close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Северо-Осетинская государственная
медицинская академия
Кафедра хирургических болезней №3
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
КЛИНИЧЕСКИХ ИНТЕРНОВ ПО МОДУЛЮ
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Владикавказ 2013
Составители:
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич - зав. кафедрой хирургических болезней №3, профессор, д.м.н
Морозов Алексей Анатольевич – доц. кафедры хирургических болезней №3, к.м.н.
Тигиев Северян Владимирович - ассистент кафедры хирургических болезней №3, к.м.н.
Хестанов Артур Карамурзаевич - ассистент кафедры хирургических болезней №3, профессор
Карсанов Алан Мухарбекович - ассистент кафедры хирургических болезней №3, к.м.н
Одобрено
Цикловой методической комиссией кафедр хирургического профиля
ФПДО ГОУ ВПО СОГМА Росздрава
« 19 » октября 2013, протокол №7
Задание для самостоятельной работы клинических интернов хирургов по теме:
«Заболевания поджелудочной железы. Острый панкреатит».
ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА
1.
Познакомить
курсантов
с
острым
панкреатитом,
диагностикой,
дифференциальной диагностикой.
2. Указать на особенности течения острого панкреатита.
3. Разобрать осложнения панкреатита.
4. Дать курсантам последние литературные данные об этиологии и патогенезе
острого панкреатита, классификации и методов лечения.
5. Ознакомить курсантов с современными методами лечебной тактики острого
панкреатита.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ
1. Проводить контрольный опрос курсантов по теме.
2. Проводить разбор больных, совместно с курсантами.
3. Обратить внимание на характерные жалобы, симптомы и лабораторные данные.
4. Помогать обосновать диагноз и провести дифференциальную диагностику.
5. Помогать обосновать лечение, показания к операции.
6. Помогать составлять план после операционного ведения больного.
7. Объяснять методы оперативного лечения.
БАЗА ПРОВЕДЕНИЯ, МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ.
1. Приемный покой, палата, операционная, учебная комната.
2. Рисунки, таблицы, слайды.
КОНТРОЛЬНЫЙ ОПРОС.
1. Анатомия и физиология поджелудочной железы.
2. Панкреатиты.
3. Острые панкреатиты.
а) острый интерстициальный панкреатит (отек);
б) билиарный панкреонекроз
в) автономный панкреонекроз.
4. Осложнения острого панкреатиты.
а)постнекротические
б) абдоминальные
5. Сатдии течения острого деструктивного пнакреатита.
6. Диагностика кисты. острого деструктивного пнакреатита
7. Лечение острого деструктивного пнакреатита
8. Ситуационная задача: В клинику доставлена больная, 54 лет, с жалобами на боли
в области проекции поджелудочной железы и иррадиацией в подлопаточную
область, тошноту, неукротимую рвоту. В анамнезе: подобные состояния
повторялись многократно, больная страдает сахарным диабетом.
Объективно: общее состояние тяжелое, пульс - 140 уд./мин. Живот слегка вздут,
при пальпации болезненный в области поджелудочной железы, перистальтика
ослаблена, в отлогих местах жидкость, симптомы раздражения брюшины
сомнительный. Анализ крови: Лейкоцитов - 18 тыс., п/я - 36, сдвиг - влево,
диастаза мочи - 4048.
При рентгенологическом исследовании определяется развернутая подкова
двенадцатиперстной кишки. Вопросы:
1. При каком состоянии поджелудочной железы может развиваться диабет?
2. Диагностическая ценность лапароскопии при ферментативном панкреатите?
3. Какова возможность диагностики кисты поджелудочной железы?
9. Опухоли
а) доброкачественные
б) злокачественные
10.Симптомы рака головки поджелудочной железы.
11.Лечение рака поджелудочной железы.
12.Свищи:
а) наружные
б) внутренние
13. Хронический панкреатит.
14.Лечение хронических панкреатитов.
15. Дифференциальная диагностика.
Этапы хирургического лечения острого панкреатита.
1. Лечение в острую стадию (реактивная фаза):
2. Лечение в острую стадию (фаза токсемии).
3. Лечение в стадии гнойных осложнений
4. Лечение в позднюю стадию.
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.
Дайте определение «Острый панкреатит» -.
2.
Приведите классификацию острого панкреатита.
3.
Симптом Кулена – это ….. .
4.
Симптом Грей-Тернера это - …. .
5.
Симптом Мондора это - …. .
6.
Напишите лист назначений для для больного с отечной формой острого
панкреатита.
7.
Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
8.
Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной литературы,
указанной ниже:
1. Баганенко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В. Малоинвазивные технологии в
лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания
//Вест. хирургии. - 2002. – Т. 161, № 6. – С. 30-35.
2. Бенкс П.А. Панкреатиты. - Пер. с англ. - М. : «Медицина», 1982. - 207 с.
3. Бобров О.Е Острый послеоперационный панкреатит. – К., 2000. – 171с.
4. Богер М.М. Панкреатит// Новосибирск, «Наука», 1984. – С. 216
5. Буянов В.М., Жадкевич М.М. Панкреатэктомия при остром панкреатите (Обзор
литературы)// Вест. Хирургии. - 1979. - Т. 101, № 3. - С. 108-113.
6. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова А.А. Тактика при гнойносептических осложнениях панкреонекроза// Материалы третьего конгресса
ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. Москва. – 2001. – С. 105
7. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит, эксперементальноклинические исследования. - М.: «М», 1986. – 238 с.
8.
Данилов М.В., Федоров В.Д., Хирургия поджелудочной железы. - М.:
«Медицина», 1995. - 499 с.
9.
Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – М., 2002. - 221с.
10. Кульчиев А.А. Нерешенные вопросы острого панкреатита//Материалы
третьего конгресса хирургов имени Н.И. Пирогова. – М., 2001. – С. 113.
11. Мартов Ю.Б., Киркоаский В.В., Мартов В.Ю. Острого деструктивный
панкреатит. – М.: «Медицинская литература», 2001г. – 79с.
12. Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В, Некротизирующий
панкреатит, хирургия малых доступов. – Екатеринбург, 2002. – 45 с.
13. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дис… д-р мед. Наук. М., 1994г. – 348 с.
14. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.:
«Медицина», 1983. - 240 с.
15. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и
хирургического лечения при панкреонекрозе// Анналы хирургии. – 1999. - С. 34-38.
16. Сланов А.В. Этиопатогенетические подходы к хирургическому лечению
острого панкреатита: Дис… к. мед. наук. – Владикавказ, 2004г. – 150с.
17. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - СПб.: «Питер»,
1994. - 410 с.
18. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его
осложнения. - Киев, 1990. – 238 с.
19. Beger H.G. Surgery in acute pancreatitis// Hepatogastroenterol. – 1991. – N. 38(2).
– P. 92-96.
20. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis// Arch.
surg. – 1993. – N. 128. – P. 586-590.
21. Ranson J.H.C. Early operative management of acute pancreatitis// Current Surgical
Therapy. - 1995. - P. 13-37.
Хронический панкреатит.
Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием,
которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и
признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны
необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы —
сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а
также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы. Он
может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской
других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия
желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.
Классификация. К настоящему времени предложено множество классификаций
хронического панкреатита и его осложнений. Это свидетельствует лишь о том, что
до сих пор не создана ни одна универсальная схема клинико-морфологического
подразделения различных вариантов течения данного недуга.
По характеру морфологических изменений в ткани поджелудочной железы
выделяют хронический индуративный панкреатит, псевдотуморозный (рис. 14.6),
псевдокистозный
и
кальци-фицирующий
панкреатит.
У
больных
с
кальцифицирующей формой заболевания отмечается либо вирсунголитиаз
(конкременты в просвете расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз
паренхимы поджелудочной железы
.Выделяют две основные формы заболевания: хронический рецидивирующий
панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в
виде острого панкреатита, сопровождающиеся периодами ремиссии, и первичнохронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого
воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Этиология и патогенез. В этиологии хронического панкреатита в индустриально
развитых странах ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя.
Значительно реже причинами данного страдания являются желчнокаменная болезнь
и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка).
Патогенез заболевания недостаточно изучен, хотя в настоящее время твердо
установлено, что его ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани
ацинусов поджелудочной железы соединительной тканью. По данным научных
работ последнего десятилетия, немаловажная роль принадлежит также цитокинам
(медиаторам воспаления).
Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различной
этиологии наблюдают явления фиброза и склероза, что может приводить к
уменьшению или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место
занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при котором соли
кальция откладываются в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных
протоков (вирсунголитиаз). При облитерации мелких выводных протоков
вследствие воспалительного или склерозирующего процесса иногда образуются
мелкие кисты.
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хронического
панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом
подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы),
опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические
расстройства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого),
чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы). Реже наблюдается обтурационная
желтуха, возникающая при сдавле-нии терминального отдела общего желчного
протока увеличенной, рубцово-измененной головкой поджелудочной железы.
Довольно часто отмечается снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной
недостаточностью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а
также уменьшением объема потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды).
При выраженных морфологических изменениях органа и длительном течении
заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диабет, особенно часто
выявляемый при кальцифицирующем панкреатите (около 75%).
Объективное исследование в фазе обострения заболевания выявляет характерные
для острого панкреатита симптомы. В фазе ремиссии отмечают болезненность по
ходу поджелудочной железы. У худощавых субъектов можно пропальпировать
плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы целесообразно
производить в трех положениях: лежа на спине с подложенным под спину валиком,
стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на правом боку. Изменение
положения тела во время пальпации создает возможность для смещения
заполненной или раздутой газами поперечной ободочной кишки и прикрывающих
железу органов, обеспечивает оптимальные условия для ее пальпации. При
преимущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавлении
терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют
симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли при его пальпации. Почти у
половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется
положительный симптом Мейо-Робсона.
Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного,
данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов
исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического
сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и
трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или
хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация
ферментов поджелудочной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в
данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация
протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как
правило, снижена. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке отсутствуют.
При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О
нарушении
инкреторной
функции
железы
свидетельствует
умеренная
гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюка-гона в крови. Примерно
у 25% больных по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечают
нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота
недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—
80%; при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени
кальцинатов по ходу поджелудочной железы.
Косвенные симптомы хронического панкреатита наблюдаются при исследовании
двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная
дуоденография): развернутая вертикальная ветвь ("подкова") двенадцатиперстной
кишки, вдавление по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой
оболочки в этой зоне.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают выявить
увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расширение главного
панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный нарушением
оттока сока поджелудочной железы). Следует отметить, что оба метода
исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого
поражения поджелудочной железы. Для уточнения диагноза используют
прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с последующим
морфологическим исследованием биопсийного материала.
При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расширение
главного
протока,
обусловленное
стенозирующим
папиллитом
или
вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.
Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита
является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой,
острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечивающую функциональный
покой железе, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных
вод. Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма
сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и
холинолитиче-ских средств, ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы
тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным с выраженной
экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препараты,
содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.). Важная роль принадлежит
также комплексному лечению фоновых заболеваний внутренних органов —
желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам,
что и при остром панкреатите.
Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются
вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и ги-пертензия в
дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы
хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному
лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же
выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург
определяет
преимущественную
локализацию
патологического
процесса,
проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого
проводят
пальпацию,
интраоперационное
ультразвуковое
исследование
поджелудочной железы и желчных путей, при желчной гипертензии —
интраоперационную холангиографию, при расширении главного панкреатического
протока (по данным УЗИ) — вирсунго-графию после предварительной пункции
протока поджелудочной железы под контролем УЗИ.
Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и
сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего
желчного протока (вирсунгопластика) производят при небольших по протяженности
стриктурах терминального отдела протока поджелудочной железы. При
протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со
значительным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока
панкреатического сока выполняют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в
продольном направлении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой
части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей
тощей кишки. Целью этих оперативных пособий является ликвидация гипертензии в
протоках.
При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не поддающегося
длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном главном
панкреатическом протоке производят дистальную резекцию поджелудочной железы
или панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зоны локализации наиболее
значительных морфологических изменений в ткани железы. Больным с высокой
степенью операционного риска для ликвидации болей в последние годы с успехом
применяют торакоскопическую резекцию большого и малого чревного нервов.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов хирургов по теме:
«Рак поджелудочной железы».
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование
практических умений на основе теоретических знаний.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1.
хирургическую анатомию поджелудочной железы
2.
эпидемиологию рака поджелудочной железы
3.
классификацию рака поджелудочной железы
4.
патологическую анатомию рака поджелудочной железы
5.
клиническое течение рака поджелудочной железы
6.
хирургическое лечении рака поджелудочной железы
уметь:
1.
интерпретировать клинические проявления рака поджелудочной железы
2.
провести дифференциальный диагноз рака поджелудочной железы
3.
выбрать наиболее оптимальный алгоритм обследования больного с раком
поджелудочной железы
4.
определить показания к хирургическому лечению
Вопросы для обсуждения:
1.
эпидемиология рака поджелудочной железы
2.
этиология и патогенез рака поджелудочной железы
3.
классификация рака поджелудочной железы
4.
клинические проявления рака поджелудочной железы
5.
диагностический алгоритм раке поджелудочной железы
6.
дифференциальный диагноз рака поджелудочной железы
7.
хирургическое лечение рака поджелудочной железы
8.
паллиативные операции
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.
В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет …… на
100 тысяч.
2.
В этиологии рака ПЖ имеет значение ряд факторов …. .
3.
Опишите патогенез развития симптома Курвазье.
4.
Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
5.
Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной литературы,
указанной ниже:
1.
Патютко Г.М. «Рак панкреатодуоденальной зоны», Москва, Медицина, 2007.
2.
Панцырев В.В. «Рак поджелудочной железы», Москва, Наука, 2002.
3.
Бисенков Л.Н., Трофимов В.М. Госпитальная хирургия. Руководство для
интернов.
Кисты поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой
скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в
окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах
одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудочной железы"
является собирательным. Различают следующие виды кист.
I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные,
тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).
II. Приобретенные кисты:
1)ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы,
стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;
2)дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при
деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;
3)пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым относятся
доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.
В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения
их стенок различают истинные и ложные кисты.
К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы,
приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной
выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10% всех
кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно бывают
небольших размеров и нередко являются случайными находками при проведении
ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу
другого заболевания.
Патологоанатомическая картина. Стенки ложной кисты представляют собой
уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри
покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена
жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает
различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.
Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и достигать больших
размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более.
Местонахождение ложной кисты больших размеров может быть различным.
Располагаясь по направлению к сальниковой сумке, она оттесняет печень кверху, а
желудок книзу. Если киста расположена в направлении желудочно-ободочной
связки, то желудок оттесняется кверху, а поперечная ободочная кишка — книзу;
если между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю
кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, то последняя смещается
кпереди, и, наконец, при распространении кисты в нижний этаж брюшной полости
поперечная ободочная кишка смещается кверху, а тонкий кишечник — кзади и вниз.
Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров
до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнутри эпителием.
Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином
характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за
внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержимое их вязкое, густое,
при биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на муцин.
Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клинически
обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда
киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или
смещение соседних органов.
Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие
боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния
(слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие
опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных
отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за
которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли
бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение.
Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно
и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее
частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.
При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко
наблюдается механическая желтуха.
При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное
опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная,
околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными
границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.
Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, реже
как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая
тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается
осложнениями, наиболее частыми из которых при ложных кистах (панкреатических)
являются кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием
перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также
компрессия соседних органов.
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и
результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно
обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации
ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их
в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании
выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или
книзу. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются
наиболее информативными. У больных с истинными врожденными и ложными
кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими
контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции
поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна
неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость
кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются
внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагностики
доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от
злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты
и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и
цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего
необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и
ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультразвукового и компьютернотомографического исследований, используют прицельную пункцию стенки кисты с
последующим морфологическим исследованием биоптата.
Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой
аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами
печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или
ободочной кишки решающее значение имеют ультразвуковое исследование,
компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография
висцеральных ветвей брюшной аорты.
Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При
небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии
выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При
крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического
панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную
резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста
железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты
цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или
цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с
окружающими органами. Целью оперативного вмешательства является
опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В
последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное
выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков
хронического панкреатита.
С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике появилась
возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кистами
поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное
дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или
компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют
концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь
полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии
такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором
абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия
стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета
кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком
подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в
протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный
цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с
внутренним диаметром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования
и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной
методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр
эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то
же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или
двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого"
метода у больных с "несформированными" тонкостенными кистами,
развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда
технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого"
цистодигестивного соустья.
При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем
УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана
энуклеация или дистальная резекция железы. В хирургическом лечении
цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной
железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей
значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа