close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

ДЕТСКИЙ АД;pdf

код для вставкиСкачать
Приложение № 1б
к Условиям предоставления в пользование и обслуживания
банковских карт VISA ОАО «ТЭМБР-БАНК»
КОММЕРЧЕСКИЙ ТОПЛИВНО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ
БАНК РЕКОНСТРУКЦИИ И РАЗВИТИЯ (открытое акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
VISA ОАО «ТЭМБР-БАНК» №_
___________________
Я, нижеподписавшийся(аяся)
являясь Держателем Основной карты ОАО «ТЭМБР-БАНК» №
и Владельцем Счета №
ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ БАНКОВСКУЮ КАРТУ
НА МОЕ ИМЯ
ВИД КАРТЫ
НА ИМЯ МОЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
VISA PLATINA CHIP
VISA GOLD CHIP
VISA GOLD
VISA CLASSIC CHIP
VISA ELECTRON
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
Фамилия/Имя/Отчество (заполняется печатными буквами)
Имя/Фамилия в латинской транскрипции в соответствии с загранпаспортом
Пол:
мужской
женский
(заполняется печатными буквами)
Дата рождения "__"__________ _______ г.
Страна и место рождения___________________________________________ Гражданство________________________
ЛИЧНЫЙ ПАРОЛЬ (КОДОВОЕ
СЛОВО)
(заполняется печатными буквами на русском языке)
Общегражданский паспорт серия______________________________________ когда выдан________________________
Кем выдан__________________________________________________________ код подразделения___________________
Заграничный паспорт серия______________________________________________________________________________
кем выдан___________________________________________________________ когда выдан________________________
Срок действия загранпаспорта
(лет)
Домашний телефон ______________________Мобильный телефон сотовой связи________________________________
Адрес фактического проживания (индекс обязателен)________________________________________________________
Адрес регистрации (индекс обязателен)____________________________________________________________________
E-mail_______________________*_
ИНФОРМАЦИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
Наименование организации_______________________________________________________________________________
Адрес организации______________________________________________________________________________________
Должность_______________________________________ Среднемесячный доход________________________________
Телефон
Факс (E-mail)__________________________________________
- Доверяю указанному мною Представителю совершать операции с использованием Дополнительной карты на срок ее
действия по указанному мною Счету, а также пополнять остаток денежных средств на Счете и получать с использованием
Дополнительной карты информацию о совершенных операциях;
- Принимаю на себя полную имущественную ответственность перед ОАО «ТЭМБР-БАНК» за все операции и сделки,
произведенные моим Представителем с использованием Дополнительной карты, в т.ч. за убытки ОАО «ТЭМБР-БАНК» и иных
участников расчетов, возникшие при совершении указанных операций и сделок.
- Обязуюсь ознакомить Держателей Дополнительных Карт с настоящими Условиями, Тарифами, Памяткой, дополнительной
информацией и рекомендациями, размещенными на сайте Банка и обеспечить их соблюдение Держателями Дополнительных
Карт.
- Вознаграждения ОАО «ТЭМБР-БАНК» за обслуживание Дополнительной Карты прошу списывать с моего Счета.
ПОДПИСЬ ДЕРЖАТЕЛЯ ОСНОВНОЙ КАРТЫ __________________________ Дата “___”___________20__ г.
*
Заполняется в случае наличия.
Подписывая настоящее Заявление, я
1.Подтверждаю, что в целях получения банковских услуг, предоставляемых ОАО «ТЭМБР-БАНК», Генеральная лицензия на осуществление
банковских операций №2764, место нахождения г. Москва, 1-ый Волконский переулок, д.10 (далее - Банк), полностью принимаю Условия
предоставления в пользование и обслуживания банковских карт VISA ОАО «ТЭМБР-БАНК» (далее – Условия), с которыми я ознакомлен,
согласен, присоединяюсь и обязуюсь их соблюдать.а также в рамках действия заключенного договора понимаю и соглашаюсь с тем, что:
 Банк имеет право, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, отказать в выдаче Дополнительной Карты;
 Банк имеет право производить проверку предоставленной информации любым законным способом и в любое время;
 Банк имеет право запрашивать сведения, документы и информацию, касающиеся проводимых моим представителем финансовых операций,
осуществляемых в рамках Договора;
2.Подтверждаю достоверность и полноту информации, указанной в настоящем Заявлении. Обязуюсь незамедлительно уведомлять Банк в случае
изменения данных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств по Договору
между мной и Банком;
3. Признаю, что с целью предупреждения мошенничества, противодействия легализации доходов, полученных незаконным путем, и
финансированию терроризма, Банк может использовать предоставленную информацию и обмениваться ею с уполномоченными на то
организациями, действуя в рамках законодательства РФ.
4. Подтверждаю, что в дату составления настоящего Заявления Условия, Тарифы, Памятка о мерах безопасного использования банковских карт
мне разъяснены, полностью понятны и мной принимаются.
5. Я несу ответственность перед Банком за все операции, произведенные по Дополнительным картам, выпущенным по моей просьбе и под мою
гарантию. Я обязуюсь решать все вопросы, связанные с уплатой налогов с получаемых мною сумм, самостоятельно в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.
6. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на
осуществление Банком обработки персональных данных, под которыми подразумевается любая информация, относящаяся ко мне и моим
представителям прямо или косвенно, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное положение, образование, профессия, доходы и другие сведения, предоставленные мной и содержащиеся в Заявлении, письмах,
соглашениях и иных документах. При этом под обработкой персональных данных понимается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение, передача (включая трансграничную передачу), обезличивание,
блокирование, удаление и уничтожение, в т.ч. с использованием средств автоматизации. Осведомлен(а), что настоящее согласие может быть
отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме. Настоящим подтверждаю, что предоставление мной
персональных данных моего Представителя производится с его согласия (если карта выпускается на доверенное лицо).
7. В отношении следующих обстоятельств я
являюсь
не являюсь в соотв. с п.1(1) ст. 7.3 ФЗ № 115-ФЗ иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) государства
_________________________; (наименование)
являюсь
не являюсь должностным лицом публичной международной организации;
являюсь
не являюсь должностным лицом РФ
являюсь
не явлюсь родственником (_________________) (степень родства)иностранного публичного должностного лица
(____________________________) (Ф.И.О.ИПДЛ) государства ______________
(наименование)
являюсь
не являюсь бенефициарным владельцем1.
являюсь
не являюсь выгодоприобретателем1.
являюсь
не являюсь близким родственником лица, включенного в перечень террористов и экстремистов.
8. Прошу направлять SMS-уведомления об операциях по Дополнительной карте на следующий номер моего мобильного телефона
(Номер мобильного телефона в международном формате): +7 Название мобильного оператора:____________________
Услуга оплачивается согласно Тарифам Банка. Банк не несет ответственности за убытки, причиненные неполучением Клиентом и/или получением
неуполномоченным на то лицом SMS-уведомления.
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
______________
_________________
Дата “___”_________20__ г.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Фамилия сотрудника
Подпись
Дата
Проверка правильности заполнения заявления
ответственным исполнителем
Контроль руководителем подразделения
Проверка Управлением безопасности
Низкий
Средний
Высокий
Уровень риска при выпуске ЭСП
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО «____» ____________201_
_________________________________
наименование должности
_____________________
подпись
_________________________
расшифровка подписи
1
Если Клиент не является бенефициарным владельцем и (или) выгодоприобретателем, он предоставляет информацию о бенефициарном владельце
и/или выгодоприобретателе по форме, разработанной Банком.
2
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа