close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...о выдаче удостоверения

код для вставкиСкачать
Приложение №1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора Пермского района
(наименование инспекции)
от
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
место рождения
(республика
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего (ей) ,
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид (ы) ПАСПОРТ
серия (и)
номер (а)
выдан (ы)
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
(ненужное зачеркнуть) в связи с
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока
лишения, утратой, и т.д.)
Удостоверение на право управления самоходными машинами, вид
Удостоверение нового образца
серия
номер
категории (квалификации)
получал (а)
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю
«
»
201 г.
____________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты
Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
«
»
201 г. Инспектор
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
продолжение Приложения №1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить удостоверение без экзаменов
отзыв с указанием причины)
« »
201 г. Инспектор
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия
номер
категория
Временное удостоверение на право управления самоходными машинами
Серия
номер
категория
Временное разрешение
Серия
номер
Указанные документы получил (а) «
»
20
г.
(подпись)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа