close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра общей хирургии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Основы эндоскопии»
для специальности 060101 – Лечебное дело
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2
Тема: «Острые кровотечения верхних отделов пищеварительного
тракта»
Утверждены на кафедральном заседании
протокола №1 от «29» августа 2011 г.
Зав. кафедрой общей хирургии
д.м.н., проф_____________________Винник Ю.С..
Составитель:
к.м.н., профессор Кочетова Л.В.
к.м.н., ассистент Пахомова Р.А.
Красноярск
2012
1. Занятие №1.
Тема занятия: «Острые кровотечения верхних отделов
пищеварительного тракта»
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
Разновидность занятия: методы обучения: интерактивный (работа в малых
группах, имитация).
3. Значение темы: Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и
лечении острых кровотечений пищеварительного тракта, эта клиническая
проблема по сей день остается актуальной. Современные эндоскопические
технологии позволили снизить общую летальность до 3%, тем самым
кардинально повлияли на пересмотр хирургической тактики лечения данной
категории больных.
4. Цели обучения:
Общая обучающийся должен обладать :
способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы
и процессы, использовать на практике методы гуманитарных,
естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в
различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
и профессиональными компетенциями: способностью и готовностью
реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности
в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом,
взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК1); способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобщие принципы
доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием
теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования
профессиональной деятельности (ПК-3);
способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом
(ПК-15)
Учебная:
обучающийся должен знать: особенности клинической картины острых
желудочно-кишечных кровотечений,
диагностические
и лечебные
возможности эндоскопии и эндохирургии
обучающийся должен уметь: оценить состояние пациента для принятия
решения о необходимости показания и противопоказания к хирургическому
гемостазу.
обучающийся должен владеть: основными врачебными диагностическими
и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при
желудочно-кишечные кровотечения.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний.
5.2. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных;
- заполнение историй болезни
- разбор курируемых больных.
5.3. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач, тесты по теме;
- подведение итогов.
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия
Тестовые задания по теме:
1. Показаниями к местному лечению язв желудка и 12-перстной кишки
являются:
А) безуспешность консервативной терапии
Б) наличие сильных болей
В) быстрый рецидив язвы после заживления
Г) наличие клинических и рентгенологических признаков пенетрации язвы
Д) наличие инфекции хеликобактер пилори
2. Противопоказаниями к местному лечению язв желудка и 12-перстной
кишки являются:
А) общее тяжелое состояние больного и нарушение свертывающей системы
крови
Б) нарушение свертывающей системы крови и старческий возраст
В) старческий возраст и непереносимость анестетиков
Г) непереносимость анестетиков и кардиоспазм 1 степени
3. 06.03. Показаниями к местному лечению язв желудка и 12-перстной кишки
являются:
А) наличие фиброзного края и выраженной конвергенции складок к краю
язвы
Б) наличие нависающих краев и выраженное периульцерозное воспаление
В) наличие нависающих краев и гнойного периульцерозного воспаления
Г) наличие фиброзного края и выраженное периульцерозное воспаление
4.. 06.04.Эндоекопическое лечение представляет значительные трудности
при локализации язвы в
А) кардии и теле желудка
Б) теле желудка и антральном отделе
В) антральном отделе и пилорическом канале
Г) пилорическом канале и кардии
Д) луковице 12-перстной кишки
1)
5. 06.05. Задачами эндоскопического местного лечения язв являются:
А) способствование более быстрому заживлению язвы и отмена
лекарственных препаратов, дающих нежелательные последствия
Б) отмена лекарственных препаратов, дающих нежелательные последствия и
проведение лечения без отрыва от производства
В) проведение лечения без отрыва от производства и сокращение сроков
временной нетрудоспособности
Г) сокращение сроков временной нетрудоспособности и предуп- реждение
рецидивов
6. 06.06. Методы местного лечения язвенной болезни включают:
А) аппликации веществ, защищающих поверхность язвы и промывание
желудка с добавлением лекарственных препаратов
Б) промывание желудка с добавлением лекарственных препаратов и блокаду
нервных окончаний и вагальных стволов на протяжении
В) блокаду нервных окончаний и вагальных стволов на протяжении и
растяжение стенозированных рубцовым или воспалительным процессом
участков
пищеварительного тракта
Г) растяжение стенозированных рубцовым или воспалительным процессом
участков пищеварительного тракта и иссечение рубцовых тканей,
суживающих
луковицу
1)
7. 06.07. К средствам, способствующим уменьшению перифокального
воспаления, относятся:
А) клацид и гидрокортизон
Б) гидрокортизон и солкосерил
В) солкосерил и оксиферрискарбон
Г) оксиферрискарбон и облепиховое масло
8.
06.08. Антибиотики для местного лечения язв
А) вводятся в подслизистый слой из 2-3 точек
Б) вводятся в мышечный слой из 2-3 точек
В) наносятся на поверхность язвы
Г) применяются для промывания язвы
9. 06.09. Использовать репаранты целесообразно
А) на начальном этапе лечения для очищения язвы
Б) при выраженном перифокальном воспалении
В) при появлении стенозирования просвета пищеварительного канала
Г) при первых признаках рубцевания
10.
06.10. Противопоказанием к применению репарантов при местном лечении
язв является
А) стенозирование просвета пищеварительного канала
Б) длительное существование язвы
В) пожилой возраст
Г) язвы диаметром свыше 2 см
11. При эндоскопическом исследовании выявлен видимый сосуд со
струйным артериальным кровотечением. Какой стадии по классификации
Форрест соотвествуют выявленные изменения:
А) Ф1А
б) Ф1Б
В) Ф2А
Г) Ф2С
Д) Ф3
12. При эндоскопическом исследовании выявлена язва с чистым кратером
(стадия фиброзных наложений, без сгустков крови и сосудов). Какой стадии
по классификации Форрест соотвествуют выявленные изменения:
А) Ф1А
б) Ф1Б
В) Ф2А
Г) Ф2С
Д) Ф3
Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
1. Больная 56 лет поступила в клинику c клиническими признаками
желудочно-кишечного кровотечения (недомогание, бледность кожных
покровов, наличие незначительной мелены). Накануне принимала в течение
двух недель аспирин. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в одну минуту.
ФГДС: признаки острой язвы . Язва с чистым кратером (стадия фиброзных
наложений, без сгустков крови и сосудов).
Ваш диагноз?
Определите стадию кровотечения по классификации Форрест
План лечения пациентки?
Ответ: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.
Ф 3.
Гемостатическая и противоязвенная терапия.
2. Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение с рвотой свежей
кровью, жалобы на недомогание, боль в области эпигастрия.
Считает себя больной в течение 6 часов, когда появилась тошнота, слабость.
Объективно: температура тела 36,7 С, пульс 80 в минуту,
удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Живот обычной формы,
не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный в
верхних этажах живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную
диагностику?
Тактика и план лечения?
Ответ:
Предполагаемый диагноз – синдром Меллори-Вейсса.
Дифференциальная диагностика с эрозивно-язвенным поражением желудка.
Показано: фиброгастроскопия неглубоком разрыве слизистой пищеводножелудочного перехода и стабильном гемостазе показано консервативное
лечение – гемостатическая, противоязвенная терапия.
3. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему
животу, слабость, недомогание.
Заболел за 12 часов до поступления в хирургический стационар. Последние
шесть месяцев похудел, отмечал дискомфорт в подложечной области,
синдром «малого желудка».
Объективно: температура тела 38,2 С, пульс 98 в минуту
удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный
серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в
верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную
диагностику?
Как можно уточнить предполагаемый диагноз?
Тактика, план лечения?
Ответ: Предполагаемый диагноз – прободная язва желудка, ДПК.
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с перфорацией
опухоли желудка. Диагноз можно уточнить обзорной рентгенографией
брюшной полости – свободный газ. Больному показана экстренная операция
лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка или ДПК.
4. Больная 65 лет доставлена в хирургическую клинику с жалобами на
сильные, схваткообразные боли в правом подребеоье и эпигастрии, тошноту,
многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела. Болеет сутки,
приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи. Ранее
у больной дважды были аналогичные приступы.
Заболела 5 часов назад после приема жирной пищи. Появились боли в
животе, тошнота, рвота. С момента появления болей в животе газы не
отходили, стула не было.
Объективно: температура тела 37,8 С, пульс 100
в минуту
удовлетворительных качеств. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный
преимущественно в правом подреберье. Печень у края реберной дуги, при
пальпации болезненна. При рвоте были прожилки крови.
Симптомы раздражения отрицательны.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и лечение?
Ответ: Показано УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны, эндоскопия
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Лабораторные показатели:
лейкоциты, лейкоцитарная формула. СОЭ, гемоглобин и эритроциты.
В случае выявления желчно-каменной болезни и купирования приступа
консервативными
мероприятиями
показана
лапароскопическая
холецистэктомия. При выявлении стабильных эндоскопических признаков
гемостаза показана гемостатическая и противоязвенная терапия. В случае
сомнительного гемостаза – эндоскопический мониторинг с проведением
привентивного гемостаза.
Больной 45 лет поступил в экстренном порядке в хирургическую клинику с
выраженной
кровавой
рвотой.
Накануне
была
проведена
фиброгастрокопия, при которой выявлена язва желудка на малой кривизне
до 2 см в диаметре. В приемном покое был выставлен диагноз: язвенная
болезнь желудка, осложненная желудочным кровотечением.
Необходимо ли проведение диагностической эндоскопии желудка в
приемном покое?
Ваша тактика?
Ответ: проведение экстренной диагностической гастроскопии в данной
ситуации нецелесообразно
Необходима срочная операция.
Больной 49 лет поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь желудка.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в области желудка. В
амбулаторных условиях была проведена фиброгастроскопия, при которой
выявлены «полные» эрозии в антральном отделе. Жалобы на протяжении
последних 10 лет.
Ваша тактика?
Ответ:
Больному
необходимо
провести
контрольную
фиброгастроскопию. При подтверждении эдоскопического диагноза,
необходимо гистологическая верификация хронических «полных» эрозий. В
случае подтверждения необходима электроэксцизия данных образований.
9. Больная 44 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом
желудочно-кишечное кровотечение.В приемном покое была проведена
экстренная фиброгастроскопия, при которой выявлена поверхностная язва
препилорической зоны желудка с наложением чистого фибрина.
Ваша тактика?
Ответ: при удовлетворительном состоянии пациента можно рекомендовать
амбулаторное противоязвенное лечение, так как возможность рецидива
кровотечения в данной ситуации составляет примерно 0.2 – 0.4%.
10. Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на резкую боль в верхних
этажах живота.
Из анамнеза известно, что в течение 3 лет у больного имеется язва
двенадцатиперстной кишки с локализацией на передней стенки.
Объективно: при пальпации верхние этажи живота напряжены, симптом
Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При обзорной рентгеноскопии
определяется свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.
Ваш предполагаемый диагноз?
Тактика и план лечения?
Ответ: Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Необходима
операция – ушивание прободной язвы лапароскопическим или
традиционным способом.
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем,
предлагаемых кафедрой
Основной задачей НИРС является обучение студентов навыкам
самостоятельной теоретической и экспериментальной работы, ознакомление
с реальными условиями творческой работы микроколлектива (студентыпреподаватель). В процессе выполнения учебных исследований будущие
специалисты учатся самостоятельно проводить эксперименты, применять
свои знания при решении конкретных научных задач.
Эта работа является неотъемлемой частью педагогического процесса
кафедры. Она наряду с традиционными видами обучения осуществляется на
аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во
внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая
систематическое выполнение заданий по СРС.
Специфика НИРС, отличающая её от традиционных видов обучения,
состоит в том, что, занимаясь ею, студент выступает не в роли пассивного
объекта-получателя готовой, систематизированной и аранжированной
информации, а в роли субъекта познавательного процесса. Слушая лекции и
читая учебник, студент обычно готовится к механическому воспроизведению
содержащихся в них сведений на экзамене. В системе НИРС студент
самостоятельно, хотя и под руководством преподавателя, ведёт наблюдения
за материалом, экспериментирует, осуществляет поиск в научной и
методической литературе.
Таким образом, по уровню познавательной деятельности эта работа
является исследовательской, но по функциональному назначению она носит
учебный характер. Её основная цель – способствовать более прочному, чем
при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить активное
владение научной информацией. Теоретические положения не заучиваются в
виде словесных формул и стереотипных положений, а вырабатываются или
извлекаются из специальной литературы, проверяются на практике и
усваиваются в их соответствии с собственным опытом студента. Вторая
существенная цель НИРС – снабдить будущего специалиста элементарными
исследовательскими умениями и навыками, способствующими его
дальнейшему профессиональному совершенствованию.
От учебных исследований не следует ожидать объективно ценных
(новых) научных результатов: занимаясь учебно-исследовательской работой,
студент, как правило, «открывает для себя» то, что фактически уже известно
науке. Лишь отдельные результаты УИРС представляют подлинный научный
интерес — публикуются или используются в преподавании.
Завершается НИРС оформлением отчёта, в котором студенты
излагают результаты своей учебно-исследовательской деятельности.
Необходимыми
компонентами
учебно-исследовательской
деятельности являются:
1) самостоятельная работа с литературой;
2) пользование библиографическими указателями, каталогами,
картотеками.
Студенты учатся выделять положения в изучаемом материале и кратко
формулировать их, вести текстуальные и свободные конспекты, сопоставлять
различающиеся положения в изучаемых источниках с постепенным
увеличением их числа, реферировать учебную литературу, критически
сопоставляя различные точки зрения.
Одним из звеньев учебно-исследовательской работы в ходе изучения
теоретических дисциплин является написание рефератов. В реферате студент
делает обзор нескольких работ, посвящённых одной из проблем данной
дисциплины. Представление реферата предусмотрено учебным планом и
является одним из условий получения зачёта..
Студентам предоставляется право выбора конкретной темы из
предлагаемых кафедрой списков в соответствии с их научными интересами.
В дальнейшем студенты на протяжении семестра работают в контакте с
руководителем над темой, собирают материал, пишут и окончательно
оформляют свои доклады и рефераты.
Обсуждение реферата на занятии проводится в соответствии с
обычной процедурой защиты научных работ. Целесообразность детального
обсуждения результатов учебного исследования студента определяется
особенностью темы и интересом к ней воспринимающей аудитории, а при
затрате на эту процедуру не регламентированного времени необходимо
предусмотреть возможность проведения отдельных занятий (заседаний) по
результатам научных изысканий студентов.
Такая форма организации обеспечивает участие каждого студента в
учебно-исследовательской работе, а также создает условия для приобретения
студентами ряда профессиональных умений и навыков.
Список тем по НИРС, предлагаемых кафедрой
1. Современные способы лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. Диагностика и лечение перфоративных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Роль эндоскопии в достижении первичного и окончательного гемостаза
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
№
п/п
Наименование
Издательство
Год
выпуска
Москва
Медицина
1998
Москва
2002
Москва
1999
Москва, Медицина
2000
Москва
1999
Обязательная
1.
Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия
1
Емельянов С.И. Лапароскопическая хирургия
желудка- электронное издание
Современная абдоминальная эндоскопическая
хирургия в серии электронных изданий: Ч.1-2. электронное издание
Бронштейн А.С. Эндоскопия, эндохирургия,
литотрипсия: краткий справочник
Абдоминальная эндоскопическая хирургия : В 5 т. электронное издание
Дополнительная
2
3
4
Электронные ресурсы:
1.
2
3.
4.
5.
6.
Электронная библиотека Absotheue
БД Медицина
БД МедАрт
БД Гении Медицины
Ресурсы Интернет
История медицины [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студ. мед. вузов / сост. В. В.
Козлов, А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко и др.. – Красноярск : КрасГМУ, 2010.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа