close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра общей хирургии
Общая хирургия, лучевая диагностика
СБОРНИК
МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ
(САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ) РАБОТЕ
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
Красноярск
2013
УДК 617-089(07)
ББК 54.5
О 28
Общая хирургия, лучевая диагностика: сб. метод. рекомендаций для
обучающихся к внеаудитор. (самостоят.) работе для специальности 060101 –
Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. Ю.С. Винник, Л.В., Кочетова,
С.С. Дунаевская и др. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2013. – 314с.
Составители:
д.м.н., проф. Винник Ю.С.,
к.м.н., проф. Кочетова Л.В.,
к.м.н., доц. Дунаевская С.С.,
к.м.н., доц. Маркелова Н.М.,
к.м.н., асс. Кузнецов М.Н.
Сборник методических рекомендаций предназначен для внеаудиторной
работы студентов. Составлен в соответствии с ФГОС ВПО 2013. по
специальности 060101 – лечебное дело (очная форма обучения), рабочей
программой дисциплины (2013г.) и СТО СМК 4.2.01-11.Выпуск 3.
Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол №__ от
«___»__________20__).
КрасГМУ
2013г.
1.Занятие №1
Тема: «Вводное занятие. Десмургия».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: в лечебной работе врача-хирурга, как и врачей
других специальностей, знание темы “Десмургия” необходимо. Без
правильного представления о показаниях к наложению повязок и без
отточенной техники их выполнения не может быть завершена хирургическая
операция и не может быть оказана первая помощь при целом ряде
заболеваний и травм.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать: способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1); способностью и готовностью
анализировать закономерности функционирования отдельных органов и
систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные
методики
клинико-иммунологического
обследования
и
оценки
функционального состояния организма детей и подростков для
своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов
(ПК-16); способностью и готовностью выполнять основные лечебные
мероприятия при наиболее часто встречающихся заболеваниях и
состояниях у детей и подростков, способных вызвать тяжелые
осложнения и (или) летальный исход: заболевания нервной, эндокринной,
иммунной,
сердечнососудистой,
дыхательной,
пищеварительной,
мочеполовой систем и крови; своевременно выявлять жизнеугрожающие
состояния (острая кровопотеря, нарушение дыхания, остановка сердца,
кома, шок), использовать методики их немедленного устранения,
осуществлять противошоковые мероприятия (ПК-19).
Учебная цель: обучающийся должен знать: определение понятий
десмургия, повязка, перевязка; показания и этапы перевязки; классификацию
повязок по виду перевязочного материала, по назначению, по способу
фиксации перевязочного материала; общие правила бинтования; показания к
наложению; уметь: выполнить универсальную повязку на голову, шапочку
Гиппократа, уздечку, чепец, бинокулярную, монокулярную, пращевидную,
восьмиобразную повязку на туловище, повязку на молочную железу;
владеть: алгоритмом оказания первой врачебной помощи.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Десмургия — учение о повязках и способах их наложения.
Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану,
патологический очаг или часть организма больного с использованием
различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом
участке тела пациента.
Перевязка - лечебно-диагностическую процедура, заключающаяся в снятии
старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и
лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки. Для выполнения
перевязки нужны соответствующие показания.
Показания к перевязке:
1. Первые сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки
после выполнения операции связана с тем, что при наличии любой раны
(даже, казалось бы, герметично зашитой) нижние слои марли всегда за
первые сутки промокают сукровицей, так как ещё не произошло склеивание
фибрином краёв раны. Сукровица — хорошая питательная среда для
микроорганизмов. Назначение перевязки на первые сутки после операции
профилактическое — снятие промокшего перевязочного материала и
обработка краёв раны антисептиками для предупреждения инфекционных
осложнений.
2. Необходимость выполнения диагностических манипуляций в ране,
контроль течения процесса заживления.
3. Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа,
иссечение некротических тканей, промывание антисептиками, остановка
кровотечения, введение лекарственных средств.
4. Невыполнение повязкой своих функций (иммобилизирующая повязка не
обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не останавливает
кровотечение, окклюзионная повязка не создаёт герметичность и т.д.).
5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или
кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной
инфекции.
6. Повязка сместилась с места наложения.
Снятие повязки.
При снятии старой повязки следует исходить из двух основных принципов:
минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение норм асептики.
Для безболезненного снятия повязки следует аккуратно отклеивать марлю,
придерживая при этом кожу вокруг (при клеевых повязках), не оказывать
давления на область раны, не совершать резких движений. При присыхании
повязки к обширным ранам в ряде случаев производят её отмачивание
растворами антисептиков (3% перекись водорода, 2-3% борная кислота и
пр.).
Снятие верхних нестерильных слоев повязки (бинт, марля) осуществляют
руками в перчатках (все процедуры в перевязочной выполняются в
резиновых перчатках!). После этого снять стерильный перевязочный материал, непосредственно контактирующий с раной, так же как и производить
все дальнейшие манипуляции с раной, можно только стерильным
инструментом. Использованный во время перевязки материал сбрасывают в
почкообразный тазик, а после её окончания из тазика — в специальные баки
для утилизации, в то время как сам тазик и использованные инструменты
помещают в накопитель для дезинфекции.
Выполнение манипуляций в ране.
После снятия старой повязки приступают непосредственно к выполнению
манипуляций в ране.
Обязательный компонент любой перевязки — меры по профилактике её
вторичного инфицирования. Для этого края кожи вокруг раны обрабатывают
антисептиком. Обычно для этого используют этиловый спирт, спиртовый
раствор йода, бриллиантовый зелёный. При этом обработку производят
достаточно широко: на 3—5 см от краёв раны с обязательной обработкой
всех швов, а также дренажей на протяжении 5 см от поверхности кожи. В
некоторых случаях для изоляции раны от внешней среды используют
специальные клеи (фибриновый клей, коллодий).
Если назначение перевязки заключается только в профилактике вторичной
инфекции, после указанной обработки накладывают защитную асептическую
повязку.
Диагностические манипуляции
Диагностические манипуляции в ране проводят для контроля течения
послеоперационного периода.
Наиболее часто возникает необходимость оценки выраженности
воспалительного процесса в ране. При этом оценивают наличие и
распространённость отёка, гиперемии, болезненности, инфильтрации тканей.
Пальпацию раны осуществляют осторожно, не касаясь краёв раны.
Выполнение перевязки особенно важно при наличии у больного в
послеоперационном периоде длительной лихорадки и признаков интоксикации, так как эти симптомы могут быть связаны с развитием гнойных
осложнений в послеоперационной ране.
При подозрении на задержку в ране жидкости (серозная жидкость, кровь или
гнойный экссудат) возможно проведение инструментальной ревизии раны.
Обычно для этого используют пуговчатый зонд, который аккуратно проводят
между швами в наиболее подозрительном месте.
При получении отделяемого в месте введения зонда дальнейшие лечебные
действия предпринимают в зависимости от его характера.
В некоторых случаях вместо зондирования снимают швы и разводят края
раны.
Диагностические мероприятия могут иметь специальную направленность в
связи с характером выполненной операции. Так, при пересадке кожи,
например, возникает необходимость оценить степень приживления, наличие
некрозов и т.д.
Лечебные манипуляции могут быть самыми разнообразными, что связано с
разным характером раны. Наиболее частыми являются снятие швов,
удаление или постановка дренажей, удаление некротизированных тканей,
опорожнение серомы или гематомы, разведение краёв раны для оттока
гнойного
отделяемого,
промывание
раны,
местное
применение
лекарственных средств (введение антибиотиков в дренажи, введение в рану
смоченных лекарственными растворами тампонов и салфеток и т.д.).
Классификация по виду перевязочного материала
Выделяют следующие виды повязок:
• повязки из марли;
• повязки из тканей;
• гипсовые повязки;
• шинирование;
• специальные повязки (цинк-желатиновая повязка при лечении трофических
язв и пр.).
Классификация по назначению
Классификация по назначению связана с функцией, которую должны
выполнять повязки.
• Защитная (или асептическая) повязка. Назначение — профилактика
вторичного инфицирования раны.
• Лекарственная повязка. Назначение — обеспечение постоянного доступа к
ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои
повязки.
• Гемостатическая (или давящая) повязка. Назначение — остановка
кровотечения.
• Иммобилизирующая повязка. Назначение — обездвиживание конечности
или её сегмента.
• Повязка с вытяжением. Назначение — вытяжение костных отломков.
• Корригирующая повязка. Назначение — устранение деформаций.
• Окклюзионная повязка. Назначение — герметизация раны при ранениях
груди с открытым пневмотораксом.
Классификация по способу фиксации перевязочного материала
Классификация по способу фиксации перевязочного материала представляет
разделение всех повязок на две группы: небинтовые и бинтовые.
Безбинтовые повязки:
• клеевая;
• лейкопластырная;
• косыночная;
• пращевидная; Т-образная;
• повязка из трубчатого эластического бинта (ретиласт и пр.).
Бинтовые повязки:
• циркулярная;
• спиральная;
• ползучая;
• крестообразная (восьмиобразная);
• черепашья (сходящаяся и расходящаяся);
• возвращающаяся;
• колосовидная;
• повязка Дезо;
• повязка на голову;
• шапочка Гиппократа;
• чепец;
• моно-и бинокулярная.
Бинтовые повязки
Общие правила бинтования
Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают
более надёжную фиксацию перевязочного материала при повреждениях в
области конечностей, особенно на подвижных частях — в области суставов;
не вызывают аллергических реакций, легко модифицируются, позволяют
усиливать давление (давящая повязка). В то же время наложение повязок на
туловище (грудную клетку и живот) требует большого количества бинтов и
достаточно неудобно для пациента.
При наложении бинтовых повязок следует придерживаться общих правил
бинтования, которые можно условно разделить на правила, касающиеся
положения хирурга и пациента, и непосредственно технику бинтования.
Положение хирурга и пациента
1. Хирург должен находиться лицом к больному, чтобы видеть проявление
его эмоций (реакция на неприятные ощущения, гримаса на боль, внезапное
ухудшение состояния).
2. Бинтуемая часть тела должна находиться на уровне груди хирурга (при
необходимости пациента следует посадить или уложить, положить стопу на
специальную подставку и пр.).
3. Пациент должен находиться в удобном положении.
4. Часть тела (конечность), на которую накладывают повязку, должна быть
неподвижной. При наложении повязки на голень, например, больного
усаживают, а стопу кладут на табурет; при наложении повязки на кисть
пациента усаживают, а верхнюю конечность опирают локтем на столик.
Возможно использование специальных подставок.
5. Конечности, на которую накладывают повязку, следует придать
функционально выгодное положение. Это подразумевает положение, в
котором уравновешено действие мышц-антагонистов (сгибателей и
разгибателей), а кроме того, возможно максимальное использование функций
конечности (для верхней конечности — хватательной, а для нижней —
опорной). В соответствии с этим функционально выгодным для верхней
конечности считают следующее положение: плечо приведено, свободно
свисает вниз и ротировано кнутри; в локтевом суставе сгибание 90° и среднее
положение между пронацией и супинацией; кисть в положении тыльного
сгибания на 10-15°, пальцы полусогнуты, а первый палец противопоставлен
остальным (иногда в кисть при этом вкладывают своеобразный шар из марли
или ваты). Функционально выгодное положение для нижней конечности: в
тазобедренном и коленном суставах — разгибание (180°), в голеностопном
— сгибание (90°).
Техника бинтования
1. Необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на
палец — 5—7 см шириной, на голову — 10 см, на бедро – 14 см и т.д.).
2. Повязку накладывают от периферии к центру, от неповреждённого участка
— к ране.
3. При наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке,
полотно — в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует
равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не
должна превышать 15—20 см.
4. Любую повязку начинают с наложения циркулярных туров (тур — оборот
бинта) для закрепления начала бинта.
5. Туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему),
при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий.
6. При наложении повязки на конические участки конечности следует делать
перегибы бинта.
7. Фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на
сгибательных и опорных поверхностях.
Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям:
• повязка должна надёжно выполнять свою функцию (фиксация
перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения и
др.);
• повязка должна быть удобной для больного;
• повязка должна быть красивой, эстетичной.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Определение десмургии, повязки, перевязки.
2. Техника бинтования
3. Классификация повязок по типу перевязочного материала
4. Классификация повязок по назначению
5. Классификация повязок по типу фиксации перевязочного материала
6. Показания к наложению повязок и перевязкам
7. Требования к повязкам.
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ ИЗ МАРЛИ ОБЛАДАЕТ
СВОЙСТВАМИ
1. эластичность
2. гемостатичность
3. гидрофобность
4. гигроскопичность
5. растяжимость
Правильный ответ:4
2. ПОВТОРНО ИСПОЛЬЗУЮТ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
1. да
2. да, но при повторной стерилизации
3. да, если он не загрязнён
4. нет, никогда
5. да, если он многоразовый
Правильный ответ:4
3. ПРИ ПЕРЕВЯЗКЕ ГНОЙНЫХ РАН используют стерильный
ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
1. да
2. нет
3. желательно
4. должен быть просто чистым
5. нет, если он постиран
Правильный ответ:1
4. ПОСЛЕ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ПЕРВУЮ ПЕРЕВЯЗКУ
ВЫПОЛНЯЮТ
1. в тот же день
2. на следующий день
3. всё равно
4. на 2-й день
5. через 6 часов
Правильный ответ:2
5. ДВУГЛАВЫЙ БИНТ ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ПОВЯЗКИ
1. чепец
2. повязка Дезо
3. шапочка Гиппократа
4. повязка на молочную железу
5. универсальная на голову
Правильный ответ:3
6. НА ЗАТЫЛОК НАКЛАДЫВАЮТ ПОВЯЗКУ
1. крестообразную
2. расходящуюся
3. циркулярную
4. ползучую
5. сходящуюся
Правильный ответ: 1
7. ШИРИНА БИНТА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПОВЯЗОК НА ГОЛОВУ
1. 4-6 см
2. 6-8 см
3. 10 см
4. 15 см
5. 18 см.
Правильный ответ: 3
8. НА ГОЛОВУ НАКЛАДЫВАЮТ ПОВЯЗКУ
1. Дезо
2. клеевая
3. окклюзионная
4. универсальная
5. ползучая
Правильный ответ: 4
9.НАПРАВЛЕНИЕ ТУРОВ БИНТА ПРИ НАЛОЖЕНИИ
МОНОКУЛЯРНОЙ ПОВЯЗКИ НА ЛЕВЫЙ ГЛАЗ
1. слева направо
2. справа налево
3. всё равно
4. первый тур слева направо, затем справа налево
5. первый тур справа налево, затем слева направо
Правильный ответ: 2
10. ПРИ БИНТОВАНИИ ОБЫЧНО РАСКАТЫВАЮТ БИНТ
1. слева направо
2. справа налево
3. всё равно
4. с первого тура
5. против часовой стрелки
Правильный ответ: 1
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1.
В качестве врача «скорой помощи» Вы прибыли к ребенку 6 лет,
получившему ожог правой околоушной области пламенем. При осмотре в
зоне поражения - ярко выраженная гиперемия кожи, на мочке уха
определяется некротический струп серо-коричневого цвета, в области
козелка – обрывки эпителия, целые пузыри с геморрагическим отделяемым.
1. Какую повязку Вы используете при оказании первой помощи?
2. В чем ее назначение?
3. К какому виду повязок по технике выполнения она относится?
4. В каком положении должен находиться пострадавший во время
наложения повязки?
5. Куда необходимо транспортировать пострадавшего?
Ответ на сит. задачу №1:
1.При оказании первой помощи необходимо использовать повязку на правое
ухо.
2.Назначением повязки в данном случае является профилактика вторичной
инфекции (асептическая повязка).
3.По технике выполнения представляет собой циркулярную повязку на ухо.
4. Сидя или лежа, но с фиксированной головой.
5. Предпочтительна госпитализация в ожоговый центр, при невозможности –
в травматологическое или хирургическое отделение стационара.
Сит. задача № 2.
В травмпункт обратился подросток 13 лет, который упал с
гимнастического снаряда, после чего почувствовал резкую боль в грудной
клетке справа. При обследовании отмечается умеренный отек в проекции IIIVII ребер справа, рваная рана размерами 2 на 4 см., по среднеключичной
линии справа на уровне V ребра, с признаками остановившегося
кровотечения, ограничение объема активных и пассивных движений из-за
болей при вдохе и выдохе, болезненность при пальпации. На рентгенограмме
нарушения целостности не выявлено.
1. Какую повязку необходимо использовать в лечении больного?
2. В чем ее назначение?
3. Какой материал необходим для наложения повязки?
4.В каком положении должен находиться пациент при наложении
повязки?
5. На какие еще анатомические области возможно наложение данной
повязки?
Ответ на сит. задачу №2:
1. Восьмиобразная повязка на грудную клетку.
2. Повязка применяется для фиксации перевязочного материала на ране.
3. Стерильный бинт и марлевые салфетки.
4. Сидя или стоя.
5. I палец кисти и стопы, коленный сустав, задняя поверхность шеи,
затылочная область, верхние отделы грудной клетки, промежность.
Сит. задача № 3.
В отделение поступил больной 12 лет с рожистым воспалением лобной
области. При осмотре отмечается выраженный отек, интенсивная гиперемия
с четким «географическим» контуром, локальная гипертермия. На область
гиперемии и отека в перевязочной нанесен порошок Банеоцин.
1. С помощью какой повязки можно зафиксировать препарат?
2. Где накладывается первый фиксирующий тур этой повязки?
3. В каком положении должна находиться конечность при наложении
повязки?
4. Когда больному будет показана перевязка?
5. Назовите этапы перевязки.
Ответ на сит. задачу №3:
1.Спиральная (с перегибами) повязка на голень.
2.Выше или ниже поврежденного участка.
3.Конечность неподвижна, находится в функционально выгодном
положении.
4. Придать больному наиболее удобное положение, при котором не
усиливается боль. Во время бинтования следить за выражением лица
пострадавшего. При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех
слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной;
бинтовать следует двумя руками, осуществляя вращение головки бинта
вокруг бинтуемой части тела. При этом бинт необходимо развертывать слева
направо. Каждый последующий виток бинта должен закрывать половину или
две трети ширины предыдущего; бинтуемая часть тела, особенно конечности,
должна находиться в том положении, в котором она будет находиться после
наложения повязки.
5. Перегибы позволяют лучше моделировать повязку, способствуя ее более
стойкому удержанию на голени, имеющей конусовидную форму (особенно у
тучных пациентов).
Сит. задача № 4.
Пациент С., 10 лет, оперирован по поводу острого гнойного
препателлярного бурсита слева. Эвакуировано до 20 мл гнойного экссудата,
произведено дренирование синовиальной сумки резиновыми выпускниками.
Наложена асептическая повязка. В Вашем распоряжении имеется только
марлевый бинт.
1. Каким образом можно зафиксировать асептическую повязку?
2. Какие разновидности этой повязки Вам известны?
3. Какие правила техники бинтования Вы используете при наложении
повязки?
4. Когда больному будет показана перевязка?
5. Назовите этапы перевязки.
Ответ на сит. задачу №4:
1.Сделать черепашью повязку.
2. Сходящаяся и расходящаяся.
3. Придать больному наиболее удобное положение, при котором не
усиливается боль. Во время бинтования следить за выражением лица
пострадавшего. При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех
слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной;
бинтовать следует двумя руками, осуществляя вращение головки бинта
вокруг бинтуемой части тела. При этом бинт необходимо развертывать слева
направо. Каждый последующий виток бинта должен закрывать половину или
две трети ширины предыдущего; бинтуемая часть тела, особенно конечности,
должна находиться в том положении, в котором она будет находиться после
наложения повязки. Например, повязка, наложенная на коленный сустав в
согнутом положении, будет непригодна, если больной после этого начнет
ходить; завязывать конец бинта или фиксировать его булавкой следует над
здоровой частью тела.
4.Независимо от пропитывания внешних слоев перевязка показана в
первые сутки или раньше (при кровотечении, пропитывании, смещении,
невыполнении своей функции).
5. Этапы перевязки: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение
манипуляций в ране; наложение новой повязки; ее фиксация.
Сит. задача № 5.
Больной С., 41 года, выполнена операция флебэктомия с перевязкой
несостоятельных перфорантных вен на голени по поводу варикозной болезни
правой нижней конечности. В послеоперационном периоде показано
наложение компрессионной повязки эластическим бинтом.
1. Как с помощью марлевого бинта можно закрепить перевязочный
материал на ранах бедра и голени?
2. Где будет наложен первый фиксирующий тур этой повязки?
3. В каких еще случаях в клинической практике возникает
необходимость использования этой повязки?
4. Возможны ли другие способы фиксации асептических повязок у
данной больной?
5. В чем преимущества бинтовой повязки?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Наложить ползучую повязку.
2. В области голеностопного сустава.
3. Применяется для фиксации большого по протяжению перевязочного
материала, а потом переходит в обычную спиральную. Ползучей повязкой
фиксируют подкладочный материал под гипс.
4. Да, лейкопластырной повязкой, спиральной.
5. Она прочно удерживается и равномерно давит на ткани тела
(компрессионный эффект), не вызывает аллергии, может быть наложена на
участки с волосяным покровом.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1)
выполнить повязку чепец
2)
выполнить повязку шапочка Гиппократа
3)
выполнить повязку – уздечка
4)
выполнить монокулярную и бинокулярную повязки
5)
выполнить пращевидную повязку на подбородок
6)
выполнить восьмиобразную повязку на торс
7)
выполнить повязку на молочную железу
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1)
Современные интерактивные повязки
2)
Современные перевязочные материалы
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
1.
1
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
Год
выпуска
2009
2011.
2
3
4
5
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
заданий с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Красноярск :
КрасГМУ
2012.
Кемерово : КемГМА,
2008
М.: МИА,
2009
Красноярск
2009
1.Занятие №2
Тема: «Десмургия: повязки на голову и туловище, повязки на верхнюю
и нижнюю конечности. Итоговое занятие».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: в лечебной работе врача-хирурга, как и врачей
других специальностей, знание темы “Десмургия” необходимо. Без
правильного представления о показаниях к наложению повязок и без
отточенной техники их выполнения не может быть завершена хирургическая
операция и не может быть оказана первая помощь при целом ряде
заболеваний и травм.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать: способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1); способностью и готовностью
анализировать закономерности функционирования отдельных органов и
систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные
методики
клинико-иммунологического
обследования
и
оценки
функционального состояния организма детей и подростков для
своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов
(ПК-16); способностью и готовностью выполнять основные лечебные
мероприятия при наиболее часто встречающихся заболеваниях и
состояниях у детей и подростков, способных вызвать тяжелые
осложнения и (или) летальный исход: заболевания нервной, эндокринной,
иммунной,
сердечнососудистой,
дыхательной,
пищеварительной,
мочеполовой систем и крови; своевременно выявлять жизнеугрожающие
состояния (острая кровопотеря, нарушение дыхания, остановка сердца,
кома, шок), использовать методики их немедленного устранения,
осуществлять противошоковые мероприятия (ПК-19).
Учебная цель: обучающийся должен знать: определение понятий
десмургия, повязка, перевязка; показания и этапы перевязки; классификацию
повязок по виду перевязочного материала, по назначению, по способу
фиксации перевязочного материала; общие правила бинтования; показания к
наложению; уметь: выполнить циркулярную повязку на лучезапястный
сустав, спиральную на палец, повязку перчатка, спиральную с перегибами на
предплечье и голень, ползучую повязку на нижнюю и верхнюю конечность,
крестообразную на голеностопный и лучезапястный суставы, черепашью
сходящуюся и расходящуюся на коленный и локтевой суставы,
возвращающуюся на кисть, колосовидную на плечевой и тазобедренный
суставы, повязку Дезо; владеть: алгоритмом оказания первой врачебной
помощи.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Десмургия — учение о повязках и способах их наложения.
Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану,
патологический очаг или часть организма больного с использованием
различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом
участке тела пациента.
Перевязка - лечебно-диагностическую процедура, заключающаяся в
снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и
лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки. Для выполнения
перевязки нужны соответствующие показания.
Показания к перевязке:
1. Первые сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки
после выполнения операции связана с тем, что при наличии любой раны
(даже, казалось бы, герметично зашитой) нижние слои марли всегда за
первые сутки промокают сукровицей, так как ещё не произошло склеивание
фибрином краёв раны. Сукровица — хорошая питательная среда для
микроорганизмов. Назначение перевязки на первые сутки после операции
профилактическое — снятие промокшего перевязочного материала и
обработка краёв раны антисептиками для предупреждения инфекционных
осложнений.
2. Необходимость выполнения диагностических манипуляций в ране,
контроль течения процесса заживления.
3. Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление
дренажа, иссечение некротических тканей, промывание антисептиками,
остановка кровотечения, введение лекарственных средств.
4. Невыполнение повязкой своих функций (иммобилизирующая
повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не
останавливает кровотечение, окклюзионная повязка не создаёт герметичность и т.д.).
5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или
кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной
инфекции.
6. Повязка сместилась с места наложения.
Снятие повязки.
При снятии старой повязки следует исходить из двух основных
принципов: минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение
норм асептики.
Для безболезненного снятия повязки следует аккуратно отклеивать
марлю, придерживая при этом кожу вокруг (при клеевых повязках), не
оказывать давления на область раны, не совершать резких движений. При
присыхании повязки к обширным ранам в ряде случаев производят её
отмачивание растворами антисептиков (3% перекись водорода, 2-3% борная
кислота и пр.).
Снятие верхних нестерильных слоев повязки (бинт, марля) осуществляют руками в перчатках (все процедуры в перевязочной выполняются в
резиновых перчатках!). После этого снять стерильный перевязочный материал, непосредственно контактирующий с раной, так же как и производить
все дальнейшие манипуляции с раной, можно только стерильным
инструментом. Использованный во время перевязки материал сбрасывают в
почкообразный тазик, а после её окончания из тазика — в специальные баки
для утилизации, в то время как сам тазик и использованные инструменты
помещают в накопитель для дезинфекции.
Выполнение манипуляций в ране.
После снятия старой повязки приступают непосредственно к выполнению манипуляций в ране.
Обязательный компонент любой перевязки — меры по профилактике
её вторичного инфицирования. Для этого края кожи вокруг раны
обрабатывают антисептиком. Обычно для этого используют этиловый спирт,
спиртовый раствор йода, бриллиантовый зелёный. При этом обработку
производят достаточно широко: на 3—5 см от краёв раны с обязательной
обработкой всех швов, а также дренажей на протяжении 5 см от поверхности
кожи. В некоторых случаях для изоляции раны от внешней среды
используют специальные клеи (фибриновый клей, коллодий).
Если назначение перевязки заключается только в профилактике
вторичной инфекции, после указанной обработки накладывают защитную
асептическую повязку.
Диагностические манипуляции
Диагностические манипуляции в ране проводят для контроля течения
послеоперационного периода.
Наиболее часто возникает необходимость оценки выраженности
воспалительного процесса в ране. При этом оценивают наличие и
распространённость отёка, гиперемии, болезненности, инфильтрации тканей.
Пальпацию раны осуществляют осторожно, не касаясь краёв раны.
Выполнение перевязки особенно важно при наличии у больного в
послеоперационном периоде длительной лихорадки и признаков интоксикации, так как эти симптомы могут быть связаны с развитием гнойных
осложнений в послеоперационной ране.
При подозрении на задержку в ране жидкости (серозная жидкость,
кровь или гнойный экссудат) возможно проведение инструментальной
ревизии раны. Обычно для этого используют пуговчатый зонд, который
аккуратно проводят между швами в наиболее подозрительном месте.
При получении отделяемого в месте введения зонда дальнейшие
лечебные действия предпринимают в зависимости от его характера.
В некоторых случаях вместо зондирования снимают швы и разводят
края раны.
Диагностические мероприятия могут иметь специальную направ-
ленность в связи с характером выполненной операции. Так, при пересадке
кожи, например, возникает необходимость оценить степень приживления,
наличие некрозов и т.д.
Лечебные манипуляции могут быть самыми разнообразными, что
связано с разным характером раны. Наиболее частыми являются снятие
швов, удаление или постановка дренажей, удаление некротизированных
тканей, опорожнение серомы или гематомы, разведение краёв раны для
оттока гнойного отделяемого, промывание раны, местное применение
лекарственных средств (введение антибиотиков в дренажи, введение в рану
смоченных лекарственными растворами тампонов и салфеток и т.д.).
Классификация по виду перевязочного материала
Выделяют следующие виды повязок:
• повязки из марли;
• повязки из тканей;
• гипсовые повязки;
• шинирование;
• специальные повязки (цинк-желатиновая повязка при лечении
трофических язв и пр.).
Классификация по назначению
Классификация по назначению связана с функцией, которую должны
выполнять повязки.
• Защитная (или асептическая) повязка. Назначение — профилактика
вторичного инфицирования раны.
• Лекарственная повязка. Назначение — обеспечение постоянного
доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние
слои повязки.
• Гемостатическая (или давящая) повязка. Назначение — остановка
кровотечения.
• Иммобилизирующая повязка. Назначение — обездвиживание
конечности или её сегмента.
• Повязка с вытяжением. Назначение — вытяжение костных отломков.
• Корригирующая повязка. Назначение — устранение деформаций.
• Окклюзионная повязка. Назначение — герметизация раны при
ранениях груди с открытым пневмотораксом.
Классификация по способу фиксации перевязочного материала
Классификация по способу фиксации перевязочного материала
представляет разделение всех повязок на две группы: небинтовые и
бинтовые.
Безбинтовые повязки:
• клеевая;
• лейкопластырная;
• косыночная;
• пращевидная; Т-образная;
• повязка из трубчатого эластического бинта (ретиласт и пр.).
Бинтовые повязки:
• циркулярная;
• спиральная;
• ползучая;
• крестообразная (восьмиобразная);
• черепашья (сходящаяся и расходящаяся);
• возвращающаяся;
• колосовидная;
• повязка Дезо;
• повязка на голову;
• шапочка Гиппократа;
• чепец;
• моно-и бинокулярная.
Бинтовые повязки
Общие правила бинтования
Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают более надёжную фиксацию перевязочного материала при
повреждениях в области конечностей, особенно на подвижных частях — в
области суставов; не вызывают аллергических реакций, легко
модифицируются, позволяют усиливать давление (давящая повязка). В то же
время наложение повязок на туловище (грудную клетку и живот) требует
большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента.
При наложении бинтовых повязок следует придерживаться общих
правил бинтования, которые можно условно разделить на правила,
касающиеся положения хирурга и пациента, и непосредственно технику
бинтования.
Положение хирурга и пациента
1. Хирург должен находиться лицом к больному, чтобы видеть проявление его эмоций (реакция на неприятные ощущения, гримаса на боль,
внезапное ухудшение состояния).
2. Бинтуемая часть тела должна находиться на уровне груди хирурга
(при необходимости пациента следует посадить или уложить, положить
стопу на специальную подставку и пр.).
3. Пациент должен находиться в удобном положении.
4. Часть тела (конечность), на которую накладывают повязку, должна
быть неподвижной. При наложении повязки на голень, например, больного
усаживают, а стопу кладут на табурет; при наложении повязки на кисть
пациента усаживают, а верхнюю конечность опирают локтем на столик.
Возможно использование специальных подставок.
5. Конечности, на которую накладывают повязку, следует придать
функционально выгодное положение. Это подразумевает положение, в
котором уравновешено действие мышц-антагонистов (сгибателей и
разгибателей), а кроме того, возможно максимальное использование функций
конечности (для верхней конечности — хватательной, а для нижней —
опорной). В соответствии с этим функционально выгодным для верхней
конечности считают следующее положение: плечо приведено, свободно
свисает вниз и ротировано кнутри; в локтевом суставе сгибание 90° и среднее
положение между пронацией и супинацией; кисть в положении тыльного
сгибания на 10-15°, пальцы полусогнуты, а первый палец противопоставлен
остальным (иногда в кисть при этом вкладывают своеобразный шар из марли
или ваты). Функционально выгодное положение для нижней конечности: в
тазобедренном и коленном суставах — разгибание (180°), в голеностопном
— сгибание (90°).
Техника бинтования
1. Необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на
палец — 5—7 см шириной, на голову — 10 см, на бедро – 14 см и т.д.).
2. Повязку накладывают от периферии к центру, от неповреждённого
участка — к ране.
3. При наложении повязки головка бинта должна находиться в правой
руке, полотно — в левой. Головка бинта должна быть открытой, что
способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина
полотна не должна превышать 15—20 см.
4. Любую повязку начинают с наложения циркулярных туров (тур —
оборот бинта) для закрепления начала бинта.
5. Туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает
предыдущий.
6. При наложении повязки на конические участки конечности следует
делать перегибы бинта.
7. Фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны,
на сгибательных и опорных поверхностях.
Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям:
• повязка должна надёжно выполнять свою функцию (фиксация
перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения и
др.);
• повязка должна быть удобной для больного;
• повязка должна быть красивой, эстетичной.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Определение десмургии, повязки, перевязки.
2. Техника бинтования
3. Классификация повязок по типу перевязочного материала
4. Классификация повязок по назначению
5. Классификация повязок по типу фиксации перевязочного материала
6. Показания к наложению повязок и перевязкам
7. Требования к повязкам.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. СВОЙСТВО ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА ИЗ МАРЛИ
1. эластичность
2. гемостатичность
3. гидрофобность
4. гигроскопичность
5.растяжимость
Правильный ответ:4
2. МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ПОВТОРНО
1. да
2. да, но при повторной стерилизации
3. да, если он не загрязнён
4. нет, никогда
5. да, если он многоразовый
Правильный ответ:4
3. ШИРИНУ БИНТА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПОВЯЗОК НА ГОЛОВУ
1. 4-6 см
2. 6-8 см
3. 10 см
4. 15 см
5. 18 см.
Правильный ответ: 3
4. ПОВЯЗКА НА ГОЛОВУ
1. Дезо
2. клеевая
3. окклюзионная
4. универсальная
5. ползучая
Правильный ответ: 4
5. ПОВЯЗКА НА НОС
1. т-образная
2. пращевидную
3. восьмиобразную
4. возвращающуюся
5. лейкопластырную
Правильный ответ: 2
6. ПОВЯЗКА НА ПОДБОРОДОК
1. т-образная
2. пращевидная
3. восьмиобразная
4. возвращающаяся
5. лейкопластырная
Правильный ответ: 2
7. НАЧАЛО ЛЮБОЙ БИНТОВОЙ ПОВЯЗКИ
1. спиральный тур
2. циркулярный тур
3. ползучий тур
4. крестообразный тур
5. восьмиобразный тур
Правильный ответ:2
8. БЕЗБИНТОВАЯ ПОВЯЗКА
1. клеевая
2. спиральная
3. крестообразная
4. черепашья
5. Дезо
Правильный ответ: 1
9. Бинтовая повязка
1. спиральная
2. клеевая
3. косыночная
4. т-образная
5. повязка из трубчатого эластичного бинта
Правильный ответ:1
10. ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕСМУРГИИ
1. десмургия – это учение о повязках и способах их наложения
2. десмургия – это учение о транспортной иммобилизации
3. десмургия – это учение о перевязках и методике их
выполнения
4. десмургия – это учение о работе перевязочной
5. десмургия – это инструкция к перевязке
Правильный ответ:1
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1.
В отделение поступил больной 12 лет с рожистым воспалением правой
голени. При осмотре в области правой голени отмечается выраженный отек,
интенсивная гиперемия с четким «географическим» контуром, локальная
гипертермия. На область гиперемии и отека в перевязочной нанесен порошок
Банеоцин.
1.С помощью какой повязки можно зафиксировать препарат на голени?
2.Где накладывается первый фиксирующий тур этой повязки?
3.В каком положении должна находиться конечность при наложении
повязки?
4.Перечислите правила техники бинтования.
5.С какой целью при выполнении повязки на голень могут выполняться
перегибы бинта?
Ответ на сит. задачу №1:
1.Спиральная (с перегибами) повязка на голень.
2.Дистальнее или проксимальнее.
3.Конечность неподвижна, находится в функционально выгодном
положении.
4. Придать больному наиболее удобное положение, при котором не
усиливается боль. Во время бинтования следить за выражением лица
пострадавшего. При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех
слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной;
бинтовать следует двумя руками, осуществляя вращение головки бинта
вокруг бинтуемой части тела. При этом бинт необходимо развертывать слева
направо. Каждый последующий виток бинта должен закрывать половину или
две трети ширины предыдущего; бинтуемая часть тела, особенно конечности,
должна находиться в том положении, в котором она будет находиться после
наложения повязки.
5. Перегибы позволяют лучше моделировать повязку, способствуя ее более
стойкому удержанию на голени, имеющей конусовидную форму (особенно у
тучных пациентов).
Сит. задача № 2.
У пострадавшего имеются поверхностные резаные раны тыльной
поверхности первого и второго пальцев правой кисти. Пострадавший
трудоспособен, его профессиональная деятельность не связана с
необходимостью выполнения точных движений кистью (вахтер), больной
продолжает работать.
1. Какую повязку необходимо наложить на первый палец?
2. Какую функцию первого пальца позволяет сохранить эта повязка?
3. Какую повязку следует наложить на второй палец?
4. В чем назначение повязок?
5. На какие еще анатомические области возможно наложение данных
повязок?
Ответ на сит. задачу №2:
1.Колосовидную на первый палец.
2.Повязка позволяет сохранить функцию противопоставления.
3.На второй палец необходимо наложить спиральную повязку.
4. Назначение внутренних слоев повязки — остановка кровотечения и защита
раны от вторичного инфицирования. Внешние слои служат для фиксации и
удержания перевязочного материала на ранах.
5.Возможно наложение колосовидной повязки на плечевой, тазобедренный
суставы, спиральной - на плечо, предплечье, голень, бедро, туловище.
Сит. задача № 3.
Больной Н., 27 лет, амбулаторно выполнена операция вскрытия
подкожного панариция ногтевой фаланги второго пальца левой кисти.
Операция закончена дренированием гнойного очага и наложением
асептической повязки.
1. Какую бинтовую повязку необходимо выполнить для закрепления
перевязочного материала на ране?
2. Где нужно начинать первый фиксирующий тур повязки?
3. Перечислите правила, касающиеся положения бинтующего и
пациента при наложении бинтовых повязок.
4. На какой поверхности кисти должны располагаться переходы между
турами повязки на кисти и на пальце?
5. На какой день необходимо назначить первую перевязку больной?
Ответ на сит. задачу №3:
1. Возвращающуюся или спиралевидную повязку.
2. Вокруг лучезапястного сустава.
3. Уложить или усадить пациента; придать бинтуемой конечности
удобное физиологическое положение; стоять лицом к пациенту, чтобы вести
наблюдение за его состоянием; начинать бинтование от периферии к центру,
слева направо, равномерным натяжением по всей длине конечности, каждый
следующий тур перекрывает предыдущий на ½ ширины бинта; раскатывать
бинт по бинтующей поверхности, не отрывая от нее; бинтовать двумя
руками: одной раскатывать головку бинта, другой расправлять его ходы;
закреплять повязки последними турами бинта.
4. Переходы между турами повязки на кисти и на пальце должны
располагаться на тыльной поверхности кисти.
5. В первые сутки, независимо от пропитывания внешнего слоя или раньше
при наличии показаний.
Сит. задача № 4.
Пациент С., 10 лет, оперирован по поводу острого гнойного
препателлярного бурсита слева. Эвакуировано до 20 мл гнойного экссудата,
произведено дренирование синовиальной сумки резиновыми выпускниками.
Наложена асептическая повязка. В Вашем распоряжении имеется только
марлевый бинт.
1. Каким образом можно зафиксировать асептическую повязку?
2. Какие разновидности этой повязки Вам известны?
3. Какие правила техники бинтования Вы используете при наложении
повязки?
4. Когда больному будет показана перевязка?
5. Назовите этапы перевязки.
Ответ на сит. задачу №4:
1.Сделать черепашью повязку.
2. Сходящаяся и расходящаяся.
3. Придать больному наиболее удобное положение, при котором не
усиливается боль. Во время бинтования следить за выражением лица
пострадавшего. При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех
слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной;
бинтовать следует двумя руками, осуществляя вращение головки бинта
вокруг бинтуемой части тела. При этом бинт необходимо развертывать слева
направо. Каждый последующий виток бинта должен закрывать половину или
две трети ширины предыдущего; бинтуемая часть тела, особенно конечности,
должна находиться в том положении, в котором она будет находиться после
наложения повязки. Например, повязка, наложенная на коленный сустав в
согнутом положении, будет непригодна, если больной после этого начнет
ходить; завязывать конец бинта или фиксировать его булавкой следует над
здоровой частью тела.
4.Независимо от пропитывания внешних слоев перевязка показана в
первые сутки или раньше (при кровотечении, пропитывании, смещении,
невыполнении своей функции).
5. Этапы перевязки: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение
манипуляций в ране; наложение новой повязки; ее фиксация.
Сит. задача № 5.
В поликлинику на прием к хирургу обратилась пациентка Т., 28 лет, с
клинической картиной неосложненного фурункула передней поверхности
правого плеча. При обследовании определяется локальная гиперемия,
пальпируется плотный болезненный инфильтрат размерами до 1 см в
диаметре без признаков размягчения. Диагностирован фурункул в стадии
инфильтрации.
1. Какую лечебную повязку можно назначить больной?
2. Какое действующее вещество используется при наложении повязки?
3. Из каких слоев она состоит?
4. Как закрепить повязку в области правого плеча?
5. Каковы критерии эффективности использования повязки у данной
больной?
Ответ на сит. задачу №5:
1. В лечении возможно использование полуспиртовых компрессов.
2. Спирт этиловый, спиртовый раствор борной кислоты.
3. Ткань (обычно марля в несколько слоев), смоченная действующим
средством; целлофан или клеенка; толстый слой ваты, фиксирующий слой.
4. С помощью колосовидной повязки на плечевой сустав.
5. Уменьшение или исчезновение признаков воспаления, отсутствие
симптомов наличия гноя.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) выполнить повязку циркулярную повязку на лучезапястный сустав
2) выполнить повязку спиральную на палец
3) выполнить повязку перчатка
4) выполнить спиральную с перегибами на предплечье и голень
5) выполнить крестообразную на голеностопный и лучезапястный суставы
6) выполнить черепашью сходящуюся и расходящуюся на коленный и
локтевой суставы
7) выполнить колосовидную на плечевой и тазобедренный суставы
8) выполнить повязку Дезо
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные интерактивные повязки
2) Современные перевязочные материалы
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
2.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №3
Тема: «Асептика и антисептика. Антисептика».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: в последние годы проблема инфекции становится
одной из наиболее актуальных и государственно-важных проблем медицины.
По обобщенным данным Б.Р.Гельфанда (2002 г.), 42% послеоперационной
летальности обусловлено гнойно-септическими осложнениями. До недавнего
времени основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний и
осложнений раневого процесса играли стафилококки и в меньшей степени –
стрептококк и грамотицательные микроорганизмы, в современных условиях
эти возбудители выходят на первое место. Растет количество
антибиотикорезистентных форм микроорганизмов. Таким образом, борьба с
хирургической инфекцией, в том числе и внутрибольничной, остается
чрезвычайно актуальной.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать: способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
способностью и готовностью применять методы асептики и
антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить
санитарную обработку лечебных и диагностических помещений детских
медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными детьми и
подростками (ПК-7);
способностью и готовностью использовать нормативную документацию,
принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические
регламенты, международные и национальные стандарты, приказы,
рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ),
действующие международные классификации), а также документацию для
оценки качества и эффективности работы медицинских организаций (ПК-27).
Учебная цель: обучающийся должен знать: источники и пути
распространения эндогенной и экзогенной инфекции, понятие об антисептике,
виды антисептики (механическая, физическая, химическая, биологическая,
смешанная), понятие о туалете раны, первичной и вторичной хирургических
обработках раны, основные виды физической антисептики, виды
дренирования в хирургии, основные группы антисептических средств,
антибиотиков и их пути и методы применения, виды и средства
биологической и смешанной антисептики. Обучающийся должен уметь:
собрать набор хирургических инструментов для ПХО ран, перевязать гнойную
рану, снять швы, собрать систему для проточно-промывного и мембранного
дренирования раны, систему для дренирования плевральной полости по Бюлау,
удалить дренаж из раны; владеть: алгоритмом оказания первой врачебной
помощи.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
История развития асептики и антисептики
Н.И.Пирогов одним из первых высказал мысль, что заражение ран
вызывается руками хирурга и его помощников, а также через белье и
постельные принадлежности. Для предупреждения возможного заражения
ран применял для дезинфекции спирт, ляпис, йод. Пытался организационно
решить проблему профилактики хирургических инфекций, требуя устройства
«особого отделения» для заразных больных. Требовал отделить весь
персонал гангренозного отделения, дать им особые от других отделений
перевязочные средства и хирургические инструменты, сформулировав таким
образом один из главных постулатов современной асептики: принцип
разделения потоков «чистых» и «гнойных» больных.
Источники инфекции: эндогенная и экзогенная инфекция.
Эндогенной называется инфекция, источник которой находится в
организме самого больного. Пути попадания эндогенной инфекции в рану:
гематогенный путь, лимфогенный, контактный. Профилактика: выявление и
санация очагов эндогенной инфекции.
Экзогенной называется инфекция, которая попадает в рану из внешней
среды. Пути проникновения экзогенной инфекции в рану: воздушнокапельный, контактный, имплантационный.
Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение
микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в
организме больного в целом, использующая активные химические вещества
и биологические факторы, а также механические и физические методы
воздействия.
Механическая антисептика – это уничтожение микроорганизмов
механическими методами. Основными мероприятиями, относящимися к
механической антисептике, являются: туалет раны, первичная хирургическая
обработка раны, вторичная хирургическая обработка раны, пункция и
вскрытие гнойников, карманов и затеков.
Физическая антисептика – это уничтожение микроорганизмов
физическими
методами.
Основными
мероприятиями
физической
антисептики являются: применение гигроскопичного перевязчного
материала, гипертонических растворов, дренирование (пассивное, активное,
проточно-промывное), сорбентов, факторов внешней среды (промывание,
высушивание), технических средств физического механизма воздействия
(местная УЗ-кавитационная обработка, УФОЭ, лазеротерапия, глубокая
рентгентерапия).
Химическая антисептика – это уничтожение микроорганизмов в ране,
патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с
помощью
различных
химических
веществ
(дезинфицирующих,
антисептических и химиотерапевтических.) Основные группы химических
антисептиков: галоиды, соли тяжелых металлов, спирты, альдегиды, фенолы,
красители, кислоты, щелочи, окислители, детергенты, производные
нитрофурана, производные 8-оксихинолина, производные нитроимидазола,
дегти, смолы, антисептики растительного происхождения, сульфаниламиды
Виды биологической антисептики:
 биологическая антисептика прямого действия – использование
веществ биологического происхождения, непосредственно воздействующих
на микроорганизмы (антибиотиков);
 биологическая антисептика непрямого действия – использование
веществ и методов различного происхождения, оказывающих воздействие на
организм больного, стимулирующих его способности по уничтожению
микроорганизмов.
Смешанная антисептика
Представляет собой сочетание различных видов антисептики, наиболее
часто используется на практике. Примерами смешанной антисептики
являются: абактериальный (ирригационный) дренаж, обработка гнойной
раны пульсирующей струей жидкости, метод мембранного дренирования
5. Вопросы по теме занятия:
1. Определение понятия «антисептика». Виды антисептики.
2. Механическая антисептика. Техника туалета раны.
3. Первичная хирургическая обработка раны, этапы и техника
выполнения. Вторичная хирургическая обработка раны.
4. Физическая антисептика. Пассивное, активное дренирование в
хирургии, материалы и методы. Проточно-промывное дренирование,
аппаратура и средства.
5. Химическая антисептика. Классификация антисептических средств.
Характеристика основных антисептических препаратов.
6. Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики
Средства биологической антисептики.
7. Протеолитические ферменты.
8. Иммунотерапия.
9. Антибиотики.
Классификация
антибиотиков.
Осложнения
антибиотикотерапии. Принципы рациональной антибиотикотерапии.
Антибиотикопрофилактика.
10.Понятие о смешанной антисептике.
11.Мембранное дренирование в хирургии.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. МЕМБРАННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
1) механическая антисептика
2) физическая антисептика
3) химическая антисептика
4) биологическая антисептика
5) смешанная антисептика
Правильный ответ 5
2. ВИД СМЕШАННОЙ АНТИСЕПТИКИ
1) мембранное дренирование
2) ПХО раны
3) криовоздействие
4) вакуумирование раны
5) дренирование плевральной полости по Бюлау
Правильный ответ 1
3. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
1) дренирование раны резиновым дренажом
2) мембранное дренирование
3) использование пульсирующей струи жидкости (пс)
4) введение антибиотиков в рану
5) использование раствора хлоргексидина биглюконата
Правильный ответ 3
4. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
1) мембранное дренирование
2) вторичная хирургическая обработка раны
3) введение антибиотиков
4) обработка растворами антисептиков
5) дренирование по Редону
Правильный ответ 2
5. ЭЛЕМЕНТ ПХО РАНЫ
1) восстановление поврежденных тканей
2) дренирование раны
3) дренирование по Редону
4) вскрытие карманов и затеков
5) наложение мазевой повязки
Правильный ответ 1
6. ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАННЕЙ ПХО РАНЫ
1) до 24 часов
2) с 24 до 48 часов
3) до 8 часов
4) до 12 часов
5) до 72 часов
Правильный ответ 1
7. ОПТИМАЛЬНЫЙ ВИД ДРЕНИРОВАНИЯ РАН В СОВРЕМЕННЫХ
УСЛОВИЯХ
1) резиновый дренаж
2) сигарообразный дренаж
3) мембранный дренаж
4) абактериальный (ирригационный) дренаж с пассивным
оттоком
5) абактериальный (ирригационный) дренаж с вакуумной
аспирацией содержимого
Правильный ответ 5
8. ОСНОВНОЙ ЭФФЕКТ ДЕЙСТВИЯ УЛЬТРАЗВУКА
1) противовоспалительный
2) обезболивающий
3) испарение тканевых структур
4) некролитический
5) кавитационный
Правильный ответ 5
9. АНТИСЕПТИК, ОТНОСЯЩИЙСЯ К ГРУППЕ ОКИСЛИТЕЛЕЙ
1) перманганат калия
2) карболовая кислота
3) хлорамин б
4) фурагин
5) сулема
Правильный ответ 1
10. СРЕДСТВО ДЛЯ АКТИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ
1) антистафилококковая гипериммунная сыворотка
2) стафилококковый анатоксин
3) антистафилококковый гамма-глобулин
4) сандоглобулин
5) тимоген
Правильный ответ 2
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1.
Больной 43 лет доставлен в торакальное отделение по поводу болей в
грудной полости слева, повышения температуры тела до 38°С, одышку,
кашель. На рентгенографии грудной клетки затемнение с горизонтальным
уровнем. Выставлен диагноз: эмпиема плевральной полости справа.
1. Какой вид антисептики Вы примените?
2. Назовите виды дренирования.
3. Особенности дренирования плевральной полости.
4. Профилактика возможных осложнений.
5. Особенности современных систем для плеврального дренирования.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Необходимо использовать дренирование, что относится к физической
антисептике.
2. Существуют: пассивное, активное и проточно-промывное дренирование.
3. При эмпиеме плевральной полости необходимо использовать закрытое
пассивное дренирование. Установим дренажную систему по Бюлау.
4. При разгерметизации системы возникает пневмоторакс. Профилактика:
патронаж больного.
5. Особенности современной системы для плеврального дренирования функция контроля за герметизмом.
Сит. задача № 2.
Больной в экстренном порядке произведена операция: мастэктомия
слева по поводу гангрены молочной железы, осложненной системнойвоспалительной реакцией.
1. Какие виды антисептики могут быть использованы в лечении данной
пациентки?
2. Что входит в механическую антисептику?
3. Особенности дренирования при данной патологии.
4. Какие биологические антисептики прямого действия можно
использовать в данном случае?
5. Как можно предупредить возможные осложнения при использовании
антибиотикотерапии.
Ответ на сит. задачу №2:
1. В лечении больной будет использована комбинированная антисептика.
2. Механическая антисептика: ежедневные перевязки, туалет раны, при
необходимости некрэктомии.
3. Физическая антисептика: в ходе завершения операции установка
проточно-промывной дренажной системы, применение ультразвуковой
кавитации раны в послеоперационном периоде. Химическая антисептика:
использование антисептических средств при обработке раны, применение
сульфаниламидов.
4. Биологическая
антисептика:
назначение
антибиотикотерапии,
специфических иммунологических сывороток.
5. Избежать осложнении при применении антибиотиков, позволит
следующее: правильно собранный анамнез, проведение кожных
аллергологических проб, соблюдение принципов назначения антибиотиков.
Сит. задача № 3.
Больной 57 лет обратился в травмпункт с раной в области плеча,
получена два часа назад стеклом на производстве. При осмотре: у больного
резаная рана средней трети левого плеча, с неровными краями, размером
4х0,5 см., умеренно кровоточит, перифокально кожные покровы без отека и
гиперемии. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
1. Какой вид антисептики вы примените?
2. Перечислите этапы первичной хирургической обработки раны.
3. Какой вид дренирования используете?
4. Возможно ли в данной ситуации наложение швов?
5. К какому виду антисептики относится введение противостолбнячной
сыворотки?
Ответ на сит.задачу №3:
1. У больного свежая инфицированная рана. Нужно применить
комбинированную антисептику.
2. Механическая антисептика включает в себя первичную хирургическую
обработку раны (иссечение краев раны, ревизия раны, гемостаз, контроль на
инородные тела, ушивание раны).
3. Ушивание раны с оставлением дренажа, используем пассивное открытое
дренирование (физическая антисептика).
4. Нет.
5. Профилактика столбняка осуществляется противостолбнячной сывороткой
и противостолбнячным анатоксином – пассивная специфическая
иммунизация (биологическая антисептика).
Сит. задача № 4.
В гнойное хирургическое отделение ЦРБ поступил больной с
диагнозом: абсцесс правой ягодичной области. При осмотре в верхнем
квадранте правой ягодичной области опухолевидное образование, размером
6х3 см., при пальпации резко болезненное, симптом флюктуации
положительный.
1. Ваша хирургическая тактика.
2. Перечислите этапы вторичной хирургической обработки раны.
3. Как вы закончите операцию?
4. Профилактика генерализации процесса.
5. Принципы назначения антибиотикотерапии.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Вскрытие абсцесса относится к вторичной хирургической антисептики,
является механической антисептикой.
2. ВХО необходимо закончить ревизией полости абсцесса на предмет
гнойных затеков, санацией раны антисептиками.
3. Завершить операцию дренированием. Установка пассивного перчаточного
дренажа.
4. Профилактика генерализации инфекции заключается в присоединении к
лечению биологической антисептики.
5. Назначение антибиотиков необходимо согласовать с результатами
бактериологического
анализа
содержимого
абсцесса
и
антибиотикочувствительностью.
До
получения
результатов
антибиотикотерапия назначается эмпирически. Применить методы
опосредованной биологической антисептики (неспецифическая пассивная
иммунотерапия).
Сит. задача № 5.
Больному 42 лет, после вскрытия межмышечной флегмоны правого
бедра назначена антибиотикотерапия. На 1-е сутки после введения
антибиотика у больного появилась сыпь на коже, зуд.
1. Назовите осложнение антибиотикотерапии.
2. К какому виду антисептики относится антибиотикотерапия?
3. Ваши действия?
4. В каком медицинском документе зафиксируете данное осложнение?
5. В чем заключается профилактика этого осложнения?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Возникло осложнение при применении антибиотикотерапии, по типу
аллергической реакции.
2. Антибиотикотерапия является методом биологической антисептики
прямого действия. У больного реакция гиперчувствительности немедленного
типа, в виде крапивницы.
3. Необходимо срочно прекратить введение антибиотика. Назначить
антигистаминные препараты.
4. Зафиксировать факт непереносимости антибиотика в истории болезни.
5. Профилактика данного осложнения: 1) аллергологический анамнез; 2)
исследование реакции организма на антибиотик путем внутрикожных проб.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) собрать набор хирургических инструментов для ПХО ран,
2) перевязать гнойную рану,
3) снять швы,
4) собрать систему для проточно-промывного дренирования раны,
5) собрать систему для мембранного дренирования раны,
6) собрать систему для дренирования плевральной полости по Бюлау,
7) удалить дренаж из раны.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Поздняя ПХО раны. Варианты завершения операции.
2) Мембранное дренирование ран, области применения и возможности.
3) Современные принципы антибактериальной терапии.
4) Использование перфузата и клеток ксеноселезенки как средство
биологической антисептики опосредованного действия.
10.Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
3.
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Год
выпуска
2009
1
2
3
4
5
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №4
Тема: «Асептика. (Занятие по типу сюжетно-рулевой игры). Итоговое
занятие по теме: Асептика и антисептика».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: ролевая игра.
3. Значение темы: среди осложнений в хирургии наиболее часто
встречаются инфекционные. Они могут привести к смертельному исходу,
несмотря на блестяще выполненную операцию. Предупреждение таких
осложнений – главный принцип работы хирургического стационара.
Кроме того, работа врача любой специальности не возможна без
соблюдения правил асептики. Внедрением во внутреннюю среду больного
сопровождаются не только хирургические операции, но и общемедицинские
манипуляции (инъекции, пункции, блокады, инфузии жидкостей и т.д.).
Развивающееся при этом осложнение инфекционного характера относится к
категории ятрогенных с соответствующим объемом моральной и
юридической ответственности врача
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать: способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1); способностью и готовностью
использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении
(законы Российской Федерации, технические регламенты, международные
и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию,
международные системы единиц (СИ), действующие международные
классификации), а также документацию для оценки качества и
эффективности работы медицинских организаций (ПК-27); способностью
и готовностью использовать знания организационной структуры,
управленческой и экономической деятельности медицинских организаций
различных типов по оказанию медицинской помощи детям и подросткам,
анализировать показатели работы их структурных подразделений,
проводить оценку эффективности современных медико-организационных
и социально-экономических технологий при оказании медицинских услуг
детям и подросткам (ПК-28).
Учебная цель: обучающийся должен знать: особенности организации и
устройства оперблока (принцип зональности, принцип разделения потоков
больных), меры профилактики воздушно-капельной инфекции, виды уборки
операционной, методы борьбы с инфекцией в воздухе, понятие о
сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной
средой, порядок обработки рук хирурга, классические способы обработки
рук хирурга, современные методы обработки рук хирурга, операционного
поля, правила подготовки хирургической бригады к выполнению операции.
Обучающийся должен уметь: подготовить к операции операционную
бригаду (обработать руки, надеть на себя стерильную одежду, перчатки,
одеть стерильную операционную одежду, перчатки на хирурга), обработать
операционное поле; владеть: алгоритмом оказания первой врачебной
помощи.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Устройство оперблока
В настоящее время операционный блок должен располагаться
отдельно. Основополагающим принципом в работе оперблока является
строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные
виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При
составлении расписания операций в каждой операционной их порядок
определяют в соответствии со степенью инфицированности – от менее
инфицированной к более инфицированной.
Существует 4 зоны стерильности операционной (принцип
зональности):

Зона
абсолютной
стерильности
(операционная,
стерилизационная).

Зона относительной стерильности (моечная, предоперационная,
наркозная).

Зона ограниченного режима (помещения для хранения и
приготовления
крови,
хранения
переносной
аппаратуры,
рентгенодиагностической аппаратуры, гипсовых бинтов, лаборатория
срочных анализов, комната медицинских сестер, комната хирурга и т.п.).

Зона общебольничного режима (кабинет заведующего, комната
старшей медицинской сестры, помещение для грязного белья и отходов).
Виды уборки операционной:
Текущая – периодическое удаление из бросалок использованного
перевязочного материала, белья, помещение резецированных органов в
специальные емкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за
чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений.
После каждой операции – вынос из операционной всех
отработанных материалов, протирание операционного стола раствором
антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости –
мытье пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и
стерильного столика для следующей операции.
В конце рабочего дня – обязательно проводится мытье полов и
горизонтальных поверхностей, выносится весь перевязочный материал и
белье, включаются бактерицидные лампы.
В начале рабочего дня – протирание от пыли горизонтальных
поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.
Генеральная (1 раз в неделю) – операционный зал моется с
использованием
антисептических
растворов,
обрабатываются
все
поверхности.
Методы борьбы с воздушно-капельной инфекцией
Разделение потоков больных.
Разделение «чистых» и «гнойных» больных – основной принцип
асептики. При наличии в больнице одного хирургического отделения в нем
специально выделяются палаты гнойных больных, должно быть две
перевязочные: чистая и гнойная. При наличии в больнице нескольких
хирургических отделений они разделяются на чистые и гнойные.
Методы борьбы с инфекцией в воздухе:

ношение масок;

бактерицидные лампы;

вентиляция;

личная гигиена больных и медицинского персонала
Сверхчистые операционные – это операционные с ламинарным
потоком воздуха: через потолок операционной постоянно нагнетается
стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр; а в полу
вмонтировано устройство, забирающее воздух.
Барооперационные – барокамеры с повышенным давлением, в которых
выполняются хирургические операции. Их преимущества: повышенная
стерильность, улучшение оксигенации тканей, персонал полностью
изолирован от воздуха в операционной.
Палаты с абактериальной средой используются в ожоговых центрах,
отделениях трансплантации. Их особенность – наличие бактериальных
фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с
соблюдением принципа ламинарного движения.
ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ
Обработка рук хирурга.
Правила мытья рук хирурга:
1. механическая и химическая обработка;
2. воздействие антисептическими средствами;
3.дубление.
Современные способы обработки рук не требуют специального
дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с
элементом дубления).
Классический метод обработки рук по Спасокукоцкому – Кочергину:
заключается в мытье рук 0,5% раствором нашатырного спирта в течение 6
минут (по 3 минуты в каждом тазу) с последующей обработкой кожи кистей
96% этиловым спиртом в течение 2 минут.
Современные методы обработки рук хирурга:

обработка рук первомуром (используется 2,4% раствор,
приготовленный ex temporo; мытье рук производится в тазу в течение 1
минуты);

обработка рук хлоргексидином (используется 0,5% спиртовый
раствор, руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком,
в течение 2-3 минут);

обработка рук дегмином и дегмицидом (производится в тазу в
течение 5-7 минут);

обработка рук АХД, АХД-специаль, евросептом (препараты
находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный
рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет
втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут, процедура повторяется
дважды).
Подготовка к операции и обработка операционного поля.
1.
Накануне операции проводится санитарно-гигиеническая
обработка (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного
белья).
2.
Утром в день операции производится бритье операционного
поля.
3.
На операционном столе операционное поле обрабатывается
химическими антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70%
спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся пленки) с
соблюдением следующих правил:

широкая обработка,

последовательность «от центра к периферии»,

многократность обработки в ходе операции (правило
Филончикова-Гроссиха) – обработка кожи проводится перед ограничением
стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе
операции, а также перед наложением кожных швов и после него,

загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.
5. Вопросы по теме занятия:
1) Устройство оперблока, принцип зональности.
2) Виды уборки операционной.
3) Методы борьбы с инфекцией в воздухе: ношение масок,
бактерицидные лампы, вентиляция, личная гигиена больных и
медицинского персонала.
4) Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах
с абактериальной средой.
5) Порядок обработки рук хирурга.
6) Классические способы обработки рук хирурга.
7) Современные методы обработки рук хирурга.
8) Обработка операционного поля.
9) Правила подготовки хирургической бригады к выполнению
операции.
10) Профилактика эндогенной инфекции.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПОПАДАЕТ В РАНУ
1) с брызгами слюны
2) с шовным материалом
3) с протезами
4) с инструментами
5) с тампонами, салфетками
Правильный ответ:1
2. РЕЗЕРВУАР ПАТОГЕННОГО СТАФИЛОКОККА ПРИ
ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОМ ПЕРЕНОСЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ
1) ЖКТ больного
2) носоглотка больного
3) кожа, слизистые оболочки медперсонала
4) дыхательные пути больного
5) передние отделы носоглотки медперсонала
Правильный ответ:5
3. МИКРООРГАНИЗМ, ИМЕЮЩИЙ НАИБОЛЬШЕЕ
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ЭКЗОГЕННОМ
РАСПРОСТРАНЕНИИ
1) стафилококки
2) синегнойная палочка
3) протей
4) пневмококки
5) кишечная палочка
Правильный ответ:1
4. МИКРООРГАНИЗМ, ИМЕЮЩИЙ НАИБОЛЬШЕЕ
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ЭНДОГЕННОМ
РАСПРОСТРАНЕНИИ
1) стафилококки
2) пневмококки
3) стрептококки
4) Грамм отрицательные микроорганизмы
5) условно-патогенная флора
Правильный ответ:5
5. ИСТОЧНИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
1) контактный и имплантационный
2) воздушно-капельный и эндогенный
3) экзогенный и эндогенный
4) контактный и эндогенный
5) экзогенный и имплантационный
Правильный ответ:3
6. ЭКЗОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРОНИКАЮТ В РАНУ
1) воздушно-капельным, гематогенным и имплантационным
путями
2) контактным, лимфогенным и воздушно-капельным путями
3) контактным, воздушно-капельным и имплантационным
путями
4) контактным, с носоглотки персонала и гематогенным путем
5) контактным, воздушно-капельным и гематогенным путями
Правильный ответ:3
7. ЗОНА АБСОЛЮТНОЙ СТЕРИЛЬНОСТИ
1) стерилизационная
2) приемный покой
3) предоперационная
4) моечная
5) комната медицинского персонала
Правильный ответ:1
8. СКОЛЬКО ЗОН СТЕРИЛЬНОСТИ СУЩЕСТВУЕТ
1) 2
2) 3
3) 4
4) 5
5) 6
Правильный ответ:3
9. ИСТОЧНИК КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ
1) шовный материал
2) сосудистые протезы
3) операционное поле (кожа больного)
4) воздух операционной
5) хронические инфекции у пациента
Правильный ответ:3
10. СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ОБРАБОТКИ РУК
1) первомур
2) хлоргексидин
3) церигель
4) дегмин
5) АХД-специаль
Правильный ответ5
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
У хирурга инфицированная ссадина ладони.
1. Можно ли в данной ситуации оперировать? 2. Объясните почему?
3. В каких случаях недопустима работа сотрудников в оперблоке?
4. Перечислите что является источником контактной инфекции?
5. Существует ли риск заражения ВИЧ-инфекцией в данном случае?
Ответ на сит. задачу №1:
1. Нет, медицинские работники с повреждением кожи рук не
допускаются к проведению процедур инвазивного характера.
2. Как из соображений профилактики контактного инфицирования
больного, так и личной безопасности.
3. Недопустима работа сотрудников в оперблоке с простудными
заболеваниями и воспалительными заболеваниями мягких тканей.
4. К контактному инфицированию может привести соприкосновение с
операционным бельем, перевязочным материалом, перчатки,
инструменты, руки хирурга и операционное поле.
5. При контакте раневых поверхностей и слизистых оболочек с
биологической жидкостью, содержащей ВИЧ, риск заражения в
среднем составляет 1%.
Сит. задача №2
В условиях экстренной ситуации необходимо срочно обработать руки
операционной бригаде.
1. Каким методом необходимо обработать руки хирурга?
2. Какой кожный антисептик использовать в данной ситуации?
3. Правила обработки рук этим антисептиком.
4. Действие ультразвуковых камер для обработки рук хирурга.
5. Как быстро обработать руки в эстремальной ситуации?
Ответ на сит. задачу №2:
1. Необходимо использовать пленкообразующий детергент «церигель»
2. За 10-15 секунд кожа рук дезинфицируется и через 1-2 минуты
покрывается герметичной и эластичной стерильной пленкой.
3. Возможно обработать руки в специальных ультразвуковых камерах,
заполненных растворами антисептиков (0,05% раствор гибитана).
4. При необходимости выполнения небольших манипуляций или в
критических ситуациях при отсутствии быстродействующих средств
допускается надевание стерильных перчаток без предшествующей
обработки рук.
5. При выполнении обычных операций это запрещено, так как любое
повреждение перчатки при этом ведет к инфицированию операционной
раны.
Сит. задача №3
Необходимо срочно обработать руки. Имеется первомур и
хлоргексидин.
1. Сколько времени занимает обработка рук раствором хлоргексидина?
2. Сколько времени занимает обработка рук раствором первомура?
3. Назовите компоненты, входящие в раствор первомура.
4. Техника обработки рук первомуром.
5. Недостатки обработки рук первомуром.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Раствором хлоргексидина обработка рук занимает 3 мин.
2. Раствором первомура обработка рук занимает 1 минуту.
3. Препарат С4 (первомур) – смесь, состоящая из муравьиной кислоты
и перекиси водорода.
4. Техника обработки рук первомуром: моют руки проточной водой с
мылом в течение 1 мин. и просушивают стерильными салфетками;
кисти рук и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в
тазу с рабочим раствором первомура в течение 1 мин. и просушивают
стерильными салфетками.
5. Недостатком обработки рук хирурга первомуром являются частые
дерматиты.
Сит. задача №4
Во время аппендэктомии возникла необходимость в дополнительном
расширении
операционной
раны
(атипичное
расположение
аппендикулярного отростка).
1. Что необходимо предпринять перед этим?
2. Правила обработки операционного поля?
3. Правило Гроссиха-Филончикова?
4. Подготовка операционного поля к проведению операции?
5. Профилактикой какого вида инфекции является обработка
операционного поля?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Обработать кожу в месте расширяемого разреза антисептиком,
использовавшимся для обработки операционного поля.
2. Существуют
следующие
правила:
широкая
обработка,
последовательность «от центра к периферии», многократность
обработки в ходе операции
3. Правило Филончикова-Гроссиха – обработка кожи проводится перед
ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом,
периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных
швов и после него, загрязненные участки обрабатываются в последнюю
очередь.
4. Накануне операции проводится санитарно-гигиеническая обработка
(мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья).
Утром в день операции производится бритье операционного поля.
5. Обработка операционного поля является профилактикой контактной
инфекции.
Сит. задача №5
Поступил больной с острой кровопотерей. Необходима экстренная
операция. Для обработки рук имеется первомур, новосепт, а так же все
необходимое для обработки по Спасокукоцкому-Кочергину.
1. Сколько времени занимает обработка рук раствором первомура?
2. Сколько времени занимает обработка рук раствором новосепта?
3. Сколько времени занимает обработка рук по методу
Спасокукоцкого-Кочергина?
4. Техника обработки рук первомуром.
5. Недостатки обработки рук первомуром.
Ответ на сит.задачу №5:
1. Обработка первомуром занимает 1 минуту.
2. Расвором новосепта обработка рук занимает 3 мин.
3. По методу Спасокукоцкого-Кочергина обработка рук занимает 8 мин.
4. Техника обработки рук первомуром: моют руки проточной водой с
мылом в течение 1 мин. и просушивают стерильными салфетками; кисти
рук и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с
рабочим раствором первомура в течение 1 мин. и просушивают
стерильными салфетками.
5. Недостатком обработки рук хирурга первомуром являются частые
дерматиты.
1)
2)
3)
4)
8. Перечень и стандарты практических умений:
обработать руки для участия в операции.
надеть на себя стерильную одежду, перчатки.
одеть стерильную операционную одежду, перчатки на хирурга.
обработать операционное поле.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Сверхчистые операционные, барооперационные, палаты с
абактериальной средой. Принципы устройства, области применения.
2) Профилактика эндогенного инфицирования в хирургии.
3) Классические методы обработки рук: Спасокукоцкого-Кочергина,
Альфельда, Фюрбрингера.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
4.
1
2
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
3
4
5
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
2008
2009
2009
1.Занятие №5
Тема: «Интерактивное занятие. Современные проблемы асептики и
антисептики в хирургии».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: ролевая игра.
3. Значение темы: работа врача любой специальности не возможна без
соблюдения правил асептики антисептики. Внедрением во внутреннюю
среду больного сопровождаются не только хирургические операции, но и
общемедицинские манипуляции (инъекции, пункции, блокады, инфузии
жидкостей и т.д.). Развивающееся при этом осложнение инфекционного
характера относится к категории ятрогенных с соответствующим объемом
моральной и юридической ответственности врача
До недавнего времени основную роль в развитии гнойновоспалительных заболеваний и осложнений раневого процесса играли
стафилококки и в меньшей степени – стрептококк и грамотицательные
микроорганизмы, в современных условиях эти возбудители выходят на
первое место. Растет количество антибиотикорезистентных форм
микроорганизмов. Таким образом, борьба с хирургической инфекцией, в том
числе и внутрибольничной, остается чрезвычайно актуальной.
Гнойные осложнения могут привести к смертельному исходу, несмотря
на блестяще выполненную операцию. Предупреждение таких осложнений –
главный принцип работы хирургического стационара.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и
подростками, их родителями и родственниками (ПК-1); способностью и
готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный
и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31); способностью и
готовностью к участию в освоении современных теоретических и
экспериментальных методов исследования с целью создания новых
перспективных средств в педиатрии, в организации работ по
практическому использованию и внедрению результатов исследований
(ПК-32).
Учебная цель: обучающийся должен знать: особенности организации и
устройства приемного отделения, лечебно-диагностического отделения
хирургического профиля, операционного блока (принцип зональности,
принцип разделения потоков больных), меры профилактики воздушно-
капельной инфекции, виды уборки операционной, методы борьбы с
инфекцией в воздухе, понятие о сверхчистых операционных,
барооперационных, палатах с абактериальной средой, порядок обработки рук
хирурга, классические способы обработки рук хирурга, современные методы
обработки рук хирурга, операционного поля, правила подготовки
хирургической бригады к выполнению операции. Обучающийся должен
уметь: подготовить к операции операционную бригаду (обработать руки,
надеть на себя стерильную одежду, перчатки, одеть стерильную
операционную одежду, перчатки на хирурга), обработать операционное поле;
владеть: алгоритмом обеспечения профилактических мер направленных на
предупреждение попадания микроорганизмов в рану.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
Особенности организации и устройства хирургического отделения.
Приемное отделение предназначено для приема, регистрации, осмотра,
санитарно-гигиенической обработки и транспортировки больных на
лечебные отделения. Приемное отделение должно иметь следующие
помещения: вестибюль, регистратура, справочное бюро, смотровые
кабинеты. В приемном покое работают врач и сестра.
Обязанности медицинской сестры:
1.
Оформляет историю болезни на каждого поступающего больного,
помимо этого делает соответствующую запись в журнале поступления
больных.
2.
Измеряет температуру, проводит осмотр кожных покровов и
волосистых частей тела больного для выявления педикулеза.
3.
Выполняет назначения врача.
Обязанности врача приемного покоя:
1. Осмотр больного и его обследование.
2. Заполнение истории болезни, выставление диагноза при поступлении.
3.
Определение необходимости санитарной обработки больного.
4.
Госпитализация в профильное отделение с указанием вида
транспортировки.
5.
При отсутствии показаний к госпитализации оказание необходимой
амбулаторной медицинской помощи.
Санитарно-гигиеническая обработка:
1. Гигиеническая ванна или душ.
2. Переодевание больного.
3.
При обнаружении педикулеза специальная обработка: мытье с мылом
под душем, стрижка волос, обработка 50% мыльно-сольвентовой пастой,
дезинфекция, дезинсекция белья, одежды и обуви.
Хирургическое отделение.
Особенности
устройства
лечебно-диагностических
отделений
хирургического профиля прежде всего подчинены правилам асептики и
антисептики. Хирургические отделения должны располагаться не на нижних
этажах, по возможности палаты должны быть на 1-2 человек. На 1 больного
положено не менее 7,5 м2 при высоте помещения не менее 3 м и ширине не
менее 2,2 м. Соотношение площади окон и пола – 1:6, 1:7. Температура
воздуха в палатах должна быть в пределах 18-200С, а влажность 50-55%.
Ежедневно проводится влажная уборка помещений утром и вечером.
Стены моют и протирают влажной тряпкой один раз в три дня. Генеральная
уборка проводится один раз в месяц. Необходимо проветривание помещений.
Полы должны быть или каменными, или покрыты линолеумом, кафелем, или
заливными. Стены должны быть выложены плиткой или покрашены краской.
В хирургическом отделении не может быть постоянного свободного
прохода посетителей. Обязательно использование спецодежды персоналом
отделений. Оптимальным является использование санпропускников. В
перевязочной, процедурном кабинете, в операционной, в послеоперационных
палатах и в отделении реанимации необходимо ношение колпаков. Ношение
колпаков обязательно и для постовых медсестер, выполняющих различные
процедуры у постели больного.
Устройство оперблока
В настоящее время операционный блок должен располагаться отдельно.
Основополагающим принципом в работе оперблока является строжайшее
соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды
операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении
расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в
соответствии со степенью инфицированности – от менее инфицированной к
более инфицированной.
Существует 4 зоны стерильности операционной (принцип зональности):

Зона абсолютной стерильности (операционная, стерилизационная).

Зона относительной стерильности (моечная, предоперационная,
наркозная).

Зона ограниченного режима (помещения для хранения и приготовления
крови, хранения переносной аппаратуры, рентгенодиагностической
аппаратуры, гипсовых бинтов, лаборатория срочных анализов, комната
медицинских сестер, комната хирурга и т.п.).

Зона общебольничного режима (кабинет заведующего, комната
старшей медицинской сестры, помещение для грязного белья и отходов).
Виды уборки операционной:
Текущая – периодическое удаление из бросалок использованного
перевязочного материала, белья, помещение резецированных органов в
специальные емкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за
чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений.
После каждой операции – вынос из операционной всех отработанных
материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена
белья, освобождение бросалок, при необходимости – мытье пола,
горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного
столика для следующей операции.
В конце рабочего дня – обязательно проводится мытье полов и
горизонтальных поверхностей, выносится весь перевязочный материал и
белье, включаются бактерицидные лампы.
В начале рабочего дня – протирание от пыли горизонтальных
поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.
Генеральная (1 раз в неделю) – операционный зал моется с
использованием
антисептических
растворов,
обрабатываются
все
поверхности.
Методы борьбы с воздушно-капельной инфекцией
Разделение потоков больных.
Разделение «чистых» и «гнойных» больных – основной принцип
асептики. При наличии в больнице одного хирургического отделения в нем
специально выделяются палаты гнойных больных, должно быть две
перевязочные: чистая и гнойная. При наличии в больнице нескольких
хирургических отделений они разделяются на чистые и гнойные.
Методы борьбы с инфекцией в воздухе:
 ношение масок;
 бактерицидные лампы;
 вентиляция;
 личная гигиена больных и медицинского персонала
Сверхчистые операционные – это операционные с ламинарным потоком
воздуха: через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный
воздух, прошедший через бактериальный фильтр; а в полу вмонтировано
устройство, забирающее воздух.
Барооперационные – барокамеры с повышенным давлением, в которых
выполняются хирургические операции. Их преимущества: повышенная
стерильность, улучшение оксигенации тканей, персонал полностью
изолирован от воздуха в операционной.
Палаты с абактериальной средой используются в ожоговых центрах,
отделениях трансплантации. Их особенность – наличие бактериальных
фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с
соблюдением принципа ламинарного движения.
5. Вопросы по теме занятия:
1) Устройство хирургического стационара
2) Устройство приемного отделения хирургического профиля
3) Устройство лечебно-диагностического отделения, хирургического
профиля
4) Методы борьбы с инфекцией в воздухе: ношение масок, бактерицидные
лампы, вентиляция, личная гигиена больных и медицинского персонала.
5) Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с
абактериальной средой.
6) Правила подготовки хирургической бригады к выполнению операции.
7) Профилактика эндогенной инфекции.
8) Современные методы асептики и антисептики.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ОПТИМАЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ И ВИД ДРЕНИРОВАНИЯ РАН В
СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.
1) резиновый дренаж
2) сигарообразный дренаж
3) мембранный дренаж
4) абактериальный (ирригационный) дренаж с пассивным
оттоком
5) абактериальный (ирригационный) дренаж с вакуумной
аспирацией содержимого
Правильный ответ: 5
2. ОСНОВНОЙ ЭФФЕКТ ДЕЙСТВИЯ УЛЬТРАЗВУКА.
1) противовоспалительный
2) обезболивающий
3) испарение тканевых структур
4) некролитический
5) кавитационный
Правильный ответ: 5
3. ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ВОЗДЕЙСТВУЕТ.
1) на кишечную палочку
2) на пневмококки
3) на стрептококки
4) на стафилококки
5) на анаэробы
Правильный ответ: 5
4. МЕТОД ХИМИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ.
1) туалет раны
2) вторичная хирургическая обработка раны
3) использование пульсирующей струи жидкости
4) внутриполостное введение диоксидина
5) в\в введение карбенициллина
Правильный ответ: 4
5. СРЕДСТВО БИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ.
1) промывание раны перекисью водорода
2) внутрикостное введение линкомицина
3) в\суставное введение диоксидина
4) ПХО раны
5) мембранное дренирование раны
Правильный ответ: 2
6. МЕТОД БИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ.
1) введение противостолбнячной сыворотки подкожно
2) ВХО раны
3) промывание раны перекисью водорода
4) внутривенное введение этазола
5) мембранное дренирование
Правильный ответ: 1
7. СВОЙСТВА БАКТЕРИОФАГОВ.
1) широкий спектр действия
2) строгая видовая и типовая специфичность
3) действие только на грамположительную флору
4) действие только на грамположительную флору
5) не обладает специфичностью
Правильный ответ: 2
8. СРЕДСТВО ДЛЯ АКТИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ
1) антистафилококковая гипериммунная сыворотка
2) стафилококковый анатоксин
3) антистафилококковый гамма-глобулин
4) сандоглобулин
5) тимоген
Правильный ответ: 2
9. НАИБОЛЕЕ ПРОГРЕССИВНЫЙ МЕТОД ОБРАБОТКИ РУК.
1) первомура
2) хлоргексидина
3) церигеля
4) дегмина
5) АХД-специаль
Правильный ответ: 5
10. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЙ МЕТОД КОНТРОЛЯ ЗА
СТЕРИЛЬНОСТЬЮ БИКСОВ
1) метод Микулича
2) плавление серы
3) плавление антипирина
4) метод бактериологического контроля
5) плавление бензойной кислоты
Правильный ответ: 4
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
В процедурном кабинете во время внутримышечной инъекции ВИЧинфицированному пациенту медицинская сестра уколола палец иглой.
1. Перечислите биологические жидкости организма, при работе с которыми
необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности?
2. Назовите пути передачи ВИЧ-инфекции?
3. Условия передачи ВИЧ-инфекции?
4. Действия медицинской сестры в данной ситуации?
5. Постконтактная медикаментозная профилактика?
Ответ на сит. задачу №1:
1.
Универсальные меры предосторожности следует соблюдать при работе
со следующими биологическими жидкостями организма: кровью, спермой,
вагинальным секретом, любыми жидкостями с примесью крови, культурами
и средами, содержащими ВИЧ.
2.
Пути передачи ВИЧ-инфекции: естественные и искусственные.
3.
Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное место (в
кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве.
Инфицирующая доза вируса составляет около 10 000 вирионов (от 0,1 до 1мл
крови). Если произошел контакт с биоматериалом при поврежденной коже:
снять перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из раны,
укола.
4.
Обработать пораженное место (70%спиртом, 5% йодом – при порезах,
3% раствором перекиси водорода – при уколах); тщательно вымыть руки с
мылом под проточной водой, затем протереть их 70% спиртом, на рану
наложить пластырь, одеть напальчник, зафиксировать случай травматизма в
специальном журнале с подписью двух свидетелей.
5.
Представляет собой короткий курс профилактического приема
антиретровирусных препаратов с целью снижения риска развития ВИЧинфекции после возможного инфицирования (произошедшего при
исполнении служебных обязанностей или при других обстоятельствах)
Сит. задача №2
Пациент 67 лет, находится в хирургическом отделении, оперирован по поводу
«Гангренозного калькулезного холецистита». На 10-е сутки после операции
появилась температура до 38°С, кашель с мокротой слизисто-гнойного
характера, боли в грудной клетки справа. На обзорной рентгенографии в
средней доли правого легкого затемнение.
1. Поставьте диагноз?
2. Пути и факторы передачи вутрибольничной инфекции?
3. Назовите возможную причину развития данной патологии?
4. Кто являются источниками вутрибольничной инфекции?
5. Действия медицинского персонала при возникновении внутрибольничной
инфекции в хирургическом отделении?
Ответ на сит. задачу №2:
1.
У пациента развилась внутрибольничная пневмония.
2.
Пути и факторы передачи ВБИ: контаминированный инструментарий,
дыхательная и другая медицинская аппаратура, белье, контаминированные
растворы антисептиков, антибиотиков и других лекарственных препаратов,
предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал,
эндопротезы, дренажи, трансплантанты, кровь, кровезамещающие и
кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь, волосы и руки больных и
персонала.
3.
Возможная причина развития данной патологии: снижение
сопротивляемости организма (операционная травма, возраст пациента,
тяжелый воспалительный процесс брюшной полости).
4.
Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа
больных и персонала ЛПУ.
5.
При возникновении в хирургическом стационаре внутрибольничных
инфекций проводят детальное эпидемиологическое обследование, в ходе
которого выявляют возможные источники инфекции, пути и факторы
передачи и осуществляют мероприятия по предупреждению дальнейшего
распространения заболевания.
Сит. задача №3
Необходимо проведение срочной операции больному с тяжелой ожоговой
травмой.
1. Принцип работы сверхчистой операционной?
2. Понятие о барооперационных?
3. Как работают палаты с абактериальной средой?
4.
Профилактика
развития
внутрибольничной
инфекции
в
послеоперационном периоде?
5. К какому виду антисептики относятся вышеперечисленные мероприятия?
Ответ на сит. задачу №3:
1.
Сверхчистые операционные – это операционные с ламинарным
потоком воздуха: через потолок операционной постоянно нагнетается
стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр; а в полу
вмонтировано устройство, забирающее воздух.
2.
Барооперационные – барокамеры с повышенным давлением, в которых
выполняются хирургические операции. Их преимущества: повышенная
стерильность, улучшение оксигенации тканей, персонал полностью
изолирован от воздуха в операционной.
3.
Палаты с абактериальной средой используются в ожоговых центрах,
отделениях трансплантации. Их особенность – наличие бактериальных
фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с
соблюдением принципа ламинарного движения.
4.
В
послеоперационном
периоде
обязательное
назначение
антибиотикотерапии, специфической и неспецифической иммунокоррекции
5.
Биологической антисептики прямого действия
Сит. задача №4
В операционной закончилась операция по поводу разрыва тонкой кишки и
перитонита. В экстренном порядке поступила больная с тяжелым
внутрибрюшным кровотечением.
1. Как организовать работу в операционной?
2. Назовите вид уборки в операционной?
3. Что включает в себя данный вид уборки?
4. Профилактика воздушно-капельной инфекции.
5. Назовите современное оборудование для профилактики воздушнокапельной инфекции.
Ответ на сит. задачу №4:
1.
Врачу необходимо обследовать больную, назначить лабораторные
анализы, включая группу крови и резус-фактор, заполнить историю болезни,
подать больную в операционную
2.
Уборка после операции
3.
Вынести отработанный материал, освободить бросалки, протереть
операционный стол антисептиком, сменить белье, при необходимости –
вымыть пол, операционной сестре – подготовить инструменты и стерильный
стол для новой операции.
4.
В целях профилактики воздушно-капельной инфекции необходимо
провести кварцевание операционной.
5.
Современное оборудование – ультрафиолетовый бактерицидный
облучатель-рецикулятор. Эти устройства сочетают стерилизацию воздуха с
фильтрацией. Используемое в них ультрафиолетовое излучение не
представляет опасности для людей, так как не выходит за пределы
устройства и в то же время обладает широким спектром бактерицидного
действия, уничтожая бактерии, вирусы и споры в фильтруемом воздухе.
Сит. задача №5
При обработке операционного поля у больной с карбункулом шеи врачинтерн обработал антисептиками карбункул, а затем окружающую кожу.
1. Правильно ли выполнена обработка операционного поля?
2. В чем суть ошибки?
3. Профилактикой какого вида асептики является обработка операционного
поля?
4. Правила обработки операционного поля.
5. Назовите мероприятия по подготовке операционного поля к оперативному
вмешательству?
Ответ на сит. задачу №5:
1.
Неправильно
2.
По принципам обработки операционного поля загрязненные (или
инфицированные) участки кожи обрабатываются в последнюю очередь.
3.
Контактного
4.
В целях профилактики контактной инфекции при обработке
операционного поля необходимо соблюдение следующих правил: широкая
обработка, последовательность «от центра к периферии», многократность
обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха) – обработка
кожи проводится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно
перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением
кожных швов и после него, загрязненные участки обрабатываются в
последнюю очередь.
5.
В подготовку операционного поля входит: прием гигиенической ванны,
бритье волос в области хирургического вмешательства утром в день
операции.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) Подготовить операционную к операции
2) Подготовить хирургическую бригаду к операции
3) Провести интраоперационные методы асептики и антисептики
4) Провести обработку операционной после операции
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Сверхчистые операционные, барооперационные, палаты с
абактериальной средой. Принципы устройства, области применения.
2) Профилактика эндогенного инфицирования в хирургии.
3) Классические методы обработки рук: Спасокукоцкого-Кочергина,
Альфельда, Фюрбрингера.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
5.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №6
Тема: «Местное обезболивание. Новокаиновые блокады».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения..
3. Значение темы: хирургия неразрывно связана с болью. Вторжение
хирурга во внутреннюю среду организма сопровождается болевым
синдромом, вызывающим целый ряд гомеостатических реакций. Поиски
способов обезболивания предпринимались на всем протяжении истории
медицины. В Древней Ассирии при обряде обрезания мальчикам сдавливали
шейные сосуды, вызывая потерю сознания. Римляне поили снотворными
напитками преступников, осужденных к распятию на кресте. В Древнем
Египте применяли гашиш и маковый сок. Однако, это были единичные,
эмпирические попытки решить проблему обезболивания в хирургии.
Открытия, сделанные в химии, физике в 19 веке послужили основой для
создания наркоза. Наркоз избавил хирургов от необходимости торопиться, а
миллионы больных и раненых от смертельной боли. Разработка методов
местного и общего обезболивания дала мощный импульс к развитию
хирургии. Невозможно проведение оперативных вмешательств без
адекватного обезболивания.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5);
 способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в
целом (ПК-15).
Учебная цель: обучающийся должен знать: историю учения о боли;
анатомо-физиологические основы учения о боли; реакцию организма на
боль; историю обезболивания, историю развития методов местного
обезболивания; виды местной анестезии; препараты для местной анестезии;
показания к применению местной анестезии; противопоказания к
применению
местной
анестезии;
терминальную
анестезию,
инфильтрационную анестезию; проводниковую анестезию; эпидуральную
(перидуральную) и спиномозговую анестезию; внутривенную анестезию;
внутрикостную анестезию; новокаиновые блокады. Обсудить философские
аспекты учения о боли. Сформулировать дуальность этого явления. С одной
стороны боль – это мощная сигнальная, защитная реакция организма. С
другой стороны сам по себе болевой синдром вызывает серьезные нарушения
гомеостаза. Психологическое состояние пациента перед хирургической
операцией во многом обусловлено его страхом перед болью. Довести до
студентов мысль о недопустимости выполнения хирургических манипуляций
и операций без адекватного обезболивания.
Обучающийся должен уметь: выбрать препараты для проведения местной
анестезии,
владеть
терминальной,
инфильтрационной
анестезией,
некоторыми видами блокад, уметь собрать набор для выполнения
внутрикостной, внутривенной, эпидуральной анестезии, владеть алгоритмом
действий при оказании первой помощи в случае осложнений местной
анестезии; владеть: алгоритмом осуществления анестезиологической
помощи.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Местное обезболивание – это искусственно вызванное обратимое
устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого
организма с сохранением сознания.
Появление местного обезболивания следует связать с открытием в 1879
году кокаина русским ученым В.К.Анрепом. Обезболивание кокаином
применяли Лукашевич, Оберст, Вреден. В 1899 году А.Бир разработал
основы спиномозговой и перидуральной анестезии. В 1905 году Эйнгорн
синтезировал новокаин – этот факт стал новым этапом в развитии местной
анестезии. В 1915 году вышла монография В.Ф.Войно-Ясенецкого
«Регионарная анестезия», в которой автор обобщил многолетний опыт
поприменению этого вида местного обезболивания. В 1922 году к разработке
нового метода местного обезболивания приступил Александр Васильевич
Вишневский. В созданном Вишневским методе тугого ползучего
инфильтрата были объединены положительные стороны инфильтрационной
и проводниковой анестезии.
Виды местной анестезии.
1. Терминальная (блокада рецепторов)
2. Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)
3. Регионарная
-проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений)
-эпидуральная
-спиномозговая (блокажа на уровне корешков спинного мозга)
-внутривенная
-внутрикостная
Кроме фармакологических методов местной анестезии применяют
холодовую анестезию, электроаналгезию, электроакупунктуру.
Препараты для местной анестезии
Механизм действия препаратов для местной анестезии заключается в
том, что они накапливаются в мембранах нервных волокон, блокируют
функцию натриевых каналов, что препятствует передаче потенциала
действия.
Местные анестетики делят на 2 –е группы:
1.
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами: кокаин, дикаин,
новокаин.
2.
Амиды: лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин
Показания к применению местной анестезии
1.
При наличии противопоказаний к наркозу
2.
Выполнение операций в амбулаторных условиях
3.
В случаях, когда риск наркоза превышает риск операции
Противопоказания
1.
Непереносимость больным анестезирующих средств
2.
Возраст менее 10 лет
3.
Нарушения психики, повышенная возбудимость
4.
Наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях в зоне
анестезии
5.
Продолжающееся внутреннее кровотечение
6.
Онкологические операции
Терминальная анестезия
Для проведения чаще всего используют дикаин и пиромекаин.
Применяется для выполнения манипуляций и операций в офтальмологии,
лагингологии, при выполнении эндоскопических исследований. Анестетик
наносится непосредственно на слизистую перед выполнением операции или
манипуляции.
Инфильтрационная.
Это наиболее часто используемый вид анестезии. Наиболее часто
применяют новокаин, лидокаин бупивакаин. Для пролонгирования эффекта
инфильтрационной анестезии добавляют сосудосуживающие препараты
(адреналин в концентрации 1:200000, 1:250000).
Принцип метода тугого ползучено инфильтрата по А.В.Вишневскому:
1.
Применяют большое количество низкоконцентрированных
растворов анестетиков (0,25%, 0,5% растворы новокаина или лидокаина).
Одномоментно вводят до 200 – 400 мл раствора.
2.
Нагнетание анестетика в анатомические футляры из небольшого
количества проколов под высоким давлением для создания глубоких
«пластов» анестетика.
3.
Послойность введения. Внутрикожно-подкожно-субфасциально.
Причем скальпель следует за шприцем.
4.
Учет строения фасциальных футляров
5.
Принцип гидравлической препаровки.
Осложнения – аллергические реакции (отек Квинке, крапивница,
ларинго – бронхоспазм, анафилактический шок), передозировка анестетика,
адреналина. Симптомы передозировки – беспокойство, гиперемия кожи,
учащение пульса, повышение артериального давления, судороги, в тяжелых
слуяаях коллапс, кома, остановка сердца и дыхания. Лечение осложнений –
введение барбитуратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных
препаратов, вдахание кислорода, в тяжелых случаях инфузионная терапия,
ИВЛ, напрямой массаж сердца. Профилактика: сбор анамнеза, постановка
проб на переносимость.
Проводниковая анестезия
Проводниковая – это регионарная анестезия, предполагающая
интраневральное или периневральное введение анестетика проксимальнее
зоны, где предстоит операция. Применяют концентрированные растворы
новокаина, лидокаина, бупивакаина, ультракаина в небольших объемах.
Осложнения – ранения нервов, полых органов, сосудов, в позднем
периоде невриты, плекситы.
Эпидуральная (перидуральная) и спиномозговая анестезия.
Обеспечивают блокаду на уровне корешков спинного мозга.
Применяются для операций на нижних конечностях, нижних этажах
брюшной стенки и брюшной полости. Применяют либо лидокаин, либо
бупивакаин. Предпочтительнее проведение перидуральной анестезии, так как
при этом варианте нет повреждения спиномозговых оболочек. Описать
технику проведения перидуральной и спиномозговой анестезии.
Осложнения: снижение артериального давления, при растпространении
анестетика вверх возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательной
мускулатуры. В позднем периодеэпидурит, менингит.
Внутривенная анестезия.
Применяется при операциях на конечностях. Описать технику.
Верхние конечности 150-200 мл 0,25% р-ра новокаина, нижние 200-250 мл.
Внутрикостная анестезия
Показания те же Верхние конечности 100-150, голень 100-150, бедро
150-200 мл 0,25% р-ра новокаина.
Новокаиновые блокады
Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в
различные клетчаточные пространства для блокады проходящих нервных
стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Правила выполнения блокад:
1.
Уточнение аллергологического анамнеза
2.
Применение низких концентраций анестетиков
3.
Первый этап – внутрикожное введение препарата
4.
применение специальных игл – до 10-20 см длиной
5.
Предпосылают раствор новокаина
6.
Потягивают поршень на себя.
5. Вопросы по теме занятия:
1. История создания методов местной анестезии
2. История разработки препаратов для местного обезболивания
3. Роль отечественных ученых в разработке и внедрении в клиническую
практику методов местного обезболивания
4. Перечислите виды местной анестезии
5. На какие группы делятся местные анестетики
6. Характеристика амидных и эфирных анестетиков
7. Что относится к преимуществам местной анестезии
8. Что относится к недостаткам местной анестезии
9. Показания и противопоказания к применению местной анестезии
10.Показания и техника проведения терминальной анестезии
11.Показания и техника проведения инфильтрационной анестезии
12.Принцип проведения инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому
13.Показания, виды и техника проведения проводниковой анестезии
14.Показания и техника проведения регионарной анестезии
15.показания и техника проведения новокаиновых блокад (круглой связки
печени, паранефральной, внутритазовой, вагосимпатической,
межреберной)
16.Препараты, которые применяют для потенцирования действия местных
анестетиков
17.Классификация осложнений
18.Алгоритм действий при возникновении осложнений местной анестезии
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1.КОНЦЕНТРАЦИЯ НОВОКАИНА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ.
1. 0,25%
2. 1%
3. 2%
4. 3%
5. 5%
Правильный ответ: 1
2.КОНЦЕНТРАЦИЯ НОВОКАИНА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.
1. 0,25%
2. 0,5%
3. 5%
4. 1%
5. 10%
Правильный ответ: 4
3. ИДЕАЛЬНОЕ АНЕСТЕТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ
ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.
1. новокаин
2. совкаин
3. лидокаин
4. тримекаин
5. хостакаин
Правильный ответ: 3
4. СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.
1. инфекционное
2. местная реакция
3. механическое повреждение сосудов и нервов
4. гипотония при перидуральной и спиномозговой анестезии
5. анафилактический шок
Правильный ответ: 4
5.ТОЧКА ВКОЛА ИГЛЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОВОДНИКОВОЙ
АНЕСТЕЗИИ ПО ОБЕРСТУ-ЛУКАШЕВИЧУ.
1. проекция головки пястной кости
2. по ходу сухожилия глубокого сгибателя пальцев
3. в подкожные вены кисти
4. середина проксимальной фаланги у боковой поверхности
перпендикулярно кости
5. в область тенара
Правильный ответ: 4
6.КОНЦЕНТРАЦИЯ НОВОКАИНА ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
АНЕСТЕЗИИ ПО ОБЕРСТУ-ЛУКАШЕВИЧУ.
1. 0,25%
2. 0,5%
3. 1%
4. 5%
5. 10%
Правильный ответ: 3
7.ТОЧКА ВКОЛА ИГЛЫ ПРИ БЛОКАДЕ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ.
1. парастернально
2. в проекции остистого отростка грудного позвонка
3. по нижнему краю ребра
4. по верхнему краю ребра
5. по передней поверхности ребра
Правильный ответ: 3
8.ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАДЫ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ
ПЕЧЕНИ.
1. цирроз печени
2. рак поджелудочной железы
3. неосложненная язвенная болезнь желудка
4. неосложненная язвенная болезнь ДПК
5. острый холецистит, панкреатит
Правильный ответ:5
9.ТОЧКА ВКОЛА ИГЛЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАДЫ КРУГЛОЙ
СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ.
1. в проекции желчного пузыря
2. в проекции хвоста поджелудочной железы
3. в проекции головки поджелудочной железы
4. на 4-6 см. выше пупка по средней линии
5. в проекции мечевидного отростка
Правильный ответ:4
10.ОБЪЕМ НОВОКАИНА НЕОБХОДИМЫЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
БЛОКАДЫ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ.
1. 10-20 мл
2. 30-40 мл
3. 70-80 мл
4. 100-120 мл
5. 200 мл
Правильный ответ:4
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит.задача № 1
Пострадавшего Н., 12 лет, в приемный покой хирургического стационара
доставили попутным транспортом родители. Два часа назад при резком
торможении автобуса ребенок упал и ударился правой половиной грудной
клетки. Предъявляет жалобы на боли в грудной клетке справа. При осмотре
обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, в
области VII – VIII ребер справа по передне-подмышечной линии определяется
подкожное кровоизлияние, отмечается резкая болезненность при пальпации,
крепитация костных отломков. Аускультативно дыхание в легких проводится
по всем полям, хрипов нет, частота дыхательных движений – 18 в минуту.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие инструментальные методы нужны для подтверждения диагноза?
3. Какие осложнения могут развиться в результате такой травмы?
4. Перечислите методы локального обезболивания при переломах ребер, в том
числе, показанные для данного больного.
5. Опишите технику паравертебральной и межреберной новокаиновой
блокад.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Закрытый перелом VII – VIII ребер справа.
2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
3. Ранение легкого костными отломками с развитием гемо-,пневмоторакса.
4. Межрѐберная, паравертебральная, вагосимпатическая (у больного –
паравертебральная и межреберная).
5. Межрѐберная – по нижнему краю соответствующего ребра ввести 10-15 мл
0,5% новокаина, паравертебральная – в соответствующем сегменте на 3-4 см
отступить от остистого отростка на глубину 4-5 см ввести 10 мл 0,5%
новокаина.
Сит.задача № 2
Девочка Л., 13 лет, жалуется на боли в дистальном отделе третьего пальца
левой кисти. Болеет два дня, после выполнения маникюра в косметическом
кабинете. Палец отечен. В области околоногтевого валика отмечается
локальная гиперемия, валик утолщен, отмечается его резкая болезненность
при пальпации пуговчатым зондом.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите тактику, объем и срочность лечения.
3. Предложите способ обезболивания.
4. Анестезия каких структур достигается при использовании этого способа?
5. Назовите противопоказания к использованию способов местной анестезии.
Ответ на сит.задачу №2:
1. У больной паронихия третьего пальца левой кисти.
2. Показана экстренная операция в объеме санации и дренирования
паронихии.
3. Местная проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу.
4. Анестезия нервов, идущих по боковым поверхностям пальца.
5. Противопоказаниями к использованию способов местной анестезии
являются непереносимость местных анестетиков, нарушение психики
больного, возраст ребенка до 10 лет, повреждение тканей в зоне анестезии
(грубые рубцы, воспалительные изменения), гипотония.
Сит. задача № 3.
В приемное отделение хирургического стационара доставлена больная С., 12
лет, с диагнозом: Острый аппендицит? При сборе анамнеза и жалоб
выяснено, что два часа назад у пациентки внезапно появились интенсивные
боли в правой половине живота, иррадиирующие в правую нижнюю
конечность, учащенное мочеиспускание. Девочка беспокойна, при
обследовании определяется резкая болезненность в правой мезогастральной и
правой подвздошной областях, живот мягкий. Симптомов раздражения
брюшины нет. Определяется положительный симптом XII ребра.
1.В каком лабораторном обследовании нуждается больная?
2. Какое лечебное мероприятие поможет в дифференциальной диагностике
острого аппендицита и почечной колики?
3. Какое из этих заболеваний является показанием к экстренному
оперативному лечению?
4. Опишите технику новокаиной блокады, показанной пациентке с лечебной и
диагностической целью. 23
5. Как трактовать результаты дифференциальной диагностики?
Ответ на сит. задачу №3:
1. Больная нуждается в выполнении развернутого анализа крови, общего
анализа мочи.
2. Правосторонняя паранефральная блокада.
3. Показанием является острый аппендицит.
4. Положение больной на левом боку с валиком под поясницей. Нога,
расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе.
Точка вкола иглы находится в углу, образованном XII ребром и длинной
мышцей спины. После обезболивания кожи и смены короткой иглы на
длинную, последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности
кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом
иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное
пространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его
обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное
нахождение иглы. При появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В
паранефральное пространство вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.
5. Купирование болей в результате выполнения паранефральной блокады
свидетельствует в пользу почечной колики.
Сит.задача № 4.
Больной А., 35 лет, доставлен скорой помощью в приемный покой
хирургического стационара. Предъявляет жалобы на боли в правом
подреберье. Тошноты, рвоты, предварительного нарушения диеты не было.
При осмотре живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания,
при пальпации безболезненный во всех отделах, отмечается резкая
болезненность при пальпации IX межреберного промежутка справа.
Аускультативно дыхание в легких проводится по всем полям, хрипов нет,
частота дыхательных движений – 18 в минуту.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. С каким заболеванием нужно вести дифференциальную диагностику?
3. Какие мероприятия позволят исключить это заболевание?
4. Назовите метод локального обезболивания, показанный для данного
больного.
5. Опишите технику межреберной новокаиновой блокады.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Вертеброгенная невралгия на уровне ThIX справа.
2. Острый холецистит.
3. УЗИ желчного пузыря, межреберная блокада на уровне ThIX справа.
4. Межрѐберная блокада на уровне ThIX справа.
5. Больной находится в сидячем положении. На необходимом уровне на
расстоянии 4-5 см латеральнее остистых отростков грудных позвонков
тонкой иглой производят анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Иглу
проводят вглубь до верхнего края ребра, оттягивая на себя поршень шприца,
чтобы убедиться, что игла не попала в просвет сосуда или плевральную
полость. Затем вводят 10 мл мл 0,5% раствора новокаина. После этого иглу
удаляют, место пункции прижимают стерильным шариком, смоченным
спиртом.
Сит. задача № 5.
Больной Д., 25 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боль во втором
пальце правой кисти. При осмотре палец отечен, гиперемирован, болезнен
при пальпации, функция его нарушена. Из анамнеза известно, что три дня
назад больной получил травму при разделке мяса.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Возможно ли консервативное ведение данного больного?
3. Определите объем и срочность операции.
4. Опишите метод локального обезболивания, показанный для данного
больного.
5. Опишите технику проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.
Ответ на сит.задачу №5:
1. Подкожный панариций второго пальца правой кисти.
2. Консервативное ведение больного невозможно.
3. Показана экстренная операция – вскрытие, дренирование подкожного
панариция второго пальца правой кисти.
4. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу.
5. На основание пальца накладывают жгут (для уменьшения резорбции
анестетика, уменьшения интраоперационной кровоточивости), дистальнее
которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу,
подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого
перемещают ее сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2—3 мл
1—2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина
анестезируют другую сторону. Анестезия наступает через 5-10 минут.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1. Уметь выбрать метод местного обезболивания в конкретной
клинической ситуации.
2. Уметь выбрать препараты для проведения различных видов местной
анестезии.
3. Собрать набор для выполнения внутрикостной, внутривенной,
эпидуральной анестезии, осуществить внутрикожное, подкожное
введение анестетика.
4. Выполнить терминальную анестезию.
5. Провести аллергологическую пробу на переносимость анестетика.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1. Современные препараты и инструменты для местной анестезии.
2. Факторы, влияющие на качество и продолжительность обезболивания
при местной анестезии.
3. Принципы профилактики осложнений местного обезболивания.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
Наименование
Обязательная
Издательство
Год
выпуска
6.
1
2
3
4
5
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №7
Тема: «Общая анестезия. Виды наркоза. Особенности наркоза у
детей».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения..
3. Значение темы: вторжение хирурга во внутреннюю среду организма
сопровождается
болевым
синдромом,
вызывающим
целый
ряд
гомеостатических
реакций.
Поиски
способов
обезболивания
предпринимались на всем протяжении истории медицины. Открытия,
сделанные в химии, физике в 19 веке послужили основой для создания
наркоза. Наркоз избавил хирургов от необходимости торопиться, а миллионы
больных и раненых от смертельной боли. Разработка методов общего
обезболивания дало мощный импульс к развитию хирургии. Невозможно
проведение оперативных вмешательств без адекватного обезболивания.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5);
 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать историю открытия наркоза;
пионеров внедрения общего обезболивания в повседневную хирургическую
практику в России и за рубежом; основные компоненты современного
общего обезболивания; ингаляционные и неингаляционные анестетики,
классификацию методов наркоза, клинику эфирного наркоза; аппаратуру для
наркоза;
масочный
ингаляционный
наркоз;
эндотрахеальный
и
эндобронхиальный наркоз; неингаляционные методики общей анестезии;
современный комбинированный интубационный наркоз; принципы
мониторинга жизненноважных функций во время общей анестезии,
осложнения наркоза; профилактику и лечение осложнений наркоза.
Обучающийся должен уметь: выполнить пункцию периферической вены,
собрать систему для внутривенной инфузии, уметь выполнить на манекене
наложение маски, введение S-образной и интубационной трубки, выбрать
препараты для внутривенного, ингаляционного наркоза, уметь пользоваться
дозатором и испарителем наркозного аппарата; владеть: алгоритмом общей
анестезии.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Анестезиология – это наука о защите организма от операционной травмы и
ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во
время оперативного вмешательства.
Компоненты современной анестезии
1.
Торможение психического восприятия (сон)
2.
Блокада болевых импульсов (анальгезия)
3.
Торможение вегетативных реакций (арефлексия или точнее
гипорефлексия).
4.
Выключение двигательной активности (миорелаксация).
5.
Управление газообменом.
6.
Управление кровообращением.
7.
Управление метаболизмом
Основная цель – адекватность анестезии. Толковые словари определяют
термин «адекватный» как вполне соответствующий. Адекватность
оценивается на основании клинических данных и мониторинга основных
функций организма.
Клиника:
1.
Кожа сухая, теплая, обычной окраски
2.
диурез не ниже 30 – 50 мл/час
Мониторинг
1.
Частота пульса 80-90 уд в минуту, нормальное артериальное давление
2.
Нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым
газом
3.
Нормальные объемные показатели вентиляции легких
4.
Отсутствие патологических изменений на ЭКГ.
Общее обезболивание, наркоз – это искусственно вызванное обратимое
торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой
сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов
рефлексов.
Классификации наркоза.
По способу введения препаратов.
1.
Ингаляционный – введение препаратов осуществляется через
дыхательные
пути.
Различают
масочный,
эндотрахеальный,
эндобронхиальный наркоз.
2.
Неингаляционный.
Различают
пероральный,
внутривенный,
внутримышечный, ректальный.
По количеству используемых препаратов
1.
Мононаркоз – используют один препарат.
2.
Смешанный наркоз – одновременно используют два и более
анестетиков.
3.
Комбинированный наркоз – на разных этапах используют различные
анестетики, а также препараты других фармакологических групп.
По применению на разных этапах операции
1.
Вводный наркоз – это кратковременный, быстро наступающий наркоз.
Используется для быстрого усыпления больного вначале операции.
2.
Главный, основной наркоз – наркоз, который применяется на
протяжении всей операции.
3.
Базисный наркоз – поверхностный наркоз, при котором до главного
наркоза вводят анестетик для уменьшения дозы основного наркоза.
Препараты для ингаляционного наркоза
1.
Жидкие ингаляционные анестетики – эфир, хлороформ, фторотан,
метоксифлюран, этран, трихлорэтилен.
2.
Газообразные – закись азота, циклопропан.
Клиническое течение эфирной общей анестезии (по И.С.Жорову 1959 г)
Первая стадия – анальгезии.
Вторая стадия – возбуждения.
Третья стадия – хирургическая. Выделяют 4 уровня.
1 уровень – уровень движения глазных яблок.
2 уровень – уровень роговичного рефлекса
3 уровень – уровень расширения зрачка
4 уровень – диафрагмального дыхания.
Четвертая стадия - пробуждения
Аппаратура
Наркозные аппараты предназначены для создания газовой смеси с точным
количеством анестетика. Состоят из дозиметра, испарителя, дыхательного
блока, включающего адсорбер, клапаны, шланги, дыхательный мешок.
Возможно проведение анестезии по открытому, полуоткрытому,
полузакрытому и закрытому контуру. У детей применяют анестезию по
полуоткрытому контуру, у взрослых по полузакрытому. Наиболее
распространенные аппараты серии Полинаркон 2, 4, 5.
Аппараты ИВЛ предназначены для нагнетания наркотической смеси,
кислорода или воздуха в дыхательные пути в заданном объеме и с заданной
частотой. Бывают с ручным пневматическим и электрическим приводом.
Масочный ингаляционный наркоз.
Применяют либо простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), либо
усовершенствованные (Андреева). Анестезию можно проводить по
открытому,
полуоткрытому,
полузакрытому,
закрытому
контурам
Недостатки – трудно точно дозировать анестетик, возможна обтурация
дыхательных путей, аспирация рвотных масс.
Эндотрахеальный и эндобронхиальный методы.
Преимущества:
1.
Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей
независимо от положения больного
2.
Создаются оптимальные условия для проведения ИВЛ и дозирования
анестетика
3.
Возможно применять миорелаксанты, которые позволяют оперировать
в условиях обездвиживания и поверхностной анестезии.
Показания:
1.
Когда невозможно обеспечить проходимость верхних дыхательных
путей.
2.
У больных с полным желудком, так как существует опасность
аспирации
3.
При операциях на органах брюшной, грудной полостей.
4.
При положениях больного на операционном столе когда затруднен
контроль проходимости верхних дыхательных путей.
5.
При операциях на голове, лице, шее.
6.
при микрохирургических операциях
7.
В педиатрической практике.
Неингаляционная общая анестезия. Наиболее часто применяется
внутривенное введение анестетика. Преимущества – простота, отсутствие
периода возбуждения, легкость дозировки. Препараты – барбитураты
(тиопентал натрия, гексенал); пропанидид, оксибутират натрия, кетамин,
деприван.
Частные методики внутривенной анестезии
1.
Центральная анестезия предполагает введение высоких доз
наркотических анальгетиков (морфин, промедол, дипидолор).
2.
Нейролептанальгезия – сочетанное применение мощного нейролептика
(дроперидол) и анальгетика (фентанил).
3.
Атаральгезия – предполагает достижение состояния атараксии
(обездушивания) посредством сочетанного примененияседативных средств,
транквилизаторов, анальгетиков.
Внутримышечный, пероральный, ректальный наркоз применяется редко.
Современный комбинированный интубационный наркоз предполагает
комбинацию действия общих анестетиков, миорелаксантов, препаратов
других фармакологических групп.
Последовательность.
1.
Премедикация
2.
Вводный наркоз – чаще всего внутривенное введение барбитуратов
3.
Интубация трахеи перед интубацией вводят миорелаксант короткого
действия, затем ИВЛ через маску и интубация
4.
Основной наркоз – ингаляционный смесью кислорода и анестетика
5.
Применение миорелаксантов, анальгетиков, ганглиоблокаторов.
6.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
7.
Применение специальных методик – искусственной гипотонии,
искусственной гипотермии
Осложнения наркоза.
1.
При масочном эфирном наркозе – ларинго и бронхоспазм из-за
раздражающего действия эфира.
2.
Остановка сердца вследствие ваго-вагального рефлекса.
3.
Асфиксия.
4.
Передозировка
анестетика
с
угнетением
дыхательного
и
сосудодвигательного центров.
Профилактика – в комплекс премедикации включают препараты
ваголитического антигистаминного ряда, особое внимание уделяют
очищению желудочно-кишечного тракта. При лечении осложнений
производят устранение обструкции, ИВЛ кислородом, средства,
стимулирующие дыхание, сердечную деятельность.
5.
Продленное апноэ. Может быть следствием
рекураризации – внезапная остановка дыхания в послеоперационном
периоде в результате применения антидеполяризующих миорелаксантов. Для
лечения вводят прозерин
двойного блока – апноэ вследствие развития после деполяризующего
действия миорелаксантов антидеполяризующего. Лечение введения
атропина, затем прозерина
наличие атипичной плазменной холинэстеразы. Это наследственная
патология. Лечение – необходимо перелить свежую донорскую кровь,
продленная ИВЛ.
5. Вопросы по теме занятия:
1.
История разработки эфирного наркоза. Роль отечественных ученых в
развитии методов общего обезболивания.
2.
Современные теории наркоза.
3.
Классификация методов общего обезболивания.
4.
Виды ингаляционного наркоза.
5.
Виды неингаляционного наркоза.
6.
Жидкие препараты для ингаляционного наркоза.
7.
Газообразные препараты для ингаляционного наркоза.
8.
Препараты для внутривенного наркоза.
9.
Миорелаксанты антидеполяризующего действия.
10. Миорелаксанты деполяризующего действия.
11. Устройство аппаратов для ингаляционного наркоза. Различные
варианты дыхательных контуров.
12. В чем заключаются преимущества эндотрахеального наркоза?
13. Какое оснащение необходимо для оротрахеальной интубации.
14. Назовите признаки правильно проведенной интубации.
15. В каком положении должен находиться больной во время интубации.
16. Этапы современного комбинированного наркоза.
17. Принципы мониторнига жизненноважных функций во время наркоза.
18. Осложнения эндотрахеального наркоза.
19. Методы профилактики и лечения осложнений.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1.АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ.
1. наука об обезболивании
2. наука о наркозе
3. наука о защите организма от операционной травмы и ее
последствий, контроле и управлении жизненно важными
функциями организма
4. наука о местном обезболивании
5. наука о сердечно - сосудистых заболеваниях
Правильный ответ:3
2.ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ГИПОТОНИИ.
1. наличие гипертонической болезни у больного
2. печеночная недостаточность
3. операция, связанная с большой кровопотерей
4. почечная недостаточность
5. наличие коронаро-кардиосклероза
Правильный ответ:3
3.СРЕДСТВО ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО НАРКОЗА.
1. тиопентал натрия, гексенал
2. авертим
3. эфир
4. этиловый спирт
5. трилен
Правильный ответ:1
4.АНТИДОТЫ АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МИОРЕЛАКСАНТОВ.
1. деполяризующие релаксанты
2. псевдохолинэстеразные препараты
3. антихолинэстеразные препараты
4. стимуляторы дых. центра
5. свежая цитратная кровь
Правильный ответ:3
5. ЛУЧШИЙ МЕТОД ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ ПРИ
ПЕРЕДОЗИРОВКЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ.
1. Сильвестера
2. «рот» в «рот»
3. аппаратный
4. Нильсона
5. все выше перечисленное
Правильный ответ:3
6.ДЫХАНИЕ ВО ВТОРУЮ СТАДИЮ НАРКОЗА.
1. ритмичное, частое, поверхностное
2. аритмичное, частое
3. глубокое, редкое
4. Чейн-Стокса
5. парадоксальное
Правильный ответ:2
7. ОПТИМАЛЬНАЯ ГЛУБИНА НАРКОЗА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ.
1. стадия аналгезии
2. первый уровень третьей стадии
3. вторая стадия
4. третий уровень третьей стадии
5. четвертый уровень третьей стадии
Правильный ответ:2
8.ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ
ЭФИРОМ.
1. ввести в/в лобилин, уменьшить подачу эфира
2. начать искусственное дыхание по Сильвестру, ввести
аналептики ЦНС
3. отключить наркотическое вещество, ИВЛ кислородом,
ввести сердечно-сосудистые вещества
4. отключить эфир, провести ингаляцию углекислым газом
5. ввести внутрисердечно адреналин, массаж сердца, ИВЛ
Правильный ответ:3
9.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ
ИНТУБАЦИОННОМ НАРКОЗЕ.
1. вводный наркоз, введение релаксантов, ИВЛ через маску,
интубация и основной наркоз
2. введение релаксантов, ИВЛ, интубация, основной наркоз
3. введение релаксантов, интубация, основной наркоз
4. вводный наркоз, интубация, введение релаксантов, ИВЛ,
основной наркоз
5. основной наркоз, интубация, ИВЛ, введение релаксантов
Правильный ответ:1
10.ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ
РЕЛАКСАНТОВ.
1. симпатические ганглии
2. дыхательный центр
3. синапсы спинного мозга
4. нейромышечный синапс
5. ретикулярная формация
Правильный ответ:4
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Больной Б., 6 лет, поступил в клинику с диагнозом: Флегмона левой кисти.
При обследовании диагноз подтвержден, решено произвести операцию под
внутривенным наркозом тиопенталом-натрия. Во время наркоза у ребенка
началась рвота недавно съеденной пищей, на фоне чего произошла остановка
дыхания.
1. Какое осложнение развилось у больного?
2. Чем опасно данное осложнение?
3. Какие ошибки были допущены хирургом и анестезиологом при подготовке
больного к операции?
4. В чем заключается профилактика этого осложнения?
5. Какой способ наркоза возможен при недавнем употреблении пищи
больным и экстренном характере предстоящей операции?
Ответ на сит. задачу №1:
1. У больного возникла регургитация и аспирация желудочного содержимого
(синдром Мендельсона), которая явилась причиной остановки дыхания.
2. Осложнение явилось причиной остановки дыхания у данного больного.
Возможен летальный исход, в случае благоприятного исхода реанимации
дальнейший исход обусловлен химическим ожогом слизистой трахеи и
бронхов с развитием трахеобронхита, микро- и макроателектазов,
аспирационной пневмонии, связанной с поступлением в легкие кислого
желудочного содержимого и присоединением анаэробной флоры.
3. Причиной регургитации стало то, что у больного не был выяснен анамнез, в
частности, ни хирург, ни анестезиолог не спросили, когда в последний раз
больной употреблял пищу.
4. В качестве профилактики при экстренной операции необходимо
промывание желудка, проведение вводного наркоза и интубации трахеи в
положении с опущенным головным концом, если есть основание
предполагать наличие содержимого в желудке; использовать прием Селика;
следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки полностью
перекрывала просвет трахеи; использовать желудочный зонд при любых
операциях на органах брюшной полости, проводимых в условиях общей
анестезии и ИВЛ.
5. Возможен комбинированный интубационный наркоз в условиях ИВЛ.
Сит. задача № 2
У больной Н., 7 лет, предпринята операция по поводу острого аппендицита
под комбинированным масочным наркозом. Для вводного наркоза
применялся тиопентал-натрий. Маска была наложена после введения в
ротовую полость S-образной трубки. На операции обнаружено, что у
больного катаральный аппендицит, произведена аппендэктомия. Учитывая,
что воспалительные изменения в аппендиксе были мало выражены, решено
произвести ревизию дистального участка тонкой кишки. В момент, когда
хирург извлекал подвздошную кишку из брюшной полости, анестезиолог
заметил, что у ребенка наблюдается усиленное сокращение при вдохе
дыхательных мышц, в дыхании принимает участие вспомогательная
мускулатура, при вдохе втягиваются межреберные промежутки, при каждой
попытке вдоха трахея смещается книзу, дыхание сопровождается высоким
свистящим звуком.
1.С какой целью при операции по поводу острого аппендицита проводится
ревизия дистального участка тонкой кишки?
2. Какое осложнение анестезии развилось у ребенка?
3. В чем причина развития этого осложнения?
4. Какие мероприятия показаны пациенту?
5. Назовите преимущества эндотрахеального наркоза.
Ответ на сит. задачу №2:
1. Ревизия дистального участка тонкой кишки проводится с целью
обнаружения других заболеваний, которые могли симулировать клинику
острого аппендицита: дивертикулита Меккеля, острого мезаденита, болезни
Крона. Наибольшее значение это имеет в случае обнаружения мало
измененного червеобразного отростка.
2. У ребенка развился ларингоспазм в результате сочетания двух факторов:
применения тиопентала-натрия на этапе вводного наркоза и выполнения
хирургом болезненной манипуляции (эксплорации подвздошной кишки).
3. Особенностью фармакологического действия тиопентала является его
возбуждающее влияние на n.vagus и способность вызывать ларингоспазм,
обильную секрецию слизи. Болевая импульсация через стимуляцию симпатоадреналовой системы способствует развитию этого осложнения.
4. В данной ситуации необходимо ввести миорелаксанты, интубировать
трахею и начать искусственную вентиляцию легких кислородом. Учитывая,
что приступ ларингоспазма возник в результате усиления болевой
импульсации, необходимо внутривенное введение анестетиков (фентанил).
5. Основными преимуществами являются: возможность точного дозирования
и управляемости наркозом, возможность обеспечения хорошей проходимости
дыхательных путей и их герметичности (исключающей аспирацию),
возможность санации трахеобронхиального дерева, возможность применения
мышечных релаксантов, ИВЛ.
Сит. задача № 3
Мальчик 8 лет был сбит автомобилем, доставлен в приемное отделение
хирургического стационара, где дежурным травматологом диагностирован
открытый перелом костей левой голени и принято решение выполнить ПХО
ран и наложить аппарат Илизарова.
1. Возможна ли местная анестезия при выполнении этой операции у
пострадавшего?
2. Какой способ анестезиологического пособия показан при выполнении
данных операций?
3. От чего будет зависеть выбор конкретного способа и препаратов для
анестезии?
4. В чем заключается функция врача-анестезиолога в периоперационном
периоде?
5. Перечислите основные осложнения общей анестезии.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Местная анестезия противопоказана в возрасте ребенка до 10 лет.
2. Показан комбинированный наркоз, т.е. анестезия, достигаемая
одновременным или последовательным использованием комбинации
различных препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков,
мышечных релаксантов, что
позволяет
значительно
уменьшить
концентрацию анестетиков и их токсическое действие на организм.
3.Выбор конкретного способа (масочный, интубационный, внутривенный) и
препаратов определяется прогнозируемой продолжительностью операции,
данными анамнеза о времени последнего приема пищи, наличии
сопутствующей патологии – противопоказаний к применению тех или иных
препаратов.
4. До операции анестезиолог осматривает больного для выбора способа
анестезии, предупреждения возможных осложнений анестезии. Во время
операции и наркоза следит за функционированием основных систем
организма, глубиной наркоза, корректирует возможные нарушения. По
окончанию операции решает вопрос об экстубации или переводе больного на
продленную ИВЛ, с последующим наблюдением и лечением.
5. Осложнениями являются регургитация, ларингоспазм, снижение
артериального давления, нарушение ритма сердца, передозировка
наркотических веществ, остановка сердца.
Сит. задача № 4
Девочке Л., 5 лет, была выполнена операция по поводу острого аппендицита
под комбинированным масочным наркозом. Сразу после внутривенного
вводного наркоза наложена маска и начата подача фторотана, после чего
анестезиолог отлучился из операционной. На 20 минуте во время основного
этапа операции в период наиболее глубокого наркоза у пациентки вначале
возникла инспираторная одышка, а затем наступило апноэ, появился цианоз.
1. Какова наиболее вероятная причина апноэ?
2. Какие ошибки были допущены при проведении наркоза?
3. Что нужно предпринять в возникшей клинической ситуации?
4. Какое обеспечение необходимо для проведения интубации трахеи?
5. На какой способ анестезии нужно перейти в данном случае?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Причиной апноэ стало западение языка.
2. Больной не была введена S-образная трубка. Грубой ошибкой также
является отсутствие анестезиолога в операционной. В такой ситуации для
профилактики западения языка необходимо вручную удерживать нижнюю
челюсть.
3. Нужно ввести S-образную либо интубационную трубку и начать
искусственную вентиляцию легких кислородом.
4. Необходимы ларингоскоп, интубационная трубка, шприц объемом 20 мл .
для раздувания манжеты трубки, перчатки, марлевые салфетки, бинт или
другой материал для фиксации трубки.
5. Следует оперировать под комбинированным интубационным наркозом.
Сит. задача № 5
Больной Е., 68 лет, по жизненным показаниям выполнена операция
холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом с использованием
миорелаксантов. После операции больная была переведена в отделение
реанимации. Через 20 минут развилось угнетение дыхания. Клинически
отмечается редкое поверхностное дыхание, западение языка, синюшность
кожи лица.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у
больной?
2. Объясните патогенез данного состояния.
3. Какие мероприятия следует произвести для ликвидации развившегося
осложнения?
4. Объясните механизм лечебного эффекта антихолинэстеразных препаратов.
5. В чем заключается профилактика данного состояния?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Подобное состояние дыхательной недостаточности обусловлено развитием
рекураризации.
2. В патогенезе лежит самопроизвольное возобновление блокады нервномышечного проведения вследствие недостаточной декураризации.
3. Необходимо интубировать больного и начать искусственную вентиляцию
легких, ввести прозерин или неостигмина метил-сульфат или сугаммадекс
(селективный
миорелаксант-связывающий
препарат),
дыхательные
аналептики.
4. Биологическая роль ацетилхолинэстеразы заключается в быстром
гидролитическом расщеплении нейромедиатора ацетилхолина, участвующего
в
процессе
нервно-мышечной
передачи
нервного
импульса.
Антихолинэстеразные препараты блокируют действие ацетилхолинэстеразы.
5. Для снятия действия релаксантов следует ввести прозерин. Профилактикой
состояния является продленная ИВЛ.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1. Студент должен уметь выбрать метод общего обезболивания в конкретной
клинической ситуации.
2. Выполнить пункцию периферической вены.
3. Собрать систему для внутривенной инфузии.
4. Уметь выполнить на манекене наложение маски, введение S-образной и
интубационной трубки.
5. Выбрать препараты для внутривенного, ингаляционного наркоза, уметь
пользоваться дозатором и испарителем наркозного аппарата.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1. Тотальная внутривенная анестезия. Принцип метода и показания к
применению
2. Современные препараты для ингаляционной анестезии
3. Современные дыхательные аппараты
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
7.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №8
Тема: «Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических
больных. Техника сердечно-легочной реанимации. Итогоое занятие по
теме:Анестезиология, реаниматология».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: для современного общества характерны высокая
урбанизация, технизация. Травмы, острая сердечно-сосудистая патология
ежегодно уносят миллионы жизней. Часто в критических ситуациях жизнь
пациента зависит от своевременных и адекватных действий врача. Вне
зависимости от своей специализации врач должен уметь диагностировать и
оказать помощь больному с угрожающим жизни состоянием. Изучение
методов диагностики, реанимации и интенсивной терапии острой
дыхательной недостаточности является важным моментом подготовки
врачей всех специальностей..
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17);
 способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия
при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях у детей и
подростков, способных вызвать тяжелые осложнения и (или) летальный
исход:
заболевания
нервной,
эндокринной,
иммунной,
сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой
систем и крови; своевременно выявлять жизнеугрожающие состояния
(острая кровопотеря, нарушение дыхания, остановка сердца, кома, шок),
использовать методики их немедленного устранения, осуществлять
противошоковые мероприятия (ПК-19).
Учебная цель: обучающийся должен знать: анатомию и физиологию
центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Виды и
клинику
терминальных
состояний
(преагонального,
агонального,
клинической смерти). Показания и противопоказания к проведению
реанимации. Организационные принципы оказания реаниматологического
пособия. Критерии эффективности реанимации. Продолжительность
проведения реанимационных мероприятий. Юридические, моральные,
профессиональные аспекты отказа от реанимации. Показания к прекращению
проведения дальнейших реанимационных мероприятий. Определение
понятия постреанимационная болезнь.
Обучающийся должен уметь: на основании оценки простейших
клинических симптомов (внешний вил больного, сознание, характер, ритм,
частота и глубина дыхания, участие в дыхании вспомогательной
мускулатуры, пульс, артериальное давление, цвет, температура и влажность
кожных покровов) диагностировать вид терминального состояния, владеть
приемами сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР) (восстановление
проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких,
непрямой
массаж
сердца,
принципы
медикаментозной
терапии
терминальных состояний), на основании данных ЭКГ уметь определять вид
остановки сердца, владеть основными приемами дефибрилляции,
представлять технику выполнения внутрисердечных инъекций и
катетеризации подключичной вены по Сельдингеру, прямого массажа
сердца; владеть: алгоритмом врачебной помощи при терминальных
состояниях.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление
организма.
Различают три вида терминальных состояний в зависимости от клинических
признаков со стороны ЦНС, ССС и дыхательной системы. Это преагональное
состояние, агония и клиническая смерть.
Клинические признаки со стороны ЦНС:
Сознание. Глазные рефлексы (роговичный, зрачка на свет.)
Клинические признаки со стороны ССС:
Пульс. Артериальное давление. Тоны сердца.
Клинические признаки со стороны дыхательной системы:
Наличие экскурсии грудной клетки. Частота и глубина дыхания.
Преагональное состояние.
Затемненное или спутанное сознание.Глазные рефлексы сохранены.
Нитевидный или слабый частый пульс, возможно не прощупывается.
Артериальное давление 60 – 70 мм. рт. ст., может не определятся.
Агония.
Сознание отсутствует.Арефлексия.Пульс с трудом прощупывается только на
сонных артериях, но чаще исчезает совсем. Артериальное давление не
определяется. Тоны сердца резко приглушены. Дыхание поверхностное,
аритмичное, судорожное или значительно урежено.
Клиническая смерть.
Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это
своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3—5 мин.
Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода
осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через 5—6 мин развиваются
необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или
биологическая, смерть.
Признаками остановки сердца, т. е. наступления клинической смерти,
являются:
1) Отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием
его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5)
бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на
периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8)
отсутствие тонов сердца.
Сердечно-легочная реанимация. Существует 4 этапа сердечно-легочной
реанимации: 1 — восстаномение проходимости дыхательных путей; II —
искусственная вентиляция легких; III — массаж сердца; IV —
дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция
сердца.
Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и
немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по
реанимации; IV этап осуществляется врачами скорой помощи и
реанимационных отделений.
Этап 1—восстановление проходимости дыхательных путей.
Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь,
мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка.
Пострадавшего или больного необходимо уложить на, спину на твердую
поверхность, повернув голову набок, скрещенными 1 и II пальцами левой
руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой,
намотанными на II или III палец правой руки. Затем голову повернуть прямо
и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под
шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде.
При запрокидывании. Головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх
вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных
путей. Для устранения непроходимости дыхательных путей применяют
также воздуховоды.
Этап П—искусственная вентиляция легких.
На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется
методами изо рта в рог, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос.
Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот, оказывающий
помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на
земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую
кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, 1 и II пальцами
зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту
пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления
больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха — от 500 до 700 мл.
Частота дыхания 12—18 в 1 мин. Контролем правильности проведения
искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание
при вдохе и спадение при выдохе.
При травматических повреждениях нижней челюсти или в случах, когда
челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом изо рта в
нос. Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой
рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней
челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят
выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом изо рта в рот и
в нос. Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает
рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного
составляет 30 мл, частота дыхания 25—30 в 1 мин. В описанных случаях
ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы
предупредить инфицирование дыхательных путей того, кто проводит
реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью S-образной
трубки (воздуховод), которая используется только медицинским персоналом.
Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым
предупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в ротовую
полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней
челюсти. На уровне корня языка поворачивают её на 180°. Манжетка трубки
плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через
свободный просвет трубки осуществляют дыхание.
ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску
накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую
часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают
вверх тремя пальцами (III, IV, V). II палец фиксирует нижнюю часть маски.
Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным
сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох
осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести
кислород. Признаком правильности проведения искусственного дыхания
служит – экскурсия грудной клетки.
Этап III—массаж сердца.
Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и
поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается
кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени,
почек. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.
До начала массажа сердца, при желудочковой тахикардии без пульса, нужно
использовать прекардиальный удар. На догоспитальном этапе, как правило,
проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и
позвоночником. Манипуляцию проводят, уложив больного на твердую
поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони
накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней
трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного
отростка к грудине на 2 см. Надавливая на грудину с усилием, равным 8—9
кг, смещают ее к позвоночнику на 4—5 см. Массаж сердца осуществляют
непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками
с частотой 60 надавливаний в 1 мин.
У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80
надавливаний в 1 мин. У новорожденных наружный массаж сердца проводят
двумя (II и III) пальцами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости
грудины. Частота надавливаний 120 в 1 мин.
Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке,
множественных переломах ребер, деформациях грудной клетки и
неэффективном непрямом массаже. Для осуществления прямого массажа
сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева.
Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю
поверхность сердца, большой палец располагают на его передней
поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях,
когда грудная клетка широко раскрыта, массаж сердца можно проводить
двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.
Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека. При
проведении реанимационных мероприятий одним человеком, оказывающий
помощь становится сбоку от пострадавшего. После установления диагноза
остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдувания в легкие
методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно чередуют 5
надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие.
Если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них
осуществляет массаж сердца, другой — ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и
закрытым массажем составляет 1:5, т.е. одно вдувание в легкие
осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ
контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность
проведения массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два
человека, проводящие реанимацию, периодически меняются.
Реанимационные мероприятия у новорожденных проводит один человек,
который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15
надавливаний на грудину.
Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его
реакции на свет и наличию роговичного рефлекса. Поэтому реаниматор
периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2—3 мин
необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление
самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их
появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к
прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности
служат четкие признаки биологической смерти. Но имеет смысл продолжить
их, через 20 – 30 мин, в случае: реанимации детей, при утоплении, при
рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший
находится в состоянии гипотермии.
Этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости
дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца) обучают широкие массы
населения — школьников, рабочих на производстве, студентов, работников
специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на
воде), средний медицинский персонал.
Этап IV— дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия,
дефибрилляция сердца.
Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или
в реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как
электрокардиографическое
исследование,
внутривенное
или
внутрисердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор
адреналина—1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор
кальция хлорида — 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната — 20 мл.
Допустимо введение адреналина эндотрахеально (через интубационную
трубку или путем прокола трахеи) в связи с высокой всасывающей
способностью слизистой оболочки трахеи.
При крупноволновой фибрилляции, регистрируемой кардиоскопом или
электрокардиографом, проводится дефибрилляция (мощность тока, начиная с
3 кВт). Предельного числа дефибрилляций не существует, но не меньше трех.
Первый электрод дефибриллятора следует наложить во втором межреберии
справа. Второй, в области верхушки сердца (пятое межреберие справа на 1 –
2 см. кнутри от срединноключичной линии).
5. Вопросы по теме занятия:
1.
Что называется реаниматологией?
2.
Что называется реанимацией?
3.
Кого называют реаниматологом?
4.
Кого называют реаниматором?
5.
Назовите признаки биологической смерти.
6.
Назовите признаки клинической смерти.
7.
Какова продолжительность клинической смерти?
8.
Признаки обструкции верхних дыхательных путей.
9.
Каковы наиболее частые причины обструкции верхних дыхательных
путей?
10. Назовите приемы восстановления проходимости верхних дыхательных
путей на этапе оказания первой помощи.
11. Назовите приемы восстановления проходимости верхних дыхательных
путей на этапе оказания квалифицированной помощи.
12. Как проверить эффективность восстановления проходимости верхних
дыхательных путей?
13. Виды искусственной вентиляции легких.
14. Критерии эффективности искусственной вентиляции легких на этапе
оказания первой помощи.
15. Виды массажа сердца
16. Техника непрямого массажа сердца.
17. Критерии эффективности непрямого массажа сердца.
18. Техника проведения реанимационных мероприятий при оказании
помощи одним и двумя реаниматорами.
19. Критерии эффективности реанимации.
20. Продолжительность реанимационных мероприятий.
21. Принципы оказания квалифицированной реаниматологической
помощи.
22. Показания к прекращению реанимационных мероприятий, принципы
констатации смерти.
Определение постреанимационной болезни, основные принципы
ведения больных с постреанимационной болезнью.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1.ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО, ВЫЗЫВАЮЩЕЕ РАССЛАБЛЕНИЕ
СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ.
1. кальция хлорид
2. адреналин
3. норадреналин
4. калия хлорид
5. эфедрин
Правильный ответ:4
2.ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВЫ ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ДЫХАНИЯ «РОТ В РОТ».
1. лицом вниз
2. голова повернута набок
3. лицом вверх
4. голова запрокинута
5. голова притянута к груди
Правильный ответ:4
3.НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЙ ВИД ОСТАНОВКИ СЕРДЦА.
1. «неэффективное сердце»
2. асистолия в систоле
3. асистолия в диастоле
4. фибрилляция
5. пульсирующее сердце
Правильный ответ:1
4.ЦЕЛЬ МАССАЖА СЕРДЦА.
1. создание циркуляции крови, восстановление работы сердца
2. восстановление диуреза
3. восстановление сознания
4. восстановление функции почек
5. устранение метаболического ацидоза
Правильный ответ:1
5.ПОЛОЖЕНИЕ РУК РЕАНИМАТОРА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕПРЯМОГО
МАССАЖА СЕРДЦА.
1. в области верхушки сердца
2. на верхней трети грудины
3. на мечевидном отростке
4. на границе нижней и средней трети грудины
5. в области левой лопатки
Правильный ответ:4
6.МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЗАПУСКУ СЕРДЦА ПРИ ОСТАНОВКЕ В
СИСТОЛЕ.
1. введение кардиотоников
2. введение средств, расслабляющих миокард
3. дефибрилляция
4. введение кардиотоников, а затем расслабляющих средств
5. введение расслабляющих средств, а затем кардиотоников
Правильный ответ:5
7.МАКСИМАЛЬНАЯ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
КЛИНИЧЕСКОЙ
СМЕРТИ.
1. различна у разных людей
2. 1 минута
3. 2 минуты
4. 5-6 минут
5. 2 часа
Правильный ответ:4
8.ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ.
1. введение сердечных гликозидов
2. введение хлористого кальция
3. электроразряд
4. введение хлористого калия, затем - адреналина
5. введение норадреналина, затем - новокаинамида
Правильный ответ:5
9.СОЗНАНИЕ В АГОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ.
1. отсутствует
2. затемнено
3. ясное
4. сохранено
5. зависит от причины агонального состояния
Правильный ответ:1
10.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ УТОПЛЕНИИ.
1. кардиотоники, ИВЛ, массаж сердца, удалить воду
2. массаж сердца, ИВЛ, кардиотоники, удалить воду
3. удалить воду, массаж сердца, ИВЛ, кардиотоники
4. кардиотоники, удалить воду, массаж сердца, ИВЛ
5. удалить воду, кардиотоники, массаж сердца, ИВЛ
Правильный ответ:3
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Во время автомобильной катастрофы ребенок 6 лет получил тяжѐлую
черепно-мозговую травму и извлечѐн из машины без сознания: дыхание
поверхностное, артериальное давление не определяется, пульс на сонных
артериях нитевидный.
1. Перечислите признаки клинической смерти.
2. Нужно ли проводить закрытый массаж сердца и искусственное дыхание?
3. В каком положении осуществляется транспортировка пострадавшего в
стационар?
4. Какие клинические параметры необходимо оценивать во время
транспортировки пострадавшего?
5. В какой стационар должен быть транспортирован пострадавший?
Ответ на сит. задачу №1:
1.У пострадавшего есть самостоятельная сердечная деятельность и
спонтанное дыхание, что говорит об отсутствии клинической смерти.
2. Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание не показаны.
3. Транспортировка ребенка должна осуществляться в положении лежа на
боку для предупреждения западения языка и асфиксии.
4. Во время транспортировки необходимо оценивать характер пульса на
сонной и периферических артериях, реакцию зрачка на свет, характер
дыхания; сознание, цвет кожных покровов и величину артериального
давления.
5. Стационар назначения зависит от условий транспортировки: если
транспортирует реанимационная бригада, где есть все мониторное и лечебное
оснащение, то – предпочтительно в нейрохирургический стационар, если
линейная – то в ближайшую больницу.
Сит. задача №2
Во дворе жилого дома автомобиль ВАЗ 2109 сбил ребенка 4 лет. Водитель с
места скрылся, кроме Вас поблизости никого нет. Ребенок неподвижно лежит
на асфальте.
1. Что необходимо предпринять в отношении пострадавшего в первую
очередь? 26
2. Какой будет последовательность Ваших лечебных мероприятий в случае
клинической смерти?
3. Перечислите признаки клинической смерти.
4. В чем заключаются особенности реанимационных мероприятий у ребенка?
5. Как оценить эффективность проводимых мероприятий?
Ответ на сит. задачу №2:
1. В первую очередь нужно в предельно короткие сроки оценить состояние
жизненно важных функций организма (сознание, дыхание, сердечная
деятельность, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической
смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям,
предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав
время начала реанимации.
2. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей
(прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж
сердца. Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца,
чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу
на сонной артерии.
3. К признакам клинической смерти относится: отсутствие пульса на сонной
артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка
дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов;
отсутствие тонов сердца.
4. Особенностью ИВЛ у ребенка в возрасте 4 лет является частота: 20
дыханий в 1 минуту, при этом воздух следует вдувать медленно в течение 1-2
секунд. Особенностью непрямого массажа сердца у ребенка в возрасте 4 лет
является точка компрессии – в нижней точке грудины на толщину одного
пальца выше мечевидного отростка. Массаж осуществляется основанием
ладони с глубиной компрессии 2,5-4 см и частотой не менее 100 в минуту.
5. Об эффективности ИВЛ судят по экскурсиям грудной клетки, об
эффективности непрямого массажа – по передаточной пульсации на сонных
артериях в момент компрессии грудины, об эффективности комплекса
реанимационных мероприятий – по восстановлению самостоятельной
сердечной деятельности и дыхания, порозовению кожных покровов, сужению
зрачка, восстановлению сознания.
Сит. задача №3
Во время катания на льду ребенок провалился под лед. Спасателям,
находившимся неподалеку, удалось извлечь пострадавшего из ледяной воды
через 20 минут.
1. Возможны ли в таких условиях эффективные реанимационные
мероприятия?
2. Обоснуйте свой ответ.
3. Перечислите признаки клинической смерти.
4. Перечислите критерии эффективности реанимационных мероприятий.
5. Назовите возможные причины смерти в первые минуты после извлечения
больного из воды.
Ответ на сит. задачу №3:
1. В условиях гипотермии возможны эффективные реанимационные
мероприятия спустя 7 и более минут после наступления клинической смерти.
2. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти
увеличивается в 3-4 раза, общая гипотермия замедляет обменные процессы,
снижает потребность клеток головного мозга в кислороде и тем самым
защищает кору мозга от повреждающего действия гипоксии.
3. К признакам клинической смерти относятся: отсутствие пульса на сонной
артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка
дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов;
отсутствие тонов сердца.
4. Об эффективности ИВЛ судят по экскурсиям грудной клетки, об
эффективности непрямого массажа – по передаточной пульсации на сонных
артериях в момент компрессии грудины, об эффективности комплекса
реанимационных мероприятий – по восстановлению самостоятельной
сердечной деятельности и дыхания, порозовению кожных покровов, сужению
зрачка, восстановлению сознания.
5. Наиболее частые причины смерти в первые минуты после извлечения
больного из воды: отек легких, отек головного мозга, внезапная остановка
сердца, острая почечная недостаточность.
Сит. задача №4
Мальчик 6 лет сбит автомобилем и доставлен в ближайший стационар через
15 минут после травмы. При осмотре общее состояние оценено дежурным
хирургом как крайне тяжелое, кожные покровы бледно-синюшного цвета,
холодные. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не
определяется. Дыхательные движения отсутствуют. Область левого бедра
деформирована, в средней его трети определяется крепитация и
патологическая подвижность. Диагностирована клиническая смерть.
Дежурным реаниматологом в приемном покое выполнена интубация трахеи и
начата ИВЛ мешком Амбу, хирургом производится непрямой массаж сердца,
внутривенно введены 0,1% раствор адреналина - 0,5 мл и 4% раствор
бикарбоната натрия - 40 мл. Через 12 минут после начала реанимационных
мероприятий отмечено сужение зрачка, появление ритмичных сокращений
сердца, спонтанных вдохов.
1. Как оценить эффективность реанимационных мероприятий у больной?
2. Нуждается ли пострадавший в дальнейших реанимационных
мероприятиях?
3. Кто из двух врачей в данной ситуации контролирует эффективность
непрямого массажа сердца и в целом реанимационных мероприятий?
4. Для чего в схеме реанимации врачами использован раствор бикарбоната
натрия?
5. Какие повреждения Вы можете диагностировать и предполагать у ребенка
по результатам осмотра?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Реанимационные мероприятия у ребенка эффективны, о чем
свидетельствует восстановление самостоятельной сердечной и дыхательной
деятельности.
2. Непрямой массаж необходимо прекратить, ИВЛ – продолжать во время
транспортировки и в отделении реанимации.
3. Эффективность реанимации контролирует лицо, выполняющее ИВЛ, в
данной ситуации – врач-анестезиолог.
4. Бикарбонат натрия необходим для коррекции возникающего в результате
гипоксии метаболического ацидоза.
5. У ребенка имеются абсолютные признаки закрытого перелома левого
бедра. Необходимо более детальное обследования для исключения закрытой
черепно-мозговой травмы, травмы органов грудной клетки и брюшной
полости.
Сит. задача № 5
Из морской воды извлечено тело подростка в возрасте около 12 лет без
признаков жизни. Со слов очевидцев, под водой пробыл 3 — 4 мин. При
осмотре: кожные покровы синего цвета, холодные; сознание, сердцебиение и
дыхание отсутствуют, зрачки расширены, реакции на свет нет.
1. Какое состояние у пострадавшего?
2. Перечислите виды терминальных состояний.
3. Каковы отличия утопления в пресной и морской воде?
4. Использование каких вспомогательных средств позволяет достичь
контроля за проходимостью дыхательных путей во время реанимации?
5. Что является критерием эффективности ИВЛ, проводимой в комплексе
реанимационных мероприятий?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Больной находится в состоянии клинической смерти.
2. К терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая
смерть.
3. Пресная вода быстро поступает в общий кровоток, вызывая гемолиз,
увеличение объема циркулирующей крови, повреждение почек с развитием в
дальнейшем острой почечной недостаточности. При утоплении в морской
воде жидкая часть крови из сосудов поступает в легкие с развитием отека
легких, сгущения крови.
4. Полного контроля за проходимостью дыхательных путей позволяет
достичь интубация трахеи (интубационная трубка и ларингоскоп).
Применение ротоглоточного воздуховода (S-образной трубки) предупреждает
западение языка.
5. Критерием эффективности ИВЛ, проводимой в комплексе реанимационных
мероприятий, являются дыхательные экскурсии грудной клетки.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1. Студент должен уметь диагностировать терминальное состояние.
2. Определить вид остановки сердца по данным ЭКГ.
3. Выполнить первичный комплекс сердечно-легочно-мозговой реанимации,
оценить эффективность проведения реанимационных мероприятий.
4. Уметь выполнить пункцию периферической вены.
5. Знать технику введения S-образной трубки, технику назотрахеальной и
оротрахеальной интубации, коникотомии, трахеостомии, электрической
дефибрилляции.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1. Современное оборудование для проведения реанимационных
мероприятий.
2. Юридические и этические аспекты проблемы отказа от проведения
реанимационных мероприятий.
3. Принципы лечения и реабилитации больных с постреанимационной
болезнью.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
8.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №9
Тема: «Кровотечения. Виды, клиника различных видов кровотечения,
диагностика, причина смерти от кровопотери. Методы остановки
кровотечения».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: кровотечение – одна из самых драматичных ситуаций в
медицине, и потому занимает особое место в хирургии, да и в жизни самого
хирурга. Кровотечение – осложнение многих, казалось бы, безобидных
заболеваний и повреждений, а также следствие действий хирурга.
Продолжающееся кровотечение представляет непосредственную угрозу
жизни больного. При кровотечении огромное значение имеет быстрота
принятия решений и оказания помощи. Умение хирурга справиться с
кровотечением – показатель его профессионализма. От компетентности врача
и его действий, направленных на остановку кровотечения и коррекцию
острой кровопотери, зависит исход лечения. Каждый врач, независимо от его
специальности, должен уметь распознать кровотечение и принять меры для
его остановки.
Массивная кровопотеря является абсолютным показанием к
переливанию крови, которое рассматривается как трансплантация живой
ткани и оказывает многостороннее влияние на организм больного.
Переливание крови является мощным средством лечения самых различных
заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия,
шок, большие хирургические операции и др.) – единственным и пока
незаменимым средством спасения жизни больных. Кровь, ее компоненты и
препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги,
травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры,
инфекционисты, врачи других специальностей.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные
методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики
у детей и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
 способностью
и
готовностью
анализировать
закономерности
функционирования отдельных органов и систем, использовать знания
анатомо-физиологических основ, основные
методики
клиникоиммунологического обследования и оценки функционального состояния
организма детей и подростков для своевременной диагностики
заболеваний и патологических процессов (ПК-16).
Учебная цель: обучающийся должен знать: классификацию кровотечений,
защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопотерю,
клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения,
клиническую и инструментальную диагностику кровотечения, определение
величины и тяжести кровопотери, методы временной и окончательной
остановки кровотечения, современные принципы лечения кровопотери.
Обучающийся должен уметь: определить вид кровотечения, оценить
тяжесть кровопотери, выполнить временную остановку наружного
кровотечения, составить план обследования больных при кровотечениях;
владеть: алгоритмом оказания помощи при кровотечении.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Кровотечение (haemorrhagia) – это истечение (выхождение) крови из
просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения
проницаемости его стенки. При этом выделяют 3 понятия – собственно
кровотечение, кровоизлияние, гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда во
внешнюю среду, полый орган, полости организма
В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает,
имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии.
В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение окружающих
тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная
полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Наиболее опасны
гематомы, возникающие при повреждении магистральных сосудов. В тех
случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так
называемая пульсирующая гематома, а позже с развитием капсулы
образуется ложная аневризма. В зависимости от того, повреждена лишь
артерия или с ней одновременно вена, аневризмы называются
артериальными и артериовенозными.
Анатомическая классификация кровотечений:
 Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением,
пульсирующей струей.
 Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной
струей.
 Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность
тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.
 Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных
органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути является капиллярным
кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не
спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа).
По механизму возникновения:
 Haemorrhagia per rhexin – кровотечение при механическом повреждении
стенки сосуда,
 Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение при аррозии сосудистой стенки
(воспалительный процесс, распад опухоли, ферментативный перитонит и
пр.),
 Haemorrhagia per diapedesin – кровотечение при нарушении
проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз
С, геморрагический васкулит, уремия, сепсис и др.).
По отношению к внешней среде:
 наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду,
 внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во
внутренние полости организма. Их делят на явные и скрытые.
Внутренние явные – это кровотечения, при которых кровь через какой-то
промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из
полости носа (epistaxis), легочное (haemaptoe), маточное (mrtrorrhagia), в
просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы
(haemobilia), из почек и мочевыводящих путей (haematuria).
Внутренние скрытые кровотечения – это кровотечения, при которых кровь
изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и
потому глазом не видна: haemoperitoneum (истечение крови в брюшную
полость), haemothorax (в грудную), haemopericardium (в полость перикарда),
haemartrosis (в полость сустава).
По времени возникновения:
 первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда во время
травмы,
 вторичные (бывают ранними и поздними).
Вторичное раннее (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения)
развивается вследствие:
а) соскальзывания с сосуда лигатуры
б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления
или уменьшения спастического сокращения сосуда.
Вторичное позднее (более 4-5 суток после повреждения) связано с
деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного
процесса.
По течению:
 острые,
 хронические.
По степени тяжести кровопотери:
 легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл),
 средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл),
 тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл),
 массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
Компенсаторно-приспособительные механизмы
 Веноспазм. Вены – основная емкостная часть венозного русла, в них
находится 70-75% циркулирующей крови. Повышение тонуса вен
компенсирует потерю ОЦК до 10-15%.
 Приток тканевой жидкости. Вследствие гиповолемии, а также
развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и
спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что
приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в
первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 1015% ОЦК.
 Тахикардия. Связана с воздействием симпато-адреналовой системы и
позволяет определенное время поддерживать минутный сердечный объем на
нормальном уровне.
 Олигурия. При гиповолемии происходит стимуляция секреции
антидиуретического гормона и альдостерона, что приводит к увеличению
реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлоридов.
 Гипервентиляция. Вначале направлена на увеличение присасывающего
действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к
сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими
изменениями и нарушением кислотно-щелочного равновесия.
 Периферический артериолоспазм. Это переходный этап между
компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере,
важнейший механизм поддержания системного артериального давления и
кровоснабжения головного мозга, сердца, легких.
Изменения в системе кровообращения
 Централизация кровообращения. Активация симпато-адреналовой
системы приводит к повышению тонуса вен и периферическому
артериолоспазму. В большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной
полости, почек. Коронарные и мозговые сосуды вазоконстрикции
практически не подвергаются. Таким образом, благодаря повышению
венозного тонуса и артериолоспазму развивается централизация
кровообращения, которая является защитным механизмом, поддерживающим
системную гемодинамику и наиболее оптимальный кровоток в головном
мозге, легких, сердце. Но при длительном существовании такой ситуации
возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к
дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических
свойств крови, секвестрации крови и прогрессированию гиповолемии. Так
формируется порочный гиповолемический круг.
 Децентрализация кровообращения. Снижение кровотока в печени, почках
и подкожной клетчатке ведет к органной недостаточности и нарушениям
метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, развивается
ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них
крови. Так централизация сменяется децентрализацией кровообращения и в
конце концов ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой гипотонии и
смерти.
 Нарушение реологических свойств крови. Сужение пре- и посткапилляров
значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для
«сладжа» форменных элементов. При нарастании ацидоза вследствие
гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как
посткапиллярные еще закрыты. Это приводит к местной гемоконцентрации,
что еще более увеличивает вязкость крови. Образование внутрисосудистых
агрегатов форменных элементов («сладж» эритроцитов и тромбоцитов)
вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме
прогрессирующей тканевой гипоксии это приводит к своеобразной
секвестрации кровотока, что еще более снижает ОЦК.
 Метаболические изменения. Развивается гипоксия. Характер метаболизма
изменяется от аэробного в сторону анаэробного. Это приводит к ацидозу,
который, в свою очередь, нарушает функцию основных органов и систем.
Изменения в органах. В сердце наблюдается снижение сократительной
активности миокарда, уменьшение сердечного выброса. В легких развивается
прогрессирующий интерстициальный отек, формируется «шоковое легкое».
В почках снижается клубочковое давление и уменьшается или прекращается
клубочковая фильтрация. Развивается олиго- или анурия, вплоть до острой
почечной недостаточности. В печени развивается центролобулярный некроз,
нарушается функция органа, в ряде случаев развивается желтуха.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Определение понятий кровотечение, кровоизлияние, гематома.
2. Классификация кровотечений:

анатомическая

по механизму возникновения

по отношению к внешней среде

по времени возникновения

по течению

по степени тяжести кровопотери.
3. Компенсаторно-приспособительные изменения в организме при острой
кровопотере.
4.
Изменения в системе кровообращения при острой кровопотере.
5.
Причины смерти от кровопотери
6. Местные симптомы кровотечения.
7. Специальные методы диагностики
8. Общие симптомы кровотечения.
9. Лабораторные показатели при кровотечении.
10. Оценка объема кровопотери
11. Понятие о геморрагическом шоке.
12. Понятие о комплексном лечении кровотечений.
13. Способы временной остановки кровотечений
14. Способы окончательной остановки кровотечений

механические

физические

химические

биологические
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ПРИЧИНА ПЕРВИЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. соскальзывание лигатуры
2. выталкивание тромба из сосуда
3. гнойное расплавление стенки сосуда
4. распад опухоли
5. ранение сосуда
Правильный ответ:5
2. ПРИЧИНА РАННЕГО ВТОРИЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. соскальзывание лигатуры
2. ранение сосуда
3. гнойное расплавление тромбов в сосуде
4. эрозия стенки сосуда
5. тромбоз сосуда
Правильный ответ:1
3. ПРИЧИНА ПОЗДНЕГО ВТОРИЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. выталкивание тромба из сосуда
2. соскальзование лигатуры
3. тромбоз сосуда
4. гнойное расплавление стенки сосуда
5. расхождение краев раны
Правильный ответ:4
4 .ВНУТРЕННЕЕ ОТКРЫТОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
1. в брюшную полость
2. в полость сустава
3. в полость желудка
4. в плевральную полость
5. в полость черепа
Правильный ответ:3
5. ВНУТРЕННЕЕ ЗАКРЫТОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
1. носовое
2. желудочное
3. в просвет тонкой кишки
4. в плевральную полость
5. пищеводное
Правильный ответ:4
6. ПРОЦЕНТ ОЦК НАХОДЯЩИЙСЯ В ВЕНОЗНОМ РУСЛЕ ЗДОРОВОГО
ЧЕЛОВЕКА:
1. 10%
2. 30%
3. 45%
4. 70%
5. 5%
Правильный ответ:4
7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОМЫ.
1. пропитывание тканей кровью
2. истечение крови в полость
3. скопление крови, ограниченное тканями
4. скопление крови в полом органе
5. скопление крови в суставе
Правильный ответ:3
8. АБСОЛЮТНЫЙ ПРИЗНАК МАКРОГЕМАТУРИИ.
1. частое мочеиспускание
2. рези в области мочевого пузыря
3. затрудненное мочеиспускание
4. моча цвета « мясных помоев»
5. боли в пояснице
Правильный ответ:4
9. ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. дегтеобразный стул
2. рвота со свежими сгустками крови
3. рвота "кофейной гущей"
4. кашель с пенистой алой кровью
5. жидкий стул
Правильный ответ:3
10. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. бледность, обморок, гипертермия
2. частый пульс, снижение АД, снижение гемоглобина,
бледность
3. анизокория, частый пульс, АД в норме
4. бледность, частый пульс, АД снижено, гемоглобин
повышен
5. бледность, обморок, гипотермия
Правильный ответ:2
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
При экстренной лапаротомии у ребенка 6 лет по поводу кататравмы, закрытой
травмы живота обнаружен разрыв правой доли печени размерами 10x5 см с
обильным истечением из неѐ тѐмной крови.
1. К какому виду относится данное кровотечение согласно анатомической
классификации?
2. В чем опасность подобных кровотечений?
3. Как называется скопление крови в брюшной полости?
4. Используя известные Вам из курса анатомии особенности кровоснабжения
печени, укажите способ временной остановки кровотечения в данном случае.
5. Укажите возможные способы окончательного гемостаза в данной ситуации.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Согласно анатомической классификации – внутрибрюшное кровотечение.
2. Стенка сосудов паренхиматозных органов тесно спаяна с соединительнотканной стромой органа, поэтому возможность спадения сосудов и
самопроизвольной остановки кровотечения исключена.
3. Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум.
4. В качестве временного способа наиболее рационально пережатие
гепатодуоденальной связки с проходящими в ней воротной веной и
собственной печеночной артерией.
5. Показаны способы механического (прошивание) и биологического
гемостаза (тампонада сальником, губками)
Сит. здача № 2
В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной Ю., 10 лет, с
жалобами на боли в левом подреберье, головокружение, слабость, потемнение
в глазах. 1,5 часа назад упал с велосипеда. Объективно: кожные покровы
бледные, мальчик лежит, при попытке сесть или приподнять голову
усиливается головокружение. Пульс – 122 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, АД – 65/30 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье,
болезненность распространяется по левому боковому каналу. Здесь же
определяются положительные симптомы раздражения брюшины.
1. Сформулируйте предположительный диагноз с указанием степени
геморрагического шока и объема кровопотери.
2. Показан ли больному диагностический лапароцентез?
3. Возможны ли в данной ситуации временные способы гемостаза?
4. Укажите способ окончательного гемостаза.
5. Какое лечение необходимо больному после остановки кровотечения?
Ответ на сит. задачу №2:
1. Предположительный диагноз: закрытая травма живота. Разрыв селезенки.
Гемоперитонеум. Массивная кровопотеря. Геморрагический шок III степени.
2. Учитывая очевидный диагноз и крайнюю тяжесть состояния больного,
диагностический лапароцентез не показан.
3. Способы временного гемостаза в этой ситуации не возможны.
4. Окончательный гемостаз может быть достигнут механическим путем
(показана спленэктомия).
5. Восполнение ОЦК в объеме 400% от величины кровопотери, в том числе –
70% объема кровопотери за счет компонентов крови (эритроцитарной взвеси,
плазмы), профилактика ДВС-синдрома, антибактериальная терапия,
симптоматическое лечение.
Сит. задача № 3
В приѐмное отделение многопрофильного стационара вечером доставлен
мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение,
тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из
анамнеза известно, что в течение пяти лет пациент отмечает периодические
тянущие «голодные» боли в эпигастральной области, изжогу. Накануне
отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе
уменьшились, однако появилась слабость и тошнота. Во время дефекации
отмечалось выделение большого количества дегтеобразного кала. В течение
дня тошнота усилилась, отмечалась троекратная рвота содержимым типа
«кофейной гущи», был повторный дегтеобразный стул с примесью тѐмной
крови. На улице у больного развилось коллаптоидное состояние. Бригадой
«скорой помощи» доставлен в приѐмное отделение. Объективно: состояние
тяжѐлое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь,
частота дыханий 31 в 1 минуту, пульс 110 ударов в 1 минуту, АД 90/60 мм
рт.ст., язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах,
перистальтика выслушивается, диурез снижен. Рer rectum: ампула прямой
кишки заполнена дегтеобразным калом.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Ориентировочная степень кровопотери?
3. Пациент должен быть госпитализирован в терапевтическое отделение,
хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии или направлении
на амбулаторное лечение?
4. Необходимо ли назначение дополнительных методов исследования и с
какой целью?
5. Укажите объем лечебных мероприятий для данного больного.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Предположительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная
кровотечением. Геморрагический шок 2 степени.
2. Ориентировочная степень кровопотери – средняя (индекс Альговера,
определяемый отношением пульса и систолического давления равен 1,22),
объем кровопотери - около 1000 мл.
3. Учитывая клинику продолжающегося кровотечения, геморрагического
шока, показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.
4. Необходимо дополнительное лабораторное исследование: развернутый
анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, количества
эритроцитов, тромбоцитов; коагулограмма; анализ группы крови и резус-
фактора больного. Показано промывание желудка холодными растворами с
последующей фиброгастродуоденоскопией для локализации источника
кровотечения, выполнения гемостатических мероприятий и оценки
стабильности гемостаза.
5. Необходима локальная эндоскопическая остановка кровотечения
(аргоноплазменная коагуляция, инъекция сосудосуживающих препаратов,
нанесение клеевых композиций) на фоне применения гемостатиков
системного действия (аминокапроновой кислоты, этамзилата). При
неэффективности эндоскопического гемостаза показано оперативное лечение:
лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда или резекция
желудка.
Сит. задача №4
Больной Н., 56 лет, с острым холециститом, механической желтухой
выполнена операция холецистэктомии, удалены конкременты из общего
желчного протока. Интраоперационно отмечалась высокая кровоточивость
тканей. В послеоперационном периоде повязка в области швов обильно
промокла кровью.
1. В чем причина повышенной кровоточивости тканей и послеоперационного
кровотечения из раны?
2. Объясните патогенез коагулопатии на фоне механической желтухи.
3. Какова тактика лечебных мероприятий у больной?
4. Какие диагностические исследования необходимы для оценки
эффективности лечения?
5. Какие профилактические мероприятия можно использовать при подготовке
больных с механической желтухой к операции?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Причина повышенной кровоточивости тканей и послеоперационного
кровотечения из раны - холестаз.
2. Патогенез коагулопатии на фоне механической желтухи заключается в том,
что желчь не поступает в кишечник, вследствие этого не всасывается витамин
К, и в результате не синтезируются факторы свертывания в печени.
3. Тактика лечебных мероприятий заключается в перевязке, возможно –
прошивание сосуда (при локальном источнике), переливание одногруппной
свежезамороженной плазмы.
4. Для оценки эффективности лечения необходимы параметры
коагулограммы, в первую очередь эритроциты, тромбоциты, и т.д.
5. Профилактика заключается в дооперационном назначении синтетического
аналога витамина К (викасола, менадиона), переливании одногруппной
свежезамороженной плазмы, использовании малоинвазивных оперативных
вмешательств
(операция
эндоскопической
папиллосфинктеротомии,
литоэкстракции).
Сит. задача №5
В приѐмное отделение доставлен пострадавший при ДТП мужчина 40 лет,
управлявший легковым автомобилем. Со слов больного, при столкновении
автомобиля с препятствием он получил сильный удар рулевым колесом в
живот. В момент осмотра больной предъявлял жалобы на некоторую
слабость, «мушки перед глазами», незначительные боли внизу живота. При
осмотре больного дежурным хирургом повреждений опорно-двигательного
аппарата не выявлено, отмечается умеренная бледность кожных покровов,
частота пульса 105 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт.ст., живот не вздут, участвует
в дыхании, чуть напряжѐн в мезо- и гипогастрии, там же умеренно болезнен.
В мезогастрии — гематома размерами 10x4 см. Больной, ссылаясь на срочные
дела и удовлетворительное самочувствие, намерен покинуть больницу.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. О чем свидетельствует шоковый индекс больного?
3. Какие дополнительные лабораторные исследования позволят уточнить
диагноз?
4.Какие инструментальные исследования показаны больному?
5. Укажите основные направления лечебных мероприятий при
подтверждении диагноза гемоперитонеума.
Ответ на сит. задачу №5:
1. Предположительный диагноз: Закрытая травма живота, внутрибрюшное
кровотечение.
2. Шоковый индекс больного (0,95) свидетельствует об объеме кровопотери
около 1000 мл.
3. Уточнению диагноза будут способствовать развернутый анализ крови,
общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.
Обязательно определение группы крови и резус-фактора.
4. Больному показаны УЗИ брюшной полости, рентгенография органов
брюшной полости и грудной клетки, диагностическая лапароскопия.
5. При подтверждении диагноза гемоперитонеум больному показана операция
лапаротомии, поиск источника кровотечения, гемостаз, восполнение объема
кровопотери.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) наложить жгут
2) прижать пальцем артерию на протяжении
3) прижать кровоточащий сосуд в ране
4) наложить давящую повязку
5) произвести тампонаду раны
6) наложить зажим на кровоточащий сосуд
7) произвести временное шунтирование
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные методы остановки кровотечения.
2) Клеточные механизмы гемостаза.
3) Алгоритм действий врача при развитии геморрагического шока.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
9.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №10
Тема: «Серологическая характеристика групп крови. Определение
групп крови и резус-фактора».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: кровотечение – одна из самых драматичных ситуаций в
медицине, и потому занимает особое место в хирургии, да и в жизни самого
хирурга. Кровотечение – осложнение многих, казалось бы, безобидных
заболеваний и повреждений, а также следствие действий хирурга.
Продолжающееся кровотечение представляет непосредственную угрозу
жизни больного. При кровотечении огромное значение имеет быстрота
принятия решений и оказания помощи. Умение хирурга справиться с
кровотечением – показатель его профессионализма. От компетентности врача
и его действий, направленных на остановку кровотечения и коррекцию
острой кровопотери, зависит исход лечения. Каждый врач, независимо от его
специальности, должен уметь распознать кровотечение и принять меры для
его остановки.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные
методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики
у детей и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать: изоиммунологическую
характеристику групп крови и резус-фактора; методы определения групп
крови по системам АВО и резус; возможные ошибки при определении групп
крови по системе АВО и резус-фактора, их причины и профилактику.
Обучающийся должен уметь: определить группу крови по системе
АВО методом стандартных гемагглютинирующих сывороток и с помощью
моноклональных антител (цоликлонов). Определить резус-принадлежность
крови экспресс-методом. Предупреждать возможные ошибки при
определении групп крови по системе АВО и резус-принадлежности;
владеть: алгоритмом определния групп крови.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Группа крови является генетически обусловленным биологическим
признаком и определяется тем набором ангитенов, которые имеются в
форменных элементах крови (эритроцитах, лейкоцитах и тромбоцитах) и
белках плазмы данного индивидума. Основное значение в трансфузиологии
имеют клеточные антигены. Группы крови передаются по наследству,
формируются на 3-4 месяце внутриутробного развития и остаются
неизменными в течение всей жизни.
Изучением антигенных свойств крови человека занимается
специальная наука – изосерология. В результате многочисленных
исследований в крови человека обнаружено более 500 различных антигенов,
причем половина из них находится на поверхности эритроцитов.
Эритроцитарные антигены (агглютиногены) группируются по системам:
АВО, Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, Lewis и др. По структуре они являются
полисахаридами, термостабильны, длительное время сохраняются в
высушенном состоянии.
Другие форменные элементы крови – лейкоциты и тромбоциты
содержат свои антигены, обладающие тканевой и индивидуальной
специфичностью. Среди них наибольшее клиническое значение имеет
система HLA – антигенов (общие антигены лейкоцитов). Они содержатся в
лимфоцитах, полиморфно-ядерных лейцоцитах, моноцитах, тромбоцитах, а
также в клетках почек, легких, печени, костного мозга и других тканях и
органах. Их называют антигенами гистосовместимости. HLA – система имеет
большое значение при трансплантации тканей.
Считается, что у человека группа крови включает несколько десятков
антигенов в различных сочетаниях, но значение их в переливании крови
неравноценно.
В практической медицине термин «группа крови», как правило,
отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВО и резусфактора и соответствующих антител в сыворотке крови.
Антигенная система АВО
Система АВО является основной серологической системой,
определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее
составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) А
и В, содержащиеся в строме эритроцитов, и два агглютинина (антитела) –
альфа и бетта, которые содержатся в плазме. Лишь в групповой системе АВО
антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови
человека. Агглютинины альфа и бетта постоянно присутствуют в плазме
человека, относятся к классу IgM, являются полными антителами, относятся
к холодовым антителам, так как лучше проявляют свое действие in vitro при
низких температурах.
В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть
одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных
антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта
реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.
Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и
реципиента, не вызывающее иммунологических взаимодействий. В
зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В все люди
разделяются на четыре группы. Антиген А не является однородным,
существует два основных его подтипа: А1 и А2. Поэтому вторая и четвертая
группы имеют по две подгруппы.
Агглютиноген А1 – сильный, вызывает реакцию изогемагглютинации в
течение первых трех минут; А2 – слабый, имеет более низкую
агглютинабельность.
Сыворотка подгрупп A2(II) и A2B (IY) довольно часто содержит
экстраагглютинин 1, который дает агглютинацию только с эритроцитами A1
и не дает агглютинации с эритроцитами А2. В то же время в сыворотке
подгрупп A1(II) и A1B (IY) довольно редко, но встречается экстраагглютинин
 2,, не агглютинирующий с эритроцитами A1, а дающий агглютинацию с
эритроцитами А2.
Агглютиноген В также неоднороден. Однако антигенная структура его
разновидностей очень близка и не имеет большого клинического значения.
Группы крови по системе АВО
Группа
Подгруппа
Агглютиногены
в эритроцитах
О(I)
нет
A1(II)
A2(II)
нет
A1B (IY)
нет
А1
А2
В
А1 и В
A2B (IY)
А2 и В
A(II)
B(III)
AB (IY)
Частота
встречаемости (в
%)
33,5
и
 и (2 - крайне редко) 32,1
 и (1 – в 20% случаев) 5,7
20,6

нет (2 - крайне редко) 6,8
нет (1 – в 20%
1,3
случаев)
Агглютинины
в плазме
В настоящее время в первой группе крови О(I) найдена специфическая
субстанция, также обозначенная символом «О». Фактор О является
агглютиногеном, присущим эритроцитам групп О(I), A2(II), A2B (IY). Однако
агглютиноген О является настолько слабым антигеном, что даже при
многократном введении ворганизм антител к нему практически не
образуется.
Для эритроцитов всех групп характерно наличие субстанции Н,
считающейся
веществом-предшественником.
Субстанция
Н
чаще
встречается у лиц первой группы крови, в других же она содержится в
незначительном количестве.
У небольшого количества людей встречается очень редкий тип крови,
получивший название «тип Бомбей». Он характеризуется отсутствием
агглютиногенов О, А, В, Н и наличием антител , , анти-О и анти-Н.
Кровяными химерами называют одновременное пребывание в
кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе
крови и другим антигенам. истинные химеры встречаются у гетерозиготных
близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Трансфузионные химеры возникают в результате многократного
переливания эритроцитарной массы или взвеси группы О(I) реципиентам
другой группы. Установление группы крови при кровяных химерах
затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов,
циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая
половина – другую.
Антигенная система резус-фактора
Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными
антигенами. Для их обозначения принята номенклатура, предложенная
А.Винером: Rh0(D), rh`(С), rh``(E), Hr0(d), hr`(с), hr``(e). Наиболее активным
из всех антигенов является Rh0(D). В зависимости от его наличия или
отсутствия кровь людей делят на резус-положительную или резусотрицательную. Иначе подходят к оценке резус-принадлежности доноров.
Требуется дополнительное исследование крови доноров по факторам rh`(С) и
rh``(E). Резус-отрицательными могут быть только доноры, в крови которых
отсутствуют все три антигена (Rh0, rh`, rh``).
В отличие от нормальных естественных антител системы АВО
антитела антирезус не являются врожденными, а появляются в крови у
человека лишь вследствие изоиммунизации. Резус-антитела являются
неполными, относятся к классу IgG, агглютинируют эритроциты только при
проведении реакции в нативной сыворотке с подогревом, в присутствии
коллоидных растворов или других реактивов.
Причиной появления антирезусных антител в сыворотке резусотрицательных людей могут быть:

беременность
резус-отрицательной
женщины
резусположительным плодом, от которого резус-фактор поступает в кровь матери,
становяся источником образования в ее крови иммунных антител к резусфактору. При накоплении в определенной концентрации антитела антиRh0(D) из кровотока матери поступают в организм плода, фиксируются на
его эритроцитах и гемолизируют их. Возникает так называемый «резусконфликт».

переливание резус-положительной крови,

искусственная иммунизация добровольных доноров.
Антитела антирезус сохраняются, как правило, пожизненно; титр их
может снизиться, но при повторном контакте с антигеном продуцирование
их в сенсибилизированном организме резко возрастает.
5. Вопросы по теме занятия:
1.
Основные антигенные системы крови. Антигенная система АВО
2.
Понятие о группе крови
3.
Реакция изогемагглютинации.
4.
Кровяные химеры
5.
Определение групп крови моноклональными антителами.
6.
Ошибки при определении групп крови.
7.
Понятие о панагглютинации. Псевдоагглютинация.
8.
Способы определения резус-фактора в клинике и лабораторные.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ
ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО СИСТЕМЕ АВО ПРОВОДИТСЯ В
ТЕЧЕНИЕ:
1. 5 минут
2. 10 минут
3. 15 минут
4. 6-7 минут
5. 1-2 минут
Правильный ответ:1
2. ПРИЗНАК НЕПРИГОДНОСТИ КОНСЕРВИРОВАННОЙ КРОВИ К
ПЕРЕЛИВАНИЮ.
1. герметичная тара
2. четкая паспортная этикетка
3. срок хранения 14 дней
4. трехслойность
5. мутная пленка на поверхности плазмы, не исчезающая при
подогреве крови до 37 С0
Правильный ответ:5
3. МЕТОД ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ ДЛЯ ОТЛИЧИЯ ХИЛЕЗНОЙ КРОВИ ОТ
ПОВРЕЖДЕННОЙ ГРИБКАМИ, ИНФИЦИРОВАННОЙ:
1. взболтать
2. профильтровать
3. открыть и удалить тампоном пленку
4. сделать посев на питательную среду
5. подогреть до 37 С0
Правильный ответ:5
4. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ПРОТИВОПОКАЗАНО.
1. при острой анемии
2. при раневом истощении
3. при геморрагическом шоке
4. с целью гемостаза
5. при нарушении функций печени, почек в стадии
декомпенсации
Правильный ответ:5
5. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОНЦЕНТРИРОВАННОЙ
ПЛАЗМЫ.
1. острая анемия
2. хроническая анемия
3. гипопротеинемия, снижение осмотических свойств плазмы
пациента
4. интоксикация
5. геморрагический шок
Правильный ответ:3
6. ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ
КРОВИ
ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПРОВОДИТСЯ.
1. между сывороткой донора и кровью реципиента
2. между сывороткой реципиента и кровью донора
3. между сывороткой реципиента и плазмой донора
4. между кровью донора и кровью реципиента
5. между плазмой реципиента и сывороткой донора
Правильный ответ:2
7. АБСОЛЮТНОЕ ПОКАЗАНИЕ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ.
1. гипопротеинемия
2. массивная интраоперационная кровопотеря
3. алиментарная дистрофия
4. стимуляция иммунитета
5. хроническая анемия
Правильный ответ:2
8. РЕИНФУЗИЯ ИЗЛИВШЕЙСЯ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ КРОВИ
ВОЗМОЖНА.
1. при проникающем ранении с повреждением кишки
2. при тупой травме живота с разрывом мочевого пузыря
3. при ранении печени
4. при огнестрельном ранении с повреждением желудка
5. при проникающем ранении с повреждением печени
Правильный ответ:3
9. БЕЛКИ ПЛАЗМЫ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ЦИРКУЛИРУЮТ В
СОСУДИСТОМ РУСЛЕ РЕЦИПИЕНТА.
1. 10-15 дней
2. 15-20 дней
3. 18-36 дней
4. 36-46 дней
5. более 46 дней
Правильный ответ:3
10. ЭРИТРОЦИТЫ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ ФУНКЦИОНИРУЮТ В
СОСУДИСТОМ РУСЛЕ РЕЦИПИЕНТА.
1. до 10 суток
2. до 15 суток
3. до 20 суток
4. до 25 суток
5. до 30 и более суток
Правильный ответ:5
7.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Ребенку 8 лет с острой массивной кровопотерей потребовалось срочное
переливание донорской крови. Дежурный хирург определяет группу крови
больного с помощью цоликлонов. При этом в помещении с температурой
14°С на лупки планшета он нанес по одной большой капле цоликлонов антиА, анти-В и анти-АВ. Рядом с каплями цоликлонов нанес по такой же капле
исследуемой крови. Разными углами предметного стекла врач смешал
цоликлоны и кровь и через 1 минуту приступил к оценке результатов
реакции. Оказалось, что произошла реакция гемагглютинации с цоликлонами
анти-А и анти-АВ. Врач посчитал, что исследуемая кровь принадлежит к II
группе крови.
1. При какой оптимальной температуре внешней среды необходимо
определять группу крови?
2. Каким должно быть соотношение цоликлона и исследуемой крови?
3. Сколько минут следует вести наблюдение за ходом реакции
гемагглютинации при определении групп крови с помощью цоликлонов?
4. Какая группа крови в данном случае?
5. Какие еще способы определения группы крови по системе АВ0 Вы знаете?
Ответ на сит. задачу №1:
1. Определение группы крови проводится при температуре 15-25°С, при
температуре ниже 15°С может наблюдаться ложная холодовая агглютинация.
2. Соотношение количества крови и цоликлона составляет от 1:10 до 3:10, т.е.
большую каплю цоликлона (0,1 мл) смешивают с маленькой каплей (0,010,03 мл) исследуемой крови.
3. Согласно инструкции, наблюдение необходимо вести в течение 3 минут,
несмотря на то, что агглютинация обычно наступает в первые 3-5 сек. Это
необходимо, т.к. существует вероятность позднего появления агглютинации
с эритроцитами, содержащими слабые разновидности агглютиногена А.
4. Учитывая допущенные нарушения инструкции по определению группы
крови цоликлонами, результат реакции в данном случае учитывать нельзя.
5. Группу крови также можно определить с помощью стандартных
сывороток и перекрестным способом.
Сит. задача № 2
При определении группы крови перекрестным методом ребенку 3 лет,
поступившему в кардиохирургическое отделение для выполнения срочной
операции, реакция изогемагглютинации произошла с двумя сериями
сывороток 0(I), А(II), В (III) групп и не произошла с эритроцитами.
1. Изложите методику проведения определения группы крови перекрестным
методом.
2. Как оценить результат взаимодействия стандартных сывороток с
эритроцитами больного?
3. О наличии каких агглютининов свидетельствует результат взаимодействия
стандартных эритроцитов с сывороткой больного?
4. Какова групповая принадлежность крови больного?
5. Какими способами можно перепроверить результат реакции?
Ответ на сит. задачу №2:
1. Методика определения группы крови перекрестным методом заключается
в следующем. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку,
центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 минут для получения
сыворотки. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли
(0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними – по
одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I), А(II),
В(III). Дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с
использованием
стандартных
изогемагглютинирующих
сывороток:
соответствующие капли смешивают стеклянными палочками, планшет
покачивают, наблюдают в течение 5 минут, в капли с агглютинацией
добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего оценивают
результат.
2. Результат взаимодействия стандартных сывороток с эритроцитами
больного свидетельствует о наличии агглютиногенов А и В.
3. Результат взаимодействия стандартных эритроцитов с сывороткой
больного свидетельствует об отсутствии агглютининов.
4. Группа крови АВ 0 (IV), при отсутствии реакции с контрольной
стандартной изогемагглютинирующей сывороткой АВ(IV).
5. Группу крови также можно определить с помощью моноклональных
антител (цоликлонов).
Сит. задача № 3
При определении группы крови перекрестным методом реакция
агглютинации произошла со стандартными сыворотками О (I) и А (II) групп
и эритроцитами В(III) группы.
1. О наличии каких агглютиногенов и агглютининов в исследуемой крови
свидетельствует данная реакция?
2. К какой группе относится исследуемая кровь?
3. Каковы условия внешней среды при определении группы крови?
4. Изложите методику определения группы крови перекрестным методом.
5. Как необходимо поступить при данном результате определения группы
крови?
Ответ на сит. задачу №3:
1. Данная реакция свидетельствует о наличии агглютиногена В и
агглютинина β в исследуемой крови, что не совместимо с жизнью.
2. В данном случае оценить результат реакции нельзя, необходимо повторить
исследование.
3. Определение группы крови проводится при следующих условиях:
достаточная освещенность, так как плохое освещение мешает обнаружить
агглютинацию или еѐ отсутствие; температура окружающей среды - в
пределах 15-25°С. При температуре ниже 15°С может наблюдаться ложная
холодовая агглютинация, выше 25°С возможно замедление реакции
агглютинации.
4. Методика определения группы крови перекрестным методом заключается
в следующем. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку,
центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 минут для получения
сыворотки. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли
(0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними – по
одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I), А(II),
В(III). Дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с
использованием
стандартных
изогемагглютинирующих
сывороток:
соответствующие капли смешивают стеклянными палочками, планшет
покачивают, наблюдают в течение 5 минут, в капли с агглютинацией
добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего оценивают
результат.
5. Необходимо исключить все возможные ошибки, связанные с низким
качеством реагентов (нарушение срока годности реагентов, условий их
хранения) и техническими ошибками проведения реакции (несоблюдение
внешних условий, нарушение техники правильное проведения реакции).
Сит. задача № 4
При определении группы крови по стандартным гемагглютинирующим
сывороткам реакция агглютинации произошла с сыворотками трех групп,
при постановке реакции с сывороткой четвертой группы – также
наблюдается агглютинация.
1. О содержании каких агглютиногенов в исследуемых эритроцитах
свидетельствует положительная реакция агглютинации с сыворотками
первой, второй и третьей групп?
2. Для чего проведена реакция с сывороткой четвертой группы крови?
3. Как в целом оценить результат исследования?
4. С чем могут быть связаны ошибки при определении групп крови методом
стандартных сывороток?
5. Какими еще методами можно оценить групповую принадлежность крови
по системе АВ0?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Положительная реакция агглютинации с сыворотками первой, второй и
третьей групп свидетельствует о наличии агглютиногенов А и В.
2. Дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со
стандартной изогемагглютинирующей сывороткой АВ(IV), не содержащей
агглютининов,
проводится
для
исключения
спонтанной
или
неспецифической реакции агглютинации.
3. В данном случае оценить результат реакции нельзя, необходимо повторить
исследование.
4. Ошибки при определении группы крови методом стандартных сывороток
могут быть связаны с: - низким качеством реагентов (нужно следить за
сроком годности, условиями хранения и внешним видом реагента) несоблюдением внешних условий выполнения реакции (при температуре
ниже 15°С может наблюдаться ложная холодовая агглютинация) неправильным проведением реакции (нарушение расположения сывороток,
соотношения сывороток и крови, слияние соседних капель, наличие одной
палочки для смешивания, отсутствие добавления физиологического
раствора).
5. Группу крови также можно определить с помощью моноклональных
антител и перекрестным способом.
Сит. задача № 5
Больному В., 10 лет, экстренно оперируемому в связи с разрывом селезенки,
осложненным массивной кровопотерей, геморрагическим шоком III ст.,
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе
коагулопатии
потребления,
показано
переливание
одногруппной
свежезамороженной плазмы. Вы определяете годность хранившейся в
морозильной камере донорской плазмы. После согревания плазмы до
комнатной температуры Вы обнаружили на ее поверхности тонкую
белесоватую пленку.
1. С чего необходимо начать оценку годности компонента крови для
гемотрансфузии?
2. Каковы допустимые сроки и условия хранения плазмы?
3. О чем может свидетельствовать наличие тонкой белесоватой пленки на
поверхности плазмы?
4. Что необходимо предпринять для решения вопроса о пригодности плазмы?
5.Какие еще компоненты крови необходимы при лечении данного больного?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Оценку годности компонента крови для гемотрансфузии начинают с
оценки условий хранения (в морозильной камере при температуре менее 18°С) правильности паспортизации (наличие этикетки с номером, даты
заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования
консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждениязаготовителя, подписи врача), срока годности, герметичности контейнера,
также плазма не должна быть мутной, не содержать пленок и хлопьев
(признаки хилезной или инфицированной крови).
2. Допустимые условия хранения плазмы при t - 25-30 С - 12 мес.,ниже - 30С
(на станции переливания) - 24 мес.
3. Наличие тонкой белесоватой пленки на поверхности плазмы может
свидетельствовать о хилезной крови (высокое содержание нейтральных
жиров).
4. Для решения вопроса о пригодности необходимо нагреть ее на водяной
бане под контролем термометра до температуры 36С.
5. Эритроцитарная взвесь, тромбоцитарная масса.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) определить группу АВО с помощью моноклональных антител (цоликлонов
анти-А и анти-В)
2) определить резус-фактор экспресс методом со стандартным универсальным
реагентом и цоликлоном анти супер D.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные методы определения групп крови.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
10.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №11
Тема: «Показания к переливанию крови. Пути и методы переливания
крови».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: массивная кровопотеря является абсолютным
показанием к переливанию крови, которое рассматривается как
трансплантация живой ткани и оказывает многостороннее влияние на
организм больного. Переливание крови является мощным средством лечения
самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний
(кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) –
единственным и пока незаменимым средством спасения жизни больных.
Кровь, ее компоненты и препараты, полученные из крови, широко
применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и
терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью
и
готовностью
анализировать
закономерности
функционирования отдельных органов и систем, использовать знания
анатомо-физиологических основ, основные
методики
клиникоиммунологического обследования и оценки функционального состояния
организма детей и подростков для своевременной диагностики
заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17);
 способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия
при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях у детей и
подростков, способных вызвать тяжелые осложнения и (или) летальный
исход:
заболевания
нервной,
эндокринной,
иммунной,
сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой
систем и крови; своевременно выявлять жизнеугрожающие состояния
(острая кровопотеря, нарушение дыхания, остановка сердца, кома, шок),
использовать методики их немедленного устранения, осуществлять
противошоковые мероприятия (ПК-19).
Учебная цель: обучающийся должен знать: современные правила
переливания крови и ее компонентов, показания и противопоказания к
гемотрансфузии; обязанности врача, переливающего кровь; методику
проведения проб на совместимость крови донора и реципиента перед
переливанием крови и ее компонентов.
Обучающийся должен уметь: определить показания к переливанию
крови. Оценить пригодность крови к трансфузии. Провести пробы на
совместимость крови донора и реципиента. Контролировать состояние
больного во время гемотрансфузии и после нее. Заполнить протокол
переливания крови; владеть: алгоритмом переливания крови и
кровезаменителей.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови,
если ее возместить солевыми растворами и глюкозой. Поэтому лучший
способ избежать трансфузионных осложнений — отказаться от переливания
крови, когда это возможно. Хотя частота осложнений невелика, назначая
переливание крови, хирург обязан каждый раз взвешивать все «за» и
«против», а также быть в курсе последних достижений трансфузиологии.
Показания к переливанию крови и ее компонентов. При нормальном ОЦК
уровень гемоглобина 70 г/л достаточен для снабжения тканей кислородом.
А. Назначая переливание крови, учитывают:
1. Возраст больного.
2. Тяжесть анемии.
3. ОЦК.
4. Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.
Согласно правилам Объединенной комиссии по лицензированию
медицинской деятельности, необходимость каждого переливания крови
должна быть документально обоснована.
Б. Показания к переливанию эритроцитарной массы:
1. Кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении.
2. Клинически выраженная анемия, не поддающаяся консервативному
лечению.
3. Тяжелая анемия у больного, нуждающегося в экстренной операции.
Варианты трансфузионной терапии
А. Отказ от переливания крови. По мере углубления наших знаний
физиологии понятие «сигнал к началу переливания крови» утратило свое
значение. Уровень гемоглобина ниже 100 г/л уже давно не считается
достаточным показанием к переливанию крови. Здоровый человек без
особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить
солевыми растворами. Показания к переливанию крови и ее компонентов
должны определяться самым тщательным образом.
Б. Аутогемотрансфузия — переливание больному его собственной крови,
полученной заблаговременно. Каждые 72 ч берут 1 дозу крови, последнюю
— не позже чем за 72 ч до операции; при этом гематокрит не должен быть
менее 33%. Заготовку крови можно начинать за 6 нед до операции
(максимальный срок хранения консервированной крови). Больному
назначают препараты железа. Если необходимо сократить интервалы между
взятием крови, назначают препараты эритропоэтина.
В. Обратное переливание крови, излившейся в полости тела, применяют при
травмах и больших хирургических вмешательствах (сердечно-сосудистых,
ортопедических). Метод противопоказан при инфекционных заболеваниях,
загрязнении крови, злокачественных опухолях. В то же время показано, что
обратное переливание нестерильной крови, собранной из брюшной полости
при травмах живота, не увеличивает риск инфекционных осложнений; а
обратное переливание при резекции злокачественных опухолей печени не
влияет на летальность и частоту возникновения метастазов. Поскольку
излившаяся в полости тела кровь бедна факторами свертывания, обратное
переливание может осложниться коагулопатией разведения.
Г. Переливание крови от донора, выбранного больным. Польза этого метода
сомнительна. «Безопасного» донора выбирает больной или его семья, часто
из числа близких родственников. Переливание проводят только после
лабораторных исследований донорской крови, поскольку оно является
обычным переливанием гомологичной крови и сопряжено с таким же риском
инфицирования. Сообщалось о летальном исходе реакции «трансплантат
против хозяина» после переливания больному крови родственника первой
степени.
Д. Управляемая гемодилюция. После вводной анестезии до начала операции
у больного берут кровь, замещая ее равными объемами кристаллоидных или
коллоидных растворов. Таким образом можно получить до 6 доз крови;
допустимо снижение гематокрита до 22—25%. Кровь переливают больному
по мере необходимости в ходе операции. Эта методика безопасна и в
некоторых случаях весьма эффективна.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Современные правила переливания крови
2. Пути переливания крови.
3. Механизм действия перелитой крови.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ДЛЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ ПРИ ПОМОЩИ СТАНДАРТНЫХ
ГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИХ СЫВОРОТОК.
1. 0+5 со
2. +10+14 со
3. +15+20 со
4. +15+24 со
5. +17+27 со
Правильный ответ: 4
2. ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ
НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И
РЕЦИПИЕНТА ПО СИСТЕМЕ АВО
1. 0 со
2. +10 со
3. +20 со
4. +30 со
5. +40 со
Правильный ответ: 3
3. ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ
НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И
РЕЦИПИЕНТА ПО RH-ФАКТОРУ
1. +20 со
2. +30 со
3. +40 со
4. +47 со
5. +50 со
Правильный ответ: 2
4. ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ
СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО СИСТЕМЕ
АВО
1. 5 минут
2. 10 минут
3. 15 минут
4. 7 минут
5. 6 минут
Правильный ответ: 1
5. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ
СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА, ОНИ
СМЕШИВАЮТСЯ В СООТНОШЕНИИ
1. 1:1
2. 1:2
3. 2:1
4. 10:1
5. 1:5
Правильный ответ: 4
6. ОДНОКРАТНО ВЛИВАЕТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КРОВИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ 3-Х КРАТНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ
1. 100 мл
2. 50 мл
3. 15 мл
4. 5-15 мл
5. 5 мл
Правильный ответ: 3
7. ВРЕМЕННЫЙ ИНТЕРВАЛ МЕЖДУ ПРОБНЫМИ ВЛИВАНИЯМИ
КРОВИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ 3-Х КРАТНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ
1. 10 минут
2. 8 минут
3. 3-5 минут
4. 2 минуты
5. 1 минута
Правильный ответ: 3
8. ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ ГРУППА КРОВИ
1. проверяется перед первой гемотрансфузией
2. проверяется перед каждой гемотрансфузией
3. не проверяется, достаточно данных в паспорте
4. не проверяется, достаточно данных анамнеза
5. не проверяется, достаточно данных в истории болезни
Правильный ответ: 2
9. ПРИЗНАК ПРИГОДНОЙ КОНСЕРВИРОВАННОЙ КРОВИ.
1. срок хранения больше 21 дня
2. трехслойность
3. цвет плазмы - розовый
4. хлопья в плазме
5. поврежденная пломба на ампуле с кровью
Правильный ответ: 2
10. ПРИЗНАК НЕПРИГОДНОСТИ КОНСЕРВИРОВАННОЙ КРОВИ К
ПЕРЕЛИВАНИЮ.
1. герметичная тара
2. четкая паспортная этикетка
3. срок хранения 14 дней
4. трехслойность
5. мутная пленка на поверхности плазмы, не исчезающая при
подогреве крови до 37 градусов Цельсия.
Правильный ответ: 5
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Через полчаса после переливания 300 мл эритроцитарной массы ребенку 10
лет, оперированному по поводу закрытой травмой живота, разрыва
селезенки, гемоперитонеума 1500 мл, у него отмечаются повышение
температуры до 38°С, головная боль, боли в мышцах, потрясающий озноб,
учащение пульса до 102 ударов в минуту, учащение дыхания до 22 движений
в минуту, цианоз губ. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у ребенка.
2. Оцените наличие показаний для гемотрансфузии у больного.
3. Какое осложнение развилось в результате гемотрансфузии?
4. Каковы причины этого состояния?
5. Перечислите лечебные мероприятия для купирования указанного
состояния.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Тяжелая степень кровопотери (потеря 20-30% ОЦК, 1500-2000 мл).
2. Острая кровопотеря у больного (более 21% ОЦК) является абсолютным
показанием к гемотрансфузии.
3. Имеет место пирогенная реакция.
4. Причины развития пирогенных реакций являются следствием образования
в трансфузионной среде пирогенных веществ – продуктов распада белков
донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в
кровь при ее заготовке, хранения или при нарушении правил асептики в
момент переливания.
5. Необходимо ребенка согреть, укрыть одеялом и приложить грелки к ногам,
напоить горячим чаем, сделать внутривенную инъекцию амидопирина или
5—10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция.
Сит. задача № 2
Больному В., 8 лет, в целях восполнения кровопотери до получения
результатов определения группы крови начато переливание раствора
желатиноля. Во время переливания у ребенка появилось беспокойство,
затрудненное дыхание, спазмы в животе. Кожные покровы гиперемированы,
слизистые цианотичны, появился акроцианоз, холодный пот, кожный зуд.
Дыхание шумное, свистящее; пульс 98 ударов в минуту, нитевидный,
артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.
1. К какой группе кровезаменителей относится желатиноль?
2. Каков механизм лечебного действия данного кровезаменителя?
3. Какое нарушение допущено при переливании кровезаменителя?
4. Какое осложнение развилось у ребенка?
5. Перечислите мероприятия профилактики и лечения этого состояния.
Ответ на сит. задачу №2:
1. Желатиноль относится к кровезаменителям гемодинамического действия,
препаратам желатина.
2. Лечебное действие желатиноля связано с его высоким коллоидоосмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление
тканевой жидкости в сосудистое русло.
3. Не проведена биологическая проба.
4. Анафилактическая реакция.
5.
Профилактика
анафилактического
шока
при
переливании
кровезаменителей связана с проведением биологической проба (заключается
в 2-х кратном введении 10 и 30 капель раствора с интервалом 2—3 минуты).
Лечебные мероприятия: инфузия плазмозаменителей, кортикостероидов,
антигистаминных, бронхолитических средств.
Сит. задача №3
Для переливания крови ребенку 6 лет была использована эритроцитарная
масса в количестве 400 мл на предельном сроке еѐ хранения. Пробы на
совместимость: групповая, резус-совместимость, биологическая были
отрицательны, однако спустя три часа после трансфузии у пациента
появились слабость, брадиаритмия.
1. Перечислите параметры оценки пригодности компонента крови к
гемотрансфузии.
2. Достаточен ли набор проб, выполненных ребенку?
3. Что включает наблюдение за больным после гемотрансфузии?
4. Какое состояние развилось у больного?
5. Перечислите мероприятия по профилактике и лечению этого состояния.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Параметры оценки пригодности компонента крови включают оценку
условий его хранения, правильности паспортизации (наличие этикетки с
номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности,
наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования
учреждения-заготовителя, подписи врача), срок годности, герметичность
контейнера,
удовлетворительные
макроскопические
характеристики
(прозрачная, не содержащая пленок и хлопьев плазма, отсутствие гемолиза
эритроцитарного компонента).
2. Набор проб, выполненный больному, достаточен.
3. После гемотрансфузии в течение первых трех часов проводится
тщательное наблюдение. Оцениваются наличие жалоб, изменение общего
состояния, температура тела, частота пульса, артериальное давление, первая
порция мочи после переливания крови (объем, окраска мочи, лабораторное
исследование).
4. Калиевая интоксикация.
5. Профилактика калиевой интоксикации заключается в применении
свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитарной массы.
Для устранения гиперкалиемии применяют внутривенные введения 10%
раствора хлорида кальция и 0,9% раствора хлорида натрия, 40% раствора
глюкозы с инсулином, кардиотонических средств.
Сит. задача № 4
Врач выяснил, что больной Н., 27 лет, в течение 12 часов потерял 400 мл
крови. Получив согласие больного на гемотрансфузию, врач определил
группу крови и резус-принадлежность больного, а также крови из донорского
контейнера и, выполнив пробы на индивидуальную и резус-совместимость,
перелил 400 мл эрироцитарной взвеси. Через 5 минут после переливания
крови у больного появились боли за грудиной и в пояснице, одышка,
холодный пот, тахикардия – 112 ударов в минуту, снижение артериального
давления до 90/60 мм. рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у больного.
2. Оцените наличие показаний для гемотрансфузии у больного.
3. Какие ошибки алгоритма гемотрансфузии допущены врачом?
4. Какое осложнение развилось в результате нарушения «Инструкции по
переливанию компонентов крови»?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Легкая степень кровопотери (потеря до 10-12% ОЦК, 500-700 мл).
2. Показаний к гемотрансфузии у больного нет.
3. В данном случае не определены показания и противопоказания к
гемотрансфузии, не собран трансфузионный анамнез, не проведена
биологическая проба.
4. Гемотрансфузионный шок.
Сит. задача № 5
В отделение реанимации поступил больной С., 38 лет, с клинической
картиной геморрагического шока III степени. При обследовании обнаружено,
что источником кровотечения явилась язва желудка. Кровотечение
остановлено эндоскопическим путѐм. При лабораторном обследовании в
развернутом анализе крови уровень гемоглобина – 72 г/л, гематокрита – 24%.
За короткий промежуток времени больному перелито около 1 литра
эритроцитарной взвеси, совместимой по группе и резус-фактору и после
проведения биологических проб. После этого у больного возникли тремор,
судороги. Сердечные тоны аритмичные, с частотой 102 в минуту,
артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у больного.
2. Оцените наличие показаний для гемотрансфузии у больного.
3. Какое осложнение развилось в результате гемотрансфузии?
4. Что необходимо делать для профилактики данного состояния?
5. Перечислите лечебные мероприятия для купирования указанного
состояния.
Ответ на сит. задачу №5:
1. Тяжелая степень тяжести кровопотери, так как индекс Альговера
(отношение частоты пульса к уровню систолического АД) равен 1,3, что
свидетельствует о потере ОЦК в объеме 1000-1500 мл.
2. У больного – абсолютное показание к гемотрансфузии (острая массивная
кровопотеря).
3. В результате гемотрансфузии развилась цитратная интоксикация.
4. Для профилактики показано введение 5 мл 10% раствора хлорида кальция
на каждые 500 мл консервированного эритроцитарного компонента крови.
5. Прекратить введение эритроцитарного компонента крови, внутривенно
ввести 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора
хлористого кальция.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) Провести пробу на индивидуальную совместимость.
2) Определить показания к переливанию компонентов крови.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Клеточные механизмы развития осложнений при переливании крови.
2) Юридические аспекты переливания крови.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
11.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №12
Тема: «Осложнения при переливании крови и кровезаменителей:
профилактика, клиника, диагностика, лечение. Препараты крови и
кровезаменители».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: массивная кровопотеря является абсолютным
показанием к переливанию крови, которое рассматривается как
трансплантация живой ткани и оказывает многостороннее влияние на
организм больного. Переливание крови
и кровезаменителей является
мощным средством лечения самых различных заболеваний, а при ряде
патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие
хирургические операции и др.) – единственным и пока незаменимым
средством спасения жизни больных. Кровь, ее компоненты и препараты,
полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи,
акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи
других специальностей.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать: виды цельной крови,
компоненты крови, препараты крови; показания к их применению, правила
переливания; классификацию кровезаменителей, показания к их
применению; современные кровезаменители; гемотрансфузионные реакции;
осложнения при переливании крови, их профилактику, диагностику,
принципы лечения.
Обучающийся должен уметь: определить показания к применению
цельной крови, компонентов и препаратов крови, кровезаменителей
различной направленности действия; распознать и предупредить реакции и
осложнения при переливании крови и кровезаменителей, оказать первую
помощь при возникновении осложнений; владеть: алгоритмом переливания
крови и кровезаменителей.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Реакции и осложнения при переливании крови. При первых признаках
нежелательных реакций переливание останавливают, пережимая трубку
зажимом, и определяют характер реакции. Чаще всего побочные реакции
незначительны и прекращаются самопроизвольно. В таких случаях можно
продолжить переливание выбранной дозы или заменить эту дозу на другую.
Если реакция была вызвана переливанием загрязненной бактериями или
несовместимой крови, переливание прекращают. Проводят соответствующее
лечение и расследуют причины возникновения этой ситуации.
А. Реакции, при которых можно продолжать переливание
1. Аллергическими реакциями осложняется 1—3% переливаний крови
и ее компонентов. Тяжелые реакции (бронхоспазм, ларингоспазм)
встречаются редко (1—2 на 1000 переливаний); анафилактический шок —
еще реже (1 на 20 000—50 000 переливаний).
а. Симптомы: крапивница, зуд (сначала — ладоней и стоп), гиперемия
лица и туловища, озноб, лихорадка, одышка, удушье, страх смерти; изредка
— нарушения ритма сердца и остановка кровообращения.
б.
Механизм
аллергических
трансфузионных
реакций
—
взаимодействие аллергенов донорской крови с IgE реципиента с
последующей активацией тучных клеток, выбросом гистамина, лейкотриенов
и простагландинов. Антигены донорской крови, способные вызвать
аллергические реакции, до начала переливания определить невозможно.
в. Факторы риска. Аллергические реакции возникают примерно у
половины больных, имеющих в анамнезе поллиноз, бронхиальную астму или
другие аллергические заболевания. В таких случаях можно использовать
отмытые эритроциты, хотя риск аллергии при этом не исчезает. Если в
прошлом переливание сопровождалось аллергической реакцией, то
вероятность ее повторения — 65%. Этим больным переливают только
отмытые эритроциты.
г. Срок наступления реакции. Аллергические реакции обычно
развиваются через 1—45 мин после начала переливания, иногда — через 2—
3 ч. Как правило, чем раньше начинается реакция, тем она тяжелее.
д. Прекращать или продолжать переливание? Выбор определяется
тяжестью аллергической реакции. Показания к немедленной остановке
переливания: бронхоспазм, отек легких, артериальная гипотония. При
необходимости п/к вводят адреналин; в дальнейшем действуют в
зависимости от состояния больного.
е. Профилактика. Больным с отягощенным аллергологическим
анамнезом и больным, у которых в прошлом при переливании крови
возникали аллергические реакции, за 1 ч до начала переливания вводят 50 мг
преднизолона.
2. Пирогенные негемолитические реакции. Иногда переливание крови
сопровождается лихорадкой, гиперемией, головной болью, ознобом.
Температура тела обычно не выше 39,4°C, интоксикации нет. Эти реакции
обычно обусловлены взаимодействием агглютинирующих антител
сыворотки реципиента с поверхностными антигенами лейкоцитов и
тромбоцитов донора. Предполагают, что в патогенезе лихорадки участвует
интерлейкин-1. Частота пирогенных негемолитических реакций — около 1
на 100 вводимых доз. Поскольку лихорадка может быть ранним признаком
более тяжелых трансфузионных осложнений, нужно быстро оценить
ситуацию. В зависимости от скорости переливания и количества лейкоцитов
в переливаемой дозе пирогенная реакция может возникнуть как после
введения половины дозы, так и через 1—2 ч после окончания переливания.
При выраженных симптомах переливание приостанавливают до выяснения
причины пирогенной реакции. Назначают аспирин или парацетамол. Для
снижения риска пирогенных реакций используют компоненты крови, не
содержащие лейкоцитов (отмытые или замороженные эритроциты), либо
применяют лейкоцитарные фильтры.
3. Объемная перегрузка — результат нарушения методики
переливания. Она возникает при введении большого объема крови со
слишком высокой скоростью. При сопутствующих сердечно-сосудистых
заболеваниях, а также при необходимости введения больших объемов крови
переливание проводят под контролем ЦВД. В промежутке между дозами
можно назначить петлевые диуретики.
Б. Реакции, при которых нужно прекратить переливание
1. Тяжелые пирогенные реакции, бактериальное загрязнение крови.
Примерно 1 из 1000 доз крови заражена микроорганизмами. Источником
микроорганизмов или вырабатываемого ими эндотоксина могут быть
растворы антикоагулянтов, системы для переливания крови, кожа донора.
Как правило, кровь бывает заражена стафилококками, реже —
психрофильными бактериями, растущими при низкой температуре и
использующими цитрат в качестве питательной среды (Citrobacter freundi,
Pseudomonas spp.). Переливание крови, содержащей грамотрицательные
бактерии, вызывает крайне тяжелую трансфузионную реакцию: высокую
лихорадку (выше 39°C), сильную гиперемию, головную боль, рвоту, понос,
артериальную гипотонию. Быстрота развития и тяжесть реакции могут быть
самыми различными, но чаще всего осложнение развивается стремительно и
наступает септический шок.
а. Визуальные признаки бактериального загрязнения переливаемой
крови: муть, осадок, крупные частицы или сгустки (из-за разрушения
цитрата), гемолиз, изменение цвета.
б. При малейшем подозрении на бактериальное загрязнение крови
переливание нужно прекратить. Пробы крови донора и реципиента
отправляют в лабораторию для посева на среды для аэробной и анаэробной
микрофлоры. Остаток крови в контейнере подвергают микроскопическому
исследованию с окраской по Райту или по Райту—Гимзе. Лечение сепсиса:
инфузионная
терапия,
антибиотики,
инотропные
средства,
при
необходимости — ИВЛ и переливание свежей крови.
2. Гемолитические трансфузионные реакции бывают немедленными и
отсроченными. Немедленные гемолитические реакции возникают при
переливании крови, несовместимой по антигенам системы AB0. Эти реакции
развиваются только при использовании цельной крови и концентратов
эритроцитов и не встречаются при переливании плазмы, тромбоцитарной
массы и других компонентов. Частота гемолитических реакций — 1 на 6000
вводимых доз; частота смертельных исходов — 1 на 100 000 доз.
а. Переливание несовместимой крови часто является следствием
неправильного типирования крови донора или реципиента, еще чаще —
следствием ошибочных или просто небрежных записей и действий
медицинского персонала (неправильная или неразборчивая маркировка,
проведение пробы на индивидуальную совместимость не с тем образцом
крови, использование контейнера, предназначавшегося другому реципиенту,
и т. п.).
б. При переливании несовместимой крови под действием анти-A- или
анти-B-изоагглютининов (либо других антител реципиента) происходит
агглютинация донорских эритроцитов. Активируется комплемент,
разрушаются мембраны эритроцитов и развивается внутрисосудистый
гемолиз. Отмечаются следующие симптомы: лихорадка, озноб, боль в груди,
артериальная гипотония, тошнота, гиперемия, одышка; возможны
гемоглобинурия, кровоточивость, олигурия или анурия. Боль в пояснице,
традиционно считающаяся характерным признаком внутрисосудистого
гемолиза, на самом деле встречается довольно редко. Наиболее опасное
последствие гемолитической реакции — ДВС-синдром, приводящий к
почечной недостаточности. Во время общей анестезии гемолитические
реакции особенно опасны, поскольку симптомокомплекс замаскирован
анестетиками. Первым проявлением гемолитической реакции может быть
необычная кровоточивость.
в. Признаки гемолитической реакции, как правило, появляются при
введении первого децилитра несовместимой крови; поэтому в начале
переливания следует внимательно наблюдать за больным.
г. При подозрении на гемолитическую реакцию переливание
немедленно прекращают. Остаток донорской крови, образцы крови и мочи
реципиента отправляют в лабораторию. Для выявления серологической
несовместимости повторно определяют группы крови и Rh-фактор донора и
реципиента, повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость,
проводят непрямую пробу Кумбса. Сыворотку реципиента исследуют на
присутствие антител к редким антигенам; для этого используют панель
эритроцитов с известными антигенными свойствами. Высокое содержание в
плазме свободного гемоглобина, низкий уровень сывороточного
гаптоглобина и гемоглобинурия подтверждают диагноз гемолитической
реакции.
д. Лечение. Прекращают переливание несовместимой крови и
начинают инфузионную терапию. Особенно важно быстро начать лечение
при шоке. Вводят 0,9% NaCl с такой скоростью, чтобы диурез составлял как
минимум 100 мл/ч. Солевой диурез — важнейший компонент лечения.
Сосудосуживающие средства (за исключением малых доз дофамина)
противопоказаны. Целесообразность назначения маннитола, широко
применявшегося раньше, весьма сомнительна. После восстановления ОЦК
можно осторожно применять петлевые диуретики. Ощелачивание мочи
бикарбонатом натрия предотвращает осаждение свободного гемоглобина в
почечных канальцах.
е. Общепринятой схемы лечения ДВС-синдрома, развившегося в ходе
гемолитической реакции, не существует. Применение гепарина,
рекомендуемое в специальной литературе, небезопасно, особенно в тех
случаях, когда показанием к переливанию крови было кровотечение. Если
гепарин все же назначают, насыщающую дозу 2000—4000 ед вводят в/в
струйно быстро, затем в течение 6—24 ч проводят инфузию со скоростью
1500 ед/ч. В тяжелых случаях прибегают к переливанию тромбоцитарной
массы и свежезамороженной плазмы. Необходима срочная консультация
гематолога и нефролога.
Поздние осложнения
А. Отсроченные гемолитические реакции обычно развиваются на 5—7е сутки после переливания (известны случаи, когда они наблюдались на 21-е
сутки). Эти реакции обычно обусловлены переливанием крови,
несовместимой по антигенам системы Rh, Келл, Кидд, Даффи и др. Они
возникают у людей, сенсибилизированных к этим антигенам в результате
беременности или предшествующих переливаний крови. Внутрисосудистый
гемолиз, артериальная гипотония, ДВС-синдром и почечная недостаточность
возможны, но встречаются редко. Отсроченные реакции обычно
сопровождаются внесосудистым гемолизом и часто развиваются незаметно.
При сочетании трех признаков — анемия, лихорадка, недавнее переливание
крови — нужно заподозрить отсроченную гемолитическую реакцию.
Специальных методов лечения нет. Нужно учитывать, что разрушение
эритроцитов сводит на нет лечебный эффект проведенного переливания
крови.
Б. Изосенсибилизация — закономерный результат введения множества
невыявляемых эритроцитарных антигенов. При переливании крови всегда
есть вероятность сенсибилизации реципиента к какому-либо антигену,
присутствующему на эритроцитах донора и отсутствующему на эритроцитах
реципиента. Выработка антител к введенным антигенам занимает от 10 до 21
сут, поэтому изосенсибилизация проявляется не ранее чем через 2 нед после
переливания. Если впоследствии сенсибилизированному больному будет
перелита кровь «универсального» донора (группы 0(I), Rh-отрицательная), у
него
может
развиться
тяжелая
гемолитическая
реакция.
У
сенсибилизированных беременных высок риск рождения ребенка с
гемолитической
болезнью
новорожденных.
К
сожалению,
изосенсибилизацию нельзя ни предвидеть, ни предотвратить. Это еще раз
подчеркивает необходимость крайне осторожно и лишь в случаях
абсолютной необходимости прибегать к переливанию крови и ее
компонентов.
В. Заболевания, передающиеся при переливании крови. С кровью
могут передаваться возбудители многих заболеваний. Сейчас из их числа
исключен сифилис, так как его возбудитель гибнет при низких температурах
хранения крови. По правилам Американской ассоциации банков крови врач
обязан информировать больного о риске заражения, сопряженном с
переливанием крови.
1. Вирусные гепатиты. Частота заражения зависит от источника
донорской крови, используемого компонента крови, количества вводимых
доз. При переливании крови гепатитом заражается 4—18% всех реципиентов.
а. Гепатит B. Благодаря современным методам диагностики,
позволяющим выявлять антигены вируса гепатита B, частота заражения
гепатитом B значительно снизилась. Вероятность заражения гепатитом B при
переливании одной дозы крови оценивается как 0,063—0,087%.
б. Гепатит C (гепатит ни-A ни-B). 78—100% всех случаев заражения
гепатитом при переливании крови приходится на гепатит C. Вероятность
заражения гепатитом C при переливании одной дозы крови оценивается как
0,78—1,9%. Простой расчет, основанный на статистических данных
(количество переливаний и вероятность заражения), показывает, что
ежегодно гепатитом C заражается около 40 000 человек. У 10% больных со
временем развивается цирроз печени, у многих из них —
печеночноклеточный рак. Благодаря использованию иммуноферментного
анализа для выявления антител к вирусу гепатита C риск заражения
постепенно снижается и по последним оценкам составляет 3:10 000.
в. Самые эффективные способы профилактики: строго избирательное
назначение переливания крови и ее компонентов, проверка доноров на
носительство вирусов гепатитов B и C, более широкое применение
аутогемотрансфузии и других видов обратного переливания крови.
Разрабатываются методы инактивации вирусов в компонентах и препаратах
крови.
г. Существуют три вакцины против гепатита B: инактивированная
вакцина Гепатавакс B, получаемая из плазмы, и рекомбинантные вакцины
Рекомбивакс HB и Энджерикс-B. Препараты безопасны, их эффективность
— 95%. Вакцинация показана всему медицинскому персоналу, а также лицам
из групп риска.
2. СПИД. После открытия ВИЧ в 1982 г. изменились правила работы
службы крови. Сейчас вся донорская кровь проверяется на наличие антител к
ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа. Хотя метод обладает 99%
чувствительностью, он не позволяет обнаруживать сам вирус. Поэтому у
серонегативных инфицированных доноров выявить ВИЧ нельзя.
С июня 1991 г. переливанием крови и ее компонентов были вызваны
6896 случаев заражения ВИЧ (персональное сообщение сотрудника Центра
по контролю заболеваемости). Практически все реципиенты крови,
инфицированной ВИЧ, в течение 7 лет становятся серопозитивными, у
половины развивается СПИД. Почти все больные последней группы
обречены. Риск заражения при переливании крови оценивается как 1:156 000
(по разным данным, от 1:20 000 до 1:1 млн).
3. T-лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-I) — ретровирус,
который передается при переливании крови подобно ВИЧ. Этот вирус
вызывает T-клеточный лейкоз-лимфому, спастический парапарез и
миелопатию. Поэтому в настоящее время всю донорскую кровь исследуют на
антитела к вирусу HTLV-I.
4. Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов. При
переливании крови передается чаще других вирусов. Цитомегаловирусная
инфекция обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической
картиной инфекционного мононуклеоза. В США цитомегаловирусная
инфекция является эндемичной, поэтому донорскую кровь на наличие
цитомегаловируса обычно не проверяют. Для больных со сниженным
иммунитетом цитомегаловирус представляет серьезную опасность; в этих
случаях перед переливанием крови следует убедиться, что она не содержит
цитомегаловирус.
5. Вирус Эпштейна—Барр — другой представитель семейства
герпесвирусов, возбудитель инфекционного мононуклеоза. В США его
обнаруживают у 90% населения. Вирус передается при переливании крови,
однако инфекция, как правило, протекает бессимптомно. Впоследствии вирус
может реактивироваться; особенную опасность он представляет при
сниженном иммунитете.
6. Малярия — одно из самых распространенных паразитарных
заболеваний, хотя в России встречается редко. Частота заражения малярией
при переливании крови — 5-7 случаев на 1 млн доз крови. Симптомы
заболевания — лихорадка и озноб. Перед взятием крови обязательно
собирают «дорожный анамнез» донора. У доноров, побывавших в
эндемичной по малярии местности, кровь берут не ранее чем через 6 мес
после возвращения.
7. Изредка при переливании крови может происходить заражение
токсоплазмозом, филяриатозами, висцеральным лейшманиозом (кала-азар),
бабезиозом.
8. Бактериальные инфекции. С 1987 по 1991 г. в США от
бактериальных инфекций, возникших при переливании крови, погибло 8
человек; 7 из этих случаев были обусловлены заражением Yersinia
enterocolitica — микроорганизмом, вырабатывающим большое количество
эндотоксина. За пределами США зарегистрированы случаи заражения
реципиента Brucella abortus.
Осложнения при массивных переливаниях крови
Быстрое введение большого объема цитратной крови чревато
возникновением многих осложнений. Их можно предотвратить, соблюдая
правила переливания крови и внимательно наблюдая за реципиентом. Не
существует точного определения «массивного» переливания крови,
поскольку объем и скорость инфузии зависят от ситуации. Тем не менее
переливание крови в объеме, равном 1—2 ОЦК, за период меньше 24 ч
считается массивным переливанием.
А. Гипотермия, вызванная быстрым введением большого объема
холодной крови, способна вызвать нарушения ритма сердца и даже
остановку кровообращения. Реанимационные мероприятия при этом нередко
оказываются безуспешными. Кроме того, при гипотермии происходит
обратимое нарушение функции тромбоцитов из-за подавления синтеза
тромбоксана B2. Чем глубже гипотермия, тем ниже уровень тромбоксана B2
и выше риск кровотечения. Гораздо проще предотвратить гипотермию, чем
лечить ее последствия. Использование водяных бань для подогрева крови в
ходе переливания не всегда эффективно. Во-первых, это ограничивает
скорость инфузии; во-вторых, при температуре более 45°C может начаться
гемолиз. Когда необходимо быстрое введение крови, используют прибор
«Level I» (Technologies Inc.), нагревающий 1 дозу до 37°C в течение 1 мин.
Б. Ацидоз. После 2 нед хранения pH крови снижается до 6,5, поскольку
в отсутствие кислорода из эритроцитов в плазму диффундируют лактат и
пируват. При быстром переливании длительно хранившейся крови у
реципиента может развиться ацидоз. Для профилактики ацидоза при
массивных переливаниях раньше широко использовали бикарбонат натрия.
Сейчас от этой практики отказались, поскольку в/в введение бикарбоната
натрия далеко не безвредно. Кратковременный ацидоз обычно исчезает после
восстановления ОЦК и перфузии тканей. Массивные переливания часто
осложняются триадой «гипотермия + ацидоз + коагулопатия»,
заслуживающей особого внимания. Это тяжелейшее осложнение с высокой
летальностью; попытки лечить его компонентами крови безуспешны.
В. Коагулопатия. Массивное переливание может сопровождаться
нарушениями свертывания крови, кровоточивостью, реже — кровотечениями
из внутренних органов. Считается, что причина кроется в тромбоцитопении и
снижении уровня факторов свертывания. Однако клинические исследования
показали,
что
профилактика
коагулопатии
путем
переливания
свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы неэффективна. Риск
геморрагических осложнений невозможно предсказать,
используя
традиционные методы — определение ПВ, АЧТВ, времени кровотечения.
Немедленная остановка возникшего кровотечения, поддержание на
нормальном уровне ОЦК и доставки кислорода к тканям, использование
только подогретой крови — ключевые моменты в профилактике
коагулопатии при массивных переливаниях крови.
Г. Цитратная интоксикация, снижение концентрации свободного
кальция. Цельная кровь (консервант — цитроглюкофосфат-аденин) содержит
избыток цитрата. Стабилизирующее действие цитрата обусловлено его
способностью связывать кальций. В крови реципиента цитрат превращается в
бикарбонат, однако при быстром переливании цитратной крови возможно
снижение концентрации свободного кальция. Симптомы гипокальциемии
редко бывают выраженными, поскольку происходит компенсаторное
высвобождение кальция из кальциевых депо. Скорость метаболизма цитрата
и мобилизации кальция из депо зависит от скорости переливания, возраста
больного,
гемодинамики,
температуры
тела,
кислотно-щелочного
равновесия. С появлением кальций-селективных электродов стала возможной
лабораторная диагностика гипокальциемии. На практике цитратная
интоксикация встречается довольно редко. Кроме того, использование
вместо цельной крови эритроцитарной массы позволяет уменьшить
количество цитрата, вводимого реципиенту.
1. Препараты кальция рекомендуется назначать только при наличии
симптомов гипокальциемии. В/в вводят 1 г хлорида кальция или 4 г
глюконата кальция. При назначении препаратов кальция следует помнить,
что они могут вызывать желудочковые аритмии.
2. Цитратная интоксикация может проявляться парестезией губ,
тремором, тетанией. Свертывание крови при этом не нарушается.
Д. Гиперкалиемия. При хранении крови калий постепенно
диффундирует из эритроцитов в плазму. На 21-е сутки хранения
концентрация калия в плазме может достигать 25 мэкв/л. Утечка калия
обусловлена нарушением целости мембран эритроцитов из-за отсутствия
кислорода и инактивации фосфорилирующих ферментов. Высокая
концентрация калия в переливаемой крови теоретически может привести к
гиперкалиемии. Однако донорские эритроциты, попав в кровь реципиента,
насыщаются кислородом и начинают активно поглощать калий, снижая его
уровень в плазме. Поэтому на практике гиперкалиемия встречается редко,
даже при очень быстром переливании. Новорожденным и больным с
почечной недостаточностью для профилактики гиперкалиемии переливают
кровь, которая хранилась менее 10 сут, или отмытые эритроциты.
Е. Интоксикация аммиаком. Содержание аммиака в консервированной
крови начинает увеличиваться на 5—7-е сутки хранения и через 2—3 нед
достигает довольно высокого уровня. Интоксикация аммиаком встречается
только у больных с печеночной недостаточностью при переливании им
больших объемов консервированной крови. Вместо консервированной крови
в таких случаях можно использовать отмытые эритроциты, хотя строгих
доказательств их преимущества пока нет.
Ж. Дыхательная недостаточность. Нарушения функции легких при
массивных переливаниях могут быть обусловлены объемной перегрузкой,
воздушной эмболией, послеоперационной пневмонией, сепсисом и другими
состояниями, которые легко распознать. Особого внимания заслуживает
поражение легочных сосудов микроагрегатами, присутствующими в
переливаемой крови. Для профилактики раньше рекомендовали использовать
микропористые фильтры, задерживающие частицы диаметром 20—120 мкм.
Впоследствии выяснилось, что риск дыхательной недостаточности не
зависит от диаметра пор фильтра. Из-за высокой стоимости метода и из-за
снижения скорости переливания применение микропористых фильтров в
повседневной практике нецелесообразно.
З. Угнетение иммунитета. Замечено, что переливание крови может
вызвать у реципиента временное снижение иммунитета. Впервые этот
феномен обнаружили при трансплантации почки: переливание крови
непосредственно перед операцией повышало выживаемость трансплантата.
Переливание крови онкологическим больным может существенно ухудшить
течение и прогноз заболевания. Иммуносупрессивный эффект переливания
крови обусловлен подавлением миграции макрофагов и усилением синтеза
эндогенных иммунодепрессантов — тромбоксанов, простациклина и
простагландина E2.
Компоненты и препараты крови, а также показания к их применению.
А. Цельная кровь. Консервант — цитроглюкофосфат-аденин.
Максимальный срок хранения — 42 сут. Кровь — драгоценный продукт и
требует бережного отношения. Цельную кровь сейчас используют редко,
поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно.
Тромбоциты и нестабильные факторы свертывания в консервированной
крови быстро теряют свои свойства, что значительно снижает ее ценность.
Свежая кровь сохраняет все свои качества, однако современные требования к
проверке донорской крови делают ее использование практически
невозможным. Поэтому при угрожающих жизни кровотечениях переливают
эритроцитарную массу, ресуспендированную в физиологическом растворе, и,
в зависимости от показаний, другие компоненты крови. При введении
больших объемов крови в короткие сроки для предупреждения объемной
перегрузки переливание проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА.
Б. Концентраты эритроцитов — препараты выбора при профузных
кровотечениях. Объем одной дозы эритроцитарной массы составляет 250—
350 мл (гематокрит — 50—80%). Существует три вида концентратов:
эритроцитарная масса, замороженные эритроциты, отмытые эритроциты.
Переливание одной дозы эритроцитарной массы повышает гематокрит
реципиента на 3—4%. Эритроцитарную массу не применяют для ускорения
заживления ран, «улучшения самочувствия» и вместо препаратов железа.
Замороженные эритроциты прекрасно сохраняют способность к переносу
кислорода, однако их применение ограничено высокой стоимостью (одна
доза стоит на 40 долларов дороже). Замороженные эритроциты используют
главным образом для пополнения банков редких групп крови, для
отсроченных аутогемотрансфузий и для получения отмытых эритроцитов,
полностью свободных от лейкоцитов, тромбоцитов и сывороточных белков.
После размораживания клетки используют в течение 24 ч. Больные, у
которых переливание крови осложняется пирогенными негемолитическими
реакциями, как правило, сенсибилизированы к поверхностным антигенам
тромбоцитов и гранулоцитов. Переливание отмытых эритроцитов (или
использование специальных лейкоцитарных фильтров) позволяет избежать
этого осложнения.
В. Альбумин поступает в продажу в виде 5% и 25% раствора в 0,9%
NaCl. Кроме того, выпускается белковая фракция плазмы (Плазманат),
содержащая 88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации вирусов все
препараты альбумина пастеризуют при 60°C в течение 10 ч. Сообщалось о
нескольких случаях артериальной гипотонии при переливании белковой
фракции плазмы, по-видимому, из-за присутствия в ней активатора
прекалликреина. Частота этого осложнения при использовании современных
препаратов альбумина сравнительно невелика. Принято считать, что
препараты альбумина содержат мало солей, тем не менее концентрация
натрия в них достигает 145 мэкв/л. Вопрос о преимуществах альбумина
перед солевыми растворами остается спорным. Большинство клиник и
травматологических центров предпочитает солевые растворы как более
дешевые.
Г. Тромбоцитарная масса. Если в крови больного содержится более 75
000 мкл–1 полноценных тромбоцитов, то свертывание, как правило, не
нарушено. Инвазивные исследования у больных с содержанием тромбоцитов
менее 50 000 мкл–1 могут сопровождаться кровотечением. При снижении
количества тромбоцитов до 30 000 мкл–1 и ниже возникают спонтанные
кровотечения. При врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях
(например, при лечении аспирином) кровотечения возникают даже при
нормальном содержании тромбоцитов. Одна доза тромбоцитарной массы
содержит 50—100 млрд клеток в 50—70 мл плазмы. При тромбаферезе от
донора получают 300—500 млрд тромбоцитов в 200—400 мл плазмы, что
соответствует 6 дозам. Переливание одной дозы тромбоцитарной массы
повышает содержание тромбоцитов в крови на 5000—10 000 мкл–1.
Основное препятствие для использования тромбоцитарной массы — наличие
в крови реципиента антитромбоцитарных антител, разрушающих донорские
тромбоциты.
Д. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания,
стабильные и нестабильные. В свежезамороженной плазме нет тромбоцитов,
а содержание фибриногена относительно невелико. Показания к
применению:
1. Дефицит антитромбина III.
2. Болезни печени, сопровождающиеся нарушениями синтеза факторов
свертывания и кровоточивостью.
3. Передозировка непрямых антикоагулянтов.
4. Обменное или массивное переливание крови при коагулопатии или
продолжающемся кровотечении (в дополнение к эритроцитарной массе).
5. ДВС-синдром.
6. Кровотечение или предстоящее инвазивное исследование у больных
с выраженным дефицитом факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI или
XIII.
Свежезамороженную плазму не используют для восстановления ОЦК,
парентерального питания и в профилактических целях после массивных
переливаний крови и операций с применением АИК.
Е. Криопреципитат. При оттаивании свежезамороженной плазмы на
холоде образуется белый студенистый осадок, богатый факторами
свертывания
VIII,
XIII,
ФфВ,
фибриногеном,
фибронектином.
Криопреципитат лиофилизируют и подвергают тепловой обработке для
инактивации вирусов. Применяют при дефиците фактора свертывания VIII
(гемофилия A); болезни фон Виллебранда; дисфибриногенемиях,
уремической
тромбоцитопатии
(при
неэффективности
лечения
десмопрессином); дефиците фактора свертывания XIII; ДВС-синдроме.
Ж. Фибриноген. Применение человеческого фибриногена в настоящее
время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным
гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют
криопреципитат.
З. Концентраты факторов свертывания. До 60-х годов для лечения
дефицита факторов свертывания VIII и IX использовали только
свежезамороженную плазму. С 1965 г. стали применять криопреципитат. В
начале 70-х годов началось производство концентратов факторов
свертывания. Больные гемофилией получили возможность самостоятельно
использовать эти концентраты в домашних условиях, что значительно
облегчило их жизнь. К сожалению, одновременно увеличился риск
заражения вирусным гепатитом (до 90%); даже тепловая обработка сухих
концентратов при 60°C в течение 72 ч не устраняла полностью угрозу
инфекционных осложнений. У значительной части реципиентов обнаружили
антитела к ВИЧ. Новые методы обработки концентратов позволили решить
эту проблему. С 1 января 1990 г. не было зарегистрировано ни одного случая
заражения ВИЧ при использовании концентратов факторов свертывания. В
настоящее время разрабатываются методы получения рекомбинантных
факторов свертывания.
И. Кровь «универсального» донора
Клетки крови группы 0(I) не имеют поверхностных антигенов A и B,
поэтому доноров с этой группой крови называют «универсальными».
Доказано, что переливание крови группы 0(I) относительно безопасно и
оправдано в экстренных ситуациях и условиях ЧС, когда кровь требуемой
группы или кровь, проверенная на индивидуальную совместимость,
недоступна. Проведены сотни переливаний крови группы 0(I) (в основном
при травмах), гемолитических трансфузионных реакций не отмечено. Риск
сенсибилизации реципиента составляет 6%.
К. Другие препараты
1.
Десмопрессин
(1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин)
—
синтетический аналог АДГ, нашедший широкое применение в терапии
коагулопатий. Он вызывает дозозависимое ускорение всех реакций,
катализируемых фактором свертывания VIII. Десмопрессин — препарат
выбора в лечении легких форм гемофилии A и нарушений гемостаза при
уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят в течение 15—30 мин.
2. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) производят
биотехнологическими методами. Они стимулируют эритропоэз, но
терапевтический эффект наступает не сразу, поэтому для лечения острых
анемий их не применяют. Назначают в дозе 50—100 ед/кг 3 раза в неделю.
3. Апротинин — ингибитор протеаз (трипсина, плазмина,
калликреина), в низких концентрациях угнетает фибринолиз. Полагают, что
апротинин можно использовать для профилактики кровотечений после
операций с применением АИК. Ведутся клинические испытания.
III. Экспериментальные кровезаменители. Поскольку переливание
крови и ее компонентов не является абсолютно безопасным, ведутся поиски
«идеальных» кровезаменителей, способных переносить кислород. Все эти
препараты находятся на стадии доклинических или клинических испытаний.
А. Фторуглероды. Флюосол (20% эмульсия) — фторированный
углеводород; кислород растворяется в нем в 10—20 раз лучше, чем в воде.
Подобными свойствами обладают все фторуглероды. Однако сами они в воде
нерастворимы и используются в виде эмульсии, что снижает их сродство к
кислороду. В отличие от S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина,
кривая диссоциации оксифторуглеродов линейна. T1/2 флюосола при
введении максимальной дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч. При легкой
или умеренной анемии его применение нецелесообразно, при тяжелой —
неэффективно. Ведутся дальнейшие исследования.
Б. Очищенный гемоглобин получают из гемолизата эритроцитов путем
очистки от стромальных белков. Препарат содержит 70 г\л гемоглобина и
обладает сродством к кислороду, в два раза большим, чем нативный
гемоглобин. О сродстве гемоглобина к кислороду судят по величине P50
(paO2, при котором 50% гемоглобина насыщено кислородом). Для
очищенного гемоглобина P50 составляет 12—14 мм рт. ст. Кроме того,
поскольку препарат не содержит эритроцитов, он не увеличивает вязкости
крови и позволяет снизить сердечный выброс, среднее АД и потребление
кислорода. Препарат проходит испытания.
В. Пиридоксилированный полимер гемоглобина. Коллоидноонкотические свойства препарата, концентрация гемоглобина (140 г/л) и P50
— такие же, как у крови. T1/2 препарата в организме составляет 40—48 ч, он
лишен недостатков очищенного гемоглобина. Препарат активно изучается.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Виды осложнений при переливании крови.
2. Современные виды кровезаменителей.
3. Инфузионная программа.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЬ
1. гемодез
2. полиглюкин
3. аминокровин
4. интралипид
5. раствор Рингера
Правильный ответ: 2
2. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЙ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЬ
1. желатиноль
2. плазмостерил
3. полидез
4. гидролизин
5. полиамин
Правильный ответ: 3
3. ПОКАЗАНИЕ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ТРОМБОЦИТАРНОЙ МАССЫ
1. ожоговый шок
2. гипопротеинемия
3. тромбоцитопения
4. хроническая железодефицитная анемия
5. резкое снижение ОЦК
Правильный ответ: 3
4. ГЕПАРИНИЗИРОВАННАЯ КРОВЬ ХРАНИТСЯ
1. 1 час
2. 1 месяц
3. 1 сутки
4. 3 суток
5. 21 день
Правильный ответ: 3
5. В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ АНЕМИИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЙ
ИСПОЛЬЗОВАТЬ
1. эритроцитарную массу
2. цитратную кровь
3. плазму крови
4. полиглюкин
5. гемодез
Правильный ответ: 1
6. СРОК ХРАНЕНИЯ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ
1. до 3 дней
2. до 21 дня
3. до 12 месяцев
4. до 3 месяцев
5. до 3 лет
Правильный ответ: 4
7. РАЗМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ МОЖЕТ
СОХРАНЯТЬСЯ В ТЕЧЕНИЕ
1. 6 часов
2. 1 суток
3. 30 минут
4. 1 час
5. 3 часов
Правильный ответ: 1
8. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПРИЗНАКОВ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОГО ШОКА
СЛЕДУЕТ
1. ускорить темп трансфузии и быстро закончить переливание
2. прекратить трансфузию и приступить к введению
одногрупной плазмы
3. прекратить трансфузию и ввести внутривенно
гидрокортизон, перейти на трансфузию низкомолекулярных
кровезаменителей
4. ввести тонизирующее средство
5. прекратить трансфузию и перевести больного на ИВЛ
Правильный ответ: 3
9. ВО ВРЕМЯ ТРАНСФУЗИИ У БОЛЬНОГО ПОЯВИЛИСЬ БОЛИ ЗА
ГРУДИНОЙ, ПОДНЯЛАСЬ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА. ВОЗНИКЛО
СЛЕДУЮЩЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
1. анафилактический шок
2. гемолитический шок
3. пирогенная реакция
4. гиперкалиемия
5. цитратный шок
Правильный ответ: 3
10. ВО ВРЕМЯ ТРАНСФУЗИИ У БОЛЬНОГО ПОЯВИЛИСЬ БОЛИ ЗА
ГРУДИНОЙ, СНИЖЕНИЕ АД, ТАХИКАРДИЯ, РАЗВИЛОСЬ
ОСОЖНЕНИЕ.
1. гипокалиемия
2. эмболия
3. аллергия
4. цитратный шок
5. гемолитический шок
Правильный ответ: 5
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Больной К., 8 лет, доставлен в приемное отделение хирургического
стационара по «скорой помощи» с диагнозом - разлитой перитонит.
Жалуется на боли постоянного характера по всему животу. Со слов
родителей, заболел трое суток назад, когда появились умеренные боли в
верхних отделах живота. Затем постепенно боли распространились на весь
живот. Дважды была рвота. Самостоятельный стул отмечался в первый день
заболевания, в последние дни перестали отходить газы. Объективно:
температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледные. Тоны сердца
приглушены, частота пульса 120 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой,
обложен белым налѐтом. Живот вздут, при пальпации отмечается умеренное
напряжение мышц передней брюшной стенки, более выраженное в нижней
половине живота. Симптом Щѐткина— Блюмберга положительный во всех
отделах, несколько больше справа. Перистальтические кишечные шумы не
определяются.
1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием его вероятной причины,
фазы и распространенности.
2. Оцените направления внешних и внутренних потерь жидкости и
электролитов.
3. Определите срочность предстоящей операции.
4. Определите необходимый больному минимум лабораторных тестов.
5. В какой предоперационной подготовке нуждается ребенок?
Ответ на сит. задачу №1:
1. У ребенка разлитой перитонит, токсическая фаза, вероятно –
аппендикулярного происхождения.
2. Внешние потери происходят за счет рвоты, испарения при дыхании, а
также с поверхности кожи при гипертермии, внутренние – с секвестрацией
жидкости в «третье пространство» - брюшную полость, просвет
паретической кишки.
3. Показана экстренная операция после кратковременной предоперационной
подготовки.
4. Больному необходимы развернутый анализ крови, коагулограмма,
биохимический анализ крови (включая сахар крови, электролитный состав),
общий анализ мочи, а также определение группы крови и резус-фактора.
5. Кратковременная предоперационная подготовка должная включать
использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия
(цефалоспоринов),
кровезаменителей
дезинтоксикационного,
гемодинамического действия, корректоров водно-электролитного баланса
базисного и корригирующего действия.
Сит. задача № 2
Подросток 12 лет поступил в стационар накануне в тяжелом состоянии с
диагнозом: синдром длительного сдавления. Ребенок адинамичен, отвечает
на вопросы после длительной паузы. Предъявляет жалобы на боли в нижних
конечностях, мышечную слабость, парестезии. Диурез менее 500 мл/сут.,
удельный вес мочи - 1002. Моча мутная, темная, содержит белок, лейкоциты.
Уровень мочевины крови – 16 мг/л, уровень калия крови – 6,4 ммоль/л.
Артериальное давление – 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ регистрируется
повышение зубца Т, укорочение интервала Q—Т. При осмотре глазного дна
отмечается отек диска зрительного нерва.
1. Какие нарушения электролитного обмена можно предположить?
2. Как уточнить диагноз?
3. Объясните патогенез данного нарушения.
4. О каком грозном осложнении со стороны ЦНС может свидетельствовать
отек диска зрительного нерва?
5. Составьте план лечения.
Ответ на сит. задачу №2:
1. У больного можно предположить развитие гиперкалиемии,
гипергидратации, гипонатриемии.
2. Для уточнения диагноза необходим биохимический анализ содержания
электролитов крови.
3. Причиной состояния является поступление в общий кровоток большого
количества внутриклеточного калия на фоне острой почечной
недостаточности.
4. Отек диска зрительного нерва свидетельствует о развивающемся отеке
мозга.
5. Для снижения возбудимости миокарда показано введение глюконата
кальция 10 мл 10% раствора внутривенно. Для перемещения калия в клетки и
временного снижения его концентрации в плазме необходимо введение 10-20
единиц инсулина короткого действия и 25-50 граммов глюкозы. Наиболее
эффективным мероприятием коррекции гиперкалиемии, учитывая клинику
острой почечной недостаточности, является гемодиализ.
Сит. задача № 3
Девочка 11 лет в течение трех суток находится на стационарном лечении в
ожоговом центре с диагнозом: термический ожог нижних конечностей II-IIIб
степени (площадь ожога IIIб – 9%). Последние сутки у больной наблюдается
повышение температуры тела до 38°С, глухость сердечных тонов,
брадикардия, олигоурия (400 мл в сутки). На ЭКГ регистрируется повышение
зубца Т, укорочение интервала Q—Т, выраженное замедление АVпроводимости.
1. Какова общая площадь ожоговой поверхности у больной?
2. Какой период ожоговой болезни развивается у больной?
3. Оцените направления внешних и внутренних потерь жидкости и
электролитов.
4. Какое нарушение электролитного обмена Вы можете предположить у
больной?
5. Составьте план лечения.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Общая площадь ожоговой поверхности составляет 36%.
2. Развивается период ожоговой токсемии. 58
3. Внешние потери связаны с испарением жидкости с поверхности ожоговой
раны и при тахипноэ. Развивающаяся гиповолемия стимулирует
освобождение антидиуретического гормона, приводя к относительной
гипонатриемии. Распад тканей ведет к освобождению внутриклеточного
калия (внутренние потери) и гиперкалиемии.
4. Учитывая направления внешних и внутренних потерь, клиническую
картину заболевания и данные инструментального исследования, у больной
развивается клиника гиперкалиемии.
5. Для снижения возбудимости миокарда показано введение глюконата
кальция 10 мл 10% раствора внутривенно. Для перемещения калия в клетки и
временного снижения его концентрации в плазме необходимо введение 10-20
единиц инсулина короткого действия и 25-50 граммов глюкозы. Наиболее
эффективным мероприятием коррекции гиперкалиемии, учитывая клинику
острой почечной недостаточности, является гемодиализ.
Сит. задача № 4
Больной С., 48 лет, поступил с жалобами на общую слабость, многократную
рвоту, возникающую в течение последней недели после каждого приема
пищи через 1-2 часа, жажду, чувство тяжести в эпигастральной области,
резкое похудание. В течение 16 лет страдает дуоденальной язвой (диагноз
был поставлен при рентгенологическом исследовании), никогда не лечился,
хотя периодически беспокоили боли в эпигастральной области, которые
проходили после приема пищи. Эпизодически употребляет алкоголь, после
чего приступы болей становятся особенно интенсивными. Почти постоянно
пьет двууглекислую соду, которая приносит значительное облегчение. В
течение 3-4 дней беспокоит жажда, однако вода ее не утоляет. При
поступлении резко истощен (масса тела 69 кг, рост 180 см), кожа сухая,
тургор снижен, язык сухой, с многочисленными продольными бороздами,
сухость в подмышечных областях. Температура тела 38,6 ºС, пульс 102
удара, аритмичный, в течение минуты регистрируются по 2-3 экстрасистолы,
АД 110/65 мм.рт.ст. Диурез резко снижен – около 30 мл/ч. Относительная
плотность мочи 1033, рН мочи 6,1, экскреция натрия 25 ммоль/л (0,56г/л),
калия – 31 ммоль/л (1,2 г/л). Гематокрит 41%. Содержание натрия в плазме
155 ммоль/л, калия – 2,7 ммоль/л, рН артериальной крови 7,54, рН
желудочного содержимого 2,5.
1. Каким осложнением язвенной болезни может быть обусловлена данная
клиническая картина?
2. Какие нарушения водно-электролитного баланса отмечаются у больного?
3. Какие нарушения кислотно-основного равновесия присутствуют в
клинической картине заболевания?
4. Оцените срочность предстоящей операции по поводу имеющегося
осложнения язвенной болезни.
5. Определите объем предоперационной подготовки.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Данная клиническая картина обусловлена декомпенсированным стенозом
выходного отдела желудка.
2. У больного отмечаются следующие нарушения водно-электролитного
баланса: дегидратация, гипокалиемия.
3. Присутствует метаболический алкалоз.
4. Показана операция в отсроченном порядке.
5. Для восполнения суточных потерь в воде и электролитах необходимо
использование кровезаменителей базисного действия, соответствующих по
электролитному составу, рH и осмолярности плазме крови (Рингера, РингераЛокка, лактасол, современные – Плазмалит, Стерофундин), а также
корригирующего действия (физиологический раствор хлорида натрия,
ацесоль, дисоль, трисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия и другие),
необходимых для устранения дефицита отдельных электролитов. Кроме того,
необходимо устранить белково-энергетическую недостаточность –
применением аминокислотных смесей, одногруппной свежезамороженной
плазмы.
Сит. задача № 5
На четвертые сутки после ушивания прободной язвы желудка у больного В.,
67 лет, внезапно усилились боли в животе. Тошноты, рвоты не было. При
осмотре: кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст.
Язык сухой. Живот вздут, при пальпации напряжѐн и болезнен во всех
отделах. Положительный симптом Щѐткина—Блюмберга. Перистальтика не
выслушивается. По дренажу из брюшной полости отделяется серозногнойное содержимое с кислой (по данным рН-метрии) реакцией.
1. Какое осложнение развивается у больного?
2. Какими нарушениями водно-электролитного баланса и кислотноосновного равновесия может сопровождаться это состояние?
3. Оцените срочность предстоящей операции по поводу имеющегося
послеоперационного осложнения.
4. Определите необходимый минимум лабораторного обследования
больного.
5. Определите объем периоперационной интенсивной терапии.
Ответ на сит. задачу №5:
1. У больного развилось осложнение: несостоятельность швов желудка с
разлитым перитонитом.
2. Данное состояние может сопровождаться дегидратацией, гипокалиемий,
метаболическим алкалозом.
3. Наличие у больного данного осложнения является абсолютным
показанием к экстренному хирургическому лечению.
4. Больному необходимы развернутый анализ крови, коагулограмма,
биохимический анализ крови (включая сахар крови, электролитный состав),
общий анализ мочи, а также определение группы крови и резус-фактора
(если это не было сделано ранее).
5. Кратковременная предоперационная подготовка должная включать
использование антибактериальных препаратов широго спектра действия
(цефалоспоринов), кровезаменителей гемодинамического действия. Во время
операции необходимо введение кровезаменителей группы корректоров
водно-электролитного баланса базисного действия, соответствующих по
электролитному составу, рH и осмолярности плазме крови (Рингера, РингераЛокка, лактасол, современные – Плазмалит, Стерофундин), а также
корригирующего действия (физиологический раствор хлорида натрия,
ацесоль, дисоль, трисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия и другие),
необходимых для устранения дефицита отдельных электролитов. После
операции
необходимо
продолжать
антибактериальную
терапию,
использовать кровезаменители дезинтоксикационного действия.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1)
Определить показания к переливанию кровезаменителей.
2)
Рассчитать инфузионную программу
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные кровезаменители используемые в хирургии.
2) Современные препараты – переносчики кислорода.
3) альтернатива переливанию крови.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
12.
1
2
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
3
4
5
заданий с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
КрасГМУ
Кемерово : КемГМА,
2008
М.: МИА,
2009
Красноярск
2009
1.Занятие №13
Тема: «Водно-электролитные нарушения у хирургических больных.
Нарушение свертывания крови у хирургических больных».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: при многих хирургических заболеваниях
наблюдаются серьезные нарушения гомеостаза. Самая совершенная
хирургическая техника может оказаться безуспешной, если не
сопровождается контролем и поддержанием водно-электролитного баланса,
который может нарушаться и под влиянием самой хирургической агрессии.
Мониторинг внутренней среды организма и своевременная коррекция водноэлектролитных нарушений являются чрезвычайно актуальными в лечении
хирургических больных. Гемостаз – сложный процесс предотвращения или
остановки кровотечения из просвета сосуда, обеспечивает образование
фибрина, необходимого для образования сгустка (тромба), закрывающего
просвет сосуда, удаляет фибрин, когда в нем нет необходимости.
Мониторинг гемостаза, управление этим процессом с помощью
фармакологических препаратов, крайне необходимо при лечении
хирургических больных с тромбогеморрагическими осложнениями
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в
целом (ПК-15).
Учебная цель: обучающийся должен знать: патогенез нарушений
водно-электролитного обмена у хирургических больных, методы
клинической и лабораторной их диагностики, принципы инфузионной
терапии, направленной на коррекцию возникающих расстройств, возможные
при этом осложнения, их лечение; патогенез нарушений свертывания крови у
хирургических больных, механизмы гемостаза, лабораторные методы
контроля за свертыванием крови, клинические проявления геморрагического
синдрома и тромбоэмболических осложнений, фармакологические
препараты, влияющие на свертывание крови
Обучающийся должен уметь: интерпретировать лабораторные данные
состояния водно-электролитного равновесия в организме, определять
показания и составлять программы с целью коррекции
выявленных
нарушений, провести лечебные мероприятия при возникновении осложнений
такого лечения; распознавать клинические признаки геморрагий и тромбозов,
указывающие на нарушение гемостаза, интерпретировать результаты
лабораторных исследований системы гемостаза, выбрать фармакологические
препараты, влияющие на свертывание крови, назначить комплекс
лабораторных исследований для контроля за эффективностью назначенной
терапии; владеть: алгоритмом купирования водно-электролитных
нарушений.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Большая частота исходных нарушений свертывания крови и водноэлектролитного обмена у хирургических больных диктует необходимость
грамотного построения корригирующей терапии. Это обуславливает
необходимость проведения комплекса
лечебных мероприятий по
профилактике и коррекции имеющихся нарушений. Подчеркивается
важность лабораторного мониторинга в процессе проводимой инфузионной
терапии.
1.
Жизнь организма поддерживается в результате непрестанного обмена
веществ: поступления воды, электролитов и др., непрекращающегося
выделения продуктов распада. Количественный подсчет этого внешнего
обмена является основой для планирования терапевтических мероприятий.
2.
Современное
понятие
гемостаза
подразумевает
сложную
многокомпонентную биологическую конструкцию, включающую в себя ряд
саморегулирующих и взаимосвязанных систем и механизмов, направленных
на предупреждение кровопотери и поддержание жидкого состояния
циркулирующей крови.
3. Для распознавания нарушений водного и электролитного состояния
анамнез имеет такое же значение, как и при других заболеваниях. Следует
обратить внимание на связь настоящего заболевания с обменом веществ
пациента. Необходимо тщательно искать возможные пути потери или
депонирования воды и электролитов.
4.
Наиболее ярким примером тромбогеморрагического синдрома является
ДВС-синдром, который всегда вторичен по отношению к другим
заболеваниям (сепсису, гинекологическим заболеваниям, обширным
операциям). Он характеризуется фазным течением: сменой гиперкоагуляции
гипокоагуляцией в результате наступления коагулопатии потребления,
активацией фибринолиза.
5.
Лечение нарушений свертывания крови представляет собой сложную
задачу. Важно проводить своевременную профилактику тромбозов и
эмболий путем предоперационной подготовки. В ходе лечения развившихся
тромбозов и кровотечений необходим постоянный лабораторный контроль
факторов свертывания (коагулограммы)
6. При обезвоживании, нарушениях электролитного баланса, кислотноосновного состояния показано переливание электролитных растворов,
гидрокарбоната натрия. Следует выяснить, нет ли у больного декомпенсации
сердечной деятельности, олигурии. Основной путь введения препаратов –
внутривенный. Необходимо тщательное соблюдение техники инфузионной
терапии (скорость введения, профилактика эмболий).
ДВС - синдромом обозначается патологический процесс, при котором
происходит дезорганизация коагулологической системы, что при спонтанном
своем течении приводит к гибели организма либо за счет прогрессии
полиорганной
недостаточности,
либо
в
результате
фатальной
кровоточивости.
ДВС – синдром развивается при разнообразных заболеваниях. При одних
патологических состояниях он наблюдается обязательно и является
неотъемлемой частью патологического процесса, при других встречается
менее часто. Знание ситуаций, при которыхвозникает ДВС – синдром,
необходимо для его ранней диагностики, профилактики и лечения.
Среди причин развития ДВС – синдрома первое место занимают
генерализованные инъекции (сепсис, септицемия). На их долю приходится
30-40% всех случаев этой патологии. Бактериемия часто являются причиной
акушерского ДВС – синдрома. Внезапное распространение инфекции из
половых путей самостоятельное или с инфицированной околоплодной
жидкостью формирует наиболее тяжелые формы ДВС – синдрома.
Первоначальный диагноз ДВС-синдрома основывается на клинической
картине заболевания. Лабораторный диагноз ДВС-синдрома и определение
его фаз основывается на проведении классических стандартизированных
тестов: АЧТВ, протромбинового времени, тромбинового времени,
определении концентрации фибриногена и содержания продуктов
деградации фибриногена-фибрина, динамического определения уровня
тромбоцитов в крови и исследование их агрегационных свойств.
Клиническими признаками развитияо строго ДВС – синдрома являются
прежде всего проявления полиорганной недостаточности со стороны: легких,
почек, кишечника, сердца, печени а также энцефалопатии и миопатии.
Клиника ДВС – синдрома складывается из симптомов основного
заболевания, послужившего его причиной, а также недостаточно быстрого и
полного выведения больного из шока и гипотонии, недостаточной коррекции
гиповолемии, неоправданных трансфузий консервированной крови,
содержащей огромное количество микросгустков, усугубляющих течение
ДВС – синдрома.
Сегодня выделяются две ыазы острого ДВС – синдрома. Это
гиперкоагуляционная и гипокоагуляционная фазы ДВС – синдрома.
Гиперкоагуляционная
фаза
ДВС
–
синдрома
характеризуется
гиперкоагуляцией и гиперагрегацией тромбоцитов.
Гипокоагуляционная фаза характеризуется нарастающей коагулопатомией с
тромбоцитопенией, гипокоагуляционными сдвигами в стандартизованных
коагулологических тестах, вплоть до глубокой гипокоагуляции – полной
несвертываемости крови.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Ежедневная норма потребления воды, пути выведения воды из
организма.
2. Понятие о внеклеточной дегидратации.
3. Понятие об общей дегидратации.
4. Причины развития метаболического и дыхательного ацидоза.
5. Причины развития метаболического респираторного алкалоза.
6. Современные аппараты для определения кислотно-щелочного
равновесия.
7. Гиперкалиемия и гипокалиемия, биохимические критерии, причины.
8. Показания к переливанию электролитных растворов, гидрокарбоната
натрия.
9. Виды солевых растворов.
10. Предоперационная оценка состояния системы свертывания крови.
11. Особенности хирургического вмешательства у больных с
наследственными формами нарушения свертывания.
12. Применение низкомолекулярного (фракционированного) гепарина в
хирургической практике.
13. Послеоперационная гипокалиемия: профилактика, лечение.
14. Препараты для коррекции нарушений водно-солевого обмена:
показания к применению, состав, правила хранения и переливания.
15. Составление алгоритма инфузионной терапии
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. АЦИДОЗ РАЗЛИЧАЮТ
1. эндогенный, экзогенный
2. спонтанный, детерминированный
3. дооперационный, послеоперационный
4. хирургический, терапевтический
5. метаболический, респираторный
Правильный ответ: 5
2. РН КРОВИ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ
1. 6,0-6,5
2. 6,56-7,0
3. 7,0-8,0
4. 7,35-7,45
5. 7,52-8,0
Правильный ответ: 4
3. ПОКАЗАТЕЛЬ РСО 2 КРОВИ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ (В ММ РТ.СТ.)
1. 8-15
2. 16-25
3. 25-35
4. 35-45
5. 45-55
Правильный ответ: 4
4. ПОКАЗАТЕЛЬ БУФЕРНЫХ ОСНОВАНИЙ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ (В
МЭКВ/Л)
1. 24,8
2. 38,4
3. 40
4. 54,5
5. 44,4
Правильный ответ: 5
5. ПОКАЗАТЕЛЬ ИЗБЫТКА ОСНОВАНИЙ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ (В
МЭКВ/Л)
1. 0±2,5
2. 1,5±0,5
3. 2±0,01
4. 3±0,01
5. 3,5±0,1
Правильный ответ: 1
6. НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ СОДЕРЖАНИЯ СО2 РАВНЫ (В МЭКВ/Л)
1. 1-6,5
2. 7,8-10,2
3. 15-20
4. 21-26
5. 30-40
Правильный ответ: 4
7. РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1. повышением внутричерепного давления
2. спазмом артериол
3. бронхоспазмом
4. уменьшением вентиляции легких
5. расширением сердца
Правильный ответ: 4
8. ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
1. НСl
2. гемодез
3. гидрокарбонат натрия
4. хлорид аммония
5. карбоген
Правильный ответ: 3
9. ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЛКАЛОЗА
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
1. NaHCO 3
2. эуфиллин
3. хлорид аммония
4. карбоген
5. гемодез
Правильный ответ: 3
10. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХЛОРА В КРОВИ (В ММОЛЬ/Л)
1. 60-72
2. 73-84
3. 85-95
4. 96-108
5. 109-112
Правильный ответ: 3
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
В хирургическое отделение поступил больной М., 10 лет, на вторые сутки
после ушиба с массивной гематомой на бедре. Из анамнеза известно, что
мальчик страдает носовыми кровотечениями, после незначительных травм
наблюдаются обширные кровоизлияния.
1. Какие системные заболевания можно предположить у ребенка?
2. Какие дополнительные клинико-функциональные пробы необходимо
провести больному?
3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить больному?
4. Каковы возможные исходы массивной гематомы?
5. Какие симптомы будут указывать на нагноение гематомы?
Ответ на сит. задачу №1:
1. Необходимо исключить геморрагические диатезы: болезнь фон
Виллебранда, тромбоцитопатии и тромбоцитопении, гемофилии (А, В, С).
2. Возможно определение ломкости микрососудов с помощью пробы
манжеточной
компрессии
(проба
Кончаловского-Румпель-Лееде);
определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной
компрессии (проба Дьюка), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча
манжетой до 40 мм.рт.ст.) – проба Айви.
3. Необходимо оценить содержание тромбоцитов и их агрегационную
способность, содержание фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII
факторов свертывания крови, фактора фон Виллебранда, АЧТВ (при
дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов
свертывания крови), ПТИ.
4. Возможные исходы: рассасывание, нагноение, организация.
5. О нагноении будут свидетельствовать классические симптомы воспаления
(покраснение, отек, локальная болезненность, местная гипертермия) и
симптомы наличия гноя (флюктуация, размягчение).
Сит. задача № 2
В хирургическое отделение из отделения гематологии для операции
спленэктомии переведена пациентка А., 13 лет с диагнозом:
тромбоцитопеническая пурпура. При обследовании пациентки отмечена
иктеричность кожи и склер, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой
оболочке ротовой полости. Температура 37,4°С, АД 110/70 мм рт.ст. В
развернутом анализе крови: Hb - 95 г/л, эритроциты – 2,5*10 12/л,
тромбоциты – 180*109/л. В ОАМ: плотность – 1,017, белок и Hb
присутствует, сахар – не обнаружен, уробилин резко повышен. Тесты
определения состояния системы гемостаза: время капиллярного
кровотечения 25 мин (норма 2-9). Протромбиновое время, частичное
тромбопластиновое время, протромбин, фибриноген и продукты
фибринолиза в границах нормы.
1.Какой вид нарушения гемостаза имеется у пациентки?
2.Какие клинические симптомы свидетельствуют о нарушениях в системе
гемостаза?
3.Объясните патогенез имеющихся нарушений в системе гемостаза.
4.С каким синдромом необходимо дифференцировать данное состояние?
5. В чем будет различие и сходство клинической картины и результатов
лабораторных исследований?
Ответ на сит. задачу №2:
1. У пациентки отмечается гипокоагуляционный тромбогеморрагический
синдром.
2. О нарушениях в системе гемостаза свидетельствуют мелкоточечные
кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости.
3. Причиной нарушения гемостаза является травма эндотелия с образованием
множественных мелких тромбоцитарных, гиалиновых тромбов в системе
микроциркуляции. Это приводит к развитию ишемии в сосудах почек, ЖКТ,
мозга и других органов. Диссеминированное образование тромбоцитарных
тромбов обусловливает снижение числа тромбоцитов в крови и развитие
геморрагического диатеза при сохранении в диапазоне нормы содержания
факторов свертывания крови. Об этом свидетельствуют нормальные
значения протромбинового времени, частичного тромбопластинового
времени, протромбина, фибриногена и продуктов фибринолиза. Сужение
просвета артериол, особенно селезенки, вызывает гемолиз эритроцитов с
развитием гемолитической анемии.
4. Необходимо дифференцировать с ДВС-синдромом.
5. При ДВС-синдроме, помимо увеличения времени капиллярного
кровотечения и снижения количества тромбоцитов, наблюдается увеличение
протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени,
уменьшение концентрации в плазме протромбина, фибриногена и увеличение
концентрации продуктов фибринолиза в плазме.
Сит. задача № 3
Больному С., 12 лет, выполняется операция по поводу проникающего
торакоабдоминального ранения слева с повреждением нижней доли левого
легкого, ранением селезенки. Общий объем кровопотери составил два литра.
На заключительном этапе операции во время дренирования брюшной
полости отмечена повышенная кровоточивость тканей.
1. Оцените тяжесть кровопотери.
2. В чем заключается особенность паренхиматозного кровотечения?
3. Какие способы гемостаза показаны в данном случае?
4. Какое нарушение в системе гемостаза развивается у больного?
5. Какие лечебно-диагностические мероприятия должны быть выполнены
интраоперационно?
Ответ на сит. задачу №3:
1. У больного имеет место массивная кровопотеря (более 30% ОЦК).
2. Стенка сосудов паренхиматозных органов тесно спаяна с соединительнотканной стромой органа, поэтому возможность спадения сосудов и
самопроизвольной остановки кровотечения исключена.
3. Показаны механические способы гемостаза: ушивание раны легкого и
спленэктомия.
4. У больного развивается ДВС-синдром, стадия фибринолиза
5. Для подтверждения диагноза необходимы показатели коагулограммы
(ПТИ, ПТВ, АЧТВ, содержание фибриногена, анализ на продукты
деградации фибрина). Параллельно необходимо проводить переливание
одногруппной плазмы, введение гепарина.
Сит. задача № 4
Пациент М., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные
опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. При
обследовании заподозрен острый панкреатит. Несмотря на начатую терапию,
боли не исчезли. Более того, через некоторое время общее состояние
больного ухудшилось, в связи с чем пациент был переведен в палату
интенсивной терапии. В анализе крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,5*10 12/л,
лейкоциты 12*109/л, тромбоциты 80*109/л, гипофибриногенемия,
увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание
антитромбина III на 50% выше нормы.
1. Какой тип нарушения гемостаза развился у пациента?
2. Чем вызвано нарушение гемостаза: расстройством его клеточного и/или
плазменного механизма?
3. Каковы причины нарушения гемостаза при остром панкреатите?
4. Показана ли больному антикоагулянтная терапия?
5. Какие препараты показаны больному для коррекции имеющихся
нарушений системы гемостаза?
Ответ на сит. задачу №4:
1.Гипокоагуляционная и тромбоцитопеническая коагулопатия.
2.Нарушение гемостаза связаны с расстройством как клеточных механизмов
(о чем свидетельствует значительная тромбоцитопения – 80*109/л), так и
плазматических, в пользу чего свидетельствуют гипофибриногенемия,
увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание
антитромбина III на 50% выше нормы.
3. Причины коагулопатии при остром панкреатите могут быть связаны с
фибринолизом под действием активированных протеаз сосудистого русла.
4. Антикоагулянтная терапия не показана, т.к. выявлены признаки
гипокоагулопатии (гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и
тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50% выше
нормы).
5. Показано переливание одногруппной свежезамороженной донорской
плазмы.
Сит. задача № 5
Больной, Н., 62 лет, оперирован по поводу желчнокаменной болезни,
холангиолитиаза, механической желтухи. Во время операции извлечен
обтурирующий камень из дистального отдела холедоха, отмечена
повышенная кровоточивость тканей. На вторые сутки после операции у
больного развилось кровотечение из операционной раны и по дренажам
брюшной полости. В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия
уменьшилась с 280 до 160 мкМоль/л.
1. К какому виду кровотечений по времени возникновения относится данное
осложнение?
2. Какой механизм кровотечения можно предположить?
3. В каких диагностических исследованиях нуждается больной?
4. Перечислите объем необходимых лечебных мероприятий.
5. В чем заключается профилактика этого состояния?
Ответ на сит. задачу №5:
1. У больного развилось раннее вторичное кровотечение.
2. Учитывая клинику наружного и внутреннего (по дренажам) кровотечения,
можно предположить ахолический механизм его развития: длительное
предшествовавшее отсутствие поступления желчи в ДПК способствовало
нарушению всасывания витамина К и привело к нарушению синтеза
факторов свертывания крови и гипокоагуляции.
3. Необходимы развернутый анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты),
коагулограмма (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, содержание фибриногена).
4. Больному необходимо начать переливание одногруппной плазмы, ввести
системные гемостатики (аминокапроновую кислоту, этамзилат), при
неэффективности и продолжающемся кровотечении показана релапаротомия,
поиск источника кровотечения, использование механических, физических и
биологических способов гемостаза.
5. Профилактика заключается в дооперационном назначении синтетического
аналога витамина К (викасола, менадиона), переливании одногруппной
свежезамороженной плазмы, использовании малоинвазивных способов
оперативного лечения холангиолитиаза.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) Определить показания к переливанию кровезаменителей.
2) Определить показания к коррекции свертывающей системы
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные кровезаменители используемые в хирургии.
2) Препараты для коррекции свертывающей системы крови.
3) Особенности ведения больных с нарушением гемостаза.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
13.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №14
Тема:
«Интерактивное
занятие:
проблемы
современной
трансфузиологии и волеологии в хирургии».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: ролевая игра.
3. Значение темы: переливание крови и кровезаменителей является
мощным средством лечения самых различных заболеваний, а при ряде
патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие
хирургические операции и др.) – единственным и пока незаменимым
средством спасения жизни больных. При многих хирургических
заболеваниях наблюдаются серьезные нарушения гомеостаза. Самая
совершенная хирургическая техника может оказаться безуспешной, если не
сопровождается контролем и поддержанием водно-электролитного баланса,
который может нарушаться и под влиянием самой хирургической агрессии.
Мониторинг внутренней среды организма и своевременная коррекция водноэлектролитных нарушений являются чрезвычайно актуальными в лечении
хирургических больных.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать: виды цельной крови,
компоненты крови, препараты крови; показания к их применению, правила
переливания; классификацию кровезаменителей, показания к их
применению; современные кровезаменители; гемотрансфузионные реакции;
осложнения при переливании крови, их профилактику, диагностику,
принципы лечения. Патогенез нарушений водно-электролитного обмена у
хирургических больных, методы клинической и лабораторной
их
диагностики, принципы инфузионной терапии, направленной на коррекцию
возникающих расстройств, возможные при этом осложнения, их лечение;
патогенез нарушений свертывания крови у хирургических больных,
механизмы гемостаза, лабораторные методы контроля за свертыванием
крови,
клинические
проявления
геморрагического
синдрома
и
тромбоэмболических осложнений, фармакологические препараты, влияющие
на свертывание крови
Обучающийся должен уметь: определить показания к применению
цельной крови, компонентов и препаратов крови, кровезаменителей
различной направленности действия; распознать и предупредить реакции и
осложнения при переливании крови и кровезаменителей, оказать первую
помощь при возникновении осложнений; интерпретировать лабораторные
данные
состояния водно-электролитного равновесия в организме,
определять показания и составлять программы с целью коррекции
выявленных нарушений, провести лечебные мероприятия при возникновении
осложнений такого лечения; распознавать клинические признаки геморрагий
и тромбозов, указывающие на нарушение гемостаза, интерпретировать
результаты лабораторных исследований системы гемостаза, выбрать
фармакологические препараты, влияющие на свертывание крови, назначить
комплекс лабораторных исследований для контроля за эффективностью
назначенной
терапии;
владеть:
алгоритмом
проведения
дезинтаксикационной и замещающей терапии.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Особенности детского организма с точки зрения хирурга:
I. Общие сведения
Водно-электролитный баланс
а. По мере роста ребенка общее содержание воды в организме и объем
внеклеточной жидкости снижаются, в то время как объем внутриклеточной
жидкости возрастает.
б. Постнатальное снижение объема внеклеточной жидкости не зависит от
потребления воды и скорости экскреции воды и натрия.
в. Суточный оборот воды у грудных детей составляет 15% (у взрослых —
9%).
г. Из-за незрелости почечных канальцев у грудных детей ограничена
способность почек концентрировать мочу. Максимальная осмоляльность
мочи у доношенных детей составляет 500—600 мосмоль/кг; у недоношенных
— 400 мосмоль/кг. Почечный кровоток и СКФ растут по мере увеличения
гестационного возраста.
д. Новорожденные плохо переносят обезвоживание и несколько лучше
противостоят водной нагрузке, поскольку почки способны к разведению
мочи.
е. Почки доношенных детей могут задерживать натрий, но не способны
экскретировать избыточное количество натрия. У недоношенных детей
скорость экскреции натрия заведомо высока и не увеличивается при
дополнительной солевой нагрузке.
ж. Для всех новорожденных характерны высокие скрытые потери воды,
которые складываются из потерь через дыхательные пути и кожу.
Адаптация к условиям внеутробной жизни
1. Легочное дыхание начинается сразу после рождения под влиянием
гипоксии и комплекса температурных, тактильных и других раздражителей.
2. Перестройка кровообращения включает остановку сброса крови справа
налево и постепенное закрытие анатомических шунтов.
3. ОЦК зависит от гестационного возраста и от объема плацентарнофетальной трансфузии. ОЦК складывается из объема плазмы (50 мл/кг) и
объема эритроцитов.
а. Доношенные
1) ОЦК при рождении составляет 85 мл/кг; в возрасте 1 мес — 75 мл/кг; в
возрасте 3 мес — 70 мл/кг.
2) Уровень гемоглобина при рождении составляет 17 г%, гематокрит — 53%.
Через 4—8 нед уровень гемоглобина снижается до 11,4 г%.
б. Недоношенные
1) ОЦК при рождении составляет 100 мл/кг.
2) В возрасте 4—8 нед уровень гемоглобина составляет 8 г%, что связано с
низким исходным уровнем гемоглобина и укороченным сроком жизни
эритроцитов.
Водно-электролитные и метаболические нарушения
1. Водно-электролитный баланс. Рассчитывают не суточные, а почасовые
потребности в воде и электролитах; назначения расписывают на каждый час.
При критическом состоянии повторные осмотры проводят каждые 4 ч и при
необходимости корректируют лечение.
а. Признаки обезвоживания (снижения общего содержания воды в организме)
1) Легкое (5% — у грудных, 3% — у остальных детей): западение родничка,
сухость слизистых, уменьшение слезо- и потоотделения.
2) Умеренное (10% — у грудных, 6% — у остальных детей): уменьшение
двигательной активности, тахикардия, снижение пульсового давления,
спадение периферических вен, снижение тургора тканей.
3) Тяжелое (15% — у грудных, 9% — у остальных детей): гиповолемический
шок.
б. Потери воды и электролитов
1) Скрытые потери воды в условиях 50% влажности и термонейтральной
среды у доношенных новорожденных составляют 12 мл/кг/сут, а у
недоношенных могут доходить до 74 мл/кг/сут.
2) При лихорадке потери воды увеличиваются. При увеличении температуры
тела на каждый градус выше 37°C потери воды возрастают на 10 мл/кг/сут.
3) Потери внеклеточной жидкости из-за выхода в третье пространство
измерению не поддаются.
4) Потери воды и электролитов через ЖКТ.
в. Контроль за проведением инфузионной терапии. Наблюдают за
состоянием ребенка; измеряют основные физиологические показатели,
диурез (в норме он составляет 2 мл/кг/ч — у грудных, 1 мл/кг/ч — у
остальных детей); регулярно взвешивают ребенка (изменение веса на 1 г
соответствует потере или задержке в организме 1 мл воды); определяют
гематокрит, АМК, содержание электролитов (особенно важен натрий) и
осмоляльность плазмы. Изредка приходится устанавливать катетеры для
измерения ЦВД и ДЗЛА.
Кислотно-щелочное равновесие
а. Метаболический ацидоз: pH ниже 7,2; стандартный бикарбонат менее 22
мэкв/л. Если стандартный бикарбонат меньше 15 мэкв/л, в/в вводят 4,2%
бикарбонат натрия. Необходимое количество препарата рассчитывают по
формуле: HCO3– (мэкв) = 0,3 ґ вес тела (кг) ґ BE.
б. Респираторный ацидоз: pH ниже 7,2; pCO2 превышает 60 мм рт. ст.
Коррекцию проводят с помощью принудительной ИВЛ.
в. Метаболический алкалоз: pH выше 7,5; стандартный бикарбонат более 26
мэкв/л. Восстанавливают ОЦК и возмещают потери натрия и хлора (в/в
введение 0,9% NaCl). После того как ребенок помочится, к инфузируемому
раствору добавляют калий.
г. Респираторный алкалоз у детей встречается редко, обычно — при слишком
быстрой коррекции метаболического ацидоза.
Гипогликемия у новорожденных бывает очень часто. Она может привести к
необратимым повреждениям нервной системы.
а. Диагностические критерии: глюкоза крови на протяжении первых 72 ч
жизни ниже 30 мг% (1,7 ммоль/л) — у доношенных и ниже 20 мг% (1,1
ммоль/л) — у недоношенных; через 72 ч после рождения и у остальных детей
— ниже 40 мг% (2,2 ммоль/л). Если концентрацию глюкозы измеряют в
плазме или сыворотке, эти цифры нужно увеличить на 15%.
б. Лечение. Сначала вводят в/в струйно 50% глюкозу в дозе 1—2 мл/кг. Далее
поддерживают концентрацию глюкозы в крови выше 40 мг% с помощью
инфузии 10% или 15% глюкозы со скоростью 85 мл/кг/сут.
Гипергликемия обычно развивается у недоношенных детей как осложнение
полного парентерального питания.
Гипокальциемия проявляется клинически, когда уровень свободного кальция
падает ниже 1 мг%. Лечение: в/в струйно медленно вводят 10% глюконат
кальция (максимальная доза — 10 мл для доношенных новорожденных, 6 мл
— для недоношенных). Потом переходят на в/в инфузию со скоростью 10
мл/кг/сут. Лечение проводят под контролем ЭКГ.
6. Гипопротромбинемия обусловлена физиологическим дефицитом витамина
K. Лечение: в/м вводят 1 мг фитоменадиона.
Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных из-за образования
жирорастворимого непрямого билирубина при распаде гемоглобина
(физиологическая желтуха новорожденных). При высоких концентрациях
непрямого билирубина может возникнуть билирубиновая энцефалопатия
(ядерная желтуха). Проводят светолечение. Может потребоваться обменное
переливание крови.
Энергетические потребности. У детей основной обмен выше, чем у взрослых.
Они расходуют энергию на поддержание постоянной температуры тела, рост
и развитие. При этом их энергетические резервы ограничены. Недостаточное
питание может привести к задержке физического и психического развития,
снижению иммунитета. Потребности в энергии возрастают во время болезни,
при хирургических вмешательствах, травмах, инфекциях.
Полное парентеральное питание
1. У грудных детей с положительным азотным балансом прибавка веса
зависит от возраста:
а. 1—3 мес — 30 г/сут.
б. 3—6 мес — 24 г/сут.
в. 6—12 мес — 10 г/сут.
2. Чрезмерная прибавка веса означает увеличение содержания воды в
организме.
3. Потребности в питательных веществах
а. Потребность в белках составляет: 2,5—3 г/кг/сут — для недоношенных
новорожденных; 2,5 г/кг/сут — для доношенных новорожденных и грудных
детей (до 1 года); 1—1,5 г/кг/сут — для детей старше 1 года.
б. В рационе на 150—250 килокалорий небелкового происхождения должен
приходиться 1 г белкового азота. При почечной недостаточности это
соотношение должно быть 300:1.
в. Основной источник энергии — глюкоза.
г. 20—25% энергетических потребностей нужно обеспечивать за счет жиров.
Недоношенным новорожденным жиры назначают сначала по 0,5 г/кг/сут,
постепенно увеличивая дозу до 3 г/кг/сут (максимальное количество). У
доношенных новорожденных начинают с 1 г/кг/сут и увеличивают до 4
г/кг/сут. Остальным детям сразу назначают по 4 г/кг/сут. Дефицит
незаменимых жирных кислот не возникает, если в виде жиров поступает хотя
бы 4% энергии.
д. Добавляют микроэлементы: цинк, магний, медь, хром, иногда — селен.
е. Добавляют витамины.
4. Осложнения. Ряд осложнений может быть связан с установкой катетера
для полного парентерального питания. Кроме того, возможны катетерная
инфекция, тромбоз вены и закупорка катетера (для восстановления
проходимости катетера используют урокиназу), метаболические нарушения,
дисфункция печени (холестаз и желтуха, образование желчных камней,
некалькулезный холецистит), аллергические реакции, гиперволемия и отек
легких, дыхательная недостаточность, желудочно-пищеводный рефлюкс,
рвота, атрофический гастрит, нарушения остеогенеза, задержка развития.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Компенсаторно-приспособительные изменения в организме при острой
кровопотере.
2. Лабораторные показатели при кровотечении.
3. Оценка объема кровопотери
4. Понятие о геморрагическом шоке.
5. Современные правила переливания крови
6. Механизм действия перелитой крови.
7. Показания к переливанию электролитных растворов.
8. Предоперационная оценка состояния системы свертывания крови.
9. Препараты для коррекции нарушений водно-солевого обмена: показания к
применению, состав, правила хранения и переливания.
10. Составление алгоритма инфузионной терапии
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ИССЛЕДОВАНИЕ НАИБОЛЕЕ РЕАЛЬНО ОТРАЖАЮЩЕЕ
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
В ШОКОВОЙ СТАДИИ ГЕМОРАГИЧЕСКОГО ШОКА:
1. измерение АД
2. измерение ЦВД
3. измерение почасового диуреза
4. ЭКГ
5. УЗИ
Правильный ответ:3
2. ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПОКАЗАНИЕ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
1. острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК)
2. травматический шок III степени
3. хроническая железодефицитная анемия
4. тяжелое отравление угарным газом
5. гемолитическая болезнь новорожденного
Правильный ответ: 3
3. АБСОЛЮТНОЕ ПОКАЗАНИЕ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
1. гипопротеинемия
2. массивная интраоперационная кровопотеря
3. алиментарная дистрофия
4. стимуляция иммунитета
5. хроническая анемия
Правильный ответ: 2
4. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЙ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЬ
1. желатиноль
2. плазмостерил
3. полидез
4. гидролизин
5. полиамин
Правильный ответ: 3
5. ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ ЛЕЙКОПЕНИИ
1. плазма крови
2. лейкоцитарная массу
3. тромбоцитарная массу
4. эритроцитарная массу
5. свежецитратная кровь
Правильный ответ: 2
6. ПОКАЗАНИЕ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ТРОМБОЦИТАРНОЙ МАССЫ
1. ожоговый шок
2. гипопротеинемия
3. тромбоцитопения
4. хроническая железодефицитная анемия
5. резкое снижение ОЦК
Правильный ответ: 3
7. ПРИМЕНЯЕТСЯ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОФИЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
1. раствор альбумина 10%
2. раствор аминокапрновой кислоты 10%
3. фибриноген
4. эритровзвесь
5. антигемофильный гаммаглобулин
Правильный ответ: 5
8. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. бледность, обморок, гипертермия
2. частый пульс, снижение АД, снижение гемоглобина,
бледность
3. анизокория, частый пульс, АД в норме
4. бледность, частый пульс, АД снижено, гемоглобин
повышен
5. анизокория, частый пульс, АД снижено, гемоглобин
повышен
Правильный ответ:2
9. НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ В АНАМНЕЗЕ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ
КРОВИ
1. переливание глюкозы
2. переливание гемодеза
3. акушерский анамнез
4. переливание реополиглюкина
5. экстракция зуба
Правильный ответ: 3
10. ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ
СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО СИСТЕМЕ
АВО
1. 5 минут
2. 10 минут
3. 15 минут
4. 7 минут
5. 6 минут
Правильный ответ: 1
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
При экстренной лапаротомии у ребенка 6 лет по поводу кататравмы,
закрытой травмы живота обнаружен разрыв правой доли печени размерами
10x5 см с обильным истечением из неѐ тѐмной крови.
1. К какому виду относится данное кровотечение согласно анатомической
классификации?
2. В чем опасность подобных кровотечений?
3. Как называется скопление крови в брюшной полости?
4. Используя известные Вам из курса анатомии особенности кровоснабжения
печени, укажите способ временной остановки кровотечения в данном случае.
5. Укажите возможные способы окончательного гемостаза в данной
ситуации.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Согласно анатомической классификации – внутрибрюшное кровотечение.
2. Стенка сосудов паренхиматозных органов тесно спаяна с соединительнотканной стромой органа, поэтому возможность спадения сосудов и
самопроизвольной остановки кровотечения исключена.
3. Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум.
4. В качестве временного способа наиболее рационально пережатие
гепатодуоденальной связки с проходящими в ней воротной веной и
собственной печеночной артерией.
5. Показаны способы механического (прошивание) и биологического
гемостаза (тампонада сальником, губками)
Сит. задача № 2
Больному В., 10 лет, экстренно оперируемому в связи с разрывом селезенки,
осложненным массивной кровопотерей, геморрагическим шоком III ст.,
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе
коагулопатии
потребления,
показано
переливание
одногруппной
свежезамороженной плазмы. Вы определяете годность хранившейся в
морозильной камере донорской плазмы. После согревания плазмы до
комнатной температуры Вы обнаружили на ее поверхности тонкую
белесоватую пленку.
1. С чего необходимо начать оценку годности компонента крови для
гемотрансфузии?
2. Каковы допустимые сроки и условия хранения плазмы?
3. О чем может свидетельствовать наличие тонкой белесоватой пленки на
поверхности плазмы?
4. Что необходимо предпринять для решения вопроса о пригодности плазмы?
5.Какие еще компоненты крови необходимы при лечении данного больного?
Ответ на сит. задачу №2:
1. Оценку годности компонента крови для гемотрансфузии начинают с
оценки условий хранения (в морозильной камере при температуре менее 18°С) правильности паспортизации (наличие этикетки с номером, даты
заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования
консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждениязаготовителя, подписи врача), срока годности, герметичности контейнера,
также плазма не должна быть мутной, не содержать пленок и хлопьев
(признаки хилезной или инфицированной крови).
2. Допустимые условия хранения плазмы при t - 25-30 С - 12 мес.,ниже - 30С
(на станции переливания) - 24 мес.
3. Наличие тонкой белесоватой пленки на поверхности плазмы может
свидетельствовать о хилезной крови (высокое содержание нейтральных
жиров).
4. Для решения вопроса о пригодности необходимо нагреть ее на водяной
бане под контролем термометра до температуры 36С.
5. Эритроцитарная взвесь, тромбоцитарная масса.
Сит. задача № 3
В отделение реанимации поступил больной С., 38 лет, с клинической
картиной геморрагического шока III степени. При обследовании обнаружено,
что источником кровотечения явилась язва желудка. Кровотечение
остановлено эндоскопическим путѐм. При лабораторном обследовании в
развернутом анализе крови уровень гемоглобина – 72 г/л, гематокрита – 24%.
За короткий промежуток времени больному перелито около 1 литра
эритроцитарной взвеси, совместимой по группе и резус-фактору и после
проведения биологических проб. После этого у больного возникли тремор,
судороги. Сердечные тоны аритмичные, с частотой 102 в минуту,
артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у больного.
2. Оцените наличие показаний для гемотрансфузии у больного.
3. Какое осложнение развилось в результате гемотрансфузии?
4. Что необходимо делать для профилактики данного состояния?
5. Перечислите лечебные мероприятия для купирования указанного
состояния.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Тяжелая степень тяжести кровопотери, так как индекс Альговера
(отношение частоты пульса к уровню систолического АД) равен 1,3, что
свидетельствует о потере ОЦК в объеме 1000-1500 мл.
2. У больного – абсолютное показание к гемотрансфузии (острая массивная
кровопотеря).
3. В результате гемотрансфузии развилась цитратная интоксикация.
4. Для профилактики показано введение 5 мл 10% раствора хлорида кальция
на каждые 500 мл консервированного эритроцитарного компонента крови.
5. Прекратить введение эритроцитарного компонента крови, внутривенно
ввести 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора
хлористого кальция.
Сит. задача № 4
Девочка 11 лет в течение трех суток находится на стационарном лечении в
ожоговом центре с диагнозом: термический ожог нижних конечностей II-IIIб
степени (площадь ожога IIIб – 9%). Последние сутки у больной наблюдается
повышение температуры тела до 38°С, глухость сердечных тонов,
брадикардия, олигоурия (400 мл в сутки). На ЭКГ регистрируется повышение
зубца Т, укорочение интервала Q—Т, выраженное замедление АVпроводимости.
1. Какова общая площадь ожоговой поверхности у больной?
2. Какой период ожоговой болезни развивается у больной?
3. Оцените направления внешних и внутренних потерь жидкости и
электролитов.
4. Какое нарушение электролитного обмена Вы можете предположить у
больной?
5. Составьте план лечения.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Общая площадь ожоговой поверхности составляет 36%.
2. Развивается период ожоговой токсемии. 58
3. Внешние потери связаны с испарением жидкости с поверхности ожоговой
раны и при тахипноэ. Развивающаяся гиповолемия стимулирует
освобождение антидиуретического гормона, приводя к относительной
гипонатриемии. Распад тканей ведет к освобождению внутриклеточного
калия (внутренние потери) и гиперкалиемии.
4. Учитывая направления внешних и внутренних потерь, клиническую
картину заболевания и данные инструментального исследования, у больной
развивается клиника гиперкалиемии.
5. Для снижения возбудимости миокарда показано введение глюконата
кальция 10 мл 10% раствора внутривенно. Для перемещения калия в клетки и
временного снижения его концентрации в плазме необходимо введение 10-20
единиц инсулина короткого действия и 25-50 граммов глюкозы. Наиболее
эффективным мероприятием коррекции гиперкалиемии, учитывая клинику
острой почечной недостаточности, является гемодиализ.
Сит. задача № 5
В хирургическое отделение поступил больной М., 10 лет, на вторые сутки
после ушиба с массивной гематомой на бедре. Из анамнеза известно, что
мальчик страдает носовыми кровотечениями, после незначительных травм
наблюдаются обширные кровоизлияния.
1. Какие системные заболевания можно предположить у ребенка?
2. Какие дополнительные клинико-функциональные пробы необходимо
провести больному?
3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить больному?
4. Каковы возможные исходы массивной гематомы?
5. Какие симптомы будут указывать на нагноение гематомы?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Необходимо исключить геморрагические диатезы: болезнь фон
Виллебранда, тромбоцитопатии и тромбоцитопении, гемофилии (А, В, С).
2. Возможно определение ломкости микрососудов с помощью пробы
манжеточной
компрессии
(проба
Кончаловского-Румпель-Лееде);
определение времени кровотечения из микрососудов без дополнительной
компрессии (проба Дьюка), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча
манжетой до 40 мм.рт.ст.) – проба Айви.
3. Необходимо оценить содержание тромбоцитов и их агрегационную
способность, содержание фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII
факторов свертывания крови, фактора фон Виллебранда, АЧТВ (при
дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов
свертывания крови), ПТИ.
4. Возможные исходы: рассасывание, нагноение, организация.
5. О нагноении будут свидетельствовать классические симптомы воспаления
(покраснение, отек, локальная болезненность, местная гипертермия) и
симптомы наличия гноя (флюктуация, размягчение).
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) Определить показания к переливанию кровезаменителей.
2) Определить показания к переливанию препаратов крови
3) Определить показания к коррекции свертывающей системы
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Новые технологии в трансфузиологии.
2) Деонтологические аспекты в волеологии.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
14.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №15
Тема: «Повреждения мягких тканей: ушибы, сотрясения, растяжения.
СДР. Раны инфицированные и бактериально загрязненные. Современные
методы лечения. Профилактика столбняка».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: оказание медицинской помощи пострадавшим при
массовых поражениях во все времена являлось одной из важнейших задач
медицины. В последние годы в России, как и во всем мире, отмечена
тенденция к росту числа чрезвычайных ситуаций (техногенные аварии,
стихийные бедствия и др.), влекущих за собой значительные человеческие
жертвы. В 2010 г. было зарегистрировано 1880 крупных чрезвычайных
ситуаций (без учета бытовых, дорожных и производственных происшествий),
в которых пострадали около 29 тыс. человек. Исходя из вышеизложенного
проблема закрытых повреждений мягких тканей становится одной из
наиболее актуальных и государственно-важных проблем медицины
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью
и
готовностью
анализировать
закономерности
функционирования отдельных органов и систем, использовать знания
анатомо-физиологических основ, основные
методики
клиникоиммунологического обследования и оценки функционального состояния
организма детей и подростков для своевременной диагностики
заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
 способностью и готовностью анализировать и интерпретировать
результаты современных диагностических технологий по возрастнополовым группам детей и подростков с учетом их физиологических
особенностей
организма
ребенка
для
успешной
лечебнопрофилактической деятельности (ПК-18).
Учебная цель: обучающийся должен знать: различные виды
открытых и закрытых повреждений мягких тканей, понятие о
травматическом токсикозе.
Обучающийся должен уметь: собрать набор хирургических инструментов
для ПХО ран, собрать систему для проточно-промывного и мембранного
дренирования раны, удалить дренаж из раны, оказать первую помощь больному с
Краш-синдромом, обследовать травматологического больного; владеть:
алгоритмом помощи больному с различными повреждениями.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
При ушибах мягких тканей обращается внимание на наличие болей и
припухлости, на их локализацию, форму и величину припухлости.
Пальпацией определяется граница плотность припухлости, кожная
температура, степень нарушения функции.
Местная терапия – состоит в создании покоя применении холода, иногда в
наложении тугой повязки последующим применении тепловых процедур,
массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии.
При растяжении и разрывах методы исследования больных те же, что и при
ушибах необходимо отметить, что при разрывах симптоматика та же, что и
при растяжениях, но выражена гораздо ярче и имеются значительные
нарушения функции. Излившаяся в сустав кровь может образовать
гемартроз. Характерна при растяжении разрыва связок локальная
болезненность в местах разрыва связок. Лечение сходно с лечением ушибов.
Активные движения начинают на 3-5 день после травмы.
Разрывы сухожилий и связочного аппарата протекают более тяжело и
требуют оперативного лечения
Длительное сдавление мягких тканей (травматический токсикоз). Тяжесть
клинической картины зависит от длительности и обширности раздавливания.
Обратить внимание на огромную плазмопотерю и токсемию, что является
основой патогенеза. Различают крайне тяжелую, тяжелую, среднюю и
легкую формы.
Из симптомов характерны отек, понижение температуры конечности,
исчезновение пульса, изменение окраски, появление пузырей, исчезновение
чувствительности.
Общее состояние нарушает сгущение крви, изменение в моче или анурия.
Лечение:
ликвидация
гемодинамических
нарушений,
уменьшение
плазмопотери и токсимии, восстановление функции почек и нормального
обмена.
Прерывание патологических импульсов из поврежденной конечности.
Возможна ампутации конечности.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) является весьма ответственной
операцией, от тщательности выполнения которой зависит все дальнейшее
течение раневого процесса. Для ее надлежащего выполнения необходимо
полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при
обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной
анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и
помощника). Основными задачами ПХО являются:
— рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием
возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к
ним, а также обеспечением полноценной эрации;
— удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных
осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и
субфасциальных гематом;
— выполнение полноценного гемостаза;
— создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого
канала.
5. Вопросы по теме занятия:
1.Особенности обследования травматологического больного
2.Обследование больных при тяжелой травме в экстренных ситуациях.
3.Оценка функций ЦНС.
4.Расстройства дыхания.
5.Определение состояния кровообращения.
6.Закрытые повреждения мягких тканей.
7.Ушиб, клиника, диагностика, лечение.
8.Травматологический токсикоз, клиника, диагностика. лечение.
9.Растяжение и разрыв
10.Закрытые травматологические повреждения головы
11.Вывихи
12.Классификация вывихов
13.Вывих плеча.
14.Вывих предплечья.
15.Вывих бедра.
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. К ПОВЕРХНОСТНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЯМ КОЖИ.
1. ушиб
2. разрыв связок
3. перелом
4. вывих
5. разрыв мышц
Правильный ответ: 1
2. В ПЕРВЫЕ СУТКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УШИБОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПРИМЕНЯЕТСЯ
1. тепло
2. холод
3. УВЧ
4. мазевые повязки
5. повязки с гипертоническим раствором
Правильный ответ: 2
3. ПЕРВИЧНАЯ
НАЗЫВАЕТСЯ
ФАЗА
РАНЕВОГО
ПРОЦЕССА
ПО
КУЗИНУ
1. фазой сосудистых реакций
2. фазой клеточных реакций
3. фазой регенерации
4. фазой реорганизации рубца и эпителизации
5. фазой воспаления
Правильный ответ: 5
4. В ФАЗЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ГНОЙНОЙ РАНЕ ПРОИСХОДИТ
1. усиленный рост грануляций
2. пролиферация фибробластов
3. накопление недоокисленных продуктов обмена
4. запустевание капилляров
5. развитие фиброзной ткани
Правильный ответ: 3
5. ТРЕТЬЯ ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПО КУЗИНУ
1. фазой регенерации
2. фазой клеточной реакциии
3. фазой реорганизации рубца и эпителизации
4. фазойсосудистой реакциии
5. фазой воспаления
Правильный ответ: 3
6. КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ РАН
1. 10 10 - 10 11 на 1см 2 раневой поверхности
2. 10 12 - 10 13 на 1см 2 раневой поверхности
3. 10 2 - 10 3 на 1см 2 раневой поверхности
4. 10 7 - 10 8 на 1см 2 раневой поверхности
5. 10 5 - 10 6 на 1см 2 раневой поверхности
Правильный ответ: 5
7. ФИБРОБЛАСТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧИВАЕТ
1. некролиз
2. бактериолиз, протеолиз
3. иммунологические реакции
4. коллагенез
5. выработку гистамина
Правильный ответ: 4
В
ФАЗЕ
РЕГЕНЕРАЦИИ
6. Клиническое значение возникновения вторичного инфицирования раны
1. сокращается срок до начала гнойного осложнения
2. агравируется тяжесть инфекционного осложнения
3. удлиняются сроки фазы реорганизации рубца и
эпителизации
4. резко возрастает вероятность гнойного
раневого процесса
5. удлиняются сроки фазы регенерации
Правильный ответ: 4
осложнения
7. ПЕРВИЧНОЕ БАКТЕРИАЛЬНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ РАНЫ
1. проникновение микробов в рану после ранения
2. попадание микробов в рану в момент ранения
3. попадание микробов в рану в момент перевязки
4. попадание микробов в рану в процессе ПХО
5. попадание микробов в рану после ПХО
Правильный ответ: 2
8. ШОВ НАЛОЖЕННЫЙ НА ГРАНУЛИРУЮЩУЮ
ИССЕЧЕНИЯ ЕЕ КРАЕВ
1. вторичный ранний
2. первичный
3. провизорный
4. вторичный поздний
5. первично-отсроченный
Правильный ответ: 1
РАНУ
БЕЗ
9. ШОВ НАЛОЖЕННЫЙ НА РАНУ НА 2-3 ДЕНЬ ПОСЛЕ ПХО
1. первичный
2. первично-отсроченный
3. ранний вторичный
4. поздний вторичный
5. направляющий
Правильный ответ: 2
10. ШОВ НАЛОЖЕННЫЙ НА РАНУ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ГРАНУЛЯЦИЙ
1. провизорный
2. первично-отсроченный
3. вторичный ранний
4. первичный
5. вторичный поздний
Правильный ответ: 5
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Больной П., 40 лет, упал на ноги с высоты 3-х метров. Жалуется на боли в
правом тазобедренном суставе, невозможность движений в нем. При осмотре
правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и
ротирована кнаружи. Под пупартовой связкой определяется ограниченная
округлая припухлость, плотная при пальпации, большой вертел не
прощупывается, стопа и пальцы цианотичные, пульс на тыльной артерии
стопы не прощупывается.
1. Поставьте диагноз.
2. Классификация повреждений области тазобедренного сустава.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Возможные осложнения этого повреждения?
5. Лечебные мероприятия при данном повреждении.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Запирательный вывих правого бедра
2. Вывихи (запирательный, надлонный, подвздошный, седалищный).
Переломы
–
медиальные
(капитальный,
субкапитальный,
трансцервикальный,
базальный)
и
латеральные
(чрезвертельный,
межвертельный, отрывы вертелов). Также абдукционные (вколоченные) и
аддукционные
3. Rg в 2х проекциях
4. Ишемические осложнения
5. Репозиция в экстренном порядке
Сит. задача № 2
У ребенка 3-х месяцев диагностирован врожденный вывих правого бедра выявлены клинические признаки заболевания и рентгенологические
симптомы.
1. Каковы ранние клинические признаки врожденного вывиха бедра?
2. Клиническая диагностика врожденного вывиха бедра после 1 года.
3. Назовите основные причины возникновения врожденного вывиха бедра.
4. Рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра.
5. Дополнительные методы обследования применяемые для диагностики
врожденного вывиха бедра.
Ответ на сит. задачу №2:
1. С-м соскальзывания (вправление вывиха – исчезает к 10 – му дню), с-м
ограниченного отведения до 7 дня, асимметрия кожных складок, укорочение
конечности. Признаки учитывают в комплексе, необходимо установить Ds до
3х месяцев.
2. Неустойчивая походка, утиная, раскачивающаяся походка, хромота,
асимметрия кожных складок.
3. Наследственность, воздействие токсических факторов во время
беременности, инфекция дисплазия т/б сустава (недоразвитие хрящей,
растяжения связочного аппарата)
4. Схема Хильгенрейнера, Рейнберга, дуги Калве, Шентона
5. МРТ, контрастная Rg, УЗИ, Rg
Сит. задача № 3
Больной С., 20 лет, спускаясь на лыжах с горы, неожиданно увидел на своем
пути большой камень. Резко повернул на лыжах влево и почувствовал
сильную боль в правом коленном суставе. Коленный сустав стал быстро
увеличиваться в объеме. При поступлении в больницу выявлено, что
коленный сустав согнут под углом 20 - 30 градусов, при попытке активного
сгибания голени боли резко усиливаются, активные движения в коленном
суставе невозможны из-за болей.
1. Сформулируйте диагноз повреждения.
2. Какие возможные повреждения коленного сустава при этом могут
выявиться ?
3. Классификация повреждений коленного сустава.
4. Перечислите лечебные мероприятия.
5. Клиника застарелых повреждений менисков.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Гемартроз правого коленного сустава
2. Повреждение связок (передней крестообразной, ЗКС, латеральных),
внутрисуставные переломы.
3. Ушиб, гемартроз, травматический синовит, повреждение связок, менисков,
внутрисуставные переломы
4. Под м/а пункция коленного сустава. Гипсовая иммобилизация гипсовой
лонгетой в положении разгибания на 10-14 дней. Холод местно. Повязка с
бубликом. Оббезболивающая терапия
5. с-м Бойкова – усиление болей при надавливании на повреждѐнный мениск
в момент разгибания, с-м Белера – боли при ходьбе назад, с-м перельмана –
боли в кс при спуске по лестнице, с-м Чаклина – атрофия 4х главой мышцы
с-м блокады сустава
Сит. задача №4
Больной доставлен в хирургическое отделение с обширной ушибленнорваной раной средней трети левого бедра. Края раны резко отечны,
гиперемированы. Из полости раны обильное серозно-гнойное отделяемое.
Дно и края раны участками покрыты фибринозно-гнойным налетом.
1. В какой фазе раневого процесса находится данная рана
2. Какое местное лечение необходимо проводить больному
3. Может ли быть выполнена первичная хирургическая обработка раны
4. Понятие острая гнойная инфекция.
5. Для развития острой гнойной инфекции необходимо
Ответ на сит. задачу №4:
1. В данном случае имеет место фаза воспаления.
2. Для местного лечения необходимо применять антисептики (фурациллин,
перекись водорода), ферменты (трипсин, химопсин, терилитен),
некрэктомию, физиотерапию, водорастворимые антибактериальные мази.
3. Да
4. Это острый воспалительный процесс различной локализации, вызванный
гноеродной микрофлорой.
5. Возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
Сит. задача №5
Вам доставили ребенка 5 лет с множественными ссадинами кожи на обоих
предплечьях.
1. Чем вы обработаете раны
2. Наложите ли повязку
3. Какие профилактические мероприятия следует провести
4. Для развития острой гнойной инфекции необходимо
5. Понятие острая гнойная инфекция.
Ответ на сит. задачу №5:
1. Ссадины следует обработать настойкой бриллиантовой зелени (йодоната и
др.).
2. Повязку накладывать не надо.
3. Необходимо провести мероприятия по профилактике столбняка.
4. Возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
5. Это острый воспалительный процесс различной локализации, вызванный
гноеродной микрофлорой.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) собрать набор хирургических инструментов для ПХО ран,
2) снять швы,
3) собрать систему для проточно-промывного дренирования раны,
4) собрать систему для мембранного дренирования раны,
5) удалить дренаж из раны.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) ПХО раны этапы, варианты завершения операции.
2) Виды дренирования ран.
3) Современные принципы антибактериальной терапии.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
15.
1
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103-
Год
выпуска
2009
2011.
2
3
4
5
Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
заданий с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Красноярск :
КрасГМУ
2012.
Кемерово : КемГМА,
2008
М.: МИА,
2009
Красноярск
2009
1.Занятие №16
Тема: «Переломы костей, вывихи: общие вопросы диагностики и
лечения. Первая помощь. Транспортная иммобилизация. Особенности
клиники, диагностики и лечения переломов у детей».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: вопрос-ответ, беседа, демонстрация, работа
в малых группах; методы обучения: объяснительно иллюстративный,
проблемного изложения.
3. Значение темы: оказание медицинской помощи пострадавшим при
массовых поражениях во все времена являлось одной из важнейших задач
медицины. В последние годы в России, как и во всем мире, отмечена
тенденция к росту числа чрезвычайных ситуаций (техногенные аварии,
стихийные бедствия и др.), влекущих за собой значительные человеческие
жертвы. В 2010 г. было зарегистрировано 1880 крупных чрезвычайных
ситуаций (без учета бытовых, дорожных и производственных происшествий),
в которых пострадали около 29 тыс. человек.
В последние годы проблема травматизма становится одной из наиболее
актуальных и государственно-важных проблем медицины. В связи с ростом
травматизма как техногенного так и природного характера (цунами,
землетрясения и др.) проблема своевременного оказания помощи больным с
повреждениями
опорно-двигательного
аппарата
становится
особо
актуальной.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, детьми и подростками, их
родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
 способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия
при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях у детей и
подростков, способных вызвать тяжелые осложнения и (или) летальный
исход:
заболевания
нервной,
эндокринной,
иммунной,
сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой
систем и крови; своевременно выявлять жизнеугрожающие состояния
(острая кровопотеря, нарушение дыхания, остановка сердца, кома, шок),
использовать методики их немедленного устранения, осуществлять
противошоковые мероприятия (ПК-19).
Учебная цель: обучающийся должен знать: различные виды
открытых и закрытых переломов. Научиться диагностике переломов по
клиническим и рентгенологическим данным.
Обучающийся должен уметь: выполнить транспортную иммобилизацию
подручными и стандартными средствами при различных видах переломов;
владеть: алгоритмом помощи больному с травматологической патологией.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Оказание первой помощи при переломах должно строиться на принципах
неотложной хирургии. При установлении показаний к транспортной
иммобилизаци обращается внимание на возможные последствия полученной
травмы (кровотечение, шок) и общую реакцию организма.
В случае появления подобных, угрожающих жизни, осложнений, необходимо
сначала применить целенаправленные лечебные мероприятия (остановка
кровотечения, борьба с шоком)
Иммобилизация на период транспортировки диктуется профилактикой
усугубления болевого синдрома, повреждения костными отломками,
сосудисто-нервных пучков, жировой эмболии и других осложнений.
При изучении средств иммобилизации необходимо дифференцировать
транспортные и лечебные шины первые делятся на стандартные и
импровизированные.
Стандартные: экстензионные шины, с помощью которых осуществляются не
только фиксации, но и вытяжение – шина Дитерихса. Фиксационные –
Крамера, Сетчато-проволочные, пластмассовые, пневматические.
В
случае
отсутствия
стандартных
шин
следует
фиксировать
импровизированными средствами: доски, фанера, лыжи и т. п.
Детали возможных ошибок при наложение шин: отсутствие фиксации
смежных суставов, Сдавление сосудисто-нервного пучка, отсутствие мягких
прокладок в местах костных выступов и т. д.
Первая врачебная помощь заключается в обезболивании – введение
новокаина в место перелома.
5. Вопросы по теме занятия:
1) Классификация переломов
2) Регенерация костной ткани
3) Заживление, консолидация перелома
4) Условия, определяющие сращение костных отломков
5) Правила обследования травматологического больного
6) Обезболивание при переломах
7) Транспортная иммобилизация
8) Виды репозиции костных отломков
9) Иммобилизация гипсовой повязкой
10) Метод лечения переломов методом Иллизарова
11) Метод скелетного вытяжения
12) Оперативное лечение переломов
13) Возможные результаты лечения переломов
14) Осложнения при лечении переломов
6. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
1. ВИД ПЕРЕЛОМА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У РЕБЕНКА 7 ЛЕТ
1. эпифизарный
2. метафизарный
3. диафизарный
4. эпифизеолиз
5. внутрисуставной
Правильный ответ: 4
2. ВИД ПЕРЕЛОМА ПОЗВОНКОВ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ В
СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ
1. поперечный
2. косой
3. винтообразный
4. компрессионный
5. поперечно-зубчатый
Правильный ответ: 4
3. ВИД ПЕРЕЛОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ С
УПОРОМ НА ВЫТЯНУТЫЕ РУКИ
1. оскольчатый
2. спиральный
3. косой
4. вколоченный
5. поперечный
Правильный ответ: 2
4. ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ПРИЗНАК ПЕРЕЛОМА РЕБРА
1. появление болей при надавливании на грудину
2. появление болей при пальпации по ходу ребер
3. появление болей при одновременном надавливании на
позвоночник и грудину
4. наличие гематомы в области перелома
5. наличие подкожной эмфиземы в области перелома
Правильный ответ: 3
5. СИМПТОМ «ПРИЛИПШЕЙ ПЯТКИ» ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ПЕРЕЛОМА
1. шейки бедра
2. голени
3. надколенника
4. голеностопного сустава
5. костей стопы
Правильный ответ: 1
6. ДОСТОВЕРНЫЙ ПРИЗНАК ПЕРЕЛОМА ТРУБЧАТОЙ КОСТИ
1. нарушение функции
2. боль, отек и гиперемия мягких тканей
3. деформация
4. крепитация костных отломков
5. кровоизлияние
Правильный ответ: 4
7. ДОСТОВЕРНЫЙ ПРИЗНАК ПЕРЕЛОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
1. нарушение функции
2. деформация
3. кровоизлияние
4. укорочение конечности
5. патологическая подвижность
Правильный ответ: 5
8. ДОСТОВЕРНЫЙ ПРИЗНАК ПЕРЕЛОМА КОСТИ У РЕБЕНКА 7 ЛЕТ
1. нарушение функции
2. деформация
3. кровоизлияние
4. патологическая подвижность
5. боль, отек и гиперемия мягких тканей
Правильный ответ: 4
9. ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК ПЕРЕЛОМА БЕДРА
1. отек мягких тканей
2. боль
3. укорочение конечности
4. деформация, нарушение функции
5. кровоизлияние
Правильный ответ: 3
10. ВИД ПЕРЕЛОМА ОКОНЧАТЕЛЬНО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1. при выяснении анамнеза
2. при осмотре
3. при пальпации
4. при рентгенологическом исследовании
5. при измерении объема движений в суставе
Правильный ответ: 4
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Больной М., 10 лет, при нырянии на мелком месте ударился головой о
твердое дно реки. Извлечен из воды товарищами. Больной жалуется на
потерю чувствительности и отсутствие движений в руках и ногах, а также на
затрудненное дыхание.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Положение больного при транспортировке в лечебное учреждение.
3.Дополнительные методы обследования.
4.Лечебные мероприятия при данном повреждении.
5.Классификация повреждений позвоночника.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Повреждение шейного отдела позвоночника. Тетрапарез, тетранестезия
2. положения лѐжа на щите с фиксированной головой (специальные шины,
шина Еланского)
3. Rg в 2х проекиях, МРТ.
4. Показано оперативное лечение – ляминэктомия, ревизия спинного мозга,
передний спондилодез.
5. Повреждение позвоночника (перелом остистых отростков, поперечных,
тел – компресионные, осколочные, взрывные, краевые, вертикальные и др,
перелом дужек, зуба, вывихи, подвывихи, повреждение связочного аппарата,
Осложнѐнные,
неосложнѐнные
Открытые,
закрытые
Стабильные,
нестабильные
Сит. задача № 2
Больной Ч., 35 лет, сбит автомобилем. При поступлении жалуется на боли в
лонной области. При осмотре у больного выявляется выступающий над
лонной областью переполненный мочевой пузырь, пальпация лобковых
костей резко болезненна. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует.
Мягкий катетер в мочевой пузырь не проходит. При удалении катетера из
уретры выделилось несколько капель крови
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Назовите дополнительные методы исследования.
3. Перечислите лечебные мероприятия при данном виде травмы.
4. Классификация переломов таза.
5. Осложнения при переломах таза.
Ответ на сит. задачу №2:
1. Перелом лобковых костей? Повреждение уретры.
2. Rg в 2х проекциях, уретрография
3. оперативное лечение – пункция мочевого пузыря, пластика уретры,
остеосинтез костей таза (при переломе), катетеризация мочевого пузыря
4. Переломы костей, не учавствующих в образовании тазавого кольца: отрывы остей подвздошных костей;- перелом крыла подвздошной кости;перелом крестца;- перелом копчика Переломы костей без нарушения
непрерывности тазового кольца: - одно или двусторонний перелом одной и
той же седалищной или лобковой костей;- перелом лобковой кости с одной и
седалищной с другой Переломы с нарушением непрерывности: а) переднего
полукольца - одно или двусторонний перелом обоих лобковых костей;перелом одной лобковой и седалищный с одной или двух сторон (по типу
бабочки);-разрыв симфиза б) повреждение заднего полукольца - перелом
подвздошной кости;- вертикальный перелом крестца;- разрыв крестцовоподвздошного сочленения в) комбинированные (переднего + заднего) - одно
и двухсторонний (Мальгени) перелом;- диагональные;- множественные
Переломы вертлужной впадины: - отрыв заднего края;- перелом дна;центральный вывих бедра
5. Повреждение тазовых органов, шок, кровопотеря, остеомиелит тазовых
костей
Сит. задача № 3
Больной М., 18 лет, во время игры в волейбол подвернул правую стопу
кнутри, почувствовал сразу резкую боль в голеностопном суставе и хруст.
При осмотре область правого голеностопного сустава резко отечна, при
пальпации лодыжек возникает сильная боль, стопа находится в варусном
положении.
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Перечислите лечебные мероприятия и их очередность.
4. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении.
5. Назовите классификацию повреждений данной области.
Ответ на сит. задачу №3:
1. 2х лодыжечный перелом костей правой голени с подвывихом стопы
кнутри (Мальгени)
2. Rg в 2х проекциях
3. на догоспитальном этапе – иммобилизация, на госпитальном - под м/а
репозиция, фиксация U-образной лонгетой, при неудачной репозиции
оперативное лечение
4. сроки 1,5 мес, контроль Rg
5. Открытые, закрытые, изолированные повреждения лодыжек, разрыв
дистального синдесмоза, перлом обеих лодыжек (с подвывихом стопы
кнаружи, кнутри), с повреждением заднего и переднего края б/б кости (Пота,
Десто), повреждения связочного аппарата.
Сит. задача № 4
Больной И., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения травмы
в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на боли в левой половине
грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Со слов больного поскользнулся и
упал на левый бок. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные
покровы бледные, влажные. АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 100 в минуту;
больной лежит на левом боку, изменение положение тела вызывает боли в
грудной клетке и животе. На левой половине грудной клетки имеются
ссадины и кровоподтеки, локальная болезненность по ходу IX и X ребер
слева по средней подмышечной линии. Живот не вздут, при пальпации резко
болезнен и напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.В анализе
крови: эр. – 4,5 х 1012/л, Hb – 130 г/л, Ht – 0,40.При рентгеноскопии грудной
клетки выявлен перелом X ребра слева.
1. Предварительный диагноз, дифференциальная диагностика.
2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для
уточнения диагноза?
3. Дальнейшая хирургическая тактика.
4. Что делать с излившейся в брюшную полость кровью? При ревизии
органов брюшной полости во время операции выявлены множественные
глубокие разрывы селезенки с распространением на ворота селезенки.
5. Окончательный клинический диагноз.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Сочетанная травма: закрытая тупая травма груди и живота,
внутрибрюшное кровотечение. Дифференциальная диагностика повреждений
органов живота: разрыв полого органа, паренхиматозного, гемоперитонеум;
повреждений органов груди: ушиб сердца, повреждение легкого, гемоторакс,
пневмоторакс.
2. ЭКГ, обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости,
диагностическая лапароскопия.
3. Переход в лапаротомию, ревизия бр. полости (источник кровотечения).
4. Реинфузия.
5. Сочетанная закрытая травма груди и живота: перелом X ребра слева,
множественные разрывы селезенки.
Сит. задача № 5
Больной М., 26 лет, обратился с жалобами на боли в спине и пояснице, боли
в области сердца, возникающие при подъеме тяжестей, вынужденном
положении, длительном стоянии. Объективно: у больного имеется опущение
угла правой лопатки и надплечья на 1,5 см. При наклоне определяется
выбухание грудной клетки слева. Имеется асимметрия расположения сосков
на 1 см. В нижнегрудном и поясничном отделе выражен дефанс
паравертебральных мышц.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Перечислите дополнительные методы исследования.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Клинические проявления остеохондроза позвоночника в зависимости от
локализации.
5.Консервативное лечение остеохондроза.
Ответ на сит. задачу №5:
1. Распространѐнный остеохондроз позвоночника
2. Rg в 2х проекциях, МРТ (раньше дискография, миелография)
3. Сколиоз, грудной – с заболеваниями внутренних органов
4. Шейный а) Корешковые – парестезии в руках б) Спинальные –
спастические параличи, атрофии мышц в) цервикально дистрофиеские –
дискалгия - с-м передней лестничной мышцы - плечелопаточный периартрит
- с-м позвоночной артерии Грудной – висцеральные проявления, боли в
спине Поясничный – радикулиты, боли в пояснице, мышечный дефанс,
атрофии мышц конечности
5. Максимальный покой, разгрузка, вытяжение на плоскости и в воде,
новокаиновые блокады, седативные, НПВС, десенсибилизирующие
прерараты, папаверив, но-шпа, никотиновая к-та, витамины группы В,
массаж, ЛГ в воде, зале, мануальная терапия, физиотерапия
8. Перечень и стандарты практических умений:
1) выполнить транспортную иммобилизацию подручными средствами
2) оказать первую помощь больному с переломом
3) определить годность гипса
4) приготовить гипсовую лангету и наложить ее
5) собрать набор хирургических инструментов для скелетного вытяжения,
6) собрать набор хирургических инструментов для лечения переломов по
методу Иллизарова.
7) интерпретация рентгенологических снимков переломов костей
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1)Скелетное вытяжение, виды основные методы лечения переломов длинных
трубчатых костей.
2) Внеочаговый компрессионно-дистракционный металлоостеосинтез.
3) Современные принципы антибактериальной терапии при осложненных
переломах.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
16.
1
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Год
выпуска
2009
2011.
2
3
4
5
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
заданий с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Красноярск :
КрасГМУ
2012.
Кемерово : КемГМА,
2008
М.: МИА,
2009
Красноярск
2009
1.Занятие №17
Тема: «Предоперационный период. Хирургическая операция, ее
влияние на организм больного. Подготовка детей к операции».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: хирургическая операция - важнейший этап в
лечении больного, чтобы эффект операции был максимальным, необходимы
соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное
лечение в послеоперационном периоде. Адекватная предоперационная
подготовка, выбор рационального объема оперативного вмешательства и
метода обезболивания позволяет снизить опасность операции и уменьшить
число послеоперационных осложнений. Успех многих оперативных
вмешательств в значительной мере предопределяется комплексом лечебных
мероприятий в раннем послеоперационном периоде. Операция в хирургии –
самое важное событие, как для больного, так и для врача – хирурга. По
существу, именно выполнение хирургического вмешательства отличает
хирургические специальности от других. Во время операции врач – хирург,
обнажив больной орган, может непосредственно с помощью зрения и
осязания убедиться в наличие патологических изменений и довольно быстро
произвести существенную коррекцию выявленных нарушений. Процесс
лечения предельно сконцентрирован в этом важнейшем событии –
хирургической операции.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1);
- способностью и готовностью к формированию системного подхода к
анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие
принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с
использованием теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5).
Учебная цель: обучающийся должен знать: абсолютные и относительные
показания к операции в плановой и экстренной хирургии, критерии
операционного риска, цели и задачи предоперационного периода,
особенности деонтологической, медикаментозной и физической подготовки к
операции. Определение хирургических операций по срочности их
выполнений, понятие о срочных операций, их отличие от плановых; значение
классификаций операций по степени инфицирования для определения
прогноза и снижения количества гнойных послеоперационных осложнений;
диагностические и оперативные вмешательства, цели выполнения
радикальных, паллиативных операций, одномоментных, много моментных и
повторных операций, понятия о симультанных операциях; уметь: определить
показания и противопоказания к операции, подготовить больного к
операции, оценить степень операционного риска. Выбрать метод
обезболивания и тип хирургического вмешательства, вести контроль за
состоянием основных систем организма во время операции и диагностику
послеоперационных осложнений, определить показания к парентеральному и
зондовому питанию. Определить вид и тип хирургической операции, выбрать
операционный доступ, дать оценку состояния больного во время операции
при осмотре кожных покровов, слизистых, реакций зрачка на свет,
гемодинамических показателей, почасового диуреза; владеть: алгоритмом
подготовки больного к операции.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное
учреждение до начала операции. Весь предоперационный период условно
делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых
решают основные задачи предоперационной подготовки. Продолжительность
его зависит от характера операции. Основные задачи предоперационного
периода: установление точного хирургического диагноза – залог успешного
оперативного лечения; решение вопроса о срочности операции и степени
необходимости применения хирургического и степени необходимости
применения хирургического метода лечения; знание абсолютных и
относительных показаний в плановой и экстренной хирургии; необходимость
оценки состояния основных систем организма; выявление противопоказаний
к операции, их влияние на возможность проведения операции.
Подготовительный этап предоперационного периода – важный этап
хирургического лечения больного. Основная его цель – свести до минимума
риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
Особое внимание уделить психологической подготовке больного, согласие
больного на операцию, юридической основе проведения операционных
вмешательств. Общие принципы непосредственной подготовки к операции,
особенности при плановых и экстренных операциях. Важность определения
степени риска операции и наркоза. Предоперационный эпикриз один из
важнейших документов истории болезни. Подчеркнуть важность
методически правильного написания предоперационного эпикриза.
Хирургическая операция – механическое воздействие на органы и ткани,
сопровождающиеся их разъединением с целью лечения или диагностики.
По срочности выполнения выделяют: экстренные, плановые и срочные.
Экстренные операции выполняются немедленно, их задержка на несколько
часов, а иногда и минут угрожают жизни больного или резко ухудшают
прогноз. Обычно считают необходимым выполнить экстренную операцию в
течение 2-х часов с момента поступления больного в стационар. Цель
экстренной операции, прежде всего состоит в спасении жизни пациента.
Основные показания к экстренным операциям – кровотечение любой
этиологии и асфиксия. Самым частым показанием к экстренной операции
бывает острый воспалительный процесс в брюшной полости / острый
аппендицит. Острый холецистит и др./ Показанием к экстренной операции
являются все виды острой хирургической инфекции / абсцесс, хлегмона,
гангрена/ что также связано с прогрессированием интоксикации, риском
развития сепсиса и других осложнений при наличае гнойного очага.
Плановыми называются операции, от времени выполнения, которых исход
лечения практически не зависит.
Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными
и плановыми. Срочные операции в отличие от плановых откладывать на
значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного
к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления. Срочные
операции выполняют через 1-7 суток с момента поступления больного. К ним
относятся операции у онкологических больных. Больных со стенозом
выходного отдела желудка по поводу язвы и т.д.
По цели выполнения все операции делят на 2 группы: диагностические и
лечебные. Цель диагностических операций – уточнение диагноза,
определения стадии процесса. Среди диагностических операций можно
выделить различного вида биопсии. Выделяют 3 вида биопсий:
1.
Эксцизионная биопсия, проводят удаление образования целиком.
Наиболее часто применют иссечение лимфотического узла.
2.
Инцизионная биопсия – для гистологического исследования
иссекают часть образования /органа/.
3.
Пункционная биопсия – выполняют чрезкожную пункцию органа.
Специальные диагностические вмешательства:
Лапароскопия
торакоскопия,
ФГС,
цистоскопия,
бронхоскопия.
Традиционные хирургические операции с диагностической целью:
диагностическая лапаротомия, торакотомия.
Лечебные операции выполняют с целью улучшения состояния больного.
Выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические операции.
Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными, а
также повтоными.
Своевременное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем
оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали
сочетанные и комбинированные операции.
Сочетанными
/симультанными/
называют
операции
выполняемые
одновременно на двух и долее органах. По поводу двух и более различных
заболеваний. Комбинированными называют операции, при которых с целью
лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах.
По степени инфицированности все операции словно разделяют на 4 степени
инфицированности: чистых (асептические) операции; операции с вероятных
инфицированием (условно асептические); операции с высокой опасностью
инфицирования (условно инфицированные); операции с очень высоким
риском инфицирования (инфицированные).
Типичные и атипичные операции, специальные (микрохирургические,
эндоскопические, эндоваскулярные). Хирургическая операция состоит из 3-х
этапов: оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции.
Интраоперационную профилактику операционных осложнений в
основном осуществляют на операционном столе. Кроме строжайшего
соблюдения асептики необходимо уделять внимание следующим правилам:
надежный гемостаз; адекватное дремирование; бережное обращение с
тканями; смена инструментов и обработка рук после инфицированных
этапов; органичение патологического очага и эвакуация экссудата; обработка
раны
во
время
операции
антисептическими
растворами;
антибиотикапрофилактика.
5. Вопросы по теме занятия:
1.
Определение понятия операционного периода
2.
Абсолютные и относительные показания и противопоказания к
операции
3.
Критерии операционного риска и пути его снижения
4.
Принципы подготовки больных к операции
5.
Цели предоперационного периода
6.
Психологическая подготовка
7.
Общесоматическая подготовка
8.
Специальная подготовка
9.
Выбор метода обезболивания
10. Юридические и правовые основы проведения обследования
операционных вмешательств.
11. Дайте определение хирургической операции
12. Какие операции различают по срочности выполнения?
13. Какие операции называются экстренными?
14. Приведите пример сложных операций.
15. какие операции называются плановыми?
16. Какие операции называют чистыми?
17. Какие операции называют условно чистыми с вероятно
инфицированием (условно асептическими)?
18. Приведите примеры операций с высокой опасностью инфицирования
(условно инфицированные).
Приведите примеры операций с очень высоким риском инфицирования
(инфицированные).
20. На какие группы делятся операции по целее выполнения?
21. Цель диагностической операции?
22. 12.Перечислите виды биопсии.
23. Приведите примеры специальных диагностических вмешательств.
24. Какие операции выделяют в зависимости от их влияния на
патологический процесс?
25. Какие операции называются радикальными?
26. Приведите пример паллеотивной операции.
27. Какие операции называются одномоментными?
28. Чем может быть обусловлена необходимость в выполнении много
моментных операций?
29. Какие операции называются повторными?
30. Из каких основных этапов состоит операция.
31. Приведите примеры специальных хирургических вмешательств.
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
19.
1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. лечение больного путем обнаружения патологического
очага и удаление его
2. разъединение
покровных
тканей
для
удаления
патологического очага
3. комплекс мероприятий, предусматривающий оперативный
доступ и оперативный прием
4. механическое воздействие на органы и ткани,
производимое с целью лечения и диагностики
5. механическое воздействие на органы и ткани
Правильный ответ: 4
2. ЦЕЛЬ ПАЛЛИАТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ
1. уточнение диагноза
2. полное излечение больного
3. облегчение состояния больного
4. определение степени тяжести состояния больного
5. уточнение показаний к радикальной операции
Правильный ответ: 3
3. БЕСКРОВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. резекцию желудка
2. биопсию
3. вправление вывиха
4. экстракцию зуба
5. плевральную пункцию
Правильный ответ: 3
4. НАЛОЖЕНИЕ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ
ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ВВЕДЕНИЕ ГАЗА
1. закись азота
2. циклопропан
3. атмосферный воздух
4. О 2
5. СО 2
Правильный ответ: 5
5. МНОГОЭТАПНАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. ПХО раны
2. вправление вывиха плеча по Кохеру
3. пластика дефекта кожи лица по Филатову
4. ампутация бедра
5. вскрытие флегмоны ягодичной области
Правильный ответ: 2
6. ЛАПАРОСКОПИЯ НЕ ИНФОРМАТИВНА
1. при разрыве селезенки
2. при остром холецистите
3. при панкреонекрозе
4. при остром паранефрите
5. при остром аппендиците
Правильный ответ: 4
7. ЗАВЕРШАЮЩИЙ ЭТАП ОПЕРАЦИИ
1. ушивание прободной язвы желудка
2. аппендэктомия
3. резекция желудка
4. холецистэктомия
5. послойное ушивание операционной раны
Правильный ответ: 5
8. ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. аппендэктомия при гангренозном аппендиците
2. ушивание перфоративной язвы желудка
3. грыжесечение при неосложненной паховой грыже
4. лапаротомия при травматическом разрыве селезенки
5. трахеостомия при остром отеке гортани
Правильный ответ: 3
9. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
1. аппендэктомия
2. грыжесечение
3. биопсия лимфоузлов
4. вправление вывиха плеча
5. вскрытие панариция
Правильный ответ: 3
10. ЭТАП ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
1. диагностический этап
2. лечебный этап
3. реабилитационный этап
4. профилактический этап
5. доклинический этап
Правильный ответ: 1
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1.
Больной 42 года доставлен в приемное отделение хирургического стационара
с жалобами на боли в животе, однократную рвоту. В ходе обследования у
больного диагностирован острый аппендицит. При осмотре в правой паховой
области фурункул в стадии инфильтрации.
1. Определите показания к проведению операции.
2. Определите противопоказания к проведению операции.
3. Определите срочность выполнения оперативного вмешательства.
4. Укажите этапы проведения предоперационной подготовки у данного
больного.
5. Определите степень риска проведения оперативного вмешательства.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Острый аппендицит является абсолютным показанием к проведению
операции.
2. Противопоказанием является гнойно-воспалительное заболевание
(фурункул) в области предполагаемого оперативного доступа.
3. По срочности острый аппендицит является экстренной операцией.
4. Диагностический этап (уточнить диагноз острого аппендицита, выяснить
сопутствующую патологию), подготовительный этап (психологическая
подготовка, общесоматическая подготовка, специальная подготовка,
непосредственная подготовка).
5. Степень операционного риска определена по классификации ASA: 6
степень (экстренная операция, пациент с легкими заболеваниями без
нарушения функции).
Сит. задача № 2.
Больной 54 года поступил в хирургическое отделение для оперативного
лечения по поводу приобретенной вправимой правосторонней паховой
грыжи. Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено.
Показатели лабораторных анализов в пределах нормальных значений.
1. Определите показания к проведению операции.
2. Назовите какая по срочности операция выполняется в данном случае.
3. Какие препараты входят в премедекацию и как она выполняется?
4. Какая операция показана данному больному?
5. В чем заключается психологическая подготовка?
Ответ на сит. задачу №2:
1. Показания к операции относительные (неущемленная паховая грыжа,
может быть излечена только хирургическим путем, но не угрожает жизни
пациента).
2. Планируется проведение планового оперативного вмешательства.
3. Перед плановой операцией схема премедикации следующая: на ночь
накануне – снотворное и транквилизатор; утром в 7 утра – дроперидол,
диазепам; за 30 минут до операции – промедол, атропин, димедрол.
4. Грыжесение, пластика полипропиленовой сеткой.
5. Использование фармакологических средств, а также беседа оперирующего
хирурга с пациентом накануне операции.
Сит. задача № 3.
Больной К., 22 года поступил в хирургическое отделение с диагнозом:
острый аппендицит. Обследован, диагноз подтвержден. Из сопутствующих
диагнозов у больного: острый ринит. В лабораторных анализах отмечается
лейкоцитоз до 11,2×10/л. Другой патологии не выявлено.
1. Определите показания к проведению операции.
2. Определите противопоказания к проведению операции.
3. Какие препараты входят в премедекацию и как она выполняется?
4. Перечислите гигиенические мероприятия, которые необходимо выполнить
перед операцией.
5. Какой вид обезболивания необходимо выполнить в данном случае?
Ответ на сит. задачу №3:
1. Острый аппендицит является абсолютным показанием к операции, так как
представляет угрозу жизни больного и может быть ликвидировано только
хирургическим способом лечения.
2. Противопоказание является относительным, но при наличии жизненных
показаний операцию необходимо выполнить экстренно.
3. Перед экстренной операцией схема премедикации следующая: промедол,
атропин, димедрол.
4. Гигиенические мероприятия при экстренной операции ограничиваются
только бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости
(обильное загрязнение) может быть выполнена частичная санитарная
обработка.
5. Наличие у больного ринита исключает применение масочной анестезии,
поэтому необходимо выполнение местной инфильтрационной анестезии или
эпидуральной анестезии.
Сит. задача № 4.
Больная К. 25 лет поступила с Диагнозом: внематочная беременность.
Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс
126уд/мин удовлетворительного накопления, АД 105/60 мм, рт.ст, живот
болезненный ниже пупка, симптом Щеткина – Блюмбера положительный.
Произведена пункция Дугласова пространства – получена кровь.
1. Назовите показания к проведению оперативного вмешательства.
2. Назовите классификационные признаки предполагаемой операции.
3. Определите степень кровопотери.
4. Назовите схему премедикации.
5. Определите степень операционного риска.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Показания к проведению операции абсолютные, т.к. невыполнение
операции грозит жизни пациентки.
2. Объем оперативного вмешательства (резекция маточной трубы).
Планируемая операция: экстренная, лечебная, радикальная, одномоментная,
условно асептическая, типичная.
3. Тяжелая степень кровопотери (индекс Альговера 1,2).
4. Перед экстренной операцией схема премедикации следующая: промедол,
атропин, димедрол.
5. Степень операционного риска определена по классификации ASA: 6
степень (экстренная операция, пациент с легкими заболеваниями без
нарушения функции).
Сит. задача № 5.
Больной 54 года доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии.
Известно, что час тому назад попал в автоаварию. При осмотре межреберные
промежутки сглажены, левая половина грудной клетки отстает в дыхании.
Над левым легочным полем тимпанит, при аускультации дыхание слева не
проводится, частота дыхания 30 в мин.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Назовите необходимые диагностические мероприятия для подтверждения
диагноза.
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести больному?
4. Назовите стандартный минимум обследования пациента.
5. Дайте определение хирургической операции.
Ответ на сит. задачу №5:
1. У больного клиническая картина левостороннего пневмоторакса.
2. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенологические
исследования.
3. Показана пункция и дренирование левой плевральной полости в
экстренном порядке.
4. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, время
свертывания крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи.
5. Механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся
их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нем
лечебных или диагностических манипуляций.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1. Выполнить предварительную подготовку операционного поля.
2. Произвести зондирование и промывание желудка.
3. По показаниям выполнить катетеризацию мочевого пузыря эластическим
катетером.
4. Выполнить премедикацию
5. Написать предоперационный эпикриз
6. Собрать набор хирургических инструментов для ПХО раны, веносекции.
7. Снять швы.
8. Удалить дренаж из раны.
9. Уметь уложить больного на операционный стол при операциях на органах
шеи, промежности, почках.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Цели, задачи предоперационного периода
2) Ошибки в проведении предоперационного периода и их влияние на
выполнение, и исход операции.
3) Оценка состояния основных органов и систем организма. Стандарт
минимальных исследований перед операцией.
4) Общесоматическая подготовка больного к операции.
5) Особенности специальной подготовки больных к операции
6) Принципы непосредственной подготовки больного к операции
7) Возможности
применения
микрохирургических
операций
в
трансплантологии.
8) Целесообразность
применения
эндоскопических
операций
в
абдоминальной хирургии.
9) Использования эндоваскулярных операций в хирургии
10) Основные интраоперационные осложнения и их профилактика.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
17.
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Год
выпуска
2009
1
2
3
4
5
Общая хирургия : сб.
ситуационных задач с эталонами
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
заданий с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Красноярск :
КрасГМУ,
2011.
Красноярск :
КрасГМУ
2012.
Кемерово : КемГМА,
2008
М.: МИА,
2009
Красноярск
2009
1.Занятие №18
Тема: «Послеоперационный период. Характеристика осложнений,
профилактика, диагностика, лечение. Активный метод ведения раннего
послеоперационного периода. Питание хирургических больных. Показания к
парентеральному питанию. Особенности ведения детей в послеоперационном
периоде».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: операция в хирургии – самое важное событие, как
для больного, так и для врача – хирурга. По существу, именно выполнение
хирургического вмешательства отличает хирургические специальности от
других. Во время операции врач – хирург, обнажив больной орган, может
непосредственно с помощью зрения и осязания убедиться в наличие
патологических изменений и довольно быстро произвести существенную
коррекцию выявленных нарушений. Процесс лечения предельно
сконцентрирован в этом важнейшем событии – хирургической операции.
Значение послеоперационного периода велико, именно в это время больной
нуждается в максимальном внимании и уходе. В послеоперационном периоде
проявляются в виде осложнений дефекты предоперационной подготовки и
выполнения самой операции.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1);
- способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные
методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики
у детей и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
- способностью и готовностью назначать и использовать основные
принципы при организации лечебного питания у детей и подростков,
страдающих различной патологией (ПК-22).
Учебная цель: обучающийся должен знать: причины развития
послеоперационных осложнений. Большое развитие для профилактики
развития послеоперационных осложнений имеет правильное проведение
предоперационной подготовки, тщательное соблюдение правил асептики во
время операций, детальное выполнение всех правил оперативного
вмешательства, хорошее обезболивание, полная коррекция возникающих по
ходу операций нарушений функций органов и систем органов и систем
органов больного, а также внимательный уход за больным в
послеоперационном периоде; уметь: перевязывать раны, удалять дренажи.
снимать швы, промывать раны, собрать набор хирургических инструментов
для ПХО раны, наложения скелетного вытяжения; составить схему
интенсивной терапии у больных с неосложненным послеоперационным
периодом,
уметь:
проводить
профилактику
и
диагностику
послеоперационных осложнений; определять показания к энтеральному,
парентеральному и зондовому питанию больных в послеоперационном
периоде; владеть: алгоритмом ведения больного в послеоперационном
периоде.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Главной задачей лечения больного в послеоперационном периоде является
коррекция нарушений, вызванных операционной травмой и предупреждения
послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде в организме
больного происходят физиологические изменения, обычно разделяемые на
три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.
Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести
предоперационного состояния больного и травматичности выполняемого
вмешательства. В организме усиливается катаболизм – быстрая доставка
необходимых энергетических и пластических материалов.
При этом отмечают активацию симпатоадреналовой системы, увеличивается
поступление в кровь катехоламинов, глюкокортекоидов, альдостерона. Для
катаболической фазы характерен повышенный распад белка.
Фаза обратного развития. Продолжительность 3-5 дней. Снижается
активность симпатоадреналовой системы, нормализуется белковый обмен,
нарастает синтез гликогена и жиров.
Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением функций,
нарушенных в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая
нервная система, повышается активность соматотропного гормона и
андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются
запасы гликогена. Благодаря этому прогрессируют репаративные процессы,
рост и развитие соединительной ткани. Завершению анаболической фазы
соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно
это происходит через 3-4 недели.
В клинике послеоперационный период делят на три части:
- ранний-3-5 суток
- поздний-2-3 недели
- отдаленный- обычно от 3 недель до 2-3 месяцев
Ранний послеоперационный период – время, когда на организм больного,
прежде всего, оказывают влияние операционная травма, последствия
наркоза. Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и
осложненным. При неосложненном течении послеоперационного периода
реактивные изменения выражены умеренно и длятся 2-3 дня. Температура
37-37,5. Наблюдается торможение процессов ЦНС. Изменяется состав
периферической
крови:
уменьшается
лейкоцитоз,
анемия
и
тромбоцитонемия, повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде:
коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния
основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на
профилактику возможных осложнений.
Развитию осложнений способствует три основных фактора:
-наличие послеоперационной раны
-вынужденное положение
-влияние операционной травмы и наркоза.
Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном
периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой,
дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также
развитие пролежней.
5. Вопросы по теме занятия:
1)Дайте определение послеоперационного периода.
2)Перечислите стадии послеоперационного периода.
3)Назовите основную цель послеоперационного периода.
4)Продолжительность раннего послеоперационного периода.
5)Какова продолжительность реактивных послеоперационных изменений
при неосложненном послеоперационном периоде.
6)Перечислите
основные
принципы
интенсивной
терапии
при
неосложненном послеоперационном периоде.
7)Назовите фазы послеоперационного состояния больного.
8)Перечислите способы борьбы с болью в послеоперационном периоде.
9)Какие осложнения со стороны раны могут возникнуть в раннем
послеоперационном периоде?
10)Перечислите причины кровотечения в послеоперационном периоде.
11)Что может быть причиной эвентрации?
12)Перечислите принципы профилактики тромбоэмболических осложнений.
13)Назовите возможные осложнения со стороны органов дыхания.
14)Перечислите профилактические мероприятия осложнений со стороны
органов дыхания
15)назовите профилактические мероприятия, направленные на борьбу с
парезом кишечника.
16)Назовите
меры
борьбы
с
нарушением
мочеиспускания
в
послеоперационном периоде.
17)Что такое пролежни?
18)Перечислите принципы профилактики пролежней.
19)Дайте классификацию средств для парентерального питания.
20)Перечислите основные показания к парентеральному питанию в
послеоперационном периоде.
21)Назовите белковые препараты для парентерального питания.
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. антибиотикотерапия
2. улучшение питания сердечной мышцы
3. введения нейролептиков
4. лимфосорбция
5. введение изотонического раствора
Правильный ответ: 2
ССС
2. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. пиелонефрит
2. тромбоз
3. ателектаз легкого
4. гепатит
5. синдромом Жильбера
Правильный ответ: 3
В
В
3. СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. острый гепатит
2. цирроз печени
3. механическая желтуха
4. гемолитическая анемия
5. пневмония
Правильный ответ: 5
4. СПОСОБСТВУЕТ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. острый бронхит
2. тромбоз
3. механическая желтуха
4. пиелонефрит
5. пневмония
Правильный ответ: 3
5. ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У
БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. острый бронхит
2. тромбоз
3. механическая желтуха
4. пиелонефрит
5. пневмония
Правильный ответ: 4
6.
ПРИВОДИТ
К
РАЗВИТИЮ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
ПЕРИОДЕ
1. острый бронхит
2. инфаркт миокарда
3. механическая желтуха
4. пиелонефрит
5. пневмония
Правильный ответ: 2
СЕРДЕЧНО-СОСУДИТИСТОЙ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
7. РАСХОЖДЕНИЕ ШВОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
1. инфильтрат
2. нагноение
3. гематома
4. эвентрация
5. сепсис
Правильный ответ: 4
8. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. использование дезагрегантов
2. дыхательная гимнастика
3. применение отхаркивающих средств
4. дренирование желудка
5. введение газоотводной трубки
Правильный ответ: 1
ОСЛОЖНЕНИЙ
В
9. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. применение антикоагулянотов
2. дыхательная гимнастика
3. обеспечение стабильной гемодинамики
4. дренирование желудка
5. использование дезагрегантов
Правильный ответ: 4
10.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ
ПРОЛЕЖНЕЙ
В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1. применение резиновых кругов
2. дыхательная гимнастика
3. обеспечение стабильной гемодинамики
4. дренирование желудка
5. использование анальгетиков и спазмолитиков
Правильный ответ: 1
РАННЕМ
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1.
Утром на обходе, у больного 70 лет на 12 сутки после резекции желудка по
поводу опухоли повязка обильно промокла серозным отделяемым. При
осмотре в рану прилежат петли тонкого кишечника.
1. Определите характер осложнения?
2. Укажите действие хирурга.
3. Назовите послеоперационный период.
4. Со стороны какой системы организма произошло осложнение?
5. Назовите основную цель послеоперационного периода.
Ответ на ст. задачу №1:
1. У больного эвентрация кишечника.
2. Больного следует взять в операционную, под общим обезболиванием
промыть эвентрированные петли кишечника, послойно ушить.
3. Поздний послеоперационный период.
4. Осложнение со стороны раны.
5. Способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в
организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и
бороться с возникающими осложнениями.
Сит. задача № 2.
На вечернем обходе, у больной оперированной по поводу паховой грыжи
повязка обильно промокла кровью. Врач распорядился сменить повязку и
положить грелку со льдом. и ввести больной в/в 10 мл хлористого кальция
10%. Через 2 часа повязка промокла снова.
1. Определите характер осложнения?
2. Укажите действие хирурга.
3. Назовите послеоперационный период.
4. Со стороны какой системы организма произошло осложнение?
5. Назовите основную цель послеоперационного периода.
Ответ на сит. задачу №2:
1. Кровотечение послеоперационной раны.
2. При кровотечении из послеоперационной раны необходимо в условиях
операционной выполнить окончательный гемостаз.
3. Ранний послеоперационный период.
4. Осложнение со стороны раны.
5. Способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в
организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и
бороться с возникающими осложнениями.
Сит. задача № 3.
На вторые сутки после операции холицистэктомии у больной появилась
тошнота, икота, срыгивание. Об-но: пульс 82 уд в мин, удовлетворительного
наполнения, АД 125/80 мм рт ст, живот мягкий, симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный, перистальтика кишечника вялая. Хирург
распорядился придать больной возвышенное положение, п/к ввести 2мл 2%
р-ра папаверина. Однако спустя час перечисленные явления повторились.
1. Определите характер осложнения?
2. Укажите действие хирурга.
3. Назовите послеоперационный период.
4. Со стороны какой системы организма произошло осложнение?
5. Назовите основную цель послеоперационного периода.
Ответ на сит. задачу №3:
1. Парез кишечника.
2. Перидуральная блокада, введение газоотводной трубки, гипертоническая
клизма, введение средств стимуляции моторики (гипертонический раствор,
прозерин, питуитрин и др.).
3. Ранний послеоперационный период.
4. Осложнение со стороны органов пищеварения.
5. Способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в
организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и
бороться с возникающими осложнениями.
Сит. задача № 4.
У больной У. 25 лет, через 2 недели после выписки из стационара, а области
послеоперационной раны появилась краснота припухлость, болезненность.
Больной обратился к хирургу в поликлинику. Рана разведена, получено до 5
мл гноя, после местного лечения рана зажила.
1. Определите характер осложнения?
2. Назовите фазы послеоперационного периода.
3. Назовите послеоперационный период.
4. Со стороны какой системы организма произошло осложнение?
5. Назовите основную цель послеоперационного периода.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Нагноение послеоперационной раны.
2. Катаболическая фаза, фаза обратного развития и анаболическая фаза.
3. Поздний послеоперационный период.
4. Осложнение со стороны послеоперационной раны.
5. Способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в
организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и
бороться с возникающими осложнениями.
Сит. задача № 5.
У больной К. 48 лет на 5 сутки после холицистэктомии появились боли в
правой нижней конечности, повысилась температура тела до 38.7 с ознобом.
Об-но: походу варикозноизмененной подкожной вены определяются
плотные, болезненные узлы, кожа гиперимирована, при пальпации по ходу
вен отмечается болезненность.
1. Назовите со стороны какой системы организма возникло данное
осложнение.
2. Ваш диагноз?
3. Назовите необходимые диагностические мероприятия для уточнения
диагноза.
4. Назовите послеоперационный период.
5. Профилактика данного осложнения в послеоперационном периоде.
Ответ на сит. задачу №5:
1. Осложнение сос стороны сердечно-сосудистой системы.
2. Тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.
3. УЗДГ вен нижних конечностей.
4. Ранний послеоперационный период.
5. Ранняя активация больных, эластическое бинтование нижних конечностей,
обеспечение стабильной гемодинамики, коррекция водно-электролитного
баланса, с тенденцией к гемодилюции, использование дезагрегантов и других
средств, улучшающих реологические свойства крови, применение
антикоагулянтов.
8. Перечень и стандарты практических умений:
Снять швы.
Удалить дренаж из раны.
Рассчитать объем инфузионной терапии у послеоперационного
больного.
4. Подобрать послеоперационное питание больным после операций на
различных органах.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Особенности послеоперационного ведение детей.
2) Реакция организма на операционную агрессию.
3) Профилактика,
диагностика
и
лечение
послеоперационных
осложнений со стороны раны.
4) Профилактика и лечение пролежней
5) Лабораторный и функциональный контроль за состоянием основных
систем организма.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
1.
2.
3.
№
п/п
18.
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Год
выпуска
2009
1
2
3
4
5
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №19
Тема: «Общие вопросы гнойной инфекции. Гнойно-резорбтивная
лихорадка. Принципы лечения гнойной инфекции».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: хирургическая инфекция занимает одно из
основных мест в хирургической клинике. Частота раневых инфекционных
осложнений в разных областях достигает 14-20%. Около 40% летальных
исходов после операции обусловлено именно гнойно-септическими
осложнениями.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1);
- способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные
методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики
у детей и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
- способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики,
использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную
обработку лечебных и диагностических помещений детских медицинских
организаций, владеть техникой ухода за больными детьми и подростками
(ПК-7).
Учебная цель: обучающийся должен знать: патогенез, клиническую
картину, принципы диагностики и лечения гнойной хирургической
инфекции, местные и общие признаки гнойной инфекции, понятие гнойнорезорбтивной лихорадки; уметь: перевязывать раны, удалять дренажи.
снимать швы, промывать раны, уметь проводить диагностику и назначать
соответствующую терапию больным с гнойной инфекцией; владеть: владеть
алгоритмом помощи больному с ранами.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Лечение гнойной инфекции обязательно должно быть комплексным и
включать
хирургическое
вмешательство,
дезинтоксикационную.
антибактериальную терапию, иммунотерапию и другие методы воздействия
на гнойный процесс. Основным методом лечения остается хирургическая
обработка, основными компонентами которой являются иссечение
нежизнеспособных тканей, активное дренирование и раннее закрытие
раневой поверхности, а химиотерапия, иммунотерапия являются
вспомогательными методами лечения. Лечение гнойной инфекции должно
носить активный характер и быть направлено на сокращение всех фаз
раневого процесса.
Вне зависимости от этиологии для гнойного процесса характерны
определенные стадии. Первоначально наступает фаза воспаления – период
сосудистых реакций и отторжения нежизнеспособных тканей, затем фаза
регенерации, реорганизации рубца и эпителизации. Это биологический закон
заживления, заложенный генетически и сформированный в процессе онто- и
филогенеза.
Основные задачи лечения гнойной инфекции определяются необходимостью
воздействия на факторы, имеющие решающее значение в развитии местной
или генерализованной инфекции. Основными пунктами решения этой задачи
являются: хирургическая обработкаочага по типу радикального иссечения
погибших и нежизнеспособных тканей. Целесообразно применение
дезинтоксикационной, общей и местной антибактериальной терапии.
Перспективно применение направленной иммунокоррекции.
5. Вопросы по теме занятия:
1)Патогенез развития острой гнойной инфекции
2)Этиологические факторы развития острой гнойной инфекции.
3)Эндотоксикоз.
4)Гнойно-резорбтивная лихорадка.
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ РАН
1. 10 10 - 10 11 на 1см 2 раневой поверхности
2. 10 12 - 10 13 на 1см 2 раневой поверхности
3. 10 2 - 10 3 на 1см 2 раневой поверхности
4. 10 7 - 10 8 на 1см 2 раневой поверхности
5. 10 5 - 10 6 на 1см 2 раневой поверхности
Правильный ответ: 5
2. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВТОРИЧНОГО
ИНФИЦИРОВАНИЯ РАНЫ
1. сокращается срок до начала гнойного осложнения
2. агравируется тяжесть инфекционного осложнения
3. удлиняются сроки фазы реорганизации рубца и
эпителизации
4. резко возрастает вероятность гнойного осложнения
раневого процесса
5. удлиняются сроки фазы регенерации
Правильный ответ: 4
3. ПЕРВИЧНОЕ БАКТЕРИАЛЬНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ
1. проникновение микробов в рану после ранения
2. попадание микробов в рану в момент ранения
3. попадание микробов в рану в момент перевязки
4. попадание микробов в рану в процессе ПХО
5. попадание микробов в рану после ПХО
Правильный ответ: 2
4. ШВЫ, НАЛОЖЕННЫЕ НА ГРАНУЛИРУЮЩУЮ РАНУ БЕЗ
ИССЕЧЕНИЯ ЕЕ КРАЕВ
1. вторичными ранними
2. первичными
3. провизорными
4. вторичными поздними
5. первично-отсроченными
Правильный ответ: 1
5. ШОВ, НАЛОЖЕННЫЙ НА РАНУ НА 2-3 ДЕНЬ ПОСЛЕ ПХО
1. первичным
2. первично-отсроченным
3. ранним вторичным
4. поздним вторичным
5. направляющим
Правильный ответ: 2
6. ШОВ, НАЛОЖЕННЫЙ НА РАНУ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ГРАНУЛЯЦИЙ
1. провизорными
2. первично-отсроченными
3. вторичными ранними
4. первичными
5. вторичными поздними
Правильный ответ: 5
7. ПРИНЦИП АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ
РАН
1. сокращение фазы регенерации
2. перевод гнойной раны в заживление по типу первичного
натяжения
3. нормализацию состояния больного
4. бактериостатический эффект
5. бактерицидное действие
Правильный ответ:2
8. ПОКАЗАНИЕ К ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РАНЫ
1) наличие гнойной раны
2) проникающее ранение
3) непроникающее ранение с бактериальным загрязнением
4) возникновение осложнения раневого процесса
5) наличие свежей раны
Правильный ответ:2
9. ИСПОЛЬЗУЮТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЫ В ФАЗЕ РЕОРГАНИЗАЦИИ
РУБЦА И ЭПИТЕЛИЗАЦИИ
1. спиртовый раствор натрия уснината
2. 3% раствор борной кислоты
3. тройной раствор
4. синтомициновая эмульсия
5. диоцид 1:5000
Правильный ответ: 1
10. МЕСТНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
1. общим состоянием больного
2. степенью выраженности воспалительного процесса
3. степенью реакции регионарных лимфатических узлов
4. фазой течения раневого процесса
5. степенью выраженности перифокальной воспалительной
реакции окружающих тканей
Правильный ответ: 4
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
У больного 62 лет после переохлаждения на задней поверхности шеи
появился болезненный инфильтрат размерами 4x6 см. Кожа над ним
гиперемирована, напряжена. В центре имеется несколько гнойнонекротических стержней, около некоторых из них выделяется гной.
1. Какое заболевание у больного.
2. Какое общее и местное лечение необходимо провести.
3. Укажите особенности хирургического вмешательства.
4. Классификация по клиническому течению и характеру процесса.
5. Понятие острая гнойная инфекция.
Ответ на сит. задачу №1:
1. Карбункул.
2. Хирургическое лечение (обязательно анализ крови на сахар) и
антибиотикотерапия.
3. Крестообразный разрез гнойника с удалением некротических тканей и
дренированием или иссечение гнойника (при наличии анатомической
возможности).
4. Острая хирургическая инфекция, хроническая хирургическая инфекция
5. Это острый воспалительный процесс различной локализации, вызванный
гноеродной микрофлорой.
Сит. задача №2
Больному после острого гнойного аппендицита, осложненного местным
перитонитом, назначен цефалоридин. Хирургу было известно, что пациент
страдает хроническим пиелонефритом.
1. Правильно ли сделан выбор антибиотика
2. Классификация по клиническому течению и характеру процесса.
3. Понятие острая гнойная инфекция.
4. Для развития острой гнойной инфекции необходимо
5. К какому механизму защиты относятся кожа и слизистые
Ответ на сит. задачу №2:
1. Неправильно. Цефалоридин обладает нефротоксическим действием.
2. Острая хирургическая инфекция, хроническая хирургическая инфекция
3. Это острый воспалительный процесс различной локализации, вызванный
гноеродной микрофлорой.
4. возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
5. неспецифическому
Сит. задача №3
Больной доставлен в хирургическое отделение с обширной ушиблено-рваной
раной средней трети левого бедра. Края раны резко отечны, гиперемированы.
Из полости раны обильное серозно-гнойное отделяемое. Дно и края раны
участками покрыты фибринозно-гнойным налетом.
1. В какой фазе раневого процесса находится данная рана
2. Какое местное лечение необходимо проводить больному
3. Может ли быть выполнена первичная хирургическая обработка раны
4. Понятие острая гнойная инфекция.
5. Для развития острой гнойной инфекции необходимо
Ответ на сит. задачу №3:
1. В данном случае имеет место фаза воспаления.
2. Для местного лечения необходимо применять антисептики (фурациллин,
перекись водорода), ферменты (трипсин, химопсин, терилитен),
некрэктомию, физиотерапию, водорастворимые антибактериальные мази.
3. Да
4. Это острый воспалительный процесс различной локализации, вызванный
гноеродной микрофлорой.
5. Возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
Сит. задача №4
Вам доставили ребенка 5 лет с множественными ссадинами кожи на обоих
предплечьях.
1. Чем вы обработаете раны
2. Наложете ли повязку
3. Какие профилактические мероприятия следует провести
4. Для развития острой гнойной инфекции необходимо
5. Понятие острая гнойная инфекция.
Ответ на сит. задачу №4:
1. Ссадины следует обработать настойкой бриллиантовой зелени (йодоната и
др.).
2. Повязку накладывать не надо.
3. Необходимо провести мероприятия по профилактике столбняка.
4. Возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
5. Это острый воспалительный процесс различной локализации, вызванный
гноеродной микрофлорой.
Сит. задача №5
В хирургическое отделение поступил больной С., 40 лет, с жалобами на
наличие образования типа инфильтрата на задней поверхности шеи,
повышение температуры тела до 40 °С. На поверхности инфильтрата имеется
несколько гнойно-некротических пустул, создающих впечатление наличия
«сита», которые в центре сливаются между собой и образуют обширный
участок некроза. Вокруг инфильтрата имеется выраженный отѐк тканей. У
больного отсутствует аппетит, нарастает слабость. Назначены антибиотики,
постельный режим, дезинтоксикационная терапия, но на следующий день
состояние больного не улучшилось, увеличился отѐк тканей.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать заболевание?
3. Какой микроорганизм является наиболее частым возбудителем
заболевания?
4. Какие факторы могут способствовать развитию заболевания?
5. Какова тактика лечения при этом заболевании?
Ответ на сит. задачу №5:
1. У больного карбункул задней поверхности шеи.
2. Карбункул неспецифической этиологии следует дифференцировать с
сибиреязвенным карбункулом, для которого характерны наличие
геморрагического
пузырька,
отсутствие
гнойного
отделяемого,
безболезненность инфильтрата, резко выраженный отек тканей;
образующаяся некротическая ткань черного цвета и окружена мелкими
пузырьками с геморрагическим содержимым. В содержимом пузырьков
находят сибиреязвенную палочку.
3. Наиболее частым возбудителем карбункула является золотистый
стафилококк, реже – стрептококки, иногда – смешанная инфекция
(стафилококк и стрептококк).
4. Предрасполагающими к развитию карбункула факторами являются
ослабление общей резистентности организма при отягощающих
заболеваниях, гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарном
диабете).
5. В начальной стадии заболевания возможно консервативное лечение:
строгий постельный режим, приѐм жидкой пищи, ограничение речи,
антибиотикотерапия, сульфаниламиды, местная обработка 70% спиртом,
асептическая повязка, УВЧ-терапия. У данного больного консервативная
терапия не эффективна, что является показанием к оперативному лечению:
рассечению карбункула крестообразным разрезом до фасции и иссечение
некротизированных тканей.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1.
Обработать гнойную рану.
2.
Рассчитать объем инфузионной терапии у
распространенным гнойным процессом.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные антибактериальные препараты.
2) Комплексное лечение гнойно-резорбтивной лихорадки.
3) Лечение эндотоксикоза
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
19.
1
2
3
4
5
Наименование
больного
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
с
1.Занятие №20
Тема: «Гнойные заболевания мягких тканей и клетчаточных
пространств. Флегмона новорожденных».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: хирургическая инфекция занимает одно из
основных мест в хирургической клинике. Частота раневых инфекционных
осложнений в разных областях достигает 14-20%. Около 40% летальных
исходов после операции обусловлено именно гнойно-септическими
осложнениями.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1);
- способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные
методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики
у детей и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
- способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики,
использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную
обработку лечебных и диагностических помещений детских медицинских
организаций, владеть техникой ухода за больными детьми и подростками
(ПК-7).
Учебная цель: обучающийся должен знать: патогенез, клиническую
картину, принципы диагностики и лечения гнойной хирургической
инфекции, местные и общие признаки гнойной инфекции, понятие гнойнорезорбтивной лихорадки; уметь: перевязывать раны, удалять дренажи.
снимать швы, промывать раны, уметь проводить диагностику и назначать
соответствующую терапию больным с гнойной инфекцией; владеть:
алгоритмом оказания помощи пациентам с гнойными заболеваниями.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Наряду с наличием патогенной микрофлоры и сниженных защитных сил
организма третьим условием развития воспалительного процесса является
нарушение целости кожно-слизистого барьера, представляющее собой
входные ворота для проникновения микробов в глублежащие ткани.
В развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и
распространения возбудителей.
Повреждение эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, через которые
могут внедриться микробы, может быть результатом механической травмы,
воздействия химических веществ и других травмирующих факторов.
Через дефект эпителия микробы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и током лимфы заносятся в глублежащие ткани.
Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса зависит
от количества и вирулентности попавших микробов, а также от
иммунобиологических сил организма.
Большое значение на развитие инфекции оказывают местные анатомофизиологические условия. Локализация гнойных процессов в коже и
подкожной клетчатке.
Фурункул - это острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула,
сальной железы и окружающей их капсулы. При воспалении только отдельно
взятой луковицы волосяного фолликула имеет место – фолликулит,
примером которого могут служить юношеские угри, сикоз бороды.
Карбункул - это острое гнойное воспаление нескольких рядом лежащих
волосяных фолликулов, сальных желез и окружающей их жировой клетчатки
с формированием очага воспаления.
Абсцесс - это ограниченное гнойное воспаление тканей, формирующееся в
результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы.
Флегмона - это острое неограниченное гнойное воспаление жировой
клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогенная капсула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распространяется по клетчаточным пространствам, не встречая препятствия на своем
пути. Этиология, патогенез и причины, способствующие развитию флегмоны, такие же, как и при абсцессе.
Гидраденит - это воспаление апокринных потовых желез. Заболевание чаще
всего вызывается стафилококком.
Развитию гидраденита способствуют загрязнение кожных покровов
вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, повышенная потливость, снижение защитных сил организма.
Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным
и нелактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у
первородящих женщин, нелактационный - у пожилых со сниженной
резистентностью организма.
Этиологическим фактором мастита чаще всего является стафилококк.
Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играют
застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил
организма.
Из местных причин развития маститов (в том числе) можно выделить
анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких
молочных ходах, наблюдаемые чаще всего у первородящих женщин, ранний
прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические
предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).
Среди заболеваний лимфатической системы в зависимости от уровня ее
поражения воспалительным процессом можно выделить капиллярный,
ретикулярный, стволовой лимфангиит и лимфаденит, которые в большинстве
случаев являются вторичными заболеваниями или осложнениями какоголибо другого воспалительного процесса (фурункула, абсцесса и др.).
Исключением из этого правила служит капиллярный лимфангиит, или рожа.
Рожа - это острая хирургическая инфекция кожи, вызванная стрептококком,
чаще гемолитическим, в основе которой лежит капиллярный лимфангиит.
Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лимфатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются,
вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспаление,
включая дерму. Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются
кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению
кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого
воспаления.
Вокруг лимфатических сосудов наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация,
отек, а при бурном экссудативном процессе - скопление экссудата на границе
дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержащих серозную,
реже
серозно-геморрагическую
или
серозно-гнойную
жидкость.
Стрептококки скапливаются преимущественно на периферии очага
воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что
бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспаления, а в случае тромбоза сосудов кожи - гангренозный процесс.
Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность голени и лицо.
Развитию рожистого воспаления способствуют снижение защитных сил
организма, специфическая чувствительность организма к стрептококку,
нарушение оттока лимфы и неблагоприятные условия труда (сырость,
переохлаждение, резиновая обувь и др.).
Эрщипелоид — это острое воспаление кожи, вызываемое палочкой свиной
рожи, которое чаще всего наблюдается у мясников, домохозяек, поваров,
охотников и других лиц, которые имеют контакт, с животными.
Лимфангиит - это острое воспаление лимфатических сосудов. Возбудителем
лимфангиита чаще всего является кокковая флора, которая попадает в
лимфатическое русло из первичного гнойного очага (эндогенный источник),
иногда инфекция проникает через повреждения кожи ^трещины, ссадины),
являющиеся воротами для инфекции, хотя субъективно больного они могут
мало беспокоить (экзогенный путь).
В зависимости от характера воспаления лимфангиит может быть серозным
или гнойным.
Лимфаденит - это острое воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит, как
и лимфангиит, в большинстве своем является вторичным процессом
вследствие наличия в дистальных отделах конечностей гнойного очага. Пути
контаминации, этиология лимфаденита такие же, как и лимфангиита.
В зависимости от характера воспаления лимфаденит может быть острый
(серозный и гнойный) и хронический.
5. Вопросы по теме занятия:
1. Что относится к гнойным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки?
2. Какие факторы являются предрасполагающими для развития фурункула,
карбункула?
3. Какие стадии выделяют в течение фурункула?
4. Дайте понятие «карбункула»
5. Назовите качественные и количественные отличия карбункула от
фурункула.
6. Что называется гидраденитом? Перечислите наиболее частые локализации
гидраденита.
7. Дайте определение абсцесса.
8. Что называют флегмоной. Какие формы флегмон различают в зависимости
от характера экссудата?
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НАЗНАЧАЕТСЯ ПРИ КАРБУНКУЛЕ
1. внутрисосудистое облучение лазером крови
2. сочетанная антибиотикотерапия
3. оперативное лечение
4. антистафилакокковый иммуноглобулин
5. компрессная повязка с димексидом
6. Правильный ответ:3
2. ЛЕЧЕНИЕ В ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ СТАДИИ КАРБУНКУЛА
1. оперативное лечение
2. электрофорез с антибиотиками
3. гипербарическая оксигенация
4. мочегонные препараты
5. гипериммунная антистафилококковая плазма
Правильный ответ:2
3. ОСЛОЖНЕНИЕ, ХАРАКТЕРНОЕ ДЛЯ КАРБУНКУЛА ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
1. сепсис
2. некроз кожи
3. гнойный базальный менингит
4. остеомиелит верхней челюсти
5. тромбоз сонной артерии
Правильный ответ:3
4. ФЛЕГМОНА
1. острое гнойное разлитое воспаление клетчатки и
клетчаточных пространств
2. острое ограниченное воспаление клетчаточных пространств
3. острое гнойное воспаление клетчатки
4. хроническое воспаление клетчатки
5. острое специфическое воспаление клетчатки
Правильный ответ:1
5. ФЛЕГМОНА
1. вскрывается множественными параллельными разрезами по
ходу кожной складки
2. вскрывается линейным разрезом по ходу кожной складки
3. вскрывается крестообразным разрезом
4. вскрывается двумя овальными разрезами через зону
инфильтрации
5. вскрывается несколькими разрезами против кожных
складок
Правильный ответ:1
6. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ФЛЕГМОНЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В СТАДИИ
АБСЦЕДИРОВАНИЯ
1. выполнить широкий разрез и дренирование
2. наложить согревающий компресс
3. наложить мазевую повязку
4. рекомендовать холодный компресс
5. выполнить новокаиновое обкалывание с антибиотиками
Правильный ответ:1
7. АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1. вскрывается множественными разрезами по ходу кожной
складки
2. вскрывается линейным разрезом по ходу кожной складки
3. вскрывается крестообразными разрезами
4. вскрывается несколькими параллельными разрезами через
зону абсцедирования
5. вскрывается двумя овальными разрезами
Правильный ответ:2
8. ЛИМФАНГИТ
1. воспаление лимфатических узлов
2. воспаление собственно кожи
3. воспаление лимфатических сосудов
4. воспаление слизистой оболочки
5. воспаление стенок вен
Правильный ответ:3
9. ГИДРАДЕНИТ
1. острое гнойное воспаление волосяных фолликулов
2. острое гнойное воспаление лимфатических узлов в
подмышечной впадине
3. острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез
4. острое гнойное воспаление клетчатки
5. острое гнойное воспаление множества волосяных
фолликулов
Правильный ответ:3
10. ЭРИЗИПЕЛОИД
1. рожеподобное воспаление пальцев кисти
2. лимфостаз после рожистого воспаления
3. воспаление всех слоев кожи, вызванное стафилококком
4. острое серозное воспаление кожи, вызванное палочкой
свиной рожи
5. острое серозное воспаление кожи, вызванное
стрептококком
Правильный ответ:3
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
В хирургическое отделение поступил больной С., 40 лет, с жалобами на
наличие образования типа инфильтрата на задней поверхности шеи,
повышение температуры тела до 40 °С. На поверхности инфильтрата имеется
несколько гнойно-некротических пустул, создающих впечатление наличия
«сита», которые в центре сливаются между собой и образуют обширный
участок некроза. Вокруг инфильтрата имеется выраженный отѐк тканей. У
больного отсутствует аппетит, нарастает слабость. Назначены антибиотики,
постельный режим, дезинтоксикационная терапия, но на следующий день
состояние больного не улучшилось, увеличился отѐк тканей.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать заболевание?
3. Какой микроорганизм является наиболее частым возбудителем
заболевания?
4. Какие факторы могут способствовать развитию заболевания?
5. Какова тактика лечения при этом заболевании?
Ответ на сит. задачу №1:
1. У больного карбункул задней поверхности шеи.
2. Карбункул неспецифической этиологии следует дифференцировать с
сибиреязвенным карбункулом, для которого характерны наличие
геморрагического
пузырька,
отсутствие
гнойного
отделяемого,
безболезненность инфильтрата, резко выраженный отек тканей;
образующаяся некротическая ткань черного цвета и окружена мелкими
пузырьками с геморрагическим содержимым. В содержимом пузырьков
находят сибиреязвенную палочку.
3. Наиболее частым возбудителем карбункула является золотистый
стафилококк, реже – стрептококки, иногда – смешанная инфекция
(стафилококк и стрептококк).
4. Предрасполагающими к развитию карбункула факторами являются
ослабление общей резистентности организма при отягощающих
заболеваниях, гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарном
диабете).
5. В начальной стадии заболевания возможно консервативное лечение:
строгий постельный режим, приѐм жидкой пищи, ограничение речи,
антибиотикотерапия, сульфаниламиды, местная обработка 70% спиртом,
асептическая повязка, УВЧ-терапия. У данного больного консервативная
терапия не эффективна, что является показанием к оперативному лечению:
рассечению карбункула крестообразным разрезом до фасции и иссечение
некротизированных тканей.
Сит. задача №2
В приемный покой обратилась молодая кормящая мать с жалобами на
внезапно повысившуюся температуру до 39,5°С, боль в правой молочной
железе. При осмотре правая железа больше левой, набухшая, умеренно
болезненная, без участков размягчения или флюктуации. После сцеживания
молока боли в молочной железе исчезли, температура тела в приемном покое
- 36,8°С.
1. Какое состояние развилось в послеродовом периоде?
2. Какими осложнениями может сопровождаться данное состояние?
3. Показано ли оперативное лечение?
4. Перечислите Ваши рекомендации или план лечения.
5. Какие мероприятия позволяют предупредить развитие данного состояния?
Ответ на сит. задачу №2:
1. В послеродовом периоде развился правосторонний лактостаз.
2. Данное состояние может явиться причиной развития острого
лактационного мастита.
3. Оперативное лечение не показано.
4. Необходимо придать железе возвышенное положение с помощью
несдавливающей повязки или бюстгалтера, продолжать регулярное
кормление ребенка по требованию, контролировать правильность
прикладывания ребенка к груди, ограничить прием жидкости до 1000 мл в
день.
5. Профилактика заключается в обучении правильному прикладыванию и
организации режима кормления ребенка в женской консультации и в
роддоме, повышении сопротивляемости организма беременной, санации
эндогенных очагов инфекции.
Сит. задача №3
В хирургический стационар по «скорой помощи» доставлена молодая
кормящая мать с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб,
слабость и сильную боль в левой молочной железе. При исследовании: левая
молочная железа увеличена в размерах, пальпация еѐ болезненна, во
внутреннем нижнем квадранте нечѐтко определяется резко болезненный
инфильтрат с размягчением в центре. Из анамнеза заболевания известно, что
двое суток до поступления больная ограничила кормления ребенка в связи с
высокой температурой, принимала жаропонижающие препараты, пыталась
самостоятельно сцеживать молоко. Лабораторно при поступлении
отмечается лейкоцитоз 14,5х10 9/л, СОЭ 26 мм/час.
1. Сформулируйте диагноз?
2. Какое состояние явилось основой развития данного осложнения?
2. Имеются ли показания для оперативного лечения?
4. В случае необходимости оперативного лечения какую анестезию следует
использовать? При необходимости консервативного лечения дайте
соответствующие рекомендации.
5. Какие оперативные доступы при операциях по поводу гнойнодеструктивных форм мастита Вы знаете?
Ответ на сит. задачу №3:
1. Острый абсцедирующий лактационный мастит слева.
2. Основой заболевания явился лактостаз.
3. Абсцедирующая форма заболевания является абсолютным показанием к
экстренной операции.
4. Операцию следует выполнить под общей анестезией, предпочтителен
внутривенный наркоз.
5. Наиболее часто используются радиарный, параареолярный и доступ по
Барденгейеру.
Сит. задача №4
В поликлинике к хирургу обратилась женщина 54 лет с жалобами на боли в
правой подмышечной области, усиливающиеся при движениях в плечевом
суставе, повышение температуры тела до 38,2°С. Считает себя больной в
течение 10 дней, заболевание развилось после бритья волос в подмышечной
впадине. При осмотре: в подмышечной области на фоне припухлости
багрово-красного цвета определяется инфильтрат продолговатой формы
размерами до 3х1,5 см, выступающий над уровнем кожи, резко болезненный
при пальпации, с цианотичным оттенком в центре.
1.Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните патогенез заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эту патологию?
4. Выяснение каких симптомов необходимо для решения вопроса о
необходимости оперативного лечения больной?
5. Какой объем операции показан при деструктивной стадии заболевания?
Ответ на сит. задачу №4:
1. Правосторонний подмышечный гидраденит.
2. Причиной возникновения заболевания явилась травматизация кожи
подмышечной области при бритье с попаданием инфекции в апокриновые
железы.
3. Дифференциальная диагностика проводится с острым лимфаденитом,
метастатическим поражением подмышечных лимфоузлов.
4. Необходимо определить симптомы наличия гноя: флюктуации или
размягчения.
5. При абсцедирующий форме заболевания показано вскрытие, дренирование
абсцесса.
Сит. задача №5
К хирургу в поликлинику обратился подросток 13 лет, с жалобами на
наличие болезненного уплотнения в области верхней губы с гнойничком в
центре, боль в этой области. При осмотре над верхней губой выявлен
конусовидно возвышающийся инфильтрат кожи диаметром 0,5 см, в центре
определяется верхушка некротического стержня.
1. Поставьте диагноз.
2. Какова тактика врача поликлиники?
3. Какое лечение показано больному?
4. Необходима ли операция?
5. Какое опасное для жизни осложнение возможно у пациента?
Ответ на сит. задачу №5:
1. Предварительный диагноз: Фурункул области носогубного треугольника
лица.
2. Врач поликлиники должен вызвать скорую помощь с целью экстренной
транспортировки больного в хирургический стационар.
3. Больному показана госпитализация в хирургический стационар,
механическое или химическое удаление некротического стержня,
постельный
режим,
протертая
пища,
антибиотикотерапия,
дезинтоксикационная терапия, анальгетики. Местное лечение после удаления
некротического стержня включает мазевые повязки с эмульсией
хлорамфеникола, УФ-облучение.
4. Операция не показана, т.к. нет признаков абсцедирования фурункула.
5. В случае прогрессирования процесса возможен переход воспалительного
процесса в кавернозный синус. При отсутствии своевременного лечения
возможно развитие менингита и арахноидита со смертельным исходом.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1. Определять стадии развития фурункула и карбункула.
2. Составить диагностический алгоритм при гнойных заболеваниях кожи
и подкожной клетчатки.
3. Составить план лечения больных, определить метод обезболивания и
характер оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями
кожи и подкожной клетчатки.
4. Студент должен уметь интерпретировать анализы крови больного с
гнойной патологией кожи и подкожной клетчатки.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1. Этиологическая характеристика возбудителей гнойных заболеваний
мягких тканей на современном этапе.
2. Эпидемиологическая характеристика постинъекционных гнойных
заболеваний мягкихтканей.
3. Дифференциальная диагностика гнойных заболеваний с локализацией в
подмышечных и паховых областях.
4. Особенности антибактериальной химиотерапии гнойных заболеваний
мягких тканей на современном этапе.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
20.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №21
Тема: «Гнойные заболевания кисти и стопы. Виды панарициев.
Гнойные заболевания серозных полостей».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: Кисть – это основной орган труда, орган
воздействия человека на окружающую среду. С этим обстоятельством
связано весьма сложное строение пальцев и кисти, в особенности их
ладонной поверхности, обусловливающее специфическое течение гнойных
процессов в этой области. Этими же обстоятельствами определяются более
частые по сравнению с другими участками тела, травматизация и
инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев в процессе труда и
иной физической нагрузки.
Следствием гнойных заболеваний может быть нарушение
высококоординированных, точных функций пальцев и кисти, что в
некоторых случаях приводит к стойкой утрате трудоспособности.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и
младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками,
их родителями и родственниками (ПК-1);
- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5);
- способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики,
использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную
обработку лечебных и диагностических помещений детских медицинских
организаций, владеть техникой ухода за больными детьми и подростками
(ПК-7).
Учебная цель: обучающийся должен знать: анатомо-функциональные
особенности пальцев, кисти, стопы; этиологию и патогенез острых гнойных
заболеваний кисти и стопы; определение, классификацию видов панариция,
общие принципы хирургического лечения и особенности хирургического
лечения в зависимости от формы панариция; общие принципы
консервативного лечения; осложнения панариция, алгоритм диагностики
осложненных форм панариция; виды флегмон кисти; этиопатогенез флегмон
кисти, вопросы классификации флегмон кисти; клинику, принципы
хирургического лечения флегмон кисти в зависимости от вида, стадии
процесса; уметь: на основании клинического обследования определить вид
панариция, стадию процесса, выбрать дополнительные методы обследования
и хирургическую тактику, выполнить местную проводниковую анестезию
при вскрытии панариция, локализованного на дистальной и основной
фаланге, сделать перевязку больному с панарицием; владеть: алгоритмом
помощи больному с гнойными заболеваниями кисти и стопы.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Кисть является сложным анатомическим образованием, которое играет
исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, и
успешном выполнении производственных и иных функций.
Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто
подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных
процессов. Особую опасность в этом отношении представляют микротравмы,
которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфекции и
спустя несколько дней может появиться очаг воспаления.
Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панариций воспаление тканей пальца.
Воспалительные заболевания кисти характеризуются своим многообразием,
которое в значительной мере обусловлено особенностями анатомического
строения. На нем целесообразно кратко остановиться, так как это важно для
диагностики и лечения данной патологии.
Классификация заболеваний кисти
В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен
анатомический принцип. При поражении пальца выделяют следующие виды
панариция: кожный, подкожный, подногтевой, паронихия, сухожильный,
суставной, костный, пандактилит.
При различных видах панариция выявлены зоны максимальной
болезненности в зависимости от вида панариция.
На ладонной поверхности кисти можно выделить: кожный (мозольный)
абсцесс, поверхностную (надапоневротическую) флегмону, межпальцевую
флегмону, глубокую (подапоневротическую) флегмону тенора, срединного
пространства, гипо-тенора, лучевой и локтевой синовиальных сумок, иобразную флегмону. На тыльной поверхности выделяют кожный абсцесс,
фурункул и карбункул, поверхностную флегмону.
Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются
стафилококки, стрептококки, смешанная флора.
Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего
эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг.
Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при
проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят
интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его
утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении,
попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя
диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение
имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и
профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого
увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления
сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.
Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и
увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава,
резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец.
Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является следствием
неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще
наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным
утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к
кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного
секвестра.
Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный
процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Характеризуется
в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности,
наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым,
деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных
фаланг.
Характер операции зависит от формы и расположения гнойного очага.
При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, при
подногтевом - клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка
либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной отслойке ее гноем, при паронихии - частично резецируется вместе с гнойными
грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пластинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения, при подкожном
панариции - двумя боковыми разрезами вскрывается гнойный очаг и
выполняется некрэктомия.
При сухожильном — двумя поперечными разрезами вскрывается
синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его
протяжении.
При костном - выполняется секвестр-некрэктомия, при суставном производятся контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием
сустава.
При пандактилите - чаще ампутируется палец или его часть, при мозольном
абсцессе - иссекается эпидермис.
При межпальцевой флегмоне - проводятся контрлатеральные продольные
разрезы на ладонной и тыльной поверхностях с сохранением кожной
перемычки в межпальцевом промежутке.
При флегмонах тенора и гипотенора — выполняются дугообразные разрезы
параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целесообразно рассечь кожу и подкожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с
помощью кровоостанавливающего зажима, как это делается при паротите в
целях профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведение I
пальца, при флегмоне срединного пространства - производятся разрезы по
ходу межостных промежутков, при У-образной флегмоне - делаются множественные продольные разрезы по ходу синовиальных влагалищ.
Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дренирование
полостей резиновыми полосками или перфорированными ирригаторами, с
помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаваж раны
антисептиками.
При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие
компоненты комплексного лечения, принятого для лечения гнойных
процессов
(иммобилизация,
антибиотикотерапия,
физиолечение,
лазеротерапия и др.).
5. Вопросы по теме занятия:
1. Классификация гнойных заболеваний кисти
2. Этиология и патогенез гнойных заболеваний кисти
3. Особенности анатомического строения кисти
4. Кожный панариций
5. Подкожный панариций
6. Паронихия
7. Подногтевой панариций
8. Суставной панариций
9. Костный панариций
10.Сухожильный панариций
11.Пандактилит
12.Флегмоны кисти
13.Комиссуральная флегмона
14.Флегмона срединного ладонного пространства
15.Перекрестная, или U-образная флегмона
16.Хирургическое лечение гнойных заболеваний кисти
17.Консервативное лечение гнойных заболеваний кисти
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. ГЛУБОКАЯ ФОРМА ПАНАРИЦИЯ
1. подногтевой панариций
2. панариций в виде «запонки»
3. паронихия
4. сухожильный панариций
5. подкожный панариций
Правильный ответ: 4
2. ПАРОНИХИЯ
1. гнойное воспаление всех тканей пальца
2. гнойное воспаление околоногтевого ложа
3. гнойное воспаление ногтевого ложа
4. гнойное воспаление межфалангового сустава
5. гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца
Правильный ответ: 2
3. ПАНДАКТИЛИТ
1. гнойное воспаление ногтя
2. гнойное воспаление подкожной клетчатки
3. гнойное воспаление околоногтевого валика
4. гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца
5. гнойное воспаление всех тканей пальца
Правильный ответ: 5
4. U-ОБРАЗНАЯ ФЛЕГМОНА КИСТИ
1. осложнение панариция 1 и 5 пальцев
2. осложнение панариция 2 и 3 пальцев
3. осложнение панариция 4 пальца
4. осложнение комиссуральной флегмоны
5. осложнение панарициев 2 и 4 пальцев
Правильный ответ: 1
5. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ФЛЕГМОНЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В СТАДИИ
АБСЦЕДИРОВАНИЯ
1. выполнить широкий разрез и дренирование
2. наложить согревающий компресс
3. наложить мазевую повязку
4. рекомендовать холодный компресс
5. выполнить новокаиновое обкалывание с антибиотиками
Правильный ответ: 1
6. АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1. вскрывается множественными разрезами по ходу кожной
складки
2. вскрывается линейным разрезом по ходу кожной складки
3. вскрывается крестообразными разрезами
4. вскрывается несколькими параллельными разрезами через
зону абсцедирования
5. вскрывается двумя овальными разрезами
Правильный ответ: 2
7. АБСЦЕСС
1. острое гнойное воспаление сальных желез
2. острое гнойное воспаление нескольких волосяных
фолликулов
3. гнойное воспаление апокриновых желез
4. ограниченное скопление гноя в тканях или органах
5. разлитое воспаление подкожной жировой клетчатки
Правильный ответ: 4
8. ПОКАЗАНИЕ К ВСКРЫТИЮ АБСЦЕССА
1. ускоренное СОЭ
2. усиление боли
3. увеличение размеров инфильтрата
4. появление флюктуации
5. гипертермия
Правильный ответ: 4
9. ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ГЛУБОКОГО АБСЦЕССА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1. завершается проточным дренированием
2. завершается введением сигарообразного дренажа
3. завершается введением марлевого дренажа
4. завершается введением резинового дренажа
5. завершается тампонадой
Правильный ответ: 1
10. ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ПОВЕРХНОСТНОГО АБСЦЕССА МЯГКИХ
ТКАНЕЙ
1. завершается введением трубчатого дренажа
2. завершается введением марлевого дренажа
3. завершается введением тампона
4. завершается введением сигарообразного дренажа
5. завершается введением резинового дренажа
Правильный ответ: 5
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
К врачу обратился больной К. 40 лет, у которого за два дня до обращения, во
время столярных работ попала заноза под ногтевую пластинку III пальца
левой кисти. Занозу удалил сам. На момент обращения предъявляет жалобы
на сильные дѐргающие боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает боль.
При осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя,
достигающее ногтевой лунки.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Показано ли больному оперативное лечение и в каком объеме?
3. При необходимости оперативного лечения какой способ анестезии показан
больному?
4. Возможно ли консервативное лечение пациента?
5. Необходимо ли провести специфическую иммунопрофилактику?
Ответ на сит. задачу №1:
1. У больного подногтевой панариций III пальца левой кисти.
2. Больному показано оперативное лечение: удаление всей ногтевой
пластинки, так как гнойник распространяется до зоны роста ногтевой
пластинки.
3. Показана местная (проводниковая) анестезия по Оберсту—Лукашевичу.
4. Лечение подногтевого панариция только хирургическое.
5. Показана экстренная профилактика столбняка (0,5 мл столбнячного
анатоксина для ранее привитого пациента).
Сит. задача №2
Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой
фаланге II пальца правой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания
известно, что накануне во время работы, уколола длинной иглой в области
«подушечки» ногтевую фалангу II пальца правой кисти. При осмотре: на
ладонной поверхности дистальной фаланги имеется выраженное напряжение
и болезненность мягких тканей, локальная гипертермия и гиперемия, в месте
укола имеется отслойка эпидермиса диаметром 0,3 см со скоплением гноя
под ним.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какой должная быть тактика врача хирурга в условиях поликлиники?
3. При необходимости оперативного лечения какой способ анестезии показан
больному?
4. При необходимости оперативного лечения какой доступ необходимо
выбрать?
5. Составьте план послеоперационного лечения.
Ответ на сит. задачу №2:
1. У больной подкожный панариций ногтевой фаланги II пальца правой кисти
по типу «запонки».
2. Больной показано оперативное лечение в условиях поликлиники.
3. Показана местная (проводниковая) анестезия по Оберсту—Лукашевичу.
4. В зависимости от локализации и размеров гнойника необходимо
произвести вскрытие одним клюшкообразным (по Соколову) или двумя
ладонно-боковыми разрезами в пределах ногтевой фаланги II пальца, не
доходя 2—4 мм до суставной складки.
5. В послеоперационном периоде местно выполняют перевязки, санацию
вскрытой полости. Дренаж оставляют на 2—4 дня до стихания процесса.
Палец необходимо иммобилизировать. При наличии общей гипертермии
показано применение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов,
цефалоспоринов).
Сит. задача №3
Больной Б., 35 лет, в течение недели лечился амбулаторно по поводу
подкожного панариция средней фаланги III пальца левой кисти. В
поликлинике в день обращения гнойник был вскрыт разрезом 0,5 см по
ладонно-боковой поверхности средней фаланги, но существенного
улучшения не наступило: палец увеличен в объѐме, в слегка согнут в
межфаланговых суставах. При попытке разгибания пальца боли
усиливаются, возникает резкая боль по ходу сухожилия. Беспокоит общее
недомогание, головная боль, температура тела 37,6 °С.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. К какому виду панарициев относится данная форма?
3. В чем на Ваш взгляд причины прогрессирования процесса?
4. Возможно ли дальнейшее лечение в условиях поликлиники?
5. Составьте план лечения.
Ответ на сит. задачу №3:
1. У больного имеет место гнойный тендовагинит III пальца левой кисти.
2. Данная форма относится к глубокому панарицию.
3. Причина прогрессирования процесса в неадекватном лечении: маленький
разрез, полость гнойника не дренировалась, возможна неправильная
диагностика в момент первичного обращения, не проводилась
антибактериальная терапия.
4. Лечение в амбулаторных условиях невозможно, показана госпитализация в
хирургический стационар.
5. План лечения подразумевает повторную операцию: делают два
продольных разреза по обеим ладонно-боковым поверхностям в пределах
основной фаланги (предыдущий разрез продлевают) и один ладонный разрез
у основания III пальца для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища
в проекции 2 или 3 межпальцевого промежутка. Гной из раны направляют на
бактериологическое исследование. Рану санируют антисептиками,
дренируют резиновыми выпускниками, которые проводят над сухожилиями,
чтобы не повредить брыжеечки сухожилия. Кисть и палец иммобилизируют
тыльной лонгетой для обеспечения покоя руке.
Сит. задача №4
У больного Ш., 36 лет, около трех недель тому назад была травма правой
кисти металлической стружкой в проекции проксимального межфалангового
сустава III пальца по ладонной поверхности. Стружку удалили в медпункте
на работе, ранку обработали 5% спиртовым раствором йода. Постепенно
стали нарастать боли в суставе, палец приобрѐл веретенообразную форму,
движения в суставе стали резко болезненные, кожа над суставом
гиперемирована. Последние двое суток температура тела повысилась до
38,0°С
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Какие методы инструментального исследования необходимо использовать
в диагностике?
3. Определите тактику и объем лечения.
4. В каком послеоперационном лечении нуждается больной?
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Ответ на сит. задачу №4:
1. У больного имеет место суставной панариций проксимального сустава III
пальца правой кисти.
2. Для подтверждения диагноза показано проведение рентгенографии пальца,
на которой, возможно, будет выявлена деструкция суставных поверхностей
хрящей.
3. Больному показана операция: артротомия с резекцией суставных
поверхностей и дренированием полости сустава.
4. В послеоперационном периоде необходимо иммобилизировать палец
гипсовой лонгетой в функциональном выгодном положении. Местное
лечение включает перевязки в зависимости от стадии раневого процесса,
УФО. В общем лечении показана антибактериальная терапия
полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами, коррекция
лечения в соответствии с результатами антибитикограммы.
5. Профилактика заболевания включает своевременное лечение микротравм
кисти, раннее и радикальное лечение панариция, укрепление иммунной
системы, своевременное выявление и лечение предрасполагающих
заболеваний.
Сит. задача №5
На прием к хирургу поликлиники доставлена девочка 7 лет, у которой за два
дня до обращения под ногтевую пластинку III пальца левой кисти попала
заноза. Занозу родители удалили самостоятельно. На момент обращения
девочка жалуется на сильные дѐргающие боли под ногтем. Давление на
ноготь усиливает боль. При осмотре под ногтевой пластинкой определяется
скопление гноя, достигающее ногтевой лунки.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Показано ли больной оперативное лечение и в каком объеме?
3. При необходимости оперативного лечения какой способ анестезии показан
ребенку?
4. Возможно ли консервативное лечение?
5. Необходимо ли провести специфическую иммунопрофилактику?
Ответ на сит. задачу №5:
1. У больной подногтевой панариций III пальца левой кисти.
2. Пациентке показано оперативное лечение: удаление всей ногтевой
пластинки, так как гнойник распространяется до зоны роста ногтевой
пластинки.
3. Учитывая возраст ребенка, для выполнения операции показан
кратковременный масочный или внутривенный наркоз.
4. Лечение подногтевого панариция только хирургическое.
5. Показана экстренная профилактика столбняка (0,5 мл столбнячного
анатоксина для ранее привитого пациента).
8. Перечень и стандарты практических умений:
1)Уметь определить вид панариция
2)Выбрать метод лечения
3)Выбрать метод обезболивания
4) Выбрать метод вскрытия панариция
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Методы обезболивания при операциях на кисти
2) Пандактилит, диагностика, методы лечения
3) Рентгенологические методы диагностики костного панариция
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
21.
1
2
3
4
5
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
2009
2009
1.Занятие №22
Тема: «Хирургический сепсис. Стадии сепсиса: бактериемия, синдром
системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический
шок, синдром полиорганной недостаточности. Эндогенная интоксикация в
хирургии: эндотоксикоз, эндотоксемия. Принципы комплексного лечения».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: актуальность проблемы сепсиса определяется тремя
факторами: частотой развития, высокой летальностью и значительной
стоимостью лечения. В среднем, сепсис развивается у 1-5 больных на 1000
госпитализированных в зависимости от профиля лечебного учреждения. В
гнойных отделениях частота развития сепсиса колеблется от 3 до 19%. В
США ежегодно заболевает сепсисом 500000 человек с летальностью 35%. По
данным различных авторов летальность при сепсисе варьирует от 2 до 60%,
а при септическом шоке до 90%.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5);
- способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики,
использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную
обработку лечебных и диагностических помещений детских медицинских
организаций, владеть техникой ухода за больными детьми и подростками
(ПК-7);
- способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать: понятия бактериемия, сепсиссиндром, септический шок, синдром полиорганной дисфункции.
Классификацию сепсиса. Этиологию, патогенез, клиническую картину,
стадии, осложнения и исходы сепсиса. Знать маркеры сепсиса, алгоритм
диагностики: симптомы системной воспалительной реакции и признаки
органной недостаточности. Принципы хирургического лечения гнойных
очагов при сепсисе, методы активной детоксикации организма, особенности
современной антибактериальной и иммунотерапии, компенсации функций
органов и систем, коррекции нарушения гомеостаза и ухода за септическими
больными; уметь: интерпретировать анализы крови септического больного,
оценить маркеры сепсиса, органной недостаточности, уметь отличить
септическую рану от несептической, составить алгоритм диагностики. На
основании клинической картины (жалоб больного, данных объективного
исследования, состояния первичного очага, лабораторных данных) поставить
диагноз, определить осложнения. Составить план лечения септического
больного: местное хирургическое лечение и принципы консервативной
терапии; владеть: алгоритмом лечения больного с сепсисом.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
В течение нескольких десятилетий сепсис остается одной из актуальных
проблем современной медицины в силу неуклонного роста числа больных и
стабильно высокой летальности, достигающей 30-50%. Частота сепсиса в
США в настоящее время составляет 500-700 тыс. заболевших в год, а
летальность достигает 150-200 тыс. По некоторым данным, среди больных
перенесших сепсис, через 8 лет умирает 82%, а прогнозируемая
продолжительность жизни составляет 5 лет. В нашей стране либо нет данных
по распространенности и исходам сепсиса, либо они существенно
отличаются от западных. В официальных медицинских отчетах количество
заболевших в год даже в крупных городах России исчисляется единицами.
Связано это с укоренившимся в течение многих десятилетий представлении о
сепсисе, как редком заболевании утратившим первоначальную зависимость
от гнойного очага, кардинальным признаком которого является бактериемия.
Эти представления базировались в основном на работах И. В. Давыдовского,
наиболее полно изучившего теоретические аспекты проблемы сепсиса. Он
говорил, что «... сепсис представляет собой качественно совершенно новое
явление; это, прежде всего общее заболевание, утратившее свою
первоначальную зависимость от местного страдания...». Такое определение
сепсиса как «особого» заболевания при наличии у больного симптомов
интоксикации, зачастую даже без установленного инфекционного очага
привело к распространению таких терминов как «септическое состояние»,
«общая гнойная инфекция», «криптогенный сепсис». Дополнительную
путаницу вносит так же термин «септицемия», и по сей день являющийся в
некоторых учреждениях и административных документах синонимом
сепсиса. Кроме того, часто диагноз сепсиса связывали с летальным исходом
заболевания и выставляли его в конце лечения. Проблема сепсиса настолько
сложна и противоречива, что сама по себе она предполагает и разночтение
суждений и сложность их интерпретаций различными специалистами. Достижение единого понимания в вопросах, что такое сепсис, как его
диагностировать усложняется и тем, что смена представлений в рамках
различных специальностей происходит не одновременно, отсутствуют
единые критерии по стандартам диагностики и лечения. Патологоанатомы
связывают достоверный диагноз сепсиса с обязательным наличием вторичных, метастатических гнойных очагов. Другие специалисты решающее
значение в диагностике сепсиса придают бактериологическим методам:
выделению возбудителя из патологического материала (гной, кровь мокрота)
или считают основным критерием активное его размножение в плазме крови.
Можно констатировать, что времена, когда понятия сепсис и бактериемия
отождествлялись отошли в прошлое. В центре внимания патофизиологии
сепсиса в настоящее время находится чрезмерная воспалительная реакция организма, а не собственно возбудитель. Было замечено, что у 30-70% больных
с тяжелой гнойной инфекцией не выявляется бактериемии. Напротив, ее
выявляют при различных диагностических манипуляциях (бронхоскопии,
колоноскопии), экстракции зуба и т. д. Кроме того, сепсис может быть
обусловлен не только бактериями, но и грибами, вирусами, паразитами. По
современным представлениям сепсис — это не столько присутствие живых
бактерий в крови больного («бактериемия»), сколько результат «каскада»
гуморальных и клеточных реакций (их известно более 200), связанных
главным образом с высвобождением цитокинов из клеток хозяина
(макрофагов, нейтрофилов), стимулированных бактериальными токсинами.
Последние представлены эндотоксином грамотрицательных бактерий или
комплексом
пептидогликан/тейхоевая
кислота
грамположительных
микробов. Лишь в определенных случаях хирургической инфекции патогенез
сепсиса обусловлен прямым воздействием, например неклостридиального
альфа-токсина. Выделение провоспалительных цитокинов — фактора
некроза опухолей (ФНО), интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 12 и
других агентов (продуктов активации комплемента, вазоконстрикторов и
дилятаторов, эндорфинов и прочих) вызывает повреждающее действие на
эндотелий сосудов, что является центральным звеном распространения
системного воспаления за границы сосудистого русла и его неблагоприятного воздействия на органы мишени (печень, почки, легкие, ЦНС),
проявляющееся признаками полиорганной недостаточности, снижением
тонуса сосудов, нарушением микроциркуляции. Токсические бактериальные
продукты, попадая в циркуляцию, активизируют системные защитные
механизмы.
В
дальнейшем
макрофаги
начинают
выделять
противовоспалительные цитокины — ИЛ 10, ИЛ 4, ИЛ 13 и другие,
направленные на подавление генерализованной инфекции.
В
клинической практике чаще наблюдается смешанная антагонистическая
реакция — воспалительная и противовоспалительная. Причем, нет точных
доказательных методов, какой ответ у конкретного больного превалирует.
Кроме того, взаимодействие этих реакций носит как синергический, так и
антагонистический характер («медиаторный хаос»). Сами эти реакции, в
конце концов, могут стать автономными и неконтролируемыми, в результате
чего процесс может стать независимым от первичного очага инфекции.
Таким образом, с точки зрения современного понимания сепсиса стало
понятно, что бактериемия и образование пиемических очагов — это всего
лишь возможные клинические варианты течения заболевания, определяемые
характером
микрофлоры,
локализацией
инфицирующего
агента,
особенностями пациента и другими причинами. Растущее число новых
методов лечения генерализованной инфекции (уже насчитывается около 80
препаратов и методов лечения сепсиса), которые требуют статистических
доказательств их эффективности, еще сильнее обострило проблему
отсутствия общепринятой стандартной терминологии. В нашей стране
получила распространение классификация сепсиса предложенная сотрудниками Института хирургии им. А. В. Вишневского. Они выделили фазы
развития тяжелой гнойной инфекции: гнойно-резорбтивная лихорадка,
начальная фаза сепсиса (токсемия), септицемия (стойкая бактериемия) без
гнойных метастазов, септикопиемия. Однако до настоящего времени ни одну
из предложенных классификаций и ни одно из определений сепсиса нельзя
считать общепризнанными. В этих условиях сегодня представляется
рациональным придерживаться принятых международных стандартов и
мнения авторитетных отечественных ученых. В частности, в проекте
рекомендаций Конференции клинических химиотерапевтов и микробиологов
( 2001г. ) сепсис определен как патологический процесс являющийся фазой
(стадией) развития любого инфекционного заболевания с различной
первичной локализацией очага, в основе которой лежит формирование
реакции системного генерализованного воспаления. На конференции по
стандартам диагностики и лечения в гнойной хирургии (2001) дано следующее определение хирургического сепсиса (ХС): ХС — тяжелое общее
инфекционно-токсическое заболевание, возникающее вследствие резкого
нарушения взаимоотношений между возбудителями инфекции и факторами
иммунной защиты в первичном очаге, что приводит к несостоятельности
последних, вторичному иммунодефициту и нарушениям гомеостаза.
Выделение хирургического сепсиса как особой формы сепсиса продиктовано
необходимостью хирургического пособия как, необходимого метода для его
вероятного разрешения. Клинической интерпретацией новых данных и
новых подходов явились критерии диагностики, классификация и
терминология ACCP/SCCM — общества торакальных хирургов и врачей
интенсивной терапии, разработанные группой R. Bone et al. (1992) которые
получили широкое распространение в мировой медицинской практике и
литературе. Рекомендовано использовать следующие термины и понятия:
1. Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови (Комментарий:
бактериемия — факультативный признак, ее следует рассматривать не как
критерий сепсиса, а как лабораторный феномен. Выявление бактериемии
должно служить поводом для настойчивых поисков очага инфекции у
пациентов с предполагаемым сепсисом. Необходимо учитывать, что вместо
бактериемии может быть токсинемия или медиатоз).
2. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS — Systemic
Inflammatory Response Syndrome). Это патологическое состояние,
являющееся одной из форм хирургической инфекции или повреждения
тканей неинфекционной природы (травма, ожог, ишемия и др.) и клинически
характеризующееся наличием как минимум двух (для хирургического
сепсиса трех) из следующих признаков:
Температура тела > 38,5 °С или < 36,5 С.
Тахикардия > 90 уд./мин.
Частота дыхания > 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.
Число лейкоцитов более 12 х 109/л, менее 4х109/л, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов.
3. Сепсис — системная реакция на инфекцию при выявленном
инфекционном очаге (т.е. ССВР (SIRS) + инфекционный (гнойный)очаг =
СЕПСИС). Клинически проявляется так же как ССВР.
Таким образом, обязательным компонентом для постановки диагноза
сепсиса, согласно этой классификации является клиническая диагностика
инфекционного процесса или идентификация микроорганизма.
4. Тяжелый сепсис — сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией,
гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать: молочнокислый ацидоз, олигурию, острое нарушение сознания. Гипотензия —
систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или его снижение
более чем на 40 мм рт. ст. от обычного уровня при отсутствии других причин
гипотензии.
5. Септический шок (СШ) — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря
на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушение перфузии.
6. Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у
больного в тяжелом состоянии, когда самостоятельное, без лечения,
поддержание гомеостаза невозможно.
5. Вопросы по теме занятия:
1)Классификация сепсиса
2)Теория сепсиса
3)Этиология сепсиса
4)Патогенез сепсиса
5)Патологическая анатомия
6)Клинические проявления и диагностика сепсиса
7)Хирургическое лечение сепсиса
8)Клиническое лечение сепсиса
9)Специфические виды сепсиса
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ СЕПСИСЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1. проявляется анурией
2. проявляется наличием метастатических гнойных очагов в
легких
3. проявляется повышением активности АлАТ и АсАТ
4. проявляется азотемией
5. проявляется креатининемией
Правильный ответ: 3
2. НАРУШЕНИЕ СВЕРТЫВАЮШЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ СЕПСИСЕ
ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1. проявляется гиперкреатининемией выше 0,18 ммоль/л
2. проявляется азотемией
3. проявляется гипербилирубинемией выше 34 ммоль/л
4. проявляется возрастанием фибринолиза выше 18%
5. проявляется лейкопенией
Правильный ответ: 4
3. СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ СЕПСИСА
1. сахарный диабет
2. гипертоническая болезнь
3. акромегалия
4. бронхиальная астма
5. кардиосклероз
Правильный ответ: 1
4. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
1. острый, подострый, хронический
2. острый,
подострый,
первично-хронический,
рецидивирующий
3. молниеносный,
острый,
подострый,
хронический,
рецидивирующий
4. острый, подострый, хронический, рецидивирующий
5. острый, хронический, рецидивирующий
Правильный ответ: 3
5. ОДИН ИЗ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ КОМПОНЕНТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
СЕПСИСЕ
1. массаж
2. антибактериальная терапия
3. лечебная физкультура
4. физиотерапевтические процедуры
5. витаминотерапия
Правильный ответ: 2
6. КРОВЬ НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ
СЕПСИСЕ ЗАБИРАЕТСЯ
1. забирается при нормальной температуре тела больного
2. забирается при ознобе и на высоте температурной реакции
3. забирается сразу же после спада температуры
4. забирается через 6-12 часов после отмены антибиотиков
5. забирается только при введении антибиотиков
Правильный ответ: 2
7. СЕПТИЦЕМИЯ
1. гнойно-резорбтивная лихорадка
2. сепсис с метастазами
3. сепсис без метастазов
4. сепсис на фоне бактериемии
5. инфекция, вызванная стафилококком
Правильный ответ: 3
8. ПРИЗНАК ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕ
1. олигоурия
2. необходимость ИВЛ
3. билирубинемия свыше 34 мкмоль/л
4. динамическая кишечная непроходимость
5. гипотензия ниже 90 мм рт.ст., требующая применения
симпатомиметиков
Правильный ответ: 3
9. ПРИЗНАК ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ СЕПСИСЕ
1. олигоурия
2. необходимость ИВЛ
3. билирубинемия свыше 34 мкмоль/л
4. динамическая кишечная непроходимость
5. гипотензия ниже 90 мм рт.ст., требующая применения
симпатомиметиков
Правильный ответ: 2
10. ПРИЗНАК ПОРАЖЕНИЯ ЖКТ ПРИ СЕПСИСЕ
1. олигоурия
2. необходимость ИВЛ
3. билирубинемия свыше 34 мкмоль/л
4. динамическая кишечная непроходимость
5. гипотензия ниже 90 мм рт.ст., требующая применения
симпатомиметиков
Правильный ответ: 4
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача № 1
Ребенок 9 лет упал с лестницы и ударился животом. Жалуется на боли в
левой половине живота. При осмотре пульс 100 ударов в минуту, язык
влажный. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен в левой половине,
где определяются симптомы раздражения брюшины.
1. Что может быть у ребенка
2. Что предпринять
3. Реакция организма проявляется
4. Общая гнойная инфекция
5. По характеру распространения воспаления
Ответ на сит. задачу№1
1. У ребенка закрытая травма брюшной полости. Возможен разрыв полого
органа с развитием перитонита.
2. При определении в брюшной полости кишечного содержимого показана
экстренная операция.
3. Симптомами общими и местными, т. е. серозным, фибринозным, гнойным
воспалением полости.
4. Является тяжелым инфекционным заболеванием, которое вызывается
разнообразными возбудителями, их токсинами и выражается в своеобразной
реакции организма без каких-либо специфических анатомических
изменений.
5. Ограниченные и разлитые.
Задача №2
В хирургическое отделение доставлен больной 67 лет с жалобами на
высокую температуру, боли в области правой ягодицы, возникшие через 3
дня после введения сернокислой магнезии по поводу гипертонического
кризиса. При поступлении диагностирован постиньекционный абсцесс
правой ягодицы. После вскрытия гнойника состояние больного улучшилось,
нормализовалась температура и показатели периферической крови.
1. Чем была обусловлена тяжесть состояния больного до вскрытия гнойника.
2. Понятие ―хирургический сепсис
3. Имеется ряд определений септического состояния
4. Участники системной воспалительной реакции
5. Определены следующие критерии диагностики ССВР
Ответ на сит. задачу №2:
1. У больного были явления гнойно-резорбтивной лихорадки до вскрытия
абсцесса. В настоящее время состояние улучшилось после вскрытия
гнойника.
2. Под хирургическим сепсисом следует понимать тяжелое общее
заболевание, возникающее на фоне местного очага инфекции, изменений
реактивности организма и требующего хирургического и интенсивного
лечения.
3. Имеется ряд определений септического состояния: сепсис, септический
шок, системный воспалительный синдром, множественная органная
дисфункция, септико-пиемическая болезнь, гнойно-резорбтивная лихорадка.
4. Участники системной воспалительной реакции: воспалительные и
противовоспалительные цитокины, фибринолиз, активация коагуляционного
каскада, комплемент, простагландиды, перекисное окисление, кинины.
5. Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы
воспалительной реакции: температура выше 38 или ниже 36 градусов,
частота сердечных сокращений более 90 удмин, частота дыхания свыше 20
раз в мин, количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при
превышении незрелых форм более 10%
Сит. задача №3
Больной П. 36 лет длительное время отмечает повышение температуры,
слабость, в течение последних 8 месяцев больному выполнено 3 операции по
поводу гнойников различной локализации (два межпетельных абсцесса
брюшной полости, гнойный гонит). Поступил в хирургическое отделение с
абсцессом легкого.
1. Каковы причины данного состояния больного
2. Определены следующие критерии диагностики ССВР
3. диагноз хирургического сепсиса ставится при наличии
4. Сепсис
5. Признаки органной недостаточности
Ответ на сит. задачу №3
1. Больной страдает хроническим сепсисом. Имеется иммунодефицит.
2. Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы
воспалительной реакции: температура выше 38 или ниже 36 градусов,
частота сердечных сокращений более 90 уд. в мин, частота дыхания свыше
20 раз в мин, количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при
превышении незрелых форм более 10%
3. диагноз хирургического сепсиса ставится при: 1) наличии хирургического
очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма); 2) наличии
минимум трех из симптомов ССВР; 3) наличии хотя бы одного органного
нарушения.
4. Сепсис - генерализованная форма хирургической инфекции,
развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при
доказанной циркуляции возбудителя в кровеносном русле.
5. Признаки органной недостаточности: Легкие - необходимость ИВЛ или
инсуфляции кислорода для поддержания PO2 выше 60 мм рт. ст. Печень уровень билирубина свыше 34 мкмольл или уровня АСТ и АЛТ более чем в
два раза. Почки - повышение креатинина свыше 0,18 ммольл или олигоурия
меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут. Сердечно-сосудистая
система - снижение артериального давления ниже 90 мм. рт. ст, требующее
применение симпатомиметиков.
Система гемокоагуляции - снижение
тромбоцитов ниже 100·109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.
Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость,
рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.
ЦНС -
сомнолентное или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепномозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.
Сит. задача №4
В хирургическом отделении находится больной, оперированный по поводу
гнойного аппендицита, диффузного перитонита. После операции прошло 3
недели. Однако у больного продолжает оставаться температура до 39,9°С с
разницей вечерней и утренней температуры в 2-3°С. Повышение
температуры сопровождается ознобами, снижение — проливным потом.
Послеоперационная рана покрыта серой фибриновой пленкой, грануляции
скудные, бледные, вялые, из раны гнойное отделяемое. У больного
отмечается потеря массы тела, наличие гнойничковых высыпаний на коже,
снижение тургора кожи, безразличное отношение к окружающим, иногда
эйфория.
1. Чем обусловлено состояние больного
2. Что необходимо делать
3. Хирургический сепсис
4. Имеется ряд определений септического состояния
5. Участники системной воспалительной реакции
Ответ на сит. задачу №4
1. У больного выраженная клиническая картина сепсиса.
2. Больному необходимо проводить интенсивную терапию, включая
антибиотики, дезинтоксикационную, коррегирующую и иммунотерапию.
Проведение нескольких сеансов гипербарической оксигенации.
3. Под ―хирургическим сепсисом следует понимать тяжелое общее
заболевание, возникающее на фоне местного очага инфекции, изменений
реактивности организма и требующего хирургического и интенсивного
лечения.
4. Имеется ряд определений септического состояния: сепсис, септический
шок, системный воспалительный синдром, множественная органная
дисфункция, септикопиемическая болезнь, гнойно-резорбтивная лихорадка
5. Участники системной воспалительной реакции: воспалительные и
противовоспалительные цитокины, фибринолиз, активация коагуляционного
каскада, комплемент, простагландиды, перекисное окисление, кинины.
Сит. задача №5
У новорожденного ребенка в течение двух месяцев не заживает пупочная
ранка. Имеется скудное гнойное отделяемое.
1. Чем опасно данное состояние ребенка
2. Имеется ряд определений септического состояния
3. Определены следующие критерии диагностики ССВР
4. диагноз хирургического сепсиса ставится при:
5. Сепсис
Ответ на сит. задачу №5
1. У ребенка не исключается развитие пупочного сепсиса.
2. Имеется ряд определений септического состояния: сепсис, септический
шок, системный воспалительный синдром, множественная органная
дисфункция, септикопиемическая болезнь, гнойно-резорбтивная лихорадка
3. Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие симптомы
воспалительной реакции: температура выше 38 или ниже 36 градусов,
частота сердечных сокращений более 90 удмин, частота дыхания свыше 20
раз в мин, количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при
превышении незрелых форм более 10%
4. диагноз хирургического сепсиса ставится при: 1) наличии хирургического
очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма); 2) наличии
минимум трех из симптомов ССВР; 3) наличии хотя бы одного органного
нарушения.
5. Сепсис - генерализованная форма хирургической инфекции,
развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при
доказанной циркуляции возбудителя в кровеносном русле.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1)Уметь обследовать септического больного
2)Составить план лечения больного сепсисом
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1)Современные методы диагностики сепсиса
2)Методы хирургической детоксикации у хирургических больных
3)Инфузионно-трансфузионная терапия сепсиса
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
22.
1
2
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
3
4
5
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
2008
2009
2009
1.Занятие №23
Тема: «Гнойные заболевания костей и суставов. Остеомиелит:
классификация, этиология и патогенез, клиника, особенности диагностики.
Симптоматика острого остеомиелита. Костно-суставной туберкулез.
Дифференциальная диагностика с остеомиелитом. Острая и хроническая
специфическая хирургическая инфекция».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: Заболеваемость острым гематогенным
остеомиелитом (ОГМ) сравнительно невелика. Но необходимо помнить, что
80%-90% больных - это дети, причем 2/3 случаев приходятся на возраст от 8
до 14 лет. Наиболее часто поражаются бедренная и большеберцовая кости,
что приводит, в некоторых случаях, к ранней инвалидизации пациентов.
Хронический остеомиелит часто является следствием травм различной
этиологии. Присоединение инфекции значительно ухудшает результаты
лечения пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5);
- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в
целом (ПК-15);
- способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать: анатомию и физиологию
опорно-двигательного аппарата. Ориентироваться в вопросах этиологии,
патогенеза,
классификации
острого
гематогенного
остеомиелита.
Представлять алгоритм диагностики и принципы лечения острого
гематогенного остеомиелита в зависимости от стадии процесса. При
изучении вопросов негематогенного остеомиелита необходимо обратить
внимание на полиэтиологичность заболевания, стадийность процесса,
особенности клинического течения острого огнестрельного остеомиелита,
острого посттравматического остеомиелита. При изучении хронического
остеомиелита сформулировать понятия: костный секвестр, секвестральная
коробка. Знать атипичные формы хронического остеомиелита; уметь:
оценить ранние клинические признаки острого гематогенного остеомиелита,
распознать различные формы остеомиелита на рентгеновском снимке, уметь
составить план лечения больного с острым гематогенным, острым
негематогенным, хроническим остеомиелитом; владеть: алгоритмом
лечения больного с остеомиелитом.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
В 1831 году Рейно ввел термин «остеомиелит», в переводе это слово означает
воспаление костного мозга. Однако изолированное гнойное поражение
костного мозга практически не встречаемся.
В настоящее время термином остеомиелит обозначают гнойный
воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа:
костный мозг, собственно кость и надкостницу.
В подавляющем большинстве случаев в процесс в той или иной мере
вовлекаются мягкие ткани, окружающие пораженную кость.
Гнойные остеомиелиты делятся на две большие группы, значительно
различающиеся по способу проникновения инфекционных возбудителей в
кость и по патогенезу. В случаях, когда инфекционные возбудители
попадают в кость (костный мозг) гематогенным путем, остеомиелит
называют гематогенным.
Если кость и ее элементы инфицируются при открытой травме (открытом
переломе), остеомиелит называют травматическим (при переломе вследствие
огнестрельного ранения - остеомиелит называют огнестрельным, при
развитии остеомиелита после оперативного лечения - остеосинтеза - его
называют послеоперационным). Кроме того, в этом разделе будут
рассмотрены вопросы диагностики и лечения острого гнойного артрита воспаления сустава и острого гнойного бурсита - воспаления синовиальной
суставной сумки.
Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание,
которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики
приблизительно втрое чаще девочек. По различным статистическим данным
больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех
пациентов детских хирургических отделений. Поскольку в ряде случаев
заболевание, переходя в хроническую форму, тянется многие годы, а иногда
и десятки лет, больные гематогенным остеомиелитом нередко встречаются
среди взрослых и даже пожилых людей.
Этиология. Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем
большинстве случаев является золотистый стафилококк, несколько реже стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного
остеомиелита характерна моноинфекция.
Патогенез. Как следует из названия, гематогенному остеомиелиту
обязательно должна предшествовать бактериемия. Местом внедрения
возбудителя в кровь может быть небольшой, иногда малозаметный гнойный
очаг (например, нагноившаяся ссадина, фурункул или гнойник в
лимфоидном фолликуле при ангине), который к моменту возникновения
клинически выраженного процесса в кости может быть излечен и забыт. В то
же время бактериемия может быть и следствием тяжелых гнойных
процессов.
Гематогенный остеомиелит является заболеванием периода роста - наиболее
часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет.
Возникновение гематогенного очага инфекции в кости связано с
особенностями строения детской кости в зоне ее роста, выявленными еще
Лексером в конце XIX века. Эти особенности следующие:
• У детей метафиз на границе с активно функционирующим эпифизарным
хрящом имеет чрезвычайно обильную сеть сосудов, отличающуюся весьма
широкими капиллярами с замедленным кровотоком.
• Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифизарного
хряща. Отчасти вследствие этого многие сосуды (артериолы) метафиза на
границе с ростковым хрящом заканчиваются слепо. Они замкнуты, конечны
и отходят под острым углом, благодаря чему создаются условия для
задержки и фиксации в них микроорганизмов.
Затем в юношеском возрасте по мере редукции эпифизарного хряща
устанавливаются сосудистые связи между эпифизом и метафизом, слепо
оканчивающиеся сосуды исчезают, кровообращение в метафизе вообще
становится более скудным, что, по-видимому, соответствует уменьшению
вероятности фиксации здесь микроорганизмов.
У детей в губчатой кости имеются нежные, легко расплавляемые гноем
костные балки, богато снабженная сосудами и рыхло связанная с костью
надкостница, что способствует возникновению и прогрессированию
остеомиелитических изменений. Попавшие в капилляры метафиза ребенка и
зафиксировавшиеся там возбудители могут вызвать процесс не сразу или не
вызывают его вообще. При соответствующем соотношении количества и
патогенности возбудителей и состояния резистентности организма возможны
следующие варианты течения процесса:
1. Микроорганизмы погибают в костном мозге, будучи фагоцитированными
макрофагами.
2. Микроорганизмы немедленно вызывают вспышку гнойного процесса.
3. Микроорганизмы остаются существовать в виде дремлющей, клинически
ничем не проявляющейся инфекции, дающей вспышку при том или ином
снижении местной или общей резистентности макроорганизма иногда через
годы после внедрения.
Нередко фактором, ослабляющим местную резистентность к инфекции,
является травма (ушиб) кости, в которую, по-видимому, предварительно
гематогенным путем были занесены гноеродные возбудители. Почти в
половине случаев травма предшествует вспышке острого гематогенного
остеомиелита.
Факторами, снижающими общую резистентность, у детей являются детские
инфекции, грипп, переохлаждение.
Патологоанатомическая картина
При
развитии
гематогенного
остеомиелита
наблюдается
ряд
последовательных изменений.
Небольшой гнойник, образовавшийся на границе эпифизарного хряща в
метафизе, вызывает омертвление близлежащих костных балок и тромбоз
сосудов. Эти изменения распространяются в направлении диафиза
(эпифизарный хрящ довольно устойчив к нагноению).
Костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению,
вследствие чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри,
Через систему гаверсовых каналов гной распространяется под надкостницу,
отслаивая ее от кости (у детей она связана рыхло) и образуя
субпериостальный гнойник.
Благодаря этому кость лишается питания и со стороны надкостницы и
омертвевает с образованием большего или меньшего участка остеонекроза.
Высокое давление гноя внутри замкнутой костномозговой полости ведет к
обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов,
что обычно обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сепсис.
Высокое давление внутри костномозгового канала вызывает к тому же
жестокие боли.
В конце концов гной, расплавляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани,
вызывая развитие межмышечной флегмоны. В последующем гной может
прорваться и наружу с образованием свища.
Прорывом гноя или оперативным дренирование гнойного очага заканчивается острый период, характеризующийся тяжелым гнойно-некротическим процессом, захватывающим все основные элементы кости и
сопровождающимся тяжелой интоксикацией.
При гематогенном остеомиелите чаще всего поражаются метафизы длинных
трубчатых костей, наиболее часто - метафизы, прилежащие к коленному
суставу. Диафизарные поражения наблюдаются втрое реже метафизарных.
Из плоских костей чаще всего поражаются кости таза.
Клиника. Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков
начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в
первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными.
Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс
(нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности.
Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С,
сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего
самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает
обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного
тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело,
злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях
молниеносного сепсиса в течение нескольких дней.
Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации
появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при
движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни
припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет.
Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где
надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные
симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке
диагноза помогают целенаправленное выявление местных симптомов, в
частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, локальной
болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.
Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под
надкостницу, начинает определяться более четкая болезненность и
припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в
мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли
несколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, характерные
для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с
образование свища, после чего острые явления могут стихнуть.
Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной
инфекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и пр.).
Рентгенологические данные в первые две недели заболевания отрицательные
(патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем появляется вначале
слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей продуцировать костное
вещество (периостит). Еще позже появляются зоны разрежения и смазывания
структуры, губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится
неравномерной. Отчетливое образование секвестров (отдельно лежащих
участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости
удается обнаружить лишь через 2-4 месяца после начала заболевания, когда
процесс уже перешел в хроническую форму. В этот период при наличии
свищей в рентгенологической диагностике полостей и секвестров помогает
фистулография, а также томография, изотопное и ультразвуковое
исследование, тепловидение, радиотермометрия.
Лечение. Лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на
организм и местном воздействии на очаг инфекции.
Общее лечение .Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и
в отношении остеомиелита.
Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя следующие
элементы.
1. Антибиотикотерапия.
С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят
полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что
обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению
температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если
лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном
мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура
кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков в ранних
стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его
течение и улучшило исходы лечения. Хорошо зарекомендовало себя
эндолимфатическое введение антибиотиков.
2. Мощная дезинтоксикационная терапия.
Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных
растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также
плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов
экстракорпоральной детоксикации.
3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.
Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.
Местное лечение. С самого начала заболевания необходимы покой и
иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.
Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции приходится
прибегать довольно редко.
Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием
межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не
дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния.
При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают
мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса
костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного
дренирования.
При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким разрезом,
выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, топографии
сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно
ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют
трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование.
В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам
лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования
воспалительного процесса.
Хронический остеомиелит. Хронический гематогенный остеомиелит - это
заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в
кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как
правило, к самозаживлению.
а) Этиопатогенез. Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует
острая стадия. Переход острого остеомиелита в хронический в среднем
происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во
многом зависит от скорости секвестрообразования.
Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть,
именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро
раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации
идет очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы.
Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части
кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостницы, которые
формируют капсулу из новообразованной кости с грануляционной
выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с
окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из
новообразованной
кости
(секвестральной
коробке).
Являясь
инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно
разорбируясь, годами поддерживает хроническое нагноение.
Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закрываться.
Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с
соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может
продолжаться десятки лет и иногда ведет к тяжелым изменениям
паренхиматозных
органов
(почечно-печеночная
недостаточность,
амилоидоз), которые, в свою очередь, могут являться причиной смерти.
б) Клиническая картина. Клиническое течение характеризуется скудными
признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие
гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении
процесса отмечаются уже выраженные боли, повышение температуры тела
до 38-39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища.
Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным
закрытием функционирующего ранее гнойного свища.
В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет
рентгенография. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней,
секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение
надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает
фистулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно
компьютерная томография.
в) Лечение. Основная цель лечения при хроническом остемиелите ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для
этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное
хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией,
дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма.
Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом
в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах
определяется очаг деструкции кости.
При радикальном хирургическом вмешательстве производится иссечение
всех свищей после предварительного окрашивания их метиленовой синью.
После этого осуществляется трепанация кости с раскрытием
остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомия,
удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также
внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В
область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану.
Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.
При наличии большого по объему повреждения кости важным этапом
хирургического лечения является пластика костной полости. Самым
распространенным методом является пластика мышечным лоскутом на
питающей ножке из прилегающих мышц. Реже применяется жировая
пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной костью,
аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов,
металлов с памятью (никелид-титан) и др.
г) Атипичные формы хронического остеомиелита
В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как
хронический процесс.
Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первичнохронического остеомиелита.
Абсцесс Броди. Образуется ограниченный некроз губчатого вещества кости
(чаще в проксимальном отделе большеберцовой кости) с формированием
абсцесса, выявляемого рентгенологически. Лечение заключается в
трепанации полости и дренировании (мышечная пластика применяется редко
лишь при больших размерах абсцесса
Склерозирующий остеомиелит Гарре. Остеомиелит характеризуется
подострым, вялым течением, флегмоны и свищи практически не возникают, а
превалируют склеротические изменения пораженной кости (обычно
поражаются длинные трубчатые кости), выявляемые рентгенологически. На
фоне склероза отмечаются очаги деструкции кости. Лечение обычно
консервативное. Лишь при больших очагах некроза показано хирургическое
вмешательство.
Альбуминозный остеомиелит Оллъе. Патогенез этого заболевания не совсем
ясен. В очаге воспаления не наступает образования гнойного экссудата отмечается скопление серозной, богатой альбумином жидкости (вероятно,
из-за низкой вирулентности микрофлоры). При этом общие симптомы
выражены весьма умеренно. Секвестрация костной ткани происходит редко и
медленно. Обострение процесса может быть связано с вторичным
присоединением гнойной инфекции. Лечение хирургическое, как и при
банальном хроническом гематогенном остеомиелите.
Осложнения хронического остеомиелита. Основными осложнениями
хронического остеомиелита являются: Деформация длинных трубчатых
костей. Анкилозы суставов. Патологические переломы, ложные суставы,
несросшиеся
переломы,
дефекты
костей.
Малигнизация
стенок
остеомиелитических свищей. Амилоидоз внутренних органов.
Посттравматический остеомиелит
Посттравматический
остеомиелит
представлен
различными
по
происхождению формами:
1. Собственно посттравматический остеомиелит.
2. Огнестрельный остеомиелит.
3. Послеоперационный остеомиелит.
Собственно посттравматический остеомиелит
При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим
развитием остеомиелита является наиболее серьезным осложнением.
Причинами его развития являются микробное загрязнение раны,
неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения.
Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном
металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.
Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при
открытых переломах сопровождается кратковременным повышением
температуры, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования
воспалительный процесс отграничивается.
Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом
протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с
ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома.
Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение
конечности, угловая деформация.
На рентгенографии выявляются остеопороз в области перелома,
изъеденность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.
Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном
дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и
дополнительной иммобилизацией.
При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося
перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора
является внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова).
В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции
показано оперативное лечение, заключающееся в иссечении свищей,
трепанации костной полости, удалении секвестров и проточно-промывном
дренировании. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить
металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс.
Огнестрельный остеомиелит
Огнестрельный остеомиелит является следствием инфицирования костной
ткани при ранении. Существует 3 патогенетических фактора, которые
способствуют возникновению огнестрельного остеомиелита: наличие
омертвевших и омертвевающих тканей, микробной флоры и костной
полости.
Клиническая картина. Течение заболевания вялое, имеются свищи с
омозолелыми стенками, в окружности которых кожа с выраженными
Рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное, зловонное,
мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища.
Общее состояние страдает мало.
Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита характеризуется
более выраженным остеосклерозом, значительными периостальным
наслоениями, сужением костно-мозгового канала, а также наличием костных
полостей. Иногда в мягких тканях обнаруживаются металлические осколки.
Лечение огнестрельного остеомиелита проводится аналогично другим
формам хронического остеомиелита (гематогенного и посттравматического).
Показанием к операции является выявление очагов деструкции кости или
секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь измененные мягкие
ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать ее, а при больших
размерах - тампонировать мышцей. Особенностью операции в некоторых
случаях является необходимость удаления инородных тел (пуля, дробь,
осколки).
Послеоперационный остеомиелит
Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим
процессом в месте бывшей операции. Протяженность остеомиелитического
поражения обусловлена как самой костной раной, так и размерами введенной
в кость металлической конструкции, которая определяет центр нагноения и
некроза.
Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнообразна. У
больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала
протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области
послеоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным
отделяемым.
При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного
мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и большеберцовой
кости клиническое течение характеризуется острым началом с выраженным
болевым синдромом, повышением температуры тела до 39°С, значительным
лейкоцитозом.
В области послеоперационной раны отмечается нагноение с обильным
гнойным отделяемым.
В диагностике помогает рентгенография, где определяется остеопороз
костной ткани вокруг металлической конструкций, очаги деструкции,
секвестры.
Развитие послеоперационного остеомиелита является особенно тяжелым
осложнением при эндопротезировании суставов.
К послеоперационному остеомиелиту относится и развитие гнойнодеструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного
вытяжения или внеочагового остеосинтеза - так называемый спицевой
остеомиелит.
Течение спицевого остеомиелита при своевременном выявлении и лечении
обычно более благоприятное, но частое применение скелетного вытяжения и
аппарата Илизарова диктует необходимость тщательной профилактики этого
осложнения (строгое соблюдение правил асептики, туалет кожи вокруг спиц,
соблюдение санитарно-гигиенических норм).
Лечение на ранних этапах консервативное (местная санация гнойной раны на
фоне антибактериальной терапии). При развитии хронического остеомиелита
необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства
(иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санация кости,
дренирование).
5. Вопросы по теме занятия:
1. Классификация острого гематогенного остеомиелита по течению.
2. Классификация острого гематогенного остеомиелита по этиологии.
3. Классификация острого гематогенного остеомиелита по локализации
4. Теории патогенеза остеомиелита.
5. Осложнения остеомиелита.
6. Диагностика острого гематогенного остеомиелита.
7. Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита.
8. Остеоперфорация при остром гематогенном остеомиелите.
9. Классификацию острого негематогенного остеомиелита по этиологии
10. Принципы лечения острого негематогенного остеомиелита
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
ПО ТЕЧЕНИЮ
1. острый,
подострый,
первично-хронический,
рецидивирующий
2. острый, хронический
3. молниеносный,
острый,
подсотрый,
рецидивирующий
4. острый, хронический, рецидивирующий
5. острый, подострый, хронический
Правильный ответ: 1
2.
ПОКАЗАНИЕ
К
ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ
ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
1) получение гноя при пункции кости
2) эозинофилия
3) вторичный иммунодефицит
4) анемия
5) лейкоцитоз и ускоренная СОЭ
Правильный ответ: 1
хронический,
ПРИ
ОСТРОМ
3. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
1) острое гнойное воспаление костного мозга
2) острое гнойное воспаление кости
3) гнойный остит фаланги
4) острое гнойное воспаление костного мозга, кости и
надкостницы
5) гнойное воспаление межфалангового сустава
Правильный ответ: 4
4.
ПОКАЗАНИЕ
К
ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ
ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
1) субпериостальный абсцесс
2) отечность мягких тканей конечности
3) контрактура сустава
4) вторичный иммунодефицит
5) нейтрофилез
Правильный ответ: 1
ОСТРОГО
5.
ПОКАЗАНИЕ
К
ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ
ПРИ
ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
1) тяжелое общее состояние
2) повышение внутрикостного давления
3) увеличение
отечности
мягких
тканей
консервативного лечения
4) лейкоцитоз и ускоренная СОЭ
5) контрактура сустава
Правильный ответ: 2
ОСТРОМ
6. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ВЫЗЫВАЕТСЯ
на
фоне
1) стрептококками
2) энтерококками
3) кишечной палочкой
4) синегнойной палочкой
5) стафилококками
Правильный ответ: 5
7. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
ПО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ
1) токсическая, метастатическая формы
2) септицемия
3) местноочаговая, септикотоксическая, септикопиемическая
формы
4) септикопиемическая
5) местноочаговая, септикотоксическая формы
Правильный ответ: 3
8. КОСТНЫЙ АБСЦЕСС БРОДИ
1) местно-очаговая первично хроническая форма острого
гематогенного остеомиелита
2) подострая ограниченная форма остеомиелита
3) острый остеомиелит большеберцовой кости
4) рецидивирующая форма остеомиелита
5) токсическая форма остеомиелита
Правильный ответ: 1
9. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГНОЙНОМ БУРСИТЕ
1) вскрытие слизистой сумки и удаление гноя или удаление
слизистой сумки без вскрытия ее просвета
2) вскрытие гнойника, промывание раны, наложение
первичного шва
3) артротомия
4) вскрытие гнойника, установка проточного дренирования
5) вскрытие гнойника, установка резинового дренажа
Правильный ответ: 1
10.
РАННИЙ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ
ПРИЗНАК
ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
1) облитерация костно-мозгового канала
2) секвестральный горб
3) линейный периостит
4) оссифицирующий миозит
5) остеосклероз
Правильный ответ: 3
ОСТРОГО
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
К Вам, участковому педиатру, обратились родители ребенка 1,5 месяцев с
жалобами на беспокойство ребенка при разгибании левой ножки во время
пеленания в течение двух дней. При осмотре левая ножка приведена к
животу, стопа свисает. Активные движения отсутствуют. Пассивные
движения болезненны в тазобедренном суставе. Температура 37,5.
1. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
2. Определение остеомиелит
3. Виды остеомиелита
4. Первично-хронический остеомиелит:
5. Пути проникновения инфекции
Ответ на сит. задачу №1.
1. Подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального
метаэпифиза левой бедренной кости. Показано вытяжение по Шеде.
Антибактерианьная, симптоматическая терапия.
2. Остеомиелит (от остео... и греч. myelós — мозг) инфекционновоспалительный процесс поражающий участок костного мозга, а затем
элементы костной ткани одной или нескольких костей.
3. Различают О. неспецифический, вызванный гноеродными кокками, реже
кишечной палочкой и др. и специфический (туберкулѐзный, сифилитический
и др.).
4. Первично-хронический остеомиелит:а) склерозирующий остеомиелит
Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди.
5. через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат проникновения
возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая ятрогенные
причины, такие как замены или внутренняя фиксация переломов или
пломбирование
каналов
зубов
или
установка
эндопротеза.
(посттравматический и одонтогенный остеомиелит).
Сит. задача №2.
К Вам обратились родители ребенка 28 дней с жалобами, что ребенок
перестал двигать правой ручкой, последняя свисает вдоль туловища.
Пассивные движения при переодевании ребенка болезненны.
1. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
2. Пути проникновения остеомиелита
3. Формы острого остеомиелита
4. Формы хронического остеомиелита
5. Первично-хронический остеомиелит
Ответ на сит. задачу №2.
1. Подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального
метаэпифиза правой плечевой кости. Показана повязка Дезо, консервативное
лечение.
2. Через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат проникновения
возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая ятрогенные
причины, такие как замены или внутренняя фиксация переломов или
пломбирование
каналов
зубов
или
установка
эндопротеза.
(посттравматический и одонтогенный остеомиелит).
3. Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939):а) токсическая
(адинамическая); б) септикопиемическая (тяжелая); в) местная (легкая).
4. Хронический остеомиелит:а) хронический остеомиелит как исход острого;
б) первично-хронический остеомиелит.
5. Первично-хронический остеомиелит: а) склерозирующий остеомиелит
Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди.
Сит. задача №3.
К Вам, врачу неотложной помощи, обратились родители ребенка 9 лет с
жалобами на стойкую температуру 38-39 градусов, боли в нижней трети
правого бедра, хромоту в течение 2-х дней. При осмотре ребенок на ногу не
встает, движения болезненны. Отмечается отек мягких тканей. Перкуссия по
бедренной кости болезненна.
1. Ваш предварительный диагноз
2. Тактика обследования
3. Лечения.
4. Остеомиелит
5. Виды остеомиелита
Ответ на сит. задачу №3.
1. Подозрение на острый гематогенный остеомиелит бедренной кости.
2. Показано экстренное оперативное лечение
3. Остеоперфорация кости.
4. Остеомиелит (от остео... и греч. myelós — мозг) инфекционновоспалительный процесс поражающий участок костного мозга, а затем
элементы костной ткани одной или нескольких костей.
5. Различают остеомиелит неспецифический, вызванный гноеродными
кокками, реже кишечной палочкой и др. и специфический (туберкулѐзный,
сифилитический и др.).
Сит. задача №4.
Вы участковый педиатр. К Вам на прием обратились родители ребенка 3
месяцев, выписанного из хирургического отделения, где он лечился по
поводу острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза
правой бедренной кости. На рентгеновском снимке, сделанном при выписке,
видна периостальная реакция и очаг разряжения костной ткани в зоне
метафиза. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Движения во
всех конечностях в полном объеме безболезненные.
1. Ваша тактика.
2. Пути проникновения остеомиелита
3. Классификация по клиническому признаку
4. Формы острого остеомиелита
5. Формы хронического остеомиелита
Ответ на сит. задачу №4.
1. Здоров, показано наблюдение, через месяц провести контрольный анализ
крови и рентгеновский снимок бедренной кости.
2. через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат проникновения
возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая ятрогенные
причины, такие как замены или внутренняя фиксация переломов или
пломбирование
каналов
зубов
или
установка
эндопротеза.
(посттравматический и одонтогенный остеомиелит).
3. По клиническому признаку:а) острый; б) хронический.
4. Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939):а) токсическая
(адинамическая); б) септикопиемическая (тяжелая); в) местная (легкая).
5. Хронический остеомиелит: а) хронический остеомиелит как исход острого;
б) первично-хронический остеомиелит.
Сит. задача №5
Больной А. 15 лет поступил по поводу хронического гематогенного
остеомиелита нижней трети правого бедра. Два года назад в этой зоне была
вскрыта флегмона. При осмотре: на передней наружной поверхности правого
бедра имеются два свища и инфильтрация мягких тканей.
Рентгенологически: в нижней трети бедренной кости определяется полость
диаметром до 4 см с наличием свободно лежащего секвестра.
1. Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному
2. Пути проникновения остеомиелита
3. Понятие остеомиелит
4. Классификация по клиническому признаку
5. Первично-хронический остеомиелит
Ответ на сит. задачу №5
1. Хирургическое лечение (секвестрэктомия).
2. Через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат проникновения
возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая ятрогенные
причины, такие как замены или внутренняя фиксация переломов или
пломбирование
каналов
зубов
или
установка
эндопротеза.
(посттравматический и одонтогенный остеомиелит).
3. Остеомиелит - инфекционно-воспалительный процесс поражающий
участок костного мозга, а затем элементы костной ткани одной или
нескольких костей.
4.По клиническому признаку: а) острый; б) хронический.
5.Первично-хронический остеомиелит: а) склерозирующий остеомиелит
Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди.
8. Перечень и стандарты практических умений:
1. Оценить ранние клинические признаки острого гематогенного
остеомиелита.
2. Распознать различные формы остеомиелита на рентгеновском снимке
3. Уметь составить план лечения больного с острым гематогенным, острым
негематогенным, хроническим остеомиелитом
4. Оценить рентгенсемиотику острого артрита.
5. Выполнять перевязки у больных с различными фазами остеомиелита,
артрита, бурсита.
9. Примерная тематика НИРС по теме:
1) Современные классификации остеомиелита.
2) Принципы лечения остеомиелита.
3) Особенности антибактериальной терапии при остеомиелите.
4) Виды оперативного лечения гнойного остеомиелита и бурсита.
5) Рациональная хирургическая тактика и особенности консервативного
лечения при гнойных артритах.
10. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№
п/п
23.
1
2
3
Наименование
Издательство
Обязательная
Общая хирургия: учебник /
М.: ГЭОТАР-Медиа
Петров С.В.
Дополнительная
Общая хирургия : сб.
Красноярск :
ситуационных задач с эталонами
КрасГМУ,
ответов для студентов 3 курса,
обучающихся по спец. 060103Педиатрия / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
Н.М.Маркелова, О.В.Теплякова
Общая хирургия : сб. тестовых
Красноярск :
заданий с эталонами ответов для
КрасГМУ
студентов 3 курса, обучающихся
по спец. 060103- Педиатрия /
Ю.С.Винник, С. С. Дунаевская
Общая хирургия: метод. указания
Кемерово : КемГМА,
для самостоятельной подготовки
студентов к практическим
занятиям / Ю. И. Кривова
Год
выпуска
2009
2011.
2012.
2008
4
5
Общая хирургия (курс лекций):
М.: МИА,
учебное пособие / А.И.Ковалев.
Общая хирургия: [электронный
Красноярск
ресурс] учебное пособие для
самостоятельной работы студентов
3 курса / Ю.С.Винник, Л. В.
Кочетова, С. С. Дунаевская,
2009
2009
1.Занятие №24
Тема: «Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения.
Нарушения
артериального
кровотока.
Нарушение
венозного
кровообращения, нарушение лимфооттока. Некрозы, гангрены, язвы, свищи.
Итоговое занятие по теме: Гнойная хирургическая инфекция».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Разновидность занятия: демонстрация, работа в малых группах;
методы обучения: объяснительно иллюстративный, репродуктивный.
3. Значение темы: В последнее время отмечается рост заболеваний и
травм, сопровождающихся нарушением регионального артериального,
венозного кровотока, лимфообращения и трофических расстройств. Многие
из этих заболеваний сопровождаются большим числом летальных исходов и
тяжелых осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и
существенному ухудшению качества жизни.
Цели обучения:
Общая цель: обучающийся должен обладать способностью и
готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных,
медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК-1) и профессиональными
компетенциями:
- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала у больных детей и подростков, написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного ребенка и подростка (ПК-5);
- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с
учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в
целом (ПК-15);
- способностью и готовностью выявлять у больных детей и подростков
основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя
знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом
законов течения патологии по органам, системам организма в целом,
анализировать закономерности функционирования различных органов и
систем при различных заболеваниях и патологических процессах,
использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего,
осложнений) с учетом Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих
жизни состояний (ПК-17).
Учебная цель: обучающийся должен знать: классификацию острых и
хронических нарушений регионального крово- и лимфообращения, степени
острой и хронической ишемии. Основные причины, приводящие к
возникновению этих заболеваний. Принципы диагностики и комплексного
лечения. Клинические формы некрозов, трофических расстройств и свищей.
Принципы диагностики, лечения и профилактики; уметь: определять
пульсацию периферических артерий в стандартных точках, измерять
окружность конечности и ее кожную температуру, определять наличие
трофических нарушений мягких тканей, различать виды омертвений тканей,
дифференцировать свищи по характеру отделяемого, строению и отношению
к внешней среде. Интерпретировать рентгеноконтрастные ангиограммы,
фистулографии. Оказывать первую помощь при этих заболеваниях.
Осуществлять обработку пролежней, перевязки при гангренах, трофических
язвах, свищах, взятие мазков-отпечатков, посев отделяемого на среды,
прокрашивание свищевых ходов; владеть: алгоритмом лечения больного с
трофическими нарушениями.
4. Аннотация (краткое содержание темы).
Региональные нарушения периферического кровообращения составляют
значительнвй процент в структуре заболеваний и травм и зачастую приводят
к формированию так называемых циркуляторных некрозов, что, в свою
очередь, обусловливает большие цифры летальности и инвалидизации
больных.
Основными причинами развития циркуляторных некрозов являются:
1. Нарушение артериальной проходимости
2. Нарушение венозного оттока
3. Нарушение микроциркуляции
4. Нарушение лимфообращения
5. Нарушения иннервации
Нарушения артериальной проходимости могут возникать остро и развиваться
постепенно.
Острое нарушение артериального кровообращения наиболее опасно в плане
развития массивного некроза тканей.
Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения
являются:
1. повреждение магистрального сосуда
2. тромбоз
3. эмболия кровяным тромбом, воздушная и жировая эмболия, эмболия
инородными телами
Повреждение магистрального сосуда
При травме может произойти пересечение или разрыв артерии, сдавление ее
костными отломками, образование гематомы, сдавливающей магистральный
сосуд. К травматическим повреждениям артерий условно можно отнести
наложение жгута на конечность на длительный срок, а также перевязку
артерии во время операции (как правило случайную). Так, например, при
удалении желчного пузыря вместо пузырной артерии можно лигировать
аномально расположенную печеночную артерию, что может вызвать
развитие некрозов в печени и привести к гибели больного.
Тромбоз
Закрытие магистральной артерии кровяным тромбом обычно происходит на
фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие
хронического сосудистого заболевания , а также при заболеваниях,
связанных с повышением вязкости крови и гиперкоагуляцией. Выраженность
клинических пролявлений, характер некроза зависит от уровня тромбоза и
его протяженности.
Эмболия
Эмболия – закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже
воздухом (при ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых
вливаний), жиром (при переломе костей), крайне редко - инородным телом. В
зависимости от локализации эмбола различают тромбоэмболию легочной
артерии и тромбоэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной,
мезентериальной, бедренной и пр. ). Причинами тромбоэмболии легочной
артерии чаще всего являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого
круга кровообращения, в частности вен нижних конечностей и малого таза.
Тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при
заболеваниях сердца (септический эндокардит, пороки, мерцательная
аритмия, а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей).
Клиника острых нарушений регионального артериального кровообращения.
Клиническим проявлением острого нарушения артериального кровотока
является развитие синдрома острой ишемии.
Наиболее известна классификация стадий острой ишемии, предложенная
В.С.Савельевым
Стадия 1 – стадия функциональных расстройств. Продолжается в течение
нескольких часов. При этом наблюдаются сильнейшие, с трудом купируемые
боли в органе. Отмечается побледнение и похолодание конечности, кожные
покровы приобретают мраморную окраску. Пульс на периферических
артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена,
активные движения в суставах возможны, хотя и ограничены.
Восстановление кровотока в этой стадии позволяет спасти конечность с
полным восстановлением функции.
Стадия 2 – стадия органических изменений. Болевая и тактильная
чувствительность отсутствуют, активные и пассивные движения в суставах
резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная.
Продолжительность стадии – 12 – 24 часов. При восстановлении
проходимости сосуда в этой стадии можно сохранить конечность, но
отмечается ограничение функции, полное или частичное.
Стадия 3 – некротическая. Обычно наступает через 24 - 48 часов.
Характеризуется развитием гангрены, начиная с самых дистальных отделов
конечности. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности
и возможность движения. Восстановление кровотока в этой стадии не
спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень
демаркации и соответственно уровень ампутации конечности.
Особенности клиники различных видов острого нарушения регионального
артериального кровообращения,
При травматическом повреждении магистральной артерии интенсивный
болевой синдром и изменение окраски кожи в зоне повреждения, связанные
непосредственно с травмой, могут затруднить диагностику нарушения
кровообращения. В связи с этим обязательным при исследовании
пострадавшего с травмой является определение пульсации периферических
артерий, а при необходимости и применение специальных методов
диагностики. При этом перестает определяться пульсация артерии
дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой
ишемии.
Особенностью клиники тромбоэмболии является внезапность появления
симптомов острой ишемии, причем выраженность симптомов, как и частота
развития обширных некрозов, большие, чем при тромбозе. Это связано с тем,
что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные
магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного
нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не
развиты. Боль является первым и постоянным признаком тромбоэмболии.
Она появляется внезапно, может быть столь интенсивной, что в некоторых
случаях развивается шок.
Из специальных методов исследований, применяющихся при острых
нарушениях периферического артериального кровотока, следует отметить
осциллографию (регистрация пульсовых колебаний), реовазографию
(графическая регистрация кровенаполнения тканей), ультразвуковую
допплерографию (ультразвуковая графическая регистрация кровотока),
термометрию и термографию (используют электротермометры и
инфракрасное
тепловидение),
рентгенконтрастное
исследование,
капилляроскопию и лазерную допплерфлоуметрию (оценка периферического
кровотока).
Лечение острых нарушений регионального артериального кровообращения.
Первая помощь при тромбозе и тромбоэмболии включает введение
обезболивающих
и
сердечно-сосудистых
средств,
транспортную
иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными
шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю
транспортировку больного в хирургическое отделение. Первая помощь при
травматическом повреждении артерий дополняется временной остановкой
кровотечения и наложением асептической повязки.
Квалифицированная помощь при повреждении магистральных артерий
заключается в хирургическом восстановлении кровотока по поврежденной
артерии – наложении сосудистого шва, протезирования или шунтирования
поврежденного сосуда.
Консервативная терапия показана в ранней стадии (до 6 часов) заболевания,
при очень тяжелом общем состоянии больного, при эмболии мелких артерий
(голени, предплечья), неясной клинике заболевания, а так же как
вспомогательное лечение при оперативном лечении.
Консервативное лечение включает антикоагулянты и фибринолитические
средства (гепарин, стрептодеказа, стрептокиназа, урокиназа) – для
предотвращения образования или лизиса продолженного тромба;
спазмолитическую и сосудорасширяющую терапию, новокаиновые блокады,
средства, улучшающие коллатеральное кровообращение. По необходимости
назначают
наркотические
анальгетики,
сердечные
средства,
кортикостероидные гормоны.
Хирургическое лечение эмболий включает радикальные операции –
эмболэктомию, пластику артерий, протезирование и шунтирование сосудов.
Эти операции направлены на восстановление проходимости сосудов.
Паллиативные операции (симпатэктомия) направлены на улучшение
коллатерального кровообращения и снятия патологического спазма без
восстановления проходимости магистрального сосуда. Различают прямую и
непрямую эмболэктомию. При прямой делают разрез в области локализации
тромба, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают
сосудистый шов. Иногда применяют вакуум - аспирацию эмбола или его
ретроградное вымывание. Непрямая эмболэктомия предусматривает
применение катетера со специальным резиновым баллончиком на конце.
(катетер Фогарти). После осуществления типичного доступа к
соответствующей артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят
катетер, который продвигают за зону локализации тромба. Затем, с помощью
шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд,
удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.
В случае поступления больного с явными признаками гангрены необходима
ампутация конечности.
Хронические нарушения регионального артериального кровотока.
Они развиваются при постепенном уменьшении диаметра артерии
(стенозирование) вплоть до полной закупорки (окклюзии) ее просвета и
приводят к развитию хронической артериальной недостаточности.
Хроническая артериальная непроходимость – патологическое состояние,
обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и
проявляющееся синдромом ишемии.
Основными причинами хронической ишемии артерий нижних конечностей
являются:
1. облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангит (болезнь
Бюргера), болезнь Рейно. В связи с тем, что клинические проявления при
этих заболеваниях практически идентичны, их объединяют в одну группу –
облитерирующий эндартериит.
2. облитерирующий атеросклероз.
3. диабетическая ангиопатия.
В клиническом течении хронической артериальной недостаточности
выделяют 4 стадии.
1 стадия – стадия компенсации. Больные жалуются на быструю
утомляемость, чувство тяжести и боли в икроножных мышцах при ходьбе,
зябкость стоп, перемежающуюся хромоту через 500 метров, онемение,
мышечную слабость, парестезии в кончиках пальцев. Внешний вид
конечности изменен незначительно: отмечается уменьшение волосяного
покрова, побледнение и снижение температуры кожи больше в области
пальцев и стоп. Отмечается ослабление пульса на периферических артериях.
2 стадия – стадия субкомпенсации. Характеризуется преходящими
симптомами ишемии. Больные отмечают похолодание пальцев стоп, четко
выражена перемежающаяся хромота, появляющаяся после прохождения 200
метров. Кожа стоп бледная, температура ее понижена. В покое явления
ишемии изчезают, а после проведенного консервативного лечения возможна
компенсация кровообращения. Пульсация периферических артерий резко
ослаблена или может отсутствовать.
3 стадия – стадия декомпенсации кровообращения и трофических
расстройств. Больные жалуются на выраженные боли, возникающие при
ходьбе 50 метров и менее и в покое, особенно по ночам, лишая больного сна.
Боли локализуются в пальцах, на подошве и тыле стопы, реже в голени.
Больные вынуждены сидеть в постели с опущенной ногой. Кожа становится
бледной с синюшными пятнами, сухой, ногти утолшены, ломкие, мышцы
атрофичны. Пульсация на артериях стопы не определяется. В конце этой
стадии может появиться ишемический отек и возникнуть очаги некроза чаще
в виде темно-синих пятен. Пальцы становятся синюшными и отечными.
4 стадия – гангренозная. Выражены симптомы ишемии конечности, боли
становятся постоянными и непереносимыми, нарастают отек и цианоз,
которые захватывают всю стопу. Пальцы или стопа становятся синюшночерными, сморщиваются – развивается сухая гангрена, а при присоединении
инфекции – влажная гангрена.
Для оценки степени ишемии необходимо проводить специальные пробы.
Проба Оппеля. Больной лежит на спине, нога поднята под углом 45 0 и
удерживается в этом положении в течение 1 минуты. Наступающее
побледнение подошвы свидетельствует о наличии плантарной ишемии.
Проба Самюэлса. В положении с приподнятыми ногами больной совершает
20 - 30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв
указывает на артериальную недостаточность.
Проба Машковича. На приподнятую ногу в положении больного на спине
накладывают жгут на 5 минут. После снятия жгута определяют время
возникновения гиперемии кожи. В норме она появляется через 5 – 30 сек, при
наличии ишемии – через 3 – 5 мин.
Облитерирующий эндартериит – хроническое системное заболевание
сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией мелких и средних
артерий нижних конечностей, реже верхних конечностей. В основном
болеют мужчины (97%) в возрасте 20 – 40 лет.
Облитерирующий тромбангит Бюргера – одна из форм облитерирующего
эндартериита. Характерны молодой возраст больных (до 30-35 лет) и
прогрессирующий, ремиттирующий характер течения болезни. У больных
определяются явления аутосенсибилизации, аллергические реакции.
Заболевание начинается по типу общей аллергической реакции с
гипертермией, изменениями в составе крови, разлитым или очаговым
поражением артерий и вен, а заканчивается-системным поражением сосудов
кожи, мышц, костей, нервной системы, внутренних органов. Для болезни
Бюргера кроме поражения артерий свойственно одновременное поражение
вен в виде флебита или тромбофлебита. Клиническая картина складывается
из признаков нарастающей ишемии и мигрирующего тромбофлебита.
Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к влажной гангрене.
Особенностью болезни Рейно является поражение верхних конечностей. На
фоне провоцирующих факторов развивается стойкий спазм пальцевых
артерий. В дальнейшем функциональные нарушения сменяются
органическими с развитием стеноза и окклюзии пальцевых артерий с
образованием трофических язв и гангрены пальцев.
Облитерирующий атеросклероз – местное проявление общего атеросклероза.
Заболевают лица старше 50 лет. Часто в анамнезе сахарный диабет,
нарушения холестеринового обмена, авитаминоз, гипертоническая болезнь,
длительные переохлаждения ног. При атеросклерозе в результате обменных
нарушений в интиме артерий накапливается холестерин и образуются
уплотнения – атеросклеротические бляшки.
Основные принципы лечения ХОЗАНК.
Все методы лечения хронического нарушения артериальной непроходимости
делятся на консервативные и оперативные.
Консервативное лечение.
Проводится комплексное лечение с учетом особенностей заболевания,
показаний и противопоказаний.
Применяются следующие препараты и методы:
- спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота)
- дезагреганты (аспирин, курантил)
- антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин)
- методы и препараты, улучшающие реологию крови (УФ и лазерное
облучение крови, реополиглюкин)
- ангиопротекторы (пентоксифиллин, агапурин)
- препараты простогландина Е1 (вазопростан, альпростадил)
- препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному
голоданию (солкосерил, актовегин)
- методы, улучшающие оксигенацию тканей (ГБО, озонотерапия)
Хирургическое лечение.
При облитерирующем эндартериите методами оперативного лечения
воздействуют
на
симпатические
ганглии
(поясничная,
грудная
симпатэктомия),
надпочечники
(эпинефрэктомия),
сосуды.(тромбэндартерэктомия, интимотромбэктомия). Реконструктивные
операции (протезирование или шунтирование) как правило невозможны из-за
малого калибра пораженных сосудов. В последнее время довольно широко
применяют
операции
непрямой
реваскуляризации,
такие
как
реваскуляризирующая остеотрепанация, экстравазация аутокрови в мышцы
конечности, артерилизация венозного кровотока голени. Смысл этих
операций в улучшении коллатерального кровообращения, уменьшения
тканевой гипоксии и компенсации кровообращения в конечности.
Артерилизация венозного кровотока применяется для шунтирования сосудов
среднего и мелкого калибра (by pass in situ). При этом вместо пораженной
артерии кровоток «пускают» по расположенной рядом вене в обратном
направлении с помощью проксимального и дистального веноартериальных
анастомозов, предварительно разрушив специальным стриптором клапаны
вены.
Одним из основных вариантов недостаточности крово- и лимфообращения
являются соответственно венозная недостаточность и недостаточность
лимфообращения, которые также, как и артериальная недостаточность могут
приводить к циркуляторным некрозам, но механизмы возникновения и
развития их отличаются определенным своеобразием. Так, при нарушении
венозного оттока клинические проявления наступают медленнее, при этом
превалирует отек и синюшность кожных покровов. При отсутствии
воспаления боли выражены умеренно. Характерно развитие небольших
поверхностных некрозов в виде трофической язвы. При венозной патологии
развитие гангрены без присоединения инфекции не происходит. Но при этом
выражены трофические расстройства кожи и клетчатки. Отмечается
уплотнение тканей (индурация), они приобретают коричневый цвет
(гиперпигментация). Некрозы чаще образуются в области нижней трети
голени, что связано с особенностями строения венозного русла нижних
конечностей, где наихудшие условия для тканей создаются в области
медиальной лодыжки.
Венозная недостаточность разделяется на острую и хроническую.
Синдром острой венозной недостаточности развивается при быстро
наступившем нарушении венозного оттока, что наблюдается при острой
закупорке глубоких вен нижних или верхних конечностей. Основными
причинами ОВН являются тромбоз, тромбофлебит, ранения, перевязка
крупных вен, обеспечивающих венозный отток из органа. ОВН не
развивается при указанных заболеваниях и повреждениях поверхностных вен
при условии проходимости глубоких, так как венозный отток при этом
компенсируется через них и широкой сети коммуникантных вен.
Принципы лечения острых нарушений венозного оттока.
В основном острые нарушения венозного оттока лечатся консервативно с
приименением следующих препаратов:
1. Дезагреганты (аспирин, курантил, трентал)
2. Антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин)
3. Противовоспалительные средства (вольтарен, кетопрофен, напроксен и
др.)
4. Ангиопротекторы и флеботоники (детралекс, троксевазин, эскузан,
эндотенол)
5. Методы и препараты, улучшающие реологические свойства крови
(ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин и др.)
Показанием к оперативному лечению является:
1.
Тромбофлебит поверхностных вен в случае восходящего
тромбофлебита с риском перехода процесса на глубокие вены и развития
тромбоэмболии. При этом производят перевязку и пересечение вены
проксимальнее тромбофлебита.
2.
При тромбофлебите с явлением абсцедирования. При этом
производят вскрытие абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с
окружающей клетчаткой.
3.
При остром тромбозе магистральных вен конечностей и таза
принципы оперативного лечения не отличаются от таковых при
артериальном тромбозе. Применяют тромбофибринолитики, а также прямую
и непрямую тромбэктомию. При этом применяется в основном
рентгенинтервенционные технологии.
Хронические нарушения венозного оттока.
К этой патологии приводит ряд патологических состояний, основное
значение среди которых имеют варикозная болезнь вен нижних конечностей
и посттромботическая болезнь нижних конечностей.
Этими заболеваниями страдает 9 – 20 % взрослого населения, в основном
работоспособного возраста. При этом у 0,5 – 2% больных на фоне ХВН
развиваются трофические явзы.
Варикозная болезнь. Наиболее характерным ее проявлением является
варикозное расширение подкожных вен. Развитию болезни способствует
нарушение упругоэластической структуры стенки и клапанов вен (чаще
наследственного характера), что приводит к повышению венозного давления,
особенно при длительном пребывании в вертикальном положении, тяжелой
физической работе, при повышении внутрибрюшного давления связанном с
хроническими запорами, беременностью. Все эти факторы способствуют
расширению просвета вены, что приводит к возникновению в ней
ретроградного кровотока, перерастяжению и клапанной недостаточности
коммуникантных вен и рефлюксу крови через них в поверхностные вены.
Последние расширяются с образованием варикозных узлов. В дальнейшем
прорессирование заболевания приводит к ХВН.
Диагностика варикозной болезни производится с использованием методов
объективного обследования. Используются специальные пробы (маршевая,
жгутовая и т.д.) для определения проходимости глубоких вен и состояния
клапанного аппрарата. Но более полное представление о характере
изменений венозной системы и функциональном состоянии клапанного
аппарата дают такие методы обследования, как контрастная флебография,
УЗ-допплерография, инфракрасная термометрия, флеботонометрия, рео- и
плетизмография.
Принципы лечения.
В начальных стадиях варикозной болезни возможно консервативное лечение,
включающее эластическое бинтование конечностей или ношение
специальных эластических чулков, применение ангиопротекторов и
венотонизирующих
средств,
физиотерапевтические
процедуры,
склеротерапия, при которой в варикозно расширенные вены вводят
специальные
вещества
(варикоцид,
этоксисклерол),
вызывающие
склерозирующий процесс с полной облитерацией просвета вены.
При сформировавшемся варикозном расширении вен методом выбора
является хирургическое вмешательство. При этом производят флебэктомию –
удаление подкожных вен с перевязкой несостоятельных коммуникантных
вен голенми над- или подфасциально, нередко в сочетании с иссечением
трофической язвы и замещением орбразовавшегося дефекта кожи
свободными кожными аутотрансплантатами. При несостоятельности
клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их
экстравазальную коррекцию.
Посттромботическая болезнь является следствием перенесенного острого
тромбофлебита глубоких вен. В результате перенесенного процесса
разрушаются венозные клапаны и разщвивается паравазальный фиброз. При
этом нарушается функция мышечно-венозного насоса, что приводит к
обратному току крови из глубоких вен в поверхностные и вторичному
расширению подкожных вен, развитию венозного застоя, отека,
артериоловенулярному шунтированию, склерозу и ишемии тканей. Кожа при
этом истончается, лишается волосяного покрова, легко травмируется, что
приводит к образованию трофических язв. В последующем проходимость
глубоких вен может частично восстановиться в результате реканализации.
Принципы лечения.
Основным методом лечения является консервативный. Раз в 5 – 6 месяцев
пациентам проводят курс сосудистой терапии, включающей дезагреганты,
антикоагулянты, ангиопротекторы и флеботоники, физиопроцедуры и
средства, улучшающие реологию крови. При полной закупорке вен
илеофеморального сегмента применяются оперативное лечение по
восстановлению венозного оттока от конечности. Чаще всего выполняется
операция Пальма: на здоровой конечности выделяется большая подкожная
вена, отсекается в нижней трети бедра при сохранении устья. Отсеченный
дистальный конец вены проводят над лоном на противоположную сторону и
анастомозируют с глубокой веной бедра ниже места стеноза. При этом отток
от больной конечности по перемещенной вене осуществляется через
глубокие вены второй конечности. Восстановления проходимости вен путем
реканализации (как при артериальном тромбозе) не производится в связи с
риском тромбозов и опасностью повреждения тонкой венозной стенки.
5. Вопросы по теме занятия:
1) Некрозы: определение, виды.
2) Гангрена: определение, виды.
3) Лечение некроз и гангрен.
4) Трофические язвы: определение. причины развития.
5) Лечение трофических язв
6) Свищи: определение, классификация.
7) Патологическая анатомия свищей
8) Клиническая картина свища.
9) Диагностика и лечение свищей.
10) Пролежни
6. Тестовые задания по теме, с эталонами ответов.
1. АТЕРОСКЛЕРОЗ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1) проводит к роже
2) проводит к варикозному расширению вен
3) проводит к гангрене
4) проводит к артрозу
5) проводит к асциту
Правильный ответ: 3
2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ЧАЩЕ
ВСЕГО
1) являются следствием абсцессов
2) являются следствием флегмон
3) являются следствием лимфаденитов
4) являются следствием флеботромбозов
5) являются следствием эндартериита
Правильный ответ: 4
3. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГАНГРЕНА
1) развивается при клостридиальной инфекции
2) развивается при сифилисе
3) развивается при сахарном диабете
4) развивается при спорыньей
5) развивается при тромбозе или эмболии крупного сосуда
Правильный ответ: 5
4. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ВЫПОЛНЯЕТСЯ БОЛЬНОМУ С ГАНГРЕНОЙ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1) введение больших доз антибиотиков
2) введение спазмолитиков
3) введение обезболивающих
4) введение антикоагулянтов
5) экстренная лапаротомия с удалением пораженного органа
Правильный ответ: 5
5. СИМПТОМ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
1) крепитация
2) контрактура
3) анкилоз
4) перемежающаяся хромота
5) ригидность в суставах
Правильный ответ: 4
6. ЯЗВЫ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
1) возникают при сахарном диабете
2) возникают при цинге
3) возникают при сифилисе
4) возникают при туберкулезе
5) возникают при повреждении нервов
Правильный ответ: 5
7. ПРИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
1) показана иммобилизация
2) показана ампутация
3) показана поясничная или грудная симпатэктомия
4) показана тромбоэмболэктомия
5) показана экстренная оксибаротерапия
Правильный ответ: 4
8. ДЕМАРКАЦИОННЫЙ ВАЛ ФОРМИРУЕТСЯ
1) при ишемии конечности
2) при влажной гангрене
3) при сухой гангрене
4) при гематоме
5) при артериовенозной аневризме
Правильный ответ: 3
9. ПРИ ВЛАЖНОЙ ГАНГРЕНЕ КОНЕЧНОСТИ
1) показана консервативная терапия
2) показана ранняя ампутация
3) показана выжидательная тактика до перехода в сухую
гангрену
4) показана операция при появлении признаков сепсиса
5) показана операция при появлении признаков острой
почечной недостаточности
Правильный ответ: 2
10. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ ХРОМОТА
1) бывает при посттромбофлебитическом синдроме
2) бывает при облитерирующем эндартериите
3) бывает при артрите
4) бывает при остеомиелите
5) бывает при тромбофлебите
Правильный ответ: 2
7. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Сит. задача №1
Больной М., 60 лет, обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в
правой голени в покое и по ночам, усиливающиеся при ходьбе. Эти явления
появились около двух месяцев назад и постепенно прогрессировали. При
осмотре выяснено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на
ощупь холоднее, чем слева. Симптом плантарной ишемии справа
положительный. Пульсация на подколенной артерии справа и ниже не
определяется, на бедренной артерии – сохранена.
1. Определите уровень окклюзии артерий правой нижней конечности.
2. Какая стадия хронической артериальной недостаточности имеется у
больного?
3. Какова предположительная причина хронической артериальной
недостаточности у больного?
4. Какие инструментальные исследования нужны для уточнения диагноза?
5. Определите тактику и объем лечения.
Ответ на сит. задачу №1
1.Уровень окклюзии у пациента - правый бедренно-подколенный сегмент.
2. У больного имеется III стадия хронической артериальной недостаточности.
3. Наиболее вероятная причина – облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей.
4. Для подтверждения диагноза необходимы развернутый анализ крови,
сахар крови, определение холестерина, ЛПВП и НП, ультразвуковая
допплерография, ангиография,
5.
Показано
хирургическое
лечение:
бедренно-большеберцовое
шунтирование на фоне медикаментозной терапии (антиагреганты,
антикоагулянты, спазмолитики, статины и антиоксиданты).
Сит. задача № 2
Больной С., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли и
выраженный отек правой нижней конечности. Заболел 3 дня назад, когда
появились распирающие боли в правой нижней конечности, развился отек
всей конечности, повысилась температура тела до 38°С. В течение последних
суток состояние больного ухудшилось: температура 38,9°С, боли в
конечности усилились, появилась общая слабость. Объективно: пульс 105 уд.
в мин. удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Правая нижняя
конечность резко отечна, прохладная на ощупь, в дистальных отделах кожа
напряжена. Цианоз кожных покровов распространяется на правую
ягодичную область. На коже стопы кожная чувствительность снижена.
Отмечается боль в правой голени при тыльном сгибании стопы. При
пальпации - распространение боли по внутренней поверхности правого бедра
и голени.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие классические симптомы заболевания присутствуют у больного?
3. Как можно уточнить предварительный диагноз?
4. Каковы возможные осложнения заболевания?
5. Определите тактику и объем лечения.
Ответ на сит. задачу №2
1. У больного клиническая картина острого илеофеморального
флеботромбоза.
2. В клинической картине присутствуют симптом Пайра (распространение
боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра) и симптом
Хоманса (боль в голени при тыльном сгибании стопы).
3. Для уточнения предварительного диагноза, а также для определения
уровня тромбоза и характеристики тромба (флоттирующий, пристеночный и
др.) необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию, в случае
неинформативности из-за экранирующего эффекта кишечных газов показано
рентгенконтрастное исследование.
4. Вероятными осложнениями являются тромбоэмболия легочной артерии в
результате миграции тромба в правые отделы сердца, а также развитие
венозной гангрены нижней конечности, полиорганной недостаточности.
5. Тактика зависит от характера тромба. При флоттирующем тромбе показано
оперативное лечение - тробэктомия, при фиксированных тромбах –
назначение тромболитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, спазмолитиков,
установка кава-фильтра, постельный режим.
Сит. задача № 3
Больная В, 43 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести,
боли, усталость в ногах при ходьбе, отек голеней к концу рабочего дня,
варикозное расширение вен. Больна с 23 лет, когда во время беременности
заметила появление расширенных вен на правой голени. Заболевание
постепенно прогрессировало, появилось расширение вен левой голени,
отечность голеней и стоп, появляющаяся к концу дня, и исчезающая после
пребывания в горизонтальном положении в течение восьми часов.
Объективно: в вертикальном положении больной на внутренней поверхности
голеней и бедер видны варикозно расширенные вены в виде узлов различной
величины, кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Проба
Броди-Троянова-Тренделенбурга: наблюдается быстрое заполнение вены
сверху вниз при снятии жгута справа и слева.
1. Какие признаки хронической венозной недостаточности Вы м