close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

...на проведение технического осмотра на группу машин

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ №
В инспекцию гостехнадзора Инспекция
гостехнадзора Пермского района
(наименование инспекции гостехнадзора)
Я
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность Паспорт
Телефон
гражданина РФ
(наименование
дата выдачи
серия, номер, кем выдан, когда)
Доверенность
(когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)
Представляя следующие документы, прошу произвести технический осмотр машин согласно приложению к
заявлению
Фактическое местонахождение машин на момент проведения технического осмотра 614520,,ПЕРМСКИЙ
КРАЙ,ПЕРМСКИЙ Р-Н,,,,
Прилагаемые документы:
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
ТОЛЬКО ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрирован
*
,614520,ПЕРМСКИЙ КРАЙ,ПЕРМСКИЙ Р-Н,,,,
(субъект Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ или ИП
(наименование юридического лица или ИП)
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
Телефон
Юридический адрес/
Адрес регистрации
(субъект Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Руководитель предприятия
Главный бухгалтер
М.П.
Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.
«
»
2014 г.
Подпись заявителя
Заключение о проведении или об отказе в проведении технического осмотра с указанием мотива:
«
»
2014 г.
Государственный инженер-инспектор
/
(подпись)
* Данная графа не заполняется в случае, если заявитель является собственником
(фамилия)
Приложение
к заявлению
Список
машин, представляемых заявителем на технический осмотр
№
п/п
Наименование и марка
машины
Год
выпуска
Гос.
рег.
знак
Заводской номер
Свидетельство
о регистрации
(серия, №)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
/
(подпись)
(фамилия)
М.П.
Документ о прохождении технического осмотра получил
/
(подпись)
(фамилия)
ОСАГО
Документ о прохождении
технического осмотра
(серия, №)
Первичный
Повторный
ТО
ТО
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа