close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
МЕДИЦИНАЛЫҚ БИОФИЗИКА ЖӘНЕ ИНФОРМАТИКА КАФЕДРАСЫ
Тақырыбы: Ауру
тарихы
Орындады: Сатилдиев Саидалихон Саидагзамович
1-043 топ студенті
Тексерді: Сыдыкова Айнура Жидебаевна
Қарағанды 2014
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
Министерство здравоохранение Республики Казахстан
Ауру тарихы: Cагинтаев Анур Бауыржанович
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
2
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
3
СОДЕРЖАЕНИЯ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ .................................................................................................................4
ОБЩИЙ ОСМОТР ...........................................................................................................................7
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ..............8
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................................................................9
РИСУНОК 1. ИНТЕРВАЛЫ И СЕГМЕНТЫ ЭКГ..................................................................10
РИСУНОК 2. СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ
НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ .....................................................................................................................11
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ ...........................................................................................................1
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
4
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
 Больной: Cагинтаев Анур Бауыржанович, 1 год.
 Клинический диагноз: Острая правосторонняя
пневмония.
 Дата госпитализации: 16 октября 2002 года.
очаговая
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
5
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
слабость, вялость, частый кашель с выделением небольшого количества
слизистой мокроты, покраснение в горле, осиплость голоса, насморк.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось остро, когда 4 сентября на фоне относительного
здоровья появился частый кашель с выделением небольшого количества
мокроты, отмечался незначительный подъём температуры (которая затем
быстро спала), насморк и покраснение в горле. По словам матери, ребёнок
простудился во время прогулки. Несколько дней родители безуспешно
пытались лечить ребёнка нафтизином и мукалтином. 12 сентября мать
обратилась к участковому врачу, так как кашель стал более частым и
выраженным, появилась осиплость голоса и усилился насморк. Участковый
врач направил ребёнка на стационарное лечение с предварительным диагнозом:
«Острый бронхит». Ребёнок был госпитализирован 14 сентября.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Антенатальный период. Родился от второй беременности, первых родов.
Со слов матери, в первом триместре беременности был токсикоз и угроза
выкидыша, по поводу которой проводилось стационарное лечение. Течение
родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не
проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке
новорожденного по шкале Апгар нет. Первая беременность матери окончилась
выкидышем. Заключение: У матери имеется отягощённый акушерский анамнез
(выкидыш от предыдущий беременности и угроза выкидыша при второй
беременности).
Период новорожденности. Родился доношенным, масса при рождении
3400 г, длина при рождении 51 см. Закричал сразу. Меры оживления не
применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день,
пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.
Заключение: Период новорождённости протекал спокойно, масса и длина
ребёнка при рождении находятся в пределах нормы.
Вскармливание ребенка. Естественное вскармливание до 11 месяцев.
Режим кормления правильный. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент
питание калорийное, регулярное, домашнее. Заключение: Режим питания не
нарушен.
Динамика физического и психомоторного развития. Голову держит с 2-х
месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10
месяцев. Зубы прорезались в 8 мес. На настоящий момент рост 79 см, вес 9800
г. Заключение: Психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
Имеется незначительный (5% по сравнению с нормативными показателями)
дефицит массы. Длина тела соответствует возрастным нормам. Физическое
развитие удовлетворительное.
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
6
Перенесённые заболевания. 2-3 раза болел ОРВИ. Корью, скарлатиной,
дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой
не болел.
Прививки. По возрасту. БЦЖ – рубчик 4 мм на правом плече. На
диспансерном учёте не стоит. Аллергических реакций на пищевые продукты и
лекарственные средства нет (со слов матери).
Жилищно-бытовые условия. Семья материально обеспечена. Родители
заботятся о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра.
Ребенок проживает с родителями в отдельной квартире. Отношения в семье
нормальные. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе
составляют 3-4 часа в день. Основной воспитатель в семье – мать. Заключение:
Бытовые условия благоприятные.
Семейный анамнез. Отец, мать и ближайшие родственники здоровы.
Профессиональные вредности и вредные привычки отсутствуют.
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
7
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение
активное. Рост – 79 см, вес – 9,8 кг. Телосложение правильное. Эпигастральный
угол  90 (нормостенический тип конституции).
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Кожа бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности –
ладони, подмышки – влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти,
колени).
Эластичность
нормальная,
рубцов
нет,
сыпь,
участки
гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом
щипка, жгута, молоточка отрицательные.
Волосы блестящие, неломкие. Цианоз носогубного треугольника
отсутствует. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия задней
стенки глотки, небных дужек и миндалин. Слизистая щёк розовая, бледная.
Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко
гиперэмирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины несколько увеличены,
гиперемированы, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Тип
дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 25 в минуту, ритм
правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте
дыхания. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа, в
небольшой степени западают межрёберные промежутки).
Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность
межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над большей частью
поверхности правого и левого легких перкуторный звук с коробочным
оттенком. Подвижность нижних легочных краев в норме.
Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом
количестве над всей поверхностью лёгких. В правом лёгком выслушиваются
влажные мелкопузырчатые хрипы. Шум трения плевры отсутствует.
Бронхофония не изменена.
Вес 9,8 кг, рост 79 см, окружность головы 47 см, окружность грудной
клетки 45 см, окружность плеча 15 см, окружность бедра 25 см, окружность
голени 18 см, длина ноги 34 см.
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 2. Анализ крови
Показатель
Гемоглобин
Значение
лейкоциты
эритроциты
цветовой показатель
СОЭ
лейкоцитарная формула
110 г/л
7,3109/л
4,01012/л
0,8
3 мм/час
п – 2, с – 35, м – 3, л – 60
Таблица 3. Анализ мочи
Показатель
Значение
Цвет
плотность
белок
лейкоциты
эритроциты
цилиндры
Эпителий
соли
жёлтая прозрачная
1008
Нет
1-2 в поле зрения
Нет
Нет
0-1 в поле зрения
оксолиты
8
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
9
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
. Рентгенография:
Очаговая пневмоническая инфильтрация в правом легком. Корни легких
реактивно суженные. Усиление легочного рисунка слева за счет
гиперемии. Сердце и аорта по возрасту. Заключение: Правосторонняя
очаговая пневмония
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
Рисунок 1. ИНТЕРВАЛЫ И СЕГМЕНТЫ ЭКГ
QRS-интервал
Напряжение, мВ
QR-интервал
1
PR-интервал
0,5
0
-0,5
Предсердный
Комплекс
PR-сегмент
ST-сегмент
Абсолютный
рефракторный
период
Относительный
рефракторный
период
10
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
11
Рисунок 2. СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗУБЦОВ И
ИНТЕРВАЛОВ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ
RR-интервал
R
R
T
P
V
P
T
ST
Q
V
ST
Q
S
S
Описание: Предсердный комплекс стоит из зубца Р и
изоэлектрического отрезка, отделяющего его от зубца Q (или R, если
зубец Q на ЭКГ отсутствует). Зубец Р отображает возбуждение
предсердий, а интервал PQ (R) соответствует времени от начала
возбуждение предсердий до начала возбуждения желудочков и
характеризует
предсердно-желудочковую
проводимость.
Куратор: Сатилдиев Саидалихон
12
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дат
а
С
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
37.
2
36.
2
37.
1
38.
4
38,
2
36,
2
36,
6
36,
6
36,
5
36,
7
Средняя
температир
а
36,97
39
38.5
38
37.5
утром
37
вечером
36.5
36
35.5
35
1 күн
2 күн
3 күн
4 күн
5 күн
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа