close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение 4 к Правилам
Рег. № ___
Заведующему МАДОУ д/с №
65
города Тюмени
_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательное учреждение
Заявитель
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства:
индекс
район:
дом
страна
субъект
нас.пункт
корп./стр.
кв.
улица
телефон
Данные 2-го родителя (законного представителя):
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства:
индекс
район:
дом
страна
субъект
нас.пункт
корп./стр.
кв.
улица
телефон
Прошу принять в муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский
сад № 65 города Тюмени моего (ю) сына, дочь, подопечного (ую) (нужное подчеркнуть):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Место рождения:
страна
нас.пункт
район
Дата рождения
Место жительства:
индекс
район:
дом
субъект
страна
нас.пункт
корп./стр.
субъект
улица
кв.
С уставом образовательного учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников; информацией о сроках приема документов;
распорядительным актом органа местного самоуправления города Тюмени о закреплении образовательных
организаций за конкретными территориями городского округа, ознакомлены. Расписку в получении заявления о
приеме в образовательное учреждение, документов получил
Дата
Подпись
Фамилия, инициалы
Дата
Подпись
Фамилия, инициалы
Оборотная сторона заявления
Я,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства:
индекс
район:
дом
Паспорт:
страна
нас.пункт
корп./стр.
кв.
субъект
улица
телефон
серия
№
кем выдан
дата выдачи
Я,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства:
индекс
район:
дом
Паспорт:
страна
нас.пункт
корп./стр.
кв.
серия
субъект
улица
телефон
№
кем выдан
дата выдачи
являясь законным представителем несовершеннолетнего
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Свидетельство о рождении
серия
номер
дата выдачи
даю согласие муниципальному автономному дошкольному образовательному учреждению детскому саду № 65
города Тюмени (625015, Российская Федерация, Тюменская область, город Тюмень, улица Ершова, 23) на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и
своего ребёнка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: данные свидетельства о рождении
ребенка; паспортные данные родителей (законных представителей); данные, подтверждающие законность
представления прав ребёнка; адрес регистрации и проживания, контактные телефоны ребенка и родителей
(законных представителей); сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей); сведения о
состоянии здоровья ребенка;
данные страхового медицинского полиса ребенка; страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка; данные о банковских реквизитах родителя (законного
представителя); иные имеющиеся данные, которые стали известны в целях осуществления деятельности
учреждения. Цель обработки персональных данных: осуществление деятельности учреждения.
согласие на размещение на официальном сайте учреждения в сети Интернет,
даю
не даю
информационных стендах учреждения, средствах массовой информации фото и видеоматериалов с моим
изображением, изображением моего ребенка с целью освещения образовательной деятельности учреждения.
согласие на размещение фамилии, имени, отчества моего ребенка, в том числе на его
даю
не даю
творческих работах на официальном сайте учреждения в сети Интернет, стендах учреждения в целях размещения
приказа о приеме в учреждение, проведения конкурсов творческих работ.
Настоящее согласие дается на срок обучения ребенка в учреждении и может быть отозвано по личному
заявлению субъекта персональных данных и его законного представителя.
Дата
Дата
Подпись
Фамилия, инициалы
Подпись
Фамилия, инициалы
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа