close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Уважаемые господа!;pdf

код для вставкиСкачать
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ практикуй
В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ
В КРИЗИСНЫХ
СИТУАЦИЯХ
4
РЕЧЬ
Санкт-Петербург
2004
Материалы сайта: http://romek.name
ББК 8 8 . 5
Р 70
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
5
Глава 1 . КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ:
КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ
Р о м е к В. Г., К о н т о р о в и ч В. А., К р у к о в и ч Е. И.
Р 70
СПб.: Речь, 2004. - 2 5 6 с.
I S B N 5-9268-0247-4
В п о с о б и и р а с с м а т р и в а ю т с я о т н о с и т е л ь н о н о в ы е н а п р а в л е н и я пси­
хологической практики и терапии, в о з н и к ш и е в ответ на потребности нор­
мализации
психического
состояния
людей,
пинавших
и
9
(Е. И. Крукович, В. Г. Ромек)
Психологическая помощь в кризисных ситуациях —
кризисную
ситуация» П о с о б и е посвящено практическим проблемам кризисной интер­
Критерии кризисного состояния
9
Принципы кризисной интервенции
24
Методы кризисной психотерапии
31
Практические задания
37
Рекомендуемая литература
41
венции: п р и н ц и п а м к р и з и с н о й п о м о щ и , р а с п о з н а н и ю п р и з н а к о в транс­
Глава 2. СТРЕСС И ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС
ф о р м а ц и и естественного процесса п е р е ж и в а н и я утраты в патологический,
(В.А. Конторович)
д и а г н о с т и к е с т е п е н и с у и ц и д а л ь н о г о риска. В качестве п р и м е р а психо­
терапевтических интервенций представлены поведенческие м е т о д ы психо­
терапии к р и з и с н ы х состояний.
П о с о б и е п р е д н а з н а ч е н о для п р а к т и к у ю щ и х психологов, психотера­
певтов и студентов
психологических факультетов.
42
Концепция стресса Г. Селье
42
Понятие травматического стресса
48
Диагностические критерии посттравматического
стрессового расстройства
/
54
Психологические механизмы возникновения
Главный р е д а к т о р И. Ю
Авидон
Зав. р е д а к ц и е й Т. В. Тулупьева
Х у д о ж е с т в е н н ы й р е д а к т о р //. В. Ьорозенец.
Д и р е к т о р Л. В. Янковский
О О О И з д а т е л ь с т в о «Речь». Т . ( 8 1 2 ) 3 2 3 - 7 6 - 7 0 , 3 2 3 - 9 0 - 6 3 , ( 0 9 5 ) 5 0 2 - 6 7 - 0 7
1 9 9 0 0 4 , С а н к т - П е т е р б у р г , 3-я л и н и я , 6 (лит. «А»)
Л и ц е н з и я ЛП № 0 0 0 3 6 4 от 29.12.99
П о д п и с а н о в печать 2 3 . 1 2 . 2 0 0 3 . Ф о р м а т 6 0 x 8 8 % 6 .
16,00. Тираж 4 0 0 0 э к з . З а к а з
N°#3.Sl.
О т п е ч а т а н о с готовых д и а п о з и т и в о в
в О О О « С е в е р о - З а п а д н ы й печатный двор»,
г Гатчина, ул. С о л о д у х и н а , 2
© В. Г. Р о м е к , В. А. К о н т о р о в и ч , Е. И. К р у к о в и ч . 2 0 0 4
С
I S B N 5-9268-0247-4
1
1
.
Глава 3. МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР-(Я. А. Конторович)
E-mail: [email protected]; http:Wwww.rech.spb.ru; http:Wwww.internatura.ru;
Печ.л
посттравматического стресса
Факторы риска развития ПТСР
62
65
67
Принципы коррекции и терапии при ПТСР
67
Методы коррекции и терапии ПТСР
70
Метод десенсибилизации и переработки
движениями глаз (ДПДГ)
73
Ослабление травматического инцидента (ОТИ)
92
Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД)
96
Психологическая помощь вскоре после участия
в кризисной ситуации — психологический дебрифинг . . .
Рекомендуемая литература
Глава 4. СОСТОЯНИЕ ГОРЯ (Е. И. Крукович)
99
116
117
И з д а т е л ь с т в о « Речь», 2004
Горе как естественный и патологический процесс
117
II
Психологическая помошь при переживании горя
126
II
liopaiciieii (оформление), 2004
Материалы сайта: http://romek.name
•
4
Содержание
Практические задания
145
Рекомендуемая литература
151
Глава 5. С У И Ц И Д А Л Ь Н О Е П О В Е Д Е Н И Е КАК Ф О Р М А
К Р И З И С Н О Г О РЕАГИРОВАНИЯ (Е. И. Крукович)
153
Распознавание суицидальной опасности
153
Определение степени суицидального риска
161
Помощь при потенциальном суициде
182
Практические задания
186
Рекомендуемая литература
191
ВВЕДЕНИЕ
Кризисная психология и психотерапия — относитель­
Глава 6. СЕМЕЙНАЯ П С И Х О Т Е Р А П И Я
В К Р И З И С Н Ы Х С О С Т О Я Н И Я Х (В. А. Конторович)
193
н о н о в ы е , н о и н т е н с и в н о р а з в и в а ю щ и е с я с ф е р ы психо­
л о г и ч е с к о й п р а к т и к и . Своим/ в о з н и к н о в е н и е м о н и обя­
Семейная кризисная психотерапия ( С К П )
193
Позитивная семейная психотерапия
201
з а н ы , прежде всего, негативным плодам ц и в и л и з а ц и и —
Практические задания
204
т е х н о г е н н ы м к а т а с т р о ф а м , в о е н н ы м д е й с т в и я м , авари­
Рекомендуемая литература
204
я м . Исследования психического состояния людей — уча­
с т н и к о в , жертв или свидетелей подобных с о б ы т и й л и б о
Глава 7. МЕТОДЫ П О В Е Д Е Н Ч Е С К О Й П С И Х О Т Е Р А П И И
К Р И З И С Н Ы Х С О С Т О Я Н И Й В. Г. Ромек
Особенности поведенческой психотерапии
Этапы поведенческой психотерапии кризисных состояний
.
205
с т и х и й н ы х бедствий — в ы я в и л и у м н о г и х н а л и ч и е раз­
206
л и ч н ы х н а р у ш е н и й п с и х и к и , в том числе и особого со­
212
Методы поведенческой терапии последствий
стояния — посттравматического стрессового расстройст­
216
ва. Общество постепенно осознало наличие проблем дез­
Методы поведенческой психотерапии кризисных состояний ..
220
а д а п т а ц и и в е т е р а н о в в о й н , свидетелей а в а р и й н а А Э С ,
Практические задания
225
п р и р о д н ы х катастроф и других экстремальных событий.
Рекомендуемая литература
225
кризисных ситуаций
л и я , совершаемых б ы в ш и м и участниками в о й н , наруше­
Приложение 1. Практикум по поведенческой терапии
генерализованной тревоги (Е. И. Крукович)
Приложение 2. Интервью по генограмме (В. А. Конторович) ...
Выявление большого количества суицидов, актов наси­
227
251
н и й психики и проблем дезадаптации у жертв и свидете­
л е й к а т а с т р о ф заставило развернуть п р о г р а м м ы по изу­
ч е н и ю долговременных последствий травматических
П р и л о ж е н и е 3. В о п р о с ы интервью для исследования структуры
с о б ы т и й и способов их п р о ф и л а к т и к и и устранения. Та­
семейной системы (В. А. Конторович)
ким образом появились клинические теории кризиса
255
и соответствующие разделы в м е д и ц и н е катастроф. Од­
н а к о п о н и м а н и е кризиса и кризисной ситуации в психо-
Материалы сайта: http://romek.name
6
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Введение
7
логической п р а к т и к е несколько ш и р е , нежели в клини­
что кризис — это прежде всего состояние потери, утраты
ческой. П о н я т и я кризиса развития, жизненных кризисов
(утратить м о ж н о убеждения, веру, п р о ш л у ю ж и з н ь , лю­
разрабатывались в рамках психологии личности и психо­
бимого человека, детство или базовые иллюзии; в любом
л о г и и р а з в и т и я , и и с с л е д о в а н и я в э т и х областях также
случае, нужно учиться жить без утраченного и создать не­
предоставили и н ф о р м а ц и ю о в о з м о ж н ы х серьезных не­
что н о в о е ) и затем — э к з и с т е н ц и а л ь н ы й в ы б о р между
благоприятных последствиях кризисов, не связанных
п р о д о л ж е н и е м ж и з н и и о т к а з о м от йее ( р е а л ь н ы м и л и
с глобальными и ш и р о к о м а с ш т а б н ы м и бедствиями. На­
с и м в о л и ч е с к и м ) . П о э т о м у своего рода «алгоритм» рабо­
пример, к н а м е р е н и ю совершить самоубийство человека
ты с к р и з и с н о й проблематикой рассматривается на при­
могут привести и безответная влюбленность, и потеря ра­
мере п о м о щ и человеку, понесшему утрату, и п о м о щ и при
боты, и чувство в и н ы за вынужденные преступления, со­
суицидальном п о в е д е н и и .
в е р ш е н н ы е во время в о е н н о й службы. К р и з и с к а к пово­
О с н о в н а я часть п о с о б и я п о с в я щ е н а п р а к т и ч е с к и м
р о т н ы й п у н к т человеческой судьбы, в к о т о р о м рушатся
проблемам кризисной интервенции. В первой главе изла­
с а м и о с н о в ы п р е д ы д у щ е й ж и з н и , а н о в о й еще не суще­
гаются общие представления о кризисе и к р и з и с н ы х си­
ствует, требует особого подхода и с п е ц и ф и ч е с к и х ф о р м
туациях, п р и н ц и п ы к р и з и с н о й п о м о щ и ; во второй главе
п о м о щ и человеку, его переживающему. К счастью, боль­
р а с с м а т р и в а ю т с я п о н я т и я стресса и т р а в м а т и ч е с к о г о
ш и н с т в о людей могут справиться с к р и з и с о м самостоя­
стресса, м е х а н и з м ы в о з н и к н о в е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о
тельно, п р и ч е м это утверждение в е р н о и по о т н о ш е н и ю
стресса, вводятся диагностические критерии посттравма­
к ж е р т в а м т р а в м а т и ч е с к и х с о б ы т и й . Ч а с т о задача про­
т и ч е с к о г о стресса и о п р е д е л я ю т с я ф а к т о р ы , к о т о р ы е
ф е с с и о н а л а состоит, прежде всего, в в ы я в л е н и и потен­
являются в а ж н ы м и п р и развитии ПТСР. В третьей главе
циальных возможностей преодоления кризисного состо­
о п и с ы в а ю т с я м е т о д ы работы с П Т С Р . П р и ч е м , о д и н из
я н и я и их а к т и в и з а ц и и л и б о в определении степени рис­
указанных методов, а и м е н н о Терапия М ы с л е н н о г о По­
ка р а з в и т и я к р и з и с а в н е б л а г о п р и я т н о м н а п р а в л е н и и .
л я , н е о п и с а н в д а н н о м п о с о б и и , п о с к о л ь к у о н слабо
И м е н н о этим практическим целям и п о с в я щ е н о дан­
ф о р м а л и з о в а н , и его л у ч ш е изучать на п р а к т и ч е с к и х
ное пособие. О н о ни в коей мере не является полным
семинарах, чтобы не запутать наших читателей. В четвер­
и и с ч е р п ы в а ю щ и м руководством по кризисному вмеша­
той главе рассматривается к р и з и с н а я п о м о щ ь человеку,
тельству, а представляет подробное и з л о ж е н и е несколь­
п е р е ж и в а ю щ е м у горе. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е рас­
к и х тем, к о т о р ы е авторы посчитали в а ж н ы м и и показа­
сматривается в пятой главе, основное в н и м а н и е направ­
тельными д л я обучения будущих психологов практичес­
л е н о на д и а г н о с т и к у с т е п е н и с у и ц и д а л ь н о г о р и с к а и
ким
человеку
к о н к р е т н ы е и н т е р в е н ц и и . В шестой главе предложены к
в кризисном состоянии. Мы исходим из предположения,
о з н а к о м л е н и ю н е к о т о р ы е подходы в семейной терапии,
основам профессиональной
помощи
Материалы сайта: http://romek.name
8
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
когда п р и ч и н о й п с и х о л о г и ч е с к о г о к р и з и с а служит се­
м е й н ы й к о н ф л и к т . В качестве з а д а н и я д л я самостоя­
Глава 1
КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ
И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ:
КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ
тельного и з у ч е н и я п р е д л о ж е н ы р а б о т ы в рамках ф е н о менологичекого подхода в психотерапии, когда к р и з и с ы
и т р а в м ы р а с с м а т р и в а ю т с я в череде п о в т о р я ю щ и х с я
семейных проблем.
В седьмой главе пособия в качестве примера психоте­
КРИТЕРИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ
рапевтических и н т е р в е н ц и й представ л ен ы поведенчес­
кие методы психотерапии кризисных состояний. Эффек­
т и в н о с т ь их п р и м е н е н и я уже не требует доказательств.
ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА
Однако, на н а ш взгляд, в литературе, п о с в я щ е н н о й кри­
Кризисная психология и кризисная психотерапия — это
з и с н о й п о м о щ и , э т и м методам уделяется недостаточно
новые области науки и практики, поэтому ключевые поня­
в н и м а н и я . П р а к т и ч н о с т ь и о р и е н т и р о в а н н о с т ь на кон­
тия, такие как кризис и кризисное состояние, пока еще не
кретные цели, а также возможность применять их парал­
имеют четких д е ф и н и ц и й . К тому же, в клинической тео­
лельно с другими д о с т и ж е н и я м и психотерапии позволя­
р и и кризиса эти понятия обычно связываются с травмати­
ют авторам р а с с ч и т ы в а т ь на и н т е р е с к п о в е д е н ч е с к о й
ч е с к и м и л и к а т а с т р о ф и ч е с к и м событием, а в к р и з и с н о м
психотерапии к р и з и с н ы х с о с т о я н и й со стороны читате­
психологическом консультировании наряду с этим исполь­
л е й , прежде в с е г о , будущих п р а к т и ч е с к и х п с и х о л о г о в .
зуется представление о кризисе как о состоянии, характер­
И м е н н о с э т о й ц е л ь ю в п р и л о ж е н и и п р е д с т а в л е н а по­
ном для критических периодов в естественном течении че­
д р о б н а я п р о г р а м м а тренинга управления тревогой, о д н о й
ловеческой ж и з н и . Это последнее п о н и м а н и е кризиса за­
из наиболее распространенных форм поведенческой
имствовано из психологии развития.
психотерапии, пригодной для работы с негативными по­
следствиями кризисных с о с т о я н и й .
Таким о б р а з о м , психологическое и к л и н и ч е с к о е оп­
ределения кризиса различаются. Психологи понимают
кризис к а к острое эмоциональное состояние, возникаю­
щее при блокировании целенаправленной жизнедеятель­
ности человека, к а к дискретный момент развития лично­
с т и * . Х а р а к т е р н о то, что ч е л о в е к н е м о ж е т п р е о д о л е т ь
к р и з и с с п о с о б а м и , известными ему из п р о ш л о г о опыта.
* См.: Кризисная интервенция // Психотерапевтическая энциклопе­
дия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 1998. С. 226.
Материалы сайта: http://romek.name
10
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
11
В к л и н и ч е с к о й т е о р и и к р и з и с а это п о н я т и е исполь­
кризис может углубиться, а болезненное состояние — уси­
зуется для обозначения такой р е а к ц и и на опасные собы­
литься. Развитие клинических симптомов вызывает новые
т и я , которая переживается к а к б о л е з н е н н о е состояние*.
дезадаптивные реакции, которые могут принять катастро­
Такое п о н и м а н и е кризиса, сужая г р а н и ц ы п о н я т и я , ока­
ф и ч е с к и й характер и п р и в е с т и к т я ж е л ы м н а р у ш е н и я м
зывает влияние на ф о р м и р о в а н и е критериев кризисного
психики, смерти или суициду*.
состояния. Например, в клинической теории кризиса од­
н и м из о с н о в н ы х к р и т е р и е в считается н а л и ч и е в недав­
Негативные изменения в результате кризиса (ослож­
ненные кризисы)
н е м п р о ш л о м ситуации, о п а с н о й для здоровья и л и жиз­
М н о г и е негативные и з м е н е н и я мыслей, чувств, пове­
н и человека. О д н а к о , если м ы будем определять к р и з и с
дения и физического состояния в кризисном состоянии
к а к состояние экстремального н а п р я ж е н и я сил д л я пре­
по симптомам соответствуют категориям международной
о д о л е н и я п р и н ц и п и а л ь н о н о в ы х препятствий, понима­
к л а с с и ф и к а ц и и п с и х и ч е с к и х болезней (здесь и далее —
н и е к р и з и с н о й п о м о щ и и представление о тех, кто в н е й
М К Б - 1 0 ) . Очень часто характер и з м е н е н и й таков, что мы
нуждается, станет более ш и р о к и м .
не м о ж е м говорить о каком-то конкретном заболевании;
О б ы ч н о человек может с а м о с т о я т е л ь н о преодолеть
кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются на­
и з м е н е н и я проявляются в комплексе, с п е ц и ф и ч н о м д л я
разных групп расстройств.
пряжение и тревога, затей активизируются стратегии ре­
Рассмотрим эти группы в порядке категорий М К Б - 1 0 .
шения проблем. Для разрешения кризиса и облегчения со­
Д е п р е с с и в н ы й э п и з о д (32)
стояния используются все психологические и физические
Рекуррентное депрессивное расстройство (33)
ресурсы. В этот период человек восприимчив к самой ми­
С о ц и а л ь н ы е ф о б и и (40.1)
нимальной п о м о щ и и может извлечь значительную поль­
С п е ц и ф и ч е с к и е (изолированные) ф о б и и (40.2)
зу из простой поддержки и выслушивания. Поэтому кри­
С м е ш а н н о е т р е в о ж н о е и д е п р е с с и в н о е расстройст­
зисное состояние не входит в категорию болезненных на­
рушений, это — нормальная реакция человека на аномальные
во (41.2)
Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (43)
Б е с с о н н и ц а н е о р г а н и ч е с к о й природы (51.0)
события.
В процессе преодоления к р и з и с а человек может при­
Н о ч н ы е ужасы (51.4)
обрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных ре­
К о ш м а р ы (51.5)
акций. С другой стороны, в том случае, если человек скло­
Отсутствие или потеря полового в л е ч е н и я (52.0)
н е н реагировать н а к р и з и с д е з а д а п т и в н ы м и р е а к ц и я м и ,
* См.: Катан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия М: Меди­
цина, 1994. С. 68.
* Более детальное описание клинической теории кризиса см.: Ка­
тан Г. К, Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994.
С. 68-70.
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
12
Сексуальное о т в р а щ е н и е и отсутствие сексуального
удовлетворения (52.1)
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и .
13
вья и л и ж и з н и ( п р и р о д н ы е и т е х н о г е н н ы е к а т а с т р о ф ы ,
дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.*).
Вагинизм н е о р г а н и ч е с к о й п р и р о д ы (52.5)
Подобные события, н е з а в и с и м о от их результатов, суще­
Тревожное расстройство л и ч н о с т и (60.6)
ственно нарушают базовое чувство безопасности челове­
Х р о н и ч е с к о е и з м е н е н и е л и ч н о с т и после п е р е ж и т о й
ка и могут п р и в о д и т ь к р а з в и т и ю б о л е з н е н н ы х состоя­
экстремальной ситуации (60.2)
н и й — травматического и посттравматического стресса,
Расстройство сексуальных о т н о ш е н и й (66.2)
других невротических и психических расстройств**.
Конечно, на почве пережитой кризисной ситуации
Кризис целостности спровоцирован угрозой целям и л и
могут возникнуть (или обостриться) и и н ы е н а р у ш е н и я .
системе ценностей, «перекрытием» источников жизненно­
Ф а к т и ч е с к и все категории М К Б - 1 0 т а к или и н а ч е соот­
го смысла (блокада жизненных целей, представление о не­
н о с я т с я с рассматриваемой темой, поэтому предложить
возможности самоактуализации, разрыв между «должным»
единый универсальный рецепт к р и з и с н о й психотерапии
и «сушим», между собственной жизнью и жизнью окружа­
не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м . В к а ж д о м к о н к р е т н о м
ющих). Результирующая всех этих воздействий выражает­
случае приходится проводить тщательную индивидуаль­
ся в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспек­
ную диагностику и индивидуально составлять п л а н тера­
тивы, а следовательно, и стимулов к деятельности. Возни­
п и и , в к л ю ч а ю щ и й в себя к о м б и н а ц и ю р а з н о о б р а з н ы х
кают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется
приемов, не только тех, о которых идет речь в следующих
отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощу­
разделах п о с о б и я , но и многих других.
щ е н и я ее тягостности, мучительности до отвращения. По­
Затяжной, хронический (осложненный) кризис приво­
добные состояния могут возникать как в итоге длительно­
дит к социальной дезадаптации, невротическим и психо­
го ряда жизненных трудностей, так и под действием острых,
соматическим расстройствам, суицидальному поведению.
о д н о м о м е н т н ы х тяжелых психотравм. Любое измене­
Ниже перечислены и описаны основные типы кризисов.
ние в жизни означает потерю некоторых аспектов привыч­
ных представлений о собственном «Я» и объекте, неизбежно
Травматические кризисы
Травматические к р и з и с ы вызываются экстремальны­
ми ситуациями, п р и в о д я щ и м и к серьезным негативным
последствиям*, то есть ситуациями угрозы потери здоро* Определение травматических ситуаций также см.: Тарабрина Н. В.
Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер,
2001. С. 52.
* Ознакомиться с материалами по классификации бедствий, психо­
социальными последствиями бедствий и методами психологической по­
мощи пострадавшим можно по книге «Кризисные события и психологи­
ческие проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО,
1997. С. 28-48).
** Подробно о типах травм, посттравматическом стрессе, его биоло­
гических и психологических механизмах и терапии посттравматического
стрессового расстройства ( П Т С Р ) см. в книге Тарабриной Н. В. Практи­
кум по психологии посттравматического стресса. С. 16-75.
Материалы сайта: http://romek.name
14
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
15
влекущую за собой их постоянное тестирование и ревизию.
и достижением социальной зрелости. Без этого невозмож­
Такой кризис трудно выявить. Обычно при таком кризисе
на социализация, поскольку по мере превращения ребен­
чаще обращаются к друзьям или родственникам, а не к про­
ка во взрослого требования к нему и его ответственность
фессиональным психотерапевтам.
возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: по­
Кризис «пересадки корней» — это ситуация, когда чело­
век как бы переходит в иную культурную, информацион­
ступление в школу, экзамены, первая работа, безработица,
смена работы или специальности, эмиграция.
ную и к о м м у н и к а т и в н у ю среду. Д л я м н о г и х л ю д е й этот
кризис связан со вступлением в брак. Многое зависит от
Кризисы развития и кризисы жизни
качества «почвы», на которую они попадают.
Эти кризисы связаны с особенностями человеческого
Кризис лишения представляет собой наиболее частый
существования и постоянными и з м е н е н и я м и в жизни че­
тип, он связан с утратой близкого человека. Реакция на ут­
ловека. Появление новых качеств, физиологических и пси­
рату особенно тяжела, когда отношения с утраченным че­
хологических, зачастую требует перестройки всего орга­
ловеком были с л о ж н ы м и и ничего уже не исправить. Это
н и з м а и л и ч н о с т н ы х и з м е н е н и й , что само по себе может
событие может вызвать травматический кризис, если о н о
быть трудным и болезненным. С точки зрения статистиче­
неожиданно, если смерть безвременна и трагична. Но даже
ской нормы, кризисы развития считаются нормативными,
если это событие естественно и закономерно, оно заставля­
однако каждая конкретная история ж и з н и имеет свою ва­
ет страдать и горевать об умершем, по-другому увидеть свою
собственную ж и з н ь и изменить систему ценностей.
Ситуационный кризис — это некая утрата, не связанная
с потерей близкого человека. Эмоционально значимой ут­
ратой, вызывающей переживания, могут оказаться собы­
тия, не столь трагичные на первый взгляд: разрушение Со­
ветского Союза, разрушение социалистической системы
(не только для людей старшего поколения), кража, особен­
но кража из личного жилища, утрата невинности, измена,
гибель домашнего животного.
риацию кризисных периодов. Приведем ряд примеров по­
добных кризисов.
Половое созревание. П е р и о д ф и з и о л о г и ч е с к о г о и пси­
х о л о г и ч е с к о г о в з р о с л е н и я может б ы т ь к р и з и с н ы м пе­
р и о д о м , п о с к о л ь к у п о д р о с т к а м трудно к о н т р о л и р о в а т ь
свои э м о ц и и и сексуальное влечение. Свойственное воз­
расту стремление к независимости от родителей порож­
дает множество конфликтов. С этим периодом часто свя­
зана п е р в а я л ю б о в ь , к о т о р а я также м о ж е т п р и в е с т и к
кризису, о с о б е н н о если чувства безответны. Хотя первая
влюбленность д а л е к о не всегда надолго сохраняет свою
Кризисы становления
На разных этапах жизни люди могут переживать психо­
и н т е н с и в н о с т ь , м н о г и е ее «жертвы» знают, ч т о ощу­
логические к р и з и с ы , оказываясь перед необходимостью
щ е н и е п о т е р и п р и р а з р ы в е может б ы т ь т а к и м ж е силь­
выдержать н о в ы е и с п ы т а н и я , с в я з а н н ы е с в з р о с л е н и е м
н ы м и оставлять не м е н е е б о л е з н е н н ы й след, к а к и п р и
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
16
расставании с б л и з к и м человеком, с которым проведена
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
17
Самопроизвольное или искусственное прерывание беремен­
ности. Выкидыш, который обычно происходит в течение
большая часть ж и з н и .
Начало супружеской жизни. П р о ц е с с адаптации парт­
первых трех месяцев беременности, может быть серьезным
неров к нуждам и потребностям друг друга сопровождает­
ударом, особенно если супруги хотят иметь ребенка. Про­
ся напряжением, которое может привести к кризису отно­
блема усложняется, если у ж е н щ и н ы и раньше были выки­
шений. Часто кризис в начале совместной жизни означает
д ы ш и или трудности, связанные с беременностью. Искус­
не утрату в з а и м н ы х чувств, а необходимость научиться
ственное прерывание беременности на ранних стадиях так­
жить вместе.
же может привести к кризису, поскольку ж е н щ и н а может
Отцовство и материнство. Б е р е м е н н о с т ь , р о ж д е н и е
испытывать сильное чувство в и н ы , даже если она решила
ребенка требует о с о з н а н и я р а з н и ц ы между с о с т о я н и я м и
или добровольно согласилась сделать аборт. Решение сде­
«только мы вдвоем» и «мы — семья», ответственности и за­
лать аборт уже само по себе может быть п р и ч и н о й много­
боты о ребенке. Этот период также связан с с и л ь н ы м на­
численных серьезных проблем в зависимости от того, к а к
пряжением, которое может привести к серьезному кризи­
было п р и н я т о это р е ш е н и е : самой ж е н щ и н о й л и б о п о д
су у обоих супругов, к кризису семьи.
давлением мужа (других людей).
Обособление детей от родителей, уход из родительско­
Менопауза может привести к многостороннему кризи­
го дома. Родители могут переживать стресс, чувствовать
су у ж е н щ и н ы , ее мужа, к кризису их отношений. Многие
себя н е н у ж н ы м и , ч т о тоже и н о г д а п р и в о д и т к кризису.
ж е н щ и н ы воспринимают потерю способности к деторож­
К р и з и с с т а н о в и т с я еще с е р ь е з н е й , е с л и дети н е хотят
д е н и ю к а к о д н о з н а ч н ы й п р и з н а к того, что определенная
поддерживать близкий контакт с родителями. Тогда изо­
фаза ж и з н и заканчивается. Они могут переживать депрес­
л я ц и я , которой т а к боялись родители, становится реаль­
сивные состояния. Гормональные изменения также вызы­
ностью.
вают ф и з и ч е с к и й дискомфорт, что усугубляет проблемы.
Болезнь. Тяжелое з а б о л е в а н и е , в результате к о т о р о г о
О ч е н ь в а ж н ы й к р и з и с — э т о кризис середины жизни
человек становится частично или полностью нетрудоспо­
в 35—45 лет, д е л я щ и й ж и з н ь п о п о л а м , он п е р е ж и в а е т с я
собным, — это с и л ь н ы й стресс, к о то рый ведет к кризису.
о б ы ч н о весьма б о л е з н е н н о . Он связан с утратой смысла
С началом заболевания для некоторых людей заканчива­
ж и з н и , когда м е н я ю т с я работа, д р у з ь я , л и ч н а я ж и з н ь .
ется жизнь, к которой они п р и в ы к л и . Больному необхо­
Идет о б е с ц е н и в а н и е того, чего человек достиг. К этому
д и м о с м и р и т ь с я с и н в а л и д и з а ц и е й , но это нелегко. Его
периоду н а к а п л и в а ю т с я п р о т и в о р е ч и я .
близкие люди, с другой стороны, сталкиваются с необхо­
Если в 30 лет приходится существенно корректировать
димостью приспособить свою жизнь к произошедшим
свои ж и з н е н н ы е планы, отказываться от свойственных
и з м е н е н и я м и заботиться о нем.
молодости нереалистических притязаний и опускаться на
Материалы сайта: http://romek.name
18
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
19
грешную землю, то в 40 лет все гораздо глубже и сложнее.
тивная трудовая деятельность, будет еще один возрастной
Может показаться, что жизнь проходит незаметно и совсем
к р и з и с . Главной задачей станет необходимость п р и н я т ь
не так, к а к хотелось. З а н и м а е ш ь с я не своим делом. Жи­
свое прошлое, свою жизненную историю, принять все, что
вешь рядом не с теми людьми. Все вроде бы благополучно,
успел в э т о й ж и з н и сделать. Не отвергать, не стыдиться,
но все катастрофически не так. Мужчины и ж е н щ и н ы не­
не обвинять себя и других, а принять.
П о с л е д н и й к р и з и с — э т о «узелковый период». Он не
сколько по-разному переживают этот кризис.
Достигшему жизненного апогея мужчине вдруг начина­
имеет временных рамок. Условно — это когда человек со­
ет казаться, что у него остался последний шанс сделать свое
бирает в е щ и в узелок и хранит их, готовясь к смерти. Он
дело, такое, которое без него не сможет никто. У сорокалет­
существует как бы в двух мирах. Некоторые больше себе
него мужчины нередко появляются увлечения на стороне.
п о з в о л я ю т , с т р е м я т с я п о л у ч и т ь т о , чего у н и х не б ы л о .
А у женщины, которая находится с ним рядом, в это же вре­
Отсюда п о з д н я я л ю б о в ь , творчество, б о л ь ш а я свобода.
мя приближается собственный кризис. Она уже не нужна
К р и з и с по о п р е д е л е н и ю означает «развилку на доро­
практически взрослым детям, многие из них просто выле­
ге» и л и поворотную точку. Это подразумевает напряжен­
тают из гнезда, оставляя родительский дом пустым. У нее
ное, тревожное состояние, которое не может переносить­
обычно нет таких профессиональных успехов, как у мужа.
ся и н д и ф ф е р е н т н о . Кризис ограничен во времени: что-то
Ей трудно спрятаться в работу, быстро найти себе достойное
д о л ж н о и з м е н и т ь с я , н е л ь з я оставаться в к р и з и с е посто­
профессиональное занятие. Она все чаще разглядывает се­
я н н о . Решение любого кризиса невозможно без решимо­
бя в зеркале, и ее выводы неутешительны. Мужчина в 40 лет
сти на какое-либо действие.
тоже начинает предъявлять претензии к своей внешности:
Кризис в жизни — это всегда неприятно. Человек выби­
ему не нравится л и ш н и й вес, намечающаяся лысина. Стра­
вается из привычного ритма. Кризис — это не тупик, а не­
хи мужчины связаны с роковым, как ему кажется, снижени­
кие противоречия, которые накапливаются у человека.
ем потенции. Мужчина, переживающий этот кризис, стано­
вится непредсказуемым даже для самого себя.
Все ж и з н е н н ы е к р и з и с ы подобны матрешке. Тяжело,
когда ч е л о в е к не выходит из о ч е р е д н о г о к р и з и с а , а на­
Следующий серьезный кризис — это кризис предпенси­
к а п л и в а е т их. М н о ж е с т в е н н ы е к р и з и с ы , к с о ж а л е н и ю ,
онного возраста, когда человека ожидает автоматическое
д о с т а т о ч н о о б ы ч н ы и с в ы с о к о й вероятностью вызыва­
изменение его социального статуса. Те люди, которые хо­
ют о ч е н ь серьезные п р о б л е м ы . Прежде чем з а в е р ш и т с я
тели бы, чтобы их оставили на работе, начинают работать
п р и с п о с о б л е н и е к п е р в о м у стрессору, д а л ь н е й ш е е раз­
даже лучше, чем их коллеги, пребывающие в кризисе сред­
витие к р и з и с а требует р а с х о д о в а н и я ресурсов, к о т о р ы е
него возраста. Открывается второе дыхание. Примерно лет
и без того уже д о с т а т о ч н о и с т о щ е н ы . М н о г о ч и с л е н н ы е
в 65 или чуточку позже, когда постепенно закончится ак-
трагические события не обязательно ведут к психологи-
Материалы сайта: http://romek.name
20
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
ческим н а р у ш е н и я м , но п о в ы ш а ю т их вероятность боль­
ш е , чем о д и н о ч н ы й к р и з и с .
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
21
1. Развитие кризисной проблематики. Можно описать два
варианта такого развития: а) накопление нерешенных, вто­
Каждый к р и з и с характеризуется и н д и в и д у а л ь н ы м и,
ростепенных проблем в конце концов достигает кризисной
присущим и только ему признаками, соответственно, ис­
точки. Незначительная последняя проблема обычно явля­
пользуются р а з н ы е виды п о м о щ и и в ы б и р а ю т с я р а з н ы е
ется той каплей, которая переполняет чашу терпения; б) че­
профилактические мероприятия. Интервенция, или вме­
л о в е к ожидает важного, центрального события, которого
шательство в к р и з и с , осуществляется по о п р е д е л е н н ы м
невозможно избежать на самом деле или по его представле­
принципам, исходя из особенностей данного кризиса.
н и я м . В процессе приближения этого события развивается
В отличие от травматических к р и з и с о в , когда серьез­
кризис. В качестве п р и м е р о в можно привести приближе­
н а я п с и х о л о г и ч е с к а я травма с в я з а н а с т р а в м а т и ч е с к о й
н и е важного экзамена, который необходимо сдать, чтобы
ситуацией*, кризисы развития и жизненные кризисы
продолжить обучение; тяжелую болезнь с предполагаемым
разворачиваются в течение определенного периода.
смертельным исходом; наступление менопаузы; период, ко­
В т и п и ч н ы х случаях п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь психологи­
ческого кризиса ограничивается с р о к о м от о д н о й до ше­
сти недель. Благоприятный исход психологического кри­
зиса способствует п о в ы ш е н и ю а д а п т а ц и о н н о г о у р о в н я
индивида, включая его способность противостоять кри­
зисам в будущем.
Н е г а т и в н ы й исход к р и з и с н о г о с о с т о я н и я ведет к су­
ицидальному поведению л и б о к патологической дезадап­
тации индивида, в ы р а ж а ю щ е й с я в в о з н и к н о в е н и и очер­
ченных психопатологических с о с т о я н и й и расстройств.
Можно условно выделить следующие стадии таких
кризисов:
гда дети покидают родительский дом; выход на п е н с и ю .
На стадии развития кризиса человек п о с т о я н н о дума­
ет о том, что проблема усугубляется, он вспоминает о н е й
часто и н е п р о и з в о л ь н о ; к а к следствие, могут в о з н и к а т ь
тревожные симптомы: ощущение, что «сердце ушло в пят­
ки», сильное сердцебиение, расстройства сна. Приближа­
ющееся событие принимает неясное очертание в виде не­
преодолимого барьера и л и неотвратимой угрозы.
2. Пик проблемы. Страх перед тяжестью проблемы мо­
жет быть настолько сильным, что, когда она достигает сво­
его пика, у человека не остается психологических ресурсов.
Р е ш а ю щ а я ситуация — э к з а м е н , смерть, развод, побег из
1) развитие к р и з и с н о й п р о б л е м а т и к и ;
дома, потеря работы и т. д. — оказывает громадное давле­
2) п и к п р о б л е м ы ;
н и е на человека, к о т о р ы й уже исчерпал большую часть
3) кризис.
психологических сил.
* Травматические ситуации могут быть непродолжительными, но
очень интенсивными по воздействию (автомобильная авария, изнасило­
вание и т. п.), либо длительными или регулярно повторяющимися (бое­
вые действия, повторяющееся физическое насилие и т. п.).
3. Кризис (после события). Поскольку д л я кризиса ха­
рактерно ощущение невыносимости происходящего, че­
ловек напрягает все свои силы, чтобы к а к и м - т о образом
Материалы сайта: http://romek.name
22
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
23
изменить с и т у а ц и ю , р а з р е ш и т ь проблему всеми извест­
Человеку, находящемуся в состоянии кризиса, намно­
н ы м и способами. Если же к р и з и с н а я ситуация приобре­
го труднее ф о р м у л и р о в а т ь м ы с л и и обсуждать деловые
ла травмирующий характер, последующий кризис похож
проблемы. Сильные эмоции и загруженность психических
на травматический. Кризис — «поворотный пункт»*, он
процессов срочными событиями снижают способность
может привести и л и к р а з р е ш е н и ю п р о б л е м ы , приобре­
к я с н о м у м ы ш л е н и ю . И м п у л ь с и в н ы е д е й с т в и я во время
тению нового опыта, развитию личности, или к развитию
кризиса нередко создают проблемы, с которыми человек
болезни, регрессии, стагнации.
столкнется в будущем. Иногда люди в состоянии кризиса
продолжают пытаться решать ответственные и сложные
задачи, а затем испытывают чувство подавленности из-за
ЧУВСТВА В КРИЗИСЕ
провала, рассматривая его к а к п р и з н а к л и ч н о й слабости.
Как чувствует себя человек во время кризиса? Тревога —
главное составляющее и универсальное сопровождающее
кризис чувство, наиболее распространенное и общее д л я
всех людей. Любая значимая угроза вызывает тревогу, ко­
торая помогает мобилизовать силы в этой ситуации. Тре­
вога помогает в мобилизации против угрозы, следователь­
н о , вполне н о р м а л ь н а . О д н а к о с и л ь н а я тревога создает
замешательство, иск аженны е, негативные суждения, со­
мнительные р е ш е н и я и пораженческое поведение, дезор­
ганизует деятельность, приводит к неверному восприятию
событий, оборонительному поведению. Поскольку в кри­
зисных состояниях всегда выражена сильная тревога и она
появляется первой, необходимо выяснить ее связь с други­
ми чувствами.
Другое общее чувство — это беспомощность. Почва ухо­
дит из-под ног, а происходящие в н е ш н и е события и мно­
жество незнакомых э м о ц и й продуцируют это чувство.
Ч а с т о с о п у т с т в у ю щ и м чувством в к р и з и с е б ы в а е т
стыд. Ч е л о в е к чувствует себя н е к о м п е т е н т н ы м , неспо­
с о б н ы м с п р а в и т ь с я с с и т у а ц и е й , з а в и с и м ы м от других.
Человек стыдится этого состояния. Ведь до этого он был
у в е р е н н ы м в себе и н е з а в и с и м ы м , чувствовал себя спо­
с о б н ы м решать ж и з н е н н ы е проблемы. Стыд, как прави­
л о , п е р е ж и в а е т с я л ю д ь м и , к о т о р ы е я в л я ю т с я жертвами
н а с и л и я . Стыд жертвы — один из ф а к т о р о в , из-за кото­
рых о с о б е н н о трудно п о м о ч ь ей.
Печаль о б ы ч н о отмечается как результат переживания
утраты. Это часть о б щ е й р е а к ц и и горя.
Присутствует и чувство гнева, которое направлено ли­
бо на себя, л и б о на другого человека, л и б о на ситуацию.
Гнев в к л ю ч а е т с я в л ю б о й к р и з и с , в ы з в а н н ы й п о т е р е й ,
у н и ж е н и е м и л и о с к о р б л е н и е м . О д н а к о гнев часто спря­
тан за другими с и л ь н ы м и э м о ц и я м и , гнев иногда может
переживаться к а к замещение ущемляющих человеческое
достоинство э м о ц и й , таких как страх, стыд или вина. Ко­
гда гнев в о з н и к а е т в ситуации к р и з и с а , всегда есть воз­
* В буквальном смысле, ибо в переводе с греческого это слово и обо­
значает «поворотный пункт».
можность развития событий от плохого к худшему.
Материалы сайта: http://romek.name
24
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
25
вызванную
К р и з и с н а я п с и х о т е р а п и я п о к а з а н а п р и т а к называемых
внутренней борьбой между потребностью в независимо­
осложненных кризисах, то есть п р и развитии или в ы с о к о м
сти и о щ у щ е н и е м своей з а в и с и м о с т и от других, потреб­
р и с к е р а з в и т и я б о л е з н е н н ы х с о с т о я н и й у человека, пе­
ностью в п о м о щ и .
реживающего кризис.
Ч е л о в е к п е р е ж и в а е т противоречивость,
Все эти чувства отрицательно в л и я ю т на с а м о о ц е н к у
К о н е ч н о , л ю б а я у г р о ж а ю щ а я и л и р а н я щ а я ситуация
и делают человека, оказавшегося в кризисе, очень уязви­
вызывает и з м е н е н и я в чувствах, поведении и мыслях че­
м ы м . И м е н н о с н и ж е н и е с а м о о ц е н к и и п о в ы ш е н н а я ра­
л о в е к а . Если эти т р а н с ф о р м а ц и и п о д к о н т р о л ь н ы чело­
н и м о с т ь дают о с н о в а н и е о п и с ы в а т ь к р и з и с к а к состоя­
веку и он в силах с а м о с т о я т е л ь н о с п р а в и т ь с я с н и м и ,
н и е , несущее опасность для л и ч н о с т и . Однако в к р и з и с е
то вмешательства психотерапевта не требуется. Если же
открываются и новые в о з м о ж н о с т и .
негативные и з м е н е н и я приобретают д л и т е л ь н ы й харак­
Человек, оказавшийся в кризисе, обнаруживает, что его
тер и оказываются вне з о н ы самостоятельного контроля,
упорядоченный, тщательно в ы с т р о е н н ы й м и р стал шат­
то возникает необходимость в профессиональной психо­
к и м и неопределенным. Все привычные способы, с помо­
л о г и ч е с к о й и психотерапевтической п о м о щ и .
щ ь ю которых он справлялся с ж и з н е н н ы м и трудностями,
В последующих главах на п р и м е р е п с и х о л о г и ч е с к о й
подвергаются сомнению, и он вынужден искать новые пу­
п о м о щ и человеку, п е р е н е с ш е м у психологическую трав­
ти решения проблем, вырабатывать новые способы пове­
му, в состоянии горя, других кризисных состояниях и при
дения, которые могут оказаться более эффективными, чем
суицидальной активности мы рассмотрим подробнее, ка­
предыдущие. Какие это будут способы, во многом зависит
от того, к кому он обращается за п о м о щ ь ю .
кую и м е н н о п о м о щ ь в зависимости от прогноза течения
к р и з и с а н а д о предлагать. Д а н н ы й ж е раздел п о с в я щ е н
и з л о ж е н и ю о б щ и х подходов к к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и
и программы кризисной помощи.
ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
К р и з и с н а я и н т е р в е н ц и я — э т о э к с т р е н н а я психоло­
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
г и ч е с к а я п о м о щ ь человеку, н а х о д я щ е м у с я в с о с т о я н и и
КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ*
кризиса. Она базируется на п р и н ц и п а х краткосрочности,
реалистичности, л и ч н о с т н о й вовлеченности профессио­
1.
Эмпатический контакт. Э т о в а ж н е й ш е е условие
нала и л и д о б р о в о л ь ц а к р и з и с н о й п о м о щ и и с и м п т о м о -
к р и з и с н о й п о м о щ и . С о п е р е ж и в а н и е и п о н и м а н и е пси­
центрированного контроля.
хологического с о с т о я н и я другого человека — это самое
Ведущими методами кризисной интервенции являют­
ся кризисное консультирование и кризисная психотерапия.
* Эти принципы применимы и к телефонной кризисной помощи.
Материалы сайта: http://romek.name
26
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
простое и самое сложное. С установления э м п а т и ч е с к о го контакта н а ч и н а е т с я к р и з и с н о е вмешательство.
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
Программа
кризисной
помощи
27
как модели решения
проблем
2. Безотлагательность. Кризисное вмешательство харак­
1. Выявление проблемы. Задача кризисного консультан­
теризуется безотлагательностью, предельной срочностью.
та — помощь в прояснении центральной проблемы кризиса.
Кон­
Развитие проблемы предполагает изменения в жизни и в спо­
сультант д о л ж е н п р о я в л я т ь м а к с и м а л ь н у ю а к т и в н о с т ь
3. Высокий уровень активности консультанта.
собности человека справиться с новыми обстоятельствами.
в установлении контакта с человеком, переживающим
Поэтому полезно задавать следующие вопросы: «Что сего­
к р и з и с , и в сборе и н ф о р м а ц и и , чтобы к а к м о ж н о скорее
д н я изменилось по сравнению со вчерашним днем?», или:
о ц е н и т ь ситуацию и наметить план действий.
«Что нового произошло в последние д н и (недели)?». Важ­
4. Ограничение целей. Б л и ж а й ш а я цель к р и з и с н о й ин­
но в ы я с н и т ь все обстоятельства к р и з и с н о й проблемы,
тервенции — предотвращение катастрофических послед­
а также роль значимых людей в ее развитии, поскольку они
ствий. Основная цель — обучение пользоваться адаптив­
могут помогать л и б о являться п р и ч и н о й кризиса*. Если
н ы м и способами преодоления кризиса и восстановление
кризис вызван травматическим событием, крайне необхо­
психологического р а в н о в е с и я .
димо восстановить картину произошедшего и помочь по­
5. Поддержка. П р и работе по п р е о д о л е н и ю к р и з и с а
консультант (доброволец, психолог, психотерапевт) в пер­
вую очередь обеспечивает пациенту поддержку.
страдавшему объяснить травматические события.
2. Выяснение действий человека, переживающего кризис.
Важно узнать, что уже делалось для разрешения проблемы.
6. Фокусированность на основной проблеме. К р и з и с н о е
Вопрос «Что вам удалось сделать для улучшения ситуации
вмешательство должно быть достаточно структурирован­
(своего состояния)?» и п о д о б н ы е ему отражают уверен­
н ы м , чтобы п о м о ч ь с о с р е д о т о ч и т ь с я н а о с н о в н о й про­
ность консультанта в том, что человек может восстановить
блеме, приведшей к кризису.
к о н т р о л ь над с о б ы т и я м и и н а й т и выход из кризиса. Э т о
7. Уважение. Ч е л о в е к , п е р е ж и в а ю щ и й к р и з и с , вос­
п р и н и м а е т с я консультантом к а к з н а ю щ и й , вполне ком­
петентный, н е з а в и с и м ы й , с т р е м я щ и й с я обрести уверен­
ность в себе, способный сделать самостоятельный выбор.
К р и з и с н а я п о м о щ ь д о л ж н а быть р е а л и с т и ч н о й и це­
ленаправленной, поэтому ее общая стратегия может быть
построена по типу обучения стратегии решения проблем.
* При травматическом кризисе на первом этапе помощи также важно
максимально прояснить ситуацию, однако, «что именно является пробле­
мой», в этом случае очевидно. Важно понять, что, где, как и в какой после­
довательности происходило, чтобы упорядочить картину травматического
события. Эту крайне необходимую процедуру — «дебрифинг» — трудно
выразить по-русски одним словом, так как кроме расспроса в это понятие
входят информирование и эмпатическое выслушивание. Целью дебрифинга является эмоциональное отреагирование и когнитивное структурирова­
ние, необходимые для восстановления у пострадавших чувства контроля
над происходящими событиями. (См. описание техники «дебрифинга»
в уже упоминавшейся нами книге «Кризисные события и психологические
проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика. С. 183-188.)
Материалы сайта: http://romek.name
28
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
29
помогает также переосмыслить произошедшее. Человек,
товые «рецепты» поведения от специалистов; только в этом
переживающий кризис, захвачен сильными эмоциями, он
случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена
может и с п ы т ы в а т ь страх, о т ч а я н и е , р а с т е р я н н о с т ь . Его
выведением клиента из д а н н о г о к р и з и с а , а усилит адап­
с п о с о б н о с т ь я с н о м ы с л и т ь б л о к и р о в а н а . Одна и з ц е л е й
т а ц и о н н ы е возможности личности, послужит профилак­
п р о я с н е н и я событий и действий — уменьшение эмоцио­
тике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на
нального н а п р я ж е н и я пациента и п о м о щ ь в восстановле­
этапе к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и п о з и ц и я психотерапевта
н и и способности к рациональному м ы ш л е н и ю .
д о л ж н а быть скорее п а р т н е р с к о й , н е ж е л и д и р е к т и в н о й ,
3. Помощь в поиске путей выхода из кризиса. Иногда сле­
а методы воздействия — косвенными и мягкими.
дует начать с о ч е н ь м а л е н ь к о й цели, главное, чтобы о н а
была реальной, достижимой. На первых порах очень важ­
Итак, о б щ и м смыслом о п и с а н н о й стратегии действий
но просто изменить эмоциональное состояние пережива­
является помощь (1) в п о н и м а н и и смысла происшедшего,
ющего кризис, повысить активность или, наоборот, успо­
то есть в «построении» субъективной теории кризисного
коить его. Последовательно обсуждаются все возможные
события, (2) в восстановлении чувства контроля над своей
варианты поведения человека в б л и ж а й ш и е д н и : «Что вы
жизнью, (3) в восстановлении реалистичной самооценки.
будете делать через час, сегодня вечером?» и т. п. Очень по­
л е з н о составить конкретный план действий на п е р и о д до
СХЕМА ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КРИЗИСЕ
следующей встречи («антикризисный план»), н о , если это­
го не получится, не следует форсировать события, принуж­
/.
Установите контакт на уровне чувств:
• Не концентрируйте внимание исключительно на
дая человека сделать больше, чем он может в д а н н ы й мо­
чувствах, так как человек, оказавшийся в кризисе,
мент. Л ю б ы е ч р е з м е р н ы е и н т е р в е н ц и и могут привести
к усугублению чувства б е с п о м о щ н о с т и и тупика. Важно
возможно, не всегда точно знает, к а к он себя чув­
помнить, что самооценка человека, переживающего кри­
ствует. Если вы с л и ш к о м долго будете останавли­
зис, зачастую резко снижается. Поэтому следует позабо­
ваться на этом предмете, это может расстроить
клиента и привести его в замешательство.
титься о ее восстановлении, заведомо не предлагая какие-
• Определите чувства клиента и согласитесь с его
либо образцы весьма эффективного поведения в качестве
правом чувствовать себя и м е н н о таким образом.
примера, так к а к это может усилить тревогу и о щ у щ е н и е
• Выразите сочувствие.
слабости пациента. Совместно обсуждаются в о з м о ж н ы е
негативные и позитивные последствия намеченных дейст­
вий, выбираются наиболее практичные варианты. В итоге
кризисного вмешательства человек должен осознать, что
он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил го-
2.
Исследуйте проблему(ы), которую он или она пере­
живают в данный момент:
• После того к а к контакт установлен, попытайтесь
сделать так, чтобы человек начал говорить о своей
Материалы сайта: http://romek.name
30
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и .
31
проблеме, о конкретных деталях и подробностях
н е о б ы ч н ы м и н е п р е д с к а з у е м ы м , о д н а к о в а ш а задача —
проблемы.
прежде всего помочь ему п о н я т ь и п р и н я т ь свои чувства,
• С к о н ц е н т р и р у й т е в н и м а н и е на последних шес­
а не воздействовать на его поведение.
ти неделях.
• Попытайтесь определить то событие (события),
МЕТОДЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
которое вызвало к р и з и с .
3. Суммируйте все сказанное о проблеме вместе с кли­
Э л е м е н т ы рациональной психотерапии и м е ю т м е с т о
ентом:
• Вы должны прийти к согласию относительно оп­
ределения центральной проблемы и основных
при каждом контакте с клиентом. Они основаны на
п р и н ц и п а х логического анализа с о с т о я н и я , разъяснения
его п р и р о д ы , п р и ч и н , с и м п т о м а т и к и , т е ч е н и я и прогно­
составляющих.
4. Сосредоточьте внимание на той области проблемы^
которую вы будете рассматривать:
• П о п а д а л ли к л и е н т в такую с и т у а ц и ю р а н ь ш е
и если да, то к а к справлялся с ней?
за. Э т о т н е с п е ц и ф и ч е с к и й вид т е р а п и и устраняет нео­
п р е д е л е н н о с т ь в представлениях клие нта, способствует
у м е н ь ш е н и ю характерных д л я психологического кризи­
са элементов психического н а п р я ж е н и я и тревоги.
Когнитивная психотерапия ставит перед собой цель ис­
• К а к и м образом клиент избегает проблем?
• Ч т о п р о и з о й д е т , е с л и п р о б л е м а будет р е ш е н а ?
• Ч т о н а х о д и т с я на п у т и к р е ш е н и ю п р о б л е м ы ?
• Существуют ли альтернативные варианты реше­
правления неадаптивных когниций, то есть мыслей, вызы­
вающих неадекватные или болезненные э м о ц и и и затруд­
няющих решение какой-либо проблемы, мыслей, которые
привели к кризису. Пациента обучают умению идентифи­
н и я проблемы, м о ж н о л и н а й т и другие с п о с о б ы
цировать свои неадаптивные когниций и рассматривать их
р е ш е н и я проблемы, не опробованные ранее?
объективно. Необходимо максимально использовать опыт
• Какова цена решения проблемы? Какова цена
клиента в позитивном решении жизненных задач и генера­
оставления проблемы без р е ш е н и я и каковы вы­
л и з а ц и и правил их р е ш е н и я на проблемные сферы. Затем
г о д ы и в о з н а г р а ж д е н и е в случае р а з р е ш е н и я
наступает этап модификации правил регуляции поведения
проблемы?
с целью сделать их более гибкими, менее персонифициро­
Чтобы быть успешным к р и з и с н ы м терапевтом, вы
д о л ж н ы п о н и м а т ь , что человек в к р и з и с н о м с о с т о я н и и
ванными, более учитывающими реальность.
Гештальт-терапия.
Используются методы,
направ­
находится во власти чувств, а это м о ж е т быть растерян­
ленные на коррекцию процессов восприятия, переработ­
ность, страх и т. д. Его п о в е д е н и е м о ж е т быть д о в о л ь н о
ки и а к т у а л и з а ц и и и н ф о р м а ц и и к л и е н т о м в с о с т о я н и и
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
32
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и .
33
кризиса. Известно, что гештальт-подход основывается на
Гипноз и трансовые техники. Гипносуггестивный метод
пяти ключевых понятиях: отношения фигуры и фона, осо­
применяется при кризисных ситуациях, связанных с акту­
з н а н и я и сосредоточенности на н а с т о я щ е м , противопо­
альной утратой (смертью) близкого человека; при дезак-
ложности, функциях защиты, зрелости и ответственности.
туализации к р и з и с н ы х с о с т о я н и й , сопровождаемых аф­
«Гештальт» определяется к а к специфическая организа­
фектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональ­
ц и я частей, составляющих определенное целое, которую
ные, ни групповые методы психотерапии не эффективны,
нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фо­
н а п р и м е р , у ригидных и и н ф а н т и л ь н ы х личностей в свя­
на то, что в а ж н о или з н а ч и м о для н а с , — это с т а н о в и т с я
зи с э ф ф е к т а м и отрицания и вытеснения).
гештальтом. К а к только потребность удовлетворена, геш­
Гипнотерапия п р и м е н я е т с я также к а к симптоматиче­
тальт завершается, то есть теряет свою значимость. Фор­
ская методика для с н я т и я психического н а п р я ж е н и я п р и
мируется н о в ы й гештальт. Этот ритм ф о р м и р о в а н и я и за­
р е а к ц и я х острого г о р я , д л я к у п и р о в а н и я а с т е н и ч е с к о й
вершения гештальтов является естественным ритмом жиз­
и ф о б и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и , н о р м а л и з а ц и и вегетатив­
недеятельности организма.
ных ф у н к ц и й .
В к р и з и с н ы х ситуациях с последующей дезадаптаци­
Экзистенциальная терапия. Основная цель экзистенци­
ей гештальт остается н е з а в е р ш е н н ы м . Гештальт-приемы
альной терапии — помочь человеку лучше разобраться в сво­
помогают найти выражение невыраженным чувствам.
ей жизни, лучше понять предоставляемые ею возможности
Т а к и м о б р а з о м , т р а в м и р у ю щ и й и н д и в и д у у м а гештальт
и границы этих возможностей. При этом экзистенциальная
завершается и в о з н и к а е т в о з м о ж н о с т ь перейти к работе
терапия не претендует на изменение клиента, на перестрой­
над н е о с о з н а в а е м ы м и п р о б л е м а м и , к о т о р ы е и п р и в е л и
ку его личности; все внимание сосредоточено на понимании
к кризису.
процесса конкретной жизни, в ее повседневности проявля­
Гештальт-терапия способствует актуализации внутри-
ющихся противоречий и парадоксов. Если человек воспри­
личностных к о н ф л и к т о в , что может приводить к п о и с к у
нимает реальность не искаженной, он избавляется от иллю­
и л и ч н о с т н о м у росту. Актуальность о с о з н а н и я и сосре­
зий и самообмана, отчетливее видит свое призвание и свои
доточенности на н а с т о я щ е м обусловлена тем, что л ю д и ,
цели в ж и з н и , видит смысл в повседневных заботах, нахо­
п о п а в ш и е в к р и з и с н ы е ситуации, имеют т е н д е н ц и ю пе­
дит в себе мужество быть свободным и ответственным за эту
реживать только травмирующие события прошлого —
свободу. Другими словами, экзистенциальная терапия не
в с п о м и н а т ь , о т ч а и в а т ь с я . О н и не ж и в у т в н а с т о я щ е м
столько лечит, сколько учит дисциплине жизни. Это также
и постоянно не обращают в н и м а н и я на необходимость
можно назвать гармонизацией жизни человека.
осознания того, что происходит в д а н н ы й момент в мире
и внутри себя.
Другой фундаментальной особенностью экзистенциаль­
ной терапии является стремление к п о н и м а н и ю человека
Материалы сайта: http://romek.name
34
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и .
35
через призму его внутренних онтологических характери­
тью, потере смысла ж и з н и . Однако, не осознавая непод­
стик, и л и у н и в е р с а л ь н ы х э к з и с т е н ц и а л ь н ы х ф а к т о р о в .
л и н н о с т ь своего существования, человек может мучить­
Это ф а к т о р ы , к о т о р ы м подвластна ж и з н ь каждого чело­
ся от страха, боли, апатии, л и б о пережить к р и з и с , в про­
века. Выделяется семь таких универсальных характерис­
цессе которого «прозреет», станет мудрее.
В экзистенциальной терапии терапевтические измене­
т и к человека:
1) чувство б ы т и я ;
н и я связываются, прежде всего, с расширением сознания
2) с в о б о д а , ее о г р а н и ч е н н о с т ь и о т в е т с т в е н н о с т ь
клиента, с п о я в л е н и е м н о в о г о п о н и м а н и я своей ж и з н и
и возникающих в ней проблем. Что делать с этим новопоя-
за нее;
3) к о н е ч н о с т ь человека, и л и смерть;
в и в ш и м с я п о н и м а н и е м — дело и ответственность самого
4) э к з и с т е н ц и а л ь н а я тревога;
клиента. С другой стороны, реальные результаты терапии
5) э к з и с т е н ц и а л ь н а я вина;
должны проявляться не только во внутренних изменени­
6) ж и з н ь во времени;
ях, но и обязательно в реальных решениях и действиях. Тем
7) смысл и бессмысленность.
не менее, эти действия д о л ж н ы быть обдуманными, учи­
В процессе психотерапии рассматриваются установ­
тывая их возможные негативные последствия, скорее со­
ки клиента по о т н о ш е н и ю к этим универсальным обсто­
ятельствам ж и з н и , в которых и с к р ы т ы к о р н и психоло­
знательными, чем спонтанными.
Метод прогрессивной мышечной релаксации, метод ау­
тогенной тренировки. К р и з и с вызывает мышечное напря­
гических трудностей и проблем.
Психологическое здоровье и возможность психологи­
ж е н и е , о д н а к о очень часто это с о с т о я н и е не осознается
ческих расстройств с в я з ы в а е т с я с п о д л и н н ы м и непод­
тем, к т о его переживает. М ы ш е ч н о е н а п р я ж е н и е влечет
линным способами существования. Жить подлинной
за собой м н о г о н е п р и я т н ы х последствий: беспокойство,
ж и з н ь ю , с о г л а с н о э к з и с т е н ц и а л ь н о м у терапевту Д ж .
усталость, бессонницу, б о л и в с п и н е , н а р у ш е н и я коор­
Бьюженталу, з н а ч и т п о л н о с т ь ю о с о з н а в а т ь н а с т о я щ и й
д и н а ц и и . Вместе с д р у г и м и х а р а к т е р н ы м и трудностями
момент ж и з н и ; выбрать, к а к прожить этот момент, и при­
кризиса, п р о я в л я ю щ и м и с я в плохой к о н ц е н т р а ц и и вни­
нять ответственность за свой выбор. В реальности это до­
м а н и я , п е р е ч и с л е н н ы е с о с т о я н и я п о в ы ш а ю т р и с к воз­
статочно с л о ж н о , п о э т о м у б о л ь ш у ю часть ж и з н и л ю д и
н и к н о в е н и я н е с ч а с т н о г о случая. П о э т о м у борьбе с мы­
живут н е п о д л и н н о й ж и з н ь ю , то есть с к л о н я ю т с я к кон­
ш е ч н ы м н а п р я ж е н и е м всегда следует уделять перво­
формизму, о т к а з ы в а ю т с я от р и с к а , с в я з а н н о г о с выбо­
степенное в н и м а н и е . Ш и р о к о е п р и м е н е н и е в системе
р о м , о т в е т с т в е н н о с т ь за свою ж и з н ь п ы т а ю т с я перело­
сихотерапевтических воздействий находят методы про-
жить на других. Н е п о д л и н н ы й способ ж и з н и неминуемо
рессивной мышечной релаксации и метод аутогенной тре­
приводит к обострению чувства в и н ы , страха перед смер-
нировки, о р и е н т и р о в а н н ы е н а с н и ж е н и е н а п р я ж е н и я
Материалы сайта: http://romek.name
36
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
плава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и .
37
и активацию личности. Б л и ж а й ш а я цель — ускорить вы­
блемы. В конечном итоге групповая терапия достигает сво­
ход из кризисного состояния, купировать сопутствующие
ей главной цели — обеспечения личностной самореализа­
а ф ф е к т и в н ы е и вегетативные расстройства, создать базу
ц и и , депривация которой является п о с т о я н н ы м и карди­
для дальнейшей психотерапевтической работы. Более от­
нальным условием психологического кризиса.
даленная цель — обучить клиентов н а в ы к а м саморегуля­
Поведение клиента в группе помогает психотерапевту
и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она
ц и и в стрессовых ситуациях в будущем.
В аутогенную тренировку входят приемы создания по­
реализуется в жизни клиента. Поведенческая терапия может
зитивного эмоционального фона, отреагирования агрессив­
включать в себя элементы других психотерапевтических ме­
ных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоцио­
тодов (например, психодраматические приемы и техники).
нально-образной регуляции — п о в ы ш е н и е с а м о о ц е н к и
и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и рас­
кованности, повышение уровня оптимизма, усиление кон­
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
троля над эмоциями и поведением.
Групповая поведенческая терапия. Эта форма психотера­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
п и и основана на обучении знаниям и отдельным навыкам.
В ходе групповой психотерапии также создаются благопри­
Прочитайте в любом издании комментариев к М КБ-104 описание
ятные условия для отреагирования чувств или, по крайней
названных выше категорий. В какой комбинации можно встретить эти
мере, появляется возможность переключения с изучения
нарушения как последствия следующих травматических событий:
и ф и к с а ц и и собственных переживаний на отвлекающую
• участие в боевых действиях;
деятельность. В результате терапии изменяются когнитив­
• изнасилование;
н ы е стереотипы в о с п р и я т и я к л и е н т а м и себя, ситуации
• смерть ребенка при родах;
и окружающего мира. Поощрение к выражению агрессив­
• разбойное нападение на улице;
ности помогает клиентам преодолеть неуверенность в се­
• незаслуженный арест и заключение в тюрьму;
бе, так как наличие эмоции гнева в норме свидетельствует
• дорожно-транспортное происшествие, приведшее к потере
о силе и н а л и ч и и ресурсов д л я и з м е н е н и я . Вовлечение
автомобиля?
в совместную деятельность, каковой, по существу, являет­
ся групповая психотерапия, способствует возрастанию ак­
тивности и спонтанности поведения, его направленности
на преодоление ситуаций безвыходности и безнадежнос­
ти, стимулирует п о и с к адекватных средств р е ш е н и я про­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
В кризисной психологии составлены перечни внешних стимулов
(событий), которые часто приводят к кризисным состояниям.
Материалы сайта: http://romek.name
38
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
1. Попробуйте сначала дополнить этот список другими кризис­
Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . .
39
• Участие в боевых действиях.
• Провал на экзамене.
ными событиями.
2. Затем предложите своим коллегам ранжировать позиции из
• Потеря работы.
общего списка в отношении того, что в максимальной степени могло
бы затронуть и «выбить их из колеи», и в заключение дополнить спи­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3
сок событиями, которые, на их взгляд, могут положить начало разви­
Самостоятельно проработайте литературу, посвященную работе
тию кризиса.
3. Оказались ли ваши дополнения на первых или последних ран­
с кризисами, вызванными травматическими отбытиями, в частности по­
говых местах? Много ли поступило дополнений? Чем вы это можете
мощи жертвам аварий, стихийных бедствий, катастроф. Например:
объяснить?
Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psy­
chological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester: Jonh Wiley &
Кризисные события:
• Смерть родственников.
Sons. 1997. P. 109-138 (Intervention and Treatment). ГнездиловА. В. Пси­
• Смерть близких людей, друзей.
хология и психотерапия потерь. СПб.: Речь, 2002.
• Ограбление на улице.
Сравните принципы и стратегии кризисной помощи постра­
• Ограбление квартиры.
давшим с общими принципами и стратегиями, изложенным и в этой
• Потеря собственности, крупных сумм денег.
главе. Опишите специфику кризисной превенции в ситуациях ка­
• Стихийное бедствие, приведшее к потере собственности.
тастроф.
• Публичное унижение.
• Изнасилование.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4
• Измена любимого (любимой).
• Неожиданно низкая оценка на экзамене.
Абстрактное знание о кризисе не имеет особой ценности. Полез­
• Вынужденная разлука с любимым (любимой).
нее обдумать все эти идеи в связи с реальными примерами и лучше
• Развод.
на материале собственной жизни. Выполните следующее упражне­
• Вынужденная смена места жительства.
ние. Вам потребуется бумага и ручка.
• Дорожная катастрофа.
Вспомните кризис, который вы пережили (лучше в недалеком
• Физическое увечье.
прошлом). Для того чтобы выяснить природу взятого для анализа кри­
• Болезнь.
зиса, запишите ответы на следующие вопрос.
• Старение.
• Резкое ухудшение материального положения.
• Какое событие или осложнение вызвало кризис? Опишите, что
произошло.
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
40
П ш в а 1. Кризисные состояния и их последствия: критерии.
41
• Были ли какие-либо исходные обстоятельства, которые ослож­
• Оглядываясь назад, можете ли вы определить, содержалось ли
нили переживание данного события именно в тот период вре­
в вашем кризисе какое-либо скрытое обращение к вам? На что
мени? Опишите общее состояние дел в то время, когда случил­
в вашей жизни в это время открыл вам глаза кризис?
ся кризис.
• Был ли кризис неожиданным? Сколько предупредительных зна­
ков, говорящих о том, что события развиваются к худшему, вы
Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я
Л И Т Е Р А Т У Р А
получили? Оглянитесь назад: имелась ли у вас какая-нибудь
Joseph St., Williams К, Yule W. Understanding Post-traumatic Stress.
возможность предотвратить кризис?
• Когда кризис случился, в какой мере вы могли контролировать
развитие событий? Возвращаясь к прошлому, обозначьте, на­
сколько реалистична была ваша оценка происходящего.
• В какой степени изменился ваш привычный образ жизни в ре­
зультате кризиса? Отметьте любые нарушения привычных сте­
Л I 'sychological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester Jonh
Wiley & Sons. 1997. P. 109-138 (Intervention and Treatment).
Амбрумова А. Г. Анализ состояний психологического стрес<i и их динамика// Психологический журнал. Т. 6. №6.1985.
С 107-115.
Анциферова Л. И. Личность в трудных жизненных условиях:
реотипов поведения во время работы, отдыха, сна, пробужде­
переосмысливание, преобразование ситуаций и психологичес­
ния и встреч с разными людьми.
к а я защита // Психологический журнал. №1,1994. С. 3—19
• Какие чувства вы испытывали во время переживания кризиса?
Василюк Ф. Е. Психология переживания. М.: МГУ, 1984.
• Насколько неопределенным представлялся вначале выход из
ГнездиловА. В. Психология и психотерапия потерь. СПб.:
кризиса? Представляли ли вы, что может случиться в будущем?
Речь, 2002.
Квинтин Л. Состояние после психотравмы: психотерапия
Если нет, то почему?
• Включал ли кризис какую-нибудь личную потерю? Если да, то
что это была за потеря (смерть любимого человека пли родст­
венника, утрата значимого идеала, статуса, независимости, те­
лесных функций)? Опишите, что значила эта потеря для вас.
• Включал ли кризис какую-либо угрозу или опасность? Если да,
то какую?
или превентивный подход? // Кризисные события и психоло­
гические проблемы человека / Под ред. Л. А. Пергаменщика.
Минск: НИО, 1997. С. 183-188.
Пергаменщик Л. А. Психосоциальные последствия катаст­
роф // Там же. С. 28-48.
Пэрри Г. Как справиться с кризисом. М.: Педагогика-пресс,
1995.
• Сопровождался ли кризис вашим унижением? Попытайтесь
объяснить, что именно вы сочли унизительным для себя.
Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравмати­
ческого стресса. СПб: Питер, 2001. С. 16—75.
• Сопровождался ли кризис каким-либо неприятным открытием
для вас, то есть обнаружением чего-то огорчительного, о чем
вы до того не подозревали?
Материалы сайта: http://romek.name
Глава 2
СТРЕСС И ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
43
н и е тоже с т р е с с ) . Этот ф а к т н у ж н о о с о б е н н о подчерк­
нуть.
Стресс есть неспецифический ответ организма на
любое изменение условий, требующее приспособления. Что­
бы понять это определение, нужно сперва объяснить, что
подразумевается под словом « н е с п е ц и ф и ч е с к и й » . Каж­
дое п р е д ъ я в л е н н о е о р г а н и з м у т р е б о в а н и е в к а к о м - т о
смысле своеобразно или с п е ц и ф и ч н о . На морозе мы дро­
жим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосу­
Научный т е р м и н «стресс» уже д а в н о вошел в обиход­
ды к о ж и сужаются, у м е н ь ш а я потери тепла с поверхнос­
н ы й я з ы к , о стрессе пишут в популярной и художествен­
ти тела. На солнцепеке мы потеем, и и с п а р е н и е пота ох­
ной литературе, ищут способы, как избежать стресса, как
лаждает н а с . М ы ш е ч н о е усилие, н а п р и м е р , бег вверх по
снять стресс. О д н а к о мало кто различает, что есть стресс
лестнице с максимальной скоростью, предъявляет повы­
и С Т Р Е С С , к о т о р ы й называется травматическим.
ш е н н ы е т р е б о в а н и я к мускулатуре и сердечно-сосудис­
той с и с т е м е . Д р у г и м и с л о в а м и , к р о м е с п е ц и ф и ч е с к о г о
э ф ф е к т а , все в о з д е й с т в у ю щ и е н а н а с агенты в ы з ы в а ю т
КОНЦЕПЦИЯ СТРЕССА Г. СЕЛЬЕ
также и неспецифическую потребность осуществить при­
с п о с о б и т е л ь н ы е ф у н к ц и и и тем с а м ы м в о с с т а н о в и т ь
Начало с о з д а н и ю биологической к о н ц е п ц и и стресса
нормальное состояние. Эти ф у н к ц и и независимы от спе­
п о л о ж и л Ганс Селье в 1936 г. О д н а из главных ф у н к ц и й
ц и ф и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я . Н е с п е ц и ф и ч е с к и е требова­
п с и х и к и , по его м н е н и ю — э т о у р а в н о в е ш и в а н и е дея­
н и я , п р е д ъ я в л я е м ы е воздействием к а к т а к о в ы м , — это
тельности организма с постоянно и з м е н я ю щ и м и с я усло­
и есть сущность стресса. С т о ч к и з р е н и я с т р е с с о в о й ре­
в и я м и в н е ш н е й среды.
а к ц и и , не имеет з н а ч е н и я , п р и я т н а или н е п р и я т н а ситу­
Термин «стресс» часто употребляется весьма в о л ь н о .
а ц и я , с к о т о р о й мы столкнулись. И м е е т з н а ч е н и е л и ш ь
Он используется в м е д и ц и н е , ф и з и о л о г и и , с о ц и о л о г и и ,
интенсивность потребности в перестройке или в адапта­
психологии и других науках. В силу этого представление
ц и и . Мать, которой сообщили о гибели сына, испытыва­
о стрессе н е о б ы ч а й н о р а с п л ы в ч а т о и м н о г о з н а ч н о ,
ет страшное п о т р я с е н и е . Если окажется, что с о о б щ е н и е
и в литературе встречается множество путаных и проти­
было л о ж н ы м , и если с ы н неожиданно войдет в комнату,
воречивых определений и формулировок, поэтому необ­
она почувствует сильнейшую радость. Специфические ре­
ходимо определить, чем не является стресс. Стресс — это
зультаты двух событий — горе и радость — совершенно раз­
не просто н е р в н о е н а п р я ж е н и е (хотя н е р в н о е н а п р я ж е -
л и ч н ы , но их стрессорное действие — н е с п е ц и ф и ч е с к о е
Материалы сайта: http://romek.name
44
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
требование п р и с п о с о б л е н и я к н о в о й ситуации — может
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
45
По типу воздействия на человека стрессы можно под­
разделить на следующие виды:
быть о д и н а к о в ы м .
Многие неспециалисты и даже некоторые исследовате­
ли феномена стресса склонны отождествлять биологичес­
к и й стресс с н е р в н о й перегрузкой и л и сильным эмоцио­
• системные стрессы, отражающие напряжение преиму­
щественно биологических систем. О н и вызываются
отравлением, воспалением тканей, ушибами и т. п.;
нальным напряжением. По Г. Стокфельду, стрессогенны-
• психические стрессы, в о з н и к а ю щ и е при любых ви­
ми являются ситуации, связанные с выполнением опасной
дах воздействий, в о в л е к а ю щ и х в р е а к ц и ю эмоцио­
работы (борьба с пожарами, авария, участие в боевых дей­
нальную сферу.
ствиях), и ситуации, когда деятельность затруднена (дефи­
В принципе, состояние стресса — это одно из нормаль­
ц и т в р е м е н и , в л и я н и е о т в л е к а ю щ и х ф а к т о р о в , помех
ных состояний человека. Стресс (от англ. stress — нажим,
и т. д.). П. Фресс указывает, что стрессогенными являются
давление) — это любое более или менее в ы р а ж е н н о е на­
условия, при которых человек не способен, не умеет или не
п р я ж е н и е организма, с в я з а н н о е с его жизнедеятельнос­
готов действовать (новизна, необычность, внезапность си­
тью. Речь идет о совокупности стереотипных, филогене­
туации), то есть несогласованность побуждений к дейст­
тически запрограммированных реакций организма, вызы­
в и ю и возможности действовать адекватно сложившейся
ваемых воздействием различных и н т е н с и в н ы х стимулов
обстановке. По Р. Лазарусу, изучение стресса требует учета
окружающей нас среды, трудными ж и з н е н н ы м и ситуаци­
интеллектуальных и личностных особенностей, позволя­
ями. По своей начальной сути в о з н и к а ю щ и е реакции ор­
ющих индивидууму анализировать значение действующе­
ганизма имеют адаптационный характер. И в этом качест­
го раздражителя и решать вопрос о его возможном вреде.
ве стресс — неотъемлемое п р о я в л е н и е ж и з н и . Следова­
К а к в и д и м , в психологии р а с п р о с т р а н е н о п о н и м а н и е
тельно, дело не в н а л и ч и и стресса к а к такового, а в его
стресса как состояния, возникающего в ответ на ситуацию,
количестве (выраженности), перерастающем в качество.
в которой человек вынужден решать трудную задачу, пре­
Г. Селье в ы д е л я е т т р и о с н о в н ы е с т а д и и р а з в и т и я
вышающую его психические и интеллектуальные возмож­
стресса:
ности. Таких ситуаций в современных условиях социаль­
• первая стадия — аларм-стадия, и л и стадия тревоги;
но-экономической нестабильности общества множество,
• вторая стадия — стадия резистентности, или сопро­
поэтому в психологии выделяется такое же множество раз­
тивления;
новидностей стресса и стрессовых состояний. В литерату­
• третья стадия — стадия и с т о щ е н и я .
ре встречается описание таких стрессов, к а к стресс меж­
На первой стадии происходит мобилизация адаптаци­
личностный, стресс достижений, индустриальный, боевой,
о н н ы х ресурсов организма, человек находится в состоя­
и н ф о р м а ц и о н н ы й , мотивационный и др.
нии напряженности и настороженности. На этой фазе
Материалы сайта: http://romek.name
46
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
47
часто проходят заболевания, которые относятся к разря­
П о с л е д н я я мобилизуется путем а д а п т а ц и о н н о й перест­
ду так н а з ы в а е м ы х «психосоматических»: гастриты, ко­
р о й к и гомеостатических м е х а н и з м о в о р г а н и з м а . Ее ис­
литы, язвы, мигрени, аллергии. Правда, к третьей стадии
тощение необратимо. По м н е н и ю Селье, н а ш и запасы
о н и возвращаются с утроенной силой.
адаптационной энергии сравнимы с унаследованным бо­
Если стрессогенный фактор с л и ш к о м силен и л и про­
должает свое действие, то наступает стадия резистентно­
гатством: м о ж н о брать со своего счета, но нельзя делать
д о п о л н и т е л ь н ы е вклады.
сти, которая характеризуется практически п о л н ы м исчез­
Селье в ы д е л я е т два в и д а стресса — эустресс и дис­
новением п р и з н а к о в тревоги; уровень сопротивляемости
тресс. Дистресс всегда н е п р и я т е н , он связан с вредонос­
организма значительно в ы ш е о б ы ч н о г о . На этой стадии
н ы м с т р е с с о м . Эустресс сочетается с ж е л а т е л ь н ы м эф­
осуществляется сбалансированное расходование адапта­
ф е к т о м — активизируются психические п р о ц е с с ы , эмо­
ц и о н н ы х ресурсов. Если стрессогенный фактор является
ц и и н о с я т стенический характер.
ч р е з в ы ч а й н о с и л ь н ы м или же действует длительно, раз­
О д и н и тот же стрессор может вызвать н е о д и н а к о в ы е
последствия у разных людей. Селье связывает это с «фак­
вивается стадия истощения.
На стадии истощения энергия исчерпана, физиологиче­
торами обусловливания», которые избирательно усилива­
ская и психологическая защиты оказываются сломленны­
ют и л и тормозят то и л и и н о е проявление стресса. «Обус­
ми. Вновь появляются признаки тревоги. В отличие от пер­
ловливание» может быть внутренним (генетическое пред­
вой стадии, когда стрессовое состояние организма ведет
р а с п о л о ж е н и е , возраст, п о л ) и в н е ш н и м ( п р и е м внутрь
к раскрытию адаптационных резервов и ресурсов, состоя­
гормонов, лекарственных препаратов, диета). Играет роль
ние третьей стадии больше похоже на «призыв о помощи».
и р е а к т и в н о с т ь организма, и з м е н я ю щ а я с я в зависимос­
По образному сравнению Селье, эти три ф а з ы общего
ти от внутренних и внешних условий. Одна и та же ситуа­
адаптационного синдрома напоминают стадии человечес­
ц и я может вызвать тревогу у одного человека, фрустрацию
кой жизни: детство (с присущей этому возрасту низкой со­
у другого, к о н ф л и к т у третьего. Кроме того, один и тот же
противляемостью и чрезмерными реакциями на раздражи­
человек способен проявлять разные с о с т о я н и я — от без­
тели), зрелость (когда происходит адаптация к наиболее ча­
р а з л и ч и я до психического срыва. Так, психолог О. М и к -
стым воздействиям и увеличивается сопротивляемость)
ш и к выделял различные пределы «прочности» поведения
и старость (с необратимой потерей сопротивляемости и по­
человека в критических ситуациях:
степенным одряхлением), заканчивающаяся смертью.
Селье предложил различать «поверхностную» и «глу­
• о д и н т и п л и ч н о с т и «распадается» уже на физиоло­
гическом уровне (погружается в сон от переутомле­
бокую» адаптационную э н е р г и ю . Первая доступна сразу
н и я , перестает реагировать на окружающее, впадает
и может быть в о с п о л н е н а за счет второй — «глубокой».
в ступор);
Материалы сайта: http://romek.name
48
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
I и . т . ! 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
49
• другой т и п «ломается» на п с и х и ч е с к о м уровне (те­
loinero мира. Это н о р м а л ь н а я реакция на н е н о р м а л ь н ы е
ряет силу воли, способность думать, п р и н и м а т ь ре­
обстоятельства, состояние, возникающее у человека, кото­
ш е н и я и т. д.);
рый пережил нечто, выходящее за рамки обычного челове­
• третий — на с о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о м уровне
ческого опыта, например, угрозу жизни, смерть или ране­
(сохраняет ф и з и ч е с к у ю и психическую мобилизо­
ние другого человека, участие в боевых действиях, насилие,
ванность, н о и з м е н я е т с в о и м ж и з н е н н ы м принци­
стихийные бедствия и катастрофы и т. п. Круг явлений, вы-
пам и установкам; например, жертвует жизнью окру­
и.тающих травматические стрессовые нарушения, доста­
жающих ради своего спасения или бежит с поля боя).
точно ш и р о к и охватывает множество ситуаций, когда воз­
никает угроза собственной жизни или жизни близкого че­
ловека, угроза физическому здоровью или образу «Я».
ПОНЯТИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА
Психологическая р е а к ц и я на травму включает в себя
три относительно самостоятельные ф а з ы , что позволяет
Травматический стресс — особая форма общей стрессо­
охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.
вой реакции. Когда стресс перегружает психологические,
П е р в а я ф а з а — фаза психологического шока — содер­
физиологические, адаптационные возможности человека
и разрушает защиту, он становится травматическим. Дале­
ко не каждое событие с п о с о б н о вызвать травматический
стресс. Были выделены следующие четыре характеристи­
ки травмы:
жит два о с н о в н ы х к о м п о н е н т а :
• угнетение а к т и в н о с т и , н а р у ш е н и е о р и е н т и р о в к и
в окружающей среде, дезорганизацию деятельности;
• о т р и ц а н и е п р о и с ш е д ш е г о (своеобразную охрани­
тельную реакцию психики). В норме эта фаза доста­
1) п р о и с ш е д ш е е событие осознается, то есть человек
знает, что с н и м п р о и з о ш л о и и з - з а чего у н е г о
ухудшилось психологическое с о с т о я н и е ;
точно к р а т к о в р е м е н н а .
Вторая фаза — воздействие — характеризуется выра­
ж е н н ы м и э м о ц и о н а л ь н ы м и р е а к ц и я м и на событие и его
2) это состояние обусловлено в н е ш н и м и п р и ч и н а м и ;
последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, трево­
3) пережитое разрушает п р и в ы ч н ы й образ ж и з н и ;
га, гнев, плач, о б в и н е н и е — э м о ц и и , о т л и ч а ю щ и е с я не­
4) происшедшее событие вызывает ужас и ощущение
посредственностью п р о я в л е н и я и крайней интенсивнос­
б е с п о м о щ н о с т и , б е с с и л и я ч т о - л и б о сделать и л и
тью. Постепенно эти э м о ц и и сменяются реакцией крити­
предпринять.
ки и л и сомнения в себе. О н а протекает по т и п у «что б ы л о
бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознани­
Травматический стресс — это переживание особого ро­
ем неотвратимости происшедшего, признанием собствен­
да, результат особого взаимодействия человека и окружа-
ного бессилия и самобичеванием. Характерный пример —
Материалы сайта: http://romek.name
50
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
51
о п и с а н н о е в литературе чувство «вины выжившего», не­
томов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический
редко доходящее до уровня глубокой депрессии.
стресс, получил название «посттравматическое стрессо­
Рассматриваемая фаза является критической в том от­
вое расстройство» ( P T S D — Posttraumatic Stress Disorder).
н о ш е н и и , что после нее начинается л и б о процесс выздо­
Критерии диагностики этого расстройства были включе­
р о в л е н и я (отреагирование, п р и н я т и е реальности, адап­
ны в американский национальный психиатрический стан­
тация к вновь в о з н и к ш и м обстоятельствам), то есть тре­
дарт. С 1994 года эти критерии включены и в европейский
тья ф а з а н о р м а л ь н о г о р е а г и р о в а н и я , л и б о п р о и с х о д и т
диагностический стандарт М К Б - 1 0 .
ф и к с а ц и я на травме и последующая х р о н и ф и к а ц и я пост­
Согласно М К Б - 1 0 , вслед за травмирующими событи­
я м и , которые выходят за р а м к и обычного человеческого
стрессового с о с т о я н и я .
Н а р у ш е н и я , развивающиеся после пережитой психо­
опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое
л о г и ч е с к о й т р а в м ы , затрагивают все уровни человечес­
расстройство (ПТСР). Под «обычным» человеческим опы­
к о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я ( ф и з и о л о г и ч е с к и й , личност­
т о м п о н и м а ю т т а к и е с о б ы т и я к а к утрата б л и з к о г о че­
н ы й , уровень межличностного и социального взаимодей­
ловека, произошедшая в силу естественных п р и ч и н , хро­
ствия), приводят к стойким л и ч н о с т н ы м и з м е н е н и я м не
ническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный
только у людей, непосредственно переживших стресс,
конфликт. К стрессорам, выходящим за р а м к и обычного
но и у очевидцев, и у членов их семей.
человеческого опыта, относятся те события, которые спо­
Результаты многочисленных исследований показали,
собны травмировать психику практически любого здоро­
что состояние, развивающееся под действием травматиче­
вого человека: стихийные бедствия, техногенные катаст­
ского стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в кли­
р о ф ы , а также события, являющиеся результатом целена­
нической практике классификаций. Последствия травмы
п р а в л е н н о й , часто преступной деятельности (диверсии,
могут проявиться внезапно, через продолжительное вре­
террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые
мя, на фоне общего благополучия человека, и со временем
действия, п о п а д а н и е в «ситуацию заложника», разруше­
ухудшение состояния становится все более выраженным.
н и е собственного дома и т. д.).
Было о п и с а н о множество разнообразных симптомов по­
П Т С Р представляет собой комплекс реакций человека
д о б н о г о и з м е н е н и я с о с т о я н и я , о д н а к о долгое время н е
на травму, где травма определяется как переживание, потря­
было четких критериев его диагностики. Также не сущест­
сение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас,
вовало е д и н о г о т е р м и н а д л я его о б о з н а ч е н и я . Только
беспомощность. Это, в первую очередь, ситуации, когда че­
к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточ­
ловек сам пережил угрозу собственной ж и з н и , смерть или
ное для обобщения количество и н ф о р м а ц и и , полученной
ранение другого человека. Предполагается, что симптомы
в ходе экспериментальных исследований. Комплекс симп-
могут появиться сразу после пребывания в травматической
Материалы сайта: http://romek.name
52
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
ситуации, а могут возникнуть спустя м н о г о лет — в этом
особая каверзность посттравматического стрессового рас­
стройства. Описаны случаи, когда у ветеранов второй ми­
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
53
Травматический стресс
(во время критического инцидента и сразу после него —
до 2 суток)
ровой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет
после окончания военных действий.
\
В соответствии с о с о б е н н о с т я м и п р о я в л е н и я и тече­
н и я различают три подвида посттравматических стрессо­
вых расстройств:
ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
(в течение 1 месяца после критического инцидента —
от 2 суток до 4 недель)
• острое, развивающееся в сроки до трех месяцев (его
не следует с м е ш и в а т ь с о с т р ы м с т р е с с о в ы м расст­
ройством, которое развивается в течение одного ме­
сяца после критического и н ц и д е н т а ) ;
• хроническое, и м е ю щ е е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь б о л е е
трех месяцев;
t
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
(спустя более месяца после критического инцидента —
более 4 недель)
• отсроченное, когда р а с с т р о й с т в о в о з н и к л о с п у с т я
шесть и более месяцев после травматизации.
В настоящее время ряд зарубежных авторов предлага­
ет дополнить диагностику постстрессовых нарушений
еще одной категорией — посттравматическими личност­
ными расстройствами (или PTPD — posttraumatic person­
Y
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
ЛИЧНОСТИ
(на протяжении последующей жизни человека,
пережившего травму)
ality disorder), что представляется достаточно л о г и ч н ы м
ш а г о м , поскольку присутствие хронических с и м п т о м о в
Рис. 1. Стадии формирования постстрессовых нарушений
П Т С Р часто отмечается на п р о т я ж е н и и всей последую­
щ е й ж и з н и человека, пережившего массированную пси­
хотравму. Б е з у с л о в н о , что т а к а я т р а в м а с п о с о б н а оста­
«Черной дырой травмы» назвал состояние посттравма­
вить неизгладимый отпечаток в душе человека и привес­
тического стресса один из американских исследователей
ти к патологической т р а н с ф о р м а ц и и всей его л и ч н о с т и .
Р. Питман. Это тяжелая ноша, которую носит в своем серд­
Схематически взаимосвязь различных по времени
це и мыслях в е р н у в ш и й с я в мирную, нормальную ж и з н ь
в о з н и к н о в е н и я , п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и глубине с т а д и й
ф о р м и р о в а н и я постстрессовых н а р у ш е н и й представле­
на на следующей схеме (рис. 1).
человек.
Разрушительное действие в о й н ы , пережитой катаст­
р о ф ы , т е р р о р и с т и ч е с к о г о акта п р о д о л ж а е т о к а з ы в а т ь
Материалы сайта: http://romek.name
54
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
55
влияние на всю ж и з н ь , л и ш а я чрезвычайно важных, оп­
минаний», когда в памяти всплывают эпизоды трав­
р е д е л я ю щ и х п о в е д е н и е ч е л о в е к а чувств б е з о п а с н о с т и
матического с о б ы т и я , часто еще более я р к и е и от­
и самоконтроля. Это вызывает сильное, порой неперено­
четливые, чем это было в действительности; причем
симое н а п р я ж е н и е . И если это н а п р я ж е н и е не снимает­
н е в а ж н о , в о з н и к а ю т о н и наяву, или во время сна,
ся, то целостности психики угрожает реальная опасность.
и л и же при и н т о к с и к а ц и и ) ;
В общих чертах это и есть тот путь, по которому идет раз­
4) и н т е н с и в н ы е негативные п е р е ж и в а н и я п р и столк­
н о в е н и и с чем-то, н а п о м и н а ю щ и м (символизиру­
витие посттравматического стрессового с о с т о я н и я .
ю щ и м ) травматическое событие;
5) физиологическая реактивность, если что-то напо­
минает и л и символизирует травматическое собы­
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
т и е : с п а з м ы в желудке, г о л о в н ы е б о л и и другое.
Прошлое «не отпускает»: навязчиво и неотступно воз­
вращаются травматизирующие картины, постоянные
В международной к л а с с и ф и к а ц и и психических нару­
м ы с л и о том, «что было». В памяти в н е з а п н о всплывают
ш е н и й в т р а в м а т и ч е с к о м стрессе выделяют три г р у п п ы
ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым.
с и м п т о м о в : симптом повторного переживания (или симп­
Каждый намек, все, что может напомнить о том, что было
том «вторжения»), симптом избегания и симптом физио­
и м е н н о с тобой: какое-то зрелище, запах, н а п о м и н а ю щ и е
логической
«то», к а к будто извлекают из глубин этой «черной дыры»
гиперактивации.
К первой группе с и м п т о м о в относятся повторяющи­
п а м я т и к а р т и н ы и образы травматических с о б ы т и й . Со­
еся в н о в ь и в н о в ь п е р е ж и в а н и я т р а в м а т и ч е с к о г о собы­
з н а н и е к а к бы раздваивается: ты дома, но о д н о в р е м е н н о
т и я . Этот к о м п л е к с р е а к ц и й включает н е с к о л ь к о ф о р м :
и там, где весь этот к о ш м а р происходил. Такого рода яв­
1) повторяющиеся и насильственно прорывающиеся,
л е н и я называются диссоциативной симптоматикой (ощу­
внедряющиеся в сознание воспоминания о событии,
щ е н и е э м о ц и о н а л ь н о й зависимости, сужение с о з н а н и я ,
включая образы, мысли или представления (человек
дереализация с ощущением «там и здесь», деперсонализа­
всеми силами стремиться забыть о нем, но о н и все­
ц и я ) . П е р е ж и в ш и е в о е н н ы е действия рассказывают, что
бывает достаточно услышать звук пролетающего вертоле­
гда найдут способ, чтобы напомнить);
2) п о в т о р я ю щ и е с я к о ш м а р н ы е с н ы о событии;
та, чтобы травмировавшие образы и представления вновь
3) действия или чувства, соответствующие пережива­
охватили с о з н а н и е , ч т о б ы человек в н о в ь «вернулся»
емым во время травмы (сюда о т н о с я т с я и л л ю з и и ,
и в н о в ь пережил «как наяву» наиболее травмировавшую
галлюцинации и так называемые «вспышки воспо-
его ситуацию. Или жертвы сексуального насилия могут от-
Материалы сайта: http://romek.name
56
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
57
реагировать на нечто, напоминающее ситуацию насилия.
звать эти в о с п о м и н а н и я , пытается делать все так, чтобы
Эти н е о ж и д а н н ы е , «непрошеные» в о с п о м и н а н и я могут
не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может
длиться от н е с к о л ь к и х секунд или м и н у т до н е с к о л ь к и х
быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий,
часов. И, к а к следствие, человек снова испытывает силь­
мест или людей, н а п о м и н а ю щ и х о травме. Он становится
н е й ш и й стресс. Возникает р е а к ц и я п о в ы ш е н н о г о испу­
неспособен в с п о м н и т ь в а ж н ы е э п и з о д ы т р а в м ы , то, что
га на н е о ж и д а н н ы й или громкий звук. П р и малейшей не­
с н и м происходило. Выражено снижение интереса к тому,
о ж и д а н н о с т и ч е л о в е к делает с т р е м и т е л ь н ы е д в и ж е н и я ,
что раньше занимало, человек становится р а в н о д у ш н ы м
он может броситься на землю, если услышит звук н и з к о
ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство от­
пролетающего вертолета, он резко оборачивается и при­
страненности и отчужденности от других, ощущение оди­
н и м а е т боевую позу, если почувствует со с п и н ы чье-то
ночества. Один из признаков посттравматического состо­
п р и б л и ж е н и е . Такого рода я в л е н и я н а з ы в а ю т с я « ф л э ш -
я н и я — очень тяжело п е р е ж и в а е м а я утрата с п о с о б н о с т и
б э к - э п и з о д а м и » , о н и вызывают в ы р а ж е н н ы й дистресс,
(полностью или частично) устанавливать б л и з к и е и дру­
физиологические реакции на ключевые стимулы, ассоци­
жеские отношения с окружающими людьми. Многие пе­
ированные с травмой. «Непрошеные» воспоминания при­
ренесшие сильный стресс жалуются, что после пережито­
ходят и во с н е в виде ночных кошмаров, которые иногда,
го им стало н а м н о г о труднее испытывать чувства л ю б в и
к а к видеозапись, воспроизводят травматическую ситуа­
и радости ( э м о ц и о н а л ь н а я притупленность). У них реже
цию, и с такой же пугающей точностью человек во сне пе­
в о з н и к а ю т и л и в о о б щ е исчезают п е р и о д ы т в о р ч е с к о г о
реживает собственные реакции на эту ситуацию. Он про­
подъема. Вместо этого их охватывает чувство отделенное -
сыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющимся
ти от людей, отчужденности от окружающего мира. Чело­
сердцем, с напряженными мышцами, чувствуя себя совер­
век начинает ощущать эти и з м е н е н и я к а к глубоко затра­
ш е н н о разбитым. Когда человека посещают ночные кош­
гивающие его личность, в этих случаях психологи говорят
м а р ы , у него естественно в о з н и к а ю т п р о б л е м ы со с н о м ,
о возникновении другого «Я». Эти ощущения трудно, ино­
ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха
гда просто н е в о з м о ж н о выразить, осознать, и, к а к след­
вновь очутиться в их плену. Иногда нарушения сна выгля­
ствие, вырастает реальное, отчуждение от близких — «им
дят как постоянное раннее пробуждение, плохой сон усу­
м е н я не понять». Возникает депрессия, человек начинает
губляет тяжелое состояние, возникают усталость и апатия.
чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него разви­
Вторая группа симптомов проявляется в том, что трав­
матический опыт вытесняется. Ч е л о в е к старается избе­
гать мыслей и в о с п о м и н а н и й о пережитом, стремится не
попадать в те ситуации, которые могли бы напомнить, вы-
вается н е у в е р е н н о с т ь в себе. В с о с т о я н и и посттравма­
тического стресса депрессия достигает самых беспросвет­
н ы х глубин отчаяния, человек утрачивает смысл сущест­
вования, и все это сопровождается истощением и апатией.
Материалы сайта: http://romek.name
58
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
59
П о я в л я е т с я чувство у к о р о ч е н н о г о будущего, то есть ко­
о н а л ь н о й устойчивости индивида, о его л и ч н о с т н ы х ре­
роткая ж и з н е н н а я перспектива, когда человек планирует
сурсах, качественном своеобразии защитных психологи­
свою ж и з н ь на очень небольшое время. Очень часто появ­
ческих механизмов, наличии или отсутствии тесных эмо­
ляется чувство вины («Я виноват в том, что я что-то не сде­
циональных связей с окружающими людьми, поддержки
лал: не спас, не помог, не предугадал...»), которое способ­
с их с т о р о н ы и др. К о г д а г о в о р и т с я о т о м , ч т о ч е л о в е к
ствует в о з н и к н о в е н и ю приступов с а м о у н и ч и ж и т е л ь н ы х
страдает ПТСР, прежде всего, имеется в виду т о , что че­
мыслей и поведения, вплоть до саморазрушающих поступ­
л о в е к п е р е ж и л т р а в м и р у ю щ е е с о б ы т и е , т о есть с н и м
к о в . С другой стороны, может возрастать агрессивность.
п р о и з о ш л о что-то ужасное и у него есть некоторые из пе­
Возникает с т р е м л е н и е решать все ж и з н е н н ы е к о л л и з и и
р е ч и с л е н н ы х с и м п т о м о в . Но это событие — л и ш ь часть
с п о м о щ ь ю силового давления. П р и этом не обязательно
о б щ е й к а р т и н ы , в н е ш н е е обстоятельство, к о т о р о е сыг­
п р и м е н я е т с я грубая ф и з и ч е с к а я сила, это может быть
рало свою роль в б о л е з н е н н о м процессе. Другая сторона
и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гне­
п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о с т р е с с а о т н о с и т с я к внутренне­
ва, которые часто бывают маломотивированы и чаще все­
му м и р у л и ч н о с т и и с в я з а н а с р е а к ц и е й человека на пе­
го возникают под влиянием алкогольного опьянения, пре­
р е ж и т ы е им с о б ы т и я , к о т о р а я в каждом случае индиви­
вращаются в приступы яростного гнева.
дуальна.
Третья группа симптомов — физиологическая гиперакти­
вация — проявляется в трудностях з а с ы п а н и я (бессонни­
М о ж н о условно разделить л и ц , п е р е ж и в ш и х травма­
тическое событие, н а н е с к о л ь к о категорий.
це), повышенной раздражительности, трудностях концен­
1, К о м п е н с и р о в а н н ы е л и ч н о с т и , к о т о р ы е нуждают­
трации в н и м а н и я , вспышках гнева и взрывных реакциях,
ся в л е г к о й п с и х о л о г и ч е с к о й поддержке на уровне дру­
немотивированной сверхбдительности и повышенной го­
жеской или семейной.
товности к «реакции бегства». Н а м известны случаи, когда
2: Л и ч н о с т и с д е з а д а п т а ц и е й л е г к о й с т е п е н и , кото­
комбатанты, вернувшиеся в мирную жизнь, выходя на ули­
р ы е нуждаются к а к в д р у ж е с к о й п с и х о л о г и ч е с к о й под­
цу, проводили «рекогносцировку», искали в окнах снайпе­
держке близких людей и окружения в коллективе, так
ров и ощущали себя буквально «голыми» без оружия.
и в п р о ф е с с и о н а л ь н о м вмешательстве психолога и пси­
П р е б ы в а н и е в травматических ситуациях — это толь­
хотерапевта. У них нарушено психофизическое равнове­
ко одна сторона, одна из основных п р и ч и н , вызывающих
сие ( в ф и з и ч е с к о й , м ы с л и т е л ь н о й и л и э м о ц и о н а л ь н ы х
п о с т т р а в м а т и ч е с к о е стрессовое с о с т о я н и е . Другая и не
сферах), в о з м о ж н ы э м о ц и о н а л ь н а я возбудимость, кон­
менее в а ж н а я с т о р о н а связана с тем, как человек реаги­
ф л и к т н о с т ь , наличие страхов и другие п р о я в л е н и я внут­
рует на само травматическое событие и как он «перера­
р е н н е й дисгармонии. Адаптация нарушена, но при опре­
батывает» пережитое, то есть речь идет об уровне э м о ц и -
д е л е н н ы х условиях в о с с т а н а в л и в а е т с я без о с л о ж н е н и й
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
60
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
61
3. Л и ч н о с т и с дезадаптацией средней степени, кото­
л е н н ы м группам р и с к а ( н а п р и м е р , ж и т е л и области, по­
рые нуждаются во всех видах помощи, в том числе фарма­
страдавшей от в у л к а н и ч е с к о г о и з в е р ж е н и я ) , эта ц и ф р а
кологической коррекции состояния. Психофизическое
повышается до 3,6%.
р а в н о в е с и е з а м е т н о н а р у ш е н о во всех сферах, и м е ю т с я
У некоторых людей течение ПТСР становится хрониче­
психические н а р у ш е н и я на уровне пограничных: посто­
ским, а также сочетается с другими психическими и психо­
я н н о е чувство страха, выраженной тревоги или агрессив­
соматическими заболеваниями, включая аффективные рас­
ности в случаях, когда обстоятельства не я в л я ю т с я жиз­
стройства, злоупотребление психоактивными веществами
н е н н о важными. Физический статус таких л и ц может быть
и другие виды расстройств, связанных с зависимостью.
Единой к л а с с и ф и к а ц и и нарушений психики вследст­
нарушен травмами или ранениями.
4. Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая
вие воздействия стрессов на человека пока нет. Наиболь­
выражена во всех сферах и требует длительного л е ч е н и я
шей популярностью у психологов пользуется классифика­
и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения
ц и я психических состояний дезадаптации, возникающих
психического состояния, которые требуют вмешательства
в экстремальных условиях, разработанная Ю. А. Алексан­
психиатра; или физические травмы, приведшие к инвали-
дровским. В основу этой классификации положен динами­
д и з а ц и и и сопровождающиеся развитием к о м п л е к с а не­
ческий п р и н ц и п — возникновение пограничных и глубо­
полноценности, депрессии, суицидальными мыслями;
ких и з м е н е н и й постстрессовых состояний в зависимости
или психосоматические нарушения сложного генеза.
от э т а п а (периода) ж и з н е н н о й ситуации; эти и з м е н е н и я
Травмирующие события, глубоко затронувшие психи­
ку человека, очень отличаются от всего его предыдущего
опыта, и он отвечает на них с и л ь н о й отрицательной ре­
проявляются в виде непатологических и патологических
расстройств психики:
• непатологические невротические проявления (адап­
т а ц и о н н ы е состояния);
акцией.
П Т С Р — не редкое явление. На протяжении ж и з н и им
• психогенные расстройства с н е п с и х и ч е с к о й симп­
заболевает о к о л о 1% н а с е л е н и я , а до 15% н а с е л е н и я по­
томатикой (психогенные реакции, невротические
сле тяжелых травм (связанных с ф и з и ч е с к и м нападени­
состояния);
ем и л и в о е н н ы м и д е й с т в и я м и ) могут обнаруживать от­
дельные с и м п т о м ы ПТСР. В исследованиях Ш о р а на ос­
• психогенные расстройства с психотической симпто­
матикой (реактивные психозы — острые и затяжные);
н о в а н и и о б щ е й в ы б о р к и а м е р и к а н с к и х граждан (без
• патохарактерологические расстройства (неврозопо-
учета групп р и с к а ) , сообщается, что количество страда­
добные, невротические, посттравматические стрес­
ю щ и х П Т С Р в Америке в среднем равняется 2,6% от об­
совые; невротическое и психопатоподобное разви­
щего числа н а с е л е н и я . Д л я л и ц , о т н о с я щ и х с я к опреде-
тие личности и др.).
Материалы сайта: http://romek.name
62
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Интерес представляют результаты исследований, про­
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
63
В метафорический «контейнер» заключены травмати­
веденных в С Ш А (Национальный институт психического
ческие переживания чрезвычайно негативные, разруши­
здоровья) в Центре по изучению психики при критичес­
тельные: гнев, вина, страх и др.
ких состояниях, обусловленных стихийными бедствиями
Травмированный человек, п е р е ж и в ш и й чрезвычайно
и катастрофами. Психические реакции и самосознание
с и л ь н ы е , разрушительные э м о ц и и , больше всего на све­
участников подразделяется на четыре фазы: героизма, «ме­
те боится их повторения. Он предпринимает все возмож­
дового месяца», р а з о ч а р о в а н и я и в о с с т а н о в л е н и я . Ф а з а
н о е , чтобы избежать э м о ц и й , с в я з а н н ы х с травматичес­
разочарования и восстановления характеризуется тем, что
к и м с о б ы т и е м . Е с л и ж е и м удается в ы р в а т ь с я наружу,
участник ч р е з в ы ч а й н ы х с о б ы т и й и с п ы т ы в а е т с и л ь н ы е
т р а в м и р о в а н н ы й человек, к а к правило, теряет контроль
чувства разочарования, гнева, негодования и горечи вслед­
над с о б о й . З н а я это, он вынужден прилагать титаничес­
ствие крушения надежд, в том числе и надежды на помощь
к и е у с и л и я , чтобы «контейнер» н е р а с к о н с е р в и р о в а л с я
со стороны государства.
и р а з р у ш и т е л ь н ы е с в е р х с и л ь н ы е э м о ц и и не в ы р в а л и с ь
наружу.
Личность, имеющая подобный «контейнер», может
казаться и себе и другим в п о л н е благополучной, так к а к
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА
на п е р в ы й взгляд полученная рана зажила и к а к будто не
н а п о м и н а е т о себе.
О д н а к о любой стимул, н а п о м и н а ю щ и й травматичес­
Пострадавший от травмы человек часто говорит себе:
кую с и т у а ц и ю (запах, звук и т. д . ) , м г н о в е н н о о ж и в л я е т
«Я стараюсь з а б ы т ь т о , что со м н о й п р о и з о ш л о » , « М н е
все переживания, и человек вновь и вновь вынужден по­
надо взять себя в руки, мне надо успокоиться, отвлечься,
гружаться туда, где м е н ь ш е всего на свете хотел бы ока­
и тогда все забудется». То есть он хочет сделать так, что­
заться. Тогда возникает то, что называется «неконтроли­
бы травма перестала причинять душевную боль, хочет из­
руемым о п о р о ж н е н и е м контейнера» — человек ощуща­
бавиться от болезненных переживаний, не м е н я я ничего
ет, что захлестнут чувствами и для окружающих выглядит
в себе. Э т и п е р е ж и в а н и я о т т о р г а ю т с я с о з н а н и е м , по­
в этот м о м е н т с у м а с ш е д ш и м . Иногда в эти м о м е н т ы он
скольку о н и с л и ш к о м тяжелы и н е п е р е н о с и м ы . По сути
может совершать непоправимые поступки, о которых бу­
дела, человек как бы отделяет их от себя, помещая их, ус­
дет сожалеть в дальнейшем.
л о в н о говоря, в «контейнер»... В результате эмоциональ­
П о э т о м у человек вынужден защищать свой «контей­
ные с о с т о я н и я не р а з в и в а ю т с я , оставаясь ф и к с и р о в а н ­
нер» от того, чтобы случайно не наткнуться на соответ­
н ы м и на травме.
ствующий стимул, — он вынужден п о с т о я н н о быть в н и -
Материалы сайта: http://romek.name
64
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
мательным, избегать всего, что может н а п о м н и т ь трав­
матическую ситуацию. Всякое переживание, похожее на
травму, усугубляет положение. Так, п р и частой демонст­
рации по телевидению сцен насилия жертвы насилия
многократно сталкиваются со своими травматическими
п е р е ж и в а н и я м и . Ч т е н и е газетных статей с этой же тема­
т и к о й может вернуть соответствующие в о с п о м и н а н и я .
Таким образом, возможности и пространства, где лично­
сти удается избегать в о с п о м и н а н и й и о с о з н а н и я травмы,
становится м е н ь ш е и м е н ь ш е .
С о х р а н е н и е «контейнера» со в р е м е н е м требует все
больше и больше сил и, в конце к о н ц о в , может получить­
ся так, что вся энергия человека начнет уходить на это, ис­
тощая его. Отсюда переутомление, бессонница, раздражи­
тельность, нарушение в н и м а н и я , памяти и другое. Чело­
век и с т о щ а е т с я в борьбе с с а м и м с о б о й . Х р о н и ч е с к о е
э м о ц и о н а л ь н о е н а п р я ж е н и е приводит к ухудшению фи­
зического здоровья. Возникают так называемые психосо­
матические нарушения, расстройства. Поэтому люди, пе­
ренесшие психологическую травму, часто имеют пробле­
мы с ф и з и ч е с к и м здоровьем, п р и ч е м м о ж н о установить
связь между телесными проблемами и типом травмы.
« К о н т е й н е р ы » и м е ю т с в о й с т в о о б ъ е д и н я т ь с я . Так,
если кто-то в детстве подвергся н а с и л и ю , а впоследствии
прошел войну в Афганистане, то его травматические пе­
р е ж и в а н и я н е с о с т а в л я ю т два о т д е л ь н ы х э п и з о д а . О н и
объединяются, и в итоге создается одна, но многокомпо­
н е н т н а я , б о л ь ш а я травма, в о с н о в е к о т о р о й лежит, на­
п р и м е р , идея о том, что все люди вокруг — н а с и л ь н и к и .
Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с
65
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПТСР
К основным факторам риска развития П Т С Р относятся
личностные особенности человека, включая акцентуации
характера, социопатическое расстройство, низкий уровень
умственного развития, а также наличие алкогольной или
наркотической зависимости. Если человек склонен к экстериоризации стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генети­
ческая предрасположенность (наличие в анамнезе психиче­
ских расстройств) может увеличивать риск того, что после
психотравмирующего события разовьется ПТСР; также вли­
яет предшествующий травматический опыт (например,
в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, не­
счастными случаями в прошлом и семейными разводами).
Следует учитывать и возрастной фактор. Преодоление экс­
тремальных ситуаций труднее дается молодым и старым лю­
дям. Важно принимать во внимание и социальный контекст.
Например, сложная социально-экономическая ситуация
в стране не позволяет оказать должную материальную по­
мощь людям, пострадавшим в результате катастроф, стихий­
ных бедствий, что усугубляет их состояние. Риск П Т С Р воз­
растает также в случае изоляции человека на период пере­
ж и в а н и я травмы, утраты семьи и близкого окружения.
Велика роль того, насколько своевременно была оказана че­
ловеку помощь, как реагируют члены семьи, которые могут
поощрять некоторые болезненные проявления.
М о ж н о выделить еще ряд условий, влияющих на раз­
витие П Т С Р :
• н а с к о л ь к о ситуация субъективно в о с п р и н и м а л а с ь
к а к угрожающая;
Материалы сайта: http://romek.name
66
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3
МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР
• насколько объективно реальна была угроза для жиз­
ни;
• насколько близко к месту трагических событий нахо­
д и л с я и н д и в и д (он не обязательно сам пострадал,
но мог видеть последствия катастрофы, трупы жертв);
• н а с к о л ь к о в это событие б ы л и вовлечены б л и з к и е ,
пострадали ли о н и , какова была их реакция. Это
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ
И ТЕРАПИИ ПРИ ПТСР
особенно значимо у детей. Ведь если родители очень
болезненно воспринимают происшедшее, паничес­
П о с л е того к а к человек подвергся воздействию трав­
ки реагируют, то и ребенок не будет чувствовать се­
матических событий, его мысли и чувства могут быть бо­
бя в безопасности.
л е з н е н н ы м и и не совсем п о н я т н ы м и ему самому, а реак­
ц и и на обычные ситуации — н е о б ы ч н ы м и и пугающими.
Поэтому первым п р и н ц и п о м терапии П Т С Р является
принцип нормализации. О с н о в н о й а к ц е н т делается на том,
что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальны­
ми обстоятельствами, переживает экстраординарные
чувства. Н а ч а л о м т е р а п и и , т а к и м о б р а з о м , с т а н о в и т с я
обсуждение переживаемых чувств и о б ъ я с н е н и е их нор­
мальности. Это может помочь пострадавшему понять
п р и ч и н ы своих с и м п т о м о в , их д и н а м и к у и более актив­
но участвовать в процессе терапии.
Второй п р и н ц и п , на котором должна базироваться те­
р а п и я ПТСР, — принцип партнерства и повышения досто­
инства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сенз и т и в н ы , с к л о н н ы к с а м о о б в и н е н и ю , чувству б е с с и л и я
и л и п о в ы ш е н н о й агрессивности. О с о б е н н о это касается
жертв сексуальногр н а с и л и я (необходимо учитывать, что
мужчины переносят это значительно болезненней), дру­
гих т я ж к и х п р е с т у п л е н и й , м и г р а н т о в , п о с т р а д а в ш и х
в местах своего прежнего п р о ж и в а н и я от н а ц и о н а л ь н ы х
Материалы сайта: http://romek.name
68
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
п р е с л е д о в а н и й и ж е р т в т о т а л и т а р н ы х сект. П о д о б н ы й
стиль реагирования вызывает отторжение окружающих,
усиливая о щ у щ е н и е с о б с т в е н н о й неадекватности и ви­
н ы , п р и в о д и т к с н и ж е н и ю с а м о о ц е н к и . П о э т о м у уста­
н о в л е н и е о т н о ш е н и й сотрудничества и я в л я е т с я т а к и м
необходимым.
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
69
через несколько д н е й , недель или месяцев. Если ожидае­
мые изменения не происходят, то это может переживаться
им к а к чувство утраты к о н т р о л я и л и «ненормальность».
Эти чувства могут еще более усилить травматизацию лич­
ности, временно повышая тревогу и задерживая восстанов­
л е н и е . Этот аспект терапии нуждается в проработке л и б о
Третий п р и н ц и п — принцип индивидуальности. Каж­
в индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая
д ы й человек проходит свой собственный путь восстанов­
проработка должна осуществляться под руководством под­
л е н и я после стресса. И это также важно учитывать в про­
цессе терапии.
готовленного психолога или психотерапевта, который име­
ет опыт групповой и индивидуальной работы.
Чем больше времени прошло с момента получения
травмы, тем более в ы с о к и й уровень к в а л и ф и к а ц и и тре­
буется п р и о к а з а н и и психологической п о м о щ и из-за то­
го, что посттравматический стресс все теснее связывает­
ся с другими психологическими проблемами.
Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависи­
мости от выраженности его психологической дезадаптации,
может продолжаться от одного месяца до нескольких лет.
Оценка длительности терапии — важный параметр
д л я п р о г н о з а э ф ф е к т и в н о с т и р е а б и л и т а ц и и и во мно­
гом зависит от э к с п е р т н о г о психолого-психиатрическо­
го з а к л ю ч е н и я , где о п р е д е л я е т с я у р о в е н ь о г р а н и ч е н и я
ж и з н е д е я т е л ь н о с т и и с о ц и а л ь н о й д е з а д а п т а ц и и . Поло­
Терапевтический процесс может быть условно разде­
л е н н а т р и стадии:
1) установление доверительного, безопасного контак­
та с к л и е н т о м , д а ю щ е г о п р а в о на «получение доступа»
к т щ а т е л ь н о охраняемому т р а в м а т и ч е с к о м у материалу;
2) т е р а п и я , ц е н т р и р о в а н н а я на травме; с исследова­
н и е м травматического материала, с работой с избегани­
ем, о т р е ш е н н о с т ь ю и отчужденностью;
3) п о м о щ ь п а ц и е н т у в «отделении» от т р а в м ы и вос­
с о е д и н е н и и с семьей, друзьями и обществом.
П р о г р а м м ы психотерапевтической п о м о щ и в основ­
н о м д о л ж н ы быть н а п р а в л е н ы на:
• к о р р е к ц и ю образа «Я»;
ж и т е л ь н ы й р е а б и л и т а ц и о н н ы й п р о г н о з , с к о р е е всего,
• достижение объективности собственной оценки;
будет у тех, кто способен сохранять хорошие о т н о ш е н и я
на работе и дома, кто имеет позитивную установку на те­
рапию.
• реабилитацию «Я» в собственных глазах и достижеS
н и е уверенности в себе;
• к о р р е к ц и ю с и с т е м ы ц е н н о с т е й , п о т р е б н о с т е й , их
Другой аспект психотерапии можно назвать дидактиче­
с к и м , или образовательным. К а к п р а в и л о , субъекту тем
или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать
иерархии;
• п р и в е д е н и е п р и т я з а н и й в соответствие со с в о и м и
психофизическими возможностями;
Материалы сайта: http://romek.name
70
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
• к о р р е к ц и ю о т н о ш е н и я к другим; д о с т и ж е н и е спо­
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
71
цию. Семейная и групповая терапия, развитие сети само­
собности к эмпатии и п о н и м а н и ю переживаемых
п о м о щ и , ф о р м и р о в а н и е и поддержка общественных ор­
другими с о с т о я н и й и их интересов;
ганизаций необходимы для социальной реабилитации.
• приобретение навыков равноправного общения,
4. Четвертая категория — это собственно терапия. Она
способности к предотвращению и разрешению
включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой,
межличностных к о н ф л и к т о в ;
травмирующими воспоминаниями и т. д. и направлена на
• к о р р е к ц и ю н е а д е к в а т н о г о о б р а з а ж и з н и и подав­
ленности.
«переработку» проблемы и совладание с симптомами.
Ч а р л ь з Ф и г л е р и з Ц е н т р а психического З д о р о в ь я в о
Флориде разослал специалистам аналогичных центров, за­
н и м а ю щ и м с я психологической травмой, о п р о с н и к , в ко­
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПТСР
тором было необходимо отметить тот т и п терапии ПТСР,
который о н и находят наиболее э ф ф е к т и в н ы м и чаще ис­
Существует м н о г о методов, которые э ф ф е к т и в н о ис­
пользуют в своей п р а к т и к е . Всего было разослано о к о л о
пользуются в п р о ц е с с е к о р р е к ц и и и т е р а п и и ПТСР. Все
1000 анкет. Проанализировав полученные данные, Фиглер
методы м о ж н о разделить на четыре категории:
пришел к выводу, что чаще всего специалисты при работе
1.
О б р а з о в а т е л ь н ы е . Включают в с е б я о б с у ж д е н и е
к н и г и статей, з н а к о м с т в о с о с н о в н ы м и к о н ц е п ц и я м и
физиологии и психологии. Например, только простое
с П Т С Р предпочитают следующие методы терапии:
• д е с е н с и б и л и з а ц и я и п р о р а б о т к а д в и ж е н и й глаз
(ДПДГ);
знакомство с к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й П Т С Р помо­
• визуально-кинестетическая д и с с о ц и а ц и я ;
гает людям осознать то, что их п е р е ж и в а н и я и трудности
• ослабление (или редукция) травматического инци­
не у н и к а л ь н ы , « н о р м а л ь н ы » в с л о ж и в ш е й с я с и т у а ц и и .
2. Вторая группа методов находится в области холис­
дента;
• терапия мысленного п о л я ( Т М П ) .
т и ч е с к о г о ( ц е л о с т н о г о ) о т н о ш е н и я к здоровью. Здоро­
Если человек подвергается стрессу, у него возникает ад­
в ы й образ ж и з н и с д о с т а т о ч н о й ф и з и ч е с к о й активнос­
реналиновая реакция, он не обращает в н и м а н и я на теле­
тью, правильным питанием, отказом от злоупотребления
сные реакции, испытывает страх, гнев. Это состояние м о -
алкоголем и употребления наркотиков создает основу для
билизирует его к,борьбе или к побегу. Когда этот стресс
быстрого и э ф ф е к т и в н о г о восстановления после травми­
чрезмерен, развивается ПТСР. Человек чувствует беспо­
рующих событий.
мощность и ужас. Возбуждается правое полушарие мозга,
3. Третья категория включает методы, которые увели­
зрительная часть коры активизируется. При этом тормозит­
чивают с о ц и а л ь н у ю поддержку и с о ц и а л ь н у ю и н т е г р а -
ся левое полушарие, отвечающее за анализ, логику, тормо-
Материалы сайта: http://romek.name
72
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
73
зится речевой центр коры, то есть человек переживает силь­
ловеку возможность повторного переживания и, что осо­
ное эмоциональное потрясение без последующей вербали­
бенно важно, — возможность вербализовать и понять,
зации состояния. И н ы м и словами, он находится в опреде­
что же с н и м произошло. Основа этих методов терапии —
ленном эмоциональном состоянии, но не способен понять
повторное переживание с последующей проработкой.
и вербализовать свои переживания. Представим себе невро­
Во всех четырех видах терапии терапевт ничего не ин­
зы военного времени, психологический ш о к от перенесен­
терпретирует, не прерывает процесс терапии. Абсолютная
ного насилия или зрелища кровавого побоища. Эти страда­
н е й т р а л ь н о с т ь терапевта! Терапевтический сеанс может
ния не могут быть излечены простым забвением фактов, их
длиться от одного до трех часов (кроме терапии мысленно­
вызвавших. По сути дела, большинство людей, перенесших
го поля, при которой сеанс продолжается около 10 минут).
психологическую травму, как раз чаще всего и заболевают
от того, что о н и стремятся — и им кажется, что им удает­
ся — забыть эти обстоятельства, то есть, выражаясьточнее,
удалить из содержания сознания некоторое содержание их
МЕТОД ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ
И ПЕРЕРАБОТКИ ДВИЖЕНИЯМИ ГЛАЗ (ДПДГ)
жизненного опыта. Однако на «забытом», бессознательном
уровне память продолжает свое существование в ф о р м е
Оригинальный психотерапевтический метод Д П Д Г раз­
психосоматической патологии, кошмаров, трудностей в ус­
работан Ф. Ш а п и р о (США) и стал известен в 1987 г. При­
тановлении длительных партнерских отношений и т. д. К а к
м е н я е т с я для л е ч е н и я посттравматического стрессового
ни парадоксально, этим л ю д я м необходимо с о в е р ш е н н о
расстройства у участников боевых действий, жертв наси­
обратное: надо, чтобы они все вспомнили и даже более, чем
лия, катастроф и стихийных бедствий, а также для лечения
просто вспомнили, — самым интенсивным образом ожи­
фобий, панических и диссоциативных расстройств. Следу­
вили в себе э м о ц и о н а л ь н о , визуально и кинестетически
ет отметить, что эффективность метода пока не получила
весь объем своего травматического опыта.
прямых подтверждений. Описываются также случаи нега­
Но для того чтобы вызвать это оживление памяти, нет
тивных последствий его применения, в связи с чем сама ав­
никакой необходимости опять помещать человека на по­
тор Д П Д Г призывает использовать его крайне осторожно
ле боя или вновь наносить ему раны и травмы. Содержа­
и только после курса обучения в основанном ею специаль­
ние оживает в п а м я т и , ф а н т а з и и , н а п р а в л я е м о м вообра­
ном учебном заведении — Институте ДПДГ.
ж е н и и или под воздействием транса, иначе говоря, про­
В основе метода лежит представление о существовании
«десубстанционализированной»,
у всех людей особого психофизиологического механизма —
символической или подобной форме, а не идентично ис­
адаптивной информационно-перерабатывающей системы.
ходной ситуации. Перечисленные виды терапии дают че-
При ее активизации происходит спонтанная переработка
цесс
происходит
в
Материалы сайта: http://romek.name
74
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
75
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
и нейтрализация любой травмирующей информации, при­
БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфунк­
чем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитив­
циональный материал остается непереработанным.
ной сфере, э м о ц и я х и поведении. Тяжелые психические
Ф. Ш а п и р о и ее последователи считают, что использо­
травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы.
вание в ходе проведения процедуры Д П Д Г повторяющих­
В этих случаях воспоминания о травме и связанные с н и м и
ся серий д в и ж е н и й глаз, вероятно, приводит к разблоки­
представления, аффективные, соматовегетативные и пове­
р о в а н и ю и з о л и р о в а н н о й н е й р о н н о й сети мозга, где хра­
денческие реакции не получают своего адаптивного разре­
н и т с я т р а в м а т и ч е с к и й опыт, к о т о р ы й , в с в о ю очередь,
шения, продолжая храниться в центральной нервной систе­
подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитив-
ме в форме, обусловленной пережитым состоянием. Нега­
ной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отри­
тивная информация как бы «замораживается» и длительное
цательный эмоциональный заряд, переходят в более нейт­
время сохраняется в своем первоначальном, непереработан-
ральную форму, а соответствующие им представления
ном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспе­
и убеждения приобретают конструктивный характер.
чивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоци­
Д П Д Г может п р и м е н я т ь с я к а к с а м о с т о я т е л ь н ы й ме­
ативных сетей памяти. П р и этом не происходит нового на­
тод психотерапии при П Т С Р либо к а к один из этапов ле­
учения, так к а к соответствующая психотерапевтическая
чебного воздействия, направленный на быстрое устране­
информация не может связываться с изолированной инфор­
н и е наиболее тягостных п е р е ж и в а н и й и симптомов, свя­
мацией о травмирующем событии. В результате негативные
занных с перенесенными
эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого
В зависимости от поставленных целей и задач количест­
психическими травмами.
человека проникают в его настоящее, вызывая сильный ду­
во с е а н с о в Д П Д Г м о ж е т в а р ь и р о в а т ь от 1—2 до 6—16,
ш е в н ы й и ф и з и ч е с к и й дискомфорт. Предполагается, что
а продолжительность каждого из них составляет от 30 до
движения глаз (или другие альтернативные раздражители),
90 минут. С р е д н я я частота с е а н с о в 1—2 р а з а в н е д е л ю .
используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизиру­
ю щ и е ускоренную переработку травматического опыта по
ВОСЕМЬ СТАДИЙ СТАНДАРТНОЙ
аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с бы­
ПРОЦЕДУРЫ ДПДГ
стрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд иссле­
дователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом,
1.
когда бессознательный материал, в том числе связанный со
хотерапии.
стрессами, всплывает для адаптивной переработки. Повтор­
Д П Д Г — их способность справляться с высоким уровнем
ные ночные кошмары с пробуждениями, весьма характер­
беспокойства, к о т о р ы й может возникать во время сеан­
ные для людей, страдающих ПТСР, прерывают и искажают
са п р и п е р е р а б о т к е в о с п о м и н а н и й о т р а в м е , а и н о г д а
Оценка факторов безопасности и планирование пси­
О с н о в н о й к р и т е р и й о т б о р а к л и е н т о в для
Материалы сайта: http://romek.name
76
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
и между п с и х о т е р а п е в т и ч е с к и м и с е с с и я м и . П о э т о м у
важно правильно оценить личностную устойчивость кли­
ента и уровень возможного эмоционального дискомфор­
та, который метут привносить неблагоприятные жизнен­
ные обстоятельства (семейный кризис, финансовые про­
б л е м ы , п о т е р я р а б о т ы и т. п . ) . В б о л ь ш и н с т в е случаев
следует вначале оказать человеку психотерапевтическую
поддержку в р а з р е ш е н и и текущих проблем и л и ш ь затем
переходить к переработке п р о ш л ы х психических травм.
Д л я обеспечения м а к с и м а л ь н о й безопасности на стадии
п о д г о т о в к и ц е л е с о о б р а з н о обучить к л и е н т о в п р и е м а м
с н и ж е н и я э м о ц и о н а л ь н о г о стресса: у п р а ж н е н и ю по со­
з д а н и ю в в о о б р а ж е н и и безопасного места; технике све­
тового потока; самостоятельному использованию движе­
н и й глаз и л и н е р в н о - м ы ш е ч н о й релаксации.
Если психотерапевт принимает решение об использо­
вании метода Д П Д Г у конкретного человека, ему необхо­
димо провести анализ всей картины расстройства и выде­
лить специфические цели, требующие переработки. В не­
которых случаях л и ц а , страдающие ПТСР, могут быть
излечены с помощью Д П Д Г при переработке конкретных,
связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно
чаще необходимо последовательное избирание в качестве
целей воздействия как травмирующих событий прошлого,
так и н ы н е ш н е й ситуации, стимулирующей болезненные
симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап пси­
хотерапии — работа с будущим, которая предполагает со­
здание в воображении клиента «положительного примера»
и закрепление новых адаптивных ф о р м поведения и эмо­
ционального реагирования.
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
77
Д л я л и ц , страдающих ПТСР, м о ж н о выделить четыре
о с н о в н ы е цели воздействия:
1) в о с п о м и н а н и я о д е й с т в и т е л ь н о п р о и с ш е д ш е м
травмирующем событии;
2) л ю б ы е другие т я г о с т н ы е н а в я з ч и в ы е воспомина­
н и я , даже если они отличаются от реально происшедших
событий;
3) к о ш м а р н ы е с н о в и д е н и я ;
4) р а з л и ч н ы е в н е ш н и е или в н у т р е н н и е раздражите­
л и , которые напоминают о травме и вызывают связанные
с н е й э м о ц и и , чувства, м ы с л и и поведенческие р е а к ц и и
( н а п р и м е р , звуки, похожие на выстрел, и т. п.).
Д л я полноценного разрешения травматического опы­
та и д о с т и ж е н и я с т а б и л ь н о г о э ф ф е к т а в качестве ц е л и
д о л ж е н п о о ч е р е д н о и з б и р а т ь с я к а ж д ы й из четырех вы­
шеуказанных элементов.
2. Подготовка, Стадия подготовки предполагает уста­
новление
продуктивных терапевтических о т н о ш е н и й
с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия.
Необходимо кратко разъяснить смысл ДПДГ-терапии, на­
пример, следующим образом: «Если происходит травми­
рующее событие, о н о может блокироваться и длительно
сохраняться в мозге вместе с п е р в о н а ч а л ь н о й к а р т и н о й
стрессовой ситуации и и м е в ш и м и место в тот момент зву­
к а м и , м ы с л я м и и чувствами. П р и л ю б о м н а п о м и н а н и и
о психической травме переживания оживают с прежней ос­
тротой, серьезно нарушая душевное и физическое состоя­
ние человека. Движения глаз, которые мы используем при
ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволят мозгу
Материалы сайта: http://romek.name
78
Психологическая п о м о щ ь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
79
перерабатывать т р а в м а т и ч е с к и й опыт. Нечто подобное
го края визуального поля до левого, указывая клиенту на­
происходит на стадии «быстрого сна», когда мы видим сно­
правление д в и ж е н и й глаз. Необходимо подобрать опти­
видения, когда возникающие спонтанно движения глаз по­
мальную скорость д в и ж е н и я , расстояние до пальцев, вы­
могают переработать полученную и н ф о р м а ц и ю . По сути,
соту, на которой держится рука, и т. п. Если при выполне­
методика активизирует естественный процесс самоисце­
н и и т е с т и р о в а н и я обнаруживается, что клиенту трудно
л е н и я от душевных травм, п р и ч е м к л и е н т сам может его
следить за пальцами (происходит сбой движений, останов­
контролировать, давая психотерапевту обратную связь
ка или непроизвольные движения), достаточно попросить
о том, что с н и м происходит в ходе сеанса».
его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В боль­
На этой же стадии определяется способность клиента
шинстве случаев это помогает восстановить контроль над
выполнять д в и ж е н и я глаз. В Д П Д Г используют несколь­
д в и ж е н и е м глаз. Затем м о ж н о проверить э ф ф е к т и в н о с т ь
ко видов д в и ж е н и й глаз. Задача психотерапевта состоит
других вариантов движений глаз: диагональных, круговых
в том, чтобы определить наиболее комфортные движения
или в форме восьмерки. Вертикальные д в и ж е н и я оказы­
для конкретного человека. Следует учесть, что боль в гла­
вают у с п о к а и в а ю щ е е д е й с т в и е и о с о б е н н о п о л е з н ы д л я
зах при выполнении движений требует немедленного пре­
снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при
к р а щ е н и я п р о ц е д у р ы с п о с л е д у ю щ е й консультацией
головокружении.
с окулистом на предмет выявления возможных противо­
показаний к нагрузкам на глазодвигательные м ы ш ц ы .
Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, со­
стоящие из 24 д в и ж е н и й глаз (туда и обратно — 1 движе­
Задача психотерапевта — вызывать у клиента движения
ние). В зависимости от конкретной реакции клиента и ско­
глаз от одного края его визуального поля до другого. Такие
рости переработки травматического материала серии могут
п о л н ы е д в у с т о р о н н и е д в и ж е н и я в ы п о л н я ю т с я с макси­
быть увеличены до 36 движений, а при возникновении эмо­
мально возможной скоростью, однако следует избегать по­
ционального отреагирования — до еще большего их числа.
я в л е н и я чувства д и с к о м ф о р т а . Клиенту предлагают сле­
Если у клиентов есть проблемы со зрением, если они но­
дить за двумя пальцами психотерапевта. Два пальца руки
сят контактные линзы или испытывают неприятные ощу­
психотерапевта (указательный и средний) используют к а к
щения при движениях глаз, можно использовать альтерна­
точку фокусировки взгляда клиента. П р и этом психотера­
тивные ф о р м ы стимуляции (постукивание по рукам или
певт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной
звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью,
к п а ц и е н т у на р а с с т о я н и и 30—35 см от его л и ц а . Далее
как при проведении серий движений глаз, постукивает по­
психотерапевт просит пациента следить за его пальцами
очередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ла­
глазами, не п о в о р а ч и в а я головы, и н а ч и н а е т м е д л е н н о ,
д о н я м клиента. При звуковой стимуляции психотерапевт
а затем все быстрее двигать и м и горизонтально от право-
поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха.
Материалы сайта: http://romek.name
80
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
81
Д л я с н и ж е н и я уровня б е с п о к о й с т в а к л и е н т о в перед
ту. Установление сигнала «стоп» служит дополнительным
началом переработки, во время и между сеансами полез­
фактором безопасности клиента. Фактически две первые
но обучить их технике «Безопасное место». Клиенту пред­
стадии о т н о с я т с я л и ш ь к первому сеансу Д П Д Г . В даль­
лагают вспомнить ситуацию, где он чувствовал себя спо­
н е й ш е м психотерапевт начинает каждый сеанс с о ц е н к и
к о й н о , в п о л н о й безопасности. При этом важно сосредо­
с о с т о я н и я к л и е н т а и а н а л и з а достигнутых результатов,
точиться на образе б е з о п а с н о г о места, почувствовать
а затем переходит сразу к третьей стадии.
в о з н и к а ю щ и е при этом позитивные э м о ц и и и п р и я т н ы е
физические о щ у щ е н и я . Психотерапевт использует сугге­
стивные и н с т р у к ц и и , чтобы усилить чувства к о м ф о р т а
и душевного п о к о я . Кроме того, положительная реакция
к л и е н т а может быть усилена, если н а ф о н е погружения
в п р и я т н ы е в о с п о м и н а н и я он с о в е р ш и т от 4 до 6 серий
3.
Определение предмета воздействия. На этой стадии
психотерапевт определяет цель воздействия. Как указыва­
лось выше, при П Т С Р вначале это будут реальные травми­
р у ю щ и е с о б ы т и я (боевые действия, к а т а с т р о ф ы , с ц е н ы
движений глаз. М о ж н о предложить клиенту назвать клю­
насилия и т. д.), затем переработке подвергаются навязчи­
чевые слова, подходящие к образу безопасного места (де­
вые мысли и другие негативные в о с п о м и н а н и я , кошмар­
ревья, озеро, запах леса, покой и т. п.), и повторять их про
ные сновидения, любые факторы, оживляющие болезнен­
себя, соединяя с соответствующими им картинами, звука­
ные переживания прошлого.
ми и о щ у щ е н и я м и . П р и этом отмечается чувство п о л н о й
После идентификации связанного с травмой конкрет­
безопасности, которое п о д к р е п л я е т с я психотерапевтом
ного в о с п о м и н а н и я клиенту предлагают выбрать образ,
дополнительными суггестиями и проведением 4—6 серий
который лучше всего соответствует ему (отражает наибо­
движений глаз. В последующем при необходимости сни­
лее н е п р и я т н у ю часть п р о и з о ш е д ш е г о с о б ы т и я ) . Затем
зить эмоциональное н а п р я ж е н и е клиент может самосто­
выявляются снижающие самооценку убеждения по пово­
ятельно вернуться в воображении в это безопасное место.
ду травмирующего инцидента. Клиента просят выразить
Сильные отрицательные э м о ц и и , которые иногда воз­
словами те неприятные, болезненные представления о се­
никают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать для
бе, которые в настоящее время соответствуют хранящей­
к л и е н т а п е р е д ы ш к и и у с и л е н и я чувства б е з о п а с н о с т и ,
ся в п а м я т и и н ф о р м а ц и и о психической травме. Выска­
что достигается его обращением к п р и я т н ы м и успокаи­
зывать это негативное убеждение о себе (отрицательное
в а ю щ и м с о б ы т и я м прошлого.
самопредставление) клиент должен в н а с т о я щ е м време­
На стадии подготовки клиенту объясняют, что во вре­
н и , с и с п о л ь з о в а н и е м м е с т о и м е н и я «я». П р и м е р ы отри­
мя с е а н с а он будет к о н т р о л и р о в а т ь все п р о и с х о д я щ е е
цательных самопредставлений: «Я не заслуживаю уваже­
и в любой момент сможет остановить процедуру, припод­
ния»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то
няв руку или подав другой условный сигнал психотерапев-
плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т. п.
Материалы сайта: http://romek.name
82
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
83
Следующий шаг — определение желаемого положи­
в о с п о м и н а н и я м и , по ш к а л е субъективного беспокойст­
тельного самопредставления, то есть более уместного, кон­
ва ( Ш С Б ) , где 0 — с о с т о я н и е п о л н о г о с п о к о й с т в и я ,
структивного представления, которое хотел бы иметь кли­
а 10 — м а к с и м а л ь н о е б е с п о к о й с т в о (наихудшее из того,
ент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмиру­
что т о л ь к о м о ж н о представить). На этом же этапе опре­
ющей ситуации. Например: «Я заслуживаю уважения»; «Я
деляются л о к а л и з а ц и я и интенсивность д и с к о м ф о р т н ы х
могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сде­
телесных о щ у щ е н и й , сопутствующих п о г р у ж е н и ю кли­
лал лучшее, что мог»; «Я могу с п р а в и т ь с я с этим», и т. п.
ента в т р а в м и р у ю щ е е в о с п о м и н а н и е . В д а л ь н е й ш е м из­
Позитивное представление позднее используется для за­
м е н е н и е о щ у щ е н и й в теле будет одним из важных инди­
мены отрицательного представления на пятой стадии — ин­
каторов переработки травматического материала.
сталляции. Введение положительного самопредставления
стимулирует когнитивное переструктурирование (переоцен­
4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на сниже­
ку) клиентом травмирующих событий и облегчает форми­
н и и н е г а т и в н ы х э м о ц и й к л и е н т а п р и его о б р а щ е н и и
рование более адекватного к н и м о т н о ш е н и я . На третьей
к в о с п о м и н а н и ю о т р а в м е до 0—1 балла по Ш С Б . П р и
стадии положительное самопредставление оценивается по
проведении десенсибилизации ему предлагают вспомнить
семибалльной шкале соответствия представлений ( Ш С П ) ,
картину события. Далее психотерапевт просит его следить
где 1 балл — полное несоответствие, а 7 баллов — полное со­
глазами за движениями пальцев, одновременно удерживая
ответствие истинному представлению о себе. Клиент дает
образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоми­
оценку, не опираясь на логические построения, исходя из
н а н и я , п р о и з н о с я про себя отрицательное самопредстав­
интуитивного ощущения того, насколько далеко положи­
ление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, ко­
тельное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на
торые возникают в теле. Если клиент испытывает трудно­
пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по Ш С П , пси­
сти с визуализацией травмирующего э п и з о д а , он может
хотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны поже­
просто о н е м думать в ходе в ы п о л н е н и я д в и ж е н и й глаз.
лания клиента, и вместе с ним уточнить или изменить поло­
После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхай­
жительное самопредставление.
те. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (забудьте
Н а с л е д у ю щ е м шаге к л и е н т о п р е д е л я е т н е г а т и в н ы е
об этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сей­
э м о ц и и , которые в о з н и к а ю т у него п р и сосредоточении
час?» и л и «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голо­
на картине травмирующего события и повторении слов,
ву?» Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зритель­
соответствующих о т р и ц а т е л ь н о м у п р е д с т а в л е н и ю . По­
ных образов, звуков, мыслей, э м о ц и й и физических ощу­
сле того к а к эти э м о ц и и названы, психотерапевт предла­
щ е н и й , к о т о р ы е я в л я ю т с я и н д и к а т о р о м происходящей
гает ему о ц е н и т ь уровень б е с п о к о й с т в а , п р и ч и н я е м о г о
п е р е р а б о т к и д и с ф у н к ц и о н а л ь н о г о м а т е р и а л а . В ряде
Материалы сайта: http://romek.name
84
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
случаев сосредоточение клиента на травмирующем собы­
тии в ходе повторяющихся серий движений глаз, которые
чередуются с отдыхом, приводит к снижению эмоциональ­
ного и физического дискомфорта, а воспоминания посте­
п е н н о утрачивают п р е ж н и й болезненный характер. Пси­
хотерапевт контролирует эффекты переработки травмиру­
ющего материала, время от времени задавая вопрос: «На
сколько баллов Ш к а л ы беспокойства вы оцениваете свое
состояние сейчас?» Необходимо добиваться с н и ж е н и я
уровня беспокойства по Ш С Б до 0— 1 балла.
Нередко в процессе работы наблюдается кратковремен­
ное усиление негативных э м о ц и й и ощущений или насту­
пает абреакция (отреагирование). В случае отреагирования
клиент как бы заново переживает ситуацию психической
травмы, и с п ы т ы в а я при этом п р е ж н и е м ы с л и , э м о ц и и
и ощущения. При ДПДГ, в отличие от гипноза, не происхо­
дит полного погружения в воспоминание, поскольку кли­
ент сохраняет двойную фокусировку — и на о с о з н а н и и
прошлого, и на чувстве безопасности в настоящем. Начало
отреагирования предполагает увеличение количества не­
прерывных движений глаз до 36 и более, чтобы по возмож­
ности завершить его в ходе одной серии. Часто это удает­
ся, поскольку абреакция в ходе сеанса Д П Д Г происходит
в 4 - 5 раз быстрее, чем в трансе, а клиент при этом переска­
кивает от одного ключевого момента события к другому.
После завершения отреагирования дальнейшая работа про­
должается в обычном ключе.
Возможен другой вариант, когда после двух подряд се­
рий д в и ж е н и й глаз клиент не отмечает н и к а к и х измене­
н и й в своем э м о ц и о н а л ь н о м состоянии, образах, мыслях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
85
и о щ у щ е н и я х . П е р в о е , что н е о б х о д и м о д е л а т ь в т а к о м
случае, — сменить н а п р а в л е н и е движений глаз. Отсутст­
вие новых изменений после попыток использования двух
или трех различных направлений движений свидетельст­
вует о заблокированной переработке, что требует приме­
н е н и я дополнительных стратегий (см. н и ж е ) .
В случаях, когда при обращении к травмирующему эпи­
зоду у клиента возникают новые отрицательные идеи и пред­
ставления, перед началом очередной серии ему предлагают
сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных
с н и м и ощущениях в теле, после чего серии движений глаз
следует повторять до нейтрализации этих мыслей и ощуще­
ний. Если клиент начинает высказывать более адаптивные
суждения о пережитом^их следует закрепить в с о з н а н и и ,
предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во вре­
мя последующих серий, а затем снова возвратиться к перво­
начальной цели (воспоминание о травме, отрицательное са­
мопредставление, дискомфортные ощущения и э м о ц и и ) .
В ходе переработки основного травматического мате­
риала на фоне очередной серии движений глаз в сознании
клиента могут всплывать дополнительные воспоминания,
а с с о ц и а т и в н о с в я з а н н ы е с п с и х и ч е с к о й травмой. Такие
в о с п о м и н а н и я являются объектом фокусировки для про­
ведения следующей серии. Если одновременно возникает
несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредото­
читься на наиболее беспокоящем из них. Нередки случаи,
когда к л и е н т ы с П Т С Р п р е д ъ я в л я ю т все н о в ы е и н о в ы е
воспоминания, которые последовательно возникают у них
во время каждой серии движений глаз. Для того чтобы де­
сенсибилизация происходила успешно, необходимо под-
Материалы сайта: http://romek.name
86
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
87
вергать переработке весь а с с о ц и а т и в н ы й материал (эпи­
Сначала следует попросить клиента оценить первона­
зоды боевых д е й с т в и й или с ц е н ы н а с и л и я ; н е г а т и в н ы е
чальное положительное представление о себе с точки зре­
воспоминания, непосредственно не связанные с этим; от­
н и я его привлекательности после проведения десенсиби­
дельные звуки или о щ у щ е н и я в теле и т. п.), который мо­
л и з а ц и и : «Остаются ли уместными слова (повторить по­
жет стать доступным осознанию при работе с конкретным,
ложительное самопредставление) или вы чувствуете, что
избранным в качестве цели травмирующим событием.
более подходящим сейчас является другое положительное
Каждое и з в н о в ь п р и х о д я щ и х в о с п о м и н а н и й пооче­
высказывание?» На этом этапе клиенты нередко уточня­
редно становится фокусом для воздействия во время оче­
ют или полностью и з м е н я ю т значимое для них представ­
редной серии д в и ж е н и й глаз. Когда цепь ассоциаций ис­
ление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначаль­
тощается и ничего нового не приходит в голову, клиента
ном травмирующем событии и об этих словах, а затем от­
просят возвратиться к п е р в о н а ч а л ь н о й цели для выпол­
ветить н а в о п р о с : « Н а с к о л ь к о и с т и н н ы м и вам кажутся
н е н и я д о п о л н и т е л ь н ы х с е р и й д в и ж е н и й глаз. Если п р и
сейчас эти слова, от 1 — п о л н о с т ь ю не соответствуют,
о б р а щ е н и и к т р а в м и р у ю щ е м у с о б ы т и ю (цели с е а н с а )
до 7 _ полностью соответствуют (истинны)?» После это­
в ходе в ы п о л н е н и я 2—3 серий д в и ж е н и й глаз другие вос­
го к л и е н т у следует удерживать вместе к а р т и н у с о б ы т и я
п о м и н а н и я , новые переживания и идеи не возникают,
(думать о н е м ) и п о л о ж и т е л ь н о е п р е д с т а в л е н и е . П о с л е
а у р о в е н ь б е с п о к о й с т в а к л и е н т а не п р е в ы ш а е т 1 балла
п р о в е д е н и я очередной с е р и и д в и ж е н и й глаз психотера­
(оптимальный в а р и а н т — 0 баллов) по Ш С Б , м о ж н о пе­
певт спрашивает: «А теперь насколько и с т и н н ы м и , в бал­
реходить к следующей стадии — и н с т а л л я ц и и .
лах от 1 до 7, кажутся в а м эти слова, если вы думаете
Следует отметить, что в с п л ы в ш е е в с о з н а н и и допол­
о травмирующем событии?» Психотерапевту нужно про­
нительное в о с п о м и н а н и е иногда бывает чрезвычайно
вести столько серий д в и ж е н и й глаз, сколько необходимо
беспокоящим и д и с к о м ф о р т н ы м . В таком случае о н о мо­
д л я у с и л е н и я п о л о ж и т е л ь н о г о с а м о п р е д с т а в л е н и я до 7
жет быть и з б р а н о н о в о й ц е л ь ю д л я с л е д у ю щ е г о с е а н с а
баллов. Когда это удается, серии движений повторяют до
Д П Д Г О д н а к о п о л н о м а с ш т а б н а я работа с н о в о й ц е л ь ю
тех п о р , п о к а соответствие представления и чувство его
должна начинаться л и ш ь после завершения переработки
пригодности не достигнут максимума, а затем переходят
предыдущего в о с п о м и н а н и я , с в я з а н н о г о с травмой.
к стадии сканирования тела.
Нередко из-за неполной переработки других воспоми­
Инсталляция. Цель стадии — связать желаемое по­
н а н и й и негативных убеждений, ассоциативно связанных
ложительное самопредставление с и з б р а н н о й в качестве
с и з б р а н н ы м в качестве цели травмирующим событием,
цели с в я з а н н о й с травмой и н ф о р м а ц и е й , что ведет к по­
уровень соответствия п о л о ж и т е л ь н о г о п р е д с т а в л е н и я
в ы ш е н и ю с а м о о ц е н к и личности клиента.
не п р е в ы ш а е т 4 - 5 б а л л о в . С учетом в р е м е н н ы х р а м о к
5.
Материалы сайта: http://romek.name
88
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
89
сеанса работу с дополнительными воспоминаниями пере­
ш е н а переработка дисфункционального материала. Если
носят на другую сессию, а процедуру Д П Д Г ведут к завер­
в к о н ц е психотерапевтического сеанса клиент проявляет
ш е н и ю , минуя стадию с к а н и р о в а н и я .
п р и з н а к и беспокойства и л и продолжает отреагирование,
психотерапевту следует применить трансовые техники или
6. Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устра­
н е н и и возможного остаточного н а п р я ж е н и я или диском­
управляемую визуализацию (техника «Безопасное место»
и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.
ф о р т н ы х о щ у щ е н и й в теле. Когда п о л о ж и т е л ь н о е пред­
Е с л и т р а в м а т и ч е с к и й материал переработан не пол­
ставление достигает на стадии и н с т а л л я ц и и 7 баллов по
ностью, велика вероятность продолжения переработки
Ш С П (или 6 баллов, если это экологично для конкретно­
после о к о н ч а н и я сеанса. П р и этом к л и е н т может испы­
го человека), начинают сканирование. Клиенту предлага­
тывать тревогу различной степени, о чем следует его пре­
ют закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное
дупредить. Ц е л е с о о б р а з н о п р е д л о ж и т ь к л и е н т у запом­
воспоминание и положительное представление, мыслен­
н и т ь (записать) б е с п о к о я щ и е его в о с п о м и н а н и я , снови­
н о п р о й т и с ь п о р а з л и ч н ы м частям своего тела, н а ч и н а я
д е н и я , м ы с л и и с и т у а ц и и , к о т о р ы е в о з н и к а ю т между
с головы и постепенно опускаясь вниз. Ему следует сооб­
сеансами. Впоследствии о н и могут стать н о в ы м и целями
щать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-
воздействия Д П Д Г - т е р а п и и .
л и б о напряжение, зажатость и л и другие необычные ощу­
щения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию
движений глаз. П р и возникновении комфортных ощуще­
н и й выполняют дополнительную серию для усиления по­
зитивных чувств. В случае когда клиент сообщает о непри­
ятных ощущениях или мышечном напряжении, их перера­
батывают с п о м о щ ь ю очередных с е р и й д в и ж е н и й глаз,
пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряже­
ние, вскрытое при сканировании тела, может проявить но­
8.
Переоценка. Переоценка проводится перед началом
каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь воз­
вращает к л и е н т а к ранее п е р е р а б о т а н н ы м ц е л я м и оце­
н и в а е т его р е а к ц и ю д л я о п р е д е л е н и я того, сохраняется
ли э ф ф е к т лечения. Новый дисфункциональный матери­
ал м о ж н о подвергнуть переработке только после того к а к
произойдет п о л н а я интеграция психических травм, под­
вергшихся л е ч е н и ю ранее.
вую цепь негативных ассоциаций, для переработки кото­
СТРАТЕГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
рых потребуется время.
ПРИ ЗАБЛОКИРОВАННОЙ ПЕРЕРАБОТКЕ
7. Завершение. Стадия направлена на возвращение кли­
Примерно в половине случаев применение стандартной
ента в состояние эмоционального равновесия в конце каж­
процедуры Д П Д Г приводит к завершению процесса пере­
дого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завер-
работки и излечению даже наиболее тяжелых психических
Материалы сайта: http://romek.name
90
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
91
травм. Однако если переработка соответствующего мате­
з ы в а ю щ и й наибольшее б е с п о к о й с т в о , и сконцентриро­
риала т о р м о з и т с я , ее м о ж н о стимулировать с п о м о щ ь ю
ваться на н е м .
6. В сложных случаях п р и м е н я е т с я когнитивное вза­
ряда дополнительных приемов.
1. Изменение направления, продолжительности, ско­
имопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соеди­
р о с т и и л и а м п л и т у д ы д в и ж е н и й глаз, и х п о с т е п е н н о е
н я е т адаптивную и н ф о р м а ц и ю , исходящую от психоте­
сдвигание то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости.
рапевта, с м а т е р и а л о м , п о я в л я ю щ и м с я в процессе пси­
Б о л ь ш и й успех дает сочетание этих п р и е м о в .
хотерапии у клиента.
2. Сосредоточение клиента на всех телесных ощущени­
Существует несколько вариантов взаимопереплетения:
ях сразу и л и только на наиболее д и с к о м ф о р т н ы х из них
• Психотерапевт сообщает клиенту новую информа­
(без образов и представлений) в то время как характер дви­
ц и ю , которая позволяет ему лучше понять драмати­
ж е н и й глаз подвергается систематическим и з м е н е н и я м .
ческие события прошлого и собственную роль в них.
3. Стимулирование клиента к открытому выражению
подавленных э м о ц и й , н е в ы с к а з а н н ы х слов и л и свобод­
н о м у п р о я в л е н и ю всех д в и ж е н и й , а с с о ц и и р у ю щ и х с я
Затем клиенту предлагают думать о с к а з а н н о м ему
и проводят серию движений глаз.
• Переопределение травмирующей ситуации через об­
у него с тем и л и и н ы м ф и з и ч е с к и м н а п р я ж е н и е м в теле.
ращение к значимым для клиента лицам. Например,
П р и этом в ы п о л н я ю т с я серии д в и ж е н и й глаз.
один из ветеранов продолжал обвинять себя за то, что
4. С началом очередной серии движений клиенту пред­
когда к о м а н д и р приказал пригнуться, он выполнил
лагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела,
приказ, а его лучший друг этого не сделал и был убит.
где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения.
Ветеран испытывал сильное чувство в и н ы перед по­
Увеличение давления может привести к уменьшению не­
гибшим за то, что он вовремя нагнулся, благодаря че­
гативных о щ у щ е н и й л и б о к п о я в л е н и ю новых образов
му остался жив, но, к а к ему казалось, не сделал ниче­
и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим вос­
го, чтобы предотвратить смерть друга. Психотерапевт
поминанием. Проявившийся ассоциативный материал за­
спросил его: «Если бы это был ваш шестнадцатилет­
тем избирают в качестве предмета воздействия.
н и й сын, что бы вы велели ему сделать?» «Пригнуть­
5. И з м е н е н и е точки фокусировки во время выполне­
ся!» — ответил ветеран. Психотерапевт предложил ему
н и я последующих серий д в и ж е н и й . Клиента просят со­
«просто думать об этом» и провел серию д в и ж е н и й
средоточиться на другой части образа травмирующего со­
глаз, после чего чувство в и н ы стало не таким болез­
б ы т и я л и б о сделать образ более я р к и м , у м е н ь ш и т ь и л и
н е н н ы м и переработка была успешно завершена.
увеличить его, превратить в ч е р н о - б е л ы й и т. д. М о ж н о
• Использование метафор (аналогий) в ф о р м е притч,
предложить пациенту п р и п о м н и т ь звуковой стимул, в ы -
вымышленных историй или примеров из жизни,
Материалы сайта: http://romek.name
92
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
93
контекстуально соответствующих проблеме клиен­
травмы. П р и п о м о щ и этого метода происходит когнитив­
та. С п о м о щ ь ю аллегорических историй могут быть
н а я п е р е о ц е н к а события.
проведены параллели с р е а л ь н о й ситуацией, д а н ы
В этом методе подчеркивается нейтральность терапев­
скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее
та. К л и е н т ы в этом методе — обозреватели, терапевт —
р а з р е ш е н и я . Введение м е т а ф о р и ч е с к о й информа­
фасилитатор, а процесс называется «просмотр».
ции может быть осуществлено к а к в ходе серии дви­
Необходимыми условиями для работы является доста­
ж е н и е м глаз, т а к и вне ее, с п о с л е д у ю щ и м предло­
точно бодрое состояние клиента в начале сеанса, доверие
ж е н и е м клиенту п о р а з м ы с л и т ь о б о всем услышан­
к терапевту и готовность разрешать проблему. Одна из за­
н о м во время следующей сессии.
дач психотерапевта — обеспечить клиенту безопасное те­
• Сократический диалог, в ходе которого психотерапевт
задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на
рапевтическое окружение, а также убедиться в том, что он
хочет работать с проблемой.
них, человек постепенно приходит к определенному
Место для терапии должно быть изолированным, что­
логическому умозаключению. После чего ему предла­
бы ходу работы ничего не мешало. Процедура может за­
гают думать об этом и проводят серию движений глаз.
н я т ь м н о г о в р е м е н и , н о н и психотерапевт, н и клиент н е
П р и м е н е н и е указанных приемов даже в трудных слу­
д о л ж н ы торопиться.
чаях способствует п о л н о й переработке и н е й т р а л и з а ц и и
О б щ е н и е с к л и е н т о м схематично, четко определено.
травматического материала и устранению основных кли­
Н и к а к и х и н т е р п р е т а ц и й ! Психотерапевт нейтрален, о н
нических п р о я в л е н и й ПТСР.
принимает без комментариев все, что бы клиент ни гово­
р и л . Психотерапевт не д о л ж е н позволять себе оценку ни
в каком виде. Возможно, клиентначнет угрожать психоте­
ОСЛАБЛЕНИЕ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ИНЦИДЕНТА (ОТИ)
рапевту, но и в этом случае — никаких обсуждений. Даже
если у психотерапевта возникают эмоциональные реакции,
их не следует п р о я в л я т ь . У клиента может быть сильная
Автор методики — Ф р а н к Джербод. Техника ослабле­
э м о ц и о н а л ь н а я р е а к ц и я , он может захотеть остановить­
н и я травматического инцидента состоит в просмотре, ви­
ся — психотерапевт должен его поддержать, чтобы он про­
зуализации,
повторном переживании происшедшей
должал работу, помочь ему вновь встретиться с тем, что он
травмы (без п р е р ы в а н и й , и н т е р п р е т а ц и й и о б о д р е н и й ) .
пережил во время травматического события. Задача тера­
Это может быть п р о с м о т р одного о б о с о б л е н н о г о собы­
певта — довести сессию до успешного завершения.
т и я и л и с е р и и с о б ы т и й , о б о б щ е н н ы х о д н о й т е м о й (Ос­
Техника проведения ОТИочень простая. Терапевт объ­
н о в н о е или Т е м а т и ч е с к о е О Т И ) , к о т о р а я ведет к сути
я с н я е т о с н о в н ы е п р а в и л а и о п и с ы в а е т процедуру: «Вам
Материалы сайта: http://romek.name
94
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
нужно следовать инструкции и делать то, что я скажу. Мы
д о л ж н ы работать не прерываясь. Ваша задача — вспом­
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
95
7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляе­
те, видите, с л ы ш и т е , чувствуете? Кратко расскажите.
н и т ь э п и з о д , п р о й т и через него м н о г о к р а т н о . Работаем
8 шаг. Вам нужно п р о й т и через этот эпизод много раз.
до результата, остановимся, когда почувствуете себя луч­
Это похоже на п о в т о р н ы й п р о с м о т р ф и л ь м а , когда его
ше. Возможно, вам захочется со м н о й что-либо обсудить,
смотришь несколько раз и замечаешь все больше деталей
с п р о с и т ь совет, но этого мы не будем делать. Я не буду
и менее эмоционально реагируешь. Скажите вслух «нача­
давать советы, не буду вас оценивать. Ч т о было, то было.
ло», когда вернетесь к началу эпизода, просмотрите эпи­
С е й ч а с перед н а м и стоит задача, чтобы эти воспомина­
зод вновь. Можете рассказать то, что захотите, можете мне
н и я не м е ш а л и ж и т ь . Мы не будем п о д р о б н о обсуждать
рассказать только о новых деталях, которые вы замечаете
в а ш случай, я о б ъ я с н ю , что нужно делать. Вам не следу­
ет с к е м - л и б о обсуждать т о , что п р о и з о й д е т на с е а н с е .
п р и п о в т о р н о м п р о с м о т р е . Когда з а к о н ч и т е п р о с м о т р
о п я т ь в о з в р а щ а й т е с ь в н а ч а л о . П р о й д и т е все до к о н ц а .
9. П о с л е того, к а к вы н е с к о л ь к о раз п р о с м о т р и т е , я
хочу узнать, лучше вам и л и хуже. И н ц и д е н т с т а н о в и т с я
легче и л и тяжелее?
ПРОЦЕДУРА ОТИ
Если к л и е н т говорит, что легче, н е о б х о д и м о начать
В с п о м н и т е т р а в м а т и ч е с к и й и н ц и д е н т . Представьте
сначала; если тяжелее или без изменений, спросите: «Мо­
себе, что вы об этом смотрите ф и л ь м на видео. Просмо­
жет, инцидент начался раньше?» П р и положительном от­
трите событие и скажите:
вете следует п о п р о с и т ь обратиться к более раннему эпи­
1 шаг. Когда это произошло?
зоду, пройдя шаги 5—8.
2 шаг. Где это п р о и з о ш л о ?
Если клиент не может в с п о м н и т ь более р а н н и е эпи­
Зшаг. К а к долго это длилось? Если это цепочка собы­
т и й , вспомните первое.
зоды, следует спросить клиента, есть ли в его опыте чтол и б о , н а п о м и н а ю щ е е ситуацию травмы? Если ответ по­
Когда вы определите, к а к долго длилось событие, то:
ложительный, терапевт просит клиента вспомнить это
4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.
событие, свои чувства, м ы с л и . В этом случае следует по­
5 шаг. Включите к н о п к у «видео», н а ч н и т е п р о с м о т р .
вторить шаги 1—8.
(Если необходимо, закройте глаза.) Ч т о Вы представля­
Когда у психотерапевта создается впечатление, что кли­
ент достиг «финала», он задает вопросы типа: «Как инци­
ете, видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.
6 шаг. П р о с м о т р и т е с о б ы т и е , п р о й д и т е через инци­
дент представляется Вам теперь? Сознаете ли, какие реше­
д е н т д о к о н ц а . Д а й т е м н е з н а т ь , когда з а в е р ш и т е про­
ния вы принимали во время события?»; «Есть ли что-либо,
смотр.
что Вы хотели бы спросить или сказать до конца сессии?»
Материалы сайта: http://romek.name
96
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
К а к узнать, что м о ж н о з а к о н ч и т ь процедуру О Т И ?
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
97
матического И н ц и д е н т а , поскольку он представляет со­
О б ы ч н о м о ж н о наблюдать и з м е н е н и е э м о ц и о н а л ь н ы х
бой просмотр травматичных сцен, но просмотр осуществ­
и вегетативных реакций. Кроме этого, клиент при каждом
ляется с установлением я к о р я на безопасное место.
просмотре замечает больше деталей, делает больше ком­
Опишем процедуру по шагам, но деление на шаги чисто
ментариев, высказывает больше суждений. М о ж н о задать
условно и используется только для облегчения запоминания.
в о п р о с , стало ли ему легче? Если хуже, то л и б о событие
Ш а г 1. И д е н т и ф и ц и р у й т е проблему. Попросите кли­
начиналось раньше, либо еще есть травматичные события,
ента в с п о м н и т ь н е п р и я т н ы й случай, страх и л и травми­
которые связаны с прорабатываемым.
рующее событие.
Е с л и психотерапевту приходится работать с неопре­
Шаг 2. Установите сильный ресурсный якорь на состо­
деленным запросом, например: «Я боюсь быть среди лю­
я н и е комфорта, безопасности и силы. Для того, чтобы это
дей», т о н е о б х о д и м о п р е д л о ж и т ь к л и е н т у п р о с м о т р е т ь
сделать, п о п р о с и т е клиента в с п о м н и т ь т а к о й момент из
п о с л е д н и й случай, когда он и с п ы т ы в а л это чувство, за­
своей жизни, когда он был наиболее уверен в себе, чувство­
тем возвращаться до первичной травмы.
вал себя в безопасности и к о м ф о р т е . П о п р о с и т е клиента
в тот момент, когда его переживание будет максимальным,
подать вам сигнал, кивнув головой или подняв указатель­
н ы й палец. На высоте переживания мягко надавите в обла­
ВИЗУАЛЬНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ
ДИССОЦИАЦИЯ (ВКД)
сти предплечья, плеча или колена. Теперь это ресурсное со­
стояние ассоциировано с в а ш и м прикосновением. Когда
Д а н н ы й метод используется в практике нейролингвис-
вы в следующий раз прикоснетесь точно таким же образом
тического п р о г р а м м и р о в а н и я ( Н Л П ) , он разработан Ри­
в том же месте — это будет возвращать человека в ресурсное
чардом Бендлером и Джоном Гриндером. Одним из базис­
состояние. На это состояние вы поставили якорь.
ных положений Н Л П является утверждение, что каждый
Шаг 3. Удерживая якорь, попросите клиента увидеть се­
человек обладает скрытыми, неиспользованными психи­
бя перед началом травматического события. «Представьте,
ческими ресурсами. Главные задачи терапии — обеспече­
что вы находитесь в кинотеатре или смотрите видео. Посмо­
ние доступа клиента к этим скрытым ресурсам, извлечение
трите на себя в черно-белом изображении: что вы делаете
их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем
перед началом травматического события, последняя благо­
обучение клиента тому, как ими пользоваться.
получная сцена перед травмой» (двойная диссоциация).
Метод визуально-кинестетической д и с с о ц и а ц и и эф­
Ш а г 4. П р е д л о ж и т е к л и е н т у «выйти» из своего тела
фективен в отношении любых фобий, неприятных воспо­
и увидеть с е б я с и д я щ и м р я д о м с в а м и и с м о т р я щ и м на
м и н а н и й и ПТСР. Этот метод похож на Ослабление Трав-
себя до начала травмирующего события. Таким образом,
Материалы сайта: http://romek.name
98
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
сейчас клиент может наблюдать к а к бы из трех п о з и ц и й
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
99
Ш а г 9. Подстройка к будущему. П о п р о с и т е клиента
увидеть себя в будущем в тех ситуациях, которые раньше
(тройная д и с с о ц и а ц и я ) . Это состояние я к о р и т с я .
Шаг 5. Попросите клиента начать просмотр «фильма»,
были проблемными. Здесь надо обратить особое внимание
к о т о р ы й содержит травму. П о п р о с и т е его просмотреть
на то, нет ли старых кинестетических реакций. Если сохра­
травматическое событие, но к а к бы наблюдая за с о б о й ,
няются проблемы — возвращайтесь на шаг 2 и повторяйте
с м о т р я щ и м ф и л ь м . Следите за тем, чтобы он п о с т о я н н о
процесс до тех пор, пока новое состояние не станет устой­
сохранял кинестетическую диссоциацию от травматичес­
ч и в ы м . Иногда достаточно просмотреть о д и н раз, ино­
кого опыта. Для этого используйте ресурсный якорь и сло­
гда — несколько раз.
весную поддержку, поощряя его идти дальше и напоминая,
Ш а г 10. П о в е д е н ч е с к и й тест. Е с л и ч е р е з н е к о т о р о е
что он сейчас находится рядом с вами в полной безопасно­
время в каких-то ж и з н е н н ы х ситуациях у клиента вновь
сти и наблюдает за собой, смотрящим ф и л ь м . «Наблюда­
возникают проблемы — поработайте с н и м еще раз. Про­
тель» должен обсудить, что происходит на «экране» после
верка ж и з н ь ю — л у ч ш и й тест.
последней благополучной с ц е н ы . Теперь «наблюдатель»
Таким образом, мы вначале диссоциируем клиента,
видит, что происходит в фильме, и может обсуждать это бо­
а затем вновь ассоциируем, но уже с другим качеством пе­
лее объективно. По мере раскрытия новых моментов, со­
реживания. Важно поместить страх, травмирующее воспо­
бытие переживается без чувства страха и тревоги.
минание между периодами безопасности. Мы идем от без­
Ш а г 6. Когда п е р е ж и в а н и е п о л н о с т ь ю п р о с м о т р е н о ,
верните клиента с третьего места на второе, интегрируя
визуальную перспективу с его н а с т о я щ е й к и н е с т е т и к о й .
Шаг 7. Попросите сегодняшнего клиента подойти
к тому себе, который только что прошел через травмати­
ч е с к и й опыт, и обеспечить в этом с о с т о я н и и необходи­
опасного состояния к травматическому моменту и снова
к безопасному моменту и снова к безопасному состоянию.
Следует учитывать, что м е т о д ы Н Л П , также к а к и
ДПДГ, пока не получили явных подтверждений своей
э ф ф е к т и в н о с т и , также к а к н е ' и с к л ю ч е н ы и в о з м о ж н ы е
негативные последствия их и с п о л ь з о в а н и я .
м ы й п о к о й , уверенность и безопасность.
Ш а г 8. Когда «сегодняшний» клиент убедится, что тот
он, из «прошлого», принимает его, предложите, чтобы тот
визуализированный образ из прошлого вошел внутрь тела
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВСКОРЕ
ПОСЛЕ УЧАСТИЯ В КРИЗИСНОЙ СИТУАЦИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕБРИФИНГ
«сегодняшнего» клиента и интегрировался с н и м . Е с л и
в какой-то момент клиент начинает переживать те негатив­
П с и х о л о г и ч е с к и й д е б р и ф и н г — это о с о б ы м образом
ные чувства из прошлого, верните его в настоящее, восста­
организованное обсуждение, которое может проводиться
новите ресурсный якорь и дайте словесную поддержку.
как психологом, так и специально обученным волонтером.
Материалы сайта: http://romek.name
100
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Процедуру дебрифинга рекомендуется проводить для
участников и свидетелей травмирующего инцидента.
Психологический дебрифинг представляет собой осо­
бо организованное обсуждение и используется в группах
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
101
новение, но препятствует их развитию и продолжению, спо­
собствует пониманию причин и осознанию действий, кото­
рые необходимо предпринимать. Поэтому одновременно
это метод и кризисной интервенции, и профилактики.
людей, совместно переживших стрессогенное или траги­
Психологический д е б р и ф и н г применяется при самых
ческое событие. О б щ а я цель группового обсуждения —
разнообразных происшествиях, объединенных двумя об­
м и н и м и з а ц и я психологических страданий. Д л я достиже­
щ и м и х а р а к т е р и с т и к а м и : это ситуации угрозы, к о т о р а я
н и я этой цели решаются следующие задачи:
осознавалась участниками, в ней участвовали все члены
• «проработка» впечатлений, р е а к ц и й и чувств;
группы дебрифинга.
• когнитивная организация переживаемого опыта по­
Оптимальное время для проведения дебрифинга — не
средством п о н и м а н и я структуры и с м ы л а проис­
р а н ь ш е , чем через 48 часов после с о б ы т и я . К этому мо­
шедших событий, р е а к ц и й на них;
менту завершится период особых реакций сразу же после
• уменьшение индивидуального и группового напря­
с о б ы т и я и участники с о б ы т и й , возможно, будут в состо­
я н и и осуществлять р е ф л е к с и ю и самоанализ.
жения;
• уменьшение о щ у щ е н и я уникальности и патологич­
Но если времени пройдет с л и ш к о м м н о г о , воспоми­
ное™ собственных р е а к ц и й . Эта задача разрешает­
н а н и я станут р а с п л ы в ч а т ы м и , т у м а н н ы м и . В таких слу­
ся п р и п о м о щ и группового обсуждения чувств.
чаях п р и необходимости воссоздания пережитых чувств
• мобилизация внутренних и внешних групповых ре­
сурсов, усиление групповой поддержки, солидарно­
и с о с т о я н и й могут и с п о л ь з о в а т ь с я в и д е о з а п и с и и л и
ф и л ь м ы о событии.
Идеальной обстановкой для дебрифинга является ком­
сти и п о н и м а н и я ;
• подготовка к п е р е ж и в а н и ю тех с и м п т о м о в и л и ре­
ната, где группа и з о л и р о в а н а от в н е ш н и х вмешательств,
таких, н а п р и м е р , как возможность т е л е ф о н н о г о звонка.
а к ц и й , которые могут возникнуть;
• определение средств д а л ь н е й ш е й п о м о щ и в случае
Участники располагаются вокруг стола. Это лучше, чем
использование традиционной модели групповой терапии,
необходимости.
Тот, кто руководит дебрифингом, должен ясно представ­
когда стулья расположены по кругу с пустым пространст­
лять себе, что он не «консультант» и уж, конечно, не груп­
вом посередине, поскольку такая организация простран­
повой терапевт в традиционном смысле. Дебрифинг нельзя
ства может быть н е п р и в ы ч н о й и поэтому воспринимать­
назвать «лечением». Его смысл — в попытках минимизиро­
ся к а к несущая угрозу.
вать вероятность тяжелых психологических последствий по­
Те, кто руководит д е б р и ф и н г о м , должны быть знако­
сле стресса. Дебрифинг не может предупредить их возник-
мы с г р у п п о в о й р а б о т о й , с п р о б л е м а м и , с в я з а н н ы м и
Материалы сайта: http://romek.name
102
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
с тревожностью, травмой и горем. Им необходимо быть
у в е р е н н ы м и и с п о к о й н ы м и п р и и н т е н с и в н о м проявле­
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
103
• часть I — п р о р а б о т к а о с н о в н ы х чувств у ч а с т н и к о в
и измерение и н т е н с и в н о с т и стресса;
• часть II — детальное обсуждение симптомов и обес­
н и и э м о ц и й у членов группы.
К о н е ч н о , самой важной является организация самого
группового обсуждения. О н о включает говорение, слуша­
печение чувства з а щ и щ е н н о с т и и поддержки;
• часть III — м о б и л и з а ц и я ресурсов, обеспечение ин­
ние, принятие решений, обучение, следование повестке дня,
ф о р м а ц и е й и ф о р м и р о в а н и е п л а н о в на будущее.
«приведение» встречи к удовлетворительному завершению
Ниже сформулированы и описаны семь фаз дебрифинга.
и позитивному результату. У ведущего имеются и другие
функции, например, использование закономерностей груп­
1. ВВОДНАЯ ФАЗА.
повой д и н а м и к и , контроль над перемещением членов груп­
пы внутри и вне комнаты, контроль над временем, индиви­
Вводная фаза очень важна: если она проведена на хо­
дуальные контакты с теми, чье состояние ухудшилось, и за­
рошем уровне, организованно, это уменьшает вероятность
пись происходящего. Но хотя эти ф у н к ц и и важны, о н и
того, что группа будет плохо функционировать в дальней­
должны быть подчинены главным задачам действия.
ш е м . Ч е м б о л ь ш е в р е м е н и п о т р а ч е н о н а введение, тем
В группе дебрифинга может быть до пятнадцати чело­
век, если нет особых обстоятельств. Когда же необходи­
м е н ь ш е ш а н с о в , что что-нибудь пойдет н е в е р н о . Типич­
ное время, которое тратится на введение, — 15 минут.
ма работа с большим количеством участников (например,
Ведущий группы представляет себя, к о м а н д у дебри­
это может быть необходимо после стихийного бедствия,
финга и поясняет цели встречи примерно таким образом:
теракта, когда в результате п р о и с ш е с т в и я пострадало
«Я — N . . . Такую процедуру обсуждения того, что случи­
большое количество людей), в о з м о ж н о опроводить про­
лось, я использовал много раз раньше в таких-то ситуаци­
цедуру д е б р и ф и н г а о д н о в р е м е н н о в н е с к о л ь к и х группах
ях, п о с л е с л о ж н ы х , стрессогенных и н ц и д е н т о в , таких,
по 15 человек.
как... Эти обсуждения большинство людей признают по­
Если число участников превышает 15, то может быть
лезными. О н и дают возможность выразить и понять мыс­
п р е д п о ч т и т е л ь н е е разделить группу н а м а л е н ь к и е п о д -
ли и чувства, к о т о р ы е в о з н и к л и у н а с в с в я з и с тем, что
группки, поскольку каждый из присутствующих пережи­
произошло. Поэтому все, что будет здесь обсуждаться, мы
вает п р е д п о л о ж и т е л ь н о те же п р о б л е м ы . П о с т о р о н н и х ,
будем считать нормальным. Это поможет вам разобраться
не участвовавших в инциденте и не связанных с н и м клю­
в своем состоянии и чувствах, которые сейчас кажутся вам
чевым образом, не следует подключать к работе группы.
странными и непреодолимыми».
В д е б р и ф и н г е п р и н я т о выделять три части и семь от­
четливо выраженных фаз:
Ведущий представляет с о б р а в ш и м с я о с н о в н ы е зада­
чи дебрифинга. Участники могут выражать опасения, что
Материалы сайта: http://romek.name
104
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
105
о н и не сумеют что-либо с о о б щ и т ь по факту или не смо­
« к о н ф и д е н ц и а л ь н о с т ь » , и поэтому им легче п о н я т ь ин­
гут сформулировать свою проблему.
струкцию с употреблением бытовой л е к с и к и .
Ведущий разъясняет, что д е б р и ф и н г — это новое д л я
Необходимо снять страх, успокоить участников отно­
них занятие, в котором они никогда не участвовали преж­
сительно того, что ответы не будут записывать помимо их
де. Поэтому то, н а с к о л ь к о х о р о ш о о н и будут это делать,
воли. О н и не должны опасаться скрытых записывающих
выяснится в процессе обсуждения. Такой подход задает оп­
устройств. О д н а к о , с д р у г о й с т о р о н ы , им м о ж н о сооб­
ределенную систему о ж и д а н и й : всем присутствующим
щ и т ь , что б ы л о б ы п о л е з н ы м для к о м а н д ы д е б р и ф и н г а
предстоит говорить о своих мыслях и чувствах и всем им
сделать запись фактов и м ы с л е й без указания авторства.
Если затем это быстро перепечатать, то впоследствии лю­
стоит попытаться найти это занятие полезным.
З а т е м в е д у щ и й о п р е д е л я е т правила для дебрифинга.
ди смогут е щ е раз о б р а т и т ь с я к материалу, к о т о р ы й об­
П р а в и л а обозначаются, чтобы м и н и м и з и р о в а т ь тревогу,
суждался в группе, для с н я т и я и л л ю з и й , к о т о р ы е возни­
которая может быть у участников.
кают по поводу того, что происходило.
1. О б ы ч н о ч л е н ы г р у п п ы у с п о к а и в а ю т с я , у с л ы ш а в
3. Н у ж н о , чтобы члены группы знали, что дебрифинг
о том, что ни одного из них не будут вынуждать говорить
не предполагает о ц е н о к , к р и т и к и и п р и г о в о р о в . Это не
ч т о - л и б о в о о б щ е , если о н н е п о ж е л а е т э т о г о д е л а т ь .
трибунал, а л и ш ь процедурное обсуждение. Подобная ус­
Е д и н с т в е н н о е т р е б о в а н и е з а к л ю ч а е т с я в т о м , что о н и
тановка предупреждает споры, взаимные о б в и н е н и я , ко­
д о л ж н ы назвать свое и м я и в ы р а з и т ь о т н о ш е н и е к ката­
торые могут возникнуть из-за расхождения в ожиданиях,
строфе или к тому событию, участником или свидетелем
мыслях и чувствах.
к о т о р о г о о н и б ы л и . О д н а к о ч л е н о в группы п р о с я т ста­
О д н а к о ведущие психологического дебрифинга могут
раться выслушивать, не перебивая, и давать высказаться
п о з в о л и т ь о т к р ы т о в ы с к а з ы в а т ь с я п о поводу п р о ц е с с а
всем ж е л а ю щ и м .
обсуждения, критиковать, и н а ч е люди будут заниматься
2. Члены группы должны быть уверены в соблюдении
этим после дебрифинга.
конфиденциальности содержания встречи. Руководитель
4. У ч а с т н и к о в предупреждают, что во в р е м я самого
или ответственный дает гарантию, что все с к а з а н н о е не
обсуждения о н и могут почувствовать себя хуже, но это —
выйдет за р а м к и этого круга о б щ е н и я . Аналогично чле­
нормальное явление, обычное следствие п р и к о с н о в е н и я
нов группы просят не передавать кому-либо за предела­
к болезненным проблемам. Ведущий должен обозначить,
ми этого круга л и ч н о й и н ф о р м а ц и и о других участниках,
что это часть платы за возможность впоследствии проти­
«не сплетничать» о том, что о н и могут сказать прямо друг
востоять стрессам.
другу. С л о в о «сплетни» здесь п р е д п о ч т и т е л ь н о , т а к к а к
5. Членам группы рекомендуют работать без перерыва.
многие смутно представляют себе, что реально означает
Поэтому им м о ж н о предложить перекусить или посетить
Материалы сайта: http://romek.name
106
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
107
туалет до начала дебрифинга. Кстати, полезно иметь ко­
ошибочных ключевых представлений о них. Чувство вре­
феварку или чайник, дабы каждый мог обслужить себя во
м е н и также часто бывает н а р у ш е н о .
Н а п р и м е р , две семьи оказались захваченными в каче­
время дебрифинга.
6. Участникам сообщают, что у них есть возможность
стве з а л о ж н и к о в по отдельности, но впоследствии были
тихо выйти и вернуться обратно. Однако их просят сооб­
п о м е щ е н ы вместе. П р и обсуждении о б н а р у ж и л о с ь , что
щ а т ь ведущему, если о н и уходят в п о д а в л е н н о м состоя­
в рассказах семей детали настолько различались, что было
н и и , и тогда ч л е н а м к о м а н д ы , о д н о м у и л и н е с к о л ь к и м ,
невозможно воссоздать полное представление о мужчине,
нужно сопровождать их.
к о т о р ы й взял их в з а л о ж н и к и . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ф а з ы
7. Ч л е н а м группы предоставляется возможность об­
суждать н е ч т о , что выходит за р а м к и з а д а н н о й т е м ы ,
ф а к т о в может варьироваться. Но чем дольше длился ин­
цидент, тем длиннее должна быть фаза фактов.
и задавать л ю б ы е вопросы. Важно п о м н и т ь , что у участ­
З н а н и е ф а к т о в и их п о с л е д о в а т е л ь н о с т и п о м о г а е т
н и к о в может быть м и н и м а л ь н ы й опыт обсуждения, про­
у п о р я д о ч и т ь п р о и с ш е д ш е е , создать структуру с о б ы т и я .
явлений своего «Я» в групповом контексте. У и н ы х тако­
Это одна из главных задач дебрифинга — дать людям воз­
го опыта может и вовсе не быть. На команде дебрифинга
м о ж н о с т ь более объективно увидеть ситуацию, что бло­
лежит ответственность за п о о щ р е н и е и успокоение чле­
кирует ф а н т а з и и и спекуляции, подогревающие тревогу.
н о в группы, особенно в начале дебрифинга.
3. ФАЗА МЫСЛЕЙ
2. ФАЗА ФАКТОВ
На фазе мыслей д е б р и ф и н г фокусируется на процес­
На этой фазе каждый человек к р а т к о описывает, что
сах п р и н я т и я р е ш е н и я и м ы ш л е н и я . Вопросы, открыва­
п р о и з о ш л о с н и м во время и н ц и д е н т а . Участники могут
ю щ и е эту фазу, могут б ы т ь т а к о г о т и п а : « К а к и м и б ы л и
описать, к а к они увидели событие и какова была после­
ваши первые мысли, когда это произошло? Когда вы воз­
довательность этапов. Ведущий команды дебрифинга
вратились на место действия? и т. п.»
должен поощрять фактологические перекрестные вопро­
Л ю д и часто с о п р о т и в л я ю т с я тому, чтобы поделиться
сы, п о м о г а ю щ и е п р о я с н и т ь и о т к о р р е к т и р о в а т ь объек­
своими первыми мыслями, потому что они, эти мысли, им
тивную картину фактов и событий, и м е ю щ и х с я в распо­
кажутся неуместными, причудливыми, отражающими ин­
ряжении членов группы. Это важно, поскольку из-за
тенсивное чувство страха. Первая мысль может отражать
масштаба и н ц и д е н т а и о ш и б о к в о с п р и я т и я каждый че­
то, что впоследствии составляет сердцевину тревоги. На­
ловек реконструирует картину по-своему. Это могут быть
пример, у одной ж е н щ и н ы первая мысль была: «Боже, что
просто неверные п е р е ж и в а н и я событий и л и же н а л и ч и е
м о и дети будут делать без матери?» Позже у нее начались
Материалы сайта: http://romek.name
108
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
109
н о ч н ы е к о ш м а р ы , в которых ее дети б ы л и б р о ш е н ы ,
Злость к а к р е а к ц и я н а п р и к а з ы , к о т о р ы е н е п о н я т н ы
или о н и были в горящем доме, а она не могла спасти их.
и, по м н е н и ю р а б о т н и к о в , «штампуются» от н е ч е г о де­
Затем следует спросить: «Что вы делали во время ин­
лать в штабе, может в о з н и к н у т ь у персонала служб быс­
цидента? Почему вы решили делать и м е н н о то, что вы де­
трого реагирования.
лали?» Этот последний вопрос часто высвечивает стрем­
Так, в дебрифинге после катастрофы в Мабодалене (ко­
л е н и е з а щ и т и т ь тех, к кому о б р а щ а ю т с я первые м ы с л и .
гда в Ш в е й ц а р и и в 1988 г. в горах о п р о к и н у л с я автобус
В качестве примера можно привести случай, когда во вре­
с детьми) один из к о м а н д и р о в спасателей говорил о том,
мя воздушного к р у ш е н и я во Ф л о р и д е в 1990 году само­
насколько тяжело для него б ы л о давление начальства. Те
лет упал в реку П о т о м а к в Вашингтоне. П о ж а р н ы й грубо
многократно требовали проверять, сколько б ы л о погиб­
заставил своего подчиненного выйти из воды. Подчинен­
ш и х детей и с к о л ь к о в з р о с л ы х для того, чтобы узнать,
н ы й был ч р е з в ы ч а й н о фрустрирован, так к а к о н н е мог
с к о л ь к о осталось в живых. Он должен был п р и к а з ы в а т ь
продолжить спасение людей, и из-за этого был очень сер­
одному из подчиненных ему пересчитывать тела несколь­
д и т на н а ч а л ь н и к а . Во время д е б р и ф и н г а р а з ъ я с н и л а с ь
ко раз, чтобы уточнить количество мертвых. Это вызвало
п р и ч и н а поступка, оказалось, что п о ж а р н ы й почувство­
огромный стресс у офицера, который вынужден был идти
вал запах р е а к т и в н о г о топлива. Этот же запах он чувст­
и п р и п о д н и м а т ь н а к и д к и , п о к р ы в а в ш и е множество дет­
вовал ранее, п р и других обстоятельствах, когда двое его
ских тел. Рациональные о с н о в а н и я такого командирско­
подчиненных погибли от удушья при подобном эпизоде.
го п р и к а з а п р о я с н и л и с ь т о л ь к о в процессе д е б р и ф и н г а .
В его представлении ситуации связались, и он просто не
смог оставить кого-то в условиях чрезмерного р и с к а .
В к о н ц е э т о й ф а з ы у ч а с т н и к и могут обсуждать свои
непосредственные в п е ч а т л е н и я . М о ж н о задать в о п р о с ы
Аналогичное намерение было выявлено при обсужде­
типа: «Каковы были в а ш и впечатления о том, что проис­
нии инцидента с заложниками. Захваченного в качестве за­
ходило вокруг вас, когда с о б ы т и я только н а ч а л и разви­
л о ж н и к а и избитого отца семейства привязали к кровати.
ваться? Ч т о вы слышали, обоняли, видели?»
Осознавая свою б е с п о м о щ н о с т ь , он п о п ы т а л с я притво­
Эти обсуждения чувственных впечатлений позволяют
риться тяжело раненым и начал громко стонать, чтобы тер­
в д а л ь н е й ш е м избежать образов и м ы с л е й , к о т о р ы е мо­
рористы более мягко обращались с его дочерью. Его жена,
гут оказывать разрушительные воздействия после собы­
которую поместили в той же комнате, иначе поняла смысл
т и я . Вот п р и м е р ы т а к о г о т и п а в п е ч а т л е н и й : «Все, что я
его действий и была разгневана. Она думала, что его при­
мог видеть тогда, — это было дуло ружья и глаза, сверля­
творство слишком очевидно и представляет угрозу для всей
щ и е меня через щель прицела...»; «Носилки были такими
семьи. Но рассказать ему о своих переживаниях она смог­
легкими...» (с умершими детьми); «...Такие вещи как жи­
ла только в процессе дебрифинга.
л е т к и , д е т с к и е медвежата и м а г н и т о ф о н б ы л и с д е л а н ы
Материалы сайта: http://romek.name
110
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
111
так ж и в о и н а п о м и н а л и н а м , что это б ы л и такие же лю­
« К а к вы реагировали на событие?..»; «Что для вас б ы л о
ди, к а к м ы , и э т о могли быть м о и дети...»; «До сих п о р я
самым ужасным из того, что случилось?..»; «Переживали
как будто чувствую кудри маленького ребенка в моей ру­
ли вы в вашей жизни раньше что-либо подобное?..»; «Что
ке...»; «Запах горелых человеческих тел был ужасен. Я ни­
в ы з ы в а л о у вас т а к и е же чувства: грусть, р а с с т р о й с т в о ,
когда не забуду его...»; «Рука упала м н е на спину с дере­
фрустрацию?., страх?»; «Как вы себя чувствовали, когда
ва». С о п о с т а в л е н и е этих в о с п о м и н а н и й и проговарива-
п р о и з о ш л о событие?..».
ние делает не столь м о щ н ы м их разрушительный эффект.
Ответ на в о п р о с о самых тяжелых чувствах помогает
проработать наиболее к о н ф л и к т н ы е п е р е ж и в а н и я .
Ведущий дебрифинга должен позволить каждому уча­
4. ФАЗА РЕАГИРОВАНИЯ
ствовать в общении. Он вмешивается, если правила дебри­
Вопросы о мыслях, впечатлениях и действиях способ­
ф и н г а н а р у ш е н ы или если имеет место д е с т р у к т и в н ы й
ствуют чувственному отреагированию. Эта фаза, в кото­
к р и т и ц и з м . Это особенно важно иметь в виду, поскольку
р о й исследуются чувства, часто с а м а я д л и т е л ь н а я часть
один из главных терапевтических процессов дебрифинга —
дебрифинга. Д л я того, чтобы достичь успеха в этой фазе,
моделирование стратегий, определяющих, как справляться
ведущему н у ж н о помогать л ю д я м р а с с к а з ы в а т ь о своих
с э м о ц и о н а л ь н ы м и проблемами у себя, друг у друга, в се­
переживаниях, даже болезненных. Это может уменьшить
мье, с друзьями. Участники должны научиться выражать
разрушительные последствия таких чувств.
чувства, зная, что это безопасно, понимать, что о н и имеют
Когда л ю д и о п и с ы в а ю т п р и ч и н ы п р и н я т и я и м и тех
право обсудить свои проблемы с другими.
или иных решений, они очень часто говорят о страхе, бес­
Если у кого-то из у ч а с т н и к о в ухудшается с о с т о я н и е ,
п о м о щ н о с т и , одиночестве, самоупреках и фрустрациях.
то это — ключевой м о м е н т д л я м о б и л и з а ц и и групповой
Типичны следующие комментарии: «Я так боялся сделать
поддержки, сигнал соседу: положить руку на плечо чело­
ошибки...»; «Я з н а л , что если я не смогу...»; «Я н и к о г д а
века, который находится в состоянии дистресса, или про­
в своей ж и з н и не был т а к испуган. М о и руки т р я с л и с ь
сто вербализировать поддержку, сказав, что слезы здесь со­
и тряслись...»; «Я не знал: или я сохраняю ж и з н и , или от­
в е р ш е н н о уместны и приемлемы. Люди, которые работа­
бираю их...»; «Я был так одинок, что должен был прини­
ют вместе, особенно если это мужчины, часто испытывают
мать все решения самостоятельно...».
затруднения, когда нужно прикоснуться к коллеге, даже
В процессе рассказа о чувствах у членов группы созда­
чтобы утешить, и поэтому нуждаются в специальном раз­
ются о щ у щ е н и я схожести, о б щ н о с т и и е с т е с т в е н н о с т и
решении. Если кто-то уходит, один из ведущих должен по­
реакций. Групповой п р и н ц и п универсальности является
следовать за н и м , удостовериться в его благополучии
здесь к л ю ч е в ы м . Этому с п о с о б с т в у ю т в о п р о с ы т и п а :
и способствовать его возвращению в дебрифинг.
Материалы сайта: http://romek.name
112
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Важно присматриваться к тем, кто кажется о с о б е н н о
с и л ь н о пострадавшим, к тем, кто молчит или у кого есть
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
113
без света или уменьшать скорость езды в автомобиле, ко­
гда представляют, что может случиться.
особенно выраженные симптомы. Это могут быть те, кто
Особое в н и м а н и е следует уделить проблеме в л и я н и я
более всего подвергался риску. С такими участниками сле­
вовлеченности в событие на семейную жизнь. Человек мо­
дует продолжить индивидуальную работу после окончания
жет чувствовать, что его семья не в состоянии п о н я т ь его
дебрифинга, предложив индивидуальную программу под­
переживания. К а к описал один пострадавший: «Я не смог
держки. Иногда могут всплыть прошлые события, относя­
ответить на вопрос моей ж е н ы о том, что мы будем делать
щиеся к прошлым инцидентам, которые не были прорабо­
в выходные. Это был такой контраст с тем, о чем я думал,
т а н ы , и л и л и ч н ы е проблемы. Лидер д е б р и ф и н г а должен
что я взорвался, и мы поссорились»; «...Это может казать­
предложить и пути проработки более ранних реакций.
ся д и к и м — принять «обычное» решение после р е ш е н и й ,
касающихся жизни и смерти»... Иногда может быть полез­
но включать семьи в некоторые моменты процесса дебри­
5. ФАЗА СИМПТОМОВ
финга, возможно, для начала передав им п и с ь м е н н ы е ма­
Во время фазы симптомов некоторые реакции должны
териалы. Другой вариант — отдельные встречи с семьями
быть обсуждены более детально. Участников просят описы­
тех, кто был вовлечен в инцидент. В некоторых случаях се­
вать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физичес­
мьям может быть показан ф и л ь м о подобном инциденте,
кие), которые они пережили на месте действия, когда инци­
дент завершился, когда они возвратились домой, в течение
чтобы о н и яснее представляли себе, что пережил человек,
которого о н и любят.
последующих дней и в настоящее время. Вопросы о необыч­
ных переживаниях, о трудностях возврата и восстановления
нормального режима жизни и работы — обязательны.
6. ЗАВЕРШАЮЩАЯ ФАЗА
В этой фазе один из ведущих должен попытаться
К х а р а к т е р н ы м чертам посттравматического стресса
о б о б щ и т ь р е а к ц и и участников. Это лучше п р е д п р и н я т ь
о т н о с я т с я п е р е ж и в а н и е ф е н о м е н а и з б е г а н и я , оцепене­
тем членам к о м а н д ы , кто записывает и осуществляет ди­
н и е и другие. Страх может вызвать и з м е н е н и я в поведе­
агностику общих р е а к ц и й участников, а затем пытается
н и и . Ф о б и ч е с к и е р е а к ц и и (страхи) могут п р о я в л я т ь с я
н о р м а л и з о в а т ь состояние группы.
в т о м , что л ю д и не могут вернуться в то место, где про­
Возможен путь, когда обсуждаются личные события из
и з о ш л о событие (особенно п р о б л е м а т и ч н ы м это стано­
ж и з н и участвующих и и с п о л ь з у ю т с я м а т е р и а л ы других
вится, если это место их основной работы). После подоб­
инцидентов или даже результаты исследований. Этот ак­
н ы х и н ц и д е н т о в л ю д и иногда вынуждены м е н я т ь место
цент на анализе реакций демонстрирует собравшимся, что
жительства, переезжая в другой дом, могут бояться спать
их р е а к ц и я вполне нормальна, что это «нормальная реак-
Материалы сайта: http://romek.name
114
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
ц и я н а н е н о р м а л ь н ы е события». Н о и н д и в и д у а л ь н о с т ь
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР
115
л е й д е б р и ф и н г а , п о м и м о всего прочего, является созда­
каждого также должна быть акцентирована. У участников
н и е внутригруппового психологического контекста. Пе­
не должно сложиться впечатление, что они обязаны выра­
р е ж и в а н и я , в ы з в а н н ы е отсутствием п о н и м а н и я со сто­
жать р е а к ц и и , но о н и д о л ж н ы знать, что о н и всегда смо­
р о н ы окружающих, — в о з м о ж н о , один из самых травми­
гут сделать это, если захотят. П о л е з н о использовать име­
рующих аспектов посттравматического инцидентного
ющиеся записи с зафиксированным материалом, которые
стресса. Полезно обсудить также, в каких случаях участ­
помогают точнее определить р е а к ц и и и восстановить то,
н и к д о л ж е н искать д а л ь н е й ш у ю п о м о щ ь . Здесь опреде­
что происходило. Разумеется, этого не следует делать во
л я ю щ и м и могут быть следующие п о к а з а н и я :
время дебрифинга и в конце, чтобы не разрушать процес­
— если с и м п т о м ы не у м е н ь ш и л и с ь спустя 6 недель,
са. Хорошо иметь большой плакат с перечнем возможных
— если со временем с и м п т о м ы усилились и л и появи­
симптомов и их детальным описанием; этот плакат может
быть п о м е щ е н где-нибудь в к о м н а т е , чтобы л ю д и могли
добавлять свои сиптомы к перечню.
лись н о в ы е ,
— если человек не в с о с т о я н и и адекватно ф у н к ц и о ­
нировать на работе и дома.
Полезно организовать работу так, чтобы участники мог­
Н а п р а в л е н и е д а л ь н е й ш е й п о м о щ и следует уточнить.
ли бы еще раз встретиться через неделю после дебрифинга.
Группа может п р и н я т ь р е ш е н и е о необходимости следу­
Знание о предстоящей встрече позволяет участникам заду­
ю щ е г о д е б р и ф и н г а и л и , к а к м и н и м у м , отметить его воз­
маться над формированием собственной стратегии преодо­
ления своих переживаний. Важно отметить такие реакции,
как насильственно внедряющиеся образы и мысли, возра­
стание тревоги, чувства уязвимости, проблемы со с н о м
и с концентрацией в н и м а н и я . Наряду с ожиданиями, о н и
должны быть обобщены. Необходимо отметить, что ниче­
го страшного в этих реакциях нет и при нормальном разви­
т и и событий со временем с и м п т о м ы будут уменьшаться.
м о ж н о с т ь , если и н ц и д е н т б ы л о с о б е н н о т р а в м а т и ч н ы м
и л и не удалось справиться с п р о б л е м а м и . Руководитель
д е б р и ф и н г а предлагает у ч а с т н и к а м продумать, к а к о н и
смогут общаться друг с д р у г о м в д а л ь н е й ш е м , и, напри­
мер, обменяться т е л е ф о н а м и и адресами.
Д е б р и ф и н г м о ж е т и м е т ь п р о д о л ж е н и е с п у с т я не­
с к о л ь к о недель или даже м е с я ц е в . Этот процесс уже ме­
нее структурированный, чем первый, и его главная зада­
ча — проследить прогресс участников в терминах симп­
томов и действий, предпринятых, чтобы справиться
7. ФАЗА РЕАДАПТАЦИИ
с н и м и . В это время т а к ж е могут п о я в и т ь с я у ч а с т н и к и ,
В этой фазе обсуждается и планируется будущее, на­
мечаются стратегии п р е о д о л е н и я , о с о б е н н о в т е р м и н а х
нуждающиеся в более и н т е н с и в н о й психологической
помощи.
семейной и групповой поддержки. Одной из главных ц е -
Материалы сайта: http://romek.name
116
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4
СОСТОЯНИЕ ГОРЯ
Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я ЛИТЕРАТУРА
Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия и совре­
менные социальные проблемы. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.
Александровский Ю. А., Лобастое О. С, СпивакЛ. И., Щу­
кин Б. П. Психогении в экстремальных условиях. М., 1991.
Гримак Л. П. Общение с собой: начала психологии актив­
ности. М.: Политиздат, 1991.
Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. М.: Наука, 1983.
Коледа С. В. Моделирование бессознательного. М., 1996.
Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992.
Котенев И. О. Психологическая диагностика постстрессо­
вых состояний. Пермь, 1998.
Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е. Г. Посттрав­
матическое стрессовое расстройство. М., 2000.
Решетников М. М., Баранов Ю. А., Мухин А.П., Чермянин
С. В. Уфимская катастрофа: особенности поведения и деятель­
ности людей // Психологический журнал. 1990. Т. 11. № 1.
Селье Г. Когда стресс не приносит горя. М., 1992.
Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979.
Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматичес­
ких стрессовых нарушений: современное состояние проблемы
//Психологический журнал. 1992. Т. 13. № 2.
Фонтана Д. Как справиться со стрессом: Пер. с англ. М.:
Педагогика — Пресс, 1995.
Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1989.
Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помо­
щью движений глаз. М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
Черепанова Е. М. Психологический стресс. М.: Издатель­
ский центр «Академия», 1996.
Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при рабо­
те в экстремальных условиях. М., 1995.
Callhan R. J. Thought Field Therapy and Trauma. Phd. Indian
Wells, Ca 1996.
ГОРЕ КАК ЕСТЕСТВЕННЫЙ
И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
ЧТО ТАКОЕ ГОРЕ? СТАДИИ ГОРЯ
Горе — это реакция на потерю близкого, любимого че­
ловека после невозвратной разлуки с ним или его смерти*.
Возможно, психологический смысл горя состоит в выра­
ж е н и и любви, которую человек, п о н е с ш и й утрату, чувст­
вует к умершему и л и потерянному близкому человеку. Го­
ре также является и п р о ц е с с о м , в т е ч е н и е к о т о р о г о че­
л о в е к переживает боль утраты, п р о щ а е т с я с у ш е д ш и м ,
учится сохранять память о н е м и в то же время жить в на­
с т о я щ е м * * . П р о ц е с с п е р е ж и в а н и я горя м о ж н о условно
разделить на несколько стадий, которые считаются общи­
ми для перенесших утрату, хотя реакции людей индивиду­
а л ь н ы и каждый п е р е ж и в а е т грре по-своему. К тому же,
процессу переживания свойствен циклический характер,
то есть он состоит из множества болезненных возвраще­
н и й н а р а н н и е стадии. Тем н е менее, з н а н и е п р и з н а к о в ,
характерных для той или и н о й стадии переживания горя,
* Некоторые авторы (см., например, Humphrey G. М., Zimpfer D. С
Counselling for Grief and Bereavement. London, 1996) считают, что пережи­
вание горя может быть вызвано любой утратой. Согласно такому расши­
ренному пониманию, если после какого-либо события в жизни наступают
изменения, это может рассматриваться как утрата прежнего состояния,
что подразумевает переживание горя.
** См. о приспособительном значении горя в кн. К. Е. Изарда «Эмо­
ции человека» (М., 1980. С. 259).
Материалы сайта: http://romek.name
118
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
119
и понимание их психологического смысла позволяют ока­
летворении потребности, в д а н н о м случае — потребности
зать п о м о щ ь страдающему человеку.
остаться в п р о ш л о м вместе с у м е р ш и м . Л ю б ы е в н е ш н и е
Начальная стадия горя — шок и оцепенение. Ш о к от пе­
стимулы, в о з в р а щ а ю щ и е ч е л о в е к а в н а с т о я щ е е , могут
р е н е с е н н о й утраты и отказ поверить в реальность проис­
провоцировать это чувство. По предположению Томкин-
шедшего могут длиться до нескольких недель, в среднем
са*, непрерывное страдание само по себе повышает порог
7—9 дней. Физическое состояние человека, переживающе­
гневной реакции, а гнев ослабляет страдание. Иногда че­
го горе, ухудшается: обычны утрата аппетита, сексуально­
ловек испытывает сильную злость к умершему**. Напри­
го влечения, м ы ш е ч н а я слабость, замедленность реакций.
мер, молодая женщина, муж которой погиб в шахте, через
Происходящее переживается как нереальное. Человек в со­
н е с к о л ь к о д н е й после п о х о р о н почувствовала с и л ь н у ю
стоянии шока может делать что-то действительно необхо­
обиду и злость на мужа за то, что он оставил их (ее и ребен­
димое, связанное с организацией похорон, и л и же его ак­
ка). Она обвиняла его в том, что он не поменял работу, по­
тивность может быть беспорядочной. Бывает и полная от­
этому погиб. Злость смешивалась с отчаянием, ей хотелось
решенность от происходящего, бездеятельность. Чувства
ломать, крушить вещи, рвать на себе одежду, в буквальном
по поводу п р о и с ш е д ш е г о почти не выражаются; человек
смысле биться головой о стену от бессильной ярости при
в состоянии ш о к а может казаться безразличным ко всему.
мысли, что ничего нельзя изменить, повернуть вспять.
Предполагается, что комплекс ш о к о в ы х р е а к ц и й свя­
Злость также свидетельствует о глубине полученной пси­
зан с работой м е х а н и з м о в психологической з а щ и т ы : от­
хологической травмы***.
рицание факта или значения смерти предохраняет понес­
Следующая стадия горя — стадия поиска — характери­
ш е г о утрату от р е з к о г о с т о л к н о в е н и я с ужасом произо­
зуется стремлением вернуть умершего и отрицанием без­
шедшего. Человек сосредоточен на каких-нибудь мелких
возвратности утраты. Человеку, п о н е с ш е м у утрату, часто
заботах и событиях, не связанных с утратой, либо он пси­
специфическая эмоциональная реакция на помеху в удов-
* См.: Изард К. Е. Эмоции человека. С. 260.
** Это может быть обусловлено резкой фрустрацией: невозможнос­
тью осуществления планов, желаний, связанных с умершим. Гнев у взрос­
лого человека в ситуации утраты возникает и вследствие психологичес­
кой регрессии: например, маленькие дети всегда бурно протестуют
против даже кратковременного отделения от матери и могут выражать
гнев, когда она возвращается. Дж. Боулби (см. у К. Е. Изарда, с. 270) счи­
тал, что реакция протеста связана главным образом со страхом одиноче­
ства, поскольку одиночество, как естественный ключевой стимул возрас­
тающей опасности, часто вызывает страх.
* См.: Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке. М, 1991.
*** Если смерть человека была внезапной, насильственной или со­
здала очень серьезные последствия для близких, тогда реакция горя отя­
гощается травматическим кризисом.
хологически остается в прошлом, отрицая реальность;
в таком случае он и производит впечатление оглушенно­
го и л и с о н н о г о : почти не реагирует на в н е ш н и е стимулы
и л и повторяет к а к и е - л и б о действия.
Ч а с т о на с м е н у ш о к о в о й р е а к ц и и п р и х о д и т чувство
злости. По м н е н и ю Ф. Василюка*, злость возникает к а к
Материалы сайта: http://romek.name
120
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
121
кажется, что он видит умершего в толпе на улице, слышит
ми. О н и раздражают скорбящего, он стремится уединить­
его шаги в соседней комнате и т. п. Поскольку большин­
ся. Например, женщина, с ы н которой погиб, испытывала
ство людей, даже испытывая очень глубокое горе, сохра­
злость на второго с ы н а за то, что тот «живет нормальной
н я ю т связь с реальностью, п о д о б н ы е и л л ю з и и могут пу­
жизнью», и сама пугалась силы этой злости, винила себя,
гать, вызывать мысли о сумасшествии. С другой стороны,
не п о н и м а я своего состояния.
сильна вера в чудо, не исчезает надежда каким-то образом
Стадию острого горя считают критической в отношении
вернуть умершего, и скорбящий «встречает» его или ведет
дальнейшего переживания горя. Человек постепенно «ухо­
себя так, как будто бы тот вот-вот появится.
дит» от умершего и с болью переживает действительное от­
Переход от стадии шока к стадии поиска постепенный;
даление его образа. Разрыв старой связи с умершим и созда­
особенности состояния и поведения, характерные для
н и е образа памяти, образа п р о ш л о г о и связи с н и м — ос­
этой стадии, м о ж н о заметить на 5-12-й день после изве­
новное содержание «работы горя» в этот период.
стия о смерти. Н е к о т о р ы е последствия ш о к а могут про­
Ч е р е з 3—4 м е с я ц а н а ч и н а е т с я цикл «хороших и пло­
хих» д н е й . П о в ы ш а е т с я раздражительность и снижается
являться еще д о в о л ь н о долго.
Третья стадия — стадия острого горя — длится до 6—7
ф р у с т р а ц и о н н а я толерантность. Возможны п р о я в л е н и я
недель с момента утраты. Сохраняются и поначалу могут
в е р б а л ь н о й и ф и з и ч е с к о й агрессии, рост с о м а т и ч е с к и х
усиливаться ф и з и ч е с к и е с и м п т о м ы : затрудненное дыха­
проблем, особенно простудного и и н ф е к ц и о н н о г о харак­
н и е , м ы ш е ч н а я слабость, физическая усталость даже при
тера, из-за подавленности и м м у н н о й системы.
отсутствии реальной активности, п о в ы ш е н н а я истощае-
С наступлением шестимесячного срока начинается де­
мость, о щ у щ е н и е пустоты в желудке, стеснения в груди,
п р е с с и я . О с о б е н н о т я г о с т н ы п р а з д н и к и , д н и рождения,
к о м а в горле, п о в ы ш е н н а я чувствительность к запахам,
г о д о в щ и н ы («Новый год впервые без него», «весна впер­
снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные
вые без него», «день рождения») или события повседнев­
д и с ф у н к ц и и , нарушения сна.
ной ж и з н и («обидели, некому пожаловаться», «на его имя
В течение этого периода человек испытывает сильней­
п р и ш л о письмо»).
Характерны тягостные чувства
Ч е т в е р т а я стадия горя — стадия восстановления —
и м ы с л и : о щ у щ е н и я пустоты и бессмысленности, отчая­
длится п р и м е р н о год. В этот период восстанавливаются
н и я , чувства оставленности, одиночества, злости, в и н ы ,
ф и з и о л о г и ч е с к и е ф у н к ц и и , профессиональная деятель­
страха и тревоги, б е с п о м о щ н о с т и . Человек, переживаю­
ность. Человек постепенно примиряется с фактом утраты.
щ и й утрату, поглощен образом умершего, идеализирует его.
О н п о - п р е ж н е м у переживает горе, н о эти п е р е ж и в а н и я
Переживание горя составляет основное содержание всей
уже приобретают характер отдельных приступов, вначале
его активности. Горе влияет на о т н о ш е н и я с окружающи-
частых, потом все более редких. К о н е ч н о , приступы горя
шую душевную боль.
Материалы сайта: http://romek.name
122
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
могут быть очень болезненными. Человек уже живет нор­
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
123
ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЖИВАНИЯ ГОРЯ
мальной ж и з н ь ю и вдруг вновь возвращается в состояние
тоски, скорби, испытывает о щ у щ е н и е бессмысленности
Необходимо уметь различать «нормальное» и патоло­
своей ж и з н и без ушедшего. Часто такие приступы связа­
гическое горе, поскольку горе — это естественный процесс
ны с праздниками, какими-то памятными событиями,
и человек в большинстве случаев переживает его без про­
а впрочем, с л ю б ы м и ситуациями, которые могут ассоци­
ф е с с и о н а л ь н о й п о м о щ и . Хотя потери и являются неотъ­
ироваться с у м е р ш и м . Годовщина смерти с и м в о л и ч е с к и
емлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личные
ограничивает период горя. Многие культуры и религии от­
г р а н и ц ы и разрушают и л л ю з и и контроля и безопасности.
водят на траур и м е н н о один год, ведь за год мы проходим
П о э т о м у процесс п е р е ж и в а н и я горя может трансформи­
определенный ж и з н е н н ы й цикл, маркерами которого слу­
роваться в развитие болезни: человек к а к бы «застревает»
жат традиционные даты и события.
на определенной стадии горя. Ч а щ е всего такие останов­
Итак, п р и б л и з и т е л ь н о через год наступает п о с л е д н я я
ки происходят на стадии острого горя. Усиливаются и со­
стадия п е р е ж и в а н и я г о р я — завершающая. Б о л ь стано­
храняются в течение длительного времени с и м п т о м ы , ха­
вится терпимей, и человек, переживший утрату близкого,
рактерные для этого периода, их комплекс соответствует
понемногу возвращается к п р е ж н е й ж и з н и . В этот пери­
посттравматическому стрессовому расстройству либо дру­
од происходит « э м о ц и о н а л ь н о е п р о щ а н и е » с у м е р ш и м ,
гому тревожному расстройству*.
осознание того, что нет необходимости наполнять болью
Возможные п р и ч и н ы т а к о й остановки:
утраты всю ж и з н ь . Из словарного запаса исчезают слова
• в н е з а п н а я смерть и л и насильственная, трагическая
«тяжелая утрата» и «горе». Ж и з н ь берет свое. Завершение
гибель близкого;
п е р е ж и в а н и я горя могут затруднять н е к о т о р ы е культур­
• самоубийство;
н ы е н о р м ы и л и ч н ы е убеждения ( н а п р и м е р , убеждение
• к о н ф л и к т ы с человеком непосредственно перед его
ж е н щ и н ы , муж к о т о р о й погиб на в о й н е , что она д о л ж н а
смертью, н е п р о щ е н н ы е обиды;
х р а н и т ь ему в е р н о с т ь и горевать о н е м до к о н ц а с в о и х
• п р и ч и н е н н ы е ему о г о р ч е н и я ;
д н е й ) . Создать в п а м я т и образ ушедшего из ж и з н и , най­
• т р а г и ч е с к и е с и т у а ц и и н е о п р е д е л е н н о с т и (когда
ти для него смысл и п о с т о я н н о е место в потоке ж и з н и —
б л и з к и й и с ч е з , без в е с т и п р о п а л , н е п о х о р о н е н ) ;
вот о с н о в н а я ц е л ь п с и х о л о г и ч е с к о й р а б о т ы н а д а н н о й
• у м е р ш и й играл и с к л ю ч и т е л ь н у ю р о л ь в ж и з н и
стадии. И тогда ч е л о в е к , п о н е с ш и й утрату, с м о ж е т лю­
скорбящего, был д л я него целью и смыслом ж и з н и ,
бить тех, кто живет р я д о м с н и м , создавать н о в ы е смыс­
л ы , н е отвергая тех, что б ы л и с в я з а н ы с у м е р ш и м : о н и
останутся в п р о ш л о м .
• См.: Barlow D. Н. Anxiety and Its Disorders. The Nature and Treatment
of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch. 13. P. 530
{Grief Reactions).
Материалы сайта: http://romek.name
124
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
при этом о т н о ш е н и я с другими людьми отличались
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
125
ода в р е м е н и — более двух н е д е л ь с м о м е н т а и з в е с т и я
о смерти).
к о н ф л и к т н о с т ь ю л и б о отсутствовали;
• страх перед и н т е н с и в н ы м и п е р е ж и в а н и я м и , кото­
рые кажутся неконтролируемыми и бесконечными;
2. Затянувшееся интенсивное переживание горя (не­
с к о л ь к о лет).
3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей,
неверие в свою способность преодолеть их.
С и м п т о м ы , часто в с т р е ч а ю щ и е с я п р и е с т е с т в е н н о м
чувством н и к ч е м н о с т и , н а п р я ж е н и е м , самобичеванием.
4. Появление болезней психосоматического характера,
п е р е ж и в а н и и горя, таковы:
таких к а к я з в е н н ы й колит, ревматический артрит, астма.
1. Н а р у ш е н и я сна.
5. Развитие телесных с и м п т о м о в , от к о т о р ы х стра­
2. Потеря и л и увеличение веса.
3. Другие соматические с и м п т о м ы ; в о з м о ж н о крат­
к о в р е м е н н о е п р о я в л е н и е тех с и м п т о м о в , о т к о т о р ы х
дал у м е р ш и й .
6. С в е р х а к т и в н о с т ь : р е з к и й уход в работу и л и дру­
гую деятельность.
умер б л и з к и й человек.
7. Н е и с т о в а я в р а ж д е б н о с т ь , н а п р а в л е н н а я п р о т и в
4. Чувство усталости.
к о н к р е т н ы х людей, зачастую сопровождаемая угрозами.
5. Ухудшение к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я .
6. Раздражительность.
8. Р е з к о е и р а д и к а л ь н о е и з м е н е н и е с т и л я ж и з н и .
7. Подавленность.
9. Устойчивая нехватка и н и ц и а т и в ы и л и побужде­
8. П о т е р я интереса к новостям, работе, друзьям, ре­
н и й ; неподвижность.
10. И з м е н е н и е о т н о ш е н и я к друзьям и родственни­
л и г и и и т. д.
9. Отдаление от близких людей, с а м о и з о л я ц и я .
10. Агрессивные чувства по отношению к окружающим.
к а м , прогрессирующая с а м о и з о л я ц и я .
11. Суицидальные н а м е р е н и я , план, разговоры о са­
моубийстве, в о с с о е д и н е н и и с умершим.
11. Чувство в и н ы .
Другие, не отмеченные выше симптомы, характерные
12. Суицидальные м ы с л и .
13. И л л ю з и и , о щ у щ е н и е присутствия умершего.
для посттравматического стрессового расстройства.
ПРЕДВОСХИЩАЮЩИЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ
НЕТИПИЧНЫЕ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ)
СИМПТОМЫ ГОРЯ
До сих п о р речь ш л а в п е р в у ю очередь о р е а к ц и и на
1. Задержка р е а к ц и и на смерть л ю б и м о г о человека
смерть близкого. Однако р е а к ц и и горя — это также один
(«анестезия чувств»: н е с п о с о б н о с т ь э м о ц и о н а л ь н о реа­
из видов р е а к ц и й на разлуку. В о з м о ж н ы с а м ы е настоя­
гировать на п р о и с ш е д ш е е в течение д л и т е л ь н о г о п е р и -
щие реакции горя у клиентов, перенесших не смерть
Материалы сайта: http://romek.name
126
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
б л и з к о г о , а л и ш ь разлуку с н и м , с в я з а н н у ю , н а п р и м е р ,
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
127
п р и м е р , бытует м н е н и е , что не следует с г о р ю ю щ и м го­
с п р и з ы в о м с ы н а , брата в а р м и ю . Л и н д е р м а н назвал его
ворить об умершем: «бередить душу». На самом деле, это
синдромом предвосхищающего горя. Он описывал, как од­
делать н е о б х о д и м о , н о г о в о р и т ь могут д р у з ь я , б л и з к и е
на клиентка была так сосредоточена на том, как она будет
люди, в соответствующей обстановке, а не д а л ь н и е зна­
переживать смерть сына, если его убьют, что прошла через
к о м ы е , случайно встретившиеся на улице.
все стадии горя — депрессию, поглощенность образом сы­
Е с л и же в о к р у ж е н и и ч е л о в е к а отсутствуют л ю д и ,
на, перебор всех ф о р м смерти, которая могла постичь его,
с к о т о р ы м и он может разделить свое горе*, необходима
предвосхищение всех способов приспособления, которые
п о м о щ ь добровольного консультанта э к с т р е н н о й психо­
оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого
логической п о м о щ и либо психолога, психотерапевта.
рода реакции могут хорошо предохранить человека от уда­
В результате предотвращается опасность развития пост­
ра неожиданного известия о смерти, они могут стать поме­
т р а в м а т и ч е с к о г о стрессового р а с с т р о й с т в а и других за­
хой в о с с т а н о в л е н и ю о т н о ш е н и й с в е р н у в ш и м с я челове­
болеваний.
к о м . Л и н д е р м а н ссылается на случаи из своей п р а к т и к и ,
когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что
Формы горя:
ж е н ы больше их не любят и требуют немедленного разво­
• нормальное;
да. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, оче­
• патологическое;
видно, проделывается так э ф ф е к т и в н о , что ж е н щ и н а вну­
• хроническое горе (характеризуется д л и т е л ь н ы м за­
тренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, что­
б ы , п р и н я в п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р ы , избежать многих
стреванием во 2-й ф а з е ) ;
• з а д е р ж а н н о е горе ( в е р н у в ш е е с я через н е к о т о р о е
время);
семейных несчастий.
• н е о ж и д а н н о е горе;
• к о н ф л и к т н о е горе;
• избегаемое горе;
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ГОРЯ
• з а м а с к и р о в а н н о е горе.
П о м о щ ь человеку, п о н е с ш е м у утрату, в б о л ь ш и н с т в е
случаев не предполагает профессионального вмешатель­
ства. Достаточно и н ф о р м и р о в а т ь близких, к а к вести се­
бя с н и м , каких о ш и б о к не совершать. Зачастую п о м о ч ь
мешают всевозможные предрассудки и заблуждения, на-
Комплексы симптомов горя:
• э м о ц и о н а л ь н ы й к о м п л е к с — печаль, гнев, тревога,
беспомощность, безразличие;
• Родные и близкие, также поглощенные горем, часто не могут выпол­
нять этой функции, поскольку сами переживают кризисное состояние.
Материалы сайта: http://romek.name
128
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
• когнитивный комплекс — навязчивые мысли, неве­
рие, о щ у щ е н и е присутствия;
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
129
эту утрату, как оказалось, л и ш ь в небольшой степени была
сосредоточена на смерти матери, она была поглощена му­
• п о в е д е н ч е с к и й к о м п л е к с — н а р у ш е н и я с н а , бес­
с м ы с л е н н о е п о в е д е н и е , и з б е г а н и е в е щ е й и мест,
чительными фантазиями, с в я з а н н ы м и со смертью ее бра­
та, трагически погибшего двадцать лет назад.
связанных с умершим, ф е т и ш и з м , сверхактивность,
Б. Искаженные реакции. Отсроченные р е а к ц и и могут
уход от с о ц и а л ь н ы х к о н т а к т о в , п о т е р я и н т е р е с о в ;
начаться после паузы, во время которой не отмечается ни­
• возможны
комплексы
физических
ощущений
и алкоголизация к а к п о и с к комфорта.
какого аномального поведения или страдания, но в кото­
рой имеют место определенные изменения поведения
кл и ен та, о д н а к о о б ы ч н о не столь серьезные, чтобы слу­
ж и т ь п о в о д о м для о б р а щ е н и я за п о м о щ ь ю . Эти измене­
БОЛЕЗНЕННЫЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ
н и я могут рассматриваться к а к поверхностные проявле­
Нормальный процесс скорби иногда перерастает в хро­
ническое кризисное состояние, которое называется пато­
н и я н е р а з р е ш и в ш е й с я р е а к ц и и горя. М о ж н о в ы д е л и т ь
следующие виды таких и з м е н е н и й :
логической скорбью. По м н е н и ю Фрейда, скорбь стано­
1) повышенная активность без чувства утраты, а ско­
вится патологической, когда «работа скорби» неудачна или
рее с о щ у щ е н и е м хорошего самочувствия и вкуса к жиз­
не завершена. Болезненные реакции горя являются иска­
н и ; п р е д п р и н и м а е м а я клиентом деятельность носит экс­
ж е н и я м и нормального горя. Трансформируясь в нормаль­
п а н с и в н ы й и а в а н т ю р н ы й характер, п р и б л и ж а я с ь по ви­
н ы е р е а к ц и и , о н и находят свое разрешение. Выделяется
ду к з а н я т и я м , к о т о р ы м в свое в р е м я п о с в я щ а л себя
несколько типов патологической скорби.
умерший;
А. Отсрочка реакции или «блокирование» эмоций во из­
2) появление у клиента симптомов последнего заболе­
бежание и н т е н с и ф и к а ц и и процесса скорби. Если тяжелая
вания умершего ( н а п р и м е р , через две неделя после смер­
утрата застает человека во время р е ш е н и я каких-то очень
ти о т ц а , п о с л е д о в а в ш е й от б о л е з н и сердца, у к л и е н т а
важных проблем или если это необходимо для моральной
были обнаружены и з м е н е н и я кардиограммы, наблюдав­
поддержки других, он может почти или совсем не обнару­
ш и е с я в течение трех недель). От ф о р м и р о в а н и я симпто­
ж и т ь своего горя в течение недели и даже з н а ч и т е л ь н о
мов посредством и д е н т и ф и к а ц и и , которые могут рассма­
дольше. Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чем
триваться к а к результат истерической к о н в е р с и и , необ­
свидетельствуют случаи, когда клиентов, недавно перенес­
ходимо отличать другой т и п расстройств, а и м е н н о
ш и х тяжелую утрату, охватывает горе о людях, у м е р ш и х
3) психосоматические нарушения, к к о т о р ы м относят­
много лет назад. 38-летняя женщина, у которой только что
ся в первую очередь язвенные колиты, ревматические ар­
умерла мать и которая очень болезненно отреагировала на
триты и астму;
Материалы сайта: http://romek.name
130
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
131
4) изменения в отношениях к друзьям и родственникам;
л о н н о и буквально по шагам, каждый из которых требует от
клиент раздражен, не желает, чтобы его б е с п о к о и л и , из­
человека больших усилий и лишен для него какого бы то ни
бегает прежнего о б щ е н и я , опасается, что может вызвать
было интереса;
враждебность своих друзей своим к р и т и ч е с к и м отноше­
8) чрезмерно острое чувство вины, с о п р о в о ж д а е м о е
н и е м и утратой интереса к н и м ; развивается с о ц и а л ь н а я
потребностью наказывать себя. Иногда такое н а к а з а н и е
и з о л я ц и я , и клиенту, чтобы восстановить свои социаль­
реализуется посредством самоубийства;
н ы е о т н о ш е н и я , нужна серьезная поддержка. Хотя враж­
9) бывает также, что клиент активен, однако большин­
д е б н о с т ь к л и е н т а р а с п р о с т р а н я е т с я н а все о т н о ш е н и я ,
ство его д е й с т в и й н а н о с и т ущерб его собственному эконо­
может также и м е т ь место
мическому и социальному положению. Он с неуместной ще­
5) особенно яростная враждебность против определен-
д р о с т ь ю раздаривает свое и м у щ е с т в о , л е г к о пускается
ныхлиц. Такие клиенты, несмотря на то, что они много го­
в необдуманные финансовые авантюры, совершает серию
ворят о своих подозрениях и резко выражают свои чувст­
глупостей и оказывается в результате без семьи, друзей, со­
ва, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не
циального статуса или денег. Это растянутое самонаказа­
п р е д п р и н и м а ю т н и к а к и х действий п р о т и в о б в и н я е м ы х ;
н и е , по-видимому, не с в я з а н о с о с о з н а н и е м какого-либо
6) многие к л и е н т ы , сознавая, что р а з в и в ш е е с я у н и х
особого чувства в и н ы ;
после утраты близкого чувство враждебности совершенно
10) это в конце к о н ц о в приводит к такой реакции горя,
бессмысленно и о ч е н ь портит их характер, усиленно бо­
которая принимает ф о р м у ажитированной депрессии с на­
р ю т с я п р о т и в этого чувства и с к р ы в а ю т его, н а с к о л ь к о
п р я ж е н и е м , возбуждением, б е с с о н н и ц е й , с чувством ма-
в о з м о ж н о . У н е к о т о р ы х из них, сумевших скрыть враж­
лоценности, жесткими самообвинениями и явной потреб­
дебность, чувства становятся к а к бы «одеревеневшими»,
ностью в н а к а з а н и и . Такие к л и е н т ы могут совершать по­
а поведение — формальным, что напоминает картину ши­
пытки самоубийства. Но даже если они не суицидоопасны,
зофрении;
им может быть присуще сильное стремление к болезнен­
7) с этой к а р т и н о й тесно связана дальнейшая утрата
н ы м переживаниям;
форм социальной активности. Клиент не может решиться на
11) трансформация скорби в идентификацию с умершим
какую-нибудь деятельность, страстно стремясь к активно­
человеком. В этом случае происходит отказ от л ю б о й де­
сти, он так и не начнет ничего делать, если кто-нибудь не
я т е л ь н о с т и , с п о с о б н о й отвлечь в н и м а н и е от м ы с л е й об
подстегнет его. Утрачена решительность и инициатива, до­
умершем;
ступна только совместная деятельность, один он действо­
вать не может. Ничто, как ему кажется, не сулит награды,
12) растягивание процесса скорби во времени с обостре­
н и я м и , н а п р и м е р , в д н и г о д о в щ и н смерти.
делаются только обычные повседневные дела, причем шаб-
Материалы сайта: http://romek.name
132
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
133
его вмешательство не всегда уместно. Скорбь нельзя при­
ПРОГНОЗ
останавливать, она должна продолжаться столько, сколь­
В известных пределах т и п и острота р е а к ц и и горя мо­
ко необходимо.
гут быть п р е д с к а з а н ы . У к л и е н т о в , с к л о н н ы х к навяз­
ч и в ы м с о с т о я н и я м и л и страдавших ранее о т д е п р е с с и и ,
ЧТО СЛЕДУЕТ И ЧЕГО НЕ СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ
в е р о я т н е е всего, р а з о в ь е т с я а ж и т и р о в а н н а я д е п р е с с и я .
ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ КЛИЕНТУ,
Острой р е а к ц и и следует ждать у матери, потерявшей ма­
НАХОДЯЩЕМУСЯ В СОСТОЯНИИ ГОРЯ
ленького ребенка. Большое значение для протекания
р е а к ц и и горя имеет и н т е н с и в н о с т ь о б щ е н и я с у м е р ш и м
1. Следует побуждать клиента к обсуждению его пе­
перед с м е р т ь ю . П р и ч е м т а к о е о б щ е н и е н е о б я з а т е л ь н о
р е ж и в а н и й . Позвольте ему просто говорить об утрачен­
д о л ж н о основываться на п р и в я з а н н о с т и ; смерть челове­
н о м о б ъ е к т е своей л ю б в и , в с п о м и н а т ь п о л о ж и т е л ь н ы е
ка, к о т о р ы й в ы з ы в а л с и л ь н у ю враждебность, о с о б е н н о
э м о ц и о н а л ь н ы е э п и з о д ы и события п р о ш л о г о .
враждебность, не находившую себе выхода вследствие его
2. Не следует останавливать клиента, когда он начина­
п о л о ж е н и я и л и требований лояльности, может вызывать
ет плакать. Слезы, к а к сейчас известно, содержат анесте­
острую р е а к ц и ю г о р я , в к о т о р о й враждебные и м п у л ь с ы
зирующие вещества, действие которых сходно с действи­
наиболее заметны. Нередко, если умирает человек, играв­
ем м о р ф и н а . Так что р ы д а н и я — это, скорее, физиологи­
ш и й ключевую роль в некоторой социальной системе, его
ческая р е а к ц и я организма, смягчающего душевную боль.
смерть ведет к дезинтеграции этой системы и к резким из­
(Замечательно при этом то, что организм одинаково реа­
м е н е н и я м в ж и з н и и с о ц и а л ь н о м п о л о ж е н и и ее ч л е н о в .
гирует на физическую и душевную боль — слезами.)
В этих случаях приспособление представляет собой очень
3. В случае, если к л и е н т потерял кого-то из близких,
следует постараться обеспечить присутствие небольшой
трудную задачу.
П р о ф е с с и о н а л ь н а я задача п с и х о л о г а з а к л ю ч а е т с я
группы людей, которые знали покойного (покойную),
в том, чтобы помочь клиенту по-настоящему пережить ут­
и п о п р о с и т ь их г о в о р и т ь о н е м (о н е й ) в п р и с у т с т в и и
рату, совершить работу горя, а не в том, чтобы притупить
клиента. В период утраты страдание облегчается присут­
остроту душевных п е р е ж и в а н и й . П р о ц е с с скорби, опла­
ствием р о д с т в е н н и к о в , друзей, п р и ч е м с у щ е с т в е н н а н е
кивания не является какой-то неадекватной реакцией,
их д е й с т в е н н а я п о м о щ ь , а легкая доступность в течение
от которой надо уберечь человека, с гуманистических по­
н е с к о л ь к и х н е д е л ь , когда с к о р б ь н а и б о л е е и н т е н с и в ­
з и ц и й он п р и е м л е м и необходим. И м е е т с я в виду о ч е н ь
н а . П о н е с ш е г о утрату не надо оставлять о д н о г о , о д н а к о
тяжелая п с и х и ч е с к а я нагрузка, з а с т а в л я ю щ а я страдать.
его не следует перегружать о п е к о й — большое горе пре­
Психотерапевт с п о с о б е н доставить о б л е г ч е н и е , о д н а к о
о д о л е в а е т с я т о л ь к о со в р е м е н е м . Горюющему человеку
Материалы сайта: http://romek.name
134
Психологическая п о м о щ ь в кризисных ситуациях
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
135
н у ж н ы п о с т о я н н ы е , но не н а в я з ч и в ы е п о с е щ е н и я и хо­
казаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что это ка­
р о ш и е слушатели.
к и м - т о образом его скомпрометирует.
4. Следует предпочесть частые и короткие встречи с кли­
8. В п р о ц е с с е с к о р б и н е р е д к о наступает озлоблен­
ентом редким и длительным посещениям. Роль слушателя
ность. П о н е с ш и й утрату человек стремится обвинить ко­
может выполнять психолог, психотерапевт. Находиться со
го-то в случившемся. Вдова может обвинить умершего му­
с к о р б я щ и м человеком и надлежащим образом внимать
жа за то, что он оставил ее, или бога, к о т о р ы й не внял ее
ему — главное, что можно сделать. Чем больше психолог со­
м о л и т в а м . О б в и н я ю т с я врачи и другие л ю д и , к о т о р ы е
переживает скорби и чем адекватнее воспринимает собст­
были с п о с о б н ы реально и л и только в воображении стра­
венные э м о ц и о н а л ь н ы е р е а к ц и и , с в я з а н н ы е с п о м о щ ь ю ,
д а л и ц ы н е допустить с о з д а в ш е й с я с и т у а ц и и . Речь идет
тем эффективнее целебное воздействие. Не следует поверх­
о настоящей злости. Если она остается, то подпитывает де­
ностно успокаивать скорбящего человека. Замешательство
прессию.
и формальные фразы л и ш ь создают неудобное положение.
с клиентом и не корректировать его злобу, а помочь ей вы­
Клиенту надо предоставить возможность выражать любые
литься наружу. Только в таком случае уменьшится вероят­
чувства, и все они должны быть восприняты без предубеж­
ность ее разрядки на случайных объектах.
П о э т о м у психолог должен не д и с к у т и р о в а т ь
д е н и я . Другая очень важная задача психотерапевта — по­
9. Т и п и ч н о е п р о я в л е н и е скорби — т о с к а по умерше­
мочь близким понесшего утрату человека правильно реаги­
му. Ч е л о в е к , п е р е ж и в ш и й утрату, хочет вернуть утерян­
ровать на его скорбь.
н о е . О б ы ч н о это и р р а ц и о н а л ь н о е ж е л а н и е недостаточ­
5. Следует учесть возможное наличие у клиента замед­
н о о с о з н а е т с я , что д е л а е т его е щ е глубже. Н а в я з ч и ­
ленной реакции горя, которая проявляется через некоторое
в ы е м ы с л и и ф а н т а з и и об у м е р ш е м п о с т о я н н о лезут в
время после смерти любимого человека и может характери­
голову. Е г о л и ц о в и д и т с я в т о л п е ; п р о п а д а е т и н т е р е с
зоваться изменениями в поведении, ажитацией, лабильно­
к с о б ы т и я м , которые прежде казались в а ж н ы м и , к сво­
стью настроения и злоупотреблением психоактивными ве­
ей в н е ш н о с т и . Места и ситуации, с в я з а н н ы е с умершим,
ществами. Эти р е а к ц и и могут проявляться также в годов­
приобретают особую значимость. Психологу следует ра­
щ и н у смерти (так называемая реакция годовщины).
зобраться в с и м в о л и ч е с к о й природе т о с к и . П о и с к умер­
6. Следует учитывать, что р е а к ц и я на ожидаемое го­
шего не бесцелен — он я в н о направлен на воссоздание
ре п р о я в л я е т с я до н а с т у п л е н и я утраты и может с н и з и т ь
утраченного человека. Не надо п р о т и в и т ь с я символиче­
остроту п е р е ж и в а н и й . Такая р е а к ц и я может сыграть по­
с к и м у с и л и я м скорбящего, поскольку т а к и м образом о н
ложительную роль.
старается преодолеть утрату. С другой с т о р о н ы , р е а к ц и я
7. Следует учитывать, что клиент, б л и з к и й родствен­
н и к которого покончил ж и з н ь самоубийством, может от-
с к о р б и б ы в а е т п р е у в е л и ч е н а , и тогда с о з д а е т с я культ
ум ершего.
Материалы сайта: http://romek.name
136
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
10. Во время траура происходит з н а ч и т е л ь н о е изме­
н е н и е и д е н т и ч н о с т и , н а п р и м е р , р е з к о м е н я е т с я са­
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
137
ЭТАПЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
мооценка осуществления супружеской роли. Поэтому
Помощь на стадии шока
в а ж н а я с о с т а в л я ю щ а я «работы с к о р б и » з а к л ю ч а е т с я
Н е о б х о д и м о присутствовать р я д о м с ч е л о в е к о м , по­
в обучении н о в о м у взгляду на себя, поиску н о в о й иден­
н е с ш и м утрату, не о с т а в л я т ь его о д н о г о , з а б о т и т ь с я
т и ч н о с т и , психолог должен уделить этому моменту осо­
о н е м . В ы р а ж а т ь с в о ю заботу и в н и м а н и е л у ч ш е ч е р е з
бое в н и м а н и е .
п р и к о с н о в е н и я . И м е н н о т а к и м образом люди выражают
11. В разные периоды ж и з н и люди испытывают амби­
свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое
в а л е н т н ы е чувства друг к другу. П о с л е с м е р т и б л и з к о г о
п о ж а т и е руки лучше, чем холодная и з о л я ц и я . Страдаю­
человека прежняя амбивалентность является источником
щ и й ч е л о в е к всегда в п р а в е н е п р и н я т ь руку, т а к ж е к а к
чувства в и н ы . «Работа с к о р б и » обусловливает возврат
и другое участие, но предлагать п о м о щ ь необходимо.
к о т н о ш е н и я м , которые прервала смерть. Предпринима­
ется попытка понять их значение в перспективе времени.
П о н е с ш и й утрату постоянно задает себе вопросы: «Все ли
Помощь на стадии острого горя
Следует говорить об умершем, причине смерти и чувст­
вах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слу­
я сделал для умершего?», «Достаточно ли уделял ему вни­
шать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если
мания?» Вспоминаются случаи несправедливого отноше­
они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он / она
н и я к умершему, и страдающий человек говорит себе, что
был похож?», «Можно ли увидеть его / ее фотографии?»,
повел бы себя с о в е р ш е н н о и н а ч е , будь возможность все
«Что он / она любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете
вернуть. Психолог должен с п о н и м а н и е м в о с п р и н и м а т ь
о нем / ней?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбяще­
эти сложные переживания как неизбежное изживание
му выговориться.
скорби.
Е с л и п е р е н е с ш и й п о т е р ю ч е л о в е к к а к б ы замирает,
12. В трауре очень существенны ритуалы. О н и нужны
ничего не говоря, глядя в пространство, не стоит пытать­
с к о р б я щ е м у как воздух и вода. П с и х о л о г и ч е с к и к р а й н е
ся его р а з г о в о р и т ь , во что бы то ни стало з а п о л н и т ь ти­
важно иметь публичный и санкционированный способ
ш и н у с л о в а м и . Необходимо быть готовыми продолжить
в ы р а ж е н и я сложных и глубоких чувств с к о р б и . Ритуалы
р а з г о в о р , когда он в о з в р а т и т с я к р е а л ь н о с т и . Не всегда
необходимы ж и в ы м , а не у м е р ш и м , и о н и не могут быть
н у ж н о з н а т ь , в к а к и е в о с п о м и н а н и я погружается чело­
у п р о щ е н ы до потери своего н а з н а ч е н и я . Если по к а к о й -
век, о чем он думает. Главное — создать вокруг него атмо­
л и б о п р и ч и н е н е б ы л и с о в е р ш е н ы н е к и е ритуалы, пси­
сферу присутствия и п о н и м а н и я .
холог может порекомендовать их совершить.
В случае внезапной или насильственной смерти необ­
ходимо н е о д н о к р а т н о обсуждать все мельчайшие детали
Материалы сайта: http://romek.name
138
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
139
д о тех п о р , п о к а о н и н е утратят с в о е г о у с т р а ш а ю щ е г о ,
может потребоваться и через годы, прошедшие после утра­
травматического характера, — только тогда человек, по­
ты, в тех случаях, когда «работа горя» не была завершена.
Проблемы, разрешаемые в процессе консультирования,
терявший близкого, сможет о п л а к и в а т ь его.
Необходимо дать возможность выплакаться, не стара­
очень индивидуальны. Н е к о т о р ы е люди просто не пони­
ясь непременно утешать. П р и этом не следует всем своим
мают, что с н и м и происходит; в этом случае даже простые
видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение,
о б ъ я с н е н и я психологии горя могут п о м о ч ь у м е н ь ш и т ь
д е м о н с т р и р о в а т ь о с о б ы й статус страдающего человека.
страх и напряжение. Человек может отрицать переживание
П о с т е п е н н о ( б л и ж е к к о н ц у этого п е р и о д а ) следует
им горя, поскольку считает, что это п о к а з ы в а е т его сла­
приобщать скорбящего к повседневной деятельности.
бость. Пациенты, обратившиеся за п о м о щ ь ю в период ос­
т р о й стадии, требуют от психолога с п а с е н и я , что может
Помощь на стадии восстановления
стать своего рода западней для п р о ф е с с и о н а л а , к о т о р ы й
Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать
в такой ситуации просто обречен испытывать чувство ви­
будущее. Поскольку человек может неоднократно возвра­
н ы . О б ы ч н о на острой стадии горя человек жаждет, преж­
щаться к переживаниям острого периода, необходимо да­
де всего, облегчения страданий, так как боль утраты и дру­
вать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем.
гие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс со­
Полезными в этот период могут быть и какие-либо прось­
стоит в том, что в этот период психолог д о л ж е н помогать
бы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение ко­
в п е р е ж и в а н и и боли, необходимом для заживления трав­
торых поможет горюющему «встряхнуться»; иногда эффек­
м ы , а не избегать или отрицать ее, что делает к р и з и с н у ю
тивны даже упреки в безразличии, невнимании к близким,
п о м о щ ь очень сложной проблемой, в том числе и для кон­
напоминания об обязанностях.
сультанта, поскольку он может оказаться мишенью для вы­
Помощь профессионала, прежде всего, необходима че­
ражения агрессии со стороны пациента.
ловеку, горе которого приобрело патологический характер*
Количество сессий консультирования м о ж н о устано­
либо велик риск того, что о н о может стать таковым. В этом
вить только тогда, когда речь идет о решении конкретной
случае используется весь комплекс методов, пригодных для
п р о б л е м ы ( н а п р и м е р , в н о в ь выйти на работу или начать
к р и з и с н о й п о м о щ и , т е р а п и и психологических травм
навещать могилу умершего), а в большинстве случаев кон­
и посттравматического стресса. Психологическая помощь
сультирование п р о д о л ж а е т с я до тех п о р , п о к а п а ц и е н т
* О помощи близким людям человека, совершившего суицид, см.:
Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов,
социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Составитель
А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 325-338.
нуждается в с о п р о в о ж д а ю щ е й п о м о щ и . По р а з л и ч н ы м
д а н н ы м , б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в , консультирующихся
в с в я з и с утратой, проходят от четырех до д е с я т и сессий
в т е ч е н и е одного или двух лет после с о б ы т и я . Д о в о л ь н о
Материалы сайта: http://romek.name
140
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
р а с п р о с т р а н е н ы и однократные о б р а щ е н и я , в о с н о в н о м
за разъяснениями и и н ф о р м а ц и е й .
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
141
Задачей завершающих сессий является помощь в возвра­
щ е н и и и воссоздании жизненных смыслов. Пережитое ин­
Характер и т е м п п р о д в и ж е н и я от начала консульти­
тегрируется и претворяется в мотивацию и энергию для жиз­
рования к переломному моменту и завершению также
н е н н ы х выборов и р е ш е н и й . Консультант помогает наме­
трудно определить, так к а к о н и зависят от множества ин­
чать цели, строить н о в ы е п л а н ы ; они вместе обсуждают
дивидуальных факторов, например, особенностей лично­
достижения пациента. Возможно, ему необходимо будет по­
сти пациента, обстоятельств утраты и т. д. Р а н н и е сессии
мочь освоить новые поведенческие навыки или восстано­
о б ы ч н о фокусируются на п е р е ж и в а н и я х о с т р о й боли от
вить старые, например, знакомиться и поддерживать зна­
потери, утраты к о н т р о л я над своей ж и з н ь ю , отсутствии
комства, изменить образ жизни. Важно осмыслить, что все
ее смысла. Консультант обеспечивает необходимую эмо­
это делается не для того, чтобы «заменить» утраченное: вос­
циональную поддержку, способствует выражению чувств,
становление не означает забвения. На самом деле, работа го­
прежде всего — высвобождению боли. В качестве основ­
ря вряд ли может быть когда-нибудь полностью завершена.
ного метода используется безоценочное слушание. Поддер­
живается стремление горюющего каждый раз заново го­
ворить о предмете боли, таким же образом инструктиру­
ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ ПРИ РАЗВОДЕ
ется и его о к р у ж е н и е . Консультант т а к ж е м о ж е т давать
Утрата близкого человека случается не только при его
р е к о м е н д а ц и и о р е ж и м е с н а , п и т а н и я и других деталях
смерти. Развод представляет собой а н а л о г и ч н у ю ситуа­
образа ж и з н и , советовать обратиться к врачу д л я меди­
ц и ю и порождает схожую д и н а м и к у п е р е ж и в а н и й . Раз­
ц и н с к о г о обследования и л е ч е н и я .
вод — это смерть о т н о ш е н и й , вызывающая самые разно­
Где-то в середине пути консультант сталкивается с фе­
номеном «всплывания» у пациента интенсивных пережи­
ваний, возвращения острой боли и других тяжелых чувств.
образные, но почти всегда б о л е з н е н н ы е чувства.
Д л я описания развода Фройланд воспользовался клас­
с и ф и к а ц и е й Кюблер-Росс.
Однако темы консультирования изменяются. Ключевыми
1. Стадия отрицания. Первоначально реальность про­
становятся проблемы идентичности, изменения ролей, не­
и с ш е д ш е г о отрицается. О б ы ч н о человек затрачивает н а
обходимость воссоздания после утраты своего «Я». Паци­
близкие отношения много времени, энергии и чувств, по­
ент может присоединиться к поддерживающей группе, где
этому сразу смириться с разводом трудно. На этой стадии
встретит таких же людей, потерявших близкого человека.
ситуация развода воспринимается с выраженной защитой,
Для переживающего горе в этот период важна и физичес­
посредством механизма рационализации обесцениваются
кая активность. Одним из основных психологических ме­
брачные о т н о ш е н и я : «Ничего такого не случилось», «Все
тодов п о м о щ и может быть когнитивная терапия.
хорошо», «Наконец п р и ш л о освобождение» и т. п.
Материалы сайта: http://romek.name
142
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
143
2. Стадия озлобленности. На этой стадии от душевной
супруга (мужа или жены) и преодолевать одиночество. Не­
боли защищаются озлобленностью по отношению к парт­
избежна определенная л о м к а социальных о т н о ш е н и й —
неру. Н е р е д к о манипулируют д е т ь м и , п ы т а я с ь привлечь
приходится привыкать одному (одной) ходить на концерты,
их на свою сторону.
в гости. Важно здоровым и приемлемым путем удовлетво­
3. Стадия переговоров. Третья стадия с а м а я с л о ж н а я .
рять сексуальную потребность. Роль психотерапевта в этих
П р е д п р и н и м а ю т с я п о п ы т к и в о с с т а н о в и т ь б р а к , и ис­
обстоятельствах может оказаться довольно значительной.
пользуется множество м а н и п у л я ц и й по о т н о ш е н и ю друг
Он должен помочь отделить одиночество от уединенности,
к другу, в к л ю ч а я с е к с у а л ь н ы е о т н о ш е н и я , угрозу бере­
открыто анализировать отношение к сексу и т. п.
м е н н о с т и и л и беременность. Иногда прибегают к давле­
Иногда важным этапом переживания является рассказ
о случившемся, называние вещей своими именами: не «мы
н и ю н а партнера п р и п о м о щ и окружающих.
4. Стадия депрессии. Угнетенное настроение наступа­
поссорились», а «мы расстались» или «он м е н я оставил».
ет, когда отрицание, агрессивность и переговоры не при­
К а к ни странно на первый взгляд, многие клиенты испы­
н о с я т н и к а к и х результатов. Ч е л о в е к чувствует себя не­
тывают облегчение, признавая: «Этого не будет больше ни­
удачником, снижается уровень с а м о о ц е н к и , он начина­
когда», — совершено душевное действие, нет больше мучи­
е т с т о р о н и т ь с я других л ю д е й , н е д о в е р я т ь и м . Н е р е д к о
тельной неопределенности, нет поминутного крушения не­
и с п ы т а н н о е во в р е м я развода чувство о т в е р ж е н и я и де­
сбыточных надежд: «А вдруг это он звонит?» Совершается
п р е с с и я д о в о л ь н о долгое время м е ш а ю т заводить н о в ы е
то, что на языке гештальт-терапии называется «закрытием
интимные отношения.
Гештальта». Содержанием первой стадии переживания ут­
5. Стадия адаптации. Когда психотерапевт встреча­
раты является осознание: «Да, это свершилось». Затем вста­
ется с р а з в е д е н н ы м к л и е н т о м во в р е м я о д н о й из выше­
ет вопрос: «Как же я теперь?» Постепенно происходит осо­
названных стадий, его цель — помочь клиенту «перейти»
з н а н и е всей совокупности и з м е н е н и й ж и з н и , вызванных
в стадию приспособления к и з м е н и в ш и м с я условиям
утратой, осознание потребностей, фрустрированных вслед­
ж и з н и . В тех случаях, когда п о с л е развода остается не­
ствие утраты, завершение внезапно оборванных отноше­
п о л н а я семья, детям тоже нужна поддержка в адаптации
н и й . Люди, находящиеся на этой стадии переживания ут­
к н о в о й с и т у а ц и и . Такую поддержку м о ж е т о к а з а т ь к а к
раты, часто в разговорах с о к р у ж а ю щ и м и воспроизводят
оставшийся с н и м и родитель, так и психотерапевт, помо­
фрагменты незавершенных разговоров с ушедшим, выяс­
г а ю щ и й матери и л и отцу преодолеть к р и з и с .
нения отношений. Достаточно часто на сеансе приходится
Диапазон проблем, возникающих после развода, доволь­
задавать вопрос: «Кому предназначены эти слова?» Выра­
но широк — от финансовых до ухода за детьми. В разреше­
жение накопившихся чувств, переживаний, высказывание
нии проблем существенное место занимает умение жить без
упреков, жалоб, просьб постепенно приводит к осознанию
Материалы сайта: http://romek.name
144
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
того, какое место в жизни занимали утраченные отноше­
ния, что связывало людей, подготавливает прощание.
Если утрата каких-то отношений означает прежде всего
фрустрацию вполне определенной потребности, то появля­
ется возможность удовлетворения этой потребности какимлибо другим путем. Например, достаточно часто ж е н щ и н ы
тяжело переживают первый развод или разрыв отношений
с первым мужчиной. Обычно в таком случае можно встре­
тить н е о с о з н а н н у ю установку на то, что этот мужчина —
единственный, д а н н ы й судьбой. Такое убеждение делает
прощание очень болезненным, длительным процессом. Не­
редки случаи, что и через много лет после развода, после
второго и третьего брака, первый муж все еще «ОН» —
единственный, хотя и потерянный мужчина, а все осталь­
н ы е — л и ш ь более или менее удачные его заместители.
В процессе психотерапии постепенно происходит осозна­
н и е того, что другие существа мужского пола тоже мужчи­
ны, что женская судьба клиентки небезнадежна, она учит­
ся замечать и п р и н и м а т ь в н и м а н и е мужчин. Расстаться
с одним из мужчин значительно легче, чем с единственным.
Признаки «зависания» переживания на стадии осозна­
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
145
требностей, фрустрированных в результате утраты, нахож­
д е н и е новых способов их удовлетворения дает возмож­
ность «простить и проститься». Иногда прощание и про­
щение происходят быстро и бурно, иногда медленно и не­
заметно — просто вдруг уходит тягостное чувство. Скорбь,
отчаяние, обида сменяются печалью, а то и радостью, что,
оказывается, можно жить дальше. Прерывание работы го­
ря, стагнация переживания утраты порождает тоску. Жела­
н и я или намерения простить бывает недостаточно, нужны
силы. Человеку бывает очень сложно отпустить свою оби­
ду, свое несчастье, у него возникает о щ у щ е н и е большого
риска. Простить — это значит остаться без в о з м о ж н о с т и
упрекнуть, предъявить счет, получить некое возмещение.
Обида тоже может давать своеобразную защиту. Возника­
ет з а м к н у т ы й круг: страх мешает отпустить и л л ю з о р н у ю
поддержку, иллюзиями потребность удовлетворить не уда­
ется, д л и т е л ь н а я ф р у с т р а ц и я истощает с и л ы , усиливает
страх. Работа с психологом, в психотерапевтической груп­
пе является шансом получить ту поддержку, которая помо­
жет собраться с силами и сделать первые шаги без цепля­
нья за прошлое, в контакте «здесь и теперь».
н и я последствий таковы: длительные внутренние разгово­
ры с ушедшим, отсутствие новых идей и эмоций в этих раз­
говорах, движение по кругу, в рассказе о ситуации человек
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
уходит из контакта с собеседником, переживает по ходу
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
рассказа те эмоции, о которых говорит, стремится расска­
зать прежде всего о партнере, умалчивая о себе, о своих
чувствах. «Так что же потеряно?» — ответ на этот вопрос
иногда требует длительной, кропотливой психотерапевти­
ческой работы, н о и м е н н о м н о г о г р а н н о е о с о з н а н и е п о -
Прочтите отрывок из записи первой встречи с пациенткой, пере­
несшей утрату (интервью 1).
• Предположите, какой условно выделенной фазе горя соответ­
ствуют переживания.
Материалы сайта: http://romek.name
146
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
147
(К): Пожалуйста, не сдерживайте себя, плачьте... не нужно сдер­
• Есть ли признаки депрессии?
живаться (пауза),
• Каковы физические симптомы?
• Есть ли признаки возможного развития патологической реак­
^.•(плачет)...
(К): Когда погиб ваш муж?
ции горя?
Выполняя это задание, не забывайте, что такое «препарирование»
(П): Сегодня двенадцатый день. А ребенок вышел во двор, дети ему
тяжелых чувств страдающего человека может быть оправдано только
говорят: «Твой папа умер, его хоронили!» Это дети. Значит, из взрослых
профессиональной необходимостью научиться их понимать и выст­
никто не подумал сказать, чтоб не трогали его. Он прибежал: «Мама, де­
раивать стратегию помощи.
ти говорят, что папу нашего хоронили! Он же с дядей Олегом уехал, ма­
ма!» Я говорю: «Да, сынок. Дети ошиблись. Это был другой дядя». Дима
Интервью 1 (отрывок из записи первой встречи)
когда уезжал, сын каждый день его ждал. Он был таким отцом - идеаль­
Пациентка (женщина 26лет)* (П): Я понимаю, что вы не можете
ным. Его все любили: свои, чужие дети. Он мог с детьми возиться день
мне ничем помочь, пришла я к вам только из-за ребенка. Может быть,
и ночь..., говорил: «У нас будет трое». Мне говорили: «Как тебе повезло!»
посоветуете, как вести себя... У меня муж погиб (пауза, сдерживает
(пауза). Я сыну ни за что не скажу, что его нет. Я не могу его видеть, я не
могу себя сдерживать. А он уже на улицу не идет. Он говорит: «Мама, по­
рыдания)... недавно.
Консультант (К):Ужасно... Какой ужас вы переживаете... Я поста­
чему ты плачешь?», дергает меня, постоянно что-то просит.
(К): Наверное, он догадывается, что в доме беда случилась.
раюсь помочь, чем смогу (пауза). Как же это случилось?
(П): Они перевернулись. Ехали вместе с братом. У брата ни одной
царапины... Муж был за рулем. Сразу за постом ГАИ. И скорость была
Скрыть же невозможно свое состояние. Тем более, ему сказали дети.
И он не знает, кому верить. Сколько ему лет: пять, больше?
маленькая. Никто не понял, что произошло. Перелом шеи. Выехал
(П): Будет шесть в мае.
трейлер, он хотел в сторону... перевернулась машина. Он сразу умер.
(К): Он не знает, что делать, как и вы. Вам сейчас очень тяжело.
Потом привезли тело... не сразу. Погиб возле Пскова, в России. По­
И ему тоже очень плохо. Это самое тяжелое время. Может быть, вам бу­
ка оформляли все. Только через три дня. Я не верила, не верила, по­
дет легче, если вы будете вместе плакать, сейчас вы одна и сын один.
ка не увижу. Детей отвезли к бабушке. Они не были дома, когда хо­
Кто-нибудь еще есть дома, кроме вас, кто мог бы с ним поговорить?
ронили. Я не могла сыну сказать. Просила всех, соседей, родствен­
(П): Сестра моя у нас ночует, днем она учится. Но она еще сама ре­
ников, чтобы не говорили. Привезли их домой, детей. Здесь все
бенок. А дочке два года. Она ничего не понимает. Хочет играть. Все
убрали, никаких следов нет. Он знал, что папа уехал. И ждет его,
время капризничает. А я не могу их видеть. Я никого и ничего не хочу.
ко дню рождения подарок он обещал ему привезти... Извините...
Я не хочу никого, кроме Димы, как вы не понимаете! Я не могу вместе
(сдерживаемые рыдания).
с сыном плакать, я сойду с ума. Опять отвезти их к маме?
* Все имена и другие фактические сведения, связанные с конкретной
ситуацией, изменены.
(К): Если вы отвезете, останетесь одна? Вряд ли так будет лучше.
Вы физически как себя чувствуете?
Материалы сайта: http://romek.name
148
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4. С о с т о я н и е г о р я
149
(П): Не знаю. Я ничего не чувствую, кроме боли... Я не сплю. Но я
сание физических симптомов, чувств, поведения. Сделайте оконча­
не хочу никаких лекарств. Я не больная! У меня столько злости! Я нена­
тельный вывод после сравнения симптомов патологического и есте­
вижу всех. Я ненавижу Бога, если он есть. Так не могло случиться. По­
ственного переживания горя.
чему живут негодяи, а Дима погиб? Нет никакого Бога. За что ребенку
такое? Он никогда никому не сделал ничего плохого. Он был... просто...
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4
Все к нему шли, он ни одному человеку не отказал в помощи. И сейчас
он поехал из-за брата, машину ему перегнать. Они все пользовались....
• Продумайте и опишите стратегию помощи.
• Если для этого необходима дополнительная информация о па­
(П): Наверное, у него было много друзей....
(К): У него друзья и школьные, и институтские, и братья двоюрод­
ные, и соседи... Он всегда среди людей... (далее рассказ о муже).
циентке, сформулируйте, что следует узнать.
• Что необходимо сделать в первую очередь?
Интервью 2 (отрывок из записи первой встречи)
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
(П): Долго не могла я... к вам прийти. Но поняла, что дальше так
На основе своих выводов по заданию 1 постройте стратегию даль­
нейшей беседы (попытайтесь определить цели беседы, если бы вы
жить не смогу. Время идет, а мне все хуже и хуже. Может быть, есть
какие-то приемы, гипноз, чтобы не думать, не вспоминать?
(К): У вас случилось несчастье?
были консультантом в данной ситуации).
• Если вам нужна дополнительная информация о случившемся
(П): Да, никому такого не пожелаю. Сын у меня погиб. А было ему
всего двадцать семь лет. А мне уже пятьдесят. И я живу. У меня язву на­
или состоянии пациентки, сформулируйте вопросы.
• Какого рода помощь, на ваш взгляд, необходима пациентке?
шли осенью, я даже обрадовалась, может, умру скорее. И муж живет,
• Как можно помочь ее детям?*
хоть и всю жизнь пил. Ничего с ним не делается. Ох, не слушайте меня.
Я никому не желаю смерти. Сама не знаю, что говорю. Такие мысли
в голову приходят, что страшно. Страшно жить и страшно умирать. А хо­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3
чется. Даже и не знаю, зачем я живу. Сын был моей болью, но ради не­
Прочтите следующий отрывок записи первой встречи (интер­
го я жила. ...Может, я отнимаюу вас время и не надо об этом говорить?
вью 2) и определите состояние пациентки. Для этого составьте опи-
ДО; Что вы! Надо говорить, обязательно! Вы с кем-нибудь говорили?
(П):Ох, говорила... и не говорила. Я вам скажу, что люди, конечно,
• См. о помощи детям, переживающим горе, статью «Работа с детьми
и подростками, лишившимися близких» (авторы — У. Фориндер, Л. Попельфельдт) в кн. «Кризисные события и психологические проблемы
человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО, 1997. С.
1 7 0 - 1 8 2 ) , а также статью этих же авторов «Дети и горе» (Психалопя
1998. № 1).
мне сочувствуют. Но они уже устали, знаете, кому это приятно? А на ра­
боте я ничего не говорю. Родные, даже мама моя, никто не понимает.
Мой сын... он пил... сильно пил. Сколько мы с ним пережили... А по­
следние два года он и дома не жил. Не то чтобы мы его не пускали,
Материалы сайта: http://romek.name
150
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я
151
но ключей не давали. «Приходи, когда кто-то дома, а так, сынок, изви­
мне спать, хоть немного? Сколько же может выдержать человек без сна?
ни, я не могу тебя одного дома оставить» ...столько всего пропало. Он
А если засну, кошмары, мне сын каждый раз снится. И все стоит перед
вещи начал из дома выносить, пропивал... из-за этого. Это, может, и не
глазами, как он уходил в последний раз. «Мама, не волнуйся, я в поряд­
он брал, а его друзья, никому не мог он отказать. Ну и перестал он до­
ке. Ты у меня самая лучшая». (Пауза). От него был запах, спиртным, да­
мой приходить. То появлялся, а потом отец его выгнал. Мой муж зако-
же когда пошел на лечение. Но я думала, что постепенно... будет ходить,
дировался, десять лет прошло, но сын ему так и не простил, как в дет­
лечение поможет. И не говорила ничего, он обидчивый очень был. Я ве­
стве над ним издевался. Он был мальчик хороший, тихий, как девочка,
рила, что судьба это: и сон мой, и то, что он домой вернулся... Он рань­
до семнадцати лет ничего в рот не брал и не курил.
ше меня не слушал, а в этот раз сказал: «Все, мама, я хочу жить по-че­
(Пауза).
ловечески, только ты мне помоги». И его убили, когда он стал жить по-
(К): к когда он погиб?
человечески! Разве это можно простить, нет, я должна добиться
(П): В феврале прошлого года*. Перед Новым годом мне при­
справедливости, не может человек убить и жить как ни в чем не быва­
снился сон, что он из какой-то ямы зовет меня: «Мама, мама!» И я по­
ло. (Рассказ о хождении по инстанциям, судебных разбирательствах.)
думала, что с ним неладно. Я и до того все эти два года не спала, но­
.. Дочь мне говорит: «Мама, сколько можно», но она-то и не любила бра­
чью ходила, все слушала, казалось, он в подъезде, стоит перед две­
та, он ей все мешал, ей стыдно было перед подружками. Ей ни до кого
рью, а позвонить боится. Он очень ласковый, добрый мальчик был.
нет дела, она для себя живет, эгоистка. А он всю жизнь меня жалел.
И меня всегда боялся побеспокоить. И он вдруг пришел через день
А когда вернулся перед смертью, так она с ним и не разговаривала. Ни­
после этого сна, весь грязный, оборванный, трясется от холода, но­
кому он не нужен был. И я одна, с мужем у нас давно уже... когда пил,
ги распухшие. (Далее пациентка рассказывает, как сын стал жить до­
то издевался, а как закодировался, ничего знать не хочет, кроме свое­
ма, она устроила его на работу, определила на лечение. Сын погиб
го здоровья. Если бы не работа, я бы уже с ума сошла. У меня работа
в результате дорожного происшествия. Он был в состоянии алкоголь­
ответственная, я за людей отвечаю, и. никто не знает, что я в аду живу...
ного опьянения и внезапно выбежал на дорогу, где его сбил грузовой
автомобиль. Следствие установило, что водитель грузовика не вино­
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
вен. Пациентка подавала повторные иски, она добивается, чтобы во­
дитель, юноша 22 лет, был наказан.)
Barlow D. Н. Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treat­
ДО: Так вы хотите, чтобы его осудили?
ment of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch.
(П): Я сделаю все, что смогу, справедливости я добьюсь. Он не дол­
жен жить как ни в чем не бывало, когда мой сын в могиле лежит. Я все
сделаю для этого. Только бы были силы. Но боюсь, их не хватит. Как бы
* Беседа происходит в апреле, то есть через четырнадцать месяцев по­
сле смерти сына.
13. P. 530 {Grief Reactions).
Humphrey G. M., ZimpferD. G. Counselling for Grief and Be­
reavement. London: SAGE Publication, 1996.
Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке.
М., 1991.
Материалы сайта: http://romek.name
152
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
ГроллманЭ. Суицид: превенция, интервенция, поственция
// Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубий­
ства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в ху­
Глава 5
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
КАК ФОРМА
КРИЗИСНОГО РЕАГИРОВАНИЯ
дожественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 270-352. (О помощи в состоянии горя см.
с. 325-337.)
Изард К. Е. Эмоции человека / Пер. с англ. М.: Изд-во
Московского университета, 1980. Гл. 12: Горе, страдание и де­
прессия. С. 251-289.
Кочунас Р. Основы психологического консультирова­
РАСПОЗНАВАНИЕ
СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ
Суицидальное поведение непосредственно связано
с психологическим кризисом. Поскольку кризис вызыва­
ется депривацией и фрустрацией важнейших потребнос­
ния. М., 1999.
Линдеманн Э. Клиника острого горя / Пер. с англ. // Пси­
тей, например, в безопасности, принадлежности, достиже­
хология эмоций. М.: Изд-во Московского университета, 1984.
нии, автономии, понимании, возможность экстремальных
С. 212-219.
последствий очевидна. Психологическая — душевная —
Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени само­
убийства. М.: Смысл, 2002.
ве, вероятно, является общим признаком тяжелых кризис­
1992.
Пэрри Г. Как справиться с кризисом. Педагогика-пресс
1995.
Стефенсон Дж. М. Случай тяжелой утраты// Перспективы
социальной психологии. Пер. с англ. М.: ЭКСМО, 2001. Часть
V. Гл.18: Прикладная социальная психология. С. 590-593.
Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. М.:
Изд-во Московского университета. 1984. С. 203—211.
ных состояний. Непереносимость душевной боли приво­
дит к стремлению прекратить ее любым путем, и суицид
может казаться человеку, находящемуся в кризисном со­
стоянии, единственным способом избавления и разреше­
ния всех проблем.
В этой главе представлена информация о конкретных
признаках суицидального поведения* и практические уп­
Хааз Э. Ритуалы прощания // Московский психотерапев­
тический журнал. 2000. № 1.
ражнения, выполнение которых поможет вам научиться
распознавать суицидальную опасность, приблизить­
Черепанова Е. М. Психологический стресс: помоги себе
и ребенку. М., 1997. Глава 4: Психология горя. С. 38-59.
боль, феномен, о котором упоминалось в предьгдущей гла­
ся к пониманию психологического состояния человека,
настроенного на самоубийство, и оказывать экстренную
психологическую помощь.
* Термин «поведение» в данном случае кроме поведенческих реакций
включает физиологические, эмоциональные и когнитивные аспекты пси­
хической деятельности.
Материалы сайта: http://romek.name
154
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
Медицинские
ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ
155
факторы
1. П с и х и ч е с к а я патология:
Многолетние исследования особенностей различных
— депрессия, особенно затяжной депрессивный
групп людей, покушающихся на самоубийство, в ы я в и л и
эпизод в недавнем прошлом;
определенные д е м о г р а ф и ч е с к и е , м е д и ц и н с к и е и другие
— алкогольная з а в и с и м о с т ь ;
х а р а к т е р и с т и к и , с в я з а н н ы е с с у и ц и д а л ь н ы м поведени­
— зависимость от других психоактивных веществ;
ем. З н а н и е этих ф а к т о р о в необходимо д л я о ц е н к и р и с к а
— шизофрения;
суицидального п о в е д е н и я .
— расстройство л и ч н о с т и .
Социально-демографические
2. С о м а т и ч е с к а я п а т о л о г и я — тяжелое х р о н и ч е с к о е
факторы
1. П о л — мужской (уровень суицидов у мужчин в три-
прогрессирующее заболевание:
четыре раза в ы ш е , чем у ж е н щ и н , в то в р е м я к а к у жен­
— о н к о л о г и ч е с к и е и заболевания органов крове­
щ и н п р и м е р н о в т р и раза в ы ш е у р о в е н ь с у и ц и д а л ь н ы х
творения;
попыток).
— сердечно-сосудистые ( И Б С ) ;
2. Возраст — возрастная группа от 45 до 65 лет (груп­
— заболевания органов дыхания (астма, туберкулез);
п ы в ы с о к о г о р и с к а : п о д р о с т к и и м о л о д ы е л ю д и обоего
— врожденные и п р и о б р е т е н н ы е уродства;
пола — от 12 до 24 лет, мужчины 20—30 лет, оба пола стар­
— потеря физиологических функций (зрения,
ше 50 и особенно старше 60 лет). Суицидальные попыт­
слуха, с п о с о б н о с т и двигаться, утрата п о л о в о й
к и : м а к с и м а л ь н о е количество для в о з р а с т н о г о диапазо­
функции, бесплодие);
на 25—29 лет.
— ВИЧ-инфекция;
3. С е м е й н о е п о л о ж е н и е — н и к о г д а не с о с т о я в ш и е
— с о с т о я н и я после тяжелых о п е р а ц и й ;
в браке, разведенные, вдовые, бездетные и проживающие
— состояния после трансплантации донорских
в одиночестве.
органов и т к а н е й .
4. Образование и п р о ф е с с и о н а л ь н ы й статус — безра­
ботные, а также л и ц а с в ы с ш и м образованием и в ы с о к и м
п р о ф е с с и о н а л ь н ы м статусом. П р о ф е с с и я и л и род заня­
т и й : военнослужащие срочной службы, врачи — прежде
всего психиатры и анестезиологи.
Биографические
факторы
1. Г о м о с е к с у а л ь н а я о р и е н т а ц и я ( п о д р о с т к и обоего
пола и взрослые м у ж ч и н ы ) .
2. Суицидальные м ы с л и , намерения, п о п ы т к и в про­
шлом.
Уровень парасуицидов (аутоагрессивных д е й с т в и й ,
3. Суицидальное поведение родственников, близких,
не приведших к смертельному исходу) в ы ш е среди л и ц со
друзей, других з н а ч и м ы х л и ц (религиозные л и д е р ы , ку­
средним образованием и невысоким социальным статусом.
м и р ы поп-культуры и т. д . ) .
Материалы сайта: http://romek.name
156
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Следующие вопросы помогут вам точнее определить би­
ографические факторы и их значение: Что случилось тогда?
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
157
ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Что удержало тогда от суицидальной попытки? Пытался
Это особенности сложившейся ситуации, настроения,
ли покончить с собой кто-либо из близких, друзей паци­
когнитивной деятельности и высказываний человека, ко­
ента? Есть ли человек, которым он восхищается (являет­
торые также увеличивают степень риска суицидального
ся для него примером), жив ли он? Как он умер?
поведения.
Ряд авторов при оценке риска суицидальной попытки по­
сле парасуицида* предлагают учитывать следующие факторы:
Ситуационные индикаторы суицидального риска
1) смерть любимого человека, особенно супруги или
супруга;
Внешние обстоятельства
— насколько суицидент был изолирован во время по­
2) развод;
3) потеря работы;
пытки;
— насколько вероятным было вмешательство в суи­
4) уход на пенсию;
цидальное поведение со стороны других людей;
5) вынужденная социальная изоляция, о с о б е н н о от
— предпринимал ли суицидент предупреждающие
семьи или друзей (эмиграция, вынужденное переселение,
меры против возможного раскрытия суицидальных
тюремное заключение, у подростков — переезд на новое
намерений другими людьми;
место жительства);
— писал ли прощальное письмо или записку;
6) сексуальное насилие;
— искал ли помощи во время попытки или после;
7) нежелательная беременность (у подростков);
— совершал ли финальные действия (которые, по его
8) «потеря лица» — у подростков (позор, унижение).
предположению, должны были привести к смерти).
Вопросы: Какие события недавнего прошлого или
Внутренние установки
происходящие в настоящее время в жизни пациента спо­
— верил ли суицидент в то, что действительно убьет себя;
собствуют формированию его суицидальной готовности?
— говорил ли он, что хочет умереть;
Как давно произошли негативные события? Что он пред­
— насколько предумышленной была попытка;
принимал, чтобы справиться с ситуацией?
— какие чувства испытывал, обнаружив, что попыт­
Для консультанта крайне важно не оценивать текущие
ка не удалась (его спасли) — радости, сожаления, гнева**.
события в жизни пациента с точки зрения своей системы
* См.: Bradley В. P. Depression: Treatment / S. J. Е. Lindsay and G. E. Pow­
ell (eds.) //The Handbook of Clinical Adult Psychology. 1995. P. 137.
* * Также интересные данные по повторным суицидальным попыткам пред­
ставлены в исследовании В. В. Войцеха. Факторы риска повторных суицидаль­
ных попыток // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С. 14-21.
ценностей. Необходимо понять, что они значат для него.
Поведенческие индикаторы суицидального риска
1) злоупотребление психоактивными веществами, ал­
коголем;
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
158
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о .
159
2) э с к е й п - р е а к ц и и (уход из д о м а и т. п . ) ;
мир расценивается как место потерь и разочарований;
3) с а м о и з о л я ц и я от других людей и ж и з н и ;
будущее м ы с л и т с я к а к б е с п е р с п е к т и в н о е , безнадежное.
3. «Туннельное видение» — неспособность увидеть иные
4) резкое с н и ж е н и е п о в с е д н е в н о й активности;
5) изменение привычек, например, несоблюдение
приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида.
4. Наличие суицидальных мыслей, намерений, планов.
правил л и ч н о й гигиены, ухода за в н е ш н о с т ь ю ;
6) п р е д п о ч т е н и е тем разговора и ч т е н и я , с в я з а н н ы х
С т е п е н ь суицидального р и с к а п р я м о связана с тем, име­
ются ли у человека т о л ь к о неопределенные редкие мыс­
со смертью и самоубийствами;
7 ) частое п р о с л у ш и в а н и е т р а у р н о й и л и п е ч а л ь н о й
ли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться»)
или они постоянны, оформилось намерение совершить
музыки;
8) «приведение дел в порядок» ( о ф о р м л е н и е завеща­
самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и по­
н и я , урегулирование к о н ф л и к т о в , п и с ь м а к родственни­
явился конкретный план, который включает в себя реше­
к а м и друзьям, раздаривание л и ч н ы х вещей).
н и е о методе самоубийства, средствах, в р е м е н и и месте.
Вопросы: К а к и з м е н и л о с ь п о в е д е н и е п а ц и е н т а в по­
следнее время ( в р е м е н н о й д и а п а з о н достаточно ш и р о к :
Чем более обстоятельно разработан суицидальный план,
тем в ы ш е вероятность его р е а л и з а ц и и .
Вопросы: Может ли с и т у а ц и я и з м е н и т ь с я к лучшему?
от года до нескольких дней)?
Мы м о ж е м п о л у ч и т ь и н ф о р м а ц и ю о п о в е д е н ч е с к и х
Есть ли какой-нибудь выход из сложившегося положения?
индикаторах скорее от близких л ю д е й пациента, нежели
Думает ли собеседник о самоубийстве? Как часто ему при­
от него самого.
ходят в голову такие мысли? К а к он оценивает подобные
Коммуникативные сигналы суицидального риска
поступки? У него есть конкретный план? Решил ли он, ко­
Прямые или косвенные сообщения о суицидальных
гда это сделает? К а к и м образом собирается уйти из жиз­
намерениях («Хочу умереть» — прямое сообщение, «Ско­
ни? Есть ли у него средства самоубийства — таблетки, ору­
ро все это закончится» — к о с в е н н о е ) . Ш у т к и , ироничес­
жие и т. п.; знает ли он, где это приобрести? Ч т о могло бы
к и е в ы с к а з ы в а н и я о ж е л а н и и умереть, о бессмысленно­
изменить его намерения? Что можно сделать (что должно
сти ж и з н и также о т н о с я т с я к к о с в е н н ы м с о о б щ е н и я м .
п рои зой ти) , чтобы его н а м е р е н и я изменились?
5. Импульсивность как характерологическая черта иг­
Когнитивные индикаторы суицидального риска
1. Разрешающие установки к суицидальному поведению.
рает в а ж н у ю роль в суицидальном поведении, особенно
2. Так называемая негативная триада, характерная для
у п о д р о с т к о в . И м п у л ь с и в н ы й ч е л о в е к может в течение
депрессивных состояний: негативные о ц е н к и своей лич­
нескольких минут перейти от мысли о самоубийстве к су­
ности, окружающего мира и будущего. Собственная лич­
и ц и д а л ь н ы м д е й с т в и я м . Поэтому, когда мы имеем дело
ность предстает как ничтожная, не и м е ю щ а я права жить;
с подростком, важно помнить, что отсутствие суицидаль-
Материалы сайта: http://romek.name
160
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
ного плана в настоящее время ничего не говорит о степе­
ни суицидального риска. Подросток с любыми признака­
ми суицидальной активности должен находиться под по­
стоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблю­
дение должно быть неназойливым и тактичным. Другими
словами, его нельзя предоставлять самому себе.
6. Существенное значение имеет доступность средств
суицида (фармакологические препараты всегда под рукой
или их еще нужно приобрести и т. п.). Степень летальности
средств суицида не имеет определяющего значения в оцен­
ке степени риска суицидального поведения. Если суици­
дент воспользовался неэффективными средствами, попыт­
ка все же совершена, при этом вероятность суицидально­
го поведения в будущем возрастает.
Подростки, в отличие от здоровых взрослых, чаще ис­
пользуют жестокие средства суицида, такие, как прыжки
с высоты — в данном случае нет необходимости специ­
ально готовиться к суицидальному акту.
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о .
161
РЕСУРСЫ (СРЕДСТВА РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ)
Это те «сильные стороны» человека, которые служат
основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность
преодолеть кризис с позитивным балансом.
Внутренние ресурсы
• инстинкт самосохранения;
• интеллект;
• социальный опыт;
• коммуникативный потенциал;
• позитивный опыт решения проблем.
Внешние ресурсы
• поддержка семьи и друзей;
• стабильная работа;
• приверженность религии;
• устойчивое материальное положение;
• медицинская помощь;
• индивидуальная психотерапевтическая программа.
Эмоциональные индикаторы суицидального риска
1) амбивалентность по отношению к жизни;
2) депрессивное настроение: безразличие к своей
судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность,
отчаяние;
Оценивая степень суицидального риска в настоящий
3) переживание горя.
Вопросы: Как пациент себя чувствует в последнее время?
Какое у него теперь настроение? Часто ли его охватывает
отчаяние (и другие сильные негативные чувства: острое чув­
ство вины, отвращения к себе, беспомощности, безнадеж­
ности)? Когда он в последний раз чувствовал сильную по­
давленность? Сколько времени это продолжалось?
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СТЕПЕНИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
момент и в перспективе, необходимо анализировать ин­
ф о р м а ц и ю о человеке с учетом перечисленных выше
факторов и индикаторов.
Пример: Н. — мужчина 57 лет, вдовец, работает, обра­
зование среднее специальное, социальный статус — ра­
бочий, живет один, алкоголем не злоупотребляет, болен
Материалы сайта: http://romek.name
162
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
диабетом, суицидальных попыток в прошлом ни у него,
ни у значимых для него лиц не было.
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
163
II. Ситуационные, поведенческие, когнитивные и эмо­
циональные индикаторы суицидального риска
У пациента восемь месяцев назад от онкологического
1. Индикаторы, усиливающие риск суицидального пове­
заболевания умерла жена. Дети (два сына) живут со сво­
дения: недавняя смерть супруги, изоляция от родных, уз­
ими семьями в других городах, на большом расстоянии
кий круг общения, мысли о собственной малоценное™,
от Н. (обратим внимание на то, что в нашей культуре го­
бесперспективности жизни, мысли о желании умереть,
раздо чаще забирают пожилых родителей к себе дочери,
подавленное настроение, переживание горя.
чем сыновья), у него есть друзья, с которыми он изредка
2. Индикаторы, ослабляющие риск суицидального пове­
ходит на рыбалку. Он по-прежнему работает, придержи­
дения: сохранение в общем прежнего образа жизни и при­
вается определенной диеты, принимает инсулин. Оцени­
вычек, нестойкая запретительная установка на суицид,
вает будущее как бесперспективное, боится ухудшения
связанная с христианскими традициями, отсутствие на­
физического состояния, потери работы, не видит в даль­
мерений и конкретных суицидальных планов.
нейшей жизни смысла, высказывает суицидальные мыс­
ли («порой хочется руки на себя наложить»), однако
III. Ресурсы пациента
осуждает самоубийц («их за кладбищем раньше хорони­
Внутренние: он придерживается диеты и выполняет
ли»). Предполагает, что его состояние могло бы улуч­
врачебные рекомендации, стремится сохранить работу. Уз­
шиться, если бы он жил рядом с детьми, которые сейчас
кий круг интересов и небольшой коммуникативный по­
не проявляют к нему интереса («после похорон раза три,
тенциал (всегда вел замкнутый образ жизни, каких-либо
может, звонил старший...»), мог бы общаться с внуками.
увлечений, кроме рыбалки, не было). Брак продолжался
Считает себя никому не нужным из-за болезни (диабет),
34 года, таким образом, одиночество является для Н. но­
небольших заработков. Преобладает подавленное наст­
вым опытом, отсутствует модель совладающего поведения.
роение, долго не может заснуть, просыпается рано утром.
Внешние: семья, как мы знаем, не поддерживает его,
Часто вспоминает умершую жену, видит ее в сновидени­
друзья иногда приглашают на рыбалку. Н. боится потерять
ях, она «зовет» его, машет ему рукой.
работу, так как по болезни он не должен работать: работа
для него не только источник небольшого заработка,
I.
Социально-демографические, медицинские и биогра­
но и место общения. Кроме зарплаты, у него есть пенсия
по II группе инвалидности. Он получает медицинскую по­
фические факторы
Возраст (57 лет), семейное положение (вдовец), про­
мощь как диспансерный больной диабетом (и другими со­
живание в одиночестве, тяжелое прогрессирующее хро­
путствующими заболеваниями). Благодаря этому он и по­
ническое заболевание (диабет).
пал на консультацию к психотерапевту.
Материалы сайта: http://romek.name
164
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о .
Следует сделать вывод, что ресурсы п а ц и е н т а весьма
слабые: отсутствие опыта совладающего поведения, под­
держки родных, собственных интересов и долговременных це­
лей, нестабильная ситуация на работе. Однако он получает
степенно оформляются в н а м е р е н и я . Следовательно, па­
циент нуждается в профилактических мероприятиях: пси­
хологической п о м о щ и и социальной поддержке.
медицинскую п о м о щ ь . Ресурсы могут быть усилены бла­
годаря индивидуальной психотерапевтической программе.
Обобщив результаты анализа факторов и индикаторов
суицидального риска, а также ресурсов пациента, приходим
к выводу, что в его состоянии имеются симптомы, характер­
ные для депрессии: он переживает горе (следует выяснить,
нет ли симптомов патологизации горя), испытывает суще­
ственные трудности в приспособлении к одинокой жизни.
Однако в настоящее время риск суицидального поведения
не является высоким*, на что указывает, прежде всего, от­
сутствие суицидальных намерений, негативное отношение
к суициду, неизменность прежнего образа жизни.
В то же время такие п р и з н а к и , к а к возраст пациента,
его физическое состояние, такой важный ситуационный
фактор, как потеря супруги в недавнем прошлом, наличие су­
ицидальных мыслей, компонентов «негативной триады», по­
давленное настроение, переживание горя,
относительная
слабость внутренних и внешних ресурсов, позволяют сделать
вывод, что вероятность п о в ы ш е н и я суицидальной актив­
н о с т и значительна. Н а п р и м е р , п а ц и е н т может потерять
работу в связи с возрастными ограничениями и ухудшени­
ем здоровья. В т а к о м случае он окажется в еще большей
социальной изоляции, его экономическое положение так­
же ухудшится. Суицидальные мысли же, к а к известно, п о * По шкале оценки угрозы суицида (см. с. 51) его состояние можно от­
нести ко второму уровню суицидального риска.
165
***
Анализ следующего отрывка из терапевтического ин­
тервью позволит начать с о б о б щ е н и я п о л у ч е н н о й от па­
циента и н ф о р м а ц и и и постепенно перейти к анализу
факторов и и н д и к а т о р о в суицидального риска. Обратим
в н и м а н и е на то, что, проводя интервью, терапевт пресле­
дует н е с к о л ь к о целей:
1) у с т а н о в и т ь э м п а т и ч е с к и й к о н т а к т с п а ц и е н т о м ;
2) вызвать надежду на улучшение, что, н е с о м н е н н о ,
является к р а й н е в а ж н ы м в к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и ;
3) получить от него такую и н ф о р м а ц и ю , которая поз­
волила бы сделать вывод о степени суицидального риска
в н а с т о я щ е е время и в б л и ж а й ш е м будущем.
Э м п а т и ч е с к и й к о н т а к т предполагает, в первую оче­
редь, безоценочное слушание, поддержку пациента в его
пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэто­
му терапевт не форсировал события и задал далеко не все
н е о б х о д и м ы е в о п р о с ы , т о есть п о л у ч е н н а я о т п а ц и е н т а
и н ф о р м а ц и я является весьма неполной. Попытаемся сде­
лать предварительные выводы из имеющегося материала,
к тому же, и м е н н о так о б ы ч н о происходит в повседнев­
н о й психологической и психотерапевтической практике.
Интервью 1 (первая встреча с психотерапевтом)
1. Терапевт (Т.): Ч е м я могу вам помочь?
2. Пациент (П.): Не з н а ю .
3. Т.: Ну, что-то же заставило вас п р и й т и сюда?
Материалы сайта: http://romek.name
166
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
4. П.: М о и друзья п о с о в е т о в а л и : о н и в о л н у ю т с я
Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
167
2 1 . Т.: Х о р о ш о , что вы все же п р и ш л и . Если мы к а к
следует р а з б е р е м с я , т о с м о ж е м н а й т и с п о с о б в ы й т и и з
о моем с о с т о я н и и .
этого с о с т о я н и я .
5. Т.: Что же их волнует?
6. П.: О н и з а м е т и л и , что п о с л е д н и е м е с я ц ы у м е н я
о ч е н ь плохое н а с т р о е н и е . . . что я не живу, я дышу, хожу,
но это не ж и з н ь .
22. П.: Не знаю.
23. Т.: Д а в а й т е все же п о п р о б у е м ? Ч т о вы думаете
о самоубийстве?
7. Т.: Вы не радуетесь ж и з н и ?
24. П.: На с а м о м деле м н е н е п р и я т н о об этом гово­
8. П. . Т а к и есть.
рить, я не считаю, что это т а к уж хорошо. М н о г и е дума­
9. Т.: Может быть, вы подробнее расскажете о своем
ют, что с а м о у б и й ц ы сумасшедшие. А я теперь п о н и м а ю ,
состоянии?
что ч е л о в е к м о ж е т п р о с т о о к а з а т ь с я з а г н а н н ы м в угол.
10. П.: Когда я п р е д с т а в л я ю , что могу п р о ж и т ь е щ е
А может, я сам сошел с ума. Вам лучше знать. Но я пред­
лет пятьдесят, то думаю, что т а к а я ж и з н ь м н е не нужна.
п о ч и т а ю с в о и м и м ы с л я м и ни с к е м не делиться. Я толь­
11. Т.: Вы не хотите жить?
ко с о д н и м другом говорил, просто чтобы выговориться.
12. П. . Д а . Пожалуй, так.
25. Т.: Значит, я в т о р о й ч е л о в е к , я хочу сказать, что
13. Т.: Что-то м о ж н о п р е д п р и н я т ь , чтобы вы почув­
ствовали себя лучше?
могу им быть... Вы д а в н о думаете о самоубийстве?
26. П.: М н е п р и ш л о это в голову года два назад, а по­
14. П.: Не знаю, может, само собой что-то изменится,
хотя вряд л и .
следние т р и месяца очень часто...
27. Т.: К а к часто, каждую неделю и л и каждый день?
15. Т.: То есть вы не надеетесь на изменения к лучшему?
28. П.: Э т и м ы с л и у м е н я в голове п о ч т и все в р е м я .
16. П.: Да, м н е ведь уже с к о р о 25. В т а к о м в о з р а с т е
29. Т.: Вы думаете только об этом?
у всех есть кто-то, какие-то о т н о ш е н и я . ...Но у м е н я ни­
когда... и я думаю: «Для чего мне жить?»
30. П.: Иногда я п о н и м а ю , к а к хорошо я мог бы жить,
но п о т о м — к а к все на самом деле... и мне хочется побы­
17. Т.: Вы не женаты и ни с кем не встречаетесь?
стрее с э т и м п о к о н ч и т ь . Е с л и бы я мог заболеть к а к о й -
18. П.: Да, м о ж н о еще сказать: никогда. Я и в работе
нибудь о п а с н о й болезнью! Но в последнее время я даже
уже не вижу смысла... Если так будет дальше, мне ниче­
го не интересно.
не простужаюсь.
31. Т.: А еще р а н ь ш е , до этих двух лет, у вас возника­
19. Г.: Н е и н т е р е с н о жить?
ли м ы с л и о самоубийстве?
20. П.: Это слово не передает мои ощущения. Возмож­
н о , неинтересно. Но лучше сказать: отвратительно. Если
бы я вдруг попал под машину, это б ы л о бы лучше всего.
Уже два года я в таком с о с т о я н и и , и ничего не меняется.
32. П.: В п е р в ы й раз лет в пятнадцать, потом иногда
о н и приходили, но в последние годы чаще.
33. Т.: Это связано только с тем, что у вас нет девуш­
к и , и л и с другими проблемами тоже?
Материалы сайта: http://romek.name
168
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
34. П.: Да, девушки нет, но я п о н я л , что я вообще лю­
Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
169
но п о м о г а е м л ю д я м с п о х о ж и м и с о с т о я н и я м и . Д а в а й т е
выясним еще кое-что. Вы предполагали или, может быть,
д я м противен, да и себе тоже.
35. Т.: Вы имеете в виду, что если вы н и к о м у не нра­
уже р е ш и л и , когда п о к о н ч и т ь с жизнью?
52. Я: Я загадывал, что если шесть д н е й подряд я бу­
витесь, тогда зачем жить?
36. Я . : Да, это так.
ду чувствовать себя плохо, то сделаю это. Но шести дней
37. Т.: А что-нибудь определенное вы думаете о том,
подряд еще не было.
53. Т.: И какие приготовления вы сделали бы, если бы
как покончить с жизнью?
этот с р о к наступил?
38. Я : Это необходимо сказать?
39. Т.: Конечно, вы можете не говорить, но если скаже­
54. Я : Н а в е р н о е , я б ы п р о с т о в ы п и л 5 0 т а б л е т о к и ,
те, это поможет нам разобраться, что же с вами происходит.
конечно, перед этим я хотел что-то написать... как-то по­
прощаться...
40. Я: Да, я думал о разных возможностях...
4 1 . Т.: Можете ли сказать, о каких?
55. Т.: К а к давно вы установили для себя такой срок?
42. П.: В ы п р ы г н у из о к н а и л и б р о ш у с ь п о д п о е з д . . .
56. Я . : Десять д н е й назад.
57. Т.: К а к в а ш и б л и з к и е о т н о с я т с я к тому, что у вас
но у м е н я не хватит смелости, потому что я трус.
такое состояние?
43. Т.: Эти м ы с л и с л и ш к о м страшные?
44. Я . : Да, так что теперь я думаю о более легких способах.
58. Я: Вот они-то переживают за меня. Друзья угово­
р и л и м е н я обратиться к вам.
45. Т.: Н а п р и м е р ?
46. Я : Таблетки. У м е н я есть 5 0 таблеток а с п и р и н а ,
м н е с к а з а л и , что этого хватит. Хотя я не уверен. М о ж е т
59. Т.: То есть о н и заботятся о вас?
60. Я : Да, поэтому о н и и искали, кто может п о м о ч ь .
6 1 . Т.: Б ы л о ли похожее с о с т о я н и е у кого-нибудь из
быть, лучше выпрыгнуть из окна?
ваших друзей?
47. Т.: Вы хотите узнать у меня?
48. Я: Что ж, это было бы большой п о м о щ ь ю с вашей
62. Я : Нет, у н и х н е б ы л о т а к о г о : о д и н уже женат,
у другого есть девушка.
стороны.
49. Т.: Ну, могу сказать, что вы не умрете от 50 табле­
ток аспирина. Хотя помочь вам я могу в другом: изменить
63. Г.: А у кого-нибудь из родственников не было по­
п ы т о к п о к о н ч и т ь с собой?
64. Я : Нет... хотя... н е знаю.
настроение и м ы с л и .
50. Я ; В ы уверены, что это в о з м о ж н о ? П р о с т о взять
65. Т.: В последнее время вы читали что-нибудь на эту
тему и л и , может быть, видели по телевизору?
и изменить?
51. Т.: Да, у м е н я есть опыт, а вообще люди давно уже
66. Я: Нет, но мне это все равно, что и где пишут, мне
с е р ь е з н о з а н и м а ю т с я т а к и м и п р о б л е м а м и . Есть м а с с а
о ч е н ь плохо. Это трудно п о н я т ь . Вы д е й с т в и т е л ь н о мо­
книг, очень много з н а н и й н а к о п л е н о , и мы действитель-
жете помочь?
Материалы сайта: http://romek.name
170
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
171
67. Т.: Да, могу. Если будем с вами вместе. Сейчас мы
меняться специально разработанные ш к а л ы и вопросни­
обсудим возможную помощь. Но все же скажите, как по­
к и , позволяющие оценить р и с к суицида, однако пока мы
лучилось, что вы п р и ш л и через 10 дней после назначения
не обнаружили каких-либо качественных диагностичес­
срока, это случайность?
ких инструментов, сконструированных или адаптирован­
68. П.: Когда я загадал про шесть д н е й , мне стало лег­
ных д л я русскоязычного контингента.
че. И так более-менее было с неделю. А потом снова... Вче­
Делая предположение о степени суицидального риска,
ра был третий день. Я подумал: друг будет винить себя, что
опытный практик пользуется и своей интуицией, основан­
не смог уговорить. Хотя иногда мне и это все равно. В ка­
ной на опыте. Однако любой начинающий неопытный
к о й - т о м о м е н т я р е ш и л п о й т и , чтобы не быть с в и н ь е й .
консультант или психотерапевт не может и не должен по­
лагаться на интуицию, а обязан научиться проводить тща­
Д л я о п р е д е л е н и я степени суицидального р и с к а вна­
чале необходимо выбрать из текста интервью соответст­
тельный анализ интервью.
В таблицах 1—8 представлена в ы б р а н н а я из интервью
вующую и н ф о р м а ц и ю и упорядочить ее. Целесообразно
1 информация, необходимая для определения степени
и с п о л ь з о в а т ь т а б л и ц ы , в к о т о р ы е м о ж н о в н е с т и сведе­
р и с к а суицидального п о в е д е н и я .
ния, представленные пациентом*. Конечно, во время
консультации вряд ли уместно р и с о в а т ь т а б л и ц ы * * , од­
Таблица 1
н а к о соответствующие столбцы и к о л о н к и так или ина­
Оценка социально-демографических факторов
че представлены в м ы с л е н н о й схеме, которую использу­
суицидального риска
ет терапевт. Следует отметить, что на практике могут п р и -
* См. таблицы 1-8.
** Хотя возможно, а иногда и необходимо использовать готовые фор­
мы для записей. Пометки делаются открыто, их можно показать пациенту,
объяснить ему их смысл. Подобное информирование пациента о том, как
вы понимаете его состояние, помогает быстрее прийти к отношениям со­
трудничества. В телефонном консультировании принято непосредственно
во время беседы делать пометки в таблице из трех колонок: (1) ресурсы со­
беседника, ( 2 ) негативный прошлый опыт (биографические факторы суи­
цидальной активности), (3) суицидальные мысли, намерения, план. Те­
лефонный консультант должен очень быстро делать предварительные
выводы, поэтому он пытается, прежде всего, выявить «горячие» сигналы
суицидального риска, такие как суицидальный план и суицидальные по­
пытки в прошлом, а также любые жизненные ресурсы собеседника, за кото­
рые мог бы «зацепиться».
Социально-
Образова­
демографи­
про­
С е м е й н о е ние,
п о л о ж е н и е фессиональ­
ческие
Пол
Возраст
ный
факторы
статус
Суициды:
45—65 лет, по­
мужской
пытки: под­
ростковый воз­
раст и период
Одинок,
вдов,
разведен
Высшее,
высокий
2 0 - 3 0 лет
Наличие(+)
или отсутст­
вие (—) фак­
+
тора
Материалы сайта: http://romek.name
+ для попыток
(24 года)
+ (одинок)
? (не извес­
тен)
Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
172
173
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Таблица 2
Т а к и м образом, в ы я в л е н н ы е социально-демографи­
Оценка медицинских факторов суицидального риска
ч е с к и е ф а к т о р ы соответствуют группе р и с к а по суици­
дальным попыткам.
Заключаем, что пациент проявляет симптомы депрес­
сивного состояния (см. пункты 6, 8, 16, 32 интервью). Те­
р а п е в т т а к ж е м о ж е т думать о в о з м о ж н о м р а с с т р о й с т в е
л и ч н о с т и , о р и е н т и р у я с ь на и н ф о р м а ц и ю в пунктах 14,
32. То, что молодой человек к 25 годам не имел значимых
д л я н е г о о т н о ш е н и й с д е в у ш к о й , хотя и хотел этого, —
важное сведение, наводящее на р а з м ы ш л е н и я об особен­
Психическое
Соматическое
заболевание
заболевание
Депрессия, ал­
когольная зави­
симость, зависи­
мость от других
психоактивных
веществ, шизо­
френия, расст­
ройство лич­
ности
Заболевания онкологические, ор­
ганов кроветворения, сердечно­
сосудистые ( И Б С ) , органов дыха­
ния (астма, туберкулез), врожден­
ные и приобретенные уродства,
потеря физиологических функций
(зрения, слуха, с п о с о б н о с т и дви­
гаться, утрата п о л о в о й функции,
б е с п л о д и е ) , В И Ч - и н ф е к ц и я , со­
стояния после тяжелых операций,
состояния после трансплантации
донорских органов и тканей.
Медицинские
факторы
ностях его л и ч н о с т и (п. 14).
Э т и п р е д п о л о ж е н и я и м е ю т б о л ь ш о е з н а ч е н и е , по­
скольку необходимо понять, в какой степени пациент бу­
дет сотрудничать с вами; другими словами, «бороться за
с в о ю жизнь» в п р о ц е с с е к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и . Если
к о н с у л ь т а н т - п с и х о л о г п о н я л , что и м е е т д е л о с депрес­
с и в н ы м п а ц и е н т о м , ему следует предложить консульта­
+ (депрессив­
Наличие(+)
или отсутствие ное состояние),
? (возникает
(—) фактора
предположение
о расстройстве
личности)
? (не известно)
ц и ю психиатра д л я р е ш е н и я в о п р о с а о л е ч е н и и . Это не
значит, что вы отказываете пациенту в к р и з и с н о й помо­
К о н е ч н о , м е д и ц и н с к и е ф а к т о р ы (табл. 2) легче оце­
щ и . Консультант делает все в о з м о ж н о е и з а в и с я щ е е от
нить, если мы проводим очную консультацию, например,
него, чтобы помочь пациенту выжить, значит, он отвеча­
терапевт замечает, что его молодой с о б е с е д н и к страдает
ет за то, чтобы п а ц и е н т был п р о и н ф о р м и р о в а н обо всех
о ж и р е н и е м . Это позволяет предполагать одну из п р и ч и н
формах необходимой ему п о м о щ и . Необходимость в ме­
его неудач в л и ч н о й ж и з н и , а также подумать о возмож­
д и ц и н с к о й п о м о щ и возрастает п р и а ж и т и р о в а н н о й де­
н ы х с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х . В т е л е ф о н н о й беседе
прессии, а также на выходе из депрессивного состояния,
мы м о ж е м пользоваться только той и н ф о р м а ц и е й , кото­
когда п о в ы ш а е т с я а к т и в н о с т ь п а ц и е н т а , а его эмоцио­
рую н а м с о о б щ и л собеседник, и это значит, что возрас­
нальное состояние остается тяжелым.
тают требования к слушанию.
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
174
Таблица 3
Оценка биографических факторов суицидального риска
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
5. Вынужденная социальная изоляция, о с о б е н н о
— (нет)
от семьи или друзей
6. Сексуальное насилие
Биографические Гомосексуальная
ориентация
факторы
Наличие ( + )
или отсутствие
(—) фактора
Суицидальные
попытки
в прошлом
Суицидальные
попытки
у значимых лиц
— (нет)
7. Нежелательная беременность (у подростков) — (нет)
8. «Потеря лица» (у подростков)
— (нет)
175
— (не выявлено) — (не выявлено)
— (не выявлено)
П а ц и е н т у п о м и н а е т о т о м , что друзья в о л н у ю т с я за
Мы н а ш л и о т р и ц а т е л ь н ы е ответы на в о п р о с ы о суи­
ц и д а л ь н о й а к т и в н о с т и (табл. 3) в п р о ш л о м и у б л и з к и х
людей пациента в пунктах 62,64.
Далее проведем анализ ситуационных (табл. 4), пове­
денческих (табл. 5), когнитивных (табл. 6) и эмоциональ­
н ы х (табл. 7) индикаторов суицидального р и с к а .
него: о н и и способствовали его появлению в кабинете те­
рапевта (см. пункты 4, 58, 68). С другом он обсуждал свои
суицидальные намерения (п. 24). Таким образом, мы мо­
ж е м б ы т ь уверены хотя бы в т о м , что он не н а х о д и т с я
в социальной и з о л я ц и и . Однако мы не знаем, к а к обсто­
ят дела с работой, и также не имеем точной и н ф о р м а ц и и
по и н д и к а т о р а м 1, 6 и 8.
Таблица 4
Таблица 5
Оценка ситуационных индикаторов суицидального риска
Оценка поведенческих индикаторов суицидального риска
Наличие ( + )
Наличие ( + )
Ситуационные индикаторы
или отсутствие (—)
Поведенческие индикаторы
или отсутствие (—)
индикатора
индикатора
— (нет)
1. Злоупотребление психоактивными вещества­
? (не выявлено)
ми, алкоголем
2. Развод
— (нет)
2. Эскейп-реакции в прошлом
? (не выявлено)
3. Потеря работы
— (не выявлено)
3. Изоляция от людей и жизни
— (нет)
4. Уход на пенсию
— (нет)
4. С н и ж е н и е повседневной активности
? (не выявлено)
1. Смерть любимого человека, о с о б е н н о супруги
или супруга
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
176
5. Изменение привычек
6. Частое прослушивание траурной или просто
скорбной музыки
7. П р е д п о ч т е н и е тем смерти и самоубийства
в разговорах и чтении
8. «Приведение дел в порядок»
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
177
Таблица 6
? (не выявлено)
Оценка когнитивных индикаторов суицидального риска
Наличие ( + )
? (не выявлено)
Когнитивные индикаторы
или отсутствие ( - )
индикатора
— (нет)
Разрешающие установки к суицидальному по­
ведению
Негативная триада (не­
— (нет)
гативные мысли)
Судя по пунктам 4, 24 58, 68, можем уверенно заклю­
чить, что нет п о л н о й самоизоляции от других людей, так­
же п а ц и е н т не проявляет активного интереса к теме суи­
цидального п о в е д е н и я . Он не следует и ритуалу «приве­
дения дел в порядок», поскольку его суицидальный план
в значительной степени зависит от случая, это похоже на
? (не установлено)
о себе
+
о будущем
+
об окружающем мире
+
и ж и з н и в целом
+
«Туннельное видение»
Наличие суицидаль­
ных мыслей, намере­
мысли
+
намерения
+
конкретный план
+
ний, планов
игру в «русскую рулетку»: может быть, плохое состояние
не продлится десять д н е й подряд, но не исключен и про­
т и в о п о л о ж н ы й вариант развития с о б ы т и й . Следует учи­
тывать, что подобный план ни в коей мере не снижает су­
ицидальный р и с к . По остальным и н д и к а т о р а м у нас нет
информации.
Оценивая когнитивные индикаторы, находим инфор­
мацию, свидетельствующую о высоком риске суицидаль­
н о г о п о в е д е н и я . П а ц и е н т выражает н е г а т и в н о е отно­
ш е н и е к себе (см. п. 34), п е с с и м и с т и ч е н по о т н о ш е н и ю
к будущему (см. п. 10), не видит каких-либо способов ре­
ш е н и я проблемы, кроме самоубийства (см. п. 20), имеет
к о н к р е т н ы й с у и ц и д а л ь н ы й п л а н и средства самоубий­
ства (пусть даже и не э ф ф е к т и в н ы е ) . Н е э ф ф е к т и в н о с т ь
предполагаемого средства самоубийства не снижает риск
с у и ц и д а л ь н о г о п о в е д е н и я . О ц е н и в а я л е т а л ь н о с т ь пла­
нируемого способа суицида, следует исходить не из фак­
тической летальности способа, а из представлений собе­
седника.
П р и чтении интервью может возникнуть вопрос: пра­
вильно ли поступает терапевт, сообщая пациенту о неэф­
фективности предполагаемого средства (50 таблеток аспи­
рина)? На этот вопрос просто ответить, если мы придер­
ж и в а е м с я этических п р и н ц и п о в психотерапевтической
и консультационной практики, поскольку о д н и м из глав­
ных принципов является честность консультанта (терапев-
Материалы сайта: http://romek.name
178
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
179
та). Нужно ли быть ч е с т н ы м , если на карту поставлена
Таблица 7
жизнь человека? Попробуем представить себе, что терапевт
Оценка эмоциональных индикаторов суицидального риска
из лучших побуждений (например, предполагая, что если
пациент все же совершит суицидальную попытку, то оста­
нется жив) ввел пациента в заблуждение, сказав ему, что 50
таблеток аспирина — смертельная доза. Пациент не погиб,
но утратил доверие не только к этому терапевту, но и к дру­
гим представителям профессии. Он больше ни к кому не
обращался за помощью, нашел более надежный способ су­
Амбивалентные
Эмоциональные
чувства
Депрессивное
Переживание
индикаторы
по отношению
настроение
горя
+
— (не установлено)
к жизни
Наличие ( + )
или
отсутствие (—)
+
индикатора
ицида и совершил повторную попытку, которая оказалась
«удачной». И з д а н н о г о примера, однако, не следует делать
проблемы указывают нам на возможный ключ кризисной
вывод, что задачей консультанта является информирова­
п о м о щ и . По поводу в н е ш н и х ресурсов следует получить
ние кризисных пациентов или телефонных собеседников
дополнительную и н ф о р м а ц и ю (табл. 8).
о действенности тех и л и и н ы х препаратов. Н а п р и м е р ,
не стоит убеждать подростка, который сообщает, что про­
Основной вывод из анализа интервью: в ы с о к а я степень
глотил ртуть из термометра или сделал себе инъекцию бен­
риска суицидального поведения. Несмотря на то, что те­
з и н а и ожидает с к о р о й смерти, в том, что его ж и з н ь вне
рапевт сообщил пациенту о н е э ф ф е к т и в н о с т и его пред­
опасности. Однако на такие прямые вопросы, как «смер­
полагаемого средства самоубийства, вероятность суици­
тельна ли такая доза лекарства?», консультант обязан либо
дальных д е й с т в и й остается в ы с о к о й , поскольку, не раз­
предоставить конкретную информацию, в которой он уве­
бираясь в лекарствах, люди в кризисном состоянии
рен, либо сразу отказаться отвечать.
и н о г д а п р о с т о п р и н и м а ю т все л е к а р с т в а , и м е ю щ и е с я
В ы я в л е н ы еще два и н д и к а т о р а р и с к а суицидального
в д о м а ш н е й аптечке.
С д е л а н н ы й в ы в о д м о ж н о п р о в е р и т ь , воспользо­
поведения (см. пункты 6, 10, 14, 30, 68 интервью).
П р е д в а р и т е л ь н ы й вывод о х о р о ш е м интеллектуаль­
в а в ш и с ь Шкалой оценки угрозы суицида (табл. 9), разра­
н о м потенциале п а ц и е н т а мы м о ж е м сделать, полагаясь
ботанной Американской ассоциацией превенции суици­
на впечатление о стиле его речи и словарном запасе. Же­
дов. Ш к а л а п р е д н а з н а ч е н а д л я э к с п р е с с - д и а г н о с т и к и ,
л а н и е ж и т ь определенно выражается в п о с е щ е н и и тера­
поэтому вначале лучше учиться определять степень суи­
певта. Н а л и ч и е друзей м о ж е т свидетельствовать о ком­
цидального риска, используя детальный а н а л и з состоя­
муникативном потенциале. Отсутствие опыта значимых
н и я п а ц и е н т а , ф а к т о р о в и и н д и к а т о р о в суицидального
близких о т н о ш е н и й с девушкой и неразрешенность этой
риска.
Материалы сайта: http://romek.name
180
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Таблица 8
Ресурсы пациента
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . .
но важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие
часы и дни, с кем и где проведет это время.
Психотерапевт должен быть доступен для пациента
Наличие ( + )
Ресурсы пациента
или отсутствие (—)
с высоким риском суицидального поведения в любое вре­
индикатора
мя. Если этот человек обратился в службу телефонной
Внутренние:
экстренной психологической помощи, ему предлагается
интеллект
+
инстинкт самосохранения
+
коммуникативный
181
Таблица 9
Ш к а л а оценки угрозы суицида
потенциал
социальный опыт
опыт решения проблем
Внешние:
-
Пол
+
Мужской
Возраст
+
1 2 - 2 4 , 45 и выше
Депрессия
+
Депрессивные состояния в про­
шлом, депрессия в настоящее время
поддержка семьи и друзей
+
стабильная работа
?
Зависимость от психоак­
приверженность религии
?
тивных веществ
Потеря рационального
финансовая стабильность
?
мышления
Нехватка социальной
психотическое состояние
Нет семьи, друзей, круга обще­
с* •
поддержки
ния
медицинская помощь
индивидуальная психотерапевтическая программа
Предыдущие попытки
Конкретный план
?+
Да
Да
Иррациональное мышление,
+
Время, место, с п о с о б
Летальность данного способа ис­
полнения
+
Итак, по суммарной оценке суицидальность пациен­
та соответствует третьему уровню, то есть высокой степе­
Отсутствие супруга
ни суицидального риска. Необходима суицидальная ин­
(близкого человека)
+
вождающееся сильными болями
и / или утратой трудоспособнос­
Болезни
ти, подвижности, с плохим меди­
жившейся ситуации. Поиски альтернатив должны про­
водиться совместно с пациентом. Задачей номер один яв­
ляется выработка конкретного плана действий. Особен-
Одинокий, овдовевший, разве­
денный, живущий отдельно
Хроническое заболевание, сопро­
тервенция: установление контакта с близкими, друзьями
пациента, попытки найти альтернативный выход из сло­
Легкость его исполнения
цинским прогнозом
ИТОГО
Материалы сайта: http://romek.name
6
182
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
0-2
УРОВЕНЬ I
Невысокая степень суицидально­
го риска
3-4
УРОВЕНЬ II
Средний уровень суицидального
риска — н е о б х о д и м ы интервен­
ция и поддержка
Высокая степень суицидального
7-10
У Р О В Е Н Ь III
У Р О В Е Н Ь IV
183
рес, но не оценивать, не осуждать и не пытаться переубе­
ОЦЕНКА (количество отмеченных пунктов)
5-6
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о .
риска — н е о б х о д и м а антисуици­
дить собеседника.
Далее приводится о б о б щ е н н ы й перечень необходи­
мых интервенций*.
1. Установление эмпатического контакта, отношений
доверия.
2. Определение степени риска суицидального поведения
дальная интервенция
и вероятности смертельного исхода. Большое значение
Очень высокая степень суици­
имеет прошлый опыт суицидального поведения и выяс­
дального риска — требуется неот­
ложная интервенция
нение, что тогда удержало от суицида. Возможно, это по­
может и сейчас. Следует помнить об очень важной осо­
бенности человека, склонного к самоубийству, — об ам­
звонить любому дежурному консультанту, так как все со­
бивалентном отношении к жизни: о поиске пути к смерти
трудники должны быть проинформированы о сложив­
и желании жить одновременно. Часто такой человек ищет
шейся ситуации. Частнопрактикующий консультант или
помощи, говоря о том, что хочет умереть.
психотерапевт обязан сообщить такому пациенту номер
телефона, по которому он всегда сможет с ним связаться.
3. Выработка совместного решения о дальнейших дей­
ствиях. В процессе оценки суицидального риска или пос­
ле консультант должен постараться узнать, в чем состоит
смысл самоубийства для пациента. От какой проблемы
ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНОМ СУИЦИДЕ
или целого клубка проблем он хочет сбежать в небытие?
Этот вопрос помогает определить тактику дальнейшей
Распознавание суицидальной опасности, разговор
интервенции. Узнав смысл суицидального поведения,
с суицидентом о его намерениях — это первая помощь.
можно вместе с пациентом пытаться искать альтернатив­
Одно из важных отличий суицидоопасного состояния —
ные варианты решения проблемы. Одно из проявлений
ощущение себя «вне» общества, поскольку тема само­
кризисного состояния — когнитивный хаос. Консультант
убийства табуирована. Поэтому важнейшим принципом
должен помочь организовать лавину обрушившихся про-
первой помощи при суицидальной опасности является
требование к консультанту — добровольцу или профес­
сионалу — задавать вопросы о самоубийстве, не избегать
этой темы. Это действительно важно: проявлять инте-
* Подробная информация о психологической помощи при суицидаль­
ной опасности содержится в работах Э. Гроллмана (2001), А. Н. Моховикова (2001), X. Хензелера (2001), Э. Шнейдмана (2001), указанных в спи­
ске рекомендуемой литературы в конце главы.
Материалы сайта: http://romek.name
184
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о .
185
блем в обозримые проблемные блоки, установить при­
ся индивидуально, но не следует упускать и фактор эф­
оритетность их решения. Ему следует быть очень убеди­
фективности того или иного метода в работе с определен­
тельным в выстраивании перспектив выхода из тупика.
ными состояниями. Например, эффективность когни­
Может быть, если не сам пациент, то кто-то из его близ­
тивной терапии в работе с непсихотическими депрессив­
ких поможет в решении или хотя бы приближении к ре­
ными расстройствами подтверждена многочисленными
шению проблемы? Главное — побудить пациента к тому,
исследованиями.
чтобы он, пусть временно, но отложил суицид и сделал
хоть один шаг к улучшению своей ситуации. Таким обра­
зом, позиция консультанта или психотерапевта должна
Терапевтические мишени в работе с суицидальным па­
циентом
быть активной и достаточно директивной. Однако следу­
• проблемная ситуация;
ет обратить внимание на то, что убеждать человека в не­
• негативный когнитивный стиль (выученная беспо­
обходимости работать с проблемой, попытаться разре­
мощность, негативная триада);
шить ее вовсе не значит уговаривать отказаться от суици­
• установки, разрешающие суицидальные попытки;
да или, еще хуже, спорить о смысле жизни. Подобные
• саморазрушающее поведение (злоупотребление ал­
интервенции только разрушают и так довольно хрупкую
коголем, психоактивными веществами, самоизоля­
основу — контакт с пациентом, благодаря которому вы
ция, пассивность).
сможете помочь. Консультант только может сказать, что
он лично не хочет, чтобы люди уходили из жизни, чтобы
уходил его собеседник, что он будет стараться делать все,
что от него зависит, чтобы этого не произошло. Фактиче­
ски договор о том, что стоит вместо самоубийства попы­
Рекомендации по ведению беседы с потенциальным суицидентом *
1. Выразите свою заинтересованность личностью
и судьбой собеседника, симпатию к нему.
таться предпринять какие-либо конструктивные дейст­
2. Задавайте вопросы прямо, в искренней и спокой­
вия, «план спасения», — это и есть антисуицидальный кон­
ной манере; используйте технику активного слушания.
тракт. Такой договор подразумевает и эмоциональный
3. Выясните, насколько ясный образ будущего суи­
аспект — смену настроения пациента: от желания умереть
до желания жить.
цидального действия сформирован у собеседника:
• суицидальный план;
Далее следует наметить конкретные шаги, тщательно
• время и место исполнения;
обсудив их альтернативы и возможные последствия.
Иными словами, в этот момент терапевтический процесс
только начинается. Терапевтические методы подбирают-
• См.: Вестник РАТЭПП, 1995. Ьар://га1ерр.Ьул11ДЬгаге/зшс1с1/5шс1<1.Ьгт
Эти рекомендации, данные для телефонного консультирования, пригод­
ны для любой формы кризисного вмешательства
Материалы сайта: http://romek.name
186
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
187
2. Выраженное снижение интереса или удовольствия ко всему
• суицидальные мысли и попытки в прошлом;
• самооценка вероятности своего суицида.
или почти ко всему, что бы ни происходило на протяжении большей
4. Попытайтесь выяснить причины и условия фор­
части дня.
мирования суицидальных намерений, но не настаивайте
на их обсуждении, если для собеседника это слишком
тяжело.
3. Значительная потеря массы тела либо потеря аппетита или пе­
реедание.
4. Изменения в режиме сна: бессонница или повышенная сонли­
5. Побудите его выразить свои чувства, связанные
с проблемной областью.
вость.
5. Снижение энергетического тонуса организма: хроническая ус­
6. Спросите, приходилось ли ему ранее рассказы­
талость, жалобы на разнообразные физические недомогания.
вать кому-либо о том, что он говорит сейчас. Этот во­
6. Существенное снижение работоспособности (учеба, профес­
прос поможет подтолкнуть собеседника к мысли, что,
сиональная деятельность), ухудшение памяти и внимания, отвлекае-
возможно, главная его проблема в социальной (само)
мость. Снижение способности принимать решения.
изоляции.
7. Будьте готовы к психотерапевтической работе (воз­
можно, на длительное время) с вашим собеседником.
7. Чувство собственной неполноценности, потерянности, чрез­
мерной или неуместной вины, стыда.
8. Периодически возникающие мысли о смерти, суицидальный
план, суицидальные попытки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
Проведите несколько вариантов ролевой игры (завершение ин­
Составьте список дополнительных вопросов, которые, на ваш
взгляд, необходимо выяснить, чтобы построить стратегию кризисной
тервью 1). Попытайтесь прийти к совместному договору о кризисной
помощи, назначьте пациенту следующую встречу.
помощи, и проведите ролевую игру. Включите вопросы о степени вы­
раженности депрессивного состояния. Ориентируйтесь на следующие
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3
признаки депрессии*:
1. Пониженное настроение, глубокая печаль (или раздражитель­
Проведите письменный анализ приведенного ниже отрывка из те­
лефонной беседы с целью определения степени суицидального рис­
ность у детей и подростков).
• См.: Катан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1. Гл. 10.
С. 324.
ка. Проведите экспресс-оценку по «Шкале угрозы суицида». Сравни­
те полученные результаты. Свои выводы обсудите в группе.
Материалы сайта: http://romek.name
188
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
189
Телефонная беседа
ушла. Не могла я там одна торчать! А теперь домой идти, а я не могу
К. (консультант): Слушаю вас! Чем могу помочь?
(пауза). Вы не знаете, который час?
С. (собеседница): Я... не знаю. Не знаю, что говорить... (плачет).
К.: Уже половина первого. А сейчас? Как сейчас вы себя чувст­
вуете?
К.: Вы очень расстроены.
С: Со мной произошла ужасная вещь. Не знаю, с чего начать.
С: Я чувствую себя обманутой дурой!
К.: Можете называть меня... А как к вам обращаться?
К.: Вы накануне не ссорились с вашим другом?
С:...
С: Нет, просто мы не виделись несколько дней, он говорил, что
у него дела, проблемы всякие. Я во всем виновата! (плачет).
К.:Хорошо, что вы позвонили.
С.Может... пусть... этоу вас работа... Аяуже дошла до... Пони­
К.: В чем вы виноваты?
маете, я встретила одного человека. Все было просто здорово, а сего­
С: В том, что доверяла, верила всему, дурочка, наивная идиотка.
дня все кончилось... не знаю, что это... Я никому не могу рассказать...
Меня так воспитали, да! Что я не знаю, кому верить! То я сидела все
дома, потому что «до девяти - не позже»! И теперь такое... (пауза).
К. .Мне можете.
С: Я вела себя глупо... глупо... Мне так стыдно. Я себя ненави­
жу. Все было неправдой. Не прошло двух недель, как все кончилось
К.: Родители старались удержать вас дома?
С: Да, они вообще ничему меня не научили, только всего боять­
ся. А теперь скажут: «Вот! Мы были правы». Я не могу жить!
(плачет).
Л-.; Что же случилось?
К.: Вам сейчас так плохо, что вы не хотите жить?
С: Самое ужасное, что я не знаю! (плачет). Мы должны были
С; Да! Я хочу, чтобы все кончилось! Всем было бы лучше, и ро­
встретиться на дискотеке. Он с друзьями был. Я никого из них не
дителям спокойнее.
знаю. Сначала я думала, он меня не заметил в толпе, подошла... А он
К.: И?
так на меня посмотрел, как будто: «Ну, что там еще?» Я даже не со­
С: Еще на дискотеке я подумала, что сейчас пойду на крышу
образила, что сказать. И потом... он был с девушкой, понимаете?..
и спрыгну. Я была в одном подъезде. Там выход на крышу закрыт...
И делал вид, что меня не знает! (плачет).
Потом... хотела... сначала пойти к подруге. Но ее не было дома.
К.: Слава Богу, что чердаки хоть у нас закрывают. Это в первый
К.: Хм. Да уж.
С: Я не могу понять, как это может быть. У меня такое чувство,
что это сон какой-то! Я не могу поверить... я не знаю, ничего ведь не
раз у вас такое?
С: Да нет. Я уже туда ходила... давно, два года назад, там откры­
то было, но тогда из-за школы, дурочка. Маленькая еще была, в вось­
было плохого!
мом классе.
К.: Давайте разберемся. Когда была эта дискотека?
С: Сегодня вечером. Не знаю, сколько прошло времени. Мне хо­
телось растерзать их в клочья. Потом мне стало плохо, натурально
тошнило, все внутри перевернулось, как будто бы я отравилась, я еле
/ С ; И в тот раз кто-то вам помешал?
С: Да никто, я с собакой ходила, щенок у меня был. Его жалко
стало, не бросать же на крыше. Он-то ни в чем не виноват.
Материалы сайта: http://romek.name
190
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . .
191
К.: Ну, это невозможно: никуда не ходить, ни с кем не встре­
К.:к где он сейчас?
С: А в деревню отдали. А мне, как обычно, ничего не сказали.
Прихожу домой, а его нет (пауза). Я не знаю, как мне домой идти.
Начнутся расспросы: «Где, что?» Они всегда пристают. Я не выдержу.
Они сейчас, наверное, в милицию звонят... или в морг. Это у моей
мамы привычка такая: чуть что - в морг звонить.
чаться.
С: Моя мама бы вам рассказала, что возможно, а что нет. Родителям
я... смешно... говорила, что иду к подруге (пауза). Хуже всего чувствовать
себя дурой, которую так просто бросили. Как они каркали, так и вышло!
К.: Это очень обидно. Но если они старались предостеречь, то,
скорее всего, не обрадуются. Я бы расстроилась, если бы узнала, что
К.: Вы не хотите сейчас видеть родителей?
у моей дочери неприятности. Но как бы я узнала? Только если бы она
С: А если уже ищут, отец начнет драться.
захотела мне рассказать. А вы своим расскажете?
К. .Такое было?
С: Может так получиться, что не будет другого выхода. Я могла
С: Он вообще любит руки прикладывать.
забеременеть.
К.: Вы боитесь его?
С: Вообще-то, нет, просто надоело, они мне надоели, понимае­
те, из-за них все еще хуже...
К.: Но одной среди ночи... Знаете, когда случается что-то плохое,
лучше побыстрее оказаться в спокойном месте, и тогда обо всем по­
думать. Где вы сейчас?
К.: Может быть или вы точно знаете?
С. .А у меня всегда все по полной программе. А что? Рожу ребен­
ка. Пусть все радуются.
К.: Сейчас у вас есть какие-нибудь признаки беременности?
С: А какие они должны быть?
С: Да ничего со мной не случится: закон подлости. Я звоню с ули­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4
цы, и дом мой на другой стороне. Даже окна наши вижу. Свет не го­
рит (пауза). Если сегодня отстанут, все равно я жить не смогу. Я не
смогу забыть, я буду всегда помнить, лучше умереть, чем думать про
это. Я уверена, что он надо мной издевался с самого начала. А я ни­
чего не понимала. Я думала, все по-настоящему. И что теперь все бу­
дет по-другому. Это так противно, вы не можете понять, как мне сей­
Проведите несколько вариантов ролевой игры «Продолжение и за­
вершение беседы». Договоритесь с собеседницей о поддержании кон­
такта. При последующем обсуждении ролевой игры выявите главные
темы беседы, ключевые вопросы или высказывания, подведите итог.
час гадко. Мне хочется себя избить, уничтожить за глупость! Ведь все
смеялись, я уверена. Это же так потешно: девочку обманули и бро­
сили! Я бы и сама посмеялась (пауза). А они день и ночь будут меня
пилить.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Bradley В. P. Depression: Treatment // S. J. E. Lindsay and
К.: «Они» - это родители? За что?
G. E. Powell (eds.). The Handbook of Clinical Adult Psychology. Lon­
С: Что ходила гулять, что с парнем была. Нужно было сидеть до­
don: Routledge, Second Edition, 1995. P. 110-143 (P. 137 —As­
ма, никуда не ходить, слушать их.
sessment of suicidal behavior).
Материалы сайта: http://romek.name
192
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Shneidman Е. S. The Suicidal Mind. New York: Oxford Univer­
sity Press, 1996. (Русские переводы первой части и первой гла­
Глава 6
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЯХ
вы четвертой части книги опубликованы в хрестоматии «Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства
в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художе­
ственных текстах» (см. ниже в списке литературы).)
Гроллман Э. Суицид: первенция, интервенция, поственция
// Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубий­
СЕМЕЙНАЯ
КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (СКП)
ства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в ху­
Семейная психотерапия проводится в случаях, когда
дожественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Ко-
причиной психологического кризиса служит семейный
гито-Центр, 2001. С. 270-352.
конфликт. Целями семейной терапии являются: повыше­
Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т.
ние сплоченности семьи, улучшение адаптации ее чле­
Т. 1. Гл. 10. Расстройства настроения. М.: Медицина, 1994. С.
нов к кризисным ситуациям, выработка конструктивно­
323-324.
го стиля общения между членами семьи.
ЛеенарсА. А., Лестер Д., Лопатин А. А., Шустов Д. И., Венкштерн С. Анализ предсмертных записок из России и Соеди­
ненных Штатов // Социальная и клиническая психиатрия.
2002. № 3. С. 22-28.
Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. М.: Смысл,
2001. Глава 21: Суицидальное поведение. С. 288—378.
Хензелер X. Суициды: случаи и тенденции // Суицидология:
Наиболее распространенной причиной психологиче­
ского кризиса являются семейно-личные конфликты.
Особое значение подобных конфликтов, по-видимому,
состоит в том, что индивид лишается поддержки своего
ближайшего окружения, в результате чего у него разви­
вается чувство эмоциональной изоляции.
прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах фило­
М о ж н о выделить два варианта указанной ситуации:
софов, социологов, психотерапевтов и в художественных тек­
супружеский конфликт (или шире — конфликт между
стах/ Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001.
сексуальными партнерами) и конфликт между родствен­
С. 441-452.
никами (в том числе — детско-родительский). Особенно
Шнейдман Э. Душа самоубийцы. Часть 1. Темная сторона
жизни // Там же. С. 360-402.
Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств и их значение
для психотерапии. Там же. С. 353-359.
трудной является ситуация развода.
Возможны следующие установки партнеров, обратив­
шихся за терапевтической помощью:
а) продолжение отношений на лучшем, чем до кри­
зиса, уровне;
б) сохранение неустойчивого равновесия;
в) четкое и окончательное разделение.
Материалы сайта: http://romek.name
194
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
А.
Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х
195
Улучшение докризисных отношений. В этом случае
указанного фактора и им предлагается перестроить отно­
оценивается, какие способы адаптации применялись до
шения с родственниками с учетом собственных интересов.
кризиса, почему они отсутствуют теперь, что мешает ре­
В.
Четкое и окончательное разделение. Данный вари­
ализовать потребность в примирении. Если выявленная
ант встречается в ситуации кризиса чаще всего (особен­
угроза отношениям носит внешний характер (вмеша­
но у женщин). Данная группа клиенток испытывает, во-
тельство или недостаточная помощь родителей, наруше­
первых, неудовлетворенность имеющимися интимно-
ние баланса в результате изменения состава семьи и т. д.),
личными отношениями, во-вторых — страх расставания
помощь должна быть нацелена на формирование более
с объектом эмоциональной привязанности, отвержения
эмпатийного отношения близких к клиенту и его парт­
и одиночества, утраты матримониального статуса, а так­
неру. В случае внутренней угрозы отношениям (непо­
же опасения по поводу возможности воспитать детей без
средственное ухудшение взаимоотношений партнеров)
отца; наконец, в-третьих — неверие в свою способность
применяется тактика, направленная не только на разре­
вновь сформировать взаимозависимые отношения с дру­
шение текущих проблем, но и на выявление и коррекцию
гим партнером.
взаимоисключающих ожиданий и требований партнеров
по отношению друг к другу.
В подобных случаях в качестве неадаптивных устано­
вок выступает неприятие — даже на непродолжительное
Сохранение неустойчивого равновесия. В ситуации
время — статуса одинокой женщины, а также представ­
неустойчивого равновесия обращение за помощью про­
ление об отсутствии у себя возможностей, необходимых
исходит обычно в период временного разделения. Парт­
для того, чтобы с помощью создания и сохранения пары
неры в ходе терапии вовлекаются во взаимные контак­
избежать неприемлемых для себя и непереносимых пе­
ты — очные или заочные, используя телефон, переписку,
реживаний отвержения и одиночества.
Б.
родственников и друзей в качестве посредников. Содер­
В случае принятия окончательного решения о разры­
жанием контактов является выяснение нерешенных про­
ве отношений при сохранении эмоционально-сексуаль­
блем во взаимоотношениях, при этом не обсуждается,
ной привязанности к партнеру СКП заключается в следу­
какой ущерб партнеры нанесли друг другу.
ющем. Аналогично приемам кризисной психотерапии
Терапевт не дает рекомендаций относительно сохране­
в ситуации смерти любимого человека психотерапевт
ния или прекращения отношений, напротив, подчеркива­
с помощью членов семьи и друзей обеспечивает клиенту
ется, что ответственность за решение этого вопроса лежит
сочувственное разделение эмоций горя и тревоги, а при
на клиенте и его партнере. Нередко разделение супругов
отвержении клиента партнером — и чувств обиды и уни­
в определенной степени провоцируется их родственника­
жения. Содержанием тревоги в ряде случаев являются
ми. В этих случаях у супругов достигается осознание роли
опасения по поводу возможности устроить свою будущую
Материалы сайта: http://romek.name
196
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
личную жизнь, связанные со страхом одиночества и со­
мнениями в своей
сексуальной привлекательности.
В этих случаях на этапе кризисной поддержки о с о б о е
внимание обращается на восстановление пониженной са­
мооценки, а на этапе кризисного вмешательства — на со­
здание мотивации к выработке эффективных форм полоролевого поведения, которые помогут в будущем устано­
вить новые высокозначимые отношения. Вмешательство
психотерапевта в данном случае заключается в перестрой­
ке сознания индивида, а именно представления о себе как
о существе, немыслимом вне пары.
При наличии конфликта с родственниками программа
СКП проводится следующим образом. В фазе установле­
ния терапевтического контакта психотерапевт выполняет
функции посредника, избегая роли третейского судьи
и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте,
а также обсуждения хронических проблем семьи. Актив­
ность психотерапевта должна быть направлена на улучше­
ние семейной атмосферы в интересах всех членов семьи.
В процессе индивидуальных и групповых сессий про­
водится оценка точек зрения членов семьи на суть и при­
чины конфликта, отреагирование подавляемых ими
негативных чувств по о т н о ш е н и ю друг к другу. Затем
Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х
197
с перестройкой ролей и п о з и ц и й в семье с целью уста­
новления более эмпатийных отношений.
Важной методикой при проведении психотерапии яв­
ляется проигрывание ситуаций. Сюжет может быть взят из
жизни клиентов или носить более обобщенный характер.
Могут, например, проигрываться и обсуждаться темы
«Трудный выбор», «Решительный разговор», «Обида» и т. д.
Любой из членов психотерапевтической группы (которая
часто состоит не из одной семьи, а из нескольких с похо­
жими проблемами) может исполнять роль, значимую для
него, или быть режиссером ситуации. Затем участники ме­
няются ролями или одну и ту же роль играют разные лица.
Ситуации проигрываются в форме диалога или без слов
(так называемый метод пантомимы).
М о ж н о выделить пять этапов работы с с е м е й н о й
группой:
1. Выявление центральной проблемы семьи, распре­
деления ролей и способов взаимодействия ее членов.
2. Конфронтация семьи с основной проблемой.
3. Отклонение семьей основной проблемы и акцен­
туация на частных вопросах семейной жизни.
4. Признание основной проблемы, кризис и диссо­
циация семейной группы.
проводятся семейные диспуты с целью формирования
5. Консолидация семьи и выработка взаимоприемле­
о б щ е й позиции семьи в подходе к актуальным пробле­
мых решений по основным проблемам семейной жизни.
мам. В случае взаимного недоверия членов семьи для
Семейный диагноз может ставиться только с учетом
осуществления немедленных совместных позитивных
истории семьи, природы отношений в ней, установок
действий по разрешению проблемы заключается семей­
и форм поведения ее членов. Решающее значение для
ный договор. При необходимости проводится психоло­
формы взаимодействия психолога и консультируемого
гическая коррекция тревоги членов семьи, связанной
имеет структура семьи.
Материалы сайта: http://romek.name
198
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Организуя сессии с семьей, терапевт проводит свое­
образный диагностико-терапевтический эксперимент
Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х
199
Далее в этой главе будут описаны методы сбора ин­
формации о семье.
и получает информацию о семье из разных источников:
Анализируя ход семейной истории, стадии развития се­
наблюдая спонтанное поведение семьи на приеме и их
мьи, паттерны взаимоотношений, переходящие в новые
невербальные реакции; принимая семейный миф о про­
поколения, и события, предшествующие кризису, удобно
блеме без критики как важную метафору, отражающую
использовать методику «Генограммы». Генограмма пред­
реальные проблемы семьи; исследуя семейную систему
ставляет собой форму семейной родословной, на которой
с помощью специальных техник интервьюирования и от­
записывается информация о членах семьи, по крайней ме­
слеживая реакции членов семьи на собственные дейст­
ре, в трех поколениях. Она позволяет быстро охватить
вия и задания.
сложные семейные проблемы, является богатым источни­
Когда терапевт начинает работать с семьей, формиру­
ется новая система с его участием. Создать условия для не­
ком информации (поскольку многие проблемы в семье ча­
сто имеют глубокие исторические корни).
обходимых изменений в семейной системе терапевт смо­
Генограмма позволит:
жет, только войдя в систему и действуя изнутри нее. Вся­
• проследить повторяющиеся паттерны взаимоотно­
кая семья имеет границы, и в ситуации поиска помощи эти
шений, переходящие из поколения в поколение;
границы несколько приоткрываются. Входя в систему, те­
• увидеть типичные кризисные события в семье пред­
рапевт становится частью «семейной игры». Семья пере­
ков и то, как они преломляются или могут проявить­
носит свои модели функционирования в терапевтическую
ся в вашей собственной семье;
ситуацию. По тому, как семья взаимодействует с терапев­
том, какой тип терапевтической системы она ему пытает­
ся навязать, терапевт может многое сказать о семейной
структуре и правилах ее функционирования.
• привести в порядок семейную историю, пересмот­
реть неписаные семейные законы;
• использовать полученные знания в решении теку­
щих проблем;
Процесс семейной психотерапии м о ж н о считать ус­
пешным, если проблема, с которой обратилась семья, пе­
реосмысливается и теряет свою травматическую значи­
мость, члены семьи начинают смеяться, семья вне заня­
• предотвратить многие стереотипные проблемы
в будущем;
• выработать новые подходы к жизни, к решению те­
кущих задач.
тий собирается вместе для обсуждения проблем, члены
Генограммы показывают семейную информацию гра­
семьи начинают признавать и принимать независимость
фически, что дает возможность быстро описать сложные
каждого друг от друга, члены семьи говорят, что все на­
семейные паттерны, они являются богатым источником
ладилось в их взаимоотношениях.
гипотез о связях проблем с семейным контекстом и раз-
Материалы сайта: http://romek.name
200
Психологическая п о м о щ ь в кризисных ситуациях
Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х
201
витием во времени. Для терапевтических записей ис­
удобной графической форме. Особенно важной эта мето­
пользование генограммы обеспечивает краткое резюме,
дика становится при размышлении терапевта о том, поче­
позволяющее терапевту, не знакомому со случаем, полу­
му семья пришла за помощью именно сейчас. Что изме­
чить большое количество информации о семье и соста­
нилось в семье? Что стало другим во внешних связях се­
вить мнение о ее потенциальных проблемах.
мьи? В чем состоит пусковой момент кризиса?
Генограмма, в отличие от других форм исследователь­
Сбор информации о семейной истории обычно прохо­
ской записи, позволяет постоянно вносить добавления
дит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не
и коррективы при каждой встрече с семьей. Она дает те­
может игнорировать проблему, с которой пришла семья. По­
рапевту возможность держать в голове большое число
этому конструирование генограммы должно быть частью
членов семьи, их взаимоотношения и ключевые события
более широкой задачи присоединения и помощи семье.
Проводя интервью, терапевт двигается от представленной
семейной истории.
Генограмма не является тестом,скорее, она представля­
проблемы к более широкому семейному и социальному
ет собой инструмент генерирования клинических гипотез
контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической
для дальнейшей системной оценки. Этот метод был разра­
хронологии семейных событий; от легких вопросов к труд­
ботан Муррэем Боуэном для анализа семейной истории
ным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суж­
с позиции системной теории семьи*.
дениям о взаимоотношениях и далее, к циркулярным гипо­
В сочетании с генограммой в работе обычно использу­
тезам о семейном функционировании.
ется список важных событий семейной истории или мето­
дика «Линия времени», в которой события расположены
вдоль временной оси. Методика довольно проста: по го­
ПОЗИТИВНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ризонтали прочерчивается линия времени с отметкой лет,
месяцев и даже дней, на усмотрение терапевта. Проводят­
Позитивная семейная психотерапия характеризуется
ся вертикальные линии, и над ними надписываются собы­
гибкостью подхода к системе взаимоотношений «психо­
тия жизненного цикла. Например: «Николай потерял ра­
терапевт — индивид — семья — общество». Основные
боту», «Мария и Владимир поженились», «Отец Сергея
усилия психотерапевта направлены на семью. Но он при
умер» и т. д. Эта методика позволяет организовать трудно
этом не ограничивается помощью консультируемому че­
сопоставимую информацию о семейной истории в более
рез семью, он помогает также семье через члена семьи
и способствует продуктивному взаимодействию членов
* Список используемых в генограмме символов представлен в книге
Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и
семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2003.
семьи с окружающим сообществом. Таким образом, по­
зитивный подход в семейной терапии ориентируется на
Материалы сайта: http://romek.name
202
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х
203
ресурсы семьи и индивида, на социоэкологический
не столько морализирование, сколько соприкосновение
и культурный потенциал.
в воображении с ситуацией-примером. Истории выпол­
В русле данного подхода по-новому (для клиента) интер­
претируются трудности, конфликты, проблемы, варианты
няют функции зеркала, образца, посредника между пси­
хотерапевтом и клиентом.
их решения. Клиентам предлагается вместо скрупулезной
Центральным понятием позитивной семейной терапии
диагностики причин затруднений стать в позицию «над ни­
является «концепция». (Здесь это понятие употребляется,
ми», приложить усилия к поиску конструктивных решений
например, в таких сочетаниях, как «Я-концепция» или
«здесь и теперь». Больше того, нужно сделать проблемы сво­
«Концепция другого».) Концепции — это когнитивные
и эмоциональные структуры, задающие человеку схему ин­
ими «друзьями», источником для развития ситуации.
Такой подход позволяет клиентам использовать в ка­
терпретации отношений к себе, к другим людям, к окруже­
честве ресурсов для изменений как прошлое (воспоми­
нию. Семье принадлежит особая роль во всем, что касается
нания), так и будущее, включая фантазии («Вообразите,
концепций. В семейном коллективе типичные концепции
передаются из поколения в поколение, во взаимодействии
что мы с вами встретились через пять лет...»).
Важным компонентом данного подхода является по­
членов семьи формируются новые концепции, которые за­
иск решений на основе личного опыта клиентов: о н и
тем усваиваются в повседневном общении. Каждый инди­
в действительности сами решают свои проблемы, просто
вид обладает типичными формами поведения, происхожде­
не замечая этого.
ние которых может быть прослежено до одной из семейных
Психотерапевт также помогает семье избавиться от
концепций: ложиться спать вовремя, вставать в предписан­
привычек, которые мешают находить решения повсед­
ное время, есть вместе с семьей в определенные часы, быть
невных проблем, мешают приобретать новый опыт, поз­
пунктуальным, возвращаться к определенному времени, вы­
воляющий думать, чувствовать, действовать иначе.
полнять в срок свои обещания, испытывать неудобство,
В процессе психотерапии выясняется, как именно хо­
если есть опасность опоздать, переживать, когда опаздыва­
чет измениться каждый член семьи. При этом важно по­
ют другие, и т. д. Одним из эффективных способов разреше­
нимание клиентами двух основных моментов: какие вну­
ния неблагоприятной семейной ситуации является контр­
тренние ресурсы может использовать семья в данный мо­
концепция. Психотерапевт предлагает клиенту контркон­
мент и каково желаемое состояние семейной системы,
цепцию его поведения и отношений. Форма, в которую
к которому стремятся ее члены и ради которого они со­
облекается контрконцепция, зависит от обстоятельств. Это
гласны работать с психотерапевтом.
могут быть истории, предоставляющие информацию со
В процессе психотерапии используются истории,
множеством отступлений и поэтически образные; «мораль»
притчи, басни, мифы. Цель терапевтических историй —
истории, где кратко резюмируется концепция; поговорка
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
204
или пословица, пригодная в качестве рецепта; «бесформен­
ная» контрконцепция, возникающая непосредственно как
Глава 7
МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ
КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ
ответ на проблемы клиента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
Поведенческая психотерапия заслуженно признается
одной из самых эффективных и результативных форм пси­
хологической помощи в кризисных ситуациях. Несмотря
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
на то что это направление психотерапии возникло сравни­
Постройте генограмму своей семьи.
тельно недавно*, в качестве альтернативы глубинным, дол­
госрочным и ориентированным наличность (психоанализ,
психодрама, гештальт-терапия и пр.) методам психотера­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
Самостоятельно изучите литературу по феноменологическим ме­
тодам кризисной терапии, семейной терапии и терапии травм.
пии, оно быстро заняло среди них видное место. В насто­
ящее время поведенческая психотерапия применяется
практически для всех форм психических нарушений. В от­
ношении некоторых проблем (страхи, навязчивости, нар­
комания и другие формы зависимости) поведенческая
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
терапия признана наиболее эффективным методом психо­
Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия. М.:
Смысл, 1993.
Пезешкиан Н. Торговец и попугай. М.: Издательская груп­
па «Прогресс», «Культура», 1994.
Хелленгер Б. Порядки любви. М.: Издательство Института
Психотерапии, 2001.
Черников А. В. Введение в семейную психотерапию. Тема­
тическое приложение к журналу «Семейная психология и се­
мейная терапия». М., 1998.
Черников А. В. Системная семейная психотерапия. М.: Издво «Класс», 1996.
Шутценберг А. А. Синдром предков. М.: Издательство Ин­
ститута Психотерапии, 2001.
логической помощи**. В ходе так называемого «когнитив­
ного поворота» поведенческая психотерапия заимствова­
ла многие приемы когнитивной терапии***, а в последую­
щем развитии фактически объединилась с нею, став
* Конечно, основы поведенческой психотерапии были заложены
еще в начале прошлого века работами И. П. Павлова и Дж. Уотсона. Од­
нако сам термин «поведенческая психотерапия» стали употреблять лишь
в 50-е годы XX века, когда были созданы институты поведенческой пси­
хотерапии и специализированные журналы.
** Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.:
Экспертное бюро-М, 1997.
*** Бек А., Фримен А. (ред.). Когнитивная психотерапия расстройств
личности. СПб.: Питер, 2002; МакМаллин Р. Практикум по когнитивной
терапии. СПб.: Речь, 2001.
Материалы сайта: http://romek.name
206
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7 . М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
207
когнитивно-поведенческой. Далее мы будем для кратко­
Болезненное, то есть доставляющее страдания самому
сти называть современную когнитивно-поведенческую
человеку или его непосредственному окружению, пове­
терапию поведенческой, имея в виду, что в настоящее
дение стало объектом терапевтического вмешательства.
время эти два направления почти всегда взаимно допол­
Устранив или модифицировав болезненное поведение,
няют друг друга и изолированного применения одного из
психолог, психотерапевт тем самым избавляет пациента
подходов практически не встречается.
от страданий и достигает заранее согласованных с ним це­
Рассмотрим характерные черты поведенческой пси­
лей терапии.
хотерапии, подход к анализу кризисных состояний, ко­
Поведенческой психотерапией может быть названа
торый практикуется в поведенческой психотерапии,
любая форма основанного на экспериментальных дан­
а также методы вмешательства и контроля, предлагаемые
ных и контролируемого обучения новым, более эффек­
в рамках этого направления.
тивным и здоровым формам поведения, изменения (мо­
дификации) или устранения доставляющих страдания
болезненных форм поведения.
Итак, речь идет о большой группе различных методов,
ОСОБЕННОСТИ
ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
которые объединяет общая идея использования с терапев­
тической целью достижений экспериментальной психоло­
С самого начала своего развития поведенческая психо­
гии поведения. А цель терапии состоит в изменении четко
терапия опиралась на классические поведенческие теории
описанных и хорошо операционализированных образцов
(бихевиоризм) и в этом качестве заимствовала у психоло­
поведения, когниций и эмоций, которое эксперименталь­
гии поведения пристальное внимание к эксперименталь­
но контролируется на всех этапах работы.
но полученному знанию и пренебрежение теми психиче­
Таким образом, в ходе терапевтического общения
скими явлениями, которые не поддаются непосредствен­
и в результате использования специальных технологий
ному наблюдению и объективной фиксации.
психотерапевт, чтобы улучшить самочувствие пациента,
Поведенческая терапия рассматривала болезненное
влияет на его установки, ход мыслей и регуляцию пове­
поведение как одну из многих форм поведения, подчи­
дения. Результатом такого рода вмешательств должно
няющуюся тем же самым законам, что и здоровое пове­
стать изменение баланса позитивных и негативных мыс­
дение. Поскольку изначально предполагалось, что пове­
лей и чувств в пользу позитивных. С того момента, когда
дение является результатом научения, то возникло пред­
клиенту уже больше не требуется помощь психотерапев­
положение о возможности терапевтического обучения,
та, поведенческую психотерапию можно считать завер­
основывающегося на достижениях психологии.
шенной.
Материалы сайта: http://romek.name
208
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Из самого названия «поведенческая психотерапия»
следует, что это один из видов психотерапевтической
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
209
Принципиальные отличия этого вида психотерапии
от других состоят в следующем:
практики, в центре внимания которой находятся особен­
1. Поведенческая психотерапия концентрируется в пер­
ности поведения клиента, доставляющие страдания ему
вую очередь на изменении поведения. Ключевое отличие по­
самому или людям из его окружения. При определенной
веденческой психотерапии от других подходов заключает­
степени выраженности поведенческих нарушений эти
ся в том, что под терапией понимается любая форма обу­
страдания могут приобретать хронический затяжной ха­
чения новым способам поведения, отсутствие которых так
рактер, для устранения этих нарушений требуются спе­
или иначе ответственно за психологические проблемы
циально организованные терапевтические действия.
клиента. Часто такое обучение предполагает устранение
В рамках поведенческой психотерапии помощь, которую
ошибочных форм поведения или же их видоизменение.
оказывает психотерапевт пациенту, состоит в том, что
При этом с п о с о б и вид обучения (или переучивания)
они вместе анализируют причины и характер поведенче­
принципиального значения не имеют.
ских проблем, приводящих к страданиям; терапевт пла­
Конечно, в современной поведенческой психотера­
нирует и осуществляет мероприятия, направленные на
пии под «поведением» понимают не только внешние, яв­
устранение болезненных особенностей поведения или на
ные его формы, но и всю гамму мыслительных (когни­
формирование новых навыков поведения, отсутствие ко­
тивных) и эмоциональных процессов, участвующих в его
торых вызывало проблемы и болезненное состояние.
регуляции. Именно нацеленность на достижения пове­
денческих и з м е н е н и й путем сложной многоуровневой
работы можно отнести к числу наиболее значимых «ро­
ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ
довых черт» поведенческой психотерапии.
ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
2. Контроль над процессом и результатами — другая
Современные тенденции развития поведенческой психо­
отличительная черта поведенческой психотерапии. Пси­
терапии таковы, что все больше внимания уделяется форми­
хотерапевт старается иметь дело только с четко фиксиру­
рованию или повышению социальной компетентности па­
емыми когнитивными, эмоциональными и поведенчес­
циента, практике, расширяющей его поведенческий репер­
кими проявлениями и стремится получить очевидный
туар, устраняющей негативный или деструктивный характер
и воспроизводимый результат. Еще до начала активных
мыслей, то есть имеющей скорее гуманитарный, чем лечеб­
психотерапевтических вмешательств определяется спи­
ный характер. Однако в этих тенденциях поведенческая пси­
сок целей, по степени достижения которых судят об эф­
хотерапия не оригинальна — такова общая линия развития
фекте психотерапии. Терапевты поведения не делают се­
психотерапии как науки и профессиональной практики.
кретов из своих методов, доступно излагают принципы
Материалы сайта: http://romek.name
210
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
их действия пациентам, стремятся сами контролировать
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
успех терапии и предлагают научиться этому своим па­
ПРОБЛЕМНОГО ПОВЕДЕНИЯ
211
циентам. Кстати, и м е н н о за тщательный контроль ре­
зультатов поведенческую психотерапию очень любят
В отличие от квазимедицинских моделей психических
расстройств и девиаций, имеющих в своей основе биоло­
агенты медицинских страховых компаний.
3. Опора на экспериментальные данные и психологичес­
гические или физиологические предпосылки, поведен­
кие теории является основой всего процесса психотера­
ческая психотерапия использует психологическую модель
пии. Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы ис­
отклоняющегося поведения, которая опирается на не­
пользовать методы, прошедшие тщательную эксперимен­
сколько базовых предположений*.
тальную оценку и опирающиеся на ясные теоретические
1. Многие особенности поведения, которые раньше
считались болезнями, рассматриваются в поведенческой
концепты.
4. Множественность отдельных техник и многообра­
зие терапевтических подходов, объединенных одной це­
психотерапии как «психологические трудности» или
«жизненные проблемы».
лью и ориентированных на изменение или модифика­
2. Признается, что болезненное, или девиантное, по­
ц и ю б о л е з н е н н о г о поведения, — еще одна черта этого
ведение в о с н о в н о м приобретается по тем же законам,
направления психотерапии. Довольно трудно просле­
что и нормальное. Принципы изменения здорового и бо­
дить внутреннее единство этих технологий, поскольку
лезненного поведения одинаковы, и поэтому на болез­
для отдельных случаев разработаны очень специфичные
ненное поведение можно воздействовать обычными ме­
приемы, с которыми мы еще познакомимся. При осуще­
тодами научения.
ствлении психотерапевтических мероприятий психоте­
3. Поведение человека в большой степени зависит от
рапевт, исходя из картины поведенческих нарушений,
ситуативных переменных и поэтому должно рассматри­
каждый раз должен заново выбирать из этого многооб­
ваться во взаимосвязи с актуальной ситуацией и исходя из
разия методов наиболее подходящие. То есть речь идет
ее особенностей. Анализу событий в далеком прошлом,
скорее о разных технологиях, объединенных общей те­
приведших к возникновению болезненного поведения,
рапевтической ориентацией и рассчитанных на мульти-
уделяется совсем немного внимания.
модальное воздействие, нежели о едином стандартизи­
Психолог, использующий поведенческую психотера­
пию, ориентируется на психологическую модель про­
блемного поведения.
4. Для того чтобы изменить поведение, не обязатель­
но понимать причины его возникновения и происхожде-
рованном методе.
* Вильсон Д. Т. Поведенческая терапия // Журнал практической пси­
хологии и психоанализа. 2000. № 3. URL: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/
journal/numbers/20002/papers/06.htm
Материалы сайта: http://romek.name
212
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7 . М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
213
ние проблемы. Во-первых, эти данные зачастую либо не­
терапевта, что будет считаться успехом терапии*. На этом
доступны, либо требуется слишком много времени и уси­
этапе в диалоге следует найти ответ на вопрос о том, ка­
лий, чтобы их получить, во-вторых, мы еще очень мало
кие образцы поведения требуется изменить с точки зрения
знаем о причинно-следственных связях между психиче­
их интенсивности, длительности, частоты или условий их
скими явлениями.
проявления. Далее анализируют причины возникновения
5. Для терапии необходимо предварительно проана­
ошибочного или целевого поведения или те очевидные
лизировать проблему с учетом многих модальностей и за­
факторы, которые тормозят целевое поведение. Только
тем выбрать методы, подходящие для применения в усло­
на основании знания целевого поведения и причин его
виях выявленных особенностей.
осуществления терапевт планирует и обсуждает с клиен­
6. Способы и приемы терапии подбираются строго
индивидуально, применительно к разным людям и их
специфическим личным проблемам.
том конкретные мероприятия по достижению желаемо­
го состояния.
Конечно, не всегда в случае терапии кризисных со­
Конечно, приведенная здесь модель проблемного по­
стояний есть время и возможность провести детальный
ведения стала результатом жарких споров и не приобрела
поведенческий анализ. Однако этика психологической
пока законченного характера. Но именно по соответст­
помощи требует искать пути к максимально точной и по­
вию этой модели судят о том, может ли отдельный метод
дробной поведенческой диагностике**.
психотерапии быть отнесен к разделу «поведенческих».
2.
Терапевтические вмешательства. На основе согла­
сованного с клиентом плана терапии по совместно состав­
ленному расписанию происходят терапевтические встречи
ЭТАПЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ
в групповой и (или) индивидуальной форме. Каждая из
этих двух форм поведенческой терапии кризисных состо­
яний имеет свои преимущества и недостатки, хорошо из­
Исходя из названных базисных предположений, по­
вестные психологам и описанные в литературе. Особен­
веденческая психотерапия человека, оказавшегося в кри­
ностью терапии кризисных состояний является то, что ча­
зисной ситуации, осуществляется по нескольким взаи­
ще используется индивидуальная терапия. Эта форма
мосвязанным и взаимодополняющим этапам.
уменьшает возможность подражать болезненному поведе-
1.
Поведенческая диагностика. До начала вмешатель­
ства совместно с пациентом, обратившимся за помощью,
определяют цель терапии, то есть обсуждают, к како­
му именно состоянию пациент хочет прийти с помощью
* KanferF. Н., Saslow G. Behavioral diagnoses // С. М. Franks (Ed.). Be­
haviour therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill, 1969; Schulte
D. (Hrsg.). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Muenchen: U&S, 1974.
** Ромек В. Г. Модели поведенческого анализа // Московский психо­
терапевтический журнал. 2001. № 4. С. 12-Ю.
Материалы сайта: http://romek.name
214
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
215
нию других членов группы, а также такие негативные эф­
Вряд ли стоит рассматривать три этапа поведенческой
фекты, как усиление негативной самооценки и рост чув­
психотерапии как некоторую временную последователь­
ства беспомощности, которые часто возникают в резуль­
ность. Очень часто диагностика, вмешательства и кон­
тате сравнения себя с более эффективно справляющими­
троль проходят одновременно. Анализ целей терапии уже
ся с кризисной ситуацией пациентами.
означает своеобразное вмешательство, а контроль по мо­
3. Контроль эффективности. На каждом этапе пове­
дели А- В-А дает повод для дополнительного обсуждения
денческой психотерапии проводится контроль ее эффек­
целей или коррекции терапевтического плана. Важно
тивности по особой схеме, известной в эксперименталь­
только понимать, что пропуск любого из названных эта­
ной психологии как «модель А-В-А».
пов заставляет специалистов усомниться л и б о в квали­
Эта экспериментальная модель крайне проста и огра­
ничена изучением одного испытуемого (А) до и после ка­
фикации терапевта, л и б о в том, что осуществляется
именно поведенческая психотерапия.
кого-либо терапевтического вмешательства (В). Речь идет
При работе в чрезвычайных ситуациях часто исполь­
о выборке различных действий испытуемого А до момен­
зуются экспрессные формы психологической помощи
та вмешательства, в процессе вмешательства и спустя не­
и поддержки, своего рода «психологическая первая по­
которое время после него.
мощь», о которой мы расскажем далее. Но и эта экс­
Вместо того чтобы сравнивать поведение пациента
прессная форма поведенческой психотерапии подразу­
с эталонным, его сравнивают с ним самим, но таким, ка­
мевает прохождение всех трех названных этапов поведен­
ким он был раньше. Таким образом, в самой схеме А-В-А
ческой психотерапии.
заложен дополнительный источник мотивации изменений,
Кризисная ситуация как внутренний и внешний стимул.
ведь сравнение с эталоном почти всегда позволяет убедить­
В кризисной п о м о щ и пострадавшим в результате
ся, что эталон не достигнут. Сравнение с самим собой
травматических событий психолог чаще имеет дело не
в этом смысле всегда означает либо положительное под­
с внешними стимулами (хотя такой кризис связан имен­
крепление, либо возможность получить помощь в дальней­
но с внешними событиями), а с внутренними — с отра­
шей работе над своей проблемой.
жением внешних бед и катастроф.
Если выборка поведения испытуемого (пациента) по­
И здесь следует четко различать индуцированные собы­
сле терапии приблизится к заранее определенным целям,
тием изменения в поведении (например, нервный тик или
то результат достигнут. Если ожидаемых и з м е н е н и й не
заикание), для сохранения которых сам внешний стимул уже
будет обнаружено, то потребуется либо уточнение и кон­
не имеет особого значения, и изменения в поведении и на­
кретизация целей, либо коррекция плана психотерапев­
строении под постоянным влиянием трансформированного
тических мероприятий.
внешнего стимула в форме навязчивых образов или мыслей.
Материалы сайта: http://romek.name
216
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
217
В первом случае нам, очевидно, не стоит возвращаться
кризисной ситуации. Эти рекомендации могут быть ис­
к анализу кризисного события, и наша цель состоит в уст­
пользованы как психологами при непосредственной ра­
ранении болезненного поведения. В случае же с внутрен­
боте в местах массовых бедствий, так и для подготовки
ним стимулом возникает возможность, которой не следу­
спасателей и сотрудников специальных служб. Конечно,
ет пренебрегать. Мы можем попытаться либо устранить
те же самые правила важны и для экстренной помощи
этот внутренний стимул, либо научить пациента контро­
в кризисных ситуациях.
лировать его, тем самым повлияв на снижение вероятнос­
ти проявления болезненных реактивных форм поведения.
ПРАВИЛА
ДЛЯ СОТРУДНИКОВ СПАСАТЕЛЬНЫХ СЛУЖБ
Правило 1. Дайте знать пострадавшему, что вы уже ря­
МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ КРИЗИСНЫХ СИТУАЦИЙ
дом и что уже принимаются меры по спасению.
Пострадавший должен чувствовать, что в создавшей­
В зависимости от того, имеет ли психолог время для
детального анализа ситуации или же он вынужден оказы­
вать экстренную психологическую помощь, различают
краткосрочную и долгосрочную кризисную поведенчес­
кую психотерапию. Разница между этими двумя подхода­
ми достаточно условна, поскольку часто «беда не прихо­
дит одна» и эти два подхода приходится комбинировать.
ся ситуации он не одинок. Подойдите к пострадавшему
и скажите, например: «Я останусь с вами, пока не при­
едет скорая помощь». Пострадавший также должен быть
проинформирован о том, что сейчас происходит: «Ско­
рая помощь уже в пути».
Правило 2. Постарайтесь избавить пострадавшего от
посторонних взглядов.
Любопытные взгляды очень неприятны человеку
в кризисной ситуации. Если зеваки не уходят, дайте им
какое-либо поручение, например, отогнать любопытных
«ПЕРВАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ»
от места происшествия.
В результате осуществления обширной исследователь­
Правило 3. Осторожно устанавливайте телесный контакт.
ской программы немецкие психологи Б. Гаш и Ф. Ласог-
Легкий телесный контакт обычно успокаивает пострадав­
га* разработали ряд поведенческих рекомендаций, кото­
ших. Поэтому возьмите пострадавшего за руку или похло­
рых психологу, другому специалисту или доброволь­
пайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела
цу следует придерживаться, оказывая помощь в острой
не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что
* Lasogga F., Gasch В. Psychische erste Hilfe bei Unfallen. Wien: Stumpf
und Kossendey, 1997.
и пострадавший. Даже оказывая медицинскую помощь, ста­
райтесь находиться на одном уровне с пострадавшим.
Материалы сайта: http://romek.name
218
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7 . М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
219
Правило 4. Говорите и выслушивайте.
же уровне, что и пострадавший. Не поворачивайтесь
Внимательно слушайте, не перебивайте, будьте терпе­
к пострадавшему спиной.
ливы, выполняя свои обязанности. Говорите и сами, же­
Правило 5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. Рас­
лательно спокойным тоном, даже если пострадавший
скажите, какие меры требуется принять для оказания по­
теряет сознание. Не проявляйте нервозности. Избегайте
мощи в его случае.
упреков! Спросите пострадавшего: «Могу ли я что-либо
для вас сделать?» Если вы испытываете чувство состра­
дания, не стесняйтесь об этом сказать.
Правило 6. Профессиональная компетентность успо­
каивает. Расскажите о вашей квалификации и опыте.
Правило 7. Дайте пострадавшему поверить в его соб­
ственную компетентность. Дайте ему поручение, с кото­
ПРАВИЛА ПЕРВОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
рым он справится. Используйте этот факт, чтобы убедить
его в его собственных способностях, чтобы у пострадав­
шего возникло чувство самоконтроля.
Правило 1. В кризисной ситуации пострадавший все­
Правило 8. Дайте пострадавшему выговориться. Слу­
гда находится в состоянии психического возбуждения.
шайте его активно, будьте внимательны к его чувствам
Это нормально. Оптимальным является средний уровень
и мыслям. Пересказывайте позитивное.
возбуждения. Сразу скажите пациенту, что вы ожидаете
Правило 9. Скажите пострадавшему, что вы останетесь
от терапии и как скоро можно ожидать успеха. Надежда
с ним. При расставании найдите себе заместителя и проин­
на успех лучше, чем страх неуспеха.
структируйте его о том, что нужно делать с пострадавшим.
Правило 2. Не приступайте к действиям сразу. Осмотри­
Правило 10. Привлекайте людей из ближайшего окруже­
тесь и решите, какая помощь (помимо психологической)
ния пострадавшего для оказания помощи. Инструктируй­
требуется, кто из пострадавших в наибольшей степени нуж­
те их и давайте им простые поручения. Избегайте любых
дается в помощи. Уделите этому секунд 30 при одном пост­
слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.
радавшем, около пяти минут при нескольких пострадавших.
Правило 11. Постарайтесь оградить пострадавшего от
Правило 3. Точно скажите, кто вы и какие функции
излишнего внимания и расспросов. Давайте любопыт­
выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи.
Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что
вы об этом позаботились.
ным конкретные задания.
Правило 12. Если стресс является тем, с чем постоянно
работает психолог, то он может негативно сказаться и на
Правило 4. Осторожно установите телесный контакт
нем. Возникающее в ходе такой работы напряжение имеет
с пострадавшим. Возьмите пострадавшего за руку или
смысл снимать с помощью релаксационных упражнений
похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным
и профессиональной супервизии. Группы супервизии дол­
частям тела не рекомендуется. Займите положение на том
жен вести профессионально подготовленный модератор.
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
220
МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
221
К методам кратковременного облегчения пережива­
ния кризиса относятся следующие приемы поведенчес­
кой психотерапии.
Нет нужды еще раз повторять, что психотерапия кри­
Спонтанное расслабление. Пациенту предлагается каж­
зисных состояний строится индивидуально и не может
дый раз, когда встречаются объекты, которые напомина­
быть сведена к последовательному применению перечис­
ют ему о причиненном страдании, или же приходят мыс­
ляемых далее техник. Искусство психотерапевта значи­
ли о травмирующем событии, несколько раз глубоко
тельно шире, чем эклектическое сочетание различных
вздохнуть и расслабиться, встряхнуть опущенными рука­
приемов, и приобретается в процессе достаточно дли­
ми, сделать круговые движения плечами, дать себе инст­
тельной послевузовской подготовки.
рукцию на расслабление («я совершенно спокоен и рас­
Очень условно можно разделить все методы поведен­
слаблен»). В результате должна уменьшиться доза стрес­
ческой психотерапии кризисных состояний на приемы
са, провоцируемого болезненными внутренними или
кратковременного облегчения и способы долговремен­
внешними стимулами*.
Внутреннее отвлечение. Пациенту предлагается пред­
ного овладения кризисом (см. рис. 2).
ставить себе картину событий, вызывавших в прошлом
позитивные чувства, или пофантазировать по поводу
МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
КРИЗИСНЫХ
состояний
ожидаемых в будущем приятных вещей. Ожидается заме­
щение этими мыслями или фантазиями мыслей и обра­
зов травмировавшего события.
Внешнее отвлечение. Вместе с пациентом выявляются
\
ИЗМЕНЕНИЯ
занятия, которые обычно доставляют ему удовольствие.
V
Дается задание заниматься как можно чаще этими при­
! СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ РАССЛАБЛЕНИЕ )
ятными делами. Если уже давно планируется какое-либо
•'СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ?;
(
^
(^
{
ПОЗИТИВНАЯ
САМОЙ
нсттукиия
ОТРЕЛГИГОВЛНИЕ
УМЕНЬШЕНИЕ
ДОЗЫ
СТРЕССА
ИЗМЕНЕНИЕ
УСТАНОВОК
ИТ
'
}
незамедлительно.
В качестве внешнего отвлечения могут использовать­
|
^
приятное мероприятие, то этим рекомендуют заняться
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
МЫСЛЕННЫЙ СТОП
Рис. 2. Методы терапии кризисных состояний
}
ся и не очень приятные, но полностью занимающие вни* Подробнее о приемах релаксации и ситуативного расслабления
можно прочесть в книге: Цзен Р. В., Пахомов Ю. В. Психотренинг: Игры
и упражнения. М.: ФиС, 1988.
Материалы сайта: http://romek.name
222
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
мание дела (ремонт, механическая работа, помощь комулибо в сложном деле и т. п.).
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
223
Эти методы кратковременного облегчения имеет смысл
дополнять приемами долговременных изменений. Конеч­
Интенсивная внешняя деятельность, о с о б е н н о безус­
ловно приятная клиенту, выступает в качестве замеще­
но, долговременных изменений труднее достичь, но «игра
стоит свеч».
ния болезненного поведения. От внешнего отвлечения,
Систематическое расслабление отличается от спонтан­
которое может использоваться несколько раз в течение
ного тем, что клиенту дают задание регулярно посещать за­
дня и перемежаться другой деятельностью, интенсивная
нятия для тренировки навыков релаксации в тренинговой
внешняя деятельность предполагает полное поглощение
группе или психотерапевтическом центре. В целях систе­
человека в течение всего дня (например, сложный турис­
матического расслабления используют аутотренинг, мы­
тический десятидневный поход).
шечную релаксацию по Джекобсону, йогу, массаж и пр.
Позитивная самоинструкция может быть использована
Решение проблем. Многим пациентам дает чувство без­
в терапии, если кризисные события мешают пациенту вы­
опасности осуществление мероприятий по предотвраще­
полнять его прямые обязанности, выступают в качестве
нию критических событий в будущем (например, обору­
внутреннего барьера. Пациенту рекомендуют произносить
дование квартиры охранной сигнализацией или переезд
про себя простые, направленные на успех инструкции: «Я
из сейсмоопасного региона).
пойду и поговорю с ним об отсрочке платежей» или «Сей­
Изменение установок: рационально-эмоциональный тре­
час я сяду за компьютер и продолжу работу над статьей»
нинг. Если центр тяжести проблем состоит в искаженном
или «Я немедленно займусь ремонтом на кухне».
представлении о долге и чрезмерном чувстве вины,
Отреагирование. Ярость и злость, обида и негодование
то имеет смысл предпринять анализ установок и провес­
могут быть выражены с помощью физических упражне­
ти курс когнитивной терапии, например, рационально-
ний, особенно из разряда восточных практик или боевых
эмоциональный тренинг по А. Эллису*.
искусств. Как и в психодраме, пациенту м о ж н о помочь
Беседа. Открытая беседа или коммуникация в пове­
выплакаться, покричать, сказать громко, допуская любые
денческой терапии считается наиболее цивилизованным
выражения, о том, что он думает об обидчике.
способом решения проблем. Пациенту предлагается со­
Уменьшение дозы стресса. Если кризис был вызван ка­
ставить список лиц, с которыми он может обсудить свою
ким-либо событием или учреждением, лицом или объек­
беду. Не обязательно эти беседы должны быть приятны­
том и эти стимулы постоянно попадаются пациенту на
ми, но обязательно — открытыми и честными. Ожидает-
глаза, то степень страдания мы можем уменьшить, если
придумаем с п о с о б уменьшения масштаба или степени
конфронтации с этими стимулами.
* Эллис А., Ландж А. Не давите мне на психику. СПб.: Питер Пресс,
1997; Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса. СПб.: Питер
Пресс, 1999.
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
224
Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .
225
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
ся, что прямой разговор «снимет камень с души» и поз­
волит проверить некоторые, возможно, ошибочные
предположения*. Такие беседы часто требуют продолжи­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
тельного времени и детального разбора на последующих
встречах с психотерапевтом.
Переформулируйте «Правила первой психологической помощи
отношению
для психологов» применительно к ситуациям: супружеская измена;
к травмирующим стимулам заключается в предъявлении
дорожно-транспортное происшествие с человеческими жертвами;
вызывающего неприятные эмоции стимула на фоне ре­
разговор с ребенком, потерявшим родителей; разговор с избитым по
лаксации. При правильном применении метода стиму­
расистским мотивам иностранцем.
Систематическая
десенсибилизация
по
лы, ранее вызывавшие негативные чувства, после тре­
нинга автоматически вызывают релаксацию**.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
Мысленный стоп. Каждый раз, когда в голову клиента
приходят тревожные мысли о пережитом, ему предлагает­
Найдите в учебных пособиях по психологическому консультиро­
ся говорить себе «стоп» (или представлять соответствующий
ванию и психотерапии* описания методов лечения нарушений, пере­
образ, например, знак «Проезд закрыт»), делать небольшую
численных выше.
паузу и переходить к внешнему или внутреннему отвлече­
нию. Этот прием также требует многократного повторения
и контроля со стороны психотерапевта. Ожидается, что ча­
стота «стопов» с течением времени уменьшается.
Какие из этих методов можно считать поведенческими?
Есть ли среди них универсальные, подходящие к любому типу на­
рушений?
Почему вы так считаете?
Конечно, существует множество других методов, специ­
фичных для отдельных поведенческих нарушений. Мы на­
деемся, что у вас появилось желание поближе познакомить­
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ся с поведенческой психотерапией, тем более что уже есть до­
статочно серьезная и доступная литература по этой теме***.
KanferF. Н., Saslow G. Behavioural diagnoses // С. М. Franks
(Ed.). Behavior therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-
* Подробнее о тренинге открытого выражения чувств см.: Ро­
мек В. Г. Тренинг уверенности в межличностных отношениях. СПб.: Речь,
2002.
Hill, 1969.
Lasogga F, Gasch B. Psychische erste Hilfe bei Unftllen.Wien:
Stumpf und Kossendey, 1997.
** Ромек В. Г. Поведенческая психотерапия М.: Академия, 2002. С.
27-31.
*** Фёдоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб.:
Питер, 2002.
* Мы рекомендуем: Перре M., Бауман У. (ред.). Клиническая психо­
логия. СПб.: Питер-Пресс, 2002.
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
226
Schulte D. (Hrsg.). Diagnostik in der Verhaltenstherapie.
Приложение 1
ПРАКТИКУМ ПО ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ТРЕВОГИ
Muenchen: U&S, 1974.
Бек А., ФрименА. (ред.). Когнитивная психотерапия расст­
ройств личности. СПб.: Питер, 2002.
Вильсон Д. Т. Поведенческая терапия//Журнал практичес­
кой психологии и психоанализа. 2000. № 3. URL: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/journal/numbers/20002/papers/06.htm
МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. СПб.:
Речь, 2001.
Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии. СПб.:
Симптомы тревоги являются наиболее частыми по­
следствиями осложненных кризисных состояний. На­
Речь, 2001.
Перре М., Бауман У. (ред.). Клиническая психология. СПб.:
пример, «повышенный уровень настороженности, ги­
пербдительность, состояние п о с т о я н н о г о ожидания
Питер-Пресс, 2002.
Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиат­
рия. М.: Экспертное бюро-М, 1997.
угрозы» — симптом, часто встречающийся при посттрав­
матическом стрессовом расстройстве. Исследования пси­
Ромек В. Г. Модели поведенческого анализа // Московский
психотерапевтический журнал. 2001. № 4.
Ромек В. Г. Тренинг уверенности в межличностных отно­
шениях. СПб.: Речь, 2002.
Ромек В. Г. Поведенческая психотерапия. М.: Академия,
2002.
Цзен Р. В., Пахомов Ю. В. Психотренинг: Игры и упражне­
ния. М.: ФиС, 1988.
Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса. СПб.:
хологического состояния людей, перенесших травмати­
ческое воздействие, обычно выявляют высокий уровень
депрессивных и тревожных симптомов, сопутствующих
ПТСР*. Осложненная реакция горя также сопровожда­
ется тревогой, страхом, причем тревожные реакции име­
ют неспецифический характер, то есть человек очень ча­
сто тревожится и не может идентифицировать стимулы,
которые вызывают тревогу. Поэтому методы системати­
ческой десенсибилизации, предполагающие вычленение
Питер-Пресс, 1999.
Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональ­
ной поведенческой терапии. СПб.: Речь, 2002
и иерархизацию различных ситуаций, ассоциирующих­
ся с тревогой или страхом, не всегда подходят для рабо­
Эллис А., ЛанджА. Не давите мне на психику. СПб.: ПитерПресс, 1997.
ты с такими неспецифическими тревожными реакция­
ми. Следует также учитывать, что ко многим пациентам,
Федоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия.
СПб.: Питер, 2002.
* См. Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic
Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. New York: John
Wiley & Sons, 1997. P. 20 (Associated Symptoms).
Материалы сайта: http://romek.name
228
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Приложение 1
229
в частности, перенесшим травматический стресс, вооб­
на эти признаки реакцией, которая их устраняет. Стало
ще невозможно применить терапевтические методы пря­
быть, сама тревожная реакция может выступать в роли
мой экспозиции, такие как имплозия и систематическая
стимула появления новых, устраняющих ее реакций.
десенсибилизация, поскольку из-за очень высокого уров­
АМТ — это процесс поэтапного обучения иницииро­
ня тревоги и отсутствия преодолевающих навыков у этих
вать реакции расслабления в ответ на появление призна­
пациентов велика вероятность повторной травматизации
ков тревоги. Основной принцип научения, используемый
во время экспозиции.
в процедуре АМТ, — принцип классического обусловливания.
Специально для пациентов, страдающих генерализо­
Краткое описание метода. Итак, процедура А М Т не
ванным тревожным расстройством или симптомами ге­
требует, чтобы пациент обязательно определил причины
нерализованной тревоги*, разработаны различные вари­
или стимулы, которые активируют тревожную реакцию.
анты метода тренинга управления тревогой (Anxiety Man­
Необходимо только актуализировать воспоминание о ре­
agement Training)**. Автор данного варианта, Ричард
альном случае переживания тревоги среднего уровня ин­
Суинн*** (R. М. Suinn), предложил обучать пациентов
тенсивности. Терапевт может спросить пациента, как
с часто возникающей реакцией тревоги 1) идентифици­
именно в тот момент переживалась тревога: например,
ровать внутренние признаки (когнитивные элементы
мысленно или появлением физиологических реакций.
и физические симптомы) активации тревоги и 2) отвечать
Однако люди редко замечают подобные детали своего со­
стояния, поэтому ответ будет найден не сразу. В процес­
* Этот метод пригоден и для пациентов, страдающих паническим
расстройством, потому что они тоже зачастую не могут идентифицировать
стимулы, вызывающие реакцию тревоги или страха. Также AMT можно
использовать при работе с различными состояниями, в которых тревога
играет важную симптомообразующую роль: например, когда тревога явля­
ется источником медицинских проблем, таких как гипертензия, или пре­
пятствием к выполнению какого-либо действия, как в случае тревоги пе­
ред публичным выступлением. AMT может быть полезен и при обучении
контролировать другие состояния активации, например, гнев, что также
важно при терапии осложненных кризисных состояний. О пригодности
АМТ для обучения людей, пострадавших от травматического стресса, кон­
тролировать свои эмоциональные состояния см.: Joseph St., Williams R., Yule
W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psychological Perspective on
PTSD and Treatment. P. 123 (Cognitive -Behavioral Therapies).
** Далее сокращенно: AMT.
*** См.: Suinn R. M. Anxiety Management Training (AMT): A Behavior
Therapy. New York: Plenum., 1990; Suinn R. M. Anxiety Management Train­
ing // Anxiety and depression in adults and children / Ed.: Kenneth D. Craig,
Keith S. Dobson. Sage Publication, 1995. P. 159-179.
се АМТ пациент научится идентифицировать непроиз­
вольно всплывающие мысли или физические симптомы,
которые сигнализируют о начальной стадии активации
тревоги, а затем использовать релаксацию, чтобы преду­
преждать дальнейшее усиление тревоги. АМТ, как и мно­
гие другие поведенческие методы, предполагает посто­
янную домашнюю работу пациентов. Домашние задания
направлены на несколько целей: 1) развивать навыки ре­
лаксации в различных ситуациях, 2) распространять на­
выки совладания с тревогой за рамки терапевтической
сессии и генерализовывать их. Каждое выполненное до­
машнее задание рассматривается и как очередной шаг
к умению предупреждать тревожные реакции.
Материалы сайта: http://romek.name
230
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Приложение 1
231
Итак, в процессе АМТпациенты обучаются отвечать
домашних тренировок релаксации (фиксируются глубина
на признаки (симптомы) тревоги расслаблением, развивать
достигнутой релаксации и степень снижения тревоги по­
новые паттерны совладающего поведения, навыки контро­
средством релаксации). Позже аналогичным образом фик­
ля и управления своим эмоциональным состоянием в реаль­
сируются результаты применения релаксации для совлада-
ных условиях*.
ния с тревогой. Польза от ведения таких дневников состо­
В процессе АМТ используются несколько методов ра­
ит в том, что они позволяют терапевту узнать, практикует
боты: управляемое воображение, релаксация, самона­
ли пациент то, чему его обучают, поддается ли тревога те­
блюдение и дневниковая регистрация.
рапии, а также насколько пациент продвинулся в усвоении
Управляемое воображение. Используется для представ­
навыков самоконтроля. Записи пациента (самоотчеты)
ления сцен из реальной жизни, связанных как с расслаб­
обычно обсуждаются в начале каждой сессии. Это помога­
лением, так и с тревожными реакциями.
ет терапевту определить степень продвижения пациента за
Чтобы усилить расслабление в процессе терапевтиче­
прошедшее от предыдущей встречи время и построить
ской сессии, пациент представляет в деталях какую-ли­
план этой сессии. Например, если из записей пациента
бо сцену из своей жизни, ассоциирующуюся с расслаб­
стало очевидно, что в течение недели, прошедшей после
лением, спокойствием, безмятежным, умиротворенным
первой сессии, он еще не научился расслабляться, содер­
настроением.
жание первой сессии следует повторить.
Чтобы научить пациента ослаблять тревогу при помощи
В конце каждой с е с с и и А М Т необходимо оставлять
релаксации в процессе терапевтической сессии, провоци­
время для подведения итогов. Обсуждаются достижения
руется активация состояния тревоги. Для этого необходи­
в усвоении навыков контроля и преодоления тревоги
мо представлять сцену из реальной жизни, связанную
и другие важные темы. К примеру, если во время сессии
с тревогой. Метод управляемого воображения позволяет
для усиления расслабления и активации тревоги применя­
научиться контролировать тревогу в безопасной ситуации
лось управляемое воображение, следует обсудить, на­
терапевтической сессии, благодаря чему пациент посте­
сколько реалистичным было переживание тревоги при
пенно начинает выполнять задания по преодолению тре­
представлении связанной с тревожной реакцией сцены,
воги в реальных условиях.
какая часть описания сцены способствовала более полно­
Самонаблюдение и дневниковая регистрация. Эти про­
му и интенсивному переживанию или же, к примеру, ка­
цедуры сводятся к каждодневным записям результатов
кие инструкции терапевта помогли пациенту расслабить­
ся во время тренировки релаксации.
* АМТ может использоваться и как дополнение к другим видам
терапии, эффективность применения которых увеличится, если пациент
предварительно научится регулировать свое эмоциональное состояние.
Основная цель АМТ-- формирование навыков управле­
ния своим эмоциональным состоянием. Одной из важных
Материалы сайта: http://romek.name
232
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
особенностей АМТ является принцип постепенной пере­
233
Приложение 1
другие). Автор А М Т Р. Суинн предложил оценивать се­
дачи пациенту ответственности за обучение и применение
рьезность тревожных симптомов, ориентируясь по час­
навыков преодоления тревоги. Согласно этому принципу,
тоте их возникновения и по степени интенсивности.
в ходе тренинга активность терапевта постепенно уменьша­
ется, а активность пациента, соответственно, возрастает, что
способствует усилению его самоконтроля. Например, в на­
чале А М Т терапевт постоянно инструктирует пациента,
Частота возникновения симптомов. Симптомы оцени­
ваются как более тяжелые, если:
• частота тревожных реакций в единицу времени (не­
деля, сутки, час) увеличивается;
то есть говорит, что и когда ему делать: визуализировать тре­
• симптомы тревоги сохраняются в течение более
вожную сцену, чтобы добиться активации тревоги, закон­
длительного времени после первоначальной акти­
чить визуализацию, начать релаксацию и т. п. На последних
вации (то есть для возвращения в нормальное со­
сессиях пациент сам активизирует реакцию тревога и затем
стояние пациенту требуется все больше времени);
• интервалы между тревожными реакциями укорачи­
инициирует расслабление.
Развитие навыков самоконтроля может приводить
к повышению самоэффективности. А М Т структуриро­
ван так, что пациент постоянно получает опыт самокон­
троля и осознает, что он действительно развивает новые
навыки. Поскольку формирующиеся навыки сразу же
ваются (то есть сокращается период времени, сво­
бодный от тревоги).
Степень
интенсивности
тревоги.
Интенсивность
симптомов оценивается как значительная, если:
• очень интенсивны симптомы, относящиеся к лю­
применяются при выполнении домашних заданий, само­
б о й модальности (поведенческие, когнитивные,
эффективность возрастает.
физиологические);
Программа АМТ состоит из пяти основных сессий. В слу­
• проявляется несколько серьезных симптомов одной
чае необходимости терапевт может увеличивать количество
модальности или одновременно в нескольких мо­
сессий до 6—8. Все сессии продолжаются около 60 минут, ин­
дальностях (сильная диарея, плюс тошнота и возра­
тервал между ними составляет в среднем одну неделю.
стающее кровяное давление или истощающие нега­
Оценка уровня тревоги, тяжести тревожных симп­
томов — процедура, предваряющая терапевтическую
тивные мысли, плюс усталость и головная боль);
• имеют место симптомы, оказывающие сильное вли­
программу АМТ. Обычно для оценки интенсивности
яние на ежедневный жизненный уклад (приводя­
и тяжести симптомов тревоги используются различные
щие к проблемам в работе, социальной жизни, ис­
стандартизированные шкалы и вопросники (например,
тощающие физически).
«Шкала самооценки тревоги» Д. В. Шихана, «Личност­
ная шкала черт и состояний» С. Д. Спилбергера и многие
Материалы сайта: http://romek.name
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
234
Приложение 1
235
Вводная инструкция к методу АМТ. «Часто, когда вы чув­
ПРОГРАММА АМТ
ствуете тревогу, кажется, что она внезапна, непредсказуема
Практикум предполагает работу в группах из трех че­
и беспричинна. Например, сердцебиение иногда так быст­
ловек («терапевт», «пациент», «наблюдатель»). После
ро учащается, что вы воспринимаете это как сердечный
каждой учебной сессии следует проводить обсуждение
приступ и не связываете свое состояние с какими-либо
и коррекцию действий «терапевта». Функции наблюда­
внешними событиями или обстоятельствами. АМТ помо­
теля включают отслеживание хода сессии, аудиозапись
жет вам научиться уменьшать тревогу и устранять ее послед­
или ведение протокола сессии.
ствия. Для этого в процессе тренинга будет необходимо
Практическое занятие 1
учитесь расслабляться. Это можно сделать, выполняя спе­
АМТ-сессия 1. Состоит из пяти последовательных эта­
циальный комплекс упражнений. Затем вы научитесь при­
пройти несколько последовательных шагов. Вначале вы на­
менять расслабление для уменьшения тревоги. Во время за­
пов:
1) информирование пациента — объяснение принци­
нятий мы будем использовать воображение, чтобы вы
могли, вспомнив реальную тревожную для вас ситуацию,
пов и целей АМТ;
2) описание реальной ситуации, ассоциирующейся
с расслаблением (далее будет использоваться сло­
восочетание «релаксирующая сцена»);
воспроизвести переживание тревоги. Вслед за этим вы рас­
слабитесь и таким способом ослабите тревогу.
Мы будем тренироваться до тех пор, пока вы полно­
3) релаксационный тренинг (релаксация по системе
Джекобсона);
стью не освоите этот метод контроля тревоги. Мы начнем
обучение с контроля над средним уровнем тревоги и бу­
4) обсуждение сессии;
дем работать, пока вам не станет лучше и вы не избавитесь
5) домашнее задание.
от тревоги. Для того чтобы научиться управлять своим
Информирование. В начале сессии опишите АМТ как
эмоциональным состоянием и контролировать тревогу, где
метод, следуя которому, пациент обучается: (а) опреде­
и когда бы она ни появилась, вы будете получать домаш­
лять самые первые признаки появления тревоги и (б) ис­
ние задания на тренировку навыков управления тревогой
пользовать релаксацию, чтобы устранить тревогу. Ин­
в реальной жизни.
формируйте пациента о том, что на следующих сессиях
необходимо будет активировать тревогу и для этого в во­
Есть ли у вас вопросы после ознакомления с
общей
идеей тренинга?»*
ображении представлять сцены из реальной жизни, ас­
социирующиеся с тревогой, после чего тревога будет ус­
траняться при помощи релаксации.
* Текст инструкции см.: Suinn R. М. Anxiety Management Training
Anxiety and depression in adults and children / Ed.: Kenneth D. Спиц, Km li
S. Dobson. Sage Publication, 1995. P. 167.
Материалы сайта: http://romek.name
236
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Приложение 1
237
Релаксирующая сцена. Необходимо помочь пациенту
выдохом расслабляйте еще одну группу мышц»). Когда
описать релаксирующую сцену. Вначале попросите его
упражнения закончатся, попросите пациента «включить»
вспомнить и описать реальную ситуацию, которая ассоци­
релаксирующую сцену, чтобы еще больше расслабиться.
ируется с чувствами расслабления и спокойствия. Следует
Необходимо проконтролировать, переживает ли пациент
рассмотреть конкретные детали сцены, в частности, сенсор­
релаксирующую сцену; для этого попросите его сигнали­
ные аспекты, относящиеся к различным модальностям: ви­
зировать поднятием кисти руки (или пальца): «Когда хо­
зуальные образы, звуки, температуру, тактильные ощуще­
рошо расслабитесь, слегка приподнимите правую руку».
ния, эмоции и т. п. Для усиления реалистичности релакси-
Завершая релаксацию, попросите пациента обратить
рующей сцены необходимо включить в описание точные
внимание на ощущения в различных группах мышц: «Об­
дату и часы события, название места, в котором оно проис­
ратите внимание на чувство расслабления в ваших руках...
ходило, действия пациента и другие детали (например, на­
в предплечьях» и т. д. Затем вновь повторяйте релаксиру­
звание книги, которую пациент в это время читал, или ме­
ющую сцену. Эта последовательность сохраняется, пока
лодии, которую он слушал).
не останется 10 минут до окончания сессии. В конце сес­
Обучение релаксации. Проводится по системе прогрес­
сии обсудите, насколько ясно пациент смог представить
сивной глубокой мышечной релаксации Джекобсона, со­
релаксирующую сцену, какие детали из ее описания ему
гласно которой группы мышц вначале напрягаются, а за­
помогали, какие группы мышц удавалось легко расслабить
тем расслабляются. Дополнительно проинструктируйте
во время тренировки по системе Джекобсона, помогали
пациента обращать внимание на напряжение мышц
ли расслабляться дыхательные упражнения. Сессия завер­
и различия между ощущениями их напряжения и после­
шается домашним заданием.
дующего расслабления. Эта инструкция способствует
Домашнее задание. Пациент получает задание: в тече­
лучшему осознанию телесного напряжения. Последова­
ние последующих семи дней у себя дома в спокойной об­
тельно расслабляются группы мышц обеих рук, предпле­
становке провести пять тренировок релаксации по сис­
чий, лба, лица, шеи и плеч, груди, живота, бедер, голеней
теме Д ж е к о б с о н а (без представления релаксирующей
и ступней. Обычно комплекс обучающих упражнений за­
сцены). Поскольку комплекс упражнений занимает
нимает 30 минут. Перед окончанием процедуры релакса­
30—40 минут, посоветуйте ему выделить около часа сво­
ции попросите пациента сделать несколько глубоких
бодного времени, чтобы заниматься без спешки и отвле­
вдохов и выдохов. Впоследствии глубокое дыхание мо­
чения на другие дела. Результаты упражнений фиксиру­
жет стать средством индукции расслабления (например:
ются в специальном дневнике релаксации*.
«Сейчас делайте медленные глубокие вдохи и выдохи,
и это поможет вам еще больше расслабиться; с каждым
* См. форму 1 «Дневник релаксации».
Материалы сайта: http://romek.name
238
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Приложение1
239
Практическое занятие 2
ное дыхание. Далее введите представление релаксирующей
АМТ-сессия 2. Состоит из четырех этапов:
сцены. Опишите релаксирующую сцену и, как и на про­
1) описание реальной ситуации, ассоциирующейся
шлой сессии, попросите пациента приподнять руку, когда
он достигнет комфортного уровня расслабления.
с чувством тревоги («тревожной сцены»);
Активация тревоги и релаксация. После того как паци­
2) релаксация;
3) активация тревоги с последующей релаксацией;
ент, пройдя процедуры второго этапа, расслабился, ин­
4) итоговая беседа, домашнее задание.
структируйте его «включить» тревожную сцену и сигна­
В начале сессии обсудите предыдущее домашнее зада­
лизировать, когда он почувствует тревогу.
ние, а затем попросите пациента описать реальное пережи­
Инструкция представить тревожную сцену может
вание ситуации, которая ассоциируется с тревогой средне­
быть такой: «Через несколько секунд я п о п р о ш у вас
го уровня (около 60 баллов по условной 100-балльной шка­
«включить» ту ситуацию, когда вы ушли с экзамена по
ле тревоги). Так же, как и в процедуре идентификации
истории. Я хочу, чтобы вы вернулись прямо туда, пред­
релаксирующей сцены, тревожащая ситуация должна быть
ставили, что тогда с вами случилось. Когда вы почувст­
детально описана. Помимо таких обстоятельств, как вре­
вуете тревогу, подайте мне сигнал, подняв правую руку.
мя и место, указаний на участвующих или присутствующих
Итак, «включите» эту сцену прямо сейчас и еще раз по­
людей, сцена должна включать описание ситуационных,
чувствуйте настоящую тревогу. Вы стоите у двери в ауди­
когнитивных, физиологических, эмоциональных и пове­
торию...» Иначе говоря, инструкция включает описание
денческих признаков активации тревоги. С другой сторо­
тревожной сцены и активирующих тревогу деталей.
ны, такие поведенческие компоненты, как уход, избегание
При этом вы должны изменить тон и громкость своего
или другое защитное поведение, не должны включаться
голоса так, чтобы он соответствовал тревожному аффек­
в эту сцену, поскольку их использование может привести
ту. Представление сцены завершится по вашей инструк­
к усилению неадаптивных реакций. Можно вводить эпи­
ции через 1 0 - 1 5 секунд после того, как пациент подаст
зоды, в которых чувству тревоги сопутствует, например,
сигнал появления тревоги. Затем вновь индуцируйте ре­
не претворяемое в действие стремление выйти из комна­
лаксирующую сцену. Попросите пациента вновь подать
ты, чтобы избежать ситуации.
сигнал, когда он достигнет комфортного уровня расслаб­
Релаксация. После описания тревожной сцены дайте
ления. Далее сделайте о б з о р расслабления отдельных
пациенту инструкцию на расслабление по системе Д ж е -
групп мышц (поочередно называйте группы мышц, ис­
кобсона, но без использования упражнений на напряже­
пользуя последовательность из комплекса упражнений
ние мышц. Эта процедура занимает около 20 минут.
по системе Джекобсона), что способствует усилению ре­
Для усиления расслабления используется глубокое медлен-
лаксации. Такое чередование активации тревоги и релак-
Материалы сайта: http://romek.name
240
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
сации сохраняется до конца сессии. Вторая и последую­
щие активации тревоги поддерживаются немного доль­
ше, чем первая (в течение 20—30 секунд).
Приложение 1
241
3) привлечение внимания к симптомам тревоги во
время ее активации;
4) следующая релаксация;
Итоговая беседа. Как и на первой сессии, у вас долж­
5) повторение цикла активации тревоги, фиксации
но остаться время для беседы. Обсуждаются релаксация
симптомов тревоги, релаксации (от трех до пяти
в начале сессии, вовлеченность пациента в релаксирую­
репетиций);
щую сцену, реалистичность образа. По аналогичной схе­
6) итоговая беседа, домашнее задание.
ме обсуждается и тревожная сцена, затем — активация
Релаксация. Попросите пациента самостоятельно начать
тревоги и последующая релаксация.
релаксацию. Это первый шаг к принятию им ответственно­
Домашнее задание. Пациент получает задание каждый
сти за контроль над своим эмоциональным состоянием.
день практиковаться в релаксации без использования эле­
После того, как пациент подаст сигнал о достижении состо­
ментов напряжения мышц в спокойной обстановке вне
яния расслабления (как правило, через одну или две мину­
дома и записывать результаты своих тренировок в днев­
ты), инструктируйте его «включить» тревожную сцену.
ник релаксации. Например, можно проделывать релакси-
Активация тревоги. Так же, как и на предыдущей сес­
рующие упражнения без напряжения мышц во время по­
сии, активация тревоги достигается через представление
ездки в автобусе или в обеденный перерыв на работе.
сцены, ассоциирующейся с тревогой 60-балльного уров­
Остается задание на самонаблюдение и дневниковую ре­
ня интенсивности. Сразу после того, как пациент подаст
гистрацию каждодневных стрессовых ситуаций.
сигнал о появлении тревоги, спросите его о сопутствую­
щих симптомах.
Анализ симптомов, сопутствующих тревоге. Инструк­
Практическое занятие 3
АМТ-сессия 3. Структурирована так же, как и вторая
тируйте пациента: «Обратите внимание на то, как вы чув­
сессия. Добавляются два важных этапа: 1) самостоятель­
ствуете тревогу; возможно, это телесные ощущения, на­
ное ведение расслабления пациентом и 2) привлечение
пример мышечное напряжение в шее, или сердцебиение,
внимания пациента к симптомам активации тревоги, что
или какие-нибудь мысли». Инструкция должна включать
поможет ему идентифицировать симптомы, связанные
описание симптомов, о которых пациент упоминал, когда
с тревогой. Итак, третья сессия включает в себя следую­
воссоздавал тревожную сцену. В данном случае преследу­
щие этапы:
ется цель научить пациента замечать симптомы, являю­
1) релаксация, которую пациент проводит самостоя­
тельно;
2) активация тревоги;
щиеся индикаторами тревоги. Это поможет не только рас­
познавать уже возникшую тревогу, но и предупреждать
развитие тревожной реакции.
Материалы сайта: http://romek.name
242
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Последующая релаксация. Этот этап релаксации про­
водится терапевтом. Попросите пациента «включить» релаксирующую сцену и опишите ее в деталях. Затем про­
ведите краткий обзор состояния отдельных групп мышц
с целью усиления релаксации.
Домашнее задание. Продолжается практика релаксации.
Дополнительно инструктируйте пациента проводить уп­
ражнения на расслабление в ситуациях, связанных с не­
большим напряжением или тревогой. Пациент также дол­
жен продолжать самонаблюдение за своими реакциями,
используя дневник тревожных ситуаций. Попросите па­
циента фиксировать физиологические, когнитивные и по­
веденческие признаки тревоги, поясните на примере, как
это делать. Попросите отмечать попытки овладевать не­
243
Приложение 1
следует передать пациенту еще больше ответственности
за самоконтроль, в частности, за расслабление после ак­
тивации тревоги. Поясните пациенту, что, начиная с этой
сессии, он сам будет решать, когда закончить представ­
ление тревожной сцены и начать расслабляться, пред­
ставляя релаксирующую сцену, расслабляя мышцы или
используя глубокое дыхание. Вводя эти изменения, вы
должны поменять и систему сигналов. Инструкция для
пациента теперь может звучать следующим образом:
«Поднимите правую руку, когда вы вновь почувствуете
тревогу, держите руку поднятой все время, пока будете
чувствовать тревогу... Когда вновь расслабитесь и почув­
ствуете себя достаточно комфортно, опустите руку».
Домашнее задание. Попросите пациента продолжать са­
большой тревогой при помощи релаксации и их результа­
монаблюдение и дневниковую регистрацию стрессовых си­
ты. Для новых записей предложите форму с дополнитель­
туаций и реакций на них. Дополнительно проинструкти­
ными колонками (например, «мои мысли», «физические
руйте обращать внимание на самые первые признаки на­
ощущения», «релаксация», «результат релаксации»)*.
двигающейся тревожной реакции и применять навыки
релаксации при их появлении. Используются формы само­
наблюдения с опорой на определенные периоды времени и на
Практическое занятие 4
АМТ-сессия 4. Введите два новых компонента. Во-пер­
вых, необходимо воссоздать тревожную сцену 90-балль­
ного уровня интенсивности, которую в течение с е с с и и
вы будете чередовать с предыдущей 60-балльной тревож­
ной сценой. Иногда, в том случае, если тревожная сцена
60-балльного уровня интенсивности уже не активирует
тревогу, появляется необходимость в воссоздании новой
тревожной сцены этого уровня. Также на этой с е с с и и
* См. форму 3 для дневниковой регистрации.
конкретные ситуации*. В первом случае попросите пациен­
та фиксировать признаки появления тревоги утром, в сере­
дине дня, в послеполуденное время и вечером. Для пациен­
тов, страдающих головными болями, связанными с эмоци­
ональным напряжением,
временной интервал между
упражнениями должен быть сокращен до двух часов. Это
помогает устранять малейшее мышечное напряжение в свя­
занной с головной болью области (чаще всего в мышцах
* См. формы 4 и 5.
Материалы сайта: http://romek.name
244
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
шеи) в самом начале, то есть как только оно начинает появ­
Приложение 1
245
Практическое занятие 5
ляться. При самонаблюдении с опорой на конкретные си­
АМТ-сессия 5. Ваша а к т и в н о с т ь с у щ е с т в е н н о умень­
туации попросите пациента отмечать уровень напряжения
шается, а активность п а ц и е н т а должна, соответственно,
или тревоги, предшествующий определенной деятельнос­
возрасти, что позволит доверить ему ответственность за
ти, которая, к а к ему уже известно, связана с а к т и в а ц и е й
п о л н ы й самоконтроль э м о ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я . В на­
тревоги, н а п р и м е р , подготовка к экзамену или ожидание
чале сессии попросите пациента самостоятельно рассла­
в приемной у стоматолога. Инструктируйте пациента в каж­
биться и подать сигнал о д о с т и ж е н и и расслабления. По­
дом из этих случаев при п о я в л е н и и малейших п р и з н а к о в
сле этого «включите» тревожную сцену. Хотя вы пока еще
надвигающейся тревоги вводить р е л а к с а ц и о н н ы й кон­
«включаете» тревожную сцену, все действия на этом эта­
троль. П о п ы т к и контролировать тревогу и их результаты
пе к о н т р о л и р у е т п а ц и е н т . И н с т р у к т и р у й т е его следую­
по-прежнему фиксируются в дневнике самонаблюдений.
щ и м о б р а з о м : «После того к а к вы почувствуете тревогу,
Итак, на четвертой сессии повторяется о с н о в н а я схе­
продолжайте представлять себя в тревожной ситуации
ма А М Т и д о п о л н и т е л ь н о воссоздается тревожная сцена
и н а ч и н а й т е р а с с л а б л я т ь с я . Когда вы р а с с л а б и т е с ь , за­
90-балльного у р о в н я . П а ц и е н т в п е р в ы е н а ч и н а е т са­
вершите представление тревожной ситуации и подайте
мостоятельно расслабляться после активации тревоги. Те­
сигнал о том, что вы ее з а в е р ш и л и , потом п р о д о л ж а й т е
рапевт п р о с и т п а ц и е н т а «включить» т р е в о ж н у ю с ц е н у
р а с с л а б л я т ь с я до тех п о р , п о к а я с н о в а не п о п р о ш у вас
90-балльного уровня и обратить в н и м а н и е на когнитив­
«включить» представление тревожной ситуации».
н ы е , э м о ц и о н а л ь н ы е и поведенческие п р и з н а к и актива­
Так же, как и на предь1дущей сессии, чередуются пред­
ц и и тревоги. После того, как пациент подал сигнал о по­
ставления тревожных сцен 60- и 90-балльного уровней. Ис­
я в л е н и и тревоги, он с а м о с т о я т е л ь н о «выключает» тре­
пользуются такие же с и г н а л ы , то есть рука п о д н и м а е т с я
вожную сцену, вновь расслабляется, используя тот метод,
и удерживается, пока пациент переживает тревогу, и опус­
который оказался для него наиболее э ф ф е к т и в н ы м (пред­
кается, когда он расслабляется. Период между сигналами
ставление релаксирующей сцены, мышечная релаксация,
служит индикатором достигнутого прогресса в управлении
глубокое дыхание), и подает терапевту сигнал о наступле­
тревогой. Д о м а ш н и е задания остаются п р е ж н и м и .
н и и расслабления. Та же схема повторяется с использова­
Итак, на пятой сессии повторяется основная схема тре­
нием тревожной сцены 60-балльного уровня. К а к и рань­
нировок. Терапевт инструктирует пациента «включить» тре­
ш е , с е с с и я з а к а н ч и в а е т с я обсуждением и д о м а ш н и м за­
вожную сцену 90-балльного уровня и, обратив внимание на
данием по самонаблюдению и п р и м е н е н и ю навыков
внутренние п р и з н а к и тревоги, сигнализировать, что она
преодоления тревоги; результаты фиксируются в дневни­
вновь появилась. Далее пациент, удерживая тревожную сце­
ке самонаблюдения.
ну в воображении, начинает релаксацию и сигнализирует,
Материалы сайта: http://romek.name
246
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Приложение 1
247
Форма 2. Дневник стрессовых ситуаций
когда достигает расслабления, после чего сам заканчивает
тревожную сцену. Цикл вновь повторяется с использовани­
ем т р е в о ж н о й с ц е н ы 60-балльного уровня. С ц е н ы 90-
Дата /
и 60-балльного уровней чередуются до конца сессии.
время
Уровень
Ситуация, в которой
возникает напряжение
или тревога
тревоги
в баллах
Мысли
Физические
ощущения
(0-100)
АМТ-сессш 6—8. Формат пятой сессии повторяется до
тех п о р , п о к а п а ц и е н т не достигнет о п т и м а л ь н о г о само­
к о н т р о л я . П р и необходимости могут воссоздаваться но­
вые тревожные с ц е н ы .
Форма 3. Самонаблюдение и релаксация
в ситуациях с небольшим уровнем напряжения
В завершение предложите пациенту проверить его до­
с т и ж е н и я в реальных ситуациях. С п и с о к ситуаций, в ко­
Ситуация,
торых п а ц и е н т мог бы п р о в е р и т ь свое умение управлять
тревогой, составляется совместно с терапевтом. Испыта­
н и е реальностью позволяет п а ц и е н т у убедиться в своих
Дата /
время
Физи­
в которой
возникает
Мысли
напряжение
ощу­
щения
или тревога
достижениях. В итоге п а ц и е н т сможет п р и н я т ь самосто­
ческие
Уровень
Уровень
напря­
жения
в баллах
напряжения
Релак­
после
сация
релаксации
(0-100)
в баллах
(0-100)
ятельное р е ш е н и е завершить терапию.
Форма 4.
Самонаблюдение и релаксация в течение дня
ФОРМЫ ДНЕВНИКОВ САМОНАБЛЮДЕНИЯ
И ТРЕНИРОВОК
Дата
Форма 1. Дневник релаксации
Период времени*
Утро
(7ее-11ее)
Уровень
Уровень
напряжения
напряжения
Области
Области
Дата / время
перед
после
легкого
затруднений
тренировки
тренировкой
тренировки
рас­
в рас­
в баллах
в баллах
слабления
слаблении
(0-100)
(0-100)
Полдень
Послеобеденное
Вечер
(11ее-15ее) время (15ее-19ее) (19ее-23ее)
Уровень напря­
жения до ре­
лаксации в бал­
лах (0-100)
Уровень на­
пряжения по­
сле релаксации
в баллах
(0-100)
* Временные интервалы обозначаются индивидуально для каждого
пациента.
Материалы сайта: http://romek.name
248
Психологическая помощь"в кризисных ситуациях
Форма 5. Самонаблюдение и релаксация
в стрессовых ситуациях
Ситуация,
Дата /
время
в которой
возникает
напряжение
или тревога
Первые
признаки
(сигналы)
тревоги
Уровень
напря­
жения
в баллах
ческие
ощу­
Контроль. Если вы не можете дышать и напрягаться
одновременно, необходимо потренироваться. Вы полу­
Уровень
чите желаемый результат, если полностью сконцентри­
руетесь на мышечном усилии и дыхании. Если ваши ру­
после
сация
релаксации
в баллах
(0-100)
Физи­
Мысли
249
напряжения
Релак­
(0-100)
Приложение 1
ки после упражнения стали теплыми, значит, вы хорошо
поработали. Если нет, попробуйте сначала.
Использование. Применяйте это упражнение, чтобы
освободиться от внутреннего напряжения перед важной
Да
(нет)
встречей, выступлением или принятием решения. Ис­
щения
пользуйте упражнение, когда хотите достичь быстрого
физического расслабления или когда вы оказываетесь
в стрессовой ситуации. Применяйте это упражнение
и в тех случаях, когда раздражаетесь или беспокоитесь,
УПРАЖНЕНИЯ
вместо того чтобы, скажем, курить.
ДЛЯ БЫСТРОГО СНЯТИЯ НАПРЯЖЕНИЯ*
Упражнение 1
Упражнение 2
Фаза напряжения. Согните руки, держа их перед грудью
Фаза напряжения. Лягте с п и н о й на пол или другую
параллельно полу. Закройте глаза, дышите легко и равно­
жесткую поверхность. Полностью вытяните ноги, поло­
мерно, крепко сожмите кулаки. Затем резко напрягите все
жите руки вдоль тела. Дышите легко и свободно. Крепко
мышцы рук от плеча до кисти. Кулаки надо сжать так, что­
сожмите ягодицы. Затем напрягите икры и бедра. Напря­
бы мышцы начали вибрировать. Продолжайте дышать
гите все ваше тело, одновременно делайте равномерные
легко и равномерно. Напрягайте мышцы до такой степе­
вдохи и выдохи — удерживайте напряжение примерно
ни, чтобы появилось легкое ощущение боли.
минуту. Старайтесь не выгибаться вверх, чтобы не полу­
Фаза расслабления. Опустите руки так, чтобы они сво­
бодно повисли вдоль тела. Расслабьте мышцы рук. Пол­
чился «мост». Даже когда вы достигли уровня максималь­
ного напряжения, ягодицы должны касаться пола.
ностью расслабьтесь. Медленно вдыхайте и выдыхайте.
Фаза расслабления. Позвольте напряжению полностью
Сосредоточьтесь на ощущениях тяжести и тепла в ваших
уйти. Возьмитесь руками за колени и покачайтесь так не­
руках, затем откройте глаза.
сколько раз, чтобы расслабить мышцы позвоночника.
* По рекомендациям Uffe Krik. Psychological first aid (and other human
support). Danish Red Cross, 1993.
Контроль. Если упражнение удалось, вы почувствуете
расслабление и тепло во всем теле. Если вы слишком
Материалы сайта: http://romek.name
250
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
сильно вытягивали ноги, у вас может появиться ощуще­
Приложение 2
ИНТЕРВЬЮ ПО ГЕНОГРАММЕ
ние покалывания в стопах и икрах.
Использование. Для быстрого расслабления и освобож­
дения от напряжения; для расслабления мышц позвоноч­
ника; для уменьшения боли в спине.
Терапевт собирает информацию:
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
A. О составе семьи («Кто живет вместе в вашем доме?
Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic
Stress. A Psychological Perspective on PTSD and Treatment. New
York: John Wiley & Sons, 1997. P. 120-123 (Direct Exposure Ther­
В каких они родственных отношениях? Были ли у супру­
гов другие браки? Есть ли от них дети? Где живут осталь­
ные члены семьи?»).
Б. О демографических характеристиках семьи (име­
apy), 123-131 (Cognitive-Behavioral Therapies).
Suinn R. M. Anxiety Management Training (AMT): A Behavior
на, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование
членов семьи и т. д.).
Therapy. New York: Plenum, 1990.
Suinn R. M. Anxiety Management Training // Anxiety and de­
B. О настоящем состоянии проблемы («Кто из членов
pression in adults and children / Ed: Kenneth D. Craig, Keith
семьи знает о проблеме? Как каждый из них видит ее
S. Dobson. Sage Publication, 1995. P. 159-179.
и как реагирует на нее? Имеет ли кто-нибудь в семье по­
добные проблемы?»).
Г. Об истории развития проблемы («Когда проблема
возникла? Кто ее заметил первым? Кто думает о ней как
о серьезной проблеме, а кто склонен не придавать ей осо­
бого значения? Какие попытки решений были предпри­
няты и кем в этих ситуациях? Обращалась ли семья рань­
ше к специалистам и были ли госпитализации? В чем из­
менились взаимоотношения в семье по сравнению с тем,
какими они были до кризиса? Видят ли члены семьи про­
блему как изменяющуюся? В каком направлении? К луч­
шему или к худшему? Что случится в семье, если кризис
будет продолжаться? Какими видятся взаимоотношения
в будущем?»).
Материалы сайта: http://romek.name
252
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Приложение 2
253
Д. О недавних событиях и переходах в ж и з н е н н о м
с другом? Есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном
цикле семьи (рождения, смерти, браки, разводы, переез­
конфликте? Какие члены семьи очень близки друг к дру­
ды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д . ) .
гу? Кому в семье этот человек доверяет больше всего? Все
Е. О реакциях семьи на важные события семейной ис­
супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда
тории («Какова была реакция семьи, когда родился опре­
конфликтуют. Какие типы несогласия есть в вашей паре?
деленный ребенок? В честь кого он был назван? Когда
У ваших родителей? В браках ваших братьев и сестер?
и почему семья переехала в этот город? Умер ли кто-либо
Как каждый из супругов ладит с каждым ребенком?»). Те­
из членов семьи? Кто пережил тяжелее всего смерть этого
рапевт может задавать специальные циркулярные вопро­
члена семьи? Кто перенес легче? Кто организовывал по­
сы. Например, он может спросить у мужа: «Как вы дума­
хороны?»). Оценка прошлых способов адаптации, особен­
ете, насколько близки были ваша мать и ваш старший
но реорганизаций семьи после потерь и других критичес­
брат?» и затем поинтересоваться о впечатлениях на эту
ких переходов обеспечивает важные ключи о семейных
тему его жены. Иногда полезно спрашивать, как присут­
правилах, ожиданиях и паттернах организации.
ствующие на встрече люди были бы охарактеризованы
Ж. О родительских семьях каждого из супругов («Жи­
другими членами семьи: «Как ваш отец описал бы вас,
вы ли ваши родители? Если умерли, то когда и от чего?
когда вам было тринадцать лет, что соответствует возра­
Если живы, то чем занимаются? На пенсии или работают?
сту вашего сына сейчас?». (Целью таких циркулярных во­
Разведены ли они? Были ли у них другие браки? Когда ва­
просов является обнаружение различий во взаимоотно­
ши родители встретились? Когда они поженились? Есть
шениях с разными членами семьи. Обнаруживая при
ли у вас братья или сестры? Старшие или младшие? Какая
этом отличающееся восприятие у разных членов семьи,
у вас разница в возрасте? Чем они занимаются, находятся
терапевт попутно вводит новую информацию в систему,
ли в браке и есть ли у них дети?»). Терапевт может далее за­
обогащая семью взглядами на саму себя.)
давать такие же вопросы о родителях отца и матери. Це­
К. О семейных ролях («Кто из членов семьи любит за­
лью является сбор информации, по крайней мере, о 3—4
ботиться о других? А кто любит, когда о нем много заботят­
поколениях, включая поколение идентифицированного
ся? Кто в семье выглядит волевым человеком? Кто самый
клиента. Важной информацией являются сведения о при­
авторитетный? Кто из детей более послушен родителям?
емных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях.
Кому сопутствует успех? Кто терпит постоянно неудачи?
3. О других значимых для семьи людях (друзьях, кол­
Кто кажется теплым? Холодным? Дистанцированньм от
других? Кто больше всех болеет в семье?» и т.д.). Терапевту
легах по работе, учителях, врачах и т. д.).
И. О семейных взаимоотношениях («Кто-нибудь из
важно обращать внимание на ярлыки и клички, которые
членов вашей семьи прервал взаимоотношения друг
члены семьи дают друг другу (супермать, железная леди,
Материалы сайта: http://romek.name
254
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
домашний таран и т. д.). Они являются важными ключами
к эмоциональным паттернам в семейной системе.
Л. О трудных для семьи темах («Имеет ли кто-нибудь
Приложение 3
ВОПРОСЫ ИНТЕРВЬЮ
ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУРЫ
СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ
из членов вашей семьи серьезные медицинские или пси­
хиатрические проблемы? Имел ли кто-то из членов семьи
опыт физического или сексуального насилия? Употребля­
ют ли наркотики? Много алкоголя? Когда-либо арестовы­
вались? За что? Каков их статус сейчас?» и т.д.). Обсужде­
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ
ние этих тем может быть болезненным для членов семьи.
СЕМЕЙНОЙ СПЛОЧЕННОСТИ
И поэтому вопросы должны задаваться особенно тактич­
но и осторожно. И если семья высказывает сильное сопро­
тивление, то терапевт должен отступить и вернуться к ним
позднее.
1. Насколько эмоционально близкими друг другу чув­
ствуют себя члены семьи? (Супруги? Родители с детьми?)
2. Насколько активно участвуют они в жизни друг друга?
3. Проводят ли члены семьи время вместе, когда это
возможно, или предпочитают заниматься своими делами?
4. Имеют ли члены семьи общих друзей или у каждо­
го они свои?
5. Что любят члены семьи делать вместе, есть ли у них
общие интересы?
6. Как семья проводит праздники и д н и рождения?
7. Что обычно происходит в семье вечером и в вы­
ходные?
8. Как соотносится интенсивность взаимоотношений
родителей и детей с возрастом ребенка?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ
СЕМЕЙНОЙ ГИБКОСТИ
1. Поделено ли руководство между родителями?
2. Строгая ли в семье дисциплина?
3. Как проходит обсуждение разногласий в семье?
Материалы сайта: http://romek.name
256
Психологическая помощь в кризисных ситуациях
4. Выполняют ли супруги и другие члены семьи опре­
деленные задачи или роли в семье строго не определены?
5. Насколько часто меняются в семье правила?
6. Как часто в семье происходят изменения?
7. Кажется ли семья дезорганизованной? Ригидной?
8. Насколько родители осуществляют в семье руко­
водящие функции?
Материалы сайта: http://romek.name
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа