close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение № 3
к приказу главного врача
от
28.01.2015г. № 64
Согласие пациента на получение платной медицинской услуги
Я, ________________________ _ ___________________________ (Ф.И.О.)
согласен на получение платной медицинской услуги
(наименование услуги).
Основание для получения платной медицинской услуги: (нужное подчеркнуть):
самообращение, предоставление услуги вне очереди, не застрах ован по ОМС,
анонимность, дополнительные услуги сверх объемов ОМС.
Направлен: врач (Ф.И.О.)
Подпись пациента, число:
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа