close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

"_" _ 200____ г

код для вставкиСкачать
Директору ГБОУ ДПО ВУНМЦ
Минздрава России
Зеленской Н.В.
От ____________________________________
Должность _____________________________
Организация ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на курс повышения квалификации по программе
дополнительного профессионального образования
«Организация работы с
лекарственными препаратами, содержащими наркотические средства, ядовитые,
сильнодействующие и психотропные вещества» .
«___» _________________ 201__ г.
Подпись________________
Карточка слушателя
1. Номер группы________________________________________________________________________
2. Отделение____________________________________________________________________________
3. Наименование курса_«Организация работы с лекарственными препаратами, содержащими ______
наркотические средства, ядовитые, сильнодействующие и психотропные вещества» ______________
4. Вид обучения_________________________________________________________________________
5. Форма обучения __очно - заочная________________________________________________________
6. Дата начала обучения__________________________________________________________________
7. Номер путевки________________________________________________________________________
8. Серия диплома номер диплома
______________________________________________________
9. ФИО (по паспорту) __________________________________________________________________
10. Год рождения _______________________________________________________________________
11. Место рождения _____________________________________________________________________
12.Наименование учебного учреждения, которое окончил (а) __________________________________
13. Дата окончание учебного учреждения __________________________________________________
14. Специальность по диплому _________ __________________________________________________
15. Место работы _______________________________________________________________________
16. Занимаемая должность ______________________________________________________________
17. Стаж работы по специальности ________________________________________________________
18.Общий стаж работы __________________________________________________________________
19. Ранее проходил(ла) специализацию. Наименование, год____________________________________
_______________________________________________________________________________________
20. Номер удостоверения по специализации_________________________________________________
21. Ранее проходил(а) усовершенствование. Наименование, год ________________________________
22. Тематическое усовершенствование. Наименование, год____________________________________
_______________________________________________________________________________________
23. Прохождение аттестации, год__________________________________________________________
24. Адрес работы _______________________________________________________________________
25.Рабочий телефон_____________________________________________________________________
26. Домашний адрес ____________________________________________________________________
27. Домашний, мобильный телефон________________________________________________________
«___» _________________ 201__ г.
Подпись________________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа