close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Кафедра Общественного здоровья и здравоохранения с курсом Социальной работы
Кафедра экономики и менеджмента
Тема: Основы планирования, экономики и финансирования
здравоохранения. Страховая медицина.
лекция №10 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности
060103 Педиатрия
К.м.н.,доцент Приходько Е.А..
Красноярск, 2013
Содержание
•
•
•
•
•
Обязательное медицинское страхование;
Добровольное медицинское страхование;
Медицинские услуги – бюджет;
Платные медицинские услуги;
Практические ситуации.
• В Конституции Российской Федерации 1993 года
сформулировано волеизъявление граждан иметь
достаточный уровень государственной охраны
здоровья, который проявлялся бы в
возможности не нести дополнительных
финансовых потерь при необходимости
получения медицинской помощи.
• статья 41 Конституции «право граждан на бесплатную
медицинскую помощь в государственных
медицинских учреждениях».
Мед. страхование - форма социальной защиты населения в
охране здоровья.
Цель мед. страхования - гарантированность гражданам при
возникновении страхового случая получения мед. Помощи
за счёт накопления средств и финансировать
профилактические мероприятия.
Накопленные средства - отчисление предприятий,
учреждений и организаций в размере 3,1% от фонда
оплаты труда и других источников, поступающие в фонды
обязательного мед. Страхования. При возникновении
страхового случая эти средства поступают в мед.
учреждения на оплату мед. обслуживания.
Страховой случай - возникновение у застрахованного лица
острого заболевания, обострения хронического
заболевания, увечья или других состояний, требующих мед.
помощи.
Объект мед. страхования - страховой риск, связанный
с денежными затратами на оказание мед. помощи
при возникновении страхового случая.
Страховой риск - возможность для каждого
гражданина заболеть, получить травму и т. д., что
приведёт к необходимости обращения за мед.
помощью.
Основные виды мед. страхования:
Обязательное /ОМС/ - всеобщее для всего населения РФ.
Реализуется в соответствии с программами ОМС, которые
гарантируют объём и условия оказания медицинской и
лекарственной помощи гражданам.
Добровольное /коллективное и индивидуальное/ обеспечивает получение дополнительных мед. и иных услуг
сверх установленных программами ОМС. Осуществляется на
основе специально разработанных мед.учреждениями
программ добровольного МС.
ОМС
Субъекты МС – непосредственные участники МС,
взаимодействующие в данной системе.
1. Гражданин-пациент.
2. Страхователь.
3. Страховщик /Страховая мед.организация/
4. Мед.учреждения.
Страхователь – юридическое или физическое лицо,
обеспечивающее финансовую сторону М.С.
Для работающего населения – предприятия,
организации, учреждения /работодатели/.
Для неработающего – органы исполнительной власти /Сов.мин.,
местная администрация краев.областей, районов, городов/.
При добровольном МС. – отдельные граждане или предприятия.
Страховщик – СМО имеющая лицензию на право заниматься
М.С.
Мед.учреждения – ЛПУ осуществляющие мед.обслуживание
населения в соответствии с договором на М.С.
Договор
–
юридическое
соглашение
между
субъектами
мед.страхования:
страхователем и СМО, между СМО и
мед.учреждением.
Содержит:
1. наименование сторон
2. сроки действия
3. численность застрахованных
4. размер, сроки и порядок внесения страх.взносов
5. перечень мед.услуг
6. права, обязанности и ответственность сторон.
Страховой мед.полис
• документ, который получает каждый
гражданин на основании договора
М.С.
• Гарантирует оказание мед.помощи в
рамках программы ОМС на всей
территории России.
Фонды М.С.:
Территориальный /ТФОМС/ - некоммерческое финансовокредитное учреждение, осуществляющее аккумуляцию
взносов на ОМС, финансирование ОМС.
Федеральный /ФФОМС/ - по аналогии с ТФОМС, осуществляет
защиту интересов граждан в системе ОМС, выравнивание
условий деятельности ТФОМС по обеспечению программ
ОМС, финансирование целевых программ в рамках ОМС
/кадры, МТБ/.
Ассоциация врачей – общественная организация создаваемая в
целях защиты прав мед.работников, их постдипломной
подготовки. Принимает участие в лицензировании и
аккредитации
мед.учреждений,
разработке
территориальных программ по ОМС и разработке
профессиональных стандартов /МЭСов/.
МЭС – перечень мероприятий по оказанию
мед.помощи населению разработанный для
отдельного заболевания или группы однотипных
заболеваний с учетом тарифов на мед. услуги. МЭС
позволяют определить необходимый объем
мед.помощи /диагностика, лечение, конечный
результат/ и ее стоимость в рамках программ МС.
граждан.
Лицензирование – выдача ЛПУ гос. разрешения /лицензии/ на
право
заниматься
определенными
видами
мед.деятельности.
Аккредитация – определение соответствия ЛПУ установленным
профессиональным стандартам по оказанию мед.помощи и
услуг.
* Базовая программа обязательного
медицинского страхования — это
минимальный перечень требований к
бесплатной медицинской помощи,
оказываемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, который
обязателен для исполнения на всей
территории Российской Федерации.
** Территориальная программа
обязательного медицинского страхования —
это перечень требований к бесплатной
медицинской помощи, оказываемой за счет
средств обязательного медицинского
страхования, который обязателен на всей
территории субъекта Федерации. Виды,
объемы и условия предоставления
медицинских услуг в рамках Территориальной
программы не могут быть ниже таковых
Базовой программы.
Задачи ОМС
1. Обеспечение равных возможностей
получения медицинской помощи для всех
жителей территории.
2. Обеспечение финансовой устойчивости;
3. Полный охват страхованием населения
Российской Федерации.
Структура системы ОМС края
на 1 января 2010
Правление КФОМС
Работодател
и
(173 397)
(1198 тыс.чел.
работающего
населения)
Правительство
Красноярского края
(1641 тыс.чел.
неработающего
населения - дети,
студенты,
пенсионеры)
Страховые
взносы
Договор
финансировани
я ОМС
КФОМ
С
10
филиалов
КФОМС
Граждане,
застрахов
анные по
ОМС
Страховые
медицинск
ие
организац
ии (8)
Договоры на
оказание мед.
Страхование
граждан, выдача
полисов
Оказание мед.
помощи
по полисам ОМС
помощи
Медицинские
учреждения,
работающие в
системе ОМС по
договорам (153)
Структура застрахованного населения
Макс-М
Согласие-М
(Красноярский
Согласие-М
(филиал)
(Норильский
72 679
филиал)
2,6%
69 300
2,4%
филиал)
Ингосстрах-М
(филиал)
6 688
0,2%
Сибирский
Спас-Мед
84 775
(филиал)
3,0%
6 167
РОСНО-МС
0,2%
(филиал)
167 378
Надежда
5,9%
1 154 092
40,6%
Корпорация
медицинского
страхования
Медика-Восток
523 471
754 838
26,6%
18,5%
Всего застраховано 2 839 388 чел.
Застраховано всего на 01.01.2010 2 839 388 человек.
Из них 1198042 человека – работающих граждан (42,2% от общего количества застрахованных),
1 641 346 человек (57,8%) – неработающих граждан.
Страховщики ОМС в регионе
•
•
•
•
•
•
•
•
ООО МСК «Медика-Восток»
ЗАО МСО «Надежда»
ООО СК «Согласие М»
ЗАО «Корпорация медицинского
страхования»
ЗАО СМК «Сибирский Спас – Мед»
ЗАО «Макс-М»
РОСНО – МС
Ингосстрах - М
•
•
•
•
На территории каждого субъекта Федерации
действуют имеющие специальную лицензию
юридические лица — страховые медицинские
организации (СМО), которые чаще называют
просто страховые компании. Их задачами
являются:
заключение договоров ОМС граждан;
организация оказания медицинской помощи
застрахованным гражданам;
оплата услуг, оказанных медицинскими
организациями застрахованным;
защита прав и законных интересов застрахованных
лиц.
Страховые медицинские организации
являются коммерческими организациями
(закрытое или открытое акционерное
общество).
Именно с ними заключают договоры
медицинского страхования плательщики
взносов — страхователи (работодатели,
местные администрации).
Страховая медицинская организация
заключает договоры с выбранными ею
медицинскими учреждениями на оказание
своим застрахованным медицинских услуг.
При наличии у страховой организации:
• лицензии;
• заключенных договоров со страхователями
работающего и (или) неработающего населения;
• договоров с услугодателями (медицинскими
учреждениями).
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования передает ей на
основании договора доверительного управления
денежные средства в объеме, пропорциональном
количеству застрахованных граждан.
• СМО конкурируют между собой за
застрахованных. Каждая СМО заинтересована в
привлечении максимального их количества,
поскольку это является основанием для
получения ею от Территориального фонда
большего количества средств.
Привлечь большее количество
застрахованных СМО может лишь качественной
работой с клиентами, в первую очередь
проявляющейся в реальной защите прав и
интересов своих застрахованных при оказании им
медицинских услуг.
• В отличие от медицинских учреждений,
СМО ориентирована на предупреждение
болезней, поскольку только такая политика
позволяет ей создавать фонды экономии и
получать прибыль от инвестирования
временно свободных (сбереженных)
средств.
• Кроме того, за осуществление своей
работы СМО получает на ведение дела 2—
3% от объема выделенных на обеспечение
страхования денежных средств.
• Контроль за целевым использованием
средств обязательного медицинского
страхования, за соблюдением правил всеми
участниками системы ОМС осуществляют
фонды ОМС (в России в целом —
Федеральный фонд, в конкретном регионе —
Территориальный фонд).
Где действует полис ОМС?
Полис ОМС — это документ,
удостоверяющий право застрахованного
гражданина на получение медицинской
помощи на всей территории Российской
Федерации в объеме Базовой программы
обязательного медицинского страхования и
в объеме Территориальной программы
ОМС в месте получения полиса.
Где действует полис ОМС?
• Экономические возможности субъектов
Федерации существенно отличаются.
Соответственно, различны и объемы
поступающих в фонды страховых взносов.
Возникают основания для отличий в
объемах и условиях медицинской помощи,
установленные Территориальной
программой.
Где действует полис ОМС?
• Полис находится на руках у гражданина. Он
должен предъявлять его вместе с
документами, удостоверяющими личность (в
случаях оказания экстренной и
неотложной помощи требование
предъявления гражданином полиса
неправомерно!).
Когда человек становиться
застрахованным?
Застрахованные в рамках ОМС граждане
— это физические лица, работающие или
неработающие, которые вправе при
наступлении страхового случая по ОМС
требовать предоставления им медицинской
помощи за счет средств, накопленных в
фондах ОМС.
Принцип всеобщности ОМС означает, что
право на него имеют не только все граждане
РФ, но и иностранцы, и лица без гражданства,
при одном условии — если в их пользу
заключен договор страхования.
Категории граждан России, не имеющих
права на ОМС.
Это лица, чьи работодатели не являются
плательщиками единого социального налога:
• военнослужащие (МО, МВД, ФСБ);
• сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб.
Они обеспечены медицинской помощью в
медицинских учреждениях своих ведомств, но в
экстренных ситуациях им обязаны оказывать
медицинскую помощь все медицинские
учреждения, работающие в рамках ОМС.
Цель любого вида страхования — защита человека
от каких-либо материальных издержек при
наступлении события, предусмотренного договором
страхования
СМО должна произвести платеж в адрес
оказавшего
услуги
медицинского
учреждения
фиксированную
сумму,
размер
которой
определяется действующим на территории субъекта
Федерации тарифом.
• Не предполагается, что фактические затраты
медицинского учреждения на оказание медицинской
помощи
конкретному
застрахованному
будут
соответствовать точно полученному за услуги тарифу.
Они могут быть как меньше, так и больше. Размеры
тарифов, по которым страховые компании оплачивают
услуги медицинских учреждений,
являются
предметом договоренности заинтересованных лиц.
Тарифы на медицинские услуги
— это регулируемые цены, которые
устанавливаются соглашением между
органом управления здравоохранением
субъекта РФ, Территориальным фондом
ОМС, представителями профессиональных
ассоциаций, ассоциаций СМО, а также
представителями муниципальных
образований.
Размер тарифов определяется не столько
реальными потребностями пациентов и
реальными затратами медицинских
учреждений, сколько суммой средств,
фактически поступающих в страховые фонды
Кто защищает права застрахованных?
Если застрахованный не удовлетворен
работой по защите его прав со стороны СМО, он
имеет возможность обратиться в Управление
организации защиты прав застрахованных
граждан Территориального фонда ОМС.
Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) —
это территориальный орган государственного
управления
обязательным
медицинским
страхованием в субъекте Федерации. Он
располагает квалифицированными кадрами не
только для организации и управления ОМС в
масштабах территории субъекта Федерации, но и
для
непосредственной
правозащитной
деятельности и экспертизы качества медицинской
помощи.
Кто защищает права застрахованных?
Самозащита гражданином нарушенного права
и защита застрахованного со стороны СМО или ТФ
ОМС относятся к первой (досудебной) стадии
урегулирования спора.
Гражданин может (имеет на это право с
любого момента после нарушения его прав)
обратиться в суд.
Урегулирование
правонарушения
непосредственно в медицинском учреждении
(его руководителем и страховой компанией)
занимает от нескольких минут до нескольких
дней, тогда как на судебное урегулирование
может потребоваться от нескольких месяцев до
нескольких лет.
СМО
• Граждане имеют возможность в СМО
получить качественную телефонную
консультацию (в том числе круглосуточно), а
на письменное обращение — в 10-дневный срок.
• Если же застрахованный обратился в СМО в связи
с отказом в предоставлении ему медицинских
услуг по ОМС, СМО обязана в 3-дневный срок
принять необходимые меры, либо дать
заявителю мотивированный отказ в этих
действиях в письменной форме.
СМО
• При прекращении деятельности СМО или при
объективной невозможности выполнения ею
своих обязательств существует обязанность
Территориального фонда принять на себя
деятельность по финансированию медицинской
помощи застрахованным этой СМО до момента,
пока работодателем (для работающих) или
местной администрацией (для неработающих) не
будет заключен новый договор страхования с
другой СМО.
Зачем существует Территориальный
фонд ОМС?
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования — это
самостоятельная государственная
некоммерческая организация, осуществляющая
управление переданными ей средствами ОМС,
полученными от страхователей.
Зачем существует Территориальный фонд
ОМС?
• Управление средствами осуществляется:
– путем заключения гражданско-правовых
договоров с СМО о финансировании;
– путем использования фондом своих публичновластных полномочий по обеспечению права
граждан на бесплатную медицинскую помощь,
оказываемую за счет страховых взносов.
• Каждая страховая медицинская организация, в
зависимости от количества и половозрастного
состава застрахованных ею граждан, ежемесячно
по договору получает от Фонда положенную
сумму, затрачиваемую на оплату услуг
медучреждений, оказанных застрахованным
Зачем существует Территориальный
фонд ОМС?
•
•
•
•
•
реализация государственной
политики в области ОМС совместно с
органами государственной исполнительной
власти в сфере здравоохранения;
аккумулирование страховых взносов;
финансирование ОМС;
защита прав и законных интересов граждан
в сфере ОМС, в том числе иногородних и
граждан, в чью пользу не заключены
договоры ОМС;
обеспечение финансовой устойчивости
системы ОМС.
Зачем существует Территориальный
фонд ОМС?
В связи с тем, что СМО получает
средства от ТФ ОМС по договору, ее
некачественная работа с застрахованными
или нарушение ею финансовой
дисциплины могут быть причиной отказа со
стороны ТФ ОМС в продолжении
договорных отношений и, как результат, к
уходу данной СМО с рынка страховых услуг.
Чем пациент отличается от больного
Больной — это биологический статус,
характеризующий ненормальное состояния
организма, причем не только
человеческого.
• Пациентом же бывает только человек,
поскольку это не биологический, а
правовой статус. Статус пациента любой
человек приобретает в момент, когда он
пересек порог медицинского учреждения
либо вступил в контакт с медицинским
работником (врачом Скорой помощи или
вызванным на дом участковым врачом).
У каждого пациента есть набор из 15 прав, которые
представляют собой закрепленные в законодательстве
России общепризнанные в мире правила отношений
«медработник — пациент».
Знание и соблюдение права пациента (а
также разъяснение их пациенту), в силу закона,
является должностной обязанностью каждого
«человека в белом халате». Если медработник
этих правил не знает или игнорирует их, то он
просто недостаточно профессионален и
небезопасен.
Чем застрахованный отличается от пациента?
• Застрахованный, так же как и пациент, — это
правовые статусы обладателей неких социальных
возможностей. Но у застрахованного перечень
прав иной, нежели у пациента.
• Если права пациента действуют в любом
государстве и в любой системе медицинской
помощи (частной, государственной,
муниципальной) и при любом контакте пациента
с медицинским работником, то права
застрахованного проистекают из наличия
заключенного в пользу человека договора
медицинского страхования.
Чем отличается «медицинская помощь» от
«медицинской услуги»?
Медицинские услуги — это предмет куплипродажи, то, что называется «объект
гражданского оборота». Медицинские
услуги предоставляются на основании
договора. За каждую услугу кто-то платит. В
ОМС продаются и покупаются медицинские
услуги: медучреждения их продают, а СМО их
заказывают и покупают. Они же
контролируют их объем и качество.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
• Медицинская помощь является разновидностью
социальной помощи — это то, что предоставляется, а
не продается. Медицинская помощь оплачивается
из бюджета либо предоставляется
благотворительными организациями («Красный
крест», например). Здесь нет договорного
регулирования взаимных обязательств (например,
скорая медицинская помощь, лечение социально
значимых заболеваний, лечение с помощью
высокотехнологичных методов в федеральных
клиниках).
Зачем нужны государственные
медицинские учреждения?
•
их государство создает (учреждает) для
конкретной цели — для выполнения своих
конституционных обязательств перед гражданами. В
частности, обязательства предоставить гражданам, за
счет полученных с них налогов, возможность выжить в
трудной жизненной ситуации (травма, заболевание)
вне зависимости от имущественного состояния
человека в данный момент времени.
• Таким образом, взимание с граждан денежных
средств в государственных медицинских учреждениях
в большинстве случаев является наказуемым
нарушением их конституционных прав.
Что делать, если в государственном
медучреждении при лечении в рамках ОМС
вынуждают платить деньги?
Обратиться в страховую компанию за
разъяснениями о том, что будет оплачено за
счет страховых средств, а что не входит в
перечень услуг по ОМС и оплачивается из
средств пациента. Взять все чеки и договоры
на оказание платных услуг и в максимально
короткий срок предъявить их копии вместе с
соответствующим заявлением в свою
страховую компанию. СМО обязана
провести медико-экономическую экспертизу
и, если права гражданина были нарушены,
обеспечить возврат затраченных денег
Что делать, если качество полученных по
программе ОМС медицинских услуг
представляется неудовлетворительным?
Необходимо написать в свою страховую
компанию заявление, где изложить все
вызвавшие неудовлетворенность
обстоятельства. Страховая компания по
такому заявлению обязана провести
экспертизу качества медицинской помощи
и в 30-дневный срок письменно ответить по
сути поставленных заявителем вопросов.
Зачем нужно прикрепление к поликлинике,
травмпункту и стоматологической поликлинике?
Лечиться лучше в медицинском учреждении, где
пациента, его проблемы, предшествующие результаты
обследования и лечения хорошо знают. Именно для
этого существует понятие базовое амбулаторнополиклиническое учреждение (АПУ) и процедура его
выбора и прикрепления.
• К какой поликлинике прикрепиться, выбирает сам
пациент в момент получения полиса, либо (уже имея
полис) написав заявление в свою страховую компанию
о перекреплении. Если в момент получения полиса
пациент не выбирает для себя то медучреждение,
которое его больше устраивает, его прикрепляют по
месту постоянной регистрации.
Поменять учреждения, к которым прикреплен застрахованный,
можно как при наличии для этого необходимости (например,
переезд в другой район города), так и просто по желанию.
• Пользуясь правом на выбор базовой
поликлиники, следует помнить о том, что
бесплатно вызвать врача на дом вы можете
только из той поликлиники, к которой
прикреплены. Однако квартирная помощь может
быть оказана только проживающим в
обслуживаемой поликлиникой территории.
То есть участковый ВРАЧ не поедет по вызову в
другой район города. Следовательно, вы не
сможете бесплатно пользоваться такой услугой,
как квартирная помощь, если выберете
поликлинику, отдаленную от места проживания.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
• Чтобы прикрепиться к другому медучреждению,
нужно просто прийти в свою страховую компанию и
написать об этом заявление. Отказать вам она не
вправе.
Отметку о прикреплении к другому
медучреждению должны внести в полис — там для
этого есть специальная графа. По общему правилу,
смена базового АПУ может производиться
гражданином не чаще одного раза в три месяца.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Могут ли отказать в медицинской помощи, если полис
забыт дома или потерян?
Ответ на этот вопрос неоднозначен.
• С одной стороны, «Правила обязательного медицинского
страхования граждан» говорят о том, что при обращении за
медицинской помощью гражданин обязан предъявить полис
ОМС и документ, удостоверяющий личность (за исключением
случаев экстренной госпитализации).
• С другой стороны, «отсутствие у гражданина документов не
может быть основанием для отказа в медицинской помощи.
Территориальный фонд ОМС гарантирует оплату счетов,
выставленных во всех внештатных ситуациях».
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Если пациент никем не застрахован и у него,
соответственно, нет полиса — это внештатная ситуация,
и в лечении ему отказать не могут. За него заплатит не
страховая компания, а ТФ ОМС — для этого в фонде
специально предусмотрены средства. Кроме того,
существует отлаженный механизм установления
страховой принадлежности человека, и чаще всего,
даже если полиса на руках нет, поликлинике или
стационару установить застраховавшую человека
компанию не составляет труда.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
• Но если полис просто забыт дома, в случае, если
недуг несерьезен и время не ухудшит состояние
здоровья, вам могут предложить вернуться за
полисом. Хотя обычно достаточно просто
позвонить и уточнить его номер, название
выдавшей страховой компании и сообщить об
этом регистратору. Регистратор имеет
возможность тут же связаться со страховой
компанией и с ТФ ОМС и, при необходимости,
перепроверить представленные гражданином
сведения.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Как восстановить полис в случае его утери?
• Сначала лично или через работодателя необходимо
известить об этом свою страховую компанию (в
письменном или устном виде с указанием обстоятельств
утери полиса).
Утраченный полис после этого исключается из единой
информационной базы системы ОМС и становится
недействительным. Страховая компания обязана выдать
вам новый полис. При этом она вправе потребовать за
него плату в размере 0,1 МРОТ.
Как быть, если пациент уезжает в командировку
или в отпуск?
Полис ОМС действует на всей территории
РФ. Не забывайте брать его с собой во все
поездки по стране. Страховая компания будет
оплачивать лечение в любом городе России.
Помните, что в момент нахождения за
пределами Красноярска интересы
застрахованного обязан защищать
Территориальный фонд ОМС того региона, куда
он прибыл.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Что делать если нет полиса ОМС?
• Если гражданин работает, ему необходимо потребовать полис у
своего работодателя. В силу закона каждый работодатель обязан
заключить договор ОМС своих работников. Кстати, если человека
не устраивает СМО, полис которой ему выдали на работе, он
может выбрать другую и потребовать заключения договора
страхования именно с ней. Отказать работодатель не может,
поскольку у гражданина в рамках программы ОМС есть право на
выбор страховой компании.
• Если гражданин не работает (то же самое касается детей и
пенсионеров), полис можно получить в пункте выдачи полисов
СМО, обеспечивающей страхование неработающего населения
того района, где он постоянно зарегистрирован. Адрес пункта
выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
В государственном медучреждении, несмотря на
предъявление полиса, предлагают заплатить за
лечение или за медицинскую услугу. Как себя вести?
• Для начала необходимо позвонить в свою страховую компанию (телефон
указан в полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно может
быть оказана только на платной основе.
• Если же деньги за услуги, подлежащие оплате из средств ОМС, уже заплачены,
то сохраните чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того,
чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию для возмещения
произведенных затрат.
• Обращаться в страховую компанию с письменным заявлением необходимо
как можно быстрее — от этого напрямую зависит возможность возврата ею
средств в досудебном порядке.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Предстоит госпитализация. Какие меры
предпринять?
• Прежде всего необходимо помнить, что, независимо от
того экстренная это госпитализация или плановая,
пациент может воспользоваться своим правом на
выбор лучшего медицинского учреждения.
При плановой госпитализации стоит обсудить выбор
медицинского учреждения со своим лечащим врачом
или с врачом-экспертом страховой компании.
При экстренной — с врачом, осуществляющим
госпитализацию.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Пациент не удовлетворен действиями врача. Что
предпринять?
• Прежде всего стоит помнить, что у пациента есть право
на выбор врача.
За разъяснениями, почему лечат так, а не иначе
(или назначают непонятные исследования,
медицинские процедуры и т. п.), нужно обратиться к
заведующему отделением, где работает не
удовлетворяющий вас врач, или к главному врачу
(лучше в письменной форме). Ответ требуется также в
письменной форме.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Это важно потому, что на руках у вас окажется
документ, который можно будет потом обсудить со
специалистами-медиками или юристами.
С жалобой на качество лечения по ОМС пациент
может обращаться в страховую компанию, которая
обязана контролировать ее качество. Страховая
компания (после того как проведет экспертизу
качества медицинской помощи) может организовать
консультацию независимого специалиста,
предоставить направление на госпитализацию в
другое медицинское учреждение и т. д.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Что делать и куда обращаться если
участковый врач не приходит на вызовы?
• Для урегулирования таких ситуаций и существует
страховая компания, номер телефона которой
указан в каждом полисе ОМС. Решать подобные
проблемы обеспечения медицинской помощью
обязаны и руководители поликлиники — это их
первейшая должностная обязанность.
Наиболее частые вопросы пациентов об
обязательном медицинском страховании
Что делать с полисом ОМС при смене места
жительства, паспортных данных?
• Необходимо вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После
постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо
после смены фамилии, соответственно, паспорта) нужно получить новый
страховой полис в страховой компании.
• При увольнении с места работы граждане должны вернуть полис
работодателю, а работодатель — передать его страховой медицинской
организации не позднее десяти дней после увольнения сотрудника.
• Со дня увольнения вашим страховщиком является компания, страхующая
неработающих граждан того района, где вы проживаете. Там и нужно
получить новый полис.
• При устройстве на работу необходимо получить новый полис у нового
работодателя.
Добровольное медицинское
страхование
Что такое добровольное медицинское
страхование?
Любое страхование преследует одну цель — создать для
застрахованного лица резерв денежных средств, которые при
необходимости будут использованы для обеспечения его расходов.
Вероятность возникновения подобного события называют
страховым риском.
Фактическое возникновение этого события — страховым
случаем.
Физическое или юридическое лицо, которое заключает договор
добровольного медицинского страхования (ДМС) и платит страховые взносы,
называется страхователем.
Специальная лицензированная организация, которая берет на себя
обязательства по осуществлению выплат при возникновении страхового
случая, — страховая медицинская организация (СМО), чаще ее называют
страховая компания или страховщик.
Страховщик аккумулирует у себя взносы лиц, заинтересованных в
подобном виде социальной защиты, — страхователей.
Что такое добровольное медицинское
страхование?
• Объектом добровольного медицинского страхования
(ДМС) является страховой риск, связанный с
затратами на оказание медицинской помощи при
возникновении страхового случая. При ДМС
страховщик не производит денежных выплат
непосредственно застрахованному или
назначенному им лицу (как при имущественном
страховании), а осуществляет только оплату услуг
медицинских организаций.
Что такое добровольное медицинское
страхование?
• В отличие от ОМС, при ДМС плательщик взносов
(страхователь) и страховая компания (страховщик) в
своем договоре всегда определяют предельную
сумму расходов, которые могут быть произведены в
интересах застрахованного, — лимит
ответственности. От размера лимита
ответственности, вида программы страхования,
длительности договора и режима платежей
страхователя зависят размеры страховых взносов.
Что такое добровольное медицинское
страхование?
• Если государство создает систему ОМС для
обеспечения доступного минимума медикосоциальной помощи для всех своих граждан, то ДМС
создано для того, чтобы дополнить этот минимум до
оптимума (или до максимума) качественными
медицинскими и сервисными услугами.
Однако это дополнение уже касается не всех
граждан (сегодня по разным данным в ДМС
застраховано около 5— 8% населения РФ) и
финансируется оно не из государственных, а из
частных средств.
Что такое добровольное медицинское
страхование?
• Медицинские услуги по договору ДМС не
заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую
помощь, финансируемую из бюджета.
Таким образом, медицинская организация,
работающая одновременно и по ОМС, и (или)
финансируемая из бюджета (муниципального,
государственного), оказав услугу в рамках ДМС,
одну часть средств за пролеченного пациента
получит от страховщика по ДМС, вторую — от
страховщика того же человека, но по ОМС (или из
бюджета).
Что такое добровольное медицинское
страхование?
• Договор медицинского страхования может
заключаться как в пользу одного человека (личное
ДМС), так и в пользу группы лиц (коллективное
ДМС).
Коллективное ДМС в России является пока
преобладающим, хотя движение
государственной политики в сторону страховой
модели здравоохранения предполагает» что
большинство работающих граждан будут
самостоятельно дополнять обязательное
медицинское страхование добровольным.
Где может получать медицинские услуги
владелец полиса ДМС?
• В отличие от полиса ОМС, действующего на всей территории
РФ, каждый полис ДМС дает своему владельцу право
требовать при наступлении страхового случая предоставления
ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения —
они определены в Программе ДМС, являющейся обязательным
приложением к договору страхования.
• Это может быть перечень из нескольких учреждений
конкретного населенного пункта, перечень городов или
субъектов Федерации или даже перечень государств, где
действует полис, с указанием телефонов служб,
уполномоченных решать проблемы владельца полиса при
возникновении страхового случая на той или иной территории.
Когда случай является страховым?
Понятие «страховой случай» — одно из ключевых в добровольном
страховании.
Страховой риск, который объективно существует для
застрахованного в виде выраженной в процентах вероятности наступления
того или иного события в сфере его здоровья, иногда воплощается в
событие реальное — страховой случай.
Официальное определение страхового случая таково: «Страховым
случаем является совершившееся событие,
предусмотренное договором страхования или законом, с
наступлением которого возникает обязанность
страховщика произвести страховую выплату
страхователю, застрахованному лицу,
выгодоприобретателю или иным третьим лицам»
(статья 9 ФЗ «Об организации страхового дела в
Российской Федерации»).
Когда случай является страховым?
В ДМС «произвести выплаты в пользу
застрахованного» означает лишь одно действие —
оплату предоставленных ему медицинских услуг.
Всякое заболевание или травма для человека
являются событием, но далеко не каждое такое событие
является по ДМС страховым.
Это означает, что компенсировать затраты на
медицинские услуги страховая организация будет лишь
в случае, если возникшее событие подпадает под четко
определенный в договоре со страховщиком перечень
заболеваний, состояний и условий их возникновения.
Когда случай является страховым?
Это же означает, что застрахованный должен четко представлять объем
своих правомерных притязаний к страховщику. Поскольку права и
обязанности сторон в страховании определяются их письменным договором,
перед подписанием такового человеку имеет смысл хорошо представлять
себе ответы на следующие вопросы.
• Риск развития каких заболеваний или травм у
меня наиболее велики и потому желательна их
страховая защита?
• Какая страховая организация и какая программа добровольного страхования
при минимуме моих затрат предусматривают максимально качественную
страховую защиту от этих случаев?
• В каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться
от оплаты оказанных мне медицинских услуг (то есть платить придется мне),
хотя заболевание (состояние) по
основным признакам относится к страховому
событию?
Когда случай является страховым?
• первый вопрос - необходимо знать
наследственность, профессию, социальный статус,
историю и текущее состояние здоровья человека.
• второй вопрос - стоит познакомиться с
предложениями нескольких работающих в ДМС
страховых компаний.
Предлагаемые ими программы очень
разнообразны.
Когда случай является страховым?
третий вопрос - в соответствии с законом и
действующими обычаями делового оборота
страховщик имеет право не возмещать
медицинскому учреждению стоимость услуг,
оказанных застрахованному, в случаях, когда:
Когда случай является страховым?
• застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены
договором страхования;
• застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях,
не предусмотренных договором страхования;
• застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
– с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения;
– с получением расстройства здоровья в результате совершения
застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за
исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого
состояния действиями третьих лиц;
– с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Когда случай является страховым?
Следует заметить, что в каждом договоре
ДМС есть раздел, дающий детальный перечень
заболеваний, состояний и ситуаций, в которых
страховщик снимает с себя ответственность за
оплату медицинских услуг. Его стоит читать так же
внимательно, как и раздел с перечнем случаев,
относимых данной программой ДМС к
страховым.
Кто защищает права и законные
интересы застрахованного?
Все зависит от того, где, кем и какое право или
законный интерес ущемлены или нарушены.
Ключевым является тот факт, что защищать права
и законные интересы в системе медицинского
страхования обязаны СМО. Они имеют
круглосуточно работающие службы,
обеспечивающие информирование клиентов и
призванные регулировать проблемы, возникающие у
них в медицинских учреждениях. Застрахованный
может обратиться в СМО как в устной, так и в
письменной форме.
Кто защищает права и законные
интересы застрахованного?
Если речь идет о претензиях застрахованного
не к медицинской организации, а собственно к
работе служб самой СМО, в большинстве
страховых организаций действуют экспертные
комиссии, рассматривающие подобные случаи.
Если урегулировать конфликт
непосредственно в медицинской организации
или в СМО не удалось, застрахованный может
обратиться в федеральные органы страхового
надзора и (или) в суд.
Программы ДМС
•
•
•
•
В каждой программе (а сегодня страховщики могут
предложить их не менее десятка) должны быть
прописаны следующие детали:
что признается, а что не признается страховыми
случаями;
где при возникновении страхового случая
застрахованный имеет право получать медицинские
услуги;
когда возникают основания для амбулаторного, а
когда для стационарного лечения;
каков порядок обращения застрахованного за
медицинскими услугами, кто и как принимает
решение о госпитализации;
Программы ДМС
• условия получения медицинских услуг (сроки
ожидания помощи, условия пребывания и т. п.);
• какие высокотехнологичные методы диагностики
(например, компьютерная и магниторезонансная
томография, эндоскопия, радионуклидные и
рентгеноангиографические методы диагностики) и
лечения (кардиологические ангиохирургические и
шунтирующие операции, лучевая и химиотерапия
злокачественных опухолей) гарантированы данной
программой страхования;
Программы ДМС
• перечень не покрываемых данным видом страхования
расходов;
• как решаются вопросы оказания назначенных
лечащим врачом услуг, если они не могут быть
оказаны в медицинских учреждениях, перечисленных
в программе ДМС;
• в каком порядке оказывается скорая медицинская
помощь и производится неотложная госпитализация;
• какова предельная сумма расходов страховщика на
оплату медицинских услуг в период действия полиса
(лимит ответственности).
Программы ДМС
•
•
•
•
•
•
Что определяет стоимость предлагаемого к продаже
полиса ДМС? Она зависит от:
выбранной клиентом медицинской программы;
выбранного перечня медицинских учреждений;
численности лиц, одномоментно подлежащих страхованию;
срока действия договора страхования;
страховой суммы — максимально возможной суммы
денежных средств, направляемой на оплату медицинских
услуг одного застрахованного в течение срока действия
договора страхования (лимит ответственности);
выбранного варианта оплаты стоимости страховки
(единовременно, ежеквартально, ежемесячно).
Чем отличается ДМС от платных
услуг?
Признак
1. Затраты клиента в случае
получения качественных услуг
2. Правовая урегулированность и
предсказуемость отношений
«пациент-медицинское
учреждение»
3. Предсказуемость для клиента
объема текущих и предстоящих
денежных затрат
4. Экономическая эффективность
деятельности услугодателя
(медучреждения)
Добровольн
Платные
ое
медицинские
медицинско
услуги
е
страхование
Нет
Да
Максимальна
Вариабельна
Есть
Практически
отсутствует
На отсутствие
заболеваний
(на здоровье
На большее
количество
услуг,
Чем отличается ДМС от платных
услуг?
Добровольно
е
медицинское
страхование
Платные
медицински
е услуги
Объем услуг
определяется
программой
страхования
Непосредственн
ая
Есть
Нет
8. Проблемы при необходимости
направления пациента к
услугодателю другой
специальности
Минимальны
Существуют
9. Проблема грамотного
Минимальна
Существует
Признак
6. Зависимость объема
предоставляемых услуг от
размера выплаченных клиентом
средств
7. Наличие лица,
уполномоченного защищать
права и интересы пациента в
процессе получения услуг
Чем отличается ДМС от платных
услуг?
Признак
Добровольн
Платные
ое
медицински
медицинско
е услуги
е
страхование
10. Гарантии права выбора
медицинской организации и
лечащего врача в случае
необходимости экстренной
медицинской помощи
Есть
Нет
11. Профессиональный контроль
выполнения условий договора
оказания медицинских услуг
Есть
Практически
нет
Услуги
системы
дешевеют
Услуги
системы
могут
дорожать
12. Динамика личных затрат
клиентов по мере расширения
рынка услуг
Чем отличается ДМС от платных
услуг?
Признак
Добровольно
е
медицинское
страхование
Платные
медицинск
ие услуги
14. Зависимость количества и
качества получаемых медицинских
услуг от текущей
платежеспособности пациента
Минимальна
Максимальн
а
15. Необходимость для клиента
самостоятельного принятия
решений, требующих специальных
познаний
Минимальна
Отчетлива
16. Вероятность случайного или
сознательного введения
потребителя услуг в заблуждение
Минимальна
Реальна
Чем отличается ДМС от платных
услуг?
Признак
Добровольн
Платные
ое
медицински
медицинско
е услуги
е
страхование
17. Взаимодействие первичной
помощи, служб скорой помощи,
специализированной помощи и
стационаров
Отлажено
Минимально
18. Гарантии круглосуточности
взаимодействия с пациентами
Есть
Нет
Как правило
имеется
Как правило
не имеется
19. Наличие у услугодателя
подробной информации о
предшествующем состоянии
здоровья клиента
Медицинские услуги
оплачивает - БЮДЖЕТ
Что финансируют бюджеты?
На сегодняшний день существуют четыре
основных источника оплаты оказываемых
гражданам медицинских услуг.
Если их расположить в порядке убывания
официальных объемов оборота:
на первом месте фонды ОМС;
на втором — средства бюджетов;
на третьем — личные средства граждан; на
четвертом — средства ДМС.
Что финансируют бюджеты?
Начиная с 1993 года, основной объем
оказываемых гражданам медицинских услуг
оплачивается из внебюджетных фондов ОМС.
Однако существуют виды медицинской
помощи, которые относятся к сфере не только
личного интереса граждан, но и интереса
государственного (публичного, социального), и
потому находятся по-прежнему на бюджетном
финансировании.
Что финансируют бюджеты?
К таковым относятся:
• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями
(отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в
специализированных диспансерах и больницах при следующих
заболеваниях:
–
–
–
–
–
–
–
заболевания, передаваемые половым путем;
заразные заболевания кожи;
туберкулез;
заболевания, вызываемые особо опасными инфекциями;
синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
психические расстройства и расстройства поведения;
наркологические заболевания.
Что финансируют бюджеты?
А также типы медицинских услуг, которые
традиционно называются дорогостоящие,
нередко используется термин высоко-
технологичные.
Что финансируют бюджеты?
По своей же медико-экономической сути
большинство из них — это услуги высокозатратные.
Реально осуществляемое их количество
существенно меньше имеющихся потребностей в них
пациентов и определяется оно не численностью
нуждающихся, а лишь экономическими возможностями
государственной системы здравоохранения обеспечить
эти виды помощи своим гражданам бесплатно, как это
гарантирует Конституция.
Что финансируют бюджеты?
К этому перечню относятся:
• операции на «открытом» сердце (протезирование
клапанов, аортокоронарное шунтирование);
• баллонная дилатация (ангиопластика) коронарных
артерий и установка в них стента (стентирование);
• проведение гемодиализа (очищение крови с
помощью аппарата «искусственная почка»);
• химиотерапия острого лейкоза;
• трансплантация органов и костного мозга;
• лечение тяжелых ожогов и отморожений;
• современная лучевая терапия и химиотерапия
злокачественных заболеваний.
Что финансируют бюджеты?
Сделать эффективные виды помощи
действительно доступными для большинства
нуждающихся могло бы включение хотя бы
некоторых из них в программу ОМС, однако
сегодня это под силу, пожалуй, лишь такому
субъекту Федерации, как Москва.
Любой иной территориальный фонд,
согласившись оплачивать по реальным расценкам
такие операции, рискует быстро оказаться
неплатежеспособным.
Что финансируют бюджеты?
Сегодня же пациент попадает на
дорогостоящие кардиологические операции
либо в индивидуальном порядке
(протекционизм), либо за наличные деньги,
либо после длительного ожидания, и лишь
иногда — в экстренном случае (при угрожающем
жизни состоянии или при проведении
клинических испытаний).
Что финансируют бюджеты?
Из федерального бюджета
финансируется работа клиник научноисследовательских институтов и высших
учебных заведений. Там концентрируются
наиболее квалифицированные
специалисты, современные виды
медицинской техники и лечебнодиагностических технологий.
Что финансируют бюджеты?
В связи с тем, что большинство клиник участвуют и
в выполнении Программы ОМС, сегодня практически
каждый житель России имеет минимум два способа
получить там консультацию и лечение.
Первый — воспользоваться правом
застрахованного на выбор медицинского учреждения
и получить услуги, которые будут оплачены из средств
ОМС;
Второй — получить туда официальное направление
из медицинского учреждения по месту жительства и
пройти обследование и лечение уже за счет средств
федерального бюджета.
Что финансируют бюджеты?
Существенно, что сегодня при одном и том
же заболевании, благодаря наличию ОМС и
права выбора лечебного учреждения,
медицинские услуги (если не говорить о
дорогостоящих) пациент может получить и в
рядовой районной больнице, и в хорошей
городской больнице, и в отличной больнице
клинической.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
Ведущих оснований для обследования и лечения в
федеральной клинике два:
1) редкость заболевания, нетипичность его течения,
неясность диагноза и (или) тяжесть состояния пациента;
2) активность пациента в поиске и получении
качественной медицинской помощи.
Лучше, конечно, когда не обстоятельства (тяжесть
состояния), а сам человек управляет ситуацией,
выбирая место получения медицинских услуг.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
В зависимости от сложности лечебно-диагностических задач
медицинскую помощь подразделяют на:
• первичную (оказывается амбулаторными и стационарными
муниципальными организациями здравоохранения);
• специализированную (оказывается консультативнодиагностическими и профильными отделениями городских и
областных больниц);
• высокоспециализированную, которая оказывается в
медицинских организациях (клиниках, медицинских центрах,
медико-санитарных частях), финансируемых из федерального
бюджета.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
Когда используется термин
федеральная клиника, как правило,
имеются в виду амбулаторноконсультативные отделения и стационары
медицинских вузов и научноисследовательских институтов (акушерства,
гематологии, кардиологии, травматологии,
онкологии и т. п.).
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
Какие медицинские задачи решают федеральные
клиники:
• Первая задача — обучение. Само слово клиника
означает, что данная медицинская организация
участвует в процессе обучения будущих и
действующих врачей. Процесс же обучения требует,
чтобы здесь концентрировались пациенты с самыми
разнообразными патологиями, как по спектру, так и по
выраженности (и тяжести). По этой причине большая
часть пациентов госпитализируются в клиники после
предварительного отбора.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
• Вторая задача — это научно-исследовательский
процесс, проведение испытаний новых
лекарственных препаратов и технологий,
оборудования. Для решения этих задач
отбираются так называемые тематические
пациенты, то есть лица, страдающие
определенными, подлежащими изучению,
заболеваниями.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
• Третья задача — помощь (научно-методическая и
консультативная) специалистам практического
здравоохранения, в первую очередь, в форме
консультирования пациентов ведущими
специалистами и профессорско-преподавательским
составом.
• Четвертая задача — выполнение особо сложных
(высокотехнологических) методов диагностики и
лечения, которыми не располагают медицинские
организации муниципального и городского
уровней.
Когда пациентов направляют в
федеральные клиники?
• И пятая задача, которая осуществляется
лишь в последние несколько лет, — это
оказание медицинских услуг пациентам,
имеющим полисы ОМС, ДМС или
обращающимся за получением платных
медицинских услуг.
Кто защищает права пациентов
при получении медицинской
помощи вне ОМС?
Нарушения прав пациентов при
получении ими медицинской помощи в
учреждениях, финансируемых из
бюджета, встречаются чаще, чем при
лечении в ОМС и тем более при ДМС.
•
•
•
•
Базовые права пациента одни и те же, вне
зависимости от того, из какого источника
осуществляется финансирование услуга. Защитники
прав — практически те же самые:
сам пациент;
представитель пациента;
должностные лица медицинской организации
(ответственный дежурный, заведующий
отделением, главный врач и его заместители);
органы управления здравоохранением субъекта
Федерации и Министерство здравоохранения и
социального развития РФ;
• органы государственной и муниципальной власти;
• общественные объединения пациентов,
потребителей;
• негосударственные правозащитные организации,
специализирующиеся на оказании юридических
услуг пациентам;
• Уполномоченный по правам человека (субъекта
Федерации, России);
• суд;
• прокуратура, ОБЭП.
Поскольку абсолютное большинство
пациентов (за исключением
военнослужащих и приравненных к ним
лиц) имеют полисы ОМС, бесплатную
квалифицированную консультативную
помощь при любых правонарушениях в
сфере государственной медицинской
помощи им оказывают и специалисты
Управлений организации защиты прав
застрахованных граждан ТФ ОМС.
Чем скорая помощь
отличается от неотложной?
Чем скорая помощь отличается от
неотложной?
В действующем законодательстве есть
определение скорой и экстренной медицинской
помощи, но отсутствует определение неотложной.
И это понятно, поскольку то, что в быту
называется неотложная помощь, является
подразделением службы скорой медицинской
помощи, расположенным на базе территориальной
поликлиники и осуществляющим выезды на дом к
пациентам, проживающим на данной территории.
Чем скорая помощь отличается от
неотложной?
В соответствии со статьей 39 «Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан», «...скорая медицинская
помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих
скорого медицинского вмешательства (при несчастных
случаях,
травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях),
осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими
учреждениями независимо от территориальной,
ведомственной подчиненности и формы собственности,
медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее
оказывать в виде
первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая
медицинская помощь оказывается специальной службой скорой
медицинской помощи государственной или муниципальной
системы здравоохранения в порядке, установленном
Министерством здравоохранения РФ».
Чем скорая помощь отличается от
неотложной?
Более детально правила работы этой
службы определены приказом
Минздравсоцразвития РФ от 2004 года №
179-1 «Об утверждении порядка оказания
скорой медицинской помощи».
Платные медицинские услуги
Что такое платная медицинская услуга?
Сегодня определено юридическое понятие
«платная медицинская услуга в государственной
медицинской организации» — это медицинская услуга,
которая не должна, в соответствии с действующим
законодательством, предоставляться бесплатно
для пациента, и затраты за предоставление которой
не подлежат возмещению за счет средств
федерального бюджета, бюджета субъекта
Федерации или средств обязательного медицинского
страхования.
Что такое платная медицинская услуга?
Под понятием платная услуга
подразумевается ситуация, когда гражданин,
обратившийся за помощью в государственное
медицинское учреждение, вынужден нести
расходы для поддержания приемлемого
уровня оказываемой ему лечебнодиагностической помощи.
Где оказывают платные
медицинские услуги?
В системе здравоохранения платные услуги бывают:
медицинские, сервисные, транспортные,
информационные, фармацевтические,
образовательные, ритуальные, а иногда даже
ветеринарные.
Бесплатных (безвозмездных) медицинских услуг
практически не бывает (исключение — благотворительная
деятельность, например, Красного Креста).
По этой причине термин «платные медицинские
услуги» несколько искусственен и используется в
государственных медицинских организациях для
обозначения услуг, которые оплачиваются из частных
средств (граждан и организаций).
Где оказывают платные
медицинские услуги?
Государственная медицинская
организация имеет право оказывать не
любые платные медицинские услуги, а лишь
те, которые указаны в ее лицензии, и лишь те,
разрешение на которые дано вышестоящим
органом управления здравоохранением (для
городских организаций это Комитет по
здравоохранению, для федеральных клиник
и НИИ — Минздрав РФ).
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• Сегодня ситуации, когда медучреждениям
приходится возвращать пациентам неправомерно
изъятые у них денежные средства, являются
достаточно частыми.
• Все определяется грамотностью и
настойчивостью граждан. В большинстве случаев
речь идет об имеющейся практике взимания
государственными медицинскими учреждениями
денег с пациентов, обращающихся в них в
установленном порядке с предъявлением полиса
ОМС.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• Необходимость (а не личное желание
гражданина) получения медицинских услуг,
работа данного учреждения в системе ОМС
и наличие у пациента полиса ОМС делает
взимание у него денег незаконным, когда те
или иные услуги (диагностические,
лечебные, профилактические,
реабилитационные) назначенные ему
лечащим врачом, входят в программу ОМС.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• При обращении в государственное
медицинское учреждение в связи с
возникновением заболевания (а не просто
желая побольше узнать о состоянии своего
здоровья) пациенты часто сталкиваются с
понуждением к оплате из личных средств
услуг, которые подлежат оплате из средств
ОМС или из бюджета.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
Для понуждения граждан, имеющих право
на получение услуг за счет средств ОМС, к их
оплате из личных средств, используется
несколько приемов.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
В поликлинике:
• искусственно создаются проблемы с получением
направлений на прием к специалисту и (или) на
лечебно-диагностические процедуры. При этом в
платном порядке все это можно сделать быстро — в
день обращения и в этом же медучреждении;
• определенные виды медицинских диагностических и
лечебных вмешательств, которые организация обязана
оказывать бесплатно, объявляются исключительно
платными (особенно, когда речь идет об использовании
вновь приобретенной (на государственные деньги)
диагностической или лечебной аппаратуры;
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• то или иное необходимое пациенту
обследование или способ лечения
(бесплатные) в частной беседе с пациентом
объявляются, как низкокачественные и даже
небезопасные для здоровья, взамен тут же
предлагается (в этом же учреждении, нередко
в соседнем кабинете) высококачественная,
но уже платная услуга.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
В таком случае пациент имеет право
потребовать, чтобы лечащий врач сделал
запись в медицинскую карту:
• о необходимости проведения того или иного
исследования или лечения;
• о невозможности его сделать в бесплатном
порядке.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• Первую запись врач сделает (если он не
назначает необходимого пациенту исследования
или лечения — это его документированная
профессиональная небрежность).
• А вот вторую делать в абсолютном большинстве
случаев он не будет. Соответственно, при
отсутствии такой записи у него возникает
обязанность дать пациенту бесплатное
направление. Отказать в выдаче направления —
значит, отказать в медицинской помощи, а это
уже наказуемое правонарушение.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• Пациентам стоит знать, что каждое работающее по
программе ОМС учреждение, в силу своих
договорных обязанностей, если само не может
оказать диагностическую или лечебную помощь,
обязано организовать направление пациента
туда, где есть возможность получить ту или
иную услугу бесплатно для пациента (в
диагностический или профильный лечебный центр,
в федеральную клинику и т. д.).
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• Правом выдачи таких направлений обладает и
каждая страховая компания. Поэтому, если в
направлении поликлиника отказала, необходимо
обращаться в страховую компанию (с заявлением
на имя директора), которая в соответствии с
действующими Правилами ОМС должна в 3дневный срок либо решить данную проблему,
либо дать пациенту письменный
мотивированный отказ.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
В стационаре используют те же
технологии, что и в поликлинике, но к ним
добавляется несколько «ноу-хау»:
• по истечении двух недель пребывания
пациента в стационаре ему (или
родственникам) говорят, что срок, за который
производит оплату страховая компания,
истек, и с такого-то дня необходимо
заключить договор о платной госпитализации;
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• больному говорят, что определенные
вмешательства (диагностические, лечебные)
делаются только платно, бесплатные же услуги
неэффективны. Пациенту предлагают
выписаться и через несколько дней
госпитализироваться в платном порядке;
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• застрахованному, самостоятельно обратившемуся в
связи с необходимостью экстренной госпитализации
в приемный покой, говорят о том, что без
предварительного амбулаторного обследования и
направления его госпитализировать могут только в
платном порядке;
• госпитализирующегося больного пугают
катастрофической нехваткой денег в медучреждении
и тут же предлагают приобрести «полис страхования»
на случай недостатка средств на его лечение в
данном учреждении;
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
• госпитализирующегося пациента предупреждают о
возможности осложнений от некачественного лечения и
предлагают приобрести, например, полис страхования на
случай «последствий медицинских ошибок»;
• при необходимости перевода пациента по медицинским
показаниям в другое медучреждение ему предлагают («ввиду
отсутствия у больницы собственного транспорта»)
воспользоваться платными услугами расположенной тут же
коммерческой организации;
• ввиду очереди на обследование (операцию) больному
предлагают сделать все вне очереди, но за наличные деньги.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, в
государственных медицинских организациях медицинская
помощь гражданам должна оказываться бесплатно.
Поэтому, как бы не был грамотно составлен договор
больницей, если в суде гражданин скажет, что его вынудили к
его заключению, воспользовавшись тяжелым стечением его
жизненных обстоятельств, деньги ему вернут.
Конституция для суда — это закон высшей юридической
силы и прямого действия. Поэтому суд при принятии решений
руководствуется не постановлением Правительства или
приказом Комитета по здравоохранению, а этим Основным
Законом.
Когда возникают основания для
возврата денег пациенту?
Если пациент получал помощь как
застрахованный в рамках ОМС, а его в
государственном медучреждении вынудили
оплачивать входящие в Программу государственных
гарантий медицинские услуги, то весьма вероятно,
что деньги ему вернут и без суда, если с
соответствующим заявлением он обратится в свою
страховую компанию и (или) в органы управления
здравоохранением (Комитет по здравоохранению) и
медицинским страхованием (Территориальный фонд
ОМС).
Кто защищает права пациента,
получающего при лечении по
полису ОМС платные услуги?
В системе ОМС страховая медицинская
организация, осуществляющая обязательное
медицинское страхование, существует для
решения четырех основных задач. На их
решение она ежемесячно получает деньги из
Территориального фонда ОМС.
•
•
•
•
Она обязана:
финансировать медицинскую помощь
застрахованным;
организовывать ее оказание;
контролировать качество медицинской помощи и
эффективность использования средств страховых
фондов;
защищать права и законные интересы своих
застрахованных.
Если страховая организация проявляет
пассивность, над ней есть вышестоящая
организация — Территориальный фонд ОМС,
где существует специальное Управление
организации защиты прав застрахованных
граждан.
Не стоит забывать, что первая профессиональная
обязанность должностного лица (главного врача, его
заместителя) государственной медицинской организации —
обеспечить реализацию конституционного права
гражданина на получение услуг в рамках Программы
государственных гарантий обеспечения граждан
бесплатной медицинской помощью.
В его компетенцию входит охрана прав и свобод
граждан, обратившихся за получением медицинских услуг в
подведомственное ему юридическое лицо. Поэтому,
если гражданин к нему обращается письменно и излагает
факт нарушения прав, письменный ответ будет в пользу
пациента.
Когда должен, а когда не
должен платить пациент при
лечении по полису ОМС?
Наличие полиса обязательного медицинского
страхования означает, что пациент является
потребителем страховых и медицинских услуг.
Этот статус предполагает право не только
искать и получать качественные услуги, но и
реальную возможность защищать свои интересы.
В ОМС, как и в любой системе страхования, у
человека имеется основной страховой интерес —
не тратить личные денежные средства при
возникновении страхового случая, а получить
необходимые услуги за счет средств страхового
фонда.
Соответственно, при лечении по полису
ОМС за все обследования, назначенные
лечащим врачом (а в стационаре — и за
лекарства), должна платить страховая
компания.
Пациент должен платить только за те
услуги, которые он сам пожелал получить
дополнительно к обследованию и лечению,
назначенному врачом, либо в иных случаях,
прямо указанных в законодательстве.
В случаях:
• отсутствие обязательств по оплате данного вида
медицинской помощи (медицинской услуги) из
средств бюджетов и внебюджетных фондов;
• оказание медицинских услуг по инициативе
гражданина вне порядка и условий, установленных
Территориальной программой государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи.
Виды медицинских услуг и работ, подлежащих
предоставлению гражданам за плату:
• лечение сексологической патологии (за
исключением услуг, предоставляемых по
медицинским показаниям);
• искусственная инсеминация и
экстракорпоральное оплодотворение;
• санаторно-курортное лечение (за исключением
лечения лиц, для которых оно предусмотрено
действующим законодательством);
• косметологические услуги (за исключением услуг,
предоставляемых по медицинским показаниям);
Виды медицинских услуг и работ, подлежащих
предоставлению гражданам за плату:
• традиционные методы диагностики и лечения
(иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т. п.),
гомеопатическое лечение;
• зубное протезирование (за исключением случаев, когда
оно предусмотрено действующим законодательством или
должно быть проведено по медицинским показаниям,
установленным врачебной комиссией государственного
учреждения здравоохранения);
• проведение профилактических прививок по желанию
граждан (за исключением мер по иммунопрофилактике,
осуществляемых в соответствии с действующим
законодательством);
Виды медицинских услуг и работ, подлежащих
предоставлению гражданам за плату:
• диагностические, лечебные, реабилитационные,
профилактические, оздоровительные и иные
услуги, проводимые в порядке личной инициативы
граждан при отсутствии соответствующего
назначения в медицинской карте лечащим врачом;
• медицинское освидетельствование и проведение
экспертиз в порядке личной инициативы граждан
при отсутствии направления, выданного в
установленном порядке;
• медицинское обеспечение частных мероприятий;
Виды медицинских услуг и работ, подлежащих
предоставлению гражданам за плату:
• проводимые на дому у пациента диагностические
исследования, процедуры, манипуляции, консультации и
курсы лечения (за исключением случаев, когда пациент по
состоянию здоровья и характеру заболевания не может
посетить государственное учреждение здравоохранения);
• медицинские услуги, не входящие в перечни услуг,
предусмотренные федеральными стандартами для
нозологических форм, по поводу которых производится
оказание медицинской помощи пациенту;
• индивидуальный медицинский пост (за исключением
случаев, когда это необходимо по медицинским
показаниям);
Виды медицинских услуг и работ, подлежащих
предоставлению гражданам за плату:
• медицинские услуги, не являющиеся для
конкретного государственного учреждения
здравоохранения и/или работника предметом
договорных и иных обязательств в отношении
выполнения Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи;
• психологическая помощь, оказываемая
медицинскими учреждениями;
• обучение приемам реанимации и ухода за
больными;
• коррекция логоневрозов у взрослых.
Виды средств и материалов, подлежащих
предоставлению гражданам за плату в стационаре:
• медикаменты в период стационарного лечения, не
входящие в утвержденный Правительством
Российской Федерации Перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных средств
(при наличии зафиксированного в медицинской карте
отказа пациента от лечения альтернативными и
бесплатными для него препаратами, входящими в
Перечень);
• расходные материалы, средства, конструкции, протезы
и т. п. (при наличии зафиксированного в медицинской
карте отказа пациента от лечения с применением
альтернативных и бесплатных для него методов и
средств).
Ситуации, в которых медицинские услуги
предоставляются за плату:
• оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их
бесплатное получение в соответствии с действующим
законодательством;
• лечебно-профилактические и диагностические мероприятия,
осуществляемые анонимно (за исключением обследования
на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных
целей из бюджета);
• оказание медицинской помощи в условиях повышенной
комфортности и/или сервисности (при зафиксированном в
медицинской карте отказе пациента от получения
бесплатных для него услуг в конкретном подразделении
данного государственного учреждения здравоохранения);
Ситуации, в которых медицинские услуги
предоставляются за плату:
• оказание плановой медицинской помощи вне общей
очереди при недопущении ухудшения условий
оказания медицинской помощи лицам, имеющим
право на бесплатную медицинскую помощь:
– в хозрасчетных кабинетах и подразделениях;
– специалистами в свободное от основной работы время и т.
д. (при зафиксированном в медицинской карте отказе
пациента от получения бесплатной для него плановой
медицинской помощи в конкретно указанные
предлагаемые сроки).
Основание предоставления платных
медицинских услуг
Основанием предоставления платных
медицинских услуг (медицинских услуг на
возмездной основе) является желание
гражданина получить конкретную услугу
именно на платной основе, оформленное в
виде договора.
Основание предоставления платных
медицинских услуг
В медицинской карте должен быть
зафиксирован отказ пациента от
предложенной ему альтернативной
возможности получения этого вида
медицинской помощи за счет государственных
средств в данном государственном учреждении
здравоохранения.
Основание предоставления платных
медицинских услуг
• При этом до сведения граждан должна быть
доведена информация о правилах оказания
данных видов медицинской помощи в
государственном учреждении
здравоохранения, обеспечивающем
реализацию Программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской
помощи.
Основание предоставления платных
медицинских услуг
• При заключении договора до сведения граждан
должна быть доведена конкретная информация о
возможности и порядке получения медицинских
услуг на бесплатной основе в государственном
учреждении здравоохранения.
• Факт доведения до сведения граждан указанной
информации должен быть зафиксирован в
договоре.
Когда пациент может требовать
возмещения необоснованных
расходов?
• Потребовать возмещения необоснованных расходов
пациент может в том случае, если он полностью или
частично оплатил медицинскую помощь в больнице,
поликлинике или ином медицинском учреждении, а
эта услуга должна быть оплачена из средств ОМС
или бюджета.
• А также, если он приобрел лекарственные
препараты, расходные материалы и иные изделия
медицинского назначения не по собственной
инициативе, а по инициативе лечащего врача или
администрации лечебного заведения.
Тактика пациента – если
пришлось платить деньги
Пациент или его представитель в возможно
короткий срок после происшедшего обращается в
страховую компанию.
Он направляет в страховую компанию
письменное заявление о факте неправомерного
взимания с него денежных средств во время
лечения, содержащее требование возврата
затраченных при получении медицинских услуг
ОМС денег.
К заявлению прилагаются копии документов,
подтверждающих факт расходования денежных
средств на оплату услуг, препаратов, изделий и тому
подобное (например, кассовый чек, приходный
кассовый ордер, договор на оказание платных
услуг).
В какие сроки должна отреагировать
страховая компания?
В соответствии с действующими правилами,
страховая компания после получения
документов, представленных
застрахованным гражданином, обязана (!)
в течение 20 календарных дней со дня
регистрации заявления провести медикоэкономическую экспертизу.
Акт экспертизы не позднее 3 дней после его
подписания экспертом-организатором,
направляется руководителю страховой
медицинской компании для подписания и
вынесения решения о страховой выплате (или об
отказе в удовлетворении требований заявителя).
Решение должно быть вынесено не позднее 5
рабочих дней с момента подписания акта
медико-экономической экспертизы.
Письменное уведомление о принятом
решении (о возмещении неправомерно
понесенных расходов или об отказе в
удовлетворении требований заявителя) в 3дневный срок направляется на адреса
заявителя и руководителя лечебного
учреждения.
Соответственно, общий срок
рассмотрения заявления гражданина и
принятия по нему решения не должен
превышать 30 календарных дней.
Гражданин после получения отказа от
страховой компании в месячный срок с
момента получения им письма вправе
обжаловать решение СМО в Территориальном
фонде ОМС, а также в суде.
Для этого в адрес фонда направляется
заявление с просьбой о пересмотре решения
страховой компании, копия письменного
уведомления об отказе в удовлетворении его
требований и копия акта медикоэкономической экспертизы.
Страховая выплата застрахованному
гражданину производится в срок не позднее
10 рабочих дней со дня принятия
руководителем СМО положительного
решения по заявлению.
Способ расчета (наличный, безналичный)
определяется по взаимной договоренности
между гражданином и страховой компанией.
Как должны оформляться
медицинские документы
Правила оформления медицинских
документов в системе платных услуг точно
такие же, как и при оказании гражданам услуг
бесплатных.
Немало проблем у пациентов (и у
медицинских учреждений) возникает от
неправильного и (или) небрежного
оформления медицинских документов.
Для пациента, получавшего лечение в
стационаре, к таким документам относятся:
• медицинская карта стационарного
больного (хранится в архиве больницы —
срок хранения 75 лет);
• выписная справка (выписной эпикриз).
Для пациента, который лечится амбулаторно,
это:
• медицинская карта амбулаторного больного
(хранится в поликлиническом учреждении);
• медицинская карта пациента скорой
медицинской помощи (хранится на станции
СМП);
• справки и направления, выдаваемые лечащим
врачом поликлиники;
Для пациента, который лечится амбулаторно,
это:
• справка, оставляемая врачом скорой
медицинской помощи (им также должны
быть оставлены все ампулы от введенных
препаратов, кроме ампул наркотических
препаратов и атропина);
• сигнальный талон о вызове скорой
помощи, направляемый станцией СМП в
территориальную поликлинику.
Для пациента жизненно необходимо, чтобы он
имел на руках максимальное количество сведений о
состоянии своего здоровья и о проведенных ранее
вмешательствах.
Это существенно влияет на качество
обследования и лечения, поскольку позволяет
избегать порой необоснованного дублирования
исследований, а также опасных ситуаций (например,
аллергических или иных неблагоприятных реакций на
вводимые препараты).
Для того чтобы пациенту дать
возможность владеть всей необходимой
информацией об осуществляемых (и
осуществлявшихся ранее) медицинских
вмешательствах, пациент имеет следующие,
установленные Основами законодательства
РФ об охране здоровья граждан, права:
• а) право непосредственного знакомства с
медицинской документацией, отражающей
состояние его здоровья и получения консультации по
ней у других специалистов (ч. 4. ст. 31 Основ);
• б) право получать копии медицинских документов,
отражающих состояние его здоровья (там же, ч. 4. ст.
31).
– Это означает, что если пациент (представитель) обратится к
лечащему врачу, постовой медицинской сестре в период
нахождения в стационаре, либо к медрегистратору
поликлиники или лечащему врачу, ему обязаны дать для
ознакомления медкарту, а администрация любой
медицинской организации, где человек получал услуги,
обязана по его письменному требованию предоставить ее
копию.
Зачем существует
письменный договор платных
медицинских услуг
• в первую очередь — для защиты
интересов пациента;
• во вторую — для защиты интересов
медицинской организации.
Наличие договора и медицинской карты
практически всегда позволяет сделать вывод
о том, правомерно ли у пациента были
получены деньги, либо сделка, как говорят
правоведы, имела какой-либо порок.
А пороков таких встречается немало, и
каждый из них — основание для того, чтобы
деньги были пациенту возвращены как
полученные с нарушением действующего
законодательства.
Наиболее часто сегодня встречаются договоры с
так называемым пороком воли.
Это подписание договора пациентом не по
реальному (добровольному, как то требует закон)
желанию, а под давлением второй стороны,
пользующейся его безвыходным положением.
Договор — это ключевой документ, отражающий
время, место, фиксирующий основания, порядок и
правомерность возникновения между сторонами
финансовых отношений.
Договор пациента с медицинской организацией —
это сделка, подлежащая оформлению в письменном
виде.
Таково требование ч. 1 п. 1 статьи 161
Гражданского кодекса РФ.
Письменная сделка позволяет сторонам ясно
сформулировать взаимные права и обязанности.
Особенно это важно, когда имеются «разные весовые
категории партнеров» (в смысле юридической
осведомленности и физического состояния) и гражданину
предстоит трата денежных средств по не всегда понятным
для него причинам и правовым основаниям.
• Законодательство регламентирует не только
необходимость письменного оформления сделки
медучреждения и пациента, но и ее определенную
форму — не штамп «согласен» с подписями
пациента в медицинской карте, не квитанцию о
платной услуге или корешок приходно-расходного
кассового ордера.
• Все эти документы имеют признаки письменной
сделки, но они не являются договором на оказание
платной медицинской услуги, — документом,
форма которого регламентирована
постановлением Правительства РФ № 27 от 13
января 1996 года.
•
•
•
•
В соответствии с пунктом 11 данного
нормативно-правового акта, отношения
сторон должны оформляться письменным
договором, в котором должны отражаться:
условия,
сроки,
порядок предоставления услуг,
права и обязанности сторон.
Отсутствие договора либо договор,
содержащий не все названные разделы,
делает сделку медучреждения с пациентом не
соответствующей законодательству,
следовательно, юридически ничтожной (статья
168 ГК РФ).
Деньги, полученные медицинской
организацией по сделке, не соответствующей
требованиям законодательства, подлежат
возврату пациенту.
Практические
ситуации
Обязательное медицинское
страхование
Не получить направление в
клинику
Ситуация 1
Для бесплатной операции на глазах
(катаракта) требуется направление от
районной поликлиники. Может ли окулист
районной поликлиники отказаться дать
такое направление?
«Краевой глазной центр» является субъектом
системы ОМС Красноярска, поэтому отказ в
выдаче пациенту направления в эту
организацию является нарушением
действующего законодательства, а именно:
• нарушением права выбора медицинского
учреждения застрахованным пациентом (ч. 2
статьи 6 закона «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации»;
• ч. 2 статьи 30 «Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан»).
Чтобы получить направление,
необходимо обратиться к заведующему
отделением поликлиники либо к
заместителю главного врача по лечебной
работе.
Правом выдавать направления на
обследование и госпитализацию обладает
и страховая компания пациента.
Застрахованный в ОМС —
потребитель медицинских услуг
Ситуация 2
Распространяется ли закон «О
защите прав потребителей» на
отношения, возникающие между
пациентом и городской поликлиникой,
которая оказывает мне медуслуги
бесплатно (по полису ОМС) ?
Если вы получаете медицинскую помощь в
поликлинике, работающей по программе
ОМС, и данная помощь оплачивается из ОМС
(а не из бюджета), это означает, что услуги,
оказанные вам, являются услугами
возмездными, то есть вы являетесь третьим
лицом, в пользу которого между
поликлиникой и страховой компанией
заключен договор.
В связи с вышесказанным все нормы
закона «О защите прав потребителей»
действуют.
Проблемы качества лечения
после инсульта
Ситуация 3
Женщина 1941 г. р. после инсульта была
направлена в реанимацию (2 дня), потом лечилась
в неврологическом отделении районной больницы
(2 недели), для того чтобы продолжить курс
лечения обратилась за медицинской помощью к
сельскому врачу, но он отказал ей по причине
личной неприязни.
На сегодняшний день у нее нарушена речь,
частые головные боли, высокое давление. Что
делать?
В подобной ситуации необходимо обратиться к
заведующему отделением или к главному врачу
поликлиники за разъяснением позиции врача и
этических характеристик его отношений с
пациентом.
Вопрос о том, правильно или неправильно
выбрана врачом тактика ведения данного пациента
(в том числе метод введения ему лекарственных
препаратов) — это вопрос экспертизы качества
медицинской помощи, которую обязаны провести
вышеназванные должностные лица, а также
эксперты страховой медицинской организации.
Для того чтобы была проведена
внутриведомственная экспертиза качества,
следует обратиться с заявлением на имя
главного врача поликлиники или в
управление здравоохранением.
Провести вневедомственную экспертизу
качества медицинской помощи обязана no
письменному заявлению застрахованного
гражданина его страховая медицинская
организация.
Платные медицинские услуги
Лечение у стоматолога минуя
кассу
Ситуация 1
• Два месяца назад я ходила к стоматологу по
знакомству. Это частная клиника. Никаких
карточек и договоров на лечение со мной не
подписывали. Я платила наличными прямо
доктору. Во время лечения зуба врач под предлогом
«почистим зуб от налета» сняла значительный
слой эмали. После чего зуб теперь реагирует на
холодное и горячее. И еще изменилась форма зуба.
Это зуб «двойка». Я считаю, что это была
ошибка. Что мне можно сделать, к кому
обратиться ?
•
В связи с тем, что ваши отношения с доктором имели
нелегальный характер (соответственно, никаких
документальных доказательств, что вы вообще лечились
в данной медицинской организации нет), обратиться по
данной ситуации вы можете только непосредственно к
тому доктору, с которым вступили в теневые
экономические отношения.
Если с ним не удастся урегулировать проблему,
возможно обратиться к его начальнику.
Реакция начальника (хозяина фирмы) трудно
предсказуема — от полной поддержки врача (если теневой
оборот является у него основным видом дохода) до полной
поддержки вас (если основным правилом, которому он
следует, является нормальное ведение медицинской
документации и работа через кассу).
Красноярский краевой фонд обязательного
медицинского страхования
КФОМС - самостоятельное некоммерческое
государственное финансово-кредитное учреждение создан 7 мая 1993 года с целью реализации
государственной политики в области обязательного
медицинского страхования как составной части
государственного социального страхования.
Задачи КФОМС:
• обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации»
• обеспечение всеобщности обязательного
медицинского страхования
• доступности медицинской помощи жителям края за
счет средств ОМС
• финансовой устойчивости системы обязательного
медицинского страхования.
Участниками обязательного медицинского
страхования в крае являются все
граждане, проживающие на территории
Красноярского края.
Страховые медицинские полисы
обязательного страхования граждан
имеют 99,3% населения края.
Страховой медицинский полис
обязательного страхования граждан
позволяет получить бесплатную
медицинскую помощь по Программе
обязательного медицинского страхования.
Карта схема действия обязательного медицинского страхования
В системе ОМС работает 154 медицинских
учреждения. Из них: краевых -7 (4,5%),
муниципальных-129 (83,2%), ведомственных-16
(11%) и 3 негосударственных (акционерных) (1,3%).
С января 2005 года из средств ОМС
финансируются 3 вида медицинской помощи:
амбулаторно-поликлиническая, стационарная
медицинская помощь и медицинская помощь,
оказываемая в дневных стационарах.
По уровню оказания стационарной помощи
медицинские учреждения представлены
больницами: клинического уровня - 13
медицинских учреждений (что составляет 12%),
городского - 41 (38%) и районного - 54 (50%).
Для заключения договора ОМС юридическим
лицам необходимо
• Единый государственный регистрационный номер из
налоговой инспекции;
• ИНН, КПП;
• Извещение о регистрации в фонде ОМС (Копылова, 2”б”);
• Банковские реквизиты (наименование банка, р/счет, БИК);
• Печать;
• Список работников организации (предприятия),
заверенный подписью руководителя и печатью, по форме:
- Фамилия, Имя, Отчество (полностью);
- число, месяц, год рождения;
- домашний адрес (место прописки);
- паспортные данные (серия и номер).
Для заключения договора ОМС
физическим лицам (частным
предпринимателям) необходимо:
Извещение о регистрации в фонде ОМС (Копылова, 2”б”);
• Свидетельство о гос. регистрации физического лица в качестве
индивидуального предпринимателя;
• ИНН;
• Паспорт (серия и номер);
• Список сотрудников, заверенный работодателем, по форме:
- Фамилия, Имя, Отчество (полностью);
- число, месяц, год рождения;
- домашний адрес;
- паспортные данные (серия и номер);
• Копия трудовой книжки или трудового договора;
• Для иностранных граждан – копия разрешения на работу.
Для повышения прозрачности системы ОМС
требуется решить вопросы
- разработки и внедрения единых стандартов
качества оказываемых медицинских и
сервисных услуг,
- принципов формирования цен на эти услуги,
- аттестации медицинских учреждений и
медработников.
- требует пересмотра нормативно-правовая
база системы медицинского страхования
Новый закон об ОМС
 Базовый принцип-централизация системы
ОМС и переход к одноканальной системе
финансирования. ФФОМС, который
переименуют в ФОМС РФ, будет
финансировать территориальные фонды
ОМС (ранее наполнявшиеся по разным
каналам), в частности финансировать
территориальные программы ОМС
субъектов в рамках базовой программы
ОМС. ФОМС РФ, так же как и сейчас, будет
иметь право на страховой нормированный
запас.
Одноканальная система финансирования.
• Основная часть средств будет направляться из системы ОМС,
при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться
по конечному результату на основе комплексных показателей
объема и качества оказанных услуг
• Одноканальное финансирование позволит заменить данный
подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю
по стандартам медицинской помощи
• Экстерриториальность и равнодоступность медицинской
помощи, которые при переходе на одноканальное
финансирование будут обеспечиваться введением единых
федеральных стандартов оказания стационарной
медицинской помощи и подушевого финансирования
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
•
Повысится эффективность расходования бюджетных
Существенно упрощается схема вхождения
в ОМС частных клиник. Она будет носить
так называемый уведомительный характер
(Не нужно дополнительное разрешение
местных органов власти). Главное, чтобы у
них было право (лицензия) на
осуществление медицинской деятельности
и они должны быть включены в реестр
ОМС
Будет единый всероссийский реестр
застрахованных граждан. Это позволит
любому человеку, где бы он ни проживал, в
любом населенном пункте Российской
Федерации получить бесплатную
медицинскую помощь (ренее был прописан
но не используется из за путаницы в
межрегиональных платежах)
Центральной фигурой системы ОМС должен
стать человек.
• Сегодня медицинские учреждения
получают деньги вне зависимости от того,
сколько пациентов приняли и вылечили,
независимо от качества проведенного
лечения.
• Новый закон меняет ситуацию - деньги
пойдут за пациентом. То есть
финансируется оказанная услуга, а не
учреждение.
Сейчас выбор страховой организации остается за
страхователем,
то есть за работодателем, у которого
.
работает человек
Страхование неработающих людей осуществляют
региональные власти. В итоге получается, что у
страховых компаний нет мотивации бороться за
потребителей услуг. В новом законе содержатся
прямые нормы о том, что выбирает страховую
компанию только человек, и страховая компания
будет заинтересована в том, чтобы предложить
застрахованному человеку лучший пакет услуг.
В законе четче прописаны права страховых
медицинских организаций по контролю за
оказанием
медицинской помощи
.
• Эта сторона работы страховых компаний, защита
прав застрахованных, должна стать основой в
отношениях с потребителями и включать такие
параметры, как подбор медицинской
организации для оказания помощи, ведение
своего клиента на всех этапах оказания этой
помощи и контроль за тем, как она была оказана.
С мая 2011 года в соответствии с новой редакцией закона
об ОМС гражданам будут выдаваться полисы единого
образца, которые будут действовать на всей территории
страны
• Единая база застрахованных лиц обеспечит
достоверность и исключит дублирование
информации о застрахованных. В дальнейшем
полис ОМС будет включаться в состав
универсальной электронной карты гражданина.
Установлена жесткая норма о сроках расчетов за
оказанную больным из других регионов
медицинскую помощь. Срок - 25 дней. ГАРАНТИЯ
того, что оказанная помощь иногороднему
гражданину будет оплачена, и они теперь будут
заинтересованы, чтобы эту помощь оказать
Закон расширяет возможности выбора
для человека.
Он имеет право выбрать страховую
организацию, медицинское учреждение и
врача. При этом медучреждение,
включенное в реестр и заключившее
договор на оказание услуг по программе
ОМС, не вправе отказать застрахованному
человеку в оказании помощи в
соответствии с территориальной
программой ОМС.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Список литературы:
Обязательная
1.Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В.А. Медик, В.К.
Юрьев, М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012
2 Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: руководство к практически
занятиям / В.А. Медик, В.И. Лисицин, М.С. Токмачев М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.
• Дополнительная
1.Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник для вузов ,М.:
ГЭОТАР-Медиа.2011
2. Здоровье населения – основа развития здравоохранения / О.П. Щепин [и др.] М.:
ГЭОТАР-Медиа .2011
3.Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности
здравоохранения : учеб. пособие / И. П. Артюхов [и др. ]
Красноярск: тип. КрасГМУ , 2008.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Список литературы:
Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Полное собрание федеральных законов об
охране здоровья граждан: комментарии, основные понятия, подзаконные акты. – 3-е
издание, перераб. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.-544с.
Демографический понятийный словарь / под ред. Л.Л. Рыбаковского. – М.: Медицина,
2010. – 464с.
Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / под ред. О.П. Щепина, В.А.
Медика. – М.: ГЭОТАР и- Медиа, 2011._ 592 с.
Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / под ред. В.А. Медика, В.К.
Юрьева. – 3-е издание, перераб. И доп. – М..: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 288с.
Пэтри А., Сэбин К. Наглядная Медицинская статистика / пер. с англ. Под ред. В.П.
Леонова. 2-е изд., перераб. И доп. - – М..: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 168 с.
Практическая демография / под ред. Л.Л. Рыбаковского. – М.: ЦСП, 2005. – 280с.
Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и
здравоохранения: учебное пособие / под ред. В.З. Кучеренко. – 4-е издание , перераб.
И доп. - – М..: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 256с.
Спасибо за внимание!
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа