close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 32
ТЕМА: «Ожирение»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
_________________________________________
Составитель:
к.м.н., доцент
_________________________________________ Шитьковская Е.П.
Красноярск
2012
1.Тема: «Ожирение».
Ильенкова Н.А.
2.Значение изучения темы: Ожирение является распространенным заболеванием обмена
веществ и остается серьезной проблемой, поражая широкие слои населения. Возникнув в
детстве, ожирение сохраняется в течение многих десятилетий. Акуальность проблемы
ожирения возрастает в связи с тем, что такие заболевания как атеросклероз, гипертоническая
болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезни печени и желчного пузыря в
3-9 раз чаще встречаются у лиц с избыточной массой тела.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся
должен:
А) знать
 Современные аспекты этиопатогенеза ожирения
 Классификацию ожирения
 Особенности клинических проявлений различных форм и степеней ожирения
 Дополнительные методы обследования больного ожирением
 Дифференциальную диагностику различных форм ожирения
 Диагностические критерии метаболического синдрома.
 Значение раннего выявления метаболического синдрома в профилактике заболеваний
сердечно-сосудистой системы
 Принципы диетотерапии ожирения
 Современные принципы медикаментозной терапии ожирения
Б) Уметь:
 Выявлять в процессе сбора анамнеза и объективного обследования симптомы ожирения
 Собрать дополнительный и генеалогический анамнез, оформить генеалогическое
дерево в истории болезни.
 Определить объем дополнительных исследований и консультаций узких специалистов
больному с ожирением
 Интерпретировать данные лабораторного и гормонального обследования
 Дать рекомендации по питанию
В) Иметь навыки
 Проводить основные методы клинического обследования
больного (осмотр,
антропометрические измерения, пальпация, перкуссия, аускультация).
Г) Иметь представление о редко встречающихся формах ожирения, этапности лечения
стационар - поликлиника.
4. План изучения темы:
1. Контроль знаний – 30 мин.
2. Самостоятельная работа – 60 мин
3. Практическая работа (разбор больных) – 55 мин
4. Решение задач – 50 мин
5. Подведение итогов и задание на следующее занятие – 5 мин
5.Основные понятия и положения темы.
Ожирением называется избыточное отложение жира в организме. Ожирение может быть
самостоятельным заболеванием либо, синдромом, развивающимся при различных
заболеваниях (в последнем случае избыток массы тела может устраниться после излечения
или компенсации основного заболевания).
Основным диагностическим критерием является избыток общей массы тела по
отношению к стандартной норме (показателю верхней границы нормы) более чем на 10%. В
настоящее время наиболее распространенным является расчет индекса массы тела (ИМТ), или
индекса Кетле (в кг/м2). Ожирение диагностируется при значении ИМТ выше 27 кг/м2 у
взрослых. Для детей существует таблица нормативов ИМТ в зависимости от возраста.
Другие критерии диагностики ожирения: объем талии у женщин выше 80 см, у мужчин
выше 94 см. Отношение окружности талии к окружности бедер у женщин выше 0,8, у мужчин
– выше 1,0.
Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела (Гинзбург М.М.,
Крюков Н.Н., 2002)
- при ИМТ 27-28,5 кг/м2 - легкая степень;
- при ИМТ 28,5- 35 кг/м2 – средней степени тяжести;
- при ИМТ 35-40 кг/м2 – тяжелое;
- при ИМТ более 40 кг/м2 – очень тяжелое ожирение.
Классификация ожирения у детей
(по Ю.А. Князеву, 1982) в модификации Ю.Е. Вельтищева (1997)
1. Степень, течение и фазы ожирения
Степень (избыток веса в % от
Течение
Фазы ожирения
максимально допустимого при данном
росте)
1-я степень – 15-25 %
Обратимое
Неосложненная
2-я степень – 26-50 %
Медленнопрогрессирующее Переходная
3-я степень – 51-100 %
Стабильное
Осложненная
4-я степень – свыше 100 %
Быстропрогрессирующее
2. Формы ожирения
Формы
Течение
А. Первичные
1. Первичная алиментарная
Часто - обратимое
2. Конституционально-экзогенная
Прогрессирующее или рецидивирующее
Б. Вторичные
1. При наследственных болезнях (синдромы
Часто- прогрессирующее
Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Прадера-Вилли,
Пиквика)
1. При нейроэндокринных болезнях:
Часто- прогрессирующее
а) гипоталамический пубертатный синдром;
б) гипоталамическое ожирение;
в) адипозогенитальная дистрофия;
г)синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз и другие
эндокринопатии
Дифференциальная диагностика различных форм ожирения
Конституционально Синдром
АдипозоСиндром
-экзогенное
Иценкогенитальная
Лоуренсаожирение
Кушинга
дистрофия
Муна-БардеБидля
Распространенность
Высокая
Очень низкая Низкая
Низкая
Сроки
начала Чаще с раннего В
любом В
любом С рождения
ожирения
возраста
возрасте
возрасте
Наследственная
Часто
Не бывает
Не бывает
Рецессивное
предрасположенность
наследование
Распределение
Равномерное
Лицо,
шея, ГлютеоРавномерное
подкожного жира
туловище
феморальное
Длина тела
Чаще
Чаще
Чаще задержка Нормальная
высокорослость
задержка
роста
или задержка
роста
роста
Костный возраст
Без изменений
Остеопороз
Без изменений Полидактилия,
или замедление синдактилия
Показатели
Половое созревание
Интеллект
Глазное дно
АД
Не изменено или Замедлено
несколько ускорено
Не нарушен
Не нарушен
Норма
Норма
Норма или несколько Артериальная
повышено
гипертензия
дифференциров
ки
Гипогонадизм
Не нарушен
Застойный
сосок,
выпадение
полей зрения
Норма
Гипогонадизм
Снижен
Пигментный
ретинит
Норма
Основным принципом диетотерапии ожирения остается снижение суточной
энергетической ценности пищевого рациона. Перевод ребенка на лечебные диеты следует
осуществлять постепенно. В начале лечения на 8-10 дней назначают физиологическую диету,
сбалансированную по содержанию основных пищевых компонентов соответственно возрасту
ребенка при соотношении Б:Ж:У = 1:1:4. Такой рацион для детей с ожирением является уже
разгрузочным. Основная калорийность пищевого рациона должна приходиться на первую
половину дня. После периода адаптации к физиологической
диете ребенка следует
переводить на лечебные рационы с ограничением калорийности за счет исключения
легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров. Общая калорийность лечебного рациона
должна быть уменьшена на 20-30 % по сравнению с возрастной физиологической нормой.
Количество белка в диете детей должно соответствовать возрастной потребности, 60-70 % от
общего суточного количества белка должны составлять белки животного происхождения.
Общее количество углеводов в суточном рационе ребенка снижается на 25-50% (в
зависимости от степени ожирения) от возрастной нормы. Ограничиваются продукты,
содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, джемы, кондитерские и макаронные
изделия, манная крупа, подслащенные напитки, концентрированные соки. При значительной
степени ожирения исключаются все крупы, хлебобулочные изделия, картофель. Продукты без
ограничения употребления должны обеспечить чувство насыщения (нежирные сорта мяса,
рыбы), удовлетворить потребность в сладком (ягоды, чай с сахарозаменителями), создать
ощущение наполнения желудка (зеленые овощи). Рацион питания обогащается продуктами с
липолитическими свойствами (огурцы, ананасы, лимоны) и увеличивающими термогенез
(зеленый чай, кофе, негазированная минеральная вода, морепродукты).
Жиры в рационе ребенка должны обеспечивать не более 30-35 % калорийности.
Полностью исключаются жиры животного происхождения и гидрогенизированные жиры
(говяжий, свиной, бараний жир, маргарин). Следует ежедневно включать в меню детей
растительные масла (кукурузное, подсолнечное). Потребление жидкости и поваренной соли
следует ограничить примерно на 50 %, исключить крепкие мясные бульоны и жареные блюда.
Значительное ограничение легкоусвояемых углеводов и животных жиров может
сопровождаться снижением потребления биологически активных веществ: витаминов, микрои макроэлементов, дети недостаточно насыщаются, испытывают голод.
Наиболее перспективным в диетотерапии ожирения может явиться использование
продуктов пониженной калорийности, обогащенных витаминами, микро- и макроэлементами.
Такие продукты выпускают в основном зарубежные фирмы. Это малокалорийные напитки
(клюквенный, лимонный, яблочный, апельсиновый), желе (малиновое, вишневое,
клубничное), мясные и куриные супы. В напитках и желе сахар заменен аспартамом,
калорийность их снижена в 10 раз по сравнению с обычными блюдами, содержащими сахар.
6. Тестовые задания по теме: «Ожирение»
Укажите один правильный ответ:
1. К развитию ожирения наиболее предрасположен конституциональный тип:
а) гиперстенический
б) астенический
в) нормостенический
2. Наступление пубертата у девочек при ожирении 1 и 2 степени:
а) раннее
б) позднее
в) без изменений
3.Нарушение толерантности к глюкозе диагностируется при уровне гликемии натощак:
а) до 5,5 ммоль/л
б) до 6,1 ммоль/л
в) до 7,8 ммоль/л
г) до 11,1 ммоль/л
4.
При ожирении у детей раннего возраста в адипоцитах наблюдается:
а) гиперплазия
б) дистрофия
в) гипертрофия
г) атрофия
5.
Укажите
локализацию
избыточного
подкожно-жирового
слоя
при
конституционально-экзогенном ожирении у детей:
а) в области груди
б) в области живота
в) на лице
г) на конечностях
д) равномерное распределение
6. Для 2 степени ожирения характерная избыточная масса тела составляет:
а) 40-50%
б) 20-30%
в) 30-49%
г) 25-35%
7. Для 3 степени ожирения характерная избыточная масса тела составляет:
а) 40-50%
б) 40-90%
в) 50-99%
г) 50-75%
8. Индекс массы тела рассчитывают как:
а) отношение массы тела в килограммах к росту в метрах, выраженное в процентах
б) отношение массы тела в килограммах к росту, выраженному в квадратных сантиметрах
в) отношение массы тела в килограммах к росту, выраженному в квадратных метрах
г) отношение массы тела в граммах к росту, выраженному в квадратных метрах
д) отношение массы тела в килограммах к росту, выраженному в квадратных сантиметрах
9. При биохимическом исследовании крови у ребенка с болезнью Иценко-Кушинга
выявляется:
а) гипокалиемия и гипонатриемия
б) гипокалиемия и гипернатриемия
в) гиперкалиемия и гипернатриемия
г) гиперкалиемия и гипонатриемия
10. При болезни Иценко-Кушинга уровень АКТГ в плазме крови:
а) повышается
б) понижается
в) не изменяется
Укажите все правильные ответы:
11. Ожирение у детей по классификации бывает:
а) алиментарное
б) травматическое
в) эндокринное
г) ятрогенное
д) гипоталамическое
12. В лечении конституционально-экзогенной формы ожирения I-II степени используются:
а) анорексигенные препараты
б) диетотерапия
в) "рассасывающая" терапия
г) лечебная физкультура
д) половые гормоны
е) санация очагов хронической инфекции
13. Для гипоталамического синдрома пубертатного периода характерны
а) перераспределение подкожно-жировой клетчатки
б) равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки
в) гипертрихоз
г) стрии тонкие и розовые
д) замедление костного возраста
14. Критерии диагностики метаболического синдрома включают:
а) артериальная гипертензия
б) гипогликемия
в) дислипидемия
г) нарушение толерантности к углеводам
д) поражение ЦНС
1.
К развитию вторичных эндокринных форм ожирения приводят:
а) гиперкортицизм
б) гипогонадизм
в) гипертиреоз
г) гиперинсулинизм
д) гипопаратиреоз
7. Ситуационные задачи по теме «Ожирение»
Задача № 1
Мальчик 14 лет, поступил в эндокринное отделение с жалобами на избыточную массу
тела, отсутствие вторичных половых признаков. Ребенок от 3 беременности, протекавшей с
угрозой выкидыша на 13-14 нед. Роды срочные. Масса 4200, рост 53 см. В течение первого
года лечился у невропатолога по поводу ППЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром.
В 9 лет перенес тяжелый грипп, после чего повысился аппетит, стал быстро прибавлять в весе.
Объективно: выражено ожирение при низком росте (152 см, 60 кг). Отложение жира
преобладает на животе и вокруг тазового пояса, ноги, руки тонкие, кожа чистая. Вторичные
половые признаки отсутствуют. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в
мошонке, размеры их допубертатные.
Ваш предположительный диагноз?
План обследования.
Задача № 2
Девочка 12 лет поступила в отделение с жалобами на повышенный аппетит,
периодически головную боль. Девочка от 2 беременности, срочных самостоятельных родов,
б/особ., отец здоров. У матери избыточный вес. Масса при рождении 4500,0 находилась на
неправильном искусственном вскармливании. В весе прибавляла избыточно, В семье любят
мучное, сладкое. Масса при поступлении 45 кг., рост 139 см., кожа чистая, обычной окраски.
Тоны сердца приглушены ритмичные, со стороны других внутренних органов патологии не
выявлено. Периодически регистрируется АД 135/80 мм рт.ст.
Ваш диагноз?
Назначьте лечение.
Задача № 3
Ребенок А., 10 лет . Масса тела 36 кг, рост 130 см. Жалоб не предъявляет. В 6 лет
длительно лечился стационарно по поводу перелома бедра, за это время мальчик значительно
прибавил в массе. Мальчик с раннего возраста был «упитанным», ест много сладкого, любит
мучное. При осмотре: правильного телосложения, кожные покровы чистые, подкожножировой слой распределен равномерно, со стороны внутренних органов патологии не
выявлено.
Ваш предварительный диагноз?
Оцените физическое развитие (Долженствующий ИМТ 16,51).
Дайте рекомендации по питанию
Задача № 4
Ксюша П., 14 лет предъявляет жалобы на избыточную полноту, головную боль, отец и
мать – полные. Катя родилась с крупным весом 4400. Все время была полной, особенно стала
прибывать в весе в последние 2 года. При поступлении: вес 76 кг, рост 156 см. Распределение
жира с преобладанием на животе, бедрах; стрии на бедрах и груди выражены. Повышена
потливость, АД 145/80 мм.рт.ст. Срок наступления менархе 11,5 лет.
Ваш диагноз?
С каким заболеванием следует дифференцировать?
Тактика.
Задача № 5.
Девочка, 15 лет, обратилась к врачу с жалобами на избыточный вес, выраженную
мышечную слабость, аменорею.
Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес 90 кг. Кожные покровы
умеренной влажности. Лицо лунообразное, щеки красные. Отложение жира в области
плечевого пояса, над ключицами, в области VII шейного позвонка «климактерический
бугорок». На кожеживота, подмышечных впадин, плечевого пояса, бедер и ягодиц стрии от
цианотичных до багрово-красных. Гиперпигментация в области шеи, локтей, живота.
Появление вторичных половых признаков началось с избыточного оволосения на лобке и в
подмышечных впадинах. АД 150/100 мм рт. ст.
Ваш предполагаемый диагноз?
Перечислите лабораторные тесты, подтверждающие диагноз.
8. Список тем по УИРС:
1. Нейрогуморальная регуляция обмена веществ, роль гипоталамуса
аппетита, чувства голода и насыщения.
2. Клиника и дифференциальная диагностика форм ожирения.
3. Диагностические критерии метаболического синдрома.
4. Немедикаментозные методы лечения ожирения.
5. Медикаментозное лечение ожирения.
в регуляции
9. Список литературы
Обязательная
Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.Дополнительная литература
1. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе
«Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие для
самост. работы студ. 3-4 курсов спец.- педиатрия/ М.Ю.Галактионова и др.Красноярск: КрасГМУ, 2010.2. Шитьковская, Е.П. Медицинские протоколы лечения эндокринной патологии у детей:
метод.реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.3. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.4. Руководство по детской эндокринологии /под ред. Г.Брука; пер. с англ.
В.А.Петерковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.6. Руководство по практическим умениям педиатра /под ред. В.Быкова.Ростов н/Д.: Феникс, 2010.7.Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.Электронные ресурсы
1. ИБС КрасГМУ.
2. БД MedArt.
3. БД Медицина.
4. Бд Гении медицины
5. БД Ebsco.
6. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа