close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
АКТ № ______
о бездоговорном / безучетном потреблении тепловой энергии
(водопотреблении)
Настоящий акт составлен ___________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
в присутствии Потребителя (представителя Потребителя)________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес (адрес проживания) _______________________________________
о нижеследующем:
1. При осмотре объекта (ов) _________________________________________________
по адресу (место осуществления бездоговорного / безучетного потребления тепловой энергии
(водопотребления) __________________________________________________
выявлено бездоговорное / безучетное потребление тепловой энергии (водопотребления)
_____________________________________________________________________
(подробно указать признаки и способ осуществления бездоговорного / безучетного потребления в соответствии с пунктами 8.1.2.; 8.1.3. СТП -04005.02-13)
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отопление ________________________________________________________________
наличие (отсутствие), Ø мм
ГВС _____________________________________________________________________
наличие (отсутствие), Ø мм
ХВС _____________________________________________________________________
наличие (отсутствие), Ø мм
Водоотведение ____________________________________________________________
наличие (отсутствие)
Объект (ы):
Жилой дом: этажность ________, S = _______ м2
Гараж: V = __________ м3
Баня: V = __________ м3
Хозяйственная постройка: V = __________ м3
2. Описание приборов учета: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Дата предыдущей проверки _______________________________________________
4. Объяснения потребителя (или иного лица), осуществившего бездоговорное потребление
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________
5. Претензии потребителя (или иного лица), осуществившего бездоговорное потребление, к
составленному акту (в случае наличия этих претензий ________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
6. Заключение: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Предписание: В связи с выявленными нарушениями потребителю в срок до
«_____»______________ 20__ г. необходимо: __________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Подписи:
Представитель (ли) ресурсоснабжающей Потребитель (представитель потребителя):
организации:
_______________________________ /
(подпись)
________________________________ /
(подпись)
_______________________________
(Ф. И. О)
________________________________
(Ф. И. О)
С актом ознакомлен, один экземпляр Акта от
« ____ » _____________ 20 ___ г. получил:
________________________________ /
_______________________________ /
(подпись)
(подпись)
________________________________
_______________________________
(Ф. И. О)
(Ф. И. О)
9. Потребитель (представитель потребителя):
А) от подписания составленного акта о
неучтенном потреблении электрической
энергии отказался
Б) присутствовать при составлении акта
отказался
Лицо 1: не возражаю против обработки моих персональных данных ________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, дата, подпись)
_________________________________________________________________________
Лицо 2: не возражаю против обработки моих персональных данных ________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, дата, подпись)
_________________________________________________________________________
Приложение к акту о бездоговорном / безучетном потреблении тепловой энергии
(водопотреблении)
Согласие на обработку персональных данных.
В соответствии со статьей 9 ФЗ №152-фз от 27.07.2006 года, «О персональных данных»,
Я, _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный (-ая) по адресу __________________________________________
(адрес регистрации)
_________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
Даю свое согласие ОАО АК «Якутскэнерго», почтовый адрес 677009 г. Якутск ул.Ф.
Попова 14/2 на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес места жительства
/регистрации.
Даю согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных, а также иных необходимых действий.
При этом я согласен на обработку персональных данных в устном, письменном,
электронном виде.
Цель обработки персональных данных: фиксирование фактов, подлежащих отражению в
составленных актах, в соответствии с законом об энергоснабжении.
Согласие на обработку моих персональных данных дано бессрочно и может быть
отозвано. В случае отзыва согласия, оператор вправе продолжать обработку в случаях,
предусмотренных действующим законодательством.
_________________________ ( _____________________ )
(подпись субъекта персональных данных)
Ф.И.О.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа