close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
КЛАСИФІКАЦІЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ
За етіологією:
•Виразкові гастродуоденальні кровотечі.
•Геморагічний гастрит, бульбіт.
•Пухлини гастродуоденальної ділянки.
•Цироз печінки.
•Синдром Меллорі-Вейса.
•Діафрагмальні грижі.
•Рідкісні причини (як наслідок серцево-судинної
патології, захворювань видільної системи, патології
крові та згортальної системи,вживання медикаментів і
ін.)
Структура гострих шлунковокишкових кровотеч
5,9
5,8 1,5 4,12
10,7
15,6
56,4
Пухлини
Гострі виразкові кровотечі
Синдром Меллорі-Вейса
Інші причини
Гострий геморагічний гастрит
Портальна гіпертензія
Діафрагмальні грижі
КЛАСИФІКАЦІЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ
За об’ємом крововтрати:
 Легкий
ступінь (до 20 % ОЦК).
 Середній ступінь ( 20 % – 30 %
ОЦК).
 Важкий ступінь (понад 30 % ОЦК).
КЛАСИФІКАЦІЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ
За темпом кровотечі:
Повільна або торпідна (без проявів
геморагічного шоку).
 Помірна (з геморагічним шоком І–ІІ
ст.).
 Масивна або профузна (з геморагічним
шоком ІІІ ст.).

КЛАСИФІКАЦІЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ
За перебігом:




Кровотеча, що триває.
Первинно-зупинена.
Рецидивна:
а) рання (до 2 діб від зупинки першої
кровотечі);
б) пізня (від 3 до 10 діб від зупинки
першої кровотечі).
Повторна (понад 10 діб від зупинки першої
кровотечі).
Ендоскопічна характеристика стану гемостазу
при ВГДК за Forrest (1974)
ЕНДОСКОПІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВОТЕЧІ
Частота
спонтанного
відновлення
кровотечі
Forrest I
Ia
Ib
Активна кровотеча (в шлунку свіжа кров, згустки)
Активна пульсація
Активне підтікання (з-під згустка, дифузна торпідна
кровотеча – виразка «плаче» кровю)
90 %
30 %
Forrest II
Стигмати кровотечі (в шлунку згустки, «кофейна
гуща» у значній кількості – кровотеча зпинилась менше
6-8 годин тому)
Видима тромбована судина
Флотуючий, незформований, нефіксований тромб
вкриває виразку
Чорна основа – фіксований, зформований тромб на дні
виразки, фібрин з тромбованими судинами на дні
50 %
20 %
IIa
IIb
IIc
Forrest III
Відсутність ознак кровотечі (в шлунку слиз,
секреторна рідина, залишки «кофейної гущі», бліда
слизова, «бідний судинний малюнок», іноді ерозії)
Чиста основа виразки, дно вкрите фібрином
<5 %
<2 %
Морфологічні типи ускладнень
виразкової хвороби
(Самсонов В.А., 1972)



Деструктивний тип – проривна виразка;
Деструктивно-проліферативний тип –
виразка, ускладнена кровотечею;
Проліферативно-деструктивний тип –
виразка, ускладнена пенетрацією,
стенозуванням
МОРФОЛОГІЧНІ ВАРІАНТИ АКТИВНОСТІ ВИРАЗОК, ЩО
КРИВАВЛЯТЬ
 До І типу – (2,2 % - 9,0 % госпіталізованих у різні роки) віднесено активні
виразки з первинним дефіцитом факторів захисту слизової оболонки та їх
резервів, швидкими та глибокими процесами наростаючої деструкції,
пригніченням репаративних процесів та дефіцитом пластичних резервів стінки–
під час екстренної ЕФГДС виявлено F-Iа стан гемостазу - триваюча кровотеча.
Ендоскопічні засоби гемостазу були неефективними і усі ці хворі були
екстренно прооперовані.
 До ІІ типу – (8,1 % - 32,0 % випадків) – характерним є повільні або низькі темпи
прогресування деструкції з ураженням глибоких шарів гастродуоденальної
стінки, крупних судин, повільними або низькими темпами виснаження резервів
факторів захисту, наростанням дефіциту регенерації та пластичних резервів.
При поступленні ендоскопічно було виявлено свіжий згорток крові із незначним
підтіканням свіжої крові, що прикривав виразку або фіксований згусток – F-Ib
або F-ІІаb. Усі ці хворі прооперовані через рецидив кровотечі (РК) або ж на
випередження РК за результатами ендоскопічного та імуноморфологічного
моніторингу.
 До ІІІ типу – 89,7 % - 59 % випадків у різні роки досліджень – виразки без
рецидивів кровотечі – активні із затухаючим перебігом, у яких кровотеча була
піком деструктивної фази - характеризуються активацією та наростанням вмісту
факторів захисту, прогресуванням регенерації, збереженням пластичних
резервів судинного русла, зниженням у динаміці активності агресивних
чинників. На момент госпіталізації у даної групи хворих кровотеча була
зупинена (F-IIc-III), а в динаміці виразкове дно очищалося і уже через 12 годин
було вкрите фібрином. При цьому РК не перевищував 0,1 – 1,0 %.
СТАН ЕНДОСКОПІЧНОЇ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГЕМОСТАЗУ
ПРИ ПОСТУПЛЕННІ
(508 хворих за період з 1995 по 2007 роки)
3,80%
12,70%
9%
74,50%
F-I
F-II ab
F-II c
F-III
ЧАСТОТА РЕЦИДИВІВ КРОВОТЕЧІ ЗАЛЕЖНО
ВІД СТАНУ ГЕМОСТАЗУ ПРИ ПОСТУПЛЕННІ
15,20%
13,30%
20%
8%
6,70%
1%
60-74
F-II c-F-III
75-89
F-II c-F-III
0%
до 59
9,00%
F-I-F-II ab
F-I-F-II ab
10%
ЧАСТОТА РЕЦИДИВІВ КРОВОТЕЧІ ЗАЛЕЖНО
ВІД ВИДУ КОНСЕРВАТИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Н2-Б+БПП+ЕндГем
11,70%
5,10%
Н2-Б+ЕндГем
М-хл+ЗагГем
32%
М-хл+ЗагГем
Н2-Б+ЕндГем
Н2-Б+БПП+ЕндГем
Варіанти ендоскопічного гемостазу
залежно від ендоскопічної ситуації



Пульсуюча кровотеча – при вдалій візуалізації судини
промиванням через ендоскоп (ефективність - 7 % – 15 %) –
кліпування, фото-або-аргонна-або-електрокоагуляція
судини – ризик РК - 11 % – 30 %;
Дифузне, торпідне підтікання крові з виразки або з-під
згустка – кліпування, фото-або-аргонна-абоелектрокоагуляція судини після її візуалізації або “механічна
компресія” периульцерозної ділянки інфільтратом –
обколювання виразки будь-яким придатним розчином (0,9%
фіз.р-н – 10-50 мл) – ефективність – 80 % - 95 % - ризик РК
- 5 % – 20 %;
Якщо виразку вкриває свіжий тромб без підтікання крові
або фіксований, зформований тромб – показаний
механічний захист виразкової поверхні та згустка
клейовими субстанціями типу Ліфузоль, Гастрозоль і ін. –
тривалість захисної дії 6 – 8 годин – ризик РК - <2 %.
АЛГОРИТМ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ КРОВОТЕЧІ, ЯКА
ТРИВАЄ
F-I a,b
кровотеча триває
+ гемостаз
неефективний
Екстренна
операція
до 3 годин
Термінова
операція
у найближчі 3-6
годин
Ургентне ЕФГДС:
+ ЕнГ +
ЕФГДСмоніторинг
ч/з 3 год+ захист
виразки
F-I a,b
– кровотеча
відновилась
F-II a,b,c –
кровотеча
зупинена, але
гемостаз
нестабільний
F-II-III – гемостаз
ефективний, але
нестабільний
ЕФГДС-моніторинг
ч/з 6 годин як при
зупиненій кровоетчі
Схема консервативних заходів при
виразкових кровотечах, що тривають




F-Iab
(РК - 8,8%)
Ендоскопічний гемостаз (кліпування,
обколювання виразки, електрорадіочастотна-аргоннакоагуляція )
Протисекреторна терапія (квамател до
240 мг/д; рабепразол 80-120 мг/д);
Інтенсивна інфузійна протишокова
терапія
Ендоскопічний моніторинг ч/з 2 та 6 годин
впродовж першої доби.
АЛГОРИТМ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ЗУПИНЕНІЙ КРОВОТЕЧІ
Ургентне ЕФГДС
+захист виразки
+біопсія (103)
F-III
гемостаз
стабільний
ЕФГДС-моніторинг
+ЕнГ.
ч/з 24, 48, 72 год
F-III
Надійний
гемостаз
F-III
гемостаз надійний
Конс.терапія
або планова
операція при ПУ
F-II
Ненадійний
гемостаз <1,5 %
Конс.терапія
або планова
операція при
ПУ
Р-відст.опер.
24-48год
На випередж.РК
ЕГДС-моніторинг
кожні 12 годин
+ЕнГ, якщо
супутня і або
основна патологія
не зкореговані
Невідк.опер.
12-24год
F-IIa,b,c
гемостаз
ненадійний
ЕФГДС-моніторинг
+ЕнГ.
ч/з 6 -12-24 год
Ч/з 6 годин
F-IIa,b,c
Гемостаз
ненадійний
Терм.опер.
до 6-12год, якщо
крововтрата
зкорегована
Консервативні заходи при виразковій кровотечі, що
зупинилась менше 8 годин
( на ЕФГДС F-IІab ненадійний гемостаз РК – 5,6 %)


Ендоскопічний, механічний захист
виразкового дефекту та тромба, що є на
виразці (ліфузоль і ін. клейові субстанції);
Квадро або пента-схема противиразкової
терапії (Квамател 240 мг/д; Рабепразол 80120 мг/д; Де-Нол 60 мг/д; Флемоксин 2,0 г/д
Метронідазол або тинідазол 1,5г/д);


Інтенсивна інфузійна корекція проявів
крововтрати;
Ендоскопічний моніторинг ч/з 12 – 24
години
Консервативні заходи при виразкових кровотечах,
що зупинились понад 8 годин тому
F-IІ с - F-III
(РК - 0,9%)

Квадро або пента-схема противиразкової
терапії (Квамател 240 мг/д; Рабепразол 80- 120
мг/д; Де-Нол 60 мг/д; Флемоксин 2,0 г/д
Метронідазол або тинідазол 1,5г/д);



Інтенсивна інфузійна корекція проявів
крововтрати;
Покращання кровопостачання в ішемізованій
ділянці стінки довкола тромбованої судини
(Трентал 300мг/д;Актовегін 4,0х2р в/в);
Ендоскопічний моніторинг ч/з 48 – 72 години
ПОКАЗИ ДО ОПЕРАЦІЇ
(при виразкових ГДК)




Кровотеча, яку не вдалося зупинити ендоскопічними та
інфузійними антисекреторними, іншими консервативними
засобами – екстренна операція до 2-3 годин від поступлення;
Рецидив кровотечі на тлі противиразкової терапії – термінова
операція впродовж 2 – 3 годин від моменту її виявлення;
За умов зупиненої кровотечі - відсутність ознак загоєння
виразки на контрольному ЕФГДС впродовж 4-5 діб
консервативної противиразкової терапії, – що вказує на
неефективність консервативного лікування і є прямим
показом до раннього відстроченого або планового
хірургічного оздоровлення для попередження майбітніх
ускладнень виразкової хвороби та пізніх рецидивів геморагії;
Наявність поєднаних ускладнень виразкової хвороби на тлі
зупиненої кровотечі після корекції проявів синдрому кровотечі
є також показом до планового оперативного оздоровлення.
ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА
ВИРАЗКОВІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІ КРОВОТЕЧІ



Застосування ендоскопічних методів зупинки
триваючої кровотечі;
Прогнозування та попередження рецидиву
кровотечі (ендоскопічний моніторинг +
інфузійні селективні блокатори шлункової
секреції + замісна посиндромна терапія
крововтрати);
Зменшення об’єму та травматичності, але із
збереженням радикальності хірургічного
втручання спрямованого на випередження
РК.
РЕЗУЛЬТАТИ
Показник
Е-мініінваз.
підхід
ІндАкт.
тактика
Традиційна
тактика
ВСЬОГО
К-ть операцій
на висоті рецидиву,
(%)
4
(5,7%)
14
(11,7%)
46
(31,7%)
64
(25,9%)
Оперативна
активність, %
11,7%
31,7%
66,6%
60,4 %
Всього операцій,
(% летальності)
14
(-)
49
(2,0%)
182
(2,4%)
245
(2,0%)
Консервативна терапія
(% летальності)
43
(2,3 %)
111
(1,8 %)
45
(8,9%)
199
(3,0%)
Всього хворих
(% летальності)
61
(1,6%)
174
(1,7%)
273
(4,7%)
508
(2,2%)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа