close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Терези ШЕЯ
ВИРАЗКА
ЗАХИСНІ ФАКТОРИ
•Слизово-бікарбонатний
бар’єр;
•Достатній кровоток;
•Регенерація епітелію;
•Імунний захист;
•Простагландини
АГРЕСИВНІ ФАКТОРИ
•Соляна кислота і пепсин;
•Порушення моторики;
•Helicobacter pylori;
•Лікарські засоби
ПРОБЛЕМИ КОНСЕРВАТИВНОГО
ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ
1.
2.
3.
“Медикаментна ваготомія” призводить до
нетривалого позитивного ефекту і часто
супроводжується побічними ефектами;
Стійкість НР до дії антибіотиків;
Сучасні соціально-економічні умови не
дозволяють більшості хворим на
виразкову хворобу отримувати
довготривале консервативне лікування у
повному обсязі;

“На сьогоднішній момент
резекція шлунка може по праву
вважатися не тільки методом
вибору для лікування виразкової
хвороби, але власне по ній та її
результатах слід оцінювати другі
методи лікування і другі типи
операцій”
 С.С. Юдин
Характер ускладнень
виразкової хвороби
Характер
ускладнень
ПЕНЕТРАЦІЯ
ЛОКАЛІЗАЦІЯ ВИРАЗКИ
шлунок
12-пала кишка
149
241
ВСЬОГО
390 (24,5%)
СТЕНОЗ
140
288
428 (26,9 %)
КРОВОТЕЧА
135
263
398 (24,9%)
ПЕРФОРАЦІЯ
104
172
276 (17,3%)
МАЛІГНІЗАЦІЯ
102
–––
102 (6,4 %)
ВСЬОГО
630
964
1594
ПОЄДНАНІ УСКЛАДНЕННЯ
(СПОСТЕРІГАЮТЬСЯ У 45%)
7,90%
4,40%
45,20%
41,40%
Одне ускладнення
Три ускладнення
Два ускладнення
Чотири ускладнення
Розподіл хворих за віком і
локалізацією виразки
Вік від 20 до 59 років
Похилий вік
24%
76%
Виразка шлунка
Виразка ДПК
52%
48%
Виразка шлунка
Виразка ДПК
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ







Динамічний ЕФГДС-контроль;
Іонобалонотензіокінезіографія;
Морфометрія;
Імуноморфологія;
Дослідження згортальної, протизгортальної,
фібринолітичної ланок та місцевого гемостазу;
Дослідження мікробного обсіювання (мікробного
числа у периульцерозній зоні, черевній порожнині);
Оцінка індексу поліморбідності та ризику операції
(за критеріями Larsen, Golldmann, 1995).

Ми повинні вникати в
сутність патологічного
процесу для того, щоб
знати більш точну картину
хвороби і, таким чином
давати хірургічному
лікуванню нову орієнтацію
 Rene Fointaine
Показання до органощадних резекцій
шлунка
Показання
Характер
операції
Характер захворювання
Абсолютні
Невідкладні
-кровавлячі виразки шлунка І-ІІ типів за
Johnson;
планові
- декомпенсований дуоденостеноз
Прямі
(безпосередні)
планові
-
-
-
-
І-ІІ тип виразок шлунка за Johnson за
відсутністю дисплазії слизової оболонки
або помірною дисплазією;
рецидиви виразки шлунка після
перенесеного защивання проривного
отвору дуоденальної виразки;
рецидиви виразки шлунка після
перенесеного раніше вшивання
проривного отвору шлункової виразки;
гігантські дуоденальні виразки з
пенетрацією в головку пудшлункової
залози в поєднанні з кровавлячою і
дуоденостазом.
Вибір обєму операції в умовах поліморбідності
КЛАС ОПЕРАЦІЙНО-АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО РИЗИКУ
(ОАР)
І клас ОАР
0-5
Резекції
шлунка
ІІ клас ОАР
6-12
ІІІ клас ОАР
13-25
Органозберігаючі
операції
ІV клас ОАР
>26
Умовно-радикальні,
паліативні та органозберігаючі
операції
ПОТЕНЦІЙНИЙ РИЗИК ОПЕРАЦІЇ
Об’єм операції
(кількість
оперованих)
Паліативні та
умовно-радикальні
операції
Клас операційно-анестезіологічного ризику,
кількість оперованих (ускладнення у %)
І клас
ІІ клас ІІІ клас
ІV клас
0-5
6-12
13-25
>26
Балів
балів
балів
балів
0,3%
1,0%
3,0%
19,0%
Органозберігаючі
та органощадні
операції
1,6%
6,5%
15,0%
44,0%
Резекція шлунка
3,0%
10,0%
30,0%
75,0%
ЛОКАЛІЗАЦІЯ ВИРАЗОК ЗА
JOHNSON
113
64 %
35
28
І тип
ІІ тип
ІІІ тип
ХАРАКТЕР УСКЛАДНЕНЬ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКА В
ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПУ ВИРАЗКИ
УСКЛАДНЕННЯ
Пенетрація
І ТИП ІІ ТИП ІІІ ТИП ВСЬОГО
65
6
7
78
Кровотеча
12
3
6
21
Рецидив після
вшивання
3
1
1
5
Пенетрація + кровотеча
33
5
6
44
Пенетрація + стеноз
-
7
7
14
Пенетрація + стеноз +
+ кровотеча
ВСЬОГО
-
6
8
14
113
28
35
176
Диспластичні зміни слизової шлунка
залежно від типів виразок
СТУПІНЬ
ДИСПЛАЗІЇ
Дисплазія
відсутня
Помірно
виражена
дисплазія
Важка
дисплазія
І тип
ІІ тип
ІІІ тип
Всього
31,3%
25,0%
20,0%
28,0%
51,8%
53,6%
20,0%
45,7%
17,0%
21,4%
60,0%
26,3%
ДИСПЛАЗІЯ І ХЕЛІКОБАКТЕРНА
ІНВАЗІЯ
ДИСПЛАЗІЯ
СТУПІНЬ
ОБСІЮВАННЯ Помірно виражена
Важка
НР
дисплазія
дисплазія
І ст
34 %
54 %
ІІ ст
37 %
29 %
ІІІ ст
39 %
17 %
@
@
@
Морфологічно-морфометричне дослідження слизової шлунка показали:
шлункові виразки I-III типів в 72% випадках супроводжуються
диспластичними змінами слизової оболонки шлунка. Із них, у 45,7%
хворих була виявлена помірна виражена дисплазія і у 26,3% - важка
дисплазія слизової оболонки шлунка.
При власне шлунковій і поєднаній локалізації виразок шлунка і
дванадцятипалої кишки у 81,7 % і 75% спостерігається помірно
виражена дисплазія, що носить зворотній характер при умові усунення
виразкового дефекту. В той час як при препілоричних виразок у 72%
присутня важка дисплазія з незворотнім характером, що є поганою
прогностичною ознакою малігнізації ураженого органу.
Помірно виражена дисплазія при виразках шлунка має місце при
збереженому структурному та локальному імунному гомеостазах
досліджуваного органу на фоні 76% бактеріального обсіюваннями ІІ і ІІІ
ступенів і при значних резервах адаптації. Важка дисплазія пов’язана з
істотними склеротично-дистрофічними змінами та порушеннями
локального імунного гомеостазу ураженого шлунка при виснаженні
адаптаційних і компенсаторних резервів при бактеріальному обсіюванні
І ступеня у 54%.
Характер оперативних втручань при І типі
Дисплазія
відсутня
Помірна
дисплазія
Важка
дисплазія
Резекція шлунка за
Бльрот-П
31
10
Резекція шлунка за
Більрот-1
19
3
Сегментарна-корпоральна
резекція
31
4
Надпілорична
шлунка
4
3
-
1
6
58
19
резекція
Резекція шлунка за Ру
Всього:
35
Прицільна резекція ішемізованого
сегменту шлунка
за Л.Я.Ковальчуком
Надпілорична резекція за МакіШалімовим
А.С. №930764/035178
Власне шлункова виразка
Поєднання шлункової виразки
з дуоденостазом (ап№180350)
Характер оперативних втручань при II типі
Дисплазія
відсутня
Помірна
дисплазія
Важка
дисплазія
Резекція шлунка за Бльрот-ІІ
6
6
Резекція шлунка за Більрот-І
7
Висічення виразки, дуоденопластика, СПВ і сегментарнакорпоральна резекція шлунка
7
2
Всього:
7
15
6
ВИСІЧЕННЯ ВИРАЗКИ
ДПК+ДП+СКР+СПВ
АЛГОРИТМ ВИБОРУ ОБЄМУ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ІІІ ТИПІ ШЛУНКОВИХ
ВИРАЗОК
ІІІ тип
хронічні і гострі ускладнення
препілоричної виразки шлунка
Відсутня
дисплазія
Резекція шлунка за
Більрот-І
Помірно-виражена
і важка дисплазія
Субтотальна резекція
шлунка за Більрот-ІІ
Показання до органозберігаючих
операцій на шлунку та ДПК
Показання
Характер
операції
Характер захворювання
Абсолютні
невідкладні
-проривна і кровавляча дуоденальна
виразка
Прямі
(безпосередні)
планові
-
-
-
-
компенсовані і субкомпенсовані форми
дуоденостенозу;
рецидивні дуоденальні виразки з
кровотечею в анамнезі;
рецидивні дуоденальні виразки після
зашивання проривного отвору
виразки;
пенетруючі дуоденальні виразки при
неефективності консервативної терапії
з 3-4 рецидивами на рік.
Хірургія пілородуоденальних
стенозів



Пілородуоденальні стенози – в 10 - 59 %
хворих потребують хірургічного втручання.
Ранні стадії стенозування – компенсація і
субкомпенсація – органозберігаючі
операції.
Пізні стадії стенозування – тип операції
дискутується від органозбегігаючих до
резекційних.
Проведені нами клініко-експериментальні
дослідження показали, що морфофунціональні
зміни стінки шлунка в умовах пілородуоденального
стенозу мають певну етапність. Процеси
декомпенсації скоротливої функції стінки спочатку
виникають у тілі шлунка і передують аналогічним
змінам в його антральному відділі. А тому
видалення дилятованого сегменту тіла шлунка, що
характеризується деструктивними та
склеротичними змінами шлункової стінки в мовах
декомпенсації попереджує розвиток
післяопераційних моторно-евакуаторних порушень
в ранніх і пізніх стадіях.
Зміна товщини м’язового шару тіла та антрального
відділу шлунка при змоделюваному декомпенсованому
пілородуоденостенозі (А.С.№95041813)
Антральний
відділ
800
600
Тіло шлунка;
400
200
0
Компенсація
Декомпенсація
Резекцію дилятованого сегменту шлунку,
ліквідація дуоденостенозу з
дуоденопластикою і СПВ виконуємо у
хворих з декомпенсованим стенозом при
умові гіпомоторики ( тонус > 70 мм вод.ст.)
без резервів його скоротливої функції або в
стадії вираженої гіпотонії тіла шлунка
(тонус < 70 мм. вод.ст.) при наявності
резервної здатності антрума. Резекцію
шлунка виконуємо в стадії вираженої
гіпотонії тіла шлунка (тонус < 70 мм. вод.ст.)
при відсутності резервів скоротливої
здатності антрума.
Етапи операції
Патент України від 28.04.1998року за № 19102 А
Підвищення питомої ваги
органощадних і
органозберігаючих операційних
втручань при пілородуоденальних
стенозах до 85 % дозволило у
віддалені строки отримати
відмінні і добрі результати
лікування у 93,7% порівняно з
76,6 % з резекційними методами.
Дуоденопластика
Дуоденопластика при пенетрації
виразки в головку підшлункової
залози
Дуоденопластика при пенетрації
виразки в гепатодуоденальну зв’язку
ХАРАКТЕР ОПЕРАЦІЙНИХ ВТРУЧАНЬ
Р.Ш. за Б-ІІ
Антр.Р.Ш. за Б-І+СтВ або+С.В
РШ за Б-І
Р.Ш. за Макі-Шалімовим
СПВ+дуоденопластика
СПВ+пілоропластика за Фіннеєм
Шлунок 12п.к. Всього
136
246
382
151
151
245
135
380
19
СПВ+ СПВ+пілоропластика за
Гейнеке-Мікуличем
СПВ+ГДА
Корпоральна резекція шлунка
СКР з пейсмекерною регуляцією
12п.к.
172
30
161
60
19
161
60
91
91
10
10
172
30
РЕЗУЛЬТАТИ
Збереження пілороантрального відділу шлунка
при операціях, виконаних з приводу виразкової
хвороби шлунка і виконання
органозберігаючих операцій із збереженням
воротаря при дуоденальних виразках знизило
частоту середніх форм функціональних та
органічних розладів з 32,1% до 4,5%, а тяжких
форм з 8,3% до 3,3% і дозволило зменшити
частоту прямих післяопераційних ускладнень в
4 рази, а рівень післяопераційної летальності з
3,4% до 0,9 %.


Ми впевнені , що успіхи в застосуванні нових методів
лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу
можливі лише за умови злагоджених дій дільничних
лікарів, гастроентерологів поліклініки та стаціонарів. Цих
злагоджених дій сьогодні майже нема, і це – головна
причина невдач в застосуванні нових прийнятих
практично у всьому світі , методів лікування хворих на
ускладнену виразкову хворобу.
Ми впевнені, що самі клініцисти гастроентерологи
невзмозі прослідкувати за віддаленими наслідками
лікування хворого в стаціонарі, а терапевти в поліклініках
не вважають за необхідне в потрібний час викликати
хворого для обстеження і можливого амбулаторного
лікування. А самі хворі з’являються до лікаря лише тоді,
коли хвороба дошкуляє їм так, що потрібна лікарська
допомога. Для цього і було свого часу створено
диспансерну форму обслуговування таких груп хворих.

Наші погляди на проблеми
зводяться до того, що поки в
системі допомоги хворим із
виразковою хворобою не буде
застосовано диспансерні форми,
жодні зусилля хірургів,
гастроентерологів, терапевтів,
дільничних лікарів поліклініки не
вирішать цю не тільки медичну,
але й соціальну проблему.
КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РИЗИКУ ЗАХВОРЮВАННЯ
Нами розроблена класифікація зростаючих ступенів ризику основного
захворювання стосовно виразкової хвороби.
Ступені ризику основного хірургічного захворювання
1. Хронічне неускладнене захворювання із сприятливим прогнозом;
1.1. Виразкова деформація цибулини дванадцятипалої
кишки без явищі стенозування з вираженим больовим
синдромом.
2. Хронічні неускладнені захворювання з невизначеним прогнозом:
2.1. Неускладнені виразки з частими (3-4) рецидивами в рік,
незалежно від тривалості виразкового анамнезу;
2.2. Неускладнені виразки, що не заживають протягом 6-8
тижнів при консервативному лікуванні;
2.3. Неускладнені виразки з щорічними рецидивами
захворювання впродовж 3-5 років.
3. Гострі неускладнені захворювання з імовірно поганим прогнозом:
3.1. Гострі активні неускладнені виразки з різко вираженим
больовим синдромом.
КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РИЗИКУ ЗАХВОРЮВАННЯ
(продовження)
4. Хронічні ускладнені захворювання з імовірно поганим прогнозом:
4.1. Пенетруючі кальозні виразки;
4.2. Виразкові пілородуоденальні стенози;
4.3. Виразки з кровотечею в анамнезі;
4.4. Рецидив виразки після перенесеного раніше ушивання перфоративного отвору.
5. Гострі ускладнені захворювання з безумовно поганим прогнозом:
5.1. Проривні виразки;
5.2. Гострі профузні гастродуоденальні кровотечі виразкової
етіології, що продовжуються не дивлячись на проведення інтенсивної
гемостатической терапії.
6. Злоякісні новоутворення:
6.1. Малігнізація виразки.
7. Хронічні або гострі ускладнені захворювання у стадії декомпенсації, що
підлягають попереднім інтенсивним реанімаційним заходам:
7.1. Декомпенсованний виразковий стеноз вихідного відділу шлунку з
явищами хлорипривної тетанії і різким виснаженням з порушенням
водно-електролітного обміну;
7.2. Печінково-ниркова недостатність на грунті несвоєчаснодіагностованої перфорації виразки з гострим розлитим перитонітом.
ХРОНІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ
ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ІЗ
ВІРОГІДНО НЕСПРИЯТЛИВИМ ПРОГНОЗОМ






1. Рецидив виразки після зашиванння
проривного отвору;
2. Субкомпенсований стеноз виходу із шлунка;
3. Перший-третій тип виразок шлунка (за
Джонсоном);
4. Виразка шлунка і 12-палої кишки із
рецидивними кровотечами в анамнезі;
5. Пенетруючі кальозні виразки шлунка і
дванадцятипалої кишки в поєднанні із стенозом і
кровотечами в анамнезі;
6. Неускладнена виразка із трьома-чотирма
рецидивами в рік протягом останніх 3-5 років.
Диспансерні групи
Хронічні ускладнення з
вірогідно несприятливим і
невизначеним прогнозом
Заходи
Диспансерна група
Відсутня супутня патологія
Планове хірургічне лікування
І
Наявна супутня патологія, яка
піддається корекції
(компенсації)
Корекція СП, перевід
в І Д.гр.
ІІ
Категорична відмова пацієнта
та родичів від планового
хірургічного лікування при
відсутній або відкорегованій
супутній патології
Активний динамічний нагляд
хірургом 2 рази на рік. При
згоді на операцію – перевід
в І Д.гр.
ІІІ
Відмова хірурга від планової
операції, через високий ризик
операції, у зв’язку із
супутньою патологією
Активний динамічний нагляд
суміжних спеціалістів та
хірурга за показами.
Лікування основної С.Пат
ІV
Хворі після хірургічного
лікування виразкової хвороби
Активний динамічний нагляд
у сімейного лікаря
V
ДЕ ПРОВОДИТИ РЕАБІЛІТАЦІЮ
ХВОРИХ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙНОГО
ЛІКУВАННЯ?







І варіант – хірургічний стаціонар
санаторій-профілакторій
сімейний лікар
ІІ варіант – хірургічний стаціонар
гастроентерологічне відділення
сімейний лікар
ІІІ варіант – хірургічний стаціонар
гастроентерологічне відділення
санаторій-профілакторій
сімейний лікар
КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ
КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ТА ЯКОСТІ
ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ
за даними ВОЗ
 фізичні (сила, енергія, біль, дискомфорт, сон,
відпочинок, стомленість);
 психологічні (позитвні емоції, концентрація
думки, зовнішній вигляд, негативні переживання);
 рівень самостійності (працездатність, залежність
від ліків та лікування);
 суспільна активність (особисті взаємовідносини,
суспільна цінність суб’єкта, сексуальна
активність)
 оточуюче середовище (благополуччя, безпека,
доступність та якість медичного та соціального
забезпечення);
 духовність (релігія, особисті переконання)
“Легко йти
правильно за тим,
хто правильно йде
попереду”
Я. Коменський
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа