close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА ВРАЧАМИ
Ф.И.ребенка _____________________________________________Возраст________________
1. Заключение врача-офтальмолога
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
2. Заключение врача-оториноларинголога
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
3. Заключение врача-невролога
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
4. Заключение врача-ортопеда
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
5. Заключение врача-сурдолога
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
6. Заключение врача-психиатра
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
7. Заключение врача-педиатра
Дата обследования _______________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные осмотра, диагноз __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемая программа обучения ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендуемые медицинские мероприятия, рекомендации по дополнительному обследованию _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________ (И.О. Фамилия)
(подпись)
М.П.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа