close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения,
медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО
Тема: Патофизиология
и практика
парентерального питания
Лекция № 4 для слушателей всех клинических специальностей (клиническая
ординатура)
по дисциплине Трансфузиология
Д.м.н. проф. Попов А.А.
Красноярск,2013
План
Актуальность темы
Показания к парентеральному питанию
Виды искусственного питания
Необходимые нутриенты
Правила парентерального питания
Осложнения парентерального питания
выводы
Показания к проведению
искусственного питания
Пациент
не может ...
ему нельзя ...
Примеры
бессознательное состояние,
нарушение процесса глотания
свежие анастомозы,
воспаления в желудочнокишечном тракте
отсутствие аппетита,
тошнота
не хочет ...
... достаточно есть
Частота дефицита питания
Многие пациенты
поступают в
стационар с
исходным дефицитом %
питания
100
Наличие дефицита
питания значительно
увеличивает риск
развития осложнений
и повышает
летальность
Недостаточность питания
в стационарах мира
75
80
45
60
35
30
40
20
Р1
0
Europa
USA
Australien
Asien
Частота развития нутритивной недостаточности у
различных категорий больных:
Хирургия
Гериатрия
Онкология
Пульмонология
ХПН, хронический гемодиализ
Терапия
Ортопедия
Инфекция
Гастроэнтерология
27-48%
26-57%
46-88%
33-63%
31-59%
46-59%
39-45%
59%
46-60%
(по данным Европейской Ассоциации
Парентерального и Энтерального Питания)
Эпидемиология нутритивной недостаточности в
России
Торакоабдоминальная травма - 56.6% (И.Бакулин, В.Новоженов,
Москва)
Термическая травма – более 90% (Н.Насонова, Екатеринбург,
А.Матвеенко, С.-Петербург)
Тяжелые пневмонии – 30% (А.Горелов с соавт., С.-Петербург)
Токсикология – отравления прижигающими жидкостями – более 80
% (В.Г. Сенцов, С.Воронцов, И.Лейдерман, Екатеринбург)
Поливалентная стационарная группа – 45-50% (П.Макаров, С.Петербург)
Муковисцидоз – дефицит массы от 21 до 43% (В.Орлов,
Г.Воронцов, С.-Петербург)
Хронический гемодиализ к 5-6 году 100% (В.Помазовская,
Петрозаводск)
ПОН и органные дисфункции – до 90% (Ф.С. Галеев и Р.Гизатуллин
с соавт, Уфа)
Потеря массы тела 
потеря белков «активных клеток»
60 kg
20% снижене веса
48 kg
60
Белки тканей –
«активные» клетки
(клеточная масса
/BCM)
48
35
Жир
22
Кожа, скелет
12
Внеклеточная
жидкость/ECW
=
=
Белки тканей –
«активные» клетки
(клеточная масса
/BCM)
28
Жир
22
Кожа, скелет
12
Внеклеточная
жидкость/ECW
Классификация недостаточности питания
легкая
средняя
тяжёлая
Потеря массы тела (%)
> 10
10 - 20
> 20
Сывороточный
альбумин (г/л)
> 35
32 - 28
< 28
Сывороточный
трансферин (г/л)
> 2,5
1,8 - 2,5
< 1,25
900 - 1500
< 900
Число лимфоцитов
(мм3 крови)
1800 - 1500
Morley et al., 1995 & Chapman u. Nelson, 1994
Частота и тяжесть недостаточности
питания в стационарах
50
Частота БЭН/malnutrition
40
30
тяжелая
20
умеренная
10
легкая
0
Общая
хирургия
Терапия Респираторная Ортопедия Геронтология
медицина
McWhirter et al. BMJ 1994; 308:945-8
Последствия недостаточности питания
недостаточность питания и быстрая потеря массы
тела 2-3 кг (5%) в сочетании с заболеванием:
• повышает риск осложнений
• снижает резистентность к инфекциям
• нарушают психическую и умственную
активность
• отсрочивают выздоровление
• угрожают жизни
Council of Europe, public Health Committee, 2002
Последствия недостаточности
питания
- Больные становятся апатичными,
появляется депрессия, нарушение
аппетита.
- Повышается риск легочных инфекций).
- Нарушается функция органов ЖКТ
- Подавление иммунной функции
- Увеличивается количество осложнений,
смертность
- Увеличивается продолжительность
госпитализации, стоимость терапии
Виды парентерального питания
Парентеральное
питание
полное
неполное
частичное
Необходимые для организма
нутриенты
1. Макронутриенты
- пластические субстраты - аминокислоты
- энергетические субстраты - жировые эмульсии,
углеводы
2. Вода,
3. Электролиты
4. Микронутриенты – витамины и микроэлементы
Белее 40 нутриентов необходимы для нормального
функционирования органов и систем.
Белки и аминокислоты
Аминокислоты –
структурные единицы
пептидов и белков
R
Боковая цепь
аминогруппа
Карбоксильная группа
Пептидная связь
Аминокислоты
Незаменимые (8)
- лейцин •
- изолейцин •
- валин •
- фенилаланин *
- триптофан *
- треонин
- лизин
- метионин
• - Разветвленные
Условно-незаменимые
- глутамин °
- аргинин
- гистидин ¹
- тирозин * ‡
- цистеин ‡
- таурин ‡
Заменимые
- глицин
- аланин
- серин
- пролин
- аспарагин
- аспарагиновая к.
- глутаминовая к.
* - Ароматические
- Незаменимы для детей
° - Незаменимы при стрессе
¹ - Незаменимы при почечной дисфункции
‡
Незаменимые АК
не могут синтезироваться в организме
обязательно должны потребляться или вводиться
в определенном количестве и пропорциях
- количество – 8 АК (для взрослых)
-
-
-
разветвленные: лейцин, изолейцин, валин
ароматические: фенилаланин, триптофан. Для
детей незаменим тирозин (у взрослых синтез из
фенилаланина)
серосодержащие: метионин. Для детей незаменим
цестеин (у взрослых синтез из метионина)
Условно-незаменимые АК
-
при определенных состояниях/заболеваниях незаменимы
или синтез недостаточен.
-
Гистидин – незаменим для детей, при почечной и печеночной
недостаточности
Тирозин – незаменим для детей, при печеночной
недостаточности
Цистеин – незаменим для детей, при печеночной
недостаточности
Глутамин – важен при гиперкатаболизме, высвобождается при
распаде белков мышц, когда экзогенно не поступает.
Аргинин – при печеночной недостаточности
-
-
Непротеиногенные
аминокислоты
Не входят в состав белка но имеют важное значение в
организме, потребность возрастает при
определенных состояниях/заболеваниях
-
-
таурин – сульфоаминокислота, незаменима для
младенцев (развитие нервной ткани, сетчатки и др),
необходима при стрессе
3-метилгистидин – маркер распада мышечного белка
гомоцистеин – участие в обмене серосодержащих АК
цитруллин и орнитин – метаболиты цикла образования
мочевины
Потребность в белке/аминокислотах
В норме: 0,8 -1.0 г/кг/сут
Состояние гиперкатаболизма: 1-1,5-2 г/кг/сут
Реальная потребность может быть выше (например при ожогах),
но максимальная доза при парентеральном/энтеральном
питании – 2г/кг/сут
При печеночной и почечной недостаточности – снижение дозы
Новорожденные – 1,8-4 г/кг
Почему больше при катаболизме?
- глюконеогенез и протеолиз
- белки острой фазы
- заживление ран
- доставка глутамина (распад мышечных белков)
1 г азота = 6,25 г белка = 7 г аминокислот
100 г белка = около110 г аминокислот
Азотистый баланс =
= Потребление азота – Потери азота
На практике:
Баланс азота =
= Потребление азота – (азот мочи + 3-4 г)
Потери азота (с мочой, потом, фекалиями и тд)
возрастают при травме/стрессе.
Например при ожогах 40% до 18 г/сут и более.
Аминокислоты в
парентеральном питании
1.
2.
3.
Для парентерального питания следует
использовать только растворы кристаллических
АК (содержание всех незаменимых АК)
Альбумин, СЗП, гидролизаты белков – не
применяются для ПП
Максимальная суточная доза при ПП – 2 г/кг
Энергетические компоненты
парентерального питания
1. Углеводы
Моносахариды: глюкоза, фруктоза
Многоатомные спирты: сорбит, ксилит
2. Жировые эмульсии
При стрессе (гиперкатаболизме) часть аминокислот используется
для энергии (4 ккал/г)
Глутамин – служит главным источником энергии для энтероцитов и
клеток иммунной системы при стрессе.
Энергетические потребности
человека
1200-2000 ккал/сут
22-31 ккал/кг/сут
Уровень метаболизма возрастает:
Лихорадка - на 13%
Травма – на 10-13%
Политравма, ранение, ожоги – на
40-100%
Глюкоза в парентеральном
питании
- Наиболее физиологичный углеводный источник энергии,
хорошая переносимость
- Быстро утилизируется во всех клетках организма
- Единственный источник энергии для мозга, клеток крови и
костного мозга, мозгового вещества почки
- Минимальная суточная потребность – 2 г/кг
- Максимальная суточная доза при ПП – 5-7 г/кг
- Спонтанное (без инсулина) усвоение при скорости введения
не более 0,5 г/кг/ч
Спирты
Сорбит: - Метаболизируется в глюкозу через фруктозу
-
Может вызвать лактат-ацидоз
-
Опасен у пациентов с непереносимостью фруктозы
-
Легко теряется с мочой (до 25%), осмотический диурез с
потерей электролитов
-
Запрещен в Германии, Австрии и других странах
Ксилит: - Может вызвать лактат-ацидоз
-
Может вызвать диарею (повреждение кишки)
-
Отложение кристаллов (оксалаты кальция) в почках и мозге
(особенно при дефиците вит В6), урикозурия, осмотический
диурез с потерей электролитов
-
Запрещен в США, Австралии, Англии и других странах
Этанол: Токсичен для печени и нервной ткани
-
Отрицательный инотропный эффект
Жирные кислоты (LCT)
1.
Насыщенные ЖК – нет двойных связей
2.
Мононенасыщенные (MUFA) – одна двойная связь
3.
Полиненасыщенные (PUFA) – две двойных связи или более
Омега-3-ЖК
Омега-6-ЖК
Альфа-Линоленовая
Линолевая
Эйкозапентаеновая
Гамма-линоленовая
Докозагескаеновая
Арахидоновая
Омега-9-ЖК
Жировые эмульсии в
парентеральном питании
-
Высокая энергетическая ценность – 9 ккал/г
-
Жировые эмульсии практически изоосмотичны крови (могут
вводиться через периферические вены).
-
Источник незаменимых жирных кислот
-
Снижение дыхательного коэффициента, оптимальный источник
энергии при дыхательной недостаточности
-
Максимальная суточная доза при ПП – 2 г/кг
Значение липидов в питании
1.
Энергия: LCT, MCT
2.
Структурная функция:
фосфолипиды
3.
Иммунитет: LCT – w3,
4.
Источник токоферола (антиоксидант)
LCT
–
w3,w6,w9-жирные
кислоты,
Витамины и микроэлементы
-
-
Необходимы для функционирования всех систем
организма.
Необходимы для эффективной утилизации аминокислот
Витамины не могут накапливаться в организме (кроме А,
Д, В12 поэтому должны вводиться регулярно.
При энтеральном питании суточная доза должна
вводиться в 1,5 л энтеральной смеси. При
парентеральном - следует использовать комплексные
препараты водорастворимых, жирорастворимых
витаминов, микроэлементов,
Витамины
Жирорастворимые
A, D, E, K
A и D могут сохраняться
(накапливаться) в
организме
Избыточное введение А
и D может быть опасным
E – важный антиоксидант
Водорастворимые
Витамины гр. В
Витамин C
Не могут
сохраняться в
организме (кроме
B12)
Должны вводиться
регулярно
Электролиты
Ca, P, S, K, Na, Cl, Mg
Должны мониторироваться и корригироваться при
стрессе.
Некоторые энтеральные смеси и парентеральные
аминокислотные препараты содержат базовые
количества электролитов.
Натрий ................................1 – 3 ммол/кг веса в сутки
Калий ......................... 0,7 – 1,0 ммол/кг веса в сутки
Кальций................. ............. 0,11 ммол/кг веса в сутки
Магний ...........
. ...... .....
0,11 ммол/кг веса в сутки
Хлорид........................ 1,2 – 1,7 ммол/кг веса в сутки
Фосфат.......
......
0,7 ммол/кг веса в сутки
Белее 40 нутриентов необходимы для
нормального функционирования органов и
систем.
Дефицит может проявляться медленно
Наиболее оптимально и физиологично –
ежедневное введение всех необходимых
нутриентов как в норме так и при патологии
Определение энергопотребности
1. С помощью стандартных таблиц
2. С помощью формул (Харриса-Бенедикта и др.)
3. Непрямая калориметрия – измерение выделенного СО2 к
потребленному О2. Расчет респираторного коэффициента,
т.е. отношения выделенного СО2 к потребленному О2.
Нет гиперкатаболизма
25-35 ккал/кг
Умеренный гиперкатаболизм
30-40 ккал/кг
Тяжелый гиперкатаболизм
35-45 ккал/кг и более
Рекомендации по дозе одинаковы для ЭП и
ПП
Доля
энергии,
%
Парентеральное
питание
Энтеральное
питание
RQ
Белки
4 ккал/г
15-20
Углевод
ы
4 ккал/г
Жиры
9 ккал/г
Аминокислоты
дипептиды
Полипептиды
олигопептиды
0,8
2
40-60
Глюкоза
Полисахариды
дисахариды
1,0
5 (6)
30-50
Триглицериды
Триглицериды
0,7
1.8 (2)
Ожирение  расчет по идеальному весу !
Рекомендации Австрийского общества клинического питания
Макс. доза,
г/кг/сут
(взросл)
Правила проведения
парентерального питания
1.
2.
3.
4.
5.
Аминокислотные препараты должны вводиться
одновременно с донаторами энергии (углеводы и/или
липиды). Оптимальное соотношение калорийности и
вводимого азота: 120-180 небелковых ккал на 1 г азота
Гиперосмолярные растворы (более 800-900 мосм/л)
вводить в центральную вену
Витамины и микроэлементы вводить в виде
комплексных препаратов: Солувит, Виталипид,
Аддамель
По показаниям – фармаконутриенты: глутамин и др
Биохимический мониторинг крови, при необходимости
коррекция программы ПП
Режимы парентерального
питания
1. Круглосуточное введение препаратов
Оптимально для больных в стационаре
Оптимальная переносимость и утилизация
субстратов
2. Продленная инфузия в течение 18-20 часов
Максимальная скорость введения
Аминокислоты
0,1 г/кг в час
Глюкоза (контроль уровня глюкозы!)
0,5 г/кг в час
Жировые эмульсии
0,1-0,15 г/кг в час
Витамины и микроэлементы
Не определена
Мониторинг ПП
1.
Начальный вес и рост больного при поступлении и далее ежедневно
2.
Измерение температуры тела каждые 8 часов
3.
Учет объемов поступившей и выделенной жидкости
4.
При центральном ПП-уровень глюкозы плазмы определяют через
каждые 2 часа после каждого повышения скорости инфузии и каждые
6 часов при постоянной скорости. Раз в сутки контроль глюкозы в
моче
Исследования крови:
5.
До начала ПП
до стабилизации (первые 4 дня)
К, Na,Mg,Ca,фосфаты
Глюкоза, общ.ан крови
Железо,протромбин.время
Общий б-к,альбумин,
преальбумин, азот
мочевины, креатинин
АСТ,АЛТ,билирубин, ЩФ
Триглицериды
Zn, Cr,Se,Cu (по показаниям)
после стабилизации
Электролиты
АСТ, АЛТ, билирубин
Глюкозу каждые 6 ч
Общий б-к, альбумины.
Преальбумины
Азот мочевины и креатинин
Триглицериды 1 р через 4-6
часов после окончания
инфузии жир.эмульсии
Общ.ан.крови с тромбоцит.
микроэлементы
Общ.ан.мочи
Осложнения парентерального
питания
1. Инфекционные: флебиты и тромбозы вен,
катетерный сепсис
Соблюдать правила асептики, уход за катетером !
2. Метаболические: гипер-/гипогликемия, гипер/гипокалиемия, ацидоз и др.
Соблюдать правила введения, адекватный мониторинг !
3. Технические: связанные с катетеризацией вен
Классификация
аминокислотных препаратов
Стандартные
Аминостерил КЕ
(Фрезениус)
Специальные
Аминостерил-Гепа,
Аминостерил-Нефро
(Фрезениус)
Для детского ПП
Аминовен-инфант
(Фрезениус)
Дипептиды
глутамина
Дипептивен
(Фрезениус)
В Европе –
Гламин
Аминоплазмаль
(Б.Браун)
Аминосол
(Гемофарм)
Инфезол
(Берлин Хеми)
Аминоплазмаль
Гепа
(Б.Браун)
Нефрамин
(Экзашибаши)
Скорость внуртивенного
введения АК – 30-40 капель/мин
Слишком быстрая инфузия может вызвать
Тошнота, рвота
Озноб
Почечные потери АК (с мочой)
Дисбаланс аминокислот
i
Противопоказания к введению АК
Острые нарушения гемодинамики
Декомпенсация сердечной
деятельности
Нарушения мозгового
кровообращения
Острая и подострая печеночная
недостаточность
Тромбоэмболические заболевания
Нарушения метаболизма АК
Типы жировых эмульсий
Длинноцепочечные (интралипид,
липовеноз, липофундин С)
Средне- и длинноцепочечные
50/50% (липофундин МСТ/ЛСТ)
Структурированные липиды
(структолипид)
Эмульсии с преобладанием омега-3
жирных кислот (Омегавен)
Противопоказания для
жировых эмульсий:
Гиперлипидемия >350 мг/дл (4,2 ммоль/л)
Шок и выраженные нарушения микроциркуляции
Общие для ЭП
Ацидоз (рН <7,2)
и ПП
Гипоксемия (рО2 < 50 mmHg)
ДВС-синдром
Не являются противопоказанием:
Печеночная или почечная дисфункция
Сепсис, панкреатит
Дыхательная недостаточность
Ожирение
Рекомендации Австрийского общества клинического питания
Реакции на введение ЖЭ
Ранние (кратковременные) –
напоминают р-ции на введение
гимстаминных веществ.
Поздние (затяжные) – при
многократных введениях или
передозировке ЖЭ. В литературе
описаны как «синдром перегрузки
жиром»
Рекомендации по введению ЖЭ
Начинать с малых доз – 0,5 г/кг жира в
сутки.
Скорость введения 10-15 капель/мин в
течение первых 30 минут.
Перед инфузией ЖЭ визуально оценить
плазму больного – при хилезе отказаться
от введения ЖЭ.
Не сочетать с АБ, витаминами
(водорастворимыми), солевыми
растворами.
Комбинировать с глюкозой,
аминокислотами
Нормативные документы
Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003
разрешает закупать смеси для
энтерального питания по «лекарственной»
статье
Методическое письмо МЗ РФ от 12.03.2003
о применении парентерального и
энтерального питания в лечении
стационарных больных
Выводы
Лечебное питание следует начинать как
можно раньше при стабилизации
состояния больного
В парентеральном питании следует
применять не только аминокислоты и
энергетические субстраты, но и
микронутриенты и витамины
Для парентерального питания следует
использовать специально выделенный
центральный катетер при строжайшем
соблюдении правил асептики и
антисептики
Литература
Клиническая гематология : рук. для
врачей под ред. А.Н. Богданова,
В.И. Мазурова СПб.: Издательство
Фолиант, 2008.
Анестезиология и реаниматология
: учебник под ред.О.А. Долиной М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Наглядная гематология : учеб.
Пособие Ред. В.И. ЕршовМ.:
ГЭОТАР – медиа, 2008.
Электронные ресурсы
1
.
ИБС КрасГМУ
2
.
БД МедАрт
3
БД Ebsco
4
.
БД Медицина
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа