close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Раздел 1. Наименование услуги.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) работников АО «ОДЦ УГР».
Раздел 2. Описание услуги.
Добровольное медицинское страхование
работников даёт возможность
получить медицинскую помощь сверх объемов, предусмотренных Программой
государственных гарантий в рамках обязательного медицинского страхования, а также
медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в медицинских
учреждениях, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству.
Добровольное медицинское страхование работников
даёт возможность
получить медицинскую помощь в соответствии с законодательством Российской
Федерации и корпоративной социальной программой «Добровольное медицинское
страхование» Единой отраслевой социальной политики (Утверждена Приказом
Госкорпорации «Росатом» от 04.02.2013 г. №1/101-П).
Страховым случаем (событием) является факт обращения застрахованного лица
в медицинское учреждение, из числа предусмотренных Договором страхования в
течение всего срока его действия, за консультативной, профилактической, лечебной,
неотложной, реабилитационной и иной помощью (услугой), включенной в программу
добровольного медицинского страхования, в случае острого заболевания, обострения
хронического заболевания, травмы (в том числе отравления, ожога, отморожения).
Страховым случаем признается факт обращения застрахованного лица в
медицинское учреждение, помимо предусмотренных Договором страхования, в
течение всего срока его действия, если это обращение согласовано и/или организовано
Страховщиком.
Раздел 3. Объем оказываемой услуги.
Программы ДМС определяются в зависимости от занимаемой должности и
региона расположения организации:
Программы
Предприятия (регионы)
Программа 1
Работники 3-6 грейда
Программа 2
Работники 7-18 грейда
ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(БАЗОВАЯ)
I. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ ПО
ПРОГРАММЕ
1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание.
2. Помощь на дому.
3. Стоматологическая помощь в специализированных клиниках и на базе
амбулаторно – поликлинических учреждений.
4. Скорая и неотложная медицинская помощь.
5. Стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация).
II. ОБЪЕМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ
1.
Амбулаторно-поликлиническое
обслуживание,
включая
стационарозамещающие технологии (дневной стационар)
1.1. Консультативная помощь:
1.1.1. Первичные, повторные, консультативные приемы врачей-специалистов
по: акушерству и гинекологии, аллергологии и иммунологии, анестезиологии и
реаниматологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням,
кардиологии, клинической микологии, колопроктологии, лечебной физкультуре и
спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, нейрохирургии, нефрологии,
общей
врачебной
практике
(семейной
медицине),
оториноларингологии,
офтальмологии, паразитологии, пульмонологии, ревматологии, рефлексотерапии,
сердечно-сосудистой хирургии, терапии, торакальной хирургии, травматологии и
ортопедии, трансфузиологии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике,
хирургии, эндокринологии, челюстно-лицевой хирургии.
До установления диагноза из перечня заболеваний и состояний, лечение
которых не может быть оплачено Страховщиком, первичные, повторные,
консультативные приемы врачей-специалистов по: гематологии, психиатрии,
онкологии, токсикологии, фтизиатрии.
1.2. Оформление медицинской документации:
1.2.1. Экспертиза временной нетрудоспособности с оформлением листков
нетрудоспособности и справок (кроме справок для ГИБДД, на ношение оружия,
поступления в учебные учреждения).
1.3. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования:
(Проводятся с учетом ограничений, указанных в Разделе IV Программы)
Лабораторные: клинические, биохимические, иммунологические и
аллергодиагностика,
гормональные,
серологические,
бактериологические,
микологические, цитологические, гистологические, ПЦР-диагностика.
Инструментальные:
рентгенологические,
эндоскопические,
ультразвуковые, функциональная диагностика, исследования на компьютерном
томографе, исследования на магнитно-резонансном томографе, радиоизотопные,
оптическая когерентная томография.
1.4. Физиотерапевтическое лечение:
(Проводится с учетом ограничений, указанных в Разделе IV Программы)
- , электро-, свето- и теплолечение, ультразвуковая
терапия, УФО-терапия, магнитотерапия, ингаляции);
еская иглорефлексотерапия,
1.5. Лечебные амбулаторные манипуляции:
(Проводятся с учетом ограничений, указанных в Разделе IV Программы)
-специалистов и среднего медицинского
персонала.
1.6. Вакцинация от гриппа и клещевого энцефалита по эпидемическим
показаниям (в эпидемиологически опасный период)
1.7. Дневной стационар: Данные услуги оказываются застрахованным
лицам, имеющим в программе стационарное обслуживание (плановая
госпитализация), и только по согласованию со Страховщиком.
2. Помощь на дому в пределах административной границы города.
-терапевтом / врачом - общей
врачебной практики (семейной медицины),
ицинским показаниям при
невозможности посещения ЛПУ;
показаниям при острых инфекционных заболеваниях по назначению врача при
невозможности посещения ЛПУ;
ости.
Помощь на дому оказывается Застрахованному лицу, который по состоянию
здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение и
нуждается в наблюдении врача.
3.
Стоматологическая
помощь
(на
базе
поликлиники
и
специализированных стоматологий)
3.1. Приемы, консультации врачей-специалистов по: стоматологии,
стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, включая услуги по
парадонтологии;
3.2. Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского
персонала;
3.3. Терапевтическое лечение с применением химио - и светоотверждаемых
композитных материалов;
3.4. Хирургическая стоматология;
3.5. Радиовизиография, дентальные рентгеновские снимки, ортопантомография;
3.6. Местная анестезия (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая);
3.7. Снятие зубных отложений при лечении острых состояний тканей
пародонта;
3.8. Фторирование, глубокое фторирование зубов при гиперестезии или
однократное использование фторсодержащего препарата;
3.9. Физиотерапевтическое лечение;
3.10. Пломбировка каналов с использованием гуттаперчевых штифтов и
термофилов;
3.11. Восстановление коронковой части зуба с помощью пломбировочного
материала при ее разрушении не более чем на 50% без применения штифтов;
3.12. При разрушении коронковой части зуба, более чем на 50% эндодонтическое лечение;
3.13. Консервативное лечение острых и обострений хронических
воспалительных заболеваний тканей пародонта I-II степени;
3.14. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка;
3.15. Зубопротезирование и подготовка к нему (без имплантации зубов,
применения драгоценных металлов и металлокерамики), когда необходимость в
протезировании возникла в результате травмы, произошедшей в течение срока
действия договора.
4. Скорая и неотложная медицинская помощь
4.1. Выезд бригады скорой и неотложной помощи в пределах
административной границы города);
4.2. Первичный осмотр больного, проведение необходимой экспрессдиагностики в объеме медицинского оснащения автомобиля «скорой помощи»;
4.3. Экстренные лечебные манипуляции, направленные на купирование
неотложного состояния;
4.4. Медицинская транспортировка в стационар в случае необходимости
госпитализации Застрахованного лица;
4.5. Оформление справок (Согласно статье 14 Приказа Минздравсоцразвития
РФ от 01.11.2004 № 179 (ред. от 30.01.2012).
Скорая медицинская помощь предоставляется застрахованному лицу в случаях,
требующих срочного медицинского вмешательства.
5. Стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация)
(Проводятся с учетом ограничений, указанных в Разделе IV Программы)
5.1. Пребывание в стационаре, питание, уход медицинского персонала,
медикаментозное обеспечение, предоставляемое стационаром;
5.2. Оказание медицинской помощи;
5.3. Первичные, повторные, консультативные приемы врачей-специалистов;
5.4. Оперативное и консервативное лечение;
5.5. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования;
5.6. Анестезиологические пособия;
5.7. Реанимационные мероприятия;
5.8. Физиотерапия и восстановительное лечение по назначению врача, в
случаях, когда эти процедуры необходимы для лечения заболевания, послужившего
причиной госпитализации;
5.9. Экспертиза нетрудоспособности с оформлением листков временной
нетрудоспособности и справок;
5.10. Оформление медицинской документации, предусмотренной действующим
законодательством.
Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья
Застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях
стационара.
Плановая госпитализация осуществляется по направлению врача, когда в
процессе прохождения обследования или лечения в амбулаторно-поликлиническом
учреждении возникает необходимость в проведении диагностики и лечения в
стационарных условиях, при этом срочных показаний к госпитализации нет.
Госпитализация осуществляется на основании направления на плановую
госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все
необходимые результаты догоспитального обследования.
Оплачиваются медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех
случаев, которые явились непосредственной причиной госпитализации или
угрожающие жизни и здоровью застрахованного лица.
III. ДОПОЛНЕНИЕ К СТРАХОВОЙ ПРОГРАММЕ
1.
Реабилитационно-восстановительное
лечение
после
тяжелого
перенесенного заболевания
Реабилитационно-восстановительное
лечение
рассматривается
как
необходимый этап долечивания после перенесенных острых заболеваний, травм и
других нарушений здоровья, а также после обострения хронических заболеваний,
который позволяет восстановить здоровье работников, уменьшить риск обострения
профессиональных заболеваний.
Для прохождения реабилитационно-восстановительного лечения обязательно
предоставление выписки из стационара или амбулаторной карты, направления на
реабилитационно-восстановительное лечение.
Объем услуг:
ѐм диагностических, лабораторных и инструментальных
исследований (в соответствии с возможностями медицинского учреждения)
ое
лечение (диетическое питание, уход медицинского персонала), в двухместных палатах.
учреждения) по медицинским показаниям по назначению врача по основному
заболеванию
2.
Лечение
онкологических
заболеваний
–
злокачественных
новообразований:
менее одного случая по договору в год при общей численности застрахованных по
договору менее одной тысячи человек;
год.
3. Коронароангиография для решения вопроса о хирургическом лечении в
рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
4. Кардиохирургические операции (аорто-коронарное шунтирование,
стентирование коронарных и магистральных сосудов).
5. Имплантация искусственного водителя ритма.
6. Протезирование суставов.
Медицинская помощь (медицинские услуги), указанные в пунктах 2 – 6
данного раздела оказываются застрахованным по договорам ДМС, если ожидание
необходимой медицинской помощи по программам государственных гарантий
приведет к ухудшению состояния пациента или по жизненным показаниям.
Лекарственное обеспечение
По данной программе Страховщик оплачивает лекарственные препараты по
назначению лечащего врача работникам Страхователя, состоящим на диспансерном
учете по заболеванию или при остром заболевании при наличии листка временной
нетрудоспособности по острому заболеванию. Оплата 50% стоимости медикаментов в
пределах 5 000 (пять тысяч) рублей, в период действия договора.
Основные условия добровольного медицинского страхования по
программам страхования
№
п/п
Программа 3 (базовая)
Программа 2
Программа 1
1.
Восстановление
коронковой части зубов
при ее разрушении не
более чем на 50%.
Снятие зубных отложений
с профилактической
целью (1 раз в год в
течение срока действия
договора)
Пребывание в стационаре
в двухместных палатах
Восстановление коронковой
части зубов при ее
разрушении не более чем
на 50%.
Снятие зубных отложений с
профилактической целью (1
раз в год в течение срока
действия договора)
Восстановление коронковой
части зубов при ее
разрушении более чем на
50%.
Снятие зубных
отложений (2 раза в год
в течение срока
действия договора)
2.
3.
РВЛ после перенесенного
заболевания. Не более 1%
застрахованных по
договору, но не менее 1
застрахованного в год.
Лимит ответственности
Страховщика на данный
вид помощи составляет
50 000,00 руб. на 1
застрахованного в год.
Палата: двухместная
Пребывание в стационаре в
одноместных и
двухместных палатах
Пребывание в
стационаре в палатах
одноместных или
«Люкс»
РВЛ после перенесенного
РВЛ после
заболевания. Не более 1%
перенесенного
застрахованных по
заболевания. Не более
договору, но не менее 1
1% застрахованных по
застрахованного в год.
договору, но не менее 1
Лимит ответственности
застрахованного в год.
Страховщика на данный вид Лимит ответственности
помощи составляет 50 000, Страховщика на данный
00 руб. на 1
вид помощи составляет
застрахованного в год.
150 000,00 руб. на 1
Палата: одноместная,
застрахованного в год.
двухместная
Палата: одноместная
или «Люкс»
IV. ОГРАНИЧЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, КОЛИЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Все ограничения приведены для срока действия договора ДМС 1 год. Если срок
действия договора ДМС более одного года, количество оказываемых услуг
(исследований, процедур и проч.) увеличивается пропорционально сроку действия
договора.
Наименование медицинской услуги Ограничение объема услуг
Диагностические лабораторные и инструментальные исследования:
Иммунологические исследования и
Кроме расширенного исследования
аллергодиагностика
аллергологического и
иммунологического статуса, AST-,
NAST-диагностики
ПЦР диагностика
Однократно, не более 5 показателей и
контроль после курса лечения.
Онкомаркеры
Однократно, не более 3-х показателей
Гормональные
Однократно, в том числе контроль
гормонов щитовидной железы
Физиотерапия и восстановительное лечение:
Классический лечебный массаж
2 курса, суммарно не более 20 сеансов
ЛФК
2 курса, суммарно не более 20 сеансов
Мануальная терапия
2 курса, суммарно не более 20 сеансов
Классическая иглорефлексотерапия
2 курса, суммарно не более 20 сеансов
V. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ
1. Заболевания и состояния, лечение которых не может быть оплачено
Страховщиком после установления диагноза
1.1. ВИЧ – инфекция, СПИД, и их осложнения;
1.2. Венерические заболевания (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховая
гранулема) и их осложнения;
1.3. Заболевания, передающиеся половым путем (урогенитальный: хламидиоз,
токсоплазмоз, микоплазмоз, уреаплазмоз; ВПЧ, остроконечные кондиломы, вызванные
папилломовирусной инфекцией и др.) и их осложнения;
1.4. Иммунодефицитные состояния;
1.5. Особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, желтая и другие
высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки и другие особо опасные
инфекции согласно нормативных документов МЗ РФ;
1.6. Онкологические заболевания (злокачественные новообразования, в том
числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественные образования
злокачественного течения) и их осложнения кроме лечения, указанного в пункте 2
Раздела III;
1.7. Психические заболевания и их осложнения, органические психические
расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания и
их осложнения;
1.8. Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз независимо от клинической формы и
стадии процесса;
1.9. Острые и хронические гепатиты (за исключением гепатитов «А» и «Е»),
цирроз печени и связанные с ними осложнения;
1.10. Острая и хроническая лучевая болезнь;
1.11. Демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы,
миастения;
1.12. Эпилепсия, независимо от формы и характера течения;
1.13. Микозы требующие системного лечения, псориаз и его осложнения;
1.14. Врожденные и наследственные заболевания (в том числе крови и
кроветворных органов), врожденные аномалии развития органов и тканей и их
осложнения;
1.15. Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая
проведения экстракорпоральных методов лечения;
1.16. Неспецифический язвенный колит;
1.17. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная
красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия)
и их осложнения, васкулиты и их осложнения;
1.18. Сахарный диабет I и II типа и его осложнения;
1.19. Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации,
аутотрансплантации, протезирования;
1.20. Распространенный папилломатоз;
1.21. Алиментарное ожирение;
1.22. Заболевания, являющиеся причиной инвалидности I и II группы;
1.23. Беременность;
1.24. Профессиональные заболевания;
1.25. Кондуктивная и нейросенсорная тугоухость;
2. Медицинские услуги, которые не входят в Программу и не
оплачиваются Страховщиком
2.1. Медицинские услуги, не назначенные врачом;
2.2. Генетические исследования, включая ДНК-диагностику;
2.3. Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции;
вопросы планирования семьи (включая вопросы контрацепции), введение и удаление
(без медицинских показаний) ВМС;
2.4. Медицинские услуги, связанные с беременностью за исключением
оказания неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях до установления
диагноза развивающейся беременности, прерывание беременности без медицинских
показаний, родовспоможение;
2.5. Диагностика, лечение, процедуры, включая лечение заболеваний волос,
удаление кондилом, мозолей, бородавок, папиллом, невусов, пластические операции,
проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения
психологического состояния Застрахованного;
2.6. Диагностика и лечение бронхопатии, лечение апноэ во сне;
2.7. Хирургическое изменение пола;
2.8. Склеротерапия вен;
2.9. Коррекция веса;
2.10. Диагностические и лечебные мероприятия, связанные с контактной
коррекцией зрения (линзы), лазерной коррекцией зрения, периферическая
лазерокоагуляция сетчатки (за исключением случаев, когда диагностирован разрыв
сетчатки, отслоение сетчатки, очаговая дистрофия сетчатки);
2.11. Трансплантология;
2.12. Протезы и эндопротезы, имплантаты, включая искусственные хрусталики,
металлоконструкции, наборы для остеосинтеза и фиксации, стабилизирующие
системы и т.п. за исключением случаев, когда необходимость использования возникла
в экстренных случаях в течение 24 часов после травмы полученной застрахованным
лицом;
2.13. Кардиостимуляторы, стенты, баллоны, проводники и пр. для проведения
ангиопластики и стентирования, кроме операций, проводимых в экстренных случаях
по жизненным показаниям;
2.14. Экстракорпоральные методы лечения, (плазмаферез, гемосорбция, ЛОК,
УФО-крови и пр.), за исключением случаев, когда они проводятся в экстренных
случаях по жизненным показаниям;
2.15. Робот-ассистированные операции;
2.16.
Традиционная
диагностика:
мануальная,
акупунктурная,
термопунктурная, электропунктурная, в том числе по методу Фоля, пульсовая,
аурикулодиагностика, иридодиагностика; энергоинформатика и пр.;
2.17. Традиционная терапия: биорезонансная терапия, водолечение,
гомеопатия, фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия, другие методы лечения
средствами природного происхождения, рефлексотерапия (за исключением
классической иглорефлексотерапии);
2.18. Колоногидротерапия, баротерапия, гипокситерапия, ударно-волновая
терапия, криотерапия, криосауна, капсула «Санспектра»;
2.19. Традиционные системы оздоровления;
2.20. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или
исследовательским;
2.21. Восстановительное аппаратное лечение нарушений двигательной функции
костно-мышечной системы аппаратами типа Lokomat, Biodex, Con-Trex, TERGUMED
Artromot, Theravital и т.п.
2.22. Лечение некариозных поражений зубов;
2.23. Зубопротезирование и подготовка к нему (за исключением случаев,
предусмотренных Программой), включая перелечивание корневых каналов, удаление
кист, удаление и депульпирование зубов и пр. подготовительные работы;
2.24. Замена старых пломб без медицинских показаний;
2.25. Восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба;
2.26. Восстановление разрушенной коронки зуба с использованием анкерных
штифтов;
2.27. Имплантация зубов;
2.28. Услуги, оказываемые в профилактических и косметических целях:
герметизация фиссур, химическое, лазерное и другое отбеливание зубов, реставрация
зубных рядов, косметическое восстановление зубов;
2.29. Ортодонтические виды лечения;
2.30. Удаление ретинированных и дистопированных зубов;
2.31. Шинирование зубов при заболеваниях тканей пародонта;
2.32. Лечение пародонтоза, хирургическое лечение заболеваний тканей
пародонта, в том числе открытый кюретаж;
2.33. Медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для
получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, для занятий спортом,
для пансионатов, домов отдыха, для санаторно-курортного лечения, для
реабилитационно-восстановительного лечения, для трудоустройства, оформления
выезда за рубеж;
2.34. Оформление посыльного листа для МСЭ в амбулаторно-поликлинических
учреждениях;
2.35.
Профилактические
и
оздоровительные
мероприятия;
иммунопрофилактика, кроме противостолбнячной, антирабической вакцинации, а
также вакцинации, предусмотренной договором (программой) ДМС;
2.36. Приемы, консультации и манипуляции врачей-специалистов и среднего
медицинского персонала по: восстановительной медицине, генетике, гериатрии,
диабетологии, косметологии (терапевтической), косметологии (хирургической),
ортодонтии, применению методов традиционной медицины, профпатологии,
психиатрии-наркологии, психотерапии, радиологии, сексологии, стоматологии
ортопедической, сурдологии-оториноларингологии, за исключением случаев
предусмотренных Программой;
2.37. Приемы: логопеда, психолога, фониатра;
2.38. Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей Программой.
3. Выявление у застрахованного заболевания (состояния), исключенного
программой ДМС.
3.1. При выявлении в период действия договора у застрахованного заболевания
(состояния), которое исключено из программы ДМС, медицинское обслуживание
застрахованного продолжается по другим заболеваниям, которые не являются
исключением из страховой программы.
VI. МИНИМАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ ПО ПРОГРАММАМ ДМС.
1. Амбулаторно - поликлиническое обслуживание
г. Томск.
1.
2.
3.
4.
5.
ГУ "НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН"
АНО "НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН"
НМУ "Лечебно-диагностический центр"
ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН
ОГУЗ Томская областная клиническая больница
6. Клиники ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский
университет Росздрава»
7. Консультативный лечебно-диагностический центр ГОУ ВПО «Сибирский
государственный медицинский университет Росздрава»
8. МБЛПУ «Городская больница № 3»
9. Медико-санитарная часть №2, МБЛПУ
10. МЛПМУ Больница №2
11. МАУЗ Поликлинника №4
12. Поликлинника №6 (Центр семейной медицины, ЗАО)
13. Поликлинника №4 (Центр семейной медицины, ЗАО)
14. Поликлинника №3 (Центр семейной медицины, ЗАО)
15. Поликлинника №2 (Центр семейной медицины, ЗАО)
16. Поликлинника №7 (Центр семейной медицины, ЗАО)
17. Поликлинника №8 (Центр семейной медицины, ЗАО)
18. Поликлинника №9 (Центр семейной медицины, ЗАО)
19. Узловая поликлинника на станции Томск-2 ОАО РЖД, НУЗ
20. МЛПУ Медико-санитарная часть "Строитель"
21. ООО "ТомОко" (офтальмология)
22. ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН
23. ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института
биологических систем - Томск»
24. Томский филиал ФГУ "НКЦ оториноларингологии ФАЗСР"
25. ООО «Частная клиника № 1»
26. ООО «МАДЕЗ»
27. Городская больница скорой медицинской помощи, МЛПМУ
28. Томский филиал СИБФНКЦ ФМБА России, ФГБУ
29. НПО по медицинским иммунологическим препаратам МИКРОГЕН МЗ
РФ, ФГУП (НПО ВИРИОН)
30. ООО "Поликлиника "Сибирская»
г. Северск.
31. СИБФНКЦ ФМБА России, ФГБУ
32. АНО «Северский гастроэнтерологический центр СО РАМН»
33. ООО «Центр женского здоровья»
2. Стационарное обслуживание.
г. Томск
34.
35.
36.
37.
38.
ГУ "НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН"
АНО "НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН"
МКЛПУ «Городская больница № 3»
Томский филиал ФГУ "НКЦ оториноларингологии ФАЗСР"
ООО «Частная клиника № 1»
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН
ООО «МАДЕЗ»
ОГБУЗ Томская областная клиническая больница
Клиники ГОУ ВПО СибГМУ
МБЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи»
МБЛПУ Медико-санитарная часть "Строитель"
ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН
ОГАУЗ Медицинский центр им. Г.К. Жерлова
НИИ Курортологии
г. Новосибирск
48. Новосибирский филиал ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. Академика
Федорова Росмедтехнологий
49. ЗАО «Медицинский центр «Авиценна»
3. Лекарственное обеспечение
г. Северск
50. МУ «Аптека «Здоровье»
4. Стоматологическая помощь
51. Стоматологическая клиника Томдент, ООО
52. ООО Эстет
53. ООО Эстет +
54. ООО Дента
55. ООО Мадж г.Северск
56. ООО Гранд Сервис С, г.Северск
57. ООО Акцент плюс, г.Северск
58. ООО Доктор Борменталь (г.Томск, пер 1905г, д.6)
ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:
Страховщик дает согласие на предоставление отчетов по заключенным
договорам в течение 5-ти рабочих дней с момента поступления страховой премии
(взноса) на расчетный счет Страховщика и по страховым выплатам (ежеквартально) по
прилагаемым формам (Приложение 1, 2 к Техническому заданию). Отчеты
предоставляются Заказчику.
VII. ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Застрахованным должна быть обеспечена возможность обращаться по всем
вопросам, связанным с организацией и предоставлением медицинской помощи, на
круглосуточный диспетчерский пульт (контакт-центр) страховщика.
1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
1.1. При необходимости получения медицинской помощи в амбулаторнополиклинических условиях Застрахованное лицо самостоятельно обращается в
поликлинику, предусмотренную Договором. Медицинские услуги оказываются в
режиме работы медицинского учреждения.
1.2. При обращении в поликлинику Застрахованное лицо должно предъявить
страховой полис и/или пропуск в поликлинику (если необходимо) и документ,
удостоверяющий личность.
1.3. При необходимости получения помощи на дому вызов врача
осуществляется по телефону регистратуры поликлиники или телефону «помощи на
дому» поликлиники.
1.4. Помощь на дому оказывается в географических пределах и во время,
определенное медицинским учреждением и Программой.
1.5. При необходимости получения помощи на дому за пределами зоны
обслуживания поликлиники, вызов врача осуществляется через круглосуточный
диспетчерский пульт (контакт-центр). Помощь на дому оказывается в географических
пределах и во время, определенное Программой.
2.
Стоматологическая
помощь
(на
базе
поликлиники
и
специализированных стоматологий)
2.1. При необходимости получения стоматологической помощи в амбулаторнополиклинических условиях или в специализированной стоматологической клинике,
Застрахованное лицо обращается в клинику, предусмотренную Договором.
Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения.
2.2. При обращении в поликлинику Застрахованное лицо должно предъявить
страховой полис и / или пропуск в клинику (если необходимо) и документ,
удостоверяющий личность.
3. Скорая и неотложная медицинская помощь
3.1. При необходимости получения скорой и неотложной медицинской
помощи, Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращаются по телефону
круглосуточного диспетчерского пульта (контакт-центра).
3.2. При включении в Договор нескольких (более одного) лечебных
учреждений, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь, в каждом
конкретном случае Страховщик определяет лечебное учреждение из перечня,
руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного
лечебного учреждения.
3.3. В исключительных случаях, по жизненным показаниям диспетчер вправе
рекомендовать вызов бригады городской скорой медицинской помощи «03», после
чего экстренная госпитализация может быть осуществлена по ОМС в ближайший к
месту нахождения Застрахованного лица стационар с последующим переводом в
указанный в Договоре стационар после стабилизации состояния Застрахованного лица.
4. Стационарное обслуживание (экстренная госпитализация)
4.1. При необходимости экстренной госпитализации Застрахованное лицо (его
близкие, лечащий врач) обращаются по телефону круглосуточного диспетчерского
пульта (контакт-центра). Госпитализация осуществляется в стационарное лечебное
учреждение в отделение по профилю заболевания. При отсутствии палат
необходимого уровня застрахованное лицо госпитализируется на свободную койку с
последующим переводом застрахованного в палату соответствующего класса.
4.2. При включении в Договор нескольких (более одного) лечебных
учреждений, оказывающих экстренную госпитализацию, в каждом конкретном случае
Страховщик определяет лечебное учреждение из перечня, руководствуясь характером
клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения. В
отдельных случаях по медицинским показаниям госпитализация может быть
организована в медицинское учреждение, не предусмотренное Договором.
4.3. В исключительных случаях по жизненным показаниям диспетчер вправе
рекомендовать вызов бригады городской скорой медицинской помощи «03», после
чего экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайший к месту
нахождения Застрахованного лица стационар с последующим переводом в указанный
в Договоре стационар после стабилизации состояния Застрахованного лица.
5. Стационарное обслуживание (плановая госпитализация)
5.1. При необходимости плановой госпитализации, Застрахованное лицо
обращается по телефону круглосуточного диспетчерского пульта (контакт-центра).
Плановая госпитализация осуществляется в течение 7 рабочих дней после
согласования условий ее предоставления с Застрахованным лицом, после чего
Страховщик в письменном виде подтверждает санкционирование госпитализации.
5.2. При включении в Договор нескольких (более одного) лечебных
учреждений, оказывающих плановую госпитализацию, в каждом конкретном случае
Страховщик определяет лечебное учреждение из перечня, руководствуясь характером
клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения. В
отдельных случаях по медицинским показаниям госпитализация может быть
организована в медицинское учреждение, не предусмотренное Договором.
5.3. Обязательным условием направления Застрахованного лица для оказания
ему плановой стационарной помощи является наличие у него страхового полиса ДМС,
а также направления на госпитализацию, выданного врачом амбулаторнополиклинического учреждения, в котором должны быть предоставлены необходимые
результаты догоспитального обследования и обоснование необходимости оказания
стационарной помощи по данному страховому случаю.
6. Предоставление медицинской помощи в ЛПУ, не указанных в договоре
(программе) ДМС
Застрахованное лицо должно обратиться по телефону:
невозможности оказания таких услуг ни одним из медицинских учреждений,
указанных в договоре страхования;
кстренной стоматологической помощи в случае
невозможности оказания такой услуги ни одним из медицинских учреждений,
указанных в договоре страхования.
-терапевтом, в случае,
если ни одно из медицинских учреждений, указанных в договоре страхования, не
имеет возможности оказать медицинскую помощь на дому.
В указанных в данном разделе случаях необходимое медицинское учреждение
определяет Страховщик.
Количество Застрахованных
и начальная (максимальная) цена договора страхования.
Предприятие
Программа
ДМС
АО «ОДЦ УГР» (численность уточняется
на момент заключения Договора))
Программа 1
Программа 2
ИТОГО:
Количество
Застрахованных
(чел)
6
495
501
Начальная
(максимальная) цена,
руб.
3 936 900,00
Начальная (максимальная) цена договора страхования.
Программа
Программа 1
Программа 2
ИТОГО:
Стоимость на
1го Застрахованного
(рублей)
Количество
Застрахованных
6
495
501
20 900,00
7 700,00
3 936 900,00
Начальная (максимальная) цена договора ДМС:
3 936 900,00 (три миллиона девятьсот тридцать шесть тысяч девятьсот) рублей
00 копеек.
Минимальные индивидуальные страховые суммы.
Программа
Программа 1
Программа 2
Количество
Застрахованных
6
495
Начальник ПЭО
Индивидуальная страховая сумма,
не менее (рублей)
500 000,00
300 000,00
Д.Л. Суслов
Приложение 1 к Техническому заданию
Срок предоставления: ежеквартально, не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом
Срок действия
№№
1
ИТО
ГО:
Страх
овател
ь
2
№
догово
ра
3
Дата
догово
ра
4
№
Д/С
5
Дата
Д/С
6
Количес
тво
Застрахо
ванных
7
Програм
мы
страхова
ния
8
договора
Страхов
ая сумма
на 1го
застрахо
ванного
Общая
Страхов
ая
сумма
по
договор
у
Общая
Страхов
ая
премия
начало
оконч
.
руб
руб
руб
9
10
11
12
13
Кол-во
взносо
в по
догово
ру
14
Оплата
страховой
премии
Страхователем
руб
дат
а
15
16
№
п/п
17
Приложение 2 к Техническому заданию
Название организации
Название СК
Период:
Страховой продукт: ДМС работников
Срок
действия
договора
с
___.___.20__
по
___.___.20__
Договор №
Количество застрахованных
Наименование лечебного учреждения
Вид обращения
Програ
мма
страхов
ания (1,
2)
Амбулаторнополиклиническая
помощь
Програм
ма ____
ИТОГО:
НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ С НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ
ДОГОВОРА: _________________
Страховые выплаты по ДМС по реабилитационно-восстановительному лечению после тяжелого заболевания
Название организации
Название СК
Период:
Количе
ство
случае
в
Сум
ма
(руб.
)
Клас
с по
МК
Б 10
Код
услуг
и по
МКБ
10
Страховой продукт: ДМС работников
Срок
действия
договора
с
___.___.20__
по
Договор №
___.___.20__
Количество
застрахованных
Наименование лечебного
учреждения/санатория
(город)
Вид обращения
Программа
Количество
страхования
случаев
(1, 2)
Количество
койко-дней
Сумма
(руб.)
Класс по
МКБ 10
Код
услуги
по МКБ
10
Сумма
(руб.)
Класс по
МКБ 10
Код
услуги
по МКБ
10
ИТОГО:
НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ С НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА: _________________
Страховые выплаты по ДМС по стационарному лечению:
Название организации
Название СК
Период:
Страховой продукт: ДМС работников
Срок
действия
договора
с
___.___.20__
по
Договор №
___.___.20__
Количество
застрахованных
Наименование лечебного
учреждения/санатория
(город)
Вид обращения
Программа
Количество
страхования
случаев
(1, 2)
Количество
койко-дней
ИТОГО:
НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ С НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА: _________________
Страховые выплаты по ДМС по стоматологическому лечению:
Название организации
Название СК
Период:
Страховой продукт: ДМС работников
Срок
действия
договора
с
___.___.20__
по
Договор №
___.___.20__
Количество
застрахованных
Наименование лечебного
учреждения/санатория
(город)
Вид обращения
Программа
Количество
страхования
случаев
(1, 2)
Количество
койко-дней
ИТОГО:
НАРАСТАЮЩИМ ИТОГОМ С НАЧАЛА ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА: _________________
Сумма
(руб.)
Класс по
МКБ 10
Код
услуги
по МКБ
10
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа