close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
Тема: Общие принципы оказания
анестезиологического пособия.
Специальные проблемы и осложнения
в анестезиологии
лекция № 1 для ординаторов, обучающихся по
смежным специальностям
д.м.н., профессор, Грицан А.И.
Красноярск, 2012
* ПЛАН
1.Актуальность темы
2.Компоненты анестезии
3.Этапы анестезии
4.Выводы
Актуальность темы:
Под компонентами обшей анестезии следует
подразумевать целенаправленные мероприятия
медикаментозного или аппаратного воздействия,
направленные на предупреждение или ослабление тех или
иных общих патофизиологических реакций, вызываемых
операционной травмой или хирургическим заболеванием.
Этих общих компонентов семь.
Общая анестезия. Компоненты общей анестезии
Первым из компонентов является выключение
сознания, которое достигается с помощью того или
иного наркотического средства. Следует подчеркнуть,
что для выключения сознания достаточно бывает
использовать поверхностный наркоз. Чаще для этой
цели используют наименее безвредную закись азота или
сочетание закиси азота с кислородом и 0,5—1%
фторотана по объему. Поверхностный наркоз,
выключающий сознание, одновременно частично (в
зависимости от вида общего анестетика) воздействует
на два следующих компонента — анальгезию н иейровегетативное торможение. Других задач на общий
анестетик современная анестезиология не возлагает,
так как глубокий наркоз сам по себе является
своеобразной формой агрессии, вызывает выраженные
изменения жизненно важных органов и систем.
* Второй компонент — анальгезия, как было указано выше,
частично достигается общим анестетиком. Однако следует
подчеркнуть, что здесь речь может идти только о
подавлении психоэмоционального компонента боли при
сохранении нейровегетатнвиых и нейроэндокринных реакций
на болевые раздражения. Для устранения этих реакций
современная анестезиология использует специфические
сильные анальгетики предпочтительно короткого действия.
Если бы операции не сопровождались выраженными
патофизиологическими нарушениями, то идеальным
средством для устранения боли было бы местное
обезболивание. Последнее н в настоящее время
применяется довольно широко при небольших амбулаторных
операциях. Различные виды местного обезболивания
(проводниковая, перндуральная анестезия) используются как
аиальгетнческнй компонент обшей анестезин во многих
лечебных учреждениях.
Нейровегетативное торможение — третий компонент
современной анестезии. Как видно из названия, речь здесь
идет о предупреждении избыточных реакций вегетативной
нервной системы, т. е. о их торможении, угнетении, но не
блокаде. Первые два компонента анестезии в
определенной степени уменьшают нейровегетативные
реакции, и при небольших по объему оперативных
вмешательствах этого может оказаться достаточно. Однако
при травматичных операциях необходимо применение
специальных нейролептических средств (дроперидол),
которые, вызывая нейровегетативное торможение,
способствуют сохранению компенсаторных механизмов
организма и более гладкому послеоперационному периоду.
Четвертый компонент — мышечная релаксация и
обездвиживание — позволяет создать необходимые условия
для проведения операции. При мононаркозе необходимое
расслабление мышц достигалось путем значительного его
углубления, что уже само по себе неприемлемо для
современной анестезии. В связи с этим для достижения
мноплегии стали применять специальные препараты —
мышечные релаксанты, которые временно расслабляют
поперечнополосатую мускулатуру и позволяют тем самым не
увеличивать концентрации общего анестетика в крови
глубже поверхностного уровня. Однако применение
мышечных релаксантов, как правило, требует наличия
пятого компонента — поддержания адекватного газообмена с
помощью искусственной вентиляции легких, поскольку
действию мышечных релаксантов подвергается н
дыхательная мускулатура. Поддержание адекватного
газообмена — один из основных компонентов современной
анестезии.
Поддержание адекватного кровообращения — шестой по
счету, но одни из первых по значимости компонент
современной анестезии. Во время операции наибольшим
изменениям подвергается объем циркулирующей крови
(ОЦК), в меньшей степени страдают насосная функция
сердца и сосудистый тонус. Следует подчеркнуть, что
уменьшение ОЦК может быть связано не только, а подчас и
не столько с кровопотерей из операционной раны, сколько
с депонированием крови в различных органах, тканях и
сосудистых венозных коллекторах. Степень депонирования
может порой достигать таких больших величии, что у
больного во время операции без видимых признаков
наружного кровотечения развивается типичная картина
геморрагического шока.
Отсюда очевидно, что анестезиолог для оценки ОЦК
должен руководствоваться не столько измерением
наружной кровопотери, сколько специальными методами
определения ОЦК или (в случае их отсутствия) данными
клиники. Сегодня об этом хорошо знают все
анестезиологи, которые при любой операции даже
средней сложности производят своевременное
восполнение дефицита ОЦК, а точнее стараются не
допустить существенного уменьшения ОЦК. Это
достигается путем предварительного (еще до
кровопотери!) введения крови и кровезаменителей либо с
помощью специальных методов, направленных на
уменьшение кровоточивости тканей (искусственная
гипотония, постуральная ишемия). Именно благодаря
такому подходу операционный шок. который чаше всего
был связан с резким уменьшением OЦK, т. с. по сути дела
являлся геморрагическим шоком, начинает исчезать
везде, где есть современная анестезиологическая служба.
* Важное значение для адекватного кровоснабжения
большого массива периферических тканей (главным
образом мышц) имеет состояние мелких артериальных и
венозных сосудов, т. с. сосудов, обеспечивающих так
называемую адекватную мнкроинркуляцию. Как было
указано выше, нарушению мнкроциркуляции способствуют
избыточные адренергические реакции, сопровождающие
любую травматичную операцию. Обеспечивая
нейровегетативное и нейроэндокринное торможение
специальными средствами, указанными выше,
анестезиолог предупреждает тем самым нарушения
мнкроциркуляции и способствует адекватному
периферическому кровоснабжению.
* Труднее поддастся управлению сердечный выброс. Для
регуляции сердечного выброса современная
анестезиология располагает комплексом
кардиотонических средств, усиливающих сократительную
способность миокарда. Применяются также методы
механического и электрического воздействия
(контпульсация, электрическая стимуляция сердца), а в
ряде случаев и переход на искусственное
кровообращение. С введением в клиническую практику
мембранных оксигенаторов анестезиологи получили
возможность проводить длительное искусственное
кровообращение и тем самым управлять сердечным
выбросом не только в процессе самой операции, но и в
течение 2—3 нед.
* ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИИ
Существует три этапа:
1. Вводная анестезия
2. Поддержание анестезии
3. Выведение из анестезии
1.
Введение в наркоз.
Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим
веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий
наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом,
используют барбитураты, фентанил в комбинации с
сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и
тиопентал—натрий. Препараты используют в виде 1 %-ного
раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне
вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят
интубацию трахеи.
2. Поддержание наркоза.
Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое
средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной
травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также
нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях
хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят
мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных
мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного
комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая
осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью
аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила
нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с
кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.
Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью
ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным
внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20
мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального
давления – дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного.
Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные
реакции.
3. Выведение из наркоза.
К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение
наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается
сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус.
Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются
показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного
дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать
больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в
послеоперационную палату.
В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные
параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса
каждые 10–15 мин. У лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, а
также при торакальных операциях необходимо проводить постоянное
мониторное наблюдение за функцией сердечной мышцы.
Для определения уровня анестезии можно использовать
электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких
и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо
проводить исследование кислотно—основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ).
*
* Поскольку цель анестезиологического пособия — не просто
полностью подавить стрессовые реакции организма, но и
сохранить их на адекватном уровне, возникают определенные
трудности. Именно поэтому современное анестезиологическое
пособие как управление жизненными функциями организма в
связи с оперативным вмешательством, предназначенное, в
частности, защищать организм от операционного стресса,
должно быть многоэтапным и многокомпонентным действием.
Путем разумного сочетания методов и режимов можно не
только достичь желаемого результата — предупредить опасные
последствия операционного стресса, но и сохранить в
организме достаточный уровень его реактивности.
*Литература:
Обязательная:
1. Анестезиология и реаниматология:
учебник / Ред. О. А. Долина
М.: ГЭОТАР-Медиа 2009
Дополнительная:
1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др.,
М.: ГЭОТАР-Медиа 2009:
Электронные ресурсы:
1. ИБС КрасГМУ
2. БД МедАрт
3. БД Ebsco
*
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа