close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Кафедра Общественного здоровья и
здравоохранения с курсом Социальной работы
Кафедра экономики и менеджмента
Тема: Основы планирования, экономики и
финансирования здравоохранения. Страховая
медицина.
Лекция №10 для студентов 4 курса, обучающихся по
специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К.м.н.,доцент, Тихонова Н.В.
Красноярск, 2013
Цель лекции
• Охарактеризовать систему
медицинского страхования в РФ,
обозначить причины введения системы
медицинского страхования в стране
План лекции:
• 1. Определение понятия – медицинское
страхование.
• 2. Источники финансирования
здравоохранения.
• 3. Нормативно-правовые акты
регламентирующие принципы
организации ОМС.
• 4. Права и обязанности участников
ОМС.
• В Конституции Российской Федерации 1993
года сформулировано волеизъявление
граждан иметь достаточный уровень
государственной охраны здоровья, который
проявлялся бы в возможности не нести
дополнительных финансовых потерь при
необходимости получения медицинской
помощи.
• статья 41 Конституции «право граждан на
бесплатную медицинскую помощь в
государственных медицинских учреждениях».
обязательное медицинское страхование
• - вид обязательного социального страхования,
представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и
организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового случая
гарантий бесплатного оказания застрахованному
лицу медицинской помощи за счет средств
обязательного медицинского страхования в
пределах территориальной программы
обязательного медицинского страхования и в
установленных настоящим Федеральным
законом случаях в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования
• 2) объект обязательного медицинского страхования - страховой
риск, связанный с возникновением страхового случая;
• 3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении
которого возникает необходимость осуществления расходов на
оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской
помощи;
• 4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание,
травма, иное состояние здоровья застрахованного лица,
профилактические мероприятия), при наступлении которого
застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение
по обязательному медицинскому страхованию;
• 5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение
обязательств по предоставлению застрахованному лицу
необходимой медицинской помощи при наступлении страхового
случая и по ее оплате медицинской организации;
• 6) страховые взносы на обязательное
медицинское страхование - обязательные
платежи, которые уплачиваются
страхователями, обладают обезличенным
характером и целевым назначением которых
является обеспечение прав застрахованного
лица на получение страхового обеспечения;
• 7) застрахованное лицо - физическое лицо,
на которое распространяется обязательное
медицинское страхование в соответствии с
настоящим Федеральным законом;
8) базовая
программа обязательного
медицинского
страхования - составная часть программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, определяющая права застрахованных лиц на
бесплатное оказание им за счет средств обязательного
медицинского страхования на всей территории Российской
Федерации медицинской помощи и устанавливающая
единые требования к территориальным программам
обязательного медицинского страхования;
9) территориальная программа обязательного медицинского
страхования - составная часть территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, определяющая права застрахованных
лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на
территории
субъекта
Российской
Федерации
и
соответствующая единым требованиям базовой программы
обязательного медицинского страхования.
ОМС
– Статья 9.
• 1. Субъектами обязательного
медицинского страхования являются:
• 1) застрахованные лица;
• 2) страхователи;
• 3) Федеральный фонд.
ОМС
• Статья 9.
• 2. Участниками обязательного
медицинского страхования являются:
• 1) территориальные фонды;
• 2) страховые медицинские организации;
• 3) медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане
Российской
Федерации,
постоянно
или
временно
проживающие
в
Российской
Федерации иностранные граждане, лица без
гражданства
(за
исключением
высококвалифицированных специалистов и
членов их семей в соответствии с Федеральным
законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О
правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации»), а также лица,
имеющие право на медицинскую помощь в
соответствии с Федеральным законом «О
беженцах»:
Договор
Статья 37. Договоры в сфере обязательного
медицинского страхования
•Право застрахованного лица на бесплатное
оказание медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
реализуется на основании заключенных в его
пользу между участниками обязательного
медицинского страхования договора о
финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования и договора на
оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
Страховой мед.полис
• документ, который получает
каждый гражданин на основании
договора М.С.
• Гарантирует оказание мед.помощи
в рамках программы ОМС на всей
территории России.
Фонды М.С.:
Ассоциация врачей – общественная организация
создаваемая в целях защиты прав мед.работников, их
постдипломной подготовки. Принимает участие в
лицензировании и аккредитации мед.учреждений,
разработке территориальных программ по ОМС и
разработке профессиональных стандартов /МЭСов/.
Статья 12. Страховщик
1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию
является Федеральный фонд в рамках реализации базовой
программы обязательного медицинского страхования.
2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная
Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным
законом для реализации государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования.
Статья 13. Территориальные фонды
1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные
субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим
Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере
обязательного медицинского страхования на территориях субъектов
Российской Федерации.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия
страховщика
в
части
реализации
территориальных
программ
обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим
Федеральным законом.
МЭС – перечень мероприятий по оказанию
мед.помощи населению разработанный для
отдельного
заболевания
или
группы
однотипных заболеваний с учетом тарифов на
мед. услуги. МЭС позволяют определить
необходимый объем мед.помощи /диагностика,
лечение, конечный результат/ и ее стоимость в
рамках программ МС. граждан.
Лицензирование – выдача ЛПУ гос. разрешения
/лицензии/ на право заниматься определенными
видами мед.деятельности.
Аккредитация – определение соответствия ЛПУ
установленным профессиональным стандартам по
оказанию мед.помощи и услуг.
Задачи ОМС
1. Обеспечение равных возможностей
получения медицинской помощи для
всех жителей территории.
2. Обеспечение финансовой
устойчивости;
3. Полный охват страхованием населения
Российской Федерации.
Структура системы ОМС края
на 1 января 2010
Правление
КФОМС
Работодател
и
(173 397)
(1198 тыс.чел.
работающего
населения)
Правительство
Красноярского
края
(1641 тыс.чел.
неработающего
населения - дети,
студенты,
пенсионеры)
Страховые
взносы
Договор
финансировани
я ОМС
КФОМ
С
Договоры на
10
филиало
Страхование
в КФОМС граждан, выдача
полисов
Граждан
е,
застрахо
ванные
по ОМС
Страховые
медицинск
ие
организац
ии (8)
Оказание мед.
помощи
по полисам ОМС
оказание мед.
помощи
Медицинские
учреждения,
работающие в
системе ОМС по
договорам (153)
Структура застрахованного населения
Макс-М
Согласие-М
(Красноярский
Согласие-М
(филиал)
(Норильский
72 679
филиал)
2,6%
69 300
2,4%
филиал)
Ингосстрах-М
(филиал)
6 688
0,2%
Сибирский
Спас-Мед
84 775
(филиал)
3,0%
6 167
РОСНО-МС
0,2%
(филиал)
167 378
Надежда
5,9%
1 154 092
40,6%
Корпорация
медицинского
страхования
Медика-Восток
523 471
754 838
26,6%
18,5%
Всего застраховано 2 839 388 чел.
Застраховано всего на 01.01.2010 2 839 388 человек.
Из них 1198042 человека – работающих граждан (42,2% от общего количества застрахованных),
1 641 346 человек (57,8%) – неработающих граждан.
Страховщики ОМС в регионе
•
•
•
•
•
•
•
•
ООО МСК «Медика-Восток»
ЗАО МСО «Надежда»
ООО СК «Согласие М»
ЗАО «Корпорация медицинского
страхования»
ЗАО СМК «Сибирский Спас – Мед»
ЗАО «Макс-М»
РОСНО – МС
Ингосстрах - М
•
•
•
•
На территории каждого субъекта Федерации
действуют имеющие специальную лицензию
юридические лица — страховые медицинские
организации (СМО), которые чаще
называют просто страховые компании. Их
задачами являются:
заключение договоров ОМС граждан;
организация оказания медицинской помощи
застрахованным гражданам;
оплата услуг, оказанных медицинскими
организациями застрахованным;
защита прав и законных интересов
застрахованных лиц.
Страховые медицинские организации
являются коммерческими организациями
(закрытое или открытое акционерное
общество).
Страховая медицинская организация
заключает договоры с выбранными ею
медицинскими учреждениями на оказание
своим застрахованным медицинских услуг.
• СМО конкурируют между собой за
застрахованных. Каждая СМО
заинтересована в привлечении
максимального их количества.
Привлечь большее количество
застрахованных СМО может лишь
качественной работой с клиентами, в первую
очередь проявляющейся в реальной защите
прав и интересов своих застрахованных при
оказании им медицинских услуг.
• Контроль за целевым использованием
средств обязательного медицинского
страхования, за соблюдением правил
всеми участниками системы ОМС
осуществляют фонды ОМС (в России в
целом — Федеральный фонд, в
конкретном регионе — Территориальный
фонд).
Где действует полис ОМС?
Полис ОМС — это документ,
удостоверяющий право
застрахованного гражданина на
получение медицинской помощи на
всей территории Российской
Федерации в объеме Базовой
программы обязательного
медицинского страхования и в объеме
Территориальной программы ОМС в
месте получения полиса.
Где действует полис ОМС?
• Полис находится на руках у гражданина.
Он должен предъявлять его вместе с
документами, удостоверяющими личность
(в случаях оказания экстренной и
неотложной помощи требование
предъявления гражданином
полиса неправомерно!).
Застрахованные в рамках ОМС
граждане — это физические лица,
работающие или неработающие, которые
вправе при наступлении страхового случая
по ОМС требовать предоставления им
медицинской помощи за счет средств,
накопленных в фондах ОМС.
Принцип всеобщности ОМС
означает, что право на него имеют не
только все граждане РФ, но и иностранцы,
и лица без гражданства, при одном
условии — если в их пользу заключен
договор страхования.
Категории граждан России, не
имеющих права на ОМС.
Это лица, чьи работодатели не являются
плательщиками единого социального налога:
• военнослужащие (МО, МВД, ФСБ);
• сотрудники МЧС, налоговых и таможенных
служб.
Они обеспечены медицинской помощью в
медицинских учреждениях своих ведомств,
но в экстренных ситуациях им обязаны
оказывать медицинскую помощь все
медицинские учреждения, работающие в
рамках ОМС.
Цель любого вида страхования — защита
человека от каких-либо материальных
издержек
при произвести
наступлении платеж
события,в адрес
•
СМО
должна
предусмотренного
страхования
оказавшего
услуги договором
медицинского
учреждения
фиксированную
сумму,
размер
которой
определяется
действующим
на
территории
субъекта Федерации тарифом.
• Не предполагается, что фактические затраты
медицинского
учреждения
на
оказание
медицинской
помощи
конкретному
застрахованному будут соответствовать точно
полученному за услуги тарифу. Они могут быть
как меньше, так и больше. Размеры тарифов, по
которым страховые компании оплачивают услуги
медицинских учреждений,
являются
предметом
договоренности заинтересованных
лиц.
Тарифы на медицинские услуги
— это регулируемые цены, которые
устанавливаются соглашением между
органом управления
здравоохранением субъекта РФ,
Территориальным фондом ОМС,
представителями профессиональных
ассоциаций, ассоциаций СМО, а также
представителями муниципальных
образований.
Размер тарифов определяется не столько
реальными потребностями пациентов и
реальными затратами медицинских
учреждений, сколько суммой средств,
фактически поступающих в страховые
фонды
Кто защищает права застрахованных?
Если застрахованный не удовлетворен
работой по защите его прав со стороны СМО,
он имеет возможность обратиться в
Управление организации защиты прав
застрахованных граждан Территориального
фонда ОМС.
Территориальный фонд ОМС (ТФ
ОМС) — это территориальный орган
государственного управления обязательным
медицинским страхованием в субъекте
Федерации.
Он
располагает
квалифицированными кадрами не только для
организации и управления ОМС в масштабах
территории субъекта Федерации, но и для
непосредственной
правозащитной
деятельности
и
экспертизы
качества
медицинской помощи.
Кто защищает права застрахованных?
Самозащита гражданином нарушенного
права и защита застрахованного со стороны
СМО или ТФ ОМС относятся к первой
(досудебной) стадии урегулирования спора.
Гражданин может (имеет на это право с
любого момента после нарушения его прав)
обратиться в суд.
Урегулирование
правонарушения
непосредственно в медицинском учреждении
(его руководителем и страховой компанией)
занимает от нескольких минут до нескольких
дней, тогда как на судебное урегулирование
может
потребоваться
от
нескольких
месяцев до нескольких лет.
СМО
• Граждане имеют возможность в СМО
получить качественную телефонную
консультацию (в том числе
круглосуточно), а на письменное
обращение — в 10-дневный срок.
• Если же застрахованный обратился в СМО в
связи с отказом в предоставлении ему
медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в
3-дневный срок принять необходимые
меры, либо дать заявителю мотивированный
отказ в этих действиях в письменной форме.
Чем пациент отличается от больного
Больной — это биологический
статус, характеризующий ненормальное
состояния организма, причем не только
человеческого.
• Пациентом же бывает только человек,
поскольку это не биологический, а
правовой статус. Статус пациента
любой человек приобретает в момент,
когда он пересек порог медицинского
учреждения либо вступил в контакт с
медицинским работником (врачом
Скорой помощи или вызванным на дом
участковым врачом).
У каждого пациента есть набор из 15 прав, которые
представляют собой закрепленные в
законодательстве России общепризнанные в мире
правила отношений «медработник — пациент».
Знание и соблюдение права пациента (а
также разъяснение их пациенту), в силу
закона, является должностной
обязанностью каждого «человека в белом
халате». Если медработник этих правил не
знает или игнорирует их, то он просто
недостаточно профессионален и
небезопасен.
Чем застрахованный отличается от
пациента?
• Застрахованный, так же как и пациент, —
это правовые статусы обладателей неких
социальных возможностей. Но у
застрахованного перечень прав иной, нежели
у пациента.
• Если права пациента действуют в любом
государстве и в любой системе медицинской
помощи (частной, государственной,
муниципальной) и при любом контакте
пациента с медицинским работником, то
права застрахованного проистекают из
наличия заключенного в пользу человека
договора медицинского страхования.
Чем отличается «медицинская
помощь» от «медицинской услуги»?
Медицинские услуги — это предмет
купли-продажи, то, что называется
«объект гражданского оборота».
Медицинские услуги предоставляются
на основании договора. За каждую
услугу кто-то платит. В ОМС продаются
и покупаются медицинские услуги:
медучреждения их продают, а СМО их
заказывают и покупают. Они же
контролируют их объем и качество.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
• Медицинская помощь является
разновидностью социальной помощи — это
то, что предоставляется, а не продается.
Медицинская помощь оплачивается из
бюджета либо предоставляется
благотворительными организациями
(«Красный крест», например). Здесь нет
договорного регулирования взаимных
обязательств (например, скорая
медицинская помощь, лечение социально
значимых заболеваний, лечение с помощью
высокотехнологичных методов в
федеральных клиниках).
•
Зачем нужны государственные
медицинские учреждения?
их государство создает (учреждает) для
конкретной цели — для выполнения своих
конституционных обязательств перед
гражданами. В частности, обязательства
предоставить гражданам, за счет полученных с
них налогов, возможность выжить в трудной
жизненной ситуации (травма, заболевание) вне
зависимости от имущественного состояния
человека в данный момент времени.
• Таким образом, взимание с граждан денежных
средств в государственных медицинских
учреждениях в большинстве случаев является
наказуемым нарушением их конституционных
прав.
Что делать, если в государственном
медучреждении при лечении в рамках ОМС
вынуждают платить деньги?
Обратиться в страховую компанию за
разъяснениями о том, что будет оплачено
за счет страховых средств, а что не входит
в перечень услуг по ОМС и оплачивается
из средств пациента. Взять все чеки и договоры
на оказание платных услуг и в максимально короткий
срок предъявить их копии вместе с соответствующим
заявлением в свою страховую компанию. СМО
обязана провести медикоэкономическую экспертизу и, если права
гражданина были нарушены, обеспечить
возврат затраченных денег
Что делать, если качество полученных по
программе ОМС медицинских услуг
представляется неудовлетворительным?
Необходимо написать в свою
страховую компанию заявление, где
изложить все вызвавшие
неудовлетворенность обстоятельства.
Страховая компания по такому
заявлению обязана провести
экспертизу качества медицинской
помощи и в 30-дневный срок письменно
ответить по сути поставленных
заявителем вопросов.
Зачем нужно прикрепление к поликлинике,
травмпункту и стоматологической
поликлинике?
Лечиться лучше в медицинском учреждении,
где пациента, его проблемы, предшествующие
результаты обследования и лечения хорошо
знают. Именно для этого существует понятие
базовое амбулаторно-поликлиническое
учреждение (АПУ) и процедура его выбора и
прикрепления.
• К какой поликлинике прикрепиться, выбирает сам пациент
в момент получения полиса, либо (уже имея полис)
написав заявление в свою страховую компанию о
перекреплении. Если в момент получения полиса пациент
не выбирает для себя то медучреждение, которое его
больше устраивает, его прикрепляют по месту постоянной
регистрации.
Поменять учреждения, к которым прикреплен
застрахованный, можно как при наличии для этого
необходимости (например, переезд в другой район города),
так и просто по желанию.
• Пользуясь правом на выбор базовой
поликлиники, следует помнить о том, что
бесплатно вызвать врача на дом вы можете
только из той поликлиники, к которой
прикреплены. Однако квартирная помощь
может быть оказана только проживающим в
обслуживаемой поликлиникой территории.
То есть участковый ВРАЧ не поедет по
вызову в другой район города.
Следовательно, вы не сможете бесплатно
пользоваться такой услугой, как квартирная
помощь, если выберете поликлинику,
отдаленную от места проживания.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Могут ли отказать в медицинской помощи, если
полис забыт дома или потерян?
Ответ на этот вопрос неоднозначен.
• С одной стороны, «Правила обязательного медицинского
страхования граждан» говорят о том, что при обращении
за медицинской помощью гражданин обязан предъявить
полис ОМС и документ, удостоверяющий личность (за
исключением случаев экстренной госпитализации).
• С другой стороны, «отсутствие у гражданина документов
не может быть основанием для отказа в медицинской
помощи. Территориальный фонд ОМС гарантирует
оплату счетов, выставленных во всех внештатных
ситуациях».
Что финансируют бюджеты?
Сделать эффективные виды помощи
действительно доступными для большинства
нуждающихся могло бы включение хотя бы
некоторых из них в программу ОМС, однако
сегодня это под силу, пожалуй, лишь такому
субъекту Федерации, как Москва.
Любой иной территориальный фонд,
согласившись оплачивать по реальным
расценкам такие операции, рискует быстро
оказаться неплатежеспособным.
Что финансируют бюджеты?
Из федерального бюджета
финансируется работа клиник научноисследовательских институтов и
высших учебных заведений. Там
концентрируются наиболее
квалифицированные специалисты,
современные виды медицинской
техники и лечебно-диагностических
технологий.
Что финансируют бюджеты?
В связи с тем, что большинство клиник
участвуют и в выполнении Программы ОМС,
сегодня практически каждый житель России
имеет минимум два способа получить там
консультацию и лечение.
Первый — воспользоваться правом
застрахованного на выбор медицинского
учреждения и получить услуги, которые будут
оплачены из средств ОМС;
Второй — получить туда официальное
направление из медицинского учреждения по
месту жительства и пройти обследование и
лечение уже за счет средств федерального
бюджета.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
Ведущих оснований для обследования и
лечения в федеральной клинике два:
1) редкость заболевания, нетипичность его
течения, неясность диагноза и (или) тяжесть
состояния пациента;
2) активность пациента в поиске и получении
качественной медицинской помощи.
Лучше, конечно, когда не обстоятельства
(тяжесть состояния), а сам человек управляет
ситуацией, выбирая место получения медицинских
услуг.
Красноярский краевой фонд обязательного
медицинского страхования
КФОМС - самостоятельное некоммерческое
государственное финансово-кредитное
учреждение - создан 7 мая 1993 года с целью
реализации государственной политики в области
обязательного медицинского страхования как
составной части государственного социального
страхования.
Задачи КФОМС:
• обеспечение реализации Закона РФ «О
медицинском страховании граждан в Российской
Федерации»
• обеспечение всеобщности обязательного
медицинского страхования
• доступности медицинской помощи жителям края
за счет средств ОМС
Участниками обязательного
медицинского страхования в крае
являются все граждане,
проживающие на территории
Красноярского края.
Страховые медицинские полисы
обязательного страхования граждан
имеют 99,3% населения края.
Страховой медицинский полис
обязательного страхования граждан
позволяет получить бесплатную
медицинскую помощь по Программе
обязательного медицинского
страхования.
Карта схема действия обязательного медицинского страхования
В системе ОМС работает 154 медицинских
учреждения. Из них: краевых -7 (4,5%),
муниципальных-129 (83,2%),
ведомственных-16 (11%) и 3
негосударственных (акционерных) (1,3%).
С января 2005 года из средств ОМС
финансируются 3 вида медицинской помощи:
амбулаторно-поликлиническая, стационарная
медицинская помощь и медицинская помощь,
оказываемая в дневных стационарах.
По уровню оказания стационарной помощи
медицинские учреждения представлены
больницами: клинического уровня - 13
медицинских учреждений (что составляет 12%),
городского - 41 (38%) и районного - 54 (50%).
Для заключения договора ОМС
юридическим лицам необходимо
• Единый государственный регистрационный номер
из налоговой инспекции;
• ИНН, КПП;
• Извещение о регистрации в фонде ОМС (Копылова,
2”б”);
• Банковские реквизиты (наименование банка,
р/счет, БИК);
• Печать;
• Список работников организации (предприятия),
заверенный подписью руководителя и печатью, по
форме:
- Фамилия, Имя, Отчество (полностью);
- число, месяц, год рождения;
- домашний адрес (место прописки);
- паспортные данные (серия и номер).
Для заключения договора ОМС
физическим лицам (частным
предпринимателям) необходимо:
Извещение о регистрации в фонде ОМС (Копылова, 2”б”);
• Свидетельство о гос. регистрации физического лица в
качестве индивидуального предпринимателя;
• ИНН;
• Паспорт (серия и номер);
• Список сотрудников, заверенный работодателем, по
форме:
- Фамилия, Имя, Отчество (полностью);
- число, месяц, год рождения;
- домашний адрес;
- паспортные данные (серия и номер);
• Копия трудовой книжки или трудового договора;
• Для иностранных граждан – копия разрешения на
работу.
Для повышения прозрачности системы ОМС
требуется решить вопросы
- разработки и внедрения единых
стандартов качества оказываемых
медицинских и сервисных услуг,
- принципов формирования цен на эти
услуги,
- аттестации медицинских учреждений и
медработников.
- требует пересмотра нормативно-правовая
база системы медицинского страхования
Новый закон об ОМС

Базовый принцип-централизация системы
ОМС и переход к одноканальной системе
финансирования. ФФОМС, который
переименуют в ФОМС РФ, будет
финансировать территориальные фонды
ОМС (ранее наполнявшиеся по разным
каналам), в частности финансировать
территориальные программы ОМС
субъектов в рамках базовой программы
ОМС. ФОМС РФ, так же как и сейчас,
будет иметь право на страховой
нормированный запас.
Одноканальная система финансирования
.
• Основная часть средств будет направляться из системы
ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет
осуществляться по конечному результату на основе
комплексных показателей объема и качества оказанных
услуг
• Одноканальное финансирование позволит заменить
данный подход расчетом стоимости лечения по
законченному случаю по стандартам медицинской
помощи
•
Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи, которые
при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться
введением единых федеральных стандартов оказания стационарной
медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторнополиклинической медицинской помощи.
•
Повысится эффективность расходования бюджетных средств в системе
здравоохранения
Существенно упрощается схема
вхождения в ОМС частных клиник. Не
нужно дополнительное разрешение
местных органов власти. Главное,
чтобы у них было право (лицензия) на
осуществление медицинской
деятельности и они должны быть
включены в реестр ОМС
Формируется единый всероссийский
реестр застрахованных граждан. Это
позволит любому человеку, где бы он
ни проживал, в любом населенном
пункте Российской Федерации получить
бесплатную медицинскую помощь
(ренее был прописан, но не
использовался из за путаницы в
межрегиональных платежах)
Центральной фигурой системы ОМС
должен стать человек.
• Новый закон меняет ситуацию в
финансировании - деньги пойдут за
пациентом.
• То есть финансируется оказанная
услуга, а не учреждение.
Ранее выбор страховой организации оставался
за страхователем, то есть за работодателем, у
.
которого работает человек
В новом законе содержатся прямые нормы о
том, что выбирает страховую компанию
только человек, и страховая компания будет
заинтересована в том, чтобы предложить
застрахованному человеку лучший пакет
услуг.
В законе четче прописаны права страховых
медицинских организаций по контролю за
оказанием
медицинской помощи
.
• Эта сторона работы страховых компаний,
защита прав застрахованных, должна стать
основой в отношениях с потребителями и
включать такие параметры, как подбор
медицинской организации для оказания
помощи, ведение своего клиента на всех
этапах оказания этой помощи и контроль за
тем, как она была оказана.
С мая 2011 года в соответствии с новой редакцией
закона об ОМС гражданам выдаются полисы
единого образца, которые будут действовать на
всей территории страны
• Единая база застрахованных лиц обеспечит
достоверность и исключит дублирование
информации о застрахованных. В
дальнейшем полис ОМС будет включаться в
состав универсальной электронной карты
гражданина. Установлена жесткая норма о сроках
расчетов за оказанную больным из других регионов
медицинскую помощь. Срок - 25 дней. ГАРАНТИЯ
того, что оказанная помощь иногороднему
гражданину будет оплачена, и они теперь будут
заинтересованы, чтобы эту помощь оказать
Закон расширяет возможности
выбора для человека.
Он имеет право выбрать страховую
организацию, медицинское учреждение
и врача. При этом медучреждение,
включенное в реестр и заключившее
договор на оказание услуг по
программе ОМС, не вправе отказать
застрахованному человеку в оказании
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС.
Выводы
• Введение системы медицинского
страхования в РФ обусловлена
необходимостью получения
дополнительного источника
финансирования на здравоохранение
• Закон об Обязательном медицинском
страховании от 1 декабря 2010г.
является пациентоцентристским
Список литературы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Обязательная
1. Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник/В.А. Медик, В.К. Юрьев
М.: ГЭОТАР-Медиа.2012
Дополнительная
1. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник для вузов М.:
ГЭОТАР-Медиа 2011
2. Здоровье населения – основа развития здравоохранения / О.П. Щепин [и др.]/М.:
ГЭОТАР-Медиа.2011
3. Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: руководство к практически
занятиям / В.А. Медик, В.И. Лисицин, М.С. Токмачев М.: ГЭОТАР-Медиа.2012
4. Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности
здравоохранения : учеб. пособие / И. П. Артюхов [и др. ] Красноярск: тип. КрасГМУ.2008
Электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ
2. БД МедАрт
3. БД КонсультантПлюс
4. БД Ebsco
Спасибо за внимание!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа