close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...расстройства билиарного тракта после холецистэктомии

код для вставкиСкачать
Функциональные расстройства билиарного тракта
после холецистэктомии и способы их лечения
М.Ф.Осипенко, Н.Б.Волошина, Н.В.Литвинова, Ю.В.Макарова, Я.А.Фролов
ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ
елчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из социально значимых проблем медицины вследствие высокого уровня распространенности, частым выявлением в наиболее активном возрасте и высокими показателями нетрудоспособности [1, 9]. Одним из наиболее известных и давно
применяемых методов лечения данной патологии является холецистэктомия (ХЭ). В мире накоплен большой опыт проведения ХЭ, однако в разные сроки
после операции у 4,3–79,2% больных или сохранялся
болевой синдром, или появлялись новые разнообразные симптомы, нередко требующие лечения [2–6, 14,
17, 19, 20, 22]. Для обозначения симптомов со стороны
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после ХЭ с 30-х
годов прошлого столетия стал использоваться термин
«постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Со
временем стало понятно, что это собирательный термин, объединяющий группу заболеваний и состояний,
возникающих или усиливающихся после ХЭ. В настоящее время одной из причин ПХЭС является дисфункция сфинктера Одди (СО), развивающаяся после ХЭ,
обусловленная нарушением тонуса сфинктера общего
желчного протока, панкреатического протока или общего сфинктера, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК), при отсутствии органических
препятствий.
Экспериментальные и клинические наблюдения
свидетельствуют о том, что удаление функционирующего желчного пузыря (ЖП) приводит к нарушению
функции сфинктерного аппарата желчных путей. ЖП
является координатором деятельности сфинктерного
аппарата билиарного тракта, принимает участие в модуляции ответа СО на воздействие гастроинтестинальных гормонов. Экспериментально доказано уменьшение реакции СО в ответ на холецистокинин после удаления ЖП [7]. В связи с этим возможно предположить
влияние ХЭ на процессы желчеобразования и желчевыделения.
Ж
Собственные наблюдения
Нами проведено проспективное когортное открытое обсервационное исследование, направленное на
выявление симптомов, специфичных для патологии
билиарного тракта у пациентов с ЖКБ до, через 6 мес и
через 3 года после ХЭ [12, 13]. В исследование включались пациенты с симптомным и бессимптомным течением ЖКБ перед разными вариантами ХЭ. Согласно
Римским рекомендациям 2006 г. специфичным симптомом для патологии билиарного тракта считали билиарные боли, характеризующиеся умеренной или высокой интенсивностью (вплоть до госпитализации) с
локализацией в эпигастрии и/или в правом верхнем
квадранте живота, продолжительностью 30 мин и более. Болевой симптом не уменьшался после дефекации, при перемене положения, после приема антацидов. Эпизоды болей 30 мин и более носят рецидивирующий характер. Боли могут сочетаться с одним или
более из следующих симптомов: тошнота и/или рвота;
иррадиация в спину и/или правую подлопаточную
область; пробуждение пациента в середине ночи, что
отличает функциональные заболевания билиарного
тракта от других функциональных заболеваний,
обычно исключающих любую «ночную» симптоматику.
54 | гастроэнтерология | 1 | 2013 | приложение consilium medicum |
Всего до ХЭ были обследованы 145 пациентов (126
женщин и 19 мужчин, средний возраст – 56,8±14,2
года). Через 6 мес после ХЭ обследованы 126 больных
(110 женщин и 16 мужчин, средний возраст –
56,9±14,6 года), а через 3 года после ХЭ удалось установить контакт со 117 пациентами (100 женщин и
17 мужчин, средний возраст – 59,1±3,2 года).
Несмотря на оперативное лечение, через 3 года
после операции 67 (57,3%) пациентов беспокоили билиарные боли. У 2 пациентов возник холедохолитиаз,
потребовавший повторного оперативного лечения.
Остальные пациенты (65 человек) были осмотрены
хирургом, и причина болевого синдрома, требующая
хирургической коррекции, была исключена: холедохолитиаз, длинная культя протока, другие хирургические погрешности вмешательства. У 23,9% человек с
наличием билиарных болей через 3 года после ХЭ исходно определялось бессимптомное течение ЖКБ.
У 1/4 из них боли появились уже через 6 мес после
операции. Однако в случае появления или сохранения
билиарных болей через 6 мес после операции значительно возрастал шанс их сохранения через 3 года (отношение шансов – ОШ 3,8; 95% доверительный интервал – ДИ 1,62 – 8,79; c2=9,53; p=0,002).
Тщательный анализ, направленный на выявление
взаимосвязи между наличием билиарных болей через
3 года после ХЭ и разными демографическими и анамнестическими факторами, не выявил ассоциации с
возрастом пациентов, их массой тела, полом, наличием вредных привычек (курение, злоупотребление
алкоголем), сопутствующей патологии, количеством
конкрементов в ЖП, частотой приступов желчной колики до операции (р>0,05). Не выявлена взаимосвязь
между симптомами, характерными для патологии билиарного тракта у обследованных пациентов, через 6
мес и 3 года после операции и видом проведенной
операции – лапароскопической ХЭ, из мини-доступа и
открытой ХЭ так же, как и их наличием до операции.
Однако у больных с неосложненным течением ЖКБ,
прооперированным в плановом порядке, возрастает
шанс появления билиарных болей в отдаленном
послеоперационном периоде (ОШ 2,6; 95% ДИ
1,18–5,85; c2=5,85; p=0,018). В то время как у больных с
осложненным течением ЖКБ (механическая желтуха,
острый холецистит и т.д.) вероятность возникновения
или сохранения билиарных болей после операции
уменьшается (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,171–0,847; c2=5,6;
p=0,018).
Римские рекомендации
Одной из причин возникновения билиарных болей
после ХЭ является дисфункция СО, относящаяся к
функциональным заболеваниям ЖКТ. Под функциональными нарушениями ЖКТ понимают комбинацию
хронических рецидивирующих симптомов, которые
нельзя объяснить выявляемыми структурными или
биохимическими изменениями. Не представляя непосредственной угрозы для жизни, функциональные заболевания значительно снижают ее качество, требуют
больших расходов на медицинское обслуживание и
лечение. В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам пищеварительного тракта
были приняты очередные Римские рекомендации III, в
соответствии с которымb дисфункция билиарного
тракта – функциональные расстройства ЖП и СО объ-
единены в рубрику Е [18]. Функциональные расстройства билиарного тракта относятся к двигательным нарушениям и вызываются либо метаболическими расстройствами, либо первичными нарушениями моторики и включают в себя как нарушения функционирования СО, так и расстройства деятельности ЖП. Среди
них выделяют:
Е1. Функциональные расстройства ЖП.
Е2. Функциональные расстройства СО билиарного
типа.
Е3. Функциональные расстройства СО панкреатического типа.
В Международной классификации болезней 10-го
пересмотра «Дискинезия ЖП и пузырного протока»
выделена под рубрикой К82.8 и «Дисфункция СО» под
рубрикой К83.4.
Выделение двух типов функциональных расстройств СО – билиарного и панкреатического обусловлено сложной анатомической структурой сфинктерного аппарата, который состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического
протока и сфинктера их общей ампулы, открывающейся в ДПК большим дуоденальным сосочком. Спазм
сфинктера общего желчного протока вызывает функциональное расстройство СО по билиарному типу, а
панкреатического сфинктера — панкреатический тип
расстройства СО.
Согласно Римским рекомендациям диагностические
критерии функционального расстройства СО по билиарному типу включают в себя наличие у больных болей билиарного характера при нормальном уровне
амилазы/липазы сыворотки крови. Болевой синдром
при дисфункции СО по билиарному типу обусловлен
стойким спазмом сфинктера холедоха, что вызывает
нарушение оттока желчи из ЖП, приводит к его переполнению и перерастяжению и повышению давления
в полости и протоках. Подтверждающим критерием
дисфункции СО по I и II билиарному типу является
подъем аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы или
конъюгированного билирубина, по крайней мере во
время двух болевых синдромов, или/и расширение общего желчного протока. Для дисфункции СО III типа
характерен только болевой синдром без изменений
биохимических показателей и/или визуализирующих
данных.
Диагностика функциональных
нарушений билиарного тракта
Диагностика дисфункции СО по панкреатическому
типу основывается на наличие болей билиарного характера у пациентов с нормальным уровнем АСТ, АЛТ,
щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина. Согласно Римским критериям III подтверждающим фактором наличия дисфункции СО по панкреатическому типу является подъем амилазы/липазы сыворотки крови, по времени связанный по крайней
мере с двумя эпизодами болей.
Постановка диагноза функциональных нарушений
билиарного тракта требует тщательного обследования
пациента. Надо помнить, что при верификации любого
функционального заболевания требуются исключение
всех органических причин поражения сфинктерного
аппарата (камней и стриктур протоков и т.д.), полный
сбор анамнеза с анализом жалоб пациента, прежде
всего выявление признаков, характерных для дисфункции СО по билиарному и панкреатическому типу.
Для подтверждения дисфункции СО согласно международным рекомендациям применяют эндоскопическую манометрию СО. Однако этот метод исследования не приобрел широкого распространения ввиду
высокого риска тяжелых осложнений. Так у пациентов
с панкреатическим типом заболевания велика вероятность развития панкреатита, связанного с проведением исследования [3, 7, 10, 16]. Определенную помощь в диагностике могут оказать минутированное
дуоденальное зондирование, сцинитихолангиогра-
фия, а также динамическую оценка диаметра холедохапосле различных стимуляторов.
Терапия боли
Подходы к лечению болей билиарного характера, в
основе которых лежит спазм гладкой мускулатуры СО,
опираются на купирование спазма. В случае его выраженного характера или формирования стеноза СО
прибегают к папиллосфинктеротомии. В случае же наличия расстройства III типа основной группой назначаемых препаратов являются спазмолитики. Так для
экстренного купирования боли могут применяться
нитраты, антагонисты кальция (нифедипины), введение ботулотоксина в область сфинктера.
Для более длительной и плановой терапии используются спазмолитики разных классов – миотропные и
нейротропные. Спазмолитики не только купируют боль,
но и способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет диагностику острой хирургической патологии. Предпочтение отдается препаратам, селективно воздействующим на мускулатуру ЖКТ.
Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный
тонус путем прямого воздействия на гладкомышечные
клетки через ионные каналы и/или ингибируя фосфодиэстеразу IV типа. Представителем блокаторов натриевых каналов является мебеверин, он снижает проницаемость мембраны гладкомышечной клетки для
внеклеточного Na+ и как следствие – подавляет вхождение ионов кальция в клетку через «медленные» кальциевые каналы. Блокатором кальциевых каналов является пинаверия бромид, широко применяемый в
мире для купирования функциональных расстройств
билиарного тракта.
Нейротропные спазмолитики (антихолинергические препараты или М-холиноблокаторы) блокируют
процесс передачи нервных импульсов в вегетативных
ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих
гладкомышечные клетки. Нейротропные спазмолитики в свою очередь делятся на центрального действия
(атропин, платифилин, метацин) и нецентрального
(гиосцина бутилбромид).
Селективный нейротропный спазмолитик нецентрального действия – Бускопан® (гиосцина бутилбромид) воздействует приемущественно на М3-подтипы
холинорецепторов, располагающиеся в гладкомышечных клетках органов ЖКТ, пищеварительных желез и
мочеполовой системы [26]. Этим объясняется широкий спектр клинического применения препарата
Бускопан® включая приступы кишечной, билиарной,
почечной колики, эпизоды альгодисменореи [27].
Бускопан® обладает высокой спазмолитической активностью, а именно в 44 раза активнее, чем Но-Шпа в
подавлении сокращений, вызванных ацетилхолином
[28]. Начало развития спазмолитического эффекта
после приема таблетки Бускопан® составляет всего 15
мин [29], а длительность его эффекта – от 3 до 6 ч [30].
В отличии от нейротропных спазмолитиков центрального действия, применение которых во врачебной
практике ограничено в связи с высоким риском центральных побочных эффектов, Бускопан® обладает благоприятным профилем безопасности, будучи четвертичным аммониевым производным гиосцина бутилбромида, не проникает через гематоэнцефалический
барьер, поэтому антихолинергическое влияние на
центральную нервную систему отсутствует [27], гиосцина бутилбромид обладает низкой системной биодоступностью (<1%), поэтому риск возникновения системных антихолинергических побочных эффектов
очень невысок [26], а в случае их возникновения не
требует дополнительного вмещательства. Бускопан®
характеризуется большим международным опытом
применения и в нашей стране представлен двумя формами выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, и ректальные суппозитории [27].
| приложение consilium medicum | гастроэнтерология | 1 | 2013 | 55
Доказательная база
О.Н.Минушкиным и соавт. [11] было проведено изучение эффективности и безопасности курсового
лечения Бускопаном в стандартной дозировке. С дисфункцией ЖП и/или СО были 35 пациентов, с ПХЭС –
25. Результаты исследования показали, что исходно
интенсивность основных симптомов (боль в правом
подреберье, тошнота, горечь, чувство тяжести, чувство
быстрого насыщения) составляла от 2,5 до 3,7 балла.
После лечения отметили достоверное уменьшение интенсивности симптомов до 1,1–1,9 балла. Сроки купирования симптомов составляли 3–7 дней. Нормализацию сократительной способности ЖП наблюдали в
80% случаев. По данным электромиографии отметили
тенденцию к усилению мощности на частотах ДПК
при восстановлении коэффициента ритмичности, что
свидетельствовало об улучшении пропульсивной способности ДПК. Этот эффект Бускопана, видимо, может
быть объяснен ганглиоблокирующим действием препарата. Отличная и хорошая эффективность Бускопана при лечении больных с дисфункцией билиарного тракта отмечалась в 91,6% случаев. Переносимость препарата была хорошей в 95% случаев. Высокую эффективность препарата объясняли возможным
двойным механизмом действия – расслабляющим на
СО и стимулирующим на моторику ДПК.
H.D.Allescher и соавт. [23] изучил влияние гиосцина
бутилбромид (Бускопан®) на сократимость СО у пациентов во время проведения стандартной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При
внутривенной дозе 40 мг гиосцина бутилбромид (Бускопан®) значимо снижал частоту сокращений СО с
5,4±1,2 до 1,0±1,4 в минуту (p<0,001), амплитуду сокращения – с 106,3±27,8 до 55,2±23,5 (p<0,01) мм рт. ст. и
базальное давление – с 13,9±3,0 до 11,0±3,5 мм рт. ст.
(p<0,05), но не оказывал воздействия на градиент давления между общим желчным протоком и ДПК. Эти результаты ясно показывают, что гиосцина бутилбромидснижает давление и уменьшает сокращения СО и,
следовательно, может облегчить катетеризацию фатерова сосочка.
В.А.Петухов [24] изучал нарушения моторной функции органов ЖКТ после операции ХЭ при ЖКБ и оценивал результаты их коррекции гиосцина бутилбромидом (препарат Бускопан®), применяя электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) с помощью прибора ЭГЭГ01К (ГНПО «Исток-система», г. Фрязино). При применении гиосцина бутилбромида в течение двух недель
количество пациентов с нормальными ЭГЭГ-параметрами ДПК достигло 79%, в контрольной – 39% (p<0,05).
Через 2 нед полный лечебный эффект установлен у
93% пациентов, принимавших Бускопан®, в контрольной группе – у 65% оперированных (p<0,05). Таким образом, послеоперационная спазмолитическая дуоденопротекция гиосцина бутилбромидом (препаратом
Бускопан®) позволяет ускорить восстановление моторики ДПК.
В.Б.Гриневич и соавт. [25] изучали влияние гиосцина
бутилбромида (Бускопан®) на пациентов с функциональным нарушением СО (ФНСО) по билиарному
типу. Эффективность спазмолитической терапии оценивалась по показателям тонуса кишечной стенки.
Применение гиосцина бутилбромида приводило к статистически значимому снижению тонуса желудка, ДПК
и тощей кишки, что обеспечивало увеличение функционального объема желудка и тощей кишки, а также
способствовало увеличению площади пищеварения.
Кроме того, в процессе лечения устранялись дуоденальная гипертензия и дуоденостаз за счет снижения
тонуса ДПК.
Таким образом, результаты многочисленных исследований, имеющихся международных рекомендаций
позволяют в качестве одной из причин билиарных болей после ХЭ по поводу ЖКБ рассматривать спазм СО.
Одним из вариантов его купирования является применение спазмолитиков, в частности с нейротропным механизмом действия. Единственным в мире представи-
56 | гастроэнтерология | 1 | 2013 | приложение consilium medicum |
телем нейротропных спазмолитиков нецентрального
действия является гиосцина бутилбромид (Бускопан®),
который может использоваться как для купирования
приступов боли, так и для курсового лечения.
Литература
1. Ахмадуллина Г.Х., Крюкова А.Я. Создание центра профилактики холелитиаза в условиях поликлиники. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2003; 3: 138.
2. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь
и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика. Леч. врач. 2002; 6: 26–32.
3. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.:
Анахарсис, 2011.
4. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П. Состояние функциональных и
метаболических процессов на фоне курсового приема хлоридно-карбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская». Бюллетень СО
РАМН. 2006; 1 (119): 48–52.
5. Курилович С.А., Решетников О.В., Рябиков А.Н. и др. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в неорганизованной популяции. Труды
юбилейной научной сессии НИИ терапии СО РАМН «Актуальные проблемы заболеваний терапевтического профиля в Сибири». Новосибирск, 2001; с. 332–8.
6. Лазебник Л.Б., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после
оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор
литературы и собственные данные). Терапевт. арх. 2004; 2: 83–7.
7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных
путей. М.: ГЭОТАР–Мед., 2001.
8. Ливзан М.А. Болевой синдром в гастроэнтерологии – алгоритм терапии. Мед. совет. 2010; 3–4; 68–70.
9. Маев И.В., Самсонов А.П., Салова Л.М. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учеб. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ. 2003.
10. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, классификация, диагностика. Леч. врач. 2010; 6: 2–6.
11. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Рос. мед. журн. 2010; 18
(4): 1–7.
12. Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б., Литвинова Н.В. Последствия оперативного лечения желчнокаменной болезни. Практ. медицина. 2012; 3.
13. Осипенко М.Ф., Фролов Я.А., Волошина Н.Б., Литвинова Н.В. Последствия холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью Рос.
мед. вести. 2011; 16 (2): 15–20.
14. Решетников О. В. Эпидемиологические аспекты заболеваний органов пищеварения. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 1999.
15. Фролов Я.А., Литвинова Н.В., Волошина Н.Б. Динамика билиарных
болей после холецистэктомии. Сибирское мед. обозрение. 2011; 70 (4):
23–7.
16. Цуканов В.В. Клинико-биохимические особенности заболеваний
желчевыводящих путей у населения азиатского севера. Автореф. дис.
... д-ра мед. наук. Томск, 1996.
17. Berhane T, Vetrhus M, Hausken T. Pain attacks in non-complicated and
complicated gallstone disease have a characteristic pattern and are accompanied by dyspepsia in most patients: the results of a prospective study. Scand
J Gastroenterol 2006; 41: 93–101.
18. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome
III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377–90.
19. Niranjan B, Chumber S, Kriplani AK. Symptomatic outcome after laparoscopic cholecystectomy. Trop Gastroenterol 2000; 21: 144–8.
20. Porr PJ, Szantay J, Rusu M. Post-cholecystectomy syndrome and magnesium deficiency J Am Coll Nutr 2004; 23 (6): 745S–747S.
21. Tytgat G. Hyoscinebutylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping andpain. Drugs 2007; 67 (9): 1343–57.
22. Ure BM, Jesch NK, Nustede R. Postcholecystectomy syndrome with special
regard to children-a review. Eur J Pediatr Surg 2004; 14 (4): 221–5.
23. Allescher HD, Neuhause H. Effect of N-Butylscopolamine on sphincter of
Oddi motility in patients during routine ERCP – a manometric study. J Endoscopy 1989, 22: 160–3.
24. Петухов В.А. Нарушения моторики органов желудочно-кишечного
тракта после операции холецистэктомии при желчнокаменной болезни и их коррекция гиосцина бутилбромидом. Гастроэнторология
Санкт-Петербурга. 2009; 4: 14–20.
25. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Кравчук Ю.А. Функциональное расстройство
сфинктера Одди и стеатоз поджелудочной железы: подходы к терапии. Cons. Med. Гастроэнторология. 2012; 1.
26. Leslie A. Samuels. Pharmacotherapy Update: Hyoscine Butylbromide in
the Treatment of Abdominal Spasms, Clinical Medicine: Therapeutics 2009;
1: 647–55.
27. Инструкция по медицинскому применению препарата БускопанR.
28. Maitai СK, Njoroge DK. A comparative study of two antispasmodic products: Buscopan and No-spa. East Afr Med J 1985; 62: 480–5.
29. Brian E Lacy, on behalf of the study group, Fei Wang, Sujata Bhowal, Eckhard Schaefer. 2012-Feb-21US Pilot Manuscript.
30. N-butyl Hyoscine Bromide in the Treatment of some Clinical Conditions
with Spasm and Pain, by doctors: Luis Llaca Victoria and Juan MartТnez
Medrano.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа