close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Северо-Осетинская государственная
медицинская академия
Кафедра хирургических болезней №3
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
КЛИНИЧЕСКИХ ИНТЕРНОВ
К МОДУЛЮ «ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА»
Владикавказ 2013
Составители:
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич - зав. кафедрой хирургических болезней №3, профессор, д.м.н
Морозов Алексей Анатольевич – доц. кафедры хирургических болезней №3, к.м.н.
Тигиев Северян Владимирович - ассистент кафедры хирургических болезней №3, к.м.н.
Хестанов Артур Карамурзаевич - ассистент кафедры хирургических болезней №3, профессор
Карсанов Алан Мухарбекович - ассистент кафедры хирургических болезней №3, к.м.н
Одобрено
Цикловой методической комиссией кафедр хирургического профиля
ФПДО ГОУ ВПО СОГМА Росздрава
« 19 » октября 2013, протокол №7
Эзофагиты. ГЭРБ.
Заболевание обусловлено часто повторяющимся забросом желудочного
содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности
нижнего пищеводного сфинктера. Продолжительное воздействие на слизистую оболочку пищевода агрессивного желудочного сока, желчи, панкреатического сока приводит к воспалению, появлению язв, при рубцевании которых образуется доброкачественная стриктура. Течение заболевания подострое или хроническое. Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается у
детей раннего грудного возраста.
Этиология и патогенез. Причиной рефлюкс-эзофагита является нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера и как следствие
желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит часто возникает при
грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоде-нальном стенозе,
холецистите, ожирении, после различных оперативных вмешательств
(резекция желудка, эзофагогастростомия, гастрэктомия и др.).
Патологоанатомическая картина. В легких случаях отмечаются умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки, в тяжелых наблюдаются воспалительные изменения не только в слизистой оболочке, но и в подлежащих
слоях. В зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания до исследования, в нижней части пищевода обнаруживают единичные или множественные эрозии, язвы, рубцы. В ряде случаев происходит замещение
многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим
эпителием желудочного типа. Это заболевание получило название "пищевод
Баррета". Его относят к предраковым заболеваниям, потому что риск развития
рака при этом заболевании возрастает более чем в 40 раз.
Эрозии, язвы и другие изменения, присущие пептическому эзофагиту,
локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода. Эрозии и
язвы могут быть одиночными, множественными, сливными, циркулярно
охватывающими слизистую оболочку пищевода. В краях язвы может быть
обнаружена метаплазия цилиндроклеточного эпителия (язва Баррета). У 8—
10% этих больных на фоне язвы развивается рак. У некоторых больных при
рубцевании язв происходит продольное сморщивание пищевода (синдром
Баррета).
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят изжога, ощущение жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне
туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль
вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боль может быть связана с сильными
спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время
желудочное содержимое иногда аспирируется в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель и создает предпосылки для развития аспирацион-ной
пневмонии. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют
лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С
течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена
функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой оболочки,
пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе.
Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания.
Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое,
аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищеводе
— стриктура его и укорочение.
Диагноз пептического эзофагита устанавливают на основе анамнеза, наличия характерных симптомов заболевания.
Рентгенологическое
исследование
(особенно
в
положении
Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет
обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную
информацию дает внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН
в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочнопищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с "Тс и подсчетом сигналов
изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с
высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого. Определение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позволяет выявить характерное для дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и
рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального. При
эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки
пищевода, что помогает исключить другие заблевания.
По данным эзофагоскопии различают несколько стадий воспалительных
изменений слизистой оболочки пищевода: I стадия — одиночные эрозии; II
стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — циркулярные
дефекты; IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры,
короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).
Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса
(грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз,
пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса,
уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до
возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету, дробное питание (4—6 раз в день). Последний прием пищи должен
быть разрешен за 3—4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока
назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол,
антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно назначать
обволакивающие
средства
(вентер-сукральфат),
прокинетики
(метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для
уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины.
Не рекомендуется назначать средства, понижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические и бета-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, кофеин). Следует исключить
прием алкоголя и курение. При эзофагите I—II стадии консервативное лечение
может быть успешным.
Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного
отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также
при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также
может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще
производят фундопликацию по Ниссену, Билсэй (Belsay) или терес-пластику
по Хиллу (НШ).
При операции Ниссена (рис. 7.3) вокруг пищевода из фундального отдела
желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют
окутывающую пищевод заднюю стенку желудка к передней и к пищеводу. У
85—90% больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и
удовлетворительные результаты. В последнее время для корригирования угла
Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой
связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круглую связку отсекают от
брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к
желудку.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов
хирургов по теме: «Кардиоспазм».
Цель занятия – изучить терминологию данного заболевания, этиологию и
патогенез, клиническую картину, методы диагностики, хирургические методы
лечения.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1.
Особенности терминологии.
2.
Этиологию и патогенез.
3.
Патологическую анатомию.
4.
Классификацию ахалазии кардии.
5.
Клиническую картину заболевания.
6.
Методы диагностики.
7.
Хирургическое лечение.
уметь:
1.
Правильно интерпретировать жалобы больного.
2.
Создать адекватную диагностическую программу.
3.
Интерпретировать
данные
инструментального
метода
обследования.
4.
Правильно
сформулировать
диагноз
в
соответствии
с
классификацией.
5.
Выбрать адекватный метод операции.
Вопросы для обсуждения:
1.
Терминология.
2.
Этиология и патогенез.
3.
Патологическая анатомия.
4.
Классификация
5.
Клиническая картина.
6.
Методы диагностики.
7.
Неоперативные методы лечения.
8.
Хирургические методы лечения.
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.
Опишите кратко патологическую картину ахалазии.
2.
Для ахалазии кардии характерна следующая триада симптомов:
…… .
3.
укажите стадии развития ахалазии.
4.
Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
5.
Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной
литературы, указанной ниже:
1.
Василенко В. Х., Суворов Т. А. «Ахалазия кардии», М., Медицина,
1976.
2.
Вилявин Г. Д., Соловьёв В. И. «Кардиоспазм», М., Медицина, 1971.
3.
Шалимов А. А., Саенко В. Ф. «Хирургия пищеварительного
тракта», М., Медицина, 1991.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов
хирургов по теме: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы».
Цель занятия – изучение хирургической анатомии пищеводного
отверстия
диафрагмы,
патогенез
грыж
пищеводного
отверстия,
классификация, клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1. Хирургическую анатомию диафрагмы.
2. Патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы
3. Классификация ГПОД.
4. Методы диагностики ГПОД.
5. Варианты хирургического лечения.
уметь:
1.
Диагностировать ГПОД.
2.
Правильно интерпретировать жалобы больного.
3.
Создать диагностическую программу.
4.
Уметь правильно интерпретировать данные инструментальных
методов обследования.
5.
Выбрать оптимальный вариант хирургического лечения.
Вопросы для обсуждения:
1.
Хирургическую анатомию пищеводного отверстия диафрагмы.
2.
Патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
3.
Классификация ГПОД.
4.
Параэзофагеальрные грыжи.
5.
Короткий пищевод.
6.
Осложнения ГПОД.
7.
Методы диагностики ГПОД.
8.
Варианты хирургического лечения.
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.
Скользящая грыжа ПОД – это …. .
2.
Параэзофагеальная грыжа ПОД – это …….. .
3.
Рентгенологическими признаками грыжи ПОД являются …… .
4.
Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
5.
Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной
литературы, указанной ниже:
1.
Зубилов П. Н. «Хирургические болезни пищевода и кардии», СПб,
2005.
2.
Черноусов А. Ф. «Хирургия пищевода», М, Медицина, 2005.
3.
Шалимов А. А. «Хирургия пищеварительного тракта», М,
Медицина, 1987.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов
хирургов по теме: «Ожоги и рубцовые сужения пищевода».
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, понимание
классификации, формирование практических умений на базе теоретических
знаний.
Вопросы для обсуждения:
1. Химические ожоги пищевода
2. Классификация ожогов пищевода, степени химического ожога.
3. Клиническая симптоматика, методы обследования.
4. Лечебная тактика, неотложная помощь, консервативная терапия.
5. Бужирование пищевода, показания, методы, сроки проведения.
6. Показания к оперативному лечению при ожогах пищевода, виды
хирургических пособий.
Темы рефератов
1.Неотложная помощь при химических ожогах пищевода.
2.Рубцовые сужения пищевода
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1. Составьте алгоритм помощи при химическом ожоге пищевода.
2. Какие операции выполняются при рубцовых сужениях пищевода.
3. Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
4. Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной
литературы, указанной ниже:
1. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. - М.: Медицина, 1971. - 260 с.
2. Волков СВ. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых
стриктурах пищевода и желудка // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 19-22.
3. Ермолов А.С. Комплексное лечение острых химических ожогов пищевода и желудка // Токсикологический вестник. - 1998. - № 2. - С. 17-20
4. Рахметов Н.Р. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур
пищевода // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 38-41.
5. Черноусов А.Ф., Корчак A.M. Фунден А. и др. Тактика лечения больных при сочетанных ожоговых поражениях пищевода и желудка. -М.:
Медицина. 1996.
6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода, - М.: Медицина, 2000.
7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. -М.:
Медицина, 1975. - 268 с.
8. Янгиев Б.А. Повреждения пищевода: диагностика и тактика лечения //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - № 5. - С. 54-56.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов
хирургов по теме: «Повреждения пищевода».
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, понимание
классификации, формирование практических умений на базе теоретических
знаний.
Вопросы для обсуждения
1.
Травма пищевода Определение.
2.
Виды травматических повреждений пищевода.
3.
Механические повреждения пищевода:
- Причины, клинические симптомы.
- Методы обследования.
- Хирургическая тактика.
4.
Инородные тела пищевода:
- Методы обследования.
- Хирургическая тактика.
5.
Спонтанный разрыв пищевода.
Темы сообщений клинических ординаторов:
1.Хирургическая тактика при перфорации пищевода.
2.Методы обследования при травмах пищевода.
Рекомендуемые темы рефератов
1. Химические ожоги пищевода.
2. Механические повреждения пищевода.
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.
Привидите классификацию повреждений пищевода.
2.
Составьте диагностичексую программу при повреждении
пищевода.
3.
Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
4.
Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной
литературы, указанной ниже:
1. Иванов Н.Н. Повреждение пищевода при закрытой травме шеи // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - Т. 259, № 6. - С. 73-74.
2. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода. (Патофизиология, клиника, диагностика, лечение.). - 2000. - 180 с.
3. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Ананьев Н.В. и др. Спонтанный
разрыв пищевода // Вестник хирургии. - 1998. - № 3. - С. 74-76.
4. Сулиманов Р.А. Повреждения и спонтанные разрывы грудного отдела
пищевода // Хирургия. - 1999. - № 2. - С. 18-20.
5. Тамулевичюте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. - М.
Медицина, 1986.
6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода, - М.: Медицина, 2000.
7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. -М.:
Медицина, 1975. - 268 с.
8. Янгиев Б.А. Повреждения пищевода: диагностика и тактика лечения //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - № 5. - С. 54-56.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов
хирургов по теме: «Рак пищевода».
ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА
1.
Познакомить курсантов с раком пищевода, диагностикой,
дифференциальной диагностикой.
2.
Указать на особенности течения рака пищевода различной
локализации.
3.
Разобрать симптомы, пути метастазирования и клиническое
течение заболевания.
4.
Дать курсантам последние литературные данные об этиологии и
патогенезе рака пищевода, классификации и методов лечения.
5.
Ознакомить курсантов с тактикой врачей поликлиники, объем
необходимых
диагностических
исследований
(рентгенологическое,
эзофагоскопия), современными методами лечебной и хирургической тактики
рака пищевода.
6.
Выбор метода операции (радикальная, паллиативная, интубация
опухоли),
7.
Показания к комбинированному методу лечения рака пищевода.
8.
Резюме: значение своевременной диагностики рака пищевода;
причины ошибочной диагностики и тактики. Принципы современного лечения
рака пищевода.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ
1. Проводить контрольный опрос курсантов по теме.
2. Проводить разбор больных, совместно с курсантами.
3. Обратить внимание на характерные жалобы, симптомы и
лабораторные данные.
4. Помогать обосновать диагноз и провести дифференциальную
диагностику.
5. Помогать обосновать лечение, показания к операции.
6. Помогать составлять план после операционного ведения больного.
7. Объяснять методы комбинированного лечения.
БАЗА
ПРОВЕДЕНИЯ,
МАТЕРИАЛЬНОЕ
ОСНАЩЕНИЕ
ЗАНЯТИЙ.
1. Приемный покой, палата, операционная, учебная комната.
2. Рисунки, таблицы, слайды.
КОНТРОЛЬНЫЙ ОПРОС.
1.
Хирургическая анатомия пищевода.
2.
Кровоснабжение и лимфоотток различных отделов пищевода.
3.
Пути метастазирования при раке пищевода.
4.
Основные клинические признаки при раке пищевода.
5.
Клинические формы рака пищевода.
6.
Классификация по TNM рак пищевода
7.
Признаки неоперабельности при раке пищевода.
8.
Рентгенологическая диагностика рака пищевода.
9.
Эндоскопическая диагностика рака пищевода.
10. Радикальные операции при раке среднегрудного отдела пищевода.
11. Радикальные операции при раке нижнегрудного отдела пищевода.
12. Паллиативные операции при раке пищевода.
13. Комбинированное лечение рака пищевода: химио- и лучевая
терапия
14. Прогноз при раке пищевода.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Опрос и обследование больных с раком пищевода. При разборе жалоб
обратить внимание курсантов на характерные признаки заболевания,
1. дисфагия и её причины.
2. поражение различных отделов пищевода.
3. предраковые заболевания (пищевод Баретта).
4. Осложнения рака пищевода.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной
литературы, указанной ниже:
1.
Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и
смертности от злокачественных новообразований в 2000 году //
Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М.,
2001. – С. 85_100.
2.
Андросов П.И. Искусственный пищевод из толстой кишки // Вестн.
хир. – 1959. – Т. 82, № 2 – С. 9_17.
3.
Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Степанов А.А.
Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака пищевода //
Приоритетные направления противораковой борьбы в России. – Екатеринбург,
2001. – С. 221_223.
4.
Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость
злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран
СНГ – М., 1996.
5.
Дулганов К.П., Перимов А.П., Дулганов В.К. Результаты лечения
рака пищевода // Тезисы докл. Рос. науч. конф. «Комбинированная и
комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и
пищеварительного тракта». – М., 1996. – С. 50_51.
6.
Мамонтов А.С., Верещагин В.Г. Результаты хирургического
лечения рака грудного отдела пищевода // Хирургия.– 1986. – №7. – С. 93_98.
7.
Мельников О.Р. TNM. Классификация злокачественных опухолей /
Пер. и ред. Н.Н. Блинова. Шестое издание. – СПб: Эскулап, 2003. Поступила в
редакцию 21.05.2003 г.
8.
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Какорина Е.П.
Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. //
Рос. онкол. журн. – 2002, № 1. – С. 35_41.
Задание для самостоятельной работы клинических интернов
хирургов по теме: «Хирургия диафрагмы».
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, овладении
практическими навыками на базе теоретических знаний.
После изучения данной темы слушатель должен
знать:
1.
анатомо-физиологические особенности диафрагмы
2.
методику хирургического лечения повреждений диафрагмы
3.
классификацию диафрагмальных грыж
4.
семиотику грыж диафрагмы
уметь:
1.
провести обследование при подозрении на заболевание и
повреждение диафрагмы
2.
составить диагностико-лечебный алгоритм
Вопросы для обсуждения:
1.
анатомо-физиологические особенности диафрагмы
2.
клинические проявления повреждений диафрагмы
3.
диагностические методы, применяемые при патологии диафрагмы
4.
травмы и повреждения диафрагмы
5.
опухоли и кисты диафрагмы
6.
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы классификация
7.
оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Задание для самостоятельной работы по изучаемой теме:
1.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя …….
Артерии.
2.
Иннервация диафрагмы осуществляется…….. .
3.
Диафрагмальная грыжа Ларрея – это … .
4.
Составьте пять ситуационных задач по изучаемой теме.
5.
Составьте пять тестовых заданий по изучаемой теме.
Восполнить недостающие знания поможет изучение специальной
литературы, указанной ниже:
1.
Пучков К.В. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», Москва,
Медицина, 2003.
2.
Черноусов А.Ф. «Рефлюкс-эзофагит», Москва, Наука, 2000.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа