицина. 2006;
2: 13: 6270.
2. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные нарушения. Consilium medicum.
2003; 5(2): 6470.
3. Bruno A.A. Motor recovery after stroke. In: Physical medicine and rehabilitation.
M.J.Klein et.al. (eds.). Medicine. 2002: 452489.
4. Connell L.A. Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and
their recovery. Clin. Rehabil. 2008; 22(8): 758767.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.89008.434085.851
И. В. Журавкина1,К. М. Шипкова2,3
1
— Московский городской психологопедагогический университет,
— ФГБУ Московский НИИ психиатрии МЗ РФ,
3
— Московский психологосоциальный университет
2
ВОЗМОЖНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИНТЕГРАТИВНОЙ
МУЗЫКОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ
На стыке психологии, психотерапии, нейрофизиологии, рефлексотера
пии, музыкознания и др. возникло новое музыкотерапевтическое направле
ние — интегративная музыкотерапия (ИМТ), главная задача которой кор
рекция психофизиологических нарушений и активизация резервных воз
можностей организма человека (Шушарджан С. В., 1998). Основу её
методологии составляют рецептивная и активная музыкотерапия (МТ).
Классическая МТ является эффективной формой психотерапевтической по
мощи, однако, междисциплинарные подходы диктуют необходимость более
активного внедрения ИМТ. Возникают вопросы о продуктивности ИМТ при
восстановлении нарушенных высших психических функций в процессе ней
рореабилитации, в частности у больных с очаговыми поражениями мозга и
когнитивными нарушениями.
Мы предприняли попытку изучения влияния музыки в форме индивиду
альной ИМТ на восстановление речевой функции при афазии. Гипотеза
строилась на предположении, что ИМТ будет оказывать воздействие на речь
путем одновременной активизации сохранных звеньев речевой функции, ко
торые обеспечиваются работой правого полушария (ПП) — просодия речи,
интонационная выразительность и т.п. с одной стороны, и изменением эмо
ционального состояния — с другой. Задачами исследования стали: 1) изуче
ние влияния рецептивной и активной МТ на регресс речевых нарушений; 2)
исследование направленного воздействия музыки на коррекцию эмоцио
нального фона с помощью методики «музыкальный бионормалайзер»; 3) ис
следование опосредованного влияния МТ на когнитивные процессы. Мето
дики исследования: 1) стандартизированное нейропсихологическое исследо
вание по А. Р. Лурия; 2) методика количественной оценки речи при афазии
(Цветкова Л. С. и соавтр., 1983); 3) метод вычисления расширения диапазона
модуляции голоса (авт. Журавкина И. В.) 4) методика «музыкальный био
нормалайзер» (Шушарджан С. В., 2005) — технология, в которой использует
ся зависимость между цветом и выбором тональности по В. М.Элькину
(2000), позволяющая корректировать текущее психоэмоциональное состоя
ние, выявленное с помощью методики М. Люшера, в заданном направлении
прослушиванием определенных музыкальных произведений; 5) Рецептивная
и активная форма ИМТ с составлением индивидуальной МТпрограммы,
учитывая интересы личности и формы речевого нарушения.
121
122
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Пилотное исследование проводилось на пациенте К. (22 лет) c сенсор
ной афазией в течение 1,5 мес. Больной неоднократно проходил ранее кур
сы реабилитации с незначительной динамикой. У пациента отмечалось за
медление темпа деятельности, инертность, эмоциональное уплощение, ги
помимичность, раздражительность, несдержанность. Применение
методики «музыкальный бионормалайзер» оказало положительное воздей
ствие на изменение общего эмоционального фона поведения больного.
Перед началом курса МТ на первых позициях в тесте М. Люшера были: 3,
4, 5, 0....; по окончании — 4, 3, 2, 1…. С помощью вокалотерапевтических
техник и моторноритмической МТ активно растормаживалась речевая
просодия, слуховое восприятие ритма, мелодии. Вербализация смысла и
чувственной ткани музыкальных произведений оказало активизирующее
влияние на саму речь. До курса ИМТ оценка нарушений речи составила
144,5 балл, по окончании — 174,5 балла. Показатели свидетельствовали об
изменении степени выраженности дефекта, который регрессировал от грубой
до средней степени. Значительные улучшения произошли в понимании слы
шимой речи и качестве собственной речи. После курса ИМТ у пациента ак
тивизировалось диафрагмальное дыхание, окреп голос, появилось тембровое
окрашивание, стало точнее и выразительней ведение мелодической и интона
ционной линии, улучшилось качество произнесения слов. Если в начале за
нятий по Вокалотерапии возможности больного ограничивались способнос
тью вокализации в интервале тритона (ФА м.8 =174,6 Гц – СИ м.8=246,9 Гц),
то по завершению курса ИМТ интервал расширился до малой септимы
(МИ м.8 = 164,8 Гц – РЕ1 = 293,6 Гц). Диапазон модуляции голоса увеличил
ся на 2 тона (0,4 раза участилось колебание истинных связок). Нейропси
хологическое исследование показало улучшения в сфере слухового гнози
са, памяти, внимания, пространственного праксиса, самоконтроля. Опора
на эти сохранные процессы была элементом самой программы интегратив
ной МТ. Влияние музыки на широкий спектр когнитивных процессов, по
мимо речи, может объясняться тем, что звуковысотный анализ запускает
операционные механизмы перекодировки музыкального языка в простран
ственные схемы (Таллина О. А., 1995), которые являются опорой в гности
копраксической и мнестической сферах.
Проведенное нами исследование подтвердило, что ИМТ оказывает воз
действие на восстановление речи и познавательные процессы через акти
визацию тех звеньев когнитивных функций, которые обеспечиваются ра
ботой правого полушария. При использовании ИМТ мы отметили генера
лизованный эффект, выражающийся в повышении показателей во всех
когнитивных процессах и стабилизации положительного эмоционального
фона. Индивидуальный подход в МТ, адресуясь в большей степени к твор
ческому самовыражению показал высокую продуктивность в нейропсихо
логической работе по восстановлению нарушенных когнитивных функций.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
123
Литература
1.
2.
Таллина О.А. Развитие музыкальных способностей. Диссертация …канд.пс.на
ук.19.00.01. МПГУ им.В.И.Ленина,1995.
Шушарджан С.В. Руководство по музыкотерапии.– издво: «Медицина» М.,
2005.
УДК 616.831001053.206
А. В. Закрепина
Научноисследовательский институт неотложной детской хирургии
и травматологии (НИИ НДХ и Т), Москва
Институт коррекционной педагогики (ИКП РАО), Москва
ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ НА ДИНАМИКУ
ПСИХИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ МОЗГА
Тяжелая черепномозговая травма (ТЧМТ) обусловливает у детей высо
кий уровень инвалидизации (от 30 до 51 %), что кардинально меняет соци
альный статус детей и увеличивает риск психологической дезадаптации [3 и
др.]. Изучение состояния реабилитационной помощи пациентам с ТЧМТ
показало наличие проблем в ее оказании у детей с выраженным снижением
психической активности. Остро встают вопросы, касающиеся оценки дина
мики восстановления ребенка после тяжелой травмы мозга, дифференциа
ции методов и приемов для активизации психических возможностей на ран
них этапах реабилитации [1, 2, 4 и др.].
Материал и методы. В эксперимент были включены 98 детей в возрасте
от 1,5 до 15 лет: 19 — раннего возраста, 36 — дошкольного и 43 — школьного.
Психологопедагогическое обследование показало, что актуальный уровень
активности всех детей был крайне низким. У одной группы (30 детей) психи
ческая активность характеризовалась наибольшей дефицитарностью прояв
лений, которая реально препятствовала их восстановлению. Эти дети не реа
гировали на голос и тактильные воздействия взрослого, не проявляли двига
тельной активности. У другой группы (27 детей) обнаруживалось более
активное психическое состояние — наблюдались вегетативные и непроиз
вольные двигательные реакции, беспорядочные движения рук или головы.
При тактильном воздействии все эти реакции усиливались, а движения ста
новились более резкими и продолжительными. У третьей группы (41 ребе
нок) отмечалась более выраженная двигательная активность руками или но
гами, при стимуляции беспорядочное моргание глазами и открытие рта,
фиксация и прослеживание взглядом игрушки, попытки схватить ее.
Анализ результатов наблюдений за всеми детьми позволил выделить
следующие возможные уровни взаимодействия с взрослыми:
– уровень непроизвольного (вегетативного) реагирования, на котором по
требности ребенка были минимальны, неопределенны, в большей сте
124
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
пени органического характера и непосредственно связаны с деятельно
стью близкого взрослого в ситуации ухода за ним (кормления и др.);
– уровень непроизвольного реагирования без понимания обращенной речи, с
появлением сочетанных движений, на котором вызывались непроиз
вольные реакции и стимулировались комплексы движений;
– уровень, на котором возникало понимание обращенной речи взрослого и за!
пускалось произвольное поведение, наблюдались элементы предметноиг
ровых действий, попытки к самостоятельному передвижению.
Данные первичного педагогического обследования этих детей позволи
ли дифференцировать методы и приемы диагностического обучения как
начального этапа коррекционнопедагогической работы. В ходе обучающе
го эксперимента были разработаны три диагностические программы.
П е р в а я д и а г н о с т и ч е с к а я п р о г р а м м а предназначалась для груп
пы самых тяжелых по состоянию детей (30 из 57) и была направлена на сти
муляцию минимальных реакций ребенка. Большое внимание уделялось
работе с близкими ребенку взрослыми, обучению их тонкостям обращения
с ребенком — внимательности, отзывчивости на реакции, умениям оцени
вать их изменения.
В т о р а я д и а г н о с т и ч е с к а я п р о г р а м м а предназначалась для
группы детей из девятнадцати человек (19 из 57), и была направлена на рас
ширение объема движений ребенка в общении с новым взрослым. Важно
было стимулировать зрительные и слуховые реакции детей на голос и лицо
взрослого. Уделялось внимание обучению близких взрослых совместным
манипуляциям и действиям, которые помогали бы расширить разные виды
активности ребенка.
Т р е т ь я д и а г н о с т и ч е с к а я п р о г р а м м а была разработана для 49
детей, среди которых было 8 детей, условно отнесенных ко второй, одной
из самых тяжелых групп, и среди них — два ребенка раннего возраста. Все
эти дети реагировали на голос взрослого двигательной активностью, среди
них только 8 детей из группы в 27 детей нечетко фиксировали взгляд и не
могли прослеживать за перемещением игрушки. Важно было организовать
взаимодействие с ребенком, стимулировать у него интерес к предметам и
игрушкам, а также действиям с ними, восстановить ориентировочное по
ведение в ответ на действия и слова взрослого в ситуации обучения.
Результаты. У детей экспериментальной группы наблюдалась разная
динамика восстановления психики в процессе коррекционного обучения.
По результатам повторного педагогического обследования всех детей услов
но разделили на три группы.
П е р в а я г р у п п а д е т е й ( с т а г н и р у ю щ и й т и п ) — 11 детей из 30,
среди которых 2 ребенка — раннего возраста, 3 — дошкольного и
6 — школьного. Несмотря на то, что дети этой группы оставались в тяже
лейшем (вегетативном) состоянии, наблюдались качественные изменения
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
в психической активности: повышался психический тонус, появлялись при
знаки настройки на ориентировку в окружении, избирательность на воздей
ствия взрослого и в режимные моменты.
В т о р а я г р у п п а д е т е й ( п о г р а н и ч н ы й т и п ) — 14 детей из 30,
среди которых 2 ребенка — раннего возраста, 6 — дошкольного и
6 — школьного; а также 12 детей из 27, среди которых 6 детей — дошколь
ного возраста и 6 — школьного (всего 26 детей). Для всех детей была харак
терна нестабильность соматического состояния. При нормальном самочув
ствии они подражали взрослому в совместных бытовых или игровых дей
ствиях. При ухудшении самочувствия дети временно «теряли» эти умения.
Однако при целенаправленном обучении они снова восстанавливались, что
позволило оценить их динамику в целом как положительную.
Т р е т ь я г р у п п а д е т е й ( э к с п а н с и в н ы й т и п ) — 5 детей из 30,
среди которых 2 ребенка — раннего возраста, 3 — дошкольного; 15 детей
из 27, среди которых: 6 — дошкольного и 9 — школьного возраста (всего 20
детей). В клинической картине отмечались также диффузные первичные
повреждения мозга, как и у детей второй группы. Для них характерна была
низкая мотивация к целенаправленным самостоятельным движениям и
действиям, однако, в совместной с взрослыми деятельности они проявля
ли интерес к освоению ближайшего бытового пространства и продуктив
ному общению.
Выводы. Обучающий эксперимент показал, что независимо от возрас
та восстановление психической активности у детей с тяжелой травмой моз
га — это возврат на ранние ступени ее онтогенеза. Психическая активность
при ТЧМТ может оставаться в прежнем статусе (в вегетативном или на вы
ходе из вегетативного), но при этом качественно изменяться с переходом
на другой, более высокий уровень активности. Максимальные возможно
сти были обнаружены у детей при их ранней реабилитации и сравнитель
но малом возрасте (5 из 30: два ребенка — раннего и три — дошкольного
возраста). Такие результаты служат пониманием роли коррекционного обу
чения в раскрытии потенциала психической активности детей с ТЧМТ.
Литература
1.
2.
Валиуллина С.А., Мамонтова Н.А., Промыслова Е.А. Состояние проблемы ре
абилитации детей с последствиями черепномозговой травмы // Сборник те
зисов докладов международного конгресса «Реабилитация и санаторнокурор
тное лечение» Современные этапы послеоперационной реабилитации, 2627
сентября 2011г., М.: Экспопресс, 2011. — C.3435.
Валиуллина С.А., Рошаль Л.М., Мамонтова Н.А. Современный подход в реа
билитации детей с хирургической патологией и травмой // Сборник тезисов
докладов международного конгресса “Реабилитация и санаторнокурортное ле
чение» Современные этапы послеоперационной реабилитации, 2627 сентяб
ря 2011г., М.: Экспопресс, 2011. — C.3334.
125
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
126
3.
4.
Немкова С.А. Реабилитация с использованием космических технологий у де
тей с последствиями черепномозговой травмы. М.: Медпрактика. 2003.
Семенова Ж.Б., Рошаль Л.М., Карасева О.В., Валиуллина С.А., Ахадов Т.А.
Актуальные вопросы черепномозговой травмы у детей // Доклад на XVI Кон
грессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы
педиатрии» (Москва, 24–27 февраля 2012 г.).
УДК 616.839009.1108:616.981.553098:615.372
З. А. Залялова1, З. Г. Хаятова2, Г. Н. Гарипова3
1
2
3
— д.м.н., проф.кафедры неврологии и реабилитации КГМУ,
— студент 6го курса лечебного факультета КГМУ,
— ординатор каф. неврологии и реабилитации КГМУ
Республиканский клиникодиагностического Центра экстрапирамидной
патологии и ботулинотерапии г.Казань;
ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, г.Казань
«НОРМОТИМИЧЕСКОЕ» ДЕЙСТВИЕ БОТУЛИНОТЕРАПИИ
В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КРАНИАЛЬНОЙ И ЦЕРВИКАЛЬНОЙ
ДИСТОНИЕЙ
Введение. Дистония — синдром, характеризующийся медленными (то
ническими) или повторяющимися быстрыми (клоникотоническими) дви
жениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и
конечностей с формированием патологических поз [1]. Среди двигательных
расстройств дистония занимает третье по частоте место после эссенциаль
ного тремора и болезни Паркинсона [2]. Известно, что локальные формы
дистонии встречаются в 10 раз чаще, чем генерализованные. По современ
ным данным, в Европе распространенность первичных дистоний составляет
15,2 на 100 000, из них 11,7 приходятся на фокальные формы [4, 5]. Блефа
роспазм в общей популяции диагностируется у 5 человек на 100 000, цер
викальная дистония — у 1,2–5,7 человек. Обобщенное исследование уста
новило, что в 2—50 случаях на 1 млн. регистрируются дистонии с ранним
началом и в 30—7320 случаях — с поздним началом. Формирование у боль
ных функционального дефицита приводит к потере способности к самооб
служиванию и ранней инвалидизации, Заболевание нередко влияет на
психоэмоциональный статус больных, приводя к формированию депрессии
и тревожных состояний, что затрудняет социальную адаптацию пациентов.
Целью исследования явилось выявление депрессии и тревоги у больных с
краниальной и цервикальной дистонией, установление зависимости ее от
локализации, и возможность коррекции психоэмоциональных нарушений,
используя специфическую терапию ботулотоксином.
Методы и материалы. На базе клиникодиагностического центра экст
рапирамидной патологии и ботулинотерапии Республики Татарстан было
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
обследовано 27 пациентов, 12 из них с краниальными формами дистонии,
такими как синдром Мейджа, блефароспазм, оромандибулярная дистония,
15 — с цервикальной дистонией. Средний возраст пациентов составил
44,1±10,5 и 50,9±13,5 соответственно, средняя продолжительность заболе
вания — 7,3±4,8 года. У 74 % опрошенных имеется инвалидность; 67 % из
них получают препарат по льготе. Для оценки депрессии и тревоги исполь
зовались шкалы Бека и Гамильтона, для функциональной оценки дисто
нии — унифицированная шкала дистоний и шкала спастической кривошеи
западного Торонто (TWSTRS). Исходя из задач, исследование было разде
лено на два этапа: на первом этапе выяснялась распространенность депрес
сивных и тревожных расстройств среди больных краниальными и церви
кальными формами дистонии. Затем все пациенты были поделены на две
группы: в первую вошли ранее использовавшие ботулинотерапию, во вто
рую — больные, обратившиеся за специфической терапией впервые.
В ходе сбора анамнеза обращалось внимание на длительность заболе
вания, особенности влияния его на привычный образ жизни пациента и
профессиональную деятельность, сохранение способности к самообслужи
ванию, возможности получения препарата по льготе, наличие сопутствую
щих соматических заболеваний. У пациентов, ранее получавших ботулино
терапию, выяснялась длительность терапии, субъективная оценка действия
препарата, средняя продолжительность его действия.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием
программы Microsoft Excel 2003.
Результаты. В результате подсчетов, депрессия была выявлена у 75 %
пациентов с краниальной дистонией и 73 % пациентов с цервикальной,
тревога — у 58,8 % и 80 % соответственно, что указывает на отсутствие связи
между локализацией процесса и наличием психоэмоциональных наруше
ний (t1=0,95, t2=0,1). По структуре больные краниальными формами дис
тонии распределились следующим образом: у 33 % легкая депрессия, у 25 %
выраженная, доля умеренной и тяжелой депрессии — по 8 %; у 50 % выяв
лены симптомы тревоги, у 8 % — тревожное состояние. Доля легких деп
рессий у пациентов с цервикальной дистонией — 27 %, умеренных и выра
женных — по 20 %, тяжелых — 7 %; у 53 % — симптомы тревоги, у 27 % —
тревожное состояние.
Установлена прямая корреляция между выраженностью депрессии, тре
воги и тяжестью состояния, выраженной в баллах по шкале TWSTRS и уни
фицированной шкале дистоний (у пациентов с краниальной дистонией r1=
0,86 для депрессии и r2=0,80 для тревоги; у пациентов с цервикальной дис
тонией r3=0,5 для депрессии и r4=0,32 для тревоги).
Отмечено, что частота встречаемости депрессии и тревоги в группе па
циентов, получающих специфическую терапию составила 50 %, в то время
как в группе пациентов, не использовавших ботулинотерапию ранее, ана
127
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
128
логичный показатель составил 100 %. Средний балл по шкале Бека в пер
вой группе составил 9,1±4,3, по шкале Гамильтона — 11,0±6,7, что соответ
ствует отсутствию депрессии, тревоги или легким формам и симптомам
тревоги; у больных второй группы средние значения составили 23,6±6,9 по
шкале Бека, и 18,5±6,3 по шкале Гамильтона, соответствующие выражен
ной депрессии и тревожному состоянию (t1=0,35, t2=0,01).
В ходе сбора анамнеза выяснилось, что более половины опрошенных
вынуждены были уволиться с работы или сменить должность в связи с за
болеванием, а способность к самообслуживанию сохранена лишь у 70%
пациентов. Субъективная оценка эффективности терапии у пациентов пер
вой группы составила 4,64 балла по пятибалльной шкале, а средняя продол
жительность действия препарата — 4,0±2,2 месяца.
Заключение. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том,
что депрессия и тревожное состояние ассоциированы с различными фор
мами локальных дистоний: у 74 % всех пациентов выявлена депрессия раз
личной тяжести, у 70% — тревога. Для сравнения, распространенность деп
рессии в мире варьирует от 3% в странах Азии до 17 % населения в США.
В большинстве стран мира число людей, страдающих от депрессии дости
гает 8–12 % [6, 7].
Не было установлено достоверных различий распространенности пси
хоэмоциональных нарушений в зависимости от локализации дистонии.
Однако выявлена сильная прямая связь между выраженностью краниаль
ной дистонии и тяжестью депрессии и тревоги, а также средняя прямая
связь между выраженностью цервикальной дистонии и тяжестью психоэмо
циональных нарушений. Использование у больных локальными формами
дистонии ботулинотерапии достоверно снижает частоту возникновения
депрессивных и тревожных расстройств в два раза и способствует уменьше
нию тяжести их от выраженных до умеренных и легких форм. Таким обра
зом, использование инъекций ботулотоксина позволяет, помимо коррек
ции основных симптомов заболевания, также улучшить качество жизни
пациентов, благотворно влияя на психоэмоциональный статус, что может
успешно использоваться в их реабилитации.
Литература
1.
2.
3.
4.
Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. Клас
сификация, терминология, диагностика, лечение. Руководство для врачей. М:
Медицинское информационное агентство 2002; 83.
Залялова З.А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия.
Лечения. Журнал неврологии и психиатрии, 3, 2013, 8589.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение па
кета прикладных программ Statistica. М: Медиасфера 2002; 114.
Epidemiology study of Dystonia Europe (ESDE) Collaborative Croup. A prevalence
study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol 2000; 247: 787—792.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
5.
6.
7.
Risch N., de Leon D., Ozelius L., Kramer P., Almasy L., Singer B., Fahn S.,
Breakefield X., Bressman S. Genetic analysis of idiopathic torsion dystonia in
Ashkenazi Jews and their recent descent from a small founder population. Nat Genet
1995; 9: 2: 152—159.
Andrade L, CaraveoA.. Epidemiology of major depressive episodes: Results from the
International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods
Psychiatr Res. 2003;12(1):3–21.
Kessler RC, Berglund P, Demler O. The epidemiology of major depressive disorder:
Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCSR). JAMA. 2003;
289(203):3095–105.
УДК 616.831004.8+616.7009.2]08
З. А. Залялова, С. Э. Мунасипова, Г. Р. Латыпова
Клиникодиагностический центр экстрапирамидной патологии
и ботулинотерапии РТ
Кафедра неврологии и реабилитации
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ СР РФ»
ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн г. Казани»
КЛИНИКО#АНАТОМИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ РАССТРОЙСТВ ДВИЖЕНИЯ
И ЛАКУНАРНЫХ ИНФАРКТОВ МОЗГА
Сосудистые поражения базальных ганглиев могут быть обусловлены
кровоизлияниями, инфарктами, мальформацией сосудов (аневризмы), ве
нозными нарушениями кровообращения (тромбозы), васкулитами (систем
ные и региональные). При этом могут возникать транзиторные и персис
тирущие двигательные нарушения в виде дистонии, хореи, миоклонии, тре
мора и комбинации гиперкинезов [3].
Для поражения базальных ганглиев характерно лакунарное поражение.
Термин «лакунарный инфаркт» был предложен 150 лет назад Dechambre и
характеризует поражение головного мозга диаметром не более 1,5 см и объе
мом 0,2–3,4 см2. Лакунарный инфаркт возникает при поражении мелких
артерий и артериол с диаметром сосуда 100–400 μм [12]. Типично возник
новение лакун на территориях кровоснабжения глубоких пенетрирующих
артерий: лентикулостриарные ветви СМА, передняя хороидальная артерия,
парамедианные ветви БА, таламоперфорирующие ветви ЗМА. Каждый пя
тый инфаркт мозга является лакунарным.
Сосудистые повреждения лентикулярного ядра составляют 1,6 % от всех
инфарктов мозга. В 63 % отмечается повреждение скорлупы и в 36 % —
бледного шара. При этом клинически могут возникать поведенческие, ког
нитивные и двигательные расстройства [13]. Наиболее типичными симп
томами являются дистония и абулия [5]. Дистония при стриатопаллидар
ном повреждении локализуется дистально, затем распространяется на всю
конечность, проявляется дистоническим спазмом и патологической позой
129
130
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
в виде «когтистой кисти», гиперэкстензии большого пальца ноги, контрак
туры лица и провоцируется произвольными движениями [11, 14].
Расстройства движения в виде дистонии, миоклонии, тремора возни
кают и при лакунарном повреждении среднего мозга, при повреждении
вентральной покрышечной области, медиальной части черной субстанции,
нигростриарного пути, верхней церебеллярной ножки, области красного
ядра [6, 8].
В этом случае, дистония локализуется в дистальных отделах верхней ко
нечности и не определяется в нижней, характеризуется патологической
позой с постоянной гиперэкстензией одного и более пальцев. Течение ди
стонии зависит от выраженности в острый период, может персистировать
или полностью регрессировать. Нередко дистония сочетается с тремором.
Поражение ножки мозга, обусловленное обструкцией интерпедунку
лярных ветвей основной или задней мозговой артерии или обеих (синдром
Вебера), приводит к ипсилатеральному параличу глазодвигательного нерва
и контрлатеральному спастическому гемипарезу, атаксии, тремору покоя и
паркинсонизму (черная субстанция) [1].
При повреждении среднего мозга может возникнуть небная миоклония
или миоритмия. Ведущей причиной небной миоклонии является обструк
ция коротких и длинных циркумферентных ветвей основной артерии. При
этом возникает альтернирующий синдром с ипсилатеральной миоритми
ей мягкого неба и глотки, ядерным параличом отводящего и лицевого не
рва, нистагмом, параличом взора в сторону очага поражения, гемиатакси
ей и асинергией. Контрлатерально определяется анальгезия и термоанес
тезия, гипестезия тактильной, вибрационной чувствительности [2].
Обструкция интерпедункулярных ветвей основной или задней мозговой
артерии или обеих вызывает синдром красного ядра (Бенедикта) с ипсилате
ральным параличом глазодвигательного нерва с мидриазом, гипестезия так
тильной, вибрационной чувствительности и контрлатеральными гиперкине
зами в виде тремора, хореи, дистонии (повреждение красного ядра) и тремо
ра покоя (черная субстанция). При синдроме Бенедикта типично
возникновение так называемого тремора Холмса с низкочастотным (менее 5
Гц), нерегулярным дрожанием, возникающим отсрочено после инсульта (че
рез 2 недели и более) и локализующимся по гемитипу. Дрожание при тремо
ре Холмса проявляется в покое и при приближении к цели, иногда носит по
стуральный характер и вовлекает как проксимальные, так и дистальные отде
лы конечностей [4, 7].
Экстрапирамидные гиперкинезы при повреждении таламуса проявля
ются в виде дистонии, миоклонии и тремора [9]. Инфаркты в определен
ных зонах кровообращения таламуса приводят к специфическим синдро
мам. Чаще всего инфаркты возникают в зоне кровообращения таламоко
ленчатой артерии (60 %), второе место по частоте занимает нарушение
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
кровообращения в таламобугорной и таламоперфорирующей артерии
(12 %). Реже встречаются изолированные поражения таламобугорной (8 %)
и задней ворсинчатой (4 %) артерий [10].
При закупорке таламоколенчатой артерии формируется заднелатераль
ный таламический синдром. Для него характерно наличие преходящего
контрлатерального гемипареза и гемианестезии, нейропатической боли,
легкой гемиатаксии, хореоатетоза. При закупорке ветвей таламоперфори
рующей артерии формируется односторонний переднебоковой таламичес
кий синдром с тремором покоя в сочетании с интенционным дрожанием,
хореоатетозом и таламической кистью [2].
В заключении отметим, что только незначительные по объему очаговые
повреждения мозга приводят к появлению расстройств движения. Глубо
кие парезы при обширных инфарктах нивелируют экстрапирамидные син
дромы. В тоже время, подкорковые скопления серого вещества находятся
в зоне риска лакунарных инфарктов в силу особенностей кровоснабжения
(«последние пастбища», зоны водораздела, артерии мелкого калибра и ар
териолы). Несмотря на отсутствие выраженных парезов, возможности са
мообслуживания у таких пациентов резко снижены, а адекватные методы
реабилитации ограничены.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Богданов Э.И., Е. Г. Менделевич КлиникоМРТ характеристика вариантов хро
нического сосудистого многоочагового поражения головного мозга // Неврол.
Вестник. Казань, 1996. — т. XXVIII. — вып. 34. — С. 913.
Залялова Зулейха Абдуллазяновна Вторичные экстрапирамидные нарушения,
клиникоМРТхарактеристика : диссертация... доктора медицинских наук :
14.00.13 /[Место защиты: ГОУДПО «Казанская государственная медицинская
академия»], С.157.
Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболева
ниях // Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / Под ред. В.Н.
Шток. М., 2000. — С. 22–34.
Baysal L, Acarer A, Celebisoy N. Postischemic Holmes’ tremor of the lower
extremities. J Neurol 2009;256:2079–2081.
Bhatia KP, Marsden CD The behavioural and motor consequences of focal lesions of
the basal ganglia in man. Brain 2002;117:859–876.
Cooper G., Rodnitzky R. The many forms of Postgraduate medicine // Postgraduate
Medicine. — 2000. — Vol.108. — P. 57–70.
Deuschl G, Bergman H. Pathophysiology of nonparkinsonian tremors. Mov Disord.
2002;17(Suppl 3):S41–S48.
Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Movement disorders after stroke. Age
Ageing 2009;38:260–266, http://dx.doi.org/10.1093/ageing/afp020.
Lee M.S., Marsden C.D. Movement disorders following lesion of the thalamus or
subthalamic region. // Mov. Disord. — 1994. — Vol.9. — P. 493507.
131
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
132
10. Lehйricy S, Grand S, Pollak P, et al. Clinical characteristics and topography of lesions
in movement disorders due to thalamic lesions. Neurology. 2001; 57: 1055–1066.
11. Meunier S., Lehericy S., Garnero L., Vidailhet M. (2003) Dystonia: lessons from brain
mapping. Neuroscientist, 9(1): 76–81;
12. Papamitsakis N. «Lacunar Syndromes» at Emedicine; http://emedicine.medscape.
com/article/1163029overview, 2007.
13. Russman H , Vingerhoets F, Ghika J, et al. Acute infarction limited to the lenticular
nucleus: clinical, etiologic, and topographic features. Arch Neurol 2003;60:351–5.
14. Vidailhet M. Movement disorders caused by basal ganglia lesions // The EFNS
Academy for Young Neurologists (lectures). — Czech Republic, Stare Splavy. — 2003.
УДК 616.831005.108
В. В. Зеленин, С. К. Сергиенко, В. Г. Белинская, А. Е. Жуков, А. А. Анохина,
К. М. Левинский, Д. В. Меркулов, Л. В. Щеглова, И. П. Дуданов
Региональный сосудистый центр СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница
(гл. врач — О.В.Емельянов)
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
ТРОМБЭКСТРАКЦИИ СТЕНТ#РИВЕРОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Введение. Результаты консервативного лечения пациентов с ишемичес
ким инсультом, несмотря на современные медикаментозные средства ос
таются мало утешительными. Сохраняется высокий уровень летальности и
ивалидизации, после завершения стационарного этапа лечения у пациен
тов остаётся значительный неврологический дефицит и низкий реабилита
ционный потенциал [1, 2, 3]. Применение системного тромболизиса в пер
вые часы ишемического инсульта демонстрирует статистически достовер
ное улучшение результатов лечения. Американское общество ишемическо
го инсульта рекомендует выполнять системный тромболизис с
применением Альтеплазы пациентам в первые 4,5 часа от начала развития
неврологических симптомов в бассейне среднемозговой артерии и в тече
ние первых 12 часов в вертебробазилярном бассейне. Эффективность си
стемного тромболизиса составляет до 54 %. [4, 5]. Применение селективно
го тромболизиса призвано сократить дозу вводимого тромболитика, тем
самым, снизив количество возможных геморрагических осложнений и уве
личить эффективность лечения. Однако, с учётом низкой эффективности
тромболитической терапии, высокого риска геморрагических осложнений,
значительного количества противопоказаний к проведению системного
тромболизиса и малого терапевтического окна, продолжаются поиски спо
собов реваскуляризации церебральных артерий [6]. Благодаря развитию
методов нейровизуализации и совершенствованию технологий доступа к
церебральным артериям, пациентам с наличием противопоказаний к внут
ривенному тромболизису могут быть выполнены другие способы эндовас
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
кулярной реваскуляризации церебральных артерий: механическая аспира
ция тромба, тромбэкстракция различными устройствами, баллонная анги
опластика и стентирование пораженных артерий, а также комбинация этих
способов [7, 8].
Целью работы. Оценить первый опыт эндоваскулярной тромбэкстрации
стентривером, её возможный технический успех в зависимости от сегмента
тромбэкстракции.
Материалы и методы исследования. В Региональном сосудистом центре
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с марта 2013 г. по март
2014 г. 6 пациентам с ишемическим инсультом в интервале «терапевтичес
кого окна» проведена тромбэкстракция стентривером из артерий каротид
ного бассейна. Группа пациентов представлена 2 мужчинами и 4 женщи
нами, их средний возраст составил 63 года (при колебаниях от 33 до 76 лет).
Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового невроло
гического дефицита и оценки динамики клинических показателей приме
няли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS).
Время с момента дебюта симптоматики до момента начала эндоваску
лярного вмешательства составило от 1 ч 40 мин до 4 ч 40 мин, степень не
врологического дефицита по NIHSS — от 13 до 17 баллов. Предоперацион
ный диагностический алгоритм включал: мультиспиральную компьютер
ную томографию, КТангиографию ветвей дуги аорты, оценку ЭКГ, а также
клинического и биохимического анализов крови и коагулограммы.
Для выполнения тромбэкстракции осуществлял с бедренные артериаль
ные доступы. Во всех случаях использовался стентривер Trevo Pro 4. У одно
го пациента имел место тромбоз внутренней сонной артерии и у пяти паци
ентов тромбы были выявлены в среднемозговой артерии (у троих в М1 сег
менте и у двоих в М2 сегменте). Трём пациентам восстановить кровоток по
церебральным артерий удалось в результате одной тромбэкстракции, у дру
гих трёх пациентов в результате двух. В среднем 1,5 тромбэкстракции у одно
го пациента. Продолжительность операции была от 40 до 85 минут. Кровоток
по церебральным артериям восстановлен у всех пациентов, однако, в двух
случаях имела место дистальная эмболизация. Геморрагическая трансфор
мация имела место у двух пациентов. В одном случае тромбэкстракция вы
полнялась на фоне не эффективного системного тромболизиса, когда после
удаления тромбов из среднемозговой артерии, на фоне умеренного регресса
неврологической симптоматики, через 6 часов сформировалась симптомная
внутримозговая гематома, которая потребовала выполнения ДКТЧ. У второ
го пациента наряду с асимптомным геморрагическим пропитыванием зоны
ишемии, в послеоперационном периоде произошёл повторный эмболичес
кий инсульт в другом каротидном бассейне.
Заключение. Полученный опыт применения стентриверов характери
зует данную технику как наиболее успешный метод удаления тромбов из
133
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
134
церебральных артерий при ишемическом инсульте. У всех пациентов тром
бэкстракция была эффективной и кровоток был восстановлен во всех слу
чаях. Однако это не всегда приводит к положительной динамике невроло
гического дефицита. Клинически значимое геморрагическое пропитывание
ишемического очага снижает клиническую эффективность данного мето
да. Направлениями позволяющими улучшить результаты эндоваскулярной
тромбэкстракции должны стать: отработка методики проведения операции,
определение показаний и выявление противопоказаний по результатам
МСКТперфузии при поступлении в стационар.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
H. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P. Acute ischemic stroke.
New England Journal Med 2007.
Valery L Feigin, Carlene MM Lawes, Derrick A Bennett, Craig S Anderson. Stroke
epidemiology: a review of populationbased studies of incidence, prevalence, and case
fatality in the late 20th century. The Lancet Neurology, Volume 2, Issue 1, Pages 43 —
53, January 2003.
Bruce H. Dobkin, M.D.N. Rehabilitation after stroke. New England Journal Med
2005.
Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav
Brozman, M.D., Antoni Dбvalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue,
M.D., Kennedy R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D.,
Dietmar Schneider, M.D., Rьdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., and
Danilo Toni, M.D. for the ECASS Investigators Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5
Hours after Acute Ischemic Stroke. New England Journal Med 2008.
Prof Werner Hacke MD , Prof Markku Kaste MD, Prof Cesare Fieschi MD, Prof
Rьdiger von Kummer MD, Prof Antoni Davalos MD, Dieter Meier MD, Prof Vincent
Larrue MD, Erich Bluhmki MD, Prof Stephen Davis MD, Prof Geoffrey Donnan
MD, Dietmar Schneider MD, Prof Exuperio DiezTejedor MD, Prof Paul Trouillas
MD, for the Second EuropeanAustralasian Acute Stroke Study Investigators.
Randomised doubleblind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). The Lancet, Volume 352,
Issue 9136, Pages 1245 — 1251, 17 October 1998.
Ronen R. Leker, MD FAHA; Roni Eichel, MD; John M. Gomori, MD; Fernando
Ramirez de Noriega, MD; Tamir BenHur, MD, PhD; Jose E. Cohen, MD. Low Rates
of Acute Recanalization With Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator
in Ischemic Stroke. Stroke. 2012
Alfonso Ciccone, M.D., Luca Valvassori, M.D., Michele Nichelatti, Ph.D., Annalisa
Sgoifo, Psy.D., Michela Ponzio, Ph.D., Roberto Sterzi, M.D., and Edoardo Boccardi,
M.D. for the SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular Treatment for Acute
Ischemic Stroke. New England Journal Med 2013.
Meyers PM, Schumacher HC, Connolly ES Jr, Heyer EJ, Gray WA, Higishada RT.
Current status of endovascular stroke treatment. Circulation 2011.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.1089
В. В. Зеленин, С. К. Сергиенко, В. Г. Белинская, А. А. Анохина, А. Е. Жуков,
Д. В. Меркулов, Л. В. Щеглова, И. П. Дуданов
СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница, Региональный сосудистый центр,
СанктПетербург
МЕХАНИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Введение. В последние десятилетия проводится все большее количество
исследований, посвященных применению эндоваскулярной техники рекана
лизации церебральных артерий в первые часы ишемического инсульта (IMS
III, SYNTHESIS Expansion, MR RESCUE — 1,2). Благодаря развитию мето
дов нейровизуализации и совершенствованию технологий доступа к цереб
ральным артериям, пациентам с наличием противопоказаний к внутривен
ному тромболизису могут быть выполнены интраартериальный медикамен
тозный тромболизис, механическая аспирация тромба, тромбэкстракция,
баллонная ангиопластика и стентирование пораженных артерий, а также
комбинация этих способов. Роль перечисленных методик продолжает оста
ваться предметом дискуссий, поскольку данных крупных рандомизирован
ных исследований, в особенности — относительно отдаленных результатов
лечения, попрежнему недостаточно. Если внутривенный тромболизис счи
тается «золотым стандартом» реперфузионной терапии, то для интраартери
ального тромболизиса признан меньший уровень доказательности, и еще ме
нее изучено значение перечисленных методов механической реваскуляриза
ции в улучшении исходов ишемического инсульта. Среди предлагаемых в
литературе рекомендаций, которые могли бы помочь в выборе приоритетно
го эндоваскулярного метода реваскуляризации, а также в стратификации па
циентов по ожидаемой частоте реканализации, — ни одна не является одно
значной и принятой большинством специалистов [1, 2].
Целью работы явился анализ опыта реканализации церебральных арте
рий у пациентов с ишемическим инсультом с использованием тромбэкст
ракции стентривером.
Материалы и методы исследования. В Региональном сосудистом центре
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с марта 2013 г. по март 2014
г. 6 пациентам с ишемическим инсультом в интервале «терапевтического
окна» проведена тромбэкстракция стентривером из артерий каротидного
бассейна. Группа пациентов представлена 3 мужчинами и 3 женщинами, их
средний возраст составил 66,5 лет (при колебаниях от 29 до 74 лет). Для
объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологи
ческого дефицита и оценки динамики клинических показателей применя
ли шкалу инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), модифи
цированную шкалу Рэнкина и шкалу мобильности Ривермид.
135
136
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Время с момента дебюта симптоматики до момента начала эндоваску
лярного вмешательства составило от 1 ч 40 мин до 4 ч 40 мин, степень не
врологического дефицита по NIHSS — от 13 до 17 баллов. Предоперацион
ный диагностический алгоритм включал: мультиспиральную компьютер
ную томографию, КТангиографию ветвей дуги аорты, оценку ЭКГ, а также
клинического и биохимического анализов крови и коагулограммы. Пока
заниями к выбору данной методики стали: клинический диагноз ишеми
ческого инсульта, сроки дебюта симптоматики не более 6 часов, невроло
гический дефицит не менее 6 баллов по NIHSS, отсутствие КТпризнаков
формирования обширной зоны ишемии или внутричерепного кровоизли
яния. При КТангиографии ветвей дуги аорты оценивали техническую воз
можность доступа к зоне окклюзии. Предпринята попытка включить в ди
агностический алгоритм выполнение МСКТперфузии. Дополнительным
показанием считали КТангиографические признаки пролонгированного
тромбоза артерий каротидного бассейна, являвшегося возможным предик
тором неэффективности системного тромболизиса [3]; в нашем исследова
нии, лишь в одном случае системный тромболизис предшествовал эндовас
кулярному вмешательству.
Результаты. Результаты лечения оценивались по динамике неврологи
ческой симптоматики в раннем послеоперационном периоде и к моменту
завершения стационарного этапа лечения; выполнение операций в услови
ях местной анестезии позволило также проводить интраоперационный мо
ниторинг неврологической симптоматики. Ангиографические признаки
восстановления кровотока стратифицированы по шкале TICI. Учитывались
МСКТпризнаки формирования ишемических и геморрагических очагов в
послеоперационном периоде.
Успешной реканализации (TICI 2А3) удалось достичь во всех случаях,
при этом количество экстракций в ходе операции составило от 1 до 3. Уже
к концу первых суток заболевания отмечен значимый регресс неврологи
ческого дефицита в 3 случаях, к моменту выписки у этих пациентов отме
чено значительное восстановление навыков самообслуживания (средний
балл при поступлении, к концу первых суток и к моменту выписки:
NIHSS — 13,3–3,7–2,3, Ривермид — 1–3–9, МШР — 4–3–2). В одном слу
чае, несмотря на геморрагическую трансформацию очага у пациента с со
отношением «ядро/пенумбра» = 80/20 %, в раннем послеоперационном пе
риоде не отмечено ни положительной, ни отрицательной динамики невро
логического дефицита, к моменту выписки достигнут регресс
симптоматики с 16 до 9 баллов по NIHSS, Ривермид с 1 до 6 баллов, МШР
4 балла (ходит с поддержкой, с помощью ходунков). Геморрагическая
трансформация очага в раннем послеоперационном периоде также отмеча
лась в двух случаях, имевших летальный исход. При этом, в одном случае,
операции предшествовал системный тромболизис, а сформировавшаяся
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
симптомная внутримозговая гематома потребовала выполнения ДКТЧ; во
втором случае, наряду с асимптомным геморрагическим пропитыванием
зоны ишемии, в раннем послеоперационном периоде у пациента произо
шел повторный эмболический инсульт в зоне васкуляризации противопо
ложной СМА. В исследуемой группе не было получено осложнений, свя
занных с техникой оперативного вмешательства.
В литературе частота геморрагических трансформаций ассоциирована,
в целом, с кардиоэмболическим подтипом инсульта, предшествующим при
емом антикоагулянтов, а при эндоваскулярных вмешательствах — с интра
операционной дистальной эмболией, ангиографическими признаками ди
латации артерий дистальнее уровня вмешательства в период реперфузии [4,
5]. В исследуемой группе, подобных корреляций получить не удалось.
Заключение. Полученный опыт применения тромбэкстракции из сонных
артерий характеризует данную технику как один из успешных методов меха
нической эндоваскулярной реваскуляризации в остром периоде ишемичес
кого инсульта. Вместе с тем, успешная реканализация не всегда ассоцииро
вана с положительной динамикой неврологического дефицита; отсутствие
значимого положительного эффекта и неблагоприятные исходы применения
метода связаны, главным образом, с реперфузионным синдромом и, реже, с
повторной эмболией церебральных сосудов в послеоперационном периоде.
Как критерии выбора методов эндоваскулярной реваскуляризации при ост
рой окклюзии церебральных артерий, так и критерии отбора пациентов для
проведения тромбэкстракции нуждаются в дальнейшем совершенствовании
и доработке с учетом изучения предикторов осложнений и оценки долго
срочных результатов инвазивных методов лечения по сравнению с консерва
тивной терапией. В отношении оценки развития реперфузионного синдро
ма, перспективным методом может стать включение МСКТперфузии в
структуру предоперационного диагностического алгоритма.
Литература
1.
2.
3.
Marc I Chimowitz Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke — Still
Unproven. From the Department of Neurosciences, Medical University of South
Carolina, Charleston. New England Journal of Medicine (Impact Factor: 51.66). 02/
2013JMe1215730
Chelsea S. Kidwell, M.D., Reza Jahan, M.D., Jeffrey Gornbein, Dr.P.H., Jeffry R.
Alger, Ph.D., Val Nenov, Ph.D., Zahra Ajani, M.D., Lei Feng, M.D., Ph.D., Brett C.
Meyer, M.D., Scott Olson, M.D., Lee H. Schwamm, M.D., Albert J. Yoo, M.D.,
Randolph S. Marshall, M.D., Philip M. Meyers, M.D., Dileep R. Yavagal, M.D., Max
Wintermark, M.D., Judy Guzy, R.N., Sidney Starkman, M.D., and Jeffrey L. Saver,
M.D. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke
N Engl J Med 2013; 368:914923March 7, 2013
Riedel CH, Zimmermann P, JensenKondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O.
The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute
anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011 Jun;42(6):17757.
137
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
138
4.
5.
6.
Еsa Kuntze Sцderqvist, Magnus Kaijser, Michael Sцderman ,Staffan Holmin , Nils
Wahlgren, Tommy Andersson Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke —
experience from 6 years of practice. Neuroradiology,(Impact Factor: 2.7). 04/2014
Mazya M, Egido J, Ford G, Lees K, Mikulik R, Toni D, Wahlgren N, Ahmed N; For
the SITS investigators. Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage
in Ischemic Stroke Treated With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of
Treatments in Stroke (SITS) Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk
Score. Stroke 2012; 43:15241531,
Christian H. Riedel, MD; Philip Zimmermann, MD; Ulf JensenKondering, MD;
Robert Stingele, MD;The Importance of Size Successful Recanalization by
Intravenous Thrombolysis in Acute Anterior Stroke Depends on Thrombus Length
G.un Stroke. 2011 Jun;42(6):17757.
УДК 616.832.52207
Ю. В. Зубкова, Е. В. Ениколопова, А. Н. Бойко
МГУ им.М. В. Ломоносова, Московский городской центр рассеянного
склероза, Москва
ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ
С РЕМИТТИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Введение. Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее
заболевание нервной системы. В настоящее время является одной из соци
ально значимых проблем, т.к. возникает преимущественно у лиц трудоспо
собного возраста и постепенно приводит к инвалидизации [1]. При РС
встречается широкий спектр нарушений когнитивных функций [2]. В после
днее время все чаще возникает практический запрос на их подробное изуче
ние в связи с задачами дифференциальной диагностики РС, требующими
применения методик, чувствительных к выявлению нарушений когнитив
ных функций у больных РС. Особое внимание направлено на состояние ре
гуляторных или управляющих функций (executive functions), обеспечиваю
щих программирование и контроль любых видов деятельности и связанных с
работой лобных долей мозга [3, 6].
Целью данной работы был сравнительный анализ состояния регулятор
ных функций у двух групп больных с ремиттирующим типом РС с разной
формой протекания клинической картины заболевания. В первой группе
были больные с классическим РРС, во второй — с наличием синдрома кли
никоМРТ диссоциаций (по данным МРТ много очагов демиелинизации,
но несоответствующая им степень неврологического дефицита).
Методы и материалы. Исследование проводилось в ГКБ №11 на базе
Московского городского центра рассеянного склероза. Были отобраны две
группы больных с достоверным диагнозом ремиттирующего (РРС) типа
рассеянного склероза по критериям МакДональда (2005). В первую группу
вошло 20 человек с классическим ремиттирующим типом течения РС. Сред
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ний возраст испытуемых 35,4±8,9 лет (от 19 до 49 лет). Во вторую группу
включено 20 больных с клиникоМРТ диссоциацией в картине заболева
ния [4]. Средний возраст 32±9,2 лет (от 19 до 48 лет). Основную часть боль
ных составили женщины, лишь 1/4 часть обследуемых — мужчины. Учиты
валась степень инвалидизации, длительность заболевания (не более 10 лет).
Критерием исключения было наличие других тяжелых заболеваний и вы
раженных мнестикоинтеллектуальных снижений.
Все больные прошли нейропсихологическое обследование с использо
ванием системы методов А.Р.Лурия, включающей анализ состояния регу
ляторных функций. Кроме того, для оценки регуляторных функций исполь
зовался интерференционный тест (вариант теста Струпа) и тест на вербаль
ную беглость из батареи тестов D(KEFS (DelisKaplan Executive Function
Scale), тест серийного сложения PASAT.
Результаты. По результатам нейропсихологического обследования у
больных обеих групп были выявлены нарушения когнитивных функций
легкой и реже средней степени тяжести. Сравнительный анализ состояния
когнитивных функций показал, что для больных с классическим РРС на
рушения в когнитивной сфере характерны в большей степени, чем для боль
ных с клиникоМРТ диссоциациями. У этих больных отмечается снижение
слухоречевой памяти (преимущественно отсроченное воспроизведение),
нарушение зрительного восприятия, снижение уровня обобщения в сфере
мышления, пространственные ошибки в праксисе. В группе с клинико
МРТ диссоциациями преобладают нарушения программирования и конт
роля произвольной деятельности.
Особое внимание к регуляторным компонентам когнитивных функций
(например, тормозящий контроль, когнитивная гибкость) связано с тем,
что их проявление встречается в любой произвольной деятельности, в том
числе в саморегуляции и контроле поведения. Результаты, полученные при
использовании методик, направленных на оценку различных компонентов
регуляторных функций, отличаются в двух исследуемых группах.
В пробах, где нагрузка на регуляторные функции выше (контроль им
пульсивных действий в серии 3 теста Струпа, переключение с одного вида
деятельности на другой в серии 4), больные из группы с клиникоМРТ дис
социациями
допускают
значительно
больше
ошибок.
У больных сильнее нарушен тормозящий контроль, чаще встречаются им
пульсивные ошибки. Такая же тенденция наблюдается и по показателям
когнитивной гибкости в тесте на вербальную беглость. Больные с класси
ческим РРС пробы на отдельные параметры регуляторных функций в це
лом выполняют лучше.
Нарушения регуляторных функций могут носить не только первичный,
но и вторичный характер, как ответ на нарушение глубинных подкорковых
структур (первого функционального блока по А.Р. Лурия), обеспечивающих
139
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
140
нейродинамические, в частности скоростные, показатели психической де
ятельности [2, 5]. Исследование скоростных характеристик в двух группах
показало, что больные с клиникоМРТ диссоциациями в пробах, требую
щих однотипных серийных видов деятельности (в тесте PASAT, в первых
двух сериях теста Струпа), демонстрируют снижение продуктивности, бы
строе истощение и более выраженное увеличение количества ошибок в про
цессе выполнения задачи.
Дополнительно было проведено сравнение показателей регуляторных
функций у всех обследуемых больных с разным профилем латеральной
организации (ПЛО) психических функций. Параметры, по которым полу
чены статистически значимые различия (когнитивная гибкость, скорость
переключения в тесте Струпа), в большей степени снижены у больных с
преобладанием левосторонних признаков асимметрии.
Заключение. Изучение особенностей нарушений когнитивных функций
у больных РС в последнее время становится все более актуальным как для
решения задач дифференциальной диагностики, так и для построения про
грамм лечения и реабилитации больных РС.
В проводимом исследовании было показано, что у больных РС страдает
преимущественно регуляторный компонент когнитивных функций, причем
в зависимости от типа течения заболевания выраженность этих нарушений
различна. У больных с клиникоМРТ диссоциациями на фоне слабо выра
женного неврологического дефицита и менее выраженных нарушений ког
нитивных функций отдельные параметры регуляторных функций снижены
сильнее, чем у больных с классическим ремиттирующим течением РС.
Специфика заболевания такова, что в большей степени в статусе боль
ных проявляются нарушения когнитивных функций, связанные с нейроди
намическими показателями, снижение которых зачастую приводит к нару
шению регуляторных функций. Особенности этих нарушений связаны так
же с индивидуальными различиями больных, в частности, с профилем
латеральной организации функций.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: клиническое ру
ководство//М: РЕАЛ ТАЙМ, 2011, 528 с.
Алексеева Т.Г, Ениколопова Е.В, Садальская Е.В и соавт. Комплексный под
ход к оценке когнитивной и эмоциональноличностной сфер у больных рассе
янным склерозом//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2002,
Спец.Выпуск «Рассеянный склероз»: с.2026.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека/ М: МГУ, 1969.
Дибривная К.А, Мельников М.В Феномен клиникотомографической диссо
циации при рассеянном склерозе (обзор)// Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова, 2014, 2, вып.2, с.5962.
Бойко А.Н., Боголепова А.Н., Гусев Е.И., Ениколопова Е.В. и соавт. Ассоциа
ция данных МРТ и нейропсихологического тестирования и прогноз течения ти
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
6.
пичного ремиттирующего рассеянного склероза на протяжении 5 лет// Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2011, № 2, с. 2937.
Алифирова В. М., Мусина Н. Ф. Когнитивные нарушения у больных рассеян
ным склерозом: сопряженность нейропсихологических, нейрофизиологичес
ких и нейровизуализационных показателей// Журнал неврологии и психиат
рии им. С.С. Корсакова 2013; 2: 5760.
УДК 616.89008.43408
В. А. Игнатова, С. А. Романова
Центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ТРУДНОСТЕЙ
НАЗЫВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АКУСТИКО#МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЕЙ
(СРЕДНЕ#ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ РЕЧЕВОГО ДЕФЕКТА)
НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ЗРИТЕЛЬНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ, СМЫСЛОВЫХ
ОБЫГРЫВАНИЙ В КОНТЕКСТАХ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКСИЧЕСКИХ ГРУПП
Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в полной потере
или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной
или более речевых зон мозга. Наиболее распространенной и признанной в
отечественной и зарубежной афазиологии является нейропсихологическая
классификация, созданная А. Р. Лурией. От того, какая именно предпосыл
ка страдает, а, следовательно, где располагается очаг поражения, зависит
форма афазии.
Нам хотелось остановиться на проблеме восстановлению трудностей
называния у пациентов с акустикомнестической афазией на основе ана
лиза зрительных изображений, смысловых обыгрываний в контекстах раз
личных лексических групп.
Акустикомнестическая афазия обусловлена очагом поражения, распо
ложенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от аку
стикогностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в
сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятель
ности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на
слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухоречевой па
мяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к
определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих
участия слухоречевой памяти. В собственной речи больных с этой формой
афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанны как
с вторичным обеднением ассоциативных связей слова внутри данного се
мантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений
о предмете. Таким образом, по мнению А. Р. Лурии, акустикомнестичес
кая афазия включает компонент амнестической афазии.
Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной фор
мой афазии является укрепление слухоречевой памяти, что включает расши
141
142
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
рение рамок слухового восприятия. Это достигается такими методами рабо
ты, как: показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъяв
ляемым парами, тройками и т.д.; показ частей тела по тому же принципу; вы
полнение 2–3х звеньевых устных инструкций; ответы на развернутые воп
росы, постепенно усложняемые по синтаксической структуре; прослушивание
текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по со
держанию текстов; письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз; чте
ние постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением боль
ным (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом. Повыше
ние стойкости слухоречевых следов проводится с использованием таких видов
тренинга, как: повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с по
степенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспро
изведением, а также с заполнением паузы какимлибо другим видом деятель
ности; заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;
повторный показ предметов и картинных изображений через 5–10 с, а затем
и через 1 минуту после первого предъявления; чтение текстов с «отставлен
ным» по времени пересказом (через 10 мин, 30 мин, и т.д.); устное составле
ние предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно; перечис
ление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой и
постепенный уход от письменного образца этих слов. Помимо этих специфи
ческих для акустикомнестической афазии задач ставятся и другие, такие, как
преодоление трудностей называния. Для этого проводятся: анализ зрительных
изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых слова
миназваниями; смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов,
обозначающих предметы, действия и разнообразные признаки предметов;
классификация слов с самостоятельным подбором обобщающего слова; уп
ражнения по объяснению слов с конкретным, абстрактным и переносным зна
чением. К числу системно обусловленных патологических симптомов у боль
ных с данной формы афазии относятся и трудности организации развернуто
го высказывания. В связи с этим необходима работа по их устранению.
Отдельную задачу составляет организация развернутого высказывания. Для ее
решения применяются: составление рассказа по серии сюжетных картинок;
пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем — по свернутому, да
лее — без плана; развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессио
нальные, общественные и т.д.); отработка образцов коммуникативной и по
вествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, из
ложения, сочинения на заданную тему и т.п.).
Таким образом, вышеописанные упражнения, могут использоваться как
в структуре индивидуальных занятий, так и применяться специалистами,
ведущими групповые занятия.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
143
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Боскис Р.М. и Левина Р.Е. Об одной из форм акустической агнозии. — «Не
вропатология и психиатрия», 1936, т.5.
Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с
разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000.
Визель Т. Г. Как вернуть речь, В. Секачёв — 2005.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., Академический проект,
2000.
Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. Л., 1963
Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга.
Москва — Воронеж, 2010.
УДК 616.832.52207
О. И. Игнатьева, Ю. С. Крайнова, Ю. А. Кудряшова
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, г. Саранск
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ
С РЕММИТИРУЮЩИМ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Введение. Рассеянный склероз — наиболее часто встречающееся ауто
иммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной систе
мы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, харак
теризующееся неуклонным нарастанием множественной неврологической
симптоматики, приводящей к тяжелой инвалидизации больного. Двига
тельные и координаторные нарушения являются наиболее частыми причи
нами, ограничивающими жизнедеятельность больного. Однако применя
емая в настоящее время терапия позволяет замедлить темп развития забо
левания и нарастание неврологического дефицита, что повышает процент
трудоспособных больных и отдаляет момент наступления выраженной ин
валидности [1].
Материал и методы. На базе неврологических отделений «Республикан
ская клиническая больница», «Республиканская клиническая больница
№4» нами было обследовано 30 больных с ремитирующей формой рассе
янного склероза (РФРС). Использовалось несколько критериев включения:
пациенты мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет, получавшие им
мунотерапию, подтвержденный диагноз магнитнорезонансной томогра
фией, давность заболевания не более 15 лет (от момента появления невро
логической симптоматики).
Для оценки функциональной активности использовались стандартный
неврологический осмотр, шкалы Куртцке: шкала неврологического дефи
цита и расширенная шкала инвалидизации EDSS.
Результаты исследования. При анализе клиникоанамнестических ха
рактеристик выявлено, что средний возраст больных с РФРС на момент
осмотра составил 32 года, средняя продолжительность болезни 8,5 лет. Со
144
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
отношение мужчин и женщин соответствовало 1:2 (10 мужчин, 20 женщин).
Клинически выраженные обострения в исследуемой группе пациентов слу
чались более часто от 1 года до 10 лет заболевания и стали причиной нара
стания неврологического дефицита.
При оценке неврологического статуса выявлены очаговые расстройства
различной степени выраженности с преимущественным поражением череп
ных нервов, двигательной, координаторной и чувствительной сфер.
Состояние отдельных функций в группе оценивали с помощью шкалы
неврологического дефицита Куртцке. Поражение зрительного нерва соста
вило 1,0 балла; нарушение черепных нервов 1,2 балла; симптомы поражения
пирамидного пути — 2,7 балла; нарушение координации 1,8 балла; наруше
ние чувствительности 1,2 балла; нарушение функций тазовых органов 0,5;
изменения интеллекта 0,4. Сравнительная характеристика данных показате
лей среди мужчин и женщин показала, что у мужчин чаще страдали зритель
ный нерв, пирамидный путь, нарушение координации, чувствительности,
функции тазовых органов. У женщин чаще наблюдалось расстройство раз
личных черепных нервов. Средний балл в группе по шкале неврологического
дефицита составил 1,2 балла. Больных с минимальным значением этих шкал
(0 баллов) с отсутствием неврологических расстройств не выявлено.
При соотношении степени выраженности неврологического дефицита
со степенью инвалидизации по расширенной шкале инвалидизации Курт
це EDSS установлено, что средний балл в группе составил 2,7. У больных
наблюдались отдельные неврологические симптомы, выявляемые при не
врологическом осмотре. Это соответствовало легкой степени инвалидиза
ции (от 0 до 3,0), которая отмечалась у 96,3 % осмотренных больных. Уме
ренная инвалидизация (от 3,5 до 6,0 баллов) наблюдалась у 3,7 % опрошен
ных. Это были амбулаторные пациенты, не нуждающиеся в постоянной
посторонней помощи. Больных нуждающихся в постоянной посторонней
помощи с выраженной инвалидизацией (свыше 6,0 баллов) не выявлено.
Заключение. Таким образом, анализ полученных данных показал, что у
пациентов с РФРС адекватная медикаментозная терапия позволяет снизить
выраженность неврологического дефицита. Наиболее часто и значительнее
страдают черепные нервы, пирамидная, координаторная и чувствительная
функции. При сравнении нарушений по гендерному признаку следует от
метить, что мужчины чаще имеют поражение зрительного нерва, пирамид
ного пути, нарушение координации, чувствительности и функций тазовых
органов, не смотря на то, что в группе больных женщин было больше в со
отношении 1:2.
Результаты оценки функциональной активности по шкалам Куртцке
позволяют рассматривать вышеуказанную категорию больных, как популя
цию с преимущественно легкой степенью инвалидизации и, следователь
но, с относительно доброкачественным течением.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
145
Литература
1.
Минеев К.К. Неврологические и когнитивные нарушения у больных рассеян
ным склерозом в зависимости от характера поражения головного мозга. Дис.
… канд. мед. наук. СПб 2009; 101.
УДК 616.831005.1084
О. И. Игнатьева, И. В. Локтионова, О. В. Бычкова, Д. А. Макеев, Д. А. Амелькин
Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, г. Саранск
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ
ИНСУЛЬТОВ
Введение. Сложность предупреждения возникновения повторного ише
мического инсульта в зависимости от его генеза обусловлена тем, что часто у
больных одновременно присутствуют несколько факторов риска, каждый из
которых сам по себе мог бы привести к развитию инсульта. Цель вторичной
профилактики — снижение риска возникновения повторного ишемического
инсульта и других сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, сосудистой
смерти. Риск повторения инсульта максимален в первые часы и дни, а затем
уменьшается до соответствующего стабильного уровня и зависит от индиви
дуальных особенностей больного, факторов риска, клинических проявлений
заболевания, патофизиологических механизмов инсульта, сопутствующей
патологии. Пожилые пациенты, субъекты с различными сосудистыми фак
торами риска, фибрилляцией предсердий, кардиоэмболическим инсультом,
а также с высокой степенью стеноза сонных артерий имеют высокий риск
повторения инсульта. Пациенты со зрительными симптомами и признаками
нарушения кровообращения в вертебральнобазилярной системе имеют низ
кий риск повторения, так же как и больные с лакунарным инфарктом [1].
Важнейшими корригируемыми факторами, повышающими риск разви
тия повторного инсульта, считаются: артериальная гипертензия, патология
со стороны сердечнососудистой системы, нарушение липидного обмена,
сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатичес
кие нарушения, курение, злоупотребление алкоголем, прием оральных кон
трацептивов. К некорригируемым факторам относятся: пол, возраст, этни
ческая принадлежность, наследственность. Основными направлениями
вторичной профилактики являются: контроль за факторами риска, антиаг
регантная терапия, хирургическое лечение тяжелого (более 80 %) симптом
ного каротидного стеноза [1].
Методы и материалы. На базе первичного сосудистого отделения Респуб
ликанского сосудистого центра нами был проведен анализ 50 историй болез
ни пациентов с повторным ишемическим инсультом на фоне артериальной
гипертензии. Критериями включения в исследование являлись: мужчины и
женщины в возрасте от 18 до 75 лет включительно; повторно возникший
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
146
ишемический инсульт, подтвержденный при компьютерной томографии го
ловного мозга (допускается наличие транзиторных ишемических атак в
анамнезе) на фоне артериальной гипертензии.
При анализе клиникоанамнестических характеристик выявлено: груп
па исследуемых включила 24 мужчины (48 %) и 26 женщин (52 %) в возра
сте 41 от до 75 лет. Средний возраст составил 58 лет. Время развития повтор
ного ишемического инсульта — 2 года. Основным фактором риска повтор
ного ишемического инсульта явилась артериальная гипертензия.
Результаты. Анализируя факторы риска развития повторных ишемичес
ких инсультов у больных отмечена высокая частота сочетания нескольких
факторов: пожилой возраст у 41 человека (82 %), дислипидемия у 36 человек
(76 %), ишемическая болезнь сердца у 16 человек (32 %), курение у 16 чело
век (32 %), сахарный диабет у 15 человек (30 %), транзиторная ишемическая
атака в анамнезе у 15 человек (30 %), ожирение у 13 человек (26 %), мерца
тельная аритмия у 11 человек (22 %), постинфарктный кардиосклероз у 10
человек (20 %), заболевания сосудов нижних конечностей — облитерирую
щий атеросклероз у 6 человек (12 %), тромбофлебит глубоких вен у 4 (8 %).
Контроль за факторами риска (анализ основных показателей крови в
динамике, оценка гемодинамических характеристик интра и экстракрани
альных сосудов) регулярно поводилась только у 10 человек (20 %).
Установлен низкий уровень проведения медикаментозных методов вто
ричной профилактики инсульта у большинства пациентов. Не принимали
антигипертензивные препараты 11 человек (22 %). Регулярно принимали
антигипертензивные препараты 10 человек (20 %). Антигипертензивные
препараты из группы Яадреноблокаторов и диуретики (комбинированная
терапия) принимали 17 человек (34 %); из группы антагонистов рецепто
ров ангиотензина II принимали 10 человек (20 %); из группы ингибиторов
АПФ принимали 9 человек (18 %); из группы блокаторов кальциевых ка
налов принимали 3 человека (6 %). Антитромбоцитарные препараты всего
принимали 9 человек (18 %), не принимали 42 человека (82 %); регулярно
принимали 4 человека (8 %). Антигиперлипидемические препараты прини
мали 19 человек (38 %), не принимали 31 человек (62 %), регулярно прини
мали 7 человек (14 %). Ввиду отсутствия тяжелых видов каротидного сте
ноза у данных больных хирургическое лечение не применялось.
Заключение. Таким образом, к особенностям развития повторного ише
мического инсульта у больных с артериальной гипертензией следует отне
сти частое ее сочетание с другими факторами риска, а также отсутствие или
нерегулярное проведение мер вторичной профилактики.
Литература
1.
Котова С.Г., Антонов И.П. Повторные ишемические инсульты: основные при
чины возникновения и пути профилактики. Журнал «медицинские новости»
№11, 2003; 24.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.1036.868
Г. И. Ижбульдина, Л. Б. Новикова, С. Ш. Тюлякова
МБУЗ ГКБ № 18 г. Уфа, Башкирский государственный медицинский
университет
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Введение. Понятие качество жизни включает в себя характеристики фи
зического, психологического, эмоционального и социального функциони
рования человека. В современной медицине КЖ является дополнительным
критерием оценки эффективности проводимого лечения, а также позволяет
проводить мониторинг и коррекцию фармакотерапии. Субъективная оценка
своего состояния, данная больным, является достаточно надежным показа
телем адекватности проводимого лечения [1, 2].
Методы и материалы. В основу работы положены результаты исследо
вания качества жизни у 144 больных с ишемическим инсультом средней сте
пени тяжести по шкале Оргогозо, поступивших в МУ ГКБ № 18 г. Уфы. Ди
агноз ишемического инсульта устанавливался в соответствии с критерия
ми международной классификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем МКБ10. Все пациенты мужского пола, средний возраст соста
вил 56,4±4,3 лет. Больным проводилась базисная терапия заболевания,
включавшая нейропротекторы, дезагреганты, гипотензивные препараты,
витамины группы В. Контрольную группу составили 36 мужчин в возрасте
50,2±8,3 лет.
Для оценки качества жизни у больных ишемическим инсультом исполь
зовали русскую версию опросника Short Form (SF36). Больные заполня
ли опросник SF36 в остром периоде заболевания, перед выпиской на 21е
сутки и через 6 месяцев.
Результаты. В остром периоде инсульта у всех больных выявлено сни
жение всех изучаемых параметров качества жизни. Наиболее выраженное
снижение в сравнении со здоровыми лицами отмечается по шкалам физи
ческого здоровья: по шкалам физического функционирования (на 64,7 %,
р<0,001), жизнеспособности (на 42,2 %, р<0,001), боли (на 60,1 %, р<0,001),
психического здоровья (на 34,6 %, р<0,001). Физическое состояние инсуль
тных больных обуславливает выраженное снижение повседневной ролевой
деятельности (на 80,1 %, р<0,001). Через 21 сутки лечения отмечается улуч
шение показателей по шкалам физической активности (на 16,3 %, р<0,05),
ролевого функционирования (на 34,8 %, р<0,05), боли (на 26,7 %, р<0,05).
Однако следует отметить, что значения всех исследованных параметров ос
тавались существенно ниже значений в контрольной группе до конца пе
риода наблюдения 6 месяцев.
Анализируя показатели, характеризующие психоэмоциональную сфе
ру у больных с ишемическим инсультом в остром периоде, мы выявили зна
147
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
148
чительное снижение показателей по шкалам социальной активности (на
76,4 %, р<0,001) и ролевого эмоционального функционирования (на 26,5 %,
р<0,05), что обусловлено влиянием физических факторов, морфологичес
кими изменениями структуры мозга и эмоциональным напряжением. Че
рез 6 месяцев после развития острого нарушения мозгового кровообраще
ния обнаружено существенное снижение социальной активности и пока
зателей шкалы ролевого эмоционального функционирования в сравнении
с исходными уровнями (соответственно, на 19,0 % и 28,6 %, р<0,05). Сни
жение социальной активности в эти сроки наблюдения связано не столько
со снижением двигательной активности, сколько с влиянием постинсуль
тной депрессии, которая приводит к глубоким изменениям в эмоциональ
ной, интеллектуальной и соматической сфере функционирования организ
ма и проявляется в снижении активности, работоспособности и изменении
поведения человека.
Заключение. Таким образом, оценка качества жизни у больных ишеми
ческим инсультом с помощью опросника SF36, показала, что заболевание
приводит к снижению физического и психического компонента здоровья.
В течение 6 месяцев после развития инсульта происходит улучшение пока
зателей качества жизни, характеризующие физическое здоровье, тогда как
в отношении показателей, характеризующих психическое здоровье, отме
чается отрицательная динамика.
Литература
1.
2.
Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. Новые ме
дицинские технологии. 2004; 10: 3741.
Мясоедова Н.В., Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных артериаль
ной гипертонией и влияние гипотензивной терапии. Качество жизни. Меди
цина. Болезни сердечнососудистой системы. 2003; 2: 4852.
УДК 616.831005.106:616.717.4009.7085.847.8
Г. И. Ижбульдина, Т. Ю. Шумская, Мухаметзянов Азат Мунирович
МБУЗ ГКБ №18 г. Уфа
МАГНИТОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЯХ В ПЛЕЧЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в
области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16 % до 80 %. По
результатам ряда исследований было отмечено, что у 34 % больных боль в
плече развивается в течение первых суток после инсульта, у 28 % — в тече
ние первых 2 недель и уже 87 % пациентов указывали на наличие боли че
рез 2 месяца после инсульта. Этими же авторами отмечено, что более ран
ние сроки возникновения болевого синдрома свидетельствуют о неблагоп
риятном прогнозе восстановления.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Боли в области плечевого сустава у больных, перенесших инсульт, быва
ют, связанные с неврологическими механизмами, и с локальные причины,
обусловленные повреждениями околосуставных тканей. К неврологическим
причинам постинсультной боли в плече можно отнести комплексный регио
нарный синдром, постинсультную боль центрального происхождения, по
вреждение плечевого сплетения и изменения мышечного тонуса в паретич
ной конечности. Локальные факторы развития болевого синдрома в области
плеча у пациентов с гемиплегией представляют следующий круг поражений:
адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча при неправиль
ном перемещении или положении больного, артрит плечевого сустава, арт
рит акромиоклавикулярного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы,
поддельтовидный тендовагинит, «синдром сдавления ротаторов плеча».
Лечение при болевом синдроме в области плеча после инсульта, в пер
вую очередь, должно быть направлено на нормализацию мышечного тону
са, уменьшение боли, уменьшение степени, лечение воспаления капсулы
плечевого сустава.
Низкочастотная магнитотерапия (НМТ) может использоваться уже в
первые дни после инсульта. Основу действия НМТ составляет активация
локального кровообращения и микроциркуляции, улучшение кровоснаб
жения и стимуляция метаболизма тканей, противоотечное действие.
Для НМТ характерно мягкое обезболивающее действие за счет прекра
щения импульсации из болевого очага, а также связано с изменением
свойств мембран и повышением порога возбуждения периферических не
рвных проводников.
В неврологическом отделении ПСО ГКБ№ 18 физиолечение получают
до % пациентов. Доля процедур магнитотерапии составляет %. Мы проана
лизировали Х случаев применения НМТ у пациентов с болевым синдромом
в области плечевого сустава.
Процедуры проводили аппаратами: «Полюс2Д» и «АЛМАГ01». «По
люс2Д»– аппарат низкочастотной МТ с частотой МП 12,5 Гц и магнитной
индукцией 40 мТл. Тип индуктора плоский. «Полюс2Д» располагают на
кожные покровы контактно через нательное белье или салфетку. Для уси
ления воздействия применяют 2 аппарата при параллельном расположении
с противоположных сторон разноименными полюсами друг к другу.
«АЛМАГ01» — портативный аппарат магнитной терапии, генерирую
щий «бегущее» магнитное поле частотой следования магнитных импульсов
6,25 Гц и величиной магнитной индукции равной 20 мТл. Аппарат оснащен
одной гибкой линейкой, в которой вмонтированы четыре круглых индук
тора. Такая конструкция индукторов позволяет удобно размещать их на
плечевом суставе.
Процедуры больные переносили хорошо. Во время процедур болевые
ощущения в области плечевого сустава и ухудшение гемодинамических
149
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
150
показателей не наблюдалось. Продолжительность НМТ 101520 минут, на
курс от 7 до 12 процедур. После 45 сеанса пациенты отмечали уменьше
ние болей по ночам и в течение дня. После курса НМТ улучшение отмети
ли Х человек.
Таким образом, НМТ уменьшает боль в области плеча и плечевого по
яса у пациентов, перенесших инсульт, тем самым улучшает результаты вос
становления и качество жизни пациентов после инсульта.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М: Антидор 2000;
568.
Физиотерапия. Национальное руководство. Под. ред. проф. Г.Н. Пономарен
ко. М: ГЕОТАРМедиф 2009; 864.
Кадыков А.С. и соавт. Реабилитация неврологических больных. Москва 2009;
560.
Улащик В.С. Физиотерапия. Медицинская энциклопедия. Москва 2008; 619.
Медицинская реабилитация: Рукво для врачей. Под ред. В.А.Епифанова. М.:
Медпрессинформ 2005; 328.
УДК 616.28002.306:616.831.9002082
В. С. Ильин, А. О. Кочнева, Н. Н. Лазаренко, Е. Е. Лукьянова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
ОПЫТ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОТОГЕННЫМ
МЕНИНГИТОМ
Перечень операций, после которых успешно применяются для реабили
тации больных различные средства и методы лечебной физкультуры (ЛФК)
и физиотерапии достаточно широк. Тем, не менее, список «белых пятен», где
нет научно обоснованной методики применения ЛФК в сочетании с физио
терапией после хирургического лечения того или иного заболевания также
не малый. Одно из них: реабилитация больных после операций на ЛОР
органах, в частности, на ухе. Из большого перечня заболеваний ушей наше
внимание в этой статье обращено на реабилитацию больных при заболева
нии отогенным менингитом (ОМ).
Частота заболеваний ОМ, по данным различных авторов, не самая вы
сокая, по сравнению с рядом других заболеваний ЛОРорганов, но насто
раживает сохраняющаяся до сих пор высокая летальность от гнойный внут
ричерепных осложнений: до 30 %. Кроме того, состояние пациентов после
продолжительного комплексного (хирургического и медикаментозного)
лечения остается тяжелым, а в доступной специальной литературе тема по
физической реабилитации данной категории больных нами не найдена.
Привлекло внимание и то обстоятельство, что за последние полгода (в 2013
году) в отделение ЛОРклиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского по
ступило 6 человек с данным диагнозом. В связи с этим, вопросы диагнос
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
тики, тактики лечения больных отогенным и риногенным менингитами
освещалась на последнем Обществе врачей — оториноларингологов мос
ковской области 6 февраля 2014 г. Но тактика послеоперационного веде
ния больных с применением физиотерапевтических средств и ЛФК не оз
вучивалась в связи с ограниченной информацией по этому вопросу.
Известно, что источниками развития внутричерепных осложнений явля
ются острые и хронические гнойновоспалительные заболевания среднего
уха и околоносовых пазух. Отогенные осложнения чаще вызваны обострени
ем гнойного эпитимпанита при наличии холестеатомы и кариеса кости, од
нако нередки случаи их развития и при остром гнойном отите. Наиболее рас
пространенным путем распространения инфекции является контактный.
Кроме того, инфекция может распространяться по сосудистому и гематоген
ному путям, учитывая тесную анатомическую связь лабиринта с черепно
мозговым пространством инфекция, проникая через овальное или круглое
окно перемещается лабиринтным путем в головной мозг.
Учитывая сложность данного контингента, в 2014 году было принято ре
шение о начале изучения возможности применения ЛФК и физиотерапии
у таких больных. Под наблюдением находилось две пациентки — 37 и 60 лет.
После перевода из реанимационного отделения в палату специалист ЛФК
разработал для каждой из них индивидуальную программу физической ре
абилитации, которая включала на первом этапе: массаж волосистой части
головы, исключая зону хирургического вмешательства; поверхностный мас
саж шейного отдела позвоночника, верхних конечностей. После этого спе
циалистом проводилась пассивная гимнастика для верхних и нижних ко
нечностей. В момент паузы в комплекс включались дыхательные упражне
ния, которые больные выполняли самостоятельно.
У обеих больных наблюдалась преходящая параплегия нижних конеч
ностей, в особенности стоп. Поэтому движения нижних конечностей вна
чале осуществляли пассивно, а затем использовали педальный минитрена
жер с электрическим приводом.
На следующем этапе применялись упражнения, направленные на ук
репление мышц туловища с последующим переходом в сидячее положение.
По мере улучшения состояния и укрепления мышечного каркаса больных
вертикализировали при участии специалиста ЛФК.
Далее проводилось обучение ходьбе, вначале с помощью врача, потом
самостоятельно. В этот же период больным рекомендовано расширение
спектра дыхательных упражнений и переход к самомассажу.
Последний стационарный этап перед выпиской, на котором больным
были даны рекомендации по проведению самостоятельных занятий по раз
работанной индивидуальной программе.
На всех этапах во время занятий ЛФК проводились врачебнопедаго
гические наблюдения, заключавшиеся в измерении пульса, АД, сатурации
крови и пробы на координацию движений.
151
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
152
Каждая больная находилась в стационаре свыше 1 месяца (из которых
7 и 8 суток в отделении реанимации). Больная, К., 37 лет в дальнейшем была
переведена в отделение неврологии для долечивания. Больная М., 60 лет
была выписана с улучшением: самостоятельная ходьба и полное самообс
луживание в пределах квартиры. Следует отметить, что эта больная за 2 дня
до выписки из стационара занималась в зале ЛФК и тренировалась на бе
говой дорожке, показывая результат самостоятельной ходьбы со скоростью
2 км в час в течение 3х минут.
Поскольку у обеих больных была нарушена разгибательная функция
стоп, считаем, что им показана электромиостимуляция длинного малобер
цового нерва.
Малое число наблюдений не позволяет сделать объективных выводов,
однако можно констатировать, что включение средств ЛФК и физиотера
пии в комплекс послеоперационной реабилитации больных с отогенным
менингитом является перспективным направлением.
УДК 616.89008.43036.82
Е. В. Исакова, М. В. Романова, С. В. Котов, О. В. Зайцева
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской
области
«Московский областной научноисследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского»
КОМПЛЕКСНАЯ ВЕСТИБУЛЯРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ПСИХОГЕННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Психогенное головокружение занимает второе место по распространен
ности в популяции, после доброкачественного пароксизмального позици
онного головокружения.
В МКБ10 выделяют целый ряд состояний, связанных с аффективными
и невротическими расстройствами в структуре которых выделен симптом го
ловокружения: стрессовые расстройства (острая стрессовая реакция, пост
травматическое стрессовое расстройство); фобическое расстройство; генера
лизованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (включа
ет фобическое постуральное головокружение); органическое эмоциональное
лабильное (астеническое) расстройство и др. [1].
Так же психогенное головокружение может развиться после перенесен
ного когдалибо хотя бы одного острого эпизода истинного (вестибулярно
го) головокружения, представляя собой реакцию больного на стресс, выз
ванный возникновением вестибулопатии с выраженными вегетативными
нарушениями в виде тошноты, рвоты, неустойчивости при ходьбе. Внача
ле психопатологические симптомы могут никак не проявляться, протекая
субклинически. Пациенты обычно обращаются к оториноларингологу, те
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
рапевту, неврологу с жалобами на постоянное нарушение равновесия, не
системное головокружение (ощущение дурноты, неустойчивости при ходь
бе, ощущение падения) или, реже, на системное головокружение. При вни
мательном анализе развития заболевания у таких пациентов обращает на
себя внимание плохая переносимость вестибулярных раздражителей, как
правило, уже с детского возраста. С возрастом эти симптомы для пациента
становятся менее актуальны, с годами происходит тренировка вестибуляр
ного аппарата, способствующая компенсации вестибулярных нарушений.
Однако, при возникновении тревоги, перечисленные симптомы могут воз
никать вновь, проявляясь различными ощущениями в виде неустойчивос
ти, ощущением «уплывания почвы изпод ног» и др., которые трактуются
ими как головокружение.
В зависимости от фонового психического расстройства позднее присо
единяются снижение мотивации и концентрации внимания, субъективное
ощущение профессиональной непригодности, вегетативные нарушения,
эмоциональные расстройства, нарушения сна и тревожность [3].
Нередко психогенное головокружение может быть одним из симптомов
панического расстройства, для которого характерно повторное возникно
вение панических атак и тревоги ожидания возникновения следующего
приступа.
Наиболее частой разновидностью психогенного головокружения являет
ся фобическое постуральное головокружение. Основными признаками дан
ного вида головокружения являются: отсутствие объективных признаков на
рушения равновесия и неустойчивость стоя и при ходьбе, ощущение головок
ружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в
различной степени, приступообразного страха падения (без падений как та
ковых); приступы возникают при определенных особых условиях, провоци
рующих, как правило, и другие фобии (например, в многолюдных местах, ма
газинах, ресторанах, на мосту, в пустой комнате); постепенно, со временем,
число провоцирующих головокружение ситуаций у пациента увеличивается.
На сегодняшний день в лечении психогенного головокружения исполь
зуют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и ле
карственные методы [2]. Одновременно с медикаментозной терапией про
водят вестибулярную реабилитацию, которая включает в себя глазодвига
тельную гимнастику, тренинги на основе биологической обратной связи.
Цель исследования. Оценить эффективность комплексной вестибуляр
ной реабилитации у пациентов с психогенным головокружением.
Материалы и методы. В клинике неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М. Ф. Владимирского проведено комплексное обследование и лечение 20
больных, из них 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 28 до 72 (средний воз
раст 52,24±2,51), обратившихся к неврологу с жалобами на головокружение.
Помимо стандартных методов обследования, включающих нейровизуализа
153
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
154
ционное исследование (МРТ/РКТ головного мозга) пациенты были обсле
дованы у оториноларинголога, психиатра, оценка по шкале Бека и Спилбер
гера, стабилометрическое исследование.
В результате проведенного обследования у пациентов было диагности
ровано «несистемное головокружение» на фоне фобического тревожного
расстройства неуточненного (F40.0), депрессивного эпизода легкой степе
ни (F32.0), депрессивного эпизода средней степени (F32.1). Все пациенты
принимали антидепрессанты, проводилась комплексная вестибулярная ре
абилитация. В комплекс вестибулярной реабилитации входила вестибуляр
ная и дыхательная гимнастика, тренинг с биологической обратной связью
по опорной реакции с помощью стабилометрической системы, курсом 10–
15 занятий.
Результаты. На фоне комплексной вестибулярной реабилитации отме
чалось субъективное улучшение состояния в виде уменьшения головокру
жения, неустойчивости; улучшения настроения. Также отмечено статисти
чески значимое снижение реактивной и личностной тревожности, по срав
нению с контрольной группой. До лечения показатель реактивной
тревожности составлял 49,2±1,8, после лечения 35,7±2,3 (р≤0,01). Показа
тель личной тревожности до лечения — 53,8±1,5, после лечения — 37,6±1,6
(р≤0,01). По шкале Бека до лечения 15,5±0,7, после лечения — 11,4±0,5
(р≤0,01). При контрольной стабилометрическом исследовании после лече
ния выявлено уменьшение длины статокинезиограммы, индекса энергозат
рат. До лечения показатель длины статокинезограммы (L) с открытыми гла
зами составляла 803,62±126,84; после лечения — 594,04±100,92 (р≤0,01). До
лечения показатель длины статокинезограммы (L) с закрытыми глазами со
ставлял 843,19±108,14; после лечения — 658,15±115,72 (р≤0,01). До лечения
индекс энергозатрат Ei (Дж) с открытыми глазами — 16,55±6,37, после ле
чения — 10,34±5,45 (р≤0,05). До лечения Ei (Дж) с закрытыми глазами со
ставлял — 18,06±6,6, после лечения — 12,98±5,57 (р≤0,05).
Заключение. Таким образом, результаты эффективности комплексной
вестибулярной реабилитации у пациентов с психогенным головокружени
ем показали положительное влияние на динамику неврологических и пси
хоэмоциональных показателей. Полученные результаты позволяют реко
мендовать данный комплекс занятий для реабилитации пациентов с пси
хогенным головокружением.
Литература
1.
2.
3.
Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Комплексное лечение пациентов с
постуральным фобическим головокружением Ж. Альманах клинической меди
цины, №28, 2013, С.38.
Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Реабилитация пациентов с головок
ружением при церебральном инсульте Ж. Альманах клинической медицины,
№26, 2012, С.39.
Брандт Т, Дитерих М., Штрупп М.Головокружение, М., Практика, 2009, 198с.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.106:616009.7
Е. Е. Исмайлов, Г. Б. Абасова, Г. А. Диханбаева, Д. П. Утепов
Международный КазахскоТурецкий Университет им. Х. А. Ясави,
больница скорой медицинской помощи, г. Шымкент, Республика Казахстан
ПРОБЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ
Введение. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи
больного и ложится тяжелым социальноэкономическим бременем на об
щество. От 3 до 5 % бюджета на здравоохранение в развитых странах при
ходится на больных мозговым инсультом. Таким образом, инсульт и его
последствия являются проблемой чрезвычайной медицинской и социаль
ной значимости (Willoch F., Schindler F2004, Крыжановский Г. Н., 2003).
После инсульта у больных нередко развиваются боли различной локализа
ции и этиопатогенеза. Постинсультный болевой синдром зачастую стано
вится значимой самостоятельной проблемой, которая снижает качество
жизни больного. Центральная постинсультная боль (ЦПИБ) развивается в
среднем в 6–8 % случаев инсульта. Проблема постинсультного болевого
синдрома как одного из частых осложнений мозгового инсульта является
актуальной и представляет научный интерес в плане обоснованного, диф
ференцированного терапевтического подхода в коррекции данного ослож
нения (Кадыков А. С., Сашина М. Б., Коновалова Е. В., 2007).
Цель исследования: оценка эффективности сочетанного применения
противоэпилептического препарата «Лирика» с антидепрессантом «Золофт»
с целью терапевтической коррекции центральной постинсультной боли.
Методы и материалы. Основную группу исследования составили 30
больных в восстановительном периоде мозгового инсульта с центральной
постинсультной болью. Из 30 больных 5 (17 %) перенесли геморрагический
инсульт, 25 (83 %) ишемический инсульт. Возрастной диапазон составил от
48 до 69 лет (в среднем 57,2 года). С целью уточнения диагноза инсульта,
всем больным проводилось КТ или МРТ головного мозга. Были использо
ваны методы исследования: визуальная аналоговая шкала — VAS; для оцен
ки тревожнодепрессивных расстройств использовалась шкала Гамильто
на; Европейский Опросник Качества Жизни (1990). В основной группе боль
ных было использованосочетаное применение противоэпилептического
препарата из группы Прегабалина — «Лирика», в суточной дозе 75–300 мг,
в одиндва приема; с антидепрессантом из группы Сертралина — «Золофт»,
в дозе 50–150 мг, в одиндва приема. Курс лечения составил два месяца.
Контрольную группу составили 20 больных в восстановительном периоде
церебрального инсульта, по всем показателям сопоставимые с пациентами
основной группы, которые получали противоэпилептический препарат
«Карбамазепин» в суточной дозе 200–600 мг, 2 месяца. Статистическая об
работка проводилась с использованием методов вариационной статистики
155
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
156
с расчетом средних значений показателей (М) и их стандартной ошибки (т).
Достоверность различий между средними значениями исследуемых пока
зателей определяли по критерию Стьюдента, оценивая вероятность на уров
не значимости не менее 95 % (р< 0,05).
Результаты. В основной группе больных с центральным постинсультным
болевым синдромом, на фоне получаемого лечения, отмечалась значитель
ная положительная клиническая динамика, по сравнению с контрольной
группой. Анализ результатов оценки по шкале ВАШ показал значительное
регрессирование выраженности болевого синдрома в 32 % случаев от
8,83±1,15 баллов до 2,3±2,17; в 59 % больные отмечали полное купирование
болевого синдрома. В контрольной группе регресс боли выражался в следую
щих показателях: у 71 % пациентов до лечения среднийбалл составил
8,3±2,11, послетерапии — 3,5±2,13; у 29 % больных болевой синдром полно
стью купировался (р<0,05). Как в основной, так и в контрольной группах у
больных диагностировались депрессивные расстройства, которые в свою
очередь усугубляли течение основного заболевания и затрудняли процесс ре
абилитации больных. На фоне лечения, в основной подгруппе больных, от
мечался клинический регресс тревожнодепрессивных расстройств, по шка
ле Гамильтона выраженность которых до лечения составило 45±1,19 баллов,
после терапии 11±2,17 баллов, чего не наблюдалось в контрольной группе:
46±2,27 баллов; 37±2,13 балла соответственно (р<0,05).
Эффективность лечения больных с центральным постинсультным бо
левым синдромом был оценен по Европейскому Опроснику Качества Жиз
ни (1990). Анализ результатов показал значительное повышение качества
жизни больных получавших «Лирику» и «Золофт» (до лечения — 42±2,16
балла; после — 73±1,18 балла). В контрольной группе отмечалось умерен
ное улучшение качества жизни больных на фоне стандартного лечения:
45±1,18 и 61±1,18 баллов соответственно (р < 0,05).
Заключение. Центральный постинсультный болевой синдром зачастую
становится значимой самостоятельной проблемой для пациентов, приво
дя к развитию депрессивных расстройств, которые замыкают порочный
круг патологических нарушений, принося страдания пациенту и снижая
качество жизни больного. В этой связи, использование сочетанного при
мененияпротивоэпилептического препарата Прегабалина «Лирика» с анти
депрессантом из группы СИОЗС Сертралина «Золофт» является прекрас
ной альтернативой стандартным подходам в решении данной проблемы.
Литература
1.
2.
Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли. Журн. не
вропатол. и психиатр., 2003; 12: 47.
Willoch F., Schindler F. et al. Central poststroke pain and reduced opioid receptor
binding within pain processing circuitries: a [11C] diprenorphine PET study.Pain.
2004, Apr., Vol. 108, № 3, 21320.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
3.
Кадыков А.С., Сашина М.Б., Коновалова Е.В. Медикаментозная реабилитация
больных с центральными постинсультными болевыми синдромами. Журнал
Неврологии и Психиатрии, 2007, 2734.
УДК 616.831005.1082
Г. С. Кайшибаева, Г. П. Хасенова, К. Г. Жумагулова, Б. С. Жиенбаева
АГИУВ, кафедра неврологии
НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г.Алматы, Казахстан
ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, В РАННЕМ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения одна из наи
более актуальных медикосоциальных проблем неврологии. Своевременная
комплексная реабилитация больных, перенесших инсульт, способствует
реорганизации нарушенных функций головного мозга в свете современной
концепции нейропластичности [Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В., 2003].
Вследствие чего раннее восстановление неврологических расстройств, воз
никающих после перенесенного инсульта, позволят улучшить качество
жизни пациентов, двигательную активность и социальную адаптацию.
Цель исследования. Оценить влияние комплексной терапии на динами
ку неврологических симптомов и синдромов у больных, перенесших гемор
рагический инсульт (ранний восстановительный период).
Материалы и методы. В исследовании участвовали 30 больных в возра
сте от 40 лет до 61 года (17 (56,7 %±9,04) мужчин, 13 (43,3 %±9,04) женщин).
В контрольной группе (n=15) больным проводилась базовая медикаментоз
ная терапия, лечение положением, вертикализация, пассивная и активная
кинезотерапия, массаж конечностей, коррекция когнитивных расстройств.
В основную группу вошли 5 (33,3 %±12,17) женщин и 10 (66,7 %±12,17)
мужчин, которые наряду с вышеуказанным комплексом лечения получали
препарат Мексидол 250 мг в/в на 100,0 мл физ.раствора 1 раз в день и по 125
мг внутрь 3 раза в день в течение 1 месяца.
Во время всего периода наблюдения состояние пациентов оценивалось
на основании динамики неврологического статуса и шкал: National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS), Rehabilitation Activities Profile (RAP), индекс
повседневной активности Бартел, MiniMental State Examination (MMSE),
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAandDS).
Результаты и обсуждение. В результате лечения в основной группе отме
чался более выраженный (в 1,1–1,5 раза) регресс неврологических симпто
мов и синдромов (головная боль, головокружение, болевой и судорожный
синдром, нарушение равновесия, двигательные и чувствительные расстрой
157
158
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ства). Глазодвигательные, речевые, вегетативные, когнитивные и эмоцио
нальноволевые расстройства у пациентов в основной группе после лечения
также регрессировали, но в меньшей степени. В обеих группах не было отме
чено регресса нарушений слуха, зрения и функций тазовых органов.
Состояние пациентов по шкале NIHSS в обеих группах до лечения со
ставляло в среднем 18,36 баллов, после лечения в контрольной группе —
17,8 балла, в основной — 16,1.
Показатели динамики симптомов по шкале RAP в обеих группах боль
ных позволили нам определить профиль реабилитационных мероприятий
и следить за теми изменениями, которые происходят в процессе лечения.
Индекс повседневной активности Бартел до лечения в обеих группах в
среднем был одинаковым — 28,94 балла. После лечения в контрольной
группе он вырос до 34,64 и остался в категории «выраженной зависимос
ти», в основной группе — до 50 баллов, тем самым приблизившись к зна
чению «соответственно умеренной и легкой зависимости».
По шкале MMSE когнитивные нарушения в контрольной группе улуч
шились с 17 до 21 балла, в основной группе — с 17 до 24 баллов.
Показатели тревоги и депрессии по HAandDS до лечения в обеих груп
пах больных с 15 и 16,21 баллов снизились после лечения в контрольной
группе до 13,43 и 14,21, в основной группе — до 12,1 и 13,2 баллов, соот
ветственно.
Заключение. Комплексная терапия в раннем восстановительном пери
оде с включением препарата Мексидол у больных, перенесших геморраги
ческий инсульт, способствует регрессу неврологической симптоматики,
расширению двигательной активности, улучшению когнитивных функций,
снижению явлений тревоги и депрессии, что значительно улучшает соци
альную адаптацию и качество жизни больных.
УДК 616.711.6018.3002009.708
Г. С. Кайшибаева, Г. П. Хасенова, К. Г. Жумагулова, Б. С. Жиенбаева
АГИУВ, кафедра неврологии
НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г.Алматы, Казахстан
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРО#МЫШЕЧНОГО БОЛЕВОГО
СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Введение. Современные методы комплексной терапии пациентов с ос
техондрозом позвоночника предполагают использование вертеброневроло
гических, рефлекторных, медикаментозных и физических методов лечения
в сочетании с индивидуальной реабилитационной программой, которые в
кратчайшие сроки позволят купировать болевой синдром, улучшить дви
гательную активность, сократить сроки нетрудоспособности и качествен
но улучшить жизнь пациентов.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Учитывая механизмы действия препаратов Алфлутоп и Диафлекс, их
комбинированное применение у пациентов с нейромышечным болевым
синдромом при остеохондрозе позвоночника позволит уменьшить интен
сивность болевого синдрома и ограничить прогрессирование заболевания.
В связи с этим нами проведено клиническое исследование эффектив
ности препаратов Алфлутоп и Диафлекс в комплексном лечении пациен
тов с нейромышечным болевым синдромом при остеохондрозе пояснич
ного отдела позвоночника.
Цель исследования. Оценить эффективность препаратов Алфлутоп и
Диафлекс в комплексном лечении пациентов с нейромышечным болевым
синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы. В исследовании участвовали пациенты (n=60) с
нейромышечным болевым синдромом при остеохондрозе поясничного
отдела позвоночника [женщин — 36 (60 %±8,2), мужчин — 24 (40 %±10)].
Средний возраст мужчин — 48,2±7,42 лет; женщин — 49,2±9,33 лет. В обе
их группах диагноз подтвержден рентгенологически. В контрольной груп
пе (n=30): НПВП, миорелаксанты, витаминотерапия и введение препара
та Алфлутоп методом трансдермального электрофореза в смежные паравер
тебральные зоны. В основной группе (n=30): наряду с вышеуказанным
комплексом лечения применялся препарат Диафлекс. Всем пациентам до
и после завершения лечения проводилось клиниконеврологическое обсле
дование; интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной
аналоговой шкале (ВАШ); оценка результатов лечения проводилась по
шкале общего клинического впечатления.
Результаты и обсуждение. До и после завершения лечения всем пациен
там в обеих группах проводилось неврологическое обследование.
По результатам лечения пациентов с нейромышечным болевым син
дромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника в конт
рольной и основной группах отмечался регресс симптомов и синдромов,
который был более выраженным в основной группе. Снижение частоты
симптомов и синдромов в основной группе было от 0,5 до 7,8 раз, в то вре
мя как в контрольной группе этот показатель был ниже — от 0,15 до 4,5 раз.
До лечения показатель интенсивности болевого синдрома по шкале
ВАШ был приблизительно одинаковым — 79,7±4,52 и 82±4,22 мм соответ
ственно. В результате лечения в основной группе показатель ВАШ
(20,1±4,32 мм) был значительно ниже в сравнении с контрольной группой
(40,3±4,42 мм).
Комбинированное применение препаратов Диафлекс и Алфлутоп у па
циентов основной группы позволило сократить сроки пребывания в стаци
онаре в среднем на 1,7 дня. По результатам шкалы общего клинического
впечатления у пациентов: в основной группе «значительная» эффектив
ность от лечения была у 27 (45 %±6,42) пациентов и «умеренная» —
159
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
160
у 3 (5 %±12,5); в контрольной группе «значительная» эффективность от ле
чения была у 15 (25 %±11,2) пациентов, «умеренная» у 6 (10 %±12,2) паци
ентов и «незначительная» — у 9 (15%±11,9).
Заключение. Результаты проведенного нами клинического исследова
ния терапевтической эффективности препарата Диафлекс в комбинации с
препаратом Алфлутоп методом трансдермального электрофореза у пациен
тов с нейромышечным болевым синдромом при остеохондрозе пояснич
ного отдела позвоночника указывают на положительный регресс клинико
неврологических симптомов и синдромов, снижение интенсивности боле
вого синдрома, уменьшение сроков пребывания в стационаре,
значительный эффект от проведенного курса терапии и значительное улуч
шение качества жизни пациентов.
УДК 616.831005.106:616.7008.108
С. Я. Калинина, В. Н. Григорьева, В. Н. Нестерова
Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ РУКИ ПОСЛЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Введение. Нарушения функции руки существенно ограничивают воз
можности жизнедеятельности больных, перенесших острое нарушение моз
гового кровообращения, представляя собой важную медикосоциальную
проблему. Однако особенности восстановления функции верхней конечно
сти изучаются в основном у пациентов с ишемическим инсультом, в то вре
мя, как работы, рассматривающие данный вопрос у больных с нетравмати
ческими внутричерепными кровоизлияниями, единичны (Yeo S.S. и соавт.,
2013; Jang S.H. и соавт., 2013).
Целью работы являлось исследование факторов, влияющих на восста
новление функции руки в остром периоде нетравматических внутримозго
вых гематом.
Методы и материалы. Мы наблюдали 18 больных (11 мужчин, 7 женщин,
возраст от 49 до 84 лет, средний возраст 62,1±9,2 лет) c нарушением функ
ции руки в остром периоде нетравматического внутримозгового кровоиз
лияния. Из исследования исключались больные, у которых внутримозго
вая гематома сочеталась с субарахноидальным кровоизлиянием, а также па
циенты, у которых течение заболевания в остром периоде завершилось
летальным исходом. Всем больным проводился неврологический осмотр с
оценкой уровня сознания по Шкале Ком Глазго, количественной оценкой
силы дистальных и проксимальных отделов руки по Скандинавской Шка
ле Инсульта (Scandinavian Stroke Scale или SStSc) (Lindenstrom E. и соавт.,
1991) и тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности Эшфор
та (Modified Ashworth scale или MAS) (Ashworth B., 1964). Проводились ней
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ропсихологические тесты для выявления разных видов апраксии, интег
ральная оценка праксиса по Тесту Апраксии Верхней Конечности (Test of
Upper Limb Apraxia или TULIA) (Dovern A. и соавт., 2011), оценка функции
руки с помощью «Теста исследования функций руки» (Action Research Arm
Test, или ARAT) (McDonnell M., 2008), определение степени нарушения
жизнедеятельности по шкале Бартель. Всем больным также осуществлялась
мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (МСКТ) с
вычислением объема гематомы.
Программа ранней реабилитации осуществлялась в соответствии с при
нятыми стандартами и включала в себя медикаментозную терапию, пассив
ную гимнастику и массаж. Состояние пациентов оценивалось дважды: через
3 дня после начала заболевания и через две недели после начала заболевания.
Восстановление функции руки оценивалось на основании динамики сум
марного показателя теста ARAT по двухбалльной системе: 0 баллов — незна
чительное улучшение, отсутствие улучшения или отрицательная динамика, 1
балл — значительное улучшение. В качестве точки разделения была принята
разница суммарных показателей ARAT до и после лечения в 6 и более бал
лов, как превышающая погрешность измерения и соответствующая мини
мальному клинически значимому результату восстановления функции руки
после инсульта (Johanna H. van der Lee, 1999).
Результаты. Все больные были разделены на 2 группы, первую из кото
рых составили пациенты со значительным восстановлением функции руки
(7 больных из 18 или 39 %), а вторую — с незначительным улучшением, его
отсутствием или отрицательной динамикой (11 из 18 или 61 %). Средний
возраст больных первой группы (57,2±6,3 лет) был статистически значимо
ниже среднего возраста больных второй группы (65,1±10,2 лет), р=0,079. В
первой группе у 2 из 7 (29 %) больных были выявлены лобарные гематомы
и у 5 из 7 (71 %) — путаменальные. Во второй группе лобарные гематомы
встречались у 4 из 11 (36 %), путаменальные — у 4 из 11 (36 %), таламичес
кие — у 2 из 11 (18 %) и мозжечковые — у 1 из 11 (10 %) больных. Частота
встречаемости путаменальных гематом у больных первой группы оказалась
статистически значимо выше, чем у больных второй группы, р=0,07.
Основными причинами дисфункции руки у больных первой группы
явились различные виды апраксии, сочетающиеся с легкими парезами
(2 из 7 или 29 % больных); выраженные/умеренные парезы и параличи
(5 из 7 или 71 % больных). У больных второй группы различные виды ап
раксии, изолированные или сочетающиеся с легкими парезами встречались
в 4 из 11 (36 %), выраженные/умеренные параличи — в 5 из 11 (45 %), а чув
ствительные нарушения, сочетавшиеся с легким парезом — в 2 из 11 (19 %)
случаев. Сравнительный анализ показал, что нарушения чувствительности
как причина дисфункции руки встречались у больных первой группы ста
тистически значимо реже, чем у больных второй группы, р=0,051.
161
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
162
Межгрупповых различий среднего балла по Шкале Ком Глазго при по
ступлении, среднего объема гематомы, среднего балла по шкале Бартель не
выявлено.
Заключение. Значительное восстановление функции руки в остром пе
риоде нетравматического внутримозгового кровоизлияния отмечается при
мерно у трети больных, и чаще наблюдается у больных более молодого воз
раста при путаменальной локализации гематом.
Полученные результаты целесообразно учитывать при планировании
мероприятий ранней реабилитации данной категории пациентов.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Yeo S.S, Jang S.H. Recovery of an injured corticospinal tract and an injured
corticoreticular pathway in a patient with intracerebral hemorrhage.
NeuroRehabilitation. 2013; 32 (2): 3059.
Jang S.H., Lee M.Y. Correlation between somatosensory function and cortical
activation induced by touch stimulation in patients with intracerebral hemorrhage. The
International journal of neuroscience. 2013; 123 (4): 24852.
Lindenstrшm E., Boysen G., Waage Christiansen L., а Rogvi Hansen B., Wьrtzen
Nielsen P., Reliability of Scandinavian Neurological Stroke Scale. Cerebrovascular
Diseases. 1991; 1: 103–107.
Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner. 1964;
192: 540–542.
McDonnell M. Action research arm test. The Australian journal of physiotherapy. 2008;
54 (3): 220.
Dovern A., Fink G.R., Weiss P.H. How to diagnose and treat limb apraxia. Fortschr
Neurol Psychiatr. 2011; 79 (6): 345357.
Johanna H. van der Lee, Robert C. Wagenaar, Gustaaf J. Lankhorst, Tanneke W.
Vogelaar, Walter L. Devillй, Lex M. Bouter. Forced Use of the Upper Extremity in
Chronic Stroke Patients: results from a singleblind randomized clinical trial. Stroke.
1999; 30 (11): 2369–2375.
УДК 616.831005.4084:616.133089
М. Л. Каплан, Д. Н. Бонцевич
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский
университет», Гомель, Республика Беларусь
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ
ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ КАК ПРОФИЛАКТИКА ОЧАГОВЫХ
ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Введение. Роль патологической извитости внутренних сонных артерий
в развитии острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) оста
ется спорным вопросом [1, 2]. В ряде исследований возможность манифе
стации заболевания с развития транзиторной ишемической атаки (ТИА)
или ОНМК трактуется как необходимость хирургического лечения данной
патологии у пациентов без очагового неврологического дефицита в анам
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
незе в целях их профилактики [3, 4]. С другой стороны, нет доказательств
о возможности развития ТИА и ОНМК у пациентов при таком течении со
судистой мозговой недостаточности [1], а выполнение оперативного вме
шательства по поводу патологической извитости сонных артерий предла
гается только пациентам, перенесшим очаговый неврологический дефицит
в каротидном бассейне на стороне извитости [5].
Цель исследования. Обосновать необходимость хирургического лечения
патологической извитости внутренних сонных артерий в целях первичной
и вторичной профилактики очаговых ишемических повреждений головного
мозга.
Методы и материалы. В рамках проспективного исследования патологи
ческой извитости сонных артерий всем пациентам с проявлениями мозговой
недостаточности выполнялось дуплексное сканирование сосудов шеи с из
мерением объемной скорости кровотока до и после патологического изгиба,
вычислялось отношение линейной скорости кровотока. При диагностике ге
модинамически значимой патологической извитости (ПИ) сонных артерий
(скорость кровотока более 120 см/с и приростом скорости в два и более раза)
пациентам производили компьютерную томографию с контрастированием и
последующей 3Dреконструкцией. В соответствии с разработанными пока
заниями, основанными на оценке риска развития ишемического инфаркта
головного мозга, прооперировано 50 пациентов, выполнено 56 хирургичес
ких ликвидаций ПИ. Выполнен анализ половозрастной структуры пациен
тов, клинических проявлений и степени нарушения мозгового кровообраще
ния перед операцией. В послеоперационный период выполнялось динами
ческое наблюдение пациентов с выполнение запланированных осмотров с
выполнением дуплексного сканирования сосудов шеи через один, шесть ме
сяцев после хирургической ликвидации патологической извитости.
Статистическая обработка данных произведена с использованием па
кета прикладных программ Statistica 6,0 описательными и непараметричес
кими методами.
Результаты. Половозрастная структура пациентов, прооперированных
по поводу патологической извитости сонных артерий: возраст — 55 (49; 62)
лет, соотношение мужчин и женщин — 1 к 3 (21/64). В рамках разработки
показаний к хирургическому лечению ПИ сонных артерий произведен ана
лиз клинических проявлений мозговой недостаточности при данной пато
логии в предоперационный период. Признаки вертебробазилярной недо
статочности: головокружение у 29, синкопальные пароксизмы у 32, голов
ные боли у 34, шум в ушах у 21, ухудшения памяти у 17, быстрая
утомляемость у 8 пациентов. Признаки нарушения кровообращения в ка
ротидном бассейне: гемигипестезия у 24, онемение или парестезии конеч
ностей у 22, моно или гемипарез у двух, моторная афазия у семи, транзи
торная потеря зрения по типу amaurosis fugax у шести пациентов.
163
164
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Структура очагового неврологического дефицита в анамнезе: ТИА на
стороне патологической извитости у 23 пациентов, у восьми из которых две
и более ТИА за год, ОНМК у 19 пациентов, только у двух с резидуальными
проявлениями очагового неврологического дефицита. Среди проопериро
ванных пациентов только у восьми была выставлена третья степень хрони
ческого нарушения мозгового кровообращения в соответствии с классифи
кацией А.В. Покровского. У всех в структуре клинической картины отме
чается наличие синкопальных пароксизмов, которые после исключения
всех прочих заболеваний, сопровождающихся сходными клиническими
проявлениями, были расценены как эпизоды острой ишемии головного
мозга без очагового дефицита.
Через шесть месяцев после операции отмечается регресс неврологичес
кой симптоматики у ряда пациентов. Признаки вертебробазилярной недо
статочности в послеоперационный период: головокружения у 16, синко
пальные пароксизмы у двух, головные боли у 19, шум в ушах у десяти, ухуд
шения памяти у 12, быстрая утомляемость у пяти пациентов. Признаки
нарушения в каротидном бассейне: гемигипестезия у восьми, онемение или
парестезии конечностей у десяти, моторная афазия и транзиторная потеря
зрения в послеоперационный период отмечены не были. В результате про
веденного статистического анализа в рамках оценки результатов хирурги
ческого лечения (критерий МакНемара с поправкой Бонферрони) выяв
лены различия между группами по следующим симптомам: обморочные
состояния — p=0,0044; гемигипестезия — p=0,0072; парестезии — p=0,024;
моторная афазия и транзиторные потери зрения — p<0,001.
С практической точки зрения для оценки результатов выполненных опе
раций на сонных артериях целесообразно использовать суммарный показа
тель «ишемический инфаркт головного мозга и смерть от любых причин» в
послеоперационный период; по результатам нашей работы в рамках про
спективного исследования в первый месяц после хирургической ликвидации
патологической извитости сонных артерий показатель составил 0 %.
Заключение. Наличие ишемических инфарктов головного мозга и тран
зиторных ишемических атак у пациентов с патологической извитостью сон
ных артерий и регресс каротидной недостаточности в послеоперационный
период свидетельствует о влиянии изучаемой патологии на мозговое кро
вообращение. Основным показанием к оперативному лечению таких паци
ентов является профилактика развития повторных эпизодов очагового
неврологического дефицита (вторичная профилактика). При хроническом
течении сосудистой мозговой недостаточной и преобладании в клиничес
кой картине признаков вертебробазилярной недостаточности при опреде
лении показаний к операции на первое место должны выходить эпизоды
транзиторной потери сознания (эпизоды диффузной ишемии головного
мозга), что подтверждается значимым регрессом данных проявлений по
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
сравнению с другими симптомами (первичная профилактика очагового не
врологического дефицита).
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Sacco S., Totaro R., Baldassarre M. Morphological variations of the internal carotid
artery: prevalence, characteristics and association with cerebrovascular disease.
International Journal of Angiology. 2007; 16 (2): 59–61.
TogayIsikayC., Kim J., Betterman K. Carotid artery tortuosity, kinking, coiling : stroke
risk factor, marker, or curiosity ? Acta Neurologica Belgica. 2005; 105: 68–72.
Казанчян П.О. Патологические деформации внутренних сонных и позвоноч
ных артерий. М: Издво МЭИ 2005; 136.
Адырхаев З.А. Патологическая деформация внутренней сонной артерии. Аль
манах Инта хирургии им. А.В. Вишневского. 2010; 5 (4): 138–154.
Poindexter J.M., Patel K.R, Clauss R.H. Management of kinked cerebral arteries
extracranial. Journal of Vascular Surgery. 1987; 6 (2): 127–133.
УДК 615.851.82:616.83036.82
С. С. Карась, Б. Н. Ярвелов, Г. А. Маркарян, Н. В. Гусева
Институт свободных искусств и наук (Москва)
К ВОПРОСУ О РАЗВИТИИ МЕТОДОВ АКТИВНОЙ МУЗЫКОТЕРАПИИ
В реабилитации расстройств высшей психической деятельности и пси
хоэмоциональных нарушений при различных видах патологии всё заметнее
становится участие музыкотерапии. Наибольшее распространение получи
ла рецептивная музыкотерапия как наиболее доступная и для пациентов и
для лечащего персонала. При активной музыкотерапии пациент сам осуще
ствляет музыкальную деятельность путём воспроизведения, импровизации
и композиции с помощью своего голоса или музыкальных инструментов.
Активная музыкотерапия успешно развивается прежде всего в странах За
падной Европы и США, где существуют несколько её направлений.
К примеру, специалисты из Женевы разработали метод реабилитации
пожилых пациентов с атаксией, в основе которого лежат систематические
упражнения на фортепиано. В США разработана специальная электронная
перчатка , с помощью которой пациенты в постинсультном периоде осва
ивают фортепианную клавиатуру.
В России активная музыкотерапия находится ещё в периоде становления
и, в основном, представлена вокалотерапией. Развитие методов с использо
ванием музыкальных инструментов мешает, на наш взгляд, ряд обстоя
тельств: а) отсутствие у большинства пациентов необходимых навыков игры
на основных музыкальных инструментах, что ограничивает круг их простей
шими, примитивными, часто экзотическими средствами звукоизвлечения;
б) отсутствие достаточного количества специалистовреабилитологов, владе
ющих необходимой для этих целей техникой игры и способных проводить
соответствующие занятия с пациентами, и, наконец; в) отсутствие самой ме
165
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
166
тодики реабилитации и алгоритма подготовки кадров специалистов. В Ин
ституте свободных искусств и наук на протяжении многих лет успешно ве
дётся обучение как взрослых, так и детей по апробированному авторскому
методу проф. С.С. Карась, который заключается в системном подходе к обу
чению принципам музыкальноисполнительского мышления. Этот тип
мышления предполагает развитие способности к оперированию музыкаль
ными образами совместно с двигательными ощущениями процесса возник
новения звуков. Цель обучения — добиться умения силою мысли представ
лять те или иные музыкальные звуки, образы и те двигательные ощущения,
которые должны их сопровождать. Причём, мысль всегда предшествует ра
боте пальцев. Такая синхронная работа звукового и двигательного анализа
торов может оказаться весьма полезной и в случаях реабилитации при опре
делённых состояниях. В Институте есть успешный опыт обучения людей с
ограниченными физическими возможностями и коррекции двигательных
нарушений у музыкантов. С этой точки зрения Метод формирования пиани
стического мышления проф. С. С. Карась достаточно физиологичен и мо
жет быть адаптирован к реабилитационной практике. Кроме того, с помо
щью этого метода можно готовить достаточно быстро и эффективно кадры
будущих специалистовреабилитологов в области фортепианотерапии,
прежде всего из числа медиков, имеющих начальное музыкальное образова
ние, полученное в детские годы (таких немало). Внедрение фортепиано в ак
тивную музыкотерапию будет способствовать и появлению новых методик в
области психотерапии, в частности, можно рассмотреть вопросы поисков
или выделения маркёров на основе даже одного произведения, существенно
расширятся возможности композиции.
Институт готов к сотрудничеству по вопросам подготовки кадров и разра
ботке методов активной инструментальной музыкотерапии со всеми заинтере
сованными учреждениями медицинского и психотерапевтического профиля.
УДК 616.858036.868
О. В. Карпова, И. Г. Смоленцева, Н. А. Амосова
ФБГУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Федеральный
неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического
здоровья, Кафедра неврологии ИППО ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА
России, Москва
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА РАННЕЙ СТАДИИ БОЛЕЗНИ
ПАРКИНСОНА
Введение. На ранней стадии болезни Паркинсона кроме основных дви
гательных нарушений развиваются недвигательные (в первую очередь, ког
нитивные, аффективные) нарушения [1–2]. В последнее время применение
реабилитационных методик становится все более актуальным. И это прежде
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
всего связано с тем, что противопаркинсоническая терапия менее эффек
тивная в отношении самых инвалидизирующих проявлений заболевания,
а именно постуральной неустойчивости, нарушений ходьбы, застываний,
когнитивных и аффективных нарушения (апатия, ангедония). На ранней
стадии заболевания наряду с назначение противопаркинсонической тера
пии необходимо как можно раннее начало проведения реабилитационных
мероприятий, направленных на комплексную коррекцию имеющихся на
рушений, улучшение приверженности пациентов к лечению, повышению
повседневной активности (формированию активного образа жизни), а так
же мероприятий, направленных на профилактику последующих осложне
ний (застываний и падений) [3–7].
Методы и материалы. В нашем Центре было проведено исследование эф
фективности реабилитационных мероприятий у пациентов с БП на ранней
стадии. В исследование было включено 30 пациентов на 1 и 2 стадиях заболе
вания по шкале ХенЯра, из них 16 мужчин и 14 женщин, со средним возрас
том 52,3±4,8 лет. Контрольную группу составили 24 пациентов на ранней
стадии, сопоставимых по возрасту и тяжести заболевания с основной груп
пой. Реабилитационная программа проводилась в амбулаторных условиях и
состояла из комплекса мероприятий, направленных на коррекцию двига
тельных, когнитивных и аффективных нарушений: обучение методике скан
динавской ходьбы по специальной дорожке с сенсорным покрытием, физи
ческие упражнения (силовые упражнения в сочетании с упражнениями на
растяжение и расслабление мышц), упражнения с кардиоваскулярной на
грузкой (беговая дорожка, мотомед), компьютеризированный когнитивный
тренинг (на психомоторные функции, внимание, память), игровые формы
тренинга с погружением в мультисенсорную виртуальную среду (BTS
NIRVANA). Первая часть программа состояла из 10 занятий с частотой 2–3
раза в неделю, продолжительностью в среднем 4 недели. Вторая часть про
граммы проходила в домашних условиях с индивидуально подобранным
комплексом методик, состоящих из когнитивного тренинга, физических уп
ражнений и скандинавской ходьбы. Оценка эффективности реабилитацион
ных мероприятий проводилась через 2 месяца на фоне применения програм
мы в домашних условиях. Все пациенты были на стабильной схеме противо
паркинсонической терапии до и на фоне реабилитации.
Основная часть реабилитационной программы проводилась в рамках
«семинаровшкол здоровья» с обучающими занятиями для пациентов и их
родственников с целью повышения информированности пациентов по ме
тодам лечения, основам ухода, диеты, а также коррекции эмоциональных
нарушений и повышения повседневной активности при БП. Всем пациен
там до и после проведения курса (через 2 мес.) была проведена оценка дви
гательных нарушений по III части UPDRS, оценка когнитивных функций
по шкале Scopacog, компьютеризированное тестирование на зрительную
167
168
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
память, время и скорость реакции, внимание, зрительнопространственные
функции; оценка аффективных нарушений (шкала Бека, шкала Спилбер
гера); оценка качества жизни (PDQ39). У 60 % пациентов были выявлены
легкие и умеренные когнитивные нарушения в виде нарушений памяти,
внимания. У 65 % пациентов выявлены аффективные нарушения, повыше
ние фона личностной и ситуационной тревожности.
Результаты. На фоне проведения реабилитационной программы у па
циентов улучшились двигательные, когнитивные и аффективные функции.
Так, балл по III части UPDRS основной группе снизился на 9,1 % (p<0,05),
в то время как в контрольной группе отмечалось увеличение балла на 2,1 %,
в основном за счет изменений показателей гипокинезии в конечностях и
ходьбы. Оценка показателей когнитивных функций по шкале Scopacog
увеличилась в основной группе на 8,3 % баллов в сравнении со снижением
в контрольной группе на 2,8 % баллов. Положительная динамика отмеча
лась за счет улучшения оценки памяти (p<0,05) (непосредственного воспро
изведения на 13,6 % и отсроченного воспроизведения на 12,7 % баллов),
внимания на 4,1 % и вербальной активности на 7,7 % баллов (p>0,05). Также
отмечалось улучшение показателей нейродинамики в основной группе по
компьютеризированному тестированию в тесте на цифровую последова
тельность на 14,4 % (p>0,05), в сравнении с ухудшением в контрольной
группе на 6,5 % баллов, зрительной памяти — на 2,8 % в основной группе,
в сравнении с ухудшением на 3,1 % баллов в контрольной группе. Умень
шение общего балла по шкале Бека в основной группе составило 13,7 %
(p<0,05) в сравнении с увеличением на 5,8 % баллов в контрольной груп
пе. Улучшение аффективных нарушений отмечалось за счет уменьшения
показателей тоски на 16,6 % (p>0,05), тревоги на 14,4 % (p>0,05), апатии на
11,6 % (p<0,05), нарушений сна на 7,2 % баллов. Уровень личностной тре
вожности по шкале Спилбергера снизился на 5,3 %, ситуационной тревож
ности на 4,5 % баллов в основной группе.
Показатели качества жизни пациентов по PDQ39 увеличились в основ
ной группе по снижению общего балла на 10,5 % (p<0,05), за счет увеличе
ния оценки мобильности на 12,5 % (p<0,05), снижения оценки эмоциональ
ности на 12,4 % (p<0,05), снижения оценки дискомфорта тела на 1,5 % бал
лов. В контрольной группе достоверной динамики показателей качества
жизни не было отмечено.
Заключение. Применение реабилитационных мероприятий на ранней
стадии болезни Паркинсона в дополнении к медикаментозной терапии по
зволило улучшить основные (двигательные, когнитивные, аффективные)
проявления заболевания, увеличить повседневную активность и качество
жизни, что может способствовать в долгосрочной перспективе сформировать
приверженность пациентов к терапии, мотивировать пациентов на увеличе
ние повседневной активности. Таким образом, наряду с ранним назначени
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ем противопаркинсонической терапии, рекомендуется ранее проведение ре
абилитационных мероприятий.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Под ред. С.Н. Иллариошкина,
О.С. Левина. М. НЦН РАМН, 2011, 413с.;
В.В. Захаров. Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когни
тивные нарушения. Журнал «Неврология, психиатрия, психосоматика», 2012,
№2, с. 1620;
Кадыков А.С., Черникова Л.А., Н.В. Шахпаронова Н.В. Реабилитация невро
логических больных. М.: МЕДпрессинформ. 2008; 56;
К.В. Котенко, О.В. Кривонос, И.Г. Смоленцева, Н.А. Амосова, Р.Ф. Губайдул
лина. Двигательная реабилитация при Болезни Паркинсона. Физиотерапевт,
журн.. 2013; 5: 7378;
Ellis T, Kats DI, White DK, DePiero TJ, Hohler AD, SaintHilare M. Effectiveness
of an inpatient multidisciplinary rehabilitation program for people with Parkinson
disease. Phis Ther. 2008; 8;
Marinus J, Visser M, Verwey NA, Verhey FRJ, Middelkoop HAM, Stiggelbout AM,
van Hilten JJ. Assessment of cognition in Parkinson’s disease. Neurology
2003;61:12221228.
Ellis T, de Goede C, Feldman RG, Wolters EC, Kwakkel G, Wagenaar RC. Efficacy
of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized
controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:626–632.
УДК 616.831005.106:616.72007.248082
А. Х. Келеметова, В. В. Пшеничникова, А. А. Савин, Г. Н. Змиевской,
В. В. Филатов, И. П. Семчук
ГБОУ «Московский государственный медикостоматологический университет»
им. А.И.Евдокимова
Московский государственный технический университет им. Н. Э. Баумана
Москва
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ АРТРОПАТИЙ НА ВСЕХ
ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЕРИОДА С ПОМОЩЬЮ ПРИМЕНЕНИЯ
ФОТОМАТРИЧНОЙ ТЕРАПИИ
Постинсультные артропатии являются достаточно частым осложнени
ем, возникающим в раннем восстановительном периоде инсульта. Возник
новение данной патологии суставов обусловлено нарушением трофики и
мышечного тонуса в паретичной конечности, а также не корректными ре
абилитационными мероприятиями в остром периоде инсульта. Суставы
верхней конечности вовлекаются чаще, чем нижней. Клинически артропа
тии характеризуются болевым синдромом, возникающим при движении
или пальпации пораженного сустава, ограничением движения и синдром
рефлекторной симпатической дистрофии. Все это препятствует восстанов
лению двигательных функций и тем самым ухудшает реабилитационный
прогноз пациента [1, 2].
169
170
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Лечение постинсультных артропатий состоит из лекарственных и фи
зических методов воздействия. Учитывая наличие множества коморбидных
заболеваний у пациентов, перенесших инсульты, методом выбора остают
ся физические факторы воздействия на пораженный сустав, наиболее пер
спективным из которых является электромагнитное излучение [3].
Целью исследования является оценка влияния квазимонохроматического
некогерентного излучения красной области спектра, создаваемого фотомат
ричными аппаратами на состояние постинсультных артропатий, на динами
ку восстановления функций в пораженном суставе на всех этапах восстано
вительного периода с выбором времени экспозиции.
Материалы и методы исследования: под нашим наблюдением находилось
32 пациента в раннем и резидуальном периоде течения инсульта, проходив
ших лечение в неврологическом отделении многопрофильной городской
клинической больницы №81. Возраст пациентов от 41 до 77 лет. Больные
были разделены на 2 группы по 16 человек в каждой: I группа — случай и II
группа — контроль. Все пациенты имели от двух до трех сопутствующих за
болеваний.
Интегрированная оценка неврологического статуса проводилась по шка
ле инсульта национального института здоровья (NIHSS, National Institutes of
health stroke scale, Brott T., Adams H.P., 1989). Мышечная сила оценивалась по
6балльной Шкале Оценки Мышечной Силы. Оценка объема активных и
пассивных движений в паретичных конечностях проводилась с помощью го
ниометра. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале
(ВАШ). Клиникопсихологическое тестирование проводилось всем больным
с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии.
Артропатии были верифицированы по клиникорентгенологическим
данным и не имели клинических и лабораторных эквивалентов воспаления.
Пациенты получали базовую терапию, направленную на вторичную
профилактику инсульта, ЛФК, массаж. Для проведения процедур мы при
меняли модификации отечественного аппарата светодиодной терапии «Фо
томатрикс», разработанного на кафедре «Биомедицинские системы и уст
ройства» Московского государственного технического университета им.
Н.Э. Баумана. В основе воздействия лежит лечебный эффект красного мо
нохроматического света длиной волны 660 нм. Длительностью 10 мин. на
область пораженного сустава, сеансов 10. Перед проведением процедуры на
сустав наносилась гепариновая мазь производства j»Нижфармk».
Результаты: в I группе постинсультные артропатии плечевого сустава со
ставили 100 %, артропатия плечевого сустава в сочетании с поражением лок
тевого (37,5 %) и коленного суставов у 6 больных (37,5 %). По периодам тече
ния инсульта больные были распределены следующим образом: 4 больных
(25 %) находились в раннем восстановительном периоде (от 6 месяцев до 1
года), 12 больных (65 %) в резидуальном периоде (более 2х лет). Парезы в руке
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
из всех 16 исследованных были распределены следующим образом: у 2 боль
ных — 4 балла (12,5 %); у 10 — 3 балла (62,5 %) и у 4 — 2 балла (25 %). Парезы
в ноге: у 2 больных — 4 балла (12,5 %), у 2 больных — 1 балл (12,5 %), у 2 боль
ных — 2 балла (12,5 %) и у 10 — 3 балла (62,5 %). Объем движений в суставах
оценивался при помощи гониометра. В плечевом суставе у 4 пациентов (25 %)
сгибание — 110 гр., разгибание — 40 гр.; сгибание у 10 пациентов (62,5 %) —
90 гр., разгибание — 30 гр.; сгибание у 2 пациентов (12,5 %) — 160 гр., разги
бание — 50 гр. Объем движений в локтевом суставе у 6 пациентов: сгибание —
110 гр. и разгибание — 160 гр. Объем движений в коленном суставе: у 2 паци
ентов (12,5 %) сгибание 130 гр., разгибание — 180 гр.; у 2 пациентов (12,5 %)
сгибание — 110 гр., разгибание — 170 гр.; у 10 больных (62,5 %) сгибание —
110 гр., разгибание — 170 гр.
Вместе с тем, все больные страдали наличием болевого синдрома в об
ласти пораженного сустава. 10 больных (62,5 %) оценили уровень боли по
ВАШ на 9 баллов; 3 больных (18,75 %) на 7 баллов и 3 больных (18,75 %) на
6 баллов.
Анализ проведенного тестирования по госпитальной шкале тревоги и
депрессии выявил повышение тревожности у всех из 16 пролеченных боль
ных (100 %) в сочетании с депрессией у 10 больных (62,5 %).
В группу контроля также вошло 16 человек в возрасте от 41 до 77 лет,
получавшие унифицированную медикаментозную терапию без дополни
тельного назначения СФМТ.
Заключение. Анализ проведенного исследования позволяет сделать вы
вод, что у всех пациентов первой группы по равнению со второй, на фоне
проводимой терапии отметилось увеличение объема активных и пассивных
движений в пораженных суставах (с 30 до 50 гр. при разгибании в плечевом
суставе у 13 больных (81, 25 %), с 90 до 170 гр. при сгибании в плечевом сус
таве у 10 больных (62,5 %), со 140 до 170 гр. при сгибании и разгибании в
локтевом суставе у 10 больных (62,5 %), со 110 до 130 гр. при сгибании в ко
ленном суставе у 8 больных (50 %). Уменьшение степени выраженности бо
левого синдрома у всех из пролеченных больных (с 9 до 3 баллов). Снижение
уровня тревожности и улучшение настроения у 14 из исследованных боль
ных (87,5 %). Улучшение степени независимости и качества жизнедеятель
ности. Таким образом, применение светодиодной терапии является перспек
тивным методом лечения постинсультной артропатии. Остается еще множе
ство вопросов, связанных с оптимизацией данного метода лечения, таких
как интенсивность воздействия, время экспозиции и число сеансов, — что и
будет являться предметом дальнейших междисциплинарных исследований.
Литература
1.
Епифанова В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в неврологии. М: ГЭОТАРМе
диа 2013; 921.
171
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
172
2.
3.
Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. М: Ме
дицинская литература 2008; 5455.
Шапкина А.В. Фотоматричная терапия в реабилитации больных с заболевани
ями нервной системы. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. 2006.
УДК 616.89008.434.35036.82
Н. В. Кисельникова1,2, М. М. Данина1, А. А. Кисельников1,3
1
— Федеральное государственное научное учреждение «Психологический
институт» Российской академии образования, г. Москва
2
— Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова
3
— Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
КОГНИТИВНО#АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
С ПАТОЛОГИЕЙ РЕЧИ В ФОРМЕ ЗАИКАНИЯ
Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, грант № 1206
33042.
Введение. Попытки создать эффективную систему реабилитации людей,
страдающих заиканием, осуществляются специалистами — врачаминевро
логами, логопедами и психотерапевтами — на протяжении многих десят
ков лет, и до сих пор нельзя утверждать, что она решена окончательно. До
настоящего времени нет даже терминологического единства в понимании
данного нарушения. Употребляются понятия «заикание» и «логоневроз» —
иногда как синонимы (как правило, в зарубежной литературе), иногда —
как дифференцирующие собственно речевое нарушения от невроза рече
вого общения, возникающего на его фоне. Нами под логоневрозом пони
мается клиникопсихологический синдром, возникающий по механизму
невротической переработки неврологического дефекта (заикания) и вклю
чающий систему симптомов, ведущим из которых является логофобия.
Система реабилитации может быть направлена как на снятие первично
го, органического дефекта — речевых запинок, так и на их последствия — от
ношение пациента к качеству своей речи, общения и себе как их субъекту.
Лекарственные методы лечения призваны решать первую задачу и чаще все
го включают в себя неспецифическую противосудорожную терапию, кото
рая, однако, сама по себе не приводит к устранению запинок. Отдельные ло
гопедические приемы и упражнения также доказали свою низкую эффектив
ность. Наиболее устойчивую положительную динамику дает комплексное
применение логопедических и психотерапевтических мер, и именно по это
му пути идет разработка методов лечения заикания в настоящее время.
Анализ проблемы. Известно множество систем лечения заикания: мето
дика устойчивой нормализации речи (Л. З. Арутюнян), система семейной
логопсихотерапии (Ю. Б. Некрасова — Н.Л. Карпова), комплексная система
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
лечения заикания (В. М. Шкловский), система комплексной реабилитации
взрослых заикающихся (Н. М. Асатиани), комплексный способ коррекции речи
(М. И. Лохов), stuttering modification therapy (C. Van Riper), the McGuire
Programme и др. Вопросу применения методов психотерапии при лечении
взрослых заикающихся (дискуссия, невербальная коммуникация, проектив
ное рисование, социометрия) посвящены работы В. М. Шкловского,
Л. М. Кроля, Е. Л. Михайловой (1985), К. М. Дубровского (1966), П. И. Буля
(1974), Ю. Б. Некрасовой (1980).
Наибольшую продуктивность в психологической реабилитации в насто
ящее время показал стратегический конструктивистский подход, согласно
которому человеческие проблемы являются продуктом взаимодействия
субъекта с реальностью, причем в поддержании проблемной ситуации одну
из ключевых ролей играют те усилия, которые человек прикладывает, что
бы ее разрешить («предпринятые попытки решения») [Нардонэ, 2008].
В итоге складывается особая «перцептивнореактивная система», включа
ющая характерные способы восприятия действительности, реагирования на
нее и выражающаяся в трех типах отношений — с самим собой, другими
людьми и окружающим миром. Эффективное решение проблемы предпо
лагает: а) понимание закономерностей функционирования перцептивно
реактивной системы; б) блокирование нефункциональных попыток реше
ния проблемы; в) осуществление терапевтического вмешательства, направ
ленного на трансформацию элементов, составляющих структуру проблемы.
Результаты исследования. Нами была поставлена задача на основе мето
дологии исследованиявмешательства, подразумевающего введение в патоло
гически функционирующую систему определенных «переменных» — элемен
тов психотерапевтического воздействия, — смоделировать перцептивнореак
тивную систему заикания у подростков и взрослых людей, а также выделить
те направления психологической реабилитации, которые доказали свою мак
симальную эффективность в разблокировании проблемы Предварительное
исследование было проведено на выборке 45 человек от 15 до 45 лет.
К элементам, структурирующим проблему, относятся особенности взаи
моотношений субъекта, страдающего заиканием, с самим собой, другими
людьми и окружающей действительностью, а также нефункциональные пред
принятые попытки решения проблемы (устранение запинок и страха речи),
исходящие от самого пациента и от его близкого и далекого социального ок
ружения. Среди нефункциональных попыток решения проблемы, предпри
нимаемых самими пациентами, наиболее распространенными являются:
– попытки произвольного контроля скорости и плавности речи;
– превентивная агрессивная самозащита, приводящая к ограничению си
туаций общения;
– самоизоляция, избегание ситуаций, которые воспринимаются как опас
ные;
173
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
174
– компенсаторная гиперобщительность;
– попытки сознательного преодоления логофобии путем подготовки к си
туациям речевого общения, самонастроя и т.п.
Исходя из этого, согласно стратегическому подходу, работа психотера
певта должна быть направлена на разблокирование симптома (невротичес
кого отношения к качеству речи) и включать в себя стратегии, противопо
ложные нефункциональным предпринятым попыткам решения проблемы.
Таковые обусловливают включение в протокол вмешательства следующих
компонентов:
1. Блокирование попыток сознательного контроля эмоционального состо
яния, приводящих к усилению тревожности и логофобии.
2. Блокирование попыток избегания ситуаций общения. Следует отме
тить, что в ряде методик по исправлению заикания даются четкие ди
рективные указания на необходимость обязательного признания перед
широким социальным окружением факта наличия и лечения заикания.
Это представляется нам крайне важным и соответствующим задачам как
непосредственно речевой коррекции, так и устранения логоневротичес
кого синдрома.
3. Блокирование попыток контроля речи и оценок качества речи со сто
роны родственников и ближайшего окружения. Итогом работы с род
ственниками заикающегося становится принятие ими субъективных
критериев удовлетворенности результатами самого клиента.
Заключение. Проведенное нами исследованиевмешательство на насто
ящем этапе позволило выделить основные психотерапевтические техники,
показавшие эффективность более, чем в 70 % случаев (критерий валидно
сти протокола вмешательства по Дж. Нардонэ). Экономность терапевтичес
кого вмешательства также оценивалась с позиций краткосрочной стратеги
ческой терапии: достижение психотерапевтического контракта (решение
проблемы, заявленной клиентом, — ослабление логофобии в ситуациях
значимого речевого общения) происходило не более чем за 10 встреч в те
чение 2–4 месяцев.
УДК 616.831005
А. С. Клочков, Л. А.Черникова
ФГБУ Научный центр неврологии РАМН, Москва
РОБОТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ В ВОССТАНОВЛЕНИИ НАВЫКА
ХОДЬБЫ У ПОСТИНСУЛЬТНЫХ ПАЦИЕНТОВ Введение. Актуальность проблемы продиктована значительным процен
том нарушения функции ходьбы среди пациентов, перенесших инсульт и
как следствие снижением способности к самостоятельному передвижению
в пространстве и возможности самообслуживания (Кадыков, 2009). Харак
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
терным проявлением постинсультных нарушений ходьбы являются пато
логические локомоторные синергии, которые определяются как одновре
менная активация мышц множества суставов и сегментов тела, что приво
дит к формированию стереотипного и относительно фиксированного пат
терна движения. В качестве объективного метода регистрации простран
ственновременных параметров шага, а также кинематических параметров
ходьбы, общепризнанными являются системы, основанные на трехмерном
видеоанализе движений. В настоящее время для коррекции нарушений
ходьбы применяют различные роботизированные устройства, среди кото
рых особое место занимает система «Lokomat» [1]. В большинстве завершен
ных клинических исследований показано, что система «Lokomat» достовер
но улучшает функциональную мобильность при ходьбе, не оказывая замет
ного влияния на другие клинические параметры. [2, 3, 4]. Таким образом,
причины улучшения мобильности при ходьбе после курсового применения
системы «Lokomat» остаются не совсем ясными.
Материалы и методы. Наблюдался 141 пациент с последствиями полу
шарного нарушения мозгового кровообращения и гемипарезом средней
степени выраженности по шкале FuglMeyer 152,1 [128,0; 173,0] баллов. Все
пациенты методом «Случайконтроль» были разделены на основную и кон
трольную группы. Больные основной группы (n=100) получали трениров
ки на системе «Lokomat», а больные контрольной группы (n=41) дополни
тельные занятия лечебной гимнастикой, направленные на обучение ходь
бе и преодоление патологических локомоторных синергий. До и после курса
восстановительной терапии использовались шкалы FuglMeyer (FuglMeyer
A, et al, 1975), Ashworth (Bohannon R, Smith M, 1987), Perry (Perry J et al, 1995).
При помощи оптикоэлектронного аппаратнопрограммного комплекса
«Видеоанализ движений», вычислялись временные параметры ходьбы, ки
нематические характеристики (амплитуда движений и диапазон угловой
скорости) в тазобедренном и коленном суставах. Для оценки внутрисустав
ных и межсуставных взаимоотношений использовались предложенные
нами коэффициенты синкинезий, основанные на соотношении диапазонов
угловых скоростей (УС) и амплитуд (А) движений в сагиттальной и фрон
тальной плоскостях тазобедренного и коленного суставов. Время трениров
ки составляло в среднем 45 минут, курс обучения – 15 тренировок, 6 дней
в неделю. Общее время проведения реабилитации в основной и конт
рольной группе было одинаковым и составляло 4 часа в день.
Результаты. Проведенное исследование показало, что как в основной,
так и в контрольной группе после курса лечения наблюдалось достоверное
уменьшение общего двигательного дефицита, степени двигательных нару
шений в ноге, а также снижение степени спастичности в разгибателях ноги.
Вместе с тем, степень улучшения этих клинических показателей была дос
товерно большей в основной группе, чем в контрольной. При этом досто
175
176
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
верное улучшение показателя функциональной мобильности при ходьбе
после курса реабилитации наблюдалось только у больных основной груп
пы. Также, только в основной группе у больных наблюдалось достоверное
увеличение периода опоры и уменьшение периода переноса для паретич
ной ноги, что выражалось в уменьшении асимметрии шага. Оказалось, так
же, что в основной группе, получавшей тренировки на системе «Lokomat»,
наблюдалось увеличение А и УС сгибанияразгибания в ТС и КС, а также
уменьшение УС отведения — приведения в ТС. В контрольной группе, в от
личие от основной выявлено достоверное ухудшение УС этих движений.
При анализе показателей внутрисуставных взаимодействий УС в сагитталь
ной и фронтальной плоскостях ТС и межсуставных взаимодействий меж
ду ТС и КС оказалось, что только у больных основной группы наблюдалось
достоверное уменьшение коэффициента, свидетельствующее об улучшении
внутрисуставных взаимоотношений в ТС, и коэффициента, отражающего
взаимодействие между УС отведения ТС во фронтальной плоскости и УС
сгибания КС в сагиттальной плоскости. В контрольной группе изменения
этих коэффициентов не наблюдалось. При анализе связей между показате
лем функциональной мобильности и клиническими и биомеханическими
показателями, оказалось, что у больных основной группы показатель фун
кциональной мобильности был наиболее тесно связан со степенью двига
тельных нарушений в ноге по шкале FM (r= 0,45; p=0,022). Кроме того,
была выявлена связь с временными показателями как период опоры (r=
0,48; p=0,013) и переноса шага (r= 0,48; p=0,013). Способность к самосто
ятельному передвижения оказалась также тесно связана с такими кинема
тическими показателями как А сгибанияразгибания (r= 0,47; p=0,014) и
отведенияприведения в ТС (r= 0,45; p=0,024), а также УС сгибанияраз
гибания в КС (r= 0,35; p=0,03) и УС отведенияприведения в ТС (r= 0,38;
p=0,017). Подобных корреляций среди больных контрольной группы не
определялось. Использование в настоящем исследовании помимо клини
ческих шкал и оптикоэлектронного аппаратнопрограммного комплекса
«Видеоанализ движений» позволило нам оценить динамику временнопро
странственных показателей шага, кинематику движений в суставах и внут
рисуставные и межсуставные взаимодействия после курса тренировок на
системе «Lokomat». Важным результатом настоящего исследования можно
считать также данные о достоверном улучшении кинематических показа
телей в тазобедренном и коленном суставах у больных основной группы.
Основываясь на зависимости между показателем мобильности и большин
ством этих показателей после курса обучения на системе «Lokomat», мож
но предположить, что одной из причин улучшения мобильности является
улучшение кинематики шага. Использование в данной работе предложен
ных нами коэффициентов синкинезий, позволило изучить внутрисуставные
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
и межсуставные взаимодействия, и оценить их динамику после курса реа
билитации и показать, что повышение мобильности при ходьбе после при
менения курса тренировок на системе «Lokomat» может быть связно с улуч
шением внутрисуставного взаимодействия в тазобедренном суставе, а так
же за счет улучшения межсуставных взаимоотношений движений в
тазобедренном и коленном суставе.
Заключение. Проведенное исследование показало, что включение тре
нировок на роботизированной системе «Lokomat» в комплексное лечение
больных с постинсультными гемипарезами приводит к достоверному улуч
шению качества ходьбы – повышению показателя функциональной мо
бильности при ходьбе и что в основе улучшения этого показателя лежит,
прежде всего, коррекция патологического двигательного стереотипа ходь
бы, выражающееся в достоверном улучшении внутрисуставных и межсус
тавных взаимодействий в паретичной ноге.
Литература
1.
2.
3.
4.
Colombo G., Hostettler P. 2000. Pilot study of Lokomat versus manualassisted
treadmill training for locomotor recovery poststroke. J Neuroeng Rehabil. 2009 Jun
12; 618.
Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanicalassisted
training for walking after stroke: updated evidence. Stroke. 2013 Oct; 1278.
Waldner A, Tomelleri C, Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice:
recent robotassisted training studies. Funct Neurol. 2009 (4): 1737.
Westlake KP1, Patten C.Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frцhlich K,
Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in
stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair. 2007 Jul
Aug; 21(4) 30714.
УДК 616.831005.1+616.379008.64]085:615.844.6
Н. Т. Ковалёва, Т. В. Демина, Е. А. Рудых
ГБУЗ Иркутская областная ордена «Знак почёта» клиническая больница,
г. Иркутск
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ТКАНЕВОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА РАСТВОРОМ
БЕРЛИТИОНА В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Актуальность. Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распростра
нённых заболеваний. По данным мировой статистики, в настоящее время
сахарным диабетом страдает от 2 до 4 % населения (Батышева Т. Т., Ры
жак А. А. с соавт. 2009 г.) Хотя СД не является основным фактором риска
развития инсульта, он может серьёзно осложнить течение и возможности
реабилитации пациентов, перенесших инсульт. По нашим данным (Госу
дарственного регистра) за 20013 год на долю СД, как фактора риска возник
177
178
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
новения инсульта в Иркутске пришлось 21 %. Диабетическая полинейро
патия является хроническим осложнением диабета, её ранние проявления
могут иметь место уже в дебюте сахарного диабета 2 типа, и тем самым,
может значительно замедлять процесс реабилитации у пациента перенес
шего инсульт. У пациентов с диабетом, даже длительно протекающим, про
грамма двигательной реабилитации должна быть составлена с учётом воз
можных поражений периферической нервной системы, сосудов, а также
других органов и систем. Периферическая нейропатическая боль у больных
СД определяется следующим образом: «боль, возникающая как прямое
следствие патологических изменений в периферической соматосенсорной
нервной системе у лиц сахарным диабетом» (Treede R. D., JensenT. S. 2008).
В клинической практике диагноз болевой диабетической полинейропатии
основывается исключительно на детальном описании жалоб пациентов. На
первый план выступают жалобы на: боли, онемения в ногах, чувство «пол
зания мурашек» по рукам и ногам, судороги в икроножных мышцах пре
имущественно в ночное время, отеки ног, трофические нарушения на го
ленях. Выраженность клинической симптоматики может быть оценена с ис
пользованием целого ряда шкал и опросников (ВАШ, шкала Ликтера и др).
Так, например, наличие сенситивной атаксии, вследствие диабетической
полинейропатии, в определенной степени лимитирует возможности двига
тельной реабилитации, а кожные поражения могут явиться противопока
занием для массажа. В настоящее время отмечается тенденция к увеличе
нию использования физических факторов при лечении больных с остры
ми цереброваскулярными заболеваниями.
Материалы и методы. В лечении 20 больных с ОНМК (острым наруше
нием мозгового кровообращения) в клинической картине которых имела
место диабетическая полинейропатия, преимущественно сенсомоторная
форма, мы использовали метод тканевого электрофореза 1% раствора бер
литиона на фоне стандарта медикаментозного лечения в острый период
ишемического инсульта.
Сеансы тканевого электрофореза проводили на фоне внутривенного
введения 1% раствора берлитиона разведенного на 200,0 мл 0,9% Sol. NaCl,
после введения 1/4 объема =50 мл включали аппарат «Элфор» с силой тока
с 10–15 мА. При электрофорезе лекарство сначала аккумулируется в коже,
а оттуда попадает в кровь и лимфу, которые разносят лекарство по всему
организму Продолжительность сеанса длилась до окончания внутривенного
введения лекарственного вещества. Курс лечения включал 7–9 сеансов
ежедневно.
Результаты оценивались на основании неврологического осмотра, ис
следований системной гемодинамики, значительного роста мотивации па
циента к программе реабилитации — улучшения процессов концентрации
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
и устойчивости внимания, раннего расширения двигательного режима и
регресса двигательных нарушений.
Все пациенты лечение переносили хорошо, осложнений в процессе тка
невого электрофореза не наблюдалось.
По окончании курса лечения уменьшилась выраженность и частота воз
никновения болей и онемения в ногах — 30 %, улучшилась трофическая
функция кожи — 10 %, уменьшилось число жалоб на неустойчивость при
ходьбе — 60 %, улучшилась походка — 30 %, уменьшение выраженности ко
ординаторных расстройств — 25 %. В целом удовлетворительный лечебный
эффект отмечен у 45 % больных, незначительный у 23 %.
Выводы. Положительный эффект при применении метода тканевого
электрофореза берлитиона оказывает улучшение микроциркуляции, проти
воотёчное, местный трофический, коагулокоррегирующий эффект. Возмож
ность введения лекарственного средства без повреждения кожного покрова,
малые дозы лекарственного средства оказывают больший эффект, чем более
значительные дозы, введённые без его применения. При электрофорезе дей
ствие лекарственного средства пролонгируется за счет его накопления в кож
ных покровах. К тому же препарат, введенный с помощью электрофореза не
оказывает негативного воздействия на органы желудочнокишечного тракта.
Выявленные положительные свойства данного лечебного фактора необходи
мо использовать рационально сочетая его с медикаментозной терапией.
Литература
1.
Бреговский В.Б., Посохина О.В., Карпова И.А.Предикторы эффективности ле
чения диабетической полинейропатии нижних конечностей альфалипоевой
кислотой // Терапевтический архив. — 2005. — №10. — с.1519
2. Васюкова Е.А., Марголис М. Г, Малькович В.К. Диабетические ангиопатии //
клин. Мет. — 1977. Т. 55, №9.С. 2331.
3. Клиническая физиотерапия / под редакцией Сосина И.Н. , Киев, 1996 г.
4. Краткий справочник врача невролога / Под ред. А.А. Скоромца. — СПб.:Со
тис, 1999. — 352 с.
5. Лукомский И.В., Стэх э.Э, УлащикВ.С. Физиотерапия, лечебная физкультура,
массаж, Минск, Высшая школа, 1999г.
6. Мищенко Т.С., Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний
периферической нервной системы // Здоров“я Украiни. — 2008. — № 7 (1). —
с. 4041.
7. Пасынков Л.А.Физиотерапия, М.: Медицина, 1984 г
8. Прихожан В.Л. Поражение нервной системы при сахарном диабете. — М.: Ме
дицина. — 1973. — 200 с.
9. Соколова Н.Г., Соколова Т.В., Физиотерапия, РнаД., Феникс , 2003 г.
10. Физическая реабилитация, под ред. Попова С.М., Ростов–на–Дону, Феникс,
1999 г.
179
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
180
УДК 616.831005.108
И. Б. Коваленко1, Ж. Ю. Чефранова1, О. Н. Смоленский1, Ю. Д. Губарев2,
С. А. Пензев2, Ю. А. Лыков2, С. Л. Шаповалова2
1
— ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя
Иоасафа»,
2
— НИУ Белгородский государственный университет, медицинский факультет
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИВЕННОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ
С ИШЕМИЧЕСКИМ ПОЛУШАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ
Большая социальная и медицинская значимость инсульта обусловлена
высокой смертностью и инвалидизацией. По данным регистра Националь
ной ассоциации по борьбе с инсультом, 31 % пациентов, перенесших ин
сульт, требует посторонней помощи для ухода за собой, 20 % не могут са
мостоятельно ходить [2, 3]. В связи с чем поиск новых подходов и методов
лечения инсульта является актуальным вопросом.
Целью нашей работы является оценка эффективности методов тромбо
литической внутривенной терапии (ТЛТ) и механической тромбэктомиии
(ТЭ) у больных с полушарным ишемическим инсультом.
Материалы и методы: в исследование включены 42 пациента, критерии
включения в 1 группу соответствуют показаниям к проведению внутривен
ной ТЛТ, основными из которых являлся временной фактор инсульта, ка
ротидная полушарная локализация и ишемический характер инсульта по
данным нейровизуализации — 22 пациента, соответствующие по полу, воз
расту и тяжести инсульта пациентам 2 группы — 20 человек, в нее включе
ны пациенты, которым проводилась механическая тромбэктомия (табл.1).
Наибольшее время от начала заболевания до операции составило 12 часов
40 минут, наименьшее — 6 часов. Среднее время до проведения ТЛТ в пер
вой группе составило — 226 ± 14 мин, во второй группе время до проведе
ния ТЭ составило 420± 18 минут. Мы включили в исследование пациентов,
у которых после проведения основного лечения не было симптомной ге
моррагической трансформации, и летальных исходов. Пациенты обеих
групп не страдали сахарным диабетом, не имели нарушений сердечного
ритма в анамнезе, по данным КТ головного мозга очаг поражения не пре
вышал 1/3 зоны васкуляризации, тяжесть инсульта не превышала по шка
ле NIH 14 баллов.
ТЛТ проводилась рекомбинантным человеческим активатором плазми
ногена (rtPA), препарат Алтеплаза (Актилизе) в стандартных дозировках.
Тромбэктомия проводилась устройством Solitaire.
Всем пациентам также была назначена антиагрегационная терапия и ги
потензивная терапия в первые 1–3 суток от развития инсульта и продолжа
ющаяся на протяжении всего периода наблюдения.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
181
Таблица 1
Демографические характеристики пациентов, включенных в исследование
и оценка по шкале NIH на всех визитах исследования
Показатель
Колво
больных
Пол:
мужской
женский
Возраст,
годы
Балл по
шкале
NIH
1 группа
2 группа
22
20
15/ 68 %
7/ 32 %
16/80%
4/ 20%
62,4 ± 4,0
58,0 ± 4,2
Сутки от начала заболевания
Сутки от начала заболевания
0
1
1011
1821
0
1
1011
1821
9,8±1,0
9,6±2,0
8,0±1,4
6,4±1,0
9,0±1,0
8,6±2,0
6,4±1,4
4,0±1,0
Для оценки степени выраженности неврологической симптоматики ис
пользовали шкалу NIH, оценка проводилась при поступлении, в конце
1 суток лечения, на 10–11 день, на 18–21 день. Степень функционального
восстановления нарушенных неврологических функций и исходов заболе
вания определяли по модифицированной шкале Рэнкина, и индексу Бар
тел на всех визитах исследования [1].
Статистическую обработку полученных данных проводили и с исполь
зованием программного обеспечения SPSS8.0 значение вероятности менее
0,05 отражала статистическую достоверность.
У пациентов обеих групп отмечается положительная динамика
на 10–11 сутки от начала заболевания и проведения высокотехнологично
го лечения, но большее восстановление отмечается при выписке на 18–21
сутки, достигая статистической значимости с преобладанием положитель
ного результата во 2 группе. Понимаем, что выборки малы, что объясняет
ся небольшим опытом проведения механической тромбэктомии, но тенден
ция к хорошему восстановлению утраченных функций при правильном от
боре больных вне сомнений.
Степень функционального восстановления по шкале Рэнкина оцени
вали на всех визитах. Достоверные различия получены между пациентами
обеих групп на 10–11 сутки и при выписке. Более высокую степень восста
новления имели пациенты во второй группе (табл.2).
Динамику повседневной активности отслеживали по изменению индек
са Бартел, считали зависимыми от посторонней помощи пациентов
с оценкой ниже 75 баллов, независимыми — с оценкой более или равной
75 баллам.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
182
Таблица 2
Степень восстановления функциональной и повседневной активности
по шкалам Рэнкина и Бартел
Группа /
Сутки заболевания
1
2
Шкала Рэнкина (% пациентов)
Индекс Бартел
0-1
2-3
≥4
≥ 75
<75
0
14
73
13
27
73
1
10
73
17
27
73
10-11
36
50
14
45
55
18-21
54
36
10
73
27
0
15
70
15
40
60
1
15
70
15
35
65
10-11
55
35
10
65
35
18-21
75
15
10
85
15
По шкале Бартелл прослеживается та же тенденция. Значимо то, что в
обеих группах от 73 % до 85 % пациентов при выписке были независимы от
посторонней помощи (табл.2).
Выводы. Полученные результаты показывают хороший прогноз на вос
становление утраченных или нарушенных функций не только у пациентов,
поступивших в пределах терапевтического окна, но и при потере времени от
начала инсульта. В этих случаях важна организация работы СМП, информи
рованность бригад об эффективности мультидисциплинарного подхода к ле
чению пациента в любое время в зависимости от конкретной ситуации. Не
обходимо доводить информацию о новых высокотехнологичных методах ле
чения инсульта, не допускать возникающего в последнее время мнения у
докторов о том, что если время потеряно, то прогноз на восстановление не
удовлетворительный. Относительно работы в РСЦ: необходима четкая со
гласованность действий неврологов, диагностов, эндоваскулярных хирургов
и, главное, индивидуальный подход при выборе методов лечения, програм
мы реабилитации и индивидуальной программы вторичной профилактики.
Литература
1.
2.
3.
Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М: Ан
тидор 2002; 440.
Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев [и др.] // Consilium
medicum. — 2–03, № 5(5). — С. 711.
Скворцова В.И. Становление системы оказания медицинской помощи боль
ным с церебральным инсультом в Российской Федерации / Скворцова В.И. [и
др.] // Мат. Всерос. научн.практ. конф. «Совершенствование оказания меди
цинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», Реал Тайм. — М.,
2011. — С. 1333.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.106:616.89008.45402
Е. В. Колмыкова1, Е. Е. Дуда2, А. А. Марцияш1, Ю. А. Колмыкова2
1
— ГБОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедра восстановительной медицины Кем
ГМА
2
— МБУЗ №1 им. М.Н. Горбуновой, г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ТРЕВОЖНО#ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
У БОЛЬНЫХ В РАННИЙ И ПОЗДНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ПЕРИОДЫ
МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕМЕЙНОГО
ПОЛОЖЕНИЯ
Введение. Огромное значение постинсультных тревожнодепрессивных
расстройств определяется не только их высокой частотой, но и ролью в те
чении и влиянии на прогноз цереброваскулярного заболевания. Влияние
тревоги и депрессии настолько велико, что они считаются независимыми
факторами риска в патофизиологическом прогрессировании неврологичес
кой симптоматики и повторного инсульта (D. L. Musselman и соавт., 1998).
Депрессия в ряде исследований определена как фактор риска развития ин
сульта, плохого восстановления когнитивного и неврологического дефици
та и высокого риска смертности [1].
Худшее восстановление функционального дефицита увеличивает про
должительность восстановительного периода и реабилитации и приводит
к более значимым нарушениям активности повседневной жизни [2]. При
соединение тревожнодепрессивных расстройств оказывает негативное
влияние на течение сопутствующих соматических заболеваний, являющих
ся сосудистыми факторами риска [3, 4]. Депрессия может способствовать
развитию прогрессирования сосудистых заболеваний посредством таких
механизмов, как увеличение симпатоадреналовой активности, сосудистое
воспаление и гиперкоагуляция. Такое воздействие может приводить к уве
личению риска повторного инсульта.
Цель работы. Изучение распространенности, степени тяжести и влияния
тревожнодепрессивных расстройств на социальную адаптацию больных,
перенесших мозговой инсульт, в зависимости от семейного положения.
Задачи
1. Оценить динамику тревожнодепрессивных расстройств больных, пе
ренесших мозговой инсульт в ранний восстановительный период и че
рез 9 месяцев после выписки из стационара.
2. Оценить влияние семейного положения пациентов, перенесших мозго
вой инсульт, на психоэмоциональное состояние.
Материалы и методы. В неврологическом отделении больницы восста
новительного лечения им. М. Н. Горбуновой нами обследовано 160 паци
ентов, из них женатые/замужние составили 64,4 % обследованных пациен
тов, проживающие с детьми — 17 %, проживающие одни — 18,6 %.
183
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
184
Пациенты прошли курс реабилитации в раннем восстановительном
периоде после перенесенного инсульта, затем осмотрены в динамике через
9 месяцев после выписки из стационара.
Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в наших иссле
дованиях использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии разра
ботанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. — The Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) [5, 6].
Результаты и обсуждения. Были изучены проявления тревоги и депрес
сии среди групп, которые различались по семейному положению (одино
кие, женатые/замужние и живущие с детьми).
При поступлении в отделение восстановительного лечения в группе
одиноких «клинически выраженная» тревога наблюдалась у 28,6 % больных,
перенесших мозговой инсульт, а «клинически выраженная» депрессия — у
42,9 % больных. Перед выпиской в этой группе уменьшилось количество
человек с «клинически выраженными» проявлениями тревоги и депрессии
за счет перехода их в стадию «субклинических проявлений», но «норма»
тревоги и депрессии не увеличилась (табл.).
Особенности тревожно(депрессивных расстройств
в зависимости от семейного положения
Крите
рий
Тревога
Область
значений
«норма»
«субклини
чески
выражен
ная»
«клиническ
и выражен
ная»
Депресси
я
«норма»
«субклинич
ески выра
женная»
«клиническ
и выражен
ная»
Живет один
Женат/замужем
С детьми
Поступление
Выписка
14 — 50%
15 — 53,6%**
58 — 57,4%
61 — 61%**
8 — 30,8%
8 — 32%**
9 месяцев
Поступление
4 — 66,7%*
6 — 21,4%
12 — 52,2%*
19 — 18.8%
2 — 50%*
11 — 42.2%
Выписка
9 — 32,1%**
25 — 25%**
12 — 48%**
9 месяцев
2 — 33,3%*
6 — 26,1%*
0*
Поступление
8 — 28,6%
24 — 23,8%
7 — 27%
Выписка
9 месяцев
4 — 14,3%**
0*
14 — 14%**
5 — 21,7%*
5 — 20%**
2 — 50%*
Поступление
10 — 35,7%
46 — 45,6%
7 — 27%
Выписка
9 месяцев
9 — 32,1%**
2–33,3%*
54 — 54%**
6 — 26,1%*
8 — 32%**
1 — 25%*
Поступление
Выписка
6 — 21,4%
14 — 50%**
30 — 29,6%
26 — 26%**
13 — 50%
13 — 52%**
9 месяцев
Поступление
4 — 66,7%*
12 — 42,9%
8 — 34,8%*
25 — 24,8%
2 — 50%*
6 — 23%
Выписка
9 месяцев
5 — 17,9%**
0*
20 — 20%**
9 — 39,1%*
4 — 16%**
1 — 25%*
* — р≤0,05, ** — р≤0,01 — различия с исходным уровнем статистически досто
верны.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
В группе больных, живущих вместе с детьми, большее количество боль
ных имели «субклинические проявления» тревоги и депрессии. «Клиничес
кие проявления» тревоги и депрессии составляли 27 % и 23 % соответствен
но. Перед выпиской, в группе этих больных, отмечается уменьшение «кли
нически выраженных» проявлений тревоги и депрессии за счет перехода их в
стадию «субклинических проявлений». Незначительно увеличиваются пока
затели «нормы» тревоги и депрессии (табл.).
Среди обследованных, в группе женатых/замужних больных «норма»
тревоги и депрессии составляет 57,4 % и 45,6 % соответственно. Перед вы
пиской среди больных этой группы отмечается значительное уменьшение
«клинически выраженных» проявлений тревоги и депрессии. Увеличивает
ся количество больных с «субклиническими проявлениями» тревоги и ко
личество больных с «нормой» показателей тревоги и депрессии (табл.).
Выводы. Таким образом, у значительной части больных, перенесших
мозговой инсульт диагностированы как депрессивные, так и тревожные
расстройства, которые характеризуются стойким снижением настроения и
активности, интеллектуальной и двигательной заторможенностью.
Анализируя выше изложенное, можно сделать вывод, что женатые/за
мужние больные, менее подвержены тревожнодепрессивным расстрой
ствам.
Увеличение числа больных, с «клинически выраженной» тревогой и
депрессией, перед выпиской, среди тех, кто проживает с детьми, связано,
вероятно, с тем, что у них возникают мысли, что они будут приносить не
удобство своим детям, будут для них обузой.
Следовательно, так как, при остром нарушении мозгового кровообра
щения у пациентов на первый план выступают нарушения эмоциональной
сферы в виде тревожнодепрессивных расстройств, затрудняющих прове
дение реабилитационных мероприятий, необходимы ранняя диагностика
и лечение этих состояний.
Литература
1.
2.
3.
4.
Шкловский В.М. Применение новых космических технологий в реабилитации
больных, перенесших инсульт и черепномозговую травму / В.М. Шкловский
// 6ой Всемирный конгресс по нейрореабилитации. — Вена, Австрия. — 2010.
Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсультов в России: результаты и
методические аспекты проблемы // Журнал неврологии и психиатрии: Инсульт.
Приложение к журналу. — 2003. — №1. — 3440 с.
Колмыкова Е.В. Влияние семейного положения на психоэмоциональное со
стояние больных, перенесших мозговой инсульт / Е.В. Колмыкова, А.А. Мар
цияш // сб. тезисов: Актуальные вопросы медицинской реабилитации в орто
педии и неврологии: юбилейная научнопрактическая конференция. — Ново
сибирск. — 2013. — С. 6062.
Катаева Н.Г. Постинсультная депрессия / Н.Г. Катаева [и др.]. — Томск: Си
бирский государственный медицинский университет. — 2008. — 168 с.
185
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
186
5.
6.
Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни / А.А. Новик, Т.И.
Ионова // Под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко. — М.: ЗАО
«ОЛМА Медиа Групп». — 2007. — 320 с.
Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А.Н. Бе
ловой, О.Н. Щепетовой. — М.: Антидор. — 2002. — 440 с.
УДК 616.831005.1036.82
Т. В. Колчанова, Е. В. Цапурина
ГБУЗ НО Павловская ЦРБ, ПСО №5, г.Павлово
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МЕТОДАМИ ЛФК
У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО
ОТДЕЛЕНИЯ (ПСО)
Инсульт — это тяжелое заболевание, которое резко меняет привычную
жизнь как для самого больного, так и для его родственников. Внезапно на
чавшаяся болезнь в корне меняет все планы, родственникам больного при
ходиться разрываться между работой, домом и больницей. И если двигатель
ные, речевые, зрительные функции, а также навыки самообслуживания дли
тельно не восстанавливаются, это приводит к эмоциональному и физическо
му истощению как самого пациента, так окружающих его близких людей.
Актуальность проблемы восстановления двигательной функции у боль
ных перенесших ОНМК, связанна в первую очередь с тем, что в среднем
около 80 % больных по России после перенесенного инсульта становятся
инвалидами и становятся «обузой» для своих родных. Поэтому раннее на
чало реабилитационных мероприятий должно способствовать более актив
ному и быстрому восстановлению утраченных функций.
Основная цель реабилитации — восстановление пациента как личнос
ти, включая физиологические, физические, психологические и социальные
его функции — что достижимо только при условии тесной интеграции и
координации деятельности специалистов различного профиля, участвую
щих в процессе реабилитации [1].
Ключевыми моментами реабилитации являются оценка невролгичес
кого статуса пациента и мониторинг динамики основных показателей эф
фективности проводимых мероприятий.
Материалы и методы. Государственное бюджетное учреждение здраво
охранения Нижегородской области «Павловская ЦРБ», в состав которой
входит ПСО для больных с ОНМК, начала осуществлять реабилитацию
пациентов с инсультом с 2013 г. За 1 год работы удалось освоить основные
реабилитационные методы лечения в остром периоде нарушений мозгового
кровообращения: ранняя активизация больных с помощью аппаратной вер
тикализации (обязательным условием при этом является мониторирование
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
АД и ЧСС), различные формы и методы ЛФК, разновидности массажа, раз
личные виды физиолечения, логопедическая коррекция речевых рас
стройств, психологическая реабилитация и другое.
Для оценки реабилитационных мероприятий используется шкала ше
стибалльная оценка мышечной силы или шкала MRCscale (1975 г.), шка
ла NIHSS,шкала спастичности Ашворт, индекс мобильности Ривермид,
шкала Рэнкин и шкала повседневной жизнедеятельности Бартела (для
оценки уровня бытовой активности) [2].
В ПСО для больных с ОНМК в «Павловской ЦРБ» за 2013 год было гос
питализировано 552 больных с ОНМК, в том числе с геморрагическим ин
сультом — 116 человек, с ишемическим инсультом — 366 чел. и с транзи
торной ишемической атакой (ТИА) — 70 чел. Оперативных вмешательств
(ОВ) по поводу внутримозговых гематом в условиях Павловской ЦРБ со
ставило 14 человек (летальность после ОВ составила 3 чел.)
В исследование было включено 416 больных, перенесших ОНМК в 2013
году. При этом основными критериями включения были стабильные пока
затели гемодинамики (АД, ЧСС — АД не более 180/100 мм рт.ст.) и нали
чие гемипареза разной степени выраженности (от гемиплегии до легкого
гемипареза). Возраст больных так же учитывался и составил интервал от 28
до 78 лет. Гендерный состав пациентов сложился таким образом: 205 жен
щин(49,3 %) и 211 мужчин (50,7 %).
Основными методами и средствами ЛФК явились для данной группы
больных: позиционирование в кровати, лечение положением, которое начи
налось с первых суток от момента поступления (при этом угол подъема го
ловного конца кровати составлял 45°, а время нахождения больного в таком
положении в первые дни реабилитации составило 5–7 мин до 3 раз в день с
последующим увеличением продолжительности временного интервала и
угла подъема); дыхательная гимнастика (контактное дыхание для больных с
нарушенным уровнем сознания, вибрационная дыхательная гимнастика,
аутогенный дренаж для больных с ясным сознанием); также проводилась
ранняя аппаратная вертикализация (начиная с ОРИТ и продолжая непос
редственно в отделении для больных с ОНМК); пассивные упражнения и
пассивноактивные упражнения для парализованных конечностей [3]. При
саживание больных с опущенными ногами и вставание возле кровати осуще
ствлялось с 3–5 суток на 10–15–30 мин 2–3 раза в день, причем сначала дан
ные мероприятия осуществлялись с поддержкой врачаЛФК или инструкто
раЛФК, а также с помощью родственников больного, в дальнейшем
самостоятельно самим пациентом при его способности осуществить данные
действия под наблюдением. В это же время лицам с умеренным и легким ге
мипарезом назначались активные упражнения, упражнения в равновесии,
вестибулярная и глазодвигательная гимнастики. С 8–10 дня при стабилиза
ции гемодинамических показателей проводились занятия на тренажерных
187
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
188
аппаратах (оксицикл, велоэптический тренажер, тредбан, велотренажер),
больные обучались ходьбе по коридору сначала с помощью инструктора
ЛФК и с использованием трости (4опорной или 1опорной), затем самосто
ятельной ходьбе, также начинались занятия на стенде сенсорной тренировке
в зале ЛФК. Переход от одного двигательного режима к другому осуществля
ется благодаря проведению и оценки функциональных малонагрузочных
проб [4].
Результаты. На основании проведенных реабилитационных меропри
ятий выявились следующие группы больных: доля пациентов с улучшени
ем двигательной функции в паретичных конечностях по шестибалльной
шкале мышечной силы или шкале MRCscale (от 0 баллов до 5 баллов) со
ставила 315 человек (75,7 %),при этом прирост мышечной силы составил
1,5–2,5 балла от исходных; доля больных без выраженной двигательной
динамики (прирост мышечной силы составил 0,5–1 балл от исходного) со
ставила 75 человек (18,0 %); доля больных без динамики — 26 чел (6,3 %),
при чем данные исходы связаны с тяжелой сопутствующей патологией и
возрастом больных 76–78 лет.
По оценки шкалы Рэнкин отмечалось снижение баллов с 5–4 баллов до
2–0 баллов, при этом доля пациентов, выписанных с уровнем 0–2 баллов
по шкале Рэнкин составила 283 человека (68 % от группы исследуемых).
Также при оценки повседневной жизнедеятельности по шкале Бартела (ис
пользовался вариант оценочной шкалы от 0 до 20 баллов (Wade D., 1992))
выявились следующие группы пациентов: 68 % больных находились в груп
пе 11–20 баллов; 7,7 % больных вошли в группу 6–10 баллов; 24,3 % паци
ентов составили группу 0–5 баллов. Также наблюдалось увеличение индекса
мобильности Ривермид у 76 % исследуемых.
Заключение. Таким образом, раннее начало реабилитационных мероп
риятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее
состояние больного и стабильность неврологического статуса), помогают
ускорить и сделать более полным восстановление нарушенных функций,
предотвратить развитие вторичных осложнений (застойной пневмонии,
тромбофлебитов, контрактур, пролежней, мышечной дистрофии), а приме
нение различных методов ЛФК является одним из приоритетных направ
лений оптимизации процесса двигательной реабилитации.
Литература
1.
2.
3.
4.
Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в неврологии. М: ГЭОТАРМе
диа 2013; 416.
Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. М 2010; 1288.
Кадыков А.С., Черникова Л.А. Реабилитация неврологических больных. М:
МЕДпрессинформ 2009; 560.
Стаховская Л.В., Котов С.В. Инсульт: руководство для врачей. М: ООО «Изда
тельство «Медицинское информационное агентство» 2014; 400.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
УДК 616.831005.106:616.89008.43407
Л. Ю. Комарова, Р. Г. Фаттахова, А. Р. Годунова
ГАУЗ РТ «БСМП» Региональный сосудистый центр
Татарстан, г. Набережные Челны
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СХОДНЫХ СОСТОЯНИЙ
РЕЧЕВОГО СТАТУСА ПРИ ОНМК (В ОСТРЫЙ ПЕРИОД)
Одним из направлений современной реабилитации является разработ
ка параметров дифференциальной диагностики и восстановления функци
ональных резервов организма, ослабленных как в результате воздействия
факторов среды и деятельности, так и в результате болезни. Связь выявлен
ных клинических симптомов в период обследования неврологического и
речевого статуса, особенно в острый период нельзя считать абсолютной.
Цель работы. На основании изучения клинической картины, состояния
гемодинамики и особенностей функционирования центральной нервной
системы, соматического и речевого статуса, состояния ВПФ у больных с
ОНМК исследовать возможность изучения речевых нарушений при сход
ных состояниях ОНМК (при полном отсутствии речи, относительно быст
ром прогрессирующем расстройстве, медленном нарастании речевого на
рушения).
Задачи исследования
1. Изучить неврологический, клинический статус больного в острый пе
риод ОНМК, особенности речевого и психофизиологического состоя
ния у больных в условиях Регионального сосудистого центра ГАУЗ РТ
БСМП г. Набережные Челны.
2. Выявить взаимосвязь гемодинамических нарушений с речевыми нару
шениями у больных с ОНМК в острый период.
3. Определить параметры диагностики речевого статуса у больных с
ОНМК в острый период для дифференциации сходных речевых нару
шений.
Выборка и организация наблюдения: обследовано 70 больных с ишеми
ческим инсультом (атеротромботический тип) впервые 10 дней. Возраст
больных колебался от 41 года до 83 лет. Всем больным проводились обще
клинические, лабораторные, инструментальные, психофизиологические и
логопедические методы исследования. Процедура исследования стандарт
ная. Повышенная вариабельность общего неврологического статуса (по
шкале Глазко 15 баллов) зависела от зоны поражения, индивидуального
соматического статуса, возраста пациента, неврологические критерии. По
результатам наблюдения нами были определены следующие особенности:
1. Практически всегда можно определить локализацию поражения в том
или ином участке мозга, а при наличии выраженных симптомов опре
делить ее относительно точно в пределах коры, но нельзя определить
189
190
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
динамику восстановления утраченных функций у каждого конкретно
го больного.
2. Состояние речевой функции в острый и первичный восстановительный
периоды чаще различна. Иногда только наблюдение за клиническим
течением заболевания позволяет сделать вывод об его этиологии, зоны
поражения (пренумбры), восстановлении.
3. Динамика восстановления речевой функции будет зависеть от своевре
менного адекватного и раннего воздействия.
В результате наблюдения нами были получены следующие количествен
ные показатели состояния речевого статуса.
Рис. 1. Общие количественные показатели выборки
по результатам наблюдения
Рассмотрим более подробно данные наблюдения в зависимости от со
стояния речевого статуса в острый период ОНМК.
Полное отсутствие речи (общая выборка 19 человек):
ƒ Острый псевдобульбарный паралич (псевдобульбарная анартрия) — 2
пациента.
ƒ Психогенные расстройства (акинетический мутизм) — 1 пациент. При
этом все другие функции сохранены и объективных неврологических и
речевых нарушений не выявлено (исключение — саркоидоз, локальное
поражение ствола, но при данных расстройствах может страдать толь
ко глотание, а речевая функция сохранена).
ƒ Тотальная афазия (сенсомоторная, динамическая афазия) — 14 человек.
ƒ Мозжечковая дизартрия (экстрапирамидные нарушения) — 1 пациент.
ƒ Острое нарушение проведение по кортикобульбарному пути, например,
в случае уже имеющих нарушений на одной стороне, вслед за которы
ми развилось острое нарушение кровообращения на противоположной
стороне (псевдобульбарные нарушения) — 1 человек.
Относительно быстрое прогрессирующее расстройство речи (общая
выборка 27 человек):
ƒ Бульбарная дизартрия — 3 человека.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ƒ
Анартрия при поражении каудальной группы черепных нервов (пере
лом основания черепа, двухсторонний тромбоз) 1 пациент.
ƒ Подкорковая дизартрия (2 человека).
ƒ Экстрапирамидная дизартрия (1 человек).
ƒ Моторная (афферентная, эфферентная) афазия (7 человек).
ƒ Сенсорная (акустикомнестическая и акустикогностическая) афазия (4
пациента).
ƒ Речевые нарушения при постепенном разворачивании инсульта (ин
сульт в ходу) — 4 пациента. Из них — бульбарная дизартрия (3 челове
ка с дисфонией и дисфагией, при чем первично отмечается постепен
ное ухудшение глотания с последующей дисфонией) и брадилалия (1
пациент — двухстороннее поражение мозжечка).
ƒ Дизартрия и афазия, обусловленная объемными процессами (ствол,
кора), паренхиматозными кистами (2 пациента).
Медленное нарастание речевого нарушения (7 человек):
ƒ Экстрапирамидная дизартрия (мозжечковая) при болезни Паркинсона
(1 пациент).
ƒ Дизартрия, афазия при опухолях различной этиологии, венозных маль
формациях (1 человек).
ƒ Дизартрия, темпоритмические нарушения, отдельные нарушения ар
тикуляторного праксиса при энцефалитах, миастениях, энцефаломие
лополирадикулоневрит (1 пациент).
ƒ Дизартрия, брадилалия, дисфагии при нейроинфекциях (2 человека).
ƒ Дисфония, мутизм при депрессивных состояниях (1 человек).
ƒ Дизартрии при медленно нарастающей энцефалопатии, гидроцефалии
(1 человек).
Таким образом, полученные результаты наблюдения свидетельствуют
о многообразии речевых нарушений в острый период ОНМК, при этом
можно скорректировать относительно сходные состояния. Установлено, что
для индивидуальнодифференцированного подхода к выбору реабилитаци
онных мероприятий больным с ОНМК (в острый период), необходимо их
комплексное обследование с включением психофизиологических, клини
ческих и логопедических методик. Результаты исследований позволяют
оптимизировать лечебнодиагностический процесс на различных этапах
реабилитации, а также позволит повысить эффективность всего восстано
вительного процесса.
Литература
1.
Неврологический статус и его интерпретация: Учебное руководство для врачей.
Перевод с англ. М: МедПрессинформ, 2010.
191
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
192
УДК 616.831005.102:616.831.8008.6
И. В. Коробейников, И. Л. Петрова, Н. Т. Ковалева, Н. Л. Бурдуковская,
В. А. Альбот
ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница
г. Иркутск
ТРАХЕОСТОМИЯ В РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БУЛЬБАРНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В УСЛОВИЯХ ОАИР
Введение. Бульбарные нарушения представляют довольно опасную и
ухудшающую качество жизни группу синдромов у пациентов с ОНМК. Они
часто являются одной из причин развития тяжелого осложнения инсульта —
госпитальной пневмонии, которая усугубляет тяжесть состояния, отрица
тельно влияет на реабилитационный процесс и может привести к леталь
ному исходу.
Методы и материалы. Был проведен анализ тактики ведения 50 больных
инсультом с бульбарными нарушениями на базе ОАиР № 5, неврологичес
кого отделения для больных с ОНМК. Обследовано 26 мужчин и 24 жен
щины, в возрасте от 24 до 80 лет, средний возраст составил 63,1±8,3 лет. Из
них 10 пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ) стволовой и мозжеч
ковой локализации (в т.ч. 3 с прорывом в желудочковую систему) и 10 па
циентов с геморрагическим инсультом полушарной локализации. В груп
пе пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) 15 человек было с вертебро
базилярной и 15 человек с полушарной локализацией.
Всем пациентам верификация диагноза проводилась с помощью МСКТ
Somatom definition as 64, Somatom sensation 64 для ранней диагностики ише
мического инсульта в вертебробазилярном бассейне также использовалась
МРТ Magnetom essenza 1,5 t.
Лечение проводилось в соответствии со стандартами: приказ от 29 декаб
ря 2012 г. № 1740н и № 1692н. Использовался мультидисциплинарный под
ход с участием следующих специалистов: невролог, анестезиологреанимато
лог, логопед, физиотерапевт, оториноларинголог, врач ЛФК, психолог.
С учетом конституциональных особенностей и профилактики осложне
ний использовались различные виды трахеостомических трубок: трубки с ман
жетками и каналом для санации надманжеточного пространства; трахеосто
мы с регулируемой длиной — при «короткой» шее, выраженном ожирении.
Результаты
Реабилитационные мероприятия, направленные на уменьшение выра
женности бульбарных нарушений, начинаются уже в первый час, когда оп
ределяются степень нарушения функции глотания и решается вопрос о спо
собе нутритивной поддержки.
Выраженность бульбарных нарушений при поступлении в ОАиР рас
пределилась следующим образом: л е г к и е — 14 пациентов (1 ВМГ субтен
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ториальной локализации, 4 ВМГ полушарной локализации, 8 ИИ полушар
ной локализации и 1 ИИ в вертебробазилярном бассейне); у м е р е н н ы е —
19 пациентов (4 ВМГ субтенториальной локализации, 4 ВМГ полушарной
локализации, 4 ИИ полушарной локализации и 7 ИИ в вертебробазиляр
ном бассейне); т я ж е л ы е — 17 пациентов (5 ВМГ субтенториальной лока
лизации, 2 ВМГ полушарной локализации, 3 ИИ полушарной локализации
и 7 ИИ в вертебробазилярном бассейне).
16 пациентам из группы с тяжелыми бульбарными нарушениями и 3 па
циентам из группы с умеренными нарушениями была проведена оротрахе
альная интубация трахеи с последующим наложением трахеостомы. Конт
рольной группой являлись 31 пациент с бульбарными нарушениями, кото
рым не проводилась трахеостомия. Основными показаниями к интубации
трахеи были: 1) обеспечения свободной проходимости верхних дыхатель
ных путей и эффективного газообмена в легких; 2) профилактика проник
новения содержимого ротоглотки в ТБД; 3) адекватная санация ТБД, при
необходимости проведение ФБC. Трахеостомия проводилась по следую
щим показаниям: 1) необходимость проведения длительной ИВЛ; 2) низ
кая перспектива регресса бульбарных нарушений в ближайшее время; 3)
необходимость адекватной санация ТБД.
14 пациентам трахеостома была наложена в первые 48 часов, 5 в первые
5 суток. Из 50 пациентов госпитальная пневмония развилась в 2 случаях из
контрольной группы. Летальных случаев не было.
Для профилактики пролежней тканей трахеи использовалось устрой
ство для мониторинга давления в манжете эндотрахеальной трубки «Pressure
Easy», позволяющее уменьшать повреждающее действие манжеты на тка
ни трахеи.
Наложение трахеостомы увеличивает доступ к ротовой полости и дает
возможность проведения тактильной и термической нейросенсорной сти
муляции, позволяет увеличить амплитуду артикуляционных движений во
время гимнастики, дает возможность проведения стимуляционных упраж
нений на глотание, имитацию фонационных упражнений.
После стабилизации состояния больных и восстановления функции са
мостоятельного дыхания 5 пациентов были деканюлированы в ОАиР, еще
4 пациента были деканюлированы в отделении неврологии для больных с
ОНМК, 10 пациентов были выписаны с трахеостомой.
Заключение. Ранняя трахеостомия обеспечивает возможность ускорить
реабилитационные мероприятия и снизить риск инфекционных осложне
ний у пациентов с инсультом с выраженными бульбарными нарушениями.
Литература
1.
Камаева О.В., Полина Монро. Мультидисциплинарный подход в ведении и
ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть
3. Логопедия и глотание. СанктПетербург 2003; 26.
193
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
194
2.
3.
М.С. Фокин, А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, А.Н. Щепетков. Тра
хеостомия у нейрохирургических больных (показания к операции, методика
трахеостомии, уход). Пособие для врачей. Издание второе дополненное. Мос
ква, 2007; 60.
В.П. Сухоруков Трахеостомия — современные технологии. Москва, 2000; 58.
УДК 616.858+616.62/.65]08
Е. С. Коршунова1, Г. Р. Попов1,2, Е. А. Болдырева1, А. Б. Гехт1,2
1
— ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ, Москва
2
— ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА
С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ
ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ
Введение. Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание
людей пожилого возраста. В большинстве случаев оно сочетается с таким
коморбидным состоянием как доброкачественная гиперплазия простаты.
На сегодняшний день достоверно известно, что основным урологическим
проявлением болезни Паркинсона является гиперактивный мочевой пу
зырь (нейрогенная детрузорная гиперактивность). Мхолинолитические
препараты считаются первой линией терапии данного состояния [1]. Нельзя
не отметить, что холиноблокаторы необходимо с осторожностью назначать
больным доброкачественной гиперплазией простаты. Кроме того, ряд ан
тихолинэргических препаратов могут вступать во взаимодействие с проти
вопаркинсонической терапией, вызывая нежелательные реакции (когни
тивные нарушения и галлюцинации).
Цель. Определить эффективность и безопасность применения холино
линоблокаторов у больных гиперактивным мочевым пузырем вследствие
болезни Паркинсона и сопутствующей доброкачественной гиперплазией
простаты.
Материалы и методы. На первом этапе работы все больные проходили
неврологическое обследование с коррекцией противопаркинсонической
терапии. Пациенты, которые продолжали испытывать учащенное ургент
ное мочеиспускание и ноктурию, направлялись к урологу. В исследование
приняли участие 33 больных гиперактивным мочевым пузырем вследствие
болезни Паркинсона и доброкачественной гиперплазией простаты. Из
них — 22 — с отсутствием (I группа) и 11 — с наличием инфравезикальной
обструкции по данным номограммы Абрамса — Гриффитса (II группа).
В обеих группах Мхолиноблокатор (троспиум хлорид) назначали одно
временно с αадреноблокатором (тамсулозин окас). Доза троспиума титрова
лась от 15 до 60 мг (в среднем 30 мг) в сутки в зависимости от лечебного эф
фекта, доза тамсулозина окаса составила 0,4 мг 1 раз в сутки.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Результаты и обсуждение. У всех 22 больных без инфравезикальной об
струкции через 12 недель лечения произошло достоверное снижение сум
марного балла по шкале IPSS, числа мочеиспусканий, числа ургентных по
зывов и увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря. Ни у
одного больного не отмечено появления остаточной мочи или острой за
держки мочеиспускания.
Это позволило в данной группе больных использовать антихолинерги
ческие препараты в качестве монотерапии без сопутствующего назначения
αблокаторов. Ни у одного из этих больных не произошло статистически
значимых изменений параметров потока мочи (Q max) и объема остаточ
ной мочи.
Напротив, из 11 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью
и инфравезикальной обструкцией у 5 отмечено увеличение объема остаточ
ной мочи, в связи с чем, холинолитическую терапию пришлось прекратить.
У 6 оставшихся больных через 12 недель лечения снизилось среднее число
мочеиспусканий в течение суток, число ургентных позывов и эпизодов ур
гентного недержания мочи.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, препара
ты мхолиноблокирующего свойства (оксибутинин, толтеродин, троспиум,
солифенацин, дарифеноцин, фесотеродин) являются первой линией меди
каментозной терапии при гиперактивном мочевом пузыре [1]. Одним из
возможных побочных эффектов Мхолинолитических средств является
нарушение когнитивной функции [2], которая и без того страдает при бо
лезни Паркинсона [3]. В этой связи, наиболее предпочтительным являет
ся использование троспиума хлорида [4, 5]. Данное лекарственное средство,
в отличие от других препаратов этого класса, за счет своей четвертичной
аминной структуры обладает гидрофильными, а не липофильными каче
ствами, что резко снижает его проникающую способность через гематоэн
цефалический барьер [6]. Кроме того, в 2009 г. группе немецких исследо
вателей удалось выявить нейротрансмиттер — Ргликопротеин, который
является одним из основных факторов, определяющих распределение трос
пиума хлорида в организме и значительно сокращает его поступление в цен
тральную нервную систему [7]. Тем самым риск усугубления когнитивно
го статуса больного болезнью Паркинсона при назначении Мхолинобло
каторов сводится к минимуму.
Выводы. Для лечения больных болезнью Паркинсона с гиперактивным
мочевым пузырем и доброкачественной гиперплазией простаты наиболее
предпочтительным является использование троспиума хлорида.
Применение холинолитиков у больных нейрогенной детрузорной гипе
рактивностью вследствие болезни Паркинсона и доброкачественной гипер
плазией простаты без инфравезикальной обструкции возможно без парал
лельного назначения αадреноблокаторов.
195
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
196
При выявлении инфравезикальной обструкции у данной категории
больных целесообразна комбинированная терапия — сочетанное примене
ние троспиума хлорида и тамсулозина окас.
Мониторинг больных с проведением урофлоуметрии и определением
объема остаточной мочи является обязательным независимо от наличия или
отсутствия инфравезикальной обструкции.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
European association of urology, 2014 http://www.uroweb.org/gls/pdf/21%20Neuro
Urology_LR.pdf
http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_168_sort_mnn.htm
Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и
симптоматическом паркинсонизме: Автореф. дис.... дра мед. наук. М, 2003; 36.
Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., Школьников М. Е., Бабанина Г. А., Козырев
С. В., Коршунова Е. С. Троспиум хлорид в лечении идиопатической и нейро
генной детрузорной гиперактивности. Урология №4 — М.: Медицина — 2005,
с. 56–59.
Е. С. Коршунова, А. Б. Гехт, Г. Г. Кривобородов. Нарушения акта мочеиспус
кания у больных болезнью Паркинсона. Материалы II Национального конгрес
са по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным уча
стием) — 2011. — с. 108–113.
Wenge B, Geyer J, Bцnisch H. Oxybutynin and trospium are substrates of the human
organic cation transporters. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2011
Feb;383(2):2038.
Geyer J, Gavrilova O, Petzinger E. The role of pglycoprotein in limiting brain
penetration of the peripherally acting anticholinergic overactive bladder drug trospium
chloride. Drug Metab Dispos. 2009 Jul;37(7):13714.
УДК 616.831005.106:616.22008.5036.82
Ю. С. Кривых
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический
медикохирургический центр» Министерства здравоохранения Омской
области Оториноларингологическое отделение (фониатрический центр),
г. Омск
РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛОСА С ПАРЕЗАМИ И ПАРАЛИЧАМИ ГОРТАНИ
У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Значительная распространенность сосудистых заболеваний головного моз
га, сложность нарушения голосовой и дыхательной функций, сопровождаю
щихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят про
блему реабилитации больных в ряд важнейших медикосоциальных задач.
В Омском фониатрическом центре проводится голосовая реабилитация,
направленная наснижение инвалидизации и улучшение качества жизни
пациентов с парезами и параличами гортани после перенесенных наруше
ний мозгового кровообращения.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Парез гортани — уменьшение силы или амплитуды произвольных дви
жений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц;
подразумевает временное, до 6–12 месяцев, нарушение подвижности одной
или обеих половин гортани. Паралич гортани характеризуется неподвиж
ностью одной или обеих половин гортани более 12 месяцев. Нарушение
иннервации влечет за собой серьезные морфофункциональные изменения:
страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции горта
ни. Для параличей центрального генеза характерны также нарушение под
вижности языка и мягкого неба, изменения артикуляции
Цель исследования. Улучшить качество жизни больных с парезами и па
раличами гортани после перенесенных сосудистых заболеваний путем раз
работки новых коррекционных подходов к восстановлению звучной речи
и голоса.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением за 3 года прошло 27 че
ловек, которые обратились в центр для консультации врача фониатра. У
всех обратившихся наблюдалось различной степени тяжести нарушение
голосовой функции и расстройство дыхания. Все они нуждались в реаби
литационных мероприятиях, направленных на восстановление голосовой
и дыхательной функции. Больные жаловались на охриплость голоса, гну
савость, одышку, усиливающуюся при голосовой нагрузке, слабость голо
са, поперхивание пищей, чаще жидкой. У двух пациентов отмечался стеноз
1–2 степени. У пациентов чаще имелись бульбарные поражения головно
го мозга, срок обращения составлял от 3х до 6 месяцев после перенесен
ного сосудистого нарушения и прошедших курс реабилитации в невроло
гическом стационаре. Возраст пациентов составлял от 42–76 лет.
Результаты. Восстановление голосовой функции проводилось по разра
ботанным нами методикам восстановления звучной речи и голоса, с уче
том положения парализованной голосовой складки и методов логовосста
новительной терапии. В результате голосовой реабилитации у 38 % больных
с парезами гортани отмечалось полное восстановление голосовой функции,
значительное улучшение голоса добились у 52 %, у 10% улучшение голоса
было незначительное, что связано с нерегулярными фонопедическими за
нятиями и тяжестью поражения головного мозга. Продолжительность курса
голосовой реабилитации составила от 3х недель до 4х месяцев. Применя
лись: рациональная психотерапия, целью которой было разъяснение меха
низмов голосоведения и максимальное вовлечение пациента в процесс ре
абилитации, читались аутотренинги, проводилась психокоррекция. Боль
шое внимание уделялось коррекции физиологического дыхания и
нормализации диафрагмального типа дыхания, что способствовало выра
ботке длительного ненапряженного фонационного выдоха, смыканию го
лосовых складок за счет компенсаторного сближения здоровой половины
гортани с пораженной половиной и активности всех мышц, участвующих
197
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
198
в голосообразовании. Комплекс фонопедических упражнений включал в
себя: упражнения на активизацию двигательной функции гортани, голосо
вые упражнения от произнесения отдельных звуков до фразовой речи, со
четая все на диафрагмальном выдохе. 23 пациентам помимо дыхательных
и голосовых упражнений назначалась электрофонопедическая стимуляция
с помощью аппарата vocaSTIM, что способствовало более быстрому восста
новлению голосовой функции в сроки до 1 месяца.
Применение в клинической практике методик голосовой реабилитации
после нарушений мозгового кровообращения с парезами и параличами гор
тани значительно улучшает качество жизни и дает возможность возвратить
ся к трудовой деятельности, быть социально адаптированным после про
веденной фонопедической коррекции.
Выводы. Таким образом, применение современных методик восстанов
ления звучного голоса и дыхания позволяет активизировать компенсатор
ные возможности организма, дает возможность повысить эффективность
восстановления голосовой функции, сократить сроки реабилитации и зна
чительно улучшить качество жизни больных с расстройствами мозгового
кровообращения.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М: Дипак 2013; 198.
Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. М: Академия,2007; 144.
Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С.
Волковой, С.Н. Шаховской. М: Владос, 1998; 680.
Максимов И. Фониатрия. М: Медицина 1987; 283.
Махоткина Н.Н. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция у паци
ентов с патологией голосового аппарата. Автореф. дис. канд. мед наук, СПб
2009; 16.
УДК 616.831005
В. В. Крылов, Л. Т. Хамидова, С. С. Петриков
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г.Москва
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ И СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ АНГИОСПАЗМА
ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ
С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
Введение. Спазм сосудов головного мозга представляет собой одно из
наиболее часто встречающихся осложнений субарохноидального кровоиз
лияния (САК). Являясь физиологической реакцией, направленной на пре
кращение кровотечения из разорвавшейся аневризмы, вазоспазм может
приводить к развитию очагов ишемии, осложняющих течение заболевания
и увеличивающих летальность. Более чем у трети больных с САК артери
альный спазм и обусловленные им отсроченные ишемические осложнения,
являются причиной инвалидности и летального исхода. [1] В связи с этим
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
сохраняют актуальность исследования, направленные на исследование ча
стоты развития, степени выраженности и распространенности, а также про
гнозирование развития и диагностики спазма, оценки его влияния на со
стояние больного. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) на протяже
нии последних двадцати пяти лет стала обязательным методом
неинвазивной оценки состояния церебральной гемодинамики у больных с
разрывами артериальных аневризм (АА) головного мозга [1,2]. Использо
вание метода позволяет осуществлять динамический контроль течения АС,
его распространенности и выраженности.
Цель исследования: определить частоту развития и степень выраженно
сти ангиоспазма по данным (ТКДГ) у больных с разрывами аневризм го
ловного мозга при различных сроках заболевания, локализации аневризмы,
тяжести состояния и возраста пациентов.
Материалы и методы. Определение частоты развития и степени выражен
ности ангиоспазма по данным ТКДГ у больных с разрывами артериальных
аневризм головного мозга было проведено у 172 больных поступивших в
НИИ СП им Н.В. Склифосовского с САК, из них 76 мужчин и 96 женщин в
возрасте от 23 до 77 лет (средний возраст составил 50,1±3,2). Нами было про
ведено 803 допплерографических исследования (от 3х до 10ти исследова
ний у каждого пациента). В 42,4 % наблюдений (73 пациентов) диагностиро
вана аневризма передняя соединительной — передней мозговой артерии
(ПСАПМА), в 29,6 % (51 пациентов) — аневризма внутренней сонной арте
рии (ВСА), в 21,5 % (37 пациентов) — аневризма средней мозговой артерии
(СМА), у одного пациента аневризма задней мозговой артерии (ЗМА), у 4
пациентов аневризма позвоночной артерии (ПА), у 2 — перикаллезной арте
рии, у 3 пациентов аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА)
и у двух — аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА).ТКДГ проводилась на
аппарате DWL MULTIDOP® T (Германия) с датчиками 2 и 4 мГц, позволя
ющим проводить исследования как в режиме постоянной, так и импульсной
волны. Для локации сосудов использовали три основных, естественно суще
ствующих акустических окна: темпоральное (височное), орбитальное и су
бокципитальное. В темпоральном окне выделяли три ультразвуковых окна:
переднее, среднее и заднее. Исследование проводилось в положении пациен
та лежа на спине с поворотами головы.
Всем пациентам проводили оценку ультразвуковых параметров крово
тока в СМА, ПМА, ВСА, ЗМА, основной артерии (ОА) и ПА. АС оценива
ли по степени выраженности и распространенности. Спазм по СМА оце
нивали по систолической линейной скорости кровотока (ЛСК): 120–200
см/с – умеренный спазм, 200–300 см – как выраженный спазм, 300 и бо
лее – критический спазм. ЛСК от 80 до 100 см/с по ПМА расценивали как
умеренное увеличение скорости, от 100 до 160 см/с – как умеренный спазм,
более 160 см/с – как выраженный спазм. По степени распространенности
199
200
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
спазм оценивали как сегментарный, если он затрагивал один сосуд, распро
страненный – более одного сосуда в одном полушарии и диффузный – со
суды в обоих полушариях головного мозга. Динамические допплерографи
ческие исследования были проведены в сроки от 1х до 20х суток после
разрыва АА.
Результаты. Ангиоспазм различной степени выраженности развился у
подавляющего (77,3 %) числа пациентов. Умеренный спазм был диагности
рован в 45,8 %, выраженный в 30,8 % и критический – в 23,4 % наблюдений.
По степени распространенности за весь период наблюдения сегментар
ный спазм был выявлен в 9 %, распространенный на один сосуд в одном
полушарии – в 30,8 % и диффузный, где были вовлечены сосуды в обоих
полушариях в 60,2 % наблюдений.
Выраженность ангиоспазма существенно коррелировала с тяжестью
состояния пациентов по W. Hunt R. Hess (r= +0,64; p<0,05). Так, у паци
ентов с НН I наличие ангиоспазма отмечалось в 20,0 % наблюдений, у па
циентов с НН II – в 52 %, с пациентов с НН III – в 60,7 %, при НН IV —
во всех случаях.Таким образом, с ухудшением тяжести состояния увеличи
валось число больных с ангиоспазмом различной степени выраженности.
Анализ частоты развития, степени выраженности и распространенно
сти АС при различных сроках после САК показал, что количество пациен
тов с ангиоспазмом прогрессивно увеличивалось к периоду от 4 до 11 су
ток, и несколько снижалось в период с 12 по 20 сутки. Так, количество па
циентов с диагностированным АС в период с 1 по 3 сутки составляло 20,9 %,
в период с 4 по 6 сутки – 72,3 %, с 7 по 11 сутки 73,6 %, с 12 по 20 сутки –
57,9 % наблюдений. Умеренный спазм чаще всего наблюдался с 4 по 6 сут
ки (42,5 %), выраженный (37,0 %) и критический (19,0 %) спазм – с 7–11
сутки. Критический спазм в период с 12 по 20 сутки после САК был отме
чен только у пациентов с повторными САК.
Наиболее часто АС был выявлен при аневризмах ВСА, частота развития
которого составила 82,3 %, ПМАПСА – 78,1 % и СМА – 70,3 %. При этом
на стороне локализации аневризмы ЛСК в СМА и ВСА была выше, чем на
контралатеральной стороне, а при аневризмах ПМАПСА допплерографи
ческие признаки вазоспазма отмечались с обеих сторон с одинаковой часто
той, что, повидимому, было обусловлено анатомическим строением ПСА.
Для аневризм СМА чаще было характерно отсутствие ангиоспазма.
У этих пациентов меньше всего регистрировался критический спазм, а уме
ренный и выраженный встречался с одинаковой частотой. Для аневризм
ВСА и ПСА умеренный спазм являлся преобладающим, но критический и
выраженный чаще регистрировался у больных с аневризмами ВСА. Анализ
частоты ангиоспазма после САК в зависимости от возраста пациентов по
казал, что в возрастных группах от 20 до 50 лет ангиоспазм был выявлен
чаще, чем в остальных возрастных группах – от 70,0 % до 84,5 % наблюде
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ний. У лиц в возрасте от 51 до 60 лет развитие ангиоспазма было отмечено
в 63,6 % наблюдений, у пациентов старше 61 года — в 57,2 % наблюдений.
Заключение. Частота развития ангиоспазма, диагностированного у боль
ных с разрывами артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния
составляет 77,3 % (умеренный спазм— 45,8 %, выраженный — 30,8 %, кри
тический — (23,4 %). Наиболее часто ангиоспазм регистрируется с 4 по 11
сутки (73 %) после разрыва аневризм, чаще при аневризмах ВСА (82,3 %),
у пациентов с тяжестью состояния НН III , HH IV (от 60 до 100 % ) и в воз
растной группе от 31–40 лет в 84,5 %.
Литература
1.
2.
3.
В.В.Лебедев, Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных
аневризм в остром периоде кровоизлияния / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.Н.
Шелковский // М. — Ньютон. — 1996. — 217с.
R.Aaslid, R. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound
/ R. Aaslid, P. Huber, H. Nornes // J. Neurosurg. — 1984. — Vol. 60. — №1. —
Р. 3741.
R.Aaslid, Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in
basal cerebral arteries / R. Aaslid, T.M. Markwalder, H. Nornes // J. Neurosurg . —
1982. — Vol.57. — №6. — Р. 769774.
УДК 616.831005.1036.868082
Н. Н. Крючкова, Е. А. Кочетова, Б. Н. Киряков, А. Ю. Майоров,
Н. Ш. Бачвилашвили
ПСО ГУЗ СО «Городская больница» г. Балаково
РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В УСЛОВИЯХ ОРИТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОНМК
Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных ОНМК
организовано 15 мая 2012 года на базе палат интенсивного наблюдения не
врологического отделения. В отделении оказывается неотложная помощь
и интенсивная терапия больным с острым нарушением мозгового крово
обращения.
Нейрореабилитация это сложный, интегрированный процесс. Основ
ные задачи реабилитации в острейшем периоде инсульта более быстрое
восстановление неврологического дефицита, а также предупреждение со
матических осложнений, таких как венозные тромбоэмболические ослож
нения — венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии и т.д. В
реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК посту
пающие в наш стационар. Противопоказаниями считают наличие тяжелой
соматической патологии в стадии декомпенсации и психические наруше
ния. Реабилитация больного с инсультом начинается с догоспитального
этапа, продолжается в реанимации, затем в неврологическом отделении.
При проведении нейрореабилитации в «Городской больнице» г. Балаково
соблюдается ряд основных принципов: раннее начало, непрерывность ре
абилитации, оптимальная длительность, дифференцированное лечение.
201
202
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
В отделении работают квалифицированный реабилитолог, логопед, ме
дицинский психолог, психиатр, специалисты по массажу, ЛФК и физио
терапии. В ОРИТ внедряются современные методы лечения, используют
ся различные комплексы терапии, включающие ЛФК, ИРТ, механотера
пию, логопедические занятия для коррекции речевых расстройств с учетом
поражения доминантного полушария. Специалистреабилитолог «Городс
кой больницы» г. Балаково начинает проводить реабилитацию больных с
инсультом в палатах интенсивной терапии так рано, как это только возмож
но. Интенсивность их зависит от тяжести состояния пациента. С первого
дня инсульта проводится пассивная реабилитация для уменьшения риска
развития контрактур, болей в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен
и тромбоэмболии.
Задачамаксимум в ОРИТ для больных ОНМК предотвратить летали
зирующие осложнения у тяжелых больных и ускорить раннюю активиза
цию больных легкой и средней степени тяжести. Основной способ реаби
литации больных в остром периоде инсульта в условиях ОРИТ — монито
ринг и медикаментозная коррекция артериального давления, сердечной
деятельности, основных параметров гомеостаза. Лечение больного, как ос
нова реабилитации в остром периоде инсульта в условиях ОРИТ склады
вается из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода
соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне острых нару
шений мозгового кровообращения, а также из специфических методов ле
чения самого инсульта в зависимости от его характера.
Для формализованного контроля перечня и объема, проводимых нейро
реабилитационных мероприятий внедрен протокол нейрореабилитационно
го наблюдения, сопровождающий больного на всех этапах стационарной по
мощи в остром периоде ОНМК. В нем сгруппированы виды оказываемой
помощи с детализацией отдельных пособий, из которых складывается инди
видуальный комплекс нейрореабилитации у данного больного.
С первых же часов поступления больного в реанимацию проводится мо
ниторинг артериального давления, сердечной деятельности, основных па
раметров гомеостаза. Все данные наблюдений заносятся медперсоналом в
карту индивидуального наблюдения больного.
С момента поступления реабилитационные мероприятия в ОРИТ вклю
чают: лечение положением; дыхательную гимнастику; коррекцию рас
стройств дыхания; раннюю вертикализацию. Лечение положением состо
ит в придании парализованным конечностям правильного положения в те
чение того времени, когда больной находится в постели или в положении
сидя с использованием ортезов и включает: ограничение времени пребы
вания на спине; укладку парализованных конечностей при положении па
циента на здоровом боку; положение на парализованной стороне. Исполь
зуется для профилактики гемиплегической контрактуры с формированием
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
позы Вернике–Манна. Основные (пассивные) приемы дыхательной гим
настики: контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхатель
ных движений прикосновением рук к грудной клетке); вибрация с помо
щью рук на выдохе; встряхивание; дренажные положения тела; межребер
ные поглаживания (кожная и мышечная техника).
Ранняя вертикализация предусматривает поднятие головного конца кро
вати, начиная с первых дней пребывания больного в ОРИТ, возвышенное по
ложение туловища при приеме пищи. Пациент укладывается на приподня
тое изголовье на 15–30 мин 3 раза в день (угол изголовья не более 30°). При
этом проводится оценка и коррекция расстройств глотания, профилактика
пролежней, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и пневмонии. Оценка
и коррекция расстройств функции глотания проводится сотрудниками отделе
ния: выбор системы питания и консистенции пищи; поднимание и придержи
вание головы во время еды; исключение продуктов, вызывающих аспирацию;
использование поильника с длинным носиком (для стимуляции глотания);
тщательная обработка полости рта после кормления; использование зондо
вого и парентерального питания при выраженных расстройствах глотания.
Для профилактики пролежней применяются: регулярное переворачи
вание; использование валиков, помещаемых под области тела, наиболее
плотно прилегающие к постели; противопролежневые матрасы; гигиени
ческие мероприятия; воздушные ванны. Тромбоз глубоких вен нижних ко
нечностей профилактируется бинтованием голеней эластичными бинтами;
ношением компрессионных чулок; приподниманием ног на 6–10°. В про
филактике пневмонии используется регулярное кондиционирование и
кварцевание воздуха в палате; проведение на месте ультразвуковых ингаля
ций ; избегание длительного пребывания пациента на спине; кормление
больного только в приподнятом положении.
Пассивная гимнастика при ишемическом инсульте начинается в ОРИТ
на 2–4й день, при геморрагическом — на 6–8й день. Пассивная гимнасти
ка проводится как медперсоналом ОРИТ так и сотрудниками кабинета ЛФК
по схеме: начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к
мелким; пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой сто
роне; число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10; пассив
ная имитация ходьбы; сочетание с дыхательной гимнастикой с участием род
ных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.
Массаж назначается врачомреабилитологом при неосложненном ише
мическом инсульте на 2–4й день болезни, при геморрагическом — на 6–
8й. Массаж проводится в положении больного на спине и здоровом боку
ежедневно, начиная с 10 мин и постепенно увеличивается продолжитель
ность процедуры до 20 мин. Массаж начинают с проксимальных отделов
конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам. Все вы
полняемые компоненты нейрореабилитации отмечаются медперсоналом
203
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
204
отделения и сотрудниками кабинета ЛФК, отделения ФТО в протоколе
нейрореабилитационного ухода и контролируются врачомреабилитологом.
По итогам первого опыта работы ОРИТ для больных ОНМК получены
следующие показатели за 2013 год: средний койкодень в ОРИТ 1,9 (при
ВМК и САК до 10). Всего через отделение прошло за год 893 пациента, на
чавших реабилитационные мероприятия в ОРИТ. Из пациентов отделения
физиотерапевтические процедуры получили 146 человек, всего процедур
выполнено 1446, процедурных единиц — 3489, процент охвата 19 %; в сред
нем на одного больного 4,5 процедуры. Лечебной гимнастикой в ОРИТ за
нимались 148 человек, процент охвата 16,5 %; процедур выполнено 2319;
процедурных единиц — 3016; на одного больного 2.8 процедуры. Массаж
выполнялся 146 пациентам; процедур всего выполнено — 997; процедурных
единиц на 1 больного 2,5; процент охвата — 16,3 %.
Несмотря на короткий срок работы, отмечаются определенные успехи
в работе отделения: достигнуто продуктивное взаимодействие в рамках
мультидисциплинарной бригады со специалистами различного профиля,
продолжается работа по улучшению качества нейрореабилитации.
Литература
1.
Ковальчук В.В. Медикосоциальная реабилитация пациентов после инсульта.
М.: 2013.
УДК 616.831005.1082
Т. В. Кудашева
Государственное учреждение здравоохранения Саратовской области
«Городская больница»
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
НА БАЗЕ ПСО Г. БАЛАКОВО
Первичное сосудистое отделение по оказанию медицинской помощи
больным с ОНМК функционирует на базе ГУЗ «Городская больница» с
15.05.12 г., развёрнуто на 24 койки и 6 коек (сверхсметных) — ОРИТ для
больных с ОНМК. В сферу обслуживания первичного сосудистого отделе
ния согласно приказу МЗ СО 29.12.11 г. № 2349 «Об оказании медицинс
кой помощи больным с ОНМК» кроме Балаковского района с численнос
тью взрослого населения 180 975 чел., входят Краснопартизанский (12 167
чел.) и Духовницкий (10 525 чел.) районы. Общая численность обслужива
емого ПСО населения составляет 203 667 жителей.
Работа отделения организована согласно приказу № 389Н «Порядок
оказания медицинской помощи больным с ОНМК» с применением приказа
№ 513 от 01.08.2007 г. «Об утверждении стандарта оказания медицинской
помощи больным с инсультом». В настоящее время отделение работает в
соответствии с приказом № 928 от 15.11.2012 г.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Главной задачей отделения является достижение реабилитационных
целей: профилактика повторного инсульта, социальная адаптация, борьба
со спастичностью, ранняя реабилитация.
Первоначально пациенты поступают в ОРИТ для больных с ОНМК, по
стабилизации гемодинамических показателей, неврологического, сомати
ческого статусов больные переводятся в неврологическое отделение для
больных с ОНМК (ПСО) где проводится реабилитационный осмотр, вклю
чая зав. отделением, врачаневролога, врачафизиотерапевта, логопеда,
психолога, кардиолога.
Для оценки неврологического статуса используются: шкала ком Глаз
го, шкала Рэнкина, шкала NINSS, индекс мобильности Ривермид, шкала
нарушения глотания; шкала ХантаХесса при субарахноидальных кровоиз
лияниях, шкала Бартел.
Задачей ранней реабилитации является раннее начало реабилитацион
ных мероприятий, систематичность, длительность, комплексность, муль
тидисциплинарность, участие в реабилитационном процессе самого боль
ного, его родных и близких.
В реабилитационном процессе используются методы:
1. Коррекционновосстановительные:
– ранняя пассивная вертикализация с применением столавертикализа
тора или активная вертикализация (самостоятельное присаживание);
– позиционирование с помощью индивидуальных валиков и подушек;
– лечебная физкультура с использованием пассивных и активных движе
ний, упражнения с сопротивлением; лечебная гимнастика по методу
Фельденкрайса при вестибулоатаксических нарушениях;
– лечебный массаж;
– кинезотерапия с использованием стимульного материала;
– коррекция нарушенной походки, позы и осанки с помощью ортопеди
ческих изделий: ортезов, ходунков;
– различные методы физиотерапии: ингаляции, магнитотерапия, пневмо
массаж.
2. Нейропсихологические:
– нейропсихологическая диагностика и терапия когнитивных функций,
эмоциональноволевых и афатических нарушений;
3. Медикологопедические:
– диагностика расстройств речи и глотания и логопедическая реабилита
ция.
Применение ранней пассивной вертикализации способствует улучше
нию когнитивных функций, улучшение функции тазовых органов, более
быстрому восстановлению двигательного дефекта, мотивации к выздоров
лению.
205
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
206
Позиционирование и лечебный массаж способствует снижению мы
шечного тонуса и профилактике контрактур.
Кинезотерапия способствует улучшению социальной и бытовой реаби
литации.
Коррекция нарушенной походки, позы и осанки предупреждает разви
тие неправильных двигательных навыков вследствие аномального мышеч
ного тонуса.
За 2013 г. на нейропсихологическую диагностику было направлено 570
чел., из них 74 (10,6 %) с выраженными афатическими нарушениями, т.е.
оценка когнитивных функций оказалась недоступной. В 528 случаях про
водилась оценка высшей психической функции, были получены следующие
результаты:
В рамках
нормативного
диапазона
Годы
2012
2013
Когнитивные снижения
легкие
умеренные
2012
2013
2012
2013
выраженные
2012
2013
Колво чел.
162
201
242
171
95
93
29
40
%
30,7
35,3
45,8
30
18
16,3
5,5
7
Таким образом, в 2013 г. в 64,7 % случаев когнитивные снижения, вы
ходящие за рамки возрастной нормы; в 2012 г. — 69,3 %.
За 2012 г. на медикологопедическию реабилитацию было направлено
406 чел., из них 159 чел. с выраженными афатическими нарушениями, что
составляет 39,1 %.
С грубыми афатическими
нарушениями
С умеренными
афатическими
нарушениями
С легкими афатическими
нарушениями
39
61
59
24,5 %
38,3 %
37,2 %
В 2013 г. выраженные речевые нарушения выявлены у 65 пациентов
(11,4 %).Картина речевых расстройств 53 % — дизартрия, 47 % — афазия.
Афазия
Сен
сорная
Аферентная
моторная
Эфферентная
моторная
Семанти
ческая
Динами
ческая
Акустико
мнестическая
39 %
21 %
5,5 %
16,3 %
3%
15,2 %
Речевые расстройства преимущественно носят комплексный характер.
По результатам исследования эмоциональноволевой сферы выявляются
13,7 % больных с наличием депрессивного состояния.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
На результаты реабилитации влияют: локализация очага, зона пораже
ния, наличие фоновой патологии и стадия компенсации (сахарный диабет,
ишемическая болезнь сердца с фибриляцией предсердий и различные поли
органные дисфункции), степень когнитивных функций, возраст (после 70
лет реабилитационный потенциал значительно ниже, чем до 65 лет), участие
родных и близких в реабилитационном процессе.
В отделении функционирует школа для родственников больных с
ОНМК, где читаются лекции по физической, социальной и бытовой реа
билитации; освещаются принципы лечебного питания; проводятся прак
тические занятия по уходу.
По анализу работы ПСО количество больных независимых в повседнев
ной жизни (по шкале Ренкина) составило: в 2012 г. — 20 %; в 2013 г. — 28 %
от количества выписанных.
По завершению лечения пациенты выписываются на амбулаторное до
лечивание в поликлинику или отделение сестринского ухода соответствен
но реабилитационному плану и прогнозу.
УДК 616.831005.107:616.89008.45
Т. В. Кудашева, Е. В. Бундина
ГУЗ СО г. Балаково «Городская больница»
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ МЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОСТРОМ
ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Мышление очень сложный по строению и многокомпонентный про
цесс.
Современная психологическая наука рассматривает мышление как ак
тивную психическую деятельность, направленную на решение определен
ной задачи, которая подчиняется всем законам психической деятельности.
Мыслительная деятельность проходит ряд этапов:
– стадию предварительной ориентировки в условиях задачи;
– стадию формирования программы и выбора средств решения задачи;
– стадию непосредственного осуществления различных операций, на
правленных на решение задачи;
– стадию контроля за промежуточными и конечным результатами;
– стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидае
мым результатом. (1)
Нарушения мышления носят разнообразный характер. Выделяют сле
дующие виды патологии мышления:
– нарушение операциональной стороны мышления;
– нарушение динамики мышления;
– нарушение мотивационного компонента;
– нарушение критичности мышления. (2)
207
208
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Нередко в структуре патологически измененного мышления больных
наблюдается более или менее сложные сочетания разных видов нарушения.
Целью исследования явилось изучение состояния мыслительной дея
тельности пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Материал и методы. Обследовано 15 больных с первичным ишемическим
инсультом в системах средних мозговых артерий, находившихся на стацио
нарном лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК. В ис
следование были включены 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 51 до 60 лет
(средний возраст — 55,5 лет), без речевых и зрительных нарушений, без вы
раженного когнитивного снижения. Все пациенты имели среднеспециаль
ное образование. Нейропсихологический статус оценивался на 2–3е и 10
11е сутки заболевания. Мы использовали модификацию нейропсихологи
ческой диагностической системы А. Р. Лурия, предложенную Т. Г. Визель;
шкалу ММPI — для оценки когнитивного статуса; тест «запоминание 10
слов» А. Р. Лурия; таблицы Шульте. Применялась количественнокаче
ственная оценка результатов.
Результаты и обсуждения. При исследовании больных на 2–3е сутки
развития ишемического инсульта были получены следующие данные: ней
ропсихологические симптомы проявлялись ярко при дисфункции как ле
вого, так и правого полушария мозга, с выраженным и умеренно выражен
ным нейродинамическим нарушением, снижением психической активно
сти, быстронаступающей истощаемостью, инертностью психических
процессов — в 13 случаях (86,6 %). В 2х случаях (13,4 %) имели место об
щая расторможенность, повышенная отвлекаемость, нарушение регуляции
психической целенаправленной активности. Одновременно с этим были
выявлены нарушения мыслительной деятельности. Практически во всех
случаях обнаруживалась замедленность, тугоподвижность, обстоятельность,
лабильность мышления, что свидетельствует о нарушении динамики мыс
лительных процессов. В 6 случаях (40 %) выявлены нарушения мыслитель
ной деятельности в виде снижения уровня обобщения: решения произво
дились на конкретноситуационном уровне мышления, организация про
цесса происходила в рамках конкретной ситуации, при интерпретации
идиом имелось интуитивное понимание переносного смысла с неспособ
ностью к его вербализации. Понимание смысла сюжетных картин с актуа
лизацией причинноследственных связей так же оказалось дефицитарным.
В 5 случаях (30 %) выявилось нарушение критичности мышления.
Исследование данных больных на 10–11 сутки заболевания выявило уме
ренное и легко выраженное нейродинамическое нарушение. В 4х случаях
(26,6 %) имела место дефицитарность в установлении причинноследствен
ных связей, при сравнении пар понятий решения на категориальном уровне
оказались доступными в половине заданий. У 93 % пациентов увеличился темп
мыслительной деятельности, вместе с тем оставалась обстоятельность и вяз
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
кость мышления. Изменилось отношение к исследованию, появилась стара
тельность, интерес к результатам деятельности, ориентация на успех.
Выводы. Предварительное исследование указывает на заинтересован
ность лобных отделов головного мозга в общем нарушении гемодинамики с
последующим регрессом симптоматики в отдаленных от инсульта периодах.
Литература
1.
2.
Хомская Е. Д. Нейропсихология — СПб.: Питер, 2012; стр. 288
Зейгарник Б. В. Патопсихология — М.: Издательский центр «Академия», 2003;
с. 101.
УДК 616.22/.231007.271036.868082
Н. Н. Лазаренко, М. Ю. Герасименко, В. С. Ильин, А. В. Инкина, М. В. Супова
ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского, Москва
НОВЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ
ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Наблюдалась группа из 145 больных в возрасте 53,5±2,6 года с рубцо
выми стенозами гортани и трахеи (РСГТ). 1я группа (контрольная, 30 че
ловек) получала лекарственную терапию и ингаляции. 2я группа (основ
ная, 115 человека) — дополнительно получала лечебную физкультуру (ЛФК)
и многоканальную электростимуляцию биполярноимпульсными токами
(МЭС БТИ) от электростимулятора «Миомодель10». При обследовании
дополнительно изучалась микрогемодинамика тканей в области шеи с по
мощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). При этом изучались:
показатели микроциркуляции — ПМ (пф.ед); среднее квадратическое от
клонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического
значения — у ПМ (пф. ед.); коэффициент вариации — Кv (%).
Статистические данные обрабатывались в программе Statistica 10.0. При
этом в регрессионном анализе вычислялись: величина достоверности апп
роксимации R2, а также tкритерий Стьюдента и Fкритерий (где p<0,05 —
достоверность изменений между соответствующими показателями у боль
ных до лечения, с одной стороны, и нормой — с другой; p<0,05* — между
этими же показателями у больных до и после лечения; p<0,05** — между
этими показателями у больных в 1й и 2й группах в одни и те же сроки на
блюдения).
Постинтубационные повреждения гортани и трахеи у обследованных
нами больных являлись результатом механических травм в период искус
ственной вентиляции легких, механических травм внутренних структур шеи
и др. При этом повреждение тканей сопровождалось развитием воспали
тельного процесса, в том числе в хрящевой ткани. Возникновение рубцо
вых деформаций, как правило, характерно для данного вида повреждений
и относится к наиболее тяжелым осложнениям.
209
210
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
В стационаре проводилось поэтапное лечение (реконструктивнопла
стические операции, иссечение рубцовых тканей, формирование стойкой
ларинготрахеостомы с использованием различных стентовпротекторов).
На завершающем, 4м этапе лечения, производилось ушивание ларингот
рахеального дефекта.
Известно, что отторжение перемещенного кожного лоскута осложняет
послеоперационное заживление тканей, поэтому перед пластическим зак
рытием ларинготрахеостомы у данных больных исследовалась микроцир
куляция в области шеи по показателю ПМ, а последующее выкраивание
кожного лоскута для закрытия ларинготрахеостомы производилось в зоне
с наилучшим значением этого показателя.
В течение первых пяти дней после операции процедура МЭС БТИ про
водилась нами паравертебрально в режиме обезболивания, а затем, по мере
стихания болей, осуществлялся переход в режим электростимуляции в об
ласти мышц шеи и туловища. Параметры воздействия: с целью обезболи
вания — непрерывный режим, с частотой импульсного тока 90–100 Гц; для
электростимуляции — режим «группа», с частотой 20–120 Гц, периодом
4 с, в течение 7–20 мин. Сила тока регулировалась для каждой пары элект
родов по индивидуальным ощущениям больного — от легкой вибрации (в
начале курса лечения) до легкого сокращения мышц под электродами, курс
лечения составлял 10–15 процедур.
Для данных больных был разработан специальный комплекс ЛФК (вклю
чавший утреннюю гимнастику, самомассаж, а также упражнения, направлен
ные на улучшение дренажной функции легких и подвижности перстнечер
паловидных суставов, а также на укрепление дыхательных мышц и диафраг
мы), который применялся дифференцированно — на каждом этапе лечения.
На 4м этапе лечения у больных в 1й и 2й группах показатель ПМ был
снижен относительно нормы более чем на 50 % (p<0,05). У больных же во
2й группе после курса комплексного лечения (включающего МЭС БТИ и
ЛФК) показатель ПМ увеличился на 58,6 % (p<0,05*); через 1 месяц — на
58,9 % (p<0,05* **); через 3 месяца — на 52,9 % (p<0,05*); от 6 до 12 меся
цев показатель ПМ был больше своих исходных значений более чем на 40 %
(p<0,05* **). При этом у больных в 1й группе в те же сроки показатель ПМ
не превышал 5,5 %, что свидетельствовало о продолжающейся гипоксии
тканей у данных больных.
У больных во 2й группе при регрессионном анализе показателя ПМ ко
эффициент детерминации R2 соответствовал 0,8352 (р<0,05), при этом по
строенная для него траектория степенного тренда стремилась к своим нор
мальным значениям. Этот тренд отражал положительную тенденцию пока
зателя ПМ у больных во 2й группе оставаться еще в течение двух будущих
периодов наблюдения на своих оптимальных значениях после года наблю
дения. В те же сроки у больных в 1й группе этот тренд не приближался к
норме (R2=0,8906; р<0,05).
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
До начала лечения у пациентов в 1й и 2й группах показатели уПМ и
Кv были меньше нормы на 74 % (p<0,05) и на 30 % (p<0,05), соответствен
но. После курса комплексного лечения у больных во 2й группе данные
показатели уПМ и Кv увеличились, соответственно, на 36,1 % (p<0,05* **)
и 34,7 % (p<0,05* **); через 1 месяц — на 41,6 % (p<0,05*) и 36,4 % (p<0,05* **);
через 3 месяца — 33,3 % (p<0,05*) и 34,9 % (p<0,05* **); к 6 месяцам пока
затели уПМ и Кv уже начинали несколько снижаться, но к своим исходным
значениям не вернулись. Эта положительная тенденция подтверждалась и
данными регрессионного анализа показателей уПМ и Кv (R2=0,7116; р<0,05
и R2=0,7862; р<0,05, соответственно). В те же сроки у больных в 1й груп
пе линии степенных трендов показателей уПМ и Кv были далеки от нор
мы (R2=0,7907; р<0,05 и R2=0,9763; р<0,05, соответственно).
В целом, до начала лечения у больных с РСГТ показатели микроцир
куляции были значительно ниже нормы, что, вероятно, является характер
ным признаком для данной патологии. Предложенная нами комплексная
лечебная программа (включающая экспрессдиагностику ЛДФ, специаль
ную методику ЛФК, а также МЭС БТИ) в реабилитации больных во 2й
(основной) группе выявила свою высокую эффективность, что сопровож
далось, в частности, улучшением их общего состояния и нормализацией
показателей микроциркуляции. У больных же в 1й (контрольной) группе,
получавших стандартную терапию, скольконибудь существенного улучше
ния микроциркуляции не наблюдалось.
Отдаленные результаты лечения у больных в 1й и 2й группах были сле
дующими: частичное сужение — 23,3 % и 18,3 %; рестеноз — 33,3 % и
20,9 %; отсутствие сужения — 43,3 % и 60,8 %; первичное заживление —
60,1 % и 78,3 %; частичное расхождение швов — 36,6 % и 21,7 %. Полного
расхождения швов у больных во 2й группе не наблюдалось, тогда как в 1
й группе это отмечалось у 3,3 % больных.
Таким образом, предложенная нами комплексная лечебная программа
реабилитации больных с РСГТ может быть уже сейчас рекомендована к ис
пользованию в клинической практике.
УДК 616.831005.106:616.89008.43402
Т. В. Лаптева
БМУ «Курская областная клиническая больница», РСЦ, г. Курск
ВЛИЯНИЕ ТИПА ИНСУЛЬТА И ФОРМЫ АФАЗИИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ
РЕЧИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
Введение. Реабилитация больных с цереброваскулярной патологией
является одним из актуальных направлений в современной медицине. По
чти у трети больных, перенесших инсульт, отмечаются речевые нарушения.
Речевой дефект осложняет личную, семейную и всю социальную жизнь че
211
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
212
ловека, вызывает значительную психическую и социальную дезадаптацию.
Возвращение больных с речевыми расстройствами к нормальной жизни
является одной из важнейших задач здравоохранения. Выполнить ее мож
но только при правильной организации системы квалифицированной ре
абилитационной помощи. Эффективность реабилитации в значительной
степени зависит от рационально организованного восстановительного ле
чения, высокой квалификации врачей, логопедов и других специалистов,
наличия специального оборудования. Однако прогноз восстановления на
рушенных функций, в свою очередь, определяется рядом клинических фак
торов, влияющих на восстановительный процесс. Целью настоящей рабо
ты явилось выяснение влияния типа инсульта и формы афазии на процесс
восстановления речи в остром периоде инсульта и определение последую
щего реабилитационного прогноза.
Методы и материалы. Было обследовано 59 больных с афазией, возник
шей вследствие мозгового инсульта, из которых 39 мужчин (66,1 % случаев) и
20 женщин (33,9 % случаев). Речь больных исследовали клиникопсихологи
ческим методом. В связи с тем, что состояние многих было тяжелым, не пред
ставлялось возможным использовать подробные схемы для обследования
речи, поэтому использовалась так называемая методика «срезов» Бейн Э. С.
Больные были обследованы в первые дни после инсульта и перед окончани
ем стационарного лечения. Больные получали весь комплекс лечебных мероп
риятий, показанных при мозговом инсульте. С больными проводились лого
педические занятия, которые начинались обычно на 2–3й день после инсуль
та, однако, у некоторых больных изза тяжелого общего состояния занятия
начинались чуть позднее. Продолжительность пребывания в стационаре ко
лебалась от нескольких дней до трех недель. Степень восстановления речи оце
нивали 5 баллами: «полное восстановление», «значительное восстановление»,
«общее улучшение», «незначительное улучшение», «без изменений» [1].
Результаты. Афазические расстройства явились следствием геморраги
ческого инсульта у 11 больных (18,6 % случаев) и ишемического — у 48
(81,4 % случаев). Большинство больных было в возрасте 50–70 лет. В про
цессе исследования выявлялись формы афазии при различных типах ин
сульта, рассматривалось влияние типа инсульта и формы афазии на после
дующее восстановление речи и реабилитационный прогноз.
Диаграмма 1. Формы афазии при геморрагическом инсульте
Тотальная
Смешанная
Моторная
Сенсорная
Семантическая
Диаграмма 2. Формы афазии при ишемическом инсульте
Тотальная
Смешанная
Моторная
Сенсорная
Семантическая
Акустико‐мнестическая
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Формы афазии в остром периоде геморрагического инсульта у 11 боль
ных были следующими (диаграмма 1): тотальная афазия — у 4 больных
(36,4 %), смешанная — у 3 (27,3 %), моторная — у 2 (18,2 %), сенсорная —
у 1 (9,1 %), семантическая у 1 (9,1 %). Полученные данные подтверждают
исследования Столяровой Л. Г.[2], которая указывает, что почти у всех боль
ных с геморрагическим инсультом наблюдается примерно одинаковое бо
лее или менее тяжелое поражение как моторной, так и сенсорной стороны
речи. В связи с этим чаще всего афазические расстройства обозначались
либо смешанной, либо тотальной афазией. Особенностью динамики афа
зических расстройств при геморрагическом инсульте был достаточно быс
трый темп восстановления и заметное улучшение речи. Так, у 2 больных от
мечалось «значительное восстановление», у 3 больных — «общее улучше
ние» нарушенных речевых функций, у 4 — «незначительное улучшение», у
2 — «без изменений».
У больных с ишемическим инсультом смешанный характер афазии
встречался реже (диаграмма 2). Форма афазии (моторная или сенсорная)
обычно определялась уже в первые недели после инсульта. В остром пери
оде ишемического инсульта из 48 больных тотальная афазия была выявле
на у 7 больных (14,6 %), смешанная (сенсомоторная) форма афазии отме
чалась у 9 больных (18,7 %). Восстановление речи при данных видах афа
зии оказалось минимальным. У 4 больных к концу стационарного лечения
отмечалось лишь «незначительное улучшение», у 12 оставался грубый ре
чевой дефект. Общая тенденция в обратном развитии как тотальной, так и
смешанной афазии сводилась в первую очередь к уменьшению сенсорных
речевых нарушений. У 3 больных (6,3 % случаев) была диагностирована сен
сорная афазия. Ее степень восстановления в 66,7 % случаев оказалась не
значительной. У 22 больных (45,8 % случаев) в остром периоде инсульта на
блюдались моторные формы афазии, из них у 10 (20,8 %) — комплексная
моторная, у 6 (12,5 %) — афферентная моторная, у 4 (8,3 %) — эфферент
ная моторная, у 2 (4,2 %) — динамическая. Степень восстановления при мо
торной афазии была достаточно высокой: у 8 больных к концу стационар
ного лечения наблюдалось «значительное восстановление», у 10 — «общее
улучшение», у 4 — «незначительное улучшение». У 5 больных (в 10,4 % слу
чаев) была выявлена акустикомнестическая афазия, степень восстановле
ния которой была высока, у 3 больных — «значительное восстановление»,
у 2 — «общее улучшение». Семантическая афазия была обнаружена лишь у
2 больных (4,2 % случаев), у которых при выписке наблюдалось «значитель
ное восстановление».
Заключение. Анализируя данные, полученные при статистической об
работке результатов исследования, следует отметить, что у значительной
части больных (в 18,6 % случаев) с речевыми нарушениями в остром пери
оде инсульта наблюдается тотальная афазия, как при ишемическом типе
213
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
214
инсульта, так и при геморрагическом. Наличие тотальной афазии в остром
периоде инсульта является прогностически неблагоприятным фактором в
отношении восстановления речи: в 72,7 % случаев отмечалась незначитель
ная степень регресса речевого дефекта, в 18,2 % отмечалась умеренная сте
пень регресса, в 9,1 % наблюдалась значительная степень восстановления.
При наличии в остром периоде инсульта смешанной сенсомоторной афа
зии отмечается лучший прогноз восстановления, чем при тотальной афа
зии: значительная степень восстановления наблюдалась в 25 % случаев, уме
ренная и небольшая в 75 %. Выраженной моторной афазии в остром пери
оде инсульта соответствовал благоприятный прогноз восстановления
речевых функций: значительная степень восстановления отмечалась в
37,5 % случаев, умеренная в 45,8 %, небольшая в 16,7 %. Более неблагопри
ятный прогноз восстановления наблюдался при наличии в остром перио
де инсульта выраженной сенсорной афазии, значительная и умеренная сте
пень восстановления в 66 % случаев, небольшая — в 32 %. При акустико
мнестической и семантической афазии в 71,4 % случаев отмечалась
значительная степень регресса.
Литература
1.
2.
3.
Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. Л.: Медицина, 1964.
Столярова Л. Г. Афазия при мозговом инсульте. М: «Медицина», 1973, с. 38.
Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Особенности нарушения
речи у больных с мозговым инсультом и некоторые прогностические факторы
ее восстановления. В кн.: Оптимизация реабилитационного процесса при це
ребральном инсульте, Л.1990г.
УДК 616.831005.106: 616.89008.434036.868082
О. Д. Ларина, В. В. Азарова, А. Е. Леоненко, Н. А. Сербина, А. В. Харитонова,
Ю. В. Федянина
Центр патологии речи и нейрореабилитации (ГБУЗ ЦПРИН ДЗМ), Москва
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С НАРУШЕНИЯМИ РЕЧИ И ДРУГИХ ВПФ ГРУБОЙ СТЕПЕНИ
ВЫРАЖЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА.
Введение. В последние годы проблема инсульта приобрела огромное
медикосоциальное значение. Условия изолированности и сужения комму
никативной среды после реанимации в домашней обстановке не позволя
ют в полной мере проводить физическую и социальную реабилитацию, зат
рудняют формирование двигательных и поведенческих стереотипов, сни
жают речевую активность, а также не позволяют использовать
мотивационный компонент, что существенно ограничивает нейрореабили
тацию в целом. В нашем понимании, реабилитация больных с нарушени
ями речи и ВПФ должна включать в себя комплексный подход специалис
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
тов, которые работают как единая команда с чёткой согласованностью дей
ствий (нейродефектологи, нейропсихологи, неврологи, специалисты ЛФК
и др.), что позволяет вернуть человека не только в социальную среду, но
сделать его социальнозначимым. Задача данного исследования заключа
лась в проведении анализа результатов комплексного подхода к нейрореа
билитации пациентов, перенёсших ОНМК с грубой степенью выраженно
сти речевых расстройств в условиях стационара.
Методы и материалы: Группа пациентов составила 10 человек с грубой
степенью выраженности речевых расстройств в виде комплексных мотор
ных, сенсорных и сенсомоторных афазий, а также с грубыми нарушениями
нейродинамического компонента ВПФ; возраст пациентов от 35–50 лет,
срок давности ОНМК от 3х до 12ти месяцев. Все пациенты обладали эле
ментарными навыками самообслуживания и поступили в стационарное от
деление ЦПРиН первично. При поступлении в стационарное отделение па
циенты контрольной группы были обследованы с помощью методики «Ко
личественная оценка речи при афазии» (Цветкова Л. С., Ахутина Т. В.,
Пылаева Н. М). Обследование проводилось совместно нейропсихологами и
нейродефектологами стационарного отделения. По результатам обследова
ния составлялась индивидуальная программа восстановительного обучения с
учётом потенциальных возможностей пациентов. После консультации с ле
чащим врачом пациентам назначались ежедневно: два индивидуальных ло
готерапевтических занятия, одно групповое логотерапевтическое занятие,
одно компьютерное занятие и одно занятие по эрготерапии, музыкотерапия.
В ходе восстановительного обучения нейродефектологами и нейропси
хологами на индивидуальных и групповых занятиях с пациентами приме
нялись методики, направленные на восстановление понимания обращён
ной речи, инструкций; растормаживание произносительной стороны речи,
накопление обиходного пассивного словаря, методики преодоления нару
шений нейродинамического компонента ВПФ (повышение уровня общей
активности, преодоление речевой инактивности, организация произволь
ного внимания) (Визель Т. Г., Шкловского В. М., Цветковой Л. С., Винар
ской Е. Н., Бурлаковой М. К., Кошелевой Н. В., Кочетковой Н. А., Клепац
кой Л. Б. и др.).
На занятиях со специалистами по эрготерапии применялись методики,
направленные на восстановление гнозиса и праксиса в процессе преодоле
ния нарушений трудовых и бытовых навыков, и активизацию творческих
способностей. Эрготерапевтические занятия включают в себя восстановле
ние как импрессивной (выполнение инструкций), так и экспрессивной
речи. Помимо восстановительного обучения нейрореабилитация пациен
тов включала в себя индивидуальные и групповые занятия по лечебной
физкультуре, лечебную гимнастику в воде, метод динамической проприо
коррекции с применением лечебных костюмов («Регент», «Гравистат»),
215
216
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
метод биологической обратной связи, применение тренажеров, в том чис
ле роботизированных (Локомат, Эриго, Армео), массаж. Все эти процеду
ры наряду с восстановлением нарушенных двигательных функций стиму
лировали активизацию внимания, понимание устных инструкций. Невро
логом, терапевтом и другими специалистами проводились ежедневные
осмотры, в ходе которых опосредованно в рамках ситуативнобытового ди
алога закреплялись навыки коммуникации пациентов. Постоянное обще
ние со средним медицинским персоналом (выдача направлений на различ
ные консультации и процедуры дежурными медицинскими сёстрами, со
провождение) стимулировало больных к использованию навыков
коммуникации, отработанных на логотерапевтических занятиях. Пребыва
ние в стационарном отделении подразумевало необходимость ежедневно
го самостоятельного контакта пациентов с обслуживающим персоналом от
деления (санитарки, уборщицы, буфетчицы), что позволило приобрести
некую автономность личности больного человека в организации питания,
умение планировать свой режим дня, полноценно сочетающий трудовую
активность и отдых, способность выполнять повседневную бытовую дея
тельность, развить навыки личной гигиены.
Результаты. При первичном обследовании у пациентов данной группы
на первый план выступали трудности понимания обращенной речи, слов,
обозначающих предметы и действия. Трудности экспрессивной речи в ди
алоге характеризовались либо отсутствием ответа, либо неадекватными по
смыслу ответами. Аналогичные нарушения отмечались в экспрессивной
речи при назывании предметов и действий. По результатам количествен
ной оценки (КОР) у данной группы отмечались нарушения речи грубой
степени выраженности, а также нарушения нейродинамического компо
нента высших психических функций.
В процессе нейрореабилитационных мероприятий в восстановлении
речи пациентов отмечалась значительная положительная динамика. Возра
стали возможности понимания как ситуативной, так и внеситуативной
речи: стало возможным выполнение инструкций, показ частей тела, окру
жающих предметов, изображений предметов, понимание ситуативнобы
товых вопросов, фраз простых синтаксических конструкций. Расширились
возможности собственной речи: увеличилось количество адекватных ком
муникативнозначимых конструкций в ситуативнобытовом диалоге, в
спонтанной речи расширился обиходный словарь. Повысился уровень пси
хической активности и работоспособности, сократился латентный период
включения в задания. Несколько увеличился темп деятельности. Повыси
лась работоспособность и продуктивность деятельности. Возрос контроль
над собственной деятельностью. Возросла концентрация внимания, расши
рились возможности переключения произвольного внимания. Стали реже
отмечаться импульсивные реакции. Уменьшилась эмоциональная лабиль
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
ность, поведение стало более адекватным в различных ситуациях. На фоне
улучшений речи и других ВПФ отмечалось восстановление социально бы
товых навыков: навыки самообслуживания, умение выстраивать и соблю
дать режим дня (своевременное посещение всех назначенных реабилитаци
онных мероприятий), расширились возможности общения с персоналом и
с пациентами стационарного отделения. Родственниками отмечались ана
логичные улучшения социально бытовых навыков в домашних условиях.
По окончании курса лечения, длившегося 45 дней, проводилось повтор
ное обследование пациентов по (КОР). Динамика количественной оценки
восстановления речи составила в среднем 32 балла, что соответствует изме
нению степени выраженности нарушений до средней, среднегрубой. По
лученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности прове
дения комплексного подхода к нейрореабилитации пациентов с нарушени
ями речи и других ВПФ грубой степени выраженности с учётом их
потенциальных возможностей в условиях стационара.
Заключение. Таким образом, организация восстановительного лечения
и реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией на основе
применения мультидисциплинарного подхода представляется обоснован
ным и целесообразным, так как способствует более эффективному восста
новлению нарушенных функций, в том числе увеличению мобильности и
независимости от помощи окружающих, а также качественно изменяет уро
вень психологической и социальной адаптации пациентов.
При проведении специалистами междисциплинарной бригады восста
новительного лечения и реабилитации пациентов с ЦВБ объем и направ
ление приложения реабилитационных мероприятий необходимо опреде
лять индивидуально, исходя из характера и выраженности функционально
го дефицита, реабилитационных возможностей пациента. При этом
независимо от наличия и выраженности двигательных нарушений, обяза
тельными являются адекватная терапия имеющихся психопатологических
нарушений и направленная психотерапевтическая и логотерапевтическая
работа, предусматривающие коррекцию мотиваций к восстановлению здо
ровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формиро
вание новых жизненных целей.
Литература
1.
2.
3.
4.
Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления, изво Медицина, 1964.
Коган В. М. «Восстановление речи при афазии». Тр. Ц. инта экспертизы и тру
доспособности, М. 1961.
Ларина О.Д. Использование компьютерной программы «Восстановление речи»
в процессе нейрореабилитации больных с последствиями очаговых поражений
головного мозга с нарушением высших психических функций, Материалы конфе
ренции Равные возможности равные перспективы, М., 30 ноября 2009, С. 10.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека МГУ, 2001.
217
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
218
5.
6.
7.
8.
Оппель В.В. Восстановление речи при афазии, Л., 1963.
Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при афазии, М. 1972.
Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных Изво Москов
ского универ. 1985.
Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с
разными формами афазии, М. 2000
УДК 616.89008.434036.868082
О. Д. Ларина, Ю. А.Фукалов, Г. С. Селищев, А. В.Оншина, В. Л. Фридман
ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента
здравоохранения г. Москва», МГГУ им. М. А. Шолохова, Москва
ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЧЕВОГО ТРЕНАЖЕРА
«ИНТОН#М» В КОМПЛЕКСЕ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ ПАЦИЕНТОВ С СЕНСОРНОЙ АФАЗИЕЙ
Введение. Пациенты, поступающие на курс лечения и нейрореабилита
ции в стационар Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН)
имеют различные речевые расстройства в результате инсульта, черепно
мозговой травмы, нейрохирургических вмешательств и др., которые прояв
ляются в различных формах афазий (афферентномоторной, эфферентно
моторной, динамической, сенсорной, акустикомнестической, семантичес
кой). Для понимания специфики речевых расстройств и для обеспечения
дифференцированного подхода к их преодолению специалист выявляет
нарушенную предпосылку, обуславливающую характер нарушения высших
психических функций (ВПФ).
Одним из самых сложных речевых нарушений является сенсорная афа
зия, возникающая при поражении верхневисочных отделов головного мозга
в зоне Вернике. Центральным дефектом при этой форме афазии является
нарушение ВПФ в звене слухового речевого гнозиса и фонематического
слуха, нарушение импрессивной стороны речи, контроля за собственной
речью. При этом нарушение восприятия неречевых шумов и музыки отсут
ствует. Сохранными остаются невербальные средства общения.
Мы предположили, что внедрение современных технических средств в
практику нейрореабилитации окажет продуктивное воздействие на слухо
вое восприятие, улучшив восприятие на слух слов и фраз. Много лет в прак
тике сурдопедагогики проводились занятия на тренажёре для развития ре
чевого слуха у слабослышащих и глухих детей.
В состав тренажёра «ИНТОНМ» входят: электронный блок, два микро
фона, датчик индикации звучания, наушники, устройство формирования
вибрационнотактильных ощущений, индивидуальная индукционная петля.
«ИНТОНМ» позволяет контролировать изменение высоты тона, диф
ференцировать согласные звуки по признаку звонкости/глухости, диффе
ренцировать носовые и ротовые звуки, работать над громкостью, ритмом
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
и слитностью произносимых слов и фраз, помогает выявлять и корректи
ровать назальный оттенок речи.
Функциональная организация тренажёра позволяет: проводить упраж
нения на произвольное управление органами фонации, формировать нор
мативные произносительные навыки и закреплять их за счёт многократных
повторений и самоконтроля. «ИНТОНМ» может работать в комплексе с
персональным компьютером. В ЦПРиН тренажер используется на индиви
дуальных занятиях для пациентов с нарушениями артикуляции, речевого
дыхания, голосообразования, темпа и ритма речи, просодии. Мы решили
адаптировать речевой тренажёр «ИНТОНМ» к индивидуальным логопе
дическим занятиям с пациентами с сенсорной афазией.
Материалы и методы. Для работы на тренажёре мы отобрали 20 паци
ентов после комплексного обследования врачами: неврологом, фониатром,
терапевтом, психиатром, оториноларингологом, а также дополнительных
исследований (МРТ, КТ головного мозга, аудиометрии). Занятия проводи
лись с мужчинами в возрасте от 50 лет, высокомотивированными, активно
пользующимися коммуникацией. Все пациенты правши. Мы учитывали
социальный статус, преморбид, насколько речевые дефекты ограничивают
трудоспособность. Все пациенты перенесли инфаркт головного мозга в бас
сейне левой средней мозговой артерии. В нейропсихологическом статусе у
них сенсорная афазия. При поступлении в стационар ЦПРиН у пациентов
были жалобы на нарушения понимания обращённой речи. В результате
нейропсихологического обследования ВПФ по методике А. Р. Лурия адап
тированной в ЦПРиН было выявлено грубое нарушение фонематического
слуха, невозможность выполнения инструкций, понимание даже простых
логикограмматических конструкций.
Программа нейрореабилитационных занятий включала: лабораторные
исследования, методы функциональной диагностики, медикаментозную те
рапию, занятия ЛФК, массаж, эрготерапию, иглорефлексотерапию, группо
вые и индивидуальные логопедические занятия с тренажёром «ИНТОНМ»
в условиях стационара ЦПРиН.
Курс индивидуальных занятий состоял из 20 сеансов (2 сеанса в день в
течение 10 дней). Длительность индивидуального занятия — 10–15 минут.
В работе применяется принцип индивидуального подхода. Выбор час
тотной коррекции производится подбором комбинации кнопок речевого
корректора, которые включаются/выключаются самим пациентом или спе
циалистом с целью получения максимальной разборчивости воспринима
емой на слух речи.
После проведенной аудиометрии частоту определяет невролог и отори
ноларинголог (используются низкие частоты). Специалист подстраивает
прибор, повышая или понижая его чувствительность в зависимости от за
дач. При работе с тренажером микрофон располагают на расстоянии 10 см
от рта и произносят слова со средней громкостью.
219
220
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Для использования тактильного вибратора его подключают к соответ
ствующему гнезду на задней панели прибора, а затем включают «ВИБРО
КАНАЛ», при этом над кнопкой должен загораться светодиод. Для конт
роля за речеобразованием датчик прижимается к шее в области гортани
(либо к внутренней стороне кисти руки). Во время колебания голосовых
связок индикатор звучания загорается. Настройка чувствительности датчи
ка проводится с помощью регулировочной ручки.
Речевой тренажёр, даёт возможность проводить контроль по трем ка
налам восприятия: слуховому, зрительному и вибрационнотактильному.
Было отмечено, что «ИНТОНМ» улучшает восприятие обращённой речи
за счёт обратных связей. При выполнении речевого задания, пациент од
новременно говорит, слышит, видит и чувствует вибрацию через устройство
тактильного вибратора, таким образом, происходит объединение и сравне
ние речевых ощущений.
Использование речевого тренажёра «ИНТОНМ» в структуре индиви
дуального занятия потребовал специального подбора иллюстрированного
материала.
На индивидуальном занятии с использованием тренажёра при восста
новлении понимания значения слов логопед произносил их название в
микрофон, и одновременно предлагая картинку, просил эти слова повто
рить. Пациент воспринимал речевую инструкцию через наушники и датчик.
Для восстановления письменной речи диктовались слова с опорой на кар
тинку. Для улучшения повторной речи пациенту предъявлялись картинки
с изображением предметов и действий, затем предлагалось их повторить.
Заключение. Эта комплексная психофизиологическая работа становится
более эффективной благодаря использованию пациентами речевого спек
трального корректора, который улучшает понимание речи за счет повыше
ния ее разборчивости, тренирует речевой слух и в целом расширяет возмож
ности восприятия речи.
Особенностью речевого тренажёра является то, что у него нет противо
показаний при использовании на занятиях с пациентами, имеющими ре
чевые расстройства.
Проведенные индивидуальные занятия с применением речевого трена
жёра «ИНТОНМ» показывают, что внедрение нового технического средства
в нейрореабилитационный процесс значительно повышает продуктивность
когнитивной реабилитации и способствует повышению мотивации, улучше
нию внимания, работоспособности, эмоционального фона, поведения, ком
муникативных возможностей, улучшению самоконтроля, расширению ак
тивного словаря, восстановлению понимания значения слова, чтения и
письма у пациентов с сенсорной афазией и открывает перед ними дополни
тельные перспективы для более полноценной социальной адаптации.
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
221
Литература
1.
2.
3.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — Москва: издательство МГУ, 1973.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. Изд. 2. — Москва: издатель
ство МГУ, 1969.
Ясинская Т. Б. ООО Речевая аппаратура Унитон, 2012 г.
УДК 616.714.7001085.83
К. С. Ларионов, М. Ю. Герасименко, В. А. Стучилов, А. А. Никитин, В. Ю. Кокарев
ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический
институт им. М.Ф.Владимирского,129110, г. Москва
ОПТИМИЗАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО#МЫШЕЧНЫХ СТРУКТУР
ГЛАЗНИЦЫ И ГЛАЗО#ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА
Цель работы — изучение возможности и целесообразности применение
комбинированной магнитотерапии (общей и местной) и электростимуля
ции по методу мигательного рефлекса у пациентов с повреждениями опор
номышечных структур глаза и глазницы с учетом данных компьютерного
моделирования.
Профилактика и физиолечение осложнений при травме средней линии
лица в до и послеоперационном периоде относится к актуальным пробле
мам современной клинической челюстнолицевой хирургии и реабилита
ции. Травматические повреждения средней зоны лица и глазницы сопро
вождаются сотрясением и ушибами головного мозга от 30% до 98% случа
ев. Травматические изменения центральной нервной системы оказывают
усугубляющее влияние и замедляют процессы восстановления функцио
нальной активности нервномышечного аппарата челюстнолицевой обла
сти. Одним из патогененически обоснованных физиотерапевтических ме
тодов лечения пациентов с данной патологией является общая магнитоте
рапия и электростимуляция по системе мигательного рефлекса. Под
влиянием электромагнитного поля с малой величиной индукции снижается
тонус церебральных сосудов, нормализуется отток ликвора, улучшается
кровоснабжение мозговой ткани, увеличивается ионная активность в тка
нях, происходит активация азотного и углеводнофосфорного обмена.
Электростимуляция по методу мигательного рефлекса оказывает положи
тельное влияние на раннем послеоперационном этапе на восстановление
сократительной функции мышц лица. Эффект последействия сохраняется
в течение 6 месяцев, препятствуя развитию в мышцах соединительноткан
ного перерождения, восстанавливает проводимость импульсов по перифе
рическому звену двигательных нервов челюстнолицевой области , а имен
но лицевого и нижнечелюстного , способствует восстановлению связей чув
ствительного (тройничного ) и двигательного (лицевого) ядерного аппарата.
222
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
Электростимуляция является методом неспецифического воздействия на
процессы саногенеза у больных с приобретенной деформацией челюстно
лицевой области для восстановления функциональной системы нервномы
шечного аппарата.
Однако в доступной литературе недостаточно сведений о возможности
применения и эффективности комбинированной магнитотерапии (общей
и местной) в сочетании с электростимуляцией по мигательному рефлексу
в комплексной терапии больных с тяжелыми переломами средней зоны
лица, выборе оптимальных параметров воздействия и показаний к назна
чению в зависимости от клиникофункциональных особенностей пациен
тов, сопутствующих заболеваний.
Проведён анализ данных, включающих результаты обследования и ле
чения 48 больных с травмой средней зоны лица и преимущественным по
вреждением орбитальной области. Возраст больных в группах варьировал
от15 до 52 лет. Мужчин — 38 ,женщин — 10. Все больные получали в ран
нем послеоперационном периоде получали базисную терапию и полное
комплексное обследование, включающее индивидуальное компьютерное
моделирование. Пациенты основной группы (26 человек) получали проце
дуры комбинированной магнитотерапии с 1–2 суток, электростимуляция
начиналась с 5 суток послеоперационного периода, пациентам контрольной
группы (22 человека) проводилась плацеботерапия. Всем больным выпол
нялось аксиальное или спиральное сканирование и строились SSD, MPR
и VRT реконструкции структурных повреждений скулоорбитальной обла
сти с использованием компьютерного моделирования. Характер нарушений
микроциркуляции выявлялся методом лазерной спектрофотометрии кожи
подглазничной области с использованием комплекса «Спектротест». При
исследовании проводили регистрацию концентрации кислорода в тканях
(SpO2/cатурация ) и индекс объёмного кровенаполнения сосудов микро
циркуляторного русла (Vкр.) до физиолечения , в начале и в конце курса на
здоровой и травмированной стороне.
Процедуры общей магнитотерапии проводили на аппарате УМТИ3Ф
«Колибриэксперт» (ММЦ «МАДИН», рег. удостоверение № ФС 022а2006/
355006). Применяли I режим работы, предусматривающий перемещение
магнитного поля вдоль тела пациента на верхнюю часть туловища от головы
к туловищу, с величиной магнитной индукции от 1,5 до 3,5 мТл в центре со
леноида, с экспозицией 15–20 мин. В течение курса лечения величина маг
нитной индукции возрастала от 80–100 % мощности. Курс состоят из 810
процедур. Одновременно применяли местную магнитотерапию от аппарата
«Градиент» на область поражения 10–15 мТл, 10 минут ,100 Гц режим сину
соидальный непрерывный. С 5 суток местную магнитотерапию заменяли
электростимуляцией по системе мигательного рефлекса в точках выхода вет
вей тройничного нерва и точках Эрба (выхода ствола лицевого нерва, а об
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ — 2014
щую магнитотерапию продолжали. Электростимуляцию проводили от физи
отерапевтического аппарата АФТ01. Применяли режим диадинамических
токов, ритм синкопа по 3 минуты на каждую зону с 2х сторон. По результа
там проведенного лечения со 2–3 суток после операции и в отдаленном пос
леоперационном периоде отмечено, что при комбинированном воздействии
общего электромагнитного поля от аппарата «Колибри» и местного воздей
ствия от аппарата «Градиент» происходит снижение капиллярного притока и
объема кровотока, значительно уменьшается отек тканей и активизируется
эрготропная функция вегетативной нервной системы на фоне восстановле
ния кровотока тканей и, повышая анаэробный тип дыхания, предоставляет
возможность усилит