close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

"_" _ 200____ г

код для вставкиСкачать
Директору ГБОУ ДПО ВУНМЦ
Минздрава России
Зеленской Н.В.
от ________________________________
Должность ________________________
Организация ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на курс повышения квалификации по программе
дополнительного профессионального образования «Фармацевтическая химия и
фармакогнозия».
«____» _________________201__ г.
Подпись________________
Карточка слушателя
1. Номер группы_____________________________________________________________
2. Отделение_________________________________________________________________
3. Наименование курса__«Фармацевтическая химия и фармакогнозия»_______________
4. Вид обучения______________________________________________________________
5. Форма обучения __очно - заочная_____________________________________________
6. Дата начала обучения_______________________________________________________
7. Номер путевки_____________________________________________________________
8. Серия диплома ______________ номер диплома ________________________________
9. ФИО (по паспорту) _________________________________________________________
10. Год рождения _____________________________________________________________
11. Место рождения ___________________________________________________________
12.
Наименование
учебного
учреждения,
которое
окончил
(а)
____________________________________________________________________________
13. Дата окончание учебного учреждения_________________________________________
14. Специальность по диплому _________________________________________________
15. Место работы _____________________________________________________________
16. Занимаемая должность _____________________________________________________
17. Стаж работы по специальности ______________________________________________
18.Общий стаж работы ________________________________________________________
19. Ранее проходил(ла) специализацию. Наименование, год__________________________
____________________________________________________________________________
20. Номер удостоверения по специализации_______________________________________
21. Ранее проходил(а) усовершенствование. Наименование, год______________________
____________________________________________________________________________
22. Тематическое усовершенствование. Наименование, год__________________________
____________________________________________________________________________
23. Прохождение аттестации, год________________________________________________
24. Адрес работы _____________________________________________________________
25. Рабочий телефон__________________________________________________________
26.Домашний адрес ___________________________________________________________
27. Домашний, мобильный телефон______________________________________________
«____»
__________ 201___ г.
Подпись____________
Председателю экзаменационной комиссии по
приему сертификационного экзамена
ГБОУ ДПО «Всероссийский учебно-научнометодический центр по непрерывному
медицинскому и фармацевтическому
образованию» Минздрава России Зеленской Н.В.
от
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к сдаче сертификационного экзамена для получения
сертификата специалиста по специальности «Фармацевтическая химия и
фармакогнозия».
«____» ___________ 201__ г.
Подпись _____________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа