close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКА
СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К КЛИНИЧЕСКИМ ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ
Блок «ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»
для специальности 060101 - Лечебное дело (очная форма обучения)
Красноярск
2013
1
УДК 616(07)
ББК 54.1
П 81
Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика : сб.
метод.рекомендаций для преподавателя к клинич. практ. занятиям для
специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. Л.С.
Поликарпов, Н.А. Балашова. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2013. - 949с.
Составители: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.,
к.м.н., доц. Балашова Н.А.,
д.м.н., проф. Харьков Е.И.,
к.м.н., доц. Карпухина Е.О.,
к.м.н., доц. Иванов А.Г.,
к.м.н., доц. Деревянных Е.В.,
к.м.н. Цибульская Н.Ю.,
к.м.н. Яскевич Р.А.,
Козлов Е.В.
Сборник методических рекомендаций к клиническим практическим
занятиям предназначен для преподавателя с целью организации занятий.
Составлен в соответствии с ФГОС ВПО (2010) по специальности 060101Лечебное дело (очная форма обучения), рабочей программой дисциплины
(2012) и СТО СМК 4.2.01-11. Выпуск 3.
Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол №___ от
«___»_________20___)
КрасГМУ
2013
2
Содержание.
Занятие 1
«Знакомство с клиникой, кафедрой пропедевтикивнутренних болезней.
Организация скорой медицинской помощи больным. Метод расспроса»
С. 7
Занятие 2
«Наружный осмотр. Определение антропометрических показателей.
Термометрия и виды температурных кривых. Пальпация кожных покровов,
лимфатических узлов, костно-мышечной системы»
С.22
Занятие 3
«Обследование больного с заболеванием органов дыхания: жалобы, анамнез,
внешний осмотр. Осмотр и пальпация грудной клетки»
С. 39
Занятие 4
«Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Определение
подвижности легочного края, границ легких»
С. 65
Занятие 5
«Аускультация легких. Методика и техника аускультации. Места и
последовательность выслушивания грудной клетки»
С. 86
Занятие 6
«Лабораторные, функциональные и инструментальные методы
обследования органов дыхания»
С. 108
Занятие 7
«Промежуточный зачет по системе органов дыхания».
С.130
Занятие 8
«Методы обследования больных с заболеваниями органов
Кровообращения. Осмотр и пальпация прекардиальнойобласти » С. 147
Занятие 9
«Перкуссия сердца. Техника и правила перкуссии сердца».
С. 168
Занятие 10
«Аускультация сердца. Правила и техника аускультации. Места
проекции и выслушивания клапанов сердца»
С. 187
Занятие 11
«Функциональные методы обследования больных с заболеванием
органов кровообращения. ЭКГ при гипертрофии отделов сердца,
аритмии, нарушениях проводимости»
С. 203
Занятие 12
«Изменения ЭКГ при стенокардии и инфаркте миокарда, перикардите.
Велоэргометрия. Суточное мониторирование ЭКГ. ФКГ. Эхокардиография.
Сцинтиграфия миокарда»
С. 219
Занятие 13
«Промежуточный зачет по сердечно-сосудистой. Написание тестового
контроля. Сдача практических навыков. Решение ситуационных задач,
интерпретация ЭКГ. Защита ИБ»
С. 234
Занятие 14
3
«Методы обследования больных с заболеваниями желудочнокишечного тракта. Особенности жалоб, анамнеза, наружного осмотра.
Осмотр живота, пальпация»
С. 250
Занятие 15
«Отработка метода глубокой (скользящей) пальпации живота.
Курация больных с патологией ЖКТ. Написание фрагмента истории
болезни»
С. 274
Занятие 16
«Методы обследования больных с заболеваниями органов
желчевыделения. Пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия
печени. Пальпация и перкуссия селезенки»
С. 295
Занятие 17.
«Обследование больных с заболеваниями кишечника и
поджелудочной железы. Основные клинические синдромы»
С. 314
Занятие 18
«Дополнительные методы исследования больных с патологией
ЖКТ»
С. 336
Занятие 19
«Промежуточный зачет по системе органов пищеварения. Написание
тестового контроля. Решение ситуационных задач»
С. 368
Занятие 20
«Промежуточный зачет по системе органов пищеварения. Пальпация
живота по методу В.П. Образцова-Н.Д.Стражеско. Защита истории
болезни»
С. 387
Занятие 21
«Особенности обследования больных с заболеваниями почек: жалобы,
анамнез наружный осмотр. Пальпация почек»
С. 392
Занятие 22
«Лабораторные, функциональные и инструментальные методы
исследования при заболеваниях почек»
С. 409
Занятие 23
«Симптоматология заболеваний почек. Гломерулонефриты и
пиелонефриты. Острая и хроническая почечная недостаточность» С. 433
Занятие 24
«Курация больных с патологией почек, написание фрагмента истории
болезни»
С. 453
Занятие 25
«Промежуточный зачет по системе органов мочевыделения. Решение
ситуационных задач, интерпретация анализов. Тестовый контроль.
Защита фрагмента истории болезни»
С. 470
Занятие 26
«Методы обследования больных с различными заболеваниями
эндокринной системы. Симптомы заболеваний щитовидной железы»С.482
Занятие 27
4
«Симптоматология сахарного диабета»
С. 501
Занятие 28
«Неотложные состояния при сахарном диабете. Дифференциальная
диагностика ком»
С. 520
Занятие № 29.
«Особенности
обследования
больных
с
заболеваниями
органов
кроветворения»
С. 539
Занятие 30
«Cимптоматология наиболее распространенных заболеваний системы крови,
протекающих в типичной классической форме. Анемии, лейкозы» С. 561
Занятие 31
«Cимптоматология наиболее распространенных заболеваний системы крови,
протекающих
в
типичной
классической
форме.
Эритремия,
тромбоцитопении»
С. 588
Занятие 32
«Обследование
больных
с
заболеваниями
органов
дыхания.
Симптоматология бронхитов, бронхиальной астмы, бронхопневмонии,
бронхоэктарическлй болезни, эмфиземы легких, крупозной пневмонии»
С. 614
Занятие 33
«Обследование
больных
с
заболеваниями
органов
дыхания.
Симптоматология нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена,
плеврит). Пневмоторакс»
С. 637
Занятие 34
«Симптоматология острой ревматической лихорадки. Преобретенные
пороки сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз левого
атриовентрикулятного отверстия»
С. 662
Занятие 35
«Приобретенные пороки сердца (сложный митральный порок,
недостаточность трехстворчатого клапана)»
С. 689
Занятие 36
«Инфекционный эндокардит. Общее представление. Приобретенные
пороки сердца: недостаточность клапана аорты, стеноз усть аорты» С. 707
Занятие 37
«Врожденные пороки сердца»
С. 729
Занятие 38
« Симптоматология гипертонической болезни. Методы диагностики, формы
и стадии гипертонической болезни, факторы риска АГ, классификация»
С. 750
Занятие 39
« Симптоматические артериальные гипертензии»
С. 769
Занятие 40
«Симптоматология стенокардии и инфаркта миокарда, диагностика»С. 787
Занятие 41
5
« Симптоматология стенокардии и инфаркта миокарда, диагностика»С. 808
Занятие 42
«Симптоматология заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Острые и
хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Рак
желудка»
С. 833
Занятие 43
«Симптоматология заболеваний кишечника»
С. 860
Занятие 44
«Симптомы заболеваний печени и желчного пузыря. Гепатиты, циррозы,
холециститы»
С. 882
Занятие 45
«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»
С. 903
Занятие 46
«Самостоятельная работа студентов над итоговой историей болезни. Разбор
курируемых больных»
С. 926
Занятие 47
«Зачет по методике обследования больного»
С. 941
6
1.Занятие №1.
Тема занятия: «Знакомство с клиникой и кафедрой пропедевтики
внутренних болезней. Организация скорой медицинской помощи. Схема
истории болезни. Метод расспроса».
2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, экскурсия, наблюдение.
3. Значение темы. Пропедевтика внутренних болезней - основополагающая
клиническая дисциплина для освоения будущим врачом терапевтической
практики. Студенты должны в полном объеме представлять себе
необходимость освоения теоретических и практических аспектов этой
дисциплины. В противном случае из них не получится профессионального
врача, обладающего клиническим мышлением.
Цели обучения:
-общая: обучающиеся должны обладать общекультурными (ОК) и
профессиональными компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью к логическому анализу, публичной
речи, редактированию текстов профессионального содержания,
осуществлению
общевоспитательной
деятельности,
к
сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК
–5);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
Студент должен знать:
7
 Ведение
типовой
учетно-отчетной
медицинской
документации в медицинских организациях;
 Заболевания, связанные с неблагоприятными воздействиями
климатических и социальных факторов;
 Основы
профилактической
помощи,
организации
профилактических мероприятий, направленных на укрепления
здоровья населения;
 Методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного терапевтического
профиля.
Студент должен уметь:
 Определить статус пациента: собрать анамнез, провести
опрос пациента и /или его родственников,
 Оценить состояние пациента для принятия решения о
необходимости оказания ему медицинской помощи;
 Оценить социальные факторы, влияющие на состояние
физического и психологического здоровья пациента;
культурные, этические, религиозные, семейные факторы
риска;
 Заполнять историю болезни.
Студент должен владеть:
 Правильным ведением медицинской документации.
 Методами общеклинического обследования (расспрос).
5. Место проведение практического занятия: Учебная комната, помещения
больницы (приемный покой и другие структурные подразделения стационара
в порядке ознакомления), палаты в стационаре.
6. Оснащение занятия: Методические пособия по обследованию больных.
7. Структура содержания темы (хронокарта)
№
п/п
Этапы практического занятия
Продол жительност ь
(мин.)
Содержание этапа и
оснащенность
1.
Организация занятия
5
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знаний
20
Проверка посещаемости
и внешнего вида
обучающихся
Ассистентом
объявляется тема, ее
актуальность, цели занятия
Устный опрос, тестирование.
8
4.
Раскрытие учебно-целевых
вопросов
30
5.
Самостоятельная
работа обучающихся
90
6.
Итоговый
контроль
25
знаний письменно с
оглашением оценки каждого
обучающегося
за
теоретические знания и
практические навыки по изученной
теме занятия
Задание на дом (на
5
следующее занятие)
7.
Всего:
Экскурсия по терапевтическим
отделениям ГБСМП.
Знакомство с принципами
работы терапевтического
отделения. Демонстрация
работы у постели больного.
Освоение схемы истории
болезни по методическому
руководству. Проведение
расспроса больных: паспортная
часть, история заболевания,
история жизни.
Опрос студентов, коррекция
ответов, комментарии
ассистента
Обращается внимание
студентов на наиболее важные
моменты при подготовке к
следующему занятию
180
8. Аннотация (краткое содержание) темы. Пропедевтика внутренних
болезней — дисциплина, закладывающая основы практической деятельности
врача. Без умения получить информацию через расспрос, осмотр и
обследование больного не может идти речи о правильности диагностики и,
следовательно, лечении больного. Всему этому учит данная дисциплина.
Выявление симптоматики это еще полдела. Необходимо представлять, что
при этом происходит в организме, в органе.... Это позволит сделать раздел
пропедевтики «Семиотика внутренних болезней». При этом необходим
синтез знаний всех дисциплин - изученных студентами на 1-2 курсах и
изучаемых на 3 курсе.
История болезни - основной документ, позволяющий оценить действие врача
в отношении оказания помощи больному. Паспортная ее часть позволяет
иметь представление о формальных данных пациента. Жалобы -основные и
второстепенные позволяют уточнить диагноз, осложнения заболевания,
история заболевания - выявить оставшиеся (имеющиеся) резервы в
пораженном органе (организме). История жизни - резервы здоровья целого
организма данного пациента.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней в настоящее время расположена
на базе ГКБ № 6 им. Н.С.Карповича . первым заведующим .н., доцент
кафедры
пропедевтики
внутренних
болезней
Красноярского
9
государственного медицинского института в 1942году был профессор Б.Л.
Яхнис (до 1944 года), затем до 1948 года кафедрой заведовал к.м.н.,
доцент К.Ф.
Богданов, с 1948 по 1970 гг.- к.м.н., доцент А.А.Григоров, с 1970г. по 1996г. д.м.н., профессор В.А. Опалева - Стеганцева, а с 1996 года по настоящее
время - д.м.н., профессор Л.С. Поликарпов.
Доцентами кафедры были Н.И. Кузнецов, А.Н. Протопопова, М.К.
Прикатова, З.И. Абовская, Л.И. Кононова, А.Г. Иванов, Е.И. Харьков, М.М.
Петрова. Все они внесли большой вклад в совершенствование работы
кафедры.
Плодотворно работали на кафедре и защитили кандидатские диссертации
ассистенты А.В. Здобникова, И.А. Гаврилина, В.А.
Разманов, С.А. Яковлева, Г.А. Василовская, [В. И. Ратовская] и др.
Продолжают трудиться профессор д.м.н. В.А. Опалева - Стеганцева,
к.м.н. доценты А.Г. Иванов, Н.А. Балашова, Е.О. Карпухина, ассистенты
к.м.н. О.Н. Повшедная, к.м.н. Р.А. Яскевич, Е.В. Деревянных, Д.А.
Черепнин.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней базировалась в эвакогоспитале,
гарнизонном госпитале, госпитале ИВОВ, городской клинической больнице
№1, с 1975 года клинической базой кафедры является ГКБ №6 им. Н.С.
Карповича
и
ГУ
НИИ
медицинскихпроблемСевераСОРАМНсо
специализированными терапевтическими отделениями,
клиническими лабораториями, отделением функциональной диагностики,
что обеспечивает возможность показа студентам, врачам многообразия
клинических форм и симптомов заболеваний и знакомство с современными
методами лабораторных и функциональных исследований. На кафедре
обучаются студенты лечебного и педиатрического факультетов.
В течение многих лет сотрудники кафедры занимались изучением
антропометрии,
гипертонической болезни,
сосудистых
катастроф,
скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточности и инфаркта
миокарда в условиях Крайнего Севера и г. Красноярска.
Итогом исследований стали кандидатские диссертации и докторская
диссертация В.А. Опалевой- Стеганцевой (1971г.). В 1974 году по
рекомендации ВКНЦ АМН СССР на базе кафедры пропедевтики внутренних
болезней в кардиологическом отделении ГБСМП создан «Регистр острого
инфаркта миокарда» по методике ВОЗ, который позволяет получать данные о
заболеваемости, исходах острого инфаркта миокарда (ОИМ) и давать оценку
проводимым лечебным и профилактическим мероприятиям. Работа
проводилась под руководством доцента А.Г. Иванова. Был создан «Регистр
мозгового инсульта» для изучения заболеваемости и исходов мозгового
инсульта в г. Красноярске.
По инициативе и при непосредственном участии кафедры были созданы
кардиологические бригады скорой медицинской помощи в Красноярске,
консультативное руководство которыми осуществлялось в течение многих
10
лет было открыто отделение реабилитации больных инфарктом миокарда в
пригородном санатории «Енисей». Исследование по изучению ИБС,
инфаркта миокарда, артериальной гипертонии в различных аспектах
продолжаются. Кафедра была участником ВДНХ по методам
совершенствования кардиологической службы скорой помощи, награждена
бронзовой медалью. Сотрудники кафедры участвовали во всероссийских,
всесоюзных съездах конференциях, международных симпозиумах и
конгрессах. В настоящее время сотрудники кафедры работают над научной
проблемой«Прогнозирование
развитияосложнений
неинфекционных заболеваний и их профилактика», по данной проблеме в
настоящее время завершается работа над монографией. Сотрудники кафедры
активно принимают участие в общественной работе медицинской академии,
являются членами различных методических комиссий, активно
поддерживают связь с органами практического здравоохранения, принимают
участие в организации различных научно-практических конференциях и
выступают с лекциями и докладами на различных конференциях,
симпозиумах, съездах, конгрессах. Кафедра неоднократно получала
призовые места в различных конкурсах.
За большую научно-практическую работу профессор д.м.н. В.А. ОпалеваСтеганцева награждена золотым стетоскопом, по
подведению
итогов
научной работы в
КрасГМА
- заведующий кафедрой профессор д.м.н. Л.С. Поликарпов признан
лучшим ученым 2005 года.
Целью обучения студентов на кафедре пропедевтике
внутренних болезней является усвоение основ оценки основных
проявлений болезней внутренних органов.
При этом задачами, которые помогут достичь поставленной
цели, будут:
- овладение основными физическими методами исследования;
- приобретение умения выявлять основные симптомы и синдромы
заболеваний;
общее
ознакомление
с
наиболее
часто
встречающимися
заболеваниями внутренних органов.
Изучение пропедевтики внутренних болезней занимает особо „важное
место в формировании клинического мышления будущего врача.
Работа врачапациентами включаетв себя ряд
формализованных разделов, целью которых является
всесторонний сбор наиболее полной информации о том или ином
заболевании, а также личности больного. Важным непосредственным
результатом этой работы является, в том числе, и оформление истории
болезни. Документа, предназначенного для регистрации сведений о диагнозе,
течении и исходе болезни, лечебно-диагностических мероприятий.
11
Разделы
истории
болезни
представлены
в
«Схеме
обследования больного ...», которая предназначена для облегчения
освоения этого раздела работы врача. На начальном этапе работы
осуществляется расспрос больного. В него включены такие разделы как:
- общие сведения о больном
- жалобы
- история настоящего заболевания
- история жизни больного.
Подробная информация о содержании каждого из
разделов изложена в «Схеме ..». следует иметь в виду, что
данные расспроса представляют собой субъективную
информацию, полученную со слов либо самого больного, либо
его родственников, либо иных, сопровождающих его лиц.
Осуществляя расспрос, врач должен составить представление о
личности
больного,
степени
его
образованности.
Информированности о его заболевании, наличии у пациента
факторов, способствующих появлению, прогрессированию
(бытовых, производственных, наследственных того или иного
заболевания и др.).
В связи с этим расспрос подразумевает активный сбор информации (врач
задает уточняющие вопросы); в ряде случаев используется прием
«повторяемости вопросов», а так же прием «резкого перехода с одной те мы
на другую». Излагая в истории болезни жалобы больного, следует сначала
указать основные, затем дополнительные жалобы, а также жалобы,
указывающие на общие проявления болезни. Под основными жалобами
подразумеваются те, которые имеют в данное время наибольшее значение
для больного. Следует иметь в виду, что основными жалобами для врача
являются те, которые указывают на наличие того заболевания, по поводу
которого больной обратился за медицинской помощью. Не всегда эти
жалобы совпадают. Отражение точки зрения врача о главенстве тех или иных
жалоб регистрируется в разделе истории болезни, обозначаемом как
«Предварительный диагноз и его обоснование».
Дополнительные жалобы-это те, которые беспокоят больного в меньшей
степени и/или которые могут быть собраны при активном целенаправленном
расспросе.
Под общими проявлениями болезни подразумеваются
дополнительные жалобы, указывающие на наличие состояния«нездоровья»
(общая слабость, утомляемость, нарушение аппетита и т.д.).
Важно понимать, что значимость той или иной жалобы трудно оценить
сразу. По этому делению жалоб на основные, дополнительные и
общие с врачебной точки зрения условное.
Важно понимать, что для максимально полного использования информации
по жалобам больного, эти жалобы нужно тщательно детализировать,
особенно основные жалобы с точки зрения врача.
12
Детализация жалоб подробно изложена в «Схеме ..».
В следующем разделе истории болезни - истории настоящего
заболевания (Anamnesismorbi) должны быть отображены следующие
моменты:
- время начала заболевания
- причины, вызвавшие данное заболевание
предпринятые
больным
действия
в
связи
с
возникшим
заболеванием
- результаты проводившегося ранее лечения
- общие результаты проведенного обследования
- наличие инвалидности и ее давность.
В данном разделе информация, полученная со слов больного, может и
должна быть дополнена данными из амбулаторной карты или выписками из
предшествующих историй болезни. На основании данных Anamnesismorbi
врач имеет возможность создать представление об имеющемся резерве
здоровья пораженного органа или системы органов. А на этой основе
сформировать диагностическую и лечебную тактику.
В разделе «История жизни больного» (Anamnesisvitae) излагаются сведения
общего характера по всем временным этапам жизни пациента. Отражаются
условия жизни, материальная обеспеченность, семейное положение,
трудовой анамнез, перенесенные заболевания. Вредные воздействия на
организм (вредные условия труда, профессиональные вредности, вредные
привычки, наркозы и т.п.), наследственность, семейный анамнез (данные о
настоящей семье пациента), сведения о функции половой системы,
аллергологический анамнез. Оценивается психологическое состояние
больного. Подробно об объеме информации этого раздела указаны в «Схеме
...».
Следует понимать, что сокращение или детализация того или иного
составляющего компонента Anamnesisvitaeзависит от ряда обстоятельств.
На основании данных Anamnesisvitaeврач имеет возможности и обязан
создать представление об имеющемся резерве состояния здоровья всего
организма пациента, что также позволит ему сформировать диагностическую
и лечебную тактику. Исходя из этой цели, врач и должен формировать тот
или объем получаемой от пациента информации.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и
признаки заболеваний, методы их выявления, логика построения диагноза.
Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения
терапии, но и других клинических дисциплин. С первых дней работы в
клинике студент должен также овладеть основами врачебной деонтологии,
освоить принципы взаимоотношения с больными, персоналом. Только у
постели больного можно научиться хорошо владеть методами клинического
обследования больного, познать клиническую медицину.
13
Проводится экскурсия по стационару, преподавателем демонстрируется
метод расспроса, проводится обсуждение полученных результатов с записью
фрагмента истории болезни.
Вопросы длясамоподготовки:
1. Что такое основные жалобы? Что к ним относится?
2. Что такое дополнительные (второстепенные) жалобы? Что к ним
относится?
3. Anamnesismorbi- что включает в себя и с чего начинается?
4. Клиническое значение анамнеза заболевания.
5. Клиническое значение анамнеза жизни.
6. Значение аллергологического анамнеза.
7. Для чего, помимо выяснения основных и дополнительных жалоб,
больного активно расспрашивают для выявления еще каких либо жалоб?
8. Для чего в истории жизни нередко уточняются вопросы из младенческих
лет жизни больного, его детства, здоровье родителей на момент рождения
ребенка, наследственность, семейный анамнез?
9.
"Как следует собирать анамнез у постели больного (в форме
анкетирования-разговора) в строго определенной последовательности или
это не обязательно?
10. Каким языком должен вестись разговор с пациентом во время сбора
анамнеза?
11. Деонтологические принципы при сборе анамнеза.
12. Влияет ли состояние больного на полноту сбора анамнестических
данных? Почему?
13.
Особенности выяснения анамнестических данных, жалоб у больных,
нуждающихся в оказании срочной и неотложной медицинской помощи
(какие жалобы выясняют, с чего начинают сбор истории болезни и чем
ограничиваются, в каком объеме собирают историю жизни, нужен ли
аллергологический анамнез)?
9. Тестовые задания по теме:
Вариант 1
001 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ СТАЦИОНАРА ТЕМ,
ЧТО
1) в клинике ведется лечебно-диагностическая работа
2) в клинике ведется лечебно-диагностическая и научноисследовательская работа
3) в клинике ведется лечебно-диагностическая, научно-исследовательская
работа и проводится обучение студентов.
4)клиника является обязательным структурным подразделением учебного
заведения
5)стационар не обязан предоставлять свою базу для обучения студентов
002 К ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕ
ОТНОСИТСЯ
14
1) расспрос
2) пальпация
3) аускультация
4) ЭКГ
5) осмотр
003 СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) осмотр
2) расспрос
3) пальпация
4) перкуссия
5) аускультация
004 ЖАЛОБА, КОТОТАЯ НЕ ОТНОСИТСЯ К ОСНОВНЫМ
1) боли в области сердца
2) одышка
3) учащенное мочеиспускание
4) слабость
5)снижение аппетита
005 ANAMNESISMORBI - ЭТО
1) история настоящего заболевания
2) история жизни больного
3)данные осмотра
4)данные пальпации
5)данные аускультации
006 СВЕДЕНИЯ О ВСЕХ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОТРАЖАЮТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) anamnesis vitae
4)в паспортной части
5)в представлении о больном
007 К ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ ОТНОСИТСЯ
1) курение
2) злоупотребление алкоголем
3) токсикомания
4) все перечисленное
5)сухоедение
008 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) вanamnesismorbi
3) anamnesisvitae
4)в паспортной части
5)в представлении о больном
009 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОМЕТКА О НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ДЕЛАЕТСЯ
15
1) в жалобах
2) на титульном листе истории болезни
3) все перечисленное верно
4) в anamnesismorbi
5) в anamnesisvitae
010 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТА
ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) в anamnesis vitae.
4) в преставлении о больном
5) в st.praesens
Вариант 2
001 СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) осмотр
2) расспрос
3) пальпация
4) перкуссия
5)аускультация
002 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ СТАЦИОНАРА ТЕМ,
ЧТО
1) в клинике ведется лечебно-диагностическая работа
2) в клинике ведется лечебно-диагностическая и научноисследовательская работа
3) в клинике ведется лечебно-диагностическая, научно-исследовательская
и учебная работа
4)клиника является обязательным структурным подразделением учебного
заведения
5)стационар не обязан предоставлять свою базу для обучения студентов
003 СВЕДЕНИЯ О ВСЕХ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОТРАЖАЮТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) в anamnesis vitae
4)в паспортной части
5)в представлении о больном
004 МЕТОД, КОТОРЫЙ НЕ ОТНОСИТСЯ К ОСНОВНЫМ
КЛИНИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) расспрос
2) пальпация
3) аускультация
4) осмотр
5) рентгенография
16
005 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) вanamnesismorbi
3) anamnesisvitae
4)в паспортной части
5)в представлении о больном
006 К ОСНОВНЫМ ЖАЛОБАИ НЕ ОТНОСИТСЯ
1) боли в области сердца
2) одышка
3) учащенное мочеиспускание
4) слабость
5) снижение аппетита
007 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОМЕТКА О НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ДЕЛАЕТСЯ
1) в жалобах
2) на титульном листе истории болезни
3) все перечисленное верно
4) в anamnesismorbi
5) в anamnesisvitae
008 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТА
ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) anamnesis vitae
4) в преставлении о больном
5)вst.praesens
009 ANAMNESISMORBI - ЭТО
1) история настоящего заболевания
2) история жизни больного
3)данные осмотра
4)данные пальпации
5)данные аускультации
010К ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ ОТНОСИТСЯ
1) курение
2) злоупотребление алкоголя
3) токсикомания
4) все перечисленное
5) сухоедение
Вариант 3.
001 ANAMNESISMORBI - ЭТО
1) история настоящего заболевания
2) история жизни больного
3) данные осмотра
17
4) данные пальпации
5) данные аускультации.
002К ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ ОТНОСИТСЯ
1) курение
2) злоупотребление алкоголем
3) токсикомания
4) все перечисленное
5) сухоедение.
003 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) вanamnesismorbi
3) anamnesisvitae
4) в паспортной части
5) в представление о больном.
004 К ОСНОВНЫМ ЖАЛОБАМ НЕ ОТНОСИТСЯ
1) боли в области сердца
2) одышка
3) учащенное мочеиспускание
4) слабость
5) снижение аппетита.
005 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОМЕТКА О НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ДЕЛАЕТСЯ
1) в жалобах
2) на титульном листе истории болезни
3) все перечисленное верно
4) в anamnesismorbi
5) anamnesisvitae
006 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТА
ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) anamnesis vitae
4) в представлении о больном
5) в st.praesens.
007 СУБЪЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) осмотр
2) расспрос
3) пальпация
4) перкуссия
5) аускультация.
008 К ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕ
ОТНОСИТСЯ
1) расспрос
2) пальпация
18
3) аускультация
4) осмотр
5) рентгенография.
009 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ СТАЦИОНАРА ТЕМ,
ЧТО
1) в клинике ведется лечебно-диагностическая работа
2) в клинике ведется лечебно-диагностическая и научноисследовательская работа
3) в клинике ведется лечебно-диагностическая, научно-исследовательская
работа и проводится обучение студентов
4) клиника является обязательным структурным подразделением учебного
заведения
5) стационар не обязан предоставлять свою базу для обучения студентов.
010 СВЕДЕНИЯ О ВСЕХ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОТРАЖАЮТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) anamnesis vitae
4) в паспортной части
5) в представлении о больном.
Вариант 4.
001 К ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕ
ОТНОСИТСЯ
1) расспрос
2) пальпация
3) аускультация
4) осмотр
5)рентгенография
002 ANAMNESISMORBI - ЭТО
1) история настоящего заболевания
2) история жизни больного
3) данные осмотра
4) данные пальпации
5) данные аускультации.
003 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОМЕТКА О НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ДЕЛАЕТСЯ
1) в жалобах
2) на титульном листе истории болезни
3) все перечисленное верно
4) в anamnesismorbi
5) в anamnesisvitae.
004 ЖАЛОБА, КОТОРАЯ НЕ ОТНОСИТСЯ К ОСНОВНЫМ
1) боли в области сердца
19
2) одышка
3) учащенное мочеиспускание
4) слабость
5) снижение аппетита.
005 АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ОПИСЫВАЕТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) anamnesis vitae
4) в паспортной части
5) в представлении о больном.
006 СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД
1) осмотр
2) расспрос
3) пальпация
4) перкуссия
5) аускультация.
007К ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ ОТНОСИТСЯ
1) курение
2) злоупотребление алкоголем
3) токсикомания
4) все перечисленное
5) сухоедение.
008 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПАЦИЕНТА
ОПИСЫВАЕТСЯ
1) в жалобах
2) в anamnesismorbi
3) anamnesisvitae
4) в представлении о больном
5) в st.praesens
009 СВЕДЕНИЯ О ВСЕХ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОТРАЖАЮТСЯ
1) вжалобах
2) в anamnesis morbi
3) anamnesis vitae
4) в паспортной части
5) в представлении о больном.
010 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ СТАЦИОНАРА ТЕМ,
ЧТО
1) в клинике ведется лечебно-диагностическая работа
2) в клинике ведется лечебно-диагностическая и научноисследовательская работа
3) в клинике ведется лечебно-диагностическая, научно-исследовательская
работа и проводится обучение студентов
4) клиника является обязательным структурным подразделением учебного
20
Заведения
5) стационар не обязан предоставлять свою базу для обучения студентов.
Эталоны ответов.
Вариант 1
3
Вопрос 1
4
Вопрос 2
2
Вопрос 3
4
Вопрос 4
1
Вопрос 5
3
Вопрос 6
4
Вопрос 7
3
Вопрос 8
2
Вопрос 9
3
Вопрос10
Вариант 2
2
3
3
4
3
4
2
3
1
4
Вариант 3
1
4
3
4
2
3
2
4
3
3
Вариант 4
4
1
2
4
3
2
4
3
3
3
11.Перечень практических умений:
1. Сбор паспортных данных.
2. Сбор жалоб:
а) основных
б) дополнительных
3. Сбор данных Anamnesis morbi.
4. Сбор данных Anamnesisvitae.
12.Список литературы:
№
п/п
1.
1.
2.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к внеаудиторной работе для Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
21
Лечебное дело, 060103- Педиатрия
3.
4.
5.
6.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
8.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №2.
Тема занятия: «Наружный осмотр больного. Определение
антропометрических показателей. Термометрия. Пальпация кожи,
лимфатических узлов, костно-мышечной системы ».
2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение,
анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах.
22
3.
Значение темы. Недостаточно или неполно проведенный наружный
осмотр может явиться причиной диагностической ошибки, недостаточно
полного представления о тяжести состояния больного и т.д.
Антропометрические параметры дополняют данные осмотра, являясь в ряде
случаев симптомами, могущими помочь в диагностике той или иной
патологии. Пальпация относится к основным методам исследования
больного. Без нее невозможно говорить о полноценном обследовании
пациента.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть следующими
общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью к логическому анализу, публичной
речи, редактированию текстовпрофессионального содержания,
способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну (ОК-8);
 способностью
и
готовностью
реализовать
этические
и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым
населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
студент должен знать:
 ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в
медицинских организациях;
 заболевания, связанные с неблагоприятными воздействиями
климатических и социальных факторов;
23
 основы
профилактической
помощи,
организацию
профилактических мероприятий, направленных на укрепление
здоровья населения;
 методы расспроса, осмотра их диагностические возможности
при исследовании больного терапевтического профиля.
студент должен уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос
пациента и/или его родственников, осмотр;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние
физического и психологического здоровья пациента; культурные,
этические, религиозные, семейные факторы риска;
 заполнять фрагмент истории болезни.
студент должен владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами расспроса, осмотра.
5. Место проведение практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
6. Оснащение занятия: Демонстрационные цветные фотографии. Больные с
теми или иными симптомами.
7.
Хронокарта занятия.
№
Этапы практического
Продол
Содержание этапа
п/п
Занятия
и оснащенность
1.
Организация занятия
житель
ность (мин.)
5
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знаний
Раскрытие
учебно-целевых
вопросов
20
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
30
Обсуждение-инструктаж по
теме занятия
с
демонстрацией больных.
Самостоятельная
обучающихся
90
Отработка навыков
обследования друг на друге,
работа с больными
4.
5.
работа
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
24
6.
7.
Итоговый контроль знаний
письменно
с
оглашением
оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и
практические
навыки
по
изученной теме занятия
Задание на дом (на следующее
занятие)
Всего:
25
Тесты по теме комментарии.
Сообщение итоговой оценки
5
180
8. Аннотация (краткое содержание) темы.
Наружный осмотр больного должен производиться с выполнением
соответствующих требований (внешних, температуры помещения,
освещения и т.п.). При определении антропометрических показателей
учитывается пропорциональность, конституция, телосложение, описывается
наличие и степень излишнего веса. Нарушение антропометрических
параметров может свидетельствовать о том или ином заболевании, тяжести
состояния больного; истощении, ожирении и т. д. Проведение термометрии
предполагает измерение температуры в подмышечной ямке, при
необходимости в других местах (ротовой полости, ректально, вагинально и
т.д.). Виды температурных кривых (графиков, дающих представление о
динамике уровня температуры в течение суток и в течение срока наблюдения
в днях), могут помочь в установлении диагноза. Термометрия необходимый
элемент диагностики. Термометрия позволяет оценить динамику состояния,
эффективность лечения. Некоторые болезненные состояния имеют
характерные температурные кривые. Пальпация основной метод и
необходимая составляющая часть исследования пациента, основанная на
тактильной и температурной чувствительности. Пальпация кожи, подкожножировой клетчатки, лимфоузлов, костей, мышц имея свои методические
особенности,
позволяет
получать
ценную
информацию для установления диагноза. Следует помнить о наличии
кутеннально-висцеральных связей, что позволяет по изменению некоторых
параметров
пальпации
кожи
диагностировать
поражение
внутреннихорганов.
Преподавателем проводится демонстрация пациентов, имеющих
выраженные внешние проявления патологических состояний, обсуждается
увиденное, студенты работают самостоятельно в малых группах, проводят
осмотр и определение антропометрическох показателей друг друга и своих
пациентов; анализ проблемных ситуаций – решение ситуационных задач.
9. Вопросы для самоподготовки:
1. Что относится к основным методам исследования больного?
2. Значение основных методов исследования больного.
3. Клиническое значение дополнительных методов исследования больного
25
4. Техника проведения общего осмотра (как проводится, освещение,
последовательность осмотра).
5. Степень нарушения сознания. Причины.
6. Виды ком. Основные диагностические признаки.
7. Другие виды расстройства сознания.
8. Что такое пассивное положение больного?
9. Что такое вынужденное положение больного. Какие они бывают? Чем это
обусловлено?
10.Что входит в понятие «телосложение»?
11 .Что такое конституция? Классификация конституциональных типов.
12. Диагностическое значение осмотра отдельных частей тела.
13.На что обращают внимание при осмотре кожи?
14.Что является физиологической основой пальпации?
15.При каких условиях можно пропальпировать какие либо внутренние
органы? 16.Что такое поверхностная, глубокая, проникающая пальпация?
17.Какие виды пальпации используются при исследовании живота?
18.Какие-данные врач может получить при помощи пальпации?
19.Чем может быть обусловлен карликовый рост? Что такое нанизм,
кретинизм?
20.Причины повышения температуры.
21 .Какая температура называется субфебрильной, умеренно повышенной,
высокой, очень высокой, гиперпиретической?
22.Перечислить основные виды лихорадки.
23.Что такое литическое и критическое снижение температуры?
24.Какая лихорадка называется острой, какая хронической?
10. Тестовые задания по теме
Вариант 1 (один правильный ответ)
001. ПОСТОЯННАЯ ЛИХОРАДКА - ЭТО КОГДА
1) разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1
Co
2) разница между утренней и вечерней температурой больше 1 Co
3) разница между утренней и вечерней температурой 1 Coпричем
минимум её находится в пределах нормы
4) утренняя температура выше вечерней
5) разница между утренней и вечерней температурой 2Co.
002. СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
1) 37- 38 Co
2) 38- 39 Co
3) 39- 40 Co
4) 40- 41 Co
5) 41- 42 Co.
003. АНАСАРКА - ЭТО
26
1) отеки на лице
2) отеки на ногах
3) скопление жидкости в плевральной полости
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
004. КАХЕКСИЯ - ЭТО
1) вынужденное положение больного
2) крайняя степень ожирения
3) крайняя степень исхудания
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
005. ТУРГОР КОЖИ - ЭТО
1) её влажность
2) её эластичность
3) её болезненность
4) её температура
5) её консистенция.
006. ЛИЦО С УВЕЛИЧЕННЫМИ ВЫДАЮЩИМИСЯ ЧАСТЯМИ (НОСОМ,
ГУБАМИ, СКУЛАМИ) БЫВАЕТ ПРИЗНАКОМ
1) гипотиреоза
2) сахарного диабета
3) акромегалии
4) гиперфункции щитовидной железы
5) заболевания почек.
007. ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ) НА ЛИЦЕ НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНО
1) желтушность
2) синюшность
3) общая гиперемия
4) односторонний румянец
5) общая бледность.
008. ОДУТЛОВАТОСТЬ ЛИЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) болезнях почек
2) заболеваниях мозга
3) заболеваниях ЖКТ
4) заболеваниях крови
5) заболеваниях суставов.
009. НЕРИТМИЧНОЕ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВЫ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ
1) энцефалите
2) рахите
27
3) паркинсонизме
4) акромегалии
5) тиреотоксикозе.
010. КВАДРАТНАЯ ФОРМА ГОЛОВЫ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ
О
1) перенесенной черепно-мозговой травме
2) перенесенном энцефалите
3) перенесенном рахите
4) акромегалии
5) гипотиреозе.
Вариант 2 (один правильный ответ)
001. АНАСАРКА - ЭТО
1) отеки на лице
2) отеки на ногах
3) скопление жидкости в плевральной полости
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
002. ТУРГОР КОЖИ - ЭТО
1) её влажность
2) её эластичность
3) её болезненность
4) её температура
5) её консистенция.
003. ПОСТОЯННАЯ ЛИХОРАДКА – ЭТО КОГДА
1) разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1
Co
2) разница между утренней и вечерней температурой больше 1 Co
3) разница между утренней и вечерней температурой 1 Co причем
минимум её находится в пределах нормы
4) утренняя температура выше вечерней
5) разница между утренней и вечерней температурой 2Co.
004. ЛИЦО С УВЕЛИЧЕННЫМИ ВЫДАЮЩИМИСЯ ЧАСТЯМИ (НОСОМ,
ГУБАМИ, СКУЛАМИ) БЫВАЕТ ПРИЗНАКОМ
1) гипотиреоза
2) сахарного диабета
3) акромегалии
4) гиперфункции щитовидной железы
5) заболевания почек.
005. СУБФЕБРИЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА
28
1) 37- 38 Co
2) 38- 39 Co
3) 39- 40 Co
4) 40- 41 Co
5) 41- 42 Co.
006. ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ) НА ЛИЦЕ НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНО
1) желтушность
2) синюшность
3) общая гиперемия
4) односторонний румянец
5) общая бледность.
007. КВАДРАТНАЯ ФОРМА ГОЛОВЫ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ
О
1) перенесенной черепно-мозговой травме
2) перенесенном энцефалите
3) перенесенном рахите
4) акромегалии
5) гипотиреозе.
008. НЕРИТМИЧНОЕ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВЫ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ
1) энцефалите
2) рахите
3) паркинсонизме
4) акромегалии
5) тиреотоксикозе.
009. ОДУТЛОВАТОСТЬ ЛИЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) болезнях почек
2) заболеваниях мозга
3) заболеваниях ЖКТ
4) заболеваниях крови
5) заболеваниях суставов.
010. КАХЕКСИЯ - ЭТО
1) вынужденное положение больного
2) крайняя степень ожирения
3) крайняя степень исхудания
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
Вариант 3 (один правильный ответ)
001. ТУРГОР КОЖИ - ЭТО
1) её влажность
29
2) её эластичность
3) её болезненность
4) её температура
5) её консистенция.
002. ПОСТОЯННОЙ ЛИХОРАДКА – ЭТО КОГДА
1) разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1
Co
2) разница между утренней и вечерней температурой больше 1 Co
3) разница между утренней и вечерней температурой 1 Co причем
минимум её находится в пределах нормы
4) утренняя температура выше вечерней
5) разница между утренней и вечерней температурой 2Co.
003. АНАСАРКА- ЭТО
1) отеки на лице
2) отеки на ногах
3) скопление жидкости в плевральной полости
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
004. СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
1) 37- 38 Co
2) 38- 39 Co
3) 39- 40 Co
4) 40- 41 Co
5) 41- 42 Co.
005. КАХЕКСИЯ - ЭТО
1) вынужденное положение больного
2) крайняя степень ожирения
3) крайняя степень исхудания
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
006. КВАДРАТНАЯ ФОРМА ГОЛОВЫ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ
О
1) перенесенной черепно-мозговой травме
2) перенесенном энцефалите
3) перенесенном рахите
4) акромегалии
5) гипотиреозе.
007. ОДУТЛОВАТОСТЬ ЛИЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) болезнях почек
2) заболеваниях мозга
30
3) заболеваниях ЖКТ
4) заболеваниях крови
5) заболеваниях суставов.
008. ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ) НА ЛИЦЕ НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНО
1) желтушность
2) синюшность
3) общая гиперемия
4) односторонний румянец
5) общая бледность.
009. ЛИЦО С УВЕЛИЧЕННЫМИ ВЫДАЮЩИМИСЯ ЧАСТЯМИ (НОСОМ,
ГУБАМИ, СКУЛАМИ) БЫВАЕТ ПРИЗНАКОМ
1) гипотиреоза
2) сахарного диабета
3) акромегалии
4) гиперфункции щитовидной железы
5) заболевания почек.
010. НЕРИТМИЧНОЕ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВЫ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ
1) энцефалите
2) рахите
3) паркинсонизме
4) акромегалии
5) тиреотоксикозе.
Вариант 4 (один правильный ответ)
001.ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ) НА ЛИЦЕ НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНО
1) желтушность
2) синюшность
3) общая гиперемия
4) односторонний румянец
5) общая бледность.
002. ЛИЦО С УВЕЛИЧЕННЫМИ ВЫДАЮЩИМИСЯ ЧАСТЯМИ (НОСОМ,
ГУБАМИ, СКУЛАМИ) БЫВАЕТ ПРИЗНАКОМ
1) гипотиреоза
2) сахарного диабета
3) акромегалии
4) гиперфункции щитовидной железы
5) заболевания почек.
003. ПОСТОЯННАЯ ЛИХОРАДКА – ЭТО КОГДА
31
1) разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1
Co
2) разница между утренней и вечерней температурой больше 1 Co
3) разница между утренней и вечерней температурой 1 Co причем
минимум её находится в пределах нормы
4) утренняя температура выше вечерней
разница между утренней и вечерней температурой 2Co.
004. АНАСАРКА - ЭТО
1) отеки на лице
2) отеки на ногах
3) скопление жидкости в плевральной полости
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
005. СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
1) 37- 38 Co
2) 38- 39 Co
3) 39- 40 Co
4) 40- 41 Co
5) 41- 42 Co.
006. ТУРГОР КОЖИ - ЭТО
1) её влажность
2) её эластичность
3) её болезненность
4) её температура
5) её консистенция.
007. ОДУТЛОВАТОСТЬ ЛИЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) болезнях почек
2) заболеваниях мозга
3) заболеваниях ЖКТ
4) заболеваниях крови
5) заболеваниях суставов.
008. КВАДРАТНАЯ ФОРМА ГОЛОВЫ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ
О
1) перенесенной черепно-мозговой травме
2) перенесенном энцефалите
3) перенесенном рахите
4) акромегалии
5) гипотиреозе.
009. КАХЕКСИЯ - ЭТО
1) вынужденное положение больного
32
2) крайняя степень ожирения
3) крайняя степень исхудания
4) отеки всего тела
5) скопление жидкости в брюшной полости.
010. НЕРИТМИЧНОЕ СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВЫ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ
1) энцефалите
2) рахите
3) паркинсонизме
4) акромегалии
5) тиреотоксикозе.
Эталоны ответов.
Вариант 1
1
Вопрос 1
1
Вопрос 2
4
Вопрос 3
3
Вопрос 4
2
Вопрос 5
3
Вопрос 6
4
Вопрос 7
1
Вопрос 8
3
Вопрос 9
3
Вопрос10
Вариант 2
4
2
1
3
1
4
3
3
1
3
Вариант 3
2
1
4
1
3
3
1
4
3
3
Вариант 4
4
3
1
4
1
2
1
3
3
3
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача № 1.
В отделение поступил больной с температурой тела 39°С.
1.Как называется такая температура?
2. Какая лихорадка называется постоянной?
3. Что можно увидеть при осмотре кожных покровов?
4. Что такое критическое снижение температуры?
5. За чем необходимо следить при критическом снижении температуры?
Задача № 2.
В отделение поступил больной с выраженными отеками по всему телу.
1.Как называется такое состояние?
2. При заболеваниях каких органов наблюдается это состояние?
3. Как называется скопление жидкости в брюшной полости?
4. Как называется скопление жидкости в плевральной полости?
5. Как определить наличие отека?
33
Задача № 3.
Больной находится в токсикологическом отделении.
ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы
запозданием.
1.Оцените сознание пациента.
2. При какой патологии бывает подобное состояние?
3. Назовите другие виды нарушения сознания.
4. Что такое кома?
5. Перечислите виды ком.
Он плохо
отвечает с
Задача № 4.
Больной при росте 180 см весит 66 кг, имеет длинную узкую грудную
клетку, длинные конечности, эпигастральный угол острый.
1. Определите конституциональный тип пациента?
2. Что является критерием для определения конституционального типа?
3. Определите ИМТ.
4. Оцените степень питания пациента.
5. Назовите цифры ИМТ, характерные для дефицита массы тела.
Задача № 5.
Пациент при росте 158 см весит 84 кг, эпигастральный угол 90°.
1. Определите конституциональный тип пациента?
2. Определите ИМТ.
3. Оцените степень питания пациента.
4. Назовите цифры ИМТ, характерные для ожирения.
5. Какие степени ожирения Вы знаете?
Задача № 6.
Пациентка 26 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение.
При осмотре обращает на себя внимание суетливость больной, пониженная
масса тела, пучеглазие, придающее лицу выражение удивления,
опухолевидное образование на передней поверхности шеи.
1. Для какого заболевания характерна подобная картина?
2. Как называется лицо при данном заболевании?
3. Как называется пучеглазие?
4. При каком ИМТ говорят о пониженном питании?
5. Как называется увеличение щитовидной железы?
Задача № 7.
Больной 60 лет, находится на стационарном лечении в пульмонологическом
отделении. Во время обхода сидит на кровати с опущенными вниз ногами,
опирается руками на спинку стула, тяжело и шумно дышит. Кожные покровы
синюшного цвета.
1. Как называется положение, которое занимает пациент?
34
2.
3.
4.
5.
Дайте определение этому положению?
Как называется затрудненное дыхание?
О каком заболевании можно думать?
Как называется синюшный цвет кожных покровов?
Задача № 8.
Больной 47 лет, находится на стационарном лечении в пульмонологическом
отделении. Объективно: истощен, выраженное искривление кзади и в
сторону грудного отдела позвоночника, на губах множественные мелкие
пузырьки, температура тела 37,8°.
1. Как называется выраженное истощение?
2. Как называется подобный вид искривления позвоночника?
3. Как называются изменения на губах?
4. Охарактеризуйте изменение температуры тела?
5. Что такое послабляющая лихорадка?
Задача № 9.
Больной Н., 59 лет, находится на стационарном лечении в кардиологическом
отделении. При осмотре: лицо отечное, желтовато-бледное, с синеватым
оттенком, рот полуоткрыт, губы цианотичные, глаза тусклые; на ногах отеки;
цианоз пальцев рук и ног; живот увеличен в размерах. Больной занимает
вынужденное положение.
1. Дайте характеристику лица больного.
2. Как называется периферический цианоз?
3. Как называется скопление жидкости в брюшной полости?
4. Что такое вынужденное положение?
5. Какое вынужденное положение может занимать пациент?
Задача № 10.
Больной П. 33 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении.
Объективно: без сознания, рефлексы отсутствуют, лежит неподвижно,
кожные покровы сухие, шелушащиеся, температура тела 38,4°С, дыхание
частое шумное, зрачки узкие, в выдыхаемом воздухе запах ацетона
1. Оцените степень нарушения сознания?
2. Какое положение занимает больной?
3. Оцените степень повышения температуры?
4. Как называются узкие зрачки?
5. При каком заболевании встречается подобная симптоматика?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Высокая.
35
2.В течение суток разница между утренней и вечерней температурой не
превышает 1°С.
3.Покраснение (гиперемию) кожных покровов и слизистых оболочек
(инъекция склер).
4.Резкое снижение.
5.За пульсом, АД, своевременно переодеть больного при выраженном
потоотделении.
Задача №2.
1.Анасарка.
2. При патологии сердца, почек.
3. Асцит.
4. Гидроторакс.
5. Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу, покрывающие
костные образования (наружная поверхность голени, лодыжки, поясницы) –
при наличии отека после отнятия пальца остается ямка.
Задача №3.
1.Сопор.
2. При контузиях, некоторых отравлениях.
3. Ступор, кома, возбуждение, эйфория, бред, галлюцинации.
4. Отсутствие сознания и рефлексов.
5. Алкогольная, апоплексическая, гипогликемическая, кетоацидотическая,
печеночная, уремическая, эпилептическая.
Задача №4.
1.Астенический.
2.Эпигастральный угол.
3.20,3 кг/м².
4.Питание удовлетворительное.
5.Менее 18,5 кг/м².
Задача №5.
1. Нормостенический.
2. 33,7 кг/м².
3. Ожирение I степени.
4. 30 кг/м² и выше.
5. I ст. – ИМТ 30-34,9 кг/м², II – ИМТ 35-39,9 кг/м², III – 40 кг/м² и
выше.
Задача №6.
1.Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса).
2.Faciesbasedovika.
3.Экзофтальм.
36
4.Менее 18,5 кг/м².
5.Зоб.
Задача №7.
1.Вынужденное положение - ортопноэ.
2.Положение, которое облегчает самочувствие пациента.
3.Одышка.
4.О бронхиальной астме.
5.Цианоз.
Задача №8.
1.Кахексия.
2. Кифосколиоз.
3. Herpeslabialis.
4. Субфебрильная.
5.Суточные колебания температуры более 1°С, причем утренний минимум
выше 37°С.
Задача №9.
1.«Лицо Корвизара»
2.Акроцианоз.
3.Асцит.
4.Положение, которое облегчает самочувствие пациента.
5.С приподнятым головным концом, или ортопноэ.
Задача №10.
1. Кома.
2. Пассивное.
3. Умеренно повышенная.
4. Миоз.
5. При сахарном диабете.
11. Перечень практических умений:
1. Подготовка больного к осмотру
2. Создание внешних условий для обследования больного
3. Знание параметров основных конституциональных типов
4. Методика измерения температуры тела
5. Принципы пальпации и методика пальпации кожи, лимфоузлов, мышц,
костей.
12. Список литературы по теме занятия:
№
п/п
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(-
Место
издания,
37
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
38
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней.
Пульмонология : учеб.пособие
10.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №3.
Тема занятия: «Обследование больного с заболеваниями органов
дыхания: жалобы, анамнез, осмотр. Осмотр и пальпация грудной
клетки ».
2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое
занятие. Методы обучения:демонстрация, беседа, наблюдение,
анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах.
3.Значение изучения темы: патология системы органов дыхания
занимает ведущее место среди всех внутренних болезней, что определяет
важность изучения особенностей сбора жалоб, анамнестических данных,
внешнего осмотра у больных с заболеваниями органов дыхания. Для
правильной диагностики необходимо овладеть методами субъективного и
объективного обследования больных с патологией органов дыхания
(расспрос, осмотр, пальпация грудной клетки).
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть следующими
общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
 способностьспособностью и готовностью к логическому анализу,
публичной речи, редактированию текстовпрофессионального
содержания, способностью и готовностью реализовать этические
и деон- тологические аспекты врачебной деятельности в общении
с коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
39
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну (ОК-8);
 способностью
и
готовностью
реализовать
этические
и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым
населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и
стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
студент должен знать:
 ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в
медицинских организациях;
 заболевания органов дыхания, связанные с неблагоприятными
воздействиями климатических и социальных факторов;
 основы профилактической помощи, организацию профилактических
мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;
 методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного с легочной патологией,
современные методы клинического обследования больных с
патологией органов дыхания;
студент долженуметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента с патологией органов дыхания (расспрос, осмотр, пальпация);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 заполнять фрагмент истории болезни;
студент долженвладеть:
 правильным ведением медицинской документации;
40
 методами общеклинического обследования больных с патологией
органов дыхания (расспрос, осмотр, пальпация грудной клетки).
5. Место проведение практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
6. Оснащение занятия: Демонстрационные цветные фотографии. Больные с
теми или иными симптомами.
7.
Хронокарта занятия.
№
Этапы практического
Продол
Содержание этапа
п/п
Занятия
и оснащенность
1.
Организация занятия
Житель
ность (мин.)
5
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знаний
Раскрытие
учебно-целевых
вопросов
20
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
30
Обсуждение-инструктаж по
теме занятия
с
демонстрацией больных с
патологией органов дыхания,
практических навыков.
5.
Самостоятельная
обучающихся
90
Отработка навыков
обследования друг на друге,
работа с больными
6.
Итоговый контроль знаний
письменно
с
оглашением
оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и
практические
навыки
по
изученной теме занятия
Задание на дом (на следующее
занятие)
Всего:
25
Решение ситуационных
задач.Тесты по теме,
комментарии. Сообщение
итоговой оценки
4.
7.
работа
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
5
180
8. Аннотация (краткое содержание) темы.
Представлены особенности обследования больного с патологией органов дыхания.
Особенности сбора жалоб, данных анамнеза, внешнего осмотра. Представлена методика
осмотра и пальпации грудной клетки, исследования голосового дрожания,
диагностическое значение его изменений. Демонстрация метода на больных
пульмонологического отделения, курация больных с заболеваниями легких.
К основным жалобам, предъявляемыми больными с заболеваниями органов дыхания,
относятся кашель, одышка, удушье, боли в грудной клетке, кровохарканье, повышение
температуры тела.
41
Одышка (dispnoe) - изменение частоты, глубины, ритма дыхательных движений.
Различают субъективную, объективную и смешанную одышку.
По происхождению: физиологическую и патологическую; в зависимости от фазы
дыхания: инспираторную (затруднение на вдохе), экспираторную (на выдохе) и
смешанную (на вдохе и на выдохе). Нормальная частота дыхательных движений ( ЧДД)
составляет 16-20 в минуту, урежение ЧСС меньше 16 в минуту носит название брадипноэ
(bradipnoe), увеличение более 20 в минуту - тахипноэ (tachipnoe).
Под субъективной одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания (при
истерии, неврозе, остеохондрозе) - ограничение подвижности грудной клетки на вдохе
или выдохе. Объективная одышка определяется объективными методами обследования и
может быть вызвана физиологическими причинами - чрезмерная физическая нагрузка и
психическое возбуждение, и патологическими. К патологическим причинам относятся
нарушения процессов оксигенации крови в лёгких при заболеваниях органов дыхания,
уменьшение дыхательной поверхности лёгких или снижение эластичности лёгких, что
ведёт к уменьшению жизненной ёмкости лёгких, повышению концентрации С02 в крови;
заболевания ССС (пороки сердца, миокардит, инфаркт миокарда, повышение АД с
развитием отёка лёгких); заболевания органов кроветворения (анемия, лейкозы) за счёт
изменения реологических свойств крови; отравление организма различными ядами.
Инспираторная одышка возникает вследствие сужения (механическое препятствие) в
верхних дыхательных путях. ( аневризма аорты, сдавление опухолью, зобом, инородным
телом). Так же причиной инспираторной одышки являются патологические процессы,
сопровождающиеся сдавлением легкого и ограничением экскурсии легких например,
гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная
деформация грудной клетки, анкилоз ребернопозвоночных сочленений, а так же процессы
в легких, сопровождающиеся уменьшением растяжимости легочной ткани, например,
воспалительный или гемодинамический отек легочной ткани при пневмонииили отеке
легкого.
При резком сужении верхних дыхательных затрудняется: не только вдох, но и выдох,
дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, такое дыхание называют
стридорозным.
Экспираторная одышка возникает при спазме мельчайших бронхов (бронхиальная астма)
при набухании и скоплении экссудата в бронхиолах (бронхиолит), потери эластичности
бронхов. Выдох при экспираторной одышке требует напряжения всех дыхательных
мышц. Повышающееся при этом давление воздуха в альвеолах способствует преодолению
препятствия в суженном бронхе и спадению альвеол при уменьшении их эластичности.
Смешанная одышка связана с уменьшением дыхательной поверхности лёгких (пневмония,
инфаркт лёгкого, пневмоторакс, гидроторакс, экссудативный плеврит).
Удушье (asthma) — внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха,
сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной
недостаточности. Удушье, наступившее в результате внезапного приступа, называют
астмой.
Различают бронхиальную астму и сердечную астму. При бронхиальной астме приступ
удушья наступает в результате спазма мелких бронхов, сопровождается затруднённым
шумным выдохом, иногда в результате контакта с аллергеном. Во время приступа
бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение: сидит, опираясь руками
на колени, край кровати или стула, фиксируя плечевой пояс. Поза больного в этом случае
позволяет активно подключать к дыханию, особенно на выдохе, дополнительную
дыхательную мускулатуру (мышцы шеи, спины, грудные мышцы). Купируется после
введения бронхолитиков, системных Г'КС, часто после приступа удушья начинает
отходить вязкая, стекловидная мокрота.
42
Сердечная астма наступает вследствие сердечной не достаточности, клинически
проявляется резким затруднением вдоха, при развитии отёка лёгких выделяется пенистая,
кровянистая мокрота.
Кашель (tussis) - это сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения
нервных окончаний блуждающего и гортанного нерва в слизистой оболочке трахеи,
бронхов и гортани слизью и другими раздражающими факторами (инородные тела, пыль,
аллергены).
Может быть рефлекторный кашель, связанный с заболеваниями сердца, переохлаждением,
заболеваниями трахеи, гортани, органов брюшной полости, что связано с раздражением
рефлексогенных зон. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои
специфические особенности, поэтому при расспросе выясняют характер кашля,
продолжительность, время появления, громкость.
По характеру различают сухой и влажный кашель. Сухой кашель может быть вследствие
заболеваний верхних дыхательных путей (ларингит, при сдавлении главных бронхов
увеличенными бифуркационными лимфоузлами (туберкулёз, лимфофанулематоз,
метастазы рака и др.). Кашель при раке постоянный, громкий (надсадный), изнуряющий,
без эффекта от медикаментозной терапии. При диффузном токсическом зобе, за счёт
сдавления трахеи кашель громкий, лающий. При бронхитах, пневмосклерозе лёгких в
начальной стадии пневмонии - сухой приступообразный кашель в течение суток, грубый,
затем становится с выделением мокроты (через 2-3 дня), при туберкулёзе лёгких (в
начальной стадии) кашель периодический в виде единичных кашлевых толчков или
покашливание.
При сухом плеврите кашель тихий, короткий, сопровождается болью в грудной клетке
при вдохе, из-за трения плевральных листков между собой. Часто кашель сопровождается
отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты (sputum), имеющей
разный характер. В этом случае необходимо уточнить: количество мокроты в течение
суток (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), ее цвет, запах, в каком
положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки
крови, слепки и т.д.). Различают слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая
характерна для начальных стадий воспаления слизистой бронхов или легочной
паренхимы, очень вязкая бывает при бронхиальной астме ;слизисто-гнойную вязкую
мокроту серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для
большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов; серозную жидкую мокроту,
которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека
легких ; гнойную мокроту, которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой серозный или слизисто-серозный, бесцветный, пенистый; средний - слизистый, нижний гнойный)
Появление кашля преимущественно в утренние часы после пробуждения у больных с
бронхоэктатической болезнью, связано с раздражением рефлексогенной зоны при
продвижении мокроты по бронхиальному дереву. При
бронхитах, пневмониях кашель может быть в течении всего дня. При туберкулезе, раке
легких кашель преимущественно вечером и в ночные часы, что связано с повышением
тонуса в ночное время.
Количество отделяемой мокроты также имеет диагностическое значение. При
прорвавшемся в просвет бронха абсцессе легких, бронхоэктатической болезни количество
мокроты может достигать до 1-2 литров, может отходить «полным ртом» - при
дренировавшемся в бронх абсцессе, при этих заболеваниях мокрота имеет гнилостный
запах. При прорыве эмпиемы плевры в бронх количество мокроты может достигать 3-4
литров в сутки. При бронхите, очаговой пневмонии количество мокроты скудное до 30
мл/сутки.
Кровохарканье (haemoptoe) появление крови в мокроте . Количество крови в мокроте
может быть очень небольшим, в виде едва заметных прожилок или точечных включений,
43
но может быть и более значительным, в виде малинового желе, примеси алой, пенистой
крови или темных кровянистых сгустков в мокроте, которая бывает иногда ржавого цвета
(ржавая мокрота) за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.
Кровохарканиеможет
быть
связано:
с
заболеванием
легких
(бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, абсцесс, каверна, инфаркт легкого, крупозная
пневмония, рак легкого). При крупозной пневмонии мокрота ржавая, при раке легкого типа малинового желе, при инфаркте легкого -первые 2-3 дня светлая алая кровь в
мокроте, затем измененная. Может быть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
- митральный стеноз, отек легких, при этом мокрота пенистая, кровянистая., при эмболии
легочной артерии. Нужно учитывать, что при предъявлении жалоб на кровохарканье
нужно внимательно осмотреть полости рта и носа, т.к. возможно кровотечение из
слизистой носа или десен.
В ряде случаев необходимо провести дифференциальный диагноз между лёгочным и
желудочным кровотечением, в этом случае учитывают данные расспроса больного
(жалобы, особенности анамнеза), рН-реакцию - при желудочном кровотечении - реакция
кислая, при лёгочном - щелочная; цвет крови - в первом случае - тёмная кровь, из
дыхательных путей - алая, пенистая. При абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни кровь может иметь примесь гноя, неприятный, гнилостный запах.
Боль (dolor) в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, связана с
раздражением болевых рецепторов, которые представлены в тканях системы органов
дыхания неравномерно. Наибольшей болевой чувствительностью обладает плевра, тогда
как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов. Боли в грудной клетке
нужно различать по происхождению, локализации, характеру, продолжительности,
интенсивности, иррадиации, связью с дыханием, кашлем.
Причиной боли в грудной клетке может быть:
1 .Поражение грудины, рёбер, межрёберных нервов (периоститы, миозиты, невралгия).
2.Заболевания других органов (сердечно-сосудистая система, органы пищеварения и
другие, вызывающие рефлекторные боли).
3.Заболевания лёгких и плевры.
В первых двух случаях необходимо детально собрать анамнез, дифференцировать при
помощи пальпации грудной клетки, позволяющей выявить деформацию грудной клетки,
флюктуацию (хруст рёбер при переломах), при невралгиях, миозитах - болезненность по
ходу межрёберных нервов, около позвоночника, болезненность при поколачивании
(перкуссия) костей грудной клетки заставляет исключить заболевание кроветворной
системы.
Наиболее частой причиной болей в грудной клетке является поражение плевры,
вызываемое раздражением чувствительных нервных окончаний, расположенных в
париетальном и висцеральном листках плевры, что наблюдается при субплевральном
воспалении легких (крупозной пневмонии, абсцессе), при сухом плеврите- боли связаны с
отложением нитей фибрина на плевральных листках, при пневмотораксе, при метастазах
опухоли в плевру. Плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при
сгибании больного в здоровую сторону, что увеличивает трение воспаленных
плевральных листков.
Чувство саднения, жжения за грудиной, которые иногда расценивают как эквивалент
боли, характерны, в частности, для острого воспаления слизистой трахеи - острого
трахеита или трахеобронхита, такие боли возникают далеко не всегда, даже при
значительном по протяженности поражении трахеи. Они неинтенсивны, усиливаются или
появляются при кашле и не изменяются при дыхании.
Тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебоковых отделах грудной клетки
(мышечные боли), нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного
кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц
Боли в грудной клетке могут возникнуть при заболевании других органов.
44
При заболевании сердечно-сосудистой системы боли чаще локализованы в области сердца
или за грудиной, не связаны с дыханием, положением тела, иррадиируют в левое плечо,
руку, часто сопровождаются сердцебиением, возникают при физическом и
психоэмоциональном перенапряжении, чаще внезапные, разные по продолжительности от
нескольких секунд до нескольких часов.
При заболеваниях органов пищеварения, печени (ЖКБ, холецистит, язвенная болезнь,
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при этом боль нередко иррадиирует в область
правой лопатки, правую руку; при язвенной болезни боль связана с приёмом пищи и
может иррадиировать в позвоночник).
Повышение температуры тела - часто сопровождает заболевания воспалительного
характера лёгких и плевры. Постоянная лихорадка встречается при крупозной пневмонии;
послабляющая лихорадка наблюдается при нагноительных процессах в лёгких, гнойном
плеврите, туберкулёзе лёгких;
гектическая ( истощающая) лихорадка - может встречаться при нагноительных процессах
в лёгких, сепсисе.
Тщательно собрав жалобы больного, собирают анамнез.
При выяснении anamnesismorbi: уточняют начало и давность заболевания, причины и
условия его возникновения, симптомы заболевания и дальнейшее его течение, лечение с
оценкой эффективности.
Большое значение в диагностике имеет начало заболевания.
Острое начало с высоким подъёмом температуры, ознобом, болью в грудной клетке,
сухим кашлем, затем; выделением ржавой мокроты, возникшее после переохлаждения,
даёт основание заподозрить крупозную пневмонию.
Постепенное развитие заболевания с субфебрильной температурой, нарастающей
одышкой возможно при плеврите.
Незаметное начало с длительным прогрессирующим течением болезни характерно для
рака лёгких, отдельных форм туберкулёза. Длительная субфебрильная температура,
покашливание, похудание, слабость, нарастание общего недомогания - часто является
проявлением туберкулёза лёгких
Для диагностики имеет значение выяснение условий, при которой возникло заболевание.
Например, резкое переохлаждение организма может явиться причиной развития
крупозной пневмонии, контакт с больным туберкулёзом - к туберкулёзному процессу.
При сборе anamnesisvitae - обращают внимание на жилищно-бытовые условия -сырое,
плохо проветриваемое помещение предрасполагает к заболеванию лёгких. Большое
значение имеют условия труда. Работа в пыльном помещении, на открытом воздухе, в
сыром холодном помещении может обусловить развитие хронического бронхита. Работа,
связанная с поллютантами, аллергенами, химическими веществами, предрасполагает к
развитию бронхиальной астмы, ХОБЛ. Работая в каменно - угольных шахтах, рабочие
часто болеют антракозом легких. Часто у работников цементных и фарфоровых заводов
развивается силикоз лёгких.
Необходимо также расспросить о перенесённых раньше заболеваниях лёгких, плевры.
Учитываются вредные привычки, в первую очередь табакокурение, в течении скольких
лет, сколько сигарет/папирос в день (основной фактор риска развития ХОБЛ).
Аллергологический анамнез может иметь значение при диагностике бронхиальной астмы.
Собрав анамнез, приступают к общему осмотру больного соблюдая определённую
последовательность. Обращают внимание на положение на положение больного, наиболее
информативны вынужденные положения. Положение на больном боку при сухом
плеврите (с целью уменьшения боли за счёт ограничения дыхательных движений). На
поражённой стороне при абсцессе или бронхоэктатической болезни (с целью уменьшения
выделения мокроты и уменьшения интенсивности кашля). При массивном выпоте в
плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани
45
(воспаление легких, абсцесс легких и т.д.) больные так же стараются лежать на
пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого.
Положение ортопноэ (ortopnoe) - сидя, опираясь руками о край кровати или перед собой,
фиксируя плечевой пояс с целью подключения к дыханию вспомогательных мышц и
увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы.
Осмотр кожных покровов.. Гиперемия щеки со стороны поражения (связанная с
поражением соответствующего симпатического нерва), герпетические высыпания
(herpesnasalisetlabialis) часто встречаются при крупозных пневмониях, причем высыпания
более заметны на стороне поражения.
Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания
восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального)
цианоза. У здорового человека уровень восстановленного гемоглобина в крови,
оттекающей от легких, не превышает 40 г/л и кожа имеет нормальную окраску. При
нарушениях газообмена в легких в артериальную систему большого круга
кровообращения из легких поступает кровь, богатая восстановленным гемоглобином
(больше 40 г/л), в связи с чем появляется диффузный (центральный) цианоз, нередко
имеющий своеобразный сероватый оттенок. Конечности при этом остаются теплыми, если
отсутствуют сопутствующие нарушения кровообращения. Центральный (диффузный,
теплый) цианоз является важнейшим объективным признаком дыхательной
недостаточности при самых разнообразных патологических процессах в легких, причем
интенсивность синюшной окраски кожи в известной мере отражает степень дыхательной
недостаточности. Однако, при выраженной анемии и снижении уровня общего
гемоглобина до 60 - 80 г/л цианоз не выявляется даже при значительных поражениях
легких.
У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется
утолщение концевых фаланг рук и ног (симптом барабанных палочек) с характерной
деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол.
Осмотр органов дыхания начинают с оценки изменения дыхания носом, внешних
деформаций носа. Затруднение дыхания одной из половин носа легко выявляется, если
врач (или сам больной) закрывает один из носовых ходов, поочередно прижимая крылья
носа. Скорость воздушного потока из свободной половины носа может быть отмечена с
помощью мягкого ватного жгутика. Уже первые контакты с больным могут выявить
изменение голоса (охриплость, афония), что является признаком многих болезней, в том
числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых
связок и др.).
Осмотр грудной клетки. Необходимо обратить внимание на форму грудной клетки, ее
симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, а также на характер дыхания, его
ритм и частоту. Осмотр проводится в стоячем или сидячем положении больного с
обнаженным до пояса туловищем.
В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают
нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.
Нормостеническая грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием,
обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше
бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям
направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко, плечи
располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты.
Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются не
резко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших
пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный
отросток.
Астеническая грудная клетка более плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и
боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки,
46
хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым
поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°.
Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки несколько отстают от
спины.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний
размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше
диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо
выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо
выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки
плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.
При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой
грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.
Эмфизематозная грудная клетка имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более
резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают
надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается
у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно
спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки
уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным
кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется
верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.
Паралитическая грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и астеническая,
только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно
страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что
приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легочной ткани. В отличие
от астенической грудной клетки
паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных
промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во
время дыхания лопатки смещаются асинхронно.
Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»,) встречается у лиц, перенесших в детстве
рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед.
Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под
острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки
соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки
напоминает треугольник с вершиной в области грудины.
Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронковидным вдавлением в области
мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной
клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В
большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.
Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что в верхней и средней частях грудины
имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая
грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.
Кифосколиотическая грудная клеткабывает при искривлении
позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе
позвоночника, ревматоидном артрите и др.).
У здоровых лиц обе половины грудной клетки симметричны и одинаково участвуют в
акте дыхания. В патологических же случаях грудная клетка становится асимметричной и
одна из половин ее отстает при дыхании. Для выявления этих дефектов проводят ее
статический и динамический осмотр.
При статическом осмотре обращают внимание на форму грудной клетки и размеры ее
половин без учета степени их участия в акте дыхания. Увеличение объема одной
половины грудной клетки бывает при накоплении в плевральной полости значительного
количества жидкости (экссудат, транссудат, кровь) или воздуха (пневмоторакс).
47
Уменьшение объема одной половины грудной клетки может наблюдаться в следующих
случаях: при сморщивании больших участков легкого в результате перенесенного
воспалительного процесса (абсцесс, туберкулез, крупозная пневмония и др.), приведшего
к пневмосклерозу; при плевральных спайках или полном заращении плевральной щели
после рассасывания длительно находившегося в ней экссудата, особенно гнойного; при
ателектазе (спадении) легкого вследствие закупорки просвета бронха опухолью или
каким-либо инородным телом; после оперативного удаления легкого или его доли.
Расширение только нижней части грудной клетки с одной либо с обеих сторон возможно
при значительном увеличении печени или (и) селезенки, при асците, метеоризме.
Ограниченное выпячивание грудной клетки бывает при периостите, перихондрите,
опухоли ребра, абсцессе грудной стенки, при прорыве под кожу гнойного плеврита.
Во время динамического осмотра грудной клетки обращают внимание на степень участия
обеих ее половин в акте дыхания. Больному предлагают глубоко дышать и следят за
экскурсией грудной клетки. Если освещение плохое, для определения отставания одной из
половин к симметричным местам ее прикладывают ладони и просят больного глубоко
дышать. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании свидетельствует о
наличии патологического процесса в этой половине, что может быть при пневмонии,
новообразованиях легкого, при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии,
воспалении межреберных мышц вследствие усиливающейся при дыхании болезненности
и спастического сокращения мышц пораженной половины, при параличе или парезе
соответствующей половины тела, купола диафрагмы.
Для определения величины дыхательной экскурсии грудной клетки измеряют окружность
ее на уровне сосков во время спокойного дыхания на высоте вдоха и выдоха.
Особое внимание обращают на характер дыхательных движений, которые у здорового
человека совершаются за счет сокращения дыхательных мышц: межреберных,
диафрагмальных и частично мышц брюшной стенки. Различают грудной, брюшной и
смешанный типы дыхания.
При грудном (реберном) типе дыхания, который чаще встречается у женщин,
дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц. При
этом грудная клетка расширяется и слегка приподнимается во время вдоха, суживается и
несколько опускается при выдохе.
При брюшном (диафрагмальном) типе дыхания, чаще встречающемся у мужчин,
дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой. Во время вдоха
диафрагма сокращается и опускается, что увеличивает отрицательное давление в грудной
полости, и легкие заполняются воздухом. Внутрибрюшное давление при этом повышается
и брюшная стенка выпячивается. Во время выдоха диафрагма расслабляется,
поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение.
При смешанном типе в акте дыхания участвуют межреберные мышцы и диафрагма.
Грудной тип дыхания у мужчин может быть обусловлен воспалением диафрагмы или
брюшины (перитонит), повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм).
Брюшной тип дыхания у женщин наблюдается при сухом плеврите, межреберной
невралгии, переломе ребер, что делает движения их болезненными.
Если вдох или (и) выдох затруднен, в акт дыхания включаются вспомогательные
дыхательные мышцы, что не отмечается у здоровых людей. В случае хронического
затруднения дыхания грудинно-ключично-сосковые мышцы гипертрофируются и
выступают в виде плотных тяжей. При частом,
длительном кашле гипертрофируются и уплотняются прямые мышцы живота, особенно в
верхней части.
Дыхание здорового человека ритмичное, отличается одинаковой частотой вдоха и выдоха
(16—20 дыханий в минуту). Частоту дыхания определяют по движению грудной или
брюшной стенки. При физической нагрузке, после обильной еды дыхание учащается, во
48
время сна - урежается. Однако учащение или урежение дыхания может быть обусловлено
и патологическими состояниями.
Учащение дыхания наблюдается, например, при сухом плеврите (в этом случае оно из-за
болевого синдрома носит одновременно и поверхностный характер), при воспалении
легких, ателектазах (спадение легкого) различного происхождения, эмфиземе,
пневмосклерозе, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности, при высокой
температуре тела, приводящей к раздражению дыхательного центра. Иногда учащенное
дыхание обусловливается сразу несколькими причинами.
Урежение дыхания бывает в случае угнетения функции дыхательного центра, что
встречается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние, менингит,
травма). При воздействии на дыхательный центр токсических продуктов,
накапливающихся в организме, при почечной и печеночной недостаточности,
диабетической коме и других заболеваниях наблюдается редкое, но шумное и глубокое
дыхание (большое дыхание Куссмауля. Если изменяется частота дыхания, меняется и его
глубина: частое дыхание обычно бывает поверхностным, уреженное же сопровождается
увеличением его глубины. Однако бывают и исключения из этого правила. Например, в
случае резкого сужения голосовой щели или трахеи (сдавление опухолью, аневризмой
аорты и т. д.) дыхание редкое и поверхностное.
При тяжелых поражениях головного мозга (опухоли, кровоизлияния), иногда при
диабетической коме дыхательные движения время от времени прерываютсяпаузами
(больной не дышит - апноэ), длящимися от
нескольких секунд до полминуты. Это так называемое дыхание Биота. При тяжелых
интоксикациях, а также при заболеваниях, сопровождающихся глубокими, почти всегда
необратимыми нарушениями мозгового кровообращения, наблюдается дыхание Чейна Стокса, оно характеризуется тем, что у больных после некоторого количества
дыхательных движений наступает длительное апноэ (от 25 секунд до 1 минуты), а затем
появляется редкое поверхностное дыхание, которое постепенно учащается и углубляется,
пока не достигнет максимальной глубины. Далее дыхание становится все более редким,
поверхностным вплоть до полного прекращения и наступления новой паузы. Во время
апноэ больной может терять сознание.
Довольно редко встречается дыхание Грокко - Фругони:- в то время как верхняя и средняя
части грудной клетки находятся в фазе вдоха, нижняя ее часть производит как бы
выдыхательные движения. Такое расстройство дыхания бывает при тяжелых поражениях
головного мозга, иногда в атональном
состоянии.
Оно
является
результатом
нарушения
координационной способности дыхательного центра и характеризуется нарушением
гармонической работы отдельных групп дыхательных мышц.
Пальпация грудной клетки. Пальпация грудной клетки позволяет не только уточнить
локализацию боли в этой области, но нередко и выявить ее. Чтобы точно указать
локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют на
горизонтальные и вертикальные опознавательные линии.
Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Отсчет ребер спереди
ведут, начиная с 1 ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или
лучше со 2-го (оно прикрепляется к краю грудины на уровне так называемого угла
Людовика - угол между рукояткой грудины и ее телом). .Сзади, ориентируются на
остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного
позвонка) и VII ребро, которое при опущенных руках прикрывает нижний угол лопатки.
Вертикальные линии подразделяются следующим образом.
Передняя срединная линия идет сверху вниз по середине грудины.
Грудинные правая и левая- идут соответственно по правому и левому краям грудины.
Срединно-ключичные правая и левая- начинаются от середины ключицы и направляются
перпендикулярно вниз.
49
Окологрудинные правая и левая - располагаются ровно посередине между срединноключичными и грудинными линиями соответствующей стороны.
Передние и задние подмышечные правая и левая-направляются вертикально вниз
соответственно по переднему и заднему краям подмышечных впадин.
Средние подмышечные правая и левая идут вертикально вниз из середины подмышечных
впадин.
Лопаточные правая и левая- проходят через нижний угол лопатки.
Задняя срединная - проходит по остистым отросткам позвонков.
Околопозвоночные правая и левая линии идут на середине расстояния между задней
срединной и лопаточными линиями.
При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать определенные правила.
Пальпацию проводят в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или
обеих рук на симметричных участках. Руки исследующего должны быть достаточно
теплыми, ногти - коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, ее
следует проводить с особой осторожностью. Боль, ощущаемая при пальпации по ходу
межреберья. чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она
усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при глубоком вдохе, кашле.
В случае перелома ребра боль ощущается на ограниченном участке, при смешении
отломков слышна крепитация.
При окостенении реберных хрящей, при двустороннем гидротораксе, эмфиземе легких
грудная клетка становится ригидной (ригидность - это повышенная сопротивляемость).
Пальпацию применяют и для определения голосового дрожания (силы проведения голоса
на грудную клетку). С этой целью ладони прикладывают к грудной клетке и предлагают
больному громко произнести слова, содержащие букву «р» (дает наибольшую вибрацию
голоса, например, «тридцать три»). Колебания голосовых связок передаются по воздуху,
находящемуся в трахее и бронхах, на грудную стенку. Чем ниже голос, тем лучше
ощущается голосовое дрожание, так как при этом совпадают частоты колебаний
голосовых связок и грудной клетки. У большинства женщин из-за преобладания в голосе
высоких тонов голосовое дрожание плохо или совсем не проводится (ввиду несовпадения
частоты колебаний голосовых связок и грудной клетки). Прежде всего сравнивают
голосовое дрожание на симметричных участках по около-грудинной линии, начиная с
надключичных областей и опускаясь вниз, затем по срединно-ключичным,
подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям. Поскольку слева находится
сердце, то по срединно-ключичным и окологрудинным линиям голосовое дрожание
сравнивают на симметричных участках до IIIребра. У здоровых людей голосовое
дрожание более выражено в верхних участках грудной клетки, менее - в нижних.
Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной, ткани в
результате воспаления легких, компрессионного ателектаза, пневмосклероза, а также при
наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом.
Ослабление голосового дрожания бывает при эмфиземе легких, при наличии жидкости
или газа в плевральной полости, которые отдаляют легкое от грудной стенки, а также при
утолщении грудной стенки или листков плевры.
Иногда с помощью пальпации грудной клетки можно определить шум трения плевры,
крепитацию при подкожной эмфиземе и даже жужжащие хрипы.
В ходе занятия преподаватель проводит демонстрацию пациентов с
патологией органов дыхания; проводится обсуждение, оценка увиденного;
студентами осваивается метод пальпации грудной клетки; проводится
самостоятельная курация студентами больных с патологией органов дыхания
с последующим оформлением фрагмента истории болезни.
50
8.Вопросы по теме занятия:
1) Виды одышки
2) Что такое одышка?
3) Причины экспираторной одышки
4) Причины объективной одышки
5) Отличие одышки при сердечной астме от одышки при бронхиальной
астме
6) Каким может быть кашель?
7) Что такое кровохарканье?
8) При каких заболеваниях отмечается кровохарканье?
9) Где в легких находятся болевые рецепторы?
10)Что приводит к уменьшению плевральных болей, к их усилению?
11)Возможные особенности истории заболевания и стории жизни у
больных с заболеваниями легких
12)Нормальные формы грудной клетки и их характеристика
13)Патологические формы грудной клетки
14)Чем объясняется появление у некоторых больных ассиметрии грудной
клетки
15)Типы дыхания (физиологические)
16)Нормальная частота дыхания
17)Причины учащения дыхания
18)Причины уряжения дыхания
19)Патологические типы дыхания
20)Клиническое значение пальпации грудной клетки
21)Что приводит к развитию регидности (резистентности) грудной клетки
22)Причины усиления голосового дрожания
23)Причины ослабления голосового дрожания
24)При каких состояниях над легкими определяется притупленотимпанический звук
25)При каких состояниях над легкими определяется тупой звук
26)При каких состояниях над легкими определяется коробочный звук
27)При каких состояниях над легкими определяется тимпанический звук
10. Тестовые задания по теме:
Вариант 1 (один правильный ответ)
001. ОДЫШКА С ЗАТРУДНЁННЫМ ВДОХОМ
1) экспираторная
2) инспираторная
3) смешанная
51
4) легочная
5) почечная.
002. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОДЫШКА НАБЛЮДАЕТСЯ
1) при различных заболеваниях органов дыхания
2) тяжёлой физической работе
3) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
4) при заболеваниях ЖКТ
5) при заболеваниях крови.
003. РЕФЛЕКТОРНЫЙ КАШЕЛЬ НЕ ХАРАКТЕРЕН
1) для заболеваний органов дыхания
2) при охлаждении кожи
3) при раздражении среднего уха
4) при поражении ЖКТ
5) при заболеваниях почек.
004. К ОСНОВНЫМ ЖАЛОБАМ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОТНОСЯТСЯ
1) понижение аппетита
2) кашель
3) недомогание
4) общая слабость
5) утомляемость.
005. УСИЛЕНИЕ КАШЛЯ И ОТХОЖДЕНИЕ МОКРОТЫ «ПОЛНЫМ
РТОМ» ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) экссудативном плеврите
2) бронхоэктатической болезни
3) трахеите
4) пневмонии
5) бронхиальной астме.
006. ПЛЕВРАЛЬНЫЕ БОЛИ УСИЛИВАЮТСЯ
1) при кашле
2) во время сна
3) в положении на больном боку
4) при наклоне в больную сторону
5) при наклоне вперёд.
007. БОЧКООБРАЗНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ХАРАКТЕРНА
ПРИ
1) скоплении воздуха в плевральной полости
2) наличии полости в лёгком
3) повышенной воздушности лёгочной ткани
4) наличии жидкости в плевральной полости
52
5) наличии жидкости в брюшной полости.
008. К ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ОТНОСЯТСЯ
1) астеническая форма
2) гиперстеническая форма
3) воронкообразная грудная клетка
4) нормостеническая
5) смешанная.
009. УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) поражении бронхов
2) повышенной воздушности лёгких
3) уплотнении лёгочной ткани
4) спазме бронхов
5) наличие жидкости в плевральной полости.
010. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ ПОЗВОЛЯЕТ
ОПРЕДЕЛИТЬ
1) верхушки лёгких спереди
2) подвижность нижнего лёгочного края
3) поля Кренига
4) изменение перкуторного звука на симметричных участках.
5) верхушки легких сзади.
Вариант 2 (один правильный ответ)
001. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СВЯЗАНЫ С
1) поражением альвеол
2) поражением бронхов
3) поражением плевры
4) поражением печени
5) поражением почек.
002. МОКРОТА СО ЗЛОВОННЫМ ЗАПАХАМ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) поражения мелких бронхов
2) деструкции легочной ткани
3) поражении плевры
4) гидроторакса
5) пневмонии.
003. СИМПТОМ « БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК» ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) острого бронхита
2) крупозной пневмонии
3) бронхоэктатической болезни
4) бронхиальной астмы
53
5) гидроторакса.
004. АЛАЯ КРОВЬ В МОКРОТЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) крупозной пневмонии
2) туберкулёзе лёгких
3) хроническом бронхите
4) очаговой пневмонии
5) гидротораксе.
005. ГРУДНОЙ ТИП ДЫХАНИЯ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) детей
2) мужчин
3) женщин
4) тучных
5) худых.
006. ДЛЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЁГКИХ ХАРАКТЕРНО ГОЛОСОВОЕ
ДРОЖАНИЕ
1) ослабленное
2) усиленное
3) не изменяется
4) прерывистое
5) не определяемое.
007. СВОЙСТВО, НЕ ХАРАКТЕРНОЕ ДЛЯ ЛЁГОЧНОГО ЗВУКА
1) громкий
2) продолжительный
3) короткий
4) низкий
5) легочный.
008. КИФОСКОЛИОЗ - ЭТО
1) искривление в боковых направлениях
2) искривление назад с образованием горба
3) искривление вперед
4) сочетание искривления в сторону и кзади
5) искривление позвоночника и ожирение.
009. ЧИСЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ В МИНУТУ В НОРМЕ
1) 10-12
2) 20-22
3) 18-20
4) 4-6
5) 24 и более.
010. СНИЖЕНИЕ ЭЛАСТИЧНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СВЯЗАНО
1) со спазмом бронхов
54
2) повышенной воздушностью лёгочной ткани
3) переломом рёбер.
4) метеоризмом
5) повышенным АД.
Вариант 3 (один правильный ответ)
001. РЕФЛЕКТОРНЫЙ КАШЕЛЬ НЕ ХАРАКТЕРЕН
1) для заболеваний органов дыхания
2) при охлаждении кожи
3) при раздражении среднего уха
4) при поражении ЖКТ
5) при заболеваниях почек.
002. БОЧКООБРАЗНАЯ ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ХАРАКТЕРНА
ПРИ
1) скоплении воздуха в плевральной полости
2) наличии полости в лёгком
3) повышенной воздушности лёгочной ткани
4) наличии жидкости в плевральной полости
5) наличии жидкости в брюшной полости.
003. ОДЫШКА С ЗАТРУДНЁННЫМ ВДОХОМ
1) экспираторная
2) инспираторная
3) смешанная
4) легочная
5) почечная.
004. УСИЛЕНИЕ КАШЛЯ И ОТХОЖДЕНИЕ МОКРОТЫ «ПОЛНЫМ
РТОМ» ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) экссудативном плеврите
2) бронхоэктатической болезни
3) трахеите
4) пневмонии
5) бронхиальной астме
005. К ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ОТНОСЯТСЯ
1) астеническая форма
2) гиперстеническая форма
3) воронкообразная грудная клетка
4) нормостеническая
5) смешанная.
006. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОДЫШКА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
55
1) различных заболеваниях органов дыхания
2) тяжёлой физической работе
3) заболеваниях сердечно-сосудистой системы
4) заболеваниях ЖКТ
5) заболеваниях крови.
007. ПЛЕВРАЛЬНЫЕ БОЛИ УСИЛИВАЮТСЯ
1) при кашле
2) во время сна
3) в положении на больном боку
4) при наклоне в больную сторону
5) при наклоне вперёд.
008 УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) поражении бронхов
2) повышенной воздушности лёгких
3) уплотнении лёгочной ткани
4) спазме бронхов
5) наличии жидкости в плевральной полости.
009. К ОСНОВНЫМ ЖАЛОБАМ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОТНОСЯТСЯ
1) понижение аппетита
2) кашель
3) недомогание
4) общая слабость
5) утомляемость.
010. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ ПОЗВОЛЯЕТ
ОПРЕДЕЛИТЬ
1) верхушки лёгких спереди
2) подвижность нижнего лёгочного края
3) поля Кренига
4) изменение перкуторного звука на симметричных участках.
5) верхушки легких сзади.
Вариант 4 (один правильный ответ)
001. КИФОСКОЛИОЗ - ЭТО
1) искривление в боковых направлениях
2) искривление назад с образованием горба
3) искривление вперед
4) сочетание искривления в сторону и кзади
5) искривление позвоночника и ожирение
002. ДЛЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЁГКИХ ХАРАКТЕРНО ГОЛОСОВОЕ
56
ДРОЖАНИЕ
1) ослабленное
2) усиленное
3) не изменяется
4) прерывистое
5) не определяемое.
003. АЛАЯ КРОВЬ В МОКРОТЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) крупозной пневмонии
2) туберкулёзе лёгких
3) хроническом бронхите
4) очаговой пневмонии
5) гидротораксе.
004. СИМПТОМ « БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК» ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) острого бронхита
2) крупозной пневмонии
3) бронхоэктатической болезни
4) бронхиальной астмы
5) гидроторакса.
005. СНИЖЕНИЕ ЭЛАСТИЧНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СВЯЗАНО
1) со спазмом бронхов
2) с повышенной воздушностью лёгочной ткани
3) с переломом рёбер
4) с метеоризмом
5) с повышенным АД.
006. ГРУДНОЙ ТИП ДЫХАНИЯ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) детей
2) мужчин
3) женщин
4) тучных
5) худых.
007. ПРИЗНАК НЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ЛЁГОЧНОГО ЗВУКА
1) громкий
2) продолжительный
3) короткий
4) низкий
5) легочный.
008. ЧИСЛО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ В МИНУТУ В НОРМЕ
1) 10-12
2) 20-22
3) 18-20
57
4) 4-6
5) 24 и более.
009. МОКРОТА СО ЗЛОВОННЫМ ЗАПАХАМ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) поражения мелких бронхов
2) деструкции легочной ткани
3) поражения плевры
4) гидроторакса
5) пневмонии.
010. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СВЯЗАНЫ С
1) поражением альвеол
2) поражением бронхов
3) поражением плевры
4) поражением печени
5) поражением почек
Эталоны ответов.
Вариант 1
2
Вопрос 1
2
Вопрос 2
1
Вопрос 3
2
Вопрос 4
2
Вопрос 5
1
Вопрос 6
3
Вопрос 7
3
Вопрос 8
3
Вопрос 9
4
Вопрос10
Вариант 2
3
2
3
2
3
1
3
4
3
2
Вариант 3
1
3
2
2
3
2
1
3
2
4
Вариант 4
4
1
2
3
2
3
3
3
2
3
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1.
В отделение поступил больной, 49 лет. Жалобы на приступ удушья с
затрудненным выдохом, возникший 2 часа назад дома, кашель со скудной
вязкой прозрачной мокротой. При осмотре – состояние тяжелое, положение –
ортопноэ. Грудная клетка эмфизематозной формы. ЧДД – 30 в минуту, выдох
резко затруднен.
1. О каком патологическом процессе можно думать?
2. Почему больной принимает вынужденное положение?
3. Перечислите основные жалобы больного с бронхо-легочной патологией
4. Как называется одышка с затрудненным выдохом?
5. Как называется вязкая прозрачная мокрота?
Задача №2.
58
Беспокоит выраженная одышка в покое. Левая половина грудной клетки
отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое
дрожание слева от III ребра по всем топографическим линиям не проводится.
1. О каком синдроме идет речь?
2. Что такое симптом Литтена?
3. Дайте определение одышки.
4. О чем свидетельствует центральный (диффузный) цианоз
5. Укажите число дыхательных движений в норме
Задача № 3.
В поликлинику обратился больной 62 лет с жалобами на одышку при
физической нагрузке последние 5 лет. Других жалоб нет. При обследовании
врач обнаружил понижение эластичности грудной клетки, равномерное
ослабление голосового дрожания с обеих сторон. Форма грудной клетки
напоминает бочкообразную.
1. В каком случае могут быть получены подобные данные?
2. Укажите характер одышки при данном синдроме
3. Перечислите виды одышки
4. Что такое голосовое дрожание?
5. Перечислите патологические формы грудной клетки
Задача № 4.
Больная 34 лет поступила с жалобами на одышку в покое и при малейшей
нагрузке, повышение температуры тела до 38С, кашель с небольшим
количеством «ржавой» мокроты, боли в правой половине грудной клетки при
дыхании. Заболела остро, 3 дня назад. При осмотре – диффузный цианоз,
герпес. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД – 36 в
минуту.
1. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического
процесса в легких?
2. Укажите характер одышки при данном заболевании
3. Как изменится голосовое дрожание над патологическим процессом в
легком?
4. О чем свидетельствует брюшной тип дыхания у женщин?
5. Изменится ли эластичность грудной клетки у данной больной?
Задача № 5.
Больная 68 лет доставлена с жалобами на кровотечение изо рта. В
анамнезе диагностированный рак правого легкого. Сидит в постели,
беспокойна. Кожа бледная, влажная, при кашле выделяется умеренное
количество алой пенистой крови, реакция щелочная. ЧДД – 30 в минуту.
1. Как называется данный симптом?
2. Что подтверждает легочный характер кровотечения?
59
3. Как изменится голосовое дрожание над патологическим процессом в
легком?
4. Характер одышки при данном заболевании?
5. Характер мокроты при данном заболевании
Задача № 6.
В отделение поступил больной С., 28 лет в связи с сильными болями в
правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе,
одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,2 гр.С.
Больной лежит на правом боку. Правая половина грудной клетки отстает в
акте дыхания.
1. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического
процесса в легких?
2. Как изменится голосовое дрожание над патологическим процессом в
легком?
3. Характер одышки при данном синдроме
4. Назовите причины усиления голосового дрожания. Приведите примеры.
5. Как изменится эластичность и ригидность грудной клетки в данном
случае?
Задача №7.
В отделение поступил больной Г., 70 лет. Жалобы на выраженную
одышку в покое. Больной сидит в постели, оперевшись руками. Отмечается
значительный диффузный цианоз. Дыхание шумное, стридорозное, слышно
на расстоянии. Затруднен вдох и выдох.
1. Какова наиболее вероятная причина dyspnoe?
2. Что подразумевают под стридорозным дыханием.
3. О чем свидетельствует центральный цианоз?
4. Как называется одышка с затрудненным вдохом и выдохом?
5. Что можно определить с помощью пальпации грудной клетки?
Задача № 8.
За медицинской помощью обратился больной К., 41 года. Жалобы на
кашель с небольшим отделением слизисто – гнойной мокроты, больше по
утрам, при физической нагрузке отмечает слабость, потливость. Кашель
беспокоит на протяжении 4 лет. Из анамнеза жизни год назад перенес
воспаление легких. Курит с 20-летнего возраста по 20-25 сигарет в день.
1. Каковы наиболее вероятная локализация и характер патологического
процесса?
2. Перечислите основные жалобы больного.
3. Как изменится голосовое дрожание при данном патологическом
синдроме?
4. Укажите примеры вынужденного положения больного при
заболеваниях бронхолегочной системы
60
5. Что такое ацинус?
Задача № 9.
В отделение поступил больной М., 56 лет. Жалобы на кашель с
выделением мокроты с неприятным запахом (около 300 мл в сутки). Кашель
усиливается в положении лежа на правом боку. При осмотре выявлены
положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Из
анамнеза жизни назад перенес дважды тяжелую левостороннюю пневмонию.
1. Какова наиболее вероятная причина заболевания?
2. Почему у больного усиливается кашель в положении на правом боку?
3. Как объяснить симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол»?
4. На уровне какого ребра спереди проходит граница между верхней и
средней долей правого легкого?
5. Как объяснить неприятный запах мокроты
Задача № 10.
В отделение поступил больной С., 52 лет с жалобами на боли в правой
половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, на тихий сухой
кашель, сопровождающийся болью в правой половине грудной клетки,
повышение температуры тела до 37,2 гр.С. Положение вынужденное сидит,
прижимая руку правую половину грудной клетки. Правая половина грудной
клетки несколько отстает в акте дыхания.
1. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического
процесса в легких?
2. Как изменится голосовое дрожание над патологическим процессом в
легком?
3. Назовите причины ослабления голосового дрожания. Приведите
примеры.
4. С чем связаны боли в грудной клетки?
5. Как называется одышка с затрудненным вдохом?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1. Бронхиальная астма, затянувшийся приступ.
2. В положении ортопноэ фиксируется плечевой пояс и в акте дыхания
участвует вспомогательные мышцы шеи, спины и грудные мышцы
3. Кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, связанные с
кашлем, дыханием; одышка, приступы удушья.
4. Экспираторная
5. Стекловидная
Задача №2.
1.Скопление жидкости или газа в плевральной полости (гидро – или
пневмоторакс).
61
2.Сглаженность или выбухание межреберных промежутков над гидро – или
пневмотораксом
3.Субъективное
ощущение
нехватки
воздуха,
сопровождающееся
нарушением частоты, глубины и ритма дыхательных движений.
4.О недостаточной оксигенации крови в легких
5.16 – 20 дыхательных движений в минуту
Задача № 3.
1.Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы легких.
2.Экспираторная
3.Физиологическая,
патологическая.
Субъективная,
объективная.
Инспираторная, экспираторная, смешанная.
4.Вибрация грудной клетки, ощущаемая пальпаторно, основанная на
явлениях резонанса
5.Эмфизематозная, воронкообразная, паралитическая, ладьевидная
Задача № 4.
1.Долевая пневмония справа.
2.Инспираторная
3.Усилится
4.О вовлечении в патологический процесс диафрагмы
5.Нет.
Задача № 5.
1.Кровохарканье (haemoptoe)
2.Подтверждает щелочная реакция крови
3.Усилится
4.Инспираторная
5.Типа «Малинового желе»
Задача № 6.
1.Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
2.Усилится
3.Инспираторная
4.При уплотнении легочной ткани (пневмония, туберкулез, инфаркт легкого),
при компрессионном ателектазе, над полостями в легких (абсцесс, каверна).
5.Эластичность снизится, ригидность увеличится.
Задача №7.
1.Механическое препятствие в верхних дыхательных путях
2.Шумное прерывистое дыхание
3.О недостаточной оксигенации крови в легких
4.Смешанная
5. Болезненные участки, ширину межреберных промежутков, голосовое
дрожание, эластичность и ригидность грудной клетки, шум трения плевры
Задача № 8.
1.Хронический воспалительный процесс в бронхах (бронхит)
2.Кашель, мокрота
3.Не изменится
62
4.Ортопноэ (бронхиальная астма), на больном боку (плеврит, абсцесс
легкого), положение дренажа для облегчения откашливания мокроты
5.Ацинус – структурно- функциональная единица легкого, включающая в
себя дыхательные (респираторные) бронхиолы, альвеолярные ходы и
альвеолярные мешочки с альвеолами
Задача № 9.
1.Хронический воспалительный процесс в легком ( хронический абсцесс
легкого)
2.За счет улучшения дренажной функции легких
3.Вследствие пролиферации мягких тканей концевых фаланг
4.4 ребро
5.Распадом белка в мокроте под действием анаэробных бактерий
Задача № 10.
1.Синдром поражения плевры (сухой плеврит).
2.Ослабнет
3.При повышении воздушности легочной ткани и снижении эластических
свойств альвеол (эмфизема легких), обтурационный ателектаз (инородное
тело), удаление легкого от грудной клетки (незначительный гидропневмоторакс, плевральные спайки)..
4.В патологический процесс вовлечена плевра
5.Инспираторная.
11.Перечень практических умений
1. Сбор жалоб у больных с патологией органов дыхания.
2. Сбор анамнеза у больных с патологией органов дыхания.
3.Осмотр грудной клетки, определение ее формы
4.Определение эластичности и резистентности грудной клетки.
5. Исследование голосового дрожания.
12. НИРС не предусмотрена.
13. Список литературы по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
63
болезней : учеб.пособие
2.
3.
4.
5.
6.
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
8.
Пропедевтика внутренних болезней.
Пульмонология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
9.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАР64
Моисеев
Медиа,
2008.
1.Занятие №4.
Тема занятия: «Сравнительная и топографическая перкуссия легких.
Определение подвижности нижнего легочного края, границ легких».
2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение,
анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах.
3.Значение изучения темы: перкуссия является одним из основных
методов обследования больного, ее применяют при исследовании всех
органов и систем. Также очень важное значение играет данная методика в
обследовании больных с легочной патологией. Для грамотного обследования
больного необходимо изучить основные виды и свойства перкуторного
звука; правила и последовательность проведения перкуссии легких; овладеть
техникой перкуссии; знать причины изменения перкуторного звука и границ
легких при различных заболеваниях органов дыхания. Так же очень важно
учитывать результат других клинических методов обследования (расспрос,
осмотр, пальпация, аускультация), что позволит воспроизвести полную
клиническую картину заболевания и избежать диагностических ошибок.
Цели обучения




общая:
обучающийся
должен
овладеть
следующими
общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
способностью и готовностью к логическому анализу, публичной
речи, редактированию текстовпрофессионального содержания,
способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну (ОК-8);
способностью
и
готовностью
реализовать
этические
и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым
населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты сов65
ременных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и
стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
Студент должен знать:
 ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в
медицинских организациях;
 заболевания органов дыхания, связанные с неблагоприятными
воздействиями климатических и социальных факторов;
 основы профилактической помощи, организацию профилактических
мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;
 методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного терапевтического профиля,
современные методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования больных.




Студент должен уметь:
определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента (осмотр, пальпация, перкуссия легких);
оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
заполнять фрагмент истории болезни.
Студент должен владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования (сравнительная
топографическая перкуссия легких).
и
4. Место проведение практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
5. Оснащение занятия: Демонстрационные цветные фотографии. Больные с
теми или иными симптомами.
6.
Хронокарта занятия.
№
Этапы практического
Продол
Содержание этапа
п/п
Занятия
Житель
ность (мин.)
и оснащенность
66
1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знаний
Раскрытие
учебно-целевых
вопросов
20
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
30
Обсуждение-инструктаж по
теме занятия
с
демонстрацией практических
навыков.
5.
Самостоятельная
обучающихся
90
Отработка навыков
обследования друг на друге,
работа с больными
6.
Итоговый контроль знаний
письменно
с
оглашением
оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и
практические
навыки
по
изученной теме занятия
Задание на дом (на следующее
занятие)
Всего:
25
Ситуационные задачи по теме,
комментарии. Сообщение
итоговой оценки
4.
7.
работа
5
180
8. Аннотация (краткое содержание) темы.
Представлены основные понятия о методике перкуссии и в частности о перкуссии легких,
видах и свойствах перкуторного звука, причинах его изменения. Разобраны
патологические состояния патологические состояния, которые сопровождаются
изменением перкуторного звука. Демонстрация метода сравнительной и топографической
перкуссии на больных пульмонологического отделения, отработка методики перкуссии.
Перкуссия
(percussio)—выстукивание.
В
клинической
практике
предложена
Ауэнбруггером (1761 г.) и Пьером Пиорри (1827 г.), Г.И.Сокольским (1839 г.), К. Герхард
(1840 г.). Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого
органа. При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, свойство звука
в основном зависят от степени плотности (воздушности) исследуемого органа.
Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае
постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором - по
какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу. В настоящее время чаще
применяется посредственная перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметр придавливает
мягкие ткани, ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны и
тем самым направляет почти всю силу его вглубь. Это обеспечивает более громкий
перкуторный звук. При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная
перкуссия, так как в данном случае сама ключица играет роль плессиметра.
Непосредственная перкуссия проводится по способу либо Яновского (мякотью концевой
фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо Образцова (мякотью
67
концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной
поверхности третьего пальца).
Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической
характеристике.
Тихий короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и
напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например,
у здорового человека при перкуссии над печенью.
Громкий, продолжительный низкий звук, который выслушивается при перкуссии над
здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.
Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным
оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук,
возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами,
содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также
содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа
(воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или
тимпаническии оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких
(каверны, дренировавшиеся абсцессы), над плевральной полостью, содержащей воздух
(пневмоторакс).
При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила:
Руки врача должны быть теплыми.
В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.
Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или
стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).
При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка
наклонена вперед, а руки скрещены на груди.
Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться
определенной техники исполнения.
В качестве плессиметра следует использовать второй или третий палец левой руки.
Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фланги 2-го или 3-го пальца
правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней
фалангой пальца плессиметра. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к
перкутируемой поверхности на всем протяжении.
Перкуторные удары должны наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальцаплессиметра.
Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и
быть коротким отрывистым, одинаковой силы.
При проведении топографической перкуссии палец плессиметр надо ставить параллельно
границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра, обращенного к более громкому
звуку.
Перкуссия грудной клетки. В зависимости от цели применяют сравнительную или
топографическую перкуссию легких.
Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в какомлибо участке легкого.
Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной
клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым
на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических
изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие
его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками
лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук.
Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а затем на пораженной стороне. Чем
сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз,
приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки
68
и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый
сильный удар не проникает глубже 6—7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным
ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка.
Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и
расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой.
Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная
тканьспособна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии
по ребру расширяется.
Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.
Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в
данном случае кладут параллельно ключице.
Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная
перкуссия по Яновскому или Образцову,).
При перкуссии легких ниже ключицы палец-плессиметр кладут в межреберные
промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой
половин грудной клетки.
Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III
ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится
сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е.
III, IV, V межреберий.
Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки
по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.
При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям больному
предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и
околопозвоночной - скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.
При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно
ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных областей вертикально.
При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы
для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют
тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко -для выявления глубоко
расположенных очагов.
При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в
симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или
толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних
органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется: 1) над правой
верхушкой- за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее
воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) над верхними
долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с
нижними; 3) в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень,
снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает
желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий
тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе, оно ограничено справа
нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху нижним краем левого легкого, слева - передним краем селезенки, снизу — левой реберной
дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при
котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком
случае не доходит до газового пузыря желудка. Также пространство Траубе может
уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.
При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым
или притуплённым. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в
каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости
жидкостью или другой плотной средой.
69
Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными
массами (экссудатом - при воспалении легкого, транссудатом - при отеке, кровью - при
инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их -ателектазе (при закупорке
приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части
легкого - обтурационный ателектаз, либо при сдавлении легочной ткани плевральной
жидкостью -компрессионный ателектаз - в той его стадии, когда воздух в альвеолах
отсутствует).
Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях,
вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью.
Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в
полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре
опухоли.
Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей
грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).
Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими
появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших
бронхоэктазах (расширении дистальной части бронхов), скоплении в плевральной полости
воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в
начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще
полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение
альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие
пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический
оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в
альвеолах. В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают
несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.
Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства
со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком
ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что
отмечается при эмфиземе легких.
Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду.
Возникаетпри перкуссии над большой поверхностно
располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (например, над каверной).
Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий, возникает при вытеснении воздуха
из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной,
сообщающейся с бронхом узким отверстием.
Топографическая перкуссия применяется для определения границ между двумя органами
и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При
помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем,
легкими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и кишечником. Топографическую
перкуссию лучше всего вести от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему более
тихий звук. Поскольку разница между перкуторным звуком улавливается легче, если
перкуссия проводится в направлении от воздухосодержащего органа к безвоздушному,
при определении границ между легкими и сердцем следует перкутировать от легких к
сердцу, между легкими и печенью - от легких к печени, между печенью и кишечником от кишечника к печени. Сила перкуторного удара зависит от глубины расположения
органа. Если он лежит ближе к грудной клетке (например, легкие), нужно применять
слабую (тихую) перкуссию.
При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливают
параллельно предполагаемой границе и перкутируют от ясного легочного звука до
абсолютной тупости его. Отметку границы ставят по краю плессиметра, обращенного к
зоне ясного звука.
70
С помощью топографической перкуссии легких определяют: а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля
Кренига); в) подвижность нижнего края легких.
Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или
уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных
краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном
дыхании.
Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая
палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор,
пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось,
применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным
вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая
околопозвоночными. По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней
подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он
граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по
всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют
сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку.
Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его
проходит по окологрудинной линии справа - по верхнему краю VI ребра, слева - по
нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а
также по правой и левой срединно-ключичным линиям - по нижнему краю VI ребра, по
передним подмышечным - на VII ребре, средним подмышечным - на VIII, задним
подмышечным - на IX, лопаточным - на X ребре и по околопозвоночным линиям на
уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Следует помнить, что и у здоровых
людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной
мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется
конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у
гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников - ниже; у пожилых людей ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.
Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят
следующим образом: палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в
надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам
до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3- 4
см выше ключицы. Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр
помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к
точке, располагающейся на 3 - 4 см латеральное остистого отростка VII шейного позвонка
до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади
соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется
ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут
на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и
перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой
помечают точкой; затем - латерально к плечу и снова точкой помечают место смены
ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей
Кренига. Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона
на 1—1,5 см больше, чем справа.
Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости
лопаток. С левой стороны граница идет вниз и кнаружи до средней подмышечной линии
на уровне IV ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на VI ребре.
Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе
между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между
верхней и средней долями), идущую кпереди до места прикрепления к грудине IV ребра, и
71
нижнюю (граница между средней и нижней долями), направляющуюся вперед и
оканчивающуюся у правой срединно-ключичной линии на VI ребре. Таким образом,
справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку - верхняя, средняя и нижняя,
слева спереди - верхняя, сбоку -верхняя и нижняя, сзади с обеих сторон - в основном
нижние, сверху -небольшие участки верхних долей.
В здоровом легком при помощи перкуссии нельзя установить границы между долями.
Однако при воспалительном уплотнении можно определить, соответствуют ли его
границы границам целой доли или только части ее.
При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по
сравнению с нормальными. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается,
например, при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при опущении
органов брюшной полости. Смещение же кверху может быть при сморщивании легких,
обусловленном разрастанием в них соединительной ткани (пневмосклероз) с
последующим ее рубцеванием (пневмофиброз). Это наблюдается после абсцесса или
ранения легкого, после перенесенного плеврита, особенно гнойного, а также при
накоплении жидкости в плевральной полости (жидкость оттесняет легкое кверху); при
асците, беременности, метеоризме, когда легкое оттесняется кверху диафрагмой (в связи с
повышением давления в брюшной полости). Возможно и кажущееся смещение нижнего
края легкого вверх при воспалительном уплотнении его в области нижнего края.
Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при
сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их
поражении. Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига
отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.
Различают активную и пассивную подвижность нижнего легочного края. Активная
подвижность - это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от
фаз дыхания. Пассивная подвижность легочных краев заключается в их способности
смещаться в зависимости от перемены положения тела.
Обычно определяют подвижность только нижнего края легких (причем справа) по трем
линиям—срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной (слева - по двум
последним). При определении активной подвижности нижнего легочного края вначале
находят нижнюю границу легкого при нормальном дыхании и отмечают ее на коже
дермографом. Затем исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и на высоте
его задержать дыхание, после чего приступают к перкутированию вниз от первоначально
найденной границы легких до появления абсолютно тупого звука и делают вторую
отметку по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку.
Далее, исследуемого просят сделать максимальный выдох, задержать дыхание и вновь
определяют положение края легкого, перкутируя снизу вверх от первоначально найденной
границы до появления ясного легочного звука; третью отметку делают по нижнему краю
пальца-плессиметра. Подвижность нижнего легочного края на выдохе можно определить,
перкутируя сверху вниз, т. е. от ясного легочного звука к тупому.
Расстояние между средней и нижней отметками (подвижность нижнего края на вдохе), а
также между средней и верхней (подвижность нижнего края на выдохе) измеряют в
сантиметрах. Подвижность нижнего легочного края по линиям срединно-ключичной
(справа) и лопаточной в среднем составляет 2 -3 см, по средним подмышечным линиям 3- 4 см как на вдохе, так и на выдохе.
Расстояние между крайними отметками (верхней и нижней) составляет максимальную
(дыхательную) экскурсию нижнего края легкого. По срединно-ключичной (справа) и
лопаточным линиям она составляет 4- 6 см, по средним подмышечным 6-8 см. У женщин
величина дыхательной экскурсии нижнего легочного края несколько меньше, чем у
мужчин, поскольку диафрагма меньше участвует в акте дыхания.
Когда из-за тяжести состояния больной не может задерживать дыхание, определяют
пассивную подвижность краев легких. При этом следует помнить, что при смене
72
вертикального положения больного на горизонтальное (на спине) передний край печени
смещается кзади. В результате в костно-диафрагмальном синусе создается отрицательное
давление и нижний край легкого опускается на 1 - 2 см.
При эмфиземе легких, очагах уплотнения в области легочных краев и сморщивании их
активная и пассивная подвижность краев легких частично или полностью отсутствует, что
связано с изменением способности легочной ткани к расправлению и эластическому
спадению. Так же это может быть при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм,
беременность), плевральных сращениях (спайках), при заполнении плеврального
синуса
экссудатом, транссудатом или кровью и вызывается не патологическими изменениями
легочной ткани, а препятствием к ее расправлению при вдохе.
Преподавателем демонстрируется метод перкуссии, сравнительная и
топографическая перкуссия легких; студенты, работая в малых группах,
отрабатывают метод друг на друге, проводится демонстрация больных,
имеющих различные изменения перкуторного звука при обследовании
органов дыхания; для зактепления материала используются ситуационные
задачи.
8.Вопросы по теме занятия:
1.Кем и когда был предложен метод перкуссии?
2. На чем основан метод перкуссии?
3. Назовите основные перкуторные звуки, дайте им характеристику.
4. Назовите причины изменения перкуторного звука над легочной тканью.
5. Где находятся верхние границы легких спереди, сзади?
6. Что такое поля Кренига?
7. Где находятся нижние границы легких?
8. Как изменяются границы легких при различных заболеваниях органов
дыхания?
9. Назовите причины изменения подвижности нижнего легочного края.
9. Тестовые задания по теме:
Вариант 1 (один правильный ответ)
001.ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ЛЕГКИМИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
1) притупленный
2) легочный
3) коробочный
4) тимпанический
5) тупой.
002. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУПОГО ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА
1) низкий, продолжительный, тихий
2) высокий, короткий, тихий
3) высокий, продолжительный, громкий
4) низкий, продолжительный, громкий
5) низкий, короткий, громкий.
003. КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ЛЕГКИМИ
73
ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) неизмененной легочной ткани
2) уплотнение легочной ткани
3) повышение воздушности легочной ткани
4) гидротораксе
5) асците.
004. ТИМПАНИЧЕСКИЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК У ЗДОРОВОГО
ЧЕЛОВЕКА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) над здоровой легочной тканью
2) над печенью
3) над пустыми петлями кишечника
4) над областью сердца
5) над мышечным массивом.
005. ВЕРХНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ СПЕРЕДИ НАХОДЯТСЯ
1) на уровне ключицы
2) на 3-4см выше ключицы
3) на 1-2см выше ключицы
4) ниже ключицы
5) на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
006. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ ПО СРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ
ЛИНИИ НАХОДЯТСЯ НА УРОВНЕ
1) 6 ребра
2) 7 ребра
3) 8 ребра
4) 9 ребра
5) 10 ребра.
007. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО
ЛИНИИ
1) по средне-ключичной
2) по паравертебральной
3) по средне-подмышечной
4) по лопаточной
5) по передней подмышечной.
008. ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ ПРАВОГО
ЛЕГКОГО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО ЛИНИИ
1) окологрудинной
2) средне-ключичной
3) передней подмышечной
4) передней срединной
5) грудиной.
009.ПРИ ВЫРАЖЕННОМ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) ясный легочной
2) тупой
74
3) тимпанический
4) коробочный
5) притупленный.
010. ПРИ СКОПЛЕНИИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) ясный легочной
2) тупой
3) тимпанический
4) коробочный.
5) притупленный.
ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Вариант 2 (один правильный ответ)
001НАД ОБЛАСТЬЮ ПЕЧЕНИ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) притупленный
2) легочный
3) коробочный
4) тупой
5) тимпанический.
002. ХАРАКТЕРИСТИКА ЯСНОГО ЛЕГОЧНОГО ЗВУКА
1) низкий, продолжительный, громкий, не тимпанический
2) высокий, короткий, тихий
3) низкий, громкий, продолжительный
4) высокий, громкий, продолжительный
5) низкий, короткий, тихий.
003. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ПРАВОГО ЛЕГКОГО СПЕРЕДИ МОЖЕТ БЫТЬ
1) ниже верхней границы левого легкого
2) выше верхней границы левого легкого
3) на одном уровне
4) значительно ниже
5) значительно выше.
004. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ ПО ЛОПАТОЧНОЙ ЛИНИИ
НАХОДИТСЯ НА УРОВНЕ
1) 6 ребра
2) 8 ребра
3) 10 ребра
4) 11 ребра
5) 7 ребра.
005. КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ЛЕГОЧНОЙ ТКАНЬЮ
ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) скопление воздуха в плевральной полости
2) при уплотнении легочной ткани
3) при повышении воздушности легочной ткани
4) гидротораксе
5) асците.
75
006. ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО
КРАЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО ЛИНИИ
1) средне-ключичная
2) средне-подмышечная
3) паравертебральная
4) передняя срединная
5) парастернальная.
007.ПРИ СКОПЛЕНИИ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) ясный легочной
2) тупой
3) притупленный
4) коробочный
5) тимпанический.
008. ПРИ
ВЫРАЖЕННОМ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) тупой
2) притупленный
3) коробочный
4) тимпанический
5) ясный легочный.
009. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ПРАВОГО ЛЕГКОГО НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) по окологрудинной линии
2) по среднеключичной линии
3) по лопаточной линии
4) передней срединной
5) передней подмышечной.
010. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ ПРОВОДИТСЯ
1) громкой перкуссией
2) тихой перкуссией
3) тишайшей перкуссией
4) непосредственной перкуссией
5) топографической перкуссией.
Вариант 3 (один правильный ответ)
001.ПРИ
ВЫРАЖЕННОМ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) ясный легочной
2) тупой
3) тимпанический
4) коробочный
5) притупленный.
002. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ ПО СРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ
ЛИНИИ НАХОДЯТСЯ НА УРОВНЕ
76
1) 6 ребра
2) 7 ребра
3) 8 ребра
4) 9 ребра
5) 10 ребра.
003. ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО
ЛЕГОЧНОГО КРАЯ ПРАВОГО
ЛЕГКОГО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО ЛИНИИ
1) окологрудинной
2) средне-ключичной
3) передней подмышечной
4) передней срединной
5) грудиной.
004. ВЕРХНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ СПЕРЕДИ НАХОДЯТСЯ
1) на уровне ключицы
2) на 3-4см выше ключицы
3) на 1-2см выше ключицы
4) ниже ключицы
5) на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
005. КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ЛЕГКИМИ
ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) неизмененной легочной ткани
2) уплотнение легочной ткани
3) повышение воздушности легочной ткани
4) гидротораксе
5) асците.
006. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУПОГО ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА
1) низкий, продолжительный, тихий
2) высокий, короткий, тихий
3) высокий, продолжительный, громкий
4) низкий, продолжительный, громкий
5) низкий, короткий, громкий.
007. ПРИ СКОПЛЕНИИ
ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) ясный легочной
2) тупой
3) тимпанический
4) коробочный.
5) притупленный.
008. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) по средне-ключичной
2) по паравертебральной
3) по средне-подмышечной
4) по лопаточной
5) по передней подмышечной.
77
009. ТИМПАНИЧЕСКИЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК У ЗДОРОВОГО
ЧЕЛОВЕКА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) над здоровой легочной тканью
2) над печенью
3) над пустыми петлями кишечника
4) над областью сердца
5) над мышечным массивом.
010. НАД ЛЕГКИМИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) притупленный
2) легочный
3) коробочный
4) тимпанический
5) тупой.
Вариант 4 (один правильный ответ)
001.ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО ЛИНИИ
1) средне-ключичной
2) средне-подмышечной
3) паравертебральной
4) передней срединной
5) парастернальной.
002.ПРИ ВЫРАЖЕННОМ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) тупой
2) притупленный
3) коробочный
4) тимпанический
5) ясный легочный.
003. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ ПО ЛОПАТОЧНОЙ ЛИНИИ
НАХОДИТСЯ НА УРОВНЕ
1) 6 ребра
2) 8 ребра
3) 10 ребра
4) 11 ребра
5) 7 ребра.
004. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ ПРОВОДИТСЯ
1) громкой перкуссией
2) тихой перкуссией
3) тишайшей перкуссией
4) непосредственной перкуссией
5) топографической перкуссией.
005. ПРИ СКОПЛЕНИИ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
78
1) ясный легочной
2) тупой
3) притупленный
4) коробочный
5) тимпанический.
006. НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ПРАВОГО ЛЕГКОГО НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО
1) окологрудинной линии
2) среднеключичной линии
3) лопаточной линии
4) передней срединной
5) передней подмышечной.
007. КОРОБОЧНЫЙ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК НАД ЛЕГОЧНОЙ ТКАНЬЮ
ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) скоплениИ воздуха в плевральной полости
2) при уплотнении легочной ткани
3) при повышении воздушности легочной ткани
4) гидротораксе
5) асците.
008. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ПРАВОГО ЛЕГКОГО СПЕРЕДИ МОЖЕТ БЫТЬ
1) ниже верхней границы левого легкого
2) выше верхней границы левого легкого
3) на одном уровне
4) значительно ниже
5) значительно выше.
009. НАД ОБЛАСТЬЮ ПЕЧЕНИ ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК
1) притупленный
2) легочный
3) коробочный
4) тупой
5) тимпанический.
010. ХАРАКТЕРИСТИКА ЯСНОГО ЛЕГОЧНОГО ЗВУКА
1) низкий, продолжительный, громкий, не тимпанический
2) высокий, короткий, тихий
3) низкий, громкий, продолжительный
4) высокий, громкий, продолжительный
5) низкий, короткий, тихий.
Эталоны ответов.
Вариант 1
2
Вопрос 1
2
Вопрос 2
3
Вопрос 3
3
Вопрос 4
2
Вопрос 5
Вариант 2
4
1
1
3
3
Вариант 3
2
3
3
2
3
Вариант 4
2
1
3
1
2
79
Вопрос 6
Вопрос 7
Вопрос 8
Вопрос 9
Вопрос10
3
1
2
2
3
2
2
1
4
1
2
3
1
3
2
4
3
1
4
1
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1.
У больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
голосовое дрожание до 3 ребра усилено, перкуторный звук – притуплено –
тимпанический, ниже 3 ребра – голосовое дрожание не определяется, при
перкуссии звук тупой.
1. О каком патологическом синдроме идет речь?
2. Дайте физическую характеристику тупому перкуторному звуку.
3. Какую перкуссию используют проведении сравнительной перкуссии
легких?
4. Перечислите разновидности перкуссии.
5. Для каких целей применяется сравнительная перкуссия легких?
Задача №2.
У больного при обследовании выявлено: симметричное снижение
подвижности грудной клетки, опущение нижних границ легких, коробочный
перкуторный звук
1. Для какого легочного синдрома это характерно?
2. Как изменится поле Кренига при данном синдроме?
3. Укажите нормальные величины полей Кренига.
4. Укажите расположение нижней границы легких по среднеподмышечной линии в норме
5. Какую (по громкости удара) перкуссию применяют для определения
верхних границ легких? Что это означает?
Задача №3.
У больного при обследовании выявлено: высота стояния верхушки
легкого спереди на 1см выше ключицы, тупой перкуторный звук, голосовое
дрожание не проводится.
1. Для какого патологического легочного синдрома это характерно?
2. Укажите возможные причины данного синдрома
3. Где определяется высота стояния верхушки легкого сзади в норме?
4. Дайте физическую характеристику ясному легочному звуку.
5. Какую (по громкости удара) перкуссию применяют для определения
нижних границ легких?
Задача №4.
80
В приемное отделение обратился больной В., 45 лет. Беспокоит резко
выраженная одышка при малейшем движении, редкий сухой кашель.
Объективно: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от IV ребра
по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом же
участке абсолютно тупой звук. Над пространством Траубе – звук
притуплено-тимпанический.
1. О каком патологическом синдроме можно думать?
2. Укажите возможные причины этого синдрома.
3. Что такое пространство Траубе?
4. Какой перкуторный звук над пространством Траубе в норме. Дайте его
физическую характеристику.
5. Как объяснить изменение перкуторного звука над пространством
Траубе?
Задача №5.
В приемное отделение обратился больной З., 55 лет. Беспокоят
повышение температуры до 40,5 гр.С сопровождаются ознобами, кашель с
выделением скудной слизисто-гнойной мокроты. Болен 2 дня. Объективно:
левая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. Голосовое
дрожание слева от лопаточной до заднее -подмышечной линиям от 6 до 9
ребра усилено. На этом же участке перкуторный звук тупой.
1. О каком патологическом синдроме можно думать?
2. Дайте физическую характеристику тупому перкуторному звуку.
3. Как объяснить появление тупого перкуторного звука
4. На каком уровне находится нижняя граница легкого по заднее подмышечной линии в норме?
5. Какая (по силе удара) перкуссия применяется при определении нижних
границ легких?
Задача №6.
Грудная клетка правильной формы. Обе ее половины симметричны,
отстают в акте дыхания. При перкуссии справа в межлопаточной области на
уровне 3 – 6 ребер звук притуплено-тимпанический. Голосовое дрожание
усилено. Ниже 7 ребра перкуторный звук тимпанический.
1. О каком патологическом синдроме можно думать?
2. Дайте физическую характеристику тупому перкуторному звуку.
3. На каком уровне находится нижняя граница легкого по переднее подмышечной линии в норме?
4. Какая (по силе удара) перкуссия применяется при определении
верхушек легких?
5. Перечислите виды голосового дрожания
Задача №7.
81
Мужчина 23 лет обратился за медицинской помощью с жалобами на
общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела
до 37,5°С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с
переохлаждением. Объективно: температура тела 37,2°С. Общее состояние
удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Перкуторный звук над легкими ясный. ЧДД - 16 в мин..
1.Выделите основные жалобы
2.Имеется ли у данного больного заболевание легких. Обоснуйте ответ
3.Каким будет голосовое дрожание?
4.Дайте физическую характеристику ясному легочному звуку
5.Какой перкуторный звук будет в 1 стадию крупозной (долевой)
пневмонии?
Задача №8.
Жалобы: кашель со слизисто-гнойной мокротой, инспираторную одышку,
повышение температуры до фебрильных цифр.
Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука. Перкуторно границы легких не
изменены. Ограничение подвижности нижнего края правого легкого при
экскурсии легких.
1. Укажите предполагаемый синдром?
2. Укажите цели топографической перкуссии.
3. В каких случаях врач определит смещение верхних границ легких вверх
и увеличение полей Кренига?
4. Чем определяется степень притупления перкуторного звука?
5. Где отмечается граница легкого при задержке дыхания на высоте
глубокого вдоха
Задача №9.
Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в дыхании,
некоторое западение левой половины грудной клетки.
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия: притупление
перкуторного звука.
1. О каком патологическом синдроме надо думать?
2. Когда происходит сужение полей Кренига? Приведите примеры.
3. Укажите цели сравнительной перкуссии
4. Какая (по силе удара) перкуссия применяется при определении
верхушек легких?
5. Где отмечается граница легкого при задержке дыхания после
максимального выдоха?
82
Задача №10.
Жалобы: кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, повышение
температуры до субфебрильных цифр.
Осмотр: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте
дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание над обеими половинами грудной клетки
одинаково.
Перкуссия: ясный легочный звук.
1. Что у больного?
2. Что такое пневмоторакс?
3. Как изменится перкуторный звук над пневмотораксом?
4. Укажите отличия коробочного перкуторного звука от ясного легочного
5. Укажите подвижность нижнего края легких по задней подмышечной
линии в норме
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Синдром наличия жидкости в плевральной полости.
2.Короткий, высокий, тихий.
3.Громкую
4.Непосредственная, опосредованная, тихая, громкая, сравнительная и
топографическая.
5.Выявления патологических процессов в легких и плевральной полости.
Задача №2.
1.Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких)
2.Увеличится
3.4 -6 см.
4.8 ребро.
5.Тишайшую (пороговую). Звуковая волна проникает вглубь тканей на 2-3
см.
Задача №3.
1. Компрессионный ателектаз
2. Гидро- или пневмоторакс
3. На 2 см кнаружи от остистого отростка 7 шейного позвонка.
4. Низкий, громкий, продолжительный, не тимпанический.
5. Тихую перкуссию.
Задача №4.
1.Синдром наличия жидкости в плевральной полости
2.Экссудативный плеврит
3.Газовый пузырь над желудком.
4.Тимпанический. Низкий, громкий, продолжительный, тимпанический
83
5.Смещением левого легкого
Задача №5.
1.Синдром долевого уплотнения легочной ткани (долевая пневмония).
2.Короткий, высокий, тихий.
3.Легочная ткань стала безвоздушной
4.На уровне 9 ребра.
5.Тихая (перкуторный удар средней силы)
Задача №6.
1.Синдром наличия воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)
2.Низкий, громкий, продолжительный, тимпанический
3.На уровне 7 ребра
4.Тишайшая
5.Не измененное, усиленное, ослабленное
Задача №7.
1.Сухой кашель
2.Нет, так как нет физикальных данных, подтверждающих поражение легких
3.Не изменится
4.Низкий, громкий, продолжительный, нетимпанический
5.Притуплено - тимпанический
Задача №8.
1.Долевое воспалительное уплотнение легочной ткани
2.Определение границ и экскурсии легких
3.При эмфиземе легких, в момент приступа бронхиальной астмы
4.Степень притупления перкуторного звука зависит от степени преобладания
плотной среды над воздушной и от объема изменений легочной паренхимы
5.Граница легкого отмечается по краю пальца – плессиметра, обращенному к
легочному звуку
Задача №9.
1.Обтурационный ателектаз
2.При
уменьшении
объема
легкого
(обтурационный
ателектаз,
пневмосклероз верхушки легкого)
3.Выявление патологических изменений в каком – либо участке легкого
4.Тишайшая
5.Граница легкого отмечается по краю пальца – плессиметра, обращенному к
тупому звуку
Задача №10.
1. Сужение бронхов вязким экссудатом
2. Скопление воздуха в плевральной полости
3. Тимпанический
4. Коробочный перкуторный звук более громкий, более продолжительный,
ниже по тональности
5. 6 -8 см
11.Перечень практических умений
84
1.Проведение сравнительной перкуссии легких.
2. Определение верхних границ легких (высота стояния верхушек спереди,
сзади; поля Кренига).
3. Определение нижних границ легких.
4. Определение подвижности нижнего легочного края.
12. НИРС не предусмотрена.
13. Список литературы по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
85
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней.
Пульмонология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
10.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
5.
6.
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №5.
Тема занятия: «Аускультация легких. Методика и техника
аускультации. Места и последовательность аускультации легких ».
2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение,
анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах, использование докладов
по вопросам темы занятия.
3.Значение изучения темы: аускультация легких является одним из
основных методов обследования больных. Знание аускультативной картины
в норме и при различных патологических синдромах является важной, часто
ведущей, частью диагностического процесса при обследовании больных с
легочной патологией.
Для полного и грамотного обследования больного необходимо овладеть
техникой аускультации легких,
изучить основные и дополнительные
дыхательные шумы, механизм их образования. Знать и понимать причины и
механизм изменения дыхания и появления дополнительных дыхательных
шумов. Так же очень важно учитывать результаты других объективных
86
методов обследования (расспрос, осмотр и пальпация грудной клетки,
перкуссия легких), что позволит воспроизвести полную клиническую
картину заболевания и избежать диагностических ошибок.
Цели обучения
- общая: обучающийся должен овладеть следующими общекультурными
(ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью к логическому анализу, публичной
речи, редактированию текстовпрофессионального содержания,
способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну (ОК-8);
 способностью
и
готовностью
реализовать
этические
и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым
населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и
стационарного больного ( ПК -5 );
-учебная:
Студент должен знать:
 ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в
медицинских организациях;
 заболевания органов дыхания, связанные с неблагоприятными
воздействиями климатических и социальных факторов;
 основы профилактической помощи, организацию профилактических
мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;
 методы диагностики заболеваний органов дыхания, диагностические
возможности методов непосредственного исследования больного
указанного профиля.
Студент должен уметь:
87
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 заполнять фрагмент истории болезни.
Студент должен владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования (аускультация легких).
4. Место проведение практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
5. Оснащение занятия: Демонстрационные цветные фотографии. Больные с
теми или иными симптомами.
6.
Хронокарта занятия.
№
Этапы практического
Продол
Содержание этапа
п/п
Занятия
и оснащенность
1.
Организация занятия
Житель
ность (мин.)
5
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знаний
Раскрытие
учебно-целевых
вопросов
20
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
30
Обсуждение-инструктаж по
теме занятия
с
демонстрацией практических
навыков.
5.
Самостоятельная
обучающихся
90
6.
Итоговый контроль знаний
письменно
с
оглашением
оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и
практические
навыки
по
Отработка навыков
обследования друг на друге,
работа с больными.
Заслушивание доклада.
Тесты по теме комментарии.
Сообщение итоговой оценки
4.
работа
25
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
88
изученной теме занятия
7.
Задание на дом (на следующее
занятие)
Всего:
5
180
8. Аннотация (краткое содержание) темы.
Даны понятия об основных и дополнительных дыхательных шумах, механизмах их
образования, диагностическом значении. Рассмотрены отличия бронхиального и
везикулярнвго дыхания, условия возникновения патологического бронхиального дыхания.
Демонстрация метода аускультации легких и исследования бронхофонии на студентах
ина больных пульмонологического отделения.
Прослушивание аудиозаписи наиболее характерных дыхательных шумов. Курация
больных с легочной патологией. Аускультацию лёгких, как и перкуссию, проводят по
определённому плану: стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках
правой и левой половин грудной клетки. Выслушивание начинают сначала спереди и
сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп
вниз и в стороны на 3 - 4 см от выслушиваемой точки тела. Затем в той же
последовательности выслушивают лёгкие сзади и в подмышечных областях. Для
увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по
просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от
позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки
вверх и ладони закладывает за голову. Выслушивать больного можно в любом его
положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое
положение способствует максимальному расслаблению дыхательной мускулатуры. При
выслушивании стоя, у ослабленных больных глубокая гипервентиляция может вызвать
головокружение, а иногда и обморок. Для предупреждения этого, больного всегда нужно
придерживать свободной рукой с противоположной стороны.
При аускультации лёгких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха,
оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы
сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной
клетки (сравнительная аускультация).
Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные
дыхательные шумы и побочные.
К основным дыхательным шумам относятся везикулярное (альвеолярное) дыхание,
которое выслушивается над лёгочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное)
дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных
бронхов.
При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной лёгочной
ткани, или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазу
вдоха и выдоха могут прослушиваться.
Дополнительные, или побочные, дыхательные шумы - хрипы, крепитация и шум трения
плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внимание только после
получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные
шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные
- при более глубоком дыхании через открытый рот.
89
Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов
альвеолярных стенок в момент накопления альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение
всех альвеол воздухом происходит последовательно. Суммацию огромного количества
звуков при колебании альвеолярных станок дает продолжительный мягкий дующий шум,
который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот
шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы "ф" в момент
вдыхания воздуха. Колебания альвеолярных стенок продолжается и в момент вдыхания
воздуха. Колебания альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более
короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети
фазы выдоха, так как в результате понижения напряжения альвеолярных стенок,
колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие
2/3 фазы вдоха не прослушивается. То есть акт вдоха, активен, а акт выдоха пассивен.
Везикулярное дыхание может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления. Эти
изменения бывают физиологическими и патологическими. Физиологическое ослабление
везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счёт чрезмерного
развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жировой клетчатке.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной
клеткой преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми
мышцами и подкожно жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание происходит и
при физической нагрузке. Физиологическое изменение везикулярного дыхания всегда
происходит
одновременно в правой и левой половинах грудной клетки и в симметричных областях её
дыхание одинаково.
При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в
обоих лёгких, в одном лёгком либо только на ограниченном участке одной доли лёгкого.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено
значительным уменьшением общего количества альвеол в результате атрофии, и
постепенной гибели межальвеолярных перегородок и образования более крупных
пузырьков, не способных к спадению при выдохе, такое состояние наблюдается при
эмфиземе лёгких, при которой сохранившееся альвеолы в значительней степени теряют
эластические свойства, стенки их становятся неспособными быстро растягиваться и
давать достаточные колебания.
Ослабление везикулярного дыхания может происходить за счёт набухания альвеолярных
стенок части лёгкого и уменьшения ' амплитуды колебаний их во время вдоха. Такое
ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной стадии крупозной
пневмонии. Везикулярное дыхание может быть ослаблено и при недостаточном
поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям, в результате появления в них
механического препятствия. Например, опухоли или инородного тела, а так же при резком
ослаблении фазы вдоха за счёт воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов,
перелома рёбер, так и при резкой слабости, и адинамии больного.
Ослабление везикулярного дыхания наблюдается и при затруднении проведения звуковых
волн от источника колебания. Например, при утолщении плевральных листков, либо при
накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого
количества жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не
прослушивается. Дыхание будет отсутствовать и при ателектазе лёгкого, вызванного
обтурацией бронха. Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить
в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания, вдоха и выдоха.
При затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета
(воспалительный отёк слизистой оболочки или бронхоспазм), выдох становится более
сильным и более продолжительным - жёсткое дыхание (при бронхитах).
Различают так же прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное
дыхание, фаза которого состоит их отдельных коротких прерывистых вдохов с
90
незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется.
Саккадированное дыхание наблюдается при выслушивании больного в холодном
помещении или тогда, когда в отдельных, мелких бронхах имеется слизь или набухание,
что создаёт препятствие для равномерного прохождения воздуха через них. Если такое
дыхание выслушивается изолированно над верхушкой лёгкого, то оно может служить
частичным указанием на наличие туберкулёзного процесса в этой
области.
Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее, в период прохождения воздуха через
голосовую щель. Поэтому данный тип дыхания называется ларинготрахеальным. Во
время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи,
совершает вихревые движения. Возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха
распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Звуки напоминают звук "х". Выдох
при этом грубее и продолжительнее чем вдох. Выслушивается бронхиальное дыхание в
месте его образования. При развитии патологического процесса в лёгких над грудной
клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться
бронхиальное дыхание. Основным условием проведения бронхиального дыхания на
поверхность грудной клетки, является уплотнение лёгочной ткани, которое может быть
обусловлено заполнением альвеол лёгкого воспалительным экссудатом (крупозное
воспаление лёгких, туберкулёз и другие), кровью (инфаркт лёгкого) или сдавлением
альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии
лёгкого к его корню (компрессионный ателектаз).
Уплотнение лёгкого может быть и результатом замещения воздушной лёгочной ткани
соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли лёгкого).
Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной
ткани, величины уплотнённого участка и места его расположения в легком может иметь
неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотнённой
лёгочной ткани, и поверхностного расположения его в лёгком, прослеживается громкое
бронхиальное дыхание, оно может прослушиваться при крупозной пневмонии во второй
стадии её течения, когда поражается целая доля лёгкого. При уплотнении сегмента
лёгкого или части его, расположенного в глубине лёгочной ткани, проводимое на
поверхность грудной клетки бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Его
можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко
располагаются друг к другу или сливаются.
Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у
больных с компрессионным ателектазом лёгкого. Бронхиальное дыхание выслушивается и
при образовании в лёгком полости, свободно от жидкости и сообщающейся с бронхом
(амфорическое дыхание).
Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким
тембром. Такое дыхание можно прослушивать при открытом пневмотораксе, когда воздух
находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.
Стенотипическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно
наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в
основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.
К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум
трения плевры.
Хрипы различают сухие и влажные. Основным условием возникновения сухих хрипов
нужно считать сужение просвета бронхов - тотальное (при бронхиальной астме),
неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулёзе, опухоли бронха). Оно
может быть вызвано следующими причинами: 1.Спазмом гладких мышц бронхов
(приступ бронхиальной астмы). 2.Набуханием слизистой оболочки бронхов во время
развития в ней воспаления. 3.Скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая
91
может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием её
"нитей" при перемещении во время вдоха и выдоха.
Сухие хрипы выслушиваются в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости,
высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространённости
воспалительного процесса и от различной степени сужения бронхов.
Сужение просветов мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых
хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в
их просвете вязкой мокроты - низкие, басовые хрипы.
Распространённость и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения
"бронхиального дерева", от глубины расположения поражённых бронхов и от силы акта
дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра
может выслушиваться небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов.
Распространённое воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа
бронхиальной астмы, сопровождается появлением как высоких, дискантовых, так и
низких, басовых хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы в фазе выдоха
бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете
бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля
вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних
случаях увеличиваться, в других - уменьшаться или на некоторое время они могут совсем
исчезать.
Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов
жидкого секрета (мокрота, отёчная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот
секрет с образованием в нём воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки,
проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются
и издают своеобразные звуки в виде треска. Такие звуки называются пузырчатыми, или
влажными хрипами. Выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха, В зависимости
от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мелкопузырчатые,
среднепузырчатые и крупнопузырчатые.
Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в
полостях лёгких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с
крупным бронхом. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5
- 6 см влажные хрипы
могут приобретать металлический оттенок. При образовании в лёгком полости или
сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке
грудной клетки. Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в
лёгких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.
Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах,
окруженных безвоздушной (уплотнённой) лёгочной тканью, или в гладкостенных
полостях лёгких, вокруг которых располагается уплотнённая лёгочная ткань в виде
защитного "воспалительного валика". Кроме того, сама полость, как резонатор
способствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов
создаётся впечатление возникновения их под самым ухом. Появление таких звучных
хрипов в нижних отделах лёгких может указывать на воспаление лёгочной ткани,
окружающей бронхи, а в подключичных областях - на наличие туберкулёзного инфаркта
или каверны в лёгком. Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении
слизистой оболочки бронхов (бронхит) при остром отёке левых отделов сердца.
Крепитация - возникает в альвеолах только на высоте вдоха в виде треска и напоминает
звук, который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос. Основным
условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол небольшого
количества жидкого секрета. В фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе
вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его. Поэтому крепитация
выслушивается только на высоте, вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного
92
количества альвеол и представляет собой крепитацию. Крепитация наблюдается в
основном при воспалении лёгочной ткани (I и III) стадия крупозной пневмонии, при
инфильтративном туберкулёзе лёгких, и при застойных явлениях в легких. Крепитация
может напоминать влажные мелкопузырчатые хрипы, которые образуются при
накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие её
от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать
на наличие воспаления в лёгких, а мелкопузырчатые не звучные хрипы - на
воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические
признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы
выслушиваются в фазе, как вдоха, так и выдоха, они могут усиливаться или исчезать
после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после
кашля.
Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют
гладкую поверхность и постоянную "влажную смазку" в виде капиллярного слоя серозной
(плевральной) жидкости, поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит
бесшумно. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению
физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения
их друг о друга и возникновения при этом своеобразного дополнительного
шума - шума трения плевры. Такими условиями являются: 1. Шероховатость или
неровность поверхности плевры, которая образуется при её воспалении за счет отложения
фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей
между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры. 2.
Резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере
организмом большого количества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при
холере, большая потеря крови) и недостаточном образовании "влажной смазки" в
плевральной полости.
Шум трения плевры прослушивается как в фазу вдоха, так и выдоха. Его различают по
силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания.
Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях,
например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в
течение нескольких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь.
При сухом плеврите туберкулёзной этиологии и экссудативном плеврите в стадии
рассасывания в течение недели и более. У некоторых больных после перенесённого
плеврита в результате больших рубцовых изменений плевры может прослушиваться в
течение многих лет. Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения
очага её воспаления.
Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по
следующим признакам:
1) После кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а
шум трения плевры при этом не изменяется.
2) При более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры
усиливается, а хрипы при этом не изменяются.
3) Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры в обеих
фазах дыхания.
4) При втягивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и
зажатом носе шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения
плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия
движения воздуха по бронхам отсутствуют.
В ходе занятия проводится демонстрация метода аускультации
преподавателем; самостоятельная отработка метода в малых группах;
93
прослушивание аудиозаписи различных дыхательных шумов; демонстрация
пациентов с патологией органов дыхания; заслушивание доклада по теме
занятия; решение ситуационных задач.
8.Вопросы по теме занятия:
1. Назовите способы аускультации?
2. Перечислите основные правила аускультации легких?
3. Какие дыхательные шумы относятся к основным?
4. Какова характеристика везикулярного дыхания?
5. В каких местах лучше выслушивается везикулярное дыхание?
6. Каковы причины ослабления и усиления везикулярного дыхания?
7. Что такое жесткое дыхание, причины его возникновения?
8. Что такое бронхиальное дыхание, механизм его возникновения?
9. Где можно выслушать бронхиальное дыхание у здорового человека?
10. Назовите разновидности бронхиального дыхания?
11 .Перечислите побочные дыхательные шумы?
12.Какие бывают хрипы, механизм их образования?
13.Почему возникает крепитация, при каких патологических состояниях
выслушивается?
14.Как произвести дифференциальную диагностику побочных дыхательных
шумов?
15.Какова аускультативная картина при повышенной воздушности легочной
ткани?
16.Какова аускультативная картина в различные стадии крупозной
пневмонии?
17.Какова аускультативная картина при бронхите?
18.Какова аускультативная картина при полостном синдроме?
19.Какова аускультативная картина при наличии жидкости или воздуха в
плевральной полости?
9. Тестовые задания по теме:
Вариант 1 (один правильный ответ)
001. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ НЕЛЬЗЯ ВЫСЛУШАТЬ
1) крепитации
2) тимпанического звука
3) хрипов
4) основных дыхательных шумов
5) побочных дыхательных шумов.
002. К ОСНОВНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСИТЬСЯ
1) везикулярное дыхание
2) бронхиальное дыхание
3) смешанное дыхание
4) всё перечисленное
5) металлическое дыхание.
003. АМФОРИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ РАЗНОВИДНОСТЬЮ
94
1) везикулярного
2) бронхиального
3) смешанного
4) побочных дыхательных шумов
5) бронхофонии.
004. УСЛОВИЕМ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ
НАД ЛЕГОЧНОЙ ТКАНЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ
1) скопление жидкости в плевральной полости
2) уплотнение легочной ткани до полной потери её воздушности
3) скопление воздуха в плевральной полости
4) неравномерное сужение бронхов
5) асцит.
005. УСЛОВИЕМ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРЕПИТАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) наличие жидкого секрета в бронхах
2) наличие секрета в альвеолах
3) наличие жидкости в плевральной полости
4) наличие вязкого секрета в бронхах
5) наличие пневмоторакса.
006. ХРИПЫ БЫВАЮТ
1) сухими
2) консонирующими
3) влажными
4) всё перечисленное верно
5) крупнопузырчатыми.
007. ПРИ НАДАВЛИВАНИИ СТЕТОСКОПОМ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ
ХРИПЫ
1) усиливаются
2) не изменяются
3) исчезают
4) всё перечисленное верно
5) ослабляются.
008. УСЛОВИЕМ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНСОНИРУЮЩИХ ХРИПОВ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) уплотнение легочной ткани окружающей бронх
2) наличие жидкого секрета в бронхах
3) наличие вязкого секрета в бронхах
4) наличие жидкости в плевральной полости
5) наличие пневмоторакса.
009. ХРИПЫ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ
1) на вдохе
2) на высоте вдоха
3) на выдохе
4) на вдохе и выдохе
5) в начале вдоха.
95
010. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ
1) выслушивается на вдохе и выдохе
2) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку
3) сохраняется при имитации дыхательных движений
4) всё перечисленное верно
5) напоминает крепитацию.
Вариант 2
001. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ МОЖНО ВЫСЛУШАТЬ
1) основные дыхательные шумы
2) тимпанический шум
3) ослабление голосового дрожания
4) коробочный звук
5) тупой звук
002. К ОСНОВНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСИТЬСЯ
1) бронхиальное дыхание
2) шум трения плевры
3) крепитация
4) сухие хрипы
5) влажные хрипы.
003. К РАЗНОВИДНОСТЯМ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ ОТНОСЯТСЯ
1) жесткое дыхание
2) амфорическое дыхание
3) металлическое дыхание
4) смешанное дыхание
5) пневмосклеротическое дыхание.
004. РАЗНОВИДНОСТЬЮ БРОНХИАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ
1) жесткое дыхание
2) усиленное везикулярное дыхание
3) амфорическое дыхание
4) саккодированное дыхание
5) пневмосклеротическое дыхание.
005. К ПОБОЧНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСЯТСЯ
1) крепитация
2) шум трения плевры
3) сухие хрипы
4) влажные хрипы
5) всё перечисленное.
006. КРЕПИТАЦИЯ ВОЗНИКАЕТ В
1) бронхах
2) альвеолах
3) легочных полостях
4) трахее
5) во всём перечисленном.
96
007. КРЕПИТАЦИЯ ВОЗНИКАЕТ
1) на вдохе
2) на высоте вдоха
3) на выдохе
4) на вдохе и выдохе
5) в конце выдоха.
008. К РАЗНОВИДНОСТЯМ ХРИПОВ ОТНОСЯТСЯ
1) сухие
2) влажные
3) мелкопузырчатые
4) консонирующие
5) все перечисленное.
009. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) на вдохе
2) на высоте вдоха
3) на выдохе
4) на вдохе и выдохе
5) в конце выдоха.
010. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ УСИЛИВАЕТСЯ
1) после кашля
2) при надавливании стетоскопом на грудную клетку
3) при задержке дыхания
4) на высоте вдоха
5) на высоте выдоха.
Вариант 3
001. УСЛОВИЕМ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНСОНИРУЮЩИХ ХРИПОВ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) уплотнение легочной ткани окружающей бронх
2) наличие жидкого секрета в бронхах
3) наличие вязкого секрета в бронхах
4) наличие жидкости в плевральной полости
5) наличие пневмоторакса.
002. ПРИ НАДАВЛИВАНИИ СТЕТОСКОПОМ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ
ХРИПЫ
1) усиливаются
2) не изменяются
3) исчезают
4) всё перечисленное верно
5) ослабляются.
003. ХРИПЫ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ
1) на вдохе
2) на высоте вдоха
3) на выдохе
97
4) на вдохе и выдохе
5) в начале вдоха.
004. ХРИПЫ БЫВАЮТ
1) сухими
2) консонирующими
3) влажными
4) всё перечисленное верно
5) крупнопузырчатыми.
005. УСЛОВИЕМ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ
НАД ЛЕГОЧНОЙ ТКАНЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ
1) скопление жидкости в плевральной полости
2) уплотнение легочной ткани до полной потери её воздушности
3) скопление воздуха в плевральной полости
4) неравномерное сужение бронхов
5) асцит.
006. УСЛОВИЕМ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КРЕПИТАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) наличие жидкого секрета в бронхах
2) наличие секрета в альвеолах
3) наличие жидкости в плевральной полости
4) наличие вязкого секрета в бронхах
5) наличие пневмоторакса.
007. К ОСНОВНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСИТЬСЯ
1) везикулярное дыхание
2) бронхиальное дыхание
3) смешанное дыхание
4) всё перечисленное
5) металлическое дыхание.
008. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ
1) выслушивается на вдохе и выдохе
2) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку
3) сохраняется при имитации дыхательных движений
4) всё перечисленное верно
5) напоминает крепитацию.
009. АМФОРИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ РАЗНОВИДНОСТЬЮ
1) везикулярного
2) бронхиального
3) смешанного
4) побочных дыхательных шумов
5) бронхофонии.
010. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ НЕЛЬЗЯ ВЫСЛУШАТЬ
1) крепитации
2) тимпанического звука
3) хрипов
4) основных дыхательных шумов
98
5) побочных дыхательных шумов.
Вариант 4 (один правильный ответ)
001. К РАЗНОВИДНОСТЯМ ХРИПОВ ОТНОСЯТСЯ
1) сухие
2) влажные
3) мелкопузырчатые
4) консонирующие
5) все перечисленное.
002. КРЕПИТАЦИЯ ВОЗНИКАЕТ
1) на вдохе
2) на высоте вдоха
3) на выдохе
4) на вдохе и выдохе
5) в конце выдоха.
003. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) на вдохе
2) на высоте вдоха
3) на выдохе
4) на вдохе и выдохе
5) в конце выдоха.
004. КРЕПИТАЦИЯ ВОЗНИКАЕТ В
1) бронхах
2) альвеолах
3) легочных полостях
4) трахее
5) во всём перечисленном.
005. РАЗНОВИДНОСТЬЮ БРОНХИАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ
1) жесткое дыхание
2) усиленное везикулярное дыхание
3) амфорическое дыхание
4) саккодированное дыхание
5) пневмосклеротическое дыхание.
006. К ПОБОЧНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСЯТСЯ
1) крепитация
2) шум трения плевры
3) сухие хрипы
4) влажные хрипы
5) всё перечисленное.
007. К ОСНОВНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСИТЬСЯ
1) бронхиальное дыхание
2) шум трения плевры
3) крепитация
4) сухие хрипы
99
5) влажные хрипы.
008. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ УСИЛИВАЕТСЯ
1) после кашля
2) при надавливании стетоскопом на грудную клетку
3) при задержке дыхания
4) на высоте вдоха
5) на высоте выдоха.
009. К РАЗНОВИДНОСТЯМ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ ОТНОСЯТСЯ
1) жесткое дыхание
2) амфорическое дыхание
3) металлическое дыхание
4) смешанное дыхание
5) пневмосклеротическое дыхание.
010. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ МОЖНО ВЫСЛУШАТЬ
1) основные дыхательные шумы
2) тимпанический шум
3) ослабление голосового дрожания
4) коробочный звук
5) тупой звук
Эталоны ответов.
Вариант 1
2
Вопрос 1
4
Вопрос 2
2
Вопрос 3
2
Вопрос 4
2
Вопрос 5
4
Вопрос 6
2
Вопрос 7
1
Вопрос 8
4
Вопрос 9
4
Вопрос10
Вариант 2
1
1
1
3
5
2
2
5
4
2
Вариант 3
1
2
4
4
2
2
4
4
2
2
Вариант 4
5
2
4
2
3
5
1
2
1
1
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1.
При осмотре больного выявлено следующее: правая половина грудной
клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки в правой
подмышечной области сглажены. Голосовое дрожание справа ниже 7 ребра
между передней-подмышечной и лопаточной линиями не проводится.
Перкуторный звук тимпанический. При аускультации дыхание в зоне тупого
звука не проводится. Побочных дыхательных шумов нет.
1.О каком патологическом синдроме можно думать?
2.Перечислите побочные дыхательные шумы
100
3.Как изменится перкуторный звук над зоной тимпанического звука?
Почему?
4.Дайте характеристику везикулярному дыханию
5.Где образуется везикулярное дыхание?
Задача №2.
Беспокоит резко выраженная одышка при малейшем движении, кашель
сухой, редкий. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от 1V ребра
по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом
участке определяется абсолютно тупой звук. При аускультации дыхание
здесь же не прослушивается, бронхофония не проводится. Пространство
Траубе не определяется.
1. О каком патологическом синдроме можно думать?
2. Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке
диагноза?
3. Что будет с легочной тканью выше IV ребра?
4. Где можно выслушать бронхиальное дыхание у здорового человека?
5. Однозначны ли изменения бронхофонии и голосового дрожания при
заболеваниях легких?
Задача №3.
Беспокоит кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Температура
тела 37,8 градусов Цельсия. Грудная клетка правильной формы, активно
участвует в акте дыхания. При перкуссии на всем протяжении легких
слышен ясный легочный звук. При аускультации дыхание жесткое, влажные
среднего калибра незвучные хрипы, единичные рассеянные жужжащие
хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание не изменены.
1. О каком патологическом процессе Вы думаете?
2. Разновидностью какого дыхательного шума является жесткое дыхание,
дайте его характеристику?
3. Почему в данном случае влажные хрипы будут незвучными?
4. Какие признаки характерны при аускультации для хрипов?
5. При какой патологии встречаются дистанционные сухие хрипы?
Задача №4.
После перенесенного переохлаждения, у больного начались сильные боли
в левой половине грудной клетки, кашель, появилось кровохарканье,
температура тела повысилась до 38,8 градусов. Левая половина грудной
клетки несколько отстает в акте дыхания. При перкуссии слева по средней и
задней аксилярным линиям от V до VI1I ребер участок тупого звука. При
аускультации под этим участком дыхание бронхиальное, прослушивается
шум трения плевры по задней аксилярной линии. Голосовое дрожание и
бронхофония здесь же усилены.
1. О каком патологическом процессе у больного Вы думаете?
101
2. Чем объясняется усиление голосового дрожания и бронхофонии над
пораженным участком?
3. Какой из дополнительных методов исследования наиболее важен для
подтверждения диагноза?
4. Перечислите разновидности бронхиального дыхания
5. Почему в данном случае влажные хрипы будут звучными?
Задача №5.
Больного беспокоят приступы удушья, возникающие внезапно, чаще
ночью. Одышка во время приступа носит преимущественно экспираторный
характер, кашель сухой. Дыхание у больного довольно громкое, в
дыхательный акт включена дополнительная мускулатура. Грудная клетка
расширена. При перкуссии определяется слегка коробочный звук. При
аускультации дыхание везикулярное ослабленное. Дыхание заглушается
множеством свистящих сухих хрипов. Голосовое дрожание и бронхофония
одинаково ослаблены на симметричных участках.
1. О каком патологическом процессе Вы думаете?
2. О чем свидетельствует коробочный оттенок перкуторного звука?
3. Как называются хрипы слышимые на расстоянии?
4. Назовите макро- и микроскопические особенности мокроты при данном
заболевании?
5. Чем отличается коробочный перкуторный звук от ясного легочного?
Задача №6.
Беспокоит кашель с мокротой зеленого цвета, которая отделяется в
течение всего дня. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в
акте дыхания. При перкуссии слева под ключицей от II до IV ребра| по
среднеключичной линии определяется тимпанический звук, дыхание в этой
области амфорическое, влажные хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание
здесь же резко усилены.
1. О каком патологическом процессе Вы думаете?
2. Разновидностью какого дыхательного шума является амфорическое
дыхание?
3. Перечислите существующие типы дыхания
4. Где образуются влажные хрипы?
5. Условия для образования звучных хрипов?
Задача №7.
Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: абсолютно тупой перкуторный звук.
Аускультация: значительное ослабление дыхания и бронхофонии. Побочных
дыхательных шумов нет.
1.О каком патологическом процессе идет речь?
102
2.Перечислите основные дыхательные шумы
3.Что такое бронхофония?
4.По какой линии происходит накопление транссудата?
5.Что такое линия Дамуазо?
Задача №8.
Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, влажные
средне- и мелкопузырчатые хрипы.
1. О каком патологическом синдроме Вы думаете?
2. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания
3. Что определяет характер влажных хрипов?
4. Где возникают мелкопузырчатые влажные хрипы?
5. Как отличить бронхиальное дыхание от везикулярного?
Задача №9.
Осмотр: отставание и некоторое западение левой половины грудной
клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание над левой половины грудной клетки
ослаблено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание над левой половиной
грудной клетки. Побочных дыхательных шумов нет.
1. О каком патологическом синдроме Вы думаете?
2. Перечислите разновидности бронхиального дыхания
3. Как изменится бронхофония над патологическим участком?
4. Классификация влажных хрипов
5. Как объяснить возникновение ослабленного везикулярного дыхания?
Задача №10.
Осмотр: небольшое отставание правой половины грудной клетки в акте
дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: смешанное (бронховезикулярное) дыхание, мелко- и
среднепузырчатые хрипы, бронхофония усилена.
1. О каком патологическом синдроме Вы думаете?
2. Особенности проведения аускультации сухих дискантовых хрипов
103
3. Условия и место возникновения сухих (дискантовых, свистящих)
хрипов
4. Условия образования амфорического дыхания
5. В какую фазу дыхания выслушиваются влажные хрипы?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Синдром наличия воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)
2.Хрипы, крепитация, шум трения плевры
3.Притуплено-тимпанический. Легочная ткань будет менее воздушной
(компрессионный ателектаз)
4.Низкое, мягкое, напоминает «ф», выслушивается на протяжении всего
вдоха и начале выдоха (1/3)
5.В альвеолах
Задача №2.
1.Синдром наличия жидкости в плевральной полости (гидроторакс)
2.Рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия
3.Состояние компрессионного ателектаза
4.Над трахеей и в месте бифуркации бронхов (остистые отростки 3-4
грудных позвонков)
5.Да
Задача №3.
1.Бронхит
2.Разновидность везикулярного дыхания; равная протяженность вдоха и
выдоха
3.Так как рядом нет уплотненной легочной ткани
4.После кашля меняют тембр и локализацию, выслушиваются на вдохе и
выдохе
5.Бронхиальная астма
Задача №4.
1. Долевая (крупозная) левосторонняя пневмония
2. Легочная ткань стала безвоздушной, лучше проводится звуковая волна
3. Рентгенография легких (инфильтрация легочной ткани)
4.
Амфорическое,
металлическое,
бронхиальное
ослабленное,
бронховезикулярное, стенотическое
5. Плотная среда лучше отражает звуковую волну
Задача №5.
1. Бронхиальная астма
2. О формировании эмфиземы
3. Дистанционные хрипы
4. Мокрота стекловидная; при микроскопии большое кол-во эозинофилов,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена
5. Коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный
легочный
104
Задача №6.
1. Абсцесс в верхней доле левого легкого
2. Разновидность бронхиального дыхания
3. Грудное, диафрагмальное, смешанное
4. В бронхах, в полостях легких, сообщающихся с бронхами
5. Уплотнение легочной ткани вокруг бронха, полости.
Задача №7.
1.Накопление жидкости в плевральной полости.
2.Везикулярное, бронхиальное, смешанное дыхание.
3.Проведение шепотной речи через эластическую ткань на поверхность
грудной клетки
4.По горизонтальной линии.
5.Косая линия, по которой в плевральной полости накапливается экссудат
Задача №8.
1.Полость в легком, связанная с бронхом
2.Мягкий дующий шум, обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных
альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха
3.Диаметр участков воздухоносных путей, в которых находится влажный
секрет
4.В мелких бронхах
5.На выдохе шум превосходит по громкости вдох, шум занимает всю фазу
выдоха, по характеру звучания напоминает продолжительный звук «х»
Задача №9.
1.Обтурационный ателектаз
2.Амфорическое,
металлическое,
бронхиальное
ослабленное,
бронховезикулярное, стенотическое
3.Ослабнет
4.По калибру: крупно- , средне-, мелкопузырчатые. По звучанию: звучные,
незвучные
5.Уменьшением амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки в
результате их спадения и отдалением легкого от грудной клетки
Задача №10.
1.Очаговое воспалительное уплотнение
2.Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном
положении больного и при форсированном выдохе
3.В мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при
значительном сужении бронхиол
4.Наличие полости (диаметр 4 см и более), с гладкими плотными стенками и
формой, напоминающей колбу
5.На вдохе и выдохе
11.Перечень практических умений
1.Проведение аускультации легких.
2.Исследование бронхофонии.
105
12. НИРС
«История создания метода аускультации».
13. Список литературы по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
106
6.
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней.
Пульмонология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
10.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №6.
Тема занятия: «Лабораторные, функциональные и инструментальные
методы исследования органов дыхания ».
2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, экскурсия, наблюдение, анализ
проблемных ситуаций,
работа в малых группах, работа с наглядным
пособием, использование докладов по вопросам темы занятия.
3.Значение изучения темы: Дополнительные методы исследования
заболевания органов дыхания являются неотъемлемой частью полноценного
обследования больного с патологией органов дыхания.
-профессиональное: Для подтверждения диагноза у больных с заболеваниями
легких необходимо правильно оценивать полученные результаты анализов
мокроты, плевральной жидкости, уметь интерпретировать данные,
полученные
при
проведении
компьютерной
спирографии,
пневмотахометрии.
-личностное: развитие ответственности будущего врача за проведение
полного комплексного обследования больного, понимание важности
использования дополнительных методик,
формирование клинического
мышления.
Цели обучения: на основе теоретических знаний и практических умений
студент должен знать дополнительные методы исследования, которые могут
107
применяться для диагностики заболеваний лёгких, ознакомится с правилами
взятия мокроты на исследования, с техникой плевральной пункции,
компьютерной спирографии, пневмотахометрии; уметь интерпретировать
анализ мокроты, анализ плевральной жидкости, отличать экссудат от
транссудата, иметь представление о трактовке данных компьютерной
спирографии, пневмотахометрии, иметь представление о рентгенологических
методах исследования органов дыхания.
Обучающиеся должны овладевать следующими общекультурными
(ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну (ОК-8);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
 способностью и готовностью проводить патофизиологический
анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически
оправданные методы (принципы) диагностики заболеваний
органов дыхания, среди взрослого населения и подростков с
учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
 способностью и готовностью к постановке диагноза на
основании
результатов
биохимических
исследований
биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии
по органам. Системам и организма в целом (ПК-15).
Студент должен знать:
 Современные методы
лабораторного, инструментального,
функционального обследования больных с патологией органов
дыхания.
 Показания для их назначения
Студент должен уметь:
108
 Интерпретировать методы лабораторного, инструментального,
функционального обследования больных с патологией органов
дыхания.
Студент должен владеть:
 Назначением и интерпретацией результатов лабораторного,
инструментального, функционального обследования больных с
патологией органов дыхания.
4. Место проведение практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
5. Оснащение занятия: наборы анализов мокроты, плевральной жидкости,
рентгенограмм, спирограмм.
6.
Хронокарта занятия.
№
Этапы практического
Продол
Содержание этапа
п/п
Занятия
и оснащенность
1.
Организация занятия
Житель
ность (мин.)
5
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знаний
Раскрытие
учебно-целевых в
опросов
20
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
5.
Самостоятельная
обучающихся
90
6.
Итоговый контроль знаний
письменно
с
оглашением
оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и
практические
навыки
по
изученной теме занятия
Задание на дом (на следующее
занятие)
Всего:
4.
7.
работа
30
25
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
Экскурсия в лабораторию
ГБСМП. Обсуждение
показаний и результатов
дополнительных методов
исследования
Самостоятельная
интерпретация результатов
дополнительных методов
исследования. Заслушивание
докладов по теме занятия.
Решение ситуационных задач.
Тесты по теме, комментарии.
Сообщение итоговой оценки
5
180
8. Аннотация (краткое содержание) темы.
109
Представленыдополнительные
методики обследования больных с патологией органов
дыхания (анализы мокроты и плевральногосодержимого,
спирографии,
дано
понятие
орентгенологической
диагностике
заболеваний
легких.
Разобраны
характерные изменения в анализах для различной патологии легких. Итоговая
курация больных с легочной патологией.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота - патологическое отделяемое дыхательных органов: легких, бронхов, трахеи,
выделяется при кашле. К мокроте, как правило, примешивается секрет полости рта
(слюна) и слизь из носоглотки. Потому очень важным в исследовании мокроты является
тщательное соблюдении правил ее сбора. Свежевыделенную мокроту, полученную путем
откашливания, собирают в чистую сухую широкогорлую склянку. Мокроту лучше
собирать до приема пищи. Перед тем, как выделить мокроту, больной должен тщательно
вычистить зубы и прополоскать рот и глотку водой. При необходимости мокроту
сохраняют в прохладном месте, лучше в холодильнике. Доставленную в лабораторию
мокроту вначале исследуют макроскопически (т.е. определение физических свойств).
Количество мокроты (за сутки) зависит от характера патологического процесса. Бронхит,
бронхиальная астма, крупозная пневмония обычно сопровождаются скудным (2-5 мл.)
отделением мокроты - единичными плевками. При вскрытии абсцесса легкого, гангрене
характерно выделение мокроты в большом количестве, которое может доходить до 1 л. в
сутки.Характер мокроты неоднороден. В ее состав входят слизь, гной, кровь, серозная
жидкость, фибрин. Содержание в мокроте указанных субстратов определяет ее характер.
Характер мокроты может быть:
1. Слизистый
2. Слизисто-гнойный
3. Слизисто-гнойно-кровянистый
4. Серозный
5. Серозно-гнойный
6. Кровянисто-слизистый Цвет : зависит от:
1)характера мокроты (преобладание одного из субстратов придает ей соответствующий
оттенок)
2) вдыхаемых частиц, окрашивающих мокроту.
3)
Сероватый, желтоватый, зеленоватый цвет мокроты зависит от содержания и
количества гноя.
4) Ржавый ,красный ,коричневатый, желтый цвет от примеси крови и продуктов ее
распада.
5) Серый и черный цвета придают мокроте уголь и пыль, белый цвет -мучная пыль.
Вдыхаемая пыль, содержащая красители может окрашивать мокроту в голубой и другие
цвета.
Консистенция зависит от состава мокроты. Вязкая консистенция наблюдается при
наличии слизи, клейкая - при большом количестве фибрина, полужидкая -от присутствия
серозной жидкости в слизисто -гнойной мокроте, жидкая от наличия серозной жидкости.
Запах: неприятный запах свежевыделенной определяется при абсцессе легкого и
гнилостный -при гангрене , распаде злокачественной опухоли. В остальных случаях
свежевыделенная мокрота запаха не имеет.
Деление на слои наблюдается в случаях выделения мокроты при поражении обширных
полостей в легком (абсцесс легкого, бронхоэктазы).
A) Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита. Б) Верхний слой - жидкий.
B) На поверхности его иногда имеется третий - пенистый слой. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Микроскопическое
исследование
состоит
из
изучения нативных и
110
окрашенных препаратов. В нативном препарате могут встречаться эпителиальные клетки,
лейкоциты, единичные эритроциты, друзы актиномицетов, элементы эхинококка,
кристаллы жирных кислот и гематоидина.
Можно рассмотреть в нем элементы бронхиальной астмы: кристаллы Шарко-Лейдена и
спирали Куршмана.
ЭОЗИНОФИЛЫ - представляют собой округлые образования темно-серого цвета.
КРИСТАЛЛЫ ШАРКО-ЛЕЙДЕНА - блестящие, прозрачные, часто имеющие форму
октаэдров, или ромбиков. Считается, что они белковой природы, образуются при
разрушении эозинофилов.
СПИРАЛИ КУРШМАНА - слепки прозрачной слизи со спастически сокращенных
бронхов, часто содержат эозинофилы.
ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА - можно тоже видеть в нативном препарате. Они
образуются в результате распада ткани легких. Эластические волокна обнаруживаются
при туберкулезе и абсцессе легкого. Они представляют собой двуконтурные блестящие
образования, дихотомически ветвящиеся.
ЛЕЙКОЦИТЫ- всегда содержаться в мокроте в большем или меньшем количестве,
зависимости от ее характера (гнойности).
ЭРИТРОЦИТЫ в большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью
(легочное кровотечение, инфаркт легкого, застой в малом круге кровообращения,
новообразование легкого).
КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ- попадают в мокроту из полости рта, носоглотки.
АТИПИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ- при злокачественных новообразованиях.
АЛЬВЕЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ относят к клеткам гистиоцитарной системы. В
препаратах располагаются в виде крупных скоплений, чаще в слизистой мокроте с
небольшим
количеством
гноя.
Обнаруживаются
при
разнообразных
патологическихпроцессах (пневмонии, бронхиты,
профессиональные заболевания).
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ заключается в приготовлении
и изучении окрашенных мазков. При крупозной пневмонии видны Грам (+) пневмококки
или диплококки Френкеля. При гнойном процессе в легких - в большом количестве
появляются Грам (+) стрептококки и стафилококки. Очаговая, а иногда и крупозная
пневмония сопровождаются выделением Грам (-) пневмобацилл Фридлендера.
Туберкулезные микобактерии лучше искать в препаратах, окрашенных по методу ЦиляНильсена. В неясных случаях диагностики при исследовании мокроты пользуются
посевом мокроты на специальные среды. В клинической практике мокрота может
являться материалом для определения чувствительности микробов к антибиотикам.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
При некоторых заболеваниях (экссудативный плеврит, заболевания сердца, почек) в
плевральных полостях может накапливаться различная по своему характеру жидкостьэкссудат или транссудат.
Транссудат — невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в
результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая сердечная
недостаточность) или коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический
синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек и липоидном нефрозе, при циррозах
печени с нарушением ее белково-синтетической функции и др.). По внешнему виду
транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.
Экссудаты — плевральный выпот воспалительного происхождения (собственно
плевриты, выпот при системных заболеваниях соединительной ткани, гнойновоспалительные заболевания легких и др.).
Для получения плевральной жидкости необходимо проведение плевральной пункции.
Полученный материал собирают в чистую сухую посуду.
111
Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и
еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают
антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место
пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола инфильтрируют
раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем
анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу,
плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и
постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение
каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в
шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на
шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем
же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце. Когда в шприце
появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие
канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры
воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив
иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую
канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют
жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.
ФИЗИЧЕСКИЕСВОЙСТВАПЛЕВРАЛЬНОЙЖИДКОСТИ
Различают: а) Серозный экссудат — прозрачную желтоватую жидкость, без запаха, по
виду очень напоминающую транссудат, б) Гнойный экссудат — мутный (в связи с
обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или серовато- белого цвета, густой,
сливкообразной консистенции, обычно без запаха. При гангрене, осложненной
гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах,
что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий, в) Геморрагический
экссудат. В зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости
плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую окраску — от розового
прозрачного до темно-красного и бурого цвета. Геморрагический экссудат содержит
значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов. При их гемолизе он
приобретает своеобразный лаковый вид. Геморрагический экссудат чаще наблюдается
при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком
(первичная опухоль плевры мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при
травматическом плеврите и туберкулезе. Реже различные варианты геморрагического
выпота выявляются при пневмониях и других заболеваниях,
г) Хилезные и
хилусоподобные экссудаты — это мутная
беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания
жира. Хилезные экссудаты образуются при затруднении лимфооттока через грудной
лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными
лимфатическими узлами или при разрыве протока (травма, опухоль).
ЦВЕТ жидкостей различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и сердечные
экссудаты - светло-желтого цвета . Гнойные экссудаты обычно желтовато-зеленого цвета.
Большая примесь крови придает жидкости красно-бурый оттенок.
ПРОЗРАЧНОСТЬ также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты
прозрачны. Геморрагические, гнойные и хилезные экссудаты мутные. Воспалительные и
застойные жидкости по многим показателям отличаются друг от друга.
ЭКССУДАТ:
ТРАНССУДАТ
Уд.в. > 1.015
Уд.в.< 1.015
Белок > 2,5 -3%
Белок < 2,5 -3 %
Проба Ривальда (+)
Проба Ривальда (-)
Белковое вещество серозомуцин определяется пробой Ривальда.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ :
112
Микроскопическое
исследование
выпотных
жидкостей
производят
после
центрифугирования и приготовления препаратов из осадка.
ЭРИТРОЦИТЫ являются постоянными клетками жидкостей. В транссудатах и серозных
экссудатах находятся в небольшом количестве. Геморрагические экссудаты содержат
большое количество эритроцитов.
ЛЕЙКОЦИТЫ содержатся в большом количестве в жидкости воспалительного
происхождения (особенно много в гнойных экссудатах), в экссудатах туберкулезного
происхождения преобладают лимфоциты, при эмпиеме плевры нейтрофилы.
АТИПИЧНЫЕ КЛЕТКИ обнаруживаются при злокачественных новообразованиях.
КЛЕТКИ МЕЗОТЕЛИЯ обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, в
экссудатах при злокачественных новообразованиях.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большое значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеет рентгенологическое
исследование.
При рентгенологическом исследовании легких применяют рентгеноскопию, а также
рентгенографию. В неясных случаях для уточнения диагноза проводят томографию и
бронхографию.
В норме легкие не задерживают рентгеновских лучей, и поэтому выглядят в виде двух
светлых полей , внутри которых видна своеобразная сетка , которая образуется контурами
сосудов и бронхов ,она очень выражена у корня легких. Крупные и средние бронхи
обрисовываются при этом в виде
светлых полос, ограниченных легкой тенью их стенок. Сосуды наполненные кровью образуют сплошную линейную тень. Тени бронхов и сосудов создают легочный рисунок.
При просвечивании наиболее светлыми выглядят нижние участки легких , верхушки же
их менее прозрачны, т.к. они покрыты толстым слоем мышц. В патологических случаях
прозрачность легочных полей может быть уменьшена или усилена.
ПОВЫШЕННАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ наблюдается при эмфиземе легких, пневмотораксе.
ОКРУГЛОЙ ФОРМЫ просветления в легких наблюдаются при каверне, абсцессе.
УМЕНЬШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ может быть обусловлено воспалительными
процессами, ведущими к уплотнению легочной ткани (воспаление легких, инфаркт
легких, наличие опухоли.)
ФЛЮОРОГРАФИЯ - применяется для массовых обследований с целью диспансеризации.
Метод заключается в фотографировании обследуемого при помощи флюорографа,
прикрепленного к крану рентгеновского аппарата.
ТОМОГРАФИЯ - состоит в послойной рентгенографии легких ,что дает возможность
выявить локализацию патологического процесса на различной глубине легкого.
БРОНХОСКОПИЯ - метод, позволяющий при помощи специального прибора
(бронхоскопа) произвести осмотр слизистой трахеи. Прибор вводят в трахею под местной
анестезией ,а затем путем применения более узких металлических трубочек проводят в
бронхи.
Бронхоскопия дает возможность выявить при осмотре опухоль бронхов, язвы, сужения
бронхов, инородные тела, взять кусочек ткани на гистологическое исследование .
Бронхоскопия применяется также для удаления из бронха инородного тела. С лечебной
целью бронхоскопию используют при лечении абсцесса легкого и бронхоэктазов. В этих
случаях производится предварительное отсасывание через
бронхоскоп гнойного
содержимогоиз полости с
последующим промыванием и введением в нее антибиотиков.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОМЫВНЫХ ВОД БРОНХОВ
Промывные воды бронхов исследуют с целью обнаружения в них микобактерий
туберкулеза у больных, не выделяющих мокроту или клеток злокачественных опухолей.
Смысл этой процедуры состоит в том, чтобы смыть со слизистой бронхов осевшие ни ней
микробы и клетки.
113
После анестезии глотки и гортани раствором дикаина больному , лежащему на боку,
соответствующему пораженному легкому , медленно вливают гортанным шприцем на
середину основания высунутого языка подогретый физиологический раствор в количестве
10-20 мл. Раствор стекает по боковой стенке глотки в гортань и поступает в главный
бронх исследуемого легкого, что узнается по появлению хрипов. Попавший в бронх
раствор вызывает раздражение слизистой оболочки его сопровождающееся отделением
слизи и кашлем. Выделяющиеся с кашлем промывные воды со слизью собирают в
стерильную посуду.
Микобактерий выявляют методом флотации или посевом. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕШНЕГО
ДЫХАНИЯ
Внешним дыханием называют газообмен, совершаемый между наружным воздухом и
кровью легочных капилляров. Для его исследования пользуются спирометрами,
спирографами.
Наиболее удобным является спирографическое исследование , при котором на
движущейся бумажной ленте записывается кривая -спирограмма. По этой кривой, зная
масштаб шкалы аппарата и скорость движения бумаги можно рассчитать показатели
внешнего дыхания. Полученные данные зависят от пола, возраста, веса, роста, положения
больного , температуры тела.
ПОКАЗАТЕЛИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ:
1.
Дыхательный об"ем воздуха (иногда называют глубиной дыхания)- это воздух,
который вдыхается и выдыхается при обычном для человека вдоха и выдоха. Его V= 300900 мл., в среднем 500 мл. Во многом зависит от об"ема и эластичности грудной клетки ,
состояния легких, внутрибрюшного давления и состояния сердечно-сосудистой системы.
У больных с выраженной эмфиземой легких, гшевмосклерозом , с явлением
недостаточности кровообращения - дыхательный об"ем легких уменьшается.
2. Дополнительный об"ем воздуха ( резервный вдох) . V=l 500-2000 мл. воздуха , которые
здоровый человек может добавочно вдохнуть после обычного вдоха.
3. Резервный оъем воздуха (резервный выдох).
V= 1500-2000 мл. воздуха , которые здоровый человек может добавочно
выдохнуть, при максимальном усилении, после обычного выдоха.
При нарушении эластичности легких резервный объем вдоха и выдоха значительно
уменьшается.
4.Остаточный объем воздуха - это воздух, остающийся в трахее, крупных бронхах и
альвеолах после максимального выдоха.
V= 1000-2000мл. Его вычисляют по соответствующим формулам .
При наличии в легких полостей, обширных бронхоэктазов количество воздуха в
воздухоносных путях увеличивается.
5. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
Под ЖЕЛ подразумевается сумма легочных объемов (ДО + дополнительный V +
резервный V).
ЖЕЛ+ остаточный V воздуха = общая емкость легких.
ЖЕЛ = 3000-5000 мл. воздуха. У женщин ЖЕЛ несколько меньше ,чем у мужчин. Она
резко уменьшается при эмфиземе , пневмосклерозе, плеврите, пневмотораксе. ЖЕЛ
можно
оценивать
до
и
после
лечения.
ПНЕВМОТАХОМЕТРИЯ
И
ПНЕВМОТАХОГРАФИЯ
Этот метод исследования тоже можно использовать для оценки состояния внешнего
дыхания .
Принцип работы пневмотахометра основан на изменении с помощью манометра
скорости вдоха и выдоха.
У здоровых мужчин - V выдоха = 5-8- л. в сек.
У женщин -V выдоха =4-6 л. в.сек
114
Скорость вдоха обычно несколько меньше скорости выдоха. При хронических
заболеваниях легких (бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический бронхит) оба
эти показатели резко снижены.
В ходе занятия проводится экскурсия в лабораторию ГБСМП, знакомтсво с
ее работой; самостоятельная работа студентов с анализами мокроты,
плевральной жидкости; заслушивание доклада по теме занятия; решение
ситуационных задач; работа в малых группах для создания клинической
ситуации по результатам рентгенологических методов обследования.
8.Вопросы по теме занятия:
1. Правила сбора мокроты для лабораторного исследования?
2. Перечислить физические свойства мокроты и дать характеристику.
3. Диагностическое значение оценки, микроскопических свойств мокроты?
4. Физические свойства плевральной жидкости?
5. Как отличить транссудат от экссудата?
6. Какие данные можно получить при микроскопическом
исследовании плевральной жидкости?
7. Какие инструментальные методы обследования используются при
заболеваниях органов дыхания?
8. Диагностическая ценность рентгенологического метода исследования?
9. Методы исследования функции внешнего дыхания?
10. Перечислить и дать характеристику показателям внешнего дыхания.
11 .Что такое пневмотахометрия?
12. Как проводится спирография?
9. Тестовые задания по теме:
Вариант 1 (в скобках указано количество правильных ответов)
001(1) ПРОБА РИВАЛЬТА ПОЗВОЛЯЕТ ОТЛИЧИТЬ
1) мокроту при бронхите от мокроты при пневмонии;
2) гидроторакс от пневмоторакса;
3) экссудат от транссудата.
4) абсцесс от гангрены
5) бронхит от бронхиальной астмы
002 (1) МАКСИМАЛЬНАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2) дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема
003(3)РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ ПОЗВОЛЯЕТ
ОПРЕДЕЛИТЬ
115
1) прозрачность легочных полей;
2) дыхательные объемы;
3) наличие полостей;
4) характер одышки;
5) наличие жидкости и газа в полости плевры.
004(1)БЕЛКА В ЭКССУДАТЕ ОБЫЧНО
1) менее 3 %;
2) более 3 %.
3) менее 2 %
4) менее 1,5 %
5) менее 1 %
005(1)ОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2) дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
006(1)БРОНХОГРАФИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ
1) наличие бронхита;
2) наличие пневмонии;
3) наличие бронхоэктазов;
4) эмфизему легких.
5) асцит
007(1) «РЖАВАЯ» МОКРОТА БЫВАЕТ ПРИ:
1) отеке легких;
2) долевой пневмонии;
3) хроническом бронхите;
4) абсцессе легкого.
5) бронхиальной астме
008(1) РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВЫДОХА - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2) дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
009(3) БРОНХОСКОПИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ
1) наличие бронхита;
2) наличие пневмонии;
116
3) наличие бронхоэктазов;
4) опухоль бронха.
5) наличие гидроторакса
010(1)БЕЛКА В ТРАНССУДАТЕ ОБЫЧНО
1) менее 3%;
2) более 3%.
3) менее 5 %
4) более 5 %
5) более 4 %
Вариант 2.
001(1) РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВДОХА - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
002(3) ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ
1) определение характера плевральной жидкости
2) удаления жидкости
3) введения лекарств;
4) осмотра листков плевры.
5) гистологического исследования плевры
003(1) СТЕКЛОВИДНАЯ МОКРОТА БЫВАЕТ ПРИ
1) отеке легких;
2) долевой пневмонии;
3) хроническом бронхите;
4) абсцессе легкого;
5) бронхиальной астме.
004(1)ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ – ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
005(1) ТРАНССУДАТ-ЭТО
1) воспалительный выпот;
2) невоспалительный выпот.
117
3) жидкость в брюшной полости
4) альвеолярная жидкость
5) перикардиальная жидкость
006(1) ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ ЭКССУДАТА ОБЫЧНО
1) менее 1,015 г;
2) более 1,015 г
3) менее 1,010 г
4) 1,002 г
5) менее 1 г
007 (2) ЗЛОВОННАЯ МОКРОТА БЫВАЕТ ПРИ
1) отеке легких;
2) долевой пневмонии;
3) хроническом бронхите;
4) абсцессе легкого;
5) гангрене легкого.
008 (1) ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ ТРАНССУДАТА ОБЫЧНО
1) менее 1,015 г;
2) более 1,015 г
3) более 1,020 г
4) более 1,025 г
5) 1,025 г
009(1) ЭКССУДАТ-ЭТО
1) воспалительный выпот;
2) невоспалительный выпот.
3) жидкость из брюшной полости
4) альвеолярная жидкость
5) перикардиальная жидкость
010 (1)РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВЫДОХА - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
Вариант 3.
001(1) «РЖАВАЯ» МОКРОТА БЫВАЕТ ПРИ:
1) отеке легких;
2) долевой пневмонии;
3) хроническом бронхите;
4) абсцессе легкого.
5) бронхиальной астме
118
002(1) РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВЫДОХА - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
003(1)БРОНХОГРАФИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ
1) наличие бронхита;
2) наличие пневмонии;
3) наличие бронхоэктазов;
4) эмфизему легких.
5) асцит
004(3) БРОНХОСКОПИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ
1) наличие бронхита;
2) наличие пневмонии;
3) наличие бронхоэктазов;
4) опухоль бронха.
5) наличие гидроторакса
005(1)БЕЛКА В ЭКССУДАТЕ ОБЫЧНО
1) менее 3 %;
2) более 3 %.
3) менее 2 %
4) менее 1,5 %
5) менее 1 %
006(1)БЕЛКА В ТРАНССУДАТЕ ОБЫЧНО
1) менее 3%;
2) более 3%.
3) менее 5 %
4) более 5 %
5) более 4 %
007(1)ОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2) дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
008(3)РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ЛЕГКИХ
ПОЗВОЛЯЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ
119
1) прозрачность легочных полей;
2) дыхательные объемы;
3) наличие полостей;
4) характер одышки;
5) наличие жидкости и газа в полости плевры.
009 (1) МАКСИМАЛЬНАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть после
обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема
010(1) ПРОБА РИВАЛЬТА ПОЗВОЛЯЕТ ОТЛИЧИТЬ
1) мокроту при бронхите от мокроты при пневмонии;
2) гидроторакс от пневмоторакса;
3) экссудат от транссудата.
4) абцесс от гангрены
5) бронхит от бронхиальной астмы
Вариант 4.
001 (2) ЗЛОВОННАЯ МОКРОТА БЫВАЕТ ПРИ
1) отеке легких;
2) долевой пневмонии;
3) хроническом бронхите;
4) абсцессе легкого;
5) гангрене легкого.
002 (1) ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ ТРАНССУДАТА ОБЫЧНО
1) менее 1,015 г;
2) более 1,015 г
3) более 1,020 г
4) более 1,025 г
5) 1,025 г
003 (1) ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ ЭКССУДАТА ОБЫЧНО
1) менее 1,015 г;
2) более 1,015 г
3) менее 1,010 г
4) 1,002 г
5) менее 1 г
004(1) ЭКССУДАТ-ЭТО
1) воспалительный выпот;
2) невоспалительный выпот.
3) жидкость из брюшной полости
120
4) альвеолярная жидкость
5) перикардиальная жидкость
005(1)ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ – ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
006 (1)РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВЫДОХА - ЭТО
1) дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть после
обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
007 (1) ТРАНССУДАТ-ЭТО
1) воспалительный выпот;
2) невоспалительный выпот.
3) жидкость в брюшной полости
4) альвеолярная жидкость
5) перикардиальная жидкость
008 (1) СТЕКЛОВИДНАЯ МОКРОТА БЫВАЕТ ПРИ
1) отеке легких;
2) долевой пневмонии;
3) хроническом бронхите;
4) абсцессе легкого;
5) бронхиальной астме.
009 (3) ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ
1) определение характера плевральной жидкости
2) удаления жидкости
3) введения лекарств;
4) осмотра листков плевры.
5) гистологического исследования плевры
010 (1) РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВДОХА - ЭТО
1)дополнительный объем воздуха, который человек может вдохнуть
после обычного вдоха;
2)дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть
после обычного выдоха;
3) воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
121
4) сумма дыхательного, резервного объема вдоха и выдоха и остаточного
объема;
5) сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема.
Эталоны ответов.
Вариант 1
3
Вопрос 1
4
Вопрос 2
1,3,5
Вопрос 3
2
Вопрос 4
3
Вопрос 5
3
Вопрос 6
2
Вопрос 7
2
Вопрос 8
1,3,4
Вопрос 9
1
Вопрос10
Вариант 2
1
1,2,3
5
5
2
2
4,5
1
1
1
Вариант 3
2
2
3
1,3,4
2
1
3
1,3,5
4
3
Вариант 4
5
1
2
1
5
2
2
5
1,2,3
1
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1.
В отделение поступил больной С., 49 лет. Жалуется на приступы удушья,
кашель с небольшим отделением вязкой стекловидной мокроты. При
осмотре; состояние тяжелое. Положение вынужденное. Грудная клетка
эмфизематозная. Экспираторная одышка. Анализ мокроты: Количество: 15
мл; Цвет: бесцветная, прозрачная. Консистенция: густая, очень вязкая.
Характер: слизистая. Запах - нет. Микроскопическое исследование: большое
количество эозинофилов, также видны кристаллы Шарко-Лейдена, спирали
Куршмана. БК не обнаружено.
1. О каком: заболевании идет речь?
2. Что такое спирали Куршмана?
3. Что такое кристаллы Шарко-Лейдена?
4. Перечислите физические свойства мокроты.
5. Как называется форма грудной клетки у больного?
Задача №2.
Беспокоит кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, температура
тела 37,8°С. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте
дыхания. При перкуссии - ясный легочный звук. При аускультации дыхание
жесткое, сухие хрипы.
Анализ мокроты: количество- 20 мл; цвет- белый; консистенция- вязкая;
характер- слизистая; запаха нет. Микроскопическое исследование:
лейкоциты – 5 – 10 в поле зрения, большое количество бактерий.
1. Ваш диагноз?
2. Что понимают под жизненной емкостью легких (ЖЕЛ)?
3. Что такое мокрота?
122
4. Правила забора мокроты для цитологического исследования
5. Чем определяется цвет мокроты?
Задача №3.
В отделении на лечении находится больной С., 48 лет с диагнозом:
Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого,
получает антибактериальную терапию широкого спектра действия, но тем не
менее сохраняется субфебрильная температура, рентгенологически отмечено
накопление жидкости в плевральной полости. Сделана плевральная пункция:
получено 400 мл геморрагической жидкости.
1. Какое заболевание можно заподозрить?
2. С каким заболеванием верифицировать?
3. Укажите изменение голосового дрожания над верхней долей правого
легкого
4. Что понимают под остаточным объемом (00)?
5. Чему равен остаточный объем взрослого человека?
Задача №4.
Анализ мокроты:
Количество: 25 мл;
Цвет: ржавый;
Консистенция: полужидкая
Запах: нет
Микроскопическое исследование: лейкоциты 30 – 40 в поле зрения,
эритроциты – до 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги. Лейкограмма:
нейтрофилы 88%, лимфоциты – 12%
БК не обнаружено. Бактериологический посев: - пневмококки более 106
м.к./мл.
1. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?
2. Что такое макрофаги?
3. Когда макрофаги появляются в мокроте?
4. Что понимают под резервным объемом вдоха (РОвд)?
5. Для чего проводится проба Ривальта?
Задача №5.
Анализ мокроты:
Количество: 150 мл;
Цвет: желтая;
Консистенция: полужидкая;
Характер: гнойная;
Запах: гнилостный.
Микроскопическое исследование: большое количество
(преимущественно нейтрофилы), видны эластические волокна.
БК не обнаружено.
лейкоцитов
123
Бак. посев: - стафилококки более 106 м.к./мл
1. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?
2. С какой целью проводится рентгенологическое исследование легких:
3. О чем свидетельствуют эластические волокна в мокроте?
4. При каких заболеваниях легких встречаются эластические волокна в
мокроте7
5. Что понимают под дыхательным объемом (ДО)?
Задача №6.
Анализ мокроты:
Количество: 20 мл;
Цвет: кровянистый; «малиновое желе»
Консистенция: вязкая;
Характер: слизистая;
Запах: нет
Микроскопическое исследование: большое количество эритроцитов,
лейкоциты – 5 – 10 в поле зрения, также видно множество крупных клеток
необычной уродливой формы с несколькими ядрами, видно небольшое
количество эластических волокон.
БК не обнаружено.
1. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты, как
называются крупные многоядерные клетки?
2. Назовите эндоскопические методов применяемые в пульмонологии.
3. Возможности этих методов
4. Перечислите основные спирографические показатели
5. Как располагаются границы притупления перкуторного звука при
гидротораксе?
Задача №7.
Анализ мокроты:
Количество: 200 мл;
Цвет: желтоватый;
Консистенция: полужидкая;
Характер: слизисто-гнойная;
Запах: неприятный.
Микроскопическое исследование: большое количество нейтрофильных
лейкоцитов и лимфоцитов, эластические волокна, чечевицы.
БК – обнаружено до 10 в поле зрения, в скоплении до 15-20.
1. Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?
2. Что такое чечевицы, их состав?
3. Что понимают под общей (максимальной) емкостью легких (ОЕЛ)?
4. Назовите показания к бронхоскопии
5. Какое содержание белка в экссудате
124
Задача №8.
Исследование плевральной жидкости:
Количество: 200 мл.
Цвет: желтовато-белесый.
Прозрачность: мутная.
Запах: нет.
Удельный вес: 1,023.
Белок: 40 г/л.
Проба Ривальта: положительная
Микроскопическое исследование: нейтрофильные лейкоциты сплошь,
единичные эритроциты.
1. Укажите характер выпота?
2. Что такое проба Ривальта?
3. Что понимают под индексом Вотчала-Тиффно (индекс Тиффно)?
4. О чем свидетельствует зловонная мокрота?
5. При каких заболеваниях бывает зловонная мокрота?
Задача №9.
Исследование плевральной жидкости.
Количество: 200 мл.
Цвет: светлый.
Прозрачность: прозрачная.
Запах: нет.
Удельный вес: 1,008.
Белок: 12 г/л.
Проба Ривальта: отрицательная.
Микроскопическое исследование: единичные лейкоциты, единичные
эритроциты.
Посев роста не дал.
1. Укажите характер выпота.
2. Как располагается линия Дамуазо при этом состоянии?
3. Что такое спирография?
4. Какие спирометрические показатели свидетельствуют о рестриктивном
типе дыхательной недостаточности?
5. Какой перкуторный звук над жидкостью в плевральной полости?
Задача №10.
Исследование плевральной жидкости:
Количество: 150 мл;
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Запах: нет;
Удельный вес: 1,020;
Белок: 26 г/л;
125
Низкое содержание глюкозы в выпоте;
Проба Ривальта: положительная.
Микроскопическое исследование: умеренное количество лейкоцитов (90% лимфоциты), единичные эритроциты.
Микробиологическое исследование: при окраске по Цилю-Нильсену (после
обработки методом флотации) обнаружены окрашенные в красный цвет
тонкие слегка изогнутые палочки различной длины.
1. При каком заболевании возможен данный выпот?
2. Какое содержание белка в транссудате?
3. Когда уменьшается индекс Тиффно?
4. Что такое спирометрия?
5. Противопоказания к проведению спирометрии
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Бронхиальная астма
2.Слепки слизи со спастически сокращенных бронхов
3.Прозрачные образования белковой природы, содержащие разрушенные
эозинофилы
4.Количество, цвет, консистенция, характер, запах
5.Бочкообразная
Задача №2.
1.Острый бронхит
2.Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - это сумма резервных объемов вдоха и
выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл) и составляет объем
воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком
выдохе после максимального вдоха.
3.Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания: легких, бронхов,
трахеи, выделяемое при кашле или отхаркивании
4.Правила забора – утром, натощак, после полоскания полости рта
дезинфицирующими средствами
5.Цвет мокротызависит от состава патологического трахеобронхиального
секрета и наличия различных примесей
Задача №3.
1.Туберкулез легких.
2.Дифференциальный диагноз провести с раком легкого.
3.Усилится.
4.Остаточный объем - объем воздуха, остающейся в легких после
максимального выдоха.
5. 1000—1500 мл.
Задача №4.
1.Долевая пневмония (крупозная пневмония).
2.Макрофаги- клетки гистиоцитарной системы.
3.При различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани.
126
4.Резервный объем вдоха (РОвд) — объем воздуха, равный 1500--2000 мл,
который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает
максимальный вдох.
5.Проба Ривальта позволяет отличитьэкссудат от транссудата.
Задача №5.
1.Деструктивная пневмония (вероятно формирование абсцесса легкого).
2.Рентгенологическое
исследование
легких
позволяет
определить
прозрачность легочных полей (инфильтрация); наличие полостей в легких;
наличие жидкости и газа в полости плевры.
3.Эластические волокна - указывают на распад легочной ткани.
4.Эластические волокна обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе,
новообразованиях легких.
5.Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого
при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300,
900 мл).
Задача №6.
1.Опухоль легкого (вероятно с распадом), клетки – атипические.
2.Бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия.
3.Получение материала для биопсии.
4.Статистические: ЖЕЛ, дыхательный объем (ДО). Динамические:
форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем
форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), индекс Тиффно.
5.По горизонтальной линии Дамуазо.
Задача №7.
1.Туберкулез легких.
2.Чечевицы — небольшие плотные комочки зеленовато-желтого цвета, в
состав которых входят кристаллы холестерина, мыла, обызвествленные
эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются при
туберкулезе легкого.
3.Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой
дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и составляет
5000—6000 мл.
4.Легочное кровотечение, инородные тела в трахее и бронхах, обструкция закупорка дыхательных путей, в т.ч. инородные тела, подозрение на опухоль.
5.Более 3 %.
Задача №8.
1.Гнойный экссудат.
2.Качественная проба с уксусной кислотой на содержание белка –
серозомуцина.
3.Показатель ОФВ1/ЖЕЛ(%).
4.Запах появляется при задержке мокроты в бронхах или полостях в легких
(обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад
белков до индола, скатола и сероводорода).
5. При гангрене легкого.
127
Задача №9.
1.Транссудат.
2.Горизонтально.
3.Спирография — метод исследования функции внешнего дыхания,
включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей
дыхания.
4.При рестриктивном синдроме пропорционально уменьшаются все
легочные объемы (ОФВ1), ЖЕЛ, индекс Тиффно не меняется.
5.Тупой.
Задача №10.
1. Туберкулез плевры.
2. Удельный вес < 1,015.
3. Показатель уменьшается при обструктивном синдроме.
4. Спирометрия - метод исследования жизненной емкости легких измерением
объема выдыхаемого воздуха.
5. Выраженная легочно-сердечная недостаточность, недостаточность
кровообращения III степени, новообразования трахеи и пациенты с
трахеостомами, острый инфаркт миокарда, активный туберкулез легких.
11.Перечень практических умений по изучаемой теме.
1.Уметь оценивать анализ мокроты.
2. Уметь оценивать анализ плевральной жидкости; отличать экссудат от
транссудата.
3. Уметь трактовать данные компьютерной спирографии.
4. Уметь трактовать данные рентгенографии легких.
12. НИРС
«Пикфлоуметрия».
13. Список литературы по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
128
Ч.2.
2.
Дополнительные методы обследования
больного в терапевтической практике :
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
Ч.1.
3.
Практикум по пропедевтике внутренних
болезней : учеб.пособие
4.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
5.
6.
7.
8.
9.
О. Карпухина [и
др.]
Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, Е.
О. Карпухина [и
др.]
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
129
10.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
11.
Пропедевтика внутренних болезней.
Пульмонология : учеб.пособие
12.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1. Занятие №7
Тема: «Промежуточный зачет по системе органов дыхания»
2. Форма организации учебного процесса: семинар с использованием
тестового контроля, решением ситуационных задач, расшифровкой ЭКГ,
демонстрацией практических навыков, защитой истории болезни.
3. Значение темы: Современная и правильная диагностика заболеваний
органов дыхания зависит от систематического и тщательного обследования
больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы
исследования. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии
методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача
выявить признаки заболевания путем непосредственного обследования
больного с помощью основных методов обследования продолжает оставаться
фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение
проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования
объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный
диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования.
В других случаях, обнаруженные при этом патологические симптомы, дают
возможность определить направление дальнейшего диагностического
поиска.
4.Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать общекультурными и
профессиональными компетенциями
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью к логическому анализу, публичной
речи, редактированию текстов профессионального содержания,
осуществлению
общевоспитательной
деятельности,
к
130
сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК
–5);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
знать:
 современные методы клинического обследования больных с
патологией органов дыхания
 заболевания дыхательной системы, связанные с неблагоприятными
воздействиями климатических и социальных факторов
 основы профилактической помощи, направленных на укрепление
здоровья населения
уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента с патологией органов кровообращения (осмотр, пальпация
грудной клетки, перкуссия легких, аускультация легких, определение
бронхофонии);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента: культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 заполнять фрагмент истории болезни.
владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования больных с патологией
органов дыхания (расспрос, осмотр, пальпация перикардиальной
131
области, перкуссия сердца (осмотр, пальпация грудной клетки,
перкуссия легких, аускультация легких, определение бронхофонии).
4. Место проведения занятия: учебная комната.
5. Оснащение занятия: тестовый контроль, набор ситуационных задач,
набор ЭКГ, ФКГ, рентгенограмм.
6. Структура содержания темы (хронокарта):
Этапы занятия
Продолжительность
Содержание этапа и
№
(мин)
5
1.
Организация занятия
2.
Формулировка темы и
цели
Написание тестового
контроля
Решение ситуационных
задач, интерпретация
данных дополнительных
методов исследования.
Сдача практических
навыков
5
Защита фрагментов
истории болезни
Задание на дом
Всего:
20
3.
4.
5.
6.
7.
30
55
60
оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего вида студентов,
подготовки к занятию
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
Решение ситуационных
задач, интерпретация
данных дополнительных
методов исследования.
Проведение пальпации
грудной клетки, перкуссии
и аускультации легких
5
180
7. Контрольные вопросы по системе органов дыхания.
1. Виды одышки?
2. Характер одышки при бронхиальной астме?
3. Когда голосовое дрожание усилено?
4. Когда голосовое дрожание ослаблено?
5. Характеристика ясного легочного звука?
6. Перкуторный звук в 1 стадию крупозной пневмонии?
7. Перкуторный звук в 2 стадию крупозной пневмонии?
8. Перкуторный звук при эмфиземе легких?
9. Перкуторный звук при скоплении жидкости в плевральной полости?
10.Перкуторный звук при пневмотораксе?
11.Характеристика везикулярного дыхания?
12.Где образуется везикулярное дыхание?
13.Разновидности везикулярного дыхания?
14.Когда над легкими выслушивается бронхиальное дыхание?
15.Характеристика бронхиального дыхания?
16.Разновидности бронхиального дыхания?
17.Когда возникает жесткое дыхание?
18.При каком заболевании выслушивается жесткое дыхание?
19.Где образуется крепитация?
132
20.В какую фазу дыхания выслушивается крепитация?
21.В какую стадию крупозной пневмонии выслушивается крепитация?
22.Отличие крепитации от шума трения плевры?
23.Где образуются хрипы?
24.Какие бывают хрипы?
25.В какую фазу дыхания выслушивается шум трения плевры?
26.Когда образуются сухие хрипы?
27.Когда образуются влажные хрипы?
28.Чем отличаются влажные хрипы от крепитации?
29.Когда влажные хрипы бывают звучными?
30.На какой фазе дыхания выслушиваются хрипы?
31.Как отличить шум трения плевры от шума трения перикарда?
Ответы на контрольные вопросы по системе органов дыхания.
1. Экспираторная, инспираторная, смешанная.
2. Экспираторная.
3. При уплотнении легочной ткани, над легочными полостями.
4. При повышении воздушности легочной ткани, скоплении жидкости
или воздуха в плевральной полости.
5. Низкий, громкий, продолжительный, не тимпанический.
6. Притупленный.
7. Тупой.
8. Коробочный.
9. Тупой.
10.Тимпанический.
11.Низкое, мягкое, напоминает «ф», выслушивается на протяжении всего
вдоха и начале выдоха.
12.В альвеолах.
13.Ослабленное, усиленное, жесткое.
14.При выраженном уплотнении легочной ткани.
15.Высокое, грубое, напоминает «ха», выслушивается на протяжении
конца вдоха и на всем выдохе.
16.Амфорическое, металлическое.
17.При неравномерном сужении бронхов.
18.При бронхите.
19.В альвеолах.
20.На высоте вдоха.
21.1 и 3.
22.Крепитация выслушивается на вдохе, шум трения плевры - на вдохе и
выдохе, усиливается при нажатии стетоскопом на грудную клетку,
сохраняется при имитации дыхательных движений.
23.В трахее, бронхах, легочных полостях.
24.Сухие и влажные.
25.На вдохе и выдохе.
133
26.При наличии в бронхах вязкой мокроты, бронхоспазме.
27.При наличии в бронхах жидкого секрета.
28.Крепитация выслушивается на вдохе, хрипы – на вдохе и выдохе и
изменяются при покашливании.
29.При уплотнении легочной ткани, окружающей бронх.
30.На вдохе и выдохе.
31.Шум трения перикарда продолжает выслушиваться при задержке
дыхания.
Ситуационные задачи.
Задача №1.
При осмотре больного выявлено следующее: правая половина грудной
клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки в правой
подмышечной области сглажены. Голосовое дрожание справа ниже 7 ребра
между передней-подмышечной и лопаточной линиями не проводится.
Перкуторный звук тимпанический. При аускультации дыхание в зоне тупого
звука не проводится. Побочных дыхательных шумов нет.
1.О каком патологическом синдроме можно думать?
2.Перечислите побочные дыхательные шумы
3.Как изменится перкуторный звук над зоной тимпанического звука?
Почему?
4.Дайте характеристику везикулярному дыханию
5.Где образуется везикулярное дыхание?
Задача №2.
Беспокоит резко выраженная одышка при малейшем движении, кашель
сухой, редкий. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от 1V ребра
по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом
участке определяется абсолютно тупой звук. При аускультации дыхание
здесь же не прослушивается, бронхофония не проводится. Пространство
Траубе не определяется.
1. О каком патологическом синдроме можно думать?
2. Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке
диагноза?
3. Что будет с легочной тканью выше IV ребра?
4. Где можно выслушать бронхиальное дыхание у здорового человека?
5. Однозначны ли изменения бронхофонии и голосового дрожания при
заболеваниях легких?
Задача №3.
Беспокоит кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Температура
тела 37,8 градусов Цельсия. Грудная клетка правильной формы, активно
участвует в акте дыхания. При перкуссии на всем протяжении легких
слышен ясный легочный звук. При аускультации дыхание жесткое, влажные
134
среднего калибра незвучные хрипы, единичные рассеянные жужжащие
хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание не изменены.
1. О каком патологическом процессе Вы думаете?
2. Разновидностью какого дыхательного шума является жесткое дыхание,
дайте его характеристику?
3. Почему в данном случае влажные хрипы будут незвучными?
4. Какие признаки характерны при аускультации для хрипов?
5. При какой патологии встречаются дистанционные сухие хрипы?
Задача №4.
После перенесенного переохлаждения, у больного начались сильные боли
в левой половине грудной клетки, кашель, появилось кровохарканье,
температура тела повысилась до 38,8 градусов. Левая половина грудной
клетки несколько отстает в акте дыхания. При перкуссии слева по средней и
задней аксилярным линиям от V до VI1I ребер участок тупого звука. При
аускультации под этим участком дыхание бронхиальное, прослушивается
шум трения плевры по задней аксилярной линии. Голосовое дрожание и
бронхофония здесь же усилены.
1. О каком патологическом процессе у больного Вы думаете?
2. Чем объясняется усиление голосового дрожания и бронхофонии над
пораженным участком?
3. Какой из дополнительных методов исследования наиболее важен для
подтверждения диагноза?
4. Перечислите разновидности бронхиального дыхания
5. Почему в данном случае влажные хрипы будут звучными?
Задача №5.
Больного беспокоят приступы удушья, возникающие внезапно, чаще
ночью. Одышка во время приступа носит преимущественно экспираторный
характер, кашель сухой. Дыхание у больного довольно громкое, в
дыхательный акт включена дополнительная мускулатура. Грудная клетка
расширена. При перкуссии определяется слегка коробочный звук. При
аускультации дыхание везикулярное ослабленное. Дыхание заглушается
множеством свистящих сухих хрипов. Голосовое дрожание и бронхофония
одинаково ослаблены на симметричных участках.
1. О каком патологическом процессе Вы думаете?
2. О чем свидетельствует коробочный оттенок перкуторного звука?
3. Как называются хрипы слышимые на расстоянии?
4. Назовите макро- и микроскопические особенности мокроты при данном
заболевании?
5. Чем отличается коробочный перкуторный звук от ясного легочного?
Задача №6.
Беспокоит кашель с мокротой зеленого цвета, которая отделяется в
135
течение всего дня. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в
акте дыхания. При перкуссии слева под ключицей от II до IV ребра| по
среднеключичной линии определяется тимпанический звук, дыхание в этой
области амфорическое, влажные хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание
здесь же резко усилены.
1. О каком патологическом процессе Вы думаете?
2. Разновидностью какого дыхательного шума является амфорическое
дыхание?
3. Перечислите существующие типы дыхания
4. Где образуются влажные хрипы?
5. Условия для образования звучных хрипов?
Задача №7.
Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: абсолютно тупой перкуторный звук.
Аускультация: значительное ослабление дыхания и бронхофонии. Побочных
дыхательных шумов нет.
1.О каком патологическом процессе идет речь?
2.Перечислите основные дыхательные шумы
3.Что такое бронхофония?
4.По какой линии происходит накопление транссудата?
5.Что такое линия Дамуазо?
Задача №8.
Осмотр: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, влажные
средне- и мелкопузырчатые хрипы.
1. О каком патологическом синдроме Вы думаете?
2. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания
3. Что определяет характер влажных хрипов?
4. Где возникают мелкопузырчатые влажные хрипы?
5. Как отличить бронхиальное дыхание от везикулярного?
Задача №9.
Осмотр: отставание и некоторое западение левой половины грудной
клетки в акте дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание над левой половины грудной клетки
ослаблено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание над левой половиной
грудной клетки. Побочных дыхательных шумов нет.
6. О каком патологическом синдроме Вы думаете?
136
7. Перечислите разновидности бронхиального дыхания
8. Как изменится бронхофония над патологическим участком?
9. Классификация влажных хрипов
10.Как объяснить возникновение ослабленного везикулярного дыхания?
Задача №10.
Осмотр: небольшое отставание правой половины грудной клетки в акте
дыхания.
Пальпация: голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: смешанное (бронховезикулярное) дыхание, мелко- и
среднепузырчатые хрипы, бронхофония усилена.
1.О каком патологическом синдроме Вы думаете?
2.Особенности проведения аускультации сухих дискантовых хрипов
3.Условия и место возникновения сухих (дискантовых, свистящих) хрипов
4.Условия образования амфорического дыхания
5.В какую фазу дыхания выслушиваются влажные хрипы?
Задача №11.
В отделение поступил больной С., 49 лет. Жалуется на приступы удушья,
кашель с небольшим отделением вязкой стекловидной мокроты. При
осмотре; состояние тяжелое. Положение вынужденное. Грудная клетка
эмфизематозная. Экспираторная одышка. Анализ мокроты: Количество: 15
мл; Цвет: бесцветная, прозрачная. Консистенция: густая, очень вязкая.
Характер: слизистая. Запах - нет. Микроскопическое исследование: большое
количество эозинофилов, также видны кристаллы Шарко-Лейдена, спирали
Куршмана. БК не обнаружено.
1. О каком: заболевании идет речь?
2. Что такое спирали Куршмана?
3. Что такое кристаллы Шарко-Лейдена?
4. Перечислите физические свойства мокроты.
5. Как называется форма грудной клетки у больного?
Задача №12.
Беспокоит кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, температура
тела 37,8°С. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте
дыхания. При перкуссии - ясный легочный звук. При аускультации дыхание
жесткое, сухие хрипы.
Анализ мокроты: количество- 20 мл; цвет- белый; консистенция- вязкая;
характер- слизистая; запаха нет. Микроскопическое исследование:
лейкоциты – 5 – 10 в поле зрения, большое количество бактерий.
1.Ваш диагноз?
2.Что понимают под жизненной емкостью легких (ЖЕЛ)?
3.Что такое мокрота?
137
4.Правила забора мокроты для цитологического исследования
5.Чем определяется цвет мокроты?
Задача №13.
В отделении на лечении находится больной С., 48 лет с диагнозом:
Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого,
получает антибактериальную терапию широкого спектра действия, но тем не
менее сохраняется субфебрильная температура, рентгенологически отмечено
накопление жидкости в плевральной полости. Сделана плевральная пункция:
получено 400 мл геморрагической жидкости.
1. Какое заболевание можно заподозрить?
2. С каким заболеванием верифицировать?
3. Укажите изменение голосового дрожания над верхней долей правого
легкого
4. Что понимают под остаточным объемом (00)?
5. Чему равен остаточный объем взрослого человека?
Задача №14.
Анализ мокроты:
Количество: 25 мл;
Цвет: ржавый;
Консистенция: полужидкая
Запах: нет
Микроскопическое исследование: лейкоциты 30 – 40 в поле зрения,
эритроциты – до 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги. Лейкограмма:
нейтрофилы 88%, лимфоциты – 12%
БК не обнаружено. Бактериологический посев: - пневмококки более 106
м.к./мл.
1.Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?
2.Что такое макрофаги?
3.Когда макрофаги появляются в мокроте?
4.Что понимают под резервным объемом вдоха (РОвд)?
5.Для чего проводится проба Ривальта?
Задача №15.
Анализ мокроты:
Количество: 150 мл;
Цвет: желтая;
Консистенция: полужидкая;
Характер: гнойная;
Запах: гнилостный.
Микроскопическое исследование: большое количество
(преимущественно нейтрофилы), видны эластические волокна.
БК не обнаружено.
лейкоцитов
138
Бак. посев: - стафилококки более 106 м.к./мл
1.Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?
2.С какой целью проводится рентгенологическое исследование легких:
3.О чем свидетельствуют эластические волокна в мокроте?
4.При каких заболеваниях легких встречаются эластические волокна в
мокроте7
5.Что понимают под дыхательным объемом (ДО)?
Задача №16.
Анализ мокроты:
Количество: 20 мл;
Цвет: кровянистый; «малиновое желе»
Консистенция: вязкая;
Характер: слизистая;
Запах: нет
Микроскопическое исследование: большое количество эритроцитов,
лейкоциты – 5 – 10 в поле зрения, также видно множество крупных клеток
необычной уродливой формы с несколькими ядрами, видно небольшое
количество эластических волокон.
БК не обнаружено.
1.Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты, как
называются крупные многоядерные клетки?
2.Назовите эндоскопические методов применяемые в пульмонологии.
3.Возможности этих методов
4.Перечислите основные спирографические показатели
5.Как располагаются границы притупления перкуторного звука при
гидротораксе?
Задача №17.
Анализ мокроты:
Количество: 200 мл;
Цвет: желтоватый;
Консистенция: полужидкая;
Характер: слизисто-гнойная;
Запах: неприятный.
Микроскопическое исследование: большое количество нейтрофильных
лейкоцитов и лимфоцитов, эластические волокна, чечевицы.
БК – обнаружено до 10 в поле зрения, в скоплении до 15-20.
1.Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты?
2.Что такое чечевицы, их состав?
3.Что понимают под общей (максимальной) емкостью легких (ОЕЛ)?
4.Назовите показания к бронхоскопии
5.Какое содержание белка в экссудате
139
Задача №18.
Исследование плевральной жидкости:
Количество: 200 мл.
Цвет: желтовато-белесый.
Прозрачность: мутная.
Запах: нет.
Удельный вес: 1,023.
Белок: 40 г/л.
Проба Ривальта: положительная
Микроскопическое исследование: нейтрофильные лейкоциты сплошь,
единичные эритроциты.
1.Укажите характер выпота?
2. Что такое проба Ривальта?
3.Что понимают под индексом Вотчала-Тиффно (индекс Тиффно)?
4.О чем свидетельствует зловонная мокрота?
5. При каких заболеваниях бывает зловонная мокрота?
Задача №19.
Исследование плевральной жидкости.
Количество: 200 мл.
Цвет: светлый.
Прозрачность: прозрачная.
Запах: нет.
Удельный вес: 1,008.
Белок: 12 г/л.
Проба Ривальта: отрицательная.
Микроскопическое исследование: единичные лейкоциты, единичные
эритроциты.
Посев роста не дал.
1.Укажите характер выпота.
2.Как располагается линия Дамуазо при этом состоянии?
3.Что такое спирография?
4.Какие спирометрические показатели свидетельствуют о рестриктивном
типе дыхательной недостаточности?
5.Какой перкуторный звук над жидкостью в плевральной полости?
Задача №20.
Исследование плевральной жидкости:
Количество: 150 мл;
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Запах: нет;
Удельный вес: 1,020;
Белок: 26 г/л;
140
Низкое содержание глюкозы в выпоте;
Проба Ривальта: положительная.
Микроскопическое исследование: умеренное количество лейкоцитов (90% лимфоциты), единичные эритроциты.
Микробиологическое исследование: при окраске по Цилю-Нильсену (после
обработки методом флотации) обнаружены окрашенные в красный цвет
тонкие слегка изогнутые палочки различной длины.
1.При каком заболевании возможен данный выпот?
2.Какое содержание белка в транссудате?
3.Когда уменьшается индекс Тиффно?
4.Что такое спирометрия?
5.Противопоказания к проведению спирометрии
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Синдром наличия воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)
2.Хрипы, крепитация, шум трения плевры
3.Притуплено-тимпанический. Легочная ткань будет менее воздушной
(компрессионный ателектаз)
4.Низкое, мягкое, напоминает «ф», выслушивается на протяжении всего
вдоха и начале выдоха (1/3)
5.В альвеолах
Задача №2.
1.Синдром наличия жидкости в плевральной полости (гидроторакс)
2.Рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия
3.Состояние компрессионного ателектаза
4.Над трахеей и в месте бифуркации бронхов (остистые отростки 3-4
грудных позвонков)
5.Да
Задача №3.
1.Бронхит
2.Разновидность везикулярного дыхания; равная протяженность вдоха и
выдоха
3.Так как рядом нет уплотненной легочной ткани
4.После кашля меняют тембр и локализацию, выслушиваются на вдохе и
выдохе
5.Бронхиальная астма
Задача №4.
1. Долевая (крупозная) левосторонняя пневмония
2. Легочная ткань стала безвоздушной, лучше проводится звуковая волна
3. Рентгенография легких (инфильтрация легочной ткани)
4.
Амфорическое,
металлическое,
бронхиальное
ослабленное,
бронховезикулярное, стенотическое
5. Плотная среда лучше отражает звуковую волну
141
Задача №5.
1. Бронхиальная астма
2. О формировании эмфиземы
3. Дистанционные хрипы
4. Мокрота стекловидная; при микроскопии большое кол-во эозинофилов,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена
5. Коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный
легочный
Задача №6.
1. Абсцесс в верхней доле левого легкого
2. Разновидность бронхиального дыхания
3. Грудное, диафрагмальное, смешанное
4. В бронхах, в полостях легких, сообщающихся с бронхами
5. Уплотнение легочной ткани вокруг бронха, полости.
Задача №7.
1.Накопление жидкости в плевральной полости.
2.Везикулярное, бронхиальное, смешанное дыхание.
3.Проведение шепотной речи через эластическую ткань на поверхность
грудной клетки
4.По горизонтальной линии.
5.Косая линия, по которой в плевральной полости накапливается экссудат
Задача №8.
1.Полость в легком, связанная с бронхом
2.Мягкий дующий шум, обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных
альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха
3.Диаметр участков воздухоносных путей, в которых находится влажный
секрет
4.В мелких бронхах
5.На выдохе шум превосходит по громкости вдох, шум занимает всю фазу
выдоха, по характеру звучания напоминает продолжительный звук «х»
Задача №9.
1.Обтурационный ателектаз
2.Амфорическое,
металлическое,
бронхиальное
ослабленное,
бронховезикулярное, стенотическое
3.Ослабнет
4.По калибру: крупно-, средне-, мелкопузырчатые. По звучанию: звучные,
незвучные
5.Уменьшением амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки в
результате их спадения и отдалением легкого от грудной клетки
Задача №10.
1.Очаговое воспалительное уплотнение
2.Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном
положении больного и при форсированном выдохе
142
3.В мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при
значительном сужении бронхиол
4.Наличие полости (диаметр 4 см и более), с гладкими плотными стенками и
формой, напоминающей колбу
5.На вдохе и выдохе
Задача №11.
1.Бронхиальная астма
2.Слепки слизи со спастически сокращенных бронхов
3.Прозрачные образования белковой природы, содержащие разрушенные
эозинофилы
4.Количество, цвет, консистенция, характер, запах
5.Бочкообразная
Задача №12.
1.Острый бронхит
2.Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - это сумма резервных объемов вдоха и
выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл) и составляет объем
воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком
выдохе после максимального вдоха.
3.Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания: легких, бронхов,
трахеи, выделяемое при кашле или отхаркивании
4.Правила забора – утром, натощак, после полоскания полости рта
дезинфицирующими средствами
5.Цвет мокротызависит от состава патологического трахеобронхиального
секрета и наличия различных примесей
Задача №13.
1.Туберкулез легких.
2.Дифференциальный диагноз провести с раком легкого.
3.Усилится.
4.Остаточный объем - объем воздуха, остающейся в легких после
максимального выдоха.
5. 1000—1500 мл.
Задача №14.
1.Долевая пневмония (крупозная пневмония).
2.Макрофаги- клетки гистиоцитарной системы.
3.При различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани.
4.Резервный объем вдоха (РОвд) — объем воздуха, равный 1500--2000 мл,
который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает
максимальный вдох.
5.Проба Ривальта позволяет отличитьэкссудат от транссудата.
Задача №15.
1.Деструктивная пневмония (вероятно формирование абсцесса легкого).
2.Рентгенологическое
исследование
легких
позволяет
определить
прозрачность легочных полей (инфильтрация); наличие полостей в легких;
наличие жидкости и газа в полости плевры.
143
3.Эластические волокна - указывают на распад легочной ткани.
4.Эластические волокна обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе,
новообразованиях легких.
5.Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого
при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300,
900 мл).
Задача №16.
1.Опухоль легкого (вероятно с распадом), клетки – атипические.
2.Бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия.
3.Получение материала для биопсии.
4.Статистические: ЖЕЛ, дыхательный объем (ДО). Динамические:
форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного
выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), индекс Тиффно.
5.По горизонтальной линии Дамуазо.
Задача №17.
1.Туберкулез легких.
2.Чечевицы — небольшие плотные комочки зеленовато-желтого цвета, в
состав которых входят кристаллы холестерина, мыла, обызвествленные
эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются при
туберкулезе легкого.
3.Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой
дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и составляет
5000—6000 мл.
4.Легочное кровотечение, инородные тела в трахее и бронхах, обструкция закупорка дыхательных путей, в т.ч. инородные тела, подозрение на опухоль.
5.Более 3 %.
Задача №18.
1.Гнойный экссудат.
2.Качественная проба с уксусной кислотой на содержание белка –
серозомуцина.
3.Показатель ОФВ1/ЖЕЛ(%).
4.Запах появляется при задержке мокроты в бронхах или полостях в легких
(обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад
белков до индола, скатола и сероводорода).
5. При гангрене легкого.
Задача №19.
1.Транссудат.
2.Горизонтально.
3.Спирография — метод исследования функции внешнего дыхания,
включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей
дыхания.
4.При рестриктивном синдроме пропорционально уменьшаются все
легочные объемы (ОФВ1), ЖЕЛ, индекс Тиффно не меняется.
5.Тупой.
144
Задача №20.
1. Туберкулез плевры.
2. Удельный вес < 1,015.
3. Показатель уменьшается при обструктивном синдроме.
4. Спирометрия - метод исследования жизненной емкости легких измерением
объема выдыхаемого воздуха.
5. Выраженная легочно-сердечная недостаточность, недостаточность
кровообращения III степени, новообразования трахеи и пациенты с
трахеостомами, острый инфаркт миокарда, активный туберкулез легких.
Перечень практических навыков
1. Пальпация грудной клетки:
- определение болезненности
- определение резистентрости
- определение голосового дрожания
2. Определение верхних границ легких спереди.
3. Определение верхних границ легких сзади.
4. Определение полей Кренига.
5. Определение нижних границ легких.
6. Определение подвижности нижнего легочного края.
7. Аускультация легких.
8. Определение бронхофонии.
6.Рекоменованная литература по теме занятия
№ Наименование, вид издания
Автор(-ы),
п/п
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
1.
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
1.
2.
Дополнительная литература
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.1.
О. Карпухина [и
др.]
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
145
3.
4.
5.
6.
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
9.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
10.
Пропедевтика внутренних болезней.
Пульмонология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
11.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
146
2008.
1. Занятие №8
Тема: « Методы обследования больных с заболеваниями органов
кровообращения . Осмотр и пальпация прекардиальной области».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие.Методы обучения: демонстрация, беседа,
наблюдение,
анализ проблемных ситуаций,
работа в малых группах, работа с
наглядным пособием,
использование докладов по вопросам темы
занятия.
3. Значение темы: наибольшее число диагностических ошибок
происходит вследствие недостаточного, неполного обследования. Для
диагностики заболеваний органов кровообращения большое значение имеют
расспрос, анамнестические данные, оценка объективных методов
исследования (осмотр, пальпация перикардиальной области и пульса,
определение АД).
Цели обучения:
-общая: обучающийся должен обладать общекультурными и
профессиональными компетенциями
 способностью и готовностью анализировать социально-значимые
проблемы и процессы, использовать на практике методы
гуманитарных,
естественнонаучных,
медико-биологических
и
клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК-1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать
правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по
работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну
(ОК-8);
 способностью
и
готовностью
реализовать
этические
и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым
населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный осмотр, клиническое обследование,
написать
медицинскую карту стационарного больного с патологией органов
кровообращения (ПК-5);
- учебная:
знать:
 современные методы клинического обследования
патологией сердечно-сосудистой системы.
больных
с
147
 заболевания
сердечно-сосудистой
системы,
связанные
с
неблагоприятными воздействиями климатических и социальных
факторов
 основы профилактической помощи, направленных на укрепление
здоровья населения
уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента (осмотр, пальпация прекардиальной области, измерение АД,
определение артериального пульса);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 заполнять фрагмент истории болезни.
владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования больных с патологией
сердечно-сосудистой
системы
(расспрос,
осмотр,
пальпация
прекардиальной области, определение пульса, АД);
4.Место проведения занятия: учебная комната, курация больных в
палатах кардиологического отделения.
5. Оснащение занятия: таблицы («Строение сердца», «Определение
пульса»), компьютерный вариант основных сердечно-сосудистых синдромов.
6. Структура содержания темы
Этапы занятия
Продолжительность
Содержание этапа и
№
1.
Организация занятия
2.
Формулировка темы и
цели
Контроль исходного
уровня знаний
Раскрытие учебноцелевых вопросов
3.
4.
(мин)
5
10
10
30
оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего вида студентов,
подготовки к занятию
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
Разбор основных моментов
клинических методов
исследования больных с
патологией с.с.с.
Демонстрация наглядного
пособия (отек легких).
Демонстрация метода
пальпации перикардиальной
148
5.
Самостоятельная работа
студентов
90
6.
Итоговый контроль
знаний
Задание на дом
Всего:
30
7.
области преподавателем на
студентах.
Пальпация
перикардиальной области,
пульса студентами друг на
друге. Курация больных с
кардиальной патологией.
Оформление фрагмента
истории болезни.
Решение ситуационных
задач
5
180
7. Аннотация темы:
Расспрос.
При выяснении жалоб у больных с патологией с.с.с. можно выделить следующие
синдромы.
Болевой синдром. При наличии болей в грудной клетке необходимо выяснить
следующие моменты:
- локализация боли
- характер боли
- иррадиация боли
- продолжительность боли
- с чем связаны
- от чего купируются.
Чаще всего болевой синдром у больных с патологией с.с.с. наблюдается
при ИБС, основными проявлениями которой являются стенокардия и инфаркт
миокарда.
При стенокардии или «грудной жабе» возникает очень характерный болевой синдром:
боли сжимающего, давящего, жгучего характера локализуются за грудиной, иррадиируют
в левую руку, под левую лопатку, связанны с физическим или эмоциональным
напряжением, продолжаются до 20-30 мин., купируются в состоянии покоя или при
приеме нитроглицерина. Иррадиация болей при стенокардии соответствует
распространению болевого раздражения от сердца ч/з центробежные спинно-мозговые
нервы, которые иннервируются У11 шейным и 1-У грудными сегментами спинного мозга.
Раздражения от сердца идут ч/з эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеросенсорного рефлекса.
Стенокардитические боли м.б. при ревматическом васкулите, сифилитическом
мезоаортите, узелковом полиартериите, аортальных пороках, тяжелой анемии.
Боли при инфаркте миокарда очень похожи на болевой синдром при стенокардии,
однако, они более длительные, их продолжительность более 20 мин. и они не купируются
нитроглицерином. Кроме того, боли при ИМ сопровождаются чувством страха смерти,
возбуждением, холодным липким потом.
Боли в области сердца, без четкой связи с ФН, колющего, ноющего характера,
продолжительные могут наблюдаться при НЦД, кардионеврозах, миокардите.
Очень интенсивный характер имеют боли при расслаивающейся аневризме аорты, их
характерная иррадиация в позвоночник, по ходу аорты. При перикардите боли обычно
локализуются за грудиной или в области сердца, носят простреливающий характер,
усиливаются при перемене положения тела, кашле, при прижатии стетоскопа к грудной
149
клетке, могут продолжаться в течении нескольких дней. Боли за рукояткой грудины,
постоянного характера, не зависящие от движения или волнения наблюдаются при
аортитах.
Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца м.б. повреждения
межреберных мышц, нервов, плевры, заболеваниях соседних органов (диафрагмальная
грыжа, холецистит, язвенная болезнь желудка, рак желудка).
Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности или застойных явлений по
малому кругу кровообращения.
Поскольку основной задачей ЛЖ является перекачивание крови из малого круга
кровообращения в большой, то при его недостаточности наблюдаются застойные явления
в малом круге кровообращения.
Основными проявлениями ЛЖСН являются:
одышка
удушье
кашель
кровохарканье.
Одышка – как правило носит инспираторный характер, т.е. возникает на
вдохе, больные жалуются на чувство нехватки воздуха. Вначале одышка возникает
только при ФН, затем она беспокоит больных при небольшой физической активности
(во время еды, при разговоре) и даже в покое.
По выраженности одышки судят о степени СН. От одышки следует отличать приступ
удушья или сердечной астмы. Удушье возникает внезапно, нередко во время сна, в ночное
время (царство vagus).
Кашель обычно сухой, иногда может сопровождаться кровохарканьем или выделением
большого количества жидкой мокроты розового цвета (отек легких). Наиболее часто
кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в
мокроте м.б. при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в
дыхательные пути происходит профузное кровотечение . Наиболее частые причины
развития ЛЖСН – аортальные пороки, митральная недостаточность, артериальная
гипертензия, коронарная недостаточность.
Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности или застойных явлений по
большому кругу кровообращения.
- отеки
- боли в правом подреберье
- увеличение живота.
Для отеков сердечного происхождения характерно их возникновение на
ногах в вечернее время и за ночь они обычно исчезают.
В более тяжелых случаях наблюдаются застойные явления в органах брюшной полости
и появляются чувство тяжести или боли в правом подреберье, которые связаны с
увеличением печени в размерах и растяжением глиссоновой капсулы, очень богатой
нервными окончаниями. При нарастающих явлениях ПЖСН развивается асцит (скопление
жидкости в брюшной полости) и больные жалуются на увеличение размеров живота.
Основными причинами ПЖСН являются – митральные пороки сердца, эмфизема легких,
пневмосклероз, недостаточность трехстворчатого клапана, некоторые врожденные
пороки.
Синдром нарушения ритма. Проявляется сердцебиением, “перебоями” в работе сердца,
чувством замирания, остановки сердца. При расспросе необходимо выяснить при каких
обстоятельствах наблюдаются эти жалобы, носят ли они постоянный характер или
появляются периодически. Различные нарушения ритма наиболее часто встречаются при
ИБС, миокардитах, митральнос стенозе. Может возникать рефлекторно при лихорадке,
-
150
анемии, гипертиреозе. Сердцебиение м.б. и у здоровых лиц при большой ФН,
злоупотреблении кофе, табаки.
Сердцебиение м.б. постоянным или в виде приступов (пароксизмов).
Синдром повышения АД сопровождается жалобами на головную боль, головокружение,
мелькание “мушек” перед глазами. Подобные жалобы характерны для ГБ и
симптоматических АГ.
Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры тела (от
субфебрильной до высокой лихорадки), профузным потом, ознобами и характерен для
миокардитов, эндокардитов.
Суставной синдром у больных с ревматизмом (“лижет суставы, но кусает сердце”),
характерна “летучесть” боли, поражение крупных суставов.
Анамнез заболевания.
Важно установить время появления симптомов болезни, их характер, интенсивность,
связь с перенесенной инфекцией, охлаждением, ФН. Необходимо отразить дальнейшее
развитие этих симптомов.
Анамнез жизни.
Основные моменты на которые необходимо обратить внимание:
- перенесенные инфекции (ангина, скарлатина, рожистое воспаление – вызываемые Вгемолитическим стрептококком группы А) могут стать причиной ревматического
поражения сердца.
- Особенности питания, злоупотребление жирной пищей, соленой.
- Образ жизни (гиподинамия)
- Профессиональные вредности (частые стрессовые факторы)
- Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) (30 мл спирта ежедневно)
- Наследственность – генетически обусловленная предрасположенность к ИБС, ГБ
- Использование женщинами пероральных контрацептивов, климактерический период.
Осмотр.
Состоит из общего осмотра и осмотра области сердца и сосудов.
При общем осмотре обращают внимание на положение больного. В некоторых случаях
оно м.б. вынужденным:
- с приподнятым головным концом – при выраженной одышке
- ортопное – с опущенными вниз ногами (задержка большой массы крови в сосудах
нижних конечностей- уменьшение объема циркулирующей крови, уменьшается застой
в малом круге кровообращения) – при приступах сердечной астмы.
- Сидя, согнувшись вперед – при выпотном перикардите.
- На правом боку – при расширении левого желудочка.
Окраска кожных покровов
- цианоз – синюшное окрашивание кожи – при СН, различают центральный цианоз,
который развивается в основном при застойных явлениях в малом круге
кровообращения и нарушении артериализации крови; периферический цианоз
(акроцианоз) при застойных явлениях в большом круге кровообращения, в результате
повышения содержания в венозной крови восстановленного О2 при замедлении
кровотока. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с врожденными пороками
сердца при наличии артериовенозного сообщения (синие пороки).
- Бледность кожных покровов при артериальных пороках сердца. При тяжелой
недостаточности кровообращения можно наблюдать желтушное окрашивание склер и
кожи (кардиальный фиброз печени).
- «кофе с молоком» – бактериальный септический эндокардит.
«Маски»
- лицо Корвизара – отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно
полуоткрыт, губы цыанотичные, глаза тусклые (при выраженной СН).
151
- Faciesmitralis – фиолетово-красный оттенок щек, синюшные губы, кончик носа.
- Лицо гипертоника
Отеки
У больных с патологией с.с.с. чаще всего начинаются на ногах, в области лодыжек,
голенях. Появляются к вечеру, затем начинают носить постоянный характер. Характерен
цианотичный оттенок отеков, их относительная плотность.
Гидроторакс.
Асцит.
Гидроперикард.
Анасарка – распространенные отеки.
Местные отеки – при сдевлении верхней полой вены (выпотной перикардит, аневризма
дуги аорты) – «воротник Стокса» – отек лица, шеи, плечевого пояса. При тромбофлебите
голени или бедра отекает лишь пораженная конечность, при тромбозе воротной вены или
печеночных вен образуется асцит.
Пальцы в виде «барабанных палочек» бывают у больных с подостным бактериальным
эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца (признак гипоксии).
Осмотр области сердца
- сердечный горб – выпячивание грудной клетки, развивающееся в результате
врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте, когда еще не
произошло окостенение хрящей.
- Верхушечный толчок – выпячивание ограниченного участка грудной клетки,
возникающее синхронно деятельности сердца. Образован левым желудочком.
Расположен в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от средней ключичной линии. Может
проецироваться на ребро. Если в месте верхушечного толчка наблюдается втяжение
грудной клетки – отрицательный ВТ (слипчивый перикардит).
- Сердечный толчок – пульсация в нижней части грудины слева сопровождается
эпигастральной пульсацией. Наблюдается только при гипертрофии ПЖ.
Эпигастральная пульсация м.б. и в результате пульсации брюшного отдела аорты (при
вдохе СТ усиливается, А – ослабевает).
- Пульсация во 2 м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты)
- Пульсация во 2 м/р слева при расширении легочного ствола ( при митральном стенозе,
открытом артериальном протоке со сбросом большого объема крови из аорты в
легочный ствол).
- Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины м.б. обусловлена аневризмой сердца у больных,
перенесших ИМ.
- Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, при ГБ, атеросклерозе.
- «пляска каротид» - выраженная пульсация сонных артерий (недостаточность
аортального клапана), часто сочетается с симптомом Мюсси – ритмичное покачивание
головы в такт сердечным сокращениям.
- Положительный венный пульс – набухание шейных вен одновременно с набуханием
артерий (при резком венозном застое в большом круге кровообращения, при
недостаточности трехстворчатого клапана.
- пульсация печени – при недостаточности трехстворчатого клапана,
вследствие
регургитации крови ч/з незамкнутое отверстие их правого желудочка в правое
предсердие, а оттуда в н. полую вену и печеночные вены, что обуславливает
набухание печени.
- Капиллярный пульс Квинке (недостаточность аортального клапана).
Пальпация.
При пальпации перикардиальной области можно определить:
- верхушечный толчок;
- сердечный толчок;
152
феномен «кошачьего мурлыканья».
В норме ВТ расположен в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от левой средино
ключичной линии. При положении на левом боку может смещаться на 3-4 см, а на
правом боку – вправо на 1-1,5 см.
При увеличении левого желудочка ВТ может смещаться влево до подмышечной линии и
вниз в У1-У11 м,р, при расширении правого желудочка толчок также может смещаться
влево, т.к. ЛЖ оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону.
При наличии выпота или газа в правой плевральной полости – ВТ смещается влево.
Плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них
соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону.
При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости
перикарда ВТ исчезает.
При пальпации ВТ необходимо определить его ширину, высоту,силу, резистентность.
Под шириной ВТ понимают площадь той части грудной клетки, которая сотрясается
под ударом верхушки сердца, в норме она равна 1,2 см. Если он больше 2 см – разлитой
(при гипертрофии ЛЖ, при тонкой грудной клетке, широких м,р промежутках,
сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью
средостения), если меньше – ограниченный (ожирение, эмфизема легких, низком стоянии
диафрагмы).
Высотой ВТ называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области
верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий ВТ. При физической нагрузке,
лихорадке, волнении, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота ВТ
возрастает.
Сила ВТ измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие
пальцы. Усиленный ВТ наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при
концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его
ширины.
Резистентность ВТ позволяет получить представление о плотности самой сердечной
мышцы. Т.О., для гипертрофии ЛЖ характерен разлитой, высокий, усиленный,
резистентный ВТ. При резкой гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с его расширениям,
верхушка сердца приобретает конусообразную и ощущается в виде упругого купола
(куполообразный толчок).
Сердечный толчок определяется слева от грудины, иногда распространяется на
эпигастральную область. Он обусловлен гипертрофией и дилятацией, преимущественно
правого желудочка. При выраженной эмфиземе легких он не виден и не пальпируется.
Дрожание грудной клетки или симптом «кошачьего мурлыканья»,имеет большое
значение для диагностики пороков сердца. Обусловлен турбулентными завихрениями
крови при прохождении через суженное отверстие. «Кошачье мурлыканье», определяемое
на верхушке сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза
(пресистолическое дрожание), над аортой во время систолы – для стеноза устья аорты
(систолическое дрожание).
-
В ходе занятия проводится демонстрация преподавателем методов расспроса
и осмотра пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы; работа с
наглядным пособием (отек легких); работа в малых группах, отработка
метода пальпации сердечной области; самостоятельная работа студентов в
палатах кардиологического отделения (расспрос, осмотр), оформление
фрагмента истории болезни; заслушивание докладов по теме занятия;
решение ситуационных задач.
153
8.Вопросы по теме занятия.
1. Основные жалобы больных с заболеваниями ССС?
2. Характеристика болевого синдрома при стенокардии и инфаркте
миокарда?
3. Какое вынужденное положение могут занимать больные?
4. Какой цианоз характерен для больных ССС, в чем его причина?
5. Что можно обнаружить при осмотре перикардиальной области?
6. Характеристика верхушечного толчка?
7. Где и когда образуется сердечный толчок?
8. Какие изменения сосудов можно выявить у больных при осмотре?
9. Что такое «кошачье мурлыканье» и в какие фазы сердечного цикла его
можно определить?
10.Что такое артериальный пульс, его свойства?
11.Правила измерения АД?
12.Когда следует измерять АД на нижних конечностях?
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
Вариант 1.
001. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ОРТОПНОЭ ВО ВРЕМЯ НОЧНОГО
УДУШЬЯ У БОЛЬНОГО МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ
1) недостаточности правого желудочка
2) недостаточности левого желудочка
3) нарушении кровообращения в большом круге кровообращения
4) нарушении кровообращения в воротной вене
5) бессоннице.
002. ОТЕКИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О
1) нарушении кровообращения в большом круге
2) нарушении кровообращения в малом круге
3) недостаточности левого желудочка
4) недостаточности левого предсердия
5) тотальной сердечной недостаточности.
003. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ
1) сердечного горба
2) верхушечного толчка
3) варикозного расширения вен нижних конечностей
4) симптома Мюссе
5) «пляски каротид».
004. ИЗВИТЫЕ ВИСОЧНЫЕ АРТЕРИИ МОГУТ БЫТЬ
ПРОЯВЛЕНИЕМ
1) недостаточности клапанов аорты
2) недостаточности 3-х створчатого клапана
3) атеросклероза и гипертонической болезни
4) пролапса митрального клапана
154
5) стенокардии.
005. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ОБРАЗОВАН
1) правым желудочком
2) левым предсердием
3) левым желудочком
4) правым предсердием
5) поперечником сердца.
006. В ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НЕ
УЧАСТВУЕТ МЕХАНИЗМ
1) увеличения сердечного выброса
2) задержка натрия
3) увеличение активности ренина
4) повышение венозного давления
5) повышение периферического сопротивления
007.ПОВЫШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ЗАВИСИТ
1) от тонуса артериальной стенки
2) от силы и объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное
русло
3) от систолического АД.
008.РАЗЛИТОЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) при гипертрофии левого предсердия
2) при гипертрофии правого желудочка
3) при гипертрофии и дилатации левого желудочка
4) при гипертрофии и дилатации правого желудочка
5) при гипертрофии правого предсердия.
009. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО СЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА НЕ
ХАРАКТЕРНО
1) извитые височные артерии
2) пляска каротид
3) набухание яремных вен
4) варикозное расширение вен нижних конечностей
5) акроцианоз
010. ПУЛЬСАЦИЯ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ ГРУДИНЫ И НАДЧРЕВНАЯ
ПУЛЬСАЦИЯ МОГУТ БЫТЬ ПРИ
1) гипертрофии правого предсердия
2) гипертрофии правого желудочка
3) гипертрофии левого желудочка
4) гипертрофии левого предсердия
5) аневризме восходящей дуги аорты.
Вариант 2.
001. БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ И В ОБЛАСТИ СЕРДЦА,
НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЕ, С ИРРАДИАЦИЕЙ В ЛЕВУЮ РУКУ,
155
ПРОХОДЯЩИЕ В ПОКОЕ ИЛИ ОТ ПРИЕМА НИТРАТОВ, МОГУТ
СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О
1) инфаркте миокарда
2) кардионеврозе
3) стенокардии
4) гипертонической болезни
5) сердечной недостаточности.
002. ОБИЛЬНАЯ ПЕНИСТАЯ МОКРОТА С ПРИМЕСЬЮ КРОВИ,
ВЫДЕЛЯЕМАЯ У БОЛЬНОГО ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ
БЫВАЕТ ПРИ
1) приступе бронхиальной астмы
2) пневмонии
3) сердечной астме
4) раке легкого
5) правожелудочковой недостаточности.
003. СЕРДЕЧНЫЙ ГОРБ БЫВАЕТ ПРИ
1) рахите
2) костном туберкулезе
3) врожденных пороках сердца
4) травме
5) пороках сердца, приобретенных во взрослом возрасте.
004. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК МОЖЕТ ПАЛЬПИРОВАТЬСЯ
1) при гипертрофии левого желудочка
2) при гипертрофии правого желудочка
3) при гипертрофии правого предсердия
4) при гипертрофии левого предсердия
5) при аневризме восходящей дуги аотры.
005. ЕСЛИ ВО 2-М МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ПАЛЬПИРУЕСЯ
СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, СЛЕДУЕТ
ДУМАТЬ
1) о митральном стенозе
2) о трикуспидальном стенозе
3) об аортальном стенозе
4) о стенозе ствола легочной артерии
5) о недостаточности трехстворчатого клапана.
006. ТУПЫЕ НОЮЩИЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О
1) застое крови в большом круге кровообращения
2) застое крови в малом круге кровообращения
3) недостаточности левого желудочка
4) недостаточности левого предсердия
5) коронарной недостаточности.
007. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА НЕ
ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
156
1) цианоз,
2) бледность кожных покровов,
3) иктеричность склер,
4) цвет кожи «кофе с молоком»,
5) эмфизематозная грудная клетка.
008. НАБУХАНИЕ ЯРЕМНЫХ ВЕН СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
1) повышении систолического АД
2) повышении венозного давления
3) повышении диастолического давления
4) повышении пульсового давления
5) гипотонии.
009. СИМПТОМ МЮССЕ (ПОКАЧИВАНИЕ ГОЛОВЫ) БЫВАЕТ ПРИ
1) черепно-мозговой травме
2) опухоли мозга
3) шейном остеохондрозе
4) недостаточности клапанов аорты
5) митральном стенозе.
010. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС БЫВАЕТ ПРИ
1) недостаточности аортального клапана
2) недостаточности митрального клапана
3) недостаточности 3-х створчатого клапана
4) митральном стенозе
5) аортальном стенозе.
Вариант 3.
001. ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ НА ВЕРХУШКЕ
ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) аортального стеноза
2) митрального стеноза
3) стеноза устья легочной артерии
4) недостаточности аортального клапана
5) недостаточности аортального клапана.
002. ЕСЛИ ВЫ ОПРЕДЕЛИ КАПИЛЛЯРНЫЙ ПУЛЬС, СЛЕДУЕТ
ДУМАТЬ О
1) митральном стенозе
2) недостаточности клапанов аорты
3) недостаточности митрального клапана
4) недостаточности техстворчатого клапана
5) аортальном стенозе.
003. КРОВОХАРКАНЬЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ
1) застое крови в малом круге кровообращения
2) застое крови в большом круге кровообращения
3) недостаточности правого желудочка
4) коронарной недостаточности
157
5) венозной недостаточности.
004. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ОБРАЗОВАН
1) правым желудочком
2) левым желудочком
3) левым предсердием
4) правым предсердием
5) аортой.
005. ПУЛЬСОВОЕ АД ЭТО
1) повышение систолического давления
2) повышение диастолического давления
3) разница между систолическим и диастолическим давлением
4) сила, с которой определяют свойства пульса
5) резкое снижение давления.
006. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА НЕ
ХАРАКТЕРНО
1) извитые височные артерии
2) пляска каротид
3) набухание яремных вен
4) варикозное расширение вен нижних конечностей
5) акроцианоз.
007. ПУЛЬСАЦИЯ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ ГРУДИНЫ И НАДЧРЕВНАЯ
ПУЛЬСАЦИЯ МОГУТ БЫТЬ ПРИ
1) гипертрофии правого предсердия
2) гипертрофии правого желудочка
3) гипертрофии левого желудочка
4) гипертрофии левого предсердия
008. СИМПТОМ МЮССЕ (ПОКАЧИВАНИЕ ГОЛОВЫ) БЫВАЕТ ПРИ
1) черепно-мозговой травме
2) опухоли мозга
3) шейном остеохондрозе
4) недостаточности клапанов аорты
5) митральном стенозе.
009. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС БЫВАЕТ ПРИ
1) недостаточности аортального клапана
2) недостаточности митрального клапана
3) недостаточности 3-х створчатого клапана
4) митральном стенозе
5) аортальном стенозе.
010. ТУПЫЕ НОЮЩИЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О
1) застое крови в большом круге кровообращения
2) застое крови в малом круге кровообращения
3) недостаточности левого желудочка
4) недостаточности левого предсердия
158
5) коронарной недостаточности.
Вариант 4.
001. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ
1) сердечного горба
2) верхушечного толчка
3) варикозного расширения вен нижних конечностей
4) симптома Мюссе
5) «пляски каротид».
002. ИЗВИТЫЕ ВИСОЧНЫЕ АРТЕРИИ МОГУТ БЫТЬ
ПРОЯВЛЕНИЕМ
1) недостаточности клапанов аорты
2) недостаточности 3-х створчатого клапана
3) атеросклероза и гипертонической болезни
4) пролапса митрального клапана
5) стенокардии.
003. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ОБРАЗОВАН
1) правым желудочком
2) левым предсердием
3) левым желудочком
4) правым предсердием
5) поперечником сердца.
004. СЕРДЕЧНЫЙ ГОРБ БЫВАЕТ ПРИ
1) рахите
2) костном туберкулезе
3) врожденных пороках сердца
4) травме
5) пороках сердца, приобретенных во взрослом возрасте.
005. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК МОЖЕТ ПАЛЬПИРОВАТЬСЯ
1) при гипертрофии левого желудочка
2) при гипертрофии правого желудочка
3) при гипертрофии правого предсердия
4) при гипертрофии левого предсердия
5) при аневризме восходящей дуги аорты.
006. ЕСЛИ ВО 2-М МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ПАЛЬПИРУЕСЯ
СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, СЛЕДУЕТ
ДУМАТЬ
1) о митральном стенозе
2) о трикуспидальном стенозе
3) об аортальном стенозе
4) о стенозе ствола легочной артерии
5) о недостаточности трехстворчатого клапана.
007.ПОВЫШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО
159
ДАВЛЕНИЯ ЗАВИСИТ
1) от тонуса артериальной стенки
2) от силы и объема крови, выбрасываемой в аорту и артериальное
русло
3) от систолического АД.
008.РАЗЛИТОЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) при гипертрофии левого предсердия
2) при гипертрофии правого желудочка
3) при гипертрофии и дилатации левого желудочка
4) при гипертрофии и дилатации правого желудочка
5) при гипертрофии правого предсердия.
009. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА НЕ
ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) цианоз,
2) бледность кожных покровов,
3) иктеричность склер,
4) цвет кожи «кофе с молоком»,
5) эмфизематозная грудная клетка.
010. НАБУХАНИЕ ЯРЕМНЫХ ВЕН СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
1) повышении систолического АД
2) повышении венозного давления
3) повышении диастолического давления
4) повышении пульсового давления
5) гипотонии.
Эталоны ответов.
1 вариант
2
Вопрос 1
1
Вопрос 2
3
Вопрос 3
3
Вопрос 4
3
Вопрос 5
4
Вопрос 6
1
Вопрос 7
3
Вопрос 8
4
Вопрос 9
2
Вопрос 10
2 вариант
3
3
3
2
3
1
5
2
4
3
3 вариант
2
2
1
2
3
4
2
4
3
1
4 вариант
3
3
3
3
2
3
1
3
5
2
10.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1.
В отделение поступил больной К., 42 года, главный
Электромеханического завода.
инженер
160
ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо и
лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое, после
приема нитроглицерина; на слабость, плохой сон.
Анамнез: Считает себя больным в течении двух лет, когда в первые
появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Обратился к врачу,
который рекомендовал принимать нитроглицерин. Около года назад был
помещен в терапевтическое отделение больницы в связи с резким усилением
и учащением болей в сердце. В течение недели находился на строгом
постельном режиме, который потом был отменен. Выписан через две недели
с улучшением. Настоящее ухудшение отмечает в течении 2,5 недель, когда
вновь участились и усилились загрудинные боли, появилась слабость,
раздражительность, плохой сон.
Курит в течении 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.
1. Наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Каковы факторы риска заболевания Сердечнососудистой системы?
Задача №2.
В отделение поступила больная А., секретарь- машинистка.
Жалобы: На боли колющего и сжимающего характера в области сердца,
неинтенсивные, не купирующиеся нитроглицерином; на перебои в работе
сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и
усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37,7*С,
больше по вечерам.
Анамнез: В детстве часто болела ангинами: 2,5 недели назад перенесла
тяжелую ангину. После чего появилась припухлость и болезненность при
движениях в лучезапястных суставах и правом коленном суставе, повышение
температуры тела до 37,2-37,4 *С. К врачам не обращалась, ничем не
лечилась. Через 3-4 дня болезненность в коленном суставе уменьшилась, но
усилились боли в лучезапястных суставах, Два дня назад к этим жалобам
присоединились боли в области сердца и перебои в работе сердца.
Осмотр: Положение активное. Отмечается покраснение кожи, припухлость в
области лучезапястных суставов и болезненность при движении. Объем
активных движений ограничен. Температура тела-37,2*С. Цианоза, отеков
нет.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Каковы факторы риска данного заболевания?
Задача № 3.
161
В отделение поступил больной П., 62 лет, пенсионер.
Жалобы: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и
лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, купирующиеся после приема
нитроглицерина; на одышку в покое, усиливающуюся при небольшом
физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы
удушья по ночам.
Анамнез: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились
боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при
ходьбе и купировались после приема нитроглицерина. Через 1 год приступы
загрудинных болей участились и стали возникать при меньшей нагрузке.
Появилась одышка при ходьбе. Две недели назад впервые стали беспокоить
приступы удушья по ночам, усилилась одышка при ходьбе и даже в покое,
появился сухой кашель.
Осмотр: Отмечается полусидячее положение в постели, цианоз губ, кончиков
пальце рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Оцените положение больного?
Задача №4.
В отделение поступила больная М. 49 лет, преподаватель средней школы.
Жалобы: на сильные головные боли, усиливающиеся вечером и
сопровождающиеся тошнотой, на головокружение при ходьбе; мелькание
мушек перед глазами; на колющие и сжимающие боли в области сердца и
слева от грудины во II-IV межреберье. Боли усиливаются к вечеру и не
купируются после приема нитроглицерина.
Анамнез: Считает себя больной в течении 2 лет, когда впервые появились
головные боли, головокружение, тошнота и рвота. Была госпитализирована в
терапевтическое отделение больницы. После выписки стали снова
беспокоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась
амбулаторно. Настоящее ухудшение отмечает в течение недели. Когда
появились вышеописанные жалобы.
Осмотр: Положение активное, отмечается гиперемия лица. Цианоза,
периферических отеков нет.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Являются ли боли в сердце типичными для стенокардии?
Задача №5.
В отделение поступил больной Т. 58 лет, инвалид 2 группы.
162
Жалобы на от отеки ног, тупые боли в правом межреберье, на увеличение
живота в объеме; на слабость; быструю утомляемость; кашель с отделением
гнойной мокроты с неприятным запахом и прожилками крови ( до 200 мл
мокроты в сутки), на одышку.
Анамнез: В течение 17 лет страдает хроническим бронхитом,
бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет
назад стала появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в
стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилилась
одышка, отекли ноги, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился
кашель с мокротой, появилось кровохарканье.
Осмотр: Состояние тяжелое, отмечается значительный цианоз. Выраженные
отеки стоп и голеней, асцит, набухание шейных вен и увеличение печени.
Выявлен правосторонний пневмоторакс. Положительные симптомы часовых
стекол и барабанных палочек.
1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
2. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?
5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?
Задача № 6.
В отделение поступил больной С., 32 лет слесарь.
Жалобы: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении,
на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой и прожилками крови;
боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующуюся при
приеме нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме.
Анамнез: В детстве часто болел ангинами. В 16 лет появились боли и
припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение
месяца. Через 4 года появилась одышка, сначала при физическом
напряжении, а затем в покое, боли в области сердца, 2 года назад впервые
заметил появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье.
Месяц назад состояние ухудшилось, появились приступы удушья по ночам,
усилились одышка, отеки ног, увеличился в размерах живот.
Осмотр: Состояние тяжелое, положение ортопное, отмечается значительный
акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение
печени. Выявлен правосторонний гидроторакс.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Факторы риска данного заболевания?
Задача № 7.
163
Осмотр сердца: Верхушечный толчок хорошо виден на глаз в V
межреберье по среднеключичной линии.
Пальпация: Верхушечный толчок в V межреберье по левой срединноключичной линии усилен, приподнимающий, концентрированный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. За счет чего появляется эпигастральная пульсация?
3. Что такое концентрированный верхушечный толчок?
4. Имеется ли в данном случае значительная делятация левого
желудочка?
5. Имеется ли в данном случае значительная делятация правого
желудочка?
Задача№8.
Осмотр сердца: Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, усиленный,
разлитой, смещен до передней аксиллярной линии.
Пальпация: Верхушечный толчок в VI межреберье по передней аксиллярной
линии, разлитой, усиленный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация
не выявляется.
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Что такое разлитой верхушечный толчок?
3. Имеется ли в данном случае делятация правого желудочка?
4. Как определяется усиление верхушечного толчка?
5. Имеется ли в данном случае гипертрофия правого желудочка?
Задача №9.
Осмотр сердца: видны на глаз сердечный толчок и эпигастральная пульсация.
Верхушечный толчок не определяется.
Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри
от среднеключичной линии, обычный. В области абсолютной сердечной
тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.
1.Признаки какого синдрома имеются у больного?
2.Имеется ли дилятация левого желудочка?
3.Имеется ли у больного сердечный толчок?
4.Имеется ли у больного сердечный горб?
5.Предполагается ли у больного увеличение печени?
Задача № 10.
При профосмотре у пациента зарегистрировано АД 190/110 мм.рт.ст.
Анамнез: высокое АД около 10 лет, при этом пациент не разу не
обследовался, регулярно медикаментов не принимал. Самочувствие
164
удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Переносимость физической
нагрузки хорошая.
Что можно получить при обследовании верхушечного толчка?
1. Локализация
2. Резистентность
3. Сила
4. Ширина
5. Характер
Эталоны ответов.
Задача №1.
1. Коронарная недостаточность.
2. Нет.
3. Нет.
4. Нет.
5. Курение, работа по ночам.
Задача №2.
1. Поражение сердца ревматической этиологии.
2. Нет.
3. Нет.
4. Нет.
5. Перенесение ангины.
Задача № 3.
1. ИБС. Стенокардия.
2. Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности.
3. Нет.
4. Нет.
5. Вынужденное.
Задача №4.
1.Артериальная гипертензия.
2. Нет.
3. Нет.
4. Нет.
5. Нет.
Задача №5.
1. Да.
2. Да.
3. Да.
4. Нет.
5. Нет.
Задача № 6.
1. Поражение сердца ревматической этиологии.
2. Да.
3. Да.
4. Да.
165
5. Перенесенные ангины.
Задача № 7.
1.Гипертрофия левого желудочка.
2.За счет делятации правого желудочка.
3.Шириной не более 2 см.
4.Нет.
5.Нет.
Задача№8.
1.Гипертрофия и значительная делятация правого желудочка.
2.Шириной более 2 см.
3.Нет.
4.По силе прижатия пальцев врача в зоне толчка, чтобы прекратилось
отталкивание.
5.Не известно.
Задача №9.
1.Гипертрофия и дилятация правого желудочка.
2.Нет.
3.Да.
4.Нет.
5.Да.
Задача № 10.
1.Смещен влево
2.Резистентный
3.Усиленный
4.Расширенный
5.Положительный
11.Перечень практических умений по изучаемой теме.
1. Проводить расспрос больных с патологией ССС.
2. Проводить осмотр больных с патологией ССС.
3. Пальпация верхушечного толчка.
4. Пальпация сердечного толчка.
5. Пальпация систолического и диастолического дрожания грудной
клетки.
6. Пальпация пульса и определение его свойств.
7. Определение АД.
8. Написание фрагмента истории болезни.
12. Примерная тематика НИРС по теме.
« Факторы риска ишемической болезни сердца»
«Курение как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы»
166
13.Рекомендованная литература по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
167
6.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней.
Кардиология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
10.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1. Занятие №9.
Тема: « Перкуссия сердца. Техника и правила перкуссии сердца».
2.Форма организации учебного процесса – практическое клиническое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение,
анализ
проблемных ситуаций,
работа в малых группах, работа с наглядным
пособием.
3.Значение темы.Умение правильно провести перкуссию сердца и
правильно интерпретировать полученные результаты помогает в диагностике
заболеваний сердечно-сосудистой системы, например, пороков сердца,
гипертонической болезни, кардиомиопатий и др.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и
профессиональными компетенциями (ОП):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деон168
тологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
Студент должен знать:
 заболевания, связанные с неблагоприятными воздействиями
климатических и социальных факторов;
 основы профилактической помощи, организацию профилактических
мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;
 современные методы клинического обследования больных.
Студент должен уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента (осмотр, пальпация, перкуссия сердца);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 провести первичное обследование сердечно-сосудистой системы;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 заполнять историю болезни.
Студент должен владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования (перкуссия сердца);
 алгоритмом постановки предварительного диагноза;
4. Место проведение практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
5. Оснащение занятия: таблицы (перкуссия сердца), рентгенограммы
грудной клетки с контрастированным пищеводом с нормальной, митральной,
аортальной конфигурацией сердца, граф - логические структуры темы.
6. Структура содержания темы:
Хронокарта практического занятия
169
№ Этапы практического
п/п Занятия
1.
Организация занятия
Продолж
ительност
ь (мин.)
2
2.
Формулировка темы и цели занятия
5
3.
Контроль исходного уровня знаний, 20
умений
4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
5.
Самостоятельная
работа
обучающихся
а) отработка метода перкуссии сердца
студентами друг на друге
б) курация больных с патологией
сердечно-сосудистой системы
в) разбор курируемых больных
г) выявление типичных ошибок
6.
7.
30
30
40
20
20
Итоговый
контроль
знаний 10
письменно с оглашением оценки
каждого
обучающегося
за
теоретические знания и практические
навыки по изученной теме занятия
Задание на дом (на следующее 3
занятие)
Всего:
Содержание этапа
и оснащенность
Проверка
посещаемости
и
внешнего вида обучающихся
Объявление
темы,
ее
актуальность, цели изучения
темы
Тестирование, индивидуальный
устный опрос, типовые задачи
Инструктаж
обучающихся
преподавателем
(ориентировочная
основа
деятельности,
демон
демонстрация
методики
перкуссии сердца в норме (на
студенте), определение границ
сердца, размеров сердца на
больных с сердечно-сосудистой
патологией,
демонстрация рентгенограммы с
различными
конфигурациями
сердца
Работа:
а) в учебной комнате
б) в палатах кардиологического
отделения ГКБ №6
в) демонстрация куратором
практических навыков по
осмотру, физикальному
обследованию пациента с
интерпретацией результатов
обследования
Ситуационные задачи
Учебно-методические
разработки следующего занятия,
индивидуальные задания
180
170
7.Аннотация (краткое содержание) темы.
Проведя контроль установочных знаний преподаватель проводит показ перкуссии
сердца указывает проекцию границ сердца и сосудистого пучка, в соответствии с общими
правилами перкуссии в определенном порядке и последовательности. Демонстрирует
рентгенограммы с различными конфигурациями сердца (нормальной, митральной,
аортальной, «бычье сердце»). Перкуссия сердца проводиться с целью определения
величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Принцип перкуссии
основан на разности сред - легочная ткань (воздушный орган) и сердце (паренхиматозный
орган).
Таблица №1. Причины изменения границ тупости сердца (ОТС, АТС)
Изменение границы Причина
Пример
смещение
правой - увеличение правого предсердия - стеноз 3-х створчатого
границы ОТС
или правого желудочка
клапана
- недостаточность 3-х
створчатого клапана
- сужении устьялёгочной
артерии
- склероз легочной артерии, при
т.н. «лёгочном сердце»
смещение
левой дилятация и гипертрофия левого - артериальная гипертензия
границы ОТС
желудочка
- аортальная недостаточность
- митральная недостаточность
- аортальный стеноз в стадии
декомпенсации
- острое повреждение миокарда
(о ИМ)
- хроническая
левожелудочковая сердечная
недостаточность (миогенная
дилатация)
- выраженное увеличение правого - правый желудочек смещает
желудочка
сердце влево
смещение
верхней значительное расширение левого - пороки митрального клапана
границы ОТС
предсердия
(митральный стеноз)
смещение влево и
вниз
смещение во все
стороны (in toto,
«бычье сердце»)
Расширение границ
АТС
дилятация левого желудочка
- аортальная недостаточность
значительное расширение левого комбинированные пороки
предсердия, левого и правого - кардиомиопатии
желудочков
Дилатация правого желудочка
- митральный стеноз
- легочное сердце
недостаточность
трехстворчатого клапана
- высокое стояние диафрагмы
- сморщивание краев легких
- опухоль заднего средостения
- митральный стеноз
Расширение границ Дилатация правого желудочка
- легочное сердце
АТС
-недостаточность
171
Увеличение
поперечного
размера ОТС
Уменьшение
поперечного
размера ОТС
высокое стояние диафрагмы
- увеличение полостей сердца
низкое стояние диафрагмы
Таблица №2. Причины изменения конфигурации сердца
Название конфигурации Характеристика
сердца
Нормальная
Митральная
сглаженная талия сердца
трехстворчатого клапана
-гиперстеники
-беременность
-метеоризм
-асцит
-дилятация камер сердца
- астеники
- энтероптоз
- эмфизема лёгких
- «висячее» сердце
Пример
Норма
Увеличение
левого
предсердия при митральных
пороках сердца
Аортальная
подчеркнутая талия сердца
Увеличение
левого
желудочка при аортальных
пороках
(аортальная
недостаточность,
аортальный стеноз в стадии
декомпенсации)
смещение во все стороны значительное
расширение комбинированные пороки
(in toto, «бычье сердце»)
левого предсердия, левого и - кардиомиопатии
правого желудочков
Таблица №3. Причины изменения границ сосудистого пучка
Изменение границы
Причина
Пример
Вправо
Расширение либо аневризма -Артериальные гипертензии
восходящей части аорты
- атеросклероз аорты
Влево
Вправо и влево
Расширение легочной артерии
Высокое
давление
в
легочной артерии
- Расширение нисходящей -Артериальные гипертензии
части аорты
- атеросклероз аорты
- Расширение, удлинение и -Артериальные гипертензии
разворот дуги аорты части - атеросклероз аорты
аорты
В ходе занятия проводится демонстрация преподавателем определения
границ относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка,
проведения контурной перкуссии сердца; отработка студентами друг на
друге метода перкуссии сердца; курация больных с патологией сердечнососудистой системы; работа с рентгенограммами (определение
конфигурации сердца); решение ситуационных задач.
8. Вопросы по теме занятия:
1. Каковы правила перкуссии сердца?
172
2. Какова последовательность перкуссии сердца?
3. Что такое относительная тупость сердца?
4. Что такое абсолютная тупость сердца?
5. Чем образован правый и левый контуры сердца?
6. Какова техника определения границ относительной сердечной тупости?
7. Что такое поперечник сердца?
8. Для чего измеряют поперечник сердца?
9. Что такое границы сосудистого пучка? Чем он образован?
10. Что такое конфигурация сердца?
11. Какие конфигурации сердца бывают?
12. Каковы причины изменения конфигурации сердца?
13. Какова техника определения границ абсолютной сердечной тупости?
14. Какие причины приводят к смещению правой границы относительной
тупости сердца?
15. Какие причины приводят к смещению левой границы относительной
тупости сердца?
16. Какие причины приводят к смещению верхней границы относительной
тупости сердца?
17. Какие причины приводят к смещению правой границы абсолютной
тупости сердца?
18. Какие причины приводят к смещению левой границы абсолютной
тупости сердца?
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
Вариант 1
001. АБСОЛЮТНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ОБРАЗОВАНА
1) левым предсердием
2) левым желудочком
3) правым желудочком
4) правым предсердием
5) левым предсердием и правым желудочком.
002. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
РАСПОЛОЖЕНА
1) на уровне  ребра
2) на уровне  межреберья
3) на уровне  ребра
4) на уровне  межреберья
5) на уровне  ребра.
003. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) по передней срединной линии
2) по левой стернальной линии
3) на 1 см кнаружи от левой стернальной линии
4) по левой парастернальной линии
173
5) по левой срединно-ключичной линии.
004. «ТРЕУГОЛЬНАЯ» ФОРМА КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА
ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) митрального стеноза
2) недостаточности трехстворчатого клапана
3) легочного сердца
4) экссудативного перикардита
5) сухого перикардита (например, при уремии).
005. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ
СЕРДЦА МОГУТ СОВПАДАТЬ ПРИ
1) аортальном стенозе
2) аортальной недостаточности
3) митральном стенозе
4) митральной недостаточности
5) остром инфаркте миокарда.
006. ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ «ТАЛИЯ СЕРДЦА»
1) становится более выражена
2) менее выражена
3) не изменена
4) сглажена
5) отсутствует
007. В НОРМЕ ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА РАВНА
1) 3-4 см
2) 5-6 см
3) 6-8 см
4) 1-2 см
5) 8-10 см
008. ПРАВАЯ ГРАНИЦА АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ В
НОРМЕ НАХОДИТСЯ
1) левый край грудины в III м/р
2) среднеключичная линия в V м/р
3) IV ребро справа от грудины
4) левый край грудины в IV м/р
5) 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в V
м/реберье
009. ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) во II м/р
2) в III м/р
3) в IV м/р
4) в V м/р
5) в IV м/р.
010. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ ПРИ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ СМЕЩАЕТСЯ
1) вверх и влево
174
2) влево и вниз
3) вниз и вверх
4) вправо и вверх
5) не изменяются
Вариант 2
001. ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА В НОРМЕ РАВЕН
1) 4 + 8 = 12 см
2) 5 + 8 = 13 см
3) 6 + 9 = 15 см
4) 3 + 12 = 15 см
5) 8 + 4 = 12 см.
002. ПРАВЫЙ КОНТУР СЕРДЦА ОБРАЗОВАН
1) правым желудочком, правым предсердием
2) правым желудочком, правым предсердием, дугой аорты, полыми
венами
3) дугой аорты, правым желудочком
4) верхней полой веной
5) дугой аорты, правым предсердием, верхней полой веной.
003. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ЗА СЧЕТ
1) гипертрофии правого желудочка
2) гипертрофии левого желудочка
3) гипертрофии правого предсердия
4) гипертрофии левого предсердия
5) сосудистого пучка
004. «СЕРДЕЧНАЯ ТАЛИЯ» - ЭТО
1) место перехода предсердий в желудочки
2) место выхода из сердца крупных сосудов
3) угол между левым предсердием и левым желудочком
4) угол между правым желудочком и правым предсердием
5) угол между сосудистым пучком и левым желудочком
005. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ «ТАЛИЯ СЕРДЦА»
1) становится более выражена
2) менее выражена
3) не изменена
4) подчеркнута
5) резко подчеркнута.
006. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
ОБРАЗОВАНА
1) дугой аорты
2) левым предсердием
3) левым желудочком
4) правым предсердием
175
5) правым желудочком.
007. ПРАВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ В
НОРМЕ НАХОДИТСЯ
1) 3 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р
2) левый край грудины в 4 м/р
3) 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р
4) 1 см кнаружи от правого края грудины в 5 м/р
5) 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р
008. ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ СЕРДЦА,
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МИТРАЛЬНОЙ КОНФИГУРАЦИИ
СЕРДЦА
1) «треугольная» форма сердца
2) смещение вправо правой границы
3) смещение влево левой границы с подчеркнутой «талией» сердца
4) смещение вверх верхней границы и сглаживание «талии» сердца
5) смещение левой границы влево и правой – вправо
009. АБСОЛЮТНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ОБРАЗОВАНА
1) левым предсердием
2) левым желудочком
3) правым желудочком
4) правым предсердием
5) левым предсердием и правым желудочком.
010. В НОРМЕ ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА РАВНА
1) 3-4 см
2) 5-6 см
3) 6-8 см
4) 1-2 см
Вариант 3
001. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) по передней срединной линии
2) по левой стернальной линии
3) на 1 см кнаружи от левой стернальной линии
4) по левой парастернальной линии
5) по левой срединно-ключичной линии
002. В НОРМЕ ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА РАВНА
1) 3-4 см
2) 5-6 см
3) 6-8 см
4) 1-2 см
003. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
ОБРАЗОВАНА
1) дугой аорты
176
2) левым предсердием
3) левым желудочком
4) правым предсердием
5) правым желудочком
004. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ЗА СЧЕТ
1) гипертрофии правого желудочка
2) гипертрофии левого желудочка
3) гипертрофии правого предсердия
4) гипертрофии левого предсердия
5) сосудистого пучка
005. АБСОЛЮТНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ОБРАЗОВАНА
1) левым предсердием
2) левым желудочком
3) правым желудочком
4) правым предсердием
5) левым предсердием и правым желудочком
006. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ «ТАЛИЯ СЕРДЦА»
1) становится более выражена
2) менее выражена
3) не изменена
4) подчеркнута
5) резко подчеркнута
007.«ТРЕУГОЛЬНАЯ» ФОРМА КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА
ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) митрального стеноза
2) недостаточности трехстворчатого клапана
3) легочного сердца
4) экссудативного перикардита
5) сухого перикардита (например, при уремии).
008. ПРАВЫЙ КОНТУР СЕРДЦА ОБРАЗОВАН
1) правым желудочком, правым предсердием
2) правым желудочком, правым предсердием, дугой аорты, полыми
венами
3) дугой аорты, правым желудочком
4) верхней полой веной
5) дугой аорты, правым предсердием, верхней полой веной.
009. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ЗА СЧЕТ
1) гипертрофии правого желудочка
2) гипертрофии левого желудочка
3) гипертрофии правого предсердия
4) гипертрофии левого предсердия
5) сосудистого пучка
177
010. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ «ТАЛИЯ СЕРДЦА»
1) становится более выражена
2) менее выражена
3) не изменена
4) подчеркнута
5) резко подчеркнута
Вариант 4
001. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ
СЕРДЦА МОГУТ СОВПАДАТЬ ПРИ
1) аортальном стенозе
2) аортальной недостаточности
3) митральном стенозе
4) митральной недостаточности
5) остром инфаркте миокарда
002. АБСОЛЮТНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ ОБРАЗОВАНА
1) левым предсердием
2) левым желудочком
3) правым желудочком
4) правым предсердием
5) левым предсердием и правым желудочком.
003. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
РАСПОЛОЖЕНА
1) на уровне  ребра
2) на уровне  межреберья
3) на уровне  ребра
4) на уровне  межреберья
5) на уровне  ребра.
004. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) по передней срединной линии
2) по левой стернальной линии
3) на 1 см кнаружи от левой стернальной линии
4) по левой парастернальной линии
5) по левой срединно-ключичной линии.
005. «ТРЕУГОЛЬНАЯ» ФОРМА КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА
ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) митрального стеноза
2) недостаточности трехстворчатого клапана
3) легочного сердца
4) экссудативного перикардита
5) сухого перикардита (например, при уремии).
006. ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ «ТАЛИЯ СЕРДЦА»
1) становится более выражена
178
2) менее выражена
3) не изменена
4) сглажена
5) отсутствует
007. ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) во II м/р
2) в III м/р
3) в IV м/р
4) в V м/р
5) в IV м/р.
008. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
ОБРАЗОВАНА
1) дугой аорты
2) левым предсердием
3) левым желудочком
4) правым предсердием
5) правым желудочком.
009. «СЕРДЕЧНАЯ ТАЛИЯ» - ЭТО
1) место перехода предсердий в желудочки
2) место выхода из сердца крупных сосудов
3) угол между левым предсердием и левым желудочком
4) угол между правым желудочком и правым предсердием
5) угол между сосудистым пучком и левым желудочком
010. ПРАВАЯ ГРАНИЦА АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ В
НОРМЕ НАХОДИТСЯ
1) левый край грудины в III м/р
2) среднеключичная линия в V м/р
3) IV ребро справа от грудины
4) левый край грудины в IV м/р
5) 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в V
м/реберье
Эталоны правильных ответов.
Вариант 1
Вариант 2
3
1
Вопрос 1
2
5
Вопрос 2
3
4
Вопрос 3
4
5
Вопрос 4
3
2
Вопрос 5
1
3
Вопрос 6
2
3
Вопрос 7
4
4
Вопрос 8
Вариант 3
3
2
3
4
3
2
4
5
Вариант 4
3
3
2
3
4
1
1
3
179
Вопрос 9
Вопрос 10
1
2
3
2
4
2
5
4
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1.
При обследовании больного установлено:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на I см вправо от края грудины,
Левая - по передней аксиллярной линии,
Верхняя - верхний край 111 ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - левый край грудины,
Левая - на 2 см кнутри от передней аксиллярной линии,
Верхняя - IV ребро.
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются?
2. Увеличен ли поперечник сердца?
3. Увеличены ли границы АТС?
4. Изменятся ли размеры верхушечного толчка?
5. Какой будет конфигурация сердца?
Задача № 2.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 3,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая - на I см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - верхний край II ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на I см кнаружи от правого края грудины,
Левая - На I см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - верхний край III ребра.
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Увеличен ли поперечник сердца?
3. Увеличены ли границы АТС?
4. Изменятся ли границы верхушечного толчка?
5. Какой будет конфигурация сердца?
Задача №3.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 3 см вправо от края грудины,
Левая - на I см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - верхний край III ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
180
Правая - правый край грудины,
Левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - IV ребро.
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Увеличен ли поперечник сердца?
3. Увеличены ли границы АТС?
4. Увеличены ли границы ОТС?
5. Ожидается ли обнаружение верхушечного толчка?
Задача №4.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на I см вправо от края грудины,
Левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - II ребро.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - левый край грудины,
Левая - по левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - IV ребро.
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Увеличен ли поперечник сердца?
3. Увеличены ли границы ОТС?
4. Увеличены ли границы АТС?
5. Ожидается ли обнаружение сердечного толчка?
Задача № 5.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 5 см вправо от края грудины,
Левая - на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя - II ребро.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая— правый край грудины,
Левая - на I см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя - III ребро.
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Увеличен ли поперечник сердца?
3. Увеличены ли границы АТС?
4. Ожидается ли обнаружение сердечного толчка?
5. Какой будет конфигурация сердца?
Задача №6.
Границы относительной тупости сердца:
181
Правая- на 2 см от края грудины
Левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя II ребро
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины
Левая – на 0,5 см к нутри левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя – III ребро
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Как называется данная конфигурация сердца?
3. Будет ли увеличен поперечник сердца?
4. Ожидается ли сердечный толчок?
5. Как оценить границы АТС?
Задача №7.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая- 1 см вправо от края грудины
Левая- на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя- III ребро
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – Левый край грудины
Левая – на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя - III межреберье
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Как называется данная конфигурация сердца?
3. Каким будет поперечник сердца?
4. Каким будет верхушечный толчок?
5. Как оценить границы АТС?
Задача № 8.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от края грудины
Левая – по среднеключичной линии
Верхняя – III ребро
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левый – совпадает с границей относительной тупости сердца
Верхняя – IV ребро
Вопросы:
1. Признаки какого синдрома имеются у больного?
2. Как называется данная конфигурация сердца?
3. Каким будет поперечник сердца?
4. Каким будет верхушечный толчок?
182
5. Будет ли сердечный толчок?
Задача № 9.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – у правого края грудины
Левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя III ребро
Ширина сосудистого пучка – 8 см
Вопросы:
1. Какие отклонения от нормы у данного пациента?
2. Ожидаемые изменения верхушечного толчка?
3. Как оценить поперечник сердца?
4. Как можно назвать данную конфигурацию?
5. Будет ли сердечный толчок?
Задача № 10.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая - на 3 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя IV ребро
Ширина сосудистого пучка – 3 см
Вопросы:
1. Как оценить перкуторные параметры у данного больного?
2. Как оценить размеры поперечника сердца?
3. Какой будет конфигурация сердца?
4. Будет ли сердечный толчок?
5. Ожидать ли усиление верхушечного толчка?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Дилятация и гипертрофия левого желудочка
2.Да
3.Да
4.Да
5.Аортальной
Задача № 2.
1. Дилятация левого предсердия и правого желудочка
2.Да
3.Да
4.Нет
5.Митральной
Задача №3.
1.Дилятация правого желудочка
183
2.Да
3.Да
4.Да
5.Да
Задача №4.
1.Увеличение размеров ЛП и ЛЖ
2.Да
3.Да
4.Да
5.Нет
Задача № 5.
1.Дилятация всех отделов
2.Да
3.Да
4.Да
5.“Бычье сердце”
Задача №6.
1.Дилятация ЛП и ПЖ
2.Митральная
3.Да
4.Да
5.Увеличены
Задача №7.
1.Дилятация ЛЖ
2.Аортальная
3.Увеличены
4.Разлитым, усиленным
5.Увеличенные
Задача № 8.
1.Увеличение размеров ЛЖ
2.Нормальная
3.Увеличенным
4.Усиленным
5.Нет
Задача № 9.
1.Увеличение ЛЖ, увеличение ширины сосудистого пучка
2.Усиленный, расширенный, резистентный.
3.Увеличен
4.Аортальной
184
5.Нет
Задача № 10.
1.Уменьшение ОТС
2.Уменьшены
3.Нормальной
4.Нет
5.Нет
11. Перечень практических умений:
- провести первичное обследование сердечно-сосудистой системы
- овладеть методикой определения границ относительной и абсолютной
тупости
- овладеть методикой определения границ сосудистого пучка
- научиться определять конфигурацию сердца
- научиться определять ширину сосудистого пучка
- заполнять историю болезни.
12.Примерная тематика НИРС по теме
не предусмотрена
13.Рекомендованная литературапо теме занятия:
№ Наименование, вид издания
Автор(-ы),
п/п
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
1.
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
1.
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
2.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
3.
Пропедевтика внутренних болезней
[Электронный ресурс] : тестовый
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
185
контроль с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся по спец.
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа:
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных
задач с эталонами ответов для студентов
3 курса, обучающихся по спец. 060101 Лечебное дело. - Режим доступа:
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
:КрасГМ
У, 2010.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, Е.
О. Карпухина [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней.
Кардиология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
10.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
4.
5.
6.
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1. Занятие № 10
Тема: «Аускультация сердца, правила и техника аускультации. Места
проекции и выслушивания клапанов сердца».
186
2. Форма организации учебного процесса:клиническое практическое
занятие.Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение, анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах, работа с наглядным
пособием.
3.Значение изучения темы:
Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение
для диагностики болезней сердца имеет аускультация. На основании
полученных данных можно дать полную аускультативную оценку
деятельности сердца, диагностировать пороки сердца, выявить аритмию и др.
Своевременная диагностика и лечение патологии сердца у пациентов
обеспечивают хорошие результаты лечения и качество жизни больных.
Цели обучения:
- общая цель:обучающийся должен обладать общекультурными (ОК)и
профессиональными компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
Студент должен знать:
 заболевания сердца, связанные с неблагоприятными воздействиями
климатических и социальных факторов;
 основы профилактической помощи, организацию профилактических
мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;
 этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто
встречающихся заболеваний сердца,
187
 клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения
наиболее распространенных заболеваний, протекающих в типичной
форме;
 методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного терапевтического профиля,
современные методы клинического, инструментального обследования
больных.
Студент должен уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и
сосудов, измерение АД, определение артериального пульса);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 провести первичное обследование сердечно-сосудистой системы;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 заполнять историю болезни.
Студент должен владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования;
 алгоритмом постановки предварительного диагноза;
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
5. Оснащение занятия: таблицы, набор ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ,
рентгенограммы органов грудной клетки, аудио кассета с записью тонов
сердца и шумов, ситуационные задачи.
6. Структура содержания темы (хронокарта).
Хронокарта клинического практического занятия
п/п
1.
2.
3.
Этапы практического занятия Продолжител Содержание этапа и
ьность (мин) оснащенность
Организация занятия
2
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
Формулировка темы и целей 3
Озвучивание преподавателем
темы и ее актуальности, целей
занятия
Контроль исходного уровня 15
Тестирование, индивидуальный
знаний и умений
устный или письменный
опрос, фронтатьный опрос.
188
4.
Раскрытие учебно-целевых
вопросов по теме занятия
10
5.
Самостоятельная работа"
обучающихся (текущий
контроль):
а) курация под
руководством преподавателя;
б) запись результатов
обследования в истории
болезни;
г) разбор курируемых
пациентов;
д) выявление типичных
ошибок
130
Итоговый контроль знаний
(письменно или устно)
Задание на дом (на
следующее занятие)
15
6.
7.
Всего:
Инструктаж обучающихся
преподавателем
(ориентировочная основа
деятельности)
Работа:
а) демонстрация куратором
практических навыков по
осмотру, физикальному
обследованию
б) в палатах кардиологического
отделения с пациентами;
в) с историями болезни;
В учебной комнате
прослушивание аудиокассеты
5
Тесты по теме, ситуационные
задачи
Учебно-методические
разработки следующего занятия
и методические разработки для
внеаудиторной работы по теме
180
7. Аннотация.
Аускультация сердца является одним из важнейших элементов врачебной техники в
диагностике заболеваний сердца и, прежде всего, его клапанного аппарата. Колебания
тканевых структур, возникающих при сокращении сердца, улавливаются при
аускультации непосредственно ухом или с помощью стетофонендоскопа. Умение
анализировать звуковые феномены здорового или пораженного сердца является
неотъемлемой частью клинического исследования больного.
Таблица Изменения силы тонов сердца
Тон
Усиление
1 тон
Астенический
тип
Экстракардиал
телосложения
ьные причины
пневмосклероз
Интракардиаль
Сужение левого а-в
Клапана (митральный
стеноз)
Пушечный
тон
Строжеско (полная ав блокада)
2 тон
Экстракардиал
На аорте:
Ослабление
Гиперстенический
тип телосложения
Эмфизема
Недостаточность
МК
АоК
Поражение
сердечной мышцы
(острый
инфекционный
миокардит,
кардиосклероз,
инфаркт миокарда
и др.)
Расщепление
-
На аорте:
На аорте: Увеличение
Блокада ножек пучка
ГИСА
189
шью:
Повышение
АД
различного генеза
На легочной артерии
Болезни
легких
(эмфизема
легих,
пневмосклероз,
бронхоэктазы и др.)
Деформации грудной
клетки (кифосколиоз
и др.)
Интракардиальные На аорте:
Атеросклероз
Сифилитический
аортит
Клапанный стеноз продолжительности
устья аорты
изгнания крови из
правого желудочка и/
или
уменьшение
времени
изгнания
крови
левым
желудочком
(стеноз
устья
аорты,
гипертоническая
болезнь и др., БНПГ)
На аорте:
На легочной артерии
Аортальные пороки Неодновременное
сердца
закрытие клапанов ЛА
На
легочной и аорты
артерии
Пороки сердца
В ходе занятия проводится демонстрация преподавателем метода
аускультации сердца; самостоятельная работа студентов, освоение методики;
прослушивание аудиокасет; работа в малых группах с больными
кардиологического отделение ГБСМП; решение ситуационных задач.
8. Вопросы по теме занятия.
1. В чем отличие аускультации сердца от общих правил аускультации?
2. Где находятся места проекции клапанов сердца?
3. Где выслушиваются клапаны сердца?
4. Каков порядок аускультации клапанов сердца?
5. Сколько компонентов 1 тона?
6. Сколько компонентов 2 тона?
7. Что включает понятие «физическая и физиологическая характеристика 1
тона»?
8. Что включает понятие «физическая и физиологическая характеристика 2
тона»?
9. Какие существуют экстракардиальные и интракардиальные причины
усиления тонов, ослабления их?
10. Какие существуют причины появления акцента 2 тона на аорте, легочной
артерии?
11.Какова продолжительность тонов сердца?
12.Какие причины усиления только 1 тона, причины ослабления его?
13. Каковы механизмы и причины физиологического и патологического
расщепления и раздвоения 1 тона, 2 тона?
14. Какой механизм возникновения и причины появления пресистолического,
систолического, протодиастолического и суммационного галопа?
15. Когда бывает ритм перепела и механизм его возникновения?
16. Какие условия возникновения шумов сердца?
17. В чем отличия внутри - и внесердечных шумов?
19. В чем различия органические сердечные шумы от функциональных?
20. В чем различия систолических сердечных шумов от диастолических?
190
21. В чем отличия сердечных шумов от сосудистых?
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
Вариант 1
001. КОМПОНЕНТЫ I ТОНА
1) мышечный, клапанный, сосудистый
2) мышечный, клапанный, сосудистый, предсердный
3) мышечный, клапанный, аортальный, предсердный
4) мышечный, клапанный
5) клапанный, сосудистый.
002. КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРОСЛУШИВАЕТСЯ
1) на мечевидном отростке
2) во  межреберье справа от грудины
3) во  межреберье слева от грудины
4) на верхушке сердца
5) в точке Боткина-Эрба.
003. ПРИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЕ  СТ. ПРОИСХОДИТ
1) усиление  тона
2) ослабление  тона
3) раздвоение I тона
4) расшепление I тона
5) I тон не изменяется.
004. АОТРА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) мечевидный отросток, несколько левее
2) II м/р справа у грудины
3) II м/р слева у грудины
4) верхушка сердца
5) мечевидный отросток, несколько правее
005. АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА I ТОНА СЕРДЦА ПРИ СТЕНОЗЕ
УСТЬЯ АОРТЫ
1) I тон усилен на верхушке
2) I тон ослаблен на верхушке
3) I тон не изменен
4) раздвоен
5) расщеплен.
006. II ТОН ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ
1) ослаблен на аорте
2) усилен на аорте
3) расщеплен на аорте
4) усилен на верхушке
5) ослаблен на верхушке
007. ПРИ ПОВЫШЕНИИ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В
СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПРОИСХОДИТ
191
1) ослабление  тона на легочной артерии
2) только акцент  тона на легочной артерии
3) только расщепление  тона на легочной артерии
4) акцент и расщепление  тона на легочной артерии
5) усиление I тона.
008. I ТОН УСИЛЕН ПРИ
1) митральном стенозе
2) стенозе устья аорты
3) недостаточности клапанов аорты
4) недостаточности митрального клапана
5) миокардите.
009. ПОРЯДОК АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
1) верхушка сердца, 2 м/р справа у грудины, 2 м/р слева у грудины,
мечевидный отросток, точка Боткина-Эрба
2) верхушка сердца, мечевидный отросток, 2 м/р слева у грудины, 2 м/р
справа у грудины, точка Боткина-Эрба
3) мечевидный отросток, верхушка сердца, точка Боткина-Эрба, 2 м/р
справа у грудины, 2 м/р слева у грудины
4) 2 м/р справа у грудины, 2 м/р слева у грудины, верхушка сердца,
мечевидный отросток, точка Боткина-Эрба
5) верхушка сердца, 2 м/р слева у грудины, 2 м/р справа у грудины,
мечевидный отросток, точка Боткина-Эрба
010. АКЦЕНТ II ТОНА НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ БЫВАЕТ ПРИ
1) повышении давления в большом круге кровообращения
2) гипертонии малого круга кровообращения
3) гипертрофии левого желудочка
4) дилатации левого желудочка
5) гипотрофии левого желудочка
Вариант 2
001. МЕСТО ПРОЕКЦИИ НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ СТЕНКУ
КЛАПАНА АОРТЫ
1) уровень левого II реберного хряща
2) середина грудины на уровне 3 ребра
3) уровень правого 2 реберного хряща
4) верхушка сердца
5) мечевидный отросток
002. ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) систолический шум на верхушке сердца
2) ослабленный 1 тон на верхушке
3) протодиастолический шум во 2-м межреберье справа
4) пресистолический шум на верхушке
5) ослабленный 2-й тон во 2-м межреберье справа.
192
003. ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) стенокардии
2) сердечной недостаточности
3) миокардите
4) перикардите
5) гипертонической болезни.
004. АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА МИТРАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) I тон усилен на верхушке сердца
2) I тон ослаблен на верхушке сердца
3) «щелчок открытия» митрального клапана
4) диастолический шум на верхушке
5) диастолический шум на аорте
005. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ
ПРОВОДИТСЯ
1) на легочную артерию
2) в точку Боткина-Эрба
3) на мечевидный отросток
4) в подмышечную впадину
5) на сосуды шеи.
006. НАЗОВИТЕ ОТЛИЧИЯ СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА ИЗГНАНИЯ ОТ
СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА РЕГУРГИТАЦИИ
1) сливается с I тоном
2) возникает в последнюю треть систолы
3) сопровождается III тоном
4) возникает через небольшой интервал после I тона
5) ничем не отличается
007. ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) систолический шум в подмышечной области
2) диастолический шум на верхушке
3) диастолический шум на аорте
4) систолический шум на аорте
5) систолический шум на верхушке
008. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ХАРАКТЕРЕН
1) ритм «перепела»
2) протодиастолический ритм галопа
3) пресистолический ритм галопа
4) систолический ритм галопа
5) дополнительный перикард-тон
009. I ТОН СЕРДЦА ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) усилен на верхушке сердца
2) ослаблен на верхушке сердца
3) не изменен
193
4) усилен на аорте
5) ослаблен на аорте.
010. ПРОТОДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ
1) активной систолы предсердий
2) появления мерцательной аритмии
3) увеличения градиента давления «левое предсердие-левый
желудочек»
4) митральной регургитации
5) растяжения левого предсердия.
Вариант 3
001. МЕСТО ПРОЕКЦИИ НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ СТЕНКУ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
1) уровень левого II реберного хряща
2) на уровне 3 м / р промежутка
3) уровень правого 2 реберного хряща
4) верхушка сердца
5) мечевидный отросток
002. ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) систолический шум в области верхушки сердца, иррадиирующий в
подмышечную область
2) диастолический шум на верхушке сердца, иррадиирующий на
основание мечевидного отростка
3) систолический шум во втором межреберье справа от грудины,
иррадиирующий на сонные артерии
4) диастолический шум во втором межреберье справа от грудины,
иррадиирующий на сонные артерии
5) диастолический шум, иррадиирующий в т. Боткина-Эрба.
003. ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе
2) акцент и раздвоение II тона над аортой
3) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на вдохе
4) дополнительный высокочастотный тон в диастоле, отстоящий от II
тона на 0,07-0,12 секунд
5) систолический шум на аорте
004. ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) II тон ослаблен на аорте
2) II тон усилен на легочной артерии
3) акцент II тона на аорте
4) II тон усилен на верхушке
5) II тон ослаблен на верхушке.
005. ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) систолический шум в подмышечной области
194
2) диастолический шум на верхушке
3) диастолический шум на аорте
4) систолический шум на аорте
5) систолический шум на верхушке
006. ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ В ОБРАЗОВАНИИ 3
ТОНА
1) колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения;
2) колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения;
положение створок ав- клапанов перед началом изометрического
сокращения; колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии
при их закрытии; быстрое изометрическое сокращение желудочков
3) колебания стенок желудочков в момент систолы предсердий;
4) колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их
закрытии
5) колебания стенок желудочков в момент систолы предсердий;
колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения.
007. АКЦЕНТ II ТОНА НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ БЫВАЕТ ПРИ
1) повышении давления в большом круге кровообращения
2) гипертонии малого круга кровообращения
3) гипертрофии левого желудочка
4) дилатации левого желудочка
5) гипотрофии левого желудочка
008. АОТРА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) мечевидный отросток, несколько левее
2) II м/р справа у грудины
3) II м/р слева у грудины
4) верхушка сердца
5) мечевидный отросток, несколько правее
009. АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА МИТРАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) I тон усилен на верхушке сердца
2) I тон ослаблен на верхушке сердца
3) «щелчок открытия» митрального клапана
4) диастолический шум на верхушке
5) диастолический шум на аорте
010. ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) стенокардии
2) сердечной недостаточности
3) миокардите
4) перикардите
5) гипертонической болезни
Вариант 4
195
001. МЕСТО ПРОЕКЦИИ НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ СТЕНКУ
КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ:
1) уровень левого II реберного хряща
2) на уровне 3 м / реберного промежутка
3) уровень правого 2 реберного хряща
4) верхушка сердца
5) мечевидный отросток
002. ПОРЯДОК АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
1) верхушка сердца, 2 м/р справа у грудины, 2 м/р слева у грудины,
мечевидный отросток, точка Боткина-Эрба
2) верхушка сердца, мечевидный отросток, 2 м/р слева у грудины, 2 м/р
справа у грудины, точка Боткина-Эрба
3) мечевидный отросток, верхушка сердца, точка Боткина-Эрба, 2 м/р
справа у грудины, 2 м/р слева у грудины
4) 2 м/р справа у грудины, 2 м/р слева у грудины, верхушка сердца,
мечевидный отросток, точка Боткина-Эрба
5) верхушка сердца, 2 м/р слева у грудины, 2 м/р справа у грудины,
мечевидный отросток, точка Боткина-Эрба
003. АКЦЕНТ II ТОНА НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ БЫВАЕТ ПРИ
1) повышении давления в большом круге кровообращения
2) гипертонии малого круга кровообращения
3) гипертрофии левого желудочка
4) дилатации левого желудочка
5) гипотрофии левого желудочка
004. ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) систолический шум в подмышечной области
2) диастолический шум на верхушке
3) диастолический шум на аорте
4) систолический шум на аорте
5) систолический шум на верхушке
005. ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ
1) систолический шум у основания мечевидного отростка
2) диастолический шум на аорте
3) диастолический шум в подмышечной области
4) систолический шум на аорте
5) диастолический шум у основания мечевидного отростка
006. ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ В ОБРАЗОВАНИИ 4
ТОНА
1) колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения
2) колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения;
положение створок ав- клапанов перед началом изометрического
сокращения; колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии
при их закрытии; быстрое изометрическое сокращение желудочков
3) колебания стенок желудочков в момент систолы предсердий
196
4) колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их
закрытии
5) колебания стенок желудочков в момент систолы предсердий;
колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения.
007. ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) II тон усилен на аорте
2) II тон усилен на легочной артерии
3) I тон расщеплен на легочной артерии
4) II тон ослаблен на аорте
5) II тон усилен на мечевидном отростке
008. ДЛЯ АУСКУЛЬТАТИВНОЙ КАРТИНЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ХАРАКТЕРНО
1) систолический шум у основания сердца
2) хлопающий I тон
3) мезодиастолический шум
4) систолический шум на верхушке
5) систолический шум на аорте
009. II ТОН ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1) ослаблен во 2 межреберье слева от грудины
2) усилен во 2 межреберье справа от грудины
3) расщеплен на аорте
4) усилен на верхушке
5) ослаблен на верхушке
010. ОТЛИЧИЯ СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА ИЗГНАНИЯ ОТ
СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА РЕГУРГИТАЦИИ
1) сливается с I тоном
2) возникает в последнюю треть систолы
3) сопровождается III тоном
4) возникает через небольшой интервал после I тона
5) ничем не отличается
Эталоны правильных ответов:
Вариант 1 Вариант 2
2
2
Вопрос 1
3
4
Вопрос 2
5
4
Вопрос 3
2
2
Вопрос 4
2
5
Вопрос 5
1
4
Вопрос 6
4
4
Вопрос 7
1
2
Вопрос 8
1
2
Вопрос 9
2
3
Вопрос 10
Вариант 3
2
3
4
1
4
1
2
2
2
4
Вариант 4
1
1
2
4
2
3
2
4
1
4
197
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1.
На верхушке сердца выслушивается систолический шум, который
проводится в подмышечную впадину, к основанию мечевидного отростка, в
точку Боткина, в область проекции митрального клапана. Максимум его
выслушивания - верхушка сердца.
1. О какой причине шума следует думать?
2. Изменятся ли тоны сердца?
3. Какой будет звучность первого тона?
4. Какой будет звучность второго тона?
5. Какой ожидается звучность 2 тона над легочной артерией?
Задача № 2.
На верхушке сердца выслушивается систолический шум, сила которого
нарастает ко 2-му межреберью справа. Шум хорошо проводится на сонные
артерии, не проводится в подмышечную впадину.
1. О какой причине шума следует думать?
2. Изменятся ли тоны сердца?
3. Какой будет звучность первого тона?
4. Какой будет звучность второго тона?
5. Какой ожидается звучность 2 тона над аортой?
Задача № 3.
На верхушке сердца выслушивается усиленный 1 хлопающий тон и
пресистолический шум.
1. Когда может быть подобная аускультативная симптоматика?
2. Каким может быть 2 тон?
3. Может ли в данной ситуации выслушиваться тон открытия
митрального клапана?
4. Какой будет звучность 2 тона?
5. Может ли быть раздвоение 2 тона?
Задача № 4.
На верхушке сердца выслушивается ритм перепела и диастолический шум,
на легочной артерии - акцент и расщепление 2 тона.
1. При каком пороке выслушиваются подобные изменения?
2. Каким может быть изменение 1-ого тона?
3. Может ли в данной ситуации выслушиваться тон открытия
митрального клапана?
4. Что является причиной расщепления 2 тона?
5. Причины изменения звучности 1 тона?
Задача №5.
198
В точке Боткина, на основании мечевидного отростка и слева от грудины в
области прикрепления 4-5 ребра выслушивается шум трения перикарда.
1. Какими будут тоны сердца?
2. Каким образом можно усилить аускультативную картину?
3. Способствует ли данная патология расщеплению 1 тона?
4. А второго?
5. Чем объясняется изменение звучности тонов?
Задача №6.
Врач выслушал у больного в точке Боткина-Эрба систолический шум,
который одинаково хорошо выслушивается на верхушке и во 2 межреберье
справа. Шум выслушивается на а. corotis и в левой подмышечной впадине.
1. О каком изменении сердца должен подумать врач?
2. Какой ожидается звучность 1 тона?
3. Какой ожидается звучность 2 тона?
4. Ожидается ли появление ритма перепела?
5. Возможно ли появление расщепления 2 тона?
Задача №7.
Во 2 межреберье справа выслушивается резко ослабленный 2 тон,
диастолический шум, уменьшающийся по интенсивности к точке Боткина.
На верхушке сердца выслушивается ослабленный 1 тон, непостоянный
пресистолический шум.
1. Какова причина имеющейся аускультативной картины?
2. Как называется указанный пресистолический шум?
3. Можно ли ожидать в данной ситуации появление ритма перепела?
4. Возможно ли появление расщепления 1 тона?
5. Может ли указанный шум выслушиваться в подмышечной впадине?
Задача №8.
Во втором межреберье справа от грудины выслушивается диастолический
шум убывающего характера, начинающийся сразу после II тона и
занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина и на верхушку.
1. При каком синдроме это может быть?
2. Ожидается ли изменение 1 тона?
3. Какое?
4. Звучность 2 тона?
5. Возможен ли в данной ситуации тон открытия митрального клапана?
Задача №9.
На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через
небольшой интервал после II тона, убывающего характера, продолжающийся
всю диастолу. Шум имеет пресистолическое усиление, никуда не
проводится.
199
1.
2.
3.
4.
5.
При каком синдроме это может быть?
Укажите звучность 1 тона?
Какой будет звучность 2 тона?
Будет ли в данной ситуации 3 тон?
Будет ли ритм перепела?
Задача №10.
На уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум
убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на
вдохе.
1. При каком синдроме это может быть?
2. Какой будет звучность 1 тона?
3. Какой будет звучность 2 тона?
4. Будет ли расщепление 1 тона?
5. Будет ли расщепление 2 тона?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Митральная недостаточность
2.Да
3.Ослабленной
4.Да
5.Усиленной
Задача № 2.
1.Аортальный стеноз
2.Да
3.Ослабленной
4.Да
5.Ослабленной
Задача № 3.
1.При митральном стенозе
2.Измененным
3.Да
4.Усиленной
5.Да
Задача № 4.
1.При митральном стенозе
2.Усилением
3.Да
4.Повышенное давление в легочной артерии
5.Уменьшение кровенаполнения ЛЖ
200
Задача №5.
1.Ослабленными
2.Наклонить больного вперед
3.Нет
4.Нет
5.Поглощением и рассеиванием звука утолщенным перикардом
Задача №6.
1.Об аортальном стенозе и митральной недостаточности
2.Ослабленной
3.Ослабленной
4.Нет
5.Да
Задача №7.
1.Аортальная недостаточность
2.Шум Флинта
3.Нет
4.Да
5.Нет
Задача №8.
1. При аортальной недостаточности
2. Да
3. Ослабление
4. Ослаблена
5. Нет
Задача №9.
1.При аортальной недостаточности
2.Ослаблена
3.Ослабленной
4.Нет
5.Нет
Задача №10.
1. Трикуспидальная недостаточность
2. Ослабленной
3. Обычной или ослабленной
4. Нет
5. Нет
11. Перечень и стандарты практических умений
1. Овладеть методикой объективного обследования больных с патологией
сердца (пальпация, перкуссия, аускультация сердца)
201
2. Уметь обосновать предварительный диагноз, уметь интерпретировать
полученные данные.
3. Уметь назначить дополнительные методы обследования сердечнососудистой системы
4. Научиться проводить дифференциальную диагностику
внутрисердечных шумов.
12.
Рекомендации по выполнению НИРС –
не предусмотрена
13.Рекомендованная литература по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
202
5.
6.
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней.
Кардиология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
10.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1. Занятие №11.
Тема занятия: «Функциональные методы исследования больных с
заболеваниями органов кровообращения. ЭКГ при гипертрофии
отделов сердца, нарушениях ритма, проводимости ».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа,
работа с наглядным
пособием.
3. Значение темы: Без ЭКГ невозможно уточниться в особенностях
поражения миокарда, как первичном, так и вторичном. Нельзя решить
(уточнить) вопрос о степени блокады, ее локализации; наличии и степени
гипертрофии левого желудочка и т.д. ЭКГ - динамика. Набор ЭКГ позволяет
оценивать эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Цели обучения:
Без освоения умения провести полноценный наружный осмотр,
оценить особенности антропометрических данных (в том числе
203
конституции, телосложения), измерить температуру тела, составить и
оценить температурную кривую, пропальпировать внешние покровы тела
– невозможно говорить о серьезной диагностике, а значит и о лечении
пациента. Без освоения этого раздела деятельности невозможно говорить
о профессионализме врача.
Обучающийся должен овладеть следующими общекультурными
компетенциями (ОК):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
Обучающийся должен овладеть следующими профессиональными
компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты
современных
лабораторно-инструментальных
исследований,
написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного
больного (ПК-5) ;
 способностью и готовностью проводить патофизиологический
анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически
оправданные методы (принципы) диагностики, лечения,
реабилитации и профилактики среди взрослого населения и
подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
 способностью и готовностью к постановке диагноза на основании
результатов
биохимических
исследований
биологических
жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам.
Системам и организма в целом (ПК-15).
Студент должен знать:
 методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного с патологией сердечнососудистой системы, современные методы клинического,
лабораторного, инструментального обследования больных.
 ЭКГ - признакигипертрофий отделов сердца, нарушениий ритма,
проводимости
204
Студент должен уметь:
 диагностировать нарушения сердечного ритма, проводимости,
гипертрофию отделов сердца;
Студент должен владеть:
 интерпретацией ЭГК при гипертрофиях отделов сердца,
нарушениях ритма, проводимости
5. Место проведения занятия: учебная комната, ЭКГ кабинет.
6. Оснащение занятия: Руководство по ЭКГ- диагностике для студентов 3
курса. Набор ЭКГ с изучаемыми изменениями.
7.
Хронокарта занятия.
№
п/п
Этапы практического
Занятия
1.
Организация занятия
Продол
жительнос ть
(мин.)
5
2.
.Формулировка темы и цели
5
3.
4.
Контроль исходного уровня
знании,
Умении
Раскрытие
учебно-целевых
20
30
Вопросов
5.
Самостоятельная
обучающихся
6.
Итоговый контроль знаний 25
письменно
с
оглашением
оценки каждого обучающегося
за теоретические знания и
практические
навыки
по
изученной теме занятия
5
Задание на дом (на следующее
занятие)
7.
работа 90
Содержание этапа
и оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего
вида
Обучающихся
Объявление темы, ее
актуальности,
цели
занятия
Тестирование,
индивидуальный устный
опрос, типовые задачи
Демонстрация записи ЭКГ.
Обсуждение,
комментарии, инструктаж по
ЭКГ при гипертрофиях
отделов сердца,
аритмиях, блокадах
Работа с руководством по
ЭКГ; с набором по ЭКГ,
решение ЭКГ- задач
Ситуационные ЭКГ
задачи. Определение ЭКГ
патологии по реальным
ЭКГ.
комментарии, обозначение
наиболее значимых
моментов
205
180
Всего:
8. Аннотация (краткое содержание) темы.
Краткое повторение нормальных параметров ЭКГ (продолжительность, амплитуда, форма
зубцов и интервалов); правила расчета ЧСС. Последовательность анализа ЭКГкачественный, количественный, заключение по результатам расшифровки. Признаки
гипертрофии левого предсердия, правого предсердиях. Амплитуда «Р» в стандартных
отведениях, его характерная форма и продолжительность. При каких заболеваниях это
встречается чаще. Качественные признаки гипертрофии левого желудочка,
количественные признаки. Аналогично по правому желудочку. Лево-, право-,
нормограммы: определение, отношение к этим понятиям. Электрическая ось сердца. Угол
альфа. Нормальное положение электрической оси, смещение ее вправо, влево. О чем это
свидетельствует. Суправентрикулярная экстрасистолия. Принципы диагностики (Р, PQ,
QRS). Предсердная, узловая (верхне-, средне-, нижнее -узловая) экстрасистола.
Фибрилляция предсердий - диагностика (f- волна, R-Rрасстояние). Трепетание
предсердий - диагностика. Желудочковая экстрасистолия - диагностика (зубец Р, форма
ЭКГ). Топика лево-, право-, желудочковые экстрасистолы. Сино-аурикулярная блокада неполная, полная. Атриовентрикулярная блокада - степени, стадии (варианты по
Мобитцу). Блокады ножек пучка Гиса - полные, неполные. Клиническая значимость
изучаемых ЭКГ феноменов. Обратить внимание студентов на то, что практически все
изучаемые нарушения, выявляемые ЭКГ, приводят к ухудшению гемодинамики.
клиническое практическое занятие.
В ходе занятия осуществляется демонстрация записи ЭКГ, проводится
работа студентов с электрокардиограммами, обсуждение выявленной
патологии.
9. Вопросы для самоподготовки:
1.
Что такое ЭКГ
2.
Куда накладываются электроды в 12 стандартных отведениях?
3.
Нормальная ЭКГ - высота зубцов.
4.
Нормальная ЭКГ - продолжительность интервалов.
5.
Нормальная ЭКГ - форма зубцов.
6.
Нормо - лево- правограмма - как выглядят ЭКГ в 1, 2, 3 отведениях.
7.
Клиническое значение ЭКГ.
8.
ЭКГ при гипертрофии предсердий.
9.
ЭКГ при гипертрофии желудочков.
10. Экстрасистолия. Предсердная, желудочковая экстрасистолия.
11. Лево- и правожелудочковая экстрасистолия.
12. Экстрасистолия из атриовентрикулярного узла.
13. Что такое аллоритмия?
14. Что такое пароксизмальная тахикардия?
15. Виды (типы) сердечных блокад.
16. Что такое ранняя экстрасистолия, политопная экстрасистолия,
групповая экстрасистолия.
17. Классификация степеней атриовентрикулярной блокады (пояснить).
18. Блокада левой и правой ножек пучка Гиса.
206
19. ЭКГ при мерцательной аритмии. Классификация по частоте
желудочковых сокращений.
20. Полная синоаурикулярная блокада.
21. Трепетание предсердий.
22. Основные стадии инфаркта миокарда на ЭКГ.
10. Тестовые задания по теме.
Вариант 1(один правильный ответ)
001 КРАСНЫЙ ЭЛЕКТРОД ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ НАКЛАДЫВАЮТ
НА
1) грудную клетку
2) правую руку
3) левую руку
4) правую ногу
5) левую ногу
002 ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРУДНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ – V ЭЛЕКТРОДЫ
СТАВЯТ
1) по левому краю грудины IV межреберье
2) по левой среднеключичной линии в V межреберье
3) по правому краю грудины в IV межреберье
4) по левой заднеподмышечной линии в V межреберье
5) по правой среднеключичной линии в V межреберье
003 К СТАНДАРТНЫМ ОТВЕДЕНИЯМ ОТНОСЯТСЯ
1) I, II, III
2) I, II, III, аVR, аVL, аVF
3) аVR, аVL, аVF
4) VI, V2, V3, V4, V5, V6
5) D, A,J
004 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦА P ДОЛЖНА
БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ
1) 0,08с
2) 0, 1с
3) 0,12с
4) 0,14с
5) 0, 15с
005 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦА Q
ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ
1) 0,1с
2) 0,01 с
3) 0,02с
4) 0,2с
5)0,3с
006 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ЗУБЕЦ Q
1) должен быть во всех отведениях
207
2) может отсутствовать в некоторых отведениях
3) должен быть в V1
4) должен быть в V5
5) должен быть в V3
007 РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
1) предсердный
2) синусовый
3) атриовентрикулярный
4) идиовентрикулярный
5) левожелудочковый
008 ДЛЯ AV- БЛОКАДЫ I СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРНА
1) выпадение комплекса QRST
2) удлинение интервала РQ больше 0,2с,
3) увеличение продолжительности зубца Р больше 0,1с.
4) увеличение продолжительности комплекса QRST больше 0,1с.
5) все интервалы RR больше интервалов РР
009 ДЛЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ЭКГ ХАРАКТЕРНО
1) увеличение интервала РQ> более 0,2с. в I, II, аVL, Vз, Vб
2) увеличение амплитуды зубца R в V6 и зубца S в V5,6
3) увеличение амплитуды зубца Р более 2,5мм в V3-б , а интервала РQ
более 0,2с.
4) увеличение амплитуды зубца R в V3-6 и зубца S в V1
5) увеличение интервала QT сверх нормы
010 БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) увеличением амплитуды зубца R.
2) увеличением амплитуды зубца S
3) увеличением продолжительности зубца Р более 0,1с.
4) увеличением продолжительности интервала PQ более 0,2с.
5) Увеличением продолжительности комплекса QRS более 0,12с.
Вариант 2 (один правильный ответ)
001 ЖЕЛТЫЙ ЭЛЕКТРОД ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ НАКЛАДЫВАЮТ
1) правую руку
2) левую руку
3) правую ногу
4) левую ногу
5) на грудную клетку
002 ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЭКГ-V2 ЭЛЕКТРОД
СТАВИТСЯ
1) по левому краю грудины в IVмежреберье
2) по левой среднеключичной линии в V межреберье
3) по правому краю грудины в IV межреберье
4) по левой передней подмышечной линии в V межреберье
5) по левой средней подмышечной линии в V межреберье
208
003 ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРУДНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ-V6ЭЛЕКТРОД
СТАВЯТ
1) по левому краю грудины в IV межреберье
2) по левой среднеключичной линии в V межреберье
3) по левой передней подмышечной линии в V межреберье
4) по левой средней подмышечной линии в V межреберье
5) по левой задней подмышечной линии в V межреберье
004 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕРВАЛА PQ
ДОЛЖА БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ
1) 0,12с.
2) 0,16с.
3) 0,2с.
4) 0,24с.
5) 0,26
005 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ АМПЛИТУДА ЗУБЦА Q НЕ ДОЛЖНА
ПРЕВЫШАТЬ
а) амплитуду зубца S
б) амплитуду зубца R
в) V амплитуды зубца R
г) V2 амплитуды зубца S
д) 5мм
006 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ЗУБЕЦ U
1) может быть
2) отсутствует
3) должен быть в avl
4) должен быть в avf
5) должен быть в avr
007 КРИТЕРИЕМ ДИАГНОСТИКИ СИНУСОВОГО РИТМА ЯВЛЯЕТСЯ
1) равные промежутки между зубцами R
2) положительные зубцы Р предшествующие каждому комплексу QRS во
II отведении
3) отрицательные зубцы Р
4) триугольные зубцы Р
5) двугорбые зубцы Р
008 ДЛЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ХАРАКТЕРНО
1) наличие зубца Р перед каждым комплексом QRS, но интервалы RR
разные
2) разные интервалы PQ в грудных отведениях
3) отсутствие зубца Р во всех отведениях, разные интервалы RR и
неизменный комплекс QRS
4) разные интервалы РР во всех отведениях
5) разная форма зубца Р
009 ДЛЯ ПОЛНОЙ АУ БЛОКАДЫ ХАРАКТЕРЕН
1) период Самойлова-Венкебаха
209
2) синдром Морганьи-Адамса-Стокса
3) наличие f-волны
4) удлинение РQ
5)двугорбый Р
010 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОМПЛЕКСА QRS=0,18C ЭТО
1) норма
2) AV-блокада II степени
3) блокада ножек пучка Гиса
4) гипертрофия предсердия
5) гипертрофия желудочка
Вариант 3(один правильный ответ)
001 ЗЕЛЕНЫЙ ЭЛЕКТРОД ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ НАКЛАДЫВАЮТ
НА
1) правую руку
2) правую ногу
3) левую руку
4) левую ногу
5) на грудную клетку
002 ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРУДНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ-V3 ЭЛЕКТРОД
СТАВИТСЯ
1) по правому краю грудины в IV межреберье
2) по левому краю грудины в IV межреберье
3) по левой передней подмышечной линии в V межреберье
4) по левой окологрудинной линии между IV и V межреберьями
5) по левой средней подмышечной линии в V межреберье
003 К УСИЛЕННЫМ ОТВЕДЕНИЯМ КОНЕЧНОСТЕЙ ОТНОСИТСЯ
1) I, II, III
2) I, II, III, аVR, аVL,
3) аVR,аVL,аVF,
4) VI, V2, V3, V4, V5, Vб
5) DAI
004 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ АМПЛИТУДА ЗУБЦА Р ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ
БОЛЕЕ
1) 1,5мм
2) 2, 5мм
3) 3,5мм
4) 4,0 мм
5) 4,5 мм
005 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ЗУБЕЦ R МОЖЕТ БЫТЬ
1) только положительным
2) только отрицательным
3) положительным и отрицательным
4) иметь две фазы: положительную и отрицательную
210
5) в форме буквы «М»
006 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦА Т
КОЛЕБЛЕТСЯ ОТ
1) 0,12-0,32с.
2) 0,12-0,24с.
3) 0,02-0,2с.
4) менее 0,12 с.
5) более 0,32 с.
007 ПОДСЧЕТ ЧСС ПРОВОДИТСЯ ПО ФОРМУЛЕ, ГДЕ ИНТЕРВАЛЫ RR
ИЗМЕРЯЮТСЯ В СЕКУНДАХ
1) 60 / RR
2) RR / 60
3) RR x 60
4) RR x 60 / RR
5) RR / 60 xRR
008 ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ ИЗМЕНЯЕТСЯ
1) зубец Т
2) зубец Р
3) интервал SТ
4) зубец U
5) интервал QT
009 ДЛЯ AV-БЛОКАДЫ II СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРНО
1) только удлиненный интервал РQ
2) выпадение комплекса PQRST
3) все интервалы RR больше интервалов Р-Р
4) выпадение QRST
5) выпадение Р
010 ДЛЯ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ЭКГ
ХАРАКТЕРНО
1) увеличение амплитуды зубца R в У5-6, а зубца S в У1-2
2) увеличение амплитуды зубца R в V1-2, а зубца S в Уз-б
3) увеличение амплитуды зубца Р в I, II, аУL, а интервала РQ в III, аУF
4) увеличение амплитуды зубца Р в III, аУF, а интервала РQ в I, II, Ауl
5) удлинение QT
Вариант 4
001 ЧЕРНЫЙ ЭЛЕКТРОД ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ НАКЛАДЫВАЮТ НА
1) правую руку
2) правую ногу
3) левую руку
4) левую ногу
5) на грудную клетку
002 ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРУДНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ V4 ЭЛЕКТРОД
СТАВИТСЯ
211
1) по левому краю грудины в IV межреберье
2) по левой передней подмышечной линии в V межреберье
3) по левой среднеключичной линии в V межреберье
4) по левой задней подмышечной линии в V межреберье
5) по правому краю грудины в IV межреберье
003 ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ГРУДНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ V1 ЭЛЕКТРОД
СТАВЯТ
1) по левой среднеключичной линии в V межреберье
2) по левой задней подмышечной линии в V межреберье
3) по правому краю грудины в IV межреберье
4) по левой средней подмышечной линии в V межреберье
5) по левому краю грудины в IV межреберье
004 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОМПЛЕКСА QRS
ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ БОЛЕЕ
1) 0,08с.
2) 0, 10с.
3) 0,12с.
4) 0,14с
5)0,16с.
005 ДОПУСТИМО НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ СМЕЩЕНИЕ ИНТЕРВАЛА ST
ОТ ИЗОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЛИНИИ НА
1) 1 мм
2) 2 мм
3) 2,5 мм
4) 3,0 мм
5) 3,5 мм
006 НА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ ЗУБЕЦ S
1) должен быть всегда
2) может отсутствовать
3) должен быть в V5
4) должен быть в V6
5) должен быть в III отведении
007 У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ВОДИТЕЛЕМ РИТМА ЯВЛЯЕТСЯ
1) атриовентрикулярный узел
2) синусовый узел
3) пучок Гиса
4) волокна Пуркенье
5) левый желудочек
008 ПЕРИОД САМОЙЛОВА –ВАНКЕБАХА ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) AV-блокада I степени
2) AV-блокада II степени
3) AV-блокада III степени
4) блокада ножек пучка Гиса
5) мерцательной аритмии
212
009 ДЛЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГОПРЕДСЕРДИЯ ХАРАКТЕРЕН
1) «двугорбый » зубец Р с амплитудой более 2,5мм в I, II, аУL отведениях
2) остроконечный зубец Р с амплитудой более Змм во II, III, аУF
отведениях
3) интервал SТ больше 0,5с.
4) зубец R с амплитудой более 25мм в Уз-б отведениях
5) продолжительность комплекса ()К.8 более 0,12с.
010 ИНТЕРВАЛ Р-О=0,24С. ПЕРЕД КАЖДЫМ КОМПЛЕКСОМ QRS
ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) гипертрофии желудочков
2) гипертрофии предсердий
3) AV-блокады I степени
4) AV-блокады II степени
5) AV-блокады III степени
Эталоны ответов
Вариант I
Вопрос 1
Вопрос 2
Вопрос 3
Вопрос 4
Вопрос 5
Вопрос 6
Вопрос 7
Вопрос 8
Вопрос 9
Вопрос 10
2
3
1
2
5
2
2
2
4
5
Вариант 2
2
1
3
3
3
1
2
3
2
3
Вариант 3
4
4
3
2
1
2
1
4
2
2
Вариант 4
2
3
4
2
1
2
2
2
1
3
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача № 1.
1.
2.
3.
4.
5.
Определите положение электрической оси?
Признаком гипертрофии какого желудочка является это состояние?
Когда бывает смещение электрической оси влево?
Когда бывает смещение электрической оси вправо?
Что такое нормограмма?
Задача №2.
1.Определите патологию?
2.Определите какой ритм на данной ЭКГ?
3.Как расположена электрическая ось сердца?
213
4.Имеются ли признаки мерцательной аритмии?
5.Имеются ли признаки гипертрофии ПП?
Задача № 3.
1.
2.
3.
4.
5.
Определите патологию?
Можно ли говорить о мерцательной аритмии на данной ЭКГ?
Какое положение электрической оси сердца?
Имеются ли признаки гипертрофии ЛП?
Имеются ли признаки гипертрофии ПП?
Задача № 4.
1. Определите патологию?
2. Как расположена электрическая ось сердца?
3. Можно ли оценивать гипертрофию предсердий на данной ЭКГ?
Почему?
4. Можно ли говорить о синусовом ритме на данной ЭКГ? Почему?
5. Возможен ли дефицит пульса у данного больного?
Задача № 5.
1.
2.
3.
4.
5.
Определите ритм?
Какое положение электрической оси сердца?
Назовите нормальную частоту сердечных сокращений?
Имеются ли признаки гипертрофии ЛП?
Имеются ли признаки гипертрофии ПП?
Задача № 6.
1.
2.
3.
4.
5.
Определите патологию?
Имеются ли признаки мерцательной аритмии?
Какое положение электрической оси сердца?
Имеются ли признаки гипертрофии ЛП?
Имеются ли признаки гипертрофии ПП?
Задача № 7.
1.
2.
3.
4.
5.
Определите патологию?
Определите положение электрической оси сердца?
Можно ли говорить о синусовом ритме на данной ЭКГ?
Имеются ли признаки гипертрофии ЛП?
Имеются ли признаки гипертрофии ПП?
214
Задача №8.
1.
2.
3.
4.
5.
Определите патологию?
Определите положение электрической оси сердца?
Можно ли в данном случае говорить о синусовом ритме? Почему?
Имеются ли признаки гипертрофии ЛП? Почему?
Имеются ли признаки гипертрофии ПП? Почему?
Задача № 9.
1.
2.
3.
4.
5.
Гипертрофия какого отдела сердца представлена на ЭКГ?
Определите какой ритм на ЭКГ?
Какое положение электрической оси сердца?
Имеются ли признаки мерцательной аритмии? Почему?
Имеются ли признаки AV блокады?
Задача № 10.
1. Гипертрофия какого отдела сердца представлена на ЭКГ?
2. Какое положение электрической оси?
3. В чем заключается патология конечной части желудочкового
комплекса на ЭКГ?
4. Есть ли признаки гипертрофии ЛП?
5. Есть ли признаки гипертрофии ПП
Эталоны ответов.
Задача № 1.
1.Смещение влево
2.Левого
3.При гипертрофии ЛЖ
4.При гипертрофии ПЖ
5.Нормальное положение электрической оси сердца
Задача №2.
1.Суправентрикулярная экстрасистолия
2.Синусовый
3.Смещена влево
4.Нет
5.Нет
Задача № 3.
1.Желудочковая экстросистолия
2.Нет
215
3.Отклонена влево
4.Нет
5.Нет
Задача № 4.
1.Мерцательная аритмия
2.Смещена влево
3.Нет, так как нет зубца “P”
4.Нет, так как нет зубца “P”
5.Да
Задача № 5.
1.Синусовый
2.Смещена влево
3.60-80 в 1 минуту
4.Нет
5.Нет
Задача № 6.
1.AV блокада II степени
2.Нет
3.Нормальное
4.Нет
5.Нет
Задача № 7.
1.Полная блокада ЛНПГ
2.Смещена влево
3.Да
4.Нет
5.Нет
Задача №8.
1.Суправентрикулярная тахикардия
2.Смещена влево
3.Нет, не определяется зубец “P”
4.Нет, не определяется зубец “P”
5.Нет, не определяется зубец “P”
Задача № 9.
1.Гипертрофия ЛП
2.Синусовый
3.Смещена влево
4.Нет, есть зубец Р
216
5.Нет
Задача № 10.
1.Левого желудочка
2.Смещена влево
3.Депрессия ST в V6, отрицательный Т в I, aVL, V4-V6
4.Нет
5.Нет
11. Перечень практических умений:
1. Регистрация ЭКГ (наложение электродов на конечности, грудные)
2. Качественный анализ ЭКГ
3. Количественный анализ ЭКГ
4. Выявление факта нарушений ритма, проводимости; наличия
гипертрофии отдела сердца
12.Список литературы по теме занятия:
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.2.
О. Карпухина [и
др.]
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.1.
О. Карпухина [и
др.]
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
217
5.
6.
7.
8.
учеб.пособие к внеаудиторной работе для Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
студентов 3 курса по спец. 060101А. Балашова, А.
Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. - Г. Иванов [и
Режим доступа:
др.]
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
ред. И. В. Маев,
учеб.для вузов. Т.1.
В. А. Шестаков
9.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
10.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
11.
Пропедевтика внутренних болезней.
Кардиология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
12.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
218
1.Занятие № 12
Тема: «Изменения ЭКГ при стенокардии и инфаркте миокарда,
перикардите. Велоэргометрия. Суточное мониторирование ЭКГ, ФКГ.
Эхокардиография. Сцинтиграфия миокарда».
2.
Форма организации учебного процесса: клиническое практическое
занятие.Методы обучения: демонстрация, беседа, экскурсия, наблюдение,
работа с наглядным пособием, использование докладов по вопросам темы
занятия.
3. Значение изучения темы: ЭКГ позволяет документально подтвердить
наличие различных проявлений ИБС, определить динамику этих изменений,
в том числе в процессе лечения. ЭхоКГ позволяет определить
морфологические особенности строения сердца конкретного пациента,
параметры его функционирования, в т.ч. и патологические. ВЭМ - дает
возможность определить тип толерантности к физической нагрузке (ТФН), в
т.ч. ее динамику. ФКГ позволяет графически зарегистрировать звуковые
явления работающего сердца, выявить изменения тонов, шумы, даже те,
которые невозможно выявить при аускультации. Сцинтиграфия миокарда позволяет определить перфузию сердца в той мере, в которой это не
возможно осуществить другими методами.
Цели обучения:
- общая :
Обучающийся должен овладеть следующими общекультурными
компетенциями (ОК):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
 способностью и готовностью проводить патофизиологический
анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически
оправданные методы (принципы) диагностики, лечения,
219
реабилитации и профилактики среди взрослого населения и
подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
 способностью и готовностью анализировать закономерности
функционирования сердечно-сосудистой системы, использовать
знания анатомо-физиологических основ, основные методики
клинико-иммунологического
обследования
и
оценки
функционального состояния организма взрослого человека и
подростка для своевременной диагностики заболеваний и
патологических процессов (ПК-16);
Студент должен знать:
 методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного с патологией сердечнососудистой системы, современные методы клинического,
лабораторного, инструментального обследования больных.
 ЭКГ - признаки ишемии, инфаркта миокарда с зубцом Q и без него.
 стадии острого инфаркта миокарда, топическую диагностику
инфаркта миокарда
Студент должен уметь:
 диагностировать инфаркт миокарда, топическую диагностику
инфаркта;
 определять на ФКГ : усиление - ослабление тонов, их раздвоение расщепление, появление добавочных тонов, шумы систолические и
диастолические.
Студент должен владеть:
 интерпретацией ЭГК при стенокардии, инфаркте миокарда
гипертрофиях отделов сердца, нарушениях ритма, проводимости
4. Место проведения практического занятия: Учебная комната, кабинеты
ЭКГ, ЭхоКС, ВЭМ (тредмил-тестирование).
5. Оснащение занятия: руководство по ЭКГ, набор ЭКГ и ФКГ, тесты по
ЭКГ, ФКГ.
7.
Хронокарта занятия.
№
п/п
Этапы практического
Занятия
1.
Организация занятия
Продол
жительнос ть
(мин.)
5
Содержание этапа
и оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего
вида
обучающихся
220
2.
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня
знании,
Умении
Раскрытие
учебно-целевых
20
4.
30
вопросов
5.
Самостоятельная
обучающихся
6.
Итоговый контроль знаний письменно 25
с
оглашением оценки каждого
обучающегося за теоретические
знания и практические
навыки
по изученной теме занятия
Задание на дом (на следующее занятие)
5
7.
Всего:
работа
90
Объявление темы, ее
актуальности,
цели
занятия
Тестирование,
индивидуальный устный
опрос, типовые задачи
Экскурсия в отделение
функциональной
диагностики. Демонстрация
нагрузочной пробы.
Обсуждение,
комментарии, инструктаж по
ЭКГ при ИМ
Работа с руководством по ЭКГ; с
набором по ЭКГ, решение ЭКГзадач. Заслушивание доклада..
Ситуационные ЭКГ задачи.
Определение ЭКГ патологии по
реальным ЭКГ.
комментарии, обозначение
наиболее значимых моментов
180
6. Аннотация (краткое содержание) темы.
Обсуждение сути ИБС острого, инфаркта миокарда (ОИМ). Основные ЭКГ
признаки, встречающиеся при ИБС: изменения зубца Т, смещение сегмента ST,
признаки ОИМ с зубцом Q: а) острейшей стадии; б) острой; в) подострой; г) стадии
рубцевания (ST, T, Q, R). Процессы восстановления вокруг зоны инфарцирования - их
ЭКГ отражение. Локализация (топика) ИМ: а) перегородочный; б) верхушечный; в)
боковой; г) распространенный (обширный); д) нижний (диафрагмальный, базальный).
Инфаркт миокарда без Q, его признаки. Понятие «трансмуральный»,
«нетрансмуральный» инфаркт миокарда. Их соотношение с понятиями «ИМ с зубцом
Q» и «ИМ без зубца Q». Основные принципы УЗ диагностики. Возможности ЭхоКС диагностики в зависимости от режимов исследования (М, В, Доплер-эффект). ЭхоКС
признаки ИМ, ишемии, сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка.
ФКГ - критерии изменений тонов сердца, внутрисердечных шумов (амплитуда,
продолжительность, локализация в сердечном цикле, частичная характеристика). В
чем сущность радиоизотопного исследования сердца. Диагностические преимущества
сцинтиграфии миокарда в определении нарушений перфузии.
В ходе занятия осуществляется экскурсия в отделение функциональной
диагностики, проводится демонстрация нагрузочной пробы; работа
студентов с ЭКГ при ИБС; заслушиваются доклады по теме занятия.
221
8. Вопросы по теме занятия:
1. ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии
2. ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии
3. Острейшая стадия инфаркта миокарда на ЭКГ
4. Признаки острейшей стадии инфаркта миокарда
5. Признаки подострой стадии инфаркта миокарда
6. Признаки стадии рубцевания инфаркта миокарда
7. Признаки переднего инфаркта миокарда
8. Признаки нижнего инфаркта миокарда
9. Признаки аневризмы левого желудочка
10. Диагностические возможности ЭхоКГ 11 -.-Диагностические
возможности ВЭМ
12. Соотношение амплитуды 1 и 2 тона на верхушке
13. Соотношение амплитуды 1 и 2 тона на основании сердца
14. ФКГ классификация диастолических шумов.
15. Дифференциальная диагностика 3 тона и тона открытия
митрального клапана.
16. Как выглядит раздвоение тона?
17. Как выглядит расщепление тона?
18. Графическая характеристика шумов по форме.
19. Диагностические возможности ЭхоКС.
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
Вариант 1
001 МЕТОД ЭКГ ПОЗВОЛЯЕТ РЕГИСТРИРОВАТЬ
1) сердечные шумы
2) электрические токи (биотоки) сердца
3) сердечные тоны
4) размеры сердца
5) сократительную способность сердца
002 ИШЕМИЯ ОТРАЖАЕТСЯ НА ЭКГ
1) зубцом Р
2) зубцом Т
3) зубцом R
4) интервалом QT
5) зубцом S
003 ОСЦИЛОГРАФИЯ – МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ
1) скорости наполнения и опорожнения артерий
2) пульсовых колебаний артериальной стенки
3) пульсации крупных вен
4) артериального давления
5) венозного давления
222
004 ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА ВЕДУЩИМИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОТВЕДЕНИЯ
1) 3(2), АVR, VI-У2
2) 1 (2), А VL, V 4(У5)
3) 2, 3, А VF
4) V1 – V6
5) Д, A, J
005 В НОРМЕ АМПЛИТУДА 1 ТОНА НА ВЕРХУШКЕ ПО ОТНОШЕНИБ
КО 2 СОСТАВЛЯЕТ
1) 1:1
2) 1,5-2:1
3) 1:1,5
4) 2:1
5) 1,5:1
006 НА ФКГ ЗАРЕГИСТРИРОВАЛСЯ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ,
УСИЛЕННЫЙ 1 ТОН НАД ВЕРХУШКОЙ. ДЛЯ КОКОГО ХАРАКТЕРА
ДАННАЯ СИМПТОМАТИКА
1) аортальный стеноз
2) митральный стеноз
3) недостаточность клапанов аорты
4) недостаточность митрального клапана
5) недостаточностьтрикуспидального клапана
007 СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ
1) пороки сердца
2) величину и локализацию дефектов перфузии миокарда
3) степень сердечной недостаточности
4) степень стенозирования коронарных сосудов
5) сократительную способность миокарда
008
НАИБОЛЕЕ
ХАРАКТЕРНЫМИ
ПРИЗНАКАМИ
ОСТРОГО
ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ЯВЛЯЮТСЯ
1) отрицательный зубец Т
2) нарушение ритма и проводимости
3) наличие комплекса QS, монофазная кривая
4) глубокий патологический зубец Q
5) увеличение QRS
009 НА ФОНОГРАММЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАЛСЯ 3-Х ЧЛЕННЫЙ РИТМ, 1
ТОН РАЗДВОЕН, АМПЛИТУДА ЕГО СНИЖЕНА. КАК НАЗЫВАЕТСЯ В
КЛИНИКЕ ЭТОТ ФЕНОМЕН
1) ритм перепела
2) ритм галопа
3) тон открытия митрального клапана
4) мерцательная аритмия
5) синусовая аритмия
010 ФКГ ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
223
1) высокая амплитуда 1 тона на верхушке, увеличение амплитуды 2 тона
над легочной артерией, диастолический шум на верхушке
2) снижение амплитуды 1 тона на верхушке, увеличение амплитуды 2 тона
над легочной артерией, систолический шум на верхушке
3) высокая амплитуда 1 тона на верхушке, увеличение амплитуды 2 тона
над аортой, систолический шум на верхушке
Вариант 2
001 К ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ, КРОМЕ
1) сфигмография
2) ЭКГ
3) ФГС
4) ФКГ
5) ЭхоКГ
002 ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СКРЫТОЙ ИБС НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3)ВЭМ
4) ФКГ
5)сцинтиграфия
003 ИШЕМИЯ МИОКАРДА НА ЭКГ ОБЫЧНО ПРОЯВЛЯЕТСЯ
1) депрессией сегмента SТ
2) удлинением интервала РQ
3) отклонением электрической оси влево
4) двугорбым Р
5) расщеплением R
004 ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА БОКОВОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА ВЕДУЩИМИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОТВЕДЕНИЯ
1) 3(2), АVR, VI-У2
2) 1 (2), АУL, V 5- V 6
3) 2, 3, АVR, V 3-4
4) 2,3
5) AVF
005 АБСОЛЮТНЫМ ЭКГ ПРИЗНАКОМ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА СЧИТАЕТСЯ
1) глубокий патологический зубец Q
2) отрицательный зубец Т
3) подъем сегмента SТ
4) депрессия сегмента SТ
5) удлинение QТ
006 ФЛЕБОГРАФИЯ – МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ
1) скорости наполнения и опорожнения артерий
224
2) пульсовых колебаний артериальной стенки
3) пульсации крупных вен
4) артериального давления
5) венозного давления
007
ЗУБЕЦ
Т
РАВНОСТОРОННИЙ,
ИНВЕРТИРОВАННЫЙ,
СИММЕТРИЧНЫЙ ПРИ
1)синусовой тахикардии
2) ишемии миокарда
3) митральном стенозе
4) мерцательной аритмии
5) аортальном стенозе
008 ФКГ ПРИЗНАКИ СТЕНОЗА УСТЬЯ АОРТЫ
1) повышение амплитуды 1 тона на верхушке
2) систолический шум над аортой
3) диастолический шум над аортой
4) 2 тон усилен над легочной артерией
5) 2 тон усилен над аортой
009
УКАЖИТЕ
ПРИРОДУ
3-Х
ЧЛЕННОГО
РИТМА
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО НА ФЛГ С ВЕРХУШКИ СЕРДЦА, ШУМЫ НЕ
РЕГИСТРИРУЮТСЯ
1) артефакт
2) тон открытия митрального клапана
3) 3 тон сердца
4) перикардит
5) экстрасистолия
010 В НОРМЕ АМПЛИТУДА 2 ТОНА НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА ПО
ОТНОШЕНИЮ КО 2 СОСТАВЛЯЕТ
1) 1:1
2) 2:1
3) 1: 1,5
4)3:1
5)4:1
Вариант 3
001 ФЛЕБОГРАФИЯ – ЭТО МЕТОД, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ
1) определить скорость наполнения и опорожнения артериальных
сосудов
2) регистрировать венный пульс
3) регистрировать сердечные тоны и шумы
4) выявить нарушения коронарного кровообращения
5) определить венозное давление
002 АБСОЛЮТНЫМ ЭКГ ПРИЗНАКОМ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА СЧИТАЕТСЯ
1) глубокий патологический зубец Q
225
2)отрицательный зубец Т
3) подъем сегмента ST
4) депрессия сегмента SТ
5) удлинение QТ
003 УМЕНЬШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ 1 ТОНА НА ВЕРХУШКЕ, 2 ТОН
УСИЛЕН НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ, СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА
ВЕРХУШКЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) аортальный стеноз
2) митральный стеноз
3) недостаточность клапанов аорты
4) недостаточность митрального клапана
5) трикуспидальный стеноз
004
ОБЪЯСНИТЕ
ПРИРОДУ
3-Х
ЧЛЕННОГО
РИТМА
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО НА ФКГ С ВЕРХУШКИ СЕРДЦА, ШУМЫ НЕ
РЕГИСТРИРУЮТСЯ
1) артефакт
2) тон открытия митрального клапана
3) 3 тон сердца
4) перикардит
5) экстрасистолия
005 ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СКРЫТОЙ ИБС НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ
1) ЭКГ
2) ЭхоКГ
3) ВЭМ
4) ФКГ
5) сцинтиграфия
006 ИНТЕРВАЛ QT СООТВЕТСТВУЕТ
1) фазе реполяризации миокарда желудочков
2) электрической диастоле сердца
3) электрической систоле сердца
4) фазе возбуждения предсердий
5) фазе деполяризации
007 В НОРМЕ АМПЛИТУДА 2 ТОНА НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА ПО
ОТНОШЕНИЮ КО 2 СОСТАВЛЯЕТ
1) 1:1
2) 2:1
3) 1: 1,5
4) 3:1
5) 4:1
008 ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА ВЕДУЩИМИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОТВЕДЕНИЯ
1) 3(2),АVR, V 1- V 2
2) 1(2), АVL, V4(V5)
226
3) 1,2,3, АVR, АVF
4) 2,3
5) 1,2,3
009 ФКГ ПРИЗНАКИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) усиление 1 тона на верхушке, систолический шум на верхушке
2) ослабление 2 тона над аортой, систолический шум над аортой
3) ослабление 2 тона над аортой, диастолический шум над аортой
4) усиление 2 тона над аортой
5) усиление 2 тона над легочной артерией
010 СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА, ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТ
1) пороки сердца
2) величину и локализацию дефектов перфузии миокарда
3) степень сердечной недостаточности
4) степень стенозирования коронарных сосудов
5) сократимость миокарда
Вариант 4
001 ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА ВЕДУЩИМИ ОТВЕДЕНИЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) III (II), AVF, V1-V2
2) I (II), AVL, V4 (V5)
3) I (II), AVR, V3-V4
4) II, III
5) III, АVF
002 УМЕНЬШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ 1 ТОНА НА ВЕРХУШКЕ,
ПОВЫШЕНИЕ АМПЛИТУДЫ 2 ТОНА НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ,
СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) аортального стеноза
2) митрального стеноза
3) недостаточности митрального клапана
4) недостаточности клапанов аорты
5) трикуспидального стеноза
003 ИШЕМИЯ НА ЭКГ ОТРАЖАЕТСЯ
1) зубцом Р
2) зубцом Т
3) зубцом R
4) QRS
5) зубец S
004 НА ФОНОКАРДИОГРАММЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАЛСЯ 3-Х ЧЛЕННЫЙ
РИТМ, 1 ТОН РАЗДВОЕН, АМПЛИТУДА ЕГО СНИЖЕНА. КАК
НАЗЫВАЕТСЯ В КЛИНИКЕ ЭТОТ ФЕНОМЕН
1) ритм перепела
2) ритм галопа
3) тон открытия митрального клапана
227
4) мерцательная аритмия
5) синусовая аритмия
005 ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ СТЕНОЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНА
1) радиоизотопное сканирование сердца
2) ЭКГ
3) коронарография
4) ЭхоКС
5) сцинтиграфия
006 АБСОЛЮТНЫЕ ЭКГ- ПРИЗНАКИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
1) глубокий патологический зубец Q
2) отрицательный зубец Т
3) депрессия сегмента ST
4) подъем сегмента ST
5) расщепление R
007 ИНТЕРВАЛ СЕГМЕНТА QT СООТВЕТСТВУЕТ
1) фазе реполяризации миокарда желудочков
2) электрической диастоле желудочков
3) электрической систоле сердца
4) фазе возбуждения предсердий
5) расслаблению желудочков
008 ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СКРЫТОЙ ИБС НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ
1) ЭКГ
2) ЭхоКС
3) ВЭМ
4) ФКГ
5) сцинтиграфия
009 В НОРМЕ АМПЛИТУДА 1 ТОНА НА ВЕРХУШКЕ ПО ОТНОШЕНИЮ
КО 2 ТОНУ СОСТАВЛЯЕТ
1) 1:1
2) 2:1
3) 1:2
4) 1,5:1
5) 3:1
010 ЭКГ – ПРИЗНАКИ СТЕНОКАРДИИ И КОРОНАРНОГО
АТЕРОСКЛЕРОЗА ЯВЛЯЮТСЯ
1) удлинение интервала Q-T
2) удлинение интервала Р- Q
3) зубец Q амплитудой больше 1/3 зубца R и длительностью более 0,03
сек.
4) изменение конечной части желудочкового комплекса и зубца Т
5) «застывший» подъем сегмента ST выше 2 мм от изолинии
228
Эталоны ответов
Вариант 1
Вариант 2
Вариант 3
Вариант 4
Вопрос 1
Вопрос 2
Вопрос 3
Вопрос 4
Вопрос 5
Вопрос 6
2
2
2
3
2
2
2
2
1
2
1
3
2
1
4
2
3
3
2
3
2
3
3
1
Вопрос 7
2
3
2
1
2
2
3
2
2
2
3
2
3
3
2
4
Вопрос 8
Вопрос 9
Вопрос 10
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача № 1
1. Какой ритм на данной ЭКГ?
2. Имеются ли признаки гипертрофии ЛП?
3. Имеются ли признаки гипертрофии ПП?
4. Имеются ли признаки мерцательной аритмии?
5. Какая патология на данной ЭКГ?
Задача № 2
1. Определите локализацию ИМ?
2. Какая стадия ИМ?
3. Какое положение электрической оси сердца?
4. Определите ритм?
5. Имеются ли признаки гипертрофии ПЖ?
Задача № 3
1. Определите локализацию ИМ?
2. Какая стадия ИМ?
3. Какое положение электрической оси сердца?
4. Имеются ли признаки гипертрофии левого желудочка?
5. Имеются ли признаки гипертрофии правого желудочка?
Задача № 4
1. Определите локализацию ИМ?
2. Какая стадия ИМ?
229
3. Какое положение электрической оси сердца?
4. Имеются ли признаки гипертрофии левого желудочка?
5. Имеются ли признаки гипертрофии правого желудочка?
Задача № 5
1. Проведите качественный анализ измерений
2. При какой патологии может быть такая картина на ЭКГ?
3. Какая стадия ИМ?
4. Имеются ли признаки гипертрофии левого желудочка?
5. Имеются ли признаки гипертрофии правого желудочка?
Задача № 6
1. При какой патологии может быть такая картина ЭКГ?
2. Какая стадия поражения?
3. Есть ли гипертрофия ЛП?
4. Есть ли гипертрофия ПП?
5. Есть ли мерцательная аритмия?
Задача № 7
1. При какой патологии может быть такая картина на ЭКГ?
2. Какая стадия поражения
3. Есть ли гипертрофия ЛП?
4. Есть ли гипертрофия ПП?
5. Есть ли мерцательная аритмия?
Задача № 8
1.
2.
3.
4.
5.
Укажите характер поражения миокарда?
Укажите локализацию поражения
Укажите стадию поражения
Укажите положение электрической оси сердца
Есть ли признаки гипертрофии левого предсердия?
Задача № 9
1. Правильный ли ритм на данной ЭКГ?
2. Какая стадия ИМ?
3. Какая локализация ИМ?
4. Можно ли назвать этот ИМ “ИМ без Q”?
5. Имеется ли здесь блокада ножки пучка Гисса?
Задача № 10
230
1.
2.
3.
4.
5.
Какой ритм на данной ЭКГ?
Какой характер поражения миокарда?
Локализация поражения?
Стадия поражения?
Положение электрической оси сердца?
Эталоны ответов.
Задача № 1.
1.Синусовый
2.Нет
3.Нет
4.Нет
5.Острый период инфаркта миокарда
Задача № 2.
1.Передняя стенка (верхушка), боковая стенка ЛЖ
2.Начало подострой
3.Смещена вправо
4.Синусовый
5.Нет
Задача № 3.
1.Боковая стенка левого желудочка
2.Подострая
3.Смешена влево
4.Нет
5.Нет
Задача № 4.
1.Переднее-перегородочный
2.Подострая
3.Отклонена влево
4.Да
5.Нет
Задача № 5.
1.Глубокий, широкий зубец Q; расщепленный R; небольшой подъем ST
2.Инфаркт миокарда
3.Рубцевания
4.Нет
5.Нет
231
Задача № 6.
1.При инфаркте миокарда
2.Повреждения (острейшая)
3.Нет
4.Нет
5.Нет
Задача № 7.
1.При инфаркте миокарда
2.Подострая
3.Нет
4.Нет
5.Нет
Задача № 8.
1.Инфаркт миокарда
2.Задняя стенка ЛЖ
3.Острая
4.Смещена влево
5.Нет
Задача № 9.
1.Да
2.Острая
3.Передняя
4.Нет
5.Нет
Задача № 10.
1.Синусовый
2.Инфаркт миокарда
3.Передняя
4.Подострая
5.Смещена влево
11. Перечень практических умений:
1. диагностика острого инфаркта миокарда, в т.ч. в различных стадиях
2. топическая диагностика острого инфаркта миокарда
3. определение «трансмуральности» инфаркта миокарда
4. выявление ЭКГ признаков ишемии миокарда
12. Примерная тематика НИРС по теме
 Инфаркт миокарда правого желудочка
 Сцинтиграция миокарда
232
 Нагрузочные пробы при ИБС
13. Рекомендуемая литература по теме занятия:
№ Наименование, вид издания
Автор(-ы),
п/п
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
1.
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Дополнительная литература
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.2.
О. Карпухина [и
др.]
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.1.
О. Карпухина [и
др.]
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
233
Лечебное дело. - Режим доступа:
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
др.]
9.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
10.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
11.
Пропедевтика внутренних болезней.
Кардиология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
12.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
7.
8.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №13
Тема: «Промежуточный зачет по сердечно-сосудистой системе.
Написание тестового контроля. Сдача практических навыков.
Решение ситуационных задач. Интерпретация ЭКГ. Защита ИБ»
2. Форма организации учебного процесса: семинар с использованием
тестового контроля, решением ситуационных задач, расшифровкой ЭКГ,
демонстрацией практических навыков, защитой истории болезни.
3. Значение темы: Современная и правильная диагностика заболеваний
органов кровообращения зависит от систематического и тщательного
обследования больного. При этом врач использует субъективные и
объективные методы исследования. Несмотря на значительный прогресс,
достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной
диагностики, способность врача выявить признаки заболевания путем
234
непосредственного обследования больного с помощью основных методов
обследования
продолжает
оставаться
фундаментом
практической
деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и
уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко
позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо
дополнительных методов исследования. В других случаях, обнаруженные
при этом патологические симптомы, дают возможность определить
направление дальнейшего диагностического поиска.
4.Цели обучения:
 - общая: обучающийся должен обладать общекультурными и
профессиональными
компетенциями
способностью
и
готовностью реализовать этические и деон- тологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами ,
средним и младшим медицинским персоналом , взрослым
населением и подростками их родителями и родственниками (
ОК – 1);
 способностью и готовностью к логическому анализу, публичной
речи, редактированию текстов профессионального содержания,
осуществлению
общевоспитательной
деятельности,
к
сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК
–5);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
знать:
 современные методы клинического обследования больных с
патологией органов кровообращения
 заболевания
сердечно-сосудистой
системы,
связанные
с
неблагоприятными воздействиями климатических и социальных
факторов
235
 основы профилактической помощи, направленных на укрепление
здоровья населения
уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента с патологией органов кровообращения (осмотр, пальпация
перикардиальной области, перкуссия сердца, аускультация сердца,
определение пульса и АД);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента: культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 заполнять фрагмент истории болезни.
владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования больных с патологией
органов
кровообращения
(расспрос,
осмотр,
пальпация
перикардиальной области, перкуссия сердца (определение границ
относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка,
поперечника, конфигурации сердца) аускультация сердца);
4. Место проведения занятия: учебная комната.
5. Оснащение занятия: тестовый контроль, набор ситуационных задач,
набор ЭКГ, ФКГ, рентгенограмм.
6. Структура содержания темы (хронокарта):
Этапы занятия
Продолжительность
Содержание этапа и
№
(мин)
5
1.
Организация занятия
2.
Формулировка темы и
цели
Написание тестового
контроля
Решение ситуационных
задач, интерпретация
данных дополнительных
методов исследования.
Сдача практических
навыков
5
Защита фрагментов
истории болезни
Задание на дом
20
3.
4.
5.
6.
7.
30
55
60
оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего вида студентов,
подготовки к занятию
Объявление темы, ее
актуальности, цели занятия
Тестирование
Решение ситуационных
задач, интерпретация
данных дополнительных
методов исследования.
Проведение пальпации,
перкуссии и аускультации
сердца
5
236
Всего:
180
7. Контрольные вопросы по системе органов кровообращения.
1. Где находится верхушечный толчок?
2. Чем образован верхушечный толчок?
3. Когда усилен верхушечный толчок?
4. Когда ослаблен верхушечный толчок?
5. Чем образован сердечный толчок?
6. Когда бывает сердечный горб?
7. Когда бывает положительный венный пульс?
8. Когда бывает «пляска каротид»?
9. Где находится левая граница относительной сердечной тупости?
10.Где находится правая граница относительной сердечной тупости?
11.Когда граница сердца увеличивается влево и вниз?
12.Когда граница сердца увеличивается вправо?
13.Какие бывают конфигурации сердца?
14.Как изменятся границы абсолютной сердечной тупости при
эмфиземе легких?
15.Размеры поперечника сердца?
16.Поперечник сосудистого пучка, где определяется, размеры?
17.Границы относительной сердечной тупости?
18.Чем образована граница абсолютной сердечной тупости?
19.Когда увеличивается граница абсолютной сердечной тупости?
20.Где лучше выслушивается 1 тон?
21.Характеристика 1 тона?
22.Где лучше выслушивается 2 тон, его характеристика?
23.Где выслушивается митральный клапан?
24.Где выслушивается аорта?
25.Где выслушивается ствол легочной артерии?
26.Где выслушивается трехстворчатый клапан?
27.Это выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба?
28.Где определяется диастолическое дрожание грудной клетки при
митральном стенозе?
29.Где определяется систолическое дрожание грудной клетки при
стенозе устья аорты?
30.Компоненты 1 тона?
31.Компоненты 2 тона?
32.Когда бывает ослабление 1 тона?
33.Когда бывает ослабление 2 тона?
34.Когда бывает раздвоение 2 тона?
35.Когда бывает хлопающий 1 тон?
36.Куда проводится систолический шум при митральной
недостаточности?
237
37.Куда проводится диастолический шум при недостаточности
аортального клапана?
38.Куда проводится систолический шум при стенозе устья аорты?
39.Где выслушивается шум трения перикарда?
Ответы на контрольные вопросы по системе органов
кровообращения.
1. В 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
2. Левым желудочком.
3. При гипертрофии ЛЖ.
4. При эмфиземе легких, скоплении жидкости в плевральной полости.
5. Гипертрофированным ЛЖ.
6. При увеличении сердца в раннем детском возрасте.
7. При недостаточности трехстворчатого клапана.
8. При аортальной недостаточности.
9. В 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
10.В 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.
11.При гипертрофии и дилатации ЛЖ.
12.При увеличении правого предсердия и правого желудочка.
13.Нормальная, митральная, аортальная.
14.Уменьшатся.
15.3-4 + 8-9 = 11-13 см.
16.4-6 см, во 2 м/р.
17.Правая – по левому краю грудины, левая на 1-2 см кнутри от
ЛГОСТ, верхняя на уровне 4 ребра.
18.Правым желудочком.
19.При гипертрофии ПЖ.
20.На верхушке сердца.
21.Низкий, продолжительный, идет после длинной паузы, лучше
выслушивается на верхушке сердца.
22.Высокий, короткий, идет после короткой паузы, лучше
выслушивается на основании сердца.
23.На верхушке сердца.
24.2 м/р справа от грудины.
25.2 м/р слева от грудины.
26.На основании мечевидного отростка.
27.Диастолическтй шум при аортальной недостаточности.
28.На верхущке сердца.
29.Во 2 м/р справа от грудины.
30.Клапанный, мышечный, сосудистый, предсердный.
31.Клапанный, сосудистый.
32.При ослаблении мышечного, или клапанного компонента.
34.При неодновременном закрытии полулунных клапанов.
35.При митральном стенозе.
238
36.В левую подмышечную область.
37.В т. Боткина-Эрба.
38.На сонные артерии.
39.Над АСТ.
8. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача №1.
В отделение поступил больной К., 42 года, главный инженер
Электромеханического завода.
ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо и
лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое, после
приема нитроглицерина; на слабость, плохой сон.
Анамнез: Считает себя больным в течении двух лет, когда в первые
появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Обратился к врачу,
который рекомендовал принимать нитроглицерин. Около года назад был
помещен в терапевтическое отделение больницы в связи с резким усилением
и учащением болей в сердце. В течение недели находился на строгом
постельном режиме, который потом был отменен. Выписан через две недели
с улучшением. Настоящее ухудшение отмечает в течении 2,5 недель, когда
вновь участились и усилились загрудинные боли, появилась слабость,
раздражительность, плохой сон.
Курит в течении 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.
1. Наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Каковы факторы риска заболевания сердечно-сосудистой системы?
Задача №2.
В отделение поступила больная А., секретарь- машинистка.
Жалобы: На боли колющего и сжимающего характера в области сердца,
неинтенсивные, не купирующиеся нитроглицерином; на перебои в работе
сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и
усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37,7*С,
больше по вечерам.
Анамнез: В детстве часто болела ангинами: 2,5 недели назад перенесла
тяжелую ангину. После чего появилась припухлость и болезненность при
движениях в лучезапястных суставах и правом коленном суставе, повышение
температуры тела до 37,2-37,4 *С. К врачам не обращалась, ничем не
лечилась. Через 3-4 дня болезненность в коленном суставе уменьшилась, но
усилились боли в лучезапястных суставах, Два дня назад к этим жалобам
присоединились боли в области сердца и перебои в работе сердца.
Осмотр: Положение активное. Отмечается покраснение кожи, припухлость в
области лучезапястных суставов и болезненность при движении. Объем
239
активных движений ограничен. Температура тела-37,2*С. Цианоза, отеков
нет.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Каковы факторы риска данного заболевания?
Задача № 3.
В отделение поступил больной П., 62 лет, пенсионер.
Жалобы: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и
лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, купирующиеся после приема
нитроглицерина; на одышку в покое, усиливающуюся при небольшом
физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы
удушья по ночам.
Анамнез: Считает себя больным в течении 3 лет, когда впервые появились
боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при
ходьбе и купировались после приема нитроглицерина. Через 1 год приступы
загрудинных болей участились и стали возникать при меньшей нагрузке.
Появилась одышка при ходьбе. Две недели назад впервые стали беспокоить
приступы удушья по ночам, усилилась одышка при ходьбе и даже в покое,
появился сухой кашель.
Осмотр: Отмечается полусидячее положение в постели, цианоз губ, кончиков
пальце рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Оцените положение больного?
Задача №4.
В отделение поступила больная М. 49 лет, преподаватель средней школы.
Жалобы: на сильные головные боли, усиливающиеся вечером и
сопровождающиеся тошнотой, на головокружение при ходьбе; мелькание
мушек перед глазами; на колющие и сжимающие боли в области сердца и
слева от грудины во II-IV межреберье. Боли усиливаются к вечеру и не
купируются после приема нитроглицерина.
Анамнез: Считает себя больной в течении 2 лет, когда впервые появились
головные боли, головокружение, тошнота и рвота. Была госпитализирована в
терапевтическое отделение больницы. После выписки стали снова
беспокоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась
амбулаторно. Настоящее ухудшение отмечает в течение недели. Когда
появились вышеописанные жалобы.
240
Осмотр: Положение активное, отмечается гиперемия лица. Цианоза,
периферических отеков нет.
1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?
2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
5. Являются ли боли в сердце типичными для стенокардии?
Задача №5.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая- 1 см вправо от края грудины
Левая- на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя- III ребро
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – Левый край грудины
Левая – на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя - III межреберье
1.Признаки какого синдрома имеются у больного?
2.Как называется данная конфигурация сердца?
3.Каким будет поперечник сердца?
4.Каким будет верхушечный толчок?
5.Как оценить границы АТС?
Задача № 6.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от края грудины
Левая – по среднеключичной линии
Верхняя – III ребро
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левый – совпадает с границей относительной тупости сердца
Верхняя – IV ребро
1.Признаки какого синдрома имеются у больного?
2.Как называется данная конфигурация сердца?
3.Каким будет поперечник сердца?
4.Каким будет верхушечный толчок?
5.Будет ли сердечный толчок?
Задача № 7.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – у правого края грудины
Левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя III ребро
241
Ширина сосудистого пучка – 8 см
1.Какие отклонения от нормы у данного пациента?
2.Ожидаемые изменения верхушечного толчка?
3.Как оценить поперечник сердца?
4.Как можно назвать данную конфигурацию?
5.Будет ли сердечный толчок?
Задача № 8.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая - на 3 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя IV ребро
Ширина сосудистого пучка – 3 см
1.Как оценить перкуторные параметры у данного больного?
2.Как оценить размеры поперечника сердца?
3.Какой будет конфигурация сердца?
4.Будет ли сердечный толчок?
5.Ожидать ли усиление верхушечного толчка?
Задача № 9.
Больной А. 30 лет, анамнез - здоров до вызова скорой помощи и
поступления в клинику. На фоне психоэмоциональной перегрузки у больного
появились боли за грудиной жгучего характера. Больной принял
нитроглицерин. Боли не купировались. Была вызвана скорая помощь,
которая прибыла через 40 минут. По прибытию врача кардиолога больного
оставались загрудинные боли. Больному оказана медицинская помощь, боли
купировались. При поступлении в клинику у больного боли в области сердца
не отмечались. На ЭКГ подъем сегмента SТ в II, III, аVР; Депрессия сегмента
SТ в I и аVR
1.Что у больного?
2.Поможет ли определиться с диагнозом R-графия грудной клетки?
3.Поможет ли определиться с диагнозом Общий анализ крови?
4. Чем отличается болевой синдром при стенокардии от такового при
инфаркте миокарда?
5. Поможет ли определиться с диагнозом эхокардиоскопия?
Задача № 10.
Больной К., 45 лет страдает гипертонической болезнью 2 ст. в течение 3
лет. В течение последнего года он стал отмечать боли при физической
нагрузке при подъёме выше второго этажа, которые купируются в покое.
1. Что у больного?
2. Что может наблюдаться на ЭКГ во время приступа загрудинных болей?
242
3. Что можно найти при перкуссии сердца при гипертонической болезни?
4. Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка?
5. Оправдано ли ожидание патологического зубца Q на ЭКГ?
Задача № 11.
57 - летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под
утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под
левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема
нитроглицерина. При холтеровском мониторировании, в момент приступа
подъем SТ в отведениях V5-6 8 мм на следующий день SТ - на изолинии.
1. Какая патология у больного?
2. Оправдано ли ожидание патологического зубца Q на ЭКГ?
3. Чем отличается болевой синдром при стенокардии от такового при
инфаркте миокарда?
4. Что такое Холтеровское мониторирование?
5. Чем можно объяснить иррадиацию болевого синдрома?
Задача № 12.
В отделение поступает больной с направительным диагнозом
ревматического порока сердца- митральным стенозом.
1. Какую аускультативную картину со стороны сердечно-сосудистой
системы должен отследить врач?
2. Какой может быть конфигурация сердца?
3. Какой может быть правая граница ОТС?
4. Какое нарушение ритма может быть зарегистрировано?
5. Что такое дефицит пульса?
Задача № 13.
В отделение поступает больной с диагнозом митральной недостаточности.
1. Какою аускультативную картину должен ожидать врач?
2. Какой может быть конфигурация сердца?
3. Какой может быть правая граница ОТС?
4. Какое нарушение ритма может быть зарегестрировано?
5. Что такое дефицит пульса?
Задача № 14.
В отделение поступил больной при, расспросе которого выяснилось, что
ранее часто болел ангинами, в течение нескольких лет беспокоит одышка при
физической нагрузке. При обследовании кожные покровы не изменены,
отеков нет. Левая граница ОТС увеличена, имеется систолический шум,
проводящийся в подмышечную область.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Как может звучать 1 тон
3. Как может звучать 2 тон
4. Какой может быть верхняя граница ОТС
243
5. Какой может быть правая граница ОТС
Задача №15.
При обследовании у больного выявлено:
Во втором межреберье справа от грудины выслушивается диастолический
шум убывающего характера, начинающийся сразу после IIтона и
занимающий 2/3 диастолы. Шум проводящийся в точку Боткина и на
верхушку сердца. На ЭКГ гипертрофия левого желудочка, на ФКГ- снижение
амплитуды 1 и 2 тона, диастолический шум.
1. При каком синдроме это может быть?
2. Какой ожидается звучность 1 тона?
3. Звучность 2 тона?
4. Ожидается ли дефицит пульса?
5. Основные свойства пульса при данном пороке?
Задача № 16.
При обследовании у больного было выявлено:
На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через
небольшой интервал после II тона, убывающего характера, продолжающийся
всю диастолу. Шум имеет пресисталическое усиление, никуда не проводится.
ЭКГ- гипертрофия левого желудочка, ФКГ- снижение амплитуды 1 и 2 тона
диастолический шум в течение всей диастолы.
1. При каком синдроме это может быть?
2. Как называется пресистолическое усиление шума?
3. Какой будет конфигурация сердца?
4. Каким будет верхушечный толчок?
5. Каким будет сердечный толчок?
Задача № 17.
При обследовании у больного выявлено
Во втором межреберье справа от грудины выслушивается грубый
систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на
сосуды шеи и в точку Боткина.
ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка
ФКГ- систолический шум ромбовидной формы
1. О каком пороке следует думать?
2. Какой ожидается звучность первого тона?
3. Какой ожидается звучность 2 тона?
4. Предположительная локализация верхушечного толчка?
5. Наиболее характерные параметры пульса?
Задача № 18.
При пальпации на основании сердца выявляется дрожание, совпадающее с
пульсацией на а. сагоtis.
244
1.
2.
3.
4.
5.
Для какого порока сердца это характерно?
Какой ожидается звучность первого тона?
Какой ожидается звучность 2 тона?
Будет ли тон открытия митрального клапана?
Будет ли дефицит пульса?
Задача №19.
У больного с пороком сердца выявлена «пляска каротид»?
1. Для какого порока это характерно?
2. Какие основные свойства пульса при этом пороке?
3. Что такое симптом Мюссе?
4. Каким будет поперечник сердца?
5. Какой шум будет выслушиваться?
Задача № 20.
У больного с пороком сердца обнаружен скачущий пульс:
1. Для какого порока это характерно?
2. Какой шум будет выслушиваться?
3. Какой будет “талия” сердца?
4. Какими будут свойства верхушечного толчка?
5. Каким будет поперечник сердца?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1. Коронарная недостаточность.
2. Нет.
3. Нет.
4. Нет.
5. Курение, работа по ночам.
Задача №2.
1. Поражение сердца ревматической этиологии.
2. Нет.
3. Нет.
4. Нет.
5. Перенесение ангины.
Задача № 3.
1. ИБС. Стенокардия.
2. Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности.
3. Нет.
4. Нет.
5. Вынужденное.
Задача №4.
1.Артериальная гипертензия.
245
2. Нет.
3. Нет.
4. Нет.
5. Нет.
Задача №5.
1.Дилятация ЛЖ
2.Аортальная
3.Увеличены
4.Разлитым, усиленным
5.Увеличенные
Задача № 6.
1.Увеличение размеров ЛЖ
2.Нормальная
3.Увеличенным
4.Усиленным
5.Нет
Задача № 7.
1.Увеличение ЛЖ, увеличение ширины сосудистого пучка
2.Усиленный, расширенный, резистентный.
3.Увеличен
4.Аортальной
5.Нет
Задача № 8.
1.Уменьшение ОТС
2.Уменьшены
3.Нормальной
4.Нет
5.Нет
Задача № 9.
1.Подозрение на ОИМ.
2.Нет.
3.Да, возможен лейкоцитоз и через несколько суток ускорение СОЭ.
4.Да, через несколько часов от момента ИМ возможно повышение
показателей.
5.Да, возможно появление зон гипокинезии.
Задача № 10.
1.ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. (по NYHA)
2.Нет.
3.Нет.
4.Нет.
246
5.Да.
Задача № 11.
1.Стенокардия Принцметалла.
2.Нет.
3.Нет.
4.Нет.
5.Нет.
Задача № 12.
1.Хлопающий 1 тон на верхушке сердца, пресистолический шум на верхушке
сердца, щелчок открытия митрального клапана.
2.Митральной
3.Увеличенной
4.Мерцательная аритмия
5.Разница между ЧСС и числом пульсовых волн
Задача № 13.
1.Ослабленный 1 тон, усиленный 2 тон, систолический шум
2.Митральной конфигурации
3.Увеличенной
4.Мерцательная аритмия
5.Разница между ЧСС и числом пульсовых волн
Задача №1 4.
1.Ревматическая митральная недостаточность
2.Ослаблено
3.Акцент на легочной артерии
4.Увеличена
5.Увеличена
Задача № 15.
1.Аортальной недостаточности.
2.Ослабленной.
3.Ослабленной.
4.Нет.
5.Высокий, скорый.
Задача № 16.
1.Аортальной недостаточности.
2.Шум Флинта.
3.Аортальной.
4.Разлитым, усиленным, резистентным.
5.Его не будет.
Задача № 17.
1.Аортальный стеноз.
247
2.Ослабленной.
3.Ослабленной.
4.Смещение влево.
5.Малый, ослабленный.
Задача № 18.
1.Аортального стеноза.
2.Ослабленной.
3.Ослабленной.
4.Нет.
5.Нет.
Задача №19.
1.Для аортальной недостаточности.
2.Скорый, высокий, большой.
3.Покачивание головы в такт пульсу.
4.Увеличенным.
5.Диастолический.
Задача № 20.
1.Аортальной недостаточности.
2.Диастолический.
3.Подчеркнутой.
4.Усиленный, резистентный, разлитой.
5.Увеличенным.
9. Перечень практических навыков.
 Пальпация верхушечного волчка.
 Пальпация сердечного толчка.
 Пальпация диастолического дрожания грудной клетки.
 Пальпация систолического дрожания грудной клетки.
 Пальпация пульса.
 Определение границ относительной сердечной тупости.
 Определение границ абсолютной сердечной тупости.
 Перкуссия сосудистого пучка.
 Определение поперечника сердца.
 Определение правого контура сердца.
 Определение левого контура сердца.
 Аускультация сердца.
10.Рекомендованная литература по теме занятия:
№
п/п
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(-
Место
издания,
248
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.2.
О. Карпухина [и
др.]
Дополнительные методы обследования
Л. С.
больного в терапевтической практике :
Поликарпов, Н.
учеб.пособие для студентов мед. вузов.
А. Балашова, Е.
Ч.1.
О. Карпухина [и
др.]
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
сост. Л. С.
учеб.пособие к аудиторной работе для
Поликарпов, Н.
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
Краснояр
ск
249
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
9.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
10.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
11.
Пропедевтика внутренних болезней.
Кардиология : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
В. Т. Ивашкин,
О. М. Драпкина
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
12.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
8.
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2011.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №14
Тема: «Методы обследования больных с заболеваниями желудочнокишечного тракта. Особенности жалоб, анамнеза, наружного осмотра.
Осмотр живота, пальпация».
2. Форма организации учебного процесса: клиническоепрактическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение, анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах, использование докладов
по вопросам темы занятия.
3.Значение темы:Заболевания желудочно-кишечного тракта в настоящее
время являются самой распространенной патологией. Уклад жизни
современного человека, с постоянными стрессами, отсутствием режима дня и
питания, негативно сказывается на работе пищеварительной системы.
Поэтому
учебным
значением
даннойтемы является изучение
симптоматологии основных заболеваний ЖКТ с использованием
объективных и дополнительных методов диагностики, принципов лечения.
Профессиональное значение темы: подготовка квалифицированного
специалиста, хорошо ориентирующегося в методах обследования больных с
250
заболеваниями ЖКТ с постановкой диагноза и алгоритмом оказания
медицинской помощи.
Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за
проведение первичной и вторичной профилактики заболеваний ЖКТ.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать общекультурными и
профессиональными компетенциями
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
знать:
 современные методы клинического обследования больных с
заболеваниями ЖКТ
 механизмы развития основных симптомов патологии органов
пищеварения, оценить их диагностическое значение
 клинику основных заболеваний ЖКТ
 алгоритмы лечения неотложных состояний при заболеваниях ЖКТ
 основы профилактической помощи, направленных на укрепление
здоровья населения
уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента с патологией ЖКТ (осмотр, пальпация);
251
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента: культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 назначить дополнительные методы обследования для подтверждения
диагноза и интерпретировать полученные результаты.
 заполнять фрагмент истории болезни.
владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования больных с патологией ЖКТ
(расспрос, осмотр, пальпация);
 интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
5. Место проведения занятия:Учебная комната, палаты 1-го, 2-го
хирургического отделения ГКБ №6.
6. Оснащение занятия: Таблицы, набор анализов ( желудочного сока ,
дуоденального зондирования , анализы кала , мочи, ОАК, биохимические
анализы крови, протоколы инструментальных методов исследования).
7. Структура содержания темы (хронокарта).
№
1.
2.
Этапы практического занятия
Организация занятия
Продолжительность(
мин)
5
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня знаний, умений
Содержание этапа и оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
Преподавателем объясняется тема
и ее актуальность, цели занятия
Тесты , индивидуальный устный
опрос.
10
4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
40
5.
Самостоятельная работа обучающихся
1) Курация больных с патологией ЖКТ
2) Разбор курируемых больных.
95
Инструктаж обучающихся
преподавателем (ориентировочная
основа деятельности)
Работа в палатах, представление
курируемых больных
Заслушивание доклада.
252
6.
7.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с
оглашением оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и практические навыки по
изучаемой теме
Ситуационные задачи.
20
Подведение итогов, задание на дом.
5
Всего:
Учебно-методические разработки
следующего занятия,
индивидуальные задания
(составить схемы, графологические
таблицы и т.д.
180
8. Аннотация
Для точной диагностики заболеваний органов брюшной полости необходимо хорошо
знать топографию этих органов и условное деление живота на несколько областей (рис.1).
Для определения последних проводят две горизонтальные и две вертикальные линии.
Одна из горизонтальных линий (1) соединяет реберные дуги (на уровне X ребер), другая
(2) проходит через верхние ости подвздошных костей (spina iliaca anterior superior).
Эти линии условно делят живот на три отдела: эпигастральную (1, 2 ,3), мезогастральную
(4, 5, 6) и гипогастральную (7, 8, 9) области.
Две параллельные вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых
мышц живота (3), дополнительно делят брюшную полость на 9 областей: области левого и
правого подреберий (1 и 3) и собственно надчревную (эпигастральную) область (2),
правый и левый фланки живота (4 и 6), околопупочную область (5), правую и левую
подвздошные области (7 и 9) и надлобковую область (8).
Рис 1. Области живота.
1,3-правое и левое подреберья; 2 - подложенная область; 4, 6 - правый и левый
фланкиживота; 5 - околопупочная область; 7,9- подвздошные области; 8 - лобковая
область.
Наиболее частыми заболеваниями пищевода являются аномалии развития,
функциональные заболевания (дискенезия пищевода), грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, воспалительные заболевания слизистой оболочки пищевода (эзофагиты),
пептическая язва пищевода, ахалазия кардии (кардиоспазм), дивертикулы,
доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода.
Симптоматология заболеваний пищевода:
Наиболее частыми жалобами при заболеваниях пищевода являются:
1. дисфагия (затрудненное прохождение пищи по пищеводу)
2. боли
3. рвота
4. срыгивание
5. отрыжка
6. изжога
7. слюнотечение и др.
ДИСФАГИЯ может быть постоянной при органических сужениях пищевода
(новообразования, рубцовые структуры пищевода) и пароксизмальной при заболеваниях
пищевода функционального характера (эзофагоспазм, истерия)
253
Дисфагия при органических поражениях пищевода появляется сначала при приеме
твердой пищи. В то время как дисфагия функциональной природы появляется во время
приёма жидкой пищи.
БОЛИ при заболеваниях пищевода носят постоянный ноющий или приступообразный
характер, часто локализуются за грудиной, иррадиируют в левое плечо, левую руку,
левую половину грудной клетки, имитируя боли при стенокардии. Однако в отличие от
стенокардитических болей, боли при заболеваниях пищевода тесно связаны с приёмом
пищи. Постоянные боли связаны с прорастанием злокачественных новообразований
серозной оболочки пищевода. ПИЩЕВОДНАЯ РВОТА возникает на фоне органического
сужения пищевода (стриктуры, рубцового или опухолевого происхождения) без
предшествующей тошноты, в отличие от рвоты желудочно-кишечного происхождения.
СРЫГИВАНИЕ представляет собой возвращение (регургитацию) небольшой части
принятой пищи обратно в полость рта. Чаще всего развивается при задержке пищи в
пищеводе за счет органического сужения пищевода. Может развиться на фоне ахалазии
кардии (кардиоспазм) во время сна («симптом мокрой подушки»).
ИЗЖОГА — ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины -является
частым симптомом многих заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагита,
грыж
пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и др.). Развивается изжога
за счет заброса кислого содержимого желудка и раздражения слизистой дистального
конца пищевода. КРОВОТЕЧЕНИЕ - является серьезным симптомом при заболеваниях
пищевода. Это может быть пептическая язва пищевода, опухоли, повреждения стенки
пищевода инородным телом, разрыв варикозно-расширенных вен пищевода (при циррозе
печени), линейные разрывы слизистой (синдром Маллори-Вейсса) на фоне упорной рвоты
у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В отличие от кровотечений из желудка,
кровотечение из пищевода имеет примеси неизмененной пищи.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Характер начала болезни может быть различным. Так
некоторые больные при ахалазии кардии могут точно назвать даже дату начала
заболевания, обусловленную психогенным травмирующим фактором. При многих
заболеваниях пищевода (рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии) отмечаются периоды
ремиссии и обострения. При злокачественных опухолях, пептических стриктурах
пищевода заболевание носит прогрессирующий характер.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Надо выяснить были ли ожоги (термические или химические)
травмы пищевода, которые могут стать причиной стриктуры пищевода. Курение,
злоупотребление алкоголем, погрешности в диете (прием острой, грубой, чрезмерно
горячей пищи) могут быть причиной рефлюкс-эзофагита.
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация) имеют небольшое значение в диагностике заболеваний пищевода. При
общем осмотре больных со стриктурами пищевода опухолевого или рубцового
происхождения можно отметить значительное снижение массы тела, явления
обезвоживания, витаминной недостаточности. В случае ахалазии кардии, а также опухоли
пищевода перекрывающей его просвет, при перкуссии иногда наблюдается исчезновение
пространства Траубе.
В диагностике заболеваний пищевода широко применяются рентгенологические,
эндоскопические, морфологические, эзофаготонокимографические и др. методы
исследования.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ- хроническое воспаление слизистой оболочки желудка,
сопровождающееся нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие
этого атрофией, расстройством моторной функции желудка.
Причины развития экзогенного хронического гастрита (ХГ)
1. нарушение питания (нерегулярное, неполноценное, всухомятку, острая, горячая
пища, недостаточное пережевывание пищи, употребление большого количества
газированной воды)
254
злоупотребление алкоголем
курение (гастрит курильщика)
поражение слизистой желудка микроорганизмами, грибами
медикаменты (салицилаты, препараты наперстянки и др.)
повторная пищевая аллергия
профессиональные вредности (работа со свинцом, радиоактивными веществами,
вдыхание кислот, щелочей).
Симптоматика ХГ- определяется уровнем желудочного кислотовыделения и
морфологической формой гастрита
Симптоматика ХГ при повышенной кислотообразующей функции желудка:
Боли возникают через 1 -1,5 часа после еды или натощак «голодные», ночные при
антральном гастрите, после приема сокогонной, термически раздражающей пищи,
локализуются в эпигастральной области, под мечевидным отростком, часто
схваткообразного характера, без иррадиации, уменьшаются после приема пищи, соды,
рвоты. Изжога, отрыжка кислым. Склонность к запорамАппетит сохранен или повышен
Данные осмотра
1. Вегетативные расстройства (гипергидроз ладоней, тремор век, пальцев вытянутых
рук. Раздражительность, вспыльчивость, повышенная мнительность).
2. Язык влажный, у корня обложен беловатым налетом.
3. При пальпации брюшной стенки выявляется болезненность в пилородуоденальной
зоне, под мечевидным отростком, напряжение прямых мышц живота.
4. Гиперчувствительность кожи в области 8 – 10 грудных позвонков.
Дополнительные методы обследования
1. Исследование желудочного сока – увеличение количества лейкоцитов,
мукополисахаридов. Кислотность нормальная или повышенная, базальная
секреции соляной кислоты достигает 10 мэкв/ч, стимулированная 35 мэкв/ч,
повышение активности пепсиногена в крови и уропепсина в моче.
2. ФГС – часто выявляются эрозии в антральном отделе желудка.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Симптоматика ХГ ссекреторной недостаточностью
чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, тупые давящие или ноющие
боли в верхней половине живота без четкой иррадиации, возникающие сразу или спустя
15 -20 минут после еды, усиливаются после приема жирной жаренной пищи,
уменьшаются при употреблении кислой и соленой пищи, снижение аппетита, отрыжка
тухлым, метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам. заеды в углах рта,
кровоточивость десен, шелушение (гиперкератоз) кожи, ломкость ногтей, вегетативными
расстройствами (парастезии, астенический синдром) (гиповитаминоз В, С, РР) .Язык
обложен белым налетом. При пальпации болезненность и незначительное напряжение
мышц в эпигастральной области или правом подреберье. Шум плеска свидетельствует о
гипотонии желудка.
Язвенная болезнь (ЯБ) –
хроническое с рецидивирующим (циклическим) течением и склонностью к
прогрессированию заболевание с морфологическим эквивалентом в виде дефекта
слизистого и подслизистого слоя желудка и /или 12 п.к. с исходом в
соединительнотканный рубец
Этиологические факторы развития ЯБ
1. нервно – эмоциональное напряжение (стрессы, нарушение сна).
2. наследственная предрасположенность:
3. гиперплазия париетальных клеток
4. нарушение синтеза факторов защиты слизистой
5. восприимчивость к Нр
6. гиперваготония, гипергастринемия
255
7. недостаточность пакреатической секреции бикарбоната
8. другие хронические заболевания
9. нарушение режима питания
10. вредные привычки: злоупотребление курением, алкоголем
11. некоторые медикаменты (ацетилсалицилаты и др.)
ВЕСЫ
КЕЯ (Шея)
Факторы агрессии:
1. высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке
2. высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов
3. гастродуоденальный рефлюкс
4. нарушение моторики желудка
5. повышенный уровень в желудочном соке пептидов
6. нарушение дуоденального тормозного рефлекса (снижается секреция
гастроинтерстиальных гормонов)
Гастропротективные факторы:
1. нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка
2. достаточное количество защитной слизи
3. секреция щелочных компонентов панкреатического сока
4. локальный синтез простагландинов
5. локальный синтез эндорфинов и энкефалинов
Основные синдромы ЯБ:
Болевой:
боль или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в
подложечной области или правом подреберье) после приема пищи ( ранние характерные
для язвенной болезни желудка; поздние, голодные и ночные боли для язвенной болезни
ДПК).
Особенности болевого синдрома:
1. Язва тела и кардиального отдела желудка:
Боль локализуется в зоне мечевидного отростка, ранняя, через ½ - 1 час после еды,
проходит после опрожнения желудка.
2. Язва пилорического отдела желудка и луковицы ДПК:
Боль в правом подреберье, поздняя, через 1,5 – 2 часа после еды, голодная, ночная,
купируется антацидами и пищей.
3. Постбульбарные язвы:
Боли интенсивные, через 3 – 4 часа после еды, купируются наркотическими
анальгетиками.
4. При пальпации локальная болезненность и умеренная резистентность мышц передней
брюшной стенки.
Диспепсический: неприятный кислый привкус во рту, отрыжка (аэрофагия, кислым),
упорная изжога (как эквивалент боли), тошнота, рвота (без предшествующей тошноты, на
высоте боли, приносит облегчение), запоры.
Данные осмотра
Астено-вегетативный синдром:слабость, изменение настроения (раздражительность,
тревожность, ипохондрия). Кожные покровы бледные, влажные, холодные кисти рук.Со
стороны сердечно –сосудистой системы брадикардия, лабильность пульса, артериальная
гипотония.
Осложнения ЯБ
1. Перфорация
2. Малигнизация
3. Стеноз привратника
4. Кровотечение
5. Пенетрация
1. Клинические СИМПТОМЫ
256
Менделя - болезненность в пилородуоденальной зоне
Троицкого – сезонная и пищевая периодичность боли
Опенховского – болезненность в области ост. отр. 7 – 9 гр. п.
Боаса – болезненность по обе стороны позвоночника на уровне 10 -12 гр. позвонков
Гербста – болезненность на уровне поперечных отр. 3 пояс. п.
Грекова – замедление пульса в первые часы после прободения язвы
Бергмана – исчезновение болей после развития желудочно – кишечного кровотечения
Шлизингера – при пилорической язве – преходящее смещение пупка в сторону
поражения при натуживании
10. Лаенека – болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Рак желудка.
Рак желудка занимает первое место в структуре общей заболеваемости злокачественными
новообразованиями. Чаще заболевают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Этиология
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. В качестве предрасполагающих
факторов указывается на неблагоприятное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, а
также алкоголя, курения.
В патогенезе рака желудка важное значение имеют предраковые заболевания:
1. хронический атрофический гастрит с перестройкой слизистой оболочки желудка.
2. длительно не рубцующиеся язвы желудка.
3. полипы и полипоз желудка.
Патологическая анатомия
Локализация (наиболее часто)
 в пилорическом отделе
 препилорическом отделе желудка.
По характеру роста различают
 экзофитные (полипоидный, блюдцеобразныя)
 эндофитные (язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный)
формы.
По гистологическому строению рак делится на
 железистый (аденокарцинома).
 солидный.
 коллоидный (слизистый).
В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или стромы выделяют
 медуллярный (мозговик)
 фиброзный (скирр) рак.
Метастазы рака желудка распространяются лимфатическим и кровеносным путями. Чаще
всего наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
 лимфатические узлы слева в надключичной ямке (Вирховская железа).
 печень.
 яичник (опухоль Крукенберга).
 прямую кишку.
Клиническая картина:
В ранней стадии заболевания выделяют «синдром малых признаков», состоящий из
следующих симптомов:
1. немотивированная общая слабость.
2. снижение трудоспособности.
3. психическая депрессия.
4. снижение аппетита.
5. появление желудочного дискомфорта (чувство тяжести, распирания, переполнения
желудка).
257
6. беспричинное прогрессирующее похудание.
Выраженная клиническая картина при раке желудка неоднородна — она зависит от
локализации и анатомического характера опухоли.
Местными симптомами являются:
1. боль, (боли при раке желудка в отличие от язвенных носят постоянный характер).
2. диспепсия (нарушение аппетита вплоть до полного отвращения к пище,
извращение аппетита, чувство тяжести и давления в эпигастральной области,
сопровождающееся тошнотой, рвотой.
3. наличие пальпируемой опухоли.
В зависимости от локализации:
1. При локализации рака в кардиальном отделе желудка преобладают дисфагические
жалобы.
2. При локализации в области привратника— стенотические.
3. Рак, развившийся на большой кривизне, долгое время ничем не проявляется.
4. При наличии скирра больные жалуются на уменьшение возможности принимать
пищу в обычном количестве (микрогастрия).
Общие симптомы
1. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр. (в редких случаях
температура повышается до 39-40 С
2. Анемия (гипохромная) Начальный рак желудка может проявляться кровотечением,
обычно небольшим, в редких случаях — массивным. Кровотечение возникает, как
правило, в результате изъязвления слизистой оболочки. Появляются клинические
симптомы, связанные с анемизацией больного, в анализах кала определяется
скрытая кровь.
3. Отеки связана с выраженным нарушением белкового баланса.
При осмотре больного отмечается
1. похудание.
2. бледность кожных покровов с землистым оттенком.
3. падение тургора кожи.
4. уменьшение блеска и живости глаз.
5. язык бывает обложен, иногда напоминает хантеровский.
6. при наличии значительной анемии и кахексии у больного могут наблюдаться отеки
лица, туловища, конечностей.
Пальпация живота.
1. Исследование необходимо проводить в положении больного лежа и стоя, так как рак
малой кривизны доступен пальпации только при вертикальном положении больного.
2. Прощупать раковую опухоль можно лишь в том случае, если она достигает
определенной величины (со «сливу» по В. X. Василенко).
3. Пальпируемая опухоль бывает различной консистенции в зависимости от ее
анатомического строения.
4. Болезненность отсутствует.
5. Окончательно вопрос о локализации опухоли решается путем применения
дополнительных методов исследования.
6. Метастазы при раке желудка можно обнаружить в виде плотных лимфатических
узлов слева в надключичной ямке (вирховская железа). Иногда плотный
лимфатический узел может быть обнаружен в левой подмышечной области.
Инструментальные методы
1. Рентгенологическое исследование.
a. при раке желудка обнаруживается характерный рентгенологический
признак — дефект наполнения,
b. отсутствие перистальтических движений в пораженной области.
c. контуры желудка изъедены.
258
2. Гастроскопия. Ценность данного метода увеличилась за последнее время в связи с
появившейся возможностью одновременно с осмотром слизистой оболочки
производить прицельную биопсию с последующим морфологическим
исследованием.
3. Желудочное зондирование: анацидное состояние, молочная кислота, атипичные
клетки.
Лабораторные исследования
1. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
2. ОАК гипохромная анемия, ускорение СОЭ.
Осложнения.
1. обильные желудочные кровотечения.
2. прободение стенки желудка.
3. образование фистулы между желудком и толстой кишкой.
4. изъязвление
раковой
опухоли
может
способствовать
возникновению
поддиафрагмального, внутрипеченочного абсцессов.
Лечение хирургическое.
При невозможности применить операцию прибегают к рентгено- и химиотерапии.
9.Вопросы по теме занятия.
1. Какие основные жалобы предъявляют больные с заболеваниями
ЖКТ?
2. Как объяснить механизм боли при заболевании ЖКТ?
3.Какие виды отрыжки вам известны. О чём свидетельствует появление
различного вкуса или запаха.
4. О чём свидетельствует появление у больных изжоги.
5. Как отличить тошноту и рвоту центрального происхождения от
периферической.
6. Как отличить пищеводную рвоту от желудочной?
7. Какое диагностическое значение имеет выяснение характера рвотных
масс и примесей в них.
8. Как объяснить пищеводное кровотечение?
9. Как отличить желудочную рвоту от рвоты другого происхождения?
10. Какого характера боли возникают при заболеваниях кишечника?
11. Объяснить механизм их происхождения?
12. Как выглядит стул при кишечном кровотечении?
13. Какие бывают запоры, механизм их возникновения?
14. Какие изменения можно обнаружить при наружном осмотре?
15. Какие изменения можно обнаружить при поверхностной пальпации
живота?
16. Каков порядок глубокой скользящей пальпации по ОбразцовуСтражеско?
17. Как определить нижнюю границу желудка?
18. Какие изменения могут быть выявлены при аускультации живота?
19. Перечислите жалобы больных с заболеваниями кишечника.
20. Как отличить поносы при заболеваниях тонкого и толстого
кишечника?
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
259
Вариант №1.
001.ДЛЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСФАГИИ ХАРАКТЕРНО
1) возникает приступообразно и бывает при прохождении жидкой
пищи
2) носит прогрессирующий характер
3) больной с трудом глотает твердую пищу
4) носит прогрессирующий характер и бывает при прохождении
жидкой пищи
5) верно 2,3
002.БОЛИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ХАРАКТЕРА, ТОШНОТА,
МНОГОКРАТНАЯ РВОТА - ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
1) острого холецистита
2) острого панкреатита
3) острого гастрита
4) острого энтероколита
5) острого гепатита
003. РВОТА КОРИЧНЕВЫМ СОДЕРЖИМЫМ, ТИПА «КОФЕЙНОЙ
ГУЩИ» БЫВАЕТ ПРИ
1) заглатывании крови при носовых кровотечениях
2) желудочном кровотечении
3) пищеводном кровотечении
4) кровотечении из нижних отделов ЖКТ
5) кишечной непроходимости
004. ВОЛНООБРАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С РЕЦИДИВАМИ
ВЕСНОЙ И ОСЕНЬЮ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) опухолевого процесса
2) язвенной болезни
3) гастрита
4) панкреатита
5) цирроза печени
005. ЛОЖНЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПОЗЫВЫ НА ДЕФЕКАЦИЮ (ТЕНЕЗМЫ),
СТУЛ МАЛЫМИ ПОРЦИЯМИ С ПРИМЕСЬЮ СЛИЗИ И КРОВИ
ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ?
1) тонкой кишки
2) толстой кишки
3) пищевода
4) поджелудочной железы
5) печени
006.У ПАЦИЕНТА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА ОТСУТСТВУЮТ
ШУМЫ КИШЕЧНОЙ ПЕРИСТАЛЬТИКИ ЭТО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) острой кишечной непроходимости
2) остром перивисцерите
3) остром воспалении тонкой кишки
4) язвенной болезни желудка
260
5) язвенной болезни ДПК
007. ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ
ЗАПОРЫ
С ЗАДЕРЖКОЙ
ОТХОЖДЕНИЯ ГАЗОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) воспаления тонкой кишки
2) дискинезии толстой кишки
3) опухоли кишечника
4) язвенной болезни желудка
5) эзофагита
008. БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ЗОНЕ ШОФФАРА В ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ
1) о поражении тела желудка;
2) о поражении пилорической части желудка;
3) о поражении 12-перстной кишки;
4) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка;
5) о поражении пилорической части желудка, 12-перстной кишки и/или
головки pancreas.
009. БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ЧЕРЕЗ
1,5-2 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ, ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) заболевания желудка
2) заболевания 12- перстной кишки
3) заболевания пищевода
4) заболевания печени
5) заболевания желчного пузыря
010. АНГУЛЯРНЫЙ СТОМАТИТ ЭТО
1) ярко-красный язык с атрофированными сосочками;
2) яркая гиперемия слизистой полости рта, десен;
3) резкая гиперемия зева;
4) гиперемия слизистой полости рта, десен;
5) трещины (заеды) в углах рта.
Вариант №2.
001. РВОТА ПИЩЕЙ, СЪЕДЕННОЙ НАКАНУНЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) стеноза привратника
2) желудочного кровотечения
3) язвенной болезни ДПК
4) холецистита
5) панкреатита
002. ХАНТЕРОВСКИЙ (ГУНТЕРОВСКИЙ) ГЛОССИТ ЭТО
1) язык густо обложен белым налетом, сосочки гипертрофированы
2) язык обложен желтоватым налетом, сосочки гипертрофированы
3) ярко-красный язык, сосочки атрофированы
4) отечный, увеличенный в размерах язык
5) отечный, увеличенный в размерах язык с отпечатками зубов по
краям
261
003. СТОЙКИЙ «СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ»
(НЕМОТИВИРОВАННАЯ СЛАБОСТЬ, СНИЖЕНИЕ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ, ДЕПРЕССИЯ, СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА,
ЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ) ЧАЩЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) хронического колита
2) язвенной болезни желудка
3) рака желудка
4) язвенной болезни ДПК
5) хронического холецистита
004. УПОРНАЯ АНОРЕКСИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:
1) гастрита
2) язвенной болезни желудка
3) рака желудка
4) язвенной болезни ДПК
5) хронического холецистита
005. ШУМ ТРЕНИЯ БРЮШИНЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) язвенной болезни желудка
2) гастрите
3) раке желудка
4) воспалении брюшины
5) эзофагите
006. У БОЛЬНОГО, ДЛИТЕЛЬНО СТРАДАЮЩЕГО ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВЫ В ЛУКОВИЦЕ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ
ИЗМЕНИЛАСЬ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: ПОЯВИЛАСЬ ТЯЖЕСТЬ
ПОСЛЕ ЕДЫ, ТОШНОТА, ОБИЛЬНАЯ РВОТА ПИЩЕЙ ВО ВТОРОЙ
ПОЛОВИНЕ ДНЯ, НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ ИЗО РТА, ПОТЕРЯ ВЕСА.
МОЖНО ДУМАТЬ О СЛЕДУЮЩЕМ ОСЛОЖНЕНИИ
1) органическом стенозе пилородуоденальной зоны
2) функциональном стенозе
3) малигнизации язвы
4) пенетрации язвы
5) перфорации язвы
007. МЕЛЕНА ЭТО
1) жидкий черный кал
2) обесцвеченный кал
3) «жирный» блестящий кал
4) «овечий» кал
5) лентовидный кал
008. БОЛЬНОЙ, ДЛИТЕЛЬНО СТРАДАЮЩИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С
ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВЫ В ЖЕЛУДКЕ, ОБРАТИЛСЯ С ЖАЛОБАМИ НА
СЛАБОСТЬ, ТОШНОТУ, ПОТЕРЮ АППЕТИТА, ПОСТОЯННЫЕ БОЛИ В
ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ПОХУДАНИЕ. В ДАННОМ СЛУЧАЕ
262
МОЖНО ДУМАТЬ О СЛЕДУЮЩЕМ ОСЛОЖНЕНИИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
1)стенозе выходного отдела желудка
2)малигнизации язвы
3)пенетрации язвы
4)микрокровотечении из язвы
5)перфорации язвы
009. ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
СЕКРЕТИРУЮТ
1) соляную кислоту
2) молочную кислоту
3) гастромукопротеид
4) муцин
5) пепсиноген
010. ДОБАВОЧНЫЕ КЛЕТКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
СЕКРЕТИРУЮТ
1) муцин
2) бикарбонаты
3) гастрин
4) секретин
5) внутренний фактор Касла
Вариант №3.
001.У ПАЦИЕНТА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА ОТСУТСТВУЮТ
ШУМЫ КИШЕЧНОЙ ПЕРИСТАЛЬТИКИ ЭТО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) острой кишечной непроходимости
2) остром перивисцерите
3) остром воспалении тонкой кишки
4) язвенной болезни желудка
5) язвенной болезни ДПК
002. ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ
ЗАПОРЫ
С ЗАДЕРЖКОЙ
ОТХОЖДЕНИЯ ГАЗОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) воспаления тонкой кишки
2) дискинезии толстой кишки
3) опухоли кишечника
4) язвенной болезни желудка
5) эзофагита
003. БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ЗОНЕ ШОФФАРА В ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ
1) о поражении тела желудка;
2) о поражении пилорической части желудка;
3) о поражении 12-перстной кишки;
4) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка;
263
5) о поражении пилорической части желудка, 12-перстной кишки и/или
головки pancreas.
004. БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ЧЕРЕЗ
1,5-2 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ, ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) заболевания желудка
2) заболевания 12- перстной кишки
3) заболевания пищевода
4) заболевания печени
5) заболевания желчного пузыря
005. АНГУЛЯРНЫЙ СТОМАТИТ ЭТО
1) ярко-красный язык с атрофированными сосочками;
2) яркая гиперемия слизистой полости рта, десен;
3) резкая гиперемия зева;
4) гиперемия слизистой полости рта, десен;
5) трещины (заеды) в углах рта.
006. РВОТА ПИЩЕЙ, СЪЕДЕННОЙ НАКАНУНЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
1) стеноза привратника
2) желудочного кровотечения
3) язвенной болезни ДПК
4) холецистита
5) панкреатита
007. ХАНТЕРОВСКИЙ (ГУНТЕРОВСКИЙ) ГЛОССИТ ЭТО
1) язык густо обложен белым налетом, сосочки гипертрофированы
2) язык обложен желтоватым налетом, сосочки гипертрофированы
3) ярко-красный язык, сосочки атрофированы
4) отечный, увеличенный в размерах язык
5) отечный, увеличенный в размерах язык с отпечатками зубов по
краям
008. СТОЙКИЙ «СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ»
(НЕМОТИВИРОВАННАЯ СЛАБОСТЬ, СНИЖЕНИЕ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ, ДЕПРЕССИЯ, СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА,
ЖЕЛУДОЧНЫЙ ДИСКОМФОРТ) ЧАЩЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) хронического колита
2) язвенной болезни желудка
3) рака желудка
4) язвенной болезни ДПК
5) хронического холецистита
009. УПОРНАЯ АНОРЕКСИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:
1) гастрита
2) язвенной болезни желудка
3) рака желудка
4) язвенной болезни ДПК
5) хронического холецистита
010. ШУМ ТРЕНИЯ БРЮШИНЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
264
1) язвенной болезни желудка
2) гастрите
3) раке желудка
4) воспалении брюшины
5) эзофагите
Вариант №4.
001.ДЛЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСФАГИИ ХАРАКТЕРНО
1) возникает приступообразно и бывает при прохождении жидкой
пищи
2) носит прогрессирующий характер
3) больной с трудом глотает твердую пищу
4) носит прогрессирующий характер и бывает при прохождении
жидкой пищи
5) верно 2,3
002.БОЛИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ХАРАКТЕРА, ТОШНОТА,
МНОГОКРАТНАЯ РВОТА - ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
1) острого холецистита
2) острого панкреатита
3) острого гастрита
4) острого энтероколита
5) острого гепатита
003. РВОТА КОРИЧНЕВЫМ СОДЕРЖИМЫМ, ТИПА «КОФЕЙНОЙ
ГУЩИ» БЫВАЕТ ПРИ
1) заглатывании крови при носовых кровотечениях
2) желудочном кровотечении
3) пищеводном кровотечении
4) кровотечении из нижних отделов ЖКТ
5) кишечной непроходимости
004. ВОЛНООБРАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С РЕЦИДИВАМИ
ВЕСНОЙ И ОСЕНЬЮ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) опухолевого процесса
2) язвенной болезни
3) гастрита
4) панкреатита
5) цирроза печени
005. ЛОЖНЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПОЗЫВЫ НА ДЕФЕКАЦИЮ (ТЕНЕЗМЫ),
СТУЛ МАЛЫМИ ПОРЦИЯМИ С ПРИМЕСЬЮ СЛИЗИ И КРОВИ
ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ?
1) тонкой кишки
2) толстой кишки
3) пищевода
4) поджелудочной железы
5) печени
265
006. У БОЛЬНОГО, ДЛИТЕЛЬНО СТРАДАЮЩЕГО ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВЫ В ЛУКОВИЦЕ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ
ИЗМЕНИЛАСЬ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: ПОЯВИЛАСЬ ТЯЖЕСТЬ
ПОСЛЕ ЕДЫ, ТОШНОТА, ОБИЛЬНАЯ РВОТА ПИЩЕЙ ВО ВТОРОЙ
ПОЛОВИНЕ ДНЯ, НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ ИЗО РТА, ПОТЕРЯ ВЕСА.
МОЖНО ДУМАТЬ О СЛЕДУЮЩЕМ ОСЛОЖНЕНИИ
1) органическом стенозе пилородуоденальной зоны
2) функциональном стенозе
3) малигнизации язвы
4) пенетрации язвы
5) перфорации язвы
007. МЕЛЕНА ЭТО
1) жидкий черный кал
2) обесцвеченный кал
3) «жирный» блестящий кал
4) «овечий» кал
5) лентовидный кал
008. БОЛЬНОЙ, ДЛИТЕЛЬНО СТРАДАЮЩИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С
ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВЫ В ЖЕЛУДКЕ, ОБРАТИЛСЯ С ЖАЛОБАМИ НА
СЛАБОСТЬ, ТОШНОТУ, ПОТЕРЮ АППЕТИТА, ПОСТОЯННЫЕ БОЛИ В
ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ПОХУДАНИЕ. В ДАННОМ СЛУЧАЕ
МОЖНО ДУМАТЬ О СЛЕДУЮЩЕМ ОСЛОЖНЕНИИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
1)стенозе выходного отдела желудка
2)малигнизации язвы
3)пенетрации язвы
4)микрокровотечении из язвы
5)перфорации язвы
009. ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
СЕКРЕТИРУЮТ
1) соляную кислоту
2) молочную кислоту
3) гастромукопротеид
4) муцин
5) пепсиноген
010. ДОБАВОЧНЫЕ КЛЕТКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
СЕКРЕТИРУЮТ
1) муцин
2) бикарбонаты
3) гастрин
4) секретин
5) внутренний фактор Касла
266
Эталоны ответов
Вариант1
1
Вопрос 1
2
Вопрос 2
2
Вопрос 3
2
Вопрос 4
2
Вопрос 5
1
Вопрос 6
3
Вопрос 7
5
Вопрос 8
1
Вопрос 9
5
Вопрос 10
Вариант 2
1
3
3
3
4
1
1
2
1
5
Вариант 3
1
3
5
1
5
1
3
3
4
1
Вариант 4
1
2
2
2
2
1
1
2
1
5
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Задача № 1.
Больной С., 36 лет, шофер. Жалуется на кислую отрыжку, изжогу, чувство
давления в подложечной области через 20-30 минут после еды, боли чаще
возникают при приеме острой, грубой пищи. Объективно язык влажный, у
корня обложен серовато-белым налетом. При пальпации живота
незначительная болезненность в эпигастральной области.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Как называются боли через 20-30 минут после еды?
3. Что такое отрыжка?
4. Причины возникновения изжоги?
5. С какой целью проводят поверхностную пальпацию?
3адача № 2.
Больной Р, 43 года, фармацевт. Жалуется на голодные, поздние и ночные
боли в пилородуоденальной зоне, изжогу, отрыжку, аппетит сохранен и даже
повышен. Боли с юношеских лет, обострения наступают в осеннее время
года, много курит, питается нерегулярно. При осмотре, больной
пониженного питания, при поверхностной и глубокой пальпации
болезненность в эпигастрии, положителен симптом Менделя.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие боли относят к поздним?
3. Последовательность глубокой пальпации живота?
4. Как определяется симптом Менделя?
5. Что такое изжога?
Задача № 3.
Больной Н, 18 лет студент. Жалуется на коликообразные боли в животе,
267
усиливающиеся перед дефекацией. Стул жидкий, часто со слизью и кровью.
Заболел остро. При пальпации болезненна и спастически сокращенная
толстая кишка.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Что такое тенезмы?
3. Причины появления болей при данной патологии?
4. Где пальпируется сигмовидная кишка?
5. Какой симптом при пальпации живота сигнализирует о перитоните?
Задача № 4.
Больной П., инженер-электрик, обратился к врачу с жалобами на боль в
эпигастральной области через 40-50 минут после приема пищи, тошноту,
иногда рвоту на высоте боли, после которой больному становилось легче.
Возникновению боли предшествует чувство жжения в эпигастрии и за
грудиной.
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые во время
длительной командировки появилась боль в эпигастрии. За медицинской
помощью не обращался. В последующем аналогичная боль повторялась
после употребления грубой пищи. Отмечает улучшение после приема
молока. Последнее обострение наступило 4 дня назад, связывает с
психической нагрузкой и нерегулярностью питания.
Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен
белым налетом, имеются кариозные зубы. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в эпигастрии слева от срединной линии, умеренная локальная
напряженность мышц передней брюшной стенки, положительный симптом
Менделя. Печень не увеличена. Со стороны других органов и систем
патологии не выявлено.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какая отрыжка характерна при повышенной кислотности желудочного
сока?
3. Укажите особенность периферической рвоты
4. Что такое симптом Мендаля?
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?
Задача № 5.
Больной Д, 75 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на прогрессирующее
похудение, полное отсутствие аппетита, отвращение к мясным и рыбным
блюдам. Болен 6 месяцев. Объективно: больной истощен, выраженная
болезненность при пальпации живота в эпигастрии.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Что такое синдром «малых признаков»?
3. Для какого заболевания характерен данный синдром?
4. Что такое «железа Вирхова»?
5. Когда можно выслушать шум трения брюшины?
268
3адача № 6.
Больной К, 26 лет, слесарь. Поступил в стационар с жалобами на боли в
эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после
приема соды, мучительную изжогу, отрыжку, запор. В анамнезе
злоупотребление алкоголем, много курит, не соблюдает режим питания. При
обследовании отмечена болезненность в эпигастрии, больше справа с
незначительным мышечным напряжением в этой зоне.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Как называются боли через 2-3 часа после еды?
3. Назовите факторы риска данного заболевания?
4. Что такое изжога?
5. Объясните механизм боли при данном заболевании?
3адача №7.
Больной М, 53 года, инженер, поступил в клинику с жалобами на отсутствие
аппетита, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость. В
течение многих лет наблюдался по поводу хронического гастрита. Последние
6 месяцев боли приняли постоянный характер, потерял в весе 6 кг. Больной
бледен, пониженного питания, болезненность и напряжение брюшной стенки
в эпигастральной области.
1. О какой патологии следует думать?
2. Что такое синдром «малых признаков»?
3. О чем свидетельствует бледность кожных покровов?
4. Где пальпируется привратник желудка?
5. Что можно получить при пальпации привратника в данном случае?
3адача № 8.
Больной Б., 40 лет, токарь. Обратился к врачу с жалобами на постоянные
ноющие боли, иррадиирующие в спину, на опоясывающие боли, особенно по
ночам.
Объективно: болезненность при пальпации эпигастральной области.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Назовите диспепсические расстройства, наиболее характерные для данной
патологии?
3. Какие внешние изменения стула могут наблюдаться при данной
патологии?
4. Каковы наиболее частые причины развития данной патологии?
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?
Задача № 9.
Больной 47 лет, с двадцатилетнего возраста страдает гастритом, 12 лет назад
впервые выявлена язва желудка. Обострения были почти ежегодными,
обычно в осенне-зимнее время, длительностью не более 3-4 недель.
Настоящее обострение началось более 4 месяцев назад, причем больной
269
отмечает постоянный характер болей, прием любой пищи боли усиливает,
появляется иррадиация их в спину. Резко ухудшился аппетит, хотя ранее
даже во время обострений аппетит был хорошим, в весе не терял, а сейчас изза боязни усиления болей и плохого аппетита ест мало, испытывает
отвращение к мясной пище, похудел за последние месяцы на 12 кг. В течение
3-4 недель стала беспокоить отрыжка "тухлым яйцом", икота.
При осмотре: резко пониженного питания. Кожные покровы землистобледные. Язык обложен белым налетом. В углах рта заеды. Живот мягкий,
болезнен в эпигастрии.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Что можно найти при обследовании лимфатических узлов при данной
патологии?
3. О чем свидетельствует отрыжка «тухлым»?
4. Почему при данном заболевании бывают заеды?
5. Что такое симптом Менделя?
Задача № 10.
Больной А., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на боль жгучего характера
в эпигастральной области с иррадиацией под правую лопатку,
появляющуюся через 2 часа после приема нищи, а также в ночное время,
стихающую после приема соды, на изжогу, тошноту, общую слабость,
головокружение, сердцебиение, черный (дегтеобразный) стул.
Объективно: Состояние средней тяжести, больной пониженного питания,
кожные покровы бледные. Со стороны легких патологии не выявлено. Пульс
112 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 100/65 мм рт.ст. Живот
обычной конфигурации, при пальпации отмечается болезненность в
эпигастральной области справа от срединной линии.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Как называются боли, возникающие через 2 часа после еды, в ночное
время?
3. Назовите факторы риска данного заболевания?
4. Как называется черный дегтеобразный стул?
5. Чем можно объяснить наличие сердцебиения, головокружения?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1. Гастрит с пониженной секреторной функцией.
2. Ранние
3. Звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или
пищеводе, отрыжка пищей.
4. При возникновении изжоги имеет значение повышенная чувствительность
слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиальной части желудка,
спастическое состояние привратника и нарушение двигательной функции
270
ДПК и желудка. При этом возникает желудочно-пищеводный рефлюкс,
вызывающий изжогу. Чаще всего изжога появляется при повышении
кислотности желудочного сока.
5. При поверхностной ориентировочной пальпации можно выявить
локализацию болезненности и напряжение мышц брюшной стенки, а также
расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии.
3адача №2.
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
2. Через 1,5-2 часа после приема пищи.
3. Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки,
определение нижней границы желудка, поперечно-обочная кишка,
привратник, большая и малая кривизна желудка.
4. Болезненность передней брюшной стенки при перкуссии.
5. Проявляется ощущением жжения в эпигастрии и за грудиной в результате
заброса.
Задача № З.
1. Дизентерия.
2. Тенезмы - ложные болезненные позывы на дефекацию.
3. Боли в кишечнике возникают вследствие спазма кишечной стенки или ее
растяжения.
4. В левой подвздошной области.
5. Симптом Щеткина - Блюмберга
Задача№4.
1.Язвенная болезнь желудка в фазе обострения.
2. Кислым
3. Приносит облегчение.
4. Появление резких болей над участком воспаления при поколачивании
кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке
5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стенозирование
Задача №5.
1. Рак желудка.
2.Немотивированная слабость, снижение трудоспособности, депрессия,
снижение аппетита, желудочный дискомфорт.
3. Для рака желудка.
4. Увеличенный лимфатический узел в левой надключичной области
(метастаз).
5. При перитоните.
3адача №6.
1. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки.
2. Поздние.
3. Отягощенная наследственность, нарушение режима питания, курение,
271
употребление алкоголя.
4. Чувство жжения за грудиной, связанное с забросом кислого содержимого
желудка в пищевод (рефлюкс- эзофагит).
5. Спазм гладкой мускулатуры кишки, в результате раздражения дефекта
слизистой кислым содержимым.
3адача №7.
1. Рак желудка.
2. Немотивированная слабость, снижение трудоспособности, депрессия,
снижение аппетита, желудочный дискомфорт.
3. О развитии анемии.
4. По биссектрисе угла, образованного белой линией живота и
горизонтальной линией, проходящей по нижней границе желудка.
5. Привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его
бугристая.
3адача №8.
1. Панкреатит.
2. Тошнота, многократная рвота, метеоризм, поносы.
3. Обильный, кашицеобразный, блестящий
4. ЖКБ, злоупотребление алкоголем, алиментарные факторы.
5. Гиповолемический шок, кровотечение, абсцесс поджелудочной железы.
Задача №9.
1.Рак желудка, сопровождающийся стенозом привратника.
2. Увеличение левого надключичного узла («железа Вирхова»).
3. Гниение белков в результате нарушения эвакуации пищи из желудка в 12ти перстную кишку.
4. Данная патология приводит к нарушению всасывания железа и развитию
железодефицитной анемии.
5. Болезненные ощущения при нанесении отрывистых ударов пальцем по
эпигастральной области.
Задача №10.
1. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, кровотечение.
2. Поздние, голодные, ночные.
3. Отягощенная наследственность, нарушение режима питания, курение,
употребление алкоголя.
4. Мелена.
5. Компенсаторная реакция при острой кровопотери.
11.Примерная тематика НИРС по теме.
 Язвенная болезнь желудка и ДПК
 Хронические гастриты
 Рак желудка
 Дополнительные методы обследования ЖКТ.
272
Рекомендации по подготовке учебно-исследовательской работы
изложены в учебно-методическом пособии «Избранные темы
пропедевтики внутренних болезней (учебное пособие для внеаудиторной
работы студентов), под ред. Поликарпова Л.С., КрасГМА,2003.».
12.Перечень практических умений
1. Уметь проводить осмотр, пальпацию живота,
аускультацию у
пациентов с заболеваниями ЖКТ, определять наличие свободной
жидкости в брюшной полости.
2. Уметь обосновать предварительный диагноз.
13.Список литературы
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
273
5.
6.
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1.Занятие №15
Тема: «Отработка метода глубокой (скользящей) пальпации живота.
Курация больных с патологией ЖКТ. Написание фрагмента истории
болезни».
2. Форма организации учебного процесса: клиническоепрактическое
занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение, анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах.
3.Значение темы:Заболевания желудочно-кишечного тракта в настоящее
время являются самой распространенной патологией. Уклад жизни
современного человека, с постоянными стрессами, отсутствием режима дня и
питания, негативно сказывается на работе пищеварительной системы.
Поэтому
учебным
значением
даннойтемы является изучение
симптоматологии основных заболеваний ЖКТ с использованием
объективных и дополнительных методов диагностики, принципов лечения.
Профессиональное значение темы: подготовка квалифицированного
специалиста, хорошо ориентирующегося в методах обследования больных с
заболеваниями ЖКТ с постановкой диагноза и алгоритмом оказания
медицинской помощи.
274
Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за
проведение первичной и вторичной профилактики заболеваний ЖКТ.
Цели обучения:
- общая:
 обучающийся
должен
обладать
общекультурными
и
профессиональными
компетенциями
способностью
и
готовностью реализовать этические и деон- тологические
аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами ,
средним и младшим медицинским персоналом , взрослым
населением и подростками их родителями и родственниками (
ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
знать:
 современные методы клинического обследования больных с
заболеваниями ЖКТ
 механизмы развития основных симптомов патологии органов
пищеварения, оценить их диагностическое значение
 клинику основных заболеваний ЖКТ
 алгоритмы лечения неотложных состояний при заболеваниях ЖКТ
 основы профилактической помощи, направленных на укрепление
здоровья населения
уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента с патологией ЖКТ (осмотр, пальпация);
275
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента: культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 назначить дополнительные методы обследования для подтверждения
диагноза и интерпретировать полученные результаты.
 заполнять фрагмент истории болезни.
владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования больных с патологией ЖКТ
(расспрос, осмотр, пальпация);
5. Место проведения занятия:Учебная комната, палаты 1-го, 2-го
хирургического отделения ГКБ №6.
6. Оснащение занятия: Таблицы, набор анализов ( желудочного сока ,
дуоденального зондирования , анализы кала , мочи, ОАК, биохимические
анализы крови, протоколы инструментальных методов исследования).
7. Структура содержания темы (хронокарта).
№
1.
2.
Этапы практического занятия
Организация занятия
Продолжительность(
мин)
5
Формулировка темы и цели
5
3.
Контроль исходного уровня знаний, умений
Содержание этапа и оснащенность
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
Преподавателем объясняется тема
и ее актуальность, цели занятия
Тесты , индивидуальный устный
опрос.
10
4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
30
5.
Самостоятельная работа обучающихся
1)Отработка методики глубокой пальпации
живота
2)Курация больных с патологией ЖКТ
3) Написание фрагмента истории болезни
Инструктаж обучающихся
преподавателем (ориентировочная
основа деятельности).
Демонстрация глубокой пальпации
живота.
Работа учебной комнате, в палатах
105
276
6.
7.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с
оглашением оценки каждого обучающегося за
теоретические знания и практические навыки по
изучаемой теме
20
Подведение итогов, задание на дом.
5
Всего:
Ситуационные задачи.
Учебно-методические разработки
следующего занятия,
индивидуальные задания
(составить схемы, графологические
таблицы и т.д.
180
8. Аннотация
Пальпация живота.
При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен
лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть
вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот.
Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с
постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.
Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.
При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми
пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации
всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх
по левому флангу к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область
правого подреберья, спускаясь вниз по правому флангу до правой паховой области. Таким
образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют
среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка
(начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).
Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению)
брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой,
безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при
воспалительных процессах в брюшной полости.
При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по
характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания.
Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения,
узлы, грыжи, опухоли.
Глубокую
скользящую
методическую
пальпацию
осуществляют
по
методуОбразцова—Стражеско. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно
пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки,
восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку ,
желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.
Пальпация сигмовидной кишки. Пальпируется в 90— 95 % случаев, в левой
подвздошной области, четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными
вместе, или локтевым краем мизинца. Для этого пальцы устанавливают на передней
брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с
передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки
(располагается слева сверху вниз и вправо). Затем во время вдоха больного
поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают
кожную складку для свободного их скольжения. Во время выдоха больного, когда, как
отмечалось, наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в
брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно
277
к длиннику сигмовидной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости
подвздошной кости (ощупывающие пальцы перекатываются через сигмовидную кишку).
При такой пальпации определяется толщина, консистенция, характер поверхности,
болезненность, перистальтика, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в
норме она пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3— 5 см.
Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78—85 % людей, в правой подвздошной
области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней
и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость
подвздошной кости.
Техника пальпации слепой кишки аналогична таковой при пальпации сигмовидной
кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе
пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным
движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно
погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной
стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к
правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее
пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой
кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние
напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки).
В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка
урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с
небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме
составляет 2—3 см.
Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Восходящая кишка
пальпируется в начальной части, которая является непосредственным продолжением
слепой кишки; нисходящая — в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку.
Вначале пальпируют восходящую часть, затем нисходящую. При этом кисть левой руки
ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую половину поясницы, а потом
под левую (для увеличения плотности задней брюшной стенки, так как пальпируемые
отрезки ободочной кишки лежат на мягких тканях). Левая рука должна быть прижата к
соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей
правой (это так называемая бимануальная пальпация). Полусогнутые в суставах и
сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого
фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в
слепую (или сигмовидную) кишку. Во время вдоха больного поверхностным движением
пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время выдоха,
в момент расслабления брюшного пресса, пальцы погружают в брюшную полость до
задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосновения с левой рукой.
Затем скользящим движением пальцев правой руки кнаружи перпендикулярно оси кишки
их перекатывают через восходящий (или нисходящий) отрезок. По свойствам эти отрезки
во многом напоминают слепую и сигмовидную кишку, так как являются их
продолжением, только они более ограничены в подвижности.
У здоровых людей, особенно у худощавых с тонкой и вялой брюшной стенкой, часто
удается с помощью бимануальной пальпации прощупать восходящий и нисходящий
отрезки ободочной кишки. Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях
того или иного отрезка и при развитии частичной либо полной непроходимости
нижележащих отделов толстого кишечника, поскольку в таких случаях стенки кишки
уплотняются и в них появляется урчание и болезненность.
Пальпация поперечно-ободочной кишки. Пальпируется двумя руками по обе стороны
от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны
278
желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы
обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см
ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Затем поверхностным движением
пальцев рук во время вдоха пациента отодвигают кожу вверх, а во время выдоха
постепенно погружают пальцы в брюшную полость до соприкосновения с ее задней
стенкой и скользят по ней сверху вниз, насколько позволяет величина кожной складки.
При скольжении пальцы одной или обеих рук перекатываются через поперечноободочную кишку. Если кишку не удается прощупать, то пальпацию повторяют
несколько ниже, постепенно смещая пальцы вплоть до гипогастральной области.
В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в 70 % случаев. Она имеет форму
цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2—2,5 см. Она легко перемещается вверх и
вниз, безболезненна, не урчит.
Пальпация желудка. Пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными
вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже
мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка .
Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают
кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и
по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над
желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в
желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.
Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной
рукой». С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги
правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна
желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и
пальпируется в 50—60 % случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка.
При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить
внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У
здоровых людей поверхность желудка гладкая.
Для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной
аускультации. Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью
желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по
брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над
желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец
выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой
кривизны желудка.
Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от
степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения
внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает
значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.
Пальпация привратника. Привратник следует пальпировать в области прямой
мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота
и горизонтальной линией, проходящей на 3—4 см выше пупка или по месту нахождения
большой кривизны желудка. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки
устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу
биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. Во время вдоха пациента
поверхностным движением ощупывающих пальцев вверх образуют кожную складку. В
фазу выдоха кончики пальцев правой руки погружают в глубь живота и скользящим
движением, направленным перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и
вправо, перекатывают их через пилорический отдел желудка. Последний прощупывается
в виде тонкого цилиндрика, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам
сокращения и расслабления его мускулатуры. Это так называемая перистальтическая игра
привратника. В фазу сокращения, которая длится 40—50 с, привратник прощупывается в
279
виде плотного эластичного цилиндрика диаметром около 3 см; при расслаблении — в
виде вялого, уплощенного, малоподвижного, безболезненного тяжа шириной 3—5 см.
При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое
перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа
вследствие надавливания. Подвижность привратника составляет 2—3 см вверх и вниз. В
норме он пальпируется лишь в 20—25 % случаев.
Перкуссия и пальпация печени. Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется
перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени,
но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении.
Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.
Границы печени определяют по методу Курлова. С этой целью по срединноключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также
ее нижний край, и по передней срединной линии определяют нижнюю границу. Верхняя
граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит
с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы
через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню
верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до
пересечения ее с передней срединной линией . Место пересечения и будет верхней
границей печеночной тупости по передней срединной линии.
Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палецплессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги,
несколько кнутри от передней подмышечной линии. Перкуссию проводят по реберной
дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области
левой реберной дуги.
Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края,
позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его
очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой
печени.
При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику
исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и
выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны
лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления
мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой
руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья,
на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает
нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а
большой палец— на реберной дуге. Это ограничивает подвижность (расширение) грудной
клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного
исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики
пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При
этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы
и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если
нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив
кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не
пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.
Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной
линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота.
В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края
реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка
закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.
280
Размеры печени определяют по методу Курлова. Для этого измеряют расстояние
между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и
пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней
срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной
точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней
срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной
линии в среднем составляют 9±1—2 см, по передней срединной — 8±1—2 см, по левой
реберной дуге — 7± 1—2 см.
9.Вопросы по теме занятия.
1. Какие изменения можно обнаружить при поверхностной пальпации живота?
2. Каков порядок глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско?
3. Что можно выявить при глубокой пальпации живота?
4. Как определить нижнюю границу желудка?
10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
Вариант №1.
001. СИМПТОМ СИГНАЛИЗИРУЕТ О ПЕРИТОНИТЕ НАЗЫВАЕТСЯ
1) симптом Курвуазье
2) симптом Щеткина- Блюмберга
3) симптом Боаса
4) симптом Кера
5) симптом Ортнера
002.ЖЕЛЕЗА ВИРХОВА ПАЛЬПИРУЕТСЯ ПРИ
1) раке легких
2) раке желудка
3) язвенной болезни желудка
4) туберкулезе легких
5) пневмотораксе
003. ПРИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ МОЖНО ВЫЯВИТЬ
1) сигмовидную кишку
2) наличие мышечной защиты
3) большую кривизну желудка
4) симптом Кера
5) слепую кишку
004. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА МОЖНО ВЫЯВИТЬ
1) кишечную перистальтику
2) большую кривизну желудка
3) желчный пузырь
4) поджелудочную железу
5) печень
005. ГЛУБОКУЮ СКОЛЬЗЯЩУЮ ПАЛЬПАЦИЮ ПО МЕТОДУ
ОБРАЗЦОВАСТРАЖЕСКО
ПРОВОДЯТ
В
СЛЕДУЮЩЕЙ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ
1) сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящий отдел толстой кишки,
281
определение нижней границы желудка, поперечно-ободочная кишка,
большая кривизна желудка, привратник
2) слепая, сигмовидная, восходящая, нисходящий отдел толстой кишки,
определение нижней границы желудка, поперечно-ободочная кишка,
большой кривизны желудка, привратник
3) поперечно-ободочная кишка, слепая, сигмовидная, восходящая,
нисходящий отдел толстой кишки, определение нижней границы
желудка, большой кривизны желудка, привратник
4) большая кривизна желудка, слепая, сигмовидная, восходящая,
нисходящий отдел толстой кишки, определение нижней границы
желудка, поперечно-ободочная кишка, привратник
5) большая кривизна желудка, слепая, сигмовидная, восходящая,
нисходящий отдел толстой кишки, определение нижней границы
желудка, поперечно-ободочная кишка, привратник
006.ПРИ ПАЛЬПАЦИИ КИШЕЧНИКА ВЫЯВЛЕНА НЕОДНОРОДНАЯ
ПЛОТНОСТЬ, БУГРИСТОСТЬ, ЭТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
1) атонии кишечника
2) кишечных спайках
3) опухоли кишечника
4) язвенной болезни ДПК
5) панкреатите
007. УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА КИШКИ, МЯГКОЙ КОНСИСТЕНЦИИ,
НЕ НАПРЯЖЕНА, БЕЗБОЛЕЗНЕННА, ЗАСТАВЛЯЕТ ДУМАТЬ О
1) воспалении в кишке;
2) атонии кишки;
3) опухоли кишки.
4) кишечной непроходимости
5) инфаркте кишки
008. ШУМ ТРЕНИЯ БРЮШИНЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) язвенной болезни желудка
2) гастрите
3) раке желудка
4) воспалении брюшины
5) эзофагите
009. ЕСЛИ ПРИ ОСМОТРЕ ЖИВОТА МОЖНО НАБЛЮДАТЬ
ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ДВИЖЕНИЯ В ВИДЕ ПЕРЕДВИГАЮЩИХСЯ
ВАЛОВ, ТО СЛЕДУЕТ ПОДУМАТЬ
1) о стенозе привратника и повышении моторной функции желудка
2) о понижении моторной функции желудка
3) о язвенной болезни желудка
4) о эзофагите
5) о панкреатите
010. СИМПТОМ МЕНДЕЛЯ СДЕТЕЛЬСТВУЕТ
1) о поражении кишечника
282
2) о перипроцессе (перигастрите, перидуодените)
3) о перитоните
4) о хроническом холецистите
5) о хроническом панкреатите
Вариант №2.
001. “FACIES HYPPOCRATICA” ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) гастрита
2) язвенной болезни желудка
3) желудочно-кишечного кровотечения
4) перитонита
5) язвенного колита
002. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) пальпация
2) перкуссия
3) аускультация
4) осмотр
5) расспрос
003. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА
ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ:
1) желудочном кровотечении
2) стенозе привратника
3) спастическом колите
4) перитоните
5) дисбактериозе кашечника
004. «СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ» ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) цирроза печени
2) холецистита
3) панкреатита
4) язвенной болезни желудка
5) язвенной болезни ДПК
005. “CAPUT MEDUSAE” ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ
1) портальной гипертензии
2) артериальной гипертензии
3) нейроциркуторной дистонии
4) панкреатита
5) холецистита
006. ПРИ АСЦИТЕ
1) пупок втянут
2) пупок не изменен
3) пупок выступает над поверхностью живота
4) живот втянут
283
5) неравномерное увеличение живота
007. В НОРМЕ СИГМОВИДНАЯ КИШКА ПОЛЬПИРУЕТСЯ
1) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—
5 см
2) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 5—6 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—
5 см
3) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 7—8 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—
5 см
4) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 9—10 см. Подвижность ее варьирует в пределах
1—2 см
5) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 6—
7 см
008. ПРИ ПОМОЩИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА
МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ
1) нижний край печени
2) шум трения плевры
3) сосудистые шумы
4) расхождение прямых мышц живота
5) моторику кишечника
009. ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ
1) язвенной болезни
2) холецистите
3) панкреатите
4) циррозе печени
5) гастрите
010.КЛИНИКА ОСТРОГО ЖИВОТА РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ
1) язвенном кровотечении
2) стенозе привратника
3) перфоративной язве
4) гастрите
5) гепатите
Вариант №3.
001.ПРИ ПАЛЬПАЦИИ КИШЕЧНИКА ВЫЯВЛЕНА НЕОДНОРОДНАЯ
ПЛОТНОСТЬ, БУГРИСТОСТЬ, ЭТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
1) атонии кишечника
2) кишечных спайках
3) опухоли кишечника
4) язвенной болезни ДПК
284
5) панкреатите
002. УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА КИШКИ, МЯГКОЙ КОНСИСТЕНЦИИ,
НЕ НАПРЯЖЕНА, БЕЗБОЛЕЗНЕННА, ЗАСТАВЛЯЕТ ДУМАТЬ О
1) воспалении в кишке;
2) атонии кишки;
3) опухоли кишки.
4) кишечной непроходимости
5) инфаркте кишки
003. ШУМ ТРЕНИЯ БРЮШИНЫ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ
1) язвенной болезни желудка
2) гастрите
3) раке желудка
4) воспалении брюшины
5) эзофагите
004. ЕСЛИ ПРИ ОСМОТРЕ ЖИВОТА МОЖНО НАБЛЮДАТЬ
ПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИЕ ДВИЖЕНИЯ В ВИДЕ ПЕРЕДВИГАЮЩИХСЯ
ВАЛОВ, ТО СЛЕДУЕТ ПОДУМАТЬ
1) о стенозе привратника и повышении моторной функции желудка
2) о понижении моторной функции желудка
3) о язвенной болезни желудка
4) о эзофагите
5) о панкреатите
005. СИМПТОМ МЕНДЕЛЯ СДЕТЕЛЬСТВУЕТ
1) о поражении кишечника
2) о перипроцессе (перигастрите, перидуодените)
3) о перитоните
4) о хроническом холецистите
5) о хроническом панкреатите
006. “FACIES HYPPOCRATICA” ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) гастрита
2) язвенной болезни желудка
3) желудочно-кишечного кровотечения
4) перитонита
5) язвенного колита
007. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) пальпация
2) перкуссия
3) аускультация
4) осмотр
5) расспрос
008. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА
ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ:
285
1) желудочном кровотечении
2) стенозе привратника
3) спастическом колите
4) перитоните
5) дисбактериозе кашечника
009. «СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ» ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) цирроза печени
2) холецистита
3) панкреатита
4) язвенной болезни желудка
5) язвенной болезни ДПК
010. “CAPUT MEDUSAE” ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ
1) портальной гипертензии
2) артериальной гипертензии
3) нейроциркуторной дистонии
4) панкреатита
5) холецистита
Вариант №4.
001. СИМПТОМ СИГНАЛИЗИРУЕТ О ПЕРИТОНИТЕ НАЗЫВАЕТСЯ
1) симптом Курвуазье
2) симптом Щеткина- Блюмберга
3) симптом Боаса
4) симптом Кера
5) симптом Ортнера
002.ЖЕЛЕЗА ВИРХОВА ПАЛЬПИРУЕТСЯ ПРИ
1) раке легких
2) раке желудка
3) язвенной болезни желудка
4) туберкулезе легких
5) пневмотораксе
003. ПРИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ МОЖНО ВЫЯВИТЬ
1) сигмовидную кишку
2) наличие мышечной защиты
3) большую кривизну желудка
4) симптом Кера
5) слепую кишку
004. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА МОЖНО ВЫЯВИТЬ
1) кишечную перистальтику
2) большую кривизну желудка
3) желчный пузырь
4) поджелудочную железу
5) печень
005. ГЛУБОКУЮ СКОЛЬЗЯЩУЮ ПАЛЬПАЦИЮ ПО МЕТОДУ
286
ОБРАЗЦОВАСТРАЖЕСКО
ПРОВОДЯТ
В
СЛЕДУЮЩЕЙ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ
1) сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящий отдел толстой кишки,
определение нижней границы желудка, поперечно-ободочная кишка,
большая кривизна желудка, привратник
2) слепая, сигмовидная, восходящая, нисходящий отдел толстой кишки,
определение нижней границы желудка, поперечно-ободочная кишка,
большой кривизны желудка, привратник
3) поперечно-ободочная кишка, слепая, сигмовидная, восходящая,
нисходящий отдел толстой кишки, определение нижней границы
желудка, большой кривизны желудка, привратник
4) большая кривизна желудка, слепая, сигмовидная, восходящая,
нисходящий отдел толстой кишки, определение нижней границы
желудка, поперечно-ободочная кишка, привратник
5) большая кривизна желудка, слепая, сигмовидная, восходящая,
нисходящий отдел толстой кишки, определение нижней границы
желудка, поперечно-ободочная кишка, привратник
006. ПРИ АСЦИТЕ
1) пупок втянут
2) пупок не изменен
3) пупок выступает над поверхностью живота
4) живот втянут
5) неравномерное увеличение живота
007. В НОРМЕ СИГМОВИДНАЯ КИШКА ПОЛЬПИРУЕТСЯ
1) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—
5 см
2) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 5—6 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—
5 см
3) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 7—8 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3—
5 см
4) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 9—10 см. Подвижность ее варьирует в пределах
1—2 см
5) в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего
цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 6—
7 см
008. ПРИ ПОМОЩИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА
МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ
1) нижний край печени
2) шум трения плевры
3) сосудистые шумы
287
4) расхождение прямых мышц живота
5) моторику кишечника
009. ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ
1) язвенной болезни
2) холецистите
3) панкреатите
4) циррозе печени
5) гастрите
010.КЛИНИКА ОСТРОГО ЖИВОТА РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ
1) язвенном кровотечении
2) стенозе привратника
3) перфоративной язве
4) гастрите
5) гепатите
Эталоны ответов
Вариант 1
2
Вопрос 1
2
Вопрос 2
2
Вопрос 3
1
Вопрос 4
1
Вопрос 5
3
Вопрос 6
2
Вопрос 7
4
Вопрос 8
1
Вопрос 9
2
Вопрос 10
Вариант 2
4
1
4
1
4
1
3
1
4
4
Вариант 3
3
2
4
1
2
4
1
4
1
4
Вариант 4
2
2
2
1
1
1
3
1
4
4
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Задача №1
Больной, 55 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом
язвенная болезнь желудка, остановившееся желудочное кровотечение.
Последние 3 месяца отмечает снижение аппетита, практически постоянные
ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после
приема пищи, тошноту, слабость. Объективно: пониженного питания, кожа
бледная, определяется увеличенный лимфатический узел в левой
надключичной области. Отмечается умеренная болезненность при пальпации
в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и
селезенка не пальпируются, размеры не увеличены.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Как называется лимфоузел в левой надключичной области?
3. Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?
288
4. Каким методом определяется нижняя граница желудка?
5. Какие еще осложнения язвенной болезни вы знаете?
3адача №2
У 34-летнего мужчины появились неприятные ощущения в эпигастральной
области непосредственно после еды, легкая тошнота. Через некоторое время
появилось отвращение к мясной пище. Значительно ухудшается аппетит,
появилась слабость. За 3 недели похудела на 2 кг. В прошлом каких-либо
заболеваний желудочно-кишечного тракта не отмечала. Не курит. При
осмотре: больная подавлена, зык обложен белым налетом. Живот мягкий,
при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной
области, Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не
пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и
сердечно-сосудистой системы – отклонений от нормы не обнаружено.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какого отдела брюшной полости начинают поверхностную
пальпацию
3. Как определяется симптом Щеткина-Блюмберга
4. Как проводится пальпация привратника
5. Как определяется симптом Менделя?
Задача № З
Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в
животе, возникающие через 5-6 часов после еды, нередко ночью, боли
проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам,
похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из
анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы
бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со
стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык
обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая
болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не
пальпируются.
1. Предположительный диагноз?
2. Как называются боли через 3-4 часа после еды?
3. Перечислите возможные осложнения заболевания?
4.Какой пальпацией пользуются для определения большой кривизны
желудка?
5. Выделите факторы риска данного заболевания у больного
Задача № 4
Больной 27 лет лечится в поликлинике по поводу хронического гастрита с
повышенной секреторной функцией. Беспокоили боли в эпигастрии, изжога,
которые появляются спустя 1,5-2 часа после еды. Ухудшение самочувствия
289
отмечал в осенне-весеннее время года. Настоящее ухудшение длится около 2
недель. У больного при обследовании выявлена значительная гиперсекреция.
Через неделю от начала лечения больной почувствовал слабость, потливость,
головокружение. По дороге домой потерял сознание. Пациент доставлен в
клинику "скорой помощью".
1. Предположительный диагноз?
2. Какое исследование необходимо было провести больному?
3. Какое осложнение возникло у больного?
4. Для чего определяют нижнюю границу желудка?
5. Что произойдет с болевым синдромом при данном осложнении?
Задача № 5
Больной вызвал врача на дом. Мужчина 35 лет в течение 10 лет страдает
язвенной болезнью 12-перстной кишки с сезонными (весной и осенью)
обострениями раз в 2-3 года. Во время последнего обострения характер
жалоб изменился: появились интенсивные упорные боли в эпигастрии, часто
опоясывающего характера, с иррадиацией в поясницу. Боли не зависит от
приема пищи, температура повысилась до субфебрильной. При осмотре и
пальпации отмечаются болезненность и напряжение в эпигастрии. Стул
кашицеобразный.
1. Какое осложнение возникло у больного?
2. Какое обследование необходимо провести?
3. Какая кислотность желудочного сока характерна для язвенной болезни
ДПК?
4. Какое вынужденное положение принимает больной?
5. Как определяется симптом Воскресенского
Задача №6
Двадцатилетний больной, поступил в клинику через 3 часа после появления
резких болей в эпигастрии, тошноты, рвоты не отмечает. При обследовании
умеренная тахикардия, со стороны грудной клетки без патологии. При
пальпации живот напряжен во всех отделах, положительный симптом
Щеткина – Блюмберга, перкуторно – тимпанический звук над поверхностью
печени. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости – полоска
газа под правым куполом диафрагмы.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Как называются боли при данной патологии?
3. Какой метод лечения показан больному?
4. Дайте характеристику тимпанического перкуторного звука?
5. Какая маска (лицо) характерна для данной патологии?
Задача №7
Больной Т., 50 лет, грузчик, обратился в больницу с жалобами на постоянную,
ноющую боль в правом подреберье, тошноту, кровавую рвоту, общую
290
слабость и быструю утомляемость. При осмотре кожа желтушного цвета,
эритема
ладоней,
сосудистые
звездочки
на
коже,
вены
вокруг пупка расширены Данные пальпации: печень увеличена, плотная,
бугристая, селезенка пальпируется. ФГЭС: кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода.
1. Каков ваш диагноз.
2. Какие нормальные размеры печени по Курлову?
3. Какой нижний край печени в норме?
4. Как называется расширенные вены вокруг пупка?
5. С каким заболеванием необходимо дифференцировать и какой метод
обследования наиболее информативный?
Задача №8
У больного А., 32 лет, после употребления жирной пищи, алкоголя
появились резкие, схваткообразные боли в правом подреберье, сухость во
рту, лихорадка (температура до 380С). При осмотре: язык сухой, живот
болезненный при пальпации, пузырные знаки (симптомы Ортнера, френикус,
Кера) резко положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
В анализе крови: лейкоцитоз
1. Каков ваш диагноз.
2. Как определяется положительный симптом Ортнера?
3. Где находится точка желчного пузыря?
4. О чем свидетельствует положительный симптом ЩеткинаБлюмберга?
5. Как проводится определение положительного симптома Керра?
Задача №9
При глубокой пальпации в области правого подреберья, у наружного края
прямой мышцы живота врач пальпировал баллотирующее образование в виде
груши, которое значительно смещалось вправо, влево, при вдохе вниз.
1. Что за орган пропальпировал врач?
2. Как называется данный симптом?
3. При каких заболеваниях встречается данный феномен?
4. Какой цвет кожных покровов у больных с механической желтухой?
5. В какую фазу дыхания пальпируется печень?
Задача №10
Больной Ц. поступил с жалобами на увеличение живота, одышку, отеки на
нижних конечностях и в области поясницы, слабость, плохой аппетит.
Несколько лет назад перенес вирусный гепатит. Неоднократно лечился в
больнице. При осмотре больной резко пониженного питания, кожные
покровы слегка желтушны, отеки нижних конечностей и поясничной
области, резко увеличен живот, на боковых его поверхностях видна
291
расширенная венозная сеть. Печень выступает из-под края реберной дуги на
2 см, поверхность плотная, тупой перкуторный звук в отлогих местах.
1. Ваш диагноз?
2. О чем свидетельствует притупление перкуторного звука в отлогих
местах?
3. Каким методом, кроме перкуссии можно определить наличие
свободной жидкости в брюшной полости?
4. Дайте характеристику тупого перкуторного звука.
5. Для какого синдрома характерно расширение вен вокруг пупка?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1.Рак желудка
2.Железа Вирхова
3.Да (ФГДС с биопсией)
4.Перкуторно-аускультативным методом
5.Перфорация, пенетрация, стеноз привратника, кровотечение
Задача №2.
1. Рак желудка.
2. С максимально удаленного от места болезненности участка брюшной
полости.
3. По биссектрисе угла образованным белой линией живота и горизонтальной
линией на 2 см выше пупка справа.
5. Болезненность передней брюшной стенки при перкуссии.
Задача №3.
1.Язвенная болезнь ДПК
2.Голодные
3.Перфорация, пенетрация, стеноз привратника, кровотечение
4.Глубокой, скользящей, методической пальпацией
5.Курение, злоупотребление алкоголем, стрессовый фактор, нарушение
режима питания.
Задача №4.
1. Язвенная болезнь ДПК.
2. Больному надо было провести ФГДС.
3. Язвенная болезнь осложнилась кровотечением.
4. Для определения нахождения поперечно-ободочной кишки.
292
5. Боли уменьшатся.
Задача №5.
1. У больного возникло осложнение язвенной болезни - пенетрация язвы в
поджелудочную железу.
2. Необходимо взять развернутый анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), диастазу мочи, амилазу
крови.
3. Повышенная.
4. Из-за болей больной принимает вынужденное коленно-локтевое
положение.
5. симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты в связи
с отеком поджелудочной железы
Задача №6.
1. У больного перфоративная язва пилородуоденальной зоны.
2. Кинжальные.
3. Оперативное (ушивание язвы).
4. Громкий, низкий, продолжительный с музыкальным оттенком.
5. Лицо Гиппократа.
Задача №7.
1. Цирроз печени.
2. 9±1-2, 8±1-2, 7±1-2 см.
3. В норме нижний край печени мягкий, острый или слегка закругленный,
ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.
4. «Голова Медузы».
5. Рак печени, биопсия.
Задача №8.
1. Острый холецистит.
2. Усиление болезненности при поколачивании ребром ладони по правой
реберной дуге.
3. Точка желчного пузыря находится в месте пересечения нижнего края
печени и правой среднеключичной линии.
4. О переходе воспаления на брюшину (перихолецистит).
5. Резкое усиление болезненности в точке желчного пузыря на вдохе.
Задача №9.
1. Желчный пузырь.
2. Симптом Курвуазье.
3. ЖКБ, водянка желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы.
4. Зеленовато-желтый оттенок кожных покровов.
5. На вдохе.
Задача №10.
1. Цирроз печени.
2. О наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит)
3. Методом пальпации (симптом баллотирования).
4. Тихий, высокий, короткий.
293
5. Синдром портальной гипертензии.
11.Примерная тематика НИРС по теме – не предусмотрено.
12.Перечень практических умений
 Уметь проводить глубокую пальпацию живота.
 Определять наличие свободной жидкости в брюшной полости.
 Написать фрагмент истории болезни.
13. Список литературы
№
п/п
1.
1.
2.
3.
4.
Наименование, вид издания
Автор(-ы),
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
294
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
5.
6.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1. Занятие № 16
Тема: «Методы обследования больных с заболеваниями органов
желчевыделения. Пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия
печени. Пальпация и перкуссия селезенки».
2. Форма организации учебного процесса:клиническое практическое
занятие.Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение,
анализ
проблемных ситуаций, работа в малых группах, использование докладов
по вопросам темы занятия.
3.Значение изучения темы:
За последние годы заболеваемость вирусными гепатитами, холециститами во
многих регионах не только не снижается, а наоборот, заметно растет.
Высокая заболеваемость регистрируется в России, как среди детского, так и
среди взрослого населения. Наконец подчеркнем, острые вирусные гепатиты,
помимо самостоятельного значения, является основной причиной
формирования хронических заболеваний печени (хронических гепатитов и
циррозов печени) и желчного пузыря (хронический холецистит).
Цели обучения:
-общая:обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и
профессиональными компетенциями (ПК):
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
295
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками (ПК – 1);
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
- учебная:
Студент должен знать:
 ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в
медицинских организациях;
 заболевания, связанные с неблагоприятными воздействиями
климатических и социальных факторов;
 основы профилактической помощи, организацию профилактических
мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;
 этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто
встречающихся заболеваний печени и желчевыводящей системы;
 клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения
наиболее распространенных заболеваний печени, протекающих в
типичной форме;
 методы диагностики, диагностические возможности методов
непосредственного исследования больного терапевтического профиля,
современные методы клинического, лабораторного, инструментального
обследования больных.
Студент должен уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента (включая пальпацию и перкуссию печени и селезенки);
 оценить данные, полученные при расспросе, осмотре больного, а также
при дополнительных методах исследования, и составить предварительный диагноз
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
296
 провести первичное обследование печени и желчевыделительной
системы;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента; культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 наметить объем дополнительных исследований в соответствии с
прогнозом болезни для пациента;
 оказывать первую помощь при неотложных состояниях;
 заполнять историю болезни.
Студент должен владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования;
 алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим
направлением пациента на дополнительные методы исследования;
 основными
врачебными
диагностическими
и
лечебными
мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при
неотложных и угрожающих жизни состояниях
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в
стационаре.
5. Оснащение занятия: Таблицы, R-граммы, пациенты, анализы,
ситуационные задачи, анализыисследовании мочи, кала, УЗИ,
холецистографии, сканировании, ЭРХПГ.
6. Структура содержания темы (хронокарта).
Хронокарта клинического практического занятия
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Этапы практического занятия Продолжитель Содержание этапа и
ность (мин)
оснащенность
Организация занятия
2
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
Формулировка темы и целей 3
Озвучивание преподавателем
темы и ее актуальности, целей
занятия
Контроль исходного уровня 15
Тестирование,
знаний и умений
индивидуальный устный или
письменныйопрос, фронтатьный
опрос.
Раскрытие учебно-целевых
10
Инструктаж обучающихся
вопросов по теме занятия
преподавателем
(ориентировочная основа
деятельности)
Самостоятельная работа"
130
Работа:
обучающихся (текущий
а) в палатах кардиологического
контроль):
отделения с пациентами;
а) курация под руководством
б) с историями болезни;
297
преподавателя;
б) запись результатов
обследования в истории
болезни;
г) разбор курируемых
пациентов;
д) выявление типичных
ошибок
6.
7.
Всего:
Итоговый контроль знаний
(письменно или устно)
Задание на дом (на
следующее занятие)
15
5
в) демонстрация куратором
практических навыков по
осмотру, физикальному
обследованию с интерпретацией
результатов дополнительных
методов исследования.
В учебной комнате с набором
анализами кала, УЗИ печени,
холецистографии, сканировании,
ЭРХПГ. Заслуживание докладов.
Тесты по теме, ситуационные
задачи
Учебно-методические
разработки следующего занятия
и методические разработки для
внеаудиторной работы по теме
180
8.Аннотация (краткое содержание) темы
При заболевании печени и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе,
диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота,
лихорадка.
Длительные боли в области правого подреберья возникают при быстром увеличении
печени, ведущие к растяжению глиссоновой капсулы, при хр. холецистите, перигепатите и
перихолецистите.
Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро
приобретают чрезвычайно резкий характер. Наблюдаются при желчекаменной болезни,
дискинезии желчных путей. Отличительным признаком дискинетических болей являются
отсутствие признаков воспаления. Диспепсические жалобы - понижение аппетита,
горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или
поносы. Эти жалобы характерны для заболеваний не только печени и желчных путей, но и
других отделов пищеварительной системы.
ЛИХОРАДКА наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и
желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите активном циррозе.
КОЖНЫЙ ЗУД обусловлен накоплением в крови желчных кислот при печеночной или
подпеченочной желтухе. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек
(желтуха) обусловлено накоплением желчных пигментов (билирубина и его производных)
в крови и тканях. Различают надпочечную (гемолитическую), печеночную
(паренхиматозную) и подпочечную (механическую, обтурационную) желтухи.
УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЖИВОТА может быть следствием метеоризма, асцита или
резкой гепато- и спленомегалии.
ГЕПАТИТЫ - общее название воспалительных и воспалительно-дистрофических
диффузных или очаговых заболеваний печени.
ЦИРРОЗЫ
ПЕЧЕНИ
это
хронические
прогрессирующие
заболевания,
характеризующиеся нарастающей печеночной недостаточностью, в связи с дистрофией
печеночных клеток, Рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени с
образованием « ложных » долек.
ХОЛЕЦИСТИТЫ - это воспаление желчного пузыря. В развитии холецистита
предрасполагающими факторами могут быть: 1) инфекция; 2) глистная инвазия; 3)
298
вирусный гепатит; 4) аномалия развития желчевыводящих путей; 5) спланхоптоз; 6)
желчекаменная болезнь; 7) дискинезия желчевыводящих протоков и т. д.
Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии печени
Изменения
границ Причины.
печени
Нижние
границы
1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени, застойная
смещены вниз.
печень)
2. Опущение печени при:
а) низком стоянии диафрагмы
6) эмфиземе легких
Нижние границы
1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени,
смещены вверх
конечные стадии цирроза);
2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм,
беременность)
Верхние
границы,
1. Низкое стояние диафрагмы
смещены вниз
2. Поддиафрагмальный абсцесс
3. Правосторонний пневмоторакс
4. Правосторонний гидроторакс
Верхние
границы
1. Рак печени
смещены вверх
2. Эхинококк печени
3. Высокое
стояние
диафрагмы
(асцит,
метеоризм,
беременность)
Таблица 2.Характеристика
патологических состояниях
Заболевания
Холецистит
Водянка
желчного пузыря
желчного
пузыря
Морфологические
Изменения
Воспалительная инфильтрация
стенки, наличие камней в
полости
(необязательный
признак),
возможен
перихолецистит
(переход
воспаления
на
серозную
оболочку пузыря —
висцеральную брюшину
Обтурация пузырного
протока, переполнение пузыря
желчью и слизью ("белая желчь")
Опухоль
желчного пузыря
Прорастание опухолью стенки
желчного пузыря, спайки вокруг
пузыря, имеются
признаки воспаления
Рак головки
поджелудочной
железы
Сдавление опухолью общего
желчного протока; растянутый,
переполненный желчью пузырь,
механическая желтуха
при
некоторых
Характеристика
желчного пузыря
— Резко болезненный,
-- несколько уплотнен,
— увеличен,
— плохо смещается
(при
наличии
холецистита)
пери-
— Значительно увеличен,
— умеренно болезненный.
— слегка уплотнен или
эластической консистенции,
— стенка напряжена
— Увеличен
— болезненный,
— плотной консистенции,
— плохо смещается,
— может быть бугристым
Положительный симптом
Курвуазье-Терье:
— пузырь значительно
увеличен,
— безболезненный,
299
— эластической консистенции
— стенка напряжена,
— имеются клинические
признаки механической
желтухи
8.Вопросы по теме занятия
1. Какие жалобы больных встречаются при заболеваниях печени и
желчевыводящих путей?
2. Каковы особенности анамнеза больных с патологией печени и
желчевыводящих путей?
3. Что можно выявить при осмотре больных?
4. Какие виды желтух выделяют?
5. Чем объясняется кожный зуд при желтухах?
6. Где раньше всего становится заметной иктеричность?
7. Чем объясняются боли при поражениях печени и желчевыводящих
путей?
8. Что такое «болезненность в точке желчного пузыря»?
9. Какие существуют методы выявления наличия жидкости в брюшной
полости?
10.Каковы правила пальпации печени, желчного пузыря и селезенки,
определение характера края и поверхности печени?
11.Размеры печени по Курлову? Техника определения.
12.Где проецируется желчный пузырь? Каковы правила его пальпации?
13.Что такое синдром Ортнера?
14.Что такое синдром «френикус»?
15.Что такое синдром Курвуазье?
16.Какие Вы можете назвать патологические изменения, характерные для
заболеваний печени и желчевыводящих путей.
9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
Вариант 1
001. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ НА ВЫСОТЕ ПРИСТУПА
ЖЕЛЧКОЙ КОЛИКИ У БОЛЬНОГО ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
МОЖНО ОБЪЯСНИТЬ
1) частым сопутствующим поражением желудка (обострение
атрофичекого гастрита)
2) висцеро-висцеральным рефлюксом в результате перехода
воспаления на висцеральную и париетальную брюшину
3) висцеро-висцеральным рефлюксом, обусловленным резким
повышением давления в желчных протоках и желчевыводящих путях и
раздражением n. vagus
4) выраженной интоксикацией и прямым возбуждением рвотного
центра
5) резким повышение артериального давления в момент колики
300
002. ДЛЯ СИМПТОМА КУРВУАЗЬЕ ХАРАКТЕРНО
1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный
пузырь у больного с механической желтухой
2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь,
желтухи нет
3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его
болезненна
4) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация
его болезненна
5) желчный пузырь не пальпируется
003. В ПЕЧЕНИ СИНТЕЗИРУЮТСЯ
1) липаза, альбумины, протромбин
2) альбумины, трипсин, фибриноген
3) альбумины, фибриноген, протромбин
4) альбумины, трипсин, фибриноген, инсулин
5) инсулин, липаза, протромбин
004. ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ РАЗВИВАЕТСЯ ЖЕЛТУХА
1) подпеченочная
2) надпеченочная
3) печеночная
4) гемолитическая
5) механическая
005. ЖЕЛТУХА, ПРИ КОТОРОЙ ОДНОВРЕМЕННО ПОВЫШАЕТСЯ
СВОБОДНЫЙ И СВЯЗАННЫЙ БИЛИРУБИН В КРОВИ, НАЗЫВАЕТСЯ
1) надпеченочная
2) печеночная
3) подпеченочная
4) гемолитическая
5) механическая
006. ГИНЕКОМАСТИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ
ПРОЯВЛЕНИЕМ
1) печеночно-клеточной недостаточности
2) портальной гипертензии
3) дискинезии желчевыводящих путей
4) холангита
5) желтухи
007. ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:
1) боли в пупочной области
2) левая подвздошная область
3) правая подвздошная область
4) область правого подреберья
5) область мечевидного отростка
008. ЛИМОННО-ЖЕЛТЫЙ ЦВЕТ КОЖИ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ЖЕЛТУХИ:
301
1) паренхиматозной
2) гемолитической
3) механической
4) обтурационной
5) подпеченочной
009. ПОЯВЛЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗВЕЗДОЧЕК СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О
ПОРАЖЕНИИ:
1) сердца
2) легких
3) кишечника
4) печени
5) желудка
010. СМЕЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЫ ПЕЧЕНИ ВНИЗ ВОЗМОЖНО
ПРИ:
1) поддиафрагмальном абсцессе
2) воспалительном процессе в желчевыводящих путях
3) циррозе печени
4) низком стоянии диафрагмы
5) эмфиземе легких
Вариант 2
001.ЖЕЛТУХА, ПРИ КОТОРОЙ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ОДНОВРЕМЕННО
БИЛИРУБИН И УРОБИЛИНОИДЫ В МОЧЕ, НАЗЫВАЕТСЯ
1) печеночная
2) подпеченочная
3) надпеченочная
4) гемолитическая
5) механическая.
002. К ВТОРОСТЕПЕННЫМ ЖАЛОБАМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ОТНОСЯТСЯ
1) боли в правом подреберье
2) кожный зуд
3) снижение работоспособности
4) увеличение размеров живота
5) желтуха
003. НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ПЕЧЕНИ ПРИ ПЕРКУССИИ СМЕЩЕНЫ ВНИЗ
ПРИ
1) высоком стоянии диафрагмы
2) вирусном гепатите
3)уменьшении размеров печени (конечная стадия цирроза)
4) метеоризме
5) беременности
004. ПРИЧИНОЙ КОЖНОГО ЗУДА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:
302
1) накопление в крови сахара
2) накопление в крови азотистых шлаков
3) накопление в крови желчных кислот
4) накопление меланина
5) накопление холестерина
005. СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ - ЭТО
1) слегка возвышающийся гиперемированный участок
2) пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм
3) круглые или овальные сильно зудящиеся волдыри
4) возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы
5) мелкоточечная сыпь по типу «крапивницы».
006. МАЛИНОВЫЙ ЯЗЫК ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) при заболеваниях кишечника
2) при заболеваниях желудка
3) при заболеваниях печени
4) при заболеваниях поджелудочной железы
5) при заболеваниях желчного пузыря.
007. СИМПТОМ ОРТНЕРА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) пальпацией в точке диафрагмального нерва справа
2) пальпацией в холедохо - панкреатической точке
3) поколачиванием ребром ладони по реберным дугам
4) пальпацией в области проекции желчного пузыря
5) пальпацией вокруг пупка.
008. БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ЗОНЕ ШОФФАРА В ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ
1) о поражении тела желудка;
2) о поражении пилорической части желудка;
3) о поражении 12-перстной кишки;
4) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка;
5) о поражении пилорической части желудка, 12-перстной кишки и/или
головки pancreas
009. ОТЛОЖЕНИЕ ПОД ЭПИДЕРМИСОМ ХОЛЕСТЕРИНА НА ВЕКАХ
(КСАНТЕЛАЗМЫ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О НАРУШЕНИИ
1) углеводного обмена
2) обмена билирубина
3) минерального обмена
4) холестеринового обмена
5) пуринового обмена.
010. ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗМЕР СЕЛЕЗЕНКИ В НОРМЕ
1) 2- 3 см
2) 4 – 7 см
3) 10 – 12 см
4) 12 – 14 см
5) 15- 20 см.
303
Вариант 3
001. РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ В НОРМЕ
1) 8х7х6см
2) 12х8х7см
3) 9х8х7см
4) 11х10х9см
5) 12х 11х 8 см.
002. ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ
1) симптомом Менделя
2) симптомом Воскресенского
3) симптомом Щеткина
4) симптомом Мюсси-Георгиевского
5) симптомом Боткина.
003. ПРИСТУП ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ МОЖЕТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ
1) рвотой съеденной накануне пищей
2) субфебрильной температурой
3) жидким стулом
4) повышением аппетита
5) снижением массы тела.
004. БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ЗОНЕ ШОФФАРА В ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ
1) о поражении тела желудка;
2) о поражении пилорической части желудка;
3) о поражении 12-перстной кишки;
4) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка;
5) о поражении пилорической части желудка, 12-перстной кишки и/или
головки pancreas
005. ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
1) боли в пупочной области
2) левая подвздошная область
3) правая подвздошная область
4) область правого подреберья
5) область мечевидного отростка
006. СТЕРКОБИЛИНОГЕН В КАЛЕ ПОВЫШАЕТСЯ ПРИ ЖЕЛТУХЕ
1) печеночной
2) подпеченочной
3) надпеченочной
4) механической
5) паренхиматозной.
007. СМЕЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЫ ПЕЧЕНИ ВНИЗ ВОЗМОЖНО ПРИ
1) поддиафрагмальном абсцессе
2) воспалительном процессе в желчевыводящих путях
304
3) циррозе печени
4) низком стоянии диафрагмы
5) эмфиземе легких
008. В ПЕЧЕНИ СИНТЕЗИРУЮТСЯ
1) липаза, альбумины, протромбин
2) альбумины, трипсин, фибриноген
3) альбумины, фибриноген, протромбин
4) альбумины, трипсин, фибриноген, инсулин
5) инсулин, липаза, протромбин
009. ШАФРАНОВЫЙ ЦВЕТ КОЖИ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ЖЕЛТУХИ
1) паренхиматозной
2) гемолитической
3) механической
4) обтурационной
5) надпеченочной
010. «ЛОЖНАЯ» ЖЕЛТУХА ОБУСЛОВЛЕНА:
1) накоплением биливердина
2) употреблением в пищу большого количества цитрусовых и моркови
3) накоплением билирубина
4) употреблением в пищу большого количества жирной пищи
5) накоплением холестерина
Вариант 4
001. ПРИСТУПООБРАЗНЫЕ БОЛИ ПРИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ПРОВОЦИРУЮТСЯ
1) приемом мочегонных препаратов
2) употреблением в пищу большего количества углеводов
3) тяжелой физической нагрузкой
4) употреблением в пищу белковой пищи
5) употреблением в пищу растительной клетчатки
002. ОСМОТР ЖИВОТА ПОЗВОЛЯЕТ ОБНАРУЖИТЬ
1) расширение венозной сети вокруг пупка
2) форму и консистенцию печени
3) аневризму брюшного отдела аорты
4) высоту стояния диафрагмы
5) отсутствие перистальтики кишечника
003. СИМПТОМ ОРТНЕРА БЫВАЕТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПРИ
1) портальной гипертензии
2) воспалении желчного пузыря
3) жировой дистрофии печени
4) циррозе печени
5) гастрите
004. К ДИСПЕПТИЧЕСКИМ ЖАЛОБАМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ КРОМЕ
305
1) отрыжка
2) извращение вкуса
3) рвота
4) вздутие и урчание живота
5) горький вкус во рту
005. ЖЕЛТУХА, ПРИ КОТОРОЙ НАБЛЮДАЕТСЯ СВОБОДНОГО
БИЛИРУБИНА В КРОВИ, УРОБИЛИНОИДЫ В МОЧЕ И
СТЕРКОБИЛИНОГЕН В КАЛЕ, НАЗЫВАЕТСЯ
1) печеночная
2) подпеченочная
3) надпеченочная
4) механическая
5) паренхиматозная
006. ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:
1) боли в пупочной области
2) левая подвздошная область
3) правая подвздошная область
4) область правого подреберья
5) область мечевидного отростка
007. ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ
1) симптомом Менделя
2) симптомом Воскресенского
3) симптомом Щеткина
4) симптомом Мюсси-Георгиевского
5) симптомом Боткина.
008. В НОРМЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ КРАЙ ПЕЧЕНИ ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩИЕ
СВОЙСТВА, КРОМЕ
1) мягкий
2) острый
3) закругленный
4) легко подворачивающийся
5) болезненный.
009. РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ В НОРМЕ
1) 8х7х6см
2) 12х8х7см
3) 9х8х7см
4) 11х10х9см
5) 12х 11х 8 см.
010. СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ - ЭТО
1) слегка возвышающийся гиперемированный участок
2) пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм
3) круглые или овальные сильно зудящиеся волдыри
4) возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы
306
5) мелкоточечная сыпь по типу «крапивницы»
Эталон правильных ответов:
Вопрос 1
Вопрос 2
Вопрос 3
Вопрос 4
Вопрос 5
Вопрос 6
Вопрос 7
Вопрос 8
Вопрос 9
Вопрос 10
Вариант 1
3
1
3
3
2
1
4
2
4
1
Вариант 2
3
3
2
3
4
3
3
5
4
2
Вариант 3
3
4
2
5
4
3
4
3
1
2
Вариант 4
3
1
2
2
3
4
4
5
3
4
10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1.
Больная Н., 56 лет, 5 лет назад стала отмечать кожный зуд, постепенно
усиливающийся. 2 года назад появилась желтуха, постепенно нарастающая,
тяжесть в правом подреберье. В анамнезе перенесенный гепатит В.
Объективно: резко выраженная желтуха, расчесы на коже, ксантелазмы,
сосудистые "звездочки" на груди, печень выступает из-под края реберной
дуги на 3 см, очень плотная, поверхность мелкобугристая, безболезненная
при пальпации. Пальпируется увеличенная селезенка.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Выделите основные синдромы данного заболевания?
3. Что такое сосудистые звездочки?
4. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию?
5. Что такое ксантелазмы?
Задача №2.
Больная Л., 50 лет, жалуется на интенсивные постоянные боли в
правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, сухость и горечь во рту,
субфебрильную температуру по вечерам. Больна около 5 лет, ухудшение
наступило после приема жирной пищи.
Объективно: язык сухой, обложен густым белым налетом. При пальпации
живота - положительные симптомы Ортнера и Кера. Температура тела 37,4°С.
1. О каком заболевание можно думать?
2. Что такое симптом Ортнера?
3. Почему боли при данном заболевании имеют подобную
иррадиацию?
4. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию?
307
5. В каких случаях определяется положительный симптом Курвуазье?
Задача №3.
Больная В. 45 лет, вызвала врача "скорой помощи" по поводу
интенсивной боли вначале по всему животу, а затем локализовавшейся в
правом подреберье. Боль иррадиирует в правое плечо и область правой
лопатки. Кроме того, больную беспокоит тошнота, наблюдались двукратная
рвота, вздутие живота. Раньше подобных явлений не было. Боль возникла 2
часа назад после езды на машине по неровной дороге. По рекомендации
соседки приняла 2 таблетки но-шпы. Интенсивность боли несколько
уменьшилась, но спустя некоторое время вновь усилилась, появилась моча
темного цвета.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8° С.
Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, кожа бледная. Язык суховатый,
обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в
области правого подреберья и эпигастральной области. Со стороны других
органов и систем патологии не выявлено
1. О каком заболевании можно думать?
2. Каковы основные факторы риска развития данной патологии?
3. Чем объяснить характерную иррадиацию?
4. Какие изменения со стороны кала будут иметь место при данной
патологии?
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?
Задача №4.
Больной 3., 68 лет поступил с жалобами на отсутствие аппетита,
вздутие живота, резкое похудание, постоянные боли в области правого
подреберья. При осмотре – больной истощен, печень при пальпации
бугристая, каменистой консистенции. Размеры печени по Курлову- 14-12-10
см. В крови анемия, лейкоцитоз.
1. О чем следует думать?
2. Что такое гиперспленизм ?
3. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?
4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?
5. По каким линиям определяют размеры печени по Курлову?
Задача №5.
Больной Г., 34 лет с лечебной целью проведено переливание крови.
После чего появилась желтуха. При осмотре кожные покровы с лимонным
оттенком. Кожного зуда, геморрагических высыпаний нет. Печень при
пальпации безболезненна, не увеличена. Селезенка пальпируется при под
края левой реберной дуги.
1.Ваш предположительный диагноз?
2. Какие виды желтух вам известны?
308
3. Какой цвет кожных покровов характерен для других видов желтух?
4. Как отличить истинную желтуху от ложной?
5. Как изменится цвет кала и мочи при данной желтухе?
Задача №6.
Больной М., 27 лет, слесарь, доставлен в клинику с жалобами на
сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, в
правое плечо. Заболел остро. Заболевание связано с погрешностью в диете
(накануне ел много жирной пищи, злоупотреблял алкоголем). Беспокоит
тошнота, рвота желчью, температура тела 38,5°С. При пальпации
напряжение мышц в эпигастральной области, справа, в точке желчного
пузыря. Положительный френикус-симптом.
1.О каком заболевании вы думаете?
2. Где находится точка желчного пузыря?
3. Что такое френикус-симптом?
4. Почему при данном заболевании боль иррадиирует вверх и вправо?
5. Когда пальпируется желчный пузырь?
Задача №7.
Больной Ц., 42 лет, поступил с жалобами на увеличение живота,
одышку, отеки на нижних конечностях и в области поясницы. В 20-летнем
возрасте перенес болезнь Боткина. Неоднократно лечился в стационаре.
При осмотре больной истощен, кожные покровы слегка желтушны, отеки на
нижних конечностях, в области поясницы, живот резко увеличен в размерах,
на боковых поверхностях видна расширенная венозная сеть. При пальпации
определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, поверхность ее
бугристая. Перкуторно в вертикальном положении больного – тупой звук
ниже пупка.
1.О каком заболевании вы думаете?
2. Выделите основные синдромы?
3. Каким способом можно выявить наличие жидкости в брюшной
полости?
4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?
5. Чем можно объяснить выраженное истощение больного, наличие
отеков на ногах, в области поясницы?
Задача №8.
Больной К., жалуется на плохой аппетит, тошноту, расстройство стула,
желтую окраску кожи и склер. Желтуха развивалась медленно. Больной
одновременно заметил, что моча стала темной, кал обесцвеченный. При
осмотре кожные покровы желтушные. При пальпации печень умеренно
увеличена, несколько болезненна, плотновата.
1.Ваш предположительный диагноз?
309
2. Что является наиболее вероятной причиной развития данной
патологии?
3.Выделите основные синдромы?
4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?
5. Чем можно объяснить наличие диспепсии?
Задача №9.
Больной Т., 50 лет, грузчик, обратился с жалобами на постоянную боль
в правом подреберье, чувство распирания, тошноту, рвоту алой кровью,
общую слабость, быструю утомляемость.
При осмотре кожные покровы желтушного цвета, эритема ладоней,
сосудистые звездочки, вены вокруг пупка расширены. При пальпации печень
увеличена, плотная, селезенка увеличена.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Чем можно объяснить наличие рвоты алой кровью?
3. Как называются сосудистые звездочки?
4. О чем свидетельствуют расширенные вены вокруг пупка?
5. Как называется эритема ладоней?
Задача №10.
Больной Ю., жалуется на тупые боли в правом подреберье,
нарастающую слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до
37.6°С. Из расспроса выяснено, что больной часто употребляет алкоголь, три
дня назад принял большую дозу спирта.
При осмотре кожные покровы желтушного цвета, пальпируется увеличенная,
плотная печень.
1.О каком заболевании вы думаете?
2. Что послужило причиной развития данной патологии?
3. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?
4. Опишите нормальное состояние печени при пальпации.
5. Назовите наиболее серьезное осложнение данного заболевания?
Эталоны ответов.
Задача №1.
1. Цирроз печени.
2. Основные клинические синдромы: портальной гипертензии,
печеночной недостаточности, гиперспленизма.
3. Слегка возвышающиеся над кожей ангиомы, от которых лучеобразно
разветвляются мелкие сосудистые веточки.
4. Вирусный гепатит, холестаз, токсикоаллергический фактор,
алкоголь, дефицит белка.
5. Желтые бляшки холестерина, образующиеся симметрично вокруг
век, на ушных раковинах, слизистой оболочке полости рта.
310
Задача №2.
1. Хронический холецистит в фазе обострения.
2. Болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром
ладони по реберным дугам.
3. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий иннервацию печени
и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного
мозга, что и нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается
возможность перехода возбуждения на эти нервы.
4. Предрасполагающие факторы: гепатит, ЖКБ, дискинезия ЖВП,
алиментарный фактор, малоподвижный образ жизни и др.
5. Симптом Курвуазье характерен для водянки или атонии желчного
пузыря.
Задача №3.
1. Желчнокаменная болезнь, печеночная колика.
2. Пол, возраст, избыточная масса тела, беременности в анамнезе,
лечение клофибратом, влияние эстрогенов, национальность.
3. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий иннервацию печени
и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного
мозга, что и нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается
возможность перехода возбуждения на эти нервы.
4. Кал ахоличный.
5. Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока,
острый холецистит и холангит, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного
пузыря, гангрена желчного пузыря, перфорация желчного пузыря.
Задача №4.
1. Рак печени.
2. Селезенка более активно участвует в процессе разрушения
форменных элементов.
3. Печеночная кома, метастазирование в другие органы, кровотечение.
4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см.
5. По правой срединно-ключичной, по срединной, по левой реберной
дуге.
Задача №5.
1.Гемолитическая желтуха.
2. Гемолитическая, паренхиматозная, механическая.
3. При паренхиматозной – с оранжевым оттенком, при механической –
с зеленоватым.
4. При ложной желтухе не происходит окрашивание слизистых
оболочек (склер).
5. Кал темно окрашенный, моча темная.
Задача №6.
1. Острый холецистит.
2. Точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и
реберной дуги.
311
3. Болезненность при надавливании между ножками правой грудинноключично-сосковой мышцы.
4. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную
иннервацию капсулы печени и внепеченочных желчных путей, берет начало
в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы,
иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность
перехода возбуждения на эти нервы.
5. При водянке желчного пузыря, при раке головки поджелудочной
железы.
Задача №7.
1. Цирроз печени.
2. Синдром портальной гипертензии, синдром печеночной
недостаточности, синдром желтухи.
3. Методом флюктуации, методом перкуссии.
4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см.
5. Нарушением белковообразующей функции печени.
Задача №8.
1. Механическая желтуха.
2. Так как желтуха развивалась медленно, отсутствует болевой синдром
можно думать о сдавлении общего желчного протока опухолью головки
поджелудочной железы.
3. Синдром желтухи, диспепсический синдром.
4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см.
5. Нарушением оттока желчи.
Задача №9.
1. Цирроз печени.
2. Кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.
3. Телеангиоэктазии.
4. Открытие кава-кавальных анастомозов при синдроме портальной
гипертензии.
5. Пальмарная эритема.
Задача №10.
1.Токсический гепатит.
2. Злоупотребление алкоголем, употребление большой дозы спирта
(гепатотропный яд).
3. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см
4. Край печени мягкий, острый или слегка закругленный, ровный,
безболезненный.
5. Цирроз печени.
11. Перечень и стандарты практических умений
1. Овладеть методикой объективного обследования больных с патологией
печени и желчного пузыря (пальпация, перкуссияпечени по Курлову,
312
пальпация желчного пузыря.Симптомы Кера, Ортнера, Курвуалье,
френикус симптом )
2. Уметь обосновать предварительный диагноз, уметь интерпретировать
полученные данные.
3. Уметь назначить дополнительные методы обследования билиарной
системы
12.Темы УИРС.
«Дифференциальная диагностика желтух».
«Печеночная кома»
13.
Рекомендованная литература по теме занятия:
№ Наименование, вид издания
Автор(-ы),
п/п
составитель(и),
редактор(-ы)
Основная литература
1.
Пропедевтика внутренних болезней :
Н. А. Мухин, В.
учеб.для мед. вузов
С. Моисеев
1.
2.
3.
4.
Дополнительная литература
Практикум по пропедевтике внутренних ред. Ж. Д.
болезней : учеб.пособие
Кобалава, В. С.
Моисеев
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к внеаудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : тестовый
Поликарпов, Н.
контроль с эталонами ответов для
А. Балашова, А.
студентов 3 курса, обучающихся по спец. Г. Иванов [и
060101 - Лечебное дело. - Режим доступа: др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
mmon]=elib&cat=&res_id=27067
Пропедевтика внутренних болезней
сост. Л. С.
[Электронный ресурс] : сб. ситуационных Поликарпов, Н.
задач с эталонами ответов для студентов А. Балашова, Е.
3 курса, обучающихся по спец. 060101 О. Карпухина [и
Лечебное дело. - Режим доступа:
др.]
http://krasgmu.vmede.ru/index.php?page[co
Место
издания,
издатель
ство, год
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2012.
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2010.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2011.
313
5.
6.
mmon]=elib&cat=&res_id=27923
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.1.. Режим доступа:
polikarpov__propedevtika_stud_3_lech_ped
_audit_1_1297665056.pdf
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.1.
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
М. :
Академия
, 2012.
М. :
Академия
, 2012.
Краснояр
ск
:КрасГМ
У, 2009.
7.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.для вузов. Т.2.
ред. И. В. Маев,
В. А. Шестаков
8.
Пропедевтика внутренних болезней :
учеб.пособие к аудиторной работе для
студентов 3 курса по спец. 060101Лечебное дело, 060103- Педиатрия. Ч.2.
9.
Пропедевтика внутренних болезней:
ключевые моменты : учеб.пособие
сост. Л. С.
Поликарпов, Н.
А. Балашова, А.
Г. Иванов [и
др.]
ред. Ж. Д.
Кобалава, В. С.
Моисеев
М. :
ГЭОТАРМедиа,
2008.
1. Занятие № 17.
Тема: «Обследование больных с заболеваниями кишечника и
поджелудочной железы. Основные клинические синдромы».
2. Форма организации учебного процесса:клиническое практическое
занятие.Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение, работа в
малых группах, использование докладов по вопросам темы занятия.
3.Значение изучения темы:
Во всем мире заболевания органов пищеварения занимают одно, из ведущих,
мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Актуальность темы
при исследовании органов брюшной полости метода пальпации
предоставляется основное значение. Методически правильно проведенная
пальпация позволяет выявить не только локализацию патологического
процесса, получить представление о его характере, но и определять
дальнейшую тактику обследование с использованием дополнительных
методов (рентген-исследование, ректороманоскопия и др.).Практически все
заболевания желудочно-кишечного тракта проявляют себя болевым и
диспепсическим синдромами, возможно также сочетание с синдромами
раздраженной толстой кишки и мальабсорбции. Известную роль при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта занимает - клиническая картина
и проявление ведущих симптомов, это необходимо для определения
314
патологических синдромов и постановки диагноза. Знание этих процессов
является неотъемлемой сложной частью лечебного процесса и способствует
облегчению состояния пациента и обеспечивает успех лечения.Поэтому
учебным значением даннойтемы является знакомство с физикальными
методами исследования кишечника и поджелудочной железы, с
клиническими проявления ведущих симптомов при следующих
патологических состояниях - синдром абдоминалгии, синдром диспепсии,
синдром мальабсорбции, синдром раздраженной толстой кишки.
Профессиональное значение темы: подготовка квалифицированного
специалиста, хорошо ориентирующегося в методах обследования больных с
заболеваниями кишечника и поджелудочной железы..
Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за
проведение первичной профилактики заболеваний кишечника и
поджелудочной железы.
4.Цели обучения:
- общая: обучающийся должен обладать общекультурными и
профессиональными компетенциями
 способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с
коллегами , средним и младшим медицинским персоналом ,
взрослым населением и подростками их родителями и
родственниками ( ОК – 1);
 способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с
учетом принятых в обществе моральных и правовых норм,
соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных
правовых актов по работе с конфиденциальной информацией,
сохранять врачебную тайну ( ОК – 8 );
 способностью и готовностью проводить и интерпретировать
опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование,
результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных
исследований, морфо- логического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала, написать медицинскую
карту амбулаторного и стационарного больного ( ПК -5 );
 способностью и готовностью проводить патофизиологический
анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически
оправданные методы (принципы) диагностики заболеваний
органов дыхания, среди взрослого населения и подростков с
учетом их возрастно-половых групп (ПК-6).
 способностью и готовностью анализировать закономерности
функционирования отдельных органов и систем, использовать знания
анатомо-физиологических основ, основные методики клиникоиммунологического обследования и оценки функционального
состояния организма взрослого человека и подростка для
315
своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов
органов дыхания (ПК-16);
 способностью и готовностью выявлять у пациентов основные
патологические симптомы и синдромы заболеваний органов дыхания,
используя знания основ медико-биологических и клинических
дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и
организма в целом, анализировать закономерности функционирования
различных органов и систем при различных заболеваниях и
патологических процессах, выполнять основные диагностические
мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни
состояний (ПК-17).
- учебная:
знать:
 современные методы клинического обследования больных с
заболеваниями кишечника и поджелудочной железы
 основные жалобы и клинические проявления, патологии желудочнокишечного тракта, на основании которых можно выявить следующие
синдромы, - абдоминалгии, диспепсии, мальабсорбции, раздраженной
толстой кишки.
 основы профилактической помощи, направленных на укрепление
здоровья населения
уметь:
 определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента
и/или его родственников, провести физикальное обследование
пациента
с
заболеваниями
кишечника
и
поджелудочной
железы(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
 оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости
оказания ему медицинской помощи;
 оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и
психологического здоровья пациента: культурные, этические,
религиозные, семейные факторы риска;
 поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о
пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;
 заполнять фрагмент истории болезни.
владеть:
 правильным ведением медицинской документации;
 методами общеклинического обследования больных с заболеваниями
кишечника и поджелудочной железы (расспрос, осмотр, поверхностная
пальпация живота, методическая глубокая скользящая пальпация по
В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско, пальпация поджелудочной железы);
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в
316
стационаре.
5. Оснащение занятия: Таблицы, R-граммы, пациенты, анализы,
ситуационные задачи, анализыисследования кала, УЗИ.
6. Структура содержания темы (хронокарта).
Хронокарта клинического практического занятия
п/п
Этапы практического занятия Продолжитель Содержание этапа и
ность (мин)
оснащенность
1.
Организация занятия
2
Проверка посещаемости и
внешнего вида обучающихся
2.
Формулировка темы и целей 3
Озвучивание преподавателем
темы и ее актуальности, целей
занятия
3.
Контроль исходного уровня 15
Тестирование,
знаний и умений
индивидуальный устный или
письменныйопрос, фронтатьный
опрос.
4.
Раскрытие учебно-целевых
10
Инструктаж обучающихся
вопросов по теме занятия
преподавателем
(ориентировочная основа
деятельности). Демонстрация
курации больного
преподавателем.
5.
Самостоятельная работа"
67
Работа:
обучающихся (текущий
а) в палатах с пациентами;
контроль):
б) с историями болезни;
а) курация под руководством
в) демонстрация куратором
преподавателя;
б) запись результатов
практических навыков по
обследования в истории
осмотру, физикальному
болезни;
обследованию с интерпретацией
г) разбор курируемых
результатов дополнительных
пациентов;
методов исследования.
д) выявление типичных
В учебной комнате с набором
ошибок
анализами кала, УЗИ печени,
холецистографии, сканировании,
ЭРХПГ. Заслуживание докладов.
6.
Итоговый контроль знаний
15
Тесты по теме, ситуационные
(письменно или устно)
задачи
7.
Задание на дом (на
5
Учебно-методические
следующее занятие)
разработки следующего занятия
и методические разработки для
внеаудиторной работы по теме
Всего:
117
8.Аннотация (краткое содержание) темы
ОСНОВНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
СИНДРОМ ДИСФАГИИ - нарушение акта глотания и прохождение пищи по пищеводу.
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - тяжесть и боли в подложечной области,
изжога, отрыжка, тошнота и рвота, приносящая облегчение.
317
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - плеск, урчание и боли в животе,
локализованные в средней и нижней его части, вздутие живота вследствие усиленного
газообразования (метеоризм, поносы, запоры).
СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ - нарушение переваривания (расщепления) пищевых
полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей
(моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), проявляющееся
выявлением неперевареных пищевых полимеров в капе (амилорея, стеаторея и др.). У
больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным
блеском, плохо смывающийся в унитазе.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых
веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии,
гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.
СИНДРОМ
ЯЗВЕННОГО
ПОРАЖЕНИЯ
ЖЕЛУДКА
И
(ИЛИ)
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ - характеризуется данными ФГДС и
рентгеноскопии желудка и ДПК. Характерные боли при язве ДПК - возникают через 1-1,5
часа после приема пищи, локализуются в пилородуоденальной зоне. При язве желудка боли локализуются в эпигастрии и возникают при высоком расположении язвы сразу
после еды.
БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - описывается локализация болей, их ритм,
связь с приемом пищи, длительность, чем купируются и иррадиация.
СИНДРОМ НАРУШЕННОЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ - обусловлен
гипер- или гипомоторными расстройствами, основными кл