close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Форма 9
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98г. №1274
Заявление принято
«____» ________________ ________г.
регистрационный № _____________
________________________________
Государственная регистрация расторжения брака
назначена на «____» _______________ ______г.
в ___________ часов
подпись должностного лица, принявшего заявление
запись акта о расторжении брака
№ ______________
от «______» _________________ ________г.
В отдел ЗАГС Администрации Юкаменского
района Удмуртской Республики
от Васильевой Ольги Васильевны
_______________________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу
произвести государственную регистрацию
Васильевым Василием Васильевичем
расторжения
брака
с
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьёй 34 Федерального закона «Об актах гражданского
состояния».
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
1.
Фамилия, имя, отчество
Васильев
Василий
Васильевич
он
она
Васильева
Ольга
Васильевна
2.
3.
Дата рождения
Место рождения
(в точности с паспорта)
« 26 » апреля
1963 г.
с.Юкаменское
Юкаменского района
Удмуртской АССР
« 28 » мая
1963 г.
с. Пышкет
Юкаменского района
Удмуртской АССР
4.
5.
Гражданство
гражданин России
Национальность*
_________
(графа заполняется по желанию
гражданка России
русская
заявителя)
6.
Место жительства**
с.Юкаменское, ул.Мира,
д.4, Юкаменский район,
Удмуртская Республика
с.Пышкет, ул.Полевая,
д.3, Юкаменский район,
Удмуртская Республика
7.
Основание для расторжения
брака
решение суда ___________________________________
наименование суда
_______________________________________________
от «___» ______________________ _______г.
о признании ____________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________________________
безвестно отсутствующим/недееспособным
( нужное подчеркнуть)
приговор суда Юкаменского районного суда
Удмуртской Республики
наименование суда
_______________________________________________________
от « 24 »
октября
2011 г.
об осуждении Васильева Василия Васильевича
фамилия, имя, отчество
______________________________________________
к лишению свободы на срок
5
лет
8.
Документ, удостоверяющий
личность
паспорт
наименование документа
серия
94 07
№
123456
ТП в с.Юкаменское МО УФМС России по
наименование органа, выдавшего документ
9.
Реквизиты записи акта о
заключении брака
Удмуртской Республике в г.Глазове
« 23 »
мая
2008 г.
дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Запись акта о заключении брака
№ 10
от « 12 »
октября
1984 г.
Пышкетский сельский Совет Юкаменского района
Удмуртской АССР
наименование органа ЗАГС
Прошу присвоить мне фамилию
Яковлева
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна
недееспособного
супруга/управляющего
имуществом
безвестно
отсутствующего
супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в
виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) г.Можга, я/ч 543, 427034
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
« 09 » ноября
2011 г.
дата заполнения заявления
_____________________________
подпись заявителя
*Заполняется в отношении заявителя.
**В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается
последнее известное место жительства.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа