close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
КАРТОЧКА РЕГИСТРАЦИИ REGISTRATION CARD
в базе данных электронной идентификации in database electronic identification of
животных ANIMAL-ID animals “ANIMAL-ID”
(английская версия заполняется по желанию, или при выезде за границу)
Код микрочипа:
Microchip code:
Дата чипирования:
Date of chip implantation:
(15-значное число / 15-digital code : 895214687895685)
(число, месяц, год / date, month, year)
Вид животного:
Species of an animal:
Порода:
Breeds of animals
(Например: кошка, собака, лошадь, грызун(мышь), КРС(корова), …)
Пол:
Sex:
Паспорт:
Passport:
№
(Example: cat, dog, a horse, a rodent, (a mouse), …)
Дата рождения:
Date of birth:
(самка, самец)
(число, месяц, год / date, month, year)
Окрас:
Color:
(рус)
(en)
Кличка:
(Полная кличка животного, если есть укороченная, тоже указать в скобках) (Full nickname of an amnimal (pls also specify short nickname, if available, in brackets))
Nickname:
Сведения
о владельце,
дополнение
о животном:
(Фамилия, имя, отчество, индекс, страна, улица, дом, квартира, пр.) (Last name, first name, zip code, country, street, house, apartment)
Information about
the owner and the
animal:
Стерилизация:
Sterilization:
да
yes
Подразделение,
проводившее
чипирование или
организация,
владеющая чипом:
Ветеринарная клиника доктора Кочерженко «Центр Зооветзащита»
индекс 85001, Украина, город Доброполье, Донецкой области, ул.Набережная 11,
Свидетельство о гос. регистрации №22410170000000011 от 17.04.1995 г. Лицензия АВ 583513,
тел: (06277)2-74-09; +38(050)171-18-40. [email protected], ветврач Кочерженко
Organization having
implanted (or owning)
the microchip:
☐
нет
no
☐
E-mail:
телеф
рhone
+380
Veterinary clinic doctor Kocherzhenko "Center Zoovetzaschita"
index 85001, Ukraine, Dobropole city, Donetsk region, Naberezhnaya 11,
Certificate of state registration №22410170000000011 from 17.04.1995, the License AB 583513,
Tel: (06277) 2-74-09; +38 (050) 171-18-40. [email protected], veterinarian Kocherzhenko
Правильность данных подтверждаю:
/
Confirmation of a.m. date:
(Наименование подразделения проводившего чипирование)
/
(Full name of organization having implanted the microchip)
/
position and name of responsible person
должность и Ф.И.О. ответственного лица
(печать, подпись) / (seal, signature)
Примечание: / Notes:
1.
2.
3.
Форма заполняется на компьютере или от руки, разборчиво печатным шрифтом. (В случае некорректного заполнения формы претензии о неточных
учетных данных не принимаются!)
The form is filed on computer or manually by legible letters.
Все записи выполняются на русском, украинском или английском языках.
All records are recommended to be carried out in Russian, Ukrainian or English.
На обратной стороне формы можно указать в произвольной форме любые дополнительные данные о животном, а также фотографию животного . (если
нет её в паспорте). Дополнительная информация на сайте zoovetzashita.com.ua
On the back side of this form you can add any additional information about the animal, also you can ad a photo if it is not in the passport.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа