close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение № 5 к Приказу № 125-О от 04.07.2014
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора банковского счёта физического лица – нерезидента
в иностранной валюте и открытии банковского счёта
в «НоваховКапиталБанк» (ЗАО)/ВСП Банка
Я, Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
являюсь по законодательству Российской Федерации нерезидентом
Гражданство
Дата и место рождения
Вид и реквизиты документа,
удостоверяющего личность
Данные миграционной карты
Вид и данные документа,
подтверждающего право иностранного
гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской
Федерации
Адрес места пребывания
в Российской Федерации
(проживания в Российской Федерации)
Адрес места жительства за пределами
Российской Федерации
Телефон контактный (с кодом)
На основании действующего законодательства Российской Федерации, нормативных актов Банка России и на
условиях, принятых в «НоваховКапиталБанк» (ЗАО), мне известных и имеющих обязательную для меня силу, прошу
заключить со мной Договор банковского счёта физического лица – нерезидента в иностранной валюте (далее –
Договор) и открыть банковский счёт физического лица – резидента в (наименование ин.валюты) (далее – Текущий
счёт).
Я уведомлен (-а) Банком об обработке моих персональных данных на основании Федерального закона от 27.07.2006
№152-ФЗ «О персональных данных» в целях исполнения Договора и настоящим даю согласие на передачу моих
персональных данных, полученных Банком, третьим лицам – органам государственным власти Российской Федерации с
целью реализации банковского надзора и контроля в соответствии с федеральными законами в течение действия
Договора и в течение 5-и лет с даты его прекращения. Настоящее согласие может быть отозвано мной путём подачи
письменного заявления в Банк.
Дополнительные сведения о Клиенте:
1. о наличии выгодоприобретателя:
 - Я действую в своих интересах и к собственной выгоде.
 - Я действую в интересах выгодоприобретателя
________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование и(или) ф.и.о. выгодоприобретателя)
2. о наличии физических лиц, которые имеют возможность контролировать действия Клиента:
 Отсутствуют
 Имеются
________________________________________________________________________________________________________
(указать ф.и.о. )
3. о принадлежности Клиента к категории лиц, перечисленных в статье 7.3 Федерального закона от
07.08.2001 №115-ФЗ:
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций 
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) должности РФ, перечисленные в законе
Являются ли члены Вашей семьи указанными лицами
Действуете ли Вы от имени указанных лиц

Да
Да
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
4. об отнесении Клиента к категории иностранных налогоплательщиков, на которых распространяется
законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов (в соответствии с
требованиями Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ):
Являетесь ли Вы налогоплательщиком США
Да Нет
Являетесь ли Вы налогоплательщиком иного государства

Да Нет
________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование государства)
В случае Вашей принадлежности к категории иностранных налогоплательщиков даете ли Вы свое
согласие на передачу Банком информации в соответствующий иностранный налоговый орган:
 - Да, даю согласие
 - Нет, отказываюсь от предоставления согласия
Подтверждаю, что представленная мной информация является полной, актуальной и носит достоверный
характер.
Обязуюсь уведомить Банк об изменении указанных мной сведений.
Клиент:
фамилия и инициалы
подпись
дата
ОТМЕТКИ БАНКА
Представленные Клиентом документы для заключения Договора №
от ______ и открытия Текущего счёта
проверил.
Прочая информация
должность
фамилия и
инициалы
подпись
дата
Заключить Договор и открыть Текущий счёт разрешаю.
должность
фамилия и инициалы
подпись
дата
Текущий счёт в рублях физическому лицу – резиденту открыт. Запись в «Книгу регистрации открытых счетов» внесена.
№ балансового счёта
должность
№ лицевого счёта
фамилия и инициалы
подпись
дата
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа