close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...В.Н. Экспериментальная психология. СПб.: Питер, 2000.;pdf

код для вставкиСкачать
3-4
4
Министерство здравоохранения Самарской области
ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»
ТОЛЬЯТТИНСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
Главный редактор: Н.А. Ренц
Заместители главного редактора:
Ю.С. Александрович (Санкт-Петербург),
В.Я. Вартанов (Тольятти), В.В. Колесников (Тольятти)
Редакционная коллегия:
А.С. Бенян (Самара), В.М. Делягин (Москва), О.В. Колоколов (Саратов),
Е.А. Корымасов (Самара), Ю.Л. Кецко (Самара), А.В. Куликов (Екатеринбург),
Т.В. Павлова (Самара), А.В. Пырегов (Москва), Б.М. Рахимов (Тольятти), Е.В. Ройтман (Москва),
И.А. Саввина (Санкт-Петербург), И.Г. Труханова (Cамара), Л.С. Целкович (Самара),
Н.Н. Хуторская (Тольятти), Е.М. Шифман (Москва), М.Е. Шляпников (Самара),
В.В. Шпилевой (ответственный секретарь)
Журнал зарегистрирован в Федеральной службе
по надзору за соблюдением законодательства
в сфере массовых коммуникаций
и охране культурного наследия
Рег. свид. ПИ № ФС77-44323 от 03 апреля 2011 г.
Все права защищены. Никакая часть этого издания
не может быть репродуцирована в какой-либо форме
без письменного разрешения издателя
Редакция не несет ответственности
за содержание рекламных материалов.
Редакция не имеет возможности возвращать рукописи
НОМЕР ГОТОВИЛИ:
Ответственный редактор:
В.Я. Вартанов
Редактор:
В.В. Колесников
Технические редакторы:
Е.А. Колесникова, Т.П. Вартанова
Корректор:
Т.П. Вартанова
Дизайн, вёрстка:
В.В. Евдокимов
Сдано в набор: 18.09.2014. Формат 60х90/8.
Бумага офсетная 80 г/м2. Печать офсетная. Печ. л.
© ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»
Официальный сайт журнала: http://tolmc.ru
Статьи и материалы принимаются
по адресу: [email protected], [email protected]
ВСЕ статьи рецензируются
Тираж: 1000 экз.
Адрес редакции:
445057, РФ,
Самарская обл., г. Тольятти,
Приморский б-р, 43
ООО «РИЧ-МАРК»,
тел.: (8482) 70-50-30
e-mail: [email protected]
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие главного редактора..........................................................................................................................................6
Клиническая и теоретическая медицина
Белоконев В.И., Старостина А.A., Ковалева З.В., Галстян Н.Э., Селезнева Е.В.
Обоснование техники тиреоидэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной
железы..........................................................................................................................................................................................7
Бенян А.С., Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю.
Торакоскопия при травме грудной клетки и ее последствиях.....................................................................................12
Буланов А.Ю., Прасолов Н.В., Шулутко Е.М.
Проблема гепаринорезистентности в клинической практике...................................................................................21
Волкова Ю.Е., Чернова О.Э., Алпатова Т.А., Мельник К.Н., Михайлов С.П., Красников А.Ф.
Клинико-демографические особенности пациентов, инфицированных r5-тропными штаммами ВИЧ.
Опыт применения препарата маравирок – первого антагониста корецепторов ccr5 – в схемах терапии
ВИЧ-инфекции........................................................................................................................................................................25
Ганин С.А., Хиль Д.В., Князьков Л.В., Бритикова Е.А., Липатова Е.С.
Методология хирургической коррекции окклюзионной гидроцефалии у детей........................................................31
Григорьева Ю.В., Ямщиков Н.В., Ренц Н.А., Бормотов А.В., Хуторская Н.Н.
Морфологические аспекты реактивных изменений в тканях шейки матки крыс в период родов при
естественном родоразрешении...........................................................................................................................................37
Делягин В.М., Тихомирова Е.А., Демидова Ю.В., Качанов Д.Ю., Феоктистова Е.В., Сюбаев Р.Б.
Объёмные образования сердца.............................................................................................................................................45
Макаров И.В., Андреев М.М.
Болезнь Грейвса: результаты хирургического лечения и их прогнозирование...........................................................55
Муромцева Е.К.
Эпилептический статус в остром и восстановительном периодах инсульта......................................................63
Рудуш В.Э., Карповский А.Б., Кудряшов К.А., Баранов А.С., Каличинин А.Е., Луньков В.Г., Теребинов
С.В., Фальбоцкий Н.В.
Тактика лечения больных с двухсторонним поражением внутренних сонных артерий.......................................66
Сухомлин А.К., Чечёткин А.В., Алексеева Н.Н., Герасимова М.Л., Селиванов Е.А.
Целесообразность применения нового инфузионного антигипоксанта со свойствами низкообъёмного
волюмокорректора в медицине катастроф.....................................................................................................................74
Обмен опытом
Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н., Труханова И.Г., Кругова Л.В., Василькин С.А., Кутырева Ю.Г., Дорожкина М.М.
Еще раз об аспирационном синдроме..................................................................................................................................81
Демидов А.В., Власова Е.М., Кругов В.В., Кругов А.В.
Результаты лечения больных с длительно консолидирующимися переломами с использованием
кристаллического химотрипсина.......................................................................................................................................88
Колесников В.В., Проценко О.Н., Киселев А.К., Козлов В.В.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у травматологических
и ортопедических больных с высокой степенью риска в условиях стационара.......................................................95
Кочергаев О.В., Копалин А.А., Дразнин В.И., Котькин В.А.
Хирургическое лечение глубоких ранений шеи................................................................................................................101
Кривощеков Е.П., Ельшин Е.Б.
Опыт комплексного метода лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома
диабетической стопы..........................................................................................................................................................107
Мигель А.В., Шанцын В.В., Мелихова И.С., Карпов Г.В., Ермолаева Т.А.
Острые заболевания яичек у детей. Тактика ведения больных и результаты лечения......................................115
Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Александров И.К., Каплан Б.И., Макушина Е.М., Кречко Н.А., Нижегородцев А.С.
Инновационный подход к симультанным операциям у пожилых пациентов с хроническим калькулезным
холециститом...................................................................................................................................................................... 122
В помощь практическому врачу
Ренц Н.А., Хуторская Н.Н., Алексеевнин Е.В., Юрченко С.В., Вартанов В.Я., Павловская С.А.
Лечебно-диагностическая помощь и тактика консервативного лечения новорожденных детей
с язвенно-некротическим энтероколитом.....................................................................................................................131
Шляпников М.Е.
Генитальная герпетическая инфекция: актуальные вопросы терапии в акушерстве и гинекологии
(клиническая лекция).......................................................................................................................................................... 139
Заметки из практики
Гурьянов А. С., Кругова Л.В., Дьяков Г.В.
Инфицированная мицелием грибка киста надпочечника...........................................................................................145
Кецко Ю.Л., Труханова И.Г., Гелашвили О.Л., Гуреев А.Д.
Септический шок на догоспитальном этапе. Трудности диагностики и лечения...............................................151
Раваева Н.Э., Бертош И.М.
Врожденный дистрофический буллезный эпидермолиз: опыт выхаживания новорожденного......................... 158
4
CONTENTS
Foreword by Chief Editor................................................................................................................................................ 6
Clinical and theoretical medicine
Belokonev V.I., Starostina A.A., Kovaleva Z.V., Galstyan N.E., Selezneva E.V.,
Substantination of thyroidectomy tecnics in patients with benign disease of thyroid gland..................................................7
Benyan A.S., Korymasov E.A., Pushkin S.Yu.
Thoracoscopy at chest trauma and its consequences...............................................................................................................12
Bulanov A.Iu., Prasolov N.V., Shulutko E.M.
The problem of heparin-resistente in clinical practice.............................................................................................................21
Volkova Y.E., Chernova O.E., Alpatova T.A, Melnik K.N., Mihaylov S.P., Krasnikov A.F.
Clinical and demographic features of r5-tropic hiv-infected pa-tients. Experience of using maraviroc,
the first ccr5 receptor an-tagonist, in hiv treatment regimens.....................................................................................25
Ganin S.A., Khil D.V., Knyazkov L.V., Britikova E.A. Lipatova E.S.
Methodology of surgical correction of occlusion hydrocephaly at children............................................................................31
Grigorjeva Y.V., Yamshchikov N.V., Renz N.A., Bormotov A.V., Hutorskaya N.N.
Morphological aspects reactive changes in the cervical tissue rats during vaginal labor .....................................................37
Delyagin W., Tichomirowa E., Demidova Y., Kachanov D., Feoktistova E., Syubaev R.
space-occupaing formation of the heart...................................................................................................................................45
Makarov I.V., Andreev M.M.
Graves’ disease: results of surgical treatment and their predicting.........................................................................................55
Muromtseva E.K.
The epileptic status in the sharp and recovery periods of the stroke.......................................................................................63
Rudush V.E., Karpovsky A.B., Kudryashov K.A., Baranov A.S., Kalichinin A.E., Lunkov V.G., Terebenev S.V.,
Falbockii N.V.
Tactics of treatment of patients with bilateral lesions of the internal carotid artery.............................................................66
Sukhomlin A.K., Chechetkin A.V., Alekseeva N.N., Gerasimova M.L., Selivanov E.A.
The expediency of application of the new infusion range antihypoxant with the properties of the low volume corrector in
disaster medicine.......................................................................................................................................................................74
Еxchange of experience
Vartanov V.Ia., Hutorskayia N.N., Trukhanova I.G., Krugova L.V., Vasilkin S.A., Kutireva Yu.G., Dorozhkina M.M.
Again about aspiration syndrome.............................................................................................................................................81
Demidov A.V., Vlasova E.M., Krugov V.V., Krugov A.V.
Results of treatment of patients with long consolidate fractures using crystalline chymotrypsin.........................................88
Kolesnikov V.V., Procenko O.N., Kiselev A.K., Kozlov V.V.
Prevention of venous thromboembolism in trauma and orthopedic patients with a high degree of risk in the hospital ......95
Kochergaev O.V., Kopalin A.A., Draznin V.I., Kotykin V.A.
Surgical treatment of deep wound in the neck...................................................................................................................... 101
Krivoshchekov E.P., Elshin E.B.
Experiment of complex treatment of patients with septic-necrotic forms of diabetic foot syndrome.................................107
Migel A.V., Sancin V.V., Melikhova I.S., Karpov G.V., Ermolaeva T.A.
Acute diseases of the testis in children. The tactics of the patients and results of treatment...............................................115
Yakovlev O.G., Leshenko I.G., Aleksandrov I.K., Kaplan B.I., Makushina E.M., Krechko N.A., Nizhegorodtsev A.S.
Innovation approach to simultaneous operations in elderly patients with chronic calculous cholecystitis...................... 122
To help the practitioner
Renz N.A., Hutorskaya N.N., Alekseevnin E.V., Yurchenko S.V., Vartanov V.Ia., Pavlovskaya S.A.
Medical - diagnostic aid and tactics of conservative treatment of newborn children with ulcer - necrotizing enterocolitis........131
Shlyapnikov M.E.
Genital herpes infection: current issues therapy in obstetrics and gynecology (clinical lecture)....................................... 139
Case reports
Guryanov A.S., Krugova L.V., Dyakov G.V.
Cyst of the adrenal gland that is infected with the fungus mycelium..................................................................................145
Kezko J.L., Tryhanova I.G., Gelashvili O.L., Gureev A.D.
Septic shock in the prehospital phase. Difficulties in the diagnosis and appropriate treatment.........................................151
Ravaeva N.E., Bertosh I.M.
Hereditary dystrophic epidermolysis bullosa: experience of nursing a newborn................................................................ 158
5
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Глубокоуважаемые коллеги!
Вы держите в руках очередной номер научно-образовательного журнала «Тольяттинский медицинский консилиум». Предлагаемый вниманию читателя номер журнала – тематический. Его основа – статьи участников
VII Межрегиональной ежегодной научно-практической
конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», аккредитованной в системе
непрерывного профессионального образования, проходившей 9-10 октября 2014 г. на базе ГБУЗ Самарской области
«Тольяттинская городская клиническая больница № 5. Мы
надеемся, что благодаря грамотно сформированной научной программе мероприятия и профессионализму докладГлавный редактор
чиков и авторов, читатель сможет получить не только
Заслуженный врач РФ,
новые теоретические знания, но и освоить современные
к.м.н. Н.А. Ренц
практические подходы, значительно расширить свой профессиональный кругозор.
Как и в предыдущих выпусках журнала, большое внимание уделено приоритетным направлениям по реализации национального проекта «Здоровье», среди которых можно выделить такие важные задачи как оказание высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой скелетной травмой, матерям и новорожденным детям, скорой и
неотложной медицинской помощи. Для реализации указанных целей к работе конференции
были привлечены ведущие учёные из Москвы, Санкт-Петербурга, Саратова, Самары, братской Беларуси. Надеемся, что практическим врачам окажется интересной значительно
расширенные в данном номере рубрики «Заметки из практики» и «Обмен опытом». Особый
клинический интерес, на наш взгляд, представляет публикация нашего постоянного автора
и доброго друга профессора, академика РАЕН В.М. Делягина «Объемные образования сердца».
В заключении напомним заинтересованным читателям и авторам, что журнал «Тольяттинский медицинский консилиум» размещен в каталоге журналов научной электронной
библиотеки ELIBRARY.RU – крупнейшем российском информационном портале в области
науки, технологии, медицины и образования. Вышесказанное даёт нам основание надеяться
не только на скорейшее внедрение новейших научных результатов в практику, но и на расширение читательской аудитории журнала «Тольяттинский медицинский консилиум». Не
лишним будет также напомнить, что у журнала имеется свой активно продвигающийся
сайт (tolmc.ru), на котором наши читатели смогут получить открытый доступ к архиву
публикаций за предыдущие годы, информацию о предстоящих медицинских форумах. Не лишним будет вспомнить тут и наших информационных спонсоров: научного общества «Клиническая гемостазиология», журнал «Тромбоз, гемостаз и реология», и вэб-сайты «CRITICAL»,
«Гемостаз и Реология». Вышесказанное даёт нам основание надеяться на скорейшее внедрение
новейших научных результатов в практику.
6
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.441 – 006.5 - 089
ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНИКИ ТИРЕОИДЭКТОМИИ
У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.И. Белоконев1, А.A. Старостина2, З.В. Ковалева1, Н.Э. Галстян1, Е.В. Селезнева2
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
2
ММБУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г. Самара.
1
SUBSTANTINATION OF THYROIDECTOMY TECNICS IN PATIENTS
WITH BENIGN DISEASE OF THYROID GLAND
V.I. Belokonev, A.A. Starostina, Z.V. Kovaleva, N.E. Galstyan, E.V. Selezneva
Резюме
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с доброкачественными заболеваниями
щитовидной железы путем усовершенствования техники выполнения тиреоидэктомии. Материалы и методы. Проведен анализ лечения 237 пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). Мужчин было 22 (9,3%), женщин - 215 (90,7%). У 84 (35,4%) больных
операции выполняли по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ), у 67 (28,2%) - смешанного токсического зоба (СТЗ), у 19 (8%) - рецидивного послеоперационного токсического зоба (РПТЗ) и у 67 (28,2%)
- многоузлового эутиреоидного зоба (МЭЗ). При хирургическом лечении были использованы три варианта
операций: субтотальная резекция по О.В. Николаеву (67), тиреоидэктомия (ТЭ) от перешейка без визуализации нижних возвратных гортанных нервов (НВГН) (37) и тиреоидэктомия единым блоком от боковых поверхностей ЩЖ с визуализацией нижних гортанных возвратных нервов (138). Подробно описана
техника каждого варианта операций.
Результаты. При субтотальной резекции ЩЖ по Николаеву повреждений НГВН не было, при ТЭ без
визуализации НГВН нарушения фонации возникли у 8 (21,6%), при ТЭ с визуализацией - у 2 (2,2%) больных.
Заключение. При лечении больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы тиреоидэктомия от боковых поверхностей долей с визуализацией нижних гортанных возвратных нервов
позволяет снизить риск их повреждения.
Ключевые слова: доброкачественные заболевания щитовидной железы, техника тиреоидэктомий,
результаты операций
Abstract
Research objective - to improve the results of treatment of patients with benign thyroid diseases by improving
technology implementation thyroidectomy.
The material and methods.The analysis of the treatment of 237 patients with benign diseases of the thyroid
gland (TG). Men were 22 (9.3%), women - 215 (90.7%). In 84 (35.4%) patients, surgery was performed at the
diffuse toxic goiter (Graves’ disease), 67 (28.2%) - mixed toxic goiter (STZ), 19 (8%) - recurrent postoperative toxic
goiter (RPTZ) and 67 (28.2%) - multinodulareuthyroid goiter (IES). In surgical treatment were used three options
transactions:subtotal resection by О.V.Nikolaev (67), thyroidectomy (TE) of the isthmus without visualization lower
recurrent laryngeal nerves (NVGN) (37) thyroidectomy and a single block from the side surfaces of the lower thyroid
visualization of the laryngeal recurrent nerve (138). Technique is described in detail each variant operations.
Results. Subtotal resection of the thyroid gland toО.V.Nikolaev NGVN damage was not, in the without
visualization NGVN phonation NYH violations occurred in 8 (21.6%), while the visualization - in 2 (2.2%) patients.
Conclusion. When treating patients with benign thyroid diseases thyroidectomy from the side surfaces of the
lower share with visualization of the laryngeal recurrent nerve to reduce the risk of damage.
Keywords: benign thyroid disease, thyroidectomy technique, results of operations
При лечении больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) одной из актуальных задач является снижение риска интраоперационных осложнений [9, 10, 11, 12, 23]. Хотя история
разработки операций на ЩЖ насчитывает более 150 лет [29, 31], однако добиться существенного уменьшения послеоперационных осложнений не удается. Это обусловлено многими причинами.Как показывает практика, все старания хирургов не приводят к снижению нежелательных последствий операции [5, 8,
18, 30]. В настоящее время возникли новые проблемы, которые связаны с осложнениями при выполнении
операций на ЩЖ с помощью роботизированной техники (РТ) [38, 42, 44]. Анализ частоты хирургиче7
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ских осложнений при РТ и традиционной тиреоидэктомии (ТТ) с использованием открытого доступа
при проведении метанализа [35, 36] позволил сделать следующее заключение. По сравнению с ТТ, роботизированная тиреоидэктомия более продолжительна по времени, сопровождается большей частотой
временного повреждения возвратных гортанных нервов, что требует увеличения сроков госпитализации.
При этом частота осложнений и общее состояние здоровья сопоставимы для двух методов. С учетом указанных особенностей был сделан вывод о более взвешенном принятии решения в пользу того или иного
метода в каждом конкретном случае. По мнению A. Duclosetal. (2012) [36], «оптимальное качество работы
хирурга, выполняющего операции на ЩЖ, не может быть пассивно достигнуто или поддерживаться только дальнейшим накоплением опыта. Для изучения факторов, обусловливающих плохие исходы операций
у хирургов с большим опытом, требуются дальнейшие исследования» [40,41,43].
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с доброкачественными заболеваниями
щитовидной железы путем усовершенствования техники выполнения тиреоидэктомии.
Материалы и методы
Проведен анализ лечения 237 пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.
Мужчин было 22 (9,3%), женщин - 215 (90,7%). У 84 (35,4%) больных операция была выполнена по поводу диффузного токсического зоба, у 67 (28,2%) - смешанного токсического зоба, у 19 (8%) - рецидивного
токсического зоба, у 67 (28,2%) - многоузлового эутиреоидного зоба. При хирургическом лечении были использованы три варианта операций: субтотальная резекция по О.В. Николаеву (67), тиреоидэктомия (ТЭ)
от перешейка без визуализации нижних возвратных гортанных нервов (НВГН) [37] и тиреоидэктомия единым блоком от боковых поверхностей ЩЖ с визуализацией нижних гортанных возвратных нервов (138).
В работе проводили анализ результатов лечения больных в группах в зависимости от техники выполнения
операции. Исходя из этого, выделены периоды, в течение которых менялись приемы их выполнения.
До 2005 года при доброкачественных заболеваниях ЩЖ в основном применяли субтотальную резекцию (СР) ЩЖ с сохранением тиреоидного остатка массой до 3 граммов. При таком объеме вмешательства
теоретически исключались рецидив тиреотоксикоза и развитие гипотиреоза [13,15,32,39]. Выполнение
операции проводили по технике, описанной О.В. Николаевым. Мобилизацию связочного аппарата ЩЖ,
перевязку верхних и нижних щитовидных артерий и вен выполняли на предельно малом расстоянии от
капсулы ЩЖ. После пересечения перешейка по его середине в латеральном направлении мобилизовывали вначале правую, а затем левую доли ЩЖ, субфасциально отделяя их от трахеи. После перевязки вены
Кохера по наружной поверхности долей намечали границы резекции, которую проводили в виде клина,
формируя остаток ЩЖ так, чтобы можно было сшить края без натяжения и с надежным гемостазом. Такой вариант резекции ЩЖ вне зоны связки Бэрри, в которой расположен возвратный гортанный нерв
(ВоГН), позволял исключить его повреждение на протяжении. Однако риск повреждения нерва сохранялся там, где ВоГН входил в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами.
С 2005 года при лечении больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ стали применять тиреоидэктомию. Вначале ТЭ по аналогии с субтотальной резекцией ЩЖ проводили от перешейка к боковым
поверхностям органа. Однако казавшаяся на первый взгляд надежной техника операции показала, что
при ней высок риск повреждения ВоГН, так как при подходе к нерву по паренхиме ЩЖ с медиальной стороны он не виден. Предрасполагает к развитию осложнений и то, что ВоГН, теоретически расположенный в пищеводно-трахеальной борозде в виде линейного тяжа, при увеличении размеров ЩЖ мигрирует.
На поверхности трахеи он изгибается в виде дуги, обращенной к ее средней линии, и только затем уходит
в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами. Поэтому при отделении доли ЩЖ от трахеи
опасность повреждения ВоГН очень высока. В связи с этим техника ТЭ была нами пересмотрена.
С 2006 года удаление ЩЖ стали поводить единым блоком без пересечения перешейка с обязательным
визуальным контролем расположения возвратных гортанных нервов, но без их выделения (удостоверение
на рационализаторское предложение № 148 от 25.04.2011). Операцию выполняли в положении больного
на спине с запрокинутой кзади головой, используя для этого валик треугольной формы. Перед началом
вмешательства проводили разметку операционного доступа. Для подхода к ЩЖ использовали воротникообразный разрез Кохера по передней поверхности шеи. Между проекциями правой и левой кивательных
мышц рассекали кожу и подкожную клетчатку, мобилизовывали кожно-подкожный лоскут. После гемостаза с двух сторон по медиальному краю выделяли грудинно-ключично-сосцевидные мышцы от грудины
до верхних углов кожного разреза, за которыми устанавливали крючки Фарабефа. С их помощью широко
открывали претиреоидные мышцы, которые после их отделения от капсулы щитовидной железы с помощью зонда Кохера пересекали на зажимах и перевязывали нитями викрил 3.0. Затем крючки Фарабефа
перемещали за претиреоидные мышцы, обнажая таким образом боковые поверхности долей ЩЖ, выполняли ревизию ЩЖ и приступали к мобилизации ее связочного аппарата. При выделении и перевязке
сосудов ЩЖ использовали специально разработанный крючок (патент на полезную модель № 123313 от
27.12.2012), который позволял осуществить тракцию тканей в двух направлениях, что увеличивало угол
операционного действия и улучшало обзор в ране. Перешеек ЩЖ не пересекали. Мобилизацию связочного аппарата ЩЖ начинали на стороне, где технически ее выполнить было проще. Обработку верхней
щитовидной артерии и вены начинали с выделения и наложения зажимов на сосуды на поверхности кап8
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
сулы ЩЖ, что позволяло сместить культю перевязанной артерии к ее устью у наружной сонной артерии,
освобождая при этом паренхиму ЩЖ у верхнего полюса. После пересечения сосуд перевязывали двумя
лигатурами. Затем приступали к мобилизации долей ЩЖ по наружной их поверхности, вены Кохера перевязывали. У нижнего полюса долей ЩЖ на зажимах рассекали связочный аппарат. У нижнего полюса
перешейка выделяли (иногда до остатка вилочковой железы) lig. thyreothymica, которую пересекали и перевязывали. При мобилизации нижних полюсов долей ЩЖ рассекали связочный аппарат и выделяли нижнюю щитовидную артерию и вену. При этом ствол нижней щитовидной артерии не пересекали, а перевязывали только веточки, идущие от нее к ЩЖ, что важно для сохранения кровоснабжения околощитовидных
желез. Окончательно мобилизацию ЩЖ проводили со стороны наружной боковой поверхности ее долей.
Последовательно разделяя элементы связки Бэрри, в ней старались обнаружить возвратный гортанный
нерв. А затем, контролируя его расположение в трахеопищеводной борозде, непосредственно на капсуле
ЩЖ лигировали веточки нижней щитовидной артерии, расподающиеся в структуре трахеи, пищевода и
гортани на мелкие сосуды. Такой вариант обработки сосудов, идущих в паренхиму ЩЖ, позволял избежать повреждения возвратного гортанного нерва, входящего в гортань между нижним рогом щитовидного хряща и перстневидным хрящом трахеи. После выделения одной доли от боковой поверхности трахеи
приступали к отделению от трахеи перешейка противоположной доли, что было выполнить проще, так
железа становилась подвижной. Щитовидную железу удаляли единым блоком. При этом полностью обнажались щитовидные и перстневидные хрящи, кольца трахеи, а также обе общие сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы. Удаленную ЩЖ отправляли для морфологической оценки в отделение патологической анатомии. После получения ответа операцию завершали путем дренирования раны
марлевыми турундами и резиновыми выпускниками по типу «слоеного пирога» (Каганов О.И., 2004) [32].
Концы марлевых и резиновых дренажей выводили в виде пучка через края раны справа и слева. На кожу
накладывали косметический непрерывный шов нитью пролен 3.0, предварительно наложив по одному направляющему узловому шву на углы раны. Линию шва прикрывали «галстучной» повязкой шеи (патент на
полезную модель №36975 от 10.04.2004, авторы: В.И. Белоконев, О.И. Каганов, М.П. Соколова).
В послеоперационном периоде через одни сутки после операции марлевые турунды подтягивались
на 1/2 установленной длины, на вторые сутки их удаляли полностью. На третьи сутки удаляли первый
резиновый дренаж из ложа ЩЖ, а на четвертые сутки - второй дренаж из подкожной клетчатки. Последовательное удаление дренажей имеет значение для профилактики кровотечения из ложа удаленной ЩЖ
и эвакуации скопившегося серозного экссудата из раны. Швы снимали на 5 сутки, а на 6-7 сутки больного
выписывали на амбулаторное лечение.
Результаты и их обсуждение
При выполнении операций у 237 больных грубые нарушения анатомических взаимоотношений органов
на шее были отмечены у 18 (7,6%) пациентов, технические трудности при мобилизации ЩЖ - у 16 (6,7%),
повышенная кровоточивость - у 10 (4,2%). Наибольшие трудности были у больных с рецидивным токсическим зобом, у которых было сочетание нескольких факторов, предрасполагающих к развитию осложнений.
По критериям сложности у больных с рецидивным токсическим зобом выполняемые операции заняли первое
место, у них была диффузная кровоточивость как из окружающих тканей, так и из паренхимы ЩЖ. При этом
использование электрокоагуляции у них сопряжено с риском развития осложнений, особенно при манипуляциях в зонах расположения нижних щитовидных артерий и вен в трахеопищеводной борозде. При манипуляциях в зоне связки Бэрри мы отказались от электрокоагуляции в связи с возможностью повреждения возвратных гортанных нервов. Технически сложными были операции у больных с зобом больших размеров, так
как увеличение ЩЖ приводило к нарушению анатомических взаимоотношений органов не только на шее, но
и в средостении. На частоту осложнений при операциях на ЩЖ оказывали влияние не только субъективные
факторы, связанные с квалификацией хирурга, но и объективные причины, обусловленные длительностью
заболевания, тяжестью тиреотоксикоза, морфологическими изменениями в ЩЖ вследствие заболевания. Подавляющее большинство исследователей оценивают ТЭ по двум осложнениям: по сохраняющемуся в течение
6 месяцев после операции параличу возвратных гортанных нервов и гипопаратиреозу [5,19,20,21,36]. В этой
связи усовершенствование техник выполнения тиреоидэктомии имеет важное практической значение. Нами
проведен анализ опыта операций, разработанных учеными, начиная с конца ХIХ века [4,7,16,18,27]. Установлено, что подходы к выполнению операций на ЩЖ неоднократно пересматривались [1,2,3,24,26,28}. В 1945
году С.Е. Драчинская в докторской диссертации «Клинико-анатомическое обоснование к резекции базедова
зоба» обосновала отказ от перевязки нижней щитовидной артерии на протяжении, которая может привести к
повреждению возвратных нервов. В 1948 году ею был предложения вариант СР ЩЖ с формированием тиреоидного остатка в одном из полюсов ЩЖ [29]. Сделанные предложения стали основой для поиска путей, направленных на профилактику повреждений возвратных нервов. В 1951 году О.В. Николаев предложил метод
хирургического лечения ДТЗ - субтотальную субфасциальную резекцию ЩЖ с формированием тиреоидного остатка в трахеопищеводной борозде [29]. Такой вариант операции позволял снизить риск повреждений
гортанных нервов. F.Y. Chiangetal. (2008)[34] выделил следующие интраоперационные причины повреждения
возвратного гортанного нерва: случайное пересечение ВоГН, наложение зажима на ВоГН, перерастяжение
связки Бэри. Решающую роль в разработке мероприятий по профилактике повреждений верхних и возврат9
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ных гортанных нервов сыграли работы, опубликованные П.С. Ветшевым с соавт. (2005) [14] и А.Ф. Романчишеным с соавт. (2009) [31]. Нами с учетом накопленного опыта лечения больных и сведений, опубликованных
в рекомендациях, были сделаны выводы о том, что выполнение тиреоидэктомии от перешейка к боковым
поверхностям ЩЖ не исключает травмы возвратных гортанных нервов, так как такая техника не позволяет
визуально проследить расположение возвратных нервов, которые остаются прикрытыми мобилизованной от
трахеи паренхимой ЩЖ. Подтверждением этого являются результаты тиреоидэктомии, полученные нами без
визуализации гортанных нервов. Из 37 оперированных больных нарушение фонации в раннем послеоперационном периоде возникло у 8 (21,6%) пациентов. Переход на технику ТЭ с выполнением манипуляций на
нижних щитовидных артериях под контролем хода нижних гортанных нервов и отказ от пересечения стволов нижних щитовидных артерий взамен на перевязку только веточек, идущих к задней поверхности ЩЖ, с
мобилизацией долей снаружи и внутрь позволили улучшить результаты ТЭ. Наблюдения подтвердили, что
возвратные гортанные нервы бывают прикрыты бугорком Zuckerandl, располагаясь в трахеопищеводной борозде спереди, позади или переплетаясь с нижней щитовидной артерией в связке Бэрри. Проблемной зоной
является и место вхождения ВоГН в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами. Характерно, что
в этом месте ткань ЩЖ,окружая нерв, вклинивается в хрящ гортани на участке около 3х4 мм, что требует особой осторожности при ее отделении. Подтверждением правильности предложенного подхода при выполнении ТЭ являются результаты тиреоидэктомии, выполненной нами под контролем хода возвратных гортанных
нервов. Из 138 больных, оперированных таким способом, нарушение фонации мы наблюдали только у 2 (2,2%)
пациентов с полным восстановлением функции в течение двух месяцев после операции. Это подтверждают и
результаты многих авторов [6,33,34,37], которые отмечают, что механизмы травмы гортанных нервов могут
быть разными, в том числе вызываться перерастяжением связки Бэрри во время манипуляций на ней. При
таком механизме повреждения возможно восстановление голосовой функции в послеоперационном периоде.
Таким образом, проведенное исследование показало, что оптимизировать результаты лечения больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы возможно путем изменения техники выполнения операции, направленной на профилактику повреждения возвратных гортанных нервов.
Выводы
1. Доброкачественные заболевания щитовидной железы приводят к значительным морфологическим
изменениям в органе, которые усугубляются длительным консервативным лечением, что затрудняет выполнение операций и способствует развитию интра- и послеоперационных осложнений.
2. Техника тиреоидэктомии путем поэтапной мобилизации связочного аппарата ЩЖ, выделения и
перевязки сосудов, последовательного отделения долей по боковым ее поверхностям от трахеи под контролем расположения нижних возвратных гортанных нервов позволяет снизить риск их повреждения и
развития нарушений фонации у больных.
Для корреспонденции
•
•
•
•
•
Белоконев Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО СамГМУ. Раб. адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.
+79276061983 E-mail: [email protected]
Старостина Анастасия Александровна – заочный аспирант кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО СамГМУ, врач-хирург ММБУ «Городская клиническая больница №1 им.
Н.И.Пирогова» г. Самара. Раб. адрес: 443086, г. Самара, ул. Полевая,80. Тел.: +79276099329
Ковалева Зинаида Викторовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО СамГМУ. Раб. адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.:
+79874398966
Галстян Нарек Эдуардович – клинический ординатор кафедры хирургических болезней №2
ГБОУ ВПО СамГМУ. Раб. адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: +79277609394
Селезнева Елена Владимировна – врач-эндокринолог ММБУ «Городская клиническая больница
№1 им. Н.И.Пирогова» г. Самара. Раб. адрес: 443086, г. Самара, ул. Полевая,80. Тел.: +79276574591
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
10
Андреев, М.М. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом [Текст]: Автореф. дис. … канд. мед. наук
/ М.М. Андреев. – Самара, 2012. – 32 с.
Аникандров, Б.В. Вопросы диагностики и лечения различных форм зоба [Текст] : Автореф. дис. д-ра мед. наук / Б.В. Аникандров. – Куйбышев,
1968. – 42 с.
Аникандров, Б.В. Некоторые детали методики и техники струмэктомии [Текст] / Б.В. Аникандров, Р.А. Галкин // Научно-технический прогресс и
диспансеризация населения. Тез. докладов Куйбышевской областной науч.-практич. конф. – Куйбышев, 1986. – С. 171–173.
Аристархов, В.Г. Проблемы выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы [Текст] / В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов, Е.А.
Строев. – Рязань, 1998. – С 3.
Балаболкин, М.И. Эндокринология [Текст] / М.И. Балаболкин. – М.: Медицина, 1988 – С.43.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Балацкая, Л.Н. Восстановление голоса при парезах гортани после хирургического лечения рака щитовидной железы [Текст] / Л.Н. Балацкая, З.Д.
Кицманюк, А.В. Староха // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 2000. – № 2. – С. 17–18.
Бир, А. Оперативная хирургия [Текст]. В 2 т. Т. 2. / А. Бир, Г. Браун, Г. Кюммель. – М. ; Л. : ГОИЗ, 1929. – 482 с.
Блувштейн, Г.А. Сложности морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы [Текст] / Г.А. Блувштейн, В.В. Греков // Новости хирургии. – 2012. – Т. 20, № 5. – С. 18–23.
Болезни щитовидной железы [Текст]: [пер. с англ.] / под ред. Л.И. Бравермана. – М.: Медицина, 2000. – 417 с.
Брейдо, И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы [Текст] / И.С. Брейдо. – СПб. : Медицина, 1998. – 336 с.
Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы [Текст] / Е.А. Валдина. – 3-е изд. – СПб. : Питер, 2006 – 368 с.
Ванушко, В.Э. Узловой зоб (клиническая лекция) [Текст] / В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев // Эндокринная хирургия. – 2012. – № 4. – С. 11–16.
Ветшев, П.С. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба [Текст] / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, Н.А. Петунина //
Хирургия. – 2000. – № 8. – С. 5–9.
Ветшев, П.С. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе [Текст] / П.С. Ветшев, О.Ю.
Карпова, К.Е. Чилингариди [и др.] // Хирургия. – 2005. – № 10. – С. 28–34.
Ветшев, П.С. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба [Текст] / П.С. Ветшев, С.К. Мамаев // Хирургия. –
2006. – № 2. – С. 63–68.
Зографски, С. Эндокринная хирургия [Текст] / С. Зографски. – София : Физкультура и спорт, 1977. – 525 с.
Корымасов Е.А. Выбор объема операции при токсическом зобе: приоритет морфологии или функции? [Текст] / Е.А. Корымасов, С.И. Иванов, Ю.В.
Горбунов [и др.] // СучаснiмедичнiтехнологiÏ. – 2013. – № 3. – С. 83–85.
Галкин, Р.А. Ошибки в диагностике рака щитовидной железы [Текст] / Р.А. Галкин, И.И. Стрельников, И.В. Макаров // Современные аспекты хир.
эндокринологии: Материалы 9-го Рос. симпозиума. – Челябинск, 2000. – С. 104–106.
Гуревич, Г.М. Тиреотоксикоз и его хирургическое лечение [Текст] / Г.М. Гуревич, И.С. Мастбаум. – М. : Медицина, 1968. – 230 с.
Дедов, И.И. Эндокринология [Текст] / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.
Дерягин, Н.И. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани [Текст] / Н.И. Дерягин, Т. Лепехина, В.Я.
Кокорина // Дальневосточный медицинский журнал. – 2002. – № 1. – С. 71–72.
Ибатуллин, Р.А. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза [Текст] / Р.А. Ибатуллин,
А.Ф. Романчишен, К.М. Лебединский // Вестн. хирургии. – 2008. – Т. 167, № 4. – C. 61–66.
Каганов, О.И. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения больных с токсическими формами зоба [Текст] : Автореф. канд.
дис мед. наук / О.И. Каганов. – Самара, 2004. – 21 с.
Калинин, А.П. Современные аспекты тиреотоксикоза [Текст] / А.П. Калинин, В.С. Лукьянчиков, НгуенКханьВъей // Пробл. эндокринол. – 2000. – №
4. – С. 23–26.
Калинин А. П. Хирургическая эндокринология / А. П. Калинин; под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П. С. Ветшева. – СПб.: Питер, 2004. – 941 с. 6.
Лещенко, И.Г. Руководство по хирургическим болезням у пожилых [Текст] / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. – Самара : ГУ Перспектива, 2004. – 432 с.
Литтманн, И. Оперативная хирургия [Текст] / И. Литтманн. – Будапешт : Изд-во академии наук Венгрии, 1981. – 1175 с.
Макаров, И.В. Отдаленные результаты и их прогнозирование в хирургическом лечение диффузного токсического зоба [Текст] / И.В. Макаров, Р.А.
Галкин, М.М. Андреев // Эндокринная хирургия. – 2013. – № 2. – С. 45–52.
Романчишен, А.Ф. История эндокринной хирургии в России [Текст] / А.Ф. Романчишен, Н.А. Майстренко // Вестник хирургии. – 2005. – Т. 164, №
2. – С. 93–94.
Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез [Текст] / А.Ф. Романчишен. – СПб. : ИПК Вести, 2009. – 647 с.
Романчишен А.Ф. Зарождение, развитие хирургии щитовидной железы в России в XIX – начале XX века и настоящее время [Текст] / А.Ф. Романчишен,
К.В. Вабалайте // Эндокринная хирургия. – 2014. - №1. - С.27 - 36.
Фадеев, В.В. Международный опыт изучения заболевания щитовидной железы [Текст] / В.В. Фадеев // ThyroidInternational. – М., 2004. – С. 296.
Changing trends in surgery for Graves’ disease: a cohort comparison of those function with those having ablative surgery [Text] / A. Al-Adhami, A.C. Snaith,
W.L. Craig [et al.] // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2013. – Vol. 42(1). – P. 37.
Chiang, F.Y. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring [Text] / F.Y. Chiang,
I.C. Lu, W.R. Kio [et al.] // Surgery. – 2008. – Vol. 143(6). – P. 743–749.
Debry, C. Drainage after thyroid surgery: a prospective randomize study [Text] / C. Debry, G. Renou, A. Fingerhut // J. Laryngol. Otol. – 1999. – Vol. 113, №
1. – P. 49–51.
Duclos A/, Peix J.L, Colin C et al. Influence of experience on performance of individual surgeons in thyroid surgery: prospective cross sectional multicentre
study. Brit. Med. J. 2012; 10: 344: d8041. doi: 10/1136/bmj.d8041.
Grover G, Sadler GP, Mihai R. Morbidity after thyroid surgery: patient perspective Laryngoscope. 2013 Sep; 123(9):2319-2323/ doi: 10/1002/lary. Epub 2013 Jun 3.
Lang BH, Wong CK, Tsang JS, Wong KP, Wan KY. A systematic review and meta-analysis comparing surgically-related complications between robotic-assisted
thyroidectomy and conventional open thyroidectomy. AnnSurgOncol. 2013 Nov 23. [Epubaheadofprint]
Limonard E.J., Bisschop P.H., Fliers E. et al. Thyroid Function after Subtotal Thyroidectomy in Patients with Graves’ Hyperthyroidism. – Sci. World J. 2012;
2012: 548796.
Malcolm, H. The technique of thyroidectomy [Text] / J. R. Soc. Med. – 1998. – Vol. 91, № 33. – P. 12-16.
Mittendorf, E.A. Thyroidectomy for selected patients with thyrotoxicosis [Text] / E.A. Mittendorf, C.R. McHenry // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2001.
– Vol. 127, № 1. – P. 61–65.
Park JH, Lee CR, Park S, Jeong JS, Kang SW, Jeong JJ, Nam KH, Chung WY, Park CS. Initial experience with robotic gasless transaxillary thyroidectomy
for the management of Graves disease: comparison of conventional open versus robotic thyroidectomy. SurgLaparoscEndosc robotic thyroidectomy.
SurgLaparoscEndoscPercutan Tech. 2013 Oct;23(5): e 173-177. doi: 10/1097/SLE. 0b013e3182996fbc
Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. Brit. J. Surg. 2012; 99(3): 373 – 379.
Taskin HE, Arslan NC, Aliyev S, Berber E. Robotic endocrine surgery: state of the art. World J. Surg. 2013 Dec; 37(12):2731-2739. doi: 10/1007/s00268-013-2154-y
11
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
УДК 617.542
ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ
А.С. Бенян, Е.А. Корымасов, С.Ю. Пушкин
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И.Калинина», отделение торакальной хирургии
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава», кафедра хирургии ИПО, Самара, РФ
THORACOSCOPY AT CHEST TRAUMA AND ITS CONSEQUENCES
A.S. Benyan, E.A. Korymasov, S.Yu. Pushkin
Резюме.
В статье отражен 3-летний опыт оказания помощи пострадавшим с закрытой травмой и ранениями грудной клетки. Из 262 пациентов у 107 проведена торакоскопия. Частота торакотомии - 14,9%.
Проведен анализ результатов лечения в зависимости от характера травмы и способа операции. Наилучшие результаты получены у пациентов с изолированной закрытой травмой груди и у пациентов,
перенесших торакоскопические вмешательства. Подчёркнута ведущая роль торакоскопии при срочных
и отсроченных показаниях к операции. Общая летальность составила 3,8%. Сделан вывод о том, что
результаты лечения пострадавших с ранениями и закрытой травмой грудной клетки зависят от тяжести повреждений, качества и сроков оказания специализированной помощи, а также активного использования ресурсов торакоскопии.
Ключевые слова: травма грудной клетки, торакоскопия, торакотомия
Abstract.
The 3-year experience of treatment of patients with blunt chest trauma and penetrating wounds is described
in the article. From 262 patients 107 underwent thoracoscopy. The rate of thoracotomy - 14,9%. The analysis of
treatment`s results in depend of kind of traumatic lesion and operation method was carried out. The best results
were at patients with isolated blunt chest trauma and those who underwent thoracoscopy. The role of thoracoscopy at
urgent indications and delayed sequelae had been underlined. The general mortality is 3,8%. The conclusion is that
results of treatment of patients with blunt chest trauma and penetrating wounds depend of severity of trauma, terms
and quality of special medical management and wide application of thoracoscopy.
Keywords: chest trauma, thoracoscopy, thoracotomy
Вступление. В настоящее время в специализированных торакальных клиниках до 80% всех плановых
операций на грудной клетке выполняется посредством торакоскопии [1,2]. Возможности эндовидеохирургии
при этом оказались настолько велики, что позволили расширить сферу ее применения при травме груди, как
в условиях мирного времени, так и при военной травме [3,4,5]. Вместе с тем, чрезмерное увлечение этой
технологией сопряжено с опасностью недооценки тяжести ранения органов грудной клетки и запаздыванием
с выполнением адекватной операции [6,7].
Целью настоящей работы была оптимизация показаний к выполнению торакоскопии в хирургии
ранений и закрытой травмы груди.
Материал и методы. В настоящее исследование включен опыт работы отделения торакальной
хирургии Самарской областной клинической больницы им.М.И.Калинина с 2011 по 2013 гг. В этот
период все пострадавшие с ранениями и закрытой травмой груди стали госпитализироваться сразу в
специализированное торакальное отделение. В работе проведен анализ результатов лечения тех пациентов,
которым были проведены те или иные оперативные вмешательства.
Всего за указанный период были оперированы 262 пациента с ранениями и закрытой травмой груди. Из
них мужчин было 197, женщин – 65. Возраст пострадавших был в пределах от 15 до 79 лет. Распределение
пациентов в зависимости от характера травмы представлено в таблице 1.
12
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1
Распределение пациентов по характеру травмы
Характер травмы
Количество
пациентов
%
Закрытая травма грудной клетки
из них
148
56,5%
изолированная травма груди
92
35,1%
сочетанная травма с доминирующей травмой груди
56
21,4%
114
43,5%
проникающие ранения
76
29,0%
торакоабдоминальные ранения
3
1,1%
непроникающие ранения
24
9,2%
огнестрельные ранения
Всего
11
262
4,2%
100%
Ранения грудной клетки
из них
Анализ таблицы свидетельствует о том, что изолированная закрытая травма груди преобладала (35,1%),
несмотря на, казалось бы, устоявшуюся точку зрения о ведущей роли сочетанной травмы в структуре
всех пострадавших. При открытой травме грудной клетки преобладали пострадавшие с проникающими
ранениями (29,0%).
В неотложном порядке госпитализированы 190 пациентов (72,5%); 72 пациента (27,5%) переведены
из других общехирургических стационаров города и области уже с развившимися специфическими
осложнениями. При сопоставлении характера травмы и порядка госпитализации были выявлены
определенные закономерности (табл.2). Если первично поступивших с закрытой травмой груди было
58,8%, то доля экстренных пациентов при ранениях составила 90,4%. Это, скорее всего, связано с тем, что
большинство пациентов с ранениями сразу доставлялись скорой помощью в торакальное отделение, а
из поступивших в иные общехирургические отделения лишь небольшая часть затем требовала перевода
в специализированное отделение. В то же время, у пострадавших с закрытой травмой, доставленных в
общехирургические стационары, осложнения чаще развивались спустя некоторое время после травмы, что
сопровождалось переводом этих больных в специализированное отделение в отсроченном порядке. Данное
обстоятельство было связано также с недооценкой исходных проявлений гемо- и пневмоторакса, трактовкой
травмы как легкой или средней тяжести, оставлением пациентов на местах, а также с необоснованной
госпитализацией пострадавших с сочетанной травмой в расположенный поблизости стационар.
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от порядка госпитализации
Порядок госпитализации
Характер травмы
Закрытая травма грудной клетки (n=148)
Экстренная
87
58,8%
Срочная
61
41,2%
Из них
изолированная травма груди
сочетанная травма с
доминирующей травмой груди
Ранения грудной клетки (n=114)
Из них
103
72/78,3%
20/21,7%
15/26,8%
41/73,2%
90,4%
11
9,6%
проникающие ранения
68/89,5%
8/10,5%
торакоабдоминальные ранения
2/66,6%
1/33,4%
непроникающие ранения
24/100%
-/-
огнестрельные ранения
Всего (n=262)
190
9/81,8%
72,5%
72
2/18,2%
27,5%
13
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Повреждения правой половины грудной клетки были диагностированы у 118 пациентов (45,0%),
левого гемиторакса – у 103 (39,3%), билатеральные повреждения – у 41 пациента (15,7%). Оценка тяжести
повреждений при закрытой травме проводилась по шкале ISS (Injury Severity Score). Средние значения
составили 4-16 баллов при изолированной травме груди и 18 – 34 баллов у пациентов с сочетанной травмой
и доминирующей травмой груди. Частота гемо- и пневмоторакса составила 58,1% и 48,6% при закрытой
травме, при ранениях – 57,9% и 53,5% соответственно. Характер повреждений органов плевральной полости
представлен в таблице 3. Небольшая частота повреждения легочной ткани объясняется тем, что были
учтены только данные, полученные при операциях, и не принимались в расчет ушибы и кровоизлияния,
столь частые при закрытой травме и в большинстве случаев излечиваемые консервативно.
Частота повреждений органов грудной клетки у пострадавших
Закрытая травма (n=148)
n
%
Вид повреждения
Гемоторакс
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум,
гематома средостения
Повреждения легкого
Повреждения сердца и
крупных сосудов
Повреждения диафрагмы
Таблица 3
Ранения (n=114)
n
%
86
72
7
58,1%
48,6%
4,7%
66
61
2
57,9%
53,5%
1,8%
1
2
0,7%
1,4%
12
7
10,5%
6,1%
7
4,7%
2
1,8%
С поздними осложнениями повреждений груди госпитализированы в срочном порядке 39
пациентов (табл. 4). Из них патологические изменения в плевральной полости были диагностированы у
28, посттравматическая патология легкого – у 3, сердечной сумки – у 2. Хронические посттравматические
диафрагмальные грыжи, как исход нераспознанных в остром периоде разрывов диафрагмы, мы наблюдали
у 6 пациентов (4,1%).
Частота поздних осложнений травмы груди у пострадавших
Вид посттравматической
патологии
Эмпиема плевры
Посттравматический плеврит
Гемоперикард, хронический
перикардит
Хроническая посттравматическая
диафрагмальная грыжа
Застарелый гемоторакс
Гематомы и абсцессы легкого
Закрытая травма (n=148)
n
%
Таблица 4
Ранения (n=114)
n
%
7
7
4,7%
4,7%
1
0,9%
1
0,7%
1
0,9%
6
4,1%
-
-
12
3
8,1%
2,0%
1
-
0,9%
-
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включающее лабораторные и
инструментальные методы. Наличие гемо- и пневмоторакса подтверждалось при рентгенологическом
и ультразвуковом исследованиях. При подозрении на ранения пищевода, трахеи и бронхов проводились
соответственно фиброэзофагоскопия и фибробронхоскопия. Для уточнения характера повреждений при
тяжелой закрытой травме и поздних осложнениях 100% пациентов выполнена компьютерная томография
легких. Кроме того, следует указать, что у ряда пациентов окончательный диагноз был установлен при
торакоскопии, что подчеркивает ее диагностическую значимость наряду с лечебным действием.
В основу выбора способа хирургического доступа были положены известные постулаты, определяющие
показания к торакотомии (таблица 5) [8]. Это связано с тем, что при поступлении пострадавшего с травмой
груди нацеленность хирурга должна быть на устранение осложнений, угрожающих жизни в данный
конкретный момент. И выбор при этом должен быть в пользу самой быстрой и надежной, пусть даже и
травматичной операции – торакотомии. При этом понятия «срочные показания» и «отсроченные показания»
подразумевают резерв времени от момента травмы до выполнения торакотомии. Значит, у хирурга есть
возможность предпринять в этот период другие, малоинвазивные, лечебно-диагностические технологии,
не создавая излишней опасности для больного. Именно поэтому показания к срочной и отсроченной
торакотомии были трансформированы нами в показания для торакоскопии.
14
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 5
Показания к торакотомии (Бисенков Л.Н., 2004).
Показания к торакотомии
Неотложная
Срочная
Продолжающееся
внутриплевральное кровотечение
Ранения сердца и крупных сосудов
Выполнение реанимационных
мероприятий
Некупируемый клапанный
пневмоторакс
Открытый пневмоторакс с
массивным повреждением легкого
Повреждения пищевода
Подозрения на ранения сердца и
крупных сосудов
Отсроченная
Свернувшийся инфицированный
гемоторакс
Рецидивирующий пневмоторакс с
коллапсом легкого
Крупные инородные тела в легких
и плевре
Рецидивирующая тампонада
сердца
Угроза профузного легочного
кровотечения
Эмпиема плевры
Таким образом, в основе оказания помощи больным с травмой груди лежали принципы неотложной
хирургии груди и максимально возможное (но обоснованное!) использование торакоскопии.
Результаты. Всем пациентам в зависимости от характера и тяжести травмы выполнены 4 группы
операций: первичная хирургическая обработка, дренирование плевральной полости, торакотомия,
торакоскопия. Распределение пациентов в зависимости от способа операции представлено в таблице 6.
Таблица 6
Закрытая травма груди
Проникающие ранения
(+ торакоабдоминальные)
Огнестрельные ранения
Непроникающие ранения
Всего
Первичная
хирургическая
обработка
Торакоскопия
Характер
повреждения
Торакотомия
Вид операции
Дренирование
плевральной полости
Характер выполненных операций у пострадавших
Всего
55/37,2%
20/13,5%
73/49,3%
-
148/100%
35/44,3%
13(+1)
/17,7%
28(+2) /38%
-
79/100%
2/18,2%
92/35,1%
5/45,4%
39/14,9%
4/36,4%
107/40,8%
24/100%
24/9,2%
11/100%
24/100%
262/100%
Поскольку в большинстве случаев закрытой травмы предварительно практически у всех пациентов
было выполнено дренирование плевральной полости, а при ранениях – первичная хирургическая обработка,
в исследовании были учтены только вмешательства, ставшие окончательными.
Дренирование плевральной полости и по сей день рассматривается как один из основных методов
купирования травматического гемо- и пневмоторакса. В качестве окончательного метода лечения оно
было выполнено с одинаковой частотой и при закрытой травме груди, и при проникающих ранениях. Это
свидетельствует о достаточно высокой эффективности, если выполняется по показаниям. У ряда больных,
15
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
которым в итоге выполнена торакоскопия и торакотомия, предварительное дренирование плевральной
полости служило ориентиром для дальнейшего определения тактики.
Первичная хирургическая обработка выполнена у 24 пострадавших. В основном, это были пациенты
с непроникающими ранениями. Контрольные рентгенологические и ультразвуковые исследования в
последствии не выявили фактов осложнений со стороны плевральной полости.
Торакотомия проведена у 39 пациентов (14,9%).
У 19 пациентов с ранениями груди она носила экстренный характер (повреждения сердца и крупных
сосудов, продолжающееся кровотечение).
У 20 человек с закрытой травмой торакотомия была предпринята в различные сроки от поступления.
Не вызывает сомнения обоснованность этой операции у 12 человек в отсроченном порядке по поводу так
называемых поздних осложнений (хроническая эмпиема плевры, диафрагмальные грыжи). В других случаях
торакотомия носила экстренный и срочный характер, но, как показал ретроспективный анализ, выполнялась
из соображения безопасности больного, нежели по прямым показаниям. Так, у 2 пациентов торакотомия
была выполнена в экстренном порядке по поводу гемоторакса. Интраоперационные находки в обоих случаях
соответствовали малому гемотораксу без продолжающегося внутриплеврального кровотечения и ранения
внутренних органов. Вполне вероятно, что экстренная торакоскопия в данных наблюдениях позволила
бы с меньшей травматичностью провести санацию и дренирование плевральной полости. Аналогичный
подход мог быть предпринят еще у 3 пациентов с гемопневмотораксом без признаков продолжающегося
кровотечения. Однако, основанием для проведения открытой операции послужил факт проникающего
ранения, наличие рентгенологической картины гемопневмоторакса, тяжелое состояние пострадавших.
Еще у 2 пациентов торакотомия носила повторный и неизбежный характер после ранее выполненных
операций в общехирургических отделениях по месту жительства. Одному из больных реторакотомия
выполнена по поводу флотации реберных фрагментов и прогрессирующей эмпиемы плевры. У другого
пациента изначально торакотомия была выполнена по поводу закрытой травмы груди и ранения нижней
доли левого легкого. Однако, в раннем послеоперационном периоде сформировалась большая гематома
нижней доли легкого, осложненная абсцедированием и легочным кровотечением, в связи с чем больному
уже в торакальном отделении Самарской областной клинической больницы им.М.И.Калинина в срочном
порядке выполнена реторакотомия, анатомическая нижняя лобэктомия.
Еще одним показанием к отсроченной торакотомии в настоящее время следует считать выраженные
клинически значимые посттравматические деформации грудной клетки. В нашем исследовании подобное
состояние представлено одним клиническим наблюдением. У пострадавшей в результате падения с высоты
произошли множественные фрагментарные переломы ребер справа, вывих лопатки с захождением угла
последней в межреберный промежуток, ущемление легочной ткани в линии переломов ребер. Спустя 5
суток после травмы пациентке выполнена торакотомия, резекция легкого, фиксация реберных фрагментов
и репозиция лопатки. Пациентка выписана с выздоровлением и восстановленными показателями внешнего
дыхания.
В целом, торакоскопия проведена у 107 пациентов (40,8%). Основным необходимым условием для
выполнения торакоскопии была гемодинамическая стабильность пациентов и отсутствие признаков
повреждения сердца и крупных сосудов. Все остальные состояния, в том числе дыхательная недостаточность,
напряженный пневмоторакс, ранения легкого, диафрагмы не являлись противопоказаниями для
торакоскопии. Напротив, опыт успешных торакоскопических вмешательств и редкая конверсия в
торакотомию свидетельствуют о широких возможностях торакоскопии в устранении внутригрудных
повреждений. Лишь у 2 пациентов в ходе торакоскопии выяснилось, что необходимо переходить на
открытую операцию и, таким образом, конверсия потребовалась в 1,8% случаев. Распределение больных в
зависимости от сроков выполнения торакоскопии представлено в таблице 7.
Таблица 7
Отсроченная
Вид
повреждения
Срочная
Сроки выполнения
операции
Экстренная
Сроки и показания к торакоскопии
Всего
Закрытая травма груди
11 (15,1%)
26 (35,6%)
36 (49,3%)
73 (100%)
Проникающие ранения
27 (79,4%)
1 (3,0%)
6 (17,6%)
34 (100%)
Всего
38 (35,5%)
27 (25,2%)
42 (39,3%)
107 (100%)
Чаще всего (73 из 107 пациентов) торакоскопия выполнялась у пострадавших с закрытой травмой
16
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
груди. В половине наблюдений она носила отсроченный характер. В то же время, при проникающих
колото-резаных и огнестрельных ранениях торакоскопия выполнялась преимущественно в экстренном
порядке, тем самым обеспечивая профилактику возможных дальнейших осложнений и минимизируя
необходимость в отсроченных операциях. Подтверждением целесообразности такого подхода был анализ
внутриплевральных осложнений, возникших у 5 пациентов с проникающими ранениями после отсроченных
торакоскопий. Данные осложнения могли быть предупреждены при условии выполнения экстренной или
срочной торакоскопии.
Диагностическая ценность торакоскопии определяется, в первую очередь,
возможностью
объективизации интраплевральных повреждений при внешне малых ранениях и невыраженном гемо- или
пневмотораксе. В представленном опыте, с одной стороны, наиболее часто торакоскопия выполнялась при
большом объеме гемоторакса, но с другой стороны, достаточно очевидным представляется тот факт, что
выполнение торакоскопии при любом проникающем ранении несет в себе быстроту и точность диагностики.
Неоспоримыми преимуществами торакоскопии являются точное установление характера и тяжести
повреждений, малая травматичность, возможность прицельного дренирования плевральной полости.
Лечебный характер торакоскопии не ограничивается только остановкой кровотечения и прицельным
дренированием. Так, например, у пострадавшего с огнестрельным ранением левой половины грудной
клетки, гемопневмотораксом на операции были выявлены травматический разрыв левого купола диафрагмы,
гемоперикард, гемомедиастинум, продолжающееся кровотечение из внутренней грудной вены. Из трех
троакарных доступов были выполнены окончательная остановка кровотечения путем клипирования вены,
фенестрация перикарда с санацией сердечной сумки, ушивание дефекта диафрагмы, санация, дренирование
плевральной полости. Пациент был выписан с выздоровлением спустя 10 суток после травмы.
К лечебной торакоскопии прибегали и при закрытой травме груди с множественными флотирующими
переломами ребер, при наличии заднего реберного клапана и необходимости проведения скелетного
вытяжения для стабилизации грудной клетки (4 пациента). В этих случаях под торакоскопическим
контролем осуществляли проведение синтетических лигатур за передние отрезки ребер.
Возможности лечебной торакоскопии наглядно демонстрирует клиническое наблюдение успешного
лечения пациента с множественными флотирующими переломами ребер справа, напряженным
пневмомедиастинумом и пневмотораксом, буллезной эмфиземой легких и гамартомой средней доли
правого легкого. Спустя 18 часов после травмы, по стабилизации состояния, пациенту была проведена
торакоскопия справа, резекция буллезно измененной верхушки правого легкого, энуклеация гамартомы
средней доли, широкое рассечение медиастинальной плевры с целью декомпрессии пневмомедиастинума,
санация дренирование плевральной полости. Симультанно был проведен остеосинтез флотирующих
переломов трёх ребер. Пациент выписан с выздоровлением на 10-е сутки после операции.
Длительное просачивание воздуха по дренажам с сохранением пневмоторакса также является
показанием к проведению торакоскопии. К тому же в ряде случаев не исключается наличие фоновых
эмфизематозных изменений легочной ткани, что было подтверждено при отсроченной торакоскопии у 2
пациентов. Торакоскопическая резекция буллезных участков легкого позволила ликвидировать причину
пневмоторакса и расправить легкое.
Минимизация операционной травмы возможна и при повреждениях сердца и перикарда. Причем, если
в остром периоде травмы при проникающих ранениях предсердий и желудочков необходимо выполнять
экстренную торакотомию, то в отсроченном периоде при развитии посттравматического гемоперикарда
либо хронического перикардита санация сердечной сумки и фенестрация вполне могут быть осуществлены
посредством торакоскопии (подобные операции выполнены у 2 пациентов).
Следует отметить, что потенциальные возможности торакоскопии в позднем периоде распространяются
и на тех пациентов, которым изначально уже была выполнена торакотомия. Мы наблюдали двух пациентов,
которые перенесли торакотомию по поводу проникающих ножевых ранений, и у которых в ближайшем
послеоперационном периоде развился инфицированный гемоторакс и эмпиема плевры. Обоим выполнена
санационная торакоскопия с хорошими результатами.
Обязательно необходимо подчеркнуть, что ни в одном из случаев изначально торакоскопия не
выполнялась из непосредственно раневого канала. Как правило, вначале осуществлялся самостоятельный
хирургический доступ в указанной зоне, а затем уже, по мере интраплевральной оценки состояния раневого
канала, наличия кровотечения и повреждения нижерасположенных органов, было возможно использование
раневого канала для введения дополнительного инструментария.
Говоря об осложнениях травмы груди, являющихся показаниями к отсроченной торакоскопии, следует
указать, что всем пациентам без исключения на первом этапе было выполнено дренирование плевральной
полости. Показания к торакоскопии возникли либо вследствие неадекватности функционирования дренажей,
либо характер травмы изначально предполагал развитие осложнений. У одной пациентки с проникающим
колото-резаным ранением правой половины грудной клетки и малым гемопневмотораксом в экстренном
порядке были выполнены первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости.
В последующем сформировался ограниченный свернувшийся гемоторакс с инфицированием, причиной
которого вероятно всего была недостаточная эффективность обычного дренирования плевральной полости.
Спустя 6 дней после травмы была выполнена санационная торакоскопия с прицельным дренированием
плевральной полости. Кстати говоря, подобное отсроченное развитие посттравматических изменений
17
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
является еще одним дополнительным аргументом в пользу экстренной торакоскопии при выявлении факта
проникновения раны в плевральную полость.
Из других субъективных факторов невыполнения торакоскопии при проникающих ранениях и
отсутствии очевидных показаний для ургентной широкой торакотомии можно отметить организационные
трудности в развертывании эндовидеохирургического оборудования, личные предпочтения в пользу
торакотомии и отсутствие навыков торакоскопии у оперирующего хирурга.
Результаты проведенного хирургического лечения пациентов с травмой и ранениями грудной клетки
приведены в таблицах 8 и 9.
Результаты лечения пострадавших в зависимости от вида травмы
Таблица 8
Характер травмы
Выздоровление
Осложнения
Летальность
Закрытая травма грудной клетки (n=148)
142 (95,9%)
20 (13,5%)
6 (4,1%)
Из них
изолированная травма груди (n=92)
сочетанная травма с доминирующей травмой
груди (n=56)
90 (97,8%)
52 (92,9%)
8 (8,7%)
12 (21,4%)
2 (2,2%)
4 (7,1%)
Ранения грудной клетки (n=114)
Из них
110 (96,5%)
7 (6,1%)
4 (3,5%)
проникающие ранения (n=76)
73 (96,1%)
5 (6,6%)
3 (3,9%)
торакоабдоминальные ранения (n=3)
3 (100%)
1 (33,3%)
-
непроникающие ранения (n=24)
24 (100%)
-
-
огнестрельные ранения (n=11)
Всего (n=262)
10 (90,9%)
252 (96,2%)
1 (9,1%)
27 (10,3%)
1 (9,1%)
10 (3,8%)
Статистически значимых отличий в частоте летальных исходов в зависимости от характера травмы
не получено: летальность при закрытой травме составила 4,1%, при ранениях – 3,5%. Наибольшей была
летальность среди пациентов с сочетанной травмой и с огнестрельными ранениями. При этом частота
послеоперационных осложнений при закрытой травме груди была в 2 раза больше, чем при ранениях груди.
Это преобладание оказалось также за счет пострадавших с сочетанной травмой (21,4%).
Результаты лечения пострадавших в зависимости от вида операции
Таблица 9
Вид операции
Выздоровление
Осложнения
Летальность
Дренирование плевральной полости (n=92)
88/95,7%
4/4,3%
Торакотомия (n=39)
34/87,2%
13/14,1%
11/28,2%
Торакоскопия (n=107)
106/99,1%
Первичная хирургическая обработка (n=24)
24/100%
Всего (n=262)
252/96,2%
5/12,8%
3/2,8%
1/0,9%
-
-
27/10,3%
10/3,8%
Частота послеоперационных осложнений и летальных исходов после каждого хирургического
вмешательства объясняются лишь характером исходной травмы и тяжестью состояния больных, которые
явились показанием к той или иной операции. Самая высокая летальность после торакотомии (12,8%)
свидетельствует о том, что у пациентов были жизнеугрожающие состояния, а ликвидировать их можно было
только посредством торакотомии. Самый низкий показатель летальности после торакоскопии подтверждает
правильность выбора этой операции у прогностически благоприятной группы пострадавших.
Обсуждение. Вопросы хирургической тактики с применением торакоскопии остаются самыми
сложными и запутанными во всей торакальной травматологии. Повсеместно можно услышать ссылки на опыт
Великой Отечественной войны, тактику военных хирургов, «доказательства», основанные на том, что 85%
пострадавших выздоравливают после обычной первичной хирургической обработки раны и дренирования
плевральной полости. При этом, правда, забывают уточнить судьбу оставшихся 15% пациентов.
18
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Здесь нужно иметь в виду один важный аспект. Организация неотложной хирургической помощи
в гражданской медицине существенно отличается от положений военно-полевой хирургии. В условиях
военных действий длительность эвакуации пострадавшего с травмой груди до этапа специализированного
торакального госпиталя может занимать несколько часов. Поэтому основой хирургической тактики в
остром периоде остается дренирование плевральной полости с динамическим наблюдением и определением
показаний к операции, исходя из количества выделяющейся по дренажу крови, без каких-либо попыток
активно верифицировать характер повреждений. А военные торакальные хирурги специализированного
стационара нередко имеют дело уже фактически с осложнениями травмы.
В условиях мирного времени «скорая помощь» доставляет пострадавших в стационар в течение первого
часа и, следовательно, хирурги дежурных больниц имеют дело непосредственно с острым периодом травмы.
Да и возможности большинства городских многопрофильных стационаров таковы, что имеются условия
для оказания всего объема специализированной помощи в течение первого часа.
Именно поэтому торакоскопическая хирургия вполне реально претендует на то, чтобы занять ключевое
место в лечебно-диагностическом алгоритме при травме груди. Имеющимися исследованиями доказано,
что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98% случаев, в эвакуации гемоторакса
у 90% пострадавших, остановке внутриплеврального кровотечения в 82%; при этом в 62% случаев удается
избежать напрасной торакотомии [9]. Однако четких показаний к выполнению торакоскопии при травме
груди до сих пор не выработано.
Накопленный нами небольшой опыт позволил определить следующие показания к экстренной
торакоскопии: а) гемоторакс и гемопневмоторакс; б) ранение в «торакоабдоминальной» зоне с подозрением
на ранение диафрагмы; в) напряженный пневмоторакс; г) напряженный пневмомедиастинум.
С учетом того, что любой торакоскопии предшествовало дренирование плевральной полости, важным
моментом при определении показаний к торакоскопии является скорость образования гемоторакса. Очевидно,
что при одинаковом объеме крови в плевральной полости накопление его за меньшее время свидетельствует
о более интенсивном кровотечении и наоборот – большее время от момента ранения говорит о меньшей
интенсивности кровотечения. Иными словами, безопасность торакоскопии прямо пропорциональна
времени, прошедшему от момента ранения, и обратно пропорциональна объему гемоторакса. Попытки
выполнения торакоскопических операций нецелесообразны у пациентов с нестабильной гемодинамикой,
что связано с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и
магистральных сосудов, которые потребуют конверсии в торакотомию.
Вместе с тем, бывают ситуации, когда ранение локализуется в так называемой опасной зоне (с точки
зрения повреждения органов средостения), но достоверных клинических и рентгенологических признаков
повреждения этих органов нет. Именно поэтому для верификации диагноза и определения дальнейшей
хирургической тактики целесообразна экстренная торакоскопия.
Необходимо особо отметить, что при выполнении экстренной торакоскопии недопустимы попытки
любой ценой закончить операцию эндоскопическим путем. При оценке результатов эндовидеохирургических
операций у больных с травмой груди нельзя ориентироваться на традиционный для плановой
торакоскопической хирургии показатель «процент конверсии», так как переход к торакотомии в экстренной
торакальной хирургии в большей степени свидетельствует о мудрости и опыте хирурга, нежели о его
технических возможностях. К торакотомии следует безоговорочно переходить , если этот шаг в данной
ситуации сократит продолжительность операции и кровопотерю и повысит надежность вмешательства.
Несмотря на то, что в нашем материале приведены пострадавшие с окончательным вариантом
вмешательства, среди них были пациенты, у которых необходимость торакоскопии возникла после
предварительного дренирования плевральной полости. Показанием к срочной торакоскопии были: а)
продолжающееся внутриплевральное кровотечение – поступление по дренажу более 200 мл крови в час или
любое количество крови с положительной пробой Рувилуа-Грегуара; б) неразрешающийся пневмоторакс и/
или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 12 часов активной аспирации; в) свернувшийся
гемоторакс; г) инфицированный гемоторакс.
При закрытой травме груди торакоскопически нам удалось выполнить все те же виды операций, что
и при ранениях: остановку кровотечения из поврежденных сосудов грудной стенки, ушивание разрывов
легкого и диафрагмы, эвакуацию свернувшегося гемоторакса, санацию плевральной полости, плеврэктомию
и декортикацию. Особенными вариантами торакоскопии при закрытой травме груди являются операции
при осложненных переломах ребер.
Анализируя результаты в целом, необходимо обозначить следующую тенденцию, касающуюся
предпочтительных сроков выполнения торакоскопии. Вопросы безопасности больного диктуют
целесообразность отсроченных торакоскопических вмешательств, разумеется, при отсутствии экстренных
показаний. Чем больше времени проходит с момента травмы, тем более стабильным оказывается состояние
пострадавшего и лучше переносимость операции. Вместе с тем, развитие специфических плевральных
осложнений при выполнении отсроченной торакоскопии заставляет нас раньше выставлять показания к этой
операции и выполнять ее в качестве срочного вмешательства. Безопасность такого подхода подтверждается
нашими результатами: летальных исходов, связанных с непереносимостью торакоскопии, не было.
19
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Заключение
Таким образом, современная торакоскопия позволяет перевести хирургическую тактику при травме
груди на качественно новый уровень. За счет «агрессивной», казалось бы, инструментальной лечебнодиагностической технологии удается снизить травматичность вмешательств и повысить эффективность
оказания помощи этим больным в целом.
Для корреспонденции
•
Бенян Армен Сисакович, заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Самарская
областная клиническая больница им.М.И.Калинина», кандидат медицинских наук.
Раб.тел. 8(846)9562272, Дом.тел. 8(846)2255067. E-mail: [email protected]
•
Корымасов Евгений Анатольевич, заведующий кафедрой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский
государственный медицинский университет Минздрава», доктор медицинских наук, профессор.
E-mail: [email protected]
•
Пушкин Сергей Юрьевич, заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ «Самарская областная
клиническая больница им.М.И.Калинина», доктор медицинских наук.
Домашний адрес: 443013, г.Самара, ул.Дачная 28, кв.122. Раб.тел. 8(846)9562272,
E-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
20
Gonzalez-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy. Ann Cardiothorac Surg. 2014; 3(2): 204-207.
Yuan Z.-Y., Cheng G.-Y., Sun K.-L., Mao Y.-S. et al. Comparative study of video-assisted thoracic surgery versus open thymectomy in one
single center. J Thorac Dis. 2014; 6(6): 726-733.
Ben-Nun A., Orlovsky M., Best L.A. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma: long-term benefit. Ann
Thorac Surg. 2007; 83: 383-387.
Smith J.W., Franklin G.A., Harbrecht B.G., Richardson J.D. Early VATS for blunt chest trauma: a management technique underutilized by
acute care surgeons. J Trauma. 2011; 71(1): 102-105.
Fabbrucci P., Nocentini L., Secci S., Manzoli D. et al. Video-assisted thoracoscopy in the early diagnosis and management of posttraumatic pneumothorax and hemothorax. Surg Endosc. 2008; 22(5): 1227-1231. Goodman M., Lewis J., Guitron J., Reed M. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for acute thoracic trauma. J Emerg Trauma Shock.
2013; 6(2): 106-109.
Воскресенский О.В., Абакумов М.М., Радченко Ю.А. Значение шокового индекса Альговера в выборе хирургической тактики
при ранении груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 12: 43-48.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. СПб.: Гиппократ. 2004; 1918. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. М.: ИПК «Дом книги». 2012; 352. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 612.115, 616.005.2
ПРОБЛЕМА ГЕПАРИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А.Ю. Буланов, Н.В. Прасолов, Е.М. Шулутко
ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, отделение анестезиологии и реаниматологии
с выездной консультативной бригадой. Москва, РФ
THE PROBLEM OF HEPARIN-RESISTENTE
IN CLINICAL PRACTICE
A.Iu. Bulanov, N.V. Prasolov, E.M. Shulutko
Резюме
Существенное место в современной клинической практике занимают прямые антикоагулянты
– гепарины. Их использование позволяет решить целый ряд задач, среди которых профилактика и
лечение тромбозов и тромбоэмболий, обеспечение экстракорпорального кровообращения при различных процедурах и кардиохирургических вмешательствах, обеспечение вмешательств на сосудах и
т.д. Одной из проблем, связанной с терапией гепаринами является резистентность к их действию. В
работе проанализировано 24 случая гепаринорезистентности в практике отделения анестезиологии
гематологического центра и выездной специализированной консультативной бригады. Основной
причиной неэффективности антикогулянтной терапии явился дефицит антитромбина III. Реже этому
способствовало развитие ГИТ II и гиперфибриногенемия.
Ключевые слова: антикогулянтная терапия, гепаринорезистентность, антитромбин III
Abstract
A significant place in modern clinical practice take direct anticoagulants - heparin. Their use allows to solve a
number of problems, including the prevention and treatment of thrombosis and thromboembolism, providing extracorporeal circulation under different procedures and cardiac interventions, provision of interventions on vessels and
so One of the problems associated with therapy with heparins is resistance to their action. The paper presents analysis
of 24 cases of heparinization in the practice of the Department of anesthesiology Hematology center and on-site
specialized Advisory team. The main reason for the ineffectiveness of anticoagulantes therapy was the deficiency of
anti-thrombin III. Rarely contributed to this development round II and hyperfibrinogenemia.
Keywords: anticoagulant therapy, heparinization, anti-thrombin III
Антикоагулянтная терапия и профилактика занимают важное место в различных отраслях современной клинической практики. Их эффективным инструментом являются прямые антикоагулянты – препараты гепарина. Структура гепаринов представлена активными центрами, соединенными балластной
полисахаридной молекулой. В зависимости от молекулярной массы гепарины подразделяют на нефракционированные (5-15 кДа) и низкомолекулярные (3-5 кДа). Вклад балластной цепочки по мере уменьшения
молекулярной массы гепаринов уменьшается. Отдельную позицию в этом ряду занимают пентасахариды,
представителем которых является препарат фондапаринукс (арикстра), вовсе ее не имеющие, а состоящие
по сути только из активных центров.
Использование гепаринов позволяет решить целый ряд задач среди которых профилактика и лечение
тромбозов и тромбоэмболий, обеспечение экстракорпорального кровообращения при различных процедурах и кардиохирургических вмешательствах, обеспечение вмешательств на сосудах и т.д.
Серьезной проблемой, связанной с применением гепаринов, является так называемая гепаринорезистенотность, под которой понимается отсутствие эффекта, ожидаемого от введения стандартной дозы
препарата [1]. Так, в кардиохирургии A. Funley определяет гепаринорезистентность [3,5], как отсутствие
достаточного удлинения активированного времени свертывания в ответ на введение адекватной дозы гепарина [2]. Частота развития данной проблемы в кардиохирургии определена как от 3 до 22% (3-5), однако
статистика в других отраслях медицины отсутствует.
Цель данной работы – анализ частоты и причин развития резистентности к терапии гепарином в
практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии гематологического центра.
21
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Материалы и методы
В исследование вошло 24 пациента, у которых при проведении терапии гепарином констатировано
отсутствие гипокоагуляционного эффекта от его введения или же напротив, усиление гиперкоагуляции.
Средний возраст больных составил 37 лет (от 24 до 78). Пять пациентов были оперированы в ГНЦ, 19
консультированы выездной специализированной бригадой гематологического центра в стационарах г.
Москвы.
Пациенты получали нефракционированный гепарин (НФГ) – 7 человек, низкомолекулярные гепарины (НМГ) – 16 человек и пентасахарид фондапаринукс – 1 человек. Основной целью использования
гепаринов были профилактика и лечение тромбозов (21 человек), реже (3 человек) обеспечение экстракорпоральных процедур: гемодиафильтация и экстракорпоральная мембранная оксигенация.
В качестве метода контроля эффекта гепарина использовалась тромбоэластография (тест с гепариназой) на тромбоэластографе ТЭГ 5000. Суть теста с гепариназой, относимого к специальным методикам
ТЭГ, заключается в параллельной постановке двух проб: в обычной кювете и в кювете, стенки которой обработаны гепариназой – ферментом, разрушающим гепарин. Последующее наложение и сравнение кривых демонстрирует вклад гепарина в состояние гемостаза пациента. В отличие от более простых методов
оценки гемостаза при применении гепаринов (АЧТВ, АВС, активность против Ха-фактора свертывания),
гепариназа позволяет четко выделить именно действие гепарина из всех имеющихся факторов воздействия на гемостаз.
Результаты и обсуждение
Контроль исходной активности гепарина осуществлялся у всех пациентов, получавших НФГ и у 4
получавших НМГ. Из этих больных ни в одном из случаев не отмечалось отсутствия первичного ответа
на гепарин, и резистентность развивалась в процессе лечения в разные сроки от начала (от 1-х до 17-х).
Самой частой причиной развития резистентности к гепарину был дефицит антитромбина III (АТ III) [1, 3].
Его значение на момент выявления проблемы составляло 47,4±12,7%. Первичные данные известны только
у 13 больных, у которых на начало применения гепаринов его уровень составлял 94,2±21,9%.
По литературным данным именно дефицит АТ III является самой частой причиной гепаринорезистентности [3]. Действие всех типов гепаринов опосредовано эндогенным антитромбином III, кофактором которого они являются. Присоединение гепарина к АТ III увеличивает активность последнего в 30005000 раз. Образовавшийся комплекс эффективно подавляет активность факторов свертывания, прежде
всего тромбина. При этом взаимодействие с тромбином необратимо и при условии активной генерации
последнего приводит к истощению депо АТ III.
Основным средством коррекции дефицита АТ III является заместительная терапия концентратом
человеческого антитромбина. Менее эффективна трансфузия СЗП [5]. Все пациенты, в рамках данного
исследования для восстановления уровня АТ III получали концентрат (антитромбин III, Бакстер). По данным литературы ожидаемый прирост АТ III составляет 2% при введении 1МЕ препарата на кг массы тела
в нормальных условиях и 1% при повышенном потреблении [1]. Доза препарата в обсуждаемых случаях
составила в среднем 16,3±4,12 МЕ/кг В результате отмечено повышение уровня АТ III в плазме на ожидаемые 32,7±9,2. Активность гепарина после первого введения АТ III была восстановлена у 16 больных (94%).
Одному пациенту (6%) для достижения эффекта в дополнение к концентрату антитромбина была произведена трансфузия СЗП в дозе 12,3 мл/кг.
Приведем типичный пример эффективной терапии концентратом АТ III.
Пациентка 23 лет поступила в гематологический центр для выполнения спленэктомии по поводу наследственной микросфероцитарной анемии. Из анамнеза известно, что мать и родная сестра пациентки умерли после аналогичных операций от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При предоперационном обследовании нарушений гемостаза выявлено не было, также как и не обнаружилось тяжелых
генетических тромбофилий. Уровень антитромбина III составил 97%. Через 6 часов после выполнения
неосложненной лапароскопической спленэктомии была начата терапия надропарином в дозе 5700 ед. за
два приема (110 ед/кг/сутки). Тромбоэластографический контроль продемонстрировал эффект гепарина
в профилактическом диапазоне (рис. 1А), что вполне соответствовало планам по ведению пациентки. Однако контроль после второго введения вообще не выявил активности НМГ (рис. 1Б). Наиболее вероятной
причиной этого явилось снижение АТ III до 52%. Введение концентрата АТ III в дозе 1000 ед. повысило
содержание естественного антикоагулянта в плазме до 97% и полностью восстановило эффект надропарина (рис. 1В). В дальнейшем эффект гепаринопрофилактики был ожидаемым и проблем в течении послеоперационного периода не отмечалось.
22
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
А
Б
В
Рис. 1. Динамика тромбоэластограмм пациентки М.: А – после первого введения надропарина, Б – после второго введения надропарина,
В – после введения препарата АТ III.
Черная кривая – нативная проба, серая – проба с гепариназой, пунктирная – средняя графическая норма
У 4 пациентов гиперкоагуляция на фоне введения НФГ сопровождалась прогрессирующим снижением числа тромбоцитов. Как причина этого состояния была заподозрена и подтверждена исследованием
антител к комплексу гепарина-IV пластинчатый фактор гепарин-индуцированная тромбоцитопения II
типа (ГИТ II). ГИТ II известна как тяжелое осложнение, связанное с терапией НФГ и, реже, НМГ. Тромбоцитопения в этом случае носит иммунный характер и сопровождается нарастанием протромботических
23
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
изменений. Необходима отмена гепарина с заменой на другой антикоагулянт. В большинстве случаев применяется фондапарнукс, который и был использован у всех 4 больных с ГИТ.
У трех пациентов с недостаточным эффектом гепарина (все получали НМГ в профилактической дозе)
уровень АТ III был нормальным, отсутствовали признаки ГИТ. Наиболее вероятной причиной гепаринорезистентности у них явилась гиперфибриногенемия в раннем послеоперационном периоде. Уровень
плазменного фибриногена по Клаусу у них достигал в среднем 5,7±1,11 г/л. У одной из пациенток тромбогенное состояние проявилось развитием ТЭЛА. Для преодоления резистентности в этой группе больных
доза НМГ была увеличена. Достичь профилактического эффекта надропарина удалось при использовании дозы более 200 ед/кг в сутки.
Гиперфибриногенемия также рассматривается в литературе как важный фактор снижения эффективности антикоагулянтной терапии [6]. При этом высокий уровень фибриногена не редкий компонент
послеоперационных реактивных изменений, в первую очередь в случае развития инфекционных осложнений [7]. Это обстоятельство, безусловно, должно учитываться при определении тактики послеоперационной тромбопрофилактики.
Как фактор риска резистентности к гепарину специалисты рассматривают и повышение маркеров
эндотелиального повреждения (фактора III и фактора Виллебранда). В рамках данного исследования мы
не выявили их значимого повышения как причины неэффективности антикоагулянтов [1, 6].
Заключение
Таким образом, резистентность к гепарину является важной клинической проблемой. Основная ее
причина – дефицит, как правило транзиторного характера, эндогенного антитромбина III. При выявлении неэффективности гепаринов, а в случае высокого тромботического риска до начала терапии гепарином, необходим контроль активности антитромбина, и, при необходимости, заместительная терапия его
концентратом.
Для корреспонденции
•
Буланов Андрей Юльевич – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, врач
высшей категории. ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, отделение анестезиологии
и реаниматологии с выездной консультативной бригадой. 119526, г. Москва, Новый Зыковский
пр-д, 4. Раб. тел.: (495) 612 12 43. е-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
24
Морозов Ю.А. Антитромбин III и эффективность традиционной антитромбитической терапии. Тромбоз, гемостаз, реология.
2012; №4(52): 28-32.
Funley A., Greenberg C. Review article: heparin sensitivity and resistance: management during cardiopulmonary bypass. Anest. Analg.
2013; 116(6): 1210-1222.
Garvin S, Fitzgerald D., Muehlschlegel J.D. et al. Heparin dose response is independent of perioperative antithrombin activity in patients
undergoing coronary artery bypass graft surgery using low heparin concentrations. Anesth. Analg. 2010; 111: 856-861.
Ranicci M., Isgro G., Cazzaniga A. et al. Predictors for heparin resistance in patients undergoing coronary aerery bypass grafting.
Perfusion. 1999; 14: 437-442.
Spiess B.D. Treating heparin resistance with antithrombin or fresh frozen plasma. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85(6): 2153- 2160.
Bagheri K., Honarmand A., Safavi M., Kashefi P. et al. The evaluations of frequency distribution heparin resistance during coronary
artery bypass graft. Adv Biomed Res. 2014; 3: 53-58.
Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Щербакова О.В., Рязанова И.Б. и др. Тромбоэластографическая оценка системы гемостаза и
эффективность ее коррекции перед оперативными вмешательствами у больных с заболеваниями системы крови. Гематология
и трансфузиология. 2012; 57(5): 36-42.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.98:578.828.6 +159.923
КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ,
ИНФИЦИРОВАННЫХ R5-ТРОПНЫМИ ШТАММАМИ ВИЧ.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА МАРАВИРОК – ПЕРВОГО
АНТАГОНИСТА КОРЕЦЕПТОРОВ CCR5 – В СХЕМАХ ТЕРАПИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Ю.Е. Волкова1, О.Э. Чернова1, Т.А. Алпатова1, К.Н. Мельник1, С.П. Михайлов2, А.Ф. Красников2
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», Тольятти, РФ
Филиал ГБУЗ «ООКИБ» «Оренбургский центр профилактики и борьбы со СПИД», Оренбург, РФ
1
2
CLINICAL AND DEMOGRAPHIC FEATURES
OF R5-TROPIC HIV-INFECTED PATIENTS. EXPERIENCE OF USING
MARAVIROC, THE FIRST CCR5 RECEPTOR ANTAGONIST,
IN HIV TREATMENT REGIMENS
Y.E. Volkova1, O.E. Chernova1, T.A. Alpatova1, K.N. Melnik1, S.P. Mihaylov2, A.F. Krasnikov2
Резюме
В последние годы активно изучается новая перспективная группа препаратов для лечения ВИЧинфекции, блокирующих корецепторы CCR5. Поскольку препараты из группы ингибиторов корецепторов
CCR5 эффективны только в случае преобладания в организме пациента R5-тропных вирусов, то до
начала лечения необходимо определить тропизм вируса. Первым и единственным, зарегистрированным
в России, представителем данного класса является маравирок (Целзентри).
Цель работы: оценка клинико-демографических особенностей пациентов, инфицированных R5- и
Х4-тропными штаммами ВИЧ.
Материалы и методы. Проводили ретроспективный анализ клинико-демографических данных 49
ВИЧ-инфицированных пациентов, как не получавших, так и получавших антиретровирусную терапию
(АРВТ), у которых определяли тропизм ВИЧ. Ни один из пациентов не имел опыта приема препаратов
класса ингибиторов корецепторов CCR5.
Результаты. У большинства пациентов (63%; n=31), независимо от пола, возраста и исходной
вирусной нагрузки преобладали штаммы ВИЧ, тропные к CCR5 корецепторам. По сравнению с
группой пациентов, инфицированных X4-тропными штаммами вируса, пациенты с наличием
R5-тропного варианта ВИЧ отличались более высоким уровнем CD4-лимфоцитов (266 [159; 450]
и 156 [94; 258] соответственно, р=0,04) и меньшей продолжительностью заболевания (менее 5
лет). Значимо чаще R5-тропный вариант ВИЧ определялся у пациентов без предшествующего
опыта АРВТ (р=0,0007). У больных с опытом АРВТ, независимо от предшествующего количества
получаемых режимов, доля пациентов, инфицированных R5- и Х4-тропными штаммами ВИЧ
была сопоставима.
Заключение. Даже небольшая исследованная когорта пациентов показывает возможность
назначения маравирока различным категориям ВИЧ-инфицированных, особенно в условиях доступности
тестирования тропизма ВИЧ в России.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, тропизм, антиретровирусная терапия, антагонисты
рецепторов CCR5, маравирок
25
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Abstract
The antagonists of co-receptor CCR5 are the promising class of antiretroviral drugs, actively studied in recent
years. The mechanism of action of the preparations of this class is in the selective binding with co-receptor CCR5.
Before prescribing the CCR5 antagonists the detection of viral tropism has to be done. Maraviroc is the first and only
CCR5 co-receptor antagonist, registered in Russia
Objective: To evaluate the clinical and demographic features of R5- and X4-tropic HIV-infected patients.
Subjects and methods. The data of 49 HIV-infected patients, both untreated and treated with antiretroviral therapy (ART), were analyzed. HIV tropism detection in patients were performed genotypic method using
registered in Russia reagent kit. None of the patients had any treatment experience with CCR5 co-receptor
antagonists.
Results. The majority of patients (63%; n = 31), regardless of sex, age, and initial viral load was infected with
R5-tropic strains of HIV. Patients infected with R5-tropic strains of HIV had higher levels of CD4-lymphocytes (266
[159, 450] and 156 [94, 258], respectively, p = 0, 04) and a lower duration of disease (less than 5 years), compared
with group of patients infected with X4-tropic virus strain. Significantly more likely to R5-tropic HIV variant was
detection by the patients without previous experience of ART (p = 0.0007). In patients with ARV experience, regardless of the amount received prior regimes, the proportion of patients infected with R5-and X4-tropic HIV strains was
comparable.
Conclusion. Study even a small cohort of patient shows the possibility of prescribing maraviroc different categories of HIV-infected people, especially in the availability of HIV tropism testing in Russia.
Key words: HIV infection, tropism, antiretroviral therapy, CCR5 receptor antagonists, maraviroc
Вступление
В настоящее время в связи с широким выбором антиретровирусных препаратов (АРВП) и их
многочисленных комбинаций с доказанной эффективностью при подборе оптимального режима АРВТ для
лечения ВИЧ-инфекции важным аспектом является оценка краткосрочной и долгосрочной безопасности
препаратов, а также удобство их приема (количество таблеток, частота приема в течение суток, связь с
приемом пищи или жидкости). Именно поиск не только эффективных, но и безопасных в долгосрочной
перспективе препаратов с высоким барьером резистентности и удобным режимом приема лежит в основе
разработки новых препаратов и классов АРВП.
В последние годы активно изучается новая перспективная группа препаратов, блокирующих рецепторы
CCR5, необходимые для проникновения ВИЧ в клетку. Как известно, в процессе присоединения к клеткам,
ВИЧ использует не только рецепторы CD4, но и рецепторы хемокинов, так называемые корецепторы, CCR5
либо CXCR4. Различные штаммы ВИЧ, в зависимости от сродства к корецептору, подразделяют на R5тропные, которые на этапе слияния с Т-лимфоцитом используют корецептор CCR5, и X4-тропные, которые
используют корецептор CXCR4 [1]. Кроме того, для проникновения в клетку, вирус может использовать оба
корецептора, в таком случае речь идет о двойном тропизме, либо, в организме больного ВИЧ-инфекцией
может существовать смешанная популяция штаммов ВИЧ, как R5-, так и Х4-тропных, тогда говорят о
смешанном тропизме. В процессе течения ВИЧ-инфекции тропность вируса может меняться [2, 3].
Отмечено, что R5-тропные вирусы преобладают на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и сохраняются на
протяжении всего заболевания у подавляющего большинства пациентов [4-9].
Полагают, что Х4-тропные вирусы обладают большей вирулентностью, чем R5-тропные, но в то
же время они более иммуногенны и лучше нейтрализуются иммунной системой, в связи с чем, доля
Х4-тропных вирусов увеличивается при развитии выраженного иммунодефицита [2, 4]. В частности,
показано, что вероятность обнаружения R5 тропизма при уровне CD4+ >200 клеток/мкл составляет 90% [4].
Первым зарегистрированным препаратом класса ингибиторов корецепторов CCR5 является
маравирок (MVC, Целзентри, компания ViiV Healthcare). На территории Российской Федерации маравирок
зарегистрирован в 2011 г. В настоящее время маравирок рекомендован как для лечения больных ВИЧинфекцией, ранее получавших терапию, так и для пациентов без предшествующего опыта АРВТ в
комбинации с другими АРВП.
Поскольку препараты из группы ингибиторов корецепторов CCR5 эффективны только в случае
преобладания в организме пациента R5-тропных вирусов, то до начала лечения необходимо определить
тропизм вируса.
Существует несколько методик определения тропизма ВИЧ — фенотипические и генотипические.
«Золотым стандартом» определения тропизма ВИЧ являются фенотипические методики, имеющие
максимальную чувствительность при определении минорной Х4-популяции, однако, в силу ряда
недостатков, таких как длительное выполнение и высокая стоимость исследования, необходимость
специализированного оборудования и персонала, в рутинной практике они не получили широкого
распространения [10, 11]. В настоящее время широко применяется метод определения тропизма
ВИЧ с помощью генотипирования. Этот метод проще, быстрее и экономичнее, полученные с его
26
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
помощью результаты обладают высокой прогностической ценностью как при использовании РНК
ВИЧ (у пациентов с вирусологической неудачей), так и провирусной ДНК (при неопределяемой
вирусной нагрузке) [12, 13]. В России разработана стандартизированная генотипическая методика
определения тропизма вируса на основе анализа вирусной РНК и провирусной ДНК ВИЧ [12]. В
настоящее время тестирование тропизма ВИЧ у российских пациентов возможно с использованием
зарегистрированного набора реагентов «АмплиСенс HIV-Resist-Seq» (РУ №ФСР 2008/02414 от 11
апреля 2012 г.).
В доступной нам литературе недостаточно сведений о распространенности R5- и Х4-тропных штаммов
ВИЧ, клинико-демографических особенностях популяций пациентов, инфицированных штаммами ВИЧ с
различным тропизмом, а также об опыте применения препарата маравирок у российских пациентов. В связи с
этим целью работы является оценка клинико-демографических особенностей пациентов, инфицированных
R5- и Х4-тропными штаммами ВИЧ.
Материалы и методы
В ходе работы проведен ретроспективный анализ клинико-демографических данных 49 пациентов с
ВИЧ-инфекцией, находящихся под диспансерным наблюдением в Центрах профилактики и борьбы со СПИД
г. Тольятти (n=15) и г.Оренбурга (n=34). Были проанализированы данные пациентов как неполучавших
терапию, так и находящихся на АРВТ длительное время. При этом ни один из пациентов не имел опыта
приема АРВП класса ингибиторов корецепторов CCR5.
Определение тропизма ВИЧ проводили с использованием набора реагентов «АмплиСенс HIV-ResistSeq» по утвержденной методике [12].
Полученные результаты были обработаны статистически в программе Statistiсa 8 (фирмы StatSoft
Inc., США) непараметрическими методами. Для парных сравнений использовали критерий Вилкоксона.
Взаимосвязь между отдельными количественными признаками определялась методом ранговой корреляции
Спирмена. Различия величин признавались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Данные описывали с использованием медианы и квартилей (Me [Q25; Q75]).
Результаты и обсуждение
Были проанализированы данные 49 пациентов, медиана возраста которых составляла 34 [31;37] года,
в исследуемой группе не имелось значимых различий в гендерном распределении (табл. 1). У большинства
пациентов вирусная нагрузка (ВН) не превышала 100 000 копий/мл, доля пациентов с высокой ВН
(≥ 100 000 копий/мл) составила 19% (n=9), доля пациентов с неопределяемой ВН (<20 копий/мл) – 8%
(n=4). У 40% пациентов (n=19) отмечался низкий уровень CD4-лимфоцитов (≤ 200 клеток/мкл). Медиана
продолжительности заболевания составила 7 лет [3; 12], при этом у 33,3% пациентов (n=16) инфицирование
произошло более 10 лет назад. Подавляющее большинство пациентов – 90% (n=43), получали АРВТ, при
этом 10% (n=5) имели опыт приема более 2-х режимов терапии. Основные клинико-демографические
характеристики пациентов представлены в табл. 1.
При определении тропизма ВИЧ было выявлено, что у большинства пациентов (63%; n=31) преобладали
штаммы ВИЧ, тропные к CCR5 корецепторам (рис.1). У 1 пациента (2%) не удалось выявить специфический
участок ДНК по неясным причинам.
Для определения клинико-демографических особенностей пациентов, инфицированных штаммами
ВИЧ с различным тропизмом, пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю группу включили
пациентов, у которых были определены R5-тропные штаммы ВИЧ (n=31), во вторую – пациенты с выявленным
X4-тропизмом ВИЧ (n=17). Группы были сопоставимы по возрасту, уровню ВН, продолжительности
заболевания.
Среди пациентов, инфицированных X4-тропными штаммами ВИЧ, преобладали лица мужского пола
(р=0,0003) (табл. 1).
В группе пациентов, инфицированных R5-тропными штаммами ВИЧ, отмечался достоверно более
высокий уровень CD4-лимфоцитов (266 [159; 450] и 156 [94; 258] соответственно, р=0,04) что согласуется с
данными зарубежных исследователей [4].
Выявлено, что наличие R5-тропных штаммов ВИЧ преобладало у пациентов с малой продолжительностью
заболевания (менее 5 лет), а при длительности течения ВИЧ более 10 лет чаще определялись штаммы с
X4-тропизмом, однако, статистически это не подтвердилось (р=0,1 и р=0,07 соответственно), возможно, в
связи с малым количеством пациентов в исследуемых группах (табл. 1). Полученные данные подтверждают
результаты предшествующих исследований, свидетельствующие о преобладании R5-тропных вирусов на
ранних стадиях ВИЧ-инфекции [4-9].
В ходе анализа АРВТ было выявлено преобладание R5-тропных штаммов вируса у пациентов без
предшествующего опыта терапии (р=0,0007). У больных с опытом АРВТ, независимо от предшествующего
количества получаемых режимов, доля пациентов, инфицированных R5- и Х4-тропными штаммами ВИЧ
была сопоставима (табл. 1).
27
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Основные клинико-демографические характеристики участников исследования
Пациенты
Всего (n=49) с R5-тропным
ВИЧ (n=31)
Характеристика
Пол
мужской
женский
Медиана возраста, годы
Медиана уровня ВН в lg10, копий/мл
Медиана уровня CD4, клеток/мкл
Медиана продолжительности заболевания,
годы
Продолжительность до 5 лет
Продолжительность 6-10 лет
Продолжительность более 10 лет
27 (55%)
22 (45%)
Пациенты
с X4-тропным
ВИЧ (n=17)
Таблица 1
р*
34 [31;37]
4,1 [3,5;4,9]
253
13 (42%)
18 (58%)
р=0,2
34 [31;39]
4,3 [3,7;4,9]
266
14 (82,4%)
3 (17,5%)
р=0,0003
35 [30;37]
3,6 [2,9; 4,8]
156
[140; 370]
[159; 450]
[94; 258]
7 [3; 12]
6 [3; 12]
10 [5;12]
0,7
21 (42,8%)
12 (25%)
16 (33,3%)
15 (48,4%)
8 (25,8%)
8 (25,8%)
5 (29,4%)
4 (23,5%)
8 (47,1%)
0,1
0,2
0,07
1 (5,9%)
13 (76,5%)
3 (17,6%)
0,0007
0,4
0,1
0,6
0,3
0,04
Кол-во предшествующих схем АРВТ
0 (без опыта АРВТ)
1-2
3 и более
5 (10,2%)
39 (79,6%)
5 (10,2%)
4 (12,9%)
25 (80,6)
2 (6,5%)
* р-значение – уровень статистической значимости различий между группами
При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная зависимость наличия
R5-тропизма ВИЧ с уровнем CD4-лимфоцитов (R=0,4; p=0,001).
Таким образом, выявлено, что R5-тропные штаммы ВИЧ преобладали у большинства пациентов
(63%; n=31), преимущественно у больных с более высоким уровнем CD4-лимфоцитов (р=0,04), меньшей
продолжительностью заболевания и без предшествующего опыта АРВТ (р=0,0007), по сравнению с
пациентами, инфицированными X4-тропными штаммами ВИЧ.
Результаты определения тропизма ВИЧ стали основой для назначения маравирока пяти пациентам. В
качестве примера приведем случай с больной Д.
Больная Д., 26 лет, работает, ведет активный образ жизни. В 2006 г. поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция,
стадия 3». При постановке диагноза уровень CD4-лимфоцитов – 305 клеток/мкл, определение уровня РНК
ВИЧ-1 в крови не проводилось, АЛТ – 16 МЕ/л, АСТ – 20 МЕ/л. Показатели общего анализа крови в пределах
физиологической нормы. Маркеры вирусных гепатитов В и С (HBsAg,анти-HBc и aнти-HCV) отрицательные.
После выявления заболевания, пациентка диспансерное обследование не проходила, АРВТ не назначалась.
28
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Больная обратилась в июне 2010 г., жалоб не предъявляла, оппортунистических инфекций выявлено не было.
В крови отмечалось снижение количества CD4-лимфоцитов до 169 клеток/мкл, уровень Hb – 107 г/л. Была
назначена терапия по схеме эфавиренз (EFV) 600 мг/сут + ставудин (d4T) 80 мг/сут + ламивудин (3TC) 300
мг/сут, а также, по иммунологическим показаниям, химиопрофилактика туберкулеза (изониазид 600 мг/сут)
и пневмоцистной пневмонии (сульфаметоксазол+триметоприм 80/400 по 2 таб/сут 3 раза в неделю). Через
10 дней у больной появились жалобы на сыпь, зуд, головокружение, тошноту, выраженную слабость. После
консультации дерматолога, был установлен диагноз: Медикаментозная токсикодермия. Генитальный герпес.
Кандидозный кольпит. По решению врачебной комиссии, АРВТ прервана до нормализации состояния,
назначено лечение: панавир, ацикловир. В июле 2010г. – CD-лимфоциты – 400 клеток/мкл (19%), состояние
нормализовалось, больная отказалась возобновить АРВТ. В ноябре 2010 г. - CD-лимфоциты – 148 клеток/мкл
(14%), уровень РНК ВИЧ-1 в крови – 22 800 копий/мл, Hb – 114 г/л, АЛТ – 16 МЕ/л, АСТ – 18 МЕ/л, скрининг
на наличие аллели HLA B*5701 - отрицательный результат. С пациенткой проведена беседа о необходимости
приема АРВТ и в декабре 2010г. назначена АРВТ по схеме: абакавир (ABC) 600 мг/сут + ламивудин (3TC)
300 мг/сут + лопинавир/ритонавир (LPV/r) 800/200 мг/сут. Через 12 дней от начала приема АРВТ у больной
появились жалобы на боли в горле, сердцебиение, спутанность сознания. После отмены АРВТ, состояние
нормализовалось. Ситуация была расценена, как возможная реакция гиперчувствительности на прием АВС.
Далее до сентября 2011г. больная диспансерное обследование не проходила, АРВТ не получала. В сентябре
2011г. у больной в крови определялся высокий уровень РНК ВИЧ-1 (121000 копий/мл), Hb – 113 г/л. После
беседы с пациенткой для формирования приверженности к лечению, консультации психолога, вновь была
назначена АРВТ. Учитывая предшествующие побочные эффекты на АРВТ (d4T - сыпь, зуд, головокружение,
тошноту; АВС - возможная реакция гиперчувствительности и отмена препарата), а также наличие анемии
легкой степени тяжести (Hb – 113 г/л), в результате чего из возможного выбора препаратов класса нуклеоз(т)
идных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) исключен зидовудин (ZDV), было принято решение
назначить больной режим терапии без НИОТ. С сентября 2011г. назначена АРВТ по схеме лопинавир/
ритонавир (LPV/r) 800/200 мг/сут. + этравирин (ETV) 400 мг/сут. Через месяц в крови больной отмечалось
снижение уровня РНК ВИЧ до 8470 копий/мл. Далее до февраля 2013г. больная получала назначенную
схему. Переносимость режима удовлетворительная, наблюдалась положительная динамика уровня CD4лимфоцитов: 148 кл/мкл (24.11.2010) – 419 кл/мкл (4.05.2012) – 442 кл/мкл (7.09.2012) – 451 кл/мкл (15.01.2013),
однако, не удавалось добиться полного подавления вирусной нагрузки, так, количество копий РНК ВИЧ1 поддерживалось на уровне 20000-30000 копий/мл с незначительными колебаниями. Со слов больной пропусков приема препаратов не было. При определении резистентности ВИЧ к АРВП (от 7.09.2012): не
выявлено устойчивости к каким-либо классам АРВП. В сложившейся ситуации было принято решение
усилить схему АРВТ. С учетом предшествующего опыта терапии, побочных эффектов, неприверженности
больной к АРВТ, необходим был препарат не только эффективный, но и с максимально благоприятным
профилем безопасности, удобным режимом приема и отсутствием перекрестной резистентности с другими
классами АРВП. В 2013г. в арсенале специалистов появился препарат маравирок. До назначения препарата
больной было проведено исследование крови для определения тропизма ВИЧ, и после подтверждения
наличия R5-тропного вируса, 14.05.2013 в схему был добавлен маравирок 150 мг по 1 таб. 2 раза в сутки.
На фоне приема режима LPV/r+ETV+MVC у больной отмечалась положительная динамика уровня
CD4-лимфоцитов – 451кл/мкл (от 15.01.2013) -464 кл/мкл (от 22.05.2013), снижение уровня РНК ВИЧ-1 –
23073 копий/мл (от 15.01.2013)-3667 копий/мл (от 23.05.2013). На протяжении 1 года приема схемы АРВТ
с MVC нежелательных реакций зарегистрировано не было, больная регулярно проходит диспансерное
обследование. В мае 2014г. уровень CD4-лимфоцитов превысил 700 клеток/мкл; удалось достичь полного
подавления вирусной нагрузки (РНК ВИЧ-1 < 20 копий/мл), Hb – 124 г/л, АЛТ – 17 МЕ/л, АСТ – 20 МЕ/л,
Несмотря на сложности с подбором АРВТ, вызванные неудовлетворительной переносимостью
препаратов и, как следствие, усугублением неприверженности, больной удалось подобрать эффективный и
безопасный режим терапии с включением в него препарата нового класса ингибиторов корецепторов CCR5
– Целзентри (маравирок).
Результаты выполненной работы свидетельствуют о преобладании R5-тропных штаммов ВИЧ у
обследованных российских пациентов, независимо от пола, возраста и исходной вирусной нагрузки.
По сравнению с группой пациентов, инфицированных X4-тропными штаммами вируса, пациенты
с наличием R5-тропного варианта ВИЧ отличались более высоким уровнем CD4-лимфоцитов и
меньшей продолжительностью заболевания, что согласуется с данными зарубежных исследователей.
Кроме того, значимо чаще R5-тропный вариант ВИЧ определялся у пациентов без предшествующего
опыта АРВТ.
Таким образом, даже небольшая исследованная когорта пациентов показывает возможность назначения
маравирока различным категориям ВИЧ-инфицированных, особенно в условиях доступности тестирования
тропизма ВИЧ в России. Изменение схемы АРВТ и включение в нее препарата маравирок может быть
связано как с неэффективностью предшествующего режима лечения, так и с развитием побочных эффектов,
обусловленных терапией.
29
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Для корреспонденции
•
Волкова Юлия Егоровна, врач-инфекционист
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», Городской центр
по профилактике и борьбе со СПИД г.о.Тольятти. Адрес: 445039, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25.
Телефон: (8482) 79 02 61. Телефон моб.: 8(917)126-72-03. E-mail: [email protected]
• Чернова Оксана Эдуардовна, к.м.н., заведующая Городским центром по профилактике и борьбе
со СПИД г.о.Тольятти.
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», Городской центр
по профилактике и борьбе со СПИД г.о.Тольятти. Адрес: 445039, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25.
Телефон: (8482) 79 00 54. Телефон моб.: 8(927)892-39-31. E-mail: [email protected]
•
Алпатова Татьяна Алексеевна, заведующая лабораторией Городского центра по профилактике и
борьбе со СПИД г.о.Тольятти
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», Городской центр
по профилактике и борьбе со СПИД г.о.Тольятти. Адрес: 445039, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25.
Телефон: (8482) 79 00 57. Телефон моб.: 8(917)820-57-21. E-mail: [email protected]
•
Мельник Кристина Николаевна, врач клинической лабораторной диагностики
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5», Городской центр
по профилактике и борьбе со СПИД г.о.Тольятти. Адрес: 445039, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25.
Телефон: (8482) 79 00 58. Телефон моб.: 8(927)785-88-18. E-mail: [email protected]
•
Михайлов Сергей Петрович, к.м.н., заместитель главного врача по амбулаторнополиклинической работе. Филиал ГБУЗ «ООКИБ» «Оренбургский центр профилактики и борьбы
со СПИД». Адрес: 460035, г. Оренбург, ул. Невельская 24/1 . Телефон: (3532) 77 16 91.
E-mail: [email protected]
•
Красников Александр Федорович, врач-инфекционист
Филиал ГБУЗ «ООКИБ» «Оренбургский центр профилактики и борьбы со СПИД». Адрес: 460035,
г. Оренбург, ул. Невельская 24/1 . Телефон: (3532) 77 66 82. E-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
30
Briz V., Poveda E., Soriano V. HIV entry inhibitors: mechanisms of action and resistance pathways. J. Antimicrob Chemother. 2006; 57:619-627.
Connor R.I., Sheridan K.E., Ceradini D., Choe S. и др. Change in coreceptor use correlates with disease progression in HIV-1—infected individuals. J. Exp. Med. 1997; 185:621-628.
Scarlatti G., Tresoldi E., Bjorndal A., Fredriksson R. и др. In vivo evolution of HIV-1 co-receptor usage and sensitivity to chemokine-mediated
suppression. Nat. Med. 1997; 3:1259-1265.
Brumme Z.L, Goodrich J., Mayer H. B., Brumme C. J. и др. Molecular and clinical epidemiology of CXCR4-using HIV-1 in a large population of
antiretroviral-naive individuals. J. Infect Dis. 2005; 192:466-474.
Moyle J.G, Wildfire A., Mandalia S., Mayer H. и др. Epidemiology and predictive factors for chemokine receptor use in HIV-1 infection. J. Infect
Dis. 2005; 191:866-872.
Demarest J., Bonny T., Vavro C. HIV-1 co-receptor tropism in treatment naive and experienced subjects. 44th ICAAC. 2004. Washington.
Abstract H-1136.
Coakley E., Benhamida J., Chappey C. An evaluation of tropism profiles and other characteristics among 3988 individuals screened for the
A4001026, A4001027 (MOTIVATE 1) and A4001028 (MOTIVATE 2) studies for maraviroc. 2nd International Workshop on Targeting HIV Entry.
Boston, USA. 20-21 October 2006. Abstract 8.
Whitcomb J.M., Huang W., Fransen S. Analysis of baseline enfuvirtide (T20) susceptibility and co-receptor tropism in two phase III study
populations. 10th CROI. Boston 2003. Abstract 557.
Wilkin T, Su Z., Kuritzkes D. R., Hughes M. и др. HIV Type 1 Chemokine Coreceptor Use among Antiretroviral-Experienced Patients Screened
for a Clinical Trial of a CCR5 Inhibitor: AIDS Clinical Trial Group A5211. Clin. Infect. Dis. 2007; 44:591-595.
Prosperi M.C.F., Bracciale L., Fabbiani M. Giambenedetto S. и др. Comparative determnation of HIV-1 co-receptor tropism by Enhanced Sensitivity Trofile, gp120 V3-loop RNA and DNA genotyping. Retrovirology. 2010; 7:56. doi:10.1186/1742-4690-7-56. Whitcomb J.M., Huang W., Fransen S., Limoli K. и др. Development and characterization of a novel single-cycle recombinant-virus assay
to determine human immunodeficiency virus type 1 coreceptor tropism. Antimicrob. Agents Chemother. 2007; 51(2):566-575. doi:10.1128/
AAC.00853-06.
Лопатухин А.Э., Киреев Д.Е., Поляков А.Н. и др. Первый опыт применения стандартизированной генотипической методики определения тропизма ВИЧ. Клин. лаб. диагн. 2013; 6:46-48.
Кравченко А.В. Применение препарата маравирок — первого антагониста рецепторов CCR5 — в схемах терапии ВИЧ-инфекции. Тер.
архив. 2013; 11:125-129.
Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe (Version 6.1; November, 2012). European AIDS
Clinical Society (http://www.europeanaidsclinicalsociety.org).
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.831-089
МЕТОДОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ
С.А. Ганин, Д.В. Хиль, Л.В. Князьков, Е.А. Бритикова, Е.С. Липатова
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», ГБОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ». г. Самара, РФ
METHODOLOGY OF SURGICAL CORRECTION OF OCCLUSION
HYDROCEPHALY AT CHILDREN
S.A. Ganin, D.V. Khil, L.V. Knyazkov, E.A. Britikova, E.S. Lipatova
Резюме
В статье установлены ведущие причины развития окклюзионной гидроцефалии. Обозначены истоки и сроки развития данной патологии у недоношенных и детей с объемными образованиями головного мозга. Описаны варианты шунтирования и осложнений в послеоперационном периоде. Представлена
тактика лечения окклюзионной гидроцефалии на фоне внутрижелудочковых кровоизлияний у незрелых
детей. Конкретизирована цель и методика анестезиологического пособия. Детализированы стартовые
методы лечения окклюзионной гидроцефалии у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Ключевые слова: окклюзионная гидроцефалия, хирургическая и анестезиологическая помощь, внутрижелудочковые кровоизлияния, гидроцефалия у детей
Summary
In article the leading reasons of development of occlusion hydrocephaly are established. Sources and terms of
development of this pathology at prematurely born and children with volume formations of a brain are designated.
Options of shunting and complications in the postoperative period are described. Tactics of treatment of occlusion
hydrocephaly against intra ventricular hemorrhages at unripe children is presented. The purpose and technique of
an anesthesiology grant is concretized. Starting methods of treatment of occlusion hydrocephaly at children with
extremely low and very low body weight are detailed.
Keywords: occlusion hydrocephaly, the surgical and anesthesiology help, intra ventricular hemorrhages,
hydrocephaly at children
Актуальность работы
Анализ заболеваемости детского населения России за период 2002-2010 годов показывает, что
количество заболеваний нервной системы и врожденных аномалий развития (ВАР), в том числе и
головного мозга, увеличилось, а отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде - уменьшились.
В возрасте до одного года смертность от болезней нервной системы сократилась на 30,2%, а в возрасте до
15 лет на 33,3%. Дети, получившие инвалидность по классу болезней нервной системы занимают второе
место после психических расстройств и расстройств поведения. В младших возрастных группах отмечены
высокие показатели инвалидности, обусловленные врожденными аномалиями развития и состояниями
перинатального периода [1].
Европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на 3 уровнях профилактики. К
первой группе относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой,
т.е. влиянием на риски возникновения заболеваний. Эти причины в большинстве случаев определены
стилем и условиями жизни населения - социальными и биологическими факторами. Ко второй группе
относятся причины, за которые ответственна вторичная профилактика - своевременное выявление и ранняя
диагностика. К третьей группе относятся причины, на которые влияют качество лечения и медицинской
помощи. Врожденные аномалии развития и болезни нервной системы относятся к мало предотвратимым
причинам смерти [2].
В России достигнуты определенные успехи по снижению перинатальной и младенческой заболеваемости
и смертности. В последние годы сделан акцент на снижение этих показателей среди недоношенных детей,
рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ). Если до 2000
года среди детей с ЭНМТ смертность доходила до 60%, а инвалидность среди выживших до 60-70%, то за
31
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
последние пять лет эти показатели снизились до 40-50% и 50% соответственно [3]. В Санкт-Петербурге
в 2011 году летальность в родильных домах среди детей с ЭНМТ составила всего 18%, а выживаемость
80-84%.
Гидроцефалия до сих пор является одной из наиболее сложных проблем современной неврологии,
нейрохирургии и в большинстве случаев сопровождает необратимые тяжелые неврологические и
психические нарушения. Проблема гидроцефалии и особенно ее окклюзионной формы приводящей
к инвалидности, является наиболее актуальной. В основу лечебных мероприятий положены
методики восстановления естественного пути ликворотока или создание коллатерального
оттока. Известно, что основными причинами многоуровневой окклюзионной гидроцефалии у детей
являются воспалительные процессы — вентрикулит, менингоэнцефалит, а также внутрижелудочковые
кровоизлияния (ВЖК) и субарахноидальные кровоизлияния, врожденные аномалии развития
головного мозга, объемные образования, дисфункции шунта с многочисленными ревизиями [4, 5].
Цель работы
Обозначить истоки и сроки развития окклюзионной гидроцефалии у детей, сделав акцент на
особенностях клиники и особенностях течения у детей первого года жизни; выработать хирургическую
и педиатрическую тактику ведения в зависимости от степени зрелости и сопутствующих заболеваний
ребенка.
Материалы и методы исследования
Изучены учетно-отчетные документы за последние 8 лет работы нейрохирургического отделения
(НХО). Проведен ретроспективный и проспективный анализ 111 историй болезни новорожденных
с ВЖК, 37 больных с окклюзионной гидроцефалией и 29 больных с объемными образованиями
головного мозга.
По данным отчетной документации НХО педиатрического корпуса СОКБ им. М.И.Калинина
среди госпитализированных детей врожденные и приобретенные гидроцефалии занимают второе
место, а в структуре хирургической активности отделения вентрикуло-перитониальные анастомозы
(ВПА) также стабильно на втором месте и составляют 13,9% от всех хирургических вмешательств. По
сравнению с 2005 годом в 2012 году постановка ВПА возросла в 2 раза. Динамика долей имплантации
шунта представлена по годам на рис. 1.
На протяжении многих лет в лечении окклюзионной гидроцефалии применяли имплантацию
шунта - устройства, позволяющего контролировать сброс ликвора из желудочковой системы головного
мозга в полости организма - брюшную, плевральную, в предсердие, в мочевыделительную систему,
где он всасывался [6]. При выборе хирургического доступа нами учитываются уровень окклюзии,
тяжесть состояния ребенка и наличие сопутствующих соматических заболеваний. Наиболее часто
шунт устанавливался в точки Кохера и Денди, редко в точку Кина. Накопленный опыт показывает, что
лечение гидроцефалии с помощью шунтирования достаточно эффективно, но возможны и осложнения.
В 25%-60% случаев возникают послеоперационные осложнения, требующие повторных (от 2 до 6 раз)
хирургических вмешательств – ревизии, замены шунта или его частей [7, 8].
По данным наших наблюдений преимущественно встречаются осложнения:
- инфицирование шунта у недоношенных с ВЖК и ВУИ с длительной антибактериальной терапией
и иммунодефицитом;
- дислокация и окклюзия вентрикулярного катетера вследствие изменения внутричерепных
соотношений при неправильно выбранном размере или направлении первичной установки;
- дисфункция абдоминального катетера с образованием псевдокист и спаек, реже, когда ребенок
«перерастает» установленный шунт;
- образование тромбов на дистальном катетере в предсердии и полой вене практически у
всех больных после вентрикуло - атриального анастомоза (ВАА). Особенностью данных случаев
является сочетание сохранения проходимости шунтов при пальпаторной проверке и шунтографии с
невозможностью адекватного выделения ликвора из дистального катетера;
- реже – пролежень мягких тканей над шунтом у недоношенных из-за «дефицита» тканей, а
так же у спинальных больных и детей с тяжёлыми формами ДЦП вследствие нарушений трофики и
постуральных воздействий;
- вторичное инфицирование шунта после «хирургических» воспалительных заболеваний брюшной
полости;
- единичные механические повреждения шунта (за 8 лет 3 случая).
Особым видом осложнения можно считать «динамическую непроходимость» шунта, когда
нарушения функции кишечника, обусловленные его врождённой патологией или пороками,
дисбиоценозом вследствие антибактериальной терапии сочетается с механическим воздействием
абдоминального катетера на брюшину и кишечник, ещё более угнетая перистальтику. В результате этого
32
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
развивается копростаз, сопровождающийся повышением внутрибрюшного давления, что затрудняет
всасывание ликвора и препятствует его току, вызывая «медленную дисфункцию» шунта.
Метод наружного дренирования нами применялся при невозможности проведения операции
установки шунта в качестве первого этапа лечения при внутриутробных инфекциях с преимущественным
поражением головного мозга, оболочек; ВЖК II-IV степени с высоким содержанием белка в ликворе.
Предпочтение отдавалось закрытой системе LiguoGuard как наиболее адекватно контролирующей
давление и исключающей «случайный» гипердренаж.
Встречаемость ВЖК III-IV степени колеблется от 21,5% до 63,8% у незрелых детей [7,8]. Проведенный
ретроспективный анализ 111 историй болезни недоношенных детей с ВЖК показал, что с ЭНМТ
родилось 54 ребенка, с ОНМТ – 25, со второй степенью незрелости – 24 и первой – 8 детей. У 81% женщин
роды произошли в возрасте от 20 до 35 лет, у 9% до 20 лет, старше 40 лет – у 2,7%. Первые роды отмечены
у 46,8%, вторые у 38,7% женщин. Акушерский анамнез отягощен в 14,4% случаев, гинекологический в
20,7%, а соматический в 42,3% случаев. Беременность протекала с угрозой прерывания у каждой второй
женщины, из них у каждой второй диагностирована хроническая фетоплацентарная недостаточность,
а гестоз II-III степени наблюдался у 41,4% женщин. Каждый четвертый ребенок оценен по шкале
Апгар 1-3 балла и находился на ИВЛ длительное время, и каждый второй ребенок имел оценку 4-5
баллов с последующими ИВЛ, ВВЛ, SPAP. Интенсивная терапия проводилась в отделении реанимации
новорожденных (ОРН) в 93,7% случаев. До 10 дней в ОРН находилось 45,2% детей, до 20 дней –
27,9%, до 30 дней – 12,5% и свыше – 14,4% недоношенных. Перинатальное поражение головного
мозга гипоксически-ишемического, гипоксически-геморрагического генеза с ВЖК II-III степени
диагностировано у 60%, а 40% детей имели второй основной диагноз – внутриутробная инфекция.
В 10% случаев проведено оперативное вмешательство – наружное дренирование или поставлен
вентрикуло-перитонеальный шунт.
Лечение ВЖК, осложненных окклюзионной гидроцефалией, с учетом накопленного опыта и
имеющихся условий может включать:
- периодические вентрикулярные или люмбальные пункции, позволяющие адекватно санировать
ликвор, не рискуя увеличить количество инфекционных осложнений. Проблема - травматизация
тканей, особенно мозговой при вентрикулопункциях, остается основной;
- установку ликворных резервуаров типа Omaja для проведения периодических пункций, который
позволяет снизить травматизацию тканей мозга, но значимо увеличивает вероятность развития
инфекционных осложнений при дальнейшем шунтировании. К тому же, стоимость резервуара
сопоставима со стоимостью шунта;
- при ВЖК II-III степени предпочтительна постановка системы длительного наружного
дренирования. Использование системы LiguoGuard для санации ликвора при ВЖК IV до параметров,
позволяющих произвести ВПШ, становится исключительно дорогим, и расходы на такое лечение не
покрываются тарифами ОМС и ВМП.
- субгалеальное дренирование нами практически не используется в связи с тем, что, во-первых,
сомнительна способность апоневроза и надкостницы всасывать ликвор; во- вторых, значительно
повышенное по сравнению с ликвором из желудочков содержание белка в субгалеальной полости
наиболее вероятно вызывается асептической воспалительной реакцией в стенке или развитием
грануляций по границе полости; в–третьих, дренаж является неконтролируемым и двунаправленным,
это не исключает обратного тока изменённого ликвора в желудочки при изменении положения ребёнка,
при уходе, механическом воздействии на зону установки дренажа, при дыхании, что повышает
онкотичность ликвора и замедляет его санацию по белку; и наконец, в-четвертых, наличие в полости
силиконового дренажа значительно повышает вероятность инфицирования шунта Staph. epidermidis
при дальнейшей установке.
Оправданным считаем установку субгалеального дренажа с использованием катетеров,
импрегнированных антибиотиком типа Bactiseal в условиях «чужого стационара», без перевода
в отделение нейрохирургии для санации ликвора путём повторных пункций субгалеального
пространства. Субгалеальный дренаж в этих условиях используется в качестве порта для доступа и
демпфера, не позволяющего резко меняться ликворному давлению.
Изучено 37 историй болезни детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу
окклюзионной гидроцефалии. Из них 10 детей родились доношенными и 27 недоношенными.
Недоношенные дети, которым проведена операция по постановке вентрикулоперитонеального шунта
(ВПШ) или субгалеальное дренирование составили 66,7%, а незрелые дети с наружным дренажом (НД)
- 33,3%. Все женщины имели заболевания:соматические — хронический пиелонефрит, хронический
гастрит, железодефицитная анемия, сифилис (1 случай), ВИЧ-инфекция (1случай);гинекологические
- хронический аднексит, острый кольпит, эрозия шейки матки; а также отягощенное течение
беременности (УПБ, ХФПН, гестоз II-й половины беременности) и интранатального периода - быстрые
или стремительные роды, длительный безводный период, тазовое предлежание плода. Детям были
выставлены клинические диагнозы - внутриутробная инфекция (ВУИ), респираторный дистресссиндром (РДС), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и Spina bifida (таблица 1).
33
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Распределение детей в зависимости от клинического диагноза
Таблица 1
Клинический диагноз
Обследуемые
ВУИ, РДС, ВЖК
РДС, ВЖК
ВУИ
Spina bifida
Дети с ВПШ (18)
8 - 44,4%
6-33,3%
1 - 5,6%
3-16,7%
Дети с НД (9)
5 - 55,5%
о
4 - 44,5%
0
Всего (27)
13-48,2%
6-22,2%
5-18,5%
3-11,1%
Каждый второй ребенок был рожден до 29 недели беременности. Распределение детей в зависимости от
массы тела при рождении представлено в таблице 2.
Распределение детей в зависимости от массы тела при рождении
Таблица 2
Обследуемые
До 1000 г
1000-1499 г
1500-1999 г
2000-2500 г
Дети с ВПШ(18)
8 - 44,4%
5 - 27,8%
1 - 5,6%
4 - 22,2%
Дети с НД (9)
4 - 44,5%
3 - 33,3%
1 - 11,1%
1 - 11,1%
Всего (27%)
12 - 44,5%
8 - 29,6%
2 - 7,4%
5 - 18,5%
Экстремально низкая масса тела (менее 1000 г) отмечена у 44,5% больных, масса тела 1000-1499 г. - у
29,6%, 1500-1999 г. - 7,4% и 2000-2500 г. - у 18,5% детей.
Распределение детей по времени возникновения клиники окклюзионной гидроцефалии представлено
в таблице 3. Окклюзионная гидроцефалия диагностирована в 29,6% случаев в возрасте с 10 до 30 дня жизни,
в 44,5% - на втором и в 25,9% - на третьем месяце жизни.
Распределение детей по возрасту клинических проявлений
окклюзионной гидроцефалии
Таблица 3
Обследуемые
до 10 дня
дня
с 10 до 30 дней
с 1 до 2 мес.
с 2 до 3 мес.
Всего
Дети с ВПШ
0
6-33,3%
8 - 44,5%
4 - 22,2%
18
Дети с НД
0
2 - 22,2%
4-44,5%
3-33,3%
9
Всего
0
8-29,6%
12-44,5%
7 - 25,9%
27
Наиболее значимыми клиническими симптомами окклюзионной гидроцефалии явились: в 2 раза
превышающие норму размеры большого и малого родничка; расхождение костей черепа по основным швам
- сагиттальному более 2,5 см, венечному более 1,5 см, затылочному более 1,0 см; напряжение и выбухание
большого родничка, отсутствие его пульсации;
выраженная сосудистая сеть на голове, экзофтальм, срыгивания, рвота, симптомы «заходящего
солнца», Грефе.
Основным объективным критерием
постановки
диагноза
являлась
прогрессирующая
вентрикуломегалия при отсутствии или значительном сокращении конвекситальных ликворных
пространств по данным лучевой диагностики.
Оперативное вмешательство осуществлялось в 4 раза чаще незрелым детям первых 3 месяцев жизни.
ВПШ был поставлен на первом месяце жизни только 27,8% детей, а на втором и третьем месяце жизни — в
61% (таблица 4).
34
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 4
Распределение больных по возрасту проведения
оперативного вмешательства
Обследуемые
до 1 мес.
1-2 мес.
2-3 мес.
3-4
мес.
4-5
мес.
Дети с ВПШ (18)
5 - 27,8%
5 - 27,8%
6 - 33,2%
1-
5,6%
1-
5,6%
Дети с НД (9)
2 - 22,2%
3 - 33,4%
1 - 11,1%
2-
22,2%
1 - 11,1%%
Всего (27)
7 - 26%
8 - 29,6%
7 - 26%
3-
11%
2-
7,4%
Отсроченная постановка ВПШ связана с наличием у ребенка внутриутробной инфекции с
преимущественным поражением головного мозга, протекающей тяжело и с осложнениями. У 70,0% детей
были отмечены ВЖК III-IV степени.
При проведении анестезиологического пособия учитываем высокую чувствительность незрелых
детей к опиоидам, внутривенным и ингаляционным анестетикам; вариабильность ответа на дозы
анестезиологических препаратов. Цель анестезиолога – поддержание тонкого баланса между адекватной
анестезией и анальгезией и кардиореспираторной депрессией. Премедикацию осуществляем
внутримышечным введением атропина в дозе 0,01 мг/кг в сочетании с препаратом бензодиазепинового
ряда (феназепам или реланиум) в дозе 0,02-0,03 мг/кг. Маловесным детям в премедикацию
вводим внутримышечно только атропин, а экстренным больным со склонностью к брадикардии
атропин внутривенно перед транспортировкой в операционную. У детей до 1,5 кг премедикацию
не проводим ввиду опасности возникновения патологических реакций. Предпочтительная схема
анестезиологического пособия – индукция пропофолом (диприваном) в дозе 4-6 мг/кг или в сочетании
с фентанилом в дозе 5-8 мкг/кг, или без него при малотравматичных вмешательствах. Интубация трахеи
на фоне миорелаксации листеноном (2 мг/кг), поддержание анестезии микроструйным введением
дипривана (4-6 мг/кг/час) и фентанила (5-8 мкг/кг/час). В ряде случаев анальгезию усиливаем болюсным
введением фентанила в дозе 4-8 мкг/кг. Миорелаксация достигается однократным введением ардуана
в дозе 0,06 мг/кг. ИВЛ в режиме контроля по давлению с гарантированным объемом. Инфузионная
программа включает кристаллоидные растворы, скорость инфузии – 10-30 мл/кг/час под контролем
гемодинамических показателей. Энтеральное и парентеральное питание показано в предоперационном
и в послеоперационном периодах по общепринятым стандартам.
Другой проблемой, связанной с развитием окклюзионной гидроцефалии является объемные
образования (опухоли) головного мозга. Количество детей с новообразованиями головного мозга за период
2007-2011 года увеличилось. В 33,3% случаев отмечена недооценка педиатрами амбулаторного звена первых
клинических симптомов, поздняя диагностика и несвоевременное направление детей на консультацию
к нейрохирургу, а так же отсроченное проведение КТ и МРТ. Хирургическая активность при опухолях
головного мозга за период 2006-2011 гг. составила в среднем 7,8±0,2% от всех хирургических вмешательств.
При сравнении отчетов 2012 года с 2005 годом отмечается ее снижение в 4 раза. Хирургическая коррекция
окклюзионной гидроцефалии – ВПШ ежегодно проводится от 4 до 6 больным с объемными образованиями
с последующим оперативным лечением основного заболевания.
Заключение. Врожденные и приобретенные гидроцефалии занимают второе место среди
госпитализированных детей в нейрохирургическое отделение. У детей с ЭНМТ в 2,2 раза чаще
диагностируются ВЖК II-III степени по сравнению с детьми с ОНМТ, что в дальнейшем приводит к
развитию окклюзионной гидроцефалии. В послеоперационном периоде встречаются осложнения –
инфицирование, дислокация, окклюзия вентрикулярного и дисфункция абдоминального катетера.
Образование тромбов на дистальном катетере в предсердии и полой вене после ВАА отмечено у всех
прооперированных.
Стартовым методом оказания медицинской помощи при окклюзионной гидроцефалии у недоношенных
является консервативное лечение с применением курсов диакарба и аспаркама (или панангина) с
периодическими вентрикулярными пункциями до стабилизации общего состояния. Оправдана установка
субгалеального дренажа с использованием катетеров импрегнированных антибиотиком с последующими
пункциями субгалеального пространства. Незрелость органов и систем, а как следствие, развитие
полиорганной недостаточности может быть фатальными для анестезиологического пособия, хирургического
вмешательства. В 100% случаях у детей со Spina bifida развивается окклюзионная гидроцефалия и ставится
ВПШ. Имплантация шунта в 4 раза чаще проводится недоношенным детям в первые три месяца жизни.
Отсроченное оперативное вмешательство связано с наличием у ребенка ВУИ.
Возможно некоторое уменьшение количества ВПШ у детей с объемными образованиями при
своевременной диагностике и раннем проведении лечения.
35
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Для корреспонденции
• Ганин Сергей Алексеевич – ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»,
педиатрический корпус, отделение нейрохирургии, заведующий НХО, врач высшей категории, рабочий
телефон – (846) 959-24-92; E-mail: [email protected]
• Хиль Дмитрий Валерьевич – ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»,
педиатрический корпус, отделение нейрохирургии, врач-нейрохирург первой квалификационной
категории, рабочий телефон- (846) 959-25-01
• Князьков Леонид Вячеславович – ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им.
М.И.Калинина», педиатрический корпус, отделение анестезиологии и реанимации, заведующий РО,
врач-реаниматолог высшей категории, рабочий телефон – (846) 959-45-10; E-mail: [email protected]
ru
• Бритикова Екатерина Александровна – ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский
университет МЗ РФ», кафедра детских болезней, ассистент, врач-педиатр высшей категории, кандидат
медицинских наук, рабочий телефон – (846) 959-45-11, E-mail: EABRI@ yandex.ru
• Липатова Елена Сергеевна – ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет
МЗ РФ», кафедра детских болезней, ассистент, врач-педиатр, кандидат медицинских наук, рабочий
телефон – (846) 959-45-11, E-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
36
Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А. и др. «Заболеваемость детского населения России». – М.: Педиатр, 2013. – 280 с.
Альбицкий В.Ю., Антонова Е.В., Баранов А.А. и др. Основные тенденции здоровья детского населения России. //Под ред.
А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого. – М.: Союз педиатров России, 2011. – 116 с.
Пальчик А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б.Пальчик, Л.А.Федорова, А.Е.Понятишин. – 2-изд., доп.- М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 352с. Coker S.B., Anderson C.L. Occluded forth ventricle after multiple shunt revision for hydrocephalus // Pediatrics. – Vol.83, 6. P-981985, 1989.
Jamjoom A.B., Mohammed A.A., Boukai A. et al. Multiloculated hydrocephalus related to cerebrospinal fluid shunt infection //Acta
Neurochir Wien$ 138 (6).
Гайдар Б.В., Парфенов В .Е., Кондаков Е.Н. и др. Классификация оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга.
– Журнал «Нейрохирургия» №4, 2011. – С 16-21.
Зиненко Д.Ю. «Клинико-патологическая характеристика постгеморрагической гидроцефалии, оптимизация ее диагностики и
лечения у недоношенных детей». Автореферат диссерт на соискание уч. степени доктора мед. наук. М. 2010. – 39 с.
Jouibari M., Baradaran N., Amiri R. Huge hydrocephalus: definition, management and complication// Childs Nerv. Syst. – 2010. – Vol.
26. – P. 702-709.
Лебедев В.В., Природов А.В. Вентрикулит. Энцефалит. Лекция. Журнал «Нейрохирургия» №3, 2007. – С 5-10.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 618.14-091.8:616-092.9:618.2/.4
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
В ТКАНЯХ ШЕЙКИ МАТКИ КРЫС В ПЕРИОД РОДОВ
ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
Ю.В. Григорьева 1, Н.В. Ямщиков1, Н.А. Ренц2, А.В. Бормотов2, Н.Н. Хуторская2
1
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ,
кафедра гистологии и эмбриологии, г. Самара
2
ГБУЗ СО ТГКБ № 5 (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), Тольятти, РФ
MORPHOLOGICAL ASPECTS REACTIVE CHANGES IN THE
CERVICAL TISSUE RATS DURING VAGINAL LABOR
Y.V. Grigorjeva, N.V. Yamshchikov, N.A. Renz, A.V. Bormotov, N.N. Hutorskaya
Резюме
Комплексный подход с использованием методов световой микроскопии, иммуногистохимии, фазовоконтрастной и электронной трансмиссионной микроскопии позволил установить, что при беременности и родах в шейке матки крыс наблюдаются два взаимозависимых друг от друга процесса: коллагенолиз
и коллагеногенез. Иммуногистохимическое типирование коллагеновых волокон к коллагену III типа позволяет высказаться об усилении его экспрессии к концу беременности и в момент родов. Центральным звеном коллагеногенеза при этом являются малые клетки преимущественно внутреннего слоя миометрия шейки матки. Это свидетельствует о высоком уровне дифференцировки гладких миоцитов в
шейке матки на уровне сфинктера. Полученные сведения могут помочь в разработке новых подходов к
ведению беременности и родов.
Ключевые слова: лейомиоциты, шейка матки, роды, коллаген, «созревание» шейки матки
Summary
An integrated research with optical microscopy, immunohistochemistry and phase-contrast and transmission
electron microscopy revealed two interdependent processes: collagen lysis and collagen genesis in rat cervix during
pregnancy and childbirth. Immunohistochemical collagen fibers research revealed collagen type III. It means the
increase of collagen III expression during last part of pregnancy and childbirth. The collagen genesis centerpieces are
cervix myometrium inner layer small smooth muscle cells. This fact indicates that cervix sphincter smooth muscle
cells are well differentiated. The findings may be used to elaborate new approaches to integrated management of
pregnancy and childbirth.
Keywords: leyomyocytes, cervix, childbirth, collagen, cervical ripening
Введение
Родовой акт - сложный физиологический процесс, сущность которого заключается в изгнании плода и
последа, закончивших цикл внутриутробного развития [1].
В известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления
аномалий родовой деятельности определяется понятием степени готовности организма к родам. Особо
важное значение придают состоянию шейки матки, а именно ее «зрелости». Рядом авторов отмечено, что в
90% и более случаев, дискоординированная родовая деятельность формируется на фоне «незрелой» шейки
матки [2, 3].
Данный термин отражает изменения шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания, раскрытия
маточного зева, и продвижении плода по родовому каналу.
Раскрытие шейки матки в родах является следствием силового депонирования крови в сосудистые
37
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
лакуны шейки матки. Это создаёт два биомеханических эффекта: первый - увеличение внутритканевого
объёма за счёт простой диффузии по градиенту давления жидкости из просвета сосудов в межуточную
ткань, что способствует разрыхлению ткани, её переобводнению и снижению резистентности на растяжение;
второй - это появление векторов силы, стремящихся расправить шейку по окружности, растянуть её
диаметр. В начале первого периода родов всё это способствует процессу сглаживания шейки, а в активной
фазе и её раскрытию.
По мнению А.Д. Подтетенева, суть современной концепции контрактильности матки заключается в
адекватной функции и структуре гладкомышечной клетки, её возбудимости и передаче последней другим
клеткам миометрия [2].
На сегодняшний день одним из самых распространенных представлений о процессе «созревания»
шейки матки заключается в активации разрушающих ферментов и изменении в синтезе экстрацеллюлярных
матричных протеинов и гликопротеинов [4-7].
Несмотря на то, что современный уровень развития физиологии, анатомии, биохимии, достижения
электронной микроскопии, иммуногистохимии значительно расширили основные представления о
функциональной морфологии миометрия в процессе родов, но проблемы созревания шейки матки во время
родов и преждевременного ее созревания в период беременности окончательно так и не решены.
Следует отметить, что исследования данного органа у человека, в определенные промежутки времени,
сопряжены с рядом сложностей. Суть последних заключается в получении биологического материала,
этической стороной вопроса, степени ответственности за жизнь матери и плода, и др.. Единственным
способом решения данной проблемы является сравнительное изучение функциональной анатомии и
гистологии шейки матки у различных видов млекопитающих.
В этой связи диктуется необходимость в моделировании физиологических состояний на лабораторных
животных.
Цель исследования
выяснить морфологические аспекты реактивных изменений в тканях шейке матки крыс в период родов
при естественном родоразрешении.
Для достижения поставленной цели был определен ряд задач:
1. Определить экспериментальную группу подопытных животных с датированным сроком
беременности;
2. Выяснить морфологические особенности, возникающие при «созревании» шейки матки в момент
физиологически протекающего родового акта.
Материал и методы исследования
Объектом исследования служили матки половозрелых крыс с датированным сроком беременности.
Работа выполнена на 30 крысах, в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием
экспериментальных животных».
В работе были использованы методы световой микроскопии, иммуногистохимии, фазово-контрастной
микроскопии и электронной микроскопии. Забор материала производился на 19, 20 сутки беременности и
в период родов. Контролем служил материал от интактных половозрелых самок. Материал фиксировали
в забуференном формалине, проводку осуществляли в гистологическом процессоре замкнутого типа
с вакуумом Leica ASP 300. Заливали материал в парафин «Histomix» фирмы Bio Optica. Фронтальные,
сагиттальные и поперечные срезы готовили на роторном микротоме толщиной 6 мкм. Готовые срезы
окрашивали гематоксилином и эозином и по Массону; для иммуногистохимического исследования были
использованы моноклональные антитела к гладкомышечному актину и к коллагену III типа. Типирование
проводили с использованием антител фирмы DACO. Постановку иммуногистохимической реакции
осуществляли с одношаговой системой визуализации BioGenex (QD 630-XAK) Super Sensitive one-step Polymer – HRP Kit/DAB.
Также в работе были использованы методы фазово-контрастной и электронной микроскопии.
Для этого материал подвергали фиксации в 2,5% глутаровом альдегиде на 0,1М фосфатном буфере
с рН -7,4. Затем материал помещали в раствор 1% раствор тетраокиси осмия. После чего материал
промывали раствором фосфатного буфера и обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации
и заливали в эпон-аралдитовую смесь. Контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, а
далее готовили полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм, которые исследовали с помощью фазовоконтрастного микроскопа и ультратонкие срезы толщиной 200-500 нм, которые просматривали
на электронном микроскопе JEOL JEM-1400 PLUS. Статистическая обработка и графические
построения проведены с использованием стандартного пакета MICROSOFT OFFICE 2000, в среде
Windows ХР. Полученные в работе данные обработаны методами вариационной статистики с
определением средних их ошибок. Степень вероятности отличий измеряемых структур вычисляли
с помощью критерия Стъюдента при Р=0,95.
38
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Результаты исследования
В результате исследования установлено, что шейка матки неоднородна по структуре. Она представляет
собой многотканевую систему, функционально значимой частью которой во время родов является
миометрий. Отмечено, что в миометрии шейки матки происходят динамические изменения структуры
мышечной и соединительной тканей.
Мышечная ткань в миометрии образована лейомиоцитами. В матке – это узкоспециализированные
клетки, обладающие высокой пластичностью. Располагаются они в составе продольно и циркулярно
ориентированных мышечных слоев, между которыми находится сосудистый слой с небольшим количеством
косо расположенных миоцитов (рис.1). Внутренний слой миометрия в шейке матки образует циркулярный
сфинктер.
Рис. 1. Стенка матки половозрелой крысы. ИГХ на гладкомышечный актин. Лейомиоциты в составе трех слоев
миометрия. Увел. 100Х
Мы считаем, что он у животных обеспечивает продвижение плодов и удержание их в матке до момента
готовности ее к очередному изгнанию. Его присутствие обусловлено многоплодной беременностью, а не
запирательной функцией шейки матки, так как необходимость в этом отсутствует ввиду горизонтального
положения тела в пространстве.
Лейомиоциты миометрия шейки матки при обычном функциональном состоянии – вытянутые по оси
клетки, которые интегрированы в единую систему и соединяются друг с другом посредством различных
функциональных контактов: десмосом, нексусов и простых неспециализированных контактов (рис. 2).
Рис.2. Миоциты миометрия шейки матки половозрелой крысы. Светлые и темные клетки в единой функциональной системе. ТЭМ. Увел. 6000Х
Однако отмечается полиморфность миоцитов в структуре слоев шейки матки у крыс, как по линейным
параметрам, так и по электронной плотности цитоплазмы.
Анализ гладкомышечных клеток циркулярного слоя шейки матки позволяет высказаться о том,
что в нем преобладают малые миоциты с длиной 19,79±4,62 мкм, шириной 3,75±1,27 мкм; в то время как
в наружном слое встречаются преимущественно большие миоциты с длиной 48,49±8,26 мкм и шириной
10,61±3,87 мкм.
Электронно-микроскопически в миометрии выявляются темные и светлые миоциты. Для темных
клеток характерна упорядоченная организация филаментов, которая проявляется в их параллельной
39
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ориентации, более плотном расположении и однонаправленной локализации. В светлых гладкомышечных
клетках контрактильный аппарат расположен более рыхло и беспорядочно, кортикальная зона свободна от
миофиламентов (рис 2).
У большинства млекопитающих, в частности у крыс, в каудальном отделе матки также имеется
соединительная ткань, несмотря на наличие сформированного мышечного сфинктера.
Соединительная ткань в структуре миометрия интактной шейки матки прослеживается в составе
сосудистого слоя и между миоцитами, объединяя последние в мышечные пучки и образуя компартменты
по 15-25 лейомиоцитов. Следует отметить, что она чуть больше развита в составе внутреннего слоя, чем
наружного. Также особенностью соединительной ткани в шейке матки является преобладание в аморфном
веществе различных типов коллагеновых волокон. Сами фибробласты встречаются в небольшом количестве.
Особо важное значение соединительная ткань в составе шейки матки приобретает у человека. Так, по
данным литературы, на нее приходится 85-90% всего объема, при этом отмечено, что в репродуктивном
аппарате женщины, волокнистый компонент представлен на 70% -коллагеном I типа и на 30% - коллагеном
III типа [5].
Исследование шейки матки у крыс накануне родов и в момент родов свидетельствует о гипертрофии
миоцитов и об увеличении количества межклеточного вещества. Стоит отметить, что увеличение размеров
миоциов затрагивает преимущественно наружный слой миометрия. В то время как изменения со стороны
соединительной ткани замечены преимущественно во внутреннем и сосудистом слоях миометрия. Миоциты
раздвигаются и обособляются, что на световом уровне дает картину развития интерстициального отека
(рис. 3). Это согласуется с данными некоторых исследователей так: у небеременных женщин на долю воды в
шейке матки приходится 80,8%-81,1% от массы шейки, при беременности 84,7-85,9%, а в момент родов 85,587,3% [5].
Рис. 3. Шейка матки в родах. Окраска:
по Массону. Увел. 200Х
Рис. 4. Шейка матки крысы в родах.
Метод фазово-контрастной микроскопии.
Увел. 200Х
Более четко рассмотреть увеличение объема межклеточного вещества позволяет фазово-контрастная
микроскопия (рис. 4). Здесь же заметными становятся изменения формы и контуров мембраны
миоцитов. Мембрана образует большое количество инвагинаций. При этом прослеживается повышенное
функциональное состояние клетки, проявляющееся в преобладании эухроматина в ядре и наличии в нем
1-2 ядрышек (рис. 4).
Достоверно доказать наше предположение позволяет метод электронной микроскопии. Так в период
40
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
родов в шейке матки миоциты округляются и обособляются, происходит разобщение клеток (рис. 5).
Увеличивается количество светлых миоцитов. Это свидетельствует о фенотипической трансформации
миоцитов в секреторный тип. Внешняя мембрана клеток образует складки - цитоплазматические
выпячивания (клазматозы) с последующим отрывом части цитоплазмы от клетки – клазмацитозом (рис. 5).
Уменьшается количество органоидов специального назначения.
Рис. 5. Шейка матки крысы в родах. ТЭМ. Увел. 8.000Х
По данным А.И. Струкова, к усилению микроклазмацитоза и клазмацитоза ведут различные
воздействия на клетку (антигены, иммунные комплексы, гипоксия) [8]. В.А. Шкурупий, 2008 оценивает
данный процесс, как переход миоцитов в состояние дистрофии с последующей массивной их гибелью путем
апоптоза, пусковым механизмом которого является гипоксия [9].
Мы не исключает реализации данного процесса в родах, и предлагаем рассмотреть его как один из
способов секреции продуктов межклеточного вещества.
Об этом свидетельствуют морфологические данные о наличии изменений в миоцитах со стороны
гранулярной эндоплазматической сети и об отсутствии признаков некробиоза и некроза клеток в период
родов. Белоксинтезирующий аппарат миоцитов представлен многочисленными рибосомами, собранными в
розетки, которые определяется и в составе клазматоз. Содержимое из последних, поступает в межклеточное
вещество, изменяя его не только количественный, но и качественный состав.
Мы считаем, что это совпадает с экстрацеллюлярным этапом коллагеногенеза, а именно образованием
тропоколлагена и дальнейшей сборкой профибрилл, микрофибрилл и фибрилл.
По данным литературы, молекулы пропоколлагена образуют вблизи клетки системы – тактоиды.
Эти системы содержат скопления палочкообразных молекул пропоколлагена. Эта система энергетически
более выгодна, так как форма молекул играет значительную роль в стабилизации жидкокристаллического
состояния, наряду с энергией молекулярнокинетического движения, электростатических сил, эффекта
взаимодействия коллоидов с окружающей жидкой фазой [10].
Образование надмолекулярных агрегатов из молекул коллагена, находящихся в тактоидах, осуществляется
двумя способами. Первый, за счет дополнительного синтеза коллагена, обуславливая сближение тактоидов и
усиление межмолекулярной силы сцепления. Второе, за счет синтеза глюкозаминогликанов, которые обладают
большим сродством к воде и осмотическим путем отнимают воду из коллагеновых тактоидов, также способствуя
их сближению с образованием протофибрилл. Сближение 4-5 протофибрилл за счет латеральной агрегации с
продольным смещением на 1/4,4 длины молекулы приводит к образованию нитевидных структур с характерной
периодической исчерченностью [10]. Именно эта картина наблюдается нами при электронной микроскопии
(рис. 6).
Рис. 6. Шейка матки крысы в родах. ТЭМ. Увел. 20.000Х
41
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Типирование коллагеновых волокон с помощью аутоиммунных антител к коллагену III типа, позволяет
достоверно высказаться, что в интактной шейке матки и в «зрелой» шейке матки в родах количество его
достоверно разнится.
Иммуногистохимическое типирование коллагена III типа в составе шейки матки у интактных крыс дает
нам слабую положительную экспрессию, как в составе сосудистого слоя, так и между плотно расположенными
миоцитами наружного и внутреннего слоев миометрия (рис. 7).
Рис. 7. Шейка матки интактной половозрелой крысы. ИГХ типирование коллагена III типа.
Увел. 100Х
Исследование шейки матки в родах на коллаген III типа свидетельствует о резком его увеличении
(рис. 8). Обращает на себя внимание его разная экспрессия в составе сосудистого и внутреннего слоев по
сравнению с наружным слоем. Также следует отметить, что максимально положительная реакция заметно
вокруг вакуолизированных клеток (рис. 9), что на ультраструктурном уровне соответствует клеткам с
клазматозами.
Учитывая, что в составе внутреннего слоя миометрия преобладающей популяцией среди миоцитов
являются малые, которые по данным литературы расцениваются, как малодифференцированные [11].
То, это еще раз свидетельствует о высоком уровне дифференцировки гладких миоцитов в шейке матки,
призванных выполнить функцию синтеза межклеточного матрикса.
Рис. 8. Шейка матки крысы на 21 сутки беременности. ИГХ типирование коллагена III типа.
Увел. 100Х
42
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Рис. 9. Положительная экспрессия коллагена вокруг клеток вакуолизированных клеток.
ИГХ типирование коллагена III типа.
Увел. 200Х
Преобразования коллагенового остова в шейке матки является важным составным элементом
реализации родового процесса. Учитывая данные ряда авторов, что с наступлением беременности и
увеличением ее срока, в шейке матки наблюдается постепенное снижение уровня коллагена [12,13,14].
Становится логичным вопрос о его восполнении, при этом, мы считаем, что одну из главенствующих ролей,
играет коллаген III типа.
В эмбриональном периоде – это главный интерстициальный коллаген, продукт мезенхимальных
клеток, который появляется в формирующихся соединительнотканных структурах раньше, чем коллаген
I типа [10]. Также имеются данные о смене коллагена III типа на I тип. Так, например, в коже эмбрионов
человека преобладает III тип коллагена, у новорожденных он составляет 30%, а впоследствии сменяется в
основном I типом коллагена [15]. В грануляционной ткани у взрослых также сначала преобладает коллаген
III типа, сменяясь по мере созревания на коллаген I типа.
Отличительной особенностью коллагена III типа является наличие большого количества
гидроксипролина. В составе α-цепей присутствует цистеин, а сама молекула коллагена слабо гликозилирована.
Известно, что с возрастом из-за неферментативного гликозилирования резко увеличивается образование
дополнительных поперечных сшивок, и, как следствие, волокна коллагена теряют эластичность, в них
уменьшается содержание воды, увеличиваются их жесткость и хрупкость. Все это в большей степени
характерно для коллагена I типа [15].
На основании полученных результатов, можно сделать следующий вывод, что при беременности и
родах наблюдаются два взаимозависимых друг от друга процесса: коллагенолиз в период беременности и
коллагеногенез, нарастающий к моменту родов. При этом не исключена смена типов коллагена на незрелый
- коллаген III типа к моменту родов, с I типа, наблюдаемый в шейке матки до беременности и, следовательно,
подлежащий замещению после родов и с возрастом. Центральным звеном коллагеногенеза при этом
являются малые клетки преимущественно внутреннего слоя миометрия шейки матки, что свидетельствует
о высоком уровне их дифференцировки в шейке матки. Таким образом, полученные сведения могут помочь
в разработке новых подходов к ведению беременности и родов.
Для корреспонденции
•
Григорьева Юлия Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры гистологии и
эмбриологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава
России, кафедра гистологии и эмбриологии, г. Самара, Россия (443001, Самара, ул. Чапаевская,
д. 227), e-mail: [email protected]
•
Ямщиков Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник
ВШ РФ, заведующий кафедрой гистологии и эмбриологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава
России, кафедра гистологии и эмбриологии, г. Самара, Россия (443001, Самара, ул. Чапаевская,
д. 227), e-mail: [email protected]
•
Ренц Николай Альфредович, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ,
главный врач ГБУЗ СО «ТГКБ №5» г. Тольятти, Россия (445039, Тольятти, бульвар Здоровья,25),
e-mail: [email protected]
43
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
•
Бормотов Александр Васильевич, заведующий патологоанатомическим отделением,
заслуженный врач РФ, врач-патологоанатом высшей категории, ГБУЗ СО «ТГКБ №5» г. Тольятти,
Россия (445039, Тольятти, бульвар Здоровья,25), e-mail: [email protected]
•
Хуторская Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача,
начальник перинатального центра, врач акушер-гинеколог ГБУЗ СО «ТГКБ №5» г. Тольятти,
Россия (445039, Тольятти, бульвар Здоровья,25), e-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
44
Бахмач, В.О. Изменения матки и шейки матки во время беременности и накануне родов (обзор) / В.О. Бахмач, М.Л. Чехонацкая,
Н.Е. Яннаева, Ф.Г. Забозлаев, Л.А. Гришаева // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 2. С. 396–400.
Подтетенев, А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности. автореф. дис.
… д-ра. мед. наук / А.Д. Подтетенев. ‑ СПб., 2003.- 32с.
Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. «Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки», ЭЛСБИ-СПб, С.-Петербург,
2003. – 288 с.
Карева, Е.Н. Сократительная деятельность матки при беременности. Биохимические механизмы / Е.Н. Карева, Н.Д. Гаспарян,
Н.В. Кирпичникова и др. // Вестник РАМН. – 2002. ‑ №4. ‑ С.31-37.
Воскресенский, С.Л. Биомеханизм родов: Дискретно-волновая теория. / С.Л. Воскресенский. - Мн.: « ПК ООО «ПолиБиг». Минск, 1996. - 186с.
Uldbjerg N, Ekman G, Malmström A, Olsson K, Ulmsten U. Ripening of the human uterine cervix related to changes in collagen,
glycosaminoglycans, and collagenolytic activity. Am J Obstet Gynecol. 1983 Nov 15;147(6):662-6.
Von Maillot K, Stuhlsatz HW, Mohanaradhakrishnan V, Greiling H. Changes in the glycosaminoglycans distribution pattern in the human
uterine cervix during pregnancy and labor. Am J Obstet Gynecol. 1979 Oct 15;135(4):503-6. PubMed PMID:484649.
Струков А.И., Серов В.В., Патологическая анатомия. Учебник.: - 4 изд. Москва.: Медицина, 1995 . – 668 с.
Шурупий, В.А. Динамика миоцитов разных типов в миометрии крыс в периоды беременности и ранней послеродовой инволюции. / В.А. Шурупий, Е.В. Дубинин, Н.Н. Дубинина. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2008, приложение
1. - С. 101-104.
Омельяненко Н. П., Слуцкий Л. И.; Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия). Том. I. Под редакцией академика РАН
и РАМН С. П. Миронова. – М.: Издательство «Известия», 2009. – 380 с.
Зашихин, А.Л. Структурно-функциональная организация темных и светлых миоцитов в составе мускулатуры висцеральных
органов / А.Л. Зашихин, Я. Селин, Ю.В. Агафонов // Морфология. - 2004. - Т. 126, № 5. - С. 41–45.
Minamoto T, Arai K, Hirakawa S, Nagai Y. Immunohistochemical studies on collagen types in the uterine cervix in pregnant and
nonpregnant states. Am J Obstet Gynecol. 1987 Jan;156(1):138-44. PubMed PMID: 3541616.
Granström L, Ekman G, Ulmsten U, Malmström A. Changes in the connective tissue of corpus and cervix uteri during ripening and labour
in term pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1989 Oct;96(10):1198-202. PubMed PMID: 2590655.
Shi L, Shi SQ, Saade GR, Chwalisz K, Garfield RE. Changes in cervical resistance and collagen fluorescence during gestation in rats. J
Perinat Med. 1999;27(3):188-94. PubMed PMID: 10503180.
Таова, М. X. Антитела к коллагену I типа и фибронектин плазмы крови у больных системной склеродермией / М. X. Таова, X.А.
Курданов //Клин. мед. 1997. № 2. С.31-33.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК: 616.12-008
ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА
В.М. Делягин, Е.А. Тихомирова, Ю.В. Демидова, Д.Ю. Качанов,
Е.В. Феоктистова, Р.Б. Сюбаев
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, Москва.
SPACE-OCCUPAING FORMATION OF THE HEART
V. Delyagin, E. Tichomirowa, Y. Demidova, D. Kachanov, E. Feoktistova, R. Syubaev
Резюме
Наблюдали 9 детей (Ме возраста – 60 мес, пределы колебаний – 0,1-144 мес.) с опухолями сердца.
Чаще всего (6/9) встречались рабдомиомы. Возраст детей с рабдомиомами был ниже (М±m = 33,02±48,4
мес.), чем у пациентов с миксомами (М±m = 121,67±28,9 мес., p<0,02). В 1 случае нельзя было исключить
формирование вторичной опухоли у девочки после аллогенной трансплантации гемопоэтичесикх стволовых
клеток. Клиническая картина характеризовалась обмороками, нарушениями ритма и кровобращения
как системного, так и коронарного. Решающим методом диагностики была эхокардиография.
Дифференциальная диагностика проводилась с иными объёмными образованиями сердца.
Ключевые слова: опухоли, тромбы, кальцинаты, сердце, дети, диагностика, принципы ведения
Abstract
We observed 9 children (age Me - 60 months, the fluctuation limits – 0,1-144 months) with tumors of the
heart. Most often (6/9) we met rhabdomyomas. Age children with rhabdomyomas were lower (M±m = 33,02 ± 48,4
months) than in patients with myxomas (M±m = 121,67 ± 28,9 months, p<0.02). In one case, it was impossible to
avoid the formation of secondary tumors in girl after allogeneic hemathopoetick stem cells transplantation. The clinical picture was characterized by fainting, heart rhythm disturbances and blood circulation as systemic and coronary.
Decisive diagnostic method was echocardiography. Differential diagnosis is with other space-occupying lesions of the
heart.
Keywords: cancer, thrombus, calcification, heart, children, diagnosis, principles of management
Введение
Возможности современных методов визуализации, достижения кардиохирургии перевели проблему
опухолей сердца из казуистически секционной в клиническую [1]. Самая большая группа опухолей
сердца представлена доброкачественными рабдомиомами, фибромами, тератомами и миксомами.
Злокачественные опухоли встречаются в 3 раза реже. Обычно это саркомы, чаще – ангиосаркома,
поражающая преимущественно мальчиков, быстро и массивно метастазирующая по кровеносным сосудам
[2]. Несмотря на успехи в выявлении опухолей сердца, внедрение в повседневную практику эхокардиографии
(ЭХОКГ), компьютерной томографии, опыт прижизненной диагностики этой патологии в детском возрасте
незначителен. Рекомендаций по ведению таких пациентов в широко доступной литературе нет.
Собственные результаты
Наблюдали 9 детей с опухолями сердца (табл. 1) в возрасте от 0,1 до 144 мес. (Ме – 60 мес., 25 перцентиль
– 2 мес., 75 – 120 мес.).
Основные характеристики обследованных пациентов
Номер п/п
1
Пол
М
Таблица 1
Возраст
на момент
диагноза
(мес.)
Диагноз
Исход
0,1
Рабдомиома, исходящая
из межпредсердной и
межжелудочковой перегородок
в правые камеры сердца и
занимающая почти весь их объём
Letalis
45
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
2
М
144
Миксома левого предсердия
3
Ж
84
Миксома левого предсердия
Операция.
Благоприятный.
Катамнез 7 мес.
Операция.
Благоприятный.
Катамнез 9 мес.
4
Ж
120
Состояние после трансплантации
гемопоэтических стволовых
клеток. Рабдомиома (вторичная
опухоль?) межжелудочковой
перегородки. Дистальный
артрогриппоз I типа?
5
Ж
1
Рабдомиома межпредсердной и
межжелудочковой перегородок,
стенки левого желудочка
6
Ж
132
Миксома правого предсердия
Благоприятный.
Катамнез 15 мес.
Операция.
Благоприятный
(катамнез – 15 мес.)
Выехала на лечение
в Германию
Наблюдение.
Катамнез 7 мес.
Операция.
7
Ж
2
Рабдомиома выходного отдела
правого желудочка с переходом
на переднюю стенку левого
желудочка
8
Ж
60
Рабдомиома задней стенки левого
желудочка
Наблюдение.
Катамнез 10 мес.
9
М
15
Рабдомиома межжелудочковой
перегородки, распространяющаяся
в правый желудочек
Наблюдение.
Катамнез 14 мес.
Диагноз основывался на неоднократных обследованиях независимыми специалистами в разных
учреждениях (9 человек), использованием различных методик визуализации (9 пациентов), оперативных
вмешательствах (3) или секционных исследованиях (1) с гистологическим изучением удалённого материала.
Чаще всего (6/9) встречались рабдомиомы. Пациенты с этим типом опухоли были значительно младше
(M±m = 33,02±48,4 мес.), чем пациенты с миксомами (121,67±28,9 мес., p<0,02). В 1 случае нельзя было
исключить формирование вторичной опухоли сердца после трансплантации гемопоэтических стволовых
клеток. Другие объёмные образования были представлены тромбами (7 пациентов), кальцинатами (8),
сладж-феноменом (2).
При общем обследовании пациентов с опухолями сердца у подростков отмечались признаки дисплазии
соединительной ткани в виде множественных стигм дизэмбриогенеза (3 пациента) и вероятного синдрома
артрогриппоза (1 девочка). Клиническая картина опухолей сердца была неспецифична и определялась
локализацией новообразования (нарушением проводимости, блокадой внутрисердечного кровотока) и
его типом: организованная или железобразная миксома с вероятностью эмболии). Общей в клинической
картине первичных опухолей сердца была недостаточность кровообращения (5 пациентов), нередко в
сочетании с повторными эпизодами потери сознания (3 ребёнка с миксомами). При этом отсутствовали
данные в пользу пороков сердца, неревматичесикх кардитов или врождённых нарушений ритма. В 1
наблюдении зарегистрированы эмболии в мозг тканью миксомы (случай 6). Первыми общими симптомами
у детей грудного и младшего возраста были беспокойство, потеря аппетита, замедление развития. При
опухолях, уменьшающих объём правых камер сердца, регистрировались обструкция притока в правый
желудочек, боли в правом подреберье. Леворасположенные опухоли манифестировали обмороками,
непродуктивным кашлем. Для миксомы левого предсердия характерен диастолический хлопок (за счёт удара
миксомы о створки клапана) и диастолический шум при внедрении миксомы в левое атриовентрикулярное
отверстие. Свойственные миксомам паранеопластические реакции в виде миалгий, лихорадки, синдрома
Рейно, гиперпротеинемии, анемии, лейкоцитоза, повышении титров реакции Ваалер-Розе в сочетании
с повышением проницаемости почечных мембран (следовая протеинурия, умеренная лейкоцитурия и
единичные эритроциты в результате застойных явлений в большом круге кровообращения) привели к
первоначально ошибочным диагнозам ревматизма, артрита, склеродермии, системной красной волчанки.
46
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
По данным электрокардиографии (ЭКГ) у всех больных отмечалась тахикардия (в ряде случаев
сменявшаяся брадикардией), реже – выраженная предсердная аритмия (1 больной), нарушения проводимости
по правой ножке пучка Гиса (3) вплоть до полной её блокады (1), удлинение электрической систолы желудочков
(2), гипертрофия отделов миокарда, работающих против нагрузки. По данным холтеровского мониторирования
отмечены единичные экстрасистолы предсердные и желудочковые (5 пациентов). Зафиксированы признаки
распространённой субэндокардиальной ишемии миокарда (случай 8, рис. 1).
Рисунок 1. ЭКГ ребёнка 5 лет с рабдомиомой задней стенки левого желудочка (случай 8). Вертикальное положение ЭОС. Лёгкая синусовая
брадикардия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Выраженное
нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков (признаки распространённой субэндокардиальной ишемии миокарда)
Инвазивный рост опухоли приводил к нарушениям ритма, реполяризации, проводимости,
прогрессированию нарушения коронарного кровотока (рис. 2А, 2Б).
А
47
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Б
Рисунок 2. Прогрессирующее нарушение процесса реполяризации у ребёнка с диагнозом рабдомиома межпредсердной и межжелудочковой
перегородок, стенки левого желудочка (случай 5), обнаруженные в 3 мес. (рис 2А) и 4,5 мес. (рис. 2Б). «Инфарктоподобные» изменения в
виде патологического зубца Q и глубокого отрицательного зубца Т в отведениях I, AVL, V3-V6 характеризуют изменение передневерхушечной и боковой области миокарда левого желудочка
Первым и ведущим методом диагностики опухолей сердца в наших наблюдениях была ЭХОКГ. При
минимальных стоимости исследования и временных затратах мы быстро получали полную информацию
о наличии объёмного образования сердца, распространении его в полости сердца, экстракардиально или
инвазивно внутримиокардиально, размерах образования, состоянии оболочек сердца, клапанного аппарата,
степени дисфункции миокарда и нарушении внутрисердечного кровотока (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Опухоль (выделена маркёрами), исходящая из межжелудочковой перегородки.
Фракция выброса сохраняется в пределах 68-76%
48
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Рисунок 4. Сканирование по длинной оси левого желудочка. Массивная опухоль (стрелка), исходящая из задней стенки левого желудочка.
LV – левый желудочек, Ao – аорта, LA – левый желудочек
Обсуждение и анализ литературы
Доброкачественные опухоли встречаются в 75% всех случаев первичных опухолей сердца. Рабдомиомы
– самые частые опухоли сердца у детей. На них приходится 60% от всех опухолей сердца, выявляемых в
детском возрасте как пре-, так и постнатально [3]. Пренатально по данным ЭХОГ опухоли могут определяться
начиная с 20 недели гестации. Известно сочетание рабдомиом сердца с туберозным склерозом. Туберозный
склероз наследуется аутосомно-доминантно, характеризуется нарушением клеточной пролиферации,
дифференцировки и миграции на ранних этапах развития, клинически проявляется множественными
гамартомами, поражающими различные органы [4], Генетическая основа заболевания – мутации гена TSC1,
располагающемся в локусе 9q34, и гена TSC2 (локус 16р13). Белковым продуктом гена TSC1 является гамартин,
гена TSC2 – туберин. Как правило, у пациентов с туберозным склерозом выявляются множественные
рабдомиомы. У пациентов с рабдомиомами сердца диагноз туберозного склероза устанавливается в 50-80%
случаев. Напротив, в группе пациентов с туберозным склерозом частота встречаемости рабдомиом сердца
колеблется от 43% до 72%. Выявление множественных рабдомиом – один из диагностических критериев
туберозного склероза [3]. Клинической особенностью рабдомиом сердца является высокая частота
спонтанной регрессии: полная или частичная регрессия описана в 30-50% случаев. Одним из признаков
регрессии считается появление кальцинатов внутри опухоли [5, 6]. По нашему мнению, это утверждение
не всегда верно. Мы наблюдали в динамике детей (случаи 8, 9, см. табл. 1) у которых появление кальцинатов
наблюдалось при увеличении размеров опухоли. Мы склонны трактовать этот феномен как кальцификацию
очагов некроза опухоли при несоответствии её размеров и питающих сосудов.
Макроскопически рабдомиомы нередко множественные, серо-жёлтого цвета, размером от мелкой
горошины до гигантского, относительно сердца узла, поражают стенки камер сердца и перегородки,
могут распространяться как в полость желудочка, так и экстракардиально. В последнем случае признаки
сердечной недостаточности развиваются позже. Гистологически рабдомиомы представлены крупными
веретеновидными вакуолизированными клетками с большими запасами гликогена, сдвинутым на
периферию ядро и гранулярной цитоплазмой. Хирургическое лечение показано при неконтролируемой
аритмии или существенном препятствии потокам крови.
Тератомы сердца редко бывают злокачественными. Опухоль построена из всех 3 эмбриональных
тканей и, как правило, растёт в переднее средостение, исходя обычно из перикарда. В связи с этим требуется
дифференциальная диагностика (ДД) с интраперикардиальной бронхогенной кистой. Гистологически
отличие строится на наличии нервной ткани в тератоме и отсутствии этой ткани в бронхогенной кисте.
Тератомы могут формироваться в межкамерных перегородках сердца, правых предсердии и желудочке. У
новорождённых объём опухоли может значительно превышать объём сердца.
Фибромы выглядят как одиночные образования в свободной стенке левого желудочка (редко –
межжелудочковой перегородке), в 40% обнаруживаются у детей 1-ого года жизни.
Миксомы построены из перегруженных липидами многоядерных клеток, погружённых в миксоидную
строму, богатую гликозаминогликанами. Клетки группируются вокруг сосудов. В 10% случаев в опухоли
обнаруживаются депозиты кальция. Миксомы свойственны подросткам, у детей встречаются редко.
Более 80% всех миксом исходят из межпредсердной перегородки и митрального клапана. Миксома
может быть как спорадической (90% случаев), так и семейной опухолью (10%), наследуемой аутосомнодоминантно (миксомный синдром) в рамках синдрома Карнея [7, 8]. При семейном варианте миксома
обычно множественная и склонна к рецидивированию [9, 10]. В противоположность спорадическим
вариантам миксомы, семейные случаи чаще регистрируются у детей и у лиц женского пола. 70-75% всех
49
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
случаев синдрома Карнея обусловлены мутацией онкосупрессорного гена PRKAR1A на хромосоме 17q23q24, действующего за счёт белка 1А регуляторной субъединицы протеинкиназы А. Реже синдром Карнея
обусловлен мутацией на хромосоме 2p16. Фенотипических различий генетических вариантов синдрома
нет [11, 12, 13]. Синдром проявляется множественным лентигенезом с преимущественным расположением
пигментных пятен на лице, веках, коньюнктиве, слизистой рта. Характерна эндокринная гиперактивность.
Проявлением синдрома Карнея может быть пигментная узловатая гиперплазия коры надпочечников с
АКТГ-независимым кушингизмом.
Ангиомы (гемангиомы, лимфангиомы) происходят из пролиферирующих эндотелиальных клеток [14,
15]. Инфильтрация межжелудочковой перегородки может привести к полной блокаде проводящей системы.
Нередким осложнением гемангиом является геморрагическая тампонада сердца.
Липомы, лейомиомы, мезотелиомы, фиброэластомы встречаются очень редко.
Злокачественные опухоли составляют 25% первичных опухолей сердца. Саркомы происходят из
мезенхимальных клеток, чаще возникают в правом предсердии, у детей встречаются редко. Для них
типичны гистологическое разнообразие, агрессивный рост, интенсивность метастазирования. Очень
редко встречаются рабдомиосаркомы, характеризующиеся инвазивным ростом и метастазированием.
Подавляющее большинство всех случаев рабдомиосарком обнаруживается у детей, что объясняется
их происхождением из эмбриональных клеток. Фибросаркомы построены из сплетающихся тяжей
веретеновидных клеток с удлинёнными ядрами и многочисленными митозами, поражают несколько камер
сердца, в узлах опухоли чётко определяются очаги кровоизлияний и некрозов. Ангиосаркомы, самые
частые злокачественные опухоли сердца, построены из многочисленных сосудистых канальцев различного
диаметра, образованных атипичными эндотелиоцитами.
В единичных случаях описаны лимфомы, гистиоцитомы, лейомиосаркомы, липосаркомы и остеогенные
саркомы [16, 17, 18].
ДД опухолей сердца проводится с пороками сердца, кардитами, кардиомиопатиями, фиброэластозом
миокарда, идиопатической лёгочной гипертензией и другими состояниями, проявления которых могут
симулироваться опухолью сердца.
Лабораторные исследования информативны только при ДД. При опухолях сердца возможно повышение
СОЭ, параспецифические сдвиги в формуле крови. При застое в большом круге кровообращения повышается
активность печёночных трансаминаз. Активность миокардиальной фракции креатинкиназы отражает
дисфункцию миокарда, но не злокачественность или доброкачественность опухоли.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить увеличение размеров сердца, застой в малом круге
кровообращения, кальцинаты.
ЭКГ-изменения неспецифичны. Развитие опухоли может сопровождаться нарушением ритма и
проводимости [19].
Эхокардиография (ЭХОКГ) – основной метод выявления опухолей сердца, первый и ведущий метод
диагностики. В настоящее время повсеместно используется 2D сканнирование в режиме реального времени,
поэтому ранее описываемый феномен «монетных столбиков» (рис. 5) при М-сканировании не имеет
заметного практического значения.
Рисунок 5. При М-сканировании от основания аорты к верхушке левого желудочка при прохождении луча через новообразование (маркёр
в верхней части рисунка в секторальном изображении) определяются столбчатые линейные эхосигналы (множественные всплески при
А-развёрстке в крайне левой части рисунка)
50
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Трудности возможны при небольших опухолях, особенно внутримиокардиальных, для которых и
характерны упорные нарушения ритма. Но само по себе эхографическое заключение на позволяет абсолютно
достоверно говорить о типе объёмного образования. Например, обнаружение округлого образования в
левом предсердии с высокой достоверностью свидетельствует в пользу миксомы, но возможен и шаровидный
тромб, особенно при кардиомегалии и нарушениях ритма. Тромбы в нашей группе пациентов отличались от
опухолей сердца скоростью появления, локализацией (например, в области катетера), меньшей плотностью,
нечёткостью краёв, предшествующим статусом пациента (рис. 6).
Рисунок 6. Массивный тромб, исходящий из правого предсердия и пролабирующий в правый желудочек
Сладж-феномен как предшественник тромбоза наблюдался при дилятационной кардиомиопатии (1) и
фосфолипидном синдроме (1). Возможна кальцинация тромба (рис. 7А, 7Б).
А
Рисунок 7А. Эхографическое изображение кальцината (стрелка) под створкой трикуспидального клапана
51
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Б
Рисунок 7Б. КТ-изображение этого же кальцината
Кальцинаты характеризовались гиперэхогенностью. Они локализовались на местах бывших тромбов
(4), на хордах (1), двустворчатом клапане аорты (3).
Магниторезонансная томография (МРТ) наиболее информативная визуализирующая методика
диагностики опухолей сердца [20], позволяющая точнее, чем ЭХОКГ, оценить размеры и распространённость
опухоли, представить объёмную реконструкцию и дифференцировать опухоль от тромба.
Тактика врача определяется злокачественностью или доброкачественностью опухоли, её
распространённостью, степенью нарушения функций сердца. Рекомендации по лечению вырабатываются
совместно педиатрами, кардиологами, онкологами (гематологами), радиологами и другими специалистами.
Диета обычная, при недостаточности миокарда рекомендуется ограничение натрия (поваренной соли).
Физическая активность ребёнка определяется только клинической картиной. В случаях доброкачественных
опухолей, если нет нарушений ритма сердца или гемодинамики, лечения не требуется. Цель медикаметозного
лечения – снятие симптомов опухолей сердца (при злокачественных опухолях – терапия неоплазм по
существующим протоколам), нормализация ритма и терапия сердечной недостаточности.
Сердечные гликозиды подавляют активность Na+/K+-АТФазы, что приводит к накоплению натрия в
клетке. Активизируется натрий-кальциевый канал и кальций в ответ на усиленное выведение натрия из
клетки устремляется в клетку. Соответственно, усиливается сократимость миокардиоцитов.
Диуретики уменьшают внутрисосудистый объём и снижают преднагрузку. Требуется особая
осторожность при назначении диуретиков пациентам с сердечной недостаточностью и обструкцией
выносных трактов, т.к. снижение преднагрузки может снизить сердечный выброс.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) используют на всех этапах развития
сердечной недостаточности. На фоне их применения уменьшается одышка, повышается толерантность к
физической нагрузке. И-АПФ снижают периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление,
пред- и посленагрузку. Артериальное давление определяется сердечным выбросом и периферическим
сопротивлением. Если периферическое сопротивление снижается, уменьшается посленагрузка, улучшаются
показатели сократимости миокарда и повышается ударный объём при одновременном снижении частоты
сердечных сокращений и оптимизации потребления кислорода миокардом. Но, точно так же, как и при
назначении мочегонных, требуется осторожность при назначении пациентам с обструкцией выносных
трактов.
Агонисты адренергических соединений (допамин- и адреномиметики, инотропы) усиливают
сократимость миокарда, повышают частоту сокращений и периферическое сопротивление.
• Допамин стимулирует адренергические и допаминергические рецепторы. В низких дозах
преимущественно стимулирует допаминергические рецепторы, расширяя почечные и брыжеечные сосуды.
В высоких дозах стимулирует работу сердца и расширяет сосуды почек. После начала введения препарата
дозы постепенно повышают на 1-4 мкг/кг/мин каждые 10-30 мин. до достижения эффекта. Терапевтическая
доза более чем у половины пациентов не превышает 20 мкг/кг/мин.
52
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
• Добутамин стимулирует в основном ß1-адренергические рецепторы, в значительно меньшей степени
– α1-рецепторы, в меньшей степени, чем допамин, повышая периферическое сопротивление.
Ингибиторы фосфодиестеразы циклического аденозинмонофосфата (амринон = инокор, милринон)
повышают внутриклеточную концентрацию циклического монофосфата, не влияя, в противоположность
дигиталису, на натрий/калиевый каналы. Расширение периферических сосудов происходит непосредственно
за счёт снижения тонуса гладкой мускулаторы сосудистых стенок. Значительно чаще, чем у добутамина,
развивается тахикардия, возможна провокация ишемии миокарда.
Антиаритмические препараты влияют на электрофизиологические механизмы: ответственные за
нарушения ритма.
• Прокаинамид (класс I-A антиаритмиков) удлиняет рефрактерный период предсердий и желудочков.
• Лидокаин (класс I-B) подавляет автоматизм проводящей системы.
• Пропранолол (индерал, класс II) неселективный блокатор β-адренергических рецепторов с
мембранстабилизирующими свойствами подавляет автоматизм сокращений. Используется для подавления
суправентрикулярной и желудочковой тахиаритмии.
• Соталол имеет черты препарата класса II (эффект β-блокаторов) и класса III.
• Верапамил (изоптин) – блокатор кальциевых каналов. Обладает отрицательным инотропным
эффектом, снижает вероятность желудочковых тахикардий и мерцания. Блокируя возвратный потенциал
в атриовентрикулярном узле (reentry), способен восстановить нормальный ритм у пациентов с
суправентрикулярной тахикардией.
Хирургическое лечение показано при блокаде физиологических потоков крови или некурабельной
аритмии. Трансплантация оправдана при нерезицируемых доброкачественных опухолях или при
злокачественных опухолях без метастазов. Тем более, что радикально удалить первичные мягкотканные
опухоли невозможно [21, 22]. Но трансплантация сердца в 21,3% случаев в достаточно близкие сроки
завершается развитием вторичных опухолей. Из них у 56,5% пациентов развились опухоли кожи, у 30,1% солидные опухоли, у 13,4% зафиксирован посттрансплантационный лимфопролиферативный синдром [23].
Осложнения опухолей сердца – аритмия, тромбоэмболии, застойная сердечная недостаточность,
метастазирование во время операции.
Задачи динамического наблюдения: контроль размеров опухоли, направления и скорости роста,
механической функции сердца и его ритма, организация междисциплинарного взаимодействия.
Прогноз для пациента с первичной опухолью сердца зависит от типа опухоли и её локализации. Прогноз
первичных злокачественных опухолей сердца плохой. Значительно лучше прогноз доброкачественных
опухолей, если они не блокируют потоки крови и не сопровождаются некурабельными нарушениями ритма
сердца.
Заключение
Таким образом, первичные опухоли сердца у детей и подростков характеризуются неспецифической
полиморфной клинической картиной. Первым методом диагностики является ультразвуковое исследование
сердца, способное выявить объёмное образование, оценить его размеры, связь со структурами сердца. По
данным ЭХОКГ без клинической интерпретации, других визуализационных методик и гистологического
исследования делать безоговорочные заключения о типе объёмного образования невозможно.
Искусственное выделение одного или нескольких симптомов без их патогенетического обоснования и
учёта общего состояния больного приводило к ошибочным заключениям. Назначаемая в таких случаях
противовоспалительная, антимикробная или кортикостероидная терапия отдаляли реальные методы
лечения и усугубляли состояние больных. Так, у одной из наблюдаемых нами пациенток ятрогенный синдром
Кушинга утяжелял послеоперационный период и сопровождался расхождением послеоперационного шва.
Клиническая интепретация полученных данных позволяет провести дифференциальную диагностику
и выбрать наиболее оправданный метод лечения.
Для корреспонденции
•
Делягин Василий Михайлович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник
отделения редких болезней, заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ ФГБУ
ФНКЦ ДГОИ, профессор кафедры поликлинической педиатрии РНИМУ. 117198 Москва, ул.
Саморы Машела, дом 1. Тел.: (495) 287-65-70 (Доб. 48-09). [email protected]
•
Тихомирова Евгения Анатольевна, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной
диагностики ФГБУ ФНКЦ ДГОИ. 117198 Москва, ул. Саморы Машела, дом 1. Тел.: (495) 287-65-70
(Доб. 48-10). [email protected]
•
Демидова Юлия Владимировна, врач отделения функциональной диагностики ФГБУ ФНКЦ
ДГОИ. 117198 Москва, ул. Саморы Машела, дом 1. Тел.: (495) 287-65-70 (Доб. 48-10). [email protected]
53
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
•
Качанов Денис Юрьевич, заведующий отделением клинической онкологии ФГБУ ФНКЦ ДГОИ.
117198, Москва, ул. Саморы Машела, дом 1. Тел.: (495) 287-65-70 (Доб. 75-38). Denis.Kachanov@
fccho-moscow.ru
•
Феоктистова Елена Владимировна, заведующая отделением ультразвуковой диагностики отдела
визуальной диагностики ФГБУ ФНКЦ ДГОИ. 117198, Москва, ул. Саморы Машела, дом 1. Тел.:
(495) 287-65-70 (Доб. 48-15). [email protected]
•
Сюбаев Роман Борисович, отделение томографической диагностики отдела визуальной
диагностики ФГБУ ФНКЦ ДГОИ. 117198, Москва, ул. Саморы Машела, дом 1. Тел.: (495) 287-65-70
(Доб. 45-18). [email protected]
Литература
1.
Lam K., Dickens P., Chan A. Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 consecutive autopsies. // Archive of
Pathol. Lab. Medicine, 1993. – v. 117. – p. 1027-1031.
2.
Rodriguez-Cruz E. Pediatric cardiac tumors. // http://emedicine.medscape. Last Updated 01 December 2011.
3.
Uzun O., Wilson D.G., Vujanic G.M., et al. Cardiac tumors in children. // Orphanet. Journal Rare Dis, 2007. - 2:11. Doi: 10.1186/17501172-2-11
4.
Franz D.N., Thomas C.W. Tuberous sclerosis. // http://emedicine.medscape. Last Update 13.01.2013.
5.
Kocabaş A., Ekici F., Cetin II. et al. Cardiac Rhabdomyomas Associated with Tuberous Sclerosis Complex in 11 Children: Presentation to
Outcome. // Pediatr. Hematol. Oncol., 2012 Nov 14. [Epub ahead of print]
6.
Günther T., Schreiber C., Noebauer C. et al. Treatment strategies for pediatric patients with primary cardiac and pericardial tumors: a
30-year review. // Pediatr. Cardiol., 2008. – v. 29. – p. 1071-1076.
7.
Basson C., MacRae C., Korf B., Merliss A. Genetic heterogeneity of familial atrial myxoma syndromes (Carney complex). // American
Journal of Cardiology, 1997. – v. 79. – p. 994-995.
8.
Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. Urban & Schwarzenberg, Muenchen, 1993. – Bd. 1, 2.
9.
Нечаенко М.А. Первичные опухоли сердца (клиника, диагностика, хирургическое лечение). М., Автореферат дисс. д.м.н., 1993
г. – 45 с.
10. Casey M., Vaughan C., He J. et al. Mutations in the protein kinase A R1alpha regulatory subunit cause familial cardiac myxomas and
Carney complex. // Journal Clinical Invest., 2000. – v. 106. – R31-38.
11. Goldstein M., Casey M., Carney J., Basson C. Molecular genetic diagnosis of the familial myxoma syndrome (Carney complex). //
American Journal of Med. Genet., 1999. – v. 86. – p. 62-65.
12. Reynen K. Cardiac myxomas. // New England Journal of Medicine, 1995. – v. 333. – p. 1610-1617.
13. Veugelers M., Bressan M., McDermott D. et al. Mutation of perinatal myosin heavy chain associated with a Carney complex variant. //
New England Journal of Medicine, 2004. – v. 351. – p. 460-469.
14. Yamomoto T., Nejima J., Ino T. et al. A case of massive left atrial lipoma occupying pericardial space. // Jpn. Heart Journal, 2004. – v.
45. – p. 715-721.
15. Girrbach F., Mohr F., Misfeld M. Epicardial lipoma – a rare differential diagnosis in cardiovascular medicine. // European J. of Cardiothorac.
Surg., 2012. – v. 41. – p. 699-701.
16. Beckwith C., Butera J., Sadaniantz A. et al. Non Hodghins Lymphoma involving the Heart. // Journal of Clinical Onkology, 2000. – v.
18. – p. 1996-1999.
17. Terada T. Primary Cardiac Lymphoma. // Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine, 2007. – v. 32. – p. 14-16.
18. Yalimiz H., Salik O., Tokcan A. Malignant Fibrous Histiocytoma of the Heart. // Texas Heart Institute Journal, 2008. – v. 35. – p. 84-85.
19. Miyake C., Del Nido P., Alexander M. et al. Cardiac tumors and associated arrhythmias in pediatric patients, with observations on
surgical therapy for ventricular tachycardia. // Journal of American College Cardiology, 2011. – v. 58. – p. 1903-1909. 20. Beroukhim R., Prakash A., Buechel E. et al. Characterization of cardiac tumors in children by cardiovascular magnetic resonance imaging:
a multicenter experience. // Journal of American College Cardiology, 2011. – v. 58. – p. 1044-1054.
21. Michler R., Goldstein D. Threatment of cardiac Tumors by orthotopic Cardiac Transplantation. // Semin. Oncology, 1997. – v. 24. – p.
534-539.
22. Padalino M., Basso C., Milanesi O. et al. Surgically treated primary cardiac tumors in early infancy and childhood. // Journal Thorac.
Cardiovascular Surgery, 2005. – v. 129. – p. 1358-1363.
23. Teixeira W., Branco J., Catani R. et al. Cardiac transplantation and neoplasms: experiences at Escola Paulista de Medicina of the Federal
Univercity of Sao Paulo. // Arq. Bras. Cardiol., 2006. – v. 86. – p. 113-119.
54
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616. 441 - 089
БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА:
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
И.В. Макаров, М.М. Андреев
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней №1
GRAVES DISEASE:
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT AND THEIR PREDICTING
I.V. Makarov, M.M. Andreev
Резюме
Данное исследование посвящено улучшению результатов хирургического лечения больных диффузным
токсическим зобом (болезнью Грейвса) путем обоснования выбора объема тиреоидного остатка и
прогнозирования тиреоидного статуса в отдаленные сроки. В основе работы лежит изучение ближайших
и отдаленных результатов хирургического лечения 138 пациентов, страдающих диффузным токсическим
зобом. В итоге проведенных исследований, с современных позиций клинико-статистического анализа была
доказана эффективность субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы у пациентов
с болезнью Грейвса. Определена зависимость нарушений функций тиреоидного остатка от его объёма,
аутоиммунных изменений и давности выполненной операции. Изучено качество жизни пациентов в
отдаленном послеоперационном периоде. Предложена тактика хирургического лечения пациентов с
болезнью Грейвса, направленная на профилактику послеоперационного гипотиреоза и рецидива гипертиреоза
на основании прогнозирования функционального состояния тиреоидного остатка в отдаленные сроки.
Выявлены оптимальные размеры тиреоидного остатка при субтотальной резекции щитовидной железы у
пациентов с болезнью Грейвса, позволяющие объективизировать технику вмешательства.
Ключевые слова: болезнь Грейвса (БГ), отдаленные результаты, прогнозирование, субтотальная
резекция щитовидной железы
Abstract
This study focuses on improving the results of surgical treatment of patients with diffuse toxic goiter (Graves’ Disease) way justify the selection of thyroid residue and thyroid status in predicting long-term periods. The basis of the study
is the immediate and long-term results of surgical treatment of 138 patients suffering from Graves’ Disease. As a result of
the research, with a modern point of clinical and statistical analysis proved the effectiveness of fascial subtotal resection of
the thyroid gland in patients with Graves’ Disease. The dependence of disorders of the thyroid is remainded of its volume,
autoimmune changes and limitations of the operation. The quality of life of patients in the late postoperative period is
studied. The tactics of surgical treatment of patients with Graves’ Disease, aimed at the prevention of postoperative recurrence of hyperthyroidism and hypothyroidism on the basis of prediction of the functional state of the thyroid residue in
the long-term period, is proposed. Detected optimal sizes of thyroid balance after subtotal resection of the thyroid gland
in patients with Graves’ Disease permit to objectify the technique of intervention.
Keywords: Graves’ Disease (diffuse toxic goiter), long-term results, prediction, subtotal resection of the thyroid
gland
Болезнь Грейвса (БГ) или диффузный токсический зоб (ДТЗ) – относится к тяжёлым эндокринным
заболеваниям, характеризуется прогрессирующим течением, разнообразными осложнениями, трудностями в лечении и реабилитации больных. Распространённость БГ в различных странах достаточно высока. Так в Европе и США выявлялась у 0,8 % взрослого населения [1]. В России заболеваемость в различных регионах страны составляет до 50 случаев на 100 000 населения. При этом по статистике страдают
преимущественно женщины от 18 до 50 лет [2].
Большинство исследователей, занимающихся патологией щитовидной железы, сходятся во мнении о
том, что идеальное лечение при ДТЗ должно обеспечивать устранение клинических симптомов тиреотоксикоза и сопровождаться минимальным риском осложнений для больного. Цель такого лечения – достижение стойкого эутиреоидного состояния. На сегодняшний день существует 3 основных метода лечения
ДТЗ: медикаментозный, радиологический, хирургический. К сожалению, ни один из методов не отвечает
в полной мере поставленной цели.
Широко распространена консервативная терапия. Медикаментозный эутиреоз у большинства больных достигается в течение 4-6 недель от начала лечения. Метод не инвазивен и исключает риски опе55
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
рационного вмешательства. Но основным недостатком терапии тиреостатиками является высокий риск
рецидива гипертиреоза – до 80 % случаев [3].
По мнению большинства ученых Европы и США, наиболее экономичным, эффективным и относительно
простым методом лечения считается терапия радиоактивным йодом (I131), которая довольно часто применяется
при впервые выявленной БГ. В Японии, напротив, наблюдается традиционно сдержанное отношение к применению радиоактивных изотопов. И если применяется, то чаще всего при рецидивах тиреотоксикоза после консервативной терапии, а так же при рецидиве заболевания после хирургического лечения [4]. В США и Европе
хирургическая операция в качестве начального метода лечения БГ используется редко. Основным показанием для оперативного лечения является наличие зоба больших размеров [5]. В Японии и России,
в отличие от западных стран, большинство больных ДТЗ после консервативной терапии подвергаются
хирургическому лечению [6].
В последнее десятилетие в США и ряде европейских стран методом выбора хирургического лечения при БГ является тиреоидэктомия. После столь расширенного оперативного вмешательства все
больные получают заместительную гормональную терапию. Понятно, что при этом лечении рецидивы
тиреотоксикоза исключены, однако, не всегда, по разным причинам удается подобрать адекватную заместительную терапию. В России, напротив, многие хирурги выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы, но при этом рецидив тиреотоксикоза отмечается до 20 % случаев [7,8,9].
Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения и возможность их
прогнозирования при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса.
Материалы и методы исследования
В основе работы лежит изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения
пациентов, страдающих болезнью Грейвса и оперированных в ММУ МСЧ №4 и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО РЖД в период с 2000 по 2010 годы. За этот период было оперировано 711 пациентов.
Всех пациентов госпитализировали на оперативное лечение после комплексного обследования и
лечения у эндокринолога, как правило, при отсутствии клинических проявлений тиреотоксикоза. При
необходимости, больным назначали 3-5 сеансов плазмафереза. Показания к оперативному лечению у
больных ДТЗ, нами были определены следующие:
– безуспешность консервативной терапии (обычно после повторного рецидива) и возникновение
осложнений при ее проведении;
– при аллергических реакциях на тиреостатики (кожные высыпания, лихорадка, конъюнктивит,
боли в суставах и др.);
– наличие зоба больших размеров, особенно на фоне тиреостатической терапии;
– компрессия органов шеи увеличенной ЩЖ;
– эндокринная офтальмопатия;
– необходимость устранения тиреотоксикоза в кратчайший срок (планирование беременности на
ближайший срок и др.);
– если больной в силу обстоятельств или особенностей характера не в состоянии выполнить схему консервативной терапии.
Было выявлено, что у большинства лиц, направленных в стационар для операции, имело место
сочетание двух, трех и более показаний. Но наличие даже одного показания служило основанием к хирургическому лечению.
Оперативные вмешательства выполняли по классической методике субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву. Объем и вес оставляемой ткани щитовидной железы определяли
интраоперационно. В среднем оставляли не более 4-6 г. Размеры тиреоидного остатка (ТО) определяли
следующим образом. Стерильным циркулем определяли ширину, длину и толщину оставляемого участка ЩЖ, объем ТО рассчитывали по формуле V = D1 x D2 x D3, где D1 – ширина, D2 – длина, D3 – толщина оставляемой ткани ЩЖ. Из удаленной доли выкраивали таких же размеров участок и взвешивали.
Таким образом устанавливали размеры, объем и вес ТО.
Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с ДТЗ было произведено
ретроспективное, детальное исследование 138 историй болезни и амбулаторных карт пациентов, давших согласие на участие в нашем исследовании. Среди них женщин было 131 (94,9 %); мужчин – 7 (5,1 %).
По возрасту, на момент операции, больные распределялись следующим образом: 18-19 лет – 1 (0,7
%) больная, от 20 до 29 лет – 20 (14,5 %) пациентов, от 30 до 39 лет – 24 (17,4 %), 40-49 лет – 44 (31,9
%), 50 и более лет – 49 (35,5 %). Таким образом, средний возраст наблюдавших пациентов составил
45,6+13,1.
Из 138 пациентов осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 11 (7,9 %).
Преходящий парез мышц гортани отмечали у 4 человек (2,9 %). При этом к моменту выписки клинические проявления у 3 больных были полностью купированы, еще у одной пациентки парез гортани был
купирован через 1,5 месяца. Данная больная получала лечение у оториноларинголога, физиотерапевта,
56
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
фониатора. Серомы отмечены в 2 случаях (1,4 %). И у 5 человек (3,6 %) наблюдали кровотечения из ложа
ЩЖ, по поводу которых проводили ревизию раны и остановку кровотечения.
Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты наблюдаемые через 1 год после операции – 36 (26,1 %) человек; 2 группа – пациенты обследуемые в период от 2 до 5 лет после операции – 59
(42,7 %) человек; 3 группа – пациенты обследуемые в период от 6 до 10 лет после операции – 43 (31,2 %)
человека.
У всех больных анализировали анамнез заболевания, его длительность, срок тиреостатической
терапии и дозы препаратов, жалобы, локальный статус, дооперационные и послеоперационные показатели Т3, Т4, ТТГ, уровни антител к тиреопероксидазе (ат-ТПО) и к тиреоглобулину (ат-ТГ). По данным УЗИ и сцинтиграфии оценивали объем, расположение, эхогенность, васкуляризацию, структуру
и функциональную активность ткани щитовидной железы. Кроме того, проводилось исследование результатов лечения и качества жизни с помощью специально разработанных анкет-опросников.
Оценку результатов хирургического лечения проводили через 1 год после операции. По нашему
мнению, к окончанию 1 года завершается первый этап реабилитации больного, при этом происходит
адаптация организма к новым условиям функционирования резецированной ЩЖ и становится возможным дифференцировать стойкие нарушения функции тиреоидного остатка от транзиторных. Предложенная нами анкета-опросник состояла из 2-х частей. Первая часть разработана нами и посвящена
оценке клинического состояния пациентов, связанного с основным заболеванием и перенесенной операцией. Вторая часть посвящена непосредственно оценки качества жизни больных после выполненной
операции (русифицированная анкета SF-36).
Статистический анализ включал оценку формы распределения изучаемых данных: по гистограммам распределения, по показателям асимметрии и эксцесса, а также по критерию Шапиро-Уилки. Применяли как параметрические, так и непараметрические методы анализа. Сравнения разных групп больных проводили с помощью критерия Манна-Уитни-Вилконсона и с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Спирмена; применяли анализ таблиц сопряженности с расчётом критерия Хи-квадрат (χ2). Анализ данных
выполняли в среде статистического пакета SPSS 11.5. В работе представлены среднее арифметическое и
его ошибка (M±m). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. При изучении тиреоидного гомеостата у 36 (26,1 %) пациентов после
1 года послеоперационного периода были выявлены следующие данные. Эутиреоидное состояние с
нормальным показателем уровня тиреоидных гормонов и ТТГ выявлено у 23 (63,9 %) из 36 человек.
У 7 (19,4 %), на фоне полного здоровья и хорошего самочувствия, отмечено увеличение уровня ТТГ, в
среднем до 17,4+10,3 мкМЕ/мл при нормальных показателях тиреоидных гормонов, что позволило нам
объединить их в подгруппу субклинического послеоперационного гипотиреоза (СПОГ). Гипофункция
остатка ЩЖ (послеоперационный гипотиреоз – ПОГ) была выявлена у 5 (13,9 %) больных и выражалась в резком повышении ТТГ (34,9+14,4 мкМЕ/мл), снижении показателей Т4 (5,2+2,6 пмоль/л). При
этом наблюдали характерную клиническую картину: повышение массы тела, сухость кожных покровов,
слабость, выпадение волос отечность и т.д. Рецидив тиреотоксикоза отмечен у одного пациента. При
этом наблюдали резкое снижение уровня ТТГ (0,0028 мкМЕ/мл), повышение Т4 (32,65 пмоль/л) и Т3
(6,2 нмоль/л). Однако, пациентка не предъявляла при этом каких-либо жалоб. По данным литературы
встречается понятие «ложный» гипертиреоз [10], в этом случае мы предположили о ложной тиреотоксической реакции, тем более, что через 2 года после операции у пациентки полностью нормализовался
гормональный фон. У 4 пациентов из первой группы в последующем возник клинический гипотиреоз,
у 2 человек – субклинический гипотиреоз.
Самой многочисленной в нашем исследовании была вторая группа больных наблюдавшихся в срок
от 2 до 5 лет после операции – 59 (42,7 %) пациентов. В эутиреоидном состоянии наблюдали 30 (50,8 %)
пациентов, с субклиническим ПОГ – 14 (23,7 %), пониженная функциональная активность тиреоидного
остатка отмечена у 12 (20,3 %) больных, гиперфункция тиреоидного остатка – у 3 (5,2 %) человек.
В третьей группе пациентов, наблюдавшихся в срок от 6 до 10 лет после операции состояло 43 (31,2
%) человека. Эутиреоидное состояние диагностировано у 15 (34,9 %) обследуемых. Субклинический
ПОГ выявлен у 9 (20,9 %) больных. Клинический ПОГ отмечен у 8 (18,6 %) человек, а рецидив тиреотоксикоза у – 11 (25,6 %).
При тщательном выяснении причин рецидива гипертиреоза было выявлено, что в 100 % случаев
это связано с оставлением тиреоидного остатка больше 6 г с каждой стороны. Кроме того, в данной
группе оперирующими хирургами были общие хирурги, для которых операции на ЩЖ были «случайными» или немногочисленными среди повседневного спектра хирургических вмешательств. Большая
часть рецидивов в отдаленные сроки после операции может быть связана и с регенерацией ткани щитовидной железы [11]. Повторное оперативное вмешательство потребовались лишь в одном случае.
У остальных больных рецидив тиреотоксикоза был купирован приемом тиреостатиков. Обобщенные
данные, показывающие состояние больных в наблюдаемые периоды после операции, представлены в
таблице 1.
57
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Таблица 1
Состояние тиреоидного гомеостата оперированных пациентов
Состояние
тиреоидного гомеостата
Группы больных
Итого
I группа
II группа
III группа
Эутиреоз
23 (63,9 %)
30 ( 50,8 %)
15 (34,9 %)
68 (49,2 %)
Послеоперационный
субклинический гипотиреоз
Послеоперационный
клинический гипотиреоз
Рецидив тиреотоксикоза
(гипертиреоз)
Всего
7 (19,4 %)
14 (23,7 %)
9 (20,9 %)
30 (21,7 %)
5 (13,9 %)
12 (20,3 %)
8 (18,6 %)
25 (18,2 %)
1 (2,8%)
3 (5,2 %)
11 (25,6 %)
15 (10,9 %)
36 (26,1 %)
59 (42,7 %)
43 (31,2 %)
138 (100 %)
Уровень антитиреоидных антител определялся у всех 138 больных. До операции показатели ат-ТГ
были значительно увеличены по сравнению с референсными значениями нормы и в среднем составляли
612,3+273,8 МЕ/мл. Ат-ТПО были также увеличены, в среднем составляя 809,4+292,2 МЕ/мл.
При обследовании в различные сроки в отдаленном периоде выявлено более чем двукратное снижение антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. При этом данное явление наблюдали во всех группах
и в подгруппах больных в состоянии эутиреоза и субклиническим гипотиреозом (таблицы 2 и 3).
Уровень антител к тиреопероксидазе (ат-ТПО(МЕ/мл)) после операции
№
Состояние
тиреоидного
гомеостата
1
П/о эутиреоз
П/о гипотиреоз
субклинический
2
П/о гипотиреоз
3
клинический
Рецидив
4
тиреотоксикоза
p
Таблица 2
I группа
(1-2 года п/о)
Группы больных
II группа
(2-5 лет п/о)
III группа
(5-10 лет п/о)
147,37±26,09
177,72±26,4
182,2±35,58
119,62±30,3
216,08±28,61
194,12±39,19
136,2±37,75
329,62±36,88
324,76±24,9
685
817,55±175
732,07±75,32
–
p1-3 =0,003
p1-4 <0,001
p2-3 =0,048
p2-4 <0,001
p3-4 <0,001
p1-4 <0,001
p2-4 <0,001
p3-4 <0,001
Р – достоверность отличий между группами и подгруппами
Уровень антител к тиреоглобулину (ат-ТГ(МЕ/мл)) после операции
Таблица 3
Группы больных
№
Подгруппа
I группа
(1-2 года п/о)
II группа
(2-5 лет п/о)
III группа
(5-10 лет п/о)
1
п/о эутиреоз
п/о гипотиреоз
субклинический
п/о гипотиреоз
клинический
Рецидив тиреотоксикоза
124,32±17,95
121,53±17,37
146,23±25,94
204,46±35,74
195,11±44,96
118,78±23,08
126,08±27,71
213,84±23,82
198,77±31,47
452,9
320,23±31,01
p
p1-2 =0,037
428,33±137,35
p1-3 =0,031
p1-4 <0,001
p2-4 =0,004
p3-4 <0,009
2
3
4
58
p1-4 <0,001
p2-4 <0,001
p3-4 =0,008
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Учитывая исходный дооперационный уровень ат-ТПО и ат-ТГ и полученные результаты в послеоперационном периоде, можно отметить, что являясь маркером аутоиммунной агрессии, повышенный титр
антител, а именно значения ат-ТПО ≥ 600 МЕ/мл и значения ат-ТГ ≥ 300 МЕ/мл, могут служить основанием к оставлению наименьшего количества ткани ТО.
При изучении влияния возраста на различные исходы после оперативного лечения выявлено, что
частота возникновения рецидива тиреотоксикоза после операции была выше в группе больных от 20 до 29
лет. С увеличением возраста пациентов наблюдали уменьшение числа рецидивов тиреотоксикоза (рис. 1).
Рис. 1. Состояние тиреоидного гомеостата у больных ДТЗ разного возраста
Также была выявлена корреляционная зависимость (г=0,325, р<0,05) возраста больных и частоты развития послеоперационного гипотиреоза. С увеличением возраста во всех группах отмечали возрастание
числа больных с гипотиреозом. При этом в группе больных старше 40 лет развитие ПОГ было отмечено у
каждого третьего пациента (40 человек; 29%).
Таким образом, мы получили вполне четкую тенденцию, свидетельствующую о том, что ПОГ встречается чаще у лиц старше 40 лет, а рецидив тиреотоксикоза у больных до 40 лет. В связи с этим, по нашему
мнению, ТО у больных старше 40 лет должен быть больше, чем у пациентов моложе 40 лет, достигая, по
нашим данным, суммарно 6 г, а у пациентов моложе 40 лет – не более 4 г.
При изучении влияния предшествующей консервативной терапии на отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ было выявлено, что у 63 % больных (87 человек) лечение тиреостатиками
превышало 3 года и у 58 % пациентов из 87 в отдаленном периоде развились те или иные нарушения тиреоидного гомеостата: субклинический ПОГ у 21 человека (15,2%), клинический ПОГ у 17 больных (12,3
%), рецидив тиреотоксикоза – 12 больных (8,7%). Чем дольше у пациентов проводилась тиреостатическая
терапия, тем чаще у больных развивался послеоперационный гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза,
хотя прямой зависимости выявить не удалось. В то же время у больных, оперированных после 1 года тиреостатической терапии, нарушения тиреоидного статуса были минимальными.
Размер ТО, а, следовательно, и масса функционирующей железистой ткани, определяют исход оперативного вмешательства и конечную цель операции – достижения или не достижения эутиреоза. Средний
объем оставленной ткани ЩЖ у 138 человек составил 3,2+1,5 г. При рецидиве тиреотоксикоза больший
объем ТО наблюдали во всех группах (таблица 4).
59
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Объем тиреоидного остатка в отдаленном периоде
Подгруппа
п/о эутиреоз
п/о гипотиреоз
субклинический
п/о гипотиреоз клинический
рецидив тиреотоксикоза
Таблица 4
до 1-2 года п/о
Группа больных
2-5 лет п/о
5-10 лет п/о
4,36+1,8
4,45+1,14
5,23+1,3
3,56+0,97
5,82+1,24
5,6+1,5
2,78+1,02
15,35
4,42+2,43
8,63+2,11
4,54+1,97
19,49+5,66
Полученные в ходе исследования данные позволили нам выделить прогностические критерии, учитывая которые возможно предвидеть исходы операции. Для достижения эутиреоидного состояния у
больных в послеоперационном периоде необходимо учитывать следующие прогностические факторы:
1) объем ТО у больных старше 40 лет должен достигать суммарно 6 г, у пациентов моложе 40 лет – не
более 4 г;
2) продолжительность консервативной антитиреоидной терапии не должна превышать 1-1,5 года,
рецидив заболевания после отмены тиреостатиков является показанием к плановой операции;
3) наличие повышенного титра антител, а именно ат-ТПО>600 МЕ/мл и/или ат-ТГ > 300 МЕ/мл
должно быть определяющим в выборе конечного объема ТО (не более 2 г с каждой стороны).
Послеоперационный гипотиреоз можно прогнозировать по следующим критериям:
1) сохранение в течение 12 месяцев после операции стабильно высоких титров «классических» антитиреоидных антител (ат-ТПО от 150 МЕ/мл до 400 МЕ/мл; ат-ТГ от 150 МЕ/мл до 200 МЕ/мл);
2) обнаружение при гистологическом исследовании в удаленной ткани ЩЖ выраженных признаков аутоиммунного воспаления; оставление после операции объема тиреоидного остатка менее 2 г;
3) выявление при ультразвуковом исследовании щитовидной железы диффузно-неоднородной эхоструктуры тиреоидного остатка.
Послеоперационный гипертиреоз развивается при наличии следующих факторов:
1) оставление суммарного объема тиреоидного остатка после операции более 6 г;
2) выявление стабильно высоких титров «классических» антитиреоидных антител (более 600 МЕ/
мл ат-ТПО и более 300 МЕ/мл ат-ТГ), сохраняющихся в течение более 1 года после операции;
3) наличие в отдаленном периоде субклинического гипертиреоза;
4) регенерация тканей тиреоидного остатка при ультразвуковом исследовании в отдаленном послеоперационном периоде в возрасте больных от 20 до 40 лет.
В предложенной нами анкете-опроснике мы оценивали в баллах результаты проведенного лечения.
Пациенты, набравшие в сумме 30-35 баллов, были отнесены в группу с хорошим результатом лечения.
Группа обследуемых, набравших от 20 до 30 баллов, были отнесены к группе пациентов с удовлетворительным результатом. У них отмечали явления гипер- или гипотиреоза, другие жалобы, связанные, в основном, с сопутствующими заболеваниями. Пациенты набравшие менее 20 баллов, отнесены к группе
больных с неудовлетворительным результатом.
При этом больных с хорошим результатом лечения было 57 (41,3%) человек, с удовлетворительным
– 61 (44,2%) человек, 20 (14,5%) человек были отнесены в группу пациентов с неудовлетворительным результатом лечения (таблица 5).
Таблица 5
Отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ
Группы больных
Показатели
60
Итого
I группа
II группа
III группа
Хорошее
19 (52,8%)
23 (39 %)
15 (34,9 %)
57 (41,3 %)
Удовлетворительное
14 (38,9 %)
30 (50,8 %)
17 (39,5 %)
61 (44,2 %)
Неудовлетворительное
3 (8,3 %)
6 (10,2 %)
11(25,6 %)
20 (14,5 %)
Всего
36 (26,1 %)
59 (42,7 %)
43 (31,2 %)
138
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Стоит отметить, что в основном это были больные с ПОГ, которые предъявляли жалобы со стороны
сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и других систем.
Во второй части нашей анкеты оценивали показатели, касающиеся качества жизни пациентов (таблица 6).
Таблица 6
Результаты оценки качества жизни больных (SF-36)
Группы пациентов
Показатель
I группа
II группа
III группа
PF
84,17±2,62
77,54±2,39
75,12±3,19
RP
72,92±6,01
63,56±4,85
50,00±6,00
P(BP)
3,89±1,34
10,00±1,90
13,95±2,81
GH
65,56±4,35
65,51±3,51
44,30±4,59
VT
52,50±2,81
52,88±2,35
56,63±3,05
SF
45,83±3,45
50,00±2,75
49,71±3,91
RE
71,30±5,81
62,15±4,30
52,71±5,79
MH
60,44±4,02
59,73±2,83
45,58±3,69
В первой группе наибольшее количество баллов было отмечено по показателю «физическое функционирование (PF)» – 84,17±2,62, а наименьшее количество по показателям «интенсивность боли (P)» –
3,89±1,34 и «социальному функционированию (SF)» – 45,83±3,45. Во второй группе отмечали наибольшее
количество баллов, также по показателю «физическое функционирование (PF)» – 77,54±2,39. По остальным показателям наблюдали их выравнивание, с тенденцией к росту и стремлению к среднему статистическому значению, по сравнению с другими популяциями. В третьей группе наибольшее количество
баллов отмечали по показателю «физическое функционирование (PF)» и «жизнеспособность (VT). Следует отметить, что, в целом, с увеличением срока после операции, качество жизни постепенно снижалось.
Возможно это связано с общей тенденцией человеческой популяции, свидетельствующей о снижении с
возрастом качества жизни.
Заключение. Таким образом, оценивая полученные данные об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов, следует отметить, что субтотальная резекция щитовидной железы при болезни
Грейвса является эффективным и адекватным оперативным вмешательством, при этом 85,5 % пациентов
отмечают качество жизни после операции как хорошее и удовлетворительное. Около половины оперированных больных (49,2% - эутиреоз), по нашим данным, не нуждаются в каком-либо медикаментозном лечении, а в сочетании с пациентами, находящимися с состоянии субклинического гипотиреоза, эта группа
возрастает до 70,9 %.
Для достижения эутиреоидного состояния суммарный объем тиреоидного остатка должен находиться в пределах 2-6 г.
Использование предложенных прогностических критериев достижения эутиреоидного состояния
при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу болезни Грейвса, а также учет
прогностических факторов риска развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза
способствует оптимальному выбору объема тиреоидного остатка и корректирующих мероприятий в послеоперационном периоде.
Для корреспонденции
•
Макаров Игорь Валерьевич. Заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №1.
Тел.: (846)270-39-33, 89033342259. [email protected]
61
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ •
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Андреев Максим Михайлович. Ассистент кафедры хирургических болезней № 1. ГБОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №1. Тел.: (846)994-08-50, 8-927-203-09-87.
[email protected]
Литература
1.
Hollowell J.G., Staehling N.W., Hannon W.H. et al. Serum thy­rotropin, thyroxine, and thyroid antibodies in the United States population
(1988 to 1994): national health and nutrition examina­tion survey (NHANES III) // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - V. 87. - PP. 488 - 499.
2.
Дрометр Д.А., Тузанкина И.А., Кияев А.В. Иммунологические аспекты дифференциальной диагностики синдрома гипертиреоза
//Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - Москва, 2007. - Т.3. - №1. - С. 18-23.
3.
Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы, руководство. - СПб., 2006. - С. 81-83/
4.
Wartofsky L., Glinoer D., Solomon B. et all. Differences and similarities in the diagnosis and treatmeut of Grave’s disease in Europa,
Japan and the United States. //Thyroid. - 1991. - Vol.1. - № 1. - PP. 129-135.
5.
Wille Т., Muller В., Noth D. et al. Long-term follow-up after antithyroid drug treatment in Grave’s disease //Rundsch. Med. Prax.. - 2006.
- V. 95. - PP. 1121-1127.
6.
Matoba N. Surgery for Grave’s disease in Japan. //Lecture at 23rd Conference of the Japanes Society of Thyroid Sugery. - 1991. - PP.
277-285.
7.
Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г. Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - Москва, 2009. - Т.5. - №4. - С. 15-17.
8.
Романчишен А.Ф., Кузьмичев П.С., Климшин С.Б. Особенности клинического течения тиреотоксикоза и результаты хирургического лечения больных пожилого возраста. Вестник хирургии. 2009; №3: 48-51.
9.
Аристархов В.Г. К вопросу об объеме оперативного вмешательства у больных с диффузным токсическим зобом. / В.Г. Аристархов
// Материалы XIX Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Челябинск, 2010. – С. 23-25.
10. Калинин А.П. Хирургическая эндокринология/ А.П. Калинин, Н.А. Майстеренко, П.С Ветшева. - СПб.: Питер, 2004.- 960с;
11. Аристархов В.Г., Шилова М.И., Квасов А.В. О влиянии морфологической структуры оставшейся ткани щитовидной железы на
послеоперационный гипотиреоз у больных с диффузным токсическим зобом (в помощь практическому врачу). // Материалы
II Украинско-Российского симпозиума 29 сентября-1 октября 2011 «Современные аспекты хирургической эндокринологии».
Харьков, 2011. – С.26-31.
62
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.831-005.1-039
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС В ОСТРОМ
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ИНСУЛЬТА
Е.К. Муромцева
Городская клиническая поликлиника № 3 г. Тольятти,
Кафедра неврологии и нейрохирургии, Самарский государственный медицинский университет, Самара. РФ
THE EPILEPTIC STATUS IN THE SHARP AND RECOVERY PERIODS
OF THE STROKE
E.K. Muromtseva
Реферат
В клинической картине острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 10-25% отмечается
эпилептический синдром, который значительно утяжеляет клиническую картину заболевания и служит
причиной выраженного ухудшения качества жизни больных в остром и отдаленном периодах инсульта. Из
1097 больных в возрасте от 30 до 86 лет, перенесших ОНМК, наблюдавшихся в городской поликлинике №3
г. Тольятти, у 123 (11,2%) возникла симптоматическая эпилепсия. У 70 пациентов (56,9%) эпилептический
синдром развился уже в остром периоде ОНМК (первые 7 дней после инсульта). Эпилептический статус
(ЭС) в остром периоде инсульта отмечен у 20 (16,3%) больных. В дальнейшем у всех сформировалась
постинсультная эпилепсия (ПИЭ) с тяжелым течением.
Изучены частота и факторы риска развития эпилептического статуса и эпилептического синдрома
в остром периоде ОНМК, особенности формирования и тяжести течения постинсультной эпилепсии в
дальнейшем в зависимости от стороны поражения, характера инсульта и других факторов. Показано,
что развитие ЭС в остром периоде инсульта является предиктором возникновения и тяжелого течения
ПИЭ в дальнейшем. Левополушарная локализация инсультного очага является фактором риска развития
тяжелого течения ПИЭ со статусными и серийными проявлениями. Как геморрагический, так и
ишемический инсульт является фактором риска развития ранних припадков и симптоматической
эпилепсии в дальнейшем.
Ключевые слова: инсульты, эпилептический статус, постинсультная эпилепсия
Abstract
In a clinical picture of the sharp period of a stroke the epileptic syndrome takes place in 10-25% of cases and considerably makes heavier a clinical picture of a disease is noted and worsens quality of life of patients in the sharp and
remote periods of a stroke. From 1097 patients aged from 30 till 86 years, which have transferred stroke, observed in city
policlinic No. 3 of Tolyatti, at 123 (11,2%) there was a symptomatic epilepsy. At 70 patients (56,9%) the epileptic syndrome developed already in the sharp period of the stroke (the first 7 days after a stroke). The epileptic status in the sharp
period of a stroke is noted at 20 (16,3%) patients. Further at all poststroken epilepsy with a heavy current was created.
Frequency and risk factors of development of the epileptic status and epileptic syndrome in the sharp period of a
stroke, feature of formation and weight of a course of poststroken epilepsy depending on the party of defeat, character of a
stroke and other factors are studied further. It is shown that epileptic status development in the sharp period of a stroke is
a predictor of emergence and a heavy current of poststroken epilepsy further. Localization of the stroke in the left cerebral
hemisphere is risk factor of development of a heavy current of poststroken epilepsy with status and serial manifestations.
Both hemorrhagic and the ischemic stroke is risk factor of development of early attacks and symptomatic epilepsy further.
Keywords: strokes, epileptic status, poststroken epilepsy
Вступление
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и
смертности населения [1,2]. Вместе с тем, цереброваскулярные заболевания являются одним из самых
частых факторов риска развития симптоматической эпилепсии. Так, 30% впервые диагностируемых эпилептических припадков у пациентов старше 60 лет возникают после инсульта [3], а причиной 40% случаев
эпилепсии с поздним дебютом является цереброваскулярная патология, поэтому эпилепсия у пожилых
включает в себя важнейшие аспекты геронтологии, эпилептологии и кардиоваскулярной патологии [4, 5,
63
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
6, 7]. Кроме того, эпилепсия с поздним дебютом часто сама провоцирует возникновение или повторение
ОНМК [8].
В остром и восстановительном периодах инсульта может развиться эпилептический статус (ЭС),
который является грозным осложнением эпилепсии, требующим экстренных лечебных и профилактических мероприятий [9]. Вопросы частоты и факторов риска возникновения ЭС, его прогностического
значения для течения ОНМК и в дальнейшем постинсультной эпилепсии (ПИЭ) требуют дальнейшего
изучения и разработки.
Цель исследования
Изучение факторов риска возникновения эпилептического синдрома и эпилептического статуса в
остром периоде ОНМК и его влияния на дальнейшее течение постинсультной эпилепсии.
Материалы и методы исследования
В городской поликлинике № 3 г. Тольятти находилось под наблюдением 1097 больных в возрасте от
30 до 86 лет, перенесших ОНМК в сроки от 1 года до 10 лет и более. В этой группе было выявлено 123 пациента (11,2%) с эпилептическими припадками, развившимися после ОНМК. У 70 больных (56,9%) эпилептические припадки явились одним из первых проявлений инсульта или транзиторной ишемической
атаки (ТИА) и развились в первые семь суток после ОНМК. У 20 пациентов этой группы (16,3%) в раннем
периоде ОНМК отмечался эпилептический статус. Клинические методы обследования включали оценку
анамнестических данных, стандартное соматическое и неврологическое обследование. Инструментальные методы обследования включали компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ)
головного мозга, МРТ в режиме ангиографии, цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, электроэнцефалографию с функциональными пробами.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ
STATISTICA 2004. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно классификации G.S. Barolin (1962), эпилептические припадки, возникающие в периоде первых 7 суток после ОНМК, относятся к ранним припадкам (early) [10]. В наших наблюдениях ранние припадки зарегистрированы у 70 из 123 больных (56,9%). Постинсультная эпилепсия (ПИЭ) в дальнейшем
развилась у 61 пациента из 70 с ранними припадками (87,1%).
У 33 (47,1%) больных отмечено ОНМК по геморрагическому типу, у 37 (52,9%) – по ишемическому. Как видно, роль геморрагического инсульта как фактора риска развития ранних приступов, а также
симптоматической эпилепсии в дальнейшем, весьма высока, но в наших наблюдениях статистически достоверно не отличается от ишемического инсульта. Таким образом, можно отметить, что как геморрагический, так и ишемический инсульт является фактором риска развития ранних приступов и симптоматической эпилепсии в дальнейшем. Вместе с тем, по данным литературы геморрагический инсульт отмечен
при многофакторном анализе как предиктор развития ранних приступов [11]. Также было установлено,
что геморрагическая трансформация ишемического инсульта в остром периоде ОНМК является независимым фактором риска возникновения эпилептического статуса [12], и что с более тяжелым инсультом
статистически значимо ассоциирован постинсультный эпилептический статус [13].
В наших наблюдениях у 20 больных (1,8% от 1097 пациентов, перенесших ОНМК) в раннем периоде
инсульта возникла серия эпилептических припадков или эпилептический статус (ЭС), и у всех этих пациентов в дальнейшем развилась симптоматическая эпилепсия, что составило 16,3% из 123 пациентов
с ПИЭ. Это показывает, что развитие ЭС в остром периоде инсульта является фактором риска возникновения ПИЭ. У 14 больных этой группы (70,0%) в дальнейшем развилось тяжелое течение ПИЭ. Таким
образом, развитие эпилептического статуса в остром периоде инсульта является, по всей видимости, фактором риска тяжелого течения ПИЭ в дальнейшем.
Проведен анализ тяжести течения ПИЭ в зависимости от дебюта заболевания с эпилептического статуса. Так, ЭС в остром периоде ОНМК зарегистрирован у 4 больных (9,1%) из группы с легким течением
ПИЭ, у 2 больных (15,4%) из группы со среднетяжелым течением и у 14 больных (21,2%) из группы с тяжелым течением постинсультной эпилепсии. Как видно, выявлено статистически достоверное преобладание
статусов или серийного течения припадков (в том числе и в остром периоде ОНМК) у больных с тяжелым
течением эпилепсии и c течением средней тяжести. Эти данные также показывают, что ЭС является предиктором развития и тяжелого течения ПИЭ в последующем.
Были изучены особенности течения эписиндрома, эпилептического статуса и постинсультной эпилепсии в зависимости от стороны поражения головного мозга. Из 54 больных с левополушарной локализацией инсульта в 11 наблюдениях (20,4%) отмечались неоднократные серии эпилептических припадков
и эпилептические статусы, а из 30 больных с правополушарной локализацией – только у 5 (16,7%), из 39
больных с двусторонними очагами – у 4 (10,3%). У 11 из 20 больных (55,0%) с эпилептическим статусом в
64
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
остром периоде ОНМК отмечена локализация инсульта в левом полушарии большого мозга, у 5 (25,0%) –
в правом и у 4 (20,0%) – с двух сторон. Таким образом, достоверно установлено (p<0,05), что локализация
очага инсульта в левом полушарии мозга может являться предиктором развития эпилептического статуса
в остром периоде ОНМК.
Преобладание тяжелого течения ПИЭ, большее количество случаев вторичной генерализации припадков, эпилептических статусов и серий припадков в анамнезе у больных с левополушарной локализацией очага, вероятнее всего, связано с облегчением процесса генерализации эпилептического разряда
при поражении доминантного полушария, с усиленной функциональной активностью левого полушария,
которая вызывает диффузный активационный охват всех корковых областей обоих полушарий, что, в
свою очередь, способствует более тяжелому течению эпилепсии у правшей [14].
Заключение
Таким образом, по данным проведенного исследования более чем в половине наблюдений больных
с постинсультной эпилепсией (59,6%) эпилептические припадки возникли в остром периоде инсульта
(ранние припадки). Было выявлено, что развитие эпилептического статуса в остром периоде инсульта
является предиктором возникновения и тяжелого течения постинсультной эпилепсии в дальнейшем. В то
же время, тяжелая форма ПИЭ является фактором риска возникновения статусного и серийного течения
эпилепсии.
У больных с ПИЭ с наличием в анамнезе эпилептических статусов или серий припадков статистически достоверно чаще (p<0,05) инсульт локализовался в левом полушарии головного мозга. По всей вероятности, левополушарная локализация постинсультного очага является фактором риска развития тяжелого течения ПИЭ со статусными и серийными проявлениями.
Как геморрагический, так и ишемический инсульт является фактором риска развития ранних припадков и симптоматической эпилепсии в дальнейшем.
Для корреспонденции
•
Муромцева Екатерина Константиновна – врач невролог Городской клинической поликлиники
№ 3 г. Тольятти. Дом. адрес: 445026, г. Тольятти Самарской области, ул. Свердлова, д.49, кв. 124,
тел. 89093651256. Е-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Скворцова В.И. Медицина и социальная значимость проблемы инсульта // Качество жизни. – 2004. – Т. 4. – С. 10-12.
Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: «МЕДпресс-информ». – 2006. –
254 с.
Hauser, W.A. Epidemiology of seizures and epilepsy in the elderly // Seizures and epilepsy in the elderly. – Boston: ButterworthHeinemann. – 1997. – P.7-18.
Прохорова Э.С. Клиника и патогенез эпиприпадков при расстройствах мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом // Вопросы цереброваскулярной патологии. – Саратов. – 1983. – С.113-117.
Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. Эпидемиология эпилепсии в России // Неврология и психиатрия. – 2006. - №1. – С.
3-7.
Бурд Г.С., Гехт А.Б., Лебедева А.В. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилептического синдрома у больных
ишемической болезнью головного мозга // Неврологический вестник. – 1997. – Т. ХХIХ. - № 1-2. – С. 14-18.
Hauzer W.A. Recent developments in the epidemiology of epilepsy // Acta Neurol. Scand. -1995. – Suppl. 162. – P. 17-21. Бурд Г.С., Гехт А.Б., Лебедева А.В., Селихова М.В., Боголепова А.Н.,
Павлов Н.А. Эпилепсия у больных ишемической болезнью головного мозга // Ж. неврологии и психиатрии. – 1998. - №2. – С.
4-8.
Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус // М.:Медпресс. – 2003. –166 с.
Barolin G.S., Sherzer E. Epileptiche Anfalle bei Apoplektikern // Wein Nervenh. – 1962. – Vol. 20. – P. 35-47.
Alberti A., Paciaroni M., Caso V. et al. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors and effect on clinical
outcome // Vasc. Health Risk Management. – 2008. - № 4 (3). – Р. 715 – 720.
Bateman B.T., Classen J., Willey J.Z. et al. Convulsiv status epilepticus after ishemic stroke and intracerebral hemorrhage: frequency,
predictors and impact on outcome in a large administrative dataset // Neurocrit Care. – 2007. - №7. – Р. 187 – 193.
Reuck J.D., Groote L.D., Maele G.V. Single seizure and epilepsyin patients with a cerebral territorial infarct // Neurol. Scienc. – 2008.
- № 27 (1-2). – Р. 127 – 130.
Селицкий Г.В., Карлов В.А., Свидерская И.Е. Критерии разграничения первичных и вторичных эпилептических очагов //
Пароксизмальные состояния в неврологии // Мат. Пленума Правл. Всесоюзн. Научн. Общества невропатологов и Научного
совета по неврологии АМН СССР. – Киев. – 1991. – С. 99-100.
65
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
УДК 617-089.844
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУХСТОРОННИМ
ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ
В.Э. Рудуш, А.Б. Карповский, К.А. Кудряшов, А.С. Баранов, А.Е. Каличинин,
В.Г. Луньков, С.В. Теребинов, Н.В. Фальбоцкий
ГБУЗ «СО ТГБ №2 им. В.В. Баныкина» (главный врач- к.м.н. В.В. Шпилевой), Тольятти, РФ
TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH BILATERAL LESIONS
OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY
W.E. Rudos, A.B. Karpovsky, K.A. Kudryashov, A.S. Baranov, A.E. Kalichinin, V.G. Lunkov,
S.V. Terebenev, N.V. Falbockii
Реферат
Статья посвящена проблеме лечения больных с двухсторонним поражением внутренних сонных
артерий. Проблема достаточно актуальная, так как ежегодно увеличивается количество больных
с множественными симптомными поражениями сонных артерий. Приведен анализ лечения в двух
группах больных с двухсторонним поражением ВСА: в группе А у 30 пациентов выполнялись каротидные
эндартерэктомии последовательно за одну госпитализацию с интервалом в 5-7 суток; в группе В у 40
пациентов КЭ выполнялась последовательно, но с промежутком в 2-3 месяца. Показано, что количество
осложнений в группах практически одинаковое. Таким образом, возможно выполнение КЭ с двух сторон за
одну госпитализацию.
Ключевые слова: двухсторонние стенозы сонных артерий, каротидная эндартерэктомия,
последовательное лечение за одну госпитализацию, тактика лечения
Abstract
The article is devoted to the treatment of patients with bilateral lesions of the internal carotid arteries. Problem is
sufficiently urgent, as the annual increase in the number of patients with multiple symptomatic lesions in the carotid
arteries. The analysis of the treatment of the two groups of patients with bilateral lesions of the ICA: Group A 30 patients
were performed carotid endarterectomy consistently in one hospital with an interval of 5-7 days; In the group of 40
patients was performed FE series, but with an interval of 2-3 months. It is shown that the number of complications in
groups substantially identical. Thus, it may perform two sides TBE per hospitalization.
Keywords: bilateral carotid stenosis, carotid endarterectomy, sequential treatment per hospitalization, treatment
strategy
Введение
В России ежегодно регистрируется 450 000 новых инсультов. Летальность при ишемическом инсульте
колеблется от 35 до 40%, в течение 1 года после инсульта умирают почти 50% больных. Из выживших в
течение 5 лет 50% переносят повторный ишемический инсульт, наиболее вероятным исходом которого
(кроме летального) является инвалидность (частота развития достигает 80%), а число пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [8].
С тех пор как в 1953 г. была выполнена первая успешная каротидная эндартерэктомия (КЭ) Mайклом
Дэ Бэйки и были завершены проспективные многоцентровые рандомизированные исследования
(NASCET, ECST, ACAS) каротидная эндартерэктомия стала операцией первой линии по предотвращению
развития ишемического инсульта и лечению транзиторных ишемических атак (ТИА) и в настоящее время по частоте выполнения в мире занимает второе место после аортокоронарного шунтирования (АКШ)
[1-3, 6].
Из всех пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий около 20 % имеют двухсторонние стенозы. Целью нашего исследования было показать возможность выполнения последовательных
каротидных эндартерэктомий у больных с двухсторонним гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) за одну госпитализацию.
66
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Материалы и методы
В исследование включено 70 пациентов с билатеральными стенозами, прооперированные в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ СО « ТГБ №2 им. В.В. Баныкина »за период с 2010 по 2014 г. Пациенты
были разделены на две группы А и В . В группу А вошли 30 пациентов прооперированных с двух сторон
за одну госпитализацию. В группу В вошли 40 пациентов прооперированных сначала с одной стороны, а
с другой через 2-3 месяца.
Всем больным проводили общеклинические исследования. Из инструментальных методов применяли эхокардиографию, ЦДК (цветовое дуплексное картирование), транскраниальную доплерографию, при
необходимости - компьютерную томографию или МРТ головного мозга. До операции, для определения
толерантности головного мозга к ишемии, выполняли компрессионную пробу с пережатием ОСА - проба
Матаса. Все пациенты осмотрены кардиологом с последующим назначением гипотензивных средств или
коррекцией их дозировок. На амбулаторном этапе больные осмотрены неврологом.
Степень стеноза определяли в соответствии с критериями ECSE по данным ЦДК БЦС. Рис. 1.
Рис 1. ЦДК пациента со стенозом ВСА
При необходимости выполняли спиральную компьютерную томографию с контрастированием
(рис. 2).
Рис.2.СКТ-ангиография брахиоцефальных артерий с контрастированием у больного с двусторонним стенозом ВСА
Средний возраст больных в 1-й группе 62,3±1,8 года, во 2-й — 62,5±1,6 года. Распределения пациентов
по полу, степеням стенозов ВСА и сопутствующим заболеваниям представлены на диаграмме 1, таблице
1и 2.
67
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Диаграмма 1
Распределение больных по полу
Таблица 1
Распределение пациентов по степеням стеноза ВСА в группах
Степень максимального
стеноза,%.
Группа А
Группа В
50-59%
2
1
60-69%
6
13
70-99%
22
26
Характеристика сопутствующих заболеваний по группам
Заболевание
Группа А(30)
Группа В(40)
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Ишемический инсульт и ТИА в
анамнезе
ИБС
Поражение периферических
артерий
10(33.3%)
30(100%)
14(35%)
40(100%)
20(66.7%)
25(62.5%)
28(93.3%)
35(87.5%)
21(70%)
24(60%)
Таблица 2
Примечание. ИБС- ишемическая болезнь сердца, ТИА- транзиторная ишемическая атака.
При определении степени сосудисто-мозговой недостаточности мы использовали классификацию
хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) по степени выраженности ишемического повреждения головного мозга, предложенной А.В.Покровским в 1978 г. (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика больных по стадиям ХСМН
68
Стадии ХСМН
Группа А
Группа В
Асимптомное течение
10(33.3%)
10(25%)
Транзиторные ишемические атаки
7(23.3%)
10(25%)
Дисциркуляторная энцефалопатия
2(6.7%)
5(12.5%)
Перенесенный ишемический
инсульт
11(36.7%)
15(37.5%)
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
69
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ 70
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Последовательные реконструктивные операции при билатеральном поражении ВСА мы выполняем
по следующим показаниям: при симптомных поражениях (пациенты с ТИА или после инсульта) у больных со стенозом ВСА 60% и более при всех типах бляшек (гипоэхогенные, гетерогенные и гомогенные), а
также при изъязвленных бляшках от 50% и более; у пациентов с асимптомными поражениями или хроническим течением сосудисто-мозговой недостаточности операцию выполняли при гомогенных бляшках,
суживающих просвет сосуда на 70% и более, при гетерогенных и гипоэхогенных, а также изъязвленных
бляшках со стенозом от 60% и более [4, 5, 7, 9, 10].
Первично выполняли вмешательство на стороне большего стеноза ВСА. При одинаковой степени
стеноза операцию сначала выполняли на стороне с наиболее эмболоопасной бляшкой (по данным ЦДК)
или на стороне перенесенных ранее ТИА или инсульта. После операции все пациенты сутки находились
в палате интенсивной терапии. В послеоперационном периоде проводили мониторинг артериального
давления и наблюдение за неврологическим статусом, также проводили профилактику реперфузионного
синдрома и коррекцию артериальной гипертензии. Обязательно назначали клопидогрель.
Оперативная техника
Оперативные вмешательства выполняли под местной анестезией. Продольно переднему краю кивательной мышцы производили продольный разрез длинной около 5-7 см. Выделяли общую сонную артерию и ее развилку, внутреннюю сонную и наружную сонную артерии и брали их на держалки. После
гепаринизации проводили пробу с пережатием общей сонной артерии (ОСА) и следили за сознанием пациента. При появлении признаков недостаточности мозгового кровообращения давали наркоз. Также по
результатам пробы принимали решение о необходимости использования временного внутрипросветного
шунта. У всех больных была применена методика эверсионной эндартерэктомии. Шов артерии выполняли атравматической нитью пролен 6.0. Этапы операции показаны на рисунках 3,4,5,6.
Рис.3. Бифуркация ОСА до эндартерэктомии
Рис.5. Удаление бляшки
Рис.4.Отсеченная ВСА, с бляшкой в просвете
Рис.6. Вид после наложения шва на артерию
В исследование не вошли пациенты со грубыми и стойкими нарушениями мозгового кровообращения после тяжелого инсульта, осложняющими оценку клинических исходов; с ятрогенными стенозами
ВСА (рестенозами после ранее выполненной КЭЭ или стентирования, постлучевыми стенозами ВСА); со
значимым поражением позвоночных и подключичных артерий; с тяжелыми нарушениями ритма сердца;
с острым коронарным синдромом.
В группе А операцию на контралатеральной стороне проводили через 5-7 суток после первой КЭ, а в
группе В пациента выписывали и оперировали на противоположной стороне через 2-3 месяца.
71
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Стоит отметить, что операции проводили хирурги высокой квалификации с большим опытом проведения данных вмешательств. Среднее время пережатия сонных артерий составило 15 минут. Средняя
продолжительность операции 45 минут.
Результаты
В послеоперационном периоде осложнений со стороны центральной нервной системы у пациентов
обеих групп не выявлено. В группе А у 8 пациентов после первой операции и у 2- х пациентов после второй операции отмечался небольшой отек мягких тканей шеи в области послеоперационного шва, который
проходил самостоятельно в течение 7-9 дней и не влиял на функцию дыхания. В группе В у 9 пациентов
после первого вмешательства был отек тканей на стороне операции и у 4 после вмешательства на контралатеральной стороне, в этой группе отеки также проходили самостоятельно, не требуя дополнительных
мероприятий. Травм подъязычного нерва не было ни в одной группе. Надо отметить , что 3 пациента из
группы В вышли из исследования на 30, 48 и 50 сутки после проведения первой операции по причине
развития ишемического инсульта на контралатеральной стороне. Характеристика послеоперационных
осложнений показана в таблице 5.
Таблица 5
Частота развития послеоперационных осложнений
Осложнение
Группа А
Группа В
Смерть,%
0
0
ОНМК,%
0
0
ОИМ,%
0
0
Гематома мягких тканей шеи,%
2(6.7)
1(2.5)
Кровотечение из области
операции,%
0
1(2.5)
Всего,%
2(6.7)
2(5.0)
Не было ни одного большого осложнения в обеих группа, смертей, инсультов, инфарктов миокарда. Во второй группе у одного пациента в послеоперационном периоде развилось кровотечение из послеоперационной раны, больной был взят в операционную для ревизии, обнаружен дефект шва артерии,
который был устранен наложением дополнительного шва. У 5 пациентов из группы А и 12 из группы В
послеоперационном периоде развилась стойкая артериальная гипертензия, которая купировалась добавлением дополнительных гипотензивных препаратов. Общая продолжительность госпитализации пациентов из группы А составляла 14 суток. Общая продолжительность госпитализации пациентов из группы
В составила (с учетом двух госпитализаций) в среднем 18 суток. Всех пациентов выписывали на амбулаторное долечивание под наблюдением хирурга и невролога поликлиники, с обязательным назначением
клопидогреля и статинов.
Выводы
Проведение последовательных (за одну госпитализацию) реконструктивных операций на сонных
артериях у пациентов с двусторонним стенозом возможно, такая тактика не влияет на ухудшение результатов операций и увеличение количества осложнений. Выполняя операции последовательно с двух сторон за одну госпитализацию, мы уменьшаем вероятность развития ишемического инсульта с противоположной стороны, в связи с тем, что не выписываем пациента с оставшимся стенозом и оставляя больного
с «бомбой» в своем организме. Кроме этого, оперирую пациента за одну госпитализацию, мы устраняем
психогенный фактор.
Мы считаем, что проведение реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов с двусторонним стенозом возможно при соблюдении следующих условий:
1. Отсутствие у пациента неврологического дефицита после первой КЭ.
2. Наличие квалифицированной бригады ангиохирургов.
3. Адекватное лечение и профилактика артериальной гипертензии у пациентов до и после операций.
4. Профилактика реперфузионного отека головного мозга во время и после первичной операций.
72
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Для корреспонденции
•
Рудуш Валерий Эдгардович - д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии ГБУЗ СО
«ТГБ№2», тел.48-10-88, e-mail [email protected]
•
Кудряшов Константин Анатольевич - к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2», тел. 48-30-84, e-mail [email protected]
•
Фальбоцкий Николай Витальевич - врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой
хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2», тел.48-30-84
•
Карповский Александр Борисович - врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой
хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2» », тел.48-30-84
•
Баранов Александр Сергеевич - врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2» », тел.48-30-84
•
Луньков Владимор Геннадьевич - врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2» », тел.48-30-84
•
Каличинин Андрей Евгеньевич – к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2» », тел.48-30-84
•
Теребинов Сергей Вячеславович - врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СО «ТГБ№2» », тел.48-30-84
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With
Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. JACC 2011.
De Bakey M. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency: nineteen-year follow-up. JAMA 1975; 233: 1083—1085.
De Bakey M., Crawford E., Cooley D. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral
arteries. Ann Surg 1959; 149: 690—710.
European Carotid Surgery Trials Collaborative Group.MRC European Carotid Surgery Trial; results for symptomatic patients with
severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 2009; 337:1235-1243.
European Carotid Surgery Triallists Collaborative Group.MRC European Carotid Surgery Trial:interim results for symptomatic patients with sever (70-99%) or with mild (0-19%) carotid stenosis /Lancet.2001;337:1235-1243.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Сердечно-сосудистая хирургия 2005.
Маклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е. и др. Реваскуляризация в каротидном бассейне в остром периоде ишемического
инсульта. Сердечно-сосудистая хирургия. 2003; 4:10:38-39.
Покровский А.В. Профилактика ишемического инсульта: хирургия магистральных артерий головы. Национальный конгресс.
Кардионеврология, 1-й: Труды. М 2008; 27—30
Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Федоров Е.Е. и др. Выбор метода реконструкции при окклюзирующих поражениях внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия.2009; 2:15-21.
Ратнер Г.Л., Вачев А.Н., Дмитриев О.В. и др. Хирургия брахиоцефальных сосудов и реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт. Сердечно-сосудистая хирургия.2001;2:22-24.
73
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
УДК 615.38/451:617.089.5
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО ИНФУЗИОННОГО
АНТИГИПОКСАНТА СО СВОЙСТВАМИ НИЗКООБЪЁМНОГО ВОЛЮМОКОРРЕКТОРА В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
А.К. Сухомлин, А.В. Чечёткин, Н.Н. Алексеева, М.Л. Герасимова, Е.А. Селиванов
ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», г. Санкт-Петербург, РФ
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России,
лаборатория препаратов крови, г. Санкт-Петербург, РФ
THE EXPEDIENCY OF APPLICATION OF THE NEW INFUSION RANGE
ANTIHYPOXANT WITH THE PROPERTIES OF THE LOW VOLUME
CORRECTOR IN DISASTER MEDICINE
A.K. Sukhomlin, A.V. Chechetkin, N.N. Alekseeva, M.L. Gerasimova, Е.А. Selivanov
Резюме
В статье обосновывается целесообразность использования нового фумаратсодержащего инфузионного раствора Конфумин® со свойствами низкообъёмного волюмокорректора для инфузионной терапии
геморрагического и травматического шока в медицине катастроф. Приведены биохимические, экспериментальные и клинические данные об эффективности применения препарата при этих критических
состояниях. Обоснована возможность проведения с его помощью эффективной инфузионной противошоковой терапии большому количеству пострадавших, уже начиная с места происшествия и далее в
процессе медицинской эвакуации пострадавших.
Ключевые слова: медицина катастроф, политравма, травматический шок, инфузионная терапия
шока и гиповолемии, антигипоксанты, фумарат натрия, Конфумин
Abstract
The article substantiates the feasibility of using the new fumaratecontaining infusion solution Konfumin ® with
properties of low volume corrector for infusion therapy hemorrhagic and traumatic shock in disaster medicine. Given
biochemistry, experimental and clinical data on the efficacy of the drug in these critical States. The possibility of
carrying with it the effective infusion antishock therapy a large number of victims is already starting from the scene,
and further in the process of medical evacuation.
Keywords: disaster medicine, polytrauma, traumatic shock, infusion therapy of shock and gipovolemia,
antihypoxants, sodium fumarate, Konfumin
Тяжелые механические повреждения в индустриально развитых странах мира стали острой
медицинской и социальной проблемой, связанной с гигантскими масштабами современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию [1]. Наибольшее число летальных исходов и тяжелых травм связано с автотранспортным травматизмом и достигало в отдельные годы в
Российской Федерации 30 тысяч погибших и более 300 тысяч пострадавших (по данным Росстата, в
2013 году более 27 тысяч погибло и 358 тысяч получили травмы). Другие техногенные катастрофы
в абсолютном исчислении дают меньше погибших и пострадавших, но для них характерно большое
количество пострадавших одномоментно – 24 ноября 2003 года пожар в общежитии Российского
университета дружбы народов унес жизни 44 человек, преимущественно студентов, около 180 попали в больницу с ожогами и телесными повреждениями; при обрушении крыши аквапарка «Трансвааль» в 2004 г. на юго-западе Москвы погибли 28 человек, еще около 200 человек получили травмы
различной степени тяжести; при обрушении крыши Басманного рынка в Москве в 2006 г. погибли
66 человек, десятки людей извлекли из-под обломков с тяжелыми травмами; в 2007 году взрыв метана на шахте «Ульяновская» в Кемеровской области унес жизни 110 человек, пострадало ещё 93
шахтера; авария на Саяно-Шушенской ГЭС в 2009 г. - 75 погибших, 13 пострадавших; 9 мая 2010
года — авария на шахте «Распадская» в Кемеровской области, произошли два взрыва метана, по74
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
страдало около 360 шахтеров, погиб 91 человек. Несмотря на большие успехи Правоохранительных
органов и спецслужб РФ в борьбе с террористической угрозой, реалиями наших дней остаются и
террористические акты, где в результате применения взрывных устройств большой разрушительной силы, нередко с использованием дополнительных поражающих металлических элементов одновременно погибают десятки и получают тяжелейшие травмы сотни людей: серия террористических
актов (взрывы жилых домов) Буйнакске, Москве и Волгодонске 4 - 16 сентября 1999 года - в результате терактов 307 человек погибли, более 1700 человек получили ранения различной степени
тяжести; крушение поезда «Невский экспресс» в результате теракта в 2009 году привело к гибели 28
и ранениям не менее 132 человек; взрывы в 2010 г. в Московском метро на станциях «Лубянка» и
«Парк культуры» - 41 человек погиб и более 100 ранены; взрыв в рейсовом автобусе в Волгограде в
октябре 2013 г. - скончались 8 человек и получили ранение около 50; взрыв железнодорожного вокзала в Волгограде в декабре 2013 г. - погибло 14, медицинская помощь потребовалась 49 пострадавшим, 34 госпитализированы; взрыв троллейбуса в Волгограде на следующий день после взрыва на
железнодорожном вокзале - погибли 16 человек, пострадали 25. Число огнестрельных, в том числе
минно-взрывных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «военно-городской хирургии» [2]. События последних месяцев в Украине и призывы ряда деятелей «Правого
сектора» развязать террористическую войну на территории России, к сожалению, не снижают угрозу террористической опасности.
Наибольшее количество погибших и пострадавших в мирное время – в результате природных
катастроф. Катастрофическое землетрясение магнитудой 10 (по данным Геологической службы
США) на северо-западе Армянской ССР 7 декабря 1988 г. ощущалось на территории от Черного
моря до Каспийского. В эпицентре землетрясения - Спитаке - сила толчков достигла 11,2 баллов по
12-балльной шкале. Официально количество жертв превысило 25 тысяч человек (по другим данным до 150 тысяч), получили ранения более 20 тысяч. В пострадавших городах оказались разрушены медицинские учреждения. Так, например, в городе Спитак раненных свозили на городской
стадион «Базум», где и оказывали медицинскую помощь. 12 января 2010 года на Гаити произошло
чудовищное землетрясение. По официальной информации количество жертв трагедии составило
222 570 человек, раненых - 311 тысяч. В столице Гаити Порт-о-Пренсе были уничтожены тысячи
жилых зданий и почти все медицинские учреждения.
Характерной особенностью таких стихийных бедствий, техногенных катастроф и крупных террористических актов является большое количество пострадавших с политравмой – множественными и сочетанными повреждениями. Естественно, возрастающее число тяжелых травм у одного
человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до развития
критических расстройств кровообращения и дыхания. Анализ летальности при крупных стихийных бедствиях и катастрофах последних двух десятилетий показал, что из-за неоказания или запоздалого оказания экстренной медицинской помощи в первые минуты после травмы погибают 25%
пострадавших, находящихся в терминальных или пограничных с ними состояниях, в течение 1 часа
погибает до 30%, в течение 6 часов – практически все пострадавшие с политравмой. Ключевым механизмом патогенеза геморрагического и травматического шока является вызванная кровопотерей
тяжелая гиповолемия с развитием гипотонии и системных расстройств микроциркуляции с гипоперфузией и гипоксией всех органов и тканей. Для спасения таких пострадавших уже неэффективна скорая помощь в её традиционном понимании (повязка, иммобилизация, транспортировка) [1].
При шоке и массивной кровопотере необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости и не допустить остановки «пустого сердца». Главный хирург МО РФ (1992 1998 г.), генерал-майор Медицинской службы, профессор П.Г. Брюсов: «Время имеет решающее значение: если объем кровопотери восполнен в течение часа, летальность 19%, 3 часов - летальность
35,4%, более 3 часов – 88,9%» [3]. На начальном этапе лечения достаточно внутривенно ввести даже
не кровь, а адекватный объём кровезаменителей, но, учитывая временной фактор, все действия
по оказанию медицинской помощи таким пострадавшим, в том числе эффективная инфузионная
терапия шока и гиповолемии, должны начинаться на месте происшествия и продолжаться по пути
следования в лечебное учреждение [1]. В соответствии с Протоколом действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе для устранения
дефицита объема циркулирующей крови рекомендуется вводить сбалансированные солевые растворы (ацесоль, трисоль, лактасол). В случае, когда не удается стабилизировать артериальное давление, проводятся инфузии коллоидных кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гелофузин,
стабизол, рефортан) [4]. Но, поскольку средний объём кровопотери пострадавших с политравмой
составляет 2457 +436 мл, при большом количестве пострадавших (при вышеописанных катастрофических событиях - от десятков до сотен, и даже тысяч - при землетрясениях) для применения вышеописанной схемы инфузионной терапии требуется практически сразу иметь в наличии на месте
события огромный объём инфузионных растворов: потребность в трансфузионных средствах для
оказания помощи 100 пострадавшим в сутки, по данным ГНЦ РАМН, составляет 438 л – в среднем
около 4,5 литра на одного пострадавшего в сутки [2]! Быстрая доставка такого объёма растворов на
место катастрофы для десятков и сотен пострадавших, особенно при его удаленном расположении
75
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
от крупных городов и медицинских центров (напр., крушение «Невского экспресса»), да и введение
необходимых объёмов таких растворов на месте происшествия и далее на догоспитальных этапах
при сколько-нибудь массовом наличии пострадавших, практически невозможно. К тому же, введение больших объёмов растворов противопоказано пострадавшим с черепно-мозговой травмой,
количество которых при любой из вышеназванных катастроф значительно, а значит, восполнение
кровопотери традиционной противошоковой инфузионной терапией им будет неэффективно. Невозможно раннее начало инфузионной терапии шока в традиционном её понимании и в условиях подземных катастроф (аварии на шахтах, в тоннелях метро) – до эвакуации пострадавших на
поверхность; при наличии больших разрушений в очаге катастрофы (землетрясение), при малом
количестве медицинских работников, оказывающих помощь на месте катастрофы. К тому же, вышеперечисленные противошоковые растворы обладают рядом серьёзных недостатков: декстраны
(полиглюкин, реополиглюкин) нарушают работу свертывающей системы крови и могут усиливать
кровотечение, затруднять определение группы крови и резус-фактора пострадавшего; растворы
ГЭК (стабизол, рефортан и др.) могут повышать смертность пациентов с ожогами и травмой, вызывая острое повреждение почек [5, 6]. И все они требуют проведения врачом биологической пробы,
что вызывает дополнительную потерю драгоценного времени.
Поэтому ещё в 80-х годах ХХ в. в иностранной, а в 90-е годы и в отечественной литературе появилось много публикаций, посвященных разработке метода терапии геморрагического и травматического шока гипертоническими растворами хлорида натрия и появилось понятие «малообъёмное
оживление» (англ. «low volume resuscitation») – как один из методов экстренной терапии тяжелых
стадий шока, терминальных состояний [7,8]. Внутривенное введение малых объёмов (100-200 мл)
концентрированных растворов поваренной соли (7,2, 7,5 или 10%) приводит к активизации естественной защитно-приспособительной реакции организма на кровопотерю - быстрому (в течение
15-20 минут) поступлению интерстициальной жидкости в сосудистое русло по осмотическому градиенту, что сопровождается увеличением объёма циркулирующей крови (волемический эффект от 300 до 700%!) и приводит к стабилизации показателей кровообращения на безопасном уровне.
Эти растворы по сравнению с другими кровезаменителями занимают мало места и могут вводиться
не только капельно, но и струйно в периферическую вену, в том числе в процессе транспортировки
пострадавших на догоспитальном этапе оказания помощи. С целью увеличения длительности волемического эффекта ряд зарубежных фармацевтических фирм выпускает гипертонические растворы хлорида натрия в комбинации с коллоидами [9] - Venofundin plus, HYPER HAES (7,2% р-р натрия
хлорида + 6% раствор ГЭК). Для применения в военной и неотложной медицине ряда зарубежных
стран эти растворы выпускаются фармацевтической промышленностью в мягких пластиковых пакетах. Мягкий пакет с раствором подкладывается под тело раненого или пострадавшего на носилки, и он своим весом струйно, напрямую выдавливает раствор в вену через систему, напоминающую систему для забора крови у доноров.
Растворы хлорида натрия для низкообъёмной реанимации наиболее близки к требованиям для
противошоковых растворов в условиях медицины катастроф, НО они также имеют ряд нежелательных побочных эффектов:
- их введение за счёт высокого содержания ионов хлора сопровождается развитием гиперхлоремического ацидоза, а также снижением производительности сердечной мышцы -отрицательным
инотропным эффектом [8];
- растворы 7,5% хлорида натрия с ГЭК (Venofundin plus, HYPER HAES) как содержащие гидроксиэтилкрахмалы могут повышать смертность раненых, вызывая острое повреждение почек [6].
В связи с этим инфузионные растворы Venofundin plus, HYPER HAES сняты с производства.
Кроме того, и «традиционные» растворы (для «большеобъёмной» реанимации), и растворы для
малоообъёмной реанимации могут решить задачу восполнения объёма циркулирующей крови при
кровопотере, но ни один из них не содержит в своем составе антигипоксантов [4]. А гипоксия – второй по значимости фактор, определяющий смертность пострадавших с шоком. В условиях стационара это решается переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови, но на догоспитальных
этапах это практически невозможно. А при тяжелом шоке и кровопотере (и тяжелой гипоксии)
эффективность растворов, обладающих только объёмозамещающим действием, значительно снижается, особенно при позднем их введении - в периоде так называемой «метаболической» фазы
шокового процесса, когда возникают выраженные нарушения энергетических систем клетки. В
этом периоде даже успешное, но поздно проведённое восполнение объёма циркулирующей крови
и дефицита эритроцитов не спасает от развития необратимых изменений в жизненно важных органах - полиорганной недостаточности - из-за длительного периода гипоксии жизненно важных
органов [10].
Поэтому при оказании пострадавшим с травматическим шоком неотложной медицинской помощи, начиная с места происшествия, помимо инфузионных растворов волемического действия
должны вводиться либо растворы искусственных переносчиков кислорода, либо растворы, в состав которых входят антигипоксанты, повышающие устойчивость клетки к недостатку кислорода.
Использование этих препаратов позволяет предотвратить или отодвинуть во времени развитие не76
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
обратимых изменений в жизненно важных органах[10]. Из искусственных переносчиков кислорода
в настоящее время допущен к клиническому применению «Перфторан» - препарат на основе эмульсии перфторуглеродов, способный растворять кислород, поступающий с дыханием в лёгкие, и отдавать его клеткам и тканям организма [11]. Однако высокая стоимость, жесткие условия хранения
(2 года при температуре от - 4 до – 18 0С, а при температуре + 4 0С – не более 2 недель), необходимость проведения биологической пробы делают его применение трудноосуществимым на догоспитальных этапах, что показали попытки его применения в военно-полевой хирургии во время войны
в Афганистане (1979-1989 гг.). В то же время в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, в
лаборатории пепаратов крови и кровезаменителей, под руководством недавно скончавшегося директора института члена-корреспондента РАМН, главного трансфузиолога-гематолога Минздрава
РФ, профессора Евгения Алексеевича Селиванова в течение ряда лет успешно разрабатывались
новые инфузионные кровезаменители на кристаллоидной и коллоидной основе, в том числе и с
включением антигипоксанта биоэнергетического действия – фумарата натрия. Еще в 80-е годы ХХ
века Е.А. Селивановым в руководимой им лично лаборатории был собран уникальный коллектив
учёных-единомышленников, создавший под его руководством большинство оригинальных отечественых инфузионных растворов, а именно:
• МАФУСОЛ
• ПОЛИОКСИДИН
• ПОЛИОКСИФУМАРИН
• КОНФУМИН
• ЖЕЛАТИНОЛЬ
• МОДЕЖЕЛЬ
• ГЕЛЕНПОЛ
Согласно теоретическим предпосылкам, к препаратам, способным направленно влиять на процессы синтеза АТФ в клетках, относятся субстраты реакций цикла Кребса, в котором и синтезируется АТФ клеткой в нормальных условиях. Введение таких веществ извне может подержать энергетический баланс клетки даже при дефиците переносчиков кислорода – эритроцитов, и гипоксии
[12]. На модели тяжелого геморрагического шока у лабораторных животных (кроликов и собак)
были изучены различные субстраты цикла Кребса. Наилучшие результаты были получены при
использовании фумарата натрия. Фумарат натрия – антигипоксант, который адаптирует живую
клетку к недостатку кислорода, обеспечивая синтез АТФ в цикле Кребса даже при тяжёлой гипоксии - при критической кровопотере у лабораторных животных при введении растворов фумарата
натрия летальность составила 17-20%, а при лечении кровопотери стандартными кристаллоидными и коллоидными растворами – 100% [13]. На основе полученных данных, а также, учитывая, что
фумарат является доступным и недорогостоящим средством отечественного производства, этот
субстрат был выбран для производства инфузионного раствора фумарата натрия для клинического применения. Был создан и допущен к клиническому применению в 1993 году первый отечественный кристаллоидный кровезаменитель антигипоксического действия «Мафусол» - препарат
фумарата натрия первого поколения, содержащий 1,4% натрия фумаровокислого, а также хлорид
натрия, калия и магния. Уже более 20 лет мафусол успешно используется в клинической практике
при различных гиповолемических и гипоксических состояниях: политравма, массивная кровопотеря, геморрагический и травматический шок, ожоги, разлитой перитонит, токсикозы беременных,
острые нарушения мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, и многих других. Мафусол принят на снабжение Медицинской службы Российской Армии [14].
Академик РАМН Г.А. Софронов, член-корреспондент РАМН Е.А. Селиванов, профессор М.Д.
Ханевич и др. в 2011 г. обобщили результаты лечения инфузионными растворами с фумаратом натрия 7,5 тысяч больных хирургического профиля: «Клинические исследования фумаратсодержащих растворов, проводимые с 1993 года, показали высокую лечебную эффективность данных инфузионных средств при таких тяжелых заболеваниях и травмах, как перитонит, желудочно-кишечные
кровотечения, кишечная непроходимость, черепно-мозговая травма, патологии со стороны печени
и почек, сочетанной травмы и огнестрельных ранениях, обширных операциях на органах груди и
живота, открытом сердце, центральной нервной системе и др. К настоящему времени фумаратсодержащие растворы прочно вошли в программу инфузионно-трансфузионной терапии анестезиологических и реанимационных отделений России и стран СНГ, при оказании помощи раненым и
пострадавшим в Вооруженных Силах, МВД и МЧС» [14]. Кроме того, подтвердился антигипоксический эффект фумарата натрия при дефиците переносчиков кислорода - эритроцитов: «Во всех
случаях применение фумаратсодержащих инфузионых растворов в условиях тяжелой и крайне тяжелой степени до- и интраоперационной кровопотери приводило к 1,5-2-кратному уменьшению
объема трансфузий эритроцитарных сред без негативных последствий для пациентов» [14]. То
есть, инфузионные растворы с фумаратом натрия значительно уменьшают потребность пациента
с кровопотерей в дорогостоящих эритроцитсодержащих препаратах крови, что помогает решить
проблему невозможности введения эритроцитарных сред пострадавшим на догоспитальных этапах
оказания помощи.
77
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Учитывая вышеописанные недостатки растворов для низкообъёмной реанимации на основе гипертонического раствора хлорида натрия, а также отсутствие у них антигипоксического действия,
Е.А. Селивановым была сформулирована задача создания антигипоксанта с фумаратом натрия для
низкообъёмной реанимации. Такое лекарственное средство было разработано в лаборатории препаратов крови РосНИИ гематологии и трансфузиологии, и ему было присвоено название «Конфумин». Препарат представляет собой 15% раствор фумарата натрия для внутривенного введения
[15]. Концентрация фумарата натрия в препарате в 10 раз выше, чем в Мафусоле, чем обусловлен
его мощный антигипоксантный эффект, и для поддержания оптимальной дозы антигипоксанта в
кровеносном русле достаточно инфузии 100 мл препарата. Учитывая, что препарат Конфумин гипертоничен (15% раствор фумарата натрия) и гиперосмолярен (осмолярность 2400 мосм/л – аналогично 7,5% раствору хлорида натрия), при его введении вода, преимущественно из интерстициального пространства, быстро перемещается в сосудистое русло, увеличивая объем внутрисосудистой
жидкости. За счет его высокой осмолярности нет опасности «затопления интерстиция», чего так
боятся реаниматологи при инфузионной терапии обычными кристаллоидами. Это имеет особое
значение при черепно-мозговой травме, когда вливание больших объемов жидкости ограничено.
Препарат способен намного быстрее и эффективнее, по сравнению с обычной «большеобъемной»
терапией, восстанавливать гемодинамику при массивной кровопотере, начиная с первых этапов
медицинской эвакуации. При этом освобождается достаточный интервал времени, который позволяет осуществить эвакуацию пострадавших с тяжелой травмой и снизить процент летальных
исходов. Фактически противошоковые мероприятия, обычно реально начинающиеся только в стационаре, за счёт объёмозамещающего и антигипоксического эффекта Конфумина с его помощью
могут проводиться уже на догоспитальных этапах. Кроме того, что имеет огромное значение для
догоспитального этапа, Конфумин не требует проведения биологической пробы, он компактен
(мягкий пакет из полиолефиновой плёнки объёмом 50 или 100 мл), может вводиться принятым в
военно-полевой и неотложной медицине многих стран способом (подкладыванием пакета под тело
пострадавшего на носилки и прямым струйным введением в периферическую вену) одновременно
с транспортировкой. Руки медиков остаются свободными – можно проводить другие неотложные
лечебные процедуры (останавливать наружное кровотечение, накладывать повязки, транспортную
иммобилизацию, вводить другие препараты и т.д.), а главное, организовать эффективную инфузионную противошоковую терапию большому количеству пострадавших в короткий интервал
времени - и даже в неприспособленных условиях, и в условиях медленной эвакуации пострадавших (в штольнях подземных шахт, в тоннелях метрополитена, среди развалин, при невозможности
подъезда санитарного транспорта из-за завалов подъездных путей в очаге катастрофы).
Опыт клинического применения Конфумина в стационарных условиях (больные с геморрагическим шоком вследствие массивной кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях и
политравме - материалы Санкт-Петербургского ГБУ НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
и ГИУВ Министерства обороны РФ (Московской городской клинической больницы № 29 им. Н.Э.
Баумана) - показал, что при инфузии его при геморрагическом и травматическом шоке у больных
с тяжелой кровопотерей (40% ОЦК) наблюдается значимое, по сравнению с контролем, увеличение
ударного и минутного объема кровообращения. Улучшение гемодинамических показателей наблюдалось уже через 15-20 минут от начала инфузии. А через 1,5 часа от начала инфузии уровень систолического артериального давления повышался с 91±11 мм рт.ст. до 123±5 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) уменьшалась с 114±12 уд./мин. до 79±6 уд./мин., ударный объем сердца
повышался с 50 ± 5,1 мл до 68,4 ± 1,2 мл. т.е., эти пациенты через полтора часа уже фактически выходили из геморрагического шока! Гемодинамический эффект был весьма стойким - в течение 24
часов [16]. Кроме того, поскольку, в отличие от гипертонических растворов хлорида натрия, Конфумин не содержит ионов хлора, он не вызывал метаболического ацидоза и не угнетал производительность сердечной мышцы. Напротив, результаты клинических испытаний Конфумина показали,
что применение препарата улучшает сократительную способность миокарда, в том числе за счёт
антигипоксического действия фумарата натрия на миокард – положительный инотропный эффект! Наряду с поддержанием сократительной способности миокарда, отмечалось благоприятное
влияние препарата на функциональное состояние других жизненно важных органов, страдающих
от гипоксии при тяжелой кровопотере. При инфузиях Конфумина уже в первые сутки достоверно
снижались по сравнению с периодом до лечения такие показатели функции печени и почек как:
АсАТ, АлАТ, общий билирубин, креатинин и мочевина. Эти показатели восстанавливались значительно быстрее, и их изменения носили более выраженный характер, чем у больных контрольной
группы. Активация функциональной деятельности клеток паренхиматозных органов, как и клеток
миокарда, обусловлена антигипоксическим действием Конфумина, связанным с поддержанием выработки АТФ в условиях недостатка кислорода. Кроме того, Конфумин, за счёт фумарата натрия
являясь раствором со щелочными свойствами, способствовал устранению метаболического ацидоза – неизбежного спутника гипоксии при кровопотере и шоке, заменяя дополнительное введение
других ощелачивающих растворов. Во всех клинических исследованиях выявлено, что Конфумин
в дозах от 100 до 300 мл в сутки не обладает токсическими свойствами, не оказывает влияния на
78
КЛИНИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
кроветворение и свертывающую систему крови и хорошо переносится пациентами. Побочных явлений и аллергических реакций при введении препарата не отмечалось [16, 17]. Конфумин хорошо
совместим с общепринятыми средствами базовой инфузионной терапии, а также препаратами и
компонентами крови [18], что делает возможным его применение не только на догоспитальных этапах оказания скорой помощи, но и в составе комплексной инфузионной терапии травматического
шока в стационарных условиях - в качестве мощного антигипоксанта.
Основные фармакологические свойства Конфумина:
Антигипоксическое действие (конфумин способствует увеличению резервной мощности систем тканевого дыхания, позволяющих клеткам синтезировать АТФ в условиях гипоксии).
Корригирующее влияние на кислотно-основное состояние организма (Конфумин за счёт ощелачивающего действия устраняет явления метаболического ацидоза).
Кардиотоническое действие (препарат в условиях гипоксии улучшает функциональное состояние
жизненно важных органов, в том числе и сердца, поддерживая сократительную способность миокарда).
Волемический эффект (инфузии Конфумина сопровождаются мобилизацией эндогенной жидкости с
увеличением внутрисосудистого объема).
Корригирующее влияние на окислительный метаболизм и антиоксидантное действие (применение препарата приводит к снижению в крови концентрации продуктов перекисного окисления
липидов).
Конфумин, как и другие фумаратсодержащие инфузионные растворы, является полностью отечественной разработкой, разрешен к широкому медицинскому применению и промышленному выпуску и
внесен в государственный Реестр лекарственных средств (регистрационное удостоверение № ЛП-001067
от 27.10.2011г.). Промышленный выпуск препарата осуществляет ОАО «Фирма Медполимер» (г. СанктПетербург). В настоящее время препарат применяется в инфузионно-трансфузионной терапии шока и кровопотери в ряде реанимационных отделений и хирургических клиник г. Москвы, Санкт-Петербурга, Ижевска, Великого Новгорода и др.
Выводы
Применение Конфумина в медицине катастроф позволит:
• при тяжелом шоке и кровопотере еще на догоспитальном этапе восполнить ОЦК и добиться стабилизации гемодинамики на относительно безопасном уровне – одновременно с транспортировкой пострадавших любыми видами санитарного транспорта, включая авиатранспорт
• за счёт раннего введения антигипоксантов (на догоспитальном этапе) предупредить развитие критической гипоксии и удлинить период обратимых изменений при шоке
• сохранить функциональную активность жизненноважных органов (сердце, печень, почки и др.) и
предупредить развитие полиорганной недостаточности
• на догоспитальном этапе отсрочить, а в условиях стационара снизить потребность в трансфузиях
препаратов и компонентов крови
• в разы уменьшить объём инфузионных растворов, доставляемых на место катастрофы и в мобильные госпитали МЧС.
Всё вышеизложенное определяет целесообразность применения Конфумина в медицине катастроф при
стихийных бедствиях, техногенных катастрофах, террористических актах и дорожно-транспортных происшествиях с большим количеством пострадавших.
Для корреспонденции
•
Сухомлин Алексей Константинович – кандидат медицинских наук, старший преподаватель Частного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Академия
медицинского образования имени Федора Ивановича Иноземцева» (Санкт-Петербург; ул. Рузовская, д. 8, литер Б); контактный тел. 8901-302-70-18, e-mail: [email protected]
•
Чечеткин Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России (Санкт-Петербург; ул. 2-ая Советская, д. 16); контактный тел. (812) 274-56-50, e-mail: RNIIHT@ mail.ru
•
Алексеева Наталья Николаевна - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России (Санкт-Петербург; ул.
2-ая Советская, д. 16); контактный тел. (812) 717-10-80; e-mail: [email protected]
•
Герасимова Мария Леонидовна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России (Санкт-Петербург; ул.
2-ая Советская, д. 16); контактный тел. (812) 717-10-80; e-mail: [email protected]
79
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
80
Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб.: Гиппократ. 1995; 432 с.
Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАРМедиа. 2009; 819 с.
Брюсов П.Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере / В кн. Клиническая трансфузиология. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.
1998; 576 с.
Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н., Хмылова Г.А., Герасимова М.Л. Место фумаратсодержащих антигипоксических
инфузионных растворов в интенсивной терапии шока на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2013; 2: С. 20-22.
Дуткевич И.Г., Сухомлина Е.Н., Селиванов Е.А. Основы клинической гемостазиологии. СПб.: ИПК «Коста». 2010; 144 с.
Информационное письмо Департамента государственного регулирования лекарственных средств Минздрава РФ №20-2-2079227О от 06.08.2013.
Maningas P.A. Hypertonic sodium chloride solutions for the prehospital management of traumatic hemorrhagic shock: A possible
improvement in the standard of care? Ann. Emerg. Med. 1986; 1: С. 1411-1414.
Богоявленский И.Ф., Закс И.О. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии
и медицине катастроф. Анестезиология и реаниматология.1994; 2: С. 59-63.
Kramer G.C., Perron P.R., Lindsey C. et al. Small-volume resuscitation with hypertonic saline dextran solution. Surgery. 1986; 100:
С. 239-246.
Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н., Хмылова Г.А., Герасимова М.Л. Фумаратсодержащие инфузионные растворы как
средство выбора при оказании неотложной медицинской помощи. Медицина экстремальных ситуаций. 2012; 1(39): С. 85-94.
Кровезаменитель перфторан с газотранспортной функцией. Инструкция по медицинскому применению. 2002.
Слепнева Л.В., Хмылова Г.А. Механизм повреждения энергетического обмена при гипоксии и возможные пути его коррекции
фумаратсодержащими растворами. Трансфузиология. 2013; 2: С. 36-39.
Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н., Хмылова Г.А. Коррекция метаболических нарушений различными антигипоксантами при экспериментальном геморрагическом шоке / Тез. II Всесоюзной конф. «Фармакологическая коррекция гипоксических состояний».
Гродно, БССР. 1991; С. 331-332.
Софронов Г.А, Селиванов Е.А., Ханевич М.Д. и др. Использование антигипоксантных инфузионных растворов в хирургии. Вестник
Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2011; 6, 1: С. 87-91.
Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н. и др. Конфумин - новый инфузионный антигипоксант со свойствами низкообъёмного волюмокорректора. Медицинский советник Поволжья. 2013; 4: 28 с.
Вербицкий В.Г., Сухомлин А.К., Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н. Эффективность препарата «Конфумин» при
инфузионно-трансфузионной терапии постгеморрагических нарушений гомеостаза вследствие тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений. Медицинский советник Поволжья. 2013; 9(14): С. 83-85.
Ханевич М.Д., Гипарович М.А., Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н., Хмылова Г.А., Селиванов Е.А. Опыт применения конфумина для
лечения гиповолемии у взрослых пациентов с онкопатологией. Medline.ru.- 2012, Гематология, Т. 13, Ст. 82 (987-1001) [электронный ресурс] – Режим доступа. - http://www.medline.ru/public/art/tom13/art82.html
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Конфумин®. 2010.
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК. 617-089.5(07) · 616.1/.9-08-039.35(07)
ЕЩЕ РАЗ ОБ АСПИРАЦИОННОМ СИНДРОМЕ
В.Я. Вартанов, Н.Н. Хуторская, И.Г. Труханова, Л.В. Кругова,
С.А. Василькин, Ю.Г. Кутырева, М.М. Дорожкина
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
Кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО СамГМУ, РФ
AGAIN ABOUT ASPIRATION SYNDROME
V.Ia. Vartanov, N.N. Hutorskayia, I.G. Trukhanova, L.V. Krugova,
S.A. Vasilkin, Yu.G. Kutireva, M.M. Dorozhkina
Резюме
В предлагаемой читателю статье обсуждаются вопросы диагностики и интенсивной терапии
аспирационного синдрома. Приводятся как литературные данные, так и собственные наблюдения.
Положительные результаты, полученные авторами, позволяют надеяться на внедрение предложенных
методик в практику.
Ключевые слова: аспирационный синдром, полный желудок, регургитация
Abstract
In the present artical, discusses the diagnosis and intensive therapy aspiration syndrome. Cited as the literature
data and our own observations. The positive results obtained by the authors, allow us to hope for the implementation
of the proposed methods in practice.
Keywords: aspiration syndrome, a full stomach, regurgitation
Аспирационный гиперергический пневмонит был описан американским акушером-гинекологом
C. L. Mendelson еще в 1946 году [1]. С тех пор этот синдром получил имя автора. Справедливости ради,
следует упомянуть работу группы исследователей из Йельского университета под руководством декана
медицинского факультета этого учебного заведения, профессора патанатомии Winternitz M.C. [2], которые еще в 1920 году провели серию экспериментов на себе с эндобронхиальной инсуфляцией серной
кислоты. Полученные ими результаты выявили сходство между повреждением легочной ткани при
вдыхании боевых отравляющих веществ и развитием аспирационной пневмонии.
Классики на то и классики, чтобы каждое слово их публикаций повторялось, а порой и перевиралось потомками.
Итак, напомним еще раз читателю, что аспирационный гиперергический пневмонит (АГП) или синдром Мендельсона
развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи. Чем
ниже рН и чем больше объем аспирируемой жидкости, тем тяжелее течение аспирационного пневмонита!
Не претерпели значительных метаморфоз и причины аспирационного синдрома [3]:
• ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК (прием пищи в пределах 4-6 часов (при беременности при любом сроке
приема пищи), хирургические заболевания органов брюшной полости, ОПН, сахарный диабет, черепномозговая травма, коматозное состояние, медикаментозный сон.
• СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ (ИВЛ с отрицательным давлением в конце выдоха,
ручная ИВЛ).
• СНИЖЕНИЕ ТОНУСА КАРДИАЛЬНОГО ЖОМА (во время беременности, заболевания ЖКТ,
медикаментозная депрессия - атропин, миорелаксанты, изжога, пищеводный рефлюкс, запоры).
• ПОВЫШЕНИЕ ВНУРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ (беременность, ожирение, заброс воздуха в
желудок, фибрилляция мышц, парез кишечника).
Во время анестезиологического пособия мы чаще всего сталкивались с аспирацией в период индукции (см. рис.1)
при многократных попытках интубации трахеи и лишь в небольшом проценте случаев при нарушении герметичности
манжеты эндотрахеальной трубки и несоответствии диаметра трахеи размеру интубационной трубки [4].
Рис.1. 1 – частота развития аспирации в период индукции;
2 – частота развития АГП вследствие нарушения герметичности манжеты эндотрахеальной трубки
81
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Два основных варианта патогенеза синдрома, описанные классиками жанра, позволили потомкам
лишь «творчески» дополнить патогенез украшениями типа «каскад эйкозаноидов» и оценкой влияния
фактора некроза опухолей.
Как известно, в первом случае в дыхательные пути попадают крупные частицы непереваренной пищи
с желудочным соком, как правило, нейтральной или слабокислой реакции. Происходит механическая
закупорка дыхательных путей на уровне средних бронхов и возникает клиника острой дыхательной
недостаточности (ОДН).
При втором варианте (у беременных встречается гораздо чаще!) в дыхательные пути аспирируется
кислый желудочный сок, что вызывает химический ожог слизистой трахеи и бронхов с последующим
быстрым развитием отека слизистой, с формированием в конечном итоге бронхиальной обструкции.
Приведенная ниже схема (cм. рис. 2) позволит читателю наглядно представить некоторые звенья
патогенеза.
Локальное воздействие химически активного травмирующего агента
на легочную паренхиму ведет к «взрывному» выбросу биологически
активных веществ (БАВ)
Активация системы комплемента, высвобождение фактора некроза опухолей,
различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в
частности IL-8 ведет к дальнейшему прогрессированию изменений в легких [5]
В первые 10 мин после аспирации развивается гипоксемия –
важнейший синдром при любом типе аспирации
Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН,
и максимальна при показателях 2,5 и ниже
Рис. 2. Некоторые звенья патогенеза АГП при аспирации кислого желудочного содержимого
И вот тут-то наступает момент (см. рис. 3), когда патогенез превращается в танатогенез.
Рефлекторный бронхоспазм
Повреждение системы сурфактанта
Ателектазирование части легкого
Снижение легочной перфузии и открытие
внутрилегочных артериовенозных шунтов
Прямое повреждение альвеол
Прогрессивное нарастание гипоксемии, рентгенологически определяются сливные легочные инфильтраты, развивается синдром
острого повреждения легких
Рис. 3. Детерминирующие факторы танатогенеза
82
ОБМЕН ОПЫТОМ
Клиника. Хорошо, если родителям будущего анестезиолога в первые 7 лет домашнего воспитания
удалось привить ребенку честность – одну из наиболее ценных черт характера и добродетелей человека.
Если же на порядочность доктора рассчитывать не приходится, на мысль о pазвитии аспиpационного
синдpома, должна наводить внезапно pазвившаяся клиника острого астмоподобного приступа с цианозом,
одышкой, тахикардией, свистящим дыханием и выслушиваемыми при аускультации многочисленными
хрипами в легких с гpубыми pентгенологическими пpизнаками субтотальной пневмонии, развившейся в ближайшие часы после опеpации [6]. Присоединяющиеся инфекционные осложнения, зачастую с
анаэробной флорой, являются определяющими факторами в прогнозе [7].
Диагностические критерии в литературе описаны достаточно чётко [8]:
• Наличие содержимого желудка в трахее.
• Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.
• Повышение сопротивления вдоху (в зависимости от выраженности бронхоспазма до 30-40 см
водн. ст. и более).
• Артериальная гипоксемия или увеличение А-аDО2.
• «Снежная буря» при рентгенографии легких.
Обследование должно обязательно включать:
• Экстренную бронхоскопию.
• R-графию легких в динамике.
• ЭКГ.
• ЦВД.
• КЩС и газы крови.
• Лейкоцитарную формулу.
• Биохимию крови.
Разрабатывая лечебную концепцию при данной патологии, мы решили вспомнить о том, что все
начинается с химического ожога. Если так, то азбучные истины комбустиологии гласят, что оказание
первой помощи при химических ожогах кожи включает:
• Скорейшее удаление химического вещества с пораженной поверхности.
• Снижение концентрации его остатков на коже за счет обильного промывания водой.
• Охлаждение пораженных участков.
Чем раньше и качественнее будет проведена первичная хирургическая обработка, тем лучше результаты!
Именно поэтому блок местного лечения, по нашему мнению, должен выглядеть следующим образом:
• Лаваж легких проводят несколько раз охлажденным (до 10-15º С) физиологическим раствором
10-15 мл через интубационную трубку до полного очищения.
• Экстренная бронхоскопия. Целенаправленное промывание трахеобронхиального дерева
охлажденным (до 10-15º С) физиологическим раствором.
• При бронхоскопии метипред вводится локально в зависимости от интенсивности гиперемии 500
- 750 мг.
• Лидокаин 80 мг 1% раствора - местно в зону гиперемии.
Среди вышеперечисленных методов особое значение придаем экстренной бронхоскопии. На рис. 4
представлена длительность ИВЛ в зависимости от времени начала бронхоскопической санации.
И более
Длительность ИВЛ, часы
Время начала брохоскопии, мин.
Рис.4. Длительность ИВЛ в зависимости от времени начала бронхоскопической санации (собственные наблюдения, n=30)
83
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Как видно из рисунка, если санация начиналась в первые 30 минут после аспирации, то длительность ИВЛ не превышала 4 часов, при выполнении санационной бронхоскопии в течении первых 2 часов
длительность ИВЛ возрастает до суток и более.
Если говорить о респираторной поддержке, то мы придерживаемся рутинных, хорошо известных
каждому специалисту принципов:
• ИВЛ режим ПДКВ + 9-10 см вод. ст под контролем гемодинамики вначале 100% кислородом с
последующим плавным снижением FiO2.
• Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 25 см вод. ст.
• Протективная ИВЛ (5-6 мл/кг массы).
• Перевод на спонтанное дыхание в соответствии с клиникой через режим pressure support.
• Перед экстубацией - проба на адекватность газообмена (самостоятельное дыхание воздухом
не менее 30 мин).
Особое значение придаем бронхолитической терапии, которую считаем необходимым проводить
следующим образом:
• Алупент (бриканил) капельно 0,5-1,5 мг/сутки перфузором.
• Ингаляция севорана до 1 об%.
• Эуфиллин 240-480 до 960 мг мг/сутки.
• В дальнейшем - перкуссионный массаж, обертывания 15% димексидом, бронхо- и муколитики в
терапевтических дозировках.
Кроме того:
• Тиенам 1 г в/в и 1 г в интубационную трубку. Возможно назначение роцефина, меронема.
• Высокие дозы стероидов (метилпреднизолон до 3 г/сутки). О пользе преднизолона, увеличении
выживаемости при их раннем назначении свидетельствуют и A.Lee с соавторами [7].
• Введение циметидина (фамотидина, кваматела, гистодила) в/в.
• Гепарин - 200 - 300 ЕД/кг в сутки в/в перфузором.
• Дезагреганты: трентал до 1000 мг, ГЭК 130.
• Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин 200 мг/сут или аспизол 500 мг/сут.
• Инфузионная терапия: общий объём 30-35 мл/кг под контролем ЦГ и диуреза.
• При нестабильности гемодинамики вазопрессоры в соответствии с гемодинамическим портретом
пациентки.
Дальнейшая тактика должна включать:
• Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, лечебные фибробронхоскопии - ежедневно).
• При продолжении ИВЛ более 3 суток - трахеостомия.
• Посев из трахеи и крови.
• Стимуляция моторики ЖКТ.
• Зондовое питание.
• Эластическое бинтование нижних конечностей.
• Лечебная гимнастика.
Какие же сценарии наиболее типичны для акушерского анестезиолога-реаниматолога при развитии
аспирационного синдрома? Нам импонирует точка зрения А.П. Зильбера и Е.М. Шифмана [9]:
И
Y
ии,
му.
ов
ой
ру
• Если аспирация произошла на этапе индукции в наркоз, и удается уменьшить явления гипоксии
и бронхиальной обструкции операцию следует начинать после выполнения всего комплекса лечебных
мероприятий (санационной бронхоскопии, оптимизации вентиляции, введения бронхолитиков и т.д.).
• Если критически нарастает степень гипоксии, лечебные мероприятия неэффективны – показано
экстренное абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
• Если аспирация произошла в процессе выполнения кесарева сечения, необходима операционная
пауза, за время которой анестезиолог выполнит весь комплекс мер, направленных на уменьшение
гипоксии, бронхиальной обструкции.
4]:
чь
ия
но
ии
ом
же
го
и;
в
Профилактика аспирационного синдрома:
• Эвакуация зондом желудочного содержимого.
• Антациды (ранитидин, контролок, омез).
• В премедикацию включается метоклопрамид (10-20 мг)
• Если вмешательство должно начаться немедленно 0,3М р-р цитрата натрия - 30 мл дают выпить
при поступлении пациентки в операционную.
са:
им
При плановых операциях:
• Циметидин 400 мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os.
• Ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os.
• Омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os.
• Метоклопрамид 10 мг в/в на этапе премедикации [10].
84
ОБМЕН ОПЫТОМ
При экстренных вмешательствах:
• Crush-индукция с выполнением приема Селика (давление с силой 5 кг принято в качестве
золотого стандарта для взрослых) начинается сразу после преоксигенации 100% кислородом до введения
мышечных релаксантов и заканчивается после интубации трахеи и раздувания манжетки.
• Если при интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку немедленно
придать положение Тределенбурга, которое следует соблюдать (естественно, в случае аспирации) до
окончания санации трахео-бронхиального дерева. Затем необходимо ввести интубационную трубку в
пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки - интубация трахеи запасной интубационной
трубкой, после чего ввести зонд в желудок.
Резюмируя вышесказанное, хотелось бы привести здесь одно из наших клинических наблюдений.
Пациентка Н., 28 лет, с диагнозом I срочные роды в 38-39 недель, ЭКО, умеренно выраженная
преэклампсия. 10.09.2014 взята на плановую лапаротомию по Пфанненштилю. При предоперационном
осмотре анестезиолога обращало на себя внимание:
• Отягощенный аллергологический анамнез - отек Квинке на антибиотики пенициллинового ряда.
• Степень сложности интубации – класс II по Mallampati.
• Анестезиологический риск по ASA II-III.
• Синдром нижней полой вены +++.
• Категорический отказ от регионарной анестезии.
10.09.2014 на этапе индукции в анестезию молодым специалистом (2 попытки интубации трахеи) у
пациентки развилась регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого. Пришедшим
на выручку опытным анестезиологом больной немедленно было придано положение Тределенбурга,
которое соблюдалось до окончания санации трахео-бронхиального дерева. Затем интубационная
трубка была введена в пищевод и раздута манжетка. После санации ротоглотки – произведена
интубация трахеи запасной интубационной трубкой. Начат лаваж легких охлажденным (до 10-15º
С) физиологическим раствором 10-15 мл через интубационную трубку до полного очищения. Качество
лаважа (естественно, и прочих мероприятий) оказалось столь высоким, что произведенная через 30 минут
экстренная бронхоскопия впервые за долгие годы наших наблюдений не выявила патологии со стороны
трахео-бронхиального дерева. Тем не менее, было произведено локальное введение кортикостероидов и
тиенама.
Оперативность действий лечащих врачей была столь высока, что, несмотря на явные признаки
аспирации (содержимое желудка в трахее, кратковременный цианоз, тахикардия, появление
многочисленных хрипов в легких, повышение сопротивления вдоху до 35 см водн. ст., снижение SaO2
до 89%), в течении 10 минут была ликвидирована бронхиальная обструкция, начато кесарево сечение, а
через 5 минут после начала операции извлечена живая доношенная девочка с оценкой по шкале Apgar 8-9
баллов.
В соответствии с принятым у нас стандартом, была налажена ингаляция севорана, протективная ИВЛ
c РЕЕР + 8-9 см. Также назначались: бронхолитики (бриканил капельно 1,0 мг/сутки перфузором, эуфиллин
480 мг/сутки); деэскалационная антибактериальная терапия (тиенам 3 гр/сутки в/в); метилпреднизолон
(3 г/сутки); НМГ и реологически активные средства, муколитики в стандартных дозировках. Уже через
2 часа по окончанию операции через режим pressure support, после пробы на адекватность газообмена и
стабильной гемодинамике переведена на спонтанное дыхание. В дальнейшем течение послеоперационного
периода без особенностей, рентгенографический контроль ни в день аспирации, ни в последующие сутки
патологии со стороны легких (см. рис. 5) не выявил.
А
Б
Рис.5. Рентгенография легких больной Н. в день аспирации (А) и через 36 часов (Б)
В заключении авторам хотелось бы пожелать заинтересованным читателям отнестись с доверием
к полученным нами результатам и постараться добиться не худших.
85
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Для корреспонденции
•
Вартанов Владимир Яковлевич, заведующий отделением анестезиологии-реанимации
Межрайонного перинатального центра ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», доктор медицинских наук, старший научный сотрудник
Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». Раб.тел. 8(8482) 79-00-81. e-mail:[email protected]
•
Хуторская Наталья Николаевна, заместитель главного врача ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», начальник Межрайонного перинатального центра, кандидат
медицинских наук. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская
клиническая больница № 5». Раб.тел.: 8(8482) 79-00-20
•
Труханова Инна Георгиевна, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой
медицинской помощи ИПО СамГМУ, доктор медицинских наук, профессор. Раб. адрес: 443086, г.
Самара, пр. Карла Маркса, 165Б, раб. тел.: (846) 276-77-72. e-mail: [email protected]
•
Кругова Лидия Владимировна, врач высшей категории, отделение анестезиологии-реанимации
Межрайонного перинатального центра ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», кандидат медицинских наук
Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». Раб. тел. 8(8482) 79-98-80. e-mail:[email protected]
•
Василькин Сергей Александрович, врач-эндоскопист высшей категории, диагностическое
отделение ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»
Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». Раб. тел. 8(8482) 79-01-37
•
Кутырева Юлия Георгиевна, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО СамГМУ, кандидат медицинских наук. Раб. адрес: 443086, г. Самара, пр.
Карла Маркса, 165Б
•
Дорожкина Мария Михайловна, акушер-гинеколог, врач высшей категории Межрайонного
перинатального центра ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»
Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». Раб. тел. 8(8482) 79-01-02
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
86
Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946; 52:191-205.
Winternitz M.C., Smith G.H., McNamara F.P. (1920) Effect of intrabronchial insufflation of acid. J. exp. Med ., 32 : 199-204.
Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. Adult respiratoy distress syndrome: risk with common predispositions//Ann. Intern. Med. 1983,
V.-98. P.- 593-597.
Ferrer M. et al. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients // Ann. Intern.
Med. – 1999. – Vol. 130 (12). – P. 991-994. Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms [Text] / H. G. Folkesson [et al.] //
J. Clin. Invest. – 1995. – Vol.96(1).–Р.107-116. Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder [Text] / J. Johnson, C. Hirsch //
Postgrad. Med. – 2003. – Vol. 113 (3). – P. 83-92. Lee A., Festic E., Park P.K. а.о. Characteristics and outcomes of patients hospitalized following pulmonary aspiration.-Chest. 2014 May
8. doi: 10.1378/chest.13-3028.
Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ. Pulmonary manifestations of acute aspiration of gastric contents.-AJR Am J Roentgenol. 1978
Oct;131(4):587-92.
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Гиперэргический аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) /В кн.: А.П. Зильбер, Е.М.
Шифман. Акушерство глазами анестезиолога.- П.: ПГУ, 1997. – С.234-252.
Piseana JR, Martindale RG. Acid suppression in the perioperative period. J Clin Gastroenterol.- 2005 Jan;39(1):10-6.
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
УДК 616.718.5/.6-001.5-089.84
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО
КОНСОЛИДИРУЮЩИМИСЯ ПЕРЕЛОМАМИ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИСТАЛЛИЧЕСКОГО ХИМОТРИПСИНА
А.В. Демидов, Е.М. Власова, В.В. Кругов, А.В. Кругов
Филиал №12 ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь» МО РФ
RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH LONG
CONSOLIDATE FRACTURES USING CRYSTALLINE
CHYMOTRYPSIN
A.V. Demidov, E.M. Vlasova, V.V. Krugov, A.V. Krugov
Резюме
С целью стимуляции нарушенного остеогенеза при лечении замедленной консолидации нами
был применен метод введения кристаллического химотрипсина в зону перелома. Разработанный
способ лечения больных с нарушениями костной регенерации, основанный на сочетании стабильного
остеосинтеза и локального применения химотрипсина, позволяет в большинстве случаев отказаться
от применения оперативных методов лечения данной патологии, сокращает сроки лечения пациентов.
Ключевые слова: замедленная консолидация, кристаллический химотрипсин
Abstract
In order to stimulate bone formation in the treatment of impaired delayed consolidation we applied the method
of administration of crystalline chymotrypsin in the zone of fracture. Developed a method for treating patients with
impaired bone regeneration based on a combination of stable osteosynthesis and local application of chymotrypsin,
in most cases, to abandon the use of rapid methods of treatment of this disease, reduces the treatment of patients.
Keywords: delayed consolidation, crystalline chymotrypsin
Актуальность
Лечение нарушений костной регенерации по-прежнему остается одной из сложнейших проблем
травматологии и ортопедии. Терапии замедленно консолидирующихся и ложных суставов костей
конечностей посвящено большое число исследований, разрабатываются новые технологии, позволяющие
ускорить восстановление костной ткани. По данным литературы, частота несращений костей даже при
современных методах лечения переломов достигает 30 % [1, 7, 12]. Это связано, прежде всего, с ростом
тяжести современной техногенной травмы, с увеличением доли множественных и сочетанных повреждений,
с техническими ошибками в выполнении операций, неадекватным выбором типа фиксатора.
Восстановление целостности кости при несросшихся переломах и ложных суставах имеет не только
важное медицинское, но и социально-экономическое значение. Инвалидизация населения при данном виде
патологии составляет 46,9%, при этом в структуре заболеваемости преобладают лица трудоспособного
возраста. Даже в специализированных травматологических стационарах процент несращений и замедленной
консолидации составляет около 2,5 % [5].
При нарушении костной регенерации формируется сложное патологическое состояние,
характеризующееся хроническими нарушениями регионарного кровообращения, в результате чего
происходит замедление или извращение репаративного процесса в костной ткани. Вышеперечисленные
нарушения приводят к облитерации костномозгового канала, при котором происходит фиброзное
перерождение окружающих тканей, склерозирование отломков на фоне остеопороза кости и развитие
нейродистрофического синдрома. Все это приводит к атрофии тканей поврежденной конечности.
Проведенный нами анализ известных направлений и применяемых методов лечения несросшихся
переломов и ложных суставов свидетельствует об отсутствии каких-либо универсальных и эффективных
методов лечения [4, 9]. Разработаны и широко применяются такие методы, как свободная костная аутопластика,
88
ОБМЕН ОПЫТОМ
микрохирургическая трансплантациия тканей, а также методика компрессионно-дистракционного
остеосинтеза по Илизарову в режиме дистракции. Тем не менее, показатели неудовлетворительных
результатов лечения ложных суставов и замедленной консолидации остаются высокими и составляют от 5
до 40%.
Методика применения химотрипсина при лечении замедленно консолидирующихся переломов и
ложных суставов является достаточно новой, описана в небольшом количестве публикаций и клинических
наблюдений. Применение химотрипсина основано на особенности расщеплять некротизированные ткани
и фиброзные образования. Данный препарат является мощным фактором стимуляции остеогенеза,
способствует усилению кровотока и повышению метаболических процессов в костной ткани и приводит к
ускоренному образованию полноценной костной мозоли [2, 6, 10].
Цель исследования – проанализировать результаты лечения пациентов с замедленно
консолидирующимися переломами с использованием кристаллического химотрипсина.
Задачи исследования – изучить эффективность кристаллического химотрипсина при лечении
замедленно консолидирующихся переломов.
Материал и методы
С целью стимуляции нарушенного остеогенеза нами был применен метод введения кристаллического
химотрипсина в зону перелома при лечении замедленно консолидирующихся переломов.
Оценка консолидации перелома проводилась с использованием клинического и рентгенологического
методов исследования.
Химотрипсин является ферментным препаратом протеолитического действия, который получается
из поджелудочной железы крупного рогатого скота. В медицинской практике применение химотрипсина
основано на специфической особенности расщеплять некротизированные ткани и фибринозные
образования [3, 11].
Протеолитический фермент химотрипсин является мощным фактором стимуляции остеогенеза,
способствует усилению кровотока и повышению метаболических процессов в костной ткани, что приводит
к ускоренному образованию полноценной костной мозоли [8].
Методика применения химотрипсина при лечении замедленно консолидирующихся переломов и
ложных суставов является достаточно новой, описана в небольшом количестве материалов и клинических
наблюдений.
Предложенный способ ускорения регенерации костной ткани с использованием кристаллического
химотрипсина был применен нами в двух вариантах:
1) пункционное введение между отломками кристаллического химотрипсина, растворенного в 0,5%
растворе новокаина;
2) однократное введение сухого вещества кристаллического химотрипсина после открытой репозиции
и завершения внутрикостного остеосинтеза.
Максимальная доза вводимого фермента установлена Фармкомитетом РФ и составляет 40 мг при
однократном введении. Количество вводимого химотрипсина зависит от вида и локализации замедленно
консолидирующегося перелома и размеров кости. Так, при замедленно консолидирующемся переломе бедра
и большеберцовой кости она составляла 40 мг, плечевой кости -30 мг, костей предплечья и ключицы- 20 мг.
Препарат растворяется в 20-40 мл 0,5% раствора новокаина [5].
Перед применением кристаллического химотрипсина с целью стимуляции остеогенеза мы проводили
внутрикожную пробу (вводился 1 мг препарата, растворенный в 0,1 мл физиологического раствора) для
исключения осложнений, связанных с непереносимостью фермента и развитием аллергических реакций.
Результаты и обсуждение
С целью стимуляции нарушенного остеогенеза при лечении замедленной консолидации нами был
применен метод введения кристаллического химотрипсина в зону перелома. Оценка консолидации перелома
проводилась с использованием клинического и рентгенологического методов исследования.
Кристаллический химотрипсин при лечении переломов с замедленной консолидацией был использован
у 6 пациентов. Основными причинами повреждения у пострадавших были дорожно-транспортные
повреждения и кататравма – (высокоэнергетический механизм травмы). У одного из 6 пациентов причиной
замедленной консолидации перелома явилась ошибка при выборе первоначального метода лечения перелома
и метода его фиксации. У всех пострадавших имелось сочетание скелетной и черепно-мозговой травмы. Всем
этим больным в различные периоды течения травматической болезни был выполнен: интрамедуллярный,
внеочаговый или накостный остеосинтез. Сращение переломов в средние сроки не наступило. Отмечалась
тенденция к формированию тугих ложных суставов. Гнойно-инфекционных осложнений в данной группе
не было. У всех больных до применения кристаллического химотрипсина переломы срастались в сроки,
превышающие средние в 1,5-2,5 раза.
После одного-, двухкратного введения химотрипсина в зону перелома, желательно между отломками,
сращение перелома ускорялось и заканчивалось в среднем через 1-1,5 месяца после введения препарата, о
89
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
чем свидетельствовала рентгенологическая и клиническая картина. Приводим один из случаев успешного
лечения замедленной консолидации полифрагментарного перелома бедренной кости с применением
химотрипсина.
Представляем для иллюстрации клинический случай пациента С., поступившего в травматологическое
отделение с политравмой: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытый
полифрагментарный переломом диафиза и проксимального метафиза бедренной кости. Характер
полученного перелома и тяжесть состояния не позволили выполнить первичный остеосинтез.
Рис.1. Полифрагментарный перелом верхней и средней трети левой бедренной кости у больного С. (снимок при поступлении)
Первый этап лечения заключался в лечении на скелетном вытяжении, с последующим наложением
гипсовой повязки. Данный метод лечения был обусловлен тяжелым общим состоянием больного при
поступлении и другими сопутствующими повреждениями. При этом мы добились сращения перелома
верхней трети бедра.
Рис. 2. Фрагментарный перелом верхней и средней трети левой бедренной кости у
больного С. (после наложения скелетного вытяжения)
90
ОБМЕН ОПЫТОМ
Рис. 3 Через 2 месяца после травмы (после наложения кокситной гипсовой повязки)
Рис. 4. Через 5 месяцев после травмы
Как мы видим, имеются признаки консолидации верхней трети бедренной кости и отсутствие
консолидации в средней её трети. Следующим этапом лечения было наложение спице-стержневого
аппарата с последующей дистракцией костных отломков.
Рис.5. Через 6 месяцев с момента получения травмы (после наложения аппарата)
91
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Учитывая, что при рентгенологическом контроле мы не увидели тенденции к формированию костной
мозоли, нами был применен кристаллический химотрипсин. Скорость образования костной мозоли
значительно увеличилась и уже через 1-2 месяца после первой процедуры была видна рентгенологически
значимая костная мозоль.
Рис.6. Через 10,5 месяцев (после введения химотрипсина с одновременной дистракцией костных отломков в спице-стержневом аппарате)
Через 2,5 месяца после проведения процедуры на рентгенограмме появились выраженные признаки
формирования костной мозоли. Было выполнено повторное введение химотрипсина.
Рис.7.Через 1 год 1 месяц после травмы (повторное введение химотрипсина)
Рис.8. Через 1 год 4 месяца после травмы
92
ОБМЕН ОПЫТОМ
В 1 год и 8 месяцев спице-стержневой аппарат снят. Перелом сросся.
Рис.9. Через 1 год 8 месяцев (после снятия аппарата)
Спустя 8 месяцев после наложения аппарата внешней фиксации и введения первой дозы химотрипсина
перелом сросся. Функция нижней конечности восстановилась неполностью из-за умеренного ограничения
функции коленного сустава.
Исходя из вышеописанного можно сделать следующие выводы:
1. Протеолитический фермент химотрипсин является мощным фактором стимуляции остеогенеза,
способствует усилению кровотока и повышению метаболических процессов в костной ткани, что приводит
к ускоренному образованию полноценной костной мозоли.
2. Разработанные способы лечения больных с нарушениями костной регенерации, основанные на
сочетании стабильного остеосинтеза и локального применения химотрипсина, позволяют в большинстве
случаев отказаться от применения оперативных методов лечения данной патологии, сокращают сроки
лечения пациентов.
Для корреспонденции
•
Демидов А.В., подполковник медицинской службы, начальник травматологического отделения
филиала №12 ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь» Министерства Обороны Российской
Федерации, тел. 8 (8482) 5 66 78, e-mail: [email protected]
•
Власова Е.М., подполковник медицинской службы, старший ординатор травматологического
отделения филиала №12 ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь» Министерства Обороны
Российской Федерации, тел:8 (8482) 5 66 78, e-mail: [email protected]
•
Кругов В.В., заслуженный врач Российской Федерации, врач травматолог-ортопед филиала №12
ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь» Министерства Обороны Российской Федерации,
тел: 8 921 480 49 35, e-mail: [email protected]
•
Кругов А.В., подполковник медицинской службы, начальник отделения неотложной хирургии
филиала №12 ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь» Министерства Обороны Российской
Федерации, тел: 8 921 292 71 58, e-mail: [email protected]
93
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
94
Васильев А.П. Новая технология лечения больных с ложными суставами и несросшимися переломами трубчатых костей. //
Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. 12.04.04г., М. -С. 4-5.
Васильев А.П. Результаты лечения ложных суставов и посттравматических дефектов трубчатых костей с применением химотрипсина. // Сборник трудов XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. 11.05. 2005г., М. - С. 29-30.
Васильев А.П. Наш опыт применения химотрипсина в комплексном лечении замедленной консолидации // Мат. юбилейной
научно - практ. конф., посвященной 50 - летию образования ГКБ № 54. М., 09.09.2005. С. 64-66.
Васильев А.П. Способ стимуляции костной регенерации при лечении больных с ложными суставами и несросшимися переломами трубчатых костей // Общероссийский научно-практический журнал «Здравоохранение и медицинская техника» №6
(30), 2006, С.20-22.
Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Васильев А.П., Азарян Г.Р. Технология применения протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей. // Мат. Всеросс. научно - практ. конф. «Медикотехнические проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы»
М., 30 ноября-01 декабря 2000г., С. 91-93.
Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Шаповал А.И., Васильев А.П. Применение протеаз при лечении инфицированных ложных суставов длинных трубчатых костей. // Материалы V Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». 04.12. - 08.12.2000.,
Ст.-Пб., С. 53.
Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Докторов А.Г., Матвеев А.Г., Васильев А.П., Азарян Г.Р. Результаты и перспективы использования протеолитических ферментов в пластической хирургии кости. // В кн.: Биомедицинские технологии. Труды межведомственного
научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий. М., 2001, Вып. 17, С. 34-37.
Зоря В.И., Васильев А.П., Корчебный H.H., Лужников И.Б. Лечение ложных суставов трубчатых костей у подростков и взрослых.
// Сб. тезисов Межд. конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика
и лечение». 05-07.10.2004. М,- С. 36.
Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Васильев А.П., Склянчук Е.Д., Курганов Л.Ю. Новые технологии стимуляции костной регенерации при
лечении последствий переломов костей конечностей. // Сб. тезисов Всеросс. научно - практ. конф., посвященной памяти проф.
K.M. Сиваша. М., 17-18 мая 2005г., С. 159-160.
Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П., Гурьев В.В. Современные технологии восстановительного лечения ложных
суставов и костных дефектов длинных трубчатых костей // Мат. юбилейной научно - практ. конф., посвященной 50 - летию образования ГКБ № 54. М., 09.09.05. С. 42-44.
Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П., Курганов Л.Ю. Стимуляция остеогенеза при хирургическом лечении несросшихся переломов, ложных суставов и костных дефектов // Сб. тезисов Межвузовской научно-практической конференции
«Здоровье и долголетие» М., 2006, С. 36-38.
Зоря В.И., Васильев А.П., Склянчук Е.Д. Оптимизация костной регенерации при лечении несросшихся переломов и ложных
суставов костей конечностей // Тезисы докладов общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, ЦИТО им. Н.Н.Приорова, заседание общества № 751,23.11.2006., М., - С.4.
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК 616-001.514
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И
ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ РИСКА
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
В.В. Колесников, О.Н. Проценко, А.К. Киселев, В.В. Козлов
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN TRAUMA
AND ORTHOPEDIC PATIENTS WITH A HIGH DEGREE OF RISK IN
THE HOSPITAL
V.V. Kolesnikov, O.N. Procenko, A.K. Kiselev, V.V. Kozlov
Резюме
Анализ возникновения венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов высокой группы
риска травматологического и ортопедического профилей выявил значительный рост ТЭЛА в
посттравматическом и послеоперационном периодах при проведении фармакопрофилактики с помощью
стандартного гепарина в сравнении с низкомолекулярными гепаринами. Авторы делают вывод, что с
целью исполнения стандартов профилактики ВТЭО у пациентов с высокой степенью риска в каждом
травматологическом стационаре должны быть разработаны и протокольно утверждены схемы
фармакопрофилактики данных осложнений. Они должны включать низкомолекулярные гепарины,
назначаемые в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах (после достижения
первичного гемостаза) и прямые ингибиторы тромбина дабигатрана этексилат (Прадакса) и фактора
Ха ривароксабан (Ксарелто) при продленной профилактике ВТЭО.
Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, прадакса, ксарелто
Abstract
Analysis of the causes of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism in patients at high risk of trauma and
orthopedic profiles revealed a significant increase in pulmonary embolism in the postoperative period during farmakoprofilaktik, using a standard heparin compared with low molecular weight heparins. The authors conclude that in
order to fulfill standards for the prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with a high
degree of risk in each trauma hospital to be developed and approved the protocol scheme farmakoprofilaktiki these
complications. They should include low molecular weight heparins, appointed in early posttraumatic and postoperative periods (after the primary hemostasis) and direct thrombin inhibitors dabigatran etexilate (Pradaksa) and factor
Xa rivaroxaban (Ksarelto) for extended prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism.
Keyworlds: thrombosis and pulmonary embolism, ksarelto, pradaksa
Актуальность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у травматологических и ортопедических больных несомненна. Так, среди причин сверхсмертности населения травмы
занимают второе место после сердечно - сосудистых заболеваний [2]. При этом смертность вследствие
травм при ДТП в Европе составляет 53000, а от ВТЭО – 543000 [16]. Классическое многоцентровое исследование Dalen J.E., Dexter L. (1969), определивших исходы ТЭЛА у 600000 пациентов выявили общую
летальность равную 32% [18].
Пострадавшим с переломами бедра присущ высокий риск развития ВТЭО. При отсутствии профилактики частота бессимптомных тромбозов вен нижних конечностей в этой группе больных составляет
около 50%, симптоматических – 1,3–8,2% [33]. Если операцию выполняют позже, чем через 48 часов после
травмы, то при отсутствии профилактики, по данным флебографии, еще до начала вмешательства у 62%
пострадавших имеются признаки венозного тромбоза, а у 14% – проксимального тромбоза глубоких вен
нижних конечностей (ТГВНК) [39]. Конечно же, в этом случае проведение после операции профилактики
ВТЭО, независимо от доз и препаратов, часто будет неэффективным. При переломах шейки бедра ТГВНК
95
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ 96
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ОБМЕН ОПЫТОМ
выявляется у половины пострадавших [7]. Операции эндопротезирования тазобедренных суставов так
же сопряжены с высоким риском развития ТГВНК нижних конечностей и фатальной тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА), частота которых без проведения профилактического лечения достигает 45-57%
и 6%, соответственно [13,15]. При эндопротезировании коленного сустава риск развития ТГВНК больше,
чем после протезирования тазобедренного сустава, хотя частота проксимального ТГВ и клинически явных тромбоэмболических осложнений, наоборот, ниже.
Методы неспецифической профилактики, применяемые в стационарах, направлены на активизацию кровообращения, предотвращение венозного стаза и включают в себя коррекцию волемических
расстройств и поддержание адекватной центральной и периферической гемодинамики на этапах хирургического лечения, гемодилюцию, нормализацию кислотно-основного и электролитного баланса, адекватную гемотрансфузионную тактику, раннюю активизацию больного, эластическую или перемежающуюся пневматическую компрессию голеней. Однако, эти методы эффективны и достаточны у больных и
пострадавших с низким риском тромбоэмболических осложнений, а в группах умеренного и высокого
риска они имеет лишь вспомогательное значение [1, 15, 21]. Им показана специфическая профилактика
ВТЭО. При этом доказана профилактическая ценность антикоагулянтов прямого и непрямого действия,
антиагрегантов, декстранов, но наиболее эффективны и безопасны НМГ [15, 17].
В то же время, не достигнуто единство взглядов относительно оптимальных методик и доз различных
низкомолекулярных гепаринов, которые хотя и сходны между собой, однако имеют определенные фармакокинетические и фармакодинамические различия. Так, эффективность и безопасность нефракционированного гепарина (НФГ) зависит от дозы и пути введения. При операциях на крупных суставах нижних конечностей применение стандартных для группы высокого риска доз НФГ практически не снижает риск развития венозного тромбоза. При назначении НФГ в дозе 10 000–15 000 ЕД/сут после эндопротезирования
тазобедренного сустава частота ТГВНК составляет 25–40%, а тромбоза проксимальных сегментов – 10–15%
[27]. Поэтому при операциях на крупных суставах нижних конечностей НФГ назначают в индивидуально
подобранных (adjusted-dose) дозах. НФГ начинают вводить за 2 дня до операции по 3500 ЕД подкожно через 8 ч; после операции при каждом введении дозу повышают на 500–1000 ЕД с целью достижения верхнего
предела нормальных значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) через 6 ч
после очередной инъекции. При такой тактике индивидуальная профилактическая доза НФГ в послеоперационном периоде составляет в среднем 18900 ЕД/сут, изменяясь от 13 500 до 30 000 ЕД/сут [22]. Только при
таком способе назначения НФГ частота тромбозов в ортопедии достоверно уменьшается с 23 до 6%.
НМГ в целом по эффективности превосходят НФГ и непрямые антикоагулянты. В связи с этим эксперты Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) не рекомендуют использовать стандартный
гепарин в качестве единственного метода профилактики тромботических осложнений при протезировании коленного сустава [23]. По сути дела, единственным преимуществом НФГ, которое в значительной
мере нивелируется затратами на мониторирование его антикоагулянтного эффекта, является его меньшая стоимость. Стандартный гепарин характеризуется мало предсказуемой биодоступностью, поэтому
отсутствие лабораторного контроля может привести к значительному ухудшению результатов лечения.
Преимущества НМГ перед непрямыми антикоагулянтами были подтверждены многими исследованиями. Так, эффективность НМГ и непрямых антикоагулянтов прямо сравнивали в 6 рандомизированных
клинических исследованиях. Частота ТГВ в двух группах составила 33 и 48%, проксимального ТГВ - 7,1 и
10,4% соответственно [14,28].
Главными преимуществами непрямого антикоагулянта варфарина считают наличие таблетированной
формы, удобство применения при продленной антикоагулянтной терапии. В европейских странах антагонисты витамина К применяются намного реже, чем НМГ, что объясняют недостатками варфарина: необходимостью частого мониторинга международного нормализующего отношения (МНО), существенными
индивидуальными отличиями в чувствительности к препарату, более поздним, чем при применении НМГ,
началом действии [12]. Подобные свойства являются ограничением применения препарата в хирургии. Напротив, применение варфарина широко распространено в США, поскольку доказано, что в условиях развитой системы поликлинической помощи прием этого препарата является относительно безопасным, а стоимость профилактики оказывается существенно ниже, чем при приеме других антикоагулянтов [34].
С 2010 г. на российском рынке появился пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто) – прямой
селективный антагонист фактора свертывания крови Ха, а также пероральный ингибитор тромбина (фактора II) – дабигатран (Прадакса). По данным многоцентровых рандомизированных клинических исследований, пролонгированная профилактика пероральными препаратами по эффективности значительно превосходит эноксапарин и не отличается по частоте развития массивных или клинически значимых кровотечений
[19,20,26,29,30,38]. Так, препарат Прадакса® (дабигатрана этексилат) снижает риск рецидива тромбоза глубоких
вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на 92% по сравнению с плацебо.. У пациентов, получавших препарат Прадакса®, риск клинически значимых кровотечений (включая крупные кровотечения) оказался
на 46% ниже, чем в группе варфарина в ходе долгосрочного (до 3 лет) профилактического лечения [34,36,37].
Особенностью препарата Ксарелто® является то, что это прямой специфический высокоселективный ингибитор Ха фактора, фермента, который в коагуляционном каскаде выступает в качестве ключевой точки.
При всех преимуществах тех или иных препаратов, эффективность их и безопасность профилактики
тромбоэмболических осложнений, в первую очередь, зависят от того, как этот процесс организован [24, 31].
97
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Материалы и методы
В 2010 году количество эпизодов ТГВНК, ТЭЛА в нашей больнице увеличилось в 1,6 раза (как и летальность при ТЭЛА) по сравнению с 2009 г., что заставило произвести анализ причин такого роста. Так,
эпизоды ТЭЛА в 2009 году были зарегистрированы у 32 больных, из них 6 (18,8%) умерли. В 2010 году
из 40 больных с ТЭЛА 12 (30%) погибли. Анализ КСБ показал, что наиболее часто ВТЭО встречались
у больных высокой группы риска (IIС, IIIА, IIIВ, IIIС по классификации C. Samama и M. Samama, 1999).
Проанализировав количество единиц (упаковок) НМГ и НФГ, которое закупалось аптекой больницы и
выдавалось (применялось) по требованиям в отделения мы выявили, что количество анализируемых единиц антикоагулянтов, применяемое в больнице до 2009 г и в 2010 году, было прежним. Однако, количество
случаев применения (закупок) НМГ в 2010 году снизилось с 85% до 15%. Это было обусловлено тем, что
НФГ (стандартные гепарины) по цене были дешевле и соответствовали стоимости 10 статьи КСГ. Это
было единственным объяснением роста ВТЭО в больнице.
В соответствии с современными рекомендациями [8-11, 25, 32] и нашим клиническим опытом [36] мы решили более жестко придерживаться протокольной профилактике ВТЭО у травматологических
и ортопедических пациентов в зависимости от степени риска развития данных осложнений. Стратегия
профилактики ВТЭО в КБ №5 была сформулирована в виде протокола, утвержденного приказом № 6/379
от 29.07.2010г «О стандартах медицинской помощи в МБУЗ КБ № 5 г.о.Тольятти». В соответствии с ним у
каждого больного при поступлении выявляли «факторы риска» развития ВТЭО. На основе выявленных
«факторов риска» устанавливали «степень риска» развития ВТЭО. Больным с высокой и/или средней степенью риска развития ВТЭО дополнительно назначали антикоагулянты. У больных с высокой группой
риска стали применять преимущественно НМГ в профилактических дозировках, обозначенных в схемах.
С 2011 года для профилактики ВТЭО у пациентов высокой группы риска травматологического и
ортопедического профилей мы стали применять пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто) – прямой селективный антагонист фактора свертывания крови Ха, а также пероральный ингибитор
тромбина (фактора II) – дабигатран (Прадакса). В связи с этим для исполнения стандартов профилактики
ВТЭО у больных с переломами бедра, костей таза, с протезированием суставов в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в
травматологии и ортопедии, Международными рекомендациями АССР 2012 мы протокольно утвердили
следующую схему профилактики, (при согласии больного на лекарственное самообеспечение после выписки
из стационара.):
При стартовой профилактике Надропарином (Фраксипарин) - подкожно 38 МЕ/кг (38х75=2850
МЕ=0.3мл) за 12 часов до операции, затем 38 МЕ/кг через 12 часов после окончания операции,
- затем 38 МЕ/кг 1 раз/сут на 2-е и 3-и сутки после операции,
- затем с 4 суток - Ривароксабан перорально по 10 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения:
35 дней после планового эндопротезирования тазобедренного сустава, 14 дней после планового эндопротезирования коленного сустава (в случае отказа самообеспечения селиктивными ингибиторами
после выписки из стационара - с 4-х суток после операции доза Фраксипарина необходимо увеличить до
57 МЕ/кг (0.6 мл) 1 раз в сутки или 38 МЕ/кг (0,3мл) 2 раза в сутки, или, назначить варфарин в стартовой
дозировке с коррекцией его дозы по средне-терапевтическому диапазону МНО).
Дабигатрана этексилат (прадакса) перорально по 220 мг или по 150 мг (пациентам: старше 75 лет,
при умеренном нарушении функции почек – клиренс креатинина 30–50 мл/мин, принимающим амиодарон, верапамил, хинидин) 1 раз в сутки. Продолжительность лечения: 28-35 дней после планового
эндопротезирования тазобедренного сустава; 10 дней после планового эндопротезирования коленного
сустава.
При стартовой профилактике Далтепарином (Фрагмин) - подкожно 5000 МЕ за 12 часов до операции
(вечером накануне операции), затем 5000 МЕ каждый вечер на 2-е и 3-и сутки после операции
- затем с 4 суток - Ривароксабан (ксарелто) перорально по 10 мг 1 раз в сутки. Продолжительность
лечения: – 35 дней после планового эндопротезирования тазобедренного сустава, 14 дней после планового эндопротезирования коленного сустава, или Дабигатрана этексилат (прадакса) перорально по 220 мг
или по 150 мг (пациентам: старше 75 лет, при умеренном нарушении функции почек – клиренс креатинина 30–50 мл/мин, принимающим амиодарон, верапамил, хинидин) 1 раз в сутки. Продолжительность лечения: 28-35 дней после планового эндопротезирования тазобедренного сустава; 10 дней после планового
эндопротезирования коленного сустава.
Поэтому целью последующего нашего исследования являлось изучение эффективности и безопасности применяемой в больнице схемы профилактики ВТЭО у пациентов высокой группы риска ВТЭО.
Результаты
В последующем (после внедрения протокола профилактики ВТЭО) анализ результатов профилактики ВТЭО в больнице показал, что в 2011 г. было выявлено 39 эпизодов ТЭЛА с летальностью 20,5%(8)
больных, в 2012 г. – 38 эпизодов ТЭЛА с летальностью 21%(8), а в 2013 г. – 43 эпизода ТЭЛА с летальностью 25,5% (11). Большинство больных с ВТЭО имели дополнительные факторы риска: возраст старше 60
98
ОБМЕН ОПЫТОМ
лет, ожирение, наличие хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, хронической венозной недостаточности и тромбоза глубоких вен нижних конечностей в анамнезе.
Проанализированы результаты профилактики ВТЭО у больных перенесших протезирование коленного и тазобедренного суставов. Различия в схеме профилактики ВТЭО у больных ВТО1 и ВТО2 заключалась в том, что в первой группе применялся прямой селективный антагонист фактора свертывания крови Ха (Ксарелто), а во второй - пероральный ингибитор тромбина (фактора II) – дабигатран (Прадакса).
С 2011 года в ВТО1 выполнено 628 операций протезирования коленного и тазобедренного суставов. Из
них у 2 больных послеоперационный период осложнился ТГВНК и у 1 больного ТЭЛА, что потребовало
назначения лечебных доз НМГ. Анализ КСБ показал, что стартовая профилактика ВТЭО у этих больных
производилась бемипарином натрия (цибор 3500).
С 2011 года в ВТО2 выполнено 312 операций протезирования коленного и тазобедренного суставов.
У 1 больного с протезированием коленного сустава послеоперационный период осложнился малой гематомой мягких тканей в области раны.
Выводы
1. У пациентов травматологического и ортопедического профилей с высокой степенью риска ВТЭО
препаратами выбора профилактики ВТЭО в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах
(после достижения первичного гемостаза) являются НМГ.
2. Из-за большого количества недостатков непрямых антикоагулянтов — антагонистов витамина К
(длительность и сложность подбора дозы, проблемы с контролем эффекта, повышенный риск развития
кровотечений) необходимо ограничить их применение в периоперационном периоде.
3. После эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов, остеосинтеза бедра и костей
таза при проведении продленной профилактики ВТЭО препаратами выбора являются прямой ингибитор
тромбина дабигатрана этексилат (Прадакса) и прямой ингибитор фактора Ха ривароксабан (Ксарелто).
4. С целью исполнения стандартов профилактики ВТЭО у пациентов с высокой степенью риска в
каждом травматологическом стационаре должны быть протокольно утверждены схемы фармакопрофилактики данных осложнений.
Для корреспонденции
•
Колесников Владимир Владимирович – зам. главного врача ГБУЗ СО Тольяттинская городская
клиническая больница №5, главный хирург Тольятти, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ИПО СамГМУ. Тел. 89878197680. E-mail: [email protected]
•
Проценко Олег Николаевич – зав. отделением травматологии №1 ГБУЗ СО Тольяттинская городская клиническая больница №5, кандидат медицинских наук. Тел. 89297183000
•
Киселев Александр Константинович – зав. отделением травматологии №2 ГБУЗ СО Тольяттинская городская клиническая больница №5. Тел. 89023733577. E-mail: [email protected]
•
Козлов Владимир Васильевич – зам. главного врача ГБУЗ СО Тольяттинская городская клиническая больница №5. Тел. 89272115466. E-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Булыч П.В., Косяков А.Н. Изучение эффективности различных профилактических схем использования фраксипарина при эндопротезировании суставов // Вісн. ортопед., травматол. та протезiв. - 2002. - № 3. - С. 60-64.
Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организация специализированной травматологической помощи в условиях многопрофильного стационара // Сборник научных трудов пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой
медицинской помощи РАМН и Минздрава России. - Москва-Омск, 2000. - Том II. – С. 99 - 102.
Колесников В.В. Тромбопластиновая коагулопатия у больных с политравмой // Хирургия им. Н.И. Пирогова, - 2002. - № 9. - С.41-44.
Колесников В. В. Патент на изобретение № 2265853 от 10.12.2005 «Способ определения риска возникновения тромбоза глубоких
вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, необходимости и длительности проведения гепаринотнрапии».
Колесников В.В. Пролонгированная антикоагуляционная терапия и профилактика тромбозов при политравме // Казанский
медицинский журнал, - 2003. Том 84. - № 1 - С. 15-19.
Колесников В. В. Нарушения системы гемостаза при политравме // Сборник докладов и тезисов IV Беломорского симпозиума.
– Архангельск, 2011. С. 79-82.
Матвеева Н.Ю, Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Вестн. травматол. и ортопедии. 2002; 2: 54-57.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ГОСТ Р 52600.6-2008. Дата введения -1 января 2010 года.
99
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ 9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
100
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ. ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. ОСТ 91500.11.0007
– 2003. (утвержден приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. N 233)
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Ассоциация флебологов России. Всероссийское общество хирургов. Утверждено совещанием экспертов
27.11.2009, Москва.
American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) CHEST 2008; 133:454–545S.
Asnis PD, Gardner MJ, Ranawat A et al. The effectiveness of warfarin dosing from a nomogram compared with house staff dosing. J
Arthroplasty 2007; 22: 213–218.
Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scttrr J. Prevention of venous thromboembolism // London: Med-Orion, 1994. - 462 p.
Brookenthal K, Freedman K, Lotke P et al. A metaanalysis of thromboembolic prophylaxis in total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2001; 16: 293-300.
Clagett G.P., Anderson F.A., Geerts W. et al. Prevention of venous thromboembolism // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 531-560.
Cohen, AT et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.
Cooke T.V. et al. Orthopaedic conditions and surgery // Curr. Opin. Rheumatol. - 1992. - Vol. 4. - P. 179-183.
Dalen J.E.,DexterL., JAMA, 1969;207:1506-1507
Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after
total hip replacement: a randomised, doubleblind, non-inferiority trial. The RE-NOVATE Study Group. Lancet 2007;370(9591):949-956.
Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N et al. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: The RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007;5(11):2178-2185.
Gallus A., Raman K., Darby T. Venous thrombosis after elective hip replacement, the influence of preventive intermittent calf compression and of surgical technique // Br. J. Surg. - 1983. -Vol. 70.-P. 17-19.
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (1 Suppl.): 13–15S.
Geerts W, Pineo G, Heit J et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338-400S.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008; 133: 381–453.
Geerts WH et.al. Chest 2008; 133(Suppl): 381-453S [класс доказательности].
Ginsberg JS, Davidson BL, Comp PC et al. Oral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for
prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery. J Arthroplasty 2009;24(1):1-9.
Goldhaber S, Tapson VF. DVT Free Steering Committee. A Prospective Registry of 5, 451 patients with ultrasound-confirmed deep vein
thrombosis. Am J Card 2004; 93 (2): 259–262.
Howard A, Aaron S. Low molecular weight heparin decreases proximal and distal deep venous thrombosis folowing total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized trials. Thromb Haemost 1998; 79: 902-906.
Kakkar A. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total
hip arthroplasty: a doubleblind, randomized controlled trial (RECORD 2). Lancet, 2008, 372, 31-39.
Lassen M. et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD 3). N. Engl. J. Med.,
2008, 358, 2776-2786.
Optimizing Anticoagulation Technology in the Hospital Setting-Safe and Cost-Effective Strategies for Thrombosis Prophylaxis and Treatment. Findings and Recommendations of The CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis) Clinical Consensus
Panel. 2006.
Prevention of Venous Thromboembolism: The 8-th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Rosencher N, Vielpeau C, Emmerich J et al. Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study. J
Thromb Haemost 2005; 3: 2006–2014.
Samama CM, Vray M, Barre J et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement: a comparison of lowmolecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med 2002; 162: 2191–2206.
Schulman S, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thomboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342-2352.
Schulman S, et al. Dabigatran in the extended treatment of venous thromboembolism: comparison with warfarin and placebo. N Engl
J Med. 2013;368:709-718.
Schulman S, et al. A Randomized Trial of Dabigatran Versus Warfarin in the Treament of Acute Venous Thromboembolism (RE-COVER
II). 2011;118: Oral presentation from Session 332: Antithrombotic Therapy 1. Presented on 12 December at the American Society of
Hematology (ASH) Annual Meeting 2011.
Turpie AGG, Fisher WD, Bauer KA, Kwong LM, Irwin MW, Kälebo P, et al. BAY 59-7939: an oral, direct Factor Xa inhibitor for the prevention of venous thromboembolism in patients after total knee replacement. A phase II dose-ranging study. J Thromb Haemost
2005;3(11):2479-2486.
Zahn HR, Skinner JA, Porteous MJ. The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and
delayed operation. Injury 1999; 30: 605–607.
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК 617.53-001.4-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ РАНЕНИЙ ШЕИ
О.В. Кочергаев, А.А. Копалин, В.И. Дразнин, В.А. Котькин
ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №2 им. Н.А.Семашко», Самара, РФ
SURGICAL TREATMENT OF DEEP WOUND IN THE NECK
O.V. Kochergaev, A.A. Kopalin, V.I. Draznin, V.A. Kotykin
Резюме
В проведенном исследовании проанализированы результаты лечения 52 пострадавших в период
с 2007 по 2013 гг. Возраст пациентов составил от 16 до 54 лет. Одиночная рана шеи имелась у
75% пострадавших, множественные раны - у 25%. У 21% пострадавших отмечались ранения других
локализаций.
По результатам проведенной работы летальность в контрольной группе пациентов составила
12,5%. В основной группе она снизилась до 3,4%. Как показали данные проведенного исследования,
разработанный алгоритм лечения тяжелых ранений шеи является эффективным и позволил улучшить
результаты лечения у этой категории пациентов.
Ключевые слова. Шея, колото-резаные ранения, хирургическая тактика, лечение
Abstract
The study analyzed the results of treatment of 52 victims between 2007 and 2013. The age of patients ranged
from 16 to 54 years. Single neck wound was present in 75% of the victims, multiple wounds - 25%. In 21% of the
victims were observed injured in other sites.
According to the results of the work done mortality in the control group of patients was 12.5%. In the study
group, it decreased to 3.4%. As shown by the data of the study, developed algorithm the treatment of severe injuries of
the neck is effective and has improved the results of treatment in these patients.
Keywords. Neck, stab wounds, surgical tactics, treatment
В качестве эпиграфа к своей статье приводим слова известного политического аналитика В. Соловья,
оценивающего состояние нашего общества.
«...Признаки же таковы: резко растущая невротизация, психотизация и агрессивность общества, что
можно заметить, зайдя в метро или автобус. Это подтверждает и очень удручающая динамика тяжких
преступлений (Россия - рекордсмен по числу официально зарегистрированных убийств на 100 тысяч человек,
причем без учета пропавших без вести и тех, кто умер от ран!)... Могли ли мы представить, что у нас
число убийств будет в 3 раза больше, чем в США, и в 10 раз больше чем в любой европейской стране? И
общество фактически находится в состоянии той самой гражданской войны, но война эта не с властью,
а между собой. Эта агрессия, по одному точному замечанию, носит характер аутоагрессии, поглощаемой
самим обществом.»
Литературная газета №5(6157) 2008
доктор исторических наук, политический аналитик, эксперт
Валерий Соловей
Именно после такой характеристики ситуации в стране переходим к изложению результатов работы.
Ранения шеи относятся к числу наиболее опасных для жизни пациентов и трудных для диагностики и
лечения. Это обусловлено сложностью анатомического строения этой области, наличием магистральных
сосудов, а также полых и паренхиматозных органов, повреждение которых ведет в короткий промежуток
времени к летальному исходу. Летальность при ранениях шеи колеблется от 25% до 30% [1, 2, 4].
Данный вид ранений встречается в 0,3-1,2% от всех открытых травм. В их структуре сочетанные
повреждения встречаются в 62,2%, множественные повреждения - в 27,4%, внутренних органов шеи в 33,6%, повреждения сосудов - в 16,9%, полых органов - в 16,3%, шейного отдела позвоночника – в 5%,
диафрагмального нерва - в 3,9%, грудного лимфатического протока в 0,9% [2, 5].
Проблема лечения ранений шеи является одной из самых актуальных в хирургии повреждений.
101
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Цель исследования
Провести анализ результатов хирургического лечения пострадавших с тяжелыми ранениями шеи и
систематизация диагностических и тактических действий при данном виде повреждений.
Материалы и методы
Изучены результаты лечения 52 пострадавших в период с 2007 по 2013 гг. Возраст пациентов от
16 до 54 лет.
Для корректного сравнительного анализа все пострадавшие были распределены на две группы:
основная и контрольная. В основную группы включены 25 пациентов, лечение которым осуществлялось по
разработанному алгоритму в период 2010 по 2013 годы. Контрольную группу составляли 27 пострадавшим
лечение, которым осуществлялось по рутинной схеме в период с 2007 по 2009 года.
Одиночная рана шеи имелась у 75%, множественные раны у 25%. У 21% пострадавших наряду с
ранением шеи отмечались повреждения других локализаций.
По европейской классификации (2002) все повреждения шеи разделяют на ранения, при которых
раневой канал заканчивается в платизме («непенетрирующие» ранения по терминологии иностранных
авторов) и ранения глублежащих тканей, в которых расположены крупные сосуды и жизненно важные
органы ( «пенетрирующие» ранения)[4]. Полностью разделяя мнение о принципиальной разнице этих двух
видов ранений, считаем предложенную терминологию не совсем точной. Авторы работы поддерживают
мнение профессора М.М. Абакумова и соавт.(2008) и различали поверхностные ранения (до платизмы)
и глубокие (когда раневой канал «проникает» через платизму в более опасную зону) [1]. В проводимом
исследовании преимущественно рассматривались глубокие ранения. Они составили 89%. Поверхностные
ранения диагностированы в 11%.
Результаты лечения
Исход хирургического лечения ранений шеи зависит от быстрой и точной диагностики характера
ранения [1, 5]. Наиболее распространенным заблуждением является излишне спокойное отношение к
колотым ранениям шеи без признаков профузного кровотечения у больных со стабильной гемодинамикой.
В отличие от внешне опасного вида поверхностных обширных резаных ран с наружным кровотечением,
отсутствие внешних признаков опасного для жизни ранения в ряде случаев послужило основанием для
полного отказа от предоперационного обследования, еще у 5 - от хирургической обработки ран.
Авторы исследования придерживались следующей тактики. Если состояние пострадавших позволяло
выполнить дооперационное обследование(имелась стабильная гемодинамика, эффективный временный
гемостаз, отсутствовали нарушения дыхания), то выполняли обзорную рентгенографию шеи и грудной
клетки, исследование глотки и пищевода с контрастной массой сульфата бария, а при подозрении на
повреждение сосудов - к ангиографии.
Обзорная рентгенография шеи позволяла обнаружить эмфизему претрахеальной и параэзофагеальной
клетчатки и межмышечных пространств при повреждении полых органов. Обзорная рентгенография
грудной клетки позволяла исключить или, напротив, установить наличие гемопневмоторакса и гематомы
средостения вследствие ранения, проникающего в плевральную полость или средостение. Исследование
пищевода с сульфатом бария позволяло своевременно диагностировать повреждения глотки и пищевода.
Пострадавшие с клинической картиной повреждения магистральных сосудов и воздухоносных путей, с
нестабильной гемодинамикой и нарушениями дыхания подлежат немедленной операции с одновременными
реанимационными мероприятиями без детального обследования.
Ретроспективный анализ показал, что у всех больных с серьезными повреждениями шеи, оставшимися
«незамеченными», выполнялась типичная хирургическая обработка ран. В зависимости от локализации
раны возникали существенные трудности для проведения полноценной ревизии. Поскольку ограничивали
возможности для ее расширения в условиях имбибированных кровью окружающих тканях. В результате
ревизия принимала вынужденно ограниченный характер.
Учитывая это обстоятельство, у пострадавших с глубокими ранениями шеи применялась стандартная
колотомия по В.И. Разумовскому по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Длина разреза
составляет не менее 12 см, сторона доступа определялась локализацией опасных ран. У 7 пострадавших
применили доступ с двух сторон. Быстрый, атравматичный и широкий доступ ко всем жизненно важным
образованиям шеи (сосудисто-нервный пучок, глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа)
позволил во всех наблюдениях выполнить полноценную ревизию и устранить повреждения.
I. Повреждения магистральных сосудов.
Диагностика и лечение повреждений магистральны сосудов шеи – одна из сложных и актуальных
проблем хирургии повреждений. При этом от 10 до 33% всех ранений шеи сопровождаются повреждением
магистральных сосудов [3,7,8]. Данный вид повреждений отмечался нами у 18 пациентов. Уровень
летальности оперированных пациентов, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 30%[3,6].
102
ОБМЕН ОПЫТОМ
При определении локализации повреждений сосудов использовали предложенное D. Demetriades
деление шеи на три зоны [4].
I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижнем краем медиальных головок и
включает в себя крупные сосуды верхнего средостения, общие сонные, позвоночные и подключичные
артерии, трахею, пищевод, верхушки легких, яремные вены и грудной лимфатический проток.
II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща и включает в себя
сонные артерии, яремные вены, глотку, гортань, трахею и пищевод, блуждающий и возвратный нервы, а
также спинной мозг. Поврежденные сосуды этой зоны обычно доступнее для ревизии.
III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания черепа и включает дистальные
отделы экстракраниальных сонных и позвоночных артерий, подчелюстные и околоушные слюнные железы,
глотку, спинной мозг, IX - XII пары черепно-мозговых нервов. Операции в III зоне сложны из-за трудноcтей
доступа и быстрого выделения дистальных отделов сосудов, а также высокой частоты вынужденного
легирования артерий для спасения жизни пациента. Летальный исход при повреждениях этой зоны связан
с тяжелыми неврологическими осложнениями, вызванными перевязкой питающих сосудов.
За основу авторы работы использовали рекомендации института скорой медицинской помощи им.
Н.В. Склифосовского(2005)[1]. В преобладающем большинстве целостность сосуда восстанавливали
наложением атравматичного циркулярного (по Каррелю) или продольного сосудистых швов. В 5 случаях
при значительном дефекте сосуда выполняли вшивание венозного аутотрансплантата. Следует отметить,
что период полного прекращения кровотечения по сонным артериям не превышал 20 мин. [4, 5 ,8]. Исходя
из этих ограничений оперирующий хирург поставлен в строгие временные рамки. Это обусловлено
вероятным развитием в послеоперационном периоде тяжелых необратимых изменений в головном мозге с
формирование грубых парезов и параличей.
Восстановление магистрального кровотока осуществлялось с периферического конца. Все манипуляции
сопровождались введением антикоагулянтов по схеме[6, 7].
Завершались оперативные вмешательство дренированием клетчаточных пространств шеи. В
послеоперационном периоде необходимо оценить неврологический статус пострадавшего, провести
допплеровское картирование[3, 4, 6].
Приводим случай из клинической практики.
Пациент К. (см. рис. 1-4) поступил в терминальном состоянии на фоне массивной кровопотери
вследствие полного пересечения общей сонной артерии. Период полного прекращения кровотока составил
около 20 мин.
Рис. 1-4. Пострадавший К. Тяжелое глубокое ранение шеи с полным пересечением правой общей сонной артерии
103
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Послеоперационный диагноз: Тяжелое колото-резаное ранение передне-боковой поверхности II зоны
шеи справа. Полное пересечение общей сонной артерии. Острая массивная необратимая кровопотеря.
Травматический шок III степени.
После двухнедельного лечения по разработанной схеме пострадавший готов к выписке.
II. Повреждение шейного отдела пищевода и трахеи.
Шейный отдел пищевода травмируется в 3-5 раз чаще грудного, причем разрывается обычно задняя
стенка, а в грудном – боковая [2, 3, 6]. В проводимом исследовании проанализированы результаты лечения
24 ранений пищевода.
В случаях повреждения шейного отдела пищевода больных беспокоили боли в этой области,
усиливающиеся при глотании, дисфагия, повышение температуры тела, появление подкожной эмфиземы. В
раневом отверстии может появляться слюна и частицы пищи (см. рис. 5, 6). По мере развития воспалительного
процесса в тканях появлялась резкая отечность и тугоподвижность шеи, на этом фоне ухудшалось общее
состояние больных, нарастали признаки эндогенной интоксикации.
Рис. 5-6. Пострадавшая Л., 20. Глубокое колото-резаное ранение шеи с повреждением шейного отдела пищевода
Хирургическое лечение повреждений шейного отдела пищевода заключалось в обнажении посредством
переднебоковой коллотомии, зашивании раны и дренировании заднего средостения. При обширных рваных
повреждениях органа формировали эзофагостому. В поздние сроки осуществляли доступ и дренировали
заднее средостение.
Летальность при проникающих повреждениях пищевода высокая и достигает, по данным различных
авторов 30-50%[1, 3, 7, 8].
В зависимости от уровня повреждения пищевода в проведенном исследовании применяли
дифференцированный подход к оперативному лечению.
При ранениях шейного отдела пищевода (19 пострадавших) – ранняя операция (до 6 часов) включала
ушивание раны и дренирование превертебрального пространства и заднего средостения чрезшейным
доступом. В зависимости от стороны повреждения использовали левосторонний или правосторонний
доступ. При повреждении пищевода для обнаружения места перфорации следует руководствоваться
отеком окружающих тканей и гнойной инфильтрацией. При невозможности ушить место повреждения
пищевода производили эзофагостомию (3 случая) с последующим закрытием стомы и кожной пластикой
дефекта. В поздние сроки и при наличии гнойника в средостении производили его вскрытие и дренирование
(4 пострадавших).
В случаях открытой травмы (20 пострадавших) трахеи с развитием асфиксии и быстронарастающей
подкожной эмфиземы выполняли трахеостомию. В своем исследовании мы отдавали предпочтение
методике Бьерка (см. рис. 7-8). После устранения дыхательных нарушений производился доступ к трахее.
Дефект ее стенки или ушивали, или производили резекцию 1, 2 или 3 колец, либо выполняли ее пластику.
Рис. 7-8. Пострадавший Р., 43 года. Тяжелое колото резанное ранение шеи с повреждением трахеи.
Выполнена резекция двух колец трахеи и трахеостомия по Бьерку
104
ОБМЕН ОПЫТОМ
В 21% ранения шеи имели сочетанный характер. При отсутствии повреждений магистральных сосудов
и дыхательных путей операцию начинали с торакотомии, реже лапаротомии (см. рис. 8-10).
Рис.8-10. Пострадавший К., 22 года. Сочетанное колото-резаное ранение шеи, груди и живота. Колото-резаное ранение шеи с ранение
трахее, щитовидной железы и ее верхней артерии. Колото-резаное проникающие ранение груди с ранением верхней полой вены, верхней доли левого легкого, ранение, правого легкого. Колото-резаное ранение живота с множественными
ранениями тонкой кишки и ее брыжейки
Учитывая, как правило, высокую степень кровопотери и значительное бактериальное загрязнение
сочетанных ран шеи, в послеоперационном периоде особое внимание уделяли стартовой эмпирической
терапии. Предпочтение отдавали фторхинолонам (третьего поколения) и цефалоспоринам четвертого
поколения в сочетании с препаратами с антианаэробной активностью. С 4-5 суток назначали деэскалационную
терапию.
По результатам проведенной работы летальность в контрольной группе составила 12,5%. В основной
группе она снизилась до 3,4%. Как показали результаты проведенного исследования, разработанный
алгоритм лечения тяжелых ранений шеи является эффективным и позволил улучшить результаты лечения
в этой группе пострадавших.
105
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Выводы
1. Приоритетным оперативным доступом к поврежденным сосудам и органам шеи является переднебоковая коллотомия с соответствующей стороны.
2. Время прекращения магистрального кровотока по магистральным сосудам не должно превышать
20 минут.
3. При ранениях трахеи в преобладающем большинстве случаев превентивно необходимо накладывать
трахеостому.
4. При повреждении пищевода наряду с восстановлением его целостности принципиальное значение
имеет активное приливно-отливное дренирование превертебрального пространства и заднего средостения.
Postscriptum
В завершении следует отметить, что каждый случай ранения шеи требует от хирурга принятия
квалифицированного решения, касающегося хирургической тактики, от которого зависит жизнь
пострадавшего.
«Отказ от пластичного (дифференцированного) подхода с определением оптимального объема
оперативного пособия для каждого конкретного случая, использование стандартных технических приемов,
традиционной тактики всегда и везде заведомо обрекают операцию на неудачу»
(член-кор. РАМН Е.Г. Григорьев).
Для корреспонденции
• Кочергаев Олег Викторович, 1964 г.р., доктор медицинских наук профессор, руководитель
травмоцентра ГБУЗ СО «Самарская городская больница №2 имени Н.А. Семашко. Адрес: 443008, г.
Самара, улица Калинина, 32. E-mail: [email protected], тел.+79277222363.
• Копалин Александр Анатольевич, 1959 г.р., заведующий хирургическим отделением №1 ГБУЗ СО
«Самарская городская больница №2 имени Н.А.Семашко». Адрес: 443008, г. Самара, улица Калинина,
32. E-mail: [email protected], тел.+79272606834.
• Дразнин Владимир Иванович, 1945 г.р., заведующий отделением анестезиологии и реанимации
хирургического профиля ГБУЗ СО «Самарская городская больница №2 имени Н.А. Семашко». Адрес:
443008, г. Самара, улица Калинина, 32, тел.(846)975-33-29
• Котькин Василий Алексеевич, 1977 г.р. ординатор хирургического отделения №1 ГБУЗ СО
«Самарская городская больница №2 имени Н.А.Семашко». Адрес: 443008, г. Самара, улица Калинина,
32, тел. (846) 975-33-14
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
106
Трунин Е.М., Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений шеи. - СПб.: «Элби», 2004. - 158 с.
Breeze Johu, Allanson Bailey, Hunt Nicholas. Mortality and morbidity from combat neck injury // J. TRAUMA. – 2012. - Vol. 72, N
4. - P. 969-974.
Charles J Fox, David L Gillespie, Michael A Weber, Mitchell W Cox, Jason S Hawksworth, Chad M Cryer, Norman M Rich, Sean D O’Donnell.
Delayed evaluation of combat-related penetrating neck trauma // J. Vasc. Surg. - 2006. -Vol.44, N1. – P.86-93.
Demetrios Demetriades, Ali Salim, Carlos Brown, Matthew Martin, Peter Rhee. Neck Injuries // Current Problems in Surgery - CURR
PROB SURG. – 2007. - Vol. 44, N 1.- P. 13-85.
Hans C. Brockhoff, Chris Morris, Paul Tiwana, Nicolas Bebeau, CeibPhillips. Vessel injuries of the head and neck presenting in
mandibular fractures // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol . - 2014 . Vol. 6, N 6. –P.32-37.
Stephen Cohn, Luis A. Rivas. Penetrating Injuries of the Neck: Use of Helical Computed Tomographic Angiography // J. TRAUMA. –
2005. - Vol. 58, N 2. - P. 413-418.
Sperry Jasson l., Moore Emeste, Coimbra Raul. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Penetrating neck trauma// J. TRAUMA. – 2013. - Vol. 75, N6. - P. 936-940. Van Waes D.I., Cheriex Л.С., Navsaria P.H. Management of penetrating neck injuries// Br.J. of Surgery. – 2012. – Vol.99, NS1. – P.149-154.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 617.586–002–3.089.873:616.379–008.64
ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Е.П. Кривощеков, Е.Б. Ельшин
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ
ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8». г. Самара, РФ
EXPERIMENT OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH
SEPTIC-NECROTIC FORMS OF DIABETIC FOOT SYNDROME
E.P. Krivoshchekov, E.B. Elshin
Резюме
Лечение пациентов с гнойными ранами диабетической стопы является важной медицинской и
социальной проблемой современного общества. Патогенез развития данной патологии сложен, включает
много звеньев одной цепи. Авторы знакомят читателя с опытом современного комплексного лечения
больных с гнойными формами синдрома диабетической стопы. В этой методике помимо базисной терапии
используется сочетание фибринолического, антитромботического, ангиопротекторного средства и
венотоника одновременно с местным лечением ран отрицательным давлением. Здесь рассматриваются
ключевые компоненты данного комплексного лечения, основные механизмы воздействия на патогенез,
техническое обеспечение метода лечения ран отрицательным давлением и приводятся результаты
терапии данной категории больных.
Ключевые слова: фибринолитик, ангиопротектор, венотоник, терапия отрицательным давлением
Abstract
Treatment of patients with septic wounds of the diabetic foot is an important medical and social problem of
modern society. The pathogenesis of this disease is complex and involves a lot of elements of the chain. The authors
introduce the experience of modern complex treatment of patients with septic forms of diabetic foot syndrome. In this
practice along with basic therapy the combination of fibrinolytic, antithrombotic, vasoprotective agents and veinotonic are used with local negative pressure wound therapy. The article is concerned with the key components of this
complex treatment, the basic mechanisms of pathogenesis effect, technical maintenance of negative pressure wound
therapy. Also the results of treatment of this typeof patients are introduced.
Keywords: fibrinolytic, angioprotector, vasoprotective, negative pressure therapy
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ ежегодно происходит увеличение количества больных, страдающих сахарным диабетом. Возрастает и количество пациентов, ежедневно поступающих в стационары с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Несвоевременное оказание специализированной
медицинской помощи приводит к увеличению количества высоких ампутаций. А при госпитализации в
стационар возникает необходимость по выбору метода лечения данной категории больных, так как это в
основном длительный, трудоемкий и весьма затратный процесс. Резюмируя вышесказанное, очевидно,
что лечение пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества.
Цель исследования
Оценка эффективности метода комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Материалы и методы
Исследование носило сравнительный характер, включало 58 пациентов с гнойно-некротическими
формами синдрома диабетической стопы на фоне сахарного диабета 2-го типа.
107
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
У всех больных имеется инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа. Срок заболевания сахарным
диабетом варьировался от 8 до 12 лет (в среднем – 9,8 года). Все пациенты принимали сахароснижающие
препараты (манинил, диабетон или др.) в течение от 6 до 14 лет, в среднем - 9,2 года. Средний возраст пациентов составил 60,0+ 2,5 года. Женщин было большинство - 53(91,3%). Срок до обращения в стационар
от начала появления гнойно-некротических изменений на стопах составил в среднем 12,2 суток.
Пациентов разделили на две группы.
В первой группе пациенты после выполнения различных малых ампутаций на стопе получали базисное лечение, включающее антибактериальную терапию [1], трентал, а также ежедневные перевязки с
растворами антисептиков или современными перевязочными средствами [2, 3] - (28 человек).
Во второй группе -30 больных, после хирургического вмешательства по поводу гнойно-некротических
форм диабетической стопы - помимо базисной терапии, назначали курс лечения урокиназы, сулодексида
(Весел-Дуэ-Ф) внутривенно капельно и венотоник Антистакс, а рану стопы лечили с помощью аппарата
отрицательного давления Suprasorb SNP P1 (Германия) фирмы Lohmann Rausher international GmbH Co.
Урокиназу назначали внутривенно капельно по 500000 ЕД на 100 мл физиологического раствора,
ежедневно. Курс лечения составил 5-7 внутривенных инфузий. Назначение урокиназы было обусловлено ее фибринолитическими свойствами. Она является прямым активатором фибринолизина (плазмина),
активирует глу- и лизпрофибринолизины, превращая их в фибринолизин, который вызывает ферментативное разрушение фибрина и как следствие – лизирует тромб снаружи и изнутри. Продукты распада
фибриногена затем блокируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Это ведет к снижению вязкости
крови в микроциркуляторном русле. Таким образом, тромболитическая терапия эффективно улучшает
микроциркуляцию в пораженной конечности, благоприятно воздействует на течение раневого процесса
у больных c осложненной формой синдрома диабетической стопы [4].
Лечение Весел-Дуэ-Ф проводили по 600 ЛЕ на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно, ежедневно. Курс лечения составил 5-7 внутривенных инфузий. Назначение Вессел-Дуэ-Ф обусловлено его антитромботическим и ангиопротекторным действием. Кроме этого, целесообразность
применения препарата при диабетической стопе определяется способностью его уменьшать толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток
мезангиума. Ангиопротекторное действие связано с восстановлением в сосудах структурной и функциональной целостности клеток эндотелия, а также с восстановлением нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны.
С целью более быстрого уменьшения отека стопы и нормализации венозного оттока и тонуса венозной стенки, к лечению был добавлен венотоник Антистакс. Его назначали - ежедневно по 2 капсулы за
30-40 минут утром до еды.
Для адекватного местного лечения раны после ампутации стопы вследствие гнойно-некротических
форм диабетической стопы – применяли аппарат отрицательного давления Suprasorb SNP P1 (Германия)
фирмы Lohmann Rausher international GmbH Co (см. рис. 1).
Курс лечения составил 7 суток. Метод лечения аппаратом Suprasorb SNP P1 заключался в следующем: на рану стопы после операции, вскрытия всех гнойных карманов, тщательной санации и некрэктомии накладывали антимикробную повязку, укладывали плоский раневой дренаж на дно раны
поверх слоя антимикробной повязки по всей длине раны. Поверх дренажа укладывали еще один или
несколько слоев антимикробной повязки до уровня кожи. Герметизировали рану и дренаж липкой пленкой. Далее присоединяли дренажную трубку к коннектору Suprasorb СNP P1. И создавали необходимое
108
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
отрицательное давление в ране в 80 мм рт.ст., которое поддерживали круглосуточно. Способ лечения
путем создания отрицательного давления в ране у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы позволяет качественно и быстро удалять раневой экссудат с раневой поверхности
[5,6]. В результате этого исключается дальнейшее прогрессирование гнойно-некротического процесса, а
также распространение его по стопе, формирование вторичных некрозов. В результате проведенного лечения методом отрицательного давления аппаратом Suprasorb SNP P1 объективно стойко уменьшались
воспалительно-дегенеративные изменения в ране, и происходило ускорение регенераторных процессов
после оперативного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Был отмечен
стойкий переход раневого процесса во вторую фазу. Кроме того, значительно снизились ежедневные
затраты на перевязочный материал и перевязочные средства.
Результаты исследования. Оценку проведенного лечения проводили по характеру изменения цитограммы с раневой поверхности - до начала данного способа лечения и после его проведения. Цитологическое исследование раны проводили на 1,7 и 14 сутки после малой ампутации стопы. Кроме этого
оценивались и субъективные жалобы пациентов.
На 7 сутки лечения у всех 28 пациентов первой группы сохранялся болевой синдром, чувство тяжести в ногах, все еще имелся отек на стопе. У 15 человек во второй группе (50%) в результате проведенного курса комплексного лечения болевой синдром полностью купировался в стопах, значительно
снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отёк. В первой группе пациентов - указанные симптомы не
купировались до 8-10 суток.
На 7 день после операции – воспалительный тип цитограммы у больных первой группы уменьшился
лишь на 12,8+ 1,8 %. А во второй группе – произошло значительное уменьшение воспалительного типа
цитограмм на 89,8+1,4% на фоне проводимого лечения.
Воспалительно-дегенеративный тип цитограммы на 7 сутки после малой ампутации стопы по поводу осложненных форм синдрома диабетической стопы в первой группе пациентов уменьшился лишь на
10,2+ 1,6 %, а во второй группе – снизился на 88,6+1,5% .
На 14 сутки от начала лечения был отмечен регенераторный тип цитограммы только у 3 больных
первой группы. В то же время – это было установлено у всех пациентов во второй группе. А у 4-х пациентов второй группы регенеративный тип цитограммы был отмечен уже на 7 сутки.
Переход раневого процесса во вторую фазу был отмечен у больных первой группы в среднем на 20
сутки, а во второй группе пациентов – на 11 день от начала комплексного лечения.
В первой группе больных количество необходимых повторных некрэктомий составило в среднем
3,8. У одной пациентки пришлось выполнить ампутацию на уровне верхней трети голени. А у пациентов
2 группы некрэктомий и высоких ампутаций не понадобилось совсем.
По данным литературы, применение терапии отрицательным давлением у пациентов с синдромом
диабетической стопы, получающих дезагрегационную и антикоагуляционную терапию – вполне безопасный и эффективный метод [7].
В ходе лечения мы оценивали количество и характер экссудата, состояние раны и ее кровоточивость
во время снятия антимикробной повязки. А также проводился мониторинг коагулограммы.
В первой группе пациентов отмечался нормальный уровень системы гемостаза: АЧТВ - 33,8 с+5, протромбиновый индекс (ПТИ) – 97%+0,8, фибриноген- 4,2 г/л+0,5.
Во второй группе было отмечено нарастание уровня АЧТВ -52,2 +2 с, снижение ПТИ до 64+0,5%,
снижение фибриногена до 2,2 +0,2 г/л.
Характер раневого отделяемого в первой группе – был серозно-геморрагический с переходом в
серозный.
Во второй группе характер отделяемого в течение 2 суток был геморрагический, но количественный
и качественный его состав вполне позволил продолжить лечение методом отрицательного давления. А в
дальнейшем экссудат из раны сменился на серозный. На фоне применения данного комплексного лечения в сочетании урокиназы и Весел-Дуэ-Ф во второй группе пациентов кровотечений из ран, которые
потребовали бы каких либо необходимых дополнительных лечебных мероприятий не было. Снятия
аппарата Suprasorb SNP P1 раньше необходимого срока ни в одном случае при лечении пациентов второй
группы не потребовалось. При удалении антимикробной повязки у двух пациентов второй группы была
отмечена диффузная кровоточивость тканей раны, которая, тем не менее, не представляла никакой клинической опасности для продолжения данного лечения.
Таким образом, за все время лечения пациентов второй группы местных геморрагических осложнений со стороны послеоперационных ран не было.
Клинические примеры
Больная В., 62 года, поступила с жалобами на боли, отек, гиперемию, нарушение функции левой стопы, наличие обширных некрозов 1-2-3-4-5 пальцев правой стопы. У больной имеется инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа в течение 8 лет. В течение 8 лет принимала диабетон МВ по 1-2 таблетки
утром. Длительность от начала проявления гнойно-некротических осложнений диабетической стопы - 12
суток. В день поступления в стационар выполнена метатарзальная ампутация правой стопы (см. рис. 2).
110
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Затем, наряду с базисной терапией, назначали курс лечения урокиназы, сулодексида (Весел-Дуэ-Ф)
и венотоника Антистакс, а рану лечили с помощью метода отрицательного давления аппаратом Suprasorb
SNP P1. Лечение урокиназой включало 500000 ЕД внутривенно капельно на 100 мл физиологического
раствора, ежедневно. Весел-Дуэ-Ф вводился по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора ежедневно.
Метод лечения аппаратом Suprasorb SNP P1 заключался в следующем: после ампутации стопы провели
тщательную некрэктомию и санацию раны. Затем на рану наложили антимикробную повязку Kerlix (повязка
пропитана полигексаметилен бигуанидом, который эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Подрезали повязку по размеру раны. Уложили плоский раневой дренаж (Софт
Дрейн) на дно раны поверх уложенного ранее слоя антимикробной повязки по всей длине раны. Поверх дренажа уложили еще один слой антимикробной повязки Kerlix до уровня кожи. Герметизировали рану липкой
пленкой. Для этого необходимый кусок липкой пленки Супрасорб F наклеили на повязку с запасом, захватив
неповрежденную кожу. (Пленка Супрасорб F газо- и паронепроницаема и не вызывает опрелости кожи, защищает рану от вторичной инфекции.) Для герметизации области выхода дренажа наружу сложили липкую
пленку Супрасорб F в два слоя клейким слоем наружу. Один слой - к коже под дренажной трубкой, второй
слой – наружу. Дополнительно герметизировали повязку путем сжатия пальцами пленки Супрасорба F вокруг трубки дренажа. Затем полностью герметизировали повязку, наклеив на свободный наружный клейкий
слой и на саму повязку дополнительный кусочек липкой пленки Супрасорба F внахлест. Далее присоединили
дренажную трубку к коннектору Suprasorb СNP P1, создавали необходимое отрицательное давление в ране в
80 мм рт.ст., которое поддерживали круглосуточно Курс данного лечения составил 7 суток. Результаты и
эффективность проведенного лечения определялся нами по изменению цитограммы до начала и после проведенного лечения. Цитологическое исследование ран проводили на 1, 7 и 14 сутки после операции. На фоне
лечения: АЧТВ – 51 с., ПТИ- 73% , фибриноген – 2,2 г/л. Также оценивались субъективные симптомы. По окончанию данного курса лечения болевой синдром полностью купировался в стопе на 5 сутки, значительно
снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отёк. Воспалительный тип цитограммы уменьшился на 7-е сутки.
Воспалительно-дегенеративный тип цитограммы уменьшился на 7 сутки. На 14 сутки от начала лечения был
отмечен регенераторный тип цитограммы. Стойкий переход раневого процесса во вторую фазу отмечен уже
на 7 сутки от начала лечения (см. рис. 3).
111
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Повторных некрэктомий не было. В первые двое суток отделяемое из раны имело геморрагический
характер, но без клинически значимого кровотечения, которое потребовало бы каких-либо дополнительных лечебных мероприятий, на фоне применения предложенного способа комплексного лечения в
сочетании урокиназы, Вессел-Дуэ-Ф и местного лечения раны методом отрицательного давления. Снятия
аппарата Suprasorb SNP P1 на протяжении всего курса лечения в 7 суток не потребовалось. Выписана на
18 сутки. Осмотрена через 30 суток, 2 месяца - рецидива нет, жалоб не предъявляет.
Больная М., 59 лет, поступила с жалобами на боли, отек, гиперемию пяточной области правой стопы,
наличие гнойно-некротической раны, осложненной флегмоной пяточной области правой стопы (см. рис. 4).
Болеет инсулиннезависимым сахарным диабетом 2 типа в течение 6 лет. Сахароснижающие препараты принимала 6 лет — манинил 3,5 по 1 таблетке 2 раза в день. Натерла ногу, лечилась амбулаторно - без
эффекта. Длительность от начала проявления гнойно-некротических изменений на стопе до поступления в стационар — 12 суток. В день поступления в стационар выполнено вскрытие флегмоны, некрэктомия. Больной наряду с базисным лечением, назначали курс урокиназы, сулодексида (Весел-Дуэ-Ф), рану
лечили с помощью аппарата Suprasorb SNP P1. Лечение урокиназой включало 500000 ЕД внутривенно
капельно на 100 мл физиологического раствора, ежедневно. Весел-Дуэ-Ф вводился по 600 ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора ежедневно. А так же назначили венотоник Антистакс по 2 капсулы утром ежедневно. Курс данного лечения составил 7 суток. Система Suprasorb SNP P1
была использована на протяжении 7 суток. По окончанию курса лечения болевой синдром полностью
купировался в стопе на 6 сутки, значительно снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отёк. Цитологическое исследование ран проводили на 1, 7 и 14 сутки после операции. Воспалительный тип цитограммы
уменьшился на 7 сутки. Воспалительно-дегенеративный тип цитограммы уменьшился на 7 сутки. На
14 сутки от начала лечения был отмечен регенераторный тип цитограммы. Стойкий переход раневого
процесса во вторую фазу отмечен уже на 7 сутки от начала лечения (см. рис. 5).
112
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Дополнительных некрэктомий не было. Кровотечения из раны на фоне применения комплексного
лечения данной больной не было. Снятия аппарата Suprasorb SNP P1 на протяжении данного курса лечения не потребовалось. Выписана на 13 сутки (см. рис. 6). Осмотрена через 30 суток, 3, 6 месяцев - рецидива нет, жалоб не предъявляет.
Обсуждение
Основой метаболического синдрома в процессе развития гнойно-некротических осложнений на стопах у больных с сахарным диабетом является гиперкоагуляция, нарушение вязкости и пластичности крови [8]. В процессе лечения пациентов с гнойно-некротическими формами диабетической стопы приходится иметь дело с анаэробными неклостридиальными бактериями. Фермент гепариназа, вырабатываемый данными бактериями, вызывает патологическое тромбообразование в микроциркуляторном русле, поэтому значительно снижается вязкость крови. Как следствие этого - ухудшается периферическое
кровообращение, происходит прогрессия гнойно-некротического процесса. Это ведет к формированию
вторичных некрозов, распространению их по площади. А неадекватное очищение раны от экссудата
приводит к затягиванию фаз регенеративных процессов в ране, удлинению сроков лечения больных.
На основании указанного клинического опыта, приведенных данных объективного исследования,
оценки субъективных жалоб у пациентов можно твердо судить о том, что данный способ комплексного
лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы продемонстрировал достоверную хорошую эффективность и переносимость.
В процессе данного исследования нами доказано, что указанный комплексный способ лечения
больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы достоверно способствует
более длительному сохранению лечебного эффекта. Это реализуется за счет более быстрого и полного
очищения раны от патологического экссудата, повышения регенеративной активности тканей стопы,
подавления активности возбудителя гнойно-некротического процесса, прекращения патологического
тромбообразования в микроциркуляторном русле, улучшения вязкости крови, улучшения оксигенации
тканей, восстановления целостности клеток эндотелия и пор базальной мембраны сосудов, нормализации венозного оттока и тонуса венозной стенки, уменьшения отека тканей.
Выводы. Субъективное улучшение состояния пациентов (более скорое купирование болевого синдрома, снижение чувства тяжести, уменьшение отека), выраженная объективная положительная динамика раневого процесса (более скорое уменьшение воспалительного типа цитограммы и значительное
уменьшение воспалительно-дегенеративного типа цитограммы в ране, более раннее появление регенеративного процесса в ране, стойкий ранний переход раневого процесса во вторую фазу), отсутствие необходимости повторных некрэктомий и высоких ампутаций, отсутствие осложнений в послеоперационном
периоде свидетельствует о целесообразности использования урокиназы, Весел-Дуэ-Ф, Антистакса в сочетании с местным лечением раны с использованием аппарата Suprasorb SNP P1 в комплексе лечения
гнойно-некротических форм диабетической стопы. Так как это позволяет значительно улучшить результаты лечения и сократить сроки госпитализации у данной категории больных.
Предлагаемый способ комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической
стопы возможно использовать в медицинских учреждениях, имеющих отделения гнойной хирургии.
113
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Для корреспонденции
•
Кривощеков Евгений Петрович – д. м. н. Профессор кафедры хирургии ИПО
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Адрес – 443001, г.Самара, ул. Ленинская 301-107. Телефон : 8-927-688-42-89.
E-mail: [email protected]
•
Krivoshchekov Evgeniy Petrovich – MD, Professor, Department of Surgery in Samara State Medical
University, Ministry of Health of the Russian Federation
Address - Lenin str., 301 (flat 107), Samara, 443001. Phone: 8-927-688-42-89.
E-mail: [email protected]
•
Ельшин Евгений Борисович - заведующий приемным отделением стационара, врач-хирург отделения гнойной хирургии ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8». Адрес – 443115, г.Самара, ул. Молодежная, 1-36.
Телефон : 8-927-733-33-75. Т.раб. 8-846-956-88-85. Факс: 8-846-959-07-77.
E-mail: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
114
Бабажданов Б.Д., Матмуротов К.Ж., Бабабеков А.Р., Сапаева Ш.Б. Особенности поражения периферического артериального
русла на фоне сахарного диабета. В кн.: Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов
и сердца. Интервенционная кардиология. III Международный медицинский форум, посвященный 70-летию ГБОУ ВПО ЮУГМУ
Минздрава России. Челябинск. 2014.- C. 43-45.
Скоробогатых Ю.И., Курлаев П.П. Экспериментальное обоснование сочетанного применения ципрофлоксацина с окситоцином
на мазевых основах для местного лечения гнойных ран. Актуальные проблемы хирургии. В кн.: Материалы Х1 межобластной
научно-практической конференции хирургов. Бугуруслан- 2012. Казань, 2013. - C.110-113.
Буцаев А.В., Романов С.А., Саркисян А.М. Опыт лечения инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы. Рана и
раневая инфекция. В кн.: Материалы конференции. 2013, Казань. - C. 25-27.
Абрамов И.С., Горюнов С.В., Шестаков Ю.Н. Применение тромболитической терапии в лечении синдрома диабетической стопы.
Рана и раневая инфекция. В кн.: Материалы научно-практической конференции с международным участием. 2013, Казань.- C.
52-53.
Орлов А.Г., Липин А.Н. Комплексное лечение гнойных осложнений синдрома диабетической стопы с применением вак-терапии.
Рана и раневая инфекция. В кн.: Материалы научно-практической конференции с международным участием. 2013, Казань.- C.30-32.
Andros G., Armstrong D.G., Attinger C. et al. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic
foot wounds. // Vasc. Dis. Manage. – 2006.- Suppl., July. Завацкий В.В., Новицкий А.С., Цой А.Ю., Геморрагические осложнения на фоне терапии отрицательным давлением у пациентов
с синдромом диабетической стопы, получающих дезагрегантную и антикоагуляционную терапию. В кн.: Актуальные вопросы
диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. 5 Всероссийская научно-практическая конференция,
посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского университета. Казань, 2013.- C.120-122.
Белопухов В.М., Корейба К.А., Тураев Р.Г., Волгина А.В. и др. Коррекция гемогиперкоагуляционных состояний у больных с метаболическим синдромом. В кн.: Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы.
5 Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского
университета. Казань, 2013.- C. 31-33.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.682-002-036.11-08-035-053.2
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧЕК У ДЕТЕЙ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
А.В. Мигель, В.В. Шанцын, И.С. Мелихова, Г.В. Карпов, Т.А. Ермолаева
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
ACUTE DISEASES OF THE TESTIS IN CHILDREN. THE TACTICS OF
THE PATIENTS AND RESULTS OF TREATMENT
A.V. Miguel, V.V. Sancin, I.S. Melikhova, G.V. Karpov, T.A. Ermolaeva
Резюме
Предложен дифференцированный подход к лечению детей с заболеваниями органов мошонки с целью
купирования воспалительного процесса в ранние сроки, своевременного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: ОЗЯ, синдром отечной мошонки, синдром острой мошонки, дети
Abstract
Proposed a differentiated approach to the treatment of children with diseases of the scrotum with the aim of
inflammation in the early stages, timely surgical intervention.
Keywords: syndrome swollen scrotum syndrome acute scrotum, children
Острые заболевания яичка (ОЗЯ) – термин объединяющий группу нозологических форм, имеющих
следующие клинические проявления: болезненность, отек и гиперемия мошонки. Для обозначения ОЗЯ
часто употребляется и такие названия как «синдром отечной мошонки», «синдром острой мошонки». Под
данным синдромом подразумеваются следующие заболевания: заворот яичка, заворот и некроз гидатиды
яичка и его придатка, травма органов мошонки, ущемление яичка, острая водянка яичка и семенного канатика, орхит, орхоэпидидимит [1-4].
Острые заболевания яичка являются достаточно частой патологией в детском возрасте. По частоте
экстренных хирургических вмешательств данная категория занимает 2-е место после аппендэктомии [5].
По данным литературы на первом месте по частоте стоят некрозы подвесок яичка и придатка (33%), на
втором – специфические паротитные орхоэпидидимиты (25%), перекруты яичка встречаются у 12% детей.
У 30% отмечаются острая водянка яичка, травмы, неспецифические воспалительные заболевания яичка и
придатка [6]. По данным андрологической службы Центра планирования семьи, более 10% мужчин, страдающих бесплодием, перенесли одно из вышеперечисленных заболеваний [5].
Актуальность проблемы заключается в необходимости выбора оптимальной тактики лечения с целью сохранения яичка как эндокринной железы и как органа играющего важную роль в репродуктивной
функции человека. У детей разного возраста ОЗЯ встречается с различной частотой. В возрасте до года
чаще наблюдается острая водянка и перекрут яичка. Старше года до 9 лет – некроз подвесок яичка и придатка. Старше 10 лет встречаются некрозы подвеска и придатка яичка, травмы яичек, перекруты, орхиты
и орхоэпидидимиты.
Существует два пика роста частоты заболеваний яичек – до 1 года жизни и пре- и пубертатные периоды (10-16 лет), совпадающие с фазами интенсивности развития семенной железы [7]. Так, первый год
жизни мальчика характеризуется выраженным ростом яичек. За это время их размеры увеличиваются в
1,5-2 раза, а масса в 3раза. В дальнейшем развитие семенных желез происходит медленнее и лишь в конце
препубертатного периода их рост вновь активизируется. Придаток яичка проходит те же этапы развития
[8]. К моменту рождения яичко относительно незрелое, а созревание структурных элементов происходит
неравномерно. Учет этого фактора имеет значение для понимания развития некоторых заболеваний органов мошонки у новорожденных и грудных детей [9].
Кожа мошонки тонкая, легко ранимая, полость ее широкая. Оболочки яичка четко выражены и разделены щелевыми пространствами. Мышца, поднимающая яичко, хорошо развита. Гипертонус m.cremaster
обуславливает значительную подвижность яичка [10]. К моменту рождения влагалищный отросток брюшины у 10-30% новорожденных детей облитерирован, 70-90% имеет место полное или частичное незаращение. У детей раннего возраста гидатиды расположены в щелевидном пространстве под головкой придатка. Подвижность их ограничивается верхним полюсом яичка и головкой придатка, что обуславливает
115
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
редкость перекрута гидатид в этом возрасте. В целом морфологические структуры органов мошонки у
новорожденных и грудных детей являются незрелыми [7].
Знание эволюции органов мошонки в онтогенезе имеет клиническое значение и необходимо для правильного понимания этиологии и патогенеза острых заболеваний органов мошонки у новорожденных и
грудных детей [11]. Для правильной постановки диагноза важно знать расположение придатков яичка и, соответственно, тщательно обследовать все отделы мошонки. Особое внимание необходимо обращать на парадидимис, который обычно находится проксимально, но может располагаться и вдоль семенного канатика.
Иногда отходит от канатика в дистальный отдел пахового канала, располагаясь значительно выше яичка.
Несмотря на наличие сложных методов диагностики, рутинное клиническое обследование остается
основным в дифференциальной диагностике заболеваний, входящих в широкое понятие синдрома «отечной мошонки». Следует дифференцировать «большие» и «малые» заболевания. К так называемым «большим» относятся: перекрут яичка, перекрут придатков (привеска яичка, привеска придатков, жиральдесова органа-парадидимуса, отклоняющего проточка. К «малым» относятся: идиопатический отек мошонки,
грыжа/водянка, болезнь Шенлейна-Геноха, травма, опухоли [5].
Если имеются данные в анамнезе о наличии острого эпидемического паротита диагноз ОЗЯ поставить не сложно. В остальных случаях, при конкурирующих заболеваниях, относящихся к синдрому «отечной мошонки», особенно при позднем обращении больного, диагностика затруднительна.
Клинически яркие проявления наблюдаются у детей с перекрутом яичка. Это острое начало, резкая
боль в яичке, может быть тошнота и рвота, яичко подтянуто к корню полового члена, несколько позже
появляется гиперемия и отек мошонки. Радиация болей вверх, в паховую область или нижний квадрант
живота на той же стороне, отмечается при любой другой причине «острой мошонки». В анамнезе нередко
кратковременные приступы подобных болей в области яичка, проходивших самостоятельно, что может
быть объяснено эпизодами перекрута со спонтанным «раскручиванием», деторсией яичка или интермиттирующем завороте [5, 11, 12].
Сложности диагностики возникают у детей до года, так как клинические проявления перекрута яичка выражены слабее. Более характерно беспокойство ребенка, что может быть связано с другими заболеваниями и может ввести в заблуждение при постановке правильного диагноза.
Заворот яичка у детей грудного возраста возможен при крипторхизме. При этом развивается острое
нарушение кровообращения в семенном канатике и яичке. Перекрут сосудистой ножки приводит к отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и
возраста ребенка. У новорожденных и грудных детей по указанным ранее причинам деструкция половых
клеток наступает быстрее. Однако необходимо иметь в виду, что при повреждении органов мошонки изменения сводятся не только к нарушению крово- и лимфообращения. Возможно нарушение гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунной агрессии [13].
В начальном периоде ишемии яичка ребенок беспокоен, возможна рвота. В паховой области появляются припухлость, болезненность. Ущемленное яичко определяется в виде плотного болезненного опухолевидного образования с четким контуром. При этом мошонка не изменена, яичко в ней отсутствует.
Отек мягких тканей и гиперемия в паховой области появляются к концу первых суток после ущемления
[14].
Перекрут яичка у новорожденных имеет своеобразные клинические проявления. Перекрут яичка у
новорожденных правильнее относить к истинному перекруту семенного канатика (от наружного пахового кольца вниз) или к экстравагинальному перекруту яичка. Экстравигинальный заворот возникает в
связи с ослаблением или отсутствием соединения ткани гонад с мошонкой [5].
Возможен внутриутробный перекрут яичка. В этом случае непосредственно после рождения в одной
из половин мошонки определяется плотное безболезненное образование. Мошонка умеренно отечна и
гиперемирована. Так как внутриутробный заворот яичка происходит рано, в результате воспалительного
процесса некротически измененное яичко спаивается с тканями мошонки [4]. В ряде случаев необходимость дифференциальной диагностики между заворотом яичка и ущемленной грыжей может потребовать экстренной операции. При этом если обнаруживается перекрут яичка, оно, как правило, бывает нежизнеспособным. В таких случаях необходима фиксация контралатерального яичка для предотвращения
возможного заворота в последующем. Следует отметить, что перекрут яичка у новорожденных может
быть причиной синдрома «исчезающего яичка», который проявляется как крипторхизм у детей в старшем
возрасте [15].
В нашей клинике при анализе с 1991 по 2001 годы наблюдалось 4 случая перекрута, развившиеся во
внутриутробном периоде. При осмотре у родившихся детей в мошонке определялось плотное, неподвижное образование, кожа над ним не изменена. У двоих детей тотальный некроз яичка, проведена орхидэктомия. У одного ребенка при интраоперационной ревизии выявлены участки ишемии, взята биопсия, на
цитологическом уровне отмечалась хроническая ишемия, с участками здоровой ткани, удаления органа
не проводилось. У одного ребенка отмечался двухсторонний перекрут. Во время операции яички практически самостоятельно «отшнуровались» в связи с истончением семенного канатика, ткань яичек черного
цвета [16]. За отчетный период перекрута яичка у новорожденных не наблюдалось.
В некоторых случаях имеет место так называемый идиопатический инфаркт яичка, когда причина
заболевания остается невыясненной. Чаще идиопатический инфаркт яичка наблюдается у новорож116
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
денных [4]. «Скрытыми» причинами инфаркта являются родовая травма, врожденные аномалии сосудов гонады, не диагностированная ранее ущемленная паховая грыжа, перекрут семенной железы со
спонтанной деторсией яичка. Основные клинические симптомы заболевания: беспокойство младенца,
отказ от еды. Определяются отек и гиперемия мошонки, увеличенное, болезненное яичко, иногда утолщенный болезненный семенной канатик. К исходу первых суток состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела. Диагноз обычно устанавливается интраоперационно. Сохранить яичко, как
правило, не удается [8].
Заворот гидатид яичка может быть ложно интерпретирован как эпидидимит. Однако при завороте
анализы мочи нормальные, тогда как при эпидидимите, как правило, с изменениями. При постановке диагноза заворота гидатиды целесообразно ее оперативное удаление ввиду возможного развития атрофии
яичка [17,18].
В области верхнего полюса яичка может пальпироваться плотный инфильтрат, в некоторых случаях
визуализируется просвечивающее через кожу темное образование, небольших размеров, яичко в этом
случае не подтянуто в мошонку.
При острой водянке симптоматика не ярко выражена, гиперемия и отек мошонки могут появиться
спустя 2-3 дня, также можно пальпировать утолщенный семенной канатик на стороне поражения. В ряде
случаев водянка имеет персистирующее течение. На первом году жизни может ликвидироваться спонтанно [19].
Острый идиопатический отек мошонки — другая возможная причина синдрома острой мошонки.
При этом наблюдается быстрое развитие выраженного отека мошонки без болевого синдрома. Может
быть гиперемия. Повышение температуры тела обычно отсутствует, и все диагностические исследования
не дают результата. Этиология данного состояния остается неясной. Лечение заключается в применении
суспензория [4]. Аллергический отек мошонки требует проведения дифференциальной диагностики с заворотом яичка. Диагноз правомочен, когда у ребенка в анамнезе имеются сведения об аллергическом заболевании или предрасположенности к нему (экссудативный диатез, пищевая идиосинкразия и др.). В
ряде случаев у детей раннего возраста отек мошонки может быть первым проявлением повышенной чувствительности в ответ на синтетическую одежду, средства обработки кожи промежности и др. В таких
случаях большое значение имеет сбор анамнеза. Яички при этом интактны [8].
Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки – абсцесса, флегмоны, рожистого воспаления обычно не вызывает трудностей.
Травматические повреждения органов мошонки наблюдаются преимущественно в возрасте 12–15 лет.
У новорожденных в родах возможно закрытое повреждение органов мошонки при тазовом предлежании.
Тяжесть повреждений может быть различной. При этом обильное кровоснабжение, рыхлость подкожной клетчатки способствуют быстрому появлению отека и гематомы, которые могут распространяться по
мясистой оболочке или между ней и влагалищной оболочкой, а также переходить на области, смежные с
мошонкой. При травме мошонки возможно образование внутрияичковой гематомы, гематоцеле или разрыв белочной оболочки яичка. Для диагностики методом выбора является цветная допплеровская сонография [20].
Травматический эпидидимит характеризуется неспецифическим воспалительным процессом, который развивается в течение нескольких дней после травмы яичка. При травматическом повреждении
мошонки (внутрияичковая гематома, гематоцеле, разрыв яичка) необходима оперативная ревизия яичка
для решения вопроса о выборе тактики. При постановке диагноза травматического орхита, эпидидимита
проводится лечение, как и при нетравматическом эпидидимите.
Диагноз орхита и эпидидимита у младенца (как и у детей старшего возраста) может быть поставлен только после исключения заболеваний, требующих оперативного лечения (заворот яичка, гидатид
и др). Обязательно лабораторное исследование мочи. При наличии любого эпизода инфекции мочевых
путей необходимо УЗИ мочевыводящей системы и выполнение экскреторной цистоуретерограммы для
выявления аномалий мочевого тракта [21]. Лечение заключается в проведении эмпирической антибиотикотерапии до получения чувствительности культуры выделенных из мочи микроорганизмов. Если посев
отрицательный, клиническая картина, наиболее вероятно, обусловлена пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для облегчения состояния могут быть использованы неспецифические противовоспалительные
препараты и анальгетики. Показан щадящий режим и суспензорий. Болевой синдром и отечность мошонки обычно проходят в течение недели. Для ликвидации инфильтрации придатка необходимо несколько
недель [22].
У части детей отмечаются жалобы на боли в животе, что может ввести в заблуждение врача. Поэтому
желателен осмотр наружных половых органов у мальчиков с жалобами на боли в животе, особенно это
касается более старших детей, которые в силу обстоятельств могут скрывать свои жалобы. Необходимо
быть уверенным, что источником боли является мошонка, а не нижние отделы живота или паховая область.
Ни одно заболевание, сопровождающееся болью и отеком мошонки, не имеет патогномоничных признаков, однако тщательный сбор анамнеза и обследование ребенка при подозрении на острое заболевание
яичек значительно сужают круг вероятных болезней, а в ряде случаев позволяют поставить точный диагноз. Для заворота яичка характерен грудной , пре- и пубертатный возраст, с острым началом заболева117
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ния, с диффузной болезненностью мошонки, в анализ мочи нормальный. Для заворота гидатид – пре- и
пубертатный возраст, с подострым началом заболевания, с локализованной болезненностью, нормальными анализами мочи. В этих случаях показано оперативное лечение. Для эпидидимита характерен пубертатный, юношеский возраст, болезненность в области придатка, в анализах мочи – патология. В случае
эпидидимита показано консервативное лечение [23]. Ранее общепринятая активная хирургическая тактика заключается в срочном оперативном лечении
каждого больного с клиническими признаками синдрома отечной мошонки. Поскольку в результате перекрута возникает механическая артериальная ишемия как основной патофизиологический процесс с развитием в последующем некроза ткани.
Данная тактика направлена на своевременное выявление и устранение заворота яичка, ликвидацию
механических причин сдавления семенного канатика и яичка и на восстановление нарушенного кровообращения [24]. Однако исследования последних лет показали, что только в 16-42% мальчиков с синдромом отечной мошонки имеют заворот яичка [25].
Наиболее важным аспектом являются сроки от начала заболевания и предпринятым оперативным
вмешательством – до суток от начала заболевания яичко можно спасти. При поступлении ребенка в более поздние сроки яичко подвергается необратимым изменениям. При торсии яичка заворот сосудистой
ножки приводит к развитию острого нарушения крово- и лимфообращения и, как следствие, тотального
геморрагического инфаркта яичка. Если в ближайшее время кровообращение не восстанавливается, в
яичке развиваются необратимые патологические изменения, которые через 6-12 часов могут обусловить
некроз семенной железы. Длительность перекркта яичка меньше 6 часов – жизнеспособность сохраняется
85-97%, 6-12 часов – 55-85%, 12-24 часа – 20-80%, больше 24 часов – менее 10% [26].
При острой мошонке всегда желательно максимально точно установить диагноз, однако если промедление с операцией сопровождается риском для жизнеспособности яичка, то следует воздержаться от всяких дополнительных методов исследования. Во всех случаях, когда клинические проявления с большей
долей вероятности позволяют предположить перекрут яичка, показано диагностическое вмешательство.
При неспецифических орхоэпидидимитах назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика осуществляется эмпирическим путем. На практике посевы мочи и посевы из влагалищной полости яичка чаще всего отрицательные. Рефлюкс стерильной мочи по семявыносящему протоку в придаток
яичка может вызвать воспаление даже при отсутствии бактерий. Таким образом, первоначальный анализ
мочи может не иметь диагностического значения. При наличие изолированного орхита или эпидидимита
мальчикам показано углубленное обследование в специализированном урологическом отделении. У таких больных могут быть выявлены эктопия мочеточника, клапан задней уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь.
Экстренная операция также показана при травме мошонки. Как правило, этот вид патологии не представляет диагностических трудностей.
Срочное оперативное вмешательство детям с другими острыми заболеваниями яичка предпринимаются всегда, особенно когда болевой синдром, отек, гиперемия мошонки, вторичное гидроцеле не позволяют достоверно исключить заворот яичка до операции [5,6].
В случаях размозжения яичка и невозможности проведения четкой границы между жизнеспособной
паренхимой и некрозом рекомендуется 2-х этапная операция: первая – ревизия яичка, гемостаз, дренирование мошонки. Второй этап на 4-5 день после первой операции, во время которой выполняется некрэктомия и ушивание белочной оболочки над оставшейся жизнеспособной паренхимой.
При перекруте семенного канатика и яичка оперативным путем производится деторсия с фиксацией
яичка к дну мошонки.
Детям с некрозом подвесок выполняется удаление некротизированного подвеска и дренирование
мошонки.
При острых орхитах и эпидидимитах показана декомпрессия яичка – дренирование мошонки [6].
Материалы и методы
В ГБУЗ СО «ТГКБ №5» в ДХО № 1 за период 2009-2013 годы находилось на лечении 274 ребенка с
синдромом отечной мошонки.
Оперировано 250 детей (91,24%).
У 122 (44,52 %) количества больных обнаружено острое поражение гидатиды, привесков яичка.
У 36 (13,13%) острые неспецифические орхоэпидидимиты и эпидидимиты.
У 28 (10,21%) – заворот яичка.
17 детей с перекрутами яичка из 28 поступили позже 24 часов.
У 29 (10,58 %) – травматические повреждения.
У 20 (7,29%) – остро возникшие водянки яичек.
У 37 (13,5%) – острые кисты семенного канатика.
У 2 (0,72%) детей аллергический отек мошонки.
У 57 (20,8%) больных отмечались водянки яичка и семенного канатика, которые были выявлены за
5-7 дней до обращения в поликлинику.
118
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Рис. № 1. Нозологические формы
У детей с остро возникшими кистами семенного канатика и водянками родители отмечали беспокойство и периодические боли в мошонке и в животе.
Все дети поступили в экстренном порядке.
До суток от начала заболевания поступило 42 ребенка (15,32%), позже 24 часов 232 (84,67%).
Из 28 перекрутов яичка у 3 детей выполнена срочная орхидэктомия (10,71% от всех перекрутов яичка), эти дети поступили позже 24 часов. 25 детям (89,28%) оперировано по поводу перекрута яичек, проведена деторсия яичка.
За 10 лет (1991-2001 годы) в ДХО № 1 пролечено 43 ребенка с перекрутом яичка.
В большинстве случаев за помощью обращаются на 2-3 сутки от начала заболевания.
Пораженная гидатида по данным зарубежных источников и собственных единичных наблюдений
может самостоятельно редуцироваться на фоне консервативного лечения [8, 16]. Интраоперационно наблюдали наличие привесков прозрачного цвета, со стекловидным отеком, либо их отсутствие с наличием
обильного липкого мутного без запаха выпота. В большинстве случаев роста микрофлоры при посеве
выпота не было.
Патогистологическое заключение в подавляющем большинстве – гидатида с некрозом, либо с наличием отека и полнокровием сосудов.
При завороте яичка, последнее было жизнеспособным у 25 детей (89,28% от всех перекрутов), поступивших в течение суток от начала заболевания. Мы наблюдали больных с полным перекрутом органа
на 360º и больше (2/3 детей с перекрутом яичка) и неполным перекрутом – меньше 360º (1/3 детей с перекрутом яичка). Степень перекрута не зависит от временного фактора, хотя в анамнезе нередко кратковременные приступы болей в области яичка, проходивших самостоятельно можно связать с эпизодами
перекрута и спонтанным «раскручиванием» яичка [5,12,14].
Перекруты яичка были: у детей до 3-х лет -6, с 3-х до 7 лет -6, старше 7 лет -16. Перекруты придатков
яичка: у детей до 3-х лет – 8, с 3-х до 7 лет -31, старше 7 лет 83.
У 125 детей (45,62%) количества больных проведено УЗИ органов мошонки.
При анализе сезонности заболеваемости перекрута придатков яичка установлено, что закономерность отсутствует (см. рис. № 2).
Сезонность заболеваемости с ОЗЯ
Результаты и обсуждение. Учитывая сложности дифференциальной диагностики, при подозрении
на перекрут и некроз яичка оперативное лечение проводилось всем поступившим больным в течение 1-2х часов с момента обращения больного в приемный покой детской больницы.
Ультразвуковое исследование, доплерография проводится у трети пациентов. Основным при постановке диагноза являются жалобы, анамнестические данные, и данные физикального осмотра. В основу
лечебно-диагностической тактики нами положен алгоритм, представленный на рис. 3.
119
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Рис. 3. Лечебно диагностическая схема при ОЗЯ
1. Тщательный сбор анамнеза.
Следует оценить начало и длительность болевого синдрома. Необходимо выяснить наличие болей в
предшествовавший заболеванию период, наличие сходных эпизодов боли в анамнезе, наличие предполагаемой травмы.
При завороте яичка характерно острое начало с выраженным болевым синдромом, возможна рвота.
Воспалительные заболевания начинаются постепенно с нарастанием клинических симптомов.
2. Физикальный осмотр.
Оцениваются клинико-диагностические критерии: наличие отека, гиперемия мошонки, болезненность яичка при пальпации, нарушение его положения в мошонке (ротировано, подтянуто к корню), размеры яичка, наличие водянки, наличие пальпируемых образований (увеличенный придаток, пораженная
гидатида), наличие темного пятна под кожей на стороне поражения. Помощь в диагностике заворота яичка может оказать выявление симптома Пренна, для чего необходимо приподнять яичко (мошонку) – сохранение или усиление боли характерно для заворота яичка. Уменьшение боли свидетельствует в пользу
фуникулита, который наблюдается при эпидидимите [11,20].
3. Специальные методы исследования.
При синдроме острой мошонки обязательно выполнение анализа мочи для выявления инфекции мочевого тракта. Пиурия с наличием (или без) бактерий предполагает инфекцию и может быть обусловлена
эпидидимитом.
В диагностике по данным литературы используется ультразвуковое исследование органов мошонки с
использованием допплеровского исследования кровотока, диафаноскопия, изотопная сцинтиграфия [26,
27]. В нашей клинике проводится УЗИ мошонки с допплеровским исследованием кровотока. УЗИ мошонки достаточно четко позволяет установить размеры гонад, анатомические изменения мошонки и ее содержимого, однако точность полученных результатов, характер изменения эхогенности уменьшается параллельно увеличению длительности заболевания. В ранние сроки от начала заболевания яичко может быть
гипоэхогенным с явлениями застоя и отека, позже становится локально или диффузно гиперэхогенным.
МРТ не получило широкого распространения в нашей клинике.
При наличии признаков выраженного воспаления назначалась антибактериальная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие, местное лечение. При выраженном
болевом синдроме - обезболивание.
Среднее пребывание больного с неспецифическим орхитом, перекрутом гидатиды яичка 6-7 дней, с
перекрутом яичка 7-8 дней. 24 ребенка пролечены консервативно, длительность лечения составила 6-7 дней.
При отсутствии положительной динамики со стороны органов мошонки проводились хирургические
вмешательства. Учитывались сроки от начала заболевания и выраженность болевого синдрома.
120
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Сроки наблюдения от нескольких часов до суток.
Длительность операции в среднем 20 минут под наркозом.
Дети находятся на диспансерном наблюдении в течение 2-х лет.
Выводы
•
•
Использование лечебно-диагностического алгоритма позволило своевременно купировать воспалительный процесс в ранние сроки на фоне патогенетически обоснованной терапии.
При сложных условиях в организации дополнительных методов исследования и не всегда наличие
ценности результатов дополнительного обследования детский хирург или детский уролог должны тщательно взвесить опасность задержки оперативного вмешательства при перекруте яичка.
Для корреспонденции
•
•
Мигель Анжела Владимировна - заведующая детским хирургическим отделением №1, врач
высшей категории. Раб.адрес: 445846, г.Тольятти, бульвар Здоровья, 25, МБУЗ КБ №5. Раб. тел.: 8
(8482) 79-00-43
Мелихова Инна Семеновна - врач детский хирург высшей квалификационной категории.
Раб.адрес: 445846, г.Тольятти, бульвар Здоровья, 25, МБУЗ КБ №5. Раб. тел.: 8 (8482) 79-00-43
•
Шанцын Валентин Владимирович - врач детский хирург. Раб.адрес: 445846, г.Тольятти, бульвар Здоровья, 25, МБУЗ КБ №5. Раб. тел.: 8 (8482) 79-00-43
•
Карпов Геннадий Васильевич - заведующий отделением анестезиологии-реанимации детских
отделений МБУЗ КБ №5, врач высшей категории. Раб.адрес: 445846, г.Тольятти, бульвар Здоровья, 25, МБУЗ КБ №5. Раб. тел.: 8 (8482) 79-00-45. e-mail: [email protected]
•
Ермолаева Татьяна Александровна - врач высшей категории отделения анестезиологии-реанимации детских отделений МБУЗ КБ №5. Раб.адрес: 445846, г.Тольятти, бульвар Здоровья, 25,
МБУЗ КБ №5. Раб. тел.: 8 (8482) 79-00-45
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Акулович А.И., Ломакин А.В., Лотыш Г.В. //Здравоохр. Белоруссии. – 1995. – N 6. – С.11–12.
Войтеховский Г.И., Юцевич Г.В. //Здравоохр. Белоруссии. – 1986. – N 12. – С.40–43.
Гончар М.А., Попов А.И., Фоменко В.Р., Андронов В.В. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1986. – N 12. – С.69–71.
Galejs L.E., Kass E.J. //Amer. Fam. Phys. – 1999. – V.59, N 4. – P.817–824.
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. // Детская хирургия – СПб -1996. -Т.2 - С.288-295.
Барская М.А., Данилова З.Б., Каткова Л.И. // Диагностика и лечение патологии наружных половых органов у мальчиков. –«СамГМУ».- Самара, методические рекомендации - 2007 - С.3-11.
Долецкий С.Я., Зуев Ю.Е., Окулов А.Б. //Хирургия. – 1977. – N 8. – С.66–72.
Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. – М.: Медицина, 1987 С. 144
Caesar R.E., Kaplan G.W. //J. Urol. – 1994. – V. 152 (2 Pt 2). – P.770–780.
Rabinowitz R. //J. Urol. – 1984. – V. 132. – P.89–90.
Ransler C.W, Allen TD. //Torsion of the testis. Urol Clin North.- 1982.- Р. 124.
Lewis A.G., Bukowsky T.P., Jarvis P.D. et al. //J. Pediatr. Surg. – 1995. – V. 30. – P.277–282.
Сягайло П.Т., Шеремет Ю.В. // Педиатрия. – 1987. – N 11. – С.110.
Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. – М.: Медицина, 1987.
Stone K.T., Kass E.J.,Cacciarelli A.A., Gibson D.P. //J. Urol. – 1995. – V. 153 (3 Pt 1). – P.782–784.
Мелихова И.С., Чеховская Н.Н., Мигель А.В. «О перекруте яичка у детей» сборник статей, посвященный 40-летию детской
хирургии г.Тольятти //2002 С.32-33.
Акулович А.И., Ломакин А.В., Лотыш Г.В. //Здравоохр. Белоруссии. – 1995. – N 6. – С.11–12.
Соловьев А.Е. // Клин. хирургия. – 1988. – N 6. – С.30–34.
O`Donnel B., Koff S.A. (еds.)// Pediatric urology/3d ed. – Oxford, England: Butterworth-Heinemann, 1997. – P.608–615.
Dewire D.M., Begun F.P., Lawson R.K. et al. //J. Urol. – 1992. – V. 147. – P.89–91.
Siegel A., Snyder H., Duckett J.W. // J. Urol. – 1987. – V. 138 (4 Pt 2). — P.1100–1103.
Watkin N.A., Reiger N.A., Moisey C.U. //Brit. J. Urol. – 1996. – V. 78. – P.623–627.
Galejs L.E., Kass E.J. //Amer. Fam. Phys. – 1999. – V.59, N 4. – P.817–824.
Driver C.P., Ljsty P.D. // BrJUrol-1998.
Galejs L.E., Kass E.J. //Amer. Fam. Phys. – 1999. – V.59, N 4. – P.817–824.
Deeg K.H., Wild F. //Eur. J. Pediatr. – 1990. – V. 149. – P.253–255.
Wilbert D.M., Schaerfe C.W., Stren W.D. et al. //J. Urol. – 1993. – V. 149. – P.1475–1477.
121
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
УДК 616.366 – 002: 616 – 089.166 – 053.9
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К СИМУЛЬТАННЫМ ОПЕРАЦИЯМ
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ
О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, И.К. Александров, Б.И. Каплан, Е.М. Макушина,
Н.А. Кречко, А.С. Нижегородцев
ГБУЗ СО «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн»,
Первый НИИ реабилитации ветеранов войн МИ «РЕАВИЗ» (начальник госпиталя и директор НИИ – профессор О.Г. Яковлев)
INNOVATIION APPROACH TO SIMULTANEOUS OPERATIONS IN
ELDERLY PATIENTS WITH CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS
O.G. Yakovlev, I.G. Leshenko, I.K. Aleksandrov, B.I. Kaplan, E.M. Makushina,
N.A. Krechko, A.S. Nizhegorodtsev
Резюме
С 2006 по 2013 гг. плановые лапароскопические холецистэктомии по поводу хронического
калькулезного холецистита выполнены 374 больным пожилого и старческого возраста. Среди них
симультанные операции выполнены 114 (30,1%) пациентам, которые составили основную группу. В
контрольную группу вошли 260 пациентов, которым выполнена изолированная лапароскопическая
холецистэктомия. Возраст больных от 60 до 91 года. Среди них в возрасте от 60 до 74 лет 82 (21,9%)
пациента, от 75 до 89 лет – 176 (77,5%), старше 89 лет – 2 (0,6%). Мужчин было 38,8 %, женщин —
61,2%. Установлено, что в специализированных гериатрических отделениях около 30% пациентов с
хроническим калькулезным холециститом нуждаются в выполнении плановых симультанных операций.
Стандартом в обследовании и подготовке к плановой симультанной операции является участие
анестезиолога, терапевта (кардиолога), у мужчин – уролога. Выполнение симультанных операций этим
больным не ухудшает результаты их лечения по сравнению с больными контрольной группы и позволяет
существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения
возможных осложнений от второго и третьего сочетанного хирургического заболевания.
Ключевые слова: больные пожилого и старческого возраста, плановые лапароскопические
холецистэктомии, симультанные операции
Abstract
374 elderly patients underwent routine laparoscopic cholecystectomies for chronic calculous cholecystitis since
2006 till 2013. Among them 114 (30,1%) patients, who made the basic group, underwent simultaneous operations.
The test group contained 260 patients who underwent isolated laparoscopic cholecystectomy. The age of the patients
ranged from 60 to 91 years old. There are 82 (21,9%) patients from 60 to 74 years old, 176 (77,5%) patients from 75
to 89 years old and 2 (0,6%) patients older 89 years old. Men are 38%, women are 61,2%. It is stated that in specialized geriatric departments nearly 30% of patients with calculous cholecystitis need to undergo routine simultaneous
operations. Participation of an anesthesiologist, a therapist, a cardiologist, an urologist (for men) is a standard for
examining and preparing a planned simultaneous operation. Simultaneous operations for this group of patients compared with test group don’t decline the results of treatment but greatly improve their quality of life due to reducing the
number of hospitalizations induced by the second and the third combined surgical disease.
Keywords: patients of elderly age, routine laparoscopic cholecystectomies simultaneous operations
Введение
Камни желчного пузыря находят у 15-20% населения. При этом у 25% больных старше 60 лет
диагностируют желчнокаменную болезнь (ЖКБ), осложненную хроническим калькулезным холециститом
(ХКХ). Среди них, по данным ВОЗ, каждый десятый пациент пожилого и старческого возраста нуждается в
симультанной операции (СО) [1,2,3].
122
ОБМЕН ОПЫТОМ
123
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Целесообразность СО сейчас никто не оспаривает, но возможность одновременного выполнения двух
и более операций у пациента преклонного возраста нередко вызывает обоснованные сомнения – насколько
оправдан риск такого вмешательства у больных, имеющих несколько других соматических заболеваний.
Хирургическое лечение этих пациентов с повторными госпитализациями требует больших материальных
затрат, а главное – задержка со своевременной операцией чревата наступлением осложнений со стороны
одного из заболеваний [3, 4, 5, 6, 7, 8].
Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного
обследования этих больных, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к
СО, благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии, а также в связи с внедрением
в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий и эффективных методов
послеоперационной реабилитации [3, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. При этом очевиден и экономический эффект в
рамках системы страховой медицины [3, 4].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ХКХ при выполнении им
малоинвазивных СО.
Материалы и методы
В хирургическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн с 2006
по 2013 гг. плановые лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) по поводу ХКХ выполнены 374 больным
пожилого и старческого возраста. Среди них СО выполнены 114 (30,1%) пациентам, которые составили
основную группу. В контрольную группу вошли 260 пациентов, которым выполнена изолированная ЛХЭ.
Возраст больных от 60 до 91 года. Среди них в возрасте от 60 до 74 лет 82 (21,9%) пациента, от 75 до 89 лет –
176 (77,5%), старше 89 лет – 2 (0,6%). Мужчин было 38,8 %, женщин - 61,2%.
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, тяжести сопутствующей патологии, характеру и длительности основного заболевания. Все больные, перенесшие операцию по поводу
ХКХ, имели ее гистологическое подтверждение.
Обследование больных проводили с соблюдением принятых стандартов с учётом как сочетанных
хирургических, так и основных сопутствующих заболеваний. Оценивали общее состояние, степень
компенсации сопутствующих заболеваний. По показаниям расширяли обследование, выполняли
эхокардиографию, мониторирование ЭКГ по Холтеру, компьютерную томографию. Больные
консультированы терапевтом, неврологом, урологом, гинекологом, анестезиологом, а при необходимости и
другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые
требовали предоперационной коррекции.
Среди доминирующих сопутствующих заболеваний у наших пациентов преобладала патология сердечной, дыхательной и мочевыделительной систем. При этом частота этих заболеваний у больных основной и контрольной групп имела, в целом, одинаково выраженный характер.
В зависимости от выявленных сопутствующих заболеваний больным проводили тщательную
предоперационную подготовку с применением всего арсенала медикаментозной и немедикаментозной
терапии [1, 3, 10, 13]. Для определения степени операционно-анестезиологического риска плановых
симультанных операций у пожилых больных нами была использована методика, рекомендуемая Московским
научным обществом анестезиологов–реаниматологов [10, 12, 14]. Кроме этого, на основании изучения
литературы [6, 7, 8, 11] и анализа собственных клинических наблюдений в ходе исследования мы выработали
четкие критерии абсолютных противопоказаний к СО у больных пожилого и старческого возраста с ХКХ.
Мы считаем, что к наиболее важным противопоказаниям относятся: перенесенный инфаркт миокарда
в ранние сроки, нестабильная стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, деменция или
психоорганический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма
в стадии обострения или нестойкой ремиссии, декомпенсированный сахарный диабет, пиелонефрит
в активной фазе, аденома простаты III стадии, хроническая болезнь почек IV-V стадии, нарушение
свёртываемости крови, ожирение III-IV степени.
Индивидуальный подход к определению показаний к выполнению СО определялся и тем, что, с одной
стороны, на основании вышеизложенных критериев проводили тщательный отбор пожилых пациентов
для этих операций. С другой стороны, детальное обследование позволило выявлять ежегодно крайне
высокую степень операционно-анестезиологического риска у 11% больных, которым эти операции были
противопоказаны.
Все операции проведены под эндотрахеальным наркозом.
В работе использовали статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа,
определение достоверности разницы между сравниваемыми величинами на основе расчета критерия
Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0,05.
124
ОБМЕН ОПЫТОМ
Результаты исследования
По сочетанию выполненные операции были весьма разнообразными – 19 вариантов симультанных
вмешательств (табл.1).
Таблица 1
Характер и количество симультанных операций
у больных основной группы (n=114)
Характер операции
Число больных
n
%
Число операций
ЛХЭ + пластика пупочного кольца местными тканями (по
Мейо, Сапежко)
ЛХЭ + пластика пахового канала по Лихтенштейну
ЛХЭ + пластика пахового канала по Лихтенштейну
справа+пластика пахового канала по Лихтенштейну слева
ЛХЭ + грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
пупочного кольца
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
пахового промежутка справа
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой грыжевых ворот
комбинированным способом
ЛХЭ+пластика пахового канала по Постемпскому
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
пахового промежутка справа + орхофуникулэктомия
справа+грыжесечение с пластикой пахового канала по
Лихтенштейну слева
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
пахового промежутка справа + орхофуникулэктомия
ЛХЭ+иссечение полипа уретры
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой
сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии +
пластика полипропиленовой сеткой пупочной грыжи
полипропиленовой сеткой
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по
Мейо+иссечение папиллом кожи
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
грыжевых ворот грыжи белой линии + иссечение липомы
спины больших размеров
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по
Мейо+пластика пахового канала по Лихтенштейну слева
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по
Мейо+иссечение пигментного невуса левого плеча
ЛХЭ+пластика пахового канала по Лихтенштейну
справа+пластика пахового канала по Постемпскому слева
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
грыжевых ворот спигелиевой линии
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
грыжевых ворот правой боковой области живота
ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой
грыжевых ворот грыжи белой линии живота
53
46,5
106
19
16,6
38
7
6,1
21
7
6,1
14
7
6,1
14
3
2,6
6
3
2,6
6
2
1,7
8
2
1,7
6
2
1,7
4
1
0,9
3
1
0,9
3
1
0,9
3
1
0,9
3
1
0,9
3
1
0,9
3
1
0,9
2
1
0,9
2
1
0,9
2
Итого
114
100
247
В итоге 114 больным выполнили 247 операций. Из них 2 операции выполнены 97 больным (85,1%), 3
операции – 15 больным (13,2%), 4 операции – 2 больным (1,7%).
У больных основной группы операции значительной степени операционно-анестезиологического
риска составили 56,1%, у больных контрольной группы – 60,4% (р>0,05), а операции высокой степени
операционно-анестезиологического риска у больных основной группы составили 43,9%, у больных
контрольной группы – 39,6% (р>0,05) (см. рис.1).
125
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Рис 1. Сравнительные данные степени операционно-анестезиологического риска у больных основной и контрольной групп
Из местных послеоперационных осложнений среди больных контрольной группы по сравнению с
основной преобладало асептическое расхождение краев раны (р<0,05), а также такие тяжелые осложнения,
как травма гепатикохоледоха (1), подпеченочный абсцесс (1). При этом, в целом, их было по сравнению с
больными основной группой достоверно больше (р<0,05) (см. табл. 2).
Таблица 2
Местные послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп
Осложнения
Нагноение послеоперационной
раны
Некроз кожных краев
послеоперационной раны
Асептическое расхождение краев
раны после ЛХЭ
Внутрибрюшное кровотечение
Травма гепатикохоледоха
Подпеченочный абсцесс
Всего
Группы больных
Основная
Контрольная
(n = 114)
(n = 260)
n
%
n
%
Р
(основная/
контрольная
группы)
-
-
2
0,8
-
1
0,9
-
-
-
1
0,9
6
2,4
Р < 0,05
2
1,8
1
1
1
11
0,4
0,4
0,4
4,4
Р < 0,05
В структуре общих осложнений, как по отдельным нозологическим формам, так и в целом среди
больных обеих групп, существенной разницы не было (см. табл. 3) (р>0,05).
Таблица 3
Общие послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп
Осложнения
Послеоперационная пневмония
Острый инфаркт миокарда
Обострение хронического
пиелонефрита
Острая задержка мочеиспускания
с наложением эпицистостомы
Всего
126
Группы больных
Основная
Контрольная
(n = 114)
(n = 260)
n
%
n
%
Р
(основная/
контрольная
группы)
1
-
0,9
-
1
1
0,4
0,4
Р > 0,05
-
-
-
1
0,4
-
1
0,9
1
0,4
Р > 0,05
2
1,8
4
1,6
Р > 0,05
ОБМЕН ОПЫТОМ
Сравнительная оценка суммарного количества местных и общих послеоперационных осложнений у
больных основной группы (3,6%) и контрольной группы (6,0%) показала, что у больных контрольной группы их было достоверно больше (р<0,05).
Этот результат стал возможным в связи с повышением профессиональной подготовки всех специалистов, участвующих в лечении этих больных и внедрением новых технологий в обследование и лечение:
четкое определение абсолютных противопоказаний к операции, оценка эффективности предоперационной подготовки, учет степени операционно-анестезиологического риска, совершенствование мануальной
техники выполнения малоинвазивных и обычных операций.
Наше исследование позволило выявить следующие клинические и социальные приоритеты СО
у гериатрических пациентов с ХКХ: возможность в ряде ситуаций исключить развитие осложнений в
раннем послеоперационном периоде со стороны второго заболевания; увеличения риска появления
противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек при
проведении в будущем второй плановой операции; избавление от рисков повторного наркоза, отягощающего
течение сопутствующих хронических сердечно-сосудистых заболеваний, печени; своевременное
выполнение СО существенно улучшало качество жизни старых людей, которое включало в себя снижение
психологической нагрузки на больного, так как каждая операция является стрессом; исключение зависимого
повторного постороннего ухода, как со стороны медицинских, социальных работников, так и со стороны
родственников в случае второй хирургической операции; восстановление комфортного самочувствия и
физической активности для занятий любимым делом или хобби.
Внедрение в гериатрическую практику малоинвазивных СО у больных с ХКХ оказало существенное
влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС у этих больных. Так, расчет, проведенный с учетом
структуры затрат на медицинские услуги в системе ОМС Самарской области по состоянию на 1.02.2014 г.,
показал, что условный экономический эффект от выполнения СО 114 хирургическим больным за период
2006-2013 гг. составил 7 723 216,9 руб. Это в 2,1 раза меньше по сравнению с раздельными операциями.
Выводы
1. В специализированных гериатрических хирургических отделениях около 30% пациентов с ХКХ
нуждаются в выполнении плановых СО.
2. Непременным условием в обследовании и подготовке к плановой СО этих больных является участие
анестезиолога, терапевта (кардиолога), у мужчин – уролога.
3. Выполнение плановой изолированной ЛХЭ или СО больным пожилого и старческого возраста
возможно в пределах значительной или высокой степени операционно-анестезиологического риска. При
крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска у 11% этих больных операции выполняют
лишь по жизненным показаниям.
4. В специализированных гериатрических стационарах высокое качество лечения пациентов с ХКХ и
другими сочетанными хирургическими заболеваниями можно достигнуть за счет применения современных
малоинвазивных методик, совершенствования интраоперационной анестезии и мануальной техники ЛХЭ,
а также от отказа в выполнении СО в связи с тяжелой некупирующейся патологией.
5. Выполнение СО больным пожилого и старческого возраста с ХКХ позволяет существенно улучшить
качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго
и третьего сочетанного хирургического заболевания.
6. Внедрение в широкую хирургическую практику СО пожилым пациентам с ХКХ позволяет добиться
условного экономического эффекта, снижающего затраты в 2,1 раза по сравнению с раздельными
операциями.
Для корреспонденции
• Яковлев Олег Григорьевич -директор Первого НИИ реабилитации ветеранов войн МИ «РЕАВИЗ»,
доктор мед. наук, профессор. Рабочий адрес: 443063, Самара, улица 22 Партсъезда, 43, Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн.
Рабочий телефон: (846) 951 75 81. E-mail: [email protected]
• Лещенко Игорь Георгиевич - ведущий хирург СОКГВВ, начальник научно-методического отдела 1
НИИ реабилитации ветеранов войн МИ «РЕАВИЗ», заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор. 443063,
Самара, улица 22 партсъезда 43, Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн.
8 [email protected]
• Александров Игорь Константинович – заведующий хирургическим отделением СОКГВВ, с.н.с. НИИ
реабилитации ветеранов войн МИ «РЕАВИЗ», заслуженный врач РФ, кандидат мед. наук, доцент.
Рабочий адрес: 443063, Самара, улица 22 партсъезда 43, Самарский областной клинический госпиталь
для ветеранов войн. Рабочий телефон: (846) 951 75 81. E-mail: [email protected]
127
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
• Нижегородцев Александр Сергеевич - ординатор хирургического отделения СОКГВВ Старший ординатор хирургического отделения СОКГВВ
• Б.И. Каплан - Ординатор хирургического отделения СОКГВ
• Е.М. Макушина - Ординатор хирургического отделения СОКГВВ, м.н.с. 1 НИИ реабилитации ветеранов войн МИ «РЕАВИЗ»
• Н.А. Кречко - Ординатор хирургического отделения СОКГВ
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
128
Галкин, Р.А. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: Монография. Издание второе переработанное и дополненное / Р.А. Галкин, И.Г. Лещенко. – Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013: 432 с.
Лещенко, И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко. Р.А. Галкин, – Самара: ГП «Перспектива»,
2004: 432 с.
Яковлев, О.Г. Симультанные операции у ветеранов Великой Отечественной войны: монография / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко,
И.К. Александров. – Самара: АЗИМУТ, 2009: 216 с.
Белоконев, В.И. Опыт симультанных операций у больных с вентральными грыжами / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин // Материалы
конф. Актуальные вопросы герниологии. – М., 2010: С. 32–35.
Брискин, Б.С. Гериатрические аспекты хирургии / Б.С. Брискин // Клиническая хирургия : национальное рук. / под ред. В.С.
Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: Т. 1:. С. 467–477
Бунатян, А.А., Мизиков В.М., 2011; Анестезиология : национальное рук./ под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. – М.
: ГЭОТАР-Медиа, 2011:1104 с.
Гурьянов, В.А. Предоперационное обследование. Операционно-анестезиологический риск / В.А. Гурьянов // Анестезиология :
национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 201: С. 448–467.
Кузнецов, Н.А. Оценка риска операций и профилактика послеоперационных осложнений / Н.А. Кузнецов, П.А. Кириенко //
Клиническая хирургия : национальное рук. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: Т. 1: С. 150–174.
Жидков, А.С. Симультанные операции при различных формах холецистита у больных старше 60 лет / С.А. Жидков, С.И. Третьяк
// Медицинский журнал : рецензируемый научно-практический журнал. – 2005:3: С. 59-59.
Осипова, Н.А. Анестезия в гериатрии у больных с сопутствующими заболеваниями / Н.А. Осипова, В.Е. Хороненко // Анестезиология : национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: С. 973–1004.
Приоритеты симультанных операций у гериатрических больных / И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлев, Н.А. Кречко [и др.] // Сб. научн.
тр. сотрудников СамМИ «РЕАВИЗ». – Самара: СамМИ РЕАВИЗ, 2010: С. 34–37.
A novel approach to extraction of incarcerated omentum and mesh insertion in laparoscopic ventral hernia repair / K.A. Perry [et al.]
// Surg. Endosc. – 2008: 22 (3): С. 798–801.
Rosenberg, J. Feasibility and outcome after laparoscopic ventral hernia repair using Proceed mesh / J. Rosenberg, J. Burcharth //
Hernia. – 2008:12(5): С. 453–456.
Кащеев, В.И. Симультанные операции на основе лапароскопической холецистэктомии : Автореф. дис... канд. мед. наук. Москва,
2007: 15 с. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
129
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ 130
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-053
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И ТАКТИКА
КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
С ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТОМ
Н.А. Ренц, Н.Н. Хуторская, Е.В. Алексеевнин, С.В. Юрченко, В.Я. Вартанов, С.А. Павловская
МБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
MEDICAL-DIAGNOSTIC AID AND TACTICS OF CONSERVATIVE
TREATMENT OF NEWBORN CHILDREN WITH
ULCER-NECROTIZING ENTEROCOLITIS
N.A. Renz, N.N. Hutorskaya, E.V. Alekseevnin, S.V. Yurchenko, V.Ia. Vartanov, S.A. Pavlovskaya
Резюме
Работа посвящена проблеме лечения некротического энтероколита у новорожденных. Предложена
методика, основанная на многолетнем опыте работы. Подробно описаны клиника, дифференциальная
диагностика, осложнения и лечение, приведены меры профилактики и возможные проблемы
деонтологического характера.Статья может быть интересна неонатологам, реаниматологам.
Ключевые слова: некротический энтероколит, новорожденный, недоношенность
Abstract
The article is devoted to a problem of treatment necrotic enterocolitis at newborns. The technique based on
years experience is offered. The clinic, differential diagnostics, complications and treatment are in detail described,
measures of prevention and possible problems of deontological character are given.
Article can be interesting to neonatologist, resuscitators, pediatrician. Singular pediatrician
Plural pediatricians.
Keywords: necrotic enterocolitis, newborn, prematurity
Актуальность проблемы
Достижения неонатологии, связанные с улучшением качества оказания помощи новорожденным с
низкой массой тела, недоношенным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию и другими неблагоприятными факторами, повысили не только выживаемость таких детей, но и увеличили популяцию
новорожденных с риском развития тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 3]. Наиболее
тяжелыми и угрожающими жизни заболеваниями у новорожденных являются язвенно-некротический
энтероколит (ЯНЭК) и перфорации желудочно-кишечного тракта, летальность при которых составляет
40-80%, достигая 100% у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания и сопутствующими патологическими состояниями [2].
Клиническое течение ЯНЭК и перфораций ЖКТ у новорожденных очень тяжелое, сопровождается
перитонитом, высоким внутрибрюшным давлением с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Указанный комплекс патофизиологических процессов определяет развитие жизнеугрожающего состояния для пациента и создает трудности в лечении.
Этиология ЯНЭК. Ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного, неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде и
инфекционный агент играют важную роль в этиологии заболевания [2, 5].
Факторы риска. Патологическое течение беременности, применении женщиной во время беременности наркотических препаратов, таких, как кокаин, асфиксия в родах, синдром дыхательных расстройств,
значительное охлаждение ребенка (до to ниже 35oС), синдром малого сердечного выброса, при врожденных пороках развития сердца (ВПС), в основном, «синего типа», полицитемия, медикаменты, нарушаю131
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
щие мезентериальный кровоток (индометацин, витамин Е) – наиболее распространенные факторы риска
развития обсуждаемой патологии [3, 14, 18].
Причины развития ЯНЭК. В раннем постнатальном периоде (на 2-4-е сутки жизни) травмирование
сосудов пупочного канатика при кордоцентезе, микротромбозы и тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Пободный же механизм развития ЯНЭК предполагается и у детей после катетеризации пупочной
артерии и вены в постнатальной периоде для проведения перфузий, заменного переливания крови, при
различных пороках развития ЖКТ (гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, атрезиях кишечника, особенно в
сочетании с синдромом «яблочной кожуры») [10, 11, 18].
По течению заболевания выделяют следующие формы:
• Молниеносная форма. От первых нечетких симптомов дискомфорта в состоянии ребенка до возникновения перфорации проходит не более 1,5-2 суток [5, 13].
• Острая форма. Заболевание начинается с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости, отказа от еды, срыгиваний и рвот, вздутия живота, нарушение пассажа по кишечнику, что соответствует стадии 1. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем. При неадекватности или неэффективности
консервативной терапии заболевание может быстро перейти в III-ю стадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического лечения.
• Подострая форма. Симптомы со стороны ЖКТ появляются постепенно и имеют перемежающийся характер, т. е. периоды клинического благополучия сменяются возвратом дисфункции со стороны органов ЖКТ. Заболевание развивается медленно, его течение нередко носит рецидивирующий характер
[8,11,18].
В зависимости от распространенности процесса выделяют следующие формы:
• Локальная форма - поражение ограничено небольшим участком кишки.
• Мультисегментарная форма – поражено несколько участков кишки.
• Тотальное поражение кишечника или пан-некроз [9,10].
Молниеносная форма ЯНЭК наиболее характерна для доношенных «крупных» детей, перенесших в
родах асфиксию, а также для новорожденных с гемолитической болезнью (особенно после повторных заменных переливаний крови), и для пациентов с пороками развития ЖКТ. Первые симптомы заболевания
при молниеносной форме ЯНЭК появляются несколько раньше (на 3-5 день жизни), чем при других вариантах течения болезни. Своевременная диагностика этой формы заболевания нередко бывает затруднена
из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка. Тем не менее, появление вздутия
живота, беспокойство ребенка, резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии ЯНЭК. Такие дети требуют срочного
осмотра хирурга и рентгенологического обследования.
Острая форма ЯНЭК характерна для недоношенных детей с массой более 1000 г. При этой форме
чаще встречается локальное поражение тонкой кишки, причем от первых симптомов до возникновения
перфорации кишки обычно проходит 2-3 суток. Заболевание начинается остро на 10-28-й день жизни, с
появления признаков поражения ЖКТ. Быстро присоединяются или нарастают общесоматические симптомы, состояние прогрессивно ухудшается. У больных чаще всего выявляют локальное поражение тонкой кишки или некроз стенки желудка, реже мультисегментарное распространение процесса или тотальный некроз кишки.
Подострая форма характерна для глубоко недоношенных детей и детей с критически низкой массой
тела. Первые симптомы появляются на 12- 45-е сутки жизни. Ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула – он может участиться, в нем появляется примесь зелени и крови, а иногда, наоборот, становится более редким и прекращается вообще.
При подострой форме НЭК нередко в последующем развивается частичная, а затем и полная кишечная
непроходимость, причинами которой могут быть межкишечные абсцессы, инфильтраты или обтурация
кишечника плотными кишечными массами (обтурационная кишечная непроходимость).
Диагностика. Важнейшую роль играет рентгенологическое обследование. Расширение кишечных
петель – наиболее частый симптом. Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении. Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа) является одним из наиболее важных радиологических
признаков НЭК. Этот симптом чаще определяется в более поздних стадиях заболевания [11, 14]. Поскольку появление газа в стенке кишки связано с жизнедеятельностью микробов, находящихся в кишечнике,
то пневматоз возникает чаще у детей, уже получавших энтеральное питание (84%), чем у пациентов, которые не кормились (16%). На рентгенограмме одного из наших пациентов (см. рис. 1) могут одновременно
определяться два вида пневматоза – кистовидный и линейный.
132
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма новорожденного С
По мнению некоторых исследователей, пневматоз свидетельствует о необратимой фазе поражения
кишечника, требующей экстренной хирургической помощи [14]. Другие авторы полагают, что пневматоз
не всегда предрекает перфорацию кишки, а поэтому при относительно стабильном состоянии больного
возможно проведение консервативной терапии [18].
Газ в воротной вене (см. рис. 2) – очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах
в результате проникновения в эти капилляры газ-продуцирующих бактерий (анаэробов). Наличие газа
в системе воротной вены встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение
на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными,
единичными, или множественными. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом
во времени (6 – 8 часов), помогают отдифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков. Многие исследователи считают этот симптом патогномоничным
для некроза кишки, и, соответственно, позволяющим ставить показания к операции.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма новорожденного Р
Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель объясняется тем, что
в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов
кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует.
Эти отделы кишечника, как правило, бывают заполнены жидким содержимым, что также способствует
снижению количества находящегося в них газа. Его выявление позволяет продолжить консервативную
терапию с тщательным контролем за состоянием ребенка и изменением рентгенологической картины.
Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита, выявляемых у 11% больных, является
неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной
133
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается с
высокой смертностью пациентов [19].
Расширение желудка – еще один симптом ЯНЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и обусловленный как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой.
Пневмоперитонеум – скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы
у детей с ЯНЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа (см. рис. 3). Этот симптом
был выявлен лишь у 63% наших пациентов, у которых на операции была обнаружена перфорация. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации объясняется тем,
что перфорация может быть прикрытой или «открываться» в карман или полость сальниковой сумки,
изолированных от свободной брюшной полости.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма новорожденного К.
ЯНЭК III – IV, газ в свободной брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства используется для выявления выпота
в брюшной полости, обнаружения инфильтратов и абсцессов. На рис. 5 представлена УЗИ- картина пневмоперитонеума.
Рис. 4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Воздух в брюшной полости
Лапароцентез (см. рис. 5) –достаточно часто использующийся в нашей практике метод экспресс-диагностики.
134
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Рис. 5. Лапароцентез
Получение из брюшной полости при аспирация более, чем 1,0 мл желто-коричневого или зеленого,
мутного содержимого свидетельствует о некрозе кишки.
Таким образом, основной целью обследования детей с ЯНЭК является выявление всего комплекса
клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и оперировать
больных до развития перфорации кишки или желудка. Вышесказанное диктует необходимость консультаций хирурга на всех этапах лечения ЯНЭК.
Абсолютные показания к хирургическому лечению:
• Появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования, свидетельствующего о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных
кишечных петель.
• Воспалительные изменения брюшной стенки, которые обычно появляются при наличии перитонита, гангрены кишки или подлежащего к брюшной стенке абсцесса.
• Специфическая рентгенологическая картина, свидетельствующая о гангрене кишки - наличие статичной, «стабильной» петли кишки, неравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки асцита.
• Лабораторные данные - остро развившаяся тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз.
• Данные абдоминального парацентеза: получение мутной, коричневой или зеленоватой жидкости,
выявление в содержимом большого количества лейкоцитов, а при окраске по Граму - внеклеточных бактерий [4, 5, 6, 7, 9].
Лечение некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов, складывается из консервативного и хирургического этапов.
Консервативное лечение некротического энтероколита [12, 15, 17, 20]
1. Энтеральное питание - режим трофического кормления (1ml| kg - микроструйное введения) при
НЭК I ст.
При малейшем подозрении на НЭК IIа ст. - отмена энтерального питания
Постановка в желудок для декомпрессии постоянного назогастрального или орогастральнога зонда
(держать открытым)
2. Респираторная терапия (ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких).
3. Антибактериальная терапия.
(Карбапенемы + гликопептиды или комбинированные цефалоспорины)
Схемы антибактериальной терапии представлена в таблице № 1.
Таблица № 1
Карбапенемы: Меропенем
(Меронем) - 20 мг/кг
Менее 32 недель гестации
Менее 14 дней - каждые
12 часов
Старше 14 дней - каждые 8 часов
Старше 32 недель гестации
1-7 дней - каждые 12
часов
Старше 7 дней - каждые 8 часов
Тиенам (Имипенемциластатин) - 20-25 мг/кг
каждые 12 часов
135
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Гликопептиды: Ванкомицин
(Эдицин) - 15 мг/кг
Менее 29 недель гестации
Менее 14 дней –
через18 часов
Старше 14 дней – через 12 часов
30 - 40 недель гестации
от - 0-14 дней – через12
часов
старше 14 – через 8 часов
При выделении вероятного возбудителя – смена антибактериальной терапии с учетом спектра его
чувствительности.
4. Препарат глутамина для парентерального питания (Дипептивен – 2 мл / кг)
5. Седация и аналгезия (наркотические аналгетики (фентанил – 1- 3 мкг/кг/ч),
Бензодиазепины ( седуксен 0,02 – 0,3 мг/кг), согласно шкале СRIES.
Натрия оксибутират (100 -200 мг/кг/мин)
6. Добутамин – 2 – 15 мкгр/кг/ч – обладает выраженным инотропным эффектом
(септический шок)
7. Полигаммаглобулины (Пентоглобин – 5 мл/кг).
8. Гемо - и плазмотрансфузия (по показаниям).
9. Симптоматическая терапия и терапия патологического состояния, которое было
первичным у ребенка и потенцировало развитие НЭК.
10. Полное парэнтеральное питание (TPN).
Основной принцип TPN – сбалансированность всех компонентов (белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов).
Критерии для проведения TPN:
- TPN необходимо назначать при развитии ЯНЭК II-III стадии и продолжить в ранние сроки после
хирургического лечения (3-5сутки).
- Для назначения TPN необходимо добиться полной стабилизации состояния больного (коррекция
метаболических нарушений и КОС, стабилизация гемодинамики, отмена планового наркотического обезболивания).
TPN начинают детям рожденным с m < 1500 г или новорожденным, которые не могут получить энтеральное питание, обеспечивающее им 80-90 Ккал/кг/сут. к концу 1 недели жизни. Схема TPN представлена в таблице № 2.
Таблица № 2
Глюкоза
Назначается с 10 г/кг/сут. - до
20 г/кг/сут. к 6 дню TPN, что
обеспечивает ребенку 80 Ккал/
кг/сут.
Для оценки степени усвоения глюкозы – трижды
в сутки определяется уровень в крови. В случае
повышения либо снижается концентрация
раствора, либо вводится инсулин в дозе 0,25-0,5
ед/кг/сут.
Аминокислоты
Оптимальная начальная доза
аминокислот- 1-2 г/кг/сут., к
3 дню до 3 – 3,8 г/кг/сут. и
сохраняется на этом уровне в
течение всего периода TPN
Для оценки качества усвоения аминокислот
используется определение уровня остаточного
азота, общего белка, КОС, креатинина и мочевины
крови
Липиды (не следует
назначать в
первые дни жизни
при активном
инфекционном
процессе)
Электролиты,
микроэлементы
Стартовая доза - 0,5 г/кг/сут.,
До начала введения липидов необходимо
максимальная -3 г/кг/сут., что
определить уровень билирубина и триглицеридов.
обеспечивает ребенку 27 Ккал/кг/ Необходимое условие - ежедневное определение
сут. Скорость инфузии липидов не
АЛТ, АСТ, триглицеридов (уровень не должен
должна превышать 1 мл/кг /час
превышать 3-3,5 ммоль/л (N – 1,7 ммоль/л)
С первых суток лечения ЯНЭК
Период энтерального голода в группе детей, получающих консервативное лечение, которое оказывается эффективным, недлительный, редко превышает 7-8 дней. Энтеральное кормление возобновляется с того
момента, как у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных.
136
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Наилучшим видом питания для новорожденного ребенка, конечно, является грудное молоко. Однако,
после тяжелых воспалительных заболеваний ЖКТ, длительной антибактериальной терапии развивается
тяжелый дисбактериоз и вторичная лактазная недостаточность, поэтому при введении даже грудного
молока у больного могут усиливаться бродильные процессы, страдать переваривание и всасывание.
В связи с этим, в качестве первой смеси для энтерального питания можно использовать безлактозную или гиполактозную смесь типа Альфаре (компания «Nestle»), Нутрисоя.
По мере повышения толерантности организма к вводимой смеси, стабилизации весовых прибавок
ребенка постепенно переводят на вскармливание грудным молоком.
Профилактика некротического энтероколита
Профилактика ЯНЭК должна начинаться еще до рождения ребенка. Заместительная терапия внутривенным человеческим иммуноглобулином «Пентаглобин» оптимальный выбор антибактериальной терапии с лабораторным контролем ее эффективности соблюдение правил введения энтеральной нагрузки
(2-3 мл у недоношенных и 5-10 мл у доношенных детей на прием) [18, 20, 21, 22].
Деонтологические проблемы
Так как ухудшение состояния детей группы высокого риска развития НЭК часто происходит на фоне
мнимого благополучия без выраженных клинических симптомов, актуальными являются деонтологические проблемы. Высокая вероятность хирургического вмешательства и неопределенный прогноз еще
больше осложняют ситуацию в отношениях между медицинским персоналом и родителями ребенка. В
связи с этим медицинский персонал должен устанавливать доверительные отношения с родственниками
и достоверно информировать их о текущем состоянии больного и прогнозе для него [14, 16].
Настороженность в отношении развития ЯНЭК у детей группы риска, соблюдение правил введения
энтеральной нагрузки, повышение защитной функции кишечника, отработанный алгоритм ведения этих
детей по стадиям процесса до и после оперативного вмешательства, ранняя диагностика осложнений
ЯНЭК, парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное, последующая реабилитация
совместно с реаниматологом, хирургом, неврологом позволяют остановить процесс на более ранних стадиях и снизить летальность среди детей группы риска по развитию ЯНЭК.
Выводы
К группе риска по развитию ЯНЭК относятся недоношенные дети, перенесшие гипоксию в родах, а
также угрожаемые по развитию интранатальной и внутриутробной инфекции.
1. Новорожденные должны консультироваться детским хирургом при появлении первых симптомов
ЯНЭК, до развития хирургических осложнений.
2. Улучшение результатов лечения ЯНЭК возможно лишь при тесном взаимодействии врачей различных специальностей, занимающихся выхаживанием недоношенных детей.
Для корреспонденции
•
Ренц Николай Альфредович – главный врач ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая
больница №5», заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Раб. адрес: 445056, бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» Раб. Тел.: 8(8482) 79-00-00
•
Хуторская Наталья Николаевна, заместитель главного врача по акушерству ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», кандидат медицинских наук. врач высшей
категории. Раб. адрес: 445056, бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» Раб. тел.: 8(8482) 79-00-20. e-mail: [email protected]
•
Алексеевнин Евгений Викторович, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Межрайонного перинатального центра, врач высшей категории.
Раб. адрес: 445056, бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая
больница №5»
Раб. тел.: 8(8482) 79-00-76. e-mail: [email protected]
•
Юрченко Сергей Викторович - врач анестезиолог-реаниматолог, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных Межрайонного перинатального центра ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5». Раб. адрес: 445056, бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ
СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5». Раб. тел.: 8(8482) 79-00-76. e-mail:
[email protected]
137
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Вартанов Владимир Яковлевич – заведующий отделением анестезиологии-реанимации для
беременных, рожениц и родильниц ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница
№5», доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, врач высшей категории.
Раб. адрес: 445056, бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая
больница №5». Раб. тел.: 8(8482) 79-00-81. e-mail: [email protected]
•
•
Павловская Светлана Александровна, врач первой категории, анестезиолог-реаниматолог, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных Межрайонного перинатального
центра ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5»
Раб. адрес: 445056, бульвар Здоровья, 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5». Раб. тел.: 8(8482) 79-00-76
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
138
Александрович Ю.С. Пшениснов К.В. «Интенсивная терапия новорожденных» 2013г. с 173 - 188 с. 411- 421
Баиров Г. А. Рошаль Л. М. Острые гнойные заболевания новорожденных // Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей.
Л. : Медицина, 1991. - С. 254 - 264.
Володин Н. Н., Коршунов В. М., Агафонова С. А. Защитная система желудочно-кишечного тракта у детей / // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т. 3, № 2. - С. 62 - 67.
Головко О.К., Левицкая Е.М., Линчевский Г.Л. Особенности ведения новорожденных с некротизирующим энтероколитом //
Архив клинической и экспериментальной медицины. — Т. 11, № 2. — 2002. — С. 241-244.
Караваева С. А. Диагностика и особенности клинического течения некротического энтероколита у детей //Вестник хирургии.
— 2002. Т. 161, № 4. - С. 41-44.
Караваева С. А. Хирургическое лечение некротического энтероколита :автореф. дисс. . д-ра мед. наук /СПб., 2002.
Козлов В.К. Сепсис Спб. «Диалект». - 2006 г.
Миронов П.И. Терминология педиатрического сепсиса: прошлое, настоящее, будущее // Интенсивная терапия 2006 г., - №1.
- с 49 - 55.
Неонатология . Национальное руководство. Под редакцией академика РАМН проф. Н.Н. Володина 2008 г. с. 447 - 454
Ситко Л. А. Критерии тяжести и прогноза некротизирующего энтероколита у новорожденных / // Детская хирургия. 2003. - №
6. - С. 46 - 48.
Цап Н. А. Хирургическое лечение и прогнозирование послеоперационного периода у новорожденных с некротическим энтероколитом // Детская хирургия. 2004. -№ 2. - С.13-15
Чубарова А. И. Некротизирующий энтероколит у новорожденных: новые аспекты патогенеза / Вопросы гинекологии, акушерства
и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 1. - с. 62-70.
Шабалов Н. П. Неонатология : Учебное пособие : в 2 т., Т. 1., 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. с.341 - 350
Фармакологический справочник NEOFAX, 2010 – 2011 год
Albanese С. T. Necrotizing enterocolitis / С. T. Albenese, M. I. Rowe // Pediatric Surgery. 5th ed. / ed. by J. A. O’Neill et al. - Mosby-Year
Book, Inc.,1995.-P. 1297-1320.
R. Beck et al. Abdominal compartment syndrome in children / // Pediatr. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 2, N 1. - P. 51-56.
H. Okuyama et al. Comparison of the clinical presentation and outcome of focal intestinal perforation and necrotizing enterocolitis in
very-low-birth-weight neonates / // Pediatr. Surg. Int. 2002. - Vol. 18, N 8. - P. 704 - 706.
Nelson Textbook of Pediatrics – 18 -19 th edition.
Richard A.Polin & John M.Lorenz. Neonatology (Cambridge Pocket Clinicians) 2008 P.230 – 233.
Patti J. Thureen William W. Hay Neonatal Nutrition and Metabolism - 2nd edition. Cambridge 2012
Ostlie DJ., Spilde T.L., St Peter S.D. et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants // J. Pediatr/Surg. – 2003. – Vol. 38(7) – P.1039-1042
Grave GD, Nelson SA, Walker WA, et al. New therapies and preventive approaches for necrotizing enterocolitis: report of a research
planning workshop. Pediatr Res. 2007;62:510–4.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 618.523
ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ:
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
(КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ)
М.Е. Шляпников
ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения РФ
GENITAL HERPES INFECTION:
CURRENT ISSUES THERAPY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
(CLINICAL LECTURE)
M.E. Shlyapnikov
Резюме
Клиническая лекция посвящена вопросам своевременной и адекватной терапии герпетической
инфекции у женщин, представлены результаты многочисленных исследований, отражающих особенности
современных подходов к лечению герпетического процесса в гинекологической практике и в современной
акушерской клинике. Представлены дискуссионные данные об эффективности иммуномодулирующей
терапии. Рассмотрены вопросы принятия тактических решений по профилактике перинатального
инфицирования.
Ключевые слова: генитальный герпес, аномальные нуклеозиды, герпетическая инфекция плода и
новорожденного
Abstract
Clinical lecture is devoted to the issues of timely and adequate treatment of herpes infection in women, the
results of numerous studies that reflect the characteristics of modern approaches to the treatment of herpetic process
in gynecological practice in modern obstetric clinic. Discussion presented data on the effectiveness of therapies. The
questions of tactical decision-making for prevention of perinatal infection.
Keywords: genital herpes , abnormal nucleosides , herpes infection of the fetus and newborn
Основные задачи противогерпетической терапии – ослабление клинических проявлений инфекции,
профилактика рецидивов и предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
Стратегия лечения больных с рецидивирующим герпесом определяется рядом факторов: частотой рецидивов
и тяжестью клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состоянием иммунной
системы, психосоциальными последствиями инфекции, наличием риска передачи её половому партнеру
или новорожденному, а также экономическими аспектами [1-3].
Выделяют следующие основные подходы к лечению генитальной герпетической инфекции [4]:
противовирусная химиотерапия, иммунотерапия или комбинация этих методов. Поскольку достичь
полной элиминации вируса из организма современными методами химиотерапевтического воздействия
невозможно, то целью фармакотерапии при герпетической инфекции является переведение активно
реплицирующихся вирусов в латентное состояние. Задачи фармакотерапии герпетической инфекции
следующие: подавление репродукции вируса простого герпеса (ВПГ) в период обострения, при этом
происходит уменьшение выраженности или продолжительности симптомов рецидива, а также
сокращение сроков полного заживления очага поражения; формирование адекватного иммунного
ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции;
предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в
организме.
В настоящее время существуют два основных направления в лечении генитального герпеса:
использование противовирусной химиотерапии, основное место в которой отводится ациклическим
139
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
нуклеозидам и в первую очередь ацикловиру; комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию
(специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией и местным лечением [4].
Комплексный подход в лечении больных рецидивирующей герпетической инфекцией предусматривает
следующие варианты: противовирусная терапия в сочетании с иммуноактивной фармакотерапией, включая
интерферонотерапию или применение индукторов интерфероногенеза, с учётом данных иммунологического
обследования и интерферонового статуса; специфическая терапия герпетической вакциной в сочетании с
иммуноактивными средствами и использованием противовирусных препаратов; применение адаптогенов,
повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация) в сочетании с использованием противовирусных
препаратов. Выбор варианта терапии, конкретных препаратов, схем и продолжительности их применения
осуществляется индивидуально для каждого пациента и зависит, главным образом, от особенностей
клинического течения герпетической инфекции, степени ее тяжести и степени иммунных нарушений [5].
При эпизодическом лечении в период рецидива больным следует включать в курс противовирусного
лечения индукторы интерфероногенеза в допустимых дозах с целью усиления противовирусного эффекта и
профилактики возможных осложнений вирусной инфекции, а также препараты с антиоксидантным действием.
Лечение легкой формы рецидивирующей герпетической инфекции нередко ограничивается назначением
во время рецидива ацикловира в мазевой и таблетированной лекарственных формах и курса препаратов
интерферонов или индукторов интерфероногенеза, а также препаратов с антиоксидантным эффектом. При
отсутствии позитивного эффекта от нескольких повторных курсов иммуноактивной терапии больным с
легкой формой герпеса возможно применение герпетической вакцины.
Фармакотерапию больных с частыми рецидивами (до 10 раз в год) необходимо производить
аномальными нуклеозидами (ацикловир, валацикловир) в течение 1–2 месяцев в сочетании с
иммуноактивной фармакотерапией (согласно выявленным индивидуальным изменениям иммунного
статуса). При условии эффективности проводимой иммунотерапии (улучшение общего самочувствия,
повышение работоспособности, нормализация температуры тела, отсутствие или значительное снижение
частоты и тяжести рецидивов) по окончании курса лечения возможно назначение герпетической вакцины.
При непрерывно рецидивирующей форме генитальной герпетической инфекции (чаще, чем 1 раз в месяц)
показана супрессивная терапия аномальными нуклеозидами (ацикловир, валацикловир) на протяжении до
12 месяцев, допустимо - в сочетании с периодическими курсами иммуноактивной фармакотерапии. Вопрос
о вакцинации при этом достаточно сложен и его решение производится в каждом случае индивидуально и
зависит от эффективности проводимой терапии.
Полученные рядом авторов экспериментальные данные показывают, что при вакцинации
вирусоспецифические иммунные реакции предотвращают появление выраженных клинических
симптомов (вероятно, путем ограничения широкого распространения вируса), но при этом возрастает
риск рецидивов. Возможно, это возникает в результате генерации супрессорных Т-лимфоцитов в
ответ на появление эндогенных и экзогенных вирусных антигенов. Супрессорные клетки подавляют
иммунные реакции, способствуя тем самым репликации вируса. Из такой интерпретации вытекает, что
риск рецидивов заболевания может быть снижен путём модификации режима иммунизации и (или)
первичного инфицирования с целью предотвращения генерации супрессорных Т-лимфоцитов в ответ
на повторное появление антигена.
Эффективность вакцинотерапии по результатам исследований в разных странах мира составляет
от 30 до 80% (стойкие ремиссии в течение года), что объясняется незначительной ролью гуморального
иммунитета в предотвращении рецидивов герпетической инфекции. В ряде случаев герпетическая вакцина
может оказывать негативное влияние, стимулируя гипериммуноглобулинемию, что может способствовать
развитию аллергических, аутоиммунных процессов или привести к утяжелению инфекции. Приведённые
данные указывают на необходимость соблюдения осторожности при терапии герпетической вакциной и
свидетельствуют о необходимости разработки вакцин нового поколения, более эффективных и безопасных.
Принято считать, что основную роль в купировании клинических проявлений заболевания выполняют
реакции Т-клеточного иммунитета. Поэтому для активации клеточного иммунитета в фазе иммунного
ответа, его корреляции и десенсибилизации следует применять в фазе ремиссии герпетическую вакцину.
Стандартный цикл состоит из 5 внутрикожных введений 0,2 мл вакцины с промежутком в 5 дней 2–3 раза
в год. Возможно применение герпетической вакцины после окончания одного или нескольких курсов
фармакотерапии с применением иммуноактивных и этиотропных средств по достижении стабильного
клинического и лабораторного улучшения [6].
Для лечения генитального герпеса применяют противовирусные лекарственные средства различных
групп, которые избирательно подавляют репродукцию вирусов на различных этапах; при этом
жизнедеятельность клеток макроорганизма существенно не нарушается. Последнее условие затрудняет
разработку высокоэффективных противовирусных средств, т. к. на внутриклеточном этапе размножения
метаболизм вирусов тесно связан с метаболизмом клеток, в которых они паразитируют.
Кроме того, в противовирусной фармакотерапии широко применяют: интерфероны – группу эндогенных
низкомолекулярных белков (молекулярная масса от 15000 до 25000), обладающих противовирусными,
иммуномодулирующими и противоопухолевыми свойствами; индукторы интерферонов – группу высокои низкомолекулярных природных и синтетических соединений, стимулирующих продукцию эндогенных
интерферонов.
140
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Создание ацикловира в 1974 году открыло новый этап в фармакотерапии генитального герпеса.
Впоследствии этот препарат стал золотым стандартом химиотерапии при герпетической инфекции,
родоначальником блокаторов синтеза вирусной ДНК [7]. Ацикловир – синтетический ациклический
аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, проникает преимущественно в зараженную
вирусом клетку, где под воздействием вирусоспецифической тимидинкиназы переходит в результате
фосфорилирования в активную форму с образованием моно-, ди- и трифосфата и ингибирует биосинтез
вирусной ДНК и, таким образом, препятствует репликации вирусной ДНК, что объясняет его высокую
терапевтическую эффективность. Необходимо отметить, что препараты такого рода действуют только
на внутриклеточно расположенный вирус и для проявления виростатического действия аномальных
нуклеозидов вирус должен находиться в активном состоянии. После прекращения терапии репликация,
как правило, возобновляется. Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность,
наличие нескольких лекарственных форм позволяют широко и эффективно использовать ацикловир
в медицинской практике. На сегодняшний день существует две методики перорального применения
синтетических аналогов нуклеозидов: эпизодическое применение (курс 5–10 дней), с целью купирования
проявлений обострения заболевания; супрессивная или превентивная терапия (назначение препарата
на месяцы и годы, но в более низких дозах, чем при эпизодическом лечении) с целью предупреждения
рецидивов.
Противовирусная терапия герпетической инфекции в эпизодическом режиме назначается при первом
в жизни проявлении генитального герпеса, а также целесообразна в продромальный период обострения
заболевания с редкими рецидивами (в обоих случаях дозовые режимы различаются). При рецидивирующей
генитальной герпетической инфекции с частыми рецидивами (6 рецидивов в год и более) наиболее показано
применение противовирусных препаратов в супрессивном режиме, которое снижает частоту рецидивов у
70–80% таких больных.
При первичной герпетической генитальной инфекции рекомендуется прием 0,2 ацикловира 5 раз в
сутки на протяжении 7-10 дней (допустим прием 0,4 препарата 3 раза в сутки), при эпизодической терапии
рецидивирующей инфекции достаточен прием препарата в течение 5 дней – либо по 0,4 с интервалом 8
часов, либо по 0,8 – через каждые 12 часов. При верифицированном иммунодефиците, доза ацикловира для
приема внутрь увеличивается в 2-4 раза [8].
Валацикловир пришёл на смену ацикловиру после многих лет использования последнего при
ВПГ-, VZV- и ЦМВ-инфекциях. Валацикловир при сохранении безопасности ацикловира обладает
значительно более высокой биодоступностью, делающей его применение более удобным. Проведённые
контролируемые клинические исследования позволяют рекомендовать валацикловир при орофациальном,
рецидивирующем генитальном герпесе, как для лечения эпизодов инфекции, так и для их профилактики.
Кроме того, при инфекции, вызываемой ВПГ-2, супрессивная терапия валацикловиром может быть
рекомендована в качестве профилактики передачи заболевания серонегативному партнеру, что очень важно
для сохранения приемлемого качества жизни и психосоциальной адаптации пациентов с генитальным
герпесом. Валацикловир представляет также более удобную альтернативу ацикловиру при лечении VZVинфекции и при профилактике ЦМВ инфекции у больных СПИДом и в трансплантологии. Таким образом,
валацикловир не только вытесняет ацикловир при пероральной терапии герпетических инфекций, но и
позволяет расширить возможности врача в лечении этих чрезвычайно распространённых и небезопасных
заболеваний.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что укороченный 3-дневный курс лечения
валацикловиром не уступает по эффективности 5-дневной схеме лечения эпизодов рецидивирующего
генитального герпеса [9]. Рекомендации по использованию 5-дневной схемы лечения валацикловиром
основываются на результатах двух контролируемых исследований на пациентах, страдающих
рецидивирующим генитальным герпесом, без иммунодефицита. Предпосылкой для изучения возможности
применения 3-дневной схемы эпизодического лечения валацикловиром рецидивирующего генитального
герпеса послужили результаты исследования, в котором изучалась длительность выделения ВГ при
5-дневном лечении валацикловиром (500 мг 2 раза в день). Среди пациентов с положительными результатами
культурального исследования на вирус герпеса медиана времени до прекращения выделения вируса составила
2 дня. Таким образом, можно было предположить, что максимальное влияние препарата на ВПГ развивается
в течение первых 3 дней лечения, что согласуется с механизмом действия валацикловира, подавляющего
репликацию вируса. Эквивалентность 3- и 5-дневной схем лечения по результатам вирусологического
исследования была подтверждена в похожем исследовании, проведенном в Европе. В тех ситуациях, когда
после 3-дневного курса лечения сохраняются болевые ощущения или присутствуют признаки замедленного
заживления, терапию следует продолжить в течение последующих 2 дней. Трехдневный курс лечения не
только более удобен, но и обходится пациентам на 40% дешевле.
Современные отечественные и зарубежные клинические рекомендации допускают несколько вариантов
назначения валацикловира для эпизодической терапии рецидивирующего герпеса: 1,0 дважды в день;
0,5 однократно, затем 0,25 дважды в день в течение 2 дней; 0,5 дважды в день в течение 3 дней; 1,0 один раз в
день в течение 5 дней; при первичном эпизоде - 1,0 дважды в день в течение 7-10 суток [8,10].
Как можно более раннее начало лечения (в течение нескольких часов с момента обнаружения пациентом
первых признаков обострения) позволяет прервать естественную эволюцию герпетических везикулярных
141
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
высыпаний (так называемые «абортивные» высыпания, или герпетические высыпания с прерванным
течением).
По данным различных исследований проведенных в США и Великобритании, ацикловир эффективен и
безопасен при ежедневном приеме в течение 6 лет, валацикловир и фамцикловир – в течение года, при этом
отмечалось снижение частоты рецидивов инфекции. На основании этого считается, что после 1 года лечения
возможен перерыв в приеме препарата. Супрессивная терапия снижает, но не предотвращает полностью
бессимптомное выделение (шеддинг) вируса, поэтому неизвестно, в какой степени она может предотвратить
передачу ВПГ. В ряде сравнительных исследований по применению валацикловира, фамцикловира и
ацикловира была продемонстрирована их одинаковая клиническая эффективность. Однако валацикловир
и фамцикловир более комплаентны в применении, что важно при длительном лечении. Кроме того, при
выборе схемы супрессивной фармакотерапии следует учитывать, что у пациентов с очень высокой частотой
рецидивов (10 эпизодов в год и более) применение валацикловира в дозе 500 мг в сутки может быть менее
эффективным, поэтому для них более целесообразно использовать 1000 мг валацикловира в сутки.
Перспективным направлением в лечении генитального герпеса, позволяющим повысить эффективность
терапии и уменьшить частоту рецидивов, является введение человеческих иммуноглобулинов. Пассивная
иммунизация может проводиться с использованием стандартных иммуноглобулинов для внутримышечного
и внутривенного введения, а также с применением специфических гипериммунных иммуноглобулинов.
Кроме непосредственной элиминации вирионов, располагающихся вне клеток, иммуноглобулины
активируют опосредованный комплементом лизис вирусов и регулируют антителозависимую клеточную
цитотоксичностъ. Существуют следующие стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения:
Сандоглобулин, Интраглобин, Гаммавенин, Биовен, Октагам, Полиглобин. Стандарты введения и режимы
дозирования практически не отличаются для всех внутривенных иммуноглобулинов. Продолжительность
курса составляет 3-5 дней.
В начале заболевания и для профилактики рецидивов используют также интерфероны. Механизмом
их противовирусного действия является подавление сборки генетически чужеродных белков, входящих
в состав оболочки, капсида и генома вирусов. Интерфероны не имеют специфичности. При наличии в
организме большого числа вирусных частиц полной элиминации вируса с помощью интерферонов не
наблюдается. Срок жизни интерферонов в свободном состоянии около 2 часов. В настоящее время наиболее
активно применяются препараты рекомбинантного интерферона. Местная терапия позволяет уменьшить
период существования высыпаний, быстрой регрессии жалоб и болевого синдрома. В терапевтическом
аспекте у интерферонов наиболее выражено профилактическое действие. Интерфероны наиболее
активны по отношению к репродуцирующимся вирионам, сдерживают процесс размножения и снижают
концентрацию вируса в тканях. Однако экзогенно привнесенные интерфероны обладают кратковременным
эффектом, а активность и количественный резерв эндогенных интерферонов у каждого человека генетически
индивидуален.
Индукторы интерферонов имеют ряд преимуществ по сравнению с интерферонами: не оказывают
антигенного действия (в отличие от рекомбинантных интерферонов); способствуют синтезу
сбалансированного количества эндогенных интерферонов (это предотвращает развитие побочных
эффектов, обусловленных введением избыточных доз экзогенных интерферонов); их однократное введение
приводит к длительной продукции эндогенных интерферонов в терапевтических дозах (для достижения
аналогичного эффекта экзогенные интерфероны необходимо вводить многократно); некоторые индукторы
интерферона обладают уникальной способностью стимулировать синтез эндогенных интерферонов в
определенных органах и популяциях клеток, что в ряде случаев имеет определенные преимущества перед
поликлональной стимуляцией иммуноцитов экзогенными интерферонами; низкая токсичность, широкий
спектр их биологической активности, наличие иммуномодулирующих свойств, хорошая растворимость в
биологических жидкостях и способность легко выводиться из организма.
Основным недостатком индукторов интерферонов является то, что в некоторых случаях их применение
не сопровождается синтезом эндогенного продукта вследствие гипореактивности организма. При этом
повторное введение того же препарата считается нецелесообразным.
Высокоэффективными в клинической практике показали себя препараты, обладающие
преимущественным воздействием на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (полиоксидоний,
ликопид, метилурацил). Полиоксидоний оказывает иммуномодулирующий эффект, зависящий от исходного
состояния этого звена иммунной системы, индуцируя синтез моноцитами ФНО-α и IL-1β при исходно
низких или средних их уровнях. Препарат усиливает цитотоксичность NK-клеток, повышает фагоцитарную
способность нейтрофилов и, помимо иммуномодулирующего, обладает детоксицирующим, антиоксидантным
и мембраностабилизирующим эффектами. При частоте рецидивов герпетической инфекции не более
4 раз в год полиоксидоний и метилурацил обладают сопоставимой клинической эффективностью при
более рациональных экономических затратах (подтверждено методами минимизации затрат и анализом
«затраты-эффективность») при использовании метилурацила. Поэтому больным генитальным герпесом
с редкими рецидивами в качестве первого курса лечения может быть рекомендована фармакотерапия с
использованием тимических факторов, метилурацила в сочетании с этиотропной фармакотерапией. Кроме
того, отечественные рекомендации [4] допускают при лечении генитальной герпетической инфекции
применение меглумина акридонацетата (циклоферон), экстракта Solanum tuberosum (панавир), аргинил142
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
α-аспартил-лизил-валил-тирозин-аргинина (имунофан), рибонуклеата натрия, экстракта картофельных
ростков (иммуномакс), рекомбинантных α2-интерферонов, аминодигидрофталазин-дион натрия (галавит)
и тилорона (лавомакс).
В экспериментах in vitro на модели герпесвирусной инфекции в культуре чувствительных клеток Vero-B, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, что бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид
(мирамистин) обладает выраженным противовирусньм эффектом. Противогерпетическая активность
в отношении ВПГ находится в прямой зависимости от концентрации препарата – оптимальными для
предотвращения репродукции этих вирусов следует считать концентрации 50–500 мкг/мл (от 0,005% до
0,05%). Полученные результаты согласуются с ранее выявленной противовирусной активностью препарата
в отношении других сложноустроенных вирусов и подтверждают роль суперкапсида как главной мишени
противовирусной активности этого препарата. При использовании разных профилактических схем
обработки препарат обладал выраженной противовирусной активностью в отношении ВПГ-2 и менее
выраженной активностью – в отношении ВПГ-1. В целом полученные результаты свидетельствуют о
высокой эффективности использования бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорида
в комплексной терапии герпетической инфекции. Препарат обладает выраженной противовирусной
активностью в отношении вируса простого герпеса, проявляет вирулицидные свойства и обладает
способностью тормозить репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток, что приводит к
существенному снижению титров инфекционной активности ВПГ.
Одной из попыток оптимизации лечения пациенток с генитальным герпесом явилось внедрение
в широкую клиническую практику препарата растительного происхождения для местного
применения, основным действующим веществом, которого является глицирризиновая кислота,
получаемая из корня солодки. Установлено, что глицирризиновая кислота ингибирует ДНК и РКН
вирусов, основным механизмом противовирусной активности глицирризиновой кислоты является
ингибирование киназы Р, влекущее за собой угнетение фосфорилирования клеточных и кодируемых
вирусом белков в инфицированных клетках. Антивирусная активность глицирризиновой кислоты
была обнаружена в 80 – 90 годы. Известно интерфероногенное и иммуномодулирующее действие
глицирризиновой кислоты, как при системном, так и при местном применении. Выявлено, что
исследованная химическая субстанция способна ингибировать ДНК и РНК вирусы, в том числе:
простого герпеса, Варицелла-Зостер, гепатита, гриппа, везикулярного стоматита, иммунодефицита
человека. В исследованиях на культуре клеток, заражённых различными вирусами, выявлено, что
глицирризиновая кислота в концентрациях, хорошо переносимых неинфицированными клетками,
ингибирует рост и цитопатическую активность (способность к заражению здоровых клеток)
указанных вирусов. Причём ВПГ ингибируется необратимо. Полученные результаты позволяют
считать, что глицирризиновая кислота взаимодействует со структурой вирусов (вероятно с белками),
вызывая различные изменения в стадиях вирусного цикла, что сопровождается: инактивацией
вирусных частиц, находящихся в свободном латентном состоянии вне клеток, блокированием
внедрения активированных вирусных частиц через клеточную мембрану внутрь клетки, нарушением
способности вируса к синтезу новых цитопатичных частиц внутри клетки. Известно, что классические
антивирусные вещества (ацикловир), являясь нуклеоаналогами, взаимодействуют с ДНК вируса и
блокируют синтез новых вирусных частиц. Однако в последние годы выявлены новые мутантные
штаммы вирусов, нечувствительные к нуклеоаналогам. В то же время они оказались чувствительны к
глицирризиновой кислоте. Как было показано в последних исследованиях, в отличие от нуклеоаналогов
молекулярный механизм противовирусного действия растительной субстанции заключается в
ингибировании киназы Р, что приводит к подавлению фосфорилирования клеточных и кодируемых
вирусом белков в инфицированных клетках.
Таким образом, глицирризиновая кислота относится к классу киназных ингибиторов, развитие
толерантности вирусов к которым затруднено. Результаты пострегистрационных клинических
исследований в России констатировали высокую эффективность глицирризиновой кислоты при первичном
и рецидивирующем генитальном герпесе, при папилломавирусной инфекции, при инфекционновоспалительных заболеваниях гениталий [11, 12, 13]. При этом не отмечено побочное действие препарата.
Глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительное действие, которое проявляется уже в первые
часы применения препарата. Местное применения препарата ускоряет процесс эпителизации кожи и
слизистых оболочек.
При беременности эпизодическая ацикловиртерапия рекомендуется женщинам с тяжелым течением
заболевания (рецидивами более 6 за последние 12 месяцев) и тем, у кого в I или во II триместрах диагностирован
первичный эпизод – таким беременным ацикловир назначается в последние 4 недели беременности по 0,2
препарата 5 раз или по 0,4 препарата 3 раза в день на протяжении 5-10 дней [8]. Возможно проведение
нескольких курсов внутривенного введения иммуноглобулинов в I, II и III триместрах беременности на
курс – 3 инфузии препарата в дозе 0,2-0,5 г/кг с интервалом не менее 48 часов и курсы ректального введения
рекомбинантных интерферонов (исключая их применение в I триместре) по 500000 МЕ дважды в сутки
[4, 14]. При необходимости приема аномальных нуклеозидов во время лактации показано прервать грудное
вскармливание на период лечения. Критериями эффективности терапии генитального герпеса во время
беременности [12], наряду с регрессом клинической картины заболевания, являются: отсутствие ДНК вируса
143
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
ВПГ при ПЦР-исследовании (не ранее 4 недель с момента окончания терапии), отсутствие специфических
IgM и снижение титра IgG при постановке серологической реакции.
Профилактическое (предотвращение неонатального герпеса) кесарево сечение проводят при наличии
элементов сыпи при условии рецидивирующего генитального герпеса или при первичном эпизоде
первичного генитального герпеса у беременной в течение последнего месяца гестации. Приказ Министерства
здравоохранения РФ № 572н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий)» допускает в данной клинической ситуации ведение родов через естественные родовые пути при
условии превышения безводного периода 6 часов, но с обязательным проведением антивирусной терапии и
обследованием новорожденного с целью определения показаний для превентивной терапии.
Клинические варианты неонатального герпеса принято делить на субклинические формы,
локализованные (изолированные) поражения кожи, слизистой оболочки ротовой полости и глаз,
герпетический энцефалит и генерализованный герпес. При всех клинических вариантах неонатального
герпеса ацикловиртерапия проводится в обязательном порядке, причем доза препарата одинакова при
локализованной и генерализованной инфекции – для детей с гестационным возрастом менее 34 недель – 1015 мг/ кг веса каждые 12 часов, более 34 недель – 15 мг/ кг веса каждые 8 часов путем внутривенной медленной
инфузии, курс лечения – 14-21 день [15]. При генерализованных вариантах рекомендован иммуноглобулин
для внутривенного введения в суточной дозе 0,1-0,4 мл/кг веса новорожденного.
Таким образом, схемы лечения рецидивирующего герпеса могут быть различны, что определяется
клиническими проявлениями ВПГ-инфекции, иммунным статусом больного и выбором врача.
Длительность наблюдения и интенсивность терапии больных зависят от тяжести герпетической инфекции,
которая определяется частотой рецидивов, наличием или отсутствием продромального периода, явлений
интоксикации, болевого синдрома и вовлечением в инфекционный процесс различных органов и систем.
Для корреспонденции
•
Шляпников Михаил Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и
гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. 443099, Самара, Чапаевская ул., 89. тел.:
(846) 207-19-68; адрес электронной почты: [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
144
Буданов П.В. Проблемы терапии рецидивирующего генитального герпеса // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – Т 3, № 4, 2004. - С. 94-98.
Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. - М.: Династия, 2003. - 134 с.
Генитальный герпес у женщин: методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов и врачей общей практики / М.Е.
Шляпников. - Самара: «Самарская Губерния», 2008. - 84 с.
Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
– 1088 с.
Инфекции, передающиеся половым путем. Клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской. – М., 2014. – 160 с.
Герпетическая инфекция: учебно – методическое пособие / составитель В.А. Мартынов.- Рязань, 2007.- 64 с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.–
Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1024 с.
Leon P.A., Trottier S., Miller M. Valaciclovir for episodic treatment of genital herpes : a shorter 3-day treatment course compared with
5-day treatment // Clin Infect Dis 2002; 34:958-62.
Антимикробная терапия по Джею Сэндорду. Д. Гилберт, Р. Муллеринг мл., Дж. Элиопулос, Г. Чемберс, М. Сааг (редакторы). Пер.
с англ. под ред. Ю.Б. Белоусова, В.В. Никифорова и А.М. Мазуса. – М.: ГРАНАТ, 2013. – 640 с.
Шляпников М.Е. Эффективность местного применения индукторов синтеза эндогенного интерферона при сочетанном поражении органов репродуктивной системы у женщин // материалы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология
шейки матки». М., 2004. С.87.
Крыштопина О.С., Коротких И.Н., Бригадирова В.Ю. Элиминация ВПЧ: новые ответы // Status Praesens. - № 5(16), 2013. – С.38 – 42.
Шаргородская А.В., Лешкина Г.В., Шипулина О.Ю. и др. Опыт применения глицирризиновой кислоты у молодых женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией // Акушерство и гинекология. – № 2, 2013. – С. 119-123.
Климов В.А. Инфекционные болезни и беременность. - М., 2009. – 288 с.
Внутриутробные инфекции: диагностика и лечение: учебное пособие / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, Л.В. Погорелова. – Ростов
н/Д, 2012. – 251 с.
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 617-089 (075.8)
ИНФИЦИРОВАННАЯ МИЦЕЛИЕМ ГРИБКА КИСТА
НАДПОЧЕЧНИКА
А.С. Гурьянов1, Л.В. Кругова2, Г.В. Дьяков1
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №1» (глав. врач - д.м.н. В.А. Гройсман)
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (глав. врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
CYST OF THE ADRENAL GLAND THAT IS INFECTED
WITH THE FUNGUS MYCELIUM
А.S. Guryanov, L.V. Krugova, G.V. Dyakov
Резюме
Описан клинический пример редко встречающейся патологии - кисты надпочечника, инфицированной мицелием гриба. Инфицирование кисты надпочечника мицелием кандидоподобных грибов произошло в
результате диссеминации процесса. Широкое и бесконтрольное использование антибиотиков и глюкокортикоидов в схемах лечения различных заболеваний нередко способствуют генерализации процесса.
Ключевые слова: киста надпочечника, мицелий, антибиотики
Abstract
The article presents a clinical example a rare disease – adrenal cysts, infected fungus mycelium. Infection of the adrenal
gland cysts mycelium occurred as a result of dissemination process. Widespread and indiscriminate use of antibiotics and
adrenal hormones in treatment regimens of various diseases often contribute to the generalization process.
Keywords: adrenal cyst, mycelium, antibiotics
Киста надпочечника является довольно редким заболеванием. Как правило, кисты надпочечников
встречаются в виде одиночных кистозных поражений (чаще одностороннее), довольно редко они наблюдаются как множественные или двухсторонние изменения. Кисты обычно закладываются в эмбриональном периоде, но в течение многих лет не диагностируются и выявляются при проведении расширенного
ультразвукового обследования органов брюшной полости [3].
Обычно кисты безболезненны и не сопровождаются какими-либо специфическими симптомами. Кисты практически всегда гормонально-неактивны. Крупные кисты могут приводить к частичному нарушению функции почек из-за сдавления или развития стойкой артериальной гипертензии при сдавлении
почечной артерии [4]. При диагностике кисты надпочечника важным этапом исследования новообразования является определение злокачественного потенциала кисты. При проведении обследования киста
надпочечника должна быть дифференцирована от прочих опухолевых образований надпочечников и почек, метастазов, околонадпочечниковой аневризмы, забрюшинной тератомы, липосаркомы [1]. Обследование должно включать изучение гормонального статуса, ультразвуковое исследование, рентгеновское,
компьютерное и магнитно-резонансное томографическое обследование с контрастированием. В ряде случаев проводится сцинтиграфия надпочечников для определения наличия метастазов [3].
При ультразвуковой диагностике киста надпочечника имеет вид образования округой или овальной формы с гладкой внутренней поверхностью и четкими ровными контурами с эхогенными тонкими
стенками и анэхогенным содержимым. Кисты надпочечников могут быть различных размеров (до 10 см и
более) [5]. Киста надпочечника в большинстве случаев протекает бессимптомно. Размер кистозного образования влияет на выраженность симптоматики. При достижении больших размеров кисты надпочечника симптомы образования могут проявляться в виде стойкого повышения артериального давления (при
сдавливании кистозным образованием почечной артерии), болезненных ощущений в пояснице, спине,
боку со стороны поражения надпочечника, нарушения функции почек [1].
Консервативных методов лечения кисты надпочечников не существует. Индивидуальные показания
к операции и выбор вида оперативного лечения определяется совместно хирургом и врачом-эндокринологом по результатам предварительного обследования. Как правило, киста надпочечника не влияет на
процесс продуцирования гормонов и не изменяет гормональный фон организма пациента в целом [5].
Наиболее распространенным способом хирургического лечения кист надпочечников является рутинная
цистэктомия через разрез в поясничной области. При небольших размерах кисты (от 2 до 6 см) возможно
эндоскопическое вмешательство.
145
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
В доступной нам литературе описания инфицированных мицелием грибка кист надпочечников
встречено не было. В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Пациентка Х., 48 лет., поступила в ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая
больница № 1» с жалобами на постоянные ноющие боли при ходьбе в области правого подреберья. Больной себя считает в течение 2 месяцев. Без видимой причины в декабре 2013 года появились вышеперечисленные жалобы. Периодичность возникновения болей с приемом пищи не связывала. До поступления в
стационар обследовалась амбулаторно у уролога, инфекциониста, эндокринолога, дермато – венеролога,
видимой патологии выявлено не было.
Осмотрена врачом в приемном покое. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание спонтанное, при аускультации везикулярное, хрипы не
выслушиваются, частота дыханий – 16 в 1 минуту. Гемодинамика стабильная: ЧСС -78 в 1 минуту, АД120/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот обычной конфигурации, участвует
в акте дыхания, мягкий и безболезненный при пальпации. При глубокой пальпации в правом подреберье
пальпируется плотное, безболезненное образование. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
По данным ультразвукового исследования печень расположена обычно, контуры ровные, четкие, размер по среднеключичной линии 14,5 см. Эхоструктура печени с умеренными диффузными изменениями.
Правая почка оттеснена книзу, дыхательная подвижность в пределах нормы, форма типичная, размеры
не увеличены, контуры ровные, четкие. Левая почка – положение типичное, дыхательная подвижность
в пределах нормы, форма типичная, размеры не увеличены, контуры ровные, четкие. Справа в проекции
надпочечника в забрюшинном пространстве визуализируется образование до 12 см в диаметре с кальцинированными стенками.
В дальнейшем больной Х. было проведено рентгенологическое исследование. На обзорной урограмме тени почек дифференцируются нечетко. Теней в проекции мочевыводящих путей не определяется. В
проекции забрюшинного пространства справа интенсивная тень размером 12х8 см с четкими, ровными
контурами.
Рис.1. Обзорная урография больной Х
Дополнительно выполнена МСКТ (см. рис. 2 – 4) брюшной полости: печень - форма и положение не
изменены, размер 23х9х16 см, контуры ровные и четкие, плотность не изменена. Надпочечники: левый
обычной формы и размеров, гомогенной структуры. В проекции правого надпочечника гомогенно обызвествившаяся киста размером 12 х 12 х 9 см с ровными наружными контурами. Правая почка оттеснена
книзу и ротирована. Форма и размеры почек не изменены, контуры их четкие, структура однородная,
чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена. Конкрементов не выявлено.
146
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
Рис.2. МСКТ брюшной полости больной Х
Рис.3. МСКТ брюшной полости больной Х
147
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Рис.4. МСКТ брюшной полости больной Х
Учитывая данные обзорной урографии, УЗИ брюшной полости, МСКТ брюшной полости, с целью
дифференциации диагноза и оценки гормонального статуса определены доступные нам параметры «гормонального зеркала» (АКТГ – 35,17 пг/ мл, альдостерон – 61,8 пг/мл, ТТГ – 1,25 МКМЕ/мл). В общем анализе и биохимическом анализах крови патологии не выявлено. Серологические реакции на эхинококк
отрицательные.
После проведенного обследования больной Х. было произведено традиционное хирургическое вмешательство с удалением новообразования. Была выполнена лапаротомия в правом подреберье. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. Произведена мобилизация восходящего отдела
и печеночного угла толстой кишки. Почка ротирована и оттеснена книзу. Между почкой, нижней полой
веной и нижней поверхностью печени расположено кистовидное образование костной плотности в капсуле желтого цвета 12 х 12 х 9 см. Сосуды надпочечника, идущие к новообразованию, перевязаны, пересечены. В толще передней стенки новообразования определяются полоски ткани по цвету напоминающие
ткань надпочечника. Образование выделено из рыхлых сращений с окружающими органами и удалено
единым блоком. Гемостаз. достаточный. Через контрапертуру в забрюшинное пространство был введен
страховочный дренаж. Послойно наложены швы на рану.
148
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
Макропрепарат
Рис.5. Макропрепарат – удаленная киста надпочечника справа
Патологогистологическое исследование: киста 12х12х9 см со стенками до 0,7 см толщиной. Режется
с хрустом, содержимое напоминает белую гуашевую краску. В толще стенки по краю ткань надпочечника.
Патологогистологическое заключение: содержимое кисты – микотические скопления - тканевые формы
кандидоподобных грибков.
Послеоперационный период протекал благоприятно, проводилась посиндромная терапия. Осложнений не было. Заживление первичное. На 11-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение.
Анализируя литературные данные и сопоставляя их с вышеприведенным клиническим примером,
полагаем, что у больной Х. инфицирование кисты надпочечника мицелием кандидоподобных грибов
произошло в результате диссеминации процесса. Как правило, инвазивный кандидоз сопровождается
превращением грибка в нитчатую форму и обусловлен внедрением мицелия Candida spp. в ткани [6]. К
факторам, предрасполагающим к диссеминации микроорганизмов и генерализации инфекционного процесса, относятся: снижение фагоцитарной активности макрофагов, функциональная недостаточность
клеточного иммунитета. Особое значение имеет дефицит неспецифических микотических ингибиторов, а
также ряда других медиаторов иммунного ответа (ИФН-α, Ил1α, фактор некроза опухоли [2]. Все вышеперечисленное в совокупности создает условия для паразитирования грибов Candida spp. в макрофагах, где
происходит их рост и размножение, осуществляется цитотоксическое действие, блокирующее защитное
действие этих клеток [2].
Основной проблемой современной диагностики кандидозной инфекции является то, что подавляющее большинство клинических форм инвазивного кандидоза не имеет специфических, патогномоничных
признаков, что и имело место у больной Х.
К ранним диагностическим тестам относится определение галактоманнана, 1,3-β-D-глюкана, а также антител к ростовым трубкам Candida albicans, полимеразная цепная реакция и компьютерная томография высокого разрешения [7, 8].
Широкое и бесконтрольное использование антибиотиков и глюкокортикоидов в схемах лечения различных заболеваний нередко способствуют генерализации процесса. Нарушения в звеньях иммунитета
могут провоцировать распространение патогенных микроорганизмов, особенно на фоне предрасполагающих факторов и хронических заболеваний.
149
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Заключение
Клинический случай может представлять интерес для врачей, оказывающих неотложную помощь,
ввиду редкости представленной патологии. Снижение резистентности организма в современных условиях способствует генерализации инфекционных процессов, поэтому у врачей клиницистов должна быть
настороженность в отношении возникновения системных микозов с поражением различных органов.
Для корреспонденции
•
Гурьянов Александр Серафимович – к.м.н., врач высшей категории,
заведующий урологическим отделением № 2 ГБУЗ Самарской области
«Тольяттинская городская клиническая больница №1»
Раб. адрес: 445000, г. Тольятти, Самарской области, Октябрьская, 68.
Факс: 8-(8482) 22-24-63
Раб. тел.: 8 (8482) 22-27-45
•
Кругова Лидия Владимировна – к.м.н., врач высшей категории, врач-ординатор отделения анестезиологии-реанимации для беременных, рожениц и родильниц МПЦ ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»
Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, 25
Раб. тел.: 8 (8482) 79-00-71
E-mail: [email protected]
•
Дьяков Георгий Владимирович – врач высшей категории, заведующий
отделением анестезиологии-реанимации ГБУЗ Самарской области
«Тольяттинская городская клиническая больница №1»
Раб. адрес: 445000, г. Тольятти, Самарской области, Октябрьская, 68.
Раб. тел.: 8 (8482) 22-04-86
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
150
Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Инциденталома надпочечников // Эндокринная хирургия. — 2009. — № 1(4). — С. 19-23.
Веселов А.В. Эмпирическая, превентивная и профилактическая терапия инвазивных микозов: современное состояние. // Клин.
микробиология и антимикроб. химиотер. - 2009. - Т. 11, №4. - С. 286-304.
Лысенко М.А., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Современные подходы к дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Доктор.ру. — 2010. — № 7(58). — С. 5-12.
Молашенко Н.В., Юкина М.Ю., Рогаль Е.А. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) // Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 1. — C. 48-52.
Солдатова Т.В. Дифференциальная диагностика случайно выявленных опухолей надпочечника Международный эндокринологический журнал 2011 №8(40). – С.22-27.
Hope W.W., Castagnola E., Groll A.H. et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: prevention
and management of invasive infections in neonates and children caused by Candida spp.// Clin.Microbiol. Infect.- 2012. - Vol. 18
(Suppl. 7). - P. 38-52.
Meersseman W., Lagrou K., Maertens J. et al. Galactomannanin bronchoalveolarlavage fluid: a tool for diagnosing aspergillosis in
intensive care unit patients // Am. J.Respir. Crit. Care Med.- 2008. - Vol. 177. - P. 27-34.
Pickering J.W. et al. Evaluation of a 1,3-b-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections // J.Clin.Microbiol.- 2005. - Vol.
41. - P. 10-14.
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616-037
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Ю.Л. Кецко, И.Г. Труханова, О.Л. Гелашвили, А.Д. Гуреев
ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ России, Клиники СамГМУ
SEPTIC SHOCK IN THE PREHOSPITAL PHASE. DIFFICULTIES
IN THE DIAGNOSIS AND APPROPRIATE TREATMENT
J.L. Kezko, I.G. Tryhanova, O.L. Gelashvili, A.D. Gureev
Резюме
В данной статье представлен клинический случай пациента с диагнозом «септический шок» СШ. Показана трудность диагностики данного состояния на догоспитальном этапе на основании
доступных клинических и инструментальных данных, имеющих невысокую достоверность - особенно
фазы «теплого шока». Авторы считают, что обеспечение догоспитального лабораторного скрининга
сепсиса значительно повысит процент диагностики СШ, позволит изменить отношение к объёмным
характеристикам инфузионной терапии. Очевидно, что необходима коррекция стандартов оказания
неотложной помощи СШ в свете последних рекомендаций (Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock, 2012), что позволит улучшить качество догоспитального этапа терапии сепсиса.
Ключевые слова: догоспитальный период, септический шок, клинико-лабораторные критерии,
стандарты лечения сепсиса
Abstract
This article presents a case of a patient with a diagnosis of «septic shock» - SS. Shows the difficulty in diagnosing
the state of prehospital based on available clinical and instrumental data that has low reliability - especially phase
“warm shock”. The authors believe that the provision of pre-hospital laboratory sepsis screening will significantly
increase the percentage of diagnosis SS, will help to change the attitude of volumetric characteristics of infusion
therapy. It is obvious that a correction of the standards for the provision of SS in the light of recent recommendations
(Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012), which will improve the quality of pre-hospital
stage of treatment of sepsis.
Keywords: prehospital period, septic shock, clinical and laboratory criteria and standards of treatment of sepsis
Актуальность.
В России сепсис диагностируется при абдоминальной патологии в 18,3 - 56,7 % случаев, при гнойновоспалительных заболеваниях мягких тканей у взрослых и детей в 62,5 - 77,6 % случаев, при этом доля тяжёлого
сепсиса составляет от 2 до 18 % [1]. Из всех больных с сепсисом септический шок (СШ) диагностируется в
58 % от всех больных с тяжёлым сепсисом. На данную категорию больных приходится около 7 % от всех
госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2]. Статистических данных
по диагностике септического шока в условиях скорой медицинской помощи (СМП) нет.
Целью работы является анализ возможностей диагностики и соблюдения стандартов лечения СШ на
догоспитальном этапе.
В современных национальных руководствах по СМП описаны клинические особенности и неотложные
мероприятия при СШ (инфекционно-токсическом шоке) [3, 4, 5, 6]. В качестве клинических диагностических
критериев СШ на догоспитальном этапе выступают [3, 4, 5]:
— систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.;
— уровень нарушения сознания;
— величина диуреза, наличие олигурии;
— число дыхательных движений больше 20 в 1 мин;
— частота сердечных сокращений больше 90 в 1 мин;
— значение шокового индекса;
— температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;
— наличие очага инфекции (не всегда).
151
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Более индивидуализированный подход к клинической картине СШ предусматривает
гипердинамическую и гиподинамическую фазы его течения [3, 6]. Зависимые внешние клинические
признаки определяются характером гемодинамических нарушений (Таблица 1):
Таблица 1
Клинические симптомы в связи с фазами СШ
Критерии
Гипердинамическая фаза
АД
ЧСС
нормотензия / гипертензия
нормокардия
Кожные покровы
Дыхание
Сознание
Гиподинамическая фаза
гипотензия
тахикардия
бледные, цианотичные, холодные,
розовые, теплые, сухие
липкие
глубокое, равномерное
поверхностное, учащенное
динамическое угнетение сознания по шкале ком Глазго
Основными направлениями лечения СШ на догоспитальном этапе являются [3-6]:
- обеспечение адекватной вентиляции;
- поддержание перфузионного давления, используя инфузионную терапию и вазопрессорную поддержку;
- гормонотерапия.
С целью оценки значимости клинических диагностических критериев септического шока, их влияние
на лечебный алгоритм, представляем клинический пример:
Больной Ш., 40 лет, доставлен в приёмный покой Клиник СамГМУ 08.07.13 г. в 2200 с диагнозом
«Анафилактический шок». Мероприятия СМП, описанные в сопроводительном листе (время
транспортировки 40 минут): внутривенная инфузия Sol. Natrii chloride 0,9 % - 500,0; Sol. Adrenalini 0,1 % - 1,0
инфузионно; Prednisoloni 90 mg.
Из анамнеза: 06.07.13 г. вечером пациент получил травму левой голени (удар о качели). 07.07.13
г. – обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства, где произведена первичная хирургическая
обработка раны, наложены 4 шва. Чувствовал себя удовлетворительно. Назначены - антибиотик (амоксиклав)
и нестероидный противовоспалительный препарат (миелоксикам). Все лекарственные препараты начал
принимать 08.07.13 г. (на 2-е сутки) утром. Тогда же был сделан противостолбнячный анатоксин. К вечеру
«потемнело» в глазах, появилось головокружение, вызвал «скорую помощь».
При поступлении в приемный покой 8.07.13 г. в 2150 предъявляет жалобы на выраженную слабость,
головокружение. Состояние тяжелое, кожные покровы бледно - розовые, сознание – оглушение I, тоны
сердца глухие, АД 70 и 40 мм рт.ст., пульс 100 в мин., ЧДД 16 в мин., температура 36,1оС. Повязка на нижней
поверхности голени сухая. Признаков воспаления в области раны нет.
В 2215 больной доставлен в ОРИТ из приёмного покоя для динамического наблюдения, дообследования,
лечения. При поступлении: кожные покровы бледно-розовые, румянец на лице, уровень сознания по
шкале Глазго - 14 баллов, дыхание самостоятельное, везикулярное с обеих сторон, ЧДД 18 в мин., SpO2 97%.
Гемодинамика нестабильная, АД 90 и 50 мм рт.ст., ЧСС 124 в мин на фоне продолжающейся инфузии (Sol.
Adrenalini 0,1 %, скорость 0,05 mcg/kg/min).
Левая нижняя конечность в сравнении с правой не изменена, паховые лимфоузлы также симметричны
в размерах, безболезненны.
Проведены диагностические исследования:
1. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка;
2. Обзорная рентгенография легких: без признаков инфильтрации;
3. Общий анализ крови, биохимические исследования;
4. Осмотр хирурга: снята повязка, локальных признаков воспаления и экссудата нет.
Результаты полученных анализов 8.07.13 г., 2330:
Общий анализ крови:
Лейкоциты, ×109/л
Эритроциты, ×1012/л
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
Тромбоциты, ×109/л
16,9
4,26
134
38,6
184,9
Биохимические данные:
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Лактат, ммоль/л
152
7,20
150,1
4,2
Глюкоза, ммоль/л
ЛДГ, Ед/л
Креатинкиназа, Ед/л
Креатинкиназа МВ, Ед/л
Калий, ммоль/л
16,2
139,9
55,0
9,9
4,19
Натрий, ммоль/л
144,6
Хлориды, ммоль/л
Тропонин Т, нг/л
105,0
<50,0
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
Данные КЩС: PaO2, мм рт.ст. – 86, pHa – 7,29; pCO2, мм рт.ст. – 28; BE, ммоль/л - 6,8.
Изменения лабораторных данных интерпретированы как недостаточная тканевая перфузия, прежде
всего за счёт дефицита объема инфузионной терапии, субкомпенсированный метаболический ацидоз,
умеренный рост креатинина, вторичная гипергликемия на фоне инфузии катехоламинов. Острое почечное
повреждение (RIFLE II). Оценка по шкале SOFA - 5 баллов.
Лечебные манипуляции и назначения:
1. Обеспечение центрального сосудистого доступа, ЦВД - отрицательное.
2. Волемическая нагрузка: Sol. Sterofundini ISO 2500 ml.
В связи с выраженной тахикардией произведен перевод пациента на инфузию Sol. Noradrenalini 0,2 %
со скоростью 0,08 mcg/kg/min.
Состояние больного тяжелое, стабильное. На фоне адекватного дыхания в 2340 состояние пациента
ухудшилось: снизилось АД до 60 и 0 мм рт.ст., появился проливной холодный пот, слабость, неприятные
болевые ощущения в верхних отделах живота.
На ЭКГ ишемические изменения в области нижней стенки левого желудочка. При ЭхоКГ выявлено
нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка. Фракция изгнания по Симпсону 41 %.
Клапанной патологии не обнаружено. Не мочился. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. С целью
уточнения диагноза приглашены кардиолог и хирург. Заключение кардиолога: ИБС. ОКС без подъема ST от
8.07.13 г. Заключение хирурга: данных за острую хирургическую патологию нет.
К назначениям добавлено: Heparini 800 ED/h, Тромбо-АС 100 мг, коронал 5 мг, омез 20 мг.
9.07.13 г., 800 Состояние больного остаётся стабильно тяжёлым, в сознании (шкала ком Глазго 14 баллов)
с признаками эмоциональной лабильности. Кожные покровы бледно - розовые, сухие, чистые, теплые.
Температура тела 36,3 0С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18 в мин., SpO2 97 % (FiO2 21%). Гемодинамика
остаётся нестабильной: АД 105 и 58 мм рт.ст., ЧСС 86 - 114 в мин., ЦВД 5 мм рт.ст., на фоне продолжающейся
вазопрессорной поддержки (Sol. Noradrenalini 0,2 % со скоростью 0,14 mcg/kg/min). Диурез 20 мл/час, при
суммарном объеме инфузии 4350 мл (Sol. Sterofundini ISO 3600 ml, Sol. Voluveni 750 ml).
Лабораторные данные на 600 09.07.13 г.:
Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий белок, г/л
Альбумин, г/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин общий, мкмоль/л
Билирубин прямой, мкмоль/л
Глюкоза, ммоль/л
АлАТ, Ед/л
АсАТ, Елд/л
ЛДГ, Ед/л
Тропонин Т, нг/л
67,4
38,16
8,70
180,1
26,0
9,78
16,87
59,2
42,9
125,5
<50,0
Лейкоциты, ×109/л
Миелоциты, %
Юные, %
П/я, %
С/я, %
Лимфоциты, %
Моноциты, %
СОЭ, мм/час
Эритроциты, ×1012/л
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
23,4
2
8
25
39
4
2
32
4,50
140
44,1
Прокальцитонин, нг/мл –
Протромбин, %
МНО
АЧТВ, сек.
Фибриноген, г/л
Тромбиновое время, сек.
Антитромбин III, %
РФМК, мг%
Лактат, ммоль/л
13,2
64
1,36
45,0
8,02
15,2
91
26,0
3,7
Тромбоциты, ×109/л
195
В связи с отрицательной динамикой клинико - лабораторных данных, характеризующих наличие у
пациента невыявленного септического очага инфекции, а именно:
- Неэффективность инфузионной терапии с ростом дозы вазопрессорной поддержки;
- Появление признаков токсической энцефалопатии;
- Олигурия с ростом уровня креатинина;
- Рост лейкоцитоза со сдвигом влево в динамике;
- Высокий уровень прокальцитонина, фибриногена.
был выставлен клинический диагноз: «Инфицированная рана левой голени. Сепсис. Инфекционно токсический шок.»
153
Многофункциональный аппарат для экстракорпоральной
детоксикации и мультиорганной поддержки в отделениях
реанимации и интенсивной терапии
Преимущества
модуль управления
 Интегрированный
потоками цитрата и кальция для проведения
безопасной регионарной антикоагуляции
проведения всего спектра
 Возможность
детоксикационных процедур, включая
процедуры у пациентов с массой тела от 2 кг
контроль температуры диализата
 Точный
и субституата
проведения высокообъемной
 Возможность
гемофильтрации – объем замещения 9,6 л/час
 Цветной русифицированный интерфейс
Cистема для непрерывной аутогемотрансфузии
Cистем
Преимущества
 Непрерывно-поточная технология отмывки
обработки крови не зависит от объема.
 Процесс
Идеален для малых количеств раневой крови
уровень гематокрита (не менее 65%),
 Постоянный
не зависящий от объема и скорости
обрабатываемой крови
скорость обработки
 Высокая
(выход аутоэритроцитов до 100 мл в минуту)
травматизация клеток (скорость вращения
 Низкая
центрифуги до 2400 оборотов в минуту)
 Полное удаление липидов
 Педиатрическая программа
Главный офис: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH · 61346 Bad Homburg v. d. H.
Германия. Тел. +49 (0) 6172-609-0 · Факс +49 (0) 6172-609-2191
Россия: ЗАО «Фрезениус СП» · 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35. Тел./факс (495) 789 6455
e-mail: [email protected], [email protected], [email protected] · Web: www.fresenius.ru · http://russia.fmc-ag.com
Филиал в Санкт-Петербурге. Тел.: (812) 449 0484 / 449 0485
Филиал в Новосибирске. Тел.: (383) 355 5871 / 355 4369
Филиал в Казани. Тел.: (843) 297 6621 / 297 6623
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
Произведена коррекция лечебно - диагностической программы:
1. Вызов хирурга. На фоне отсутствия отчетливых визуальных признаков воспаления (незначительный
безболезненный отёк вокруг раны) произведено снятие швов, ревизия и дренирование раны. Получено
около 5 мл серого, мутного выпота. Влажно высыхающие повязки с гипохлоритом натрия.
2. Назначение эмпирической антибактериальной терапии: Fortum 4000 mg/сутки, Metrogyli 1500 mg/
сутки.
3. УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатоспленомегалии, хронического холецистита,
хронического панкреатита, диффузных изменений паренхимы печени. Почки нормальных размеров и
местоположения, эхогенность паренхимы не изменена, дифференцировка коркового и мозгового слоя
сохранены.
С 1230 значительное ухудшение состояния: признаки делирия, кожные покровы бледные, влажные,
одышка до 40 в минуту, SpO2 93 % (FiO2 30 %), повышение вазопрессорной поддержки (Sol. Noradrenalini
0,2 % со скоростью 0,18 mcg/kg/min) до поддержания АДср 68 мм рт.ст. Отмечен выраженный лимфангиит
на голени и бедре. Под внутривенной анестезией произведено широкое вскрытие раны, в глубину до
субфасциального пространства, дренирование.
С 2300 - уменьшение дозы вазопрессорной поддержки. Полная стабилизация гемодинамики произошла
10.07.13 г. к 1345.
12.07.13 г. состояние пациента средней тяжести, сознание ясное, гемодинамика стабильна АД 120 и 70 мм
рт.ст., температура 36,5оС, диурез за сутки 3450 мл. Для дальнейшего лечения 13.07.13 г. больной переведен в
хирургическое отделение и 25.07.13 г. выписан с выздоровлением.
Обсуждение.
Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами:
- снижением периферического сосудистого тонуса;
- ранней, прогрессирующей миокардиальной дисфункцией;
- потерей ОЦК вследствие повышенной сосудистой проницаемости, его секвестрации в
микроциркуляторном русле.
Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего СШ - гипердинамический –
повышенный сердечный выброс (СВ) в сочетании со сниженным общим периферическим сосудистым
сопротивлением (ОПСС). Данный гемодинамический вариант СШ характерен для пациентов с сохранной
контрактильной функцией сердца, без выраженной гиповолемии, или при её быстром устранении.
Клинически, ему соответствует фаза «теплого шока» – сухой, гиперемированный, тёплый кожный покров, в
сочетании с умеренными проявлениями органной дисфункции. Это создаёт значительные трудности ранней
диагностики СШ (Таблица 2) [9].
Таблица 2
Сравнительные параллели клинических данных описанного примера
и клинических критериев (Bone R.C. [20 - 22], SSC, 2012)
Стадия сепсиса
Клинические данные
Наличие у пациента
ССВО
Лихорадка (>38,3°C)
нет
Гипотермия (центральная температура <36 ° C)
нет
Частота сердечных сокращений >90 в мин или более чем на
два стандартных отклонения выше нормальных значений
для данного возраста
да
Тахипноэ
нет
Изменение психического статуса
нет
Видимые отеки или положительный баланс жидкости
(>20 мл / кг в течение 24 ч.)
нет
Сепсис
наличие очага инфекции
да/нет
Тяжелый
сепсис
Артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2˂ 300), снижение SpO2
нет
Острая олигурия (диурез ˂ 0,5 мл/кг/час не менее 2 ч,
несмотря на адекватную инфузионную терапию);
длительность
транспортировки –
40 минут
155
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ Септический шок
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
нет
Показатели тканевой гипоперфузии
нет
Снижение капиллярного наполнения или мраморность
нет
Сепсис - индуцированная гипотензия, устойчивая к
волемической нагрузке
да
В выше описанном клиническом случае нет данных за анафилактический шок - по временной
характеристике развития шока, отсутствия эффекта от вазопрессорной поддержки [7, 8].
Сложности догоспитальной диагностики СШ связаны с трудностями выяснения анамнеза,
ограниченностью мониторинга при осмотре и в периоде транспортировки. При наличии более чем 170
различных биомаркеров сепсиса, в условиях СМП отсутствует возможность экспресс - лабораторного
мониторинга, имеющего высокую клиническую значимость [23, 24].
Насколько важно своевременно поставить диагноз «Септический шок»? Речь не идет о начале
антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, что очень рискованно и нецелесообразно. Отсутствие
диагноза СШ определяет субъективные условия неадекватных лечебных назначений. Главное из них –
низкие объемы инфузионной терапии на фоне использования вазопрессоров, приводящее к усугублению
нарушения тканевой перфузии. Объективными условиями неадекватных лечебных назначений являются:
нечеткость рекомендаций по выбору и последовательности введения инфузионных сред, использование
глюкокортикоидов [3, 5, 6]. Что идет в противовес клиническим рекомендациям [10-22].
Выводы
1. Догоспитальная диагностика СШ на основании доступных клинических и инструментальных данных
имеет невысокую достоверность.
2. Обеспечение догоспитального лабораторного скрининга сепсиса значительно повысит процент
диагностики СШ, позволит изменить отношение к объёмным характеристикам инфузионной терапии.
3. Коррекция стандартов оказания неотложной помощи СШ в свете последних рекомендаций (Guidelines
for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012) позволит улучшить качество догоспитального этапа
терапии сепсиса.
Для корреспонденции
•
Кецко Юрий Леонидович - к.м.н., заведующий ОРИТ Клиник СамГМУ, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО СамГМУ, [email protected] +79279024930
•
Труханова Инна Георгиевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии,
реаниматологии и СМП ИПО СамГМУ, [email protected], +79276512365
•
Гелашвили Ольга Леонидовна – врач-интерн кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП
ИПО СамГМУ, [email protected]
•
Гуреев Антон Дмитриевич - врач анестезиолог-реаниматолог Клиник СамГМУ, аспирант кафедры
анестезиологии, реаниматологии и СМП ИПО СамГМУ; [email protected]
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
156
Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение : практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева,
Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и пер. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 392 с.
Руднов В.А., Бельский Д.В., Дехнич А.В и исследовательская группа РИОРИТа. Распространенность инфекций в отделениях
реанимации России / В.А. Руднов, Д.В. Бельский, А.В. Дехнич и др.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2011. - № 4. – С. 294 – 303.
Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина.— 2-е изд., пер. и доп. - СПб.: «Невский Диалект БХВ-Петербург»”, 2004. - 224 с.
Национальное руководство по скорой помощи / Под ред. А.Л. Верткин. – М.: ООО «Эксмо», 2012. – 816 с.
Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816с.
Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / Под ред А.Л. Верткина. – М., 2010.
Интенсивная терапия угрожающих состояний / Под ред. В.А. Корячкина, В.И. Страшнова. – СПб., 2002.
Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища школа, 2004.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
Varpula M., Tallgren M., Saukkonen K., et all. Hemodynamic variables related to outcome in septic shock / M. Varpula, M. Tallgren, K.
Saukkonen et all. // Intensive Care Med. – 2005. – № 31. – Р. 1066 – 1071.
Dellinger R.P. Cardiovascular management of septic shock / R.P. Dellinger // Crit Care Med. – 2003. – № 31. – Р. 946 – 955.
Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock / R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet et all. // Crit Care Med. – 2008. – № 36. – Р. 296 – 327.
Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et all. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et all. // N Engl J Med. – 2001. – № 345. – Р. 1368 – 1377.
Levy M.M., Dellinger R.P., Townsend S.R. et all. Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international
guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis / M.M. Levy, R.P. Dellinger, S.R. Townsend et all. // Crit
Care Med. – 2010. – № 38. – Р. 367 – 374.
De Backer D., Creteur J., Dubois M.J. et all. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock
are independent of its systemic effects / D. De Backer, J. Creteur, M.J. Dubois et all. // Crit Care Med. – 2006. – № 34. – Р. 403 – 408.
Buwalda M., Ince C. Opening the microcirculation: Can vasodilators be useful in sepsis? / M. Buwalda, C. Ince // Intensive Care Med.
– 2002. – № 28. – Р. 1208 – 1217.
Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et all. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock / A. Kumar, D. Roberts, K.E. Wood et all. // Crit Care Med. – 2006. – № 34. – Р. 1589 – 1596.
Ferrer R., Artigas A., Suarez D. et all. Edusepsis Study Group: Effectiveness of treatments for severe sepsis: A prospective, multicenter,
observational study / R. Ferrer, A. Artigas, D. Suarez et all. // Am J Respir Crit Care Med. – 2009. – № 180. – Р. 861 – 866.
Moran J.L., O’Fathartaigh M.S., Peisach A.R. et all. Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: A dose-profile analysis / J.L.
Moran, M.S. O’Fathartaigh, A.R. Peisach et all. // Crit Care Med. – 1993. – № 21. – Р. 70 – 77.
Yamazaki T., Shimada Y., Taenaka N. et all. Circulatory responses to after loading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis / T.
Yamazaki, Y. Shimada, N. Taenaka et all. // Crit Care Med. – 1982. – № 10. – Р. 432 – 435.
Bone R. Let’s agree on terminology: definition of sepsis / R. Bone // Crit. Care Med. - 1991. - Vol. 19, № 7. - P. 973 - 976.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis /
R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra // Crit. Care Med. – 1992. - № 20. – Р. 864 - 874.
Bone R. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process / R. Bone // Chest. 1994. - Vol. 112, № 1. - P. 235 - 242.
Nobre V., Harbarth S., Graf J.D., Rohner P., Pugin J. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients:
a randomized trial / V. Nobre, S. Harbarth, J.D. Graf, P. Rohner, J. Pugin // Am J Respir Crit Care Med. – 2008. - № 177. - Р. 498 - 505.
Briel M., Schuetz P., Mueller B., Young J., Schild U., Nusbaumer C., Periat P., Bucher H.C., Christ-Crain M. Procalcitonin - guided antibiotic
use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care / M. Briel, P. Schuetz, B. Mueller, J. Young, U. Schild,
C. Nusbaumer, P. Periat, H.C. Bucher, M. Christ-Crain // Arch Intern Med. – 2008. - № 168. – Р. 2000 - 2007.
157
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
УДК 616.5.157:616.5-018-091
ВРОЖДЕННЫЙ ДИСТРОФИЧЕСКИЙ БУЛЛЕЗНЫЙ
ЭПИДЕРМОЛИЗ: ОПЫТ ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Н.Э. Раваева, И.М. Бертош
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5»( главный врач – к.м.н. Н.А.Ренц), РФ
HEREDITARY DYSTROPHIC EPIDERMOLYSIS BULLOSA:
EXPERIENCE OF NURSING A NEWBORN
N.E. Ravaeva, I.M. Bertosh
Резюме
Представлено наблюдение редкого наследственного заболевания - рецессивного дистрофического
буллезного эпидермолиза у новорожденного. Проведено лечение с использованием антибактериальных,
антисептических, антианемических и ранозаживляющих препаратов, неадгезивных перевязочных
средств, что позволило добиться значительного улучшения состояния пациента
Ключевые слова: врожденный буллезный эпидермолиз, новорожденный, уход
Abstract
Submitted observation rare hereditary disease - recessive dystrophic epidermolysis bullosa in the newborn. The
treatment with antibacterial, antiseptic, and wound-healing drugs antianaemia, nonadherent dressings, which resulted in a significant improvement in the patient’s condition
Keywords: epidermolysis bullosa, newborn care
Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) относится к группе редких наследственных заболеваний,
обусловленных мутациями в генах, ответственных за синтез структурных белков кожи. С развитием ВБЭ
ассоциировано более 1500 мутаций в 17 генах, кодирующих структурные белки кожи [2]. В результате
мутаций генов происходит прекращение или уменьшение синтеза их продуктов-белков либо синтезируемые
белки оказываются функционально или структурно неполноценными.
Клинически генетические нарушения проявляются образованием на коже и слизистых оболочках
пузырей или эрозий, которые возникают вследствие механического воздействия. ВБЭ разделяют на четыре
основные группы, характеризующиеся генетической неоднородностью по типу наследования:
• Простой.
• Переходный (пограничный).
• Дистрофический буллезный эпидермолиз.
• Киндлер-синдром [2].
Простой буллезный эпидермолиз наследуется по аутосомно-доминантному типу, пограничный и
Киндлер-синдром — по аутосомно-рецессивному типу. Заболевания из группы дистрофического буллезного
эпидермолиза наследуются как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу [2].
Распространенность заболевания в мире составляет 1,7:100 000 населения, в США 1:50 000 [7], в Европе 1:
30 000, в России распространенность неизвестна [3].
В историческом аспекте следует упомянуть следующих авторов: клиническую картину болезни первым
описал Hutchinson в 1875 г., врожденный характер заболевания первым заподозрил Goldscheider в 1882 г. [5].
Kobner в 1886 г. предложил название врожденный буллезный эпидермолиз. Hallopeau в 1896 г. выделил две
формы эпидермолиза - простую и дистрофическую. Siemens в 1923 г. указал, что простой эпидермолиз
наследуется аутосомно-доминантно, а дистрофический - аутосомно-рецессивно. Он допускал, что эти
формы не относятся к единой клинической группе.
Одним из наиболее тяжелых вариантов ВБЭ является рецессивный дистрофический буллезный
эпидермолиз (РДБЭ). Согласно рекомендациям Третьего международного согласительного совещания по
диагностике и классификации буллезного эпидермолиза (2008), различают следующие основные подгруппы
РДБЭ: острая генерализованная форма (известная ранее как Аллопо - Сименса), другие генерализованные
формы (известные ранее как не Аллопо - Сименса), подразделяющиеся, в свою очередь, на инверсную,
претибиальную, пруригинозную, центростремительную формы и буллезный эпидермолиз новорожденных
[2, 6].
Диагностика РДБЭ, как и других форм ВБЭ, основана на определении уровня, на котором происходит
образование пузыря и идентификации дефицитного белка. Для этого используют метод трансмиссионной
электронной микроскопии и метод иммунофлюоресцентного антигенного картирования. Трансмиссионная
158
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
электронная микроскопия позволяет точно установить локализацию пузыря, т.е. определить структуры кожи,
являющиеся его покрышкой и дном, а также уточнить другие ультраструктурные особенности, которые могут
характеризовать заболевание. Иммунофлюоресцентное исследование кожи позволяет выявить дефицитный
белок [6].
Заболевание всегда возникает с рождения или первых часов жизни. Уже при рождении часто эрозирована
кожа конечностей. В первые дни жизни происходит распространение высыпаний, причем пузыри возникают
не только в результате легких травм кожи, давления и трения, но и спонтанно. Даже крупные эрозии
заживают сравнительно быстро (в зависимости от размеров, за 3 - 10 дней), но постоянно появляются
новые. Заживление происходит с образованием атрофических рубцов, на кистях и стопах постепенно
развиваются контрактуры и синдактилии. Ногтевые пластинки отсутствуют с рождения или постепенно
утрачиваются в результате образования подногтевых пузырей. Рубцовая атрофия кожи волосистой части
головы проявляется диффузной разреженностью волос и их дистрофическими изменениями.
На слизистой оболочке полости рта, пищевода, прямой кишки также возникают множественные
пузыри. Процесс рубцевания во рту приводит к ограничению подвижности языка, атрофии его сосочков,
заращению вестибулярных складок и микростомии, в пищеводе - к его сужению, нарушению проходимости
пищи, в прямой кишке - к хроническим запорам, резким болям при дефекации.
Зубы поражены у всех больных, преобладают кариес, дефекты зубной эмали, аномалии расположения [9].
Поражение слизистой оболочки глаз часто наблюдается в детском возрасте, что клинически проявляется
жжением, болями при попытке открыть глаза. Эпителизация эрозий конъюнктивы происходит быстро (2
- 4 дня). Рубцевание на роговице завершается образованием облачковидных помутнений, существенно не
нарушающих зрение [10].
Общее состояние больных характеризуется слабостью, быстрой утомляемостью, длительными
периодами субфебрилитета. Постоянные болезненные ощущения приводят к ограничению подвижности
больных, замедлению психомоторного и физического развития, социальной дезадаптации. Отмечается
гипохромная анемия. С возрастом способность к заживлению эрозивно-язвенных поражений снижается,
некоторые очаги не заживают несколько месяцев и даже лет. На таких очагах, а также на рубцах могут
формироваться эпителиальные опухоли, чаще плоскоклеточный рак, резистентный к терапии [2].
Основным в лечении ВБЭ является уход за ранами. В медицинской литературе прошлых лет содержались
рекомендации по обработке поверхности эрозий и ран с использованием 1-2% водных растворов анилиновых
красителей, компрессов с изотоническим раствором натрия хлорида, 0,25-0,5% раствора нитрата серебра,
нанесения дерматоловой, гелиомициновой или токофероловой мази, глюкокортикоидных мазей [4].
В настоящее время принципы ухода за ранами значительно изменились. Согласно международному
консенсусу (практические рекомендации по уходу за кожей и ранами при врожденном буллезном
эпидермолизе), уход за ранами больных ВБЭ состоит из нескольких этапов, целью которых является:
простота наложения и удаления перевязочных материалов; периодичность смены повязок; минимальное
травматизация; полноценное
обезболивание. Это способствует более быстрому заживлению и
эпителизации кожных покровов [8]. Большинство ран больных ВБЭ покрываются множеством слоев бинтов
или стерильных неприлипающих материалов. Основной задачей при перевязке является ограничение
разрастания размеров пузыря и сохранение его покрышки, что обеспечивает профилактику эрозий и
лучшее заживления раны. Для этого при появлении пузыря проводится его дренаж стерильной иглой, а
затем накладывается первичная повязка, с использованием заживляющих кремов и мазей, затем вторичная
повязка, которая еще выполняет и защитную функцию. Применение кортикостероидных препаратов как
внутрь, так и наружно не рекомендуется, так как, не препятствуя образованию пузырей и не способствуя
заживлению, они усиливают формирование атрофических рубцов [1].
Бактериальная колонизация и инфекция затягивают лечение или мешают ему, поэтому в таких
случаях необходимы лабораторные исследования для эффективного назначения антибактериальной
терапии. Антибактериальная терапия может быть местной или системной, однако, антибиотики должны
использоваться только в течение непродолжительного периода из-за возможной потери чувствительности
и риска сенсибилизации такими препаратами.
При наличии длительно незаживающих ран, особенно при РДБЭ, необходимым является
гистологический контроль подозрительных участков кожи, так как у данной группы пациентов высок риск
развития плоскоклеточной карциномы.
В целом, на процесс заживления раны влияет множество факторов, такие как оптимальное
кровоснабжение, достаточное поступление питательных веществ, водный баланс, присоединение инфекции.
Все эти факторы необходимо учитывать при лечении пациентов с БЭ и подходит к этой проблеме комплексно.
Учитывая актуальность обсуждаемой проблемы, хотелось бы привести здесь собственное клиническое
наблюдение.
Ребенок Б. родился от женщины 40 лет, от 4-й беременности, 2-х родов (в анамнезе 2 м/аборта).
Беременность протекала на фоне умеренной анемии, хронической плацентарной недостаточности. Роды
срочные, в 40 недель, оперативные в связи первичной слабостью родовой деятельности, воды густозеленые. Родилась девочка с весом 4530 г, ростом 57 см с оценкой по Апгар 5-6 баллов. С рождения на
коже груди, спины, ягодиц, лица, конечностей, включая ладони и стопы, большое количество пузырей с
серозным, содержимым, целых и вскрывшихся, с эрозированной поверхностью. Отмечалось ослабление
159
ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
дыхания, крепитирующие хрипы по всем легочным полям, кислородозависимость. Ребенок переведен в
палату интенсивной терапии, находился на ИВЛ в течение суток. С первых часов из трахеи санировалось
большое количество гнойной мокроты. После экстубации в течение суток находился в кислородной палатке,
в дальнейшем функция дыхания не страдала. В течение всего времени у ребенка появлялись новые пузыри с
серозным и геморрагическим содержимым, которые легко вскрывались и превращались в обширные эрозии
на теле, особенно в местах трения и давления.
Рис.1. До начала лечения
Кожа обрабатывалась стерильным физраствором, депантенолом, слабым раствором перманганата
калия. Ребенок консультирован дерматологом, зав.кафедрой дерматологии СамГМУ профессором
Е.В. Орловым. Выставлен диагноз: Врожденный рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз по типу
Аллопо-Сименса. Двухсторонняя аспирационная пневмония. На 4 сутки девочка была переведена в отделение
патологии новорожденных ГБУЗ ТГКБ №5. Состояние при переводе оставалось тяжелым за счет большой
площади поражения кожных покровов (около 30-40% поверхности тела), выраженного болевого синдрома.
Ребенку была продолжена инфузионная терапия, антибиотикотерапия, обезболивающая и местная терапия.
Алгоритм обработки ран и перевязок сводится к следующему [8]:
1. После дезинфекции рук, обработать поврежденной участок кожи больного антисептиком.
2. Крайне осторожно проколоть буллу (пузырь) стерильной медицинской иголкой (канюлей), одним
движением пройдя покрышку пузыря так, чтобы получить два прокола одновременно.
3. Слегка надавливая на место прокола, удалить жидкость марлевой салфеткой или мягкой туалетной
салфеткой, промакая обрабатываемое место.
4. Вновь тщательно обработать участок антисептиком.
5. После этого необходимо наложить контактную раневую повязку (гидроколлоидную повязку,
абсорбирующую повязку с покрытием из мягкого силикона, серебросодержащую мазевую повязку или
повязку с перуанским бальзамом). Повязку нужно предварительно обрезать до размера, чуть большего,
нежели размер раны, т.е. края повязки должны лечь на окружающие рану здоровые участки кожи.
6. Густо нанести на рану необходимый крем или мазь с декспантенолом, оксидом цинка, повидон-йодом.
Принципиально важно, что наносить крем или мазь следует поверх контактной повязки с силиконовым
покрытием, чтобы предупредить сползание или скатывание повязки. Пористая структура повязки обеспечит
проникновение медикамента.
Если используются сетчатые повязки:
7. Поверх контактной повязки накладывается вторичная повязка (абсорбирующая губчатая повязка). В
крайнем случае, используется марлевая салфетка или гидроколлоидная повязка.
8. Если рана находится на подвижных участках, для создания дополнительной защиты можно наложить
пенную пластырную повязку еще большего размера, сверху пораженный участок необходимо забинтовать
мягкими бинтами из эластичного крепированного материала. После этого повязка закрепляется
самофиксирующимся бинтом или обычным клейким пластырем поверх бинтов! При необходимости
последняя закрепляется мягкой эластичной трубчатой сеткой. Все повязки могут оставаться на ране до
нескольких дней, однако необходимо периодически проверять, чтобы пузырь под повязками снова не
набрал жидкость.
Указанные препараты и перевязочные материалы опробованы для заживления ран при буллёзном
эпидермолизе. Современные технологии, которые использованы при их производстве, отвечают всем
особенностям заживления ран у больных ВБЭ: легкость при наложении, минимальные неудобства и
болезненность при снятии, создание благоприятной среды для заживления.
Патогенетическая терапия. Известно, что в коже больных рецессивным дистрофическим буллезным
эпидермолизом вырабатывается избыточное количество структурно измененной коллагеназы. В связи
с этим патогенетически обосновано применение препаратов, ингибирующих выработку или активность
коллагеназы - дифенина (фенитоина), эритромицина, больших доз витамина Е и ретиноидов [1].
Симптоматическая терапия сводится к обезболивающим и противозудным мероприятиям. Также,
большое внимание следует уделять адекватному вскармливанию, чтобы своевременно корригировать
возникающие дефицитные состояния (гипотрофию, анемию и т.д.).
160
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
В отделении патологии новорожденных ребенок провел 45 дней и был выписан домой под наблюдение
педиатра и дерматолога поликлиники. Проведенное нами комплексное лечение привело к значительному
улучшению кожного процесса, эпителизации поврежденных участков кожи, особенно на туловище,
уменьшению площади эрозированной поверхности кожи, нормализацию питания и самочувствия ребенка.
Рис. 2. После лечения
Мама ребенка обучена приемам ухода за раневыми поверхностями, слизистыми полости рта, обработке
пузырей.
Выводы
• Ввиду редкой частоты встречаемости заболевания многие специалисты не имеют опыта выхаживания
таких пациентов. Мало литературы на русском языке.
• Лечение больных ВБЭ до настоящего времени остается паллиативным и направленным на уход за
эрозивно-язвенными поражениями кожи и на раннее распознавание и лечение осложнений.
• Применение современных знаний по уходу за ранами, согласно Международному Консенсусу по
уходу за кожей и ранами при врожденном буллезном эпидермолизе, позволяет быстрее достичь ремиссии и
выписать больного на амбулаторное лечение.
• Диагностика ВБЭ требует наличия специализированных знаний и технической оснащенности.
• Необходимость обеспечения междисциплинарного подхода в лечении больного в силу большой
площади поражения нескольких органов и систем.
• Обучение родителей правильному уходу - залог длительной ремиссии заболевания и улучшения
качества жизни пациента.
Для корреспонденции
•
Раваева Наталья Эдуардовна, врач- неонатолог отделения патологии новорожденных
Межрайонного перинатального центра. Тел. моб.:89276131388. E-mail:[email protected]
•
Бертош Ирина Михайловна, врач- неонатолог отделения патологии новорожденных
Межрайонного перинатального центра.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Альбанова В.И. «Клиническая характеристика доминантного дистрофического буллезного эпидермолиза». Вестник дерматологии и венерологии 1994(1).- С. 48-52.
Епишев Р.В., Чикин В.В., Волнухин В.А., Каппушева И.А., Трухачев М.М. «Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз:
клиническое наблюдение» Вестник дерматологии и венерологии 2013,(6).- С. 94—99.
Коталевская, Ю.Ю. Марычева, Н.М. Кропачева В.В. «Буллезный эпидермолиз- состояние проблемы в России». Фонд «Дети
Бэла» Нижний Новгород 2013г. http://www.slideshare.net/mobile/deti-bela/2013-28519581
Шабалов Н.П. Поражения кожи и подкожной клетчатки. В кн.: Неонатология. Москва.- 2004.-гл 13. - С.589-591.
DermLine-Атлас кожных болезней. Буллезные дерматозы. Эпидермолиз буллезный. http://dermline.ru/nav/main/jepidermoliz_
bulljoznyj.htm
Fine JD, Eady RAJ, Bauer JA, et al .: The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): report of the Third International Consensus
Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008, (58) .- Р. 931-950.
Pfendner E, Uitto J, Fine J-D: Epidermolysis bullosa carrier frequencies in the US population. J Invest Dermatol 2001, (116).-Р. 483-484.
May El Hachem, Giovanna Zambruno, Eva Bourdon-Lanoy, et al. «Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited
epidermolysis bullosa». Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, (9) .- Р.76
Wright JT, Johnson LB, Fine J-D: Developmental defects of enamel in humans with hereditary epidermolysis bullosa. J.Arch Oral
Biol 1993( 38).- Р. 945-955.
Fine JD, Johnson LB, Weiner M, et al.: Eye involvement in inherited epidermolysis bullosa (EB): experience of the National EB Registry. Am J Ophthalmol 2004, (138).- Р. 254-262.
161
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
Правила для авторов
«Правила» составлены на основе «Единых требований к рукописям, представляемых в биомедицинские журналы» (Международный комитет редакторов медицинских журналов — International committee
of medical journal editors. Uniforms requirements of manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Intern.
Med., 1997; 126: 36-47).
Редакция оставляет за собой право отказывать авторам в публикации их материалов при несоблюдении настоящих «Правил».
Пожалуйста, не забывайте указывать УДК Ваших статей!
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ
при направлении в редакцию журнала
«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»
1. Статьи принимаются редакцией к рассмотрению только с направительным письмом от учреждения, где работают авторы. Статьи публикуются бесплатно. Плата с аспирантов за публикацию рукописей
не взимается. Авторские гонорары не выплачиваются.
2. Статья печатается на компьютере через 1,5 интервала, шрифтом Times, кеглем 12, на листе формата
А4. Поля: верхнее и нижнее—2,5 см, левое—3,5 см, правое—1,5 см. В редакцию направляются 2 экземпляра
рукописи и CD-диск. Статью в виде комплекта файлов, содержание которых соответствует нижеприведенным пунктам Правил, можно отправить по электронной почте, обязательно уведомив редакцию об этом
по телефону или в письменной форме.
3. Оформление первой страницы: вначале указываются УДК, название статьи, инициалы и фамилия
автора (авторов). С новой строки указывается полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый
из авторов. Согласно требованиям ВАК, для публикации в журнале следует полностью указать фамилию,
имя, отчество, должность и название учреждения с указанием отделения, лаборатории, отдела, кафедры,
ученую степень, ученое звание, рабочий адрес с почтовым индексом, телефон (рабочий и домашний) и
E-mail всех авторов. Статью обязательно подписывает автор. Коллективная статья должна иметь подписи
всех авторов. К статье необходимо приложить две рецензии докторов наук по специальности работ.
4. Объем статей: не более 10 страниц А4 - для оригинальной, 15 - для лекции и обзора литературы,
8 - для клинического наблюдения. Структура оригинальной статьи: введение, пациенты (материалы) и
методы, результаты исследования и их обсуждение, выводы (заключение). Отдельно прилагаются - резюме
на русском языке (объем – до 1/2 страницы) и абстракт на английском языке (объем – до 1/2 страницы) с
названием статьи, ключевыми словами, фамилией (фамилиями) и инициалами автора (авторов), а также
наименованием учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа.
5. К статье прилагается иллюстративный материал в виде фотографий, рисунков, рентгенограмм,
графиков, таблиц. Местоположение иллюстрации указывается автором в виде квадрата на полях статьи
слева. Иллюстрации принимаются на электронных и твердых носителях. Фотографии (черно-белые или
цветные), представленные на глянцевой бумаге, должны быть контрастными, рисунки четкими; чертежи и
диаграммы распечатываются на принтере. Фотокопии рентгенограмм представляются только в позитивном
изображении. На отдельном листе печатаются подписи к рисункам со всеми обозначениями (в электронном
и печатном вариантах). В печатном варианте на обороте рисунка ставится его номер, фамилия автора и
название статьи (простым карандашом, без нажима).
6. Таблицы с номером, названием и пояснениями печатаются на отдельных листах (в печатной и
электронной формах). Фотокопии таблиц не принимаются.
7. Единицы измерения даются в системе СИ. Употребление в статье необщепринятых сокращений не
допускается. Малоупотребительные и узкоспециальные термины должны быть расшифрованы.
8. При описании лекарственных препаратов и диагностикумов должны быть указаны активная субстанция, коммерческое название, фирма-производитель; все названия, концентрации и дозировки должны быть тщательно выверены. Описание пострегистрационных клинических испытаний лекарственных
препаратов, продуктов питания, биологически-активных добавок, диагностикумов и средств по уходу за
детьми должны обязательно включать информацию о регистрации и разрешении к применению указанной
продукции официальными разрешительными органами (регистрационный номер, дата регистрации).
9. К статье прилагается список литературы в порядке цитирования автором (не по алфавиту!), напечатанный на отдельном листе через 1,5 интервала. В списке литературы указывается: при цитировании
книги—фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; при цитировании статьи в журнале—фамилии
и инициалы авторов (если авторов четыре и более, то указывают первых трех авторов и ставят «и др.»
в русских статьях или «et al.»—в английских), полное название статьи, сокращенное название журнала
(сокращения должны соответствовать стилю Index Medicus или MEDLINE), год, том, номер, страницы
(первая и последняя). В статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на
сами диссертации, так как они являются рукописями. Приведение полного библиографического списка
использованных материалов должно быть оформлено в соответствии ГОСТ 7.0.5-2008. «Библиографическая
ссылка. Общие требования и правила составления».
10. В оригинальных статьях желательно цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы — не
более 60. Библиографические ссылки должны быть пронумерованы, в тексте рукописи порядковые номера
даются в квадратных скобках в строгом соответствии с пристатейным списком литературы.
11.Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается.
12.Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала.
13.Статьи публикуются при положительном решении редакции. Автор может получить мотивированный отказ в публикации от главного редактора журнала по телефону или электронной почте.
14.Очередность публикации статей определяется редакцией.
15.Авторы несут ответственность за содержание статей и за сам факт их публикации.
16.Редакция не всегда разделяет мнения авторов и не несет ответственности за недостоверность публикуемых данных.
17.Редакция не несет ответственности перед авторами и/или третьими лицами и организациями за
возможный ущерб, вызванный публикацией статьи.
18.Редакционный совет оставляет за собой право на редактирование статей с сохранением авторского
варианта научного содержания.
19. Научные статьи на усмотрение редакции могут быть подвергнуты независимой экспертизе (рецензированию). Рецензенты – специалисты ведущих Российских медицинских учреждений/университетов,
доктора медицинских наук.
В случае несоответствия указанным требованиям редакция оставляет за собой право отказать
автору/авторам в публикации статьи.
Статьи направлять по адресу: 445056, Россия, Самарская область, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25,
ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», редакция журнала «Тольяттинский медицинский консилиум», д.м.н., доценту В.Я. Вартанову (тел. (8482) 79-00-81, с. 8-9278-915926;
e-mail: [email protected]); д.м.н., профессору В.В. Колесникову (тел. (8482) 79-02-23. e-mail: [email protected]).
164
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа