close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО
Неврологический статус ребенка
(практикум по методике исследования для студентов,
обучающихся по специальности 040200 «Педиатрия»)
Красноярск
2011 г.
УДК
ББК
ТНеврологический статус ребенка (практикум по методике исследования для
студентов, обучающихся по специальности 040200 «Педиатрия»)/ сост. Л.В.
Боброва, Варламов М.Н. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011. – 70с.
Составители: к.м.н., доцент Боброва Л.В., Варламов М.Н.
Практикум по методике исследования неврологического статуса ребенка
полностью соответствуют требованиям ГОС (2009) и учебному плану
специальности 040200. Учебный материал адаптирован к образовательным
технологиям дисциплины.
Рецензенты: зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО КрасГМУ им.
проф. Войно – Ясенецкого, д.м.н. Н. А. Ильенкова
профессор кафедры нейрохирургии, неврологии ИПО, руководитель
постдипломного образования по неврологии и нейрохирургии КрасГМУ им.
проф. Войно – Ясенецкого д.м.н. С.А. Шетекаури
Председатель методической комиссии:
д.м.н., доцент Колесникова И.В.
Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол №___от____.____.___г.)
КрасГМУ
2011
2
Исследование больного ребенка начинается с изучения жалоб и данных
о развитии заболевания. Если ребенок маленький, эти сведения дают
родители. Старшего ребенка необходимо расспросить самого и сопоставить
его рассказ со сведениями, полученными от родителей. Анамнез настоящего
заболевания должен быть собран с максимальной полнотой. Многие болезни
нервной системы у детей начинаются в очень раннем возрасте; некоторые
развиваются во время родов или в пренатальном периоде. В связи с этим
необходимо подробно выяснить состояние матери в период беременности,
обратив особое внимание на вирусные инфекции, перенесенные ею особенно
в первые месяцы беременности, течение родового акта, состояние ребенка
при рождении, наличие асфиксии, ее длительность, развитие и особенности
поведения ребенка в течение первых лет жизни. Нужно составить себе
представление
о
развитии
моторики
ребенка,
возможном
наличии
судорожных явлений, собрать данные о развитии речи. Необходимо
подробно выяснить наследственность. К неврологическому обследованию
нужно приступать лишь после общего осмотра ребенка и исследования его
соматического состояния. При общем осмотре отмечают физическое
развитие ребенка, рост, упитанность, соразмерность частей тела, величину и
форму черепа, состояние родничков и швов. При обнаружении каких – либо
аномалий и особенностей строения, надо выяснить, нет ли таких же
особенностей у других членов семьи. Неврологическое обследование нужно
всегда производить в определенном порядке. Удобнее всего начинать
исследование с черепномозговых нервов, затем перейти к двигательной
сфере, рефлексам, чувствительности, координаторной сфере. После этого
произвести исследование интеллекта, памяти, внимания, речи и других
высших функций
3
Неврологическое обследование новорожденных и детей
раннего возраста
Неврологическое обследование новорожденных и детей раннего
возраста имеет ряд особенностей, свойственных только этому возрастному
периоду. Некоторые симптомы, расцениваемые у более старших и взрослых
как, безусловно, патологические, у новорожденных и грудных детей считаются
нормой и отражают степень зрелости определенных структур нервной системы
и этапы функционального морфогенеза.
Неврологическое обследование новорожденных и грудных детей лучше
проводить через 1—2 ч после кормления, когда ребенок спокоен. Исследование
проводят в достаточно освещенном помещении, при температуре воздуха 25—
27°С, положив ребенка на пеленальный стол. Если приходится осматривать
голодного
ребенка,
то
необходимо
учитывать возможные негативные
эмоциональные реакции, некоторую экзальтацию безусловных рефлексов, отчетливое
усиление
экстрапирамидных
проявлений
физиологической
спастичности мышц и тремора. При осмотре младенца сразу после кормления
обнаруживается некоторое снижение мышечного тонуса и быстрое истощение
безусловных рефлексов.
При обследовании нервной системы у недоношенных детей обязательно
учитывается их реальный возраст исходя из срока гестации. Для этих детей
сроки
угасания
врожденных
рефлексов
и
психомоторное
развитие
оценивается с пересчетом на истинный возраст.
Обследование начинают с визуального наблюдения за ребенком.
Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей.
Оценивают спонтанные движения рук и ног, определяется преимущественная
поза ребенка. Анализируют позу конечностей, объем и характер активных
движений. Сравнивают правые и левые конечности, плечевой и тазовый
пояс, проксимальные и дистальные отделы конечностей.
4
При проведении неврологического осмотра обязательно оценивают
сознание. Оно определяется поведенческими реакциями ребенка на голос
врача, его прикосновения к губам, щекам, контактом «глаза в глаза»,
выражениями лица, изменениями характера крика и т.п. Реакция новорожденных на различные раздражители (голос врача, его прикосновения к
различным участкам тела, на яркий свет, громкий звук и др.) зависит от
поведенческого состояния ребенка на момент исследования.
Выделяют
следующие
новорожденного:
глубокий
варианты
сон
(глаза
поведенческого
закрыты,
дыхание
состояния
ритмичное,
отсутствуют спонтанные движения глаз и конечностей), поверхностный сон
(имеются периоды быстрого движения глаз, хотя они закрыты, дыхание
нерегулярное,
незначительные
движения
в
конечностях,
медленные
червеобразные движения в конечностях), спокойное бодрствование (глаза
открыты, взгляд живой, небольшая двигательная активность), активное
бодрствование (взгляд живой, выраженная двигательная активность) и крик
(с открытыми или закрытыми глазами).
При
освещении
глаз
фонариком
возникает
смыкание
век,
зажмуривание глаз и легкое движение головы назад (рефлекс Пейпера). На
внезапный сильный звук имеется реакция в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, урежение
дыхания и сердцебиения.
Оценка нарушения сознания у новорожденных и детей первых месяцев
жизни в определенной мере затруднена из-за существенно иного по форме и
качеству
периода
Действительно,
бодрствования
по
сравнению
со
взрослыми.
младенцы в периоды между кормлениями находятся
преимущественно в состоянии сна. Поэтому при оценке сознания полагаются
не на естественное поведение ребенка, а на способность его к пробуждению.
Под
влиянием
зрительных,
слуховых
и
тактильных
раздражителей
нормальный ребенок переходит к относительному бодрствованию, открывает
глаза, двигается, кричит, проявляет хорошо выраженные эмоции голода,
5
жажды, боли. У более зрелых новорожденных (гестационный возраст более
35 нед.) имеется ориентировочная зрительная реакция с кратковременной
фиксацией взора, когда исследователь и ребенок могут достичь отчетливого
зрительного контакта. При всех уровнях активного бодрствования у
новорожденных, даже у глубоко недоношенных детей, сохранена рефлекторная активность ствола мозга. Анализируя функции ствола мозга, косвенно
оценивается находящаяся здесь ретикулярная формация, т.е. оценивается
сознание и степень его угнетения.
Выделяют следующие степени угнетения сознания: оглушенность,
сопор и кому. При оглушенности ребенок реагирует на тактильные
раздражения
кратковременной
реакцией,
слабыми
движениями
конечностях. При ярком освещении зажмуривает глаза.
в
Зрачки живо
реагируют на свет, а так же корнеальный и хоботковый рефлексы, угнетены
глубокие рефлексы. Вызываются все безусловные рефлексы новорожденных.
Сопор характеризуется реагированием только на болевые раздражения
(уколы кожи).
хоботковые.
Сохранены зрачковые рефлексы на свет, корнеальные и
Снижается
или
исчезает
флексорный
тонус
в
верхних
конечностях, наблюдается «поза лягушки». При глубоком сопоре в ответ на
внешние раздражения возникает сгибание верхних и разгибание нижних
конечностей.
Кома проявляется исчезновением глубоких и стволовых рефлексов,
отсутствием реакций на болевые раздражения, снижением мышечного тонуса.
Для оценки комы у более взрослых пациентов применяется шкала Глазго,
однако она содержит большую часть анализа нарушений вербального контакта с
пациентом, что по понятным причинам невозможно использовать у детей
раннего возраста. Поэтому у младенцев шкала оценки угнетения сознания
состоит из характеристики отдельных признаков, степень выраженности
которых в сумме позволяет оценить степень выключения сознания.
6
ОСМОТР ГОЛОВЫ РЕБЕНКА И КОНТРОЛЬ ЕЕ РАЗМЕРОВ
При осмотре головы врач должен обратить внимание на форму черепа,
его размеры, наличие асимметрий, кефалогематомы, нахождение костей друг
на друга.
При осмотре необходимо обратить внимание на состояние родничков.
Они расположены в области схождения швов. Передний,
большой,
расположен
между
лобными
и
теменными костями, на месте
соединения венечного и продольного швов; задний,
малый — между теменными и затылочными костями,
Рис.1 Большой родничок
на
месте
пересечения
продольного
и
Рис.2 Большой и малый
роднички
ламбдовидного швов. Передние боковые роднички на
стыках лобной и теменной костей с большим крылом
основной и чешуей височной кости; задние — на месте
стыка теменной кости с височной и затылочной. Обычно
боковые роднички зарастают уже к моменту рождения
или в течение первых недель жизни. Малый родничок
закрывается к 2—3 мес. жизни. Передний родничок при
рождении
имеет размеры от 2,5 до 3,5 см, затем
прогрессирующе уменьшается к 6 мес. и в 8—12 мес. закрывается.
При патологических процессах, сопровождающихся повышением
внутричерепного давления, роднички закрываются позднее или вновь
открываются. Малые размеры переднего родничка могут быть вариантом
нормы, если они не сопровождаются уменьшением окружности черепа,
темпов его прироста и задержкой психомоторного развития.
7
Во время осмотра необходимо измерить окружность черепа и
сопоставить ее размеры с размерами груди. Нормальные размеры черепа у
детей раннего возраста представлены ниже (табл. 1).
Даже при нормальном развитии ребенка могут быть физиологические
отклонения от средних величин, которые часто связаны с
конституциональными особенностями.
Таблица 1. Окружность головы у детей раннего возраста
Возраст
При
рожд.
1 мес
2 »
3 »
4
5 »
6 »
7 »
8 »
9 »
10 »
11
12 »
18
2 года
3 года
Средняя
Уменьшение размеров головы вследствие малых
окружность
головы, см размеров мозга получило
35,5
37,2
39,2
40,4
41,3
42,2
43,4
44,1
44,8
45,3
45,8
46,2
46,6
47,9
49.0
50,0
название микроцефалия.
Врожденная
микро-
цефалия наблюдается при
некоторых генетических
заболеваниях (например,
при
болезни
Часто
Дауна).
микроцефалия
отражает
тяжелую
антенатальную
патологию
мозга:
его
пороки
Рис. 3 Микроцефалия
развития,
перенесенную
внутриутробную нейроинфекцию, алкогольную или
токсическую фетопатию. Поэтому детям с врожденной
микроцефалией обязательно нужно уточнять степень поражения мозга с
помощью методов нейровизуализации.
При врожденной микроцефалии размеры черепа малы с рождения,
черепные швы сужены, роднички или закрыты, или небольших размеров с
плотными краями. В дальнейшем отмечается замедленный темп прироста
окружности головы, так что иногда у ребенка 2—3 лет размеры черепа почти
такие же, как и при рождении. При микроцефалии череп имеет
специфическую форму: мозговой череп меньше лицевого, лоб маленький,
8
покатый, линия лба и носа скошена. У таких новорожденных часто имеются
множественные мелкие аномалии строения лица и головы.
Уменьшение размеров головы вследствие замедленного роста костей
черепа и более быстрой их оссификации, с ранним закрытием швов и
родничков (краниостеноз), получило название микрокрания. Существуют
наследственно-конституциональные варианты микрокраний, а также возникшие в данной семье впервые. При пальпации костей черепа у этих детей
определяется
плотный,
«жесткий»
череп,
обнаруживаются
закрытые
несколько утолщенные оссифицированные швы
(чаще венечный шов).
Краниостеноз
—
врожденный
порок
развития черепа, который ведет к формированию
неправильной формы головы с изменением ее
размеров.
Характеризуется
Рис.4 Краниостеноз
синостозом
(сращением) швов, нарушением роста отдельных костей черепа. Краниостеноз может обнаруживаться уже с рождения или проявляться на первом
году жизни. Встречаются различные формы деформации черепа: башенный,
ладьевидный, треугольный, узкий, остроконечный, косой череп и др.
Оценивая неврологический статус младенца первого года жизни, важно
отмечать динамику прироста головы за каждый месяц
жизни.
Увеличение
(особенно
скачкообразное)
прироста размеров головы может быть признаком
прогрессирующей
внутричерепной
гипертензии
и
гидроцефалии. Однако у детей, переживающих в
неонатальный период патологические процессы в
мозге,
особенно
у
недоношенных
детей,
Рис. 5 Гидроцефалия
наблюдается отсутствие должного прироста головы
в первый месяц жизни, а в процессе выздоровления в последующие месяцы
может быть несколько больше.
9
Прогрессирующее
чрезмерное
увеличение
размеров
черепа
наблюдается при врожденной или приобретенной гидроцефалии. Оно
происходит за счет расхождения черепных швов и увеличения размеров
родничков. Мозговой череп значительно преобладает над лицевым, резко
вперед выступает его лобная часть. При этом в области висков и лба
выражена венозная сеть.
Реже встречается макроцефалия (без гидроцефалии).
Макроцефалия
может врожденным пороком развития мозга наблюдается у детей с
факоматозами. Чаще макроцефалия является семейной особенностью.
Даже небольшое увеличение или уменьшение окружности черепа у
новорожденного
по
сравнению
с
возрастной
нормой,
должно
рассматриваться как фактор риска в отношении развития гидроцефалии или
микроцефалии.
Выражение лица ребенка и особенности его строения могут иметь
вспомогательное значение для диагностики заболеваний нервной системы.
Так, например, хмурое, болезненное выражение лица новорожденного
наблюдается при асфиксии, внутричерепной родовой травме, менингитах,
соматических заболеваниях. Следует обращать внимание также на общее
телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей. Так,
нарушение пропорции туловища и конечностей характерно для хромосомных
синдромов,
заболеваний
соединительной
ткани,
врожденных
эктомезодермальных дисплазий.
Большое значение имеет также констатация малых аномалий развития
(стигм). Они являются результатом воздействия в эмбриогенезе различных
неблагоприятных факторов. Малые аномалии развития часто встречаются у
детей с внутриутробным поражением, при хромосомных синдромах и
наследственных заболеваниях.
Обнаружение их в большом количестве у новорожденных, перенесших
асфиксию или внутричерепную родовую травму, является основой для
интерпретации этих состояний как вторичных, развившихся на фоне
10
нарушения внутриутробного развития.
Клиническая
оценка малых
аномалий развития важна для диагностики заболеваний мозга у детей,
поскольку и кожа, и нервная система развиваются из эктодермального
зачатка.
Ниже приводится перечень наиболее часто встречающихся малых
аномалий развития у детей раннего возраста.
Череп: асимметричный, долихоцефалический, брахицефалическнй,
выступающий
затылок,
черепнолицевая
асимметрия,
прогнатизм,
микрогнатия и другие дефекты развития верхней и нижней челюсти (рис. 6).
Рис. 6. Виды аномалий черепа: а —
асимметрия, б — долихоцефалия, в
—
брахицефалия,
выступающий
г
—
затылок, д —
черепно-лицевая асимметрия
Глаза: монголоидный разрез, антимонголоидный разрез, эпикант,
гипертелоризм, гипотелоризм, микрофтальм, узкая глазная щель, изменения
радужной оболочки глаз (колобомы, гетерохромия), неправильная форма
зрачка (рис. 7).
Рис.7
а
—
норма,
б
—
монголоидный разрез глаз, в —
антимонголоидный разрез глаз, г
— эпикант, д — гипертелоризм, е
— ги-потелоризм
Рот: микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое нёбо,
готическое нёбо, уплощенное нёбо, неправильная форма зубов (рис. 8). Уши:
низкое стояние, асимметричное расположение, различная величина, большие
11
оттопыренные, маленькие, прижатые к черепу, аномалии строения завитка и
противозавитка (рис. 9).
Рис. 8. Готическое нёбо
Рис. 9. Аномалии расположения и формы ушей:
а — низко расположенные ушные раковины;
б — асимметричное расположение ушных раковин;
в — дарвиновский бугорок;
г — приросшая мочка уха;
д — отсутствие завитка;
е — заостренная ушная раковина
Шея: короткая, крыловидные складки, кривошея.
Туловище: длинное, короткое, деформации грудной клетки, большое
расстояние между сосками, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние
пупка, пупочная и паховые грыжи.
Кисти:
брахидактилия,
арахнодактилия,
синдактилия,
короткий
изогнутый V палец, поперечная борозда на ладони, сгибательная контрактура
пальцев.
Стопы:
двузубец,
трезубец,
сандалевидная
щель,
синдактилия,
брахидактилия, арахнодактилия (рис.10).
12
Рис.10 Аномалии развития кистей и стоп: а – брахидактилия;
б – арахнодактилия; в - синдактилия; г – искривленный мизинец;
д – поперечная борозда ладони; е- сандалевидная щель; ж – двузубец;
з – трезубец.
Половые органы: крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена,
пахово-мошоночная грыжа, увеличение клитора, недоразвитие половых губ.
Кожа:
гемангиомы,
депигментированные
пятна,
избыточное
оволосение, большие родимые пятна с оволосением.
Наличие у одного ребенка нескольких стигм (5—7) в области головы,
лица,
туловища
и
конечностей
определяется
как
высокая
степень
стигматизации и с большой долей вероятности дает основание думать о
нарушении эмбриогенеза.
Цвет кожных покровов отражает общее состояние ребенка. Постоянно
выраженный цианоз обычно свидетельствует о патологии дыхательной и
(или) сердечно-сосудистой систем. Преходящий
признаком
поражения
нервной
цианоз
может
быть
системы. Множественные точечные
геморрагии, располагающиеся в области лица, склер и в меньшей степени на
туловище, наблюдаются у детей, родившихся в асфиксии. Длительная
желтушная окраска кожных покровов у новорожденного указывает на возможность билирубиновой интоксикации нервной системы. Различные
13
пигментные пятна характерны для заболеваний, называемых факоматозами,
при которых в различные периоды жизни к имеющимся кожным нарушениям
могут
присоединиться
Одновременное
симптомы
поражение
нейроэктодермальные
поражения
кожи
дисплазии
и
—
нервной
нервной
системы.
системы
обусловлены
—
генетически
детерминированным нарушением их общего зачатка — эктодермы.
Крупные пятна цвета кофе с молоком на коже наблюдаются при
нейрофиброматозе. Яркие пылающие пятна, располагающиеся по ходу одной
или
нескольких
ветвей
энцефалотригеминального
тройничного
ангиоматоза.
Для
нерва,—
признак
атаксии-телеангиэктазии
характерны «сосудистые паучки» (телеангиэктазии) на коже и слизистых
оболочках. Особенно ярко они выражены на склерах. Дети раннего возраста,
имеющие отчетливые участки гипер- или диспигментации, должны
находиться под динамическим наблюдением врача в связи с возможностью
развития факоматозов.
Осматривая ребенка, следует обратить внимание на его позу, которая
может быть важным диагностическим признаком. Для правильной ее оценки
необходимо длительное наблюдение за ребенком. Варианты патологических
поз: поза опистотонуса — запрокинутая голова, разогнутые конечности; поза
«лягушки» — конечности плоско лежат на поверхности; постоянный поворот
головы в одну сторону; поза «легавой собаки» — запрокинутая голова,
выгнутое туловище, втянутый живот, руки прижаты к груди, ноги подтянуты
к животу, поза «балерины» — ребенок стоит, опираясь на пальцы стоп с
перекрестом ног на уровне голеней.
Патологические позы почти однозначно свидетельствуют о поражении
нервной системы.
Вышеперечисленные признаки не ограничивают всего многообразия
возможных вариантов внешних отклонений у ребенка раннего возраста с
поражением нервной системы.
14
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ И
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ИХ ПОРАЖЕНИЯ У
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
I пара. Обонятельный нерв. (n.olfactorius)
Прежде чем исследовать обоняние, надо выяснить, нет ли у ребенка
врожденных дефектов носовых ходов и перегородки, насморка. Носовые
ходы должны быть чистыми и свободными.
Исследование обоняния у новорожденных и грудных детей производится
путем изучения реакции на пахучие вещества. Ребенку подносят поочередно
пахучие вещества, не раздражающие слизистую носа (мятные капли,
настойку валерианы). При этом исследующий вначале сам нюхает эти
вещества.
Новорожденные и грудные дети на запахи реагируют неудовольствием:
смыкают веки, морщат лицо, кричат, у них учащается пульс и дыхание. Эта
реакция становится более постоянной с 3—4 мес. При обследовании детей
2—3
лет
можно
просить
ребенка
нюхать
пахучие
вещества
и
охарактеризовать их. Для этого должен быть контакт с ребенком.
Снижение обоняния (гипосмия) может быть врожденным, особенно у
детей с органическим поражением центральной нервной системы. Оно чаще
одностороннее.
воспалительным
Временное
поражением
снижение
обоняния
слизистой
носа
обычно
при
связано
катаре
с
верхних
дыхательных путей. Постоянная потеря обоняния наблюдается при тяжелой
травме головы, воспалении орбиты, опухолях, поражении периферических
рецепторов или их врожденном недоразвитии.
II пара. Зрительный нерв. (n. opticus)
У детей в возрасте до 1 года исследование зрения может быть только
приблизительным. Оно определяется наблюдением за тем, как и с какого
расстояния ребенок следит за предметом.
15
Новорожденный ребенок реагирует на свет. Он поворачивает голову и
глаза к источнику света, жмурится при ярком свете. Это ориентировочный
рефлекс на световые раздражения. Если осветить глаза спящего ребенка,
смыкание век усиливается. На сильный свет он реагирует беспокойством,
громким криком.
У новорожденных, особенно у недоношенных детей, внезапное освещение
сильным светом вызывает тонический защитный рефлекс с глаз на шею.
Происходит сужение зрачка, смыкание век, отбрасывание головы назад
вплоть до опистотонуса (рефлекс Пейпера). Рефлекс ярче выражен в
вертикальном положении. У недоношенных детей он сохраняется в течение 4
мес. Этот рефлекс может отсутствовать при нарушении светового восприятия.
Новорожденный хорошо реагирует на свет, но осознанного зрения еще
нет.
Он
не
умеет
фиксировать
взор
на
предмете,
прослеживать,
рассматривать, аккомодировать. Все это ребенок приобретает в результате
собственного
опыта,
основанного
на
взаимодействии
зрительного
анализатора с другими сенсорными системами.
На 2—3-й неделе яркий свет уже побуждает ребенка кратковременно
удерживать глаза неподвижно на блестящем предмете. Отчетливая фиксация
взора на предмете, координированные движения глаз и прослеживание
развиваются к 4—5-й неделе, хотя некоторые новорожденные уже с 10-го
дня делают попытки следить за движущимися предметами. Голова при этом
чаще остается неподвижной. Фиксация взора на предмете и прослеживание,
когда эти функции уже закреплены, дают возможность определить объем
движений
глазных
яблок
во
всех
направлениях
и
обнаружить
глазодвигательные нарушения.
В этом же возрасте о наличии или отсутствии зрения у ребенка
свидетельствует мигательный рефлекс: смыкание век при приближении
предмета к глазам. После года об остроте зрения судят по тому, с какого
расстояния ребенок узнает окружающих людей, игрушки. В 3 года остроту
16
зрения уже можно определить с помощью таблиц с картинками, которые
показывают ребенку на определенном расстоянии (5 м) вначале при обоих
открытых глазах, а затем для каждого глаза отдельно. Используется также
тест взятия со стола предмета. Ребенок, точно берущий маленький предмет
со стола, обладает хорошим зрением.
III пара. Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).
IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearis).
VI пара. Отводящий нерв (п. abducens).
Функции этих нервов исследуются одновременно. Прежде всего исследуется функция мышц, двигающих глазное яблоко.
При
исследовании
функции
глазодвигательных
мышц
необходимо
обратить внимание на ширину глазных щелей, расположение глазных яблок.
Движения глаз у новорожденных и грудных детей изучаются в процессе
наблюдения за ребенком в спокойном состоянии и при прослеживании за
движущимся предметом. В первые дни жизни у здоровых новорожденных,
чаще чем у недоношенных, можно наблюдать периодические движения
глазных яблок вниз — симптом «заходящего солнца». Он может быть
спонтанным
или
его
вызывают
быстрым
горизонтального
перемещением
положения
в
тела
из
вертикальное.
Глазные яблоки при этом опускаются вниз и
сходятся кнутри. Спустя несколько секунд глаза
возвращаются
в
исходное
положение.
Этот
симптом наблюдается и при ряде патологических
состояний
—
желтухе
новорожденных,
гидроцефалии, субдуральной гематоме, тяжелой
гипоксии мозга. Симптом «кукольных глаз» —
Рис. 11 Симптом «заходящего
солнца»
поворот головы в сторону вызывает движение
глаз в противоположном направлении. Он
наблюдается в первые 10— 14 дней жизни до
17
появления у ребенка фиксации взора на предмете.
При врожденном па-
резе отводящего нерва он асимметричен.
Косоглазие характеризуется ограничением подвижности глаза в одном или
нескольких направлениях. У новорожденных косоглазие выявляется при
наблюдении за спонтанными движениями глазных яблок. Грудным детям
показывают яркую игрушку. Когда ребенок зафиксировал на ней взор, игрушку
медленно двигают в стороны, вверх, вниз. У детей старше года методика
исследования аналогичная. Ребенку предлагают проследить глазами за
предметом во всех направлениях.
Косоглазие
может
быть
одностороннее,
двустороннее, сходящееся, расходящееся. Сходящееся косоглазие часто связано с вовлечением в
патологический
вследствие
процесс
особенностей
расположения
на
отводящего
его
нерва
анатомического
основании
мозга.
При
сходящемся косоглазии ребенок не может отвести
Рис.12 Парез отводящей
мышцы глаз (сходящееся
косоглазие) при поражении
отводящего нерва
глаз в сторону
направлении
часто поворачивает голову в
паретичной
мышцы,
чтобы
скомпенсировать слабость отведения. Дети 2—3
лет делают это, чтобы избежать двоения. При
врожденном сходящемся косоглазии ребенок с
раннего детства адаптируется воспринимать изображение на несимметричные, но всегда одни и те же
участки
сетчатки.
В
центральном
зрительном
анализаторе они сливаются в одно изображение. Поэтому при врожденном косоглазии нет двоения.
Расходящееся косоглазие наблюдается при
Рис.13
Расходящееся
косоглазие при поражении
глазодвигательного нерва.
поражении глазодвигательного нерва или его ядер,
расположенных в глубине среднего мозга. Оно
18
чаще одностороннее, сопровождается птозом, мидриазом и легким экзофтальмом. Причинами косоглазия могут быть разнообразные врожденные и
приобретенные заболевания нервной системы.
Птоз
у
детей
раннего
возраста
может
быть
обусловлен недоразвитием мышцы, поднимающей
верхнее веко, аплазией ядра глазодвигательного
нерва
или
неразделением
в
эмбриогенезе
крыловидной и поднимающей верхнее веко мышц. В
последнем случае птоз наблюдается при открывании
рта
(жевательно-мигательная
синкинезня).
В
меньшей степени он выражен при синдроме Клода
Рис. 14 Синдром Клода
Бернара-Горнера
Бернара-Горнера,
обусловленном
поражением
целиоспинального центра или отходящих от него
симпатических
волокон. У новорожденных этот синдром часто сочетается с дистальным типом
акушерского пареза руки.
Поражение блоковидного нерва у детей раннего возраста выявить трудно. О
нем косвенно можно судить, когда ребенок компенсаторно наклоняет голову
вниз, чтобы избавиться от двоения.
П а р е з ы в з о р а обусловлены поражением ствола мозга или коркового
центра взора. У детей раннего возраста парезы взора чаще всего бывают
врожденными. При повреждении ствола мозга глаза отклонены в сторону,
противоположную очагу. При локализации очага в коре головного мозга
глаза отклонены в сторону поражения. Парез взора вверх свидетельствует о
поражении четверохолмия, парез взора вниз — о поражении области
сильвиева водопровода.
Необходимо обратить внимание на плавность движений глазных яблок. В
ряде случаев отмечаются непроизвольные колебательные ритмичные
движения глазных яблок — нистагм. В возрасте до 1 месяца нистагм является физиологическим.
19
В зависимости от направления колебательных движений нистагм бывает
горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Нистагм имеет два компонента: в одну сторону глазное яблоко движется быстрее, в другую —
медленнее. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.
Нистагм, как патологический симптом, наблюдается довольно часто; он
возникает при поражении вестибулярного нерва или его ядер в мозговом
стволе, при поражении заднего продольного пучка, при мозжечковых и
других расстройствах.
V пара. Тройничный нерв. (n. trigeminus)
Двигательная порция тройничного нерва (V пара)
иннервирует
жевательные
мышцы.
Ее
функцию
исследуют, наблюдая за положением нижней челюсти
при открывании рта, сосании, жевании. Поражение
мышц,
иннервируемых
тройничным
нервом,
проявляется затруднением сосания. При сосании
молоко выливается изо рта, челюсть смещена в
пораженную сторону. У детей 2—3 лет можно
выявить атрофию и слабость жевательных мышц.
Двустороннее
поражение
Рис.15 Асимметрия стояния
альвеолярных отростков у ребенка
с поражением двигательной
порции тройничного нерва
кортико-нуклеарных
путей и раздражение двигательной порции тройничного нерва вызывает
напряжение жевательных мышц (тризм).
VII пара. Лицевой нерв. (n. facialis)
Лицевой нерв (VII пара) иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы
ушной раковины. Вместе с тройничным он обеспечивает у новорожденных
акт
поиска,
захвата
груди
и
сосания
—
функцию
высокодифференцированную к моменту рождения.
20
О функции лицевого нерва у новорожденных и
грудных детей судят по ширине глазных щелей,
плотности их смыкания, выраженности носогубных
складок во время сосания, крика, улыбки, а также на
основании
рефлексов,
требующих
для
своего
осуществления участия мимической мускулатуры
(корнеальный,
конъюнктивальный,
пальпебральный,
поисковый,
орбикуло-
Рис. 16 Поражение лицевого нерва
по центральному типу
сосательный,
хоботковый). Детей 2—3 лет просят зажмурить
глаза, оскалить зубы, надуть щеки, задуть свечу. При
этом врач должен сам проделать все движения и
попросить ребенка повторить.
Центральный парез лицевого нерва наблюдается
при поражении кортико-нуклеарных путей. Страдает
только
мускулатура
проявляется
носогубной
нижней
части
лица,
что
сглаженностью
складки,
перетягиванием
рта
в
Рис. 17 Поражение лицевого нерва
по периферическому типу
здоровую сторону.
Периферический парез лицевого нерва возникает при поражении ядра,
расположенного в варолиевом мосту корешка или нерва. На стороне
поражения наблюдается расширение глазной щели (лагофтальм— «заячий
глаз»). При крике, когда ребенок пытается зажмурить веки, глазное яблоко
синергично смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель
остается несомкнутой (феномен Белла). Угол рта на стороне пареза опущен,
носогубная складка сглажена, при плаче рот перетягивается в здоровую
сторону. Грубый парез лицевого нерва затрудняет сосание, ребенок не может
плотно захватывать сосок, иногда молоко вытекает из угла рта. На стороне
поражения угнетен поисковый рефлекс. Поглаживание в области угла рта
вызывает рефлекторный поворот головы в сторону раздражителя, а
21
опускание угла рта затруднено. При перкуссии в области корня носа и
верхней
орбиты
отсутствует
рефлекс
смыкания
век.
Корнеальный,
конъюнктивальный рефлексы отсутствуют или снижены. У детей 2—3 лет
выявляются затруднения при зажмуривании глаз, наморщивании лба, оскале
зубов, надувании щек. Ребенок не может сложить губы хоботком. Поражение
нерва в фаллопиевом канале выше отхождения большого поверхностного
каменистого нерва сопровождается сухостью глаза, ниже его отхождения
— усиленным слезотечением.
VIII пара. Преддверно-улитковый нерв. (n. vestibulocochlearis)
Для выявления снижения слуха используется кохлео-пальпебральный
рефлекс,
проявляющийся
морганием
при
громком
звуке.
Кохлеопупиллярный рефлекс: в ответ на звуковое раздражение появляется
вначале сужение, а затем расширение зрачка.
Методика вызванных слуховых потенциалов позволяет оценить степень
снижения слуха и возможный уровень поражения слухового анализатора.
Нейросенсорная тугоухость может возникать у детей с билирубиновой
энцефалопатией,
нейроинфекциями,
при
тяжелых
гипоксически-
ишемических энцефалопатиях. Снижение слуха возможно при ишемических
нарушениях в вертебробазилярном бассейне, кровоснабжающем периферическую часть слухового анализатора.
N. glosso – pharyngeus, n. vagus, n. accessories, n. hypoglossus (IX, X, XI,
XII) – каудальная группа нервов. Они повреждаются у новорожденных чаще,
чем какие- либо другие церебральные новообразования, так как в процессе
родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел
позвоночника и спинного мозга, но и на непосредственно примыкающий
ствол мозга.
Псевдобульбарные и бульбарные нарушения возникают при дисфункциях
IX, Х, ХП пар черепных нервов и могут рано проявляться, прежде всего,
нарушением глотания, что затрудняет самостоятельное вскармливание. Дети
22
с бульбарными и псевдобульбарными нарушениями должны находиться под
пристальным
наблюдением
персонала,
так
как
попадание
пищи
вдыхательные пути, выливание и срыгивания ее через нос могут приводить к
аспирации. Для бульбарного паралича характерны парез пли паралич
мягкого
нёба,
нарушение
сосания,
глотания,
фонации.
Ребенок
поперхивается, жидкая пища выливается через нос, нёбный и глоточный
рефлексы отсутствуют или снижены, голос тихий, с носовым оттенком.
Односторонний паралич вызывает свисание мягкого нёба на стороне
поражения. При фонации язычок отклоняется в здоровую сторону. В мышцах
языка обнаруживают атрофию, фибриллярные подергивания.
Бульбарный паралич наблюдается при различных заболеваниях нервной
системы,
сопровождающихся
поражением
продолговатого
мозга
(энцефалиты, полиомиелит, опухоли, черепно-мозговая травма). При
двустороннем
поражении
кортико-нуклеарных
путей
наблюдается
псевдобульбарный паралич. Так же, как бульбарный паралич, он проявляется
расстройством фонации, сосания, глотания, повышением слюноотделения.
Ребенок долго держит пищу во рту, не проглатывая, в старшем возрасте
нарушено
жевание.
Крик
монотонный,
мало
модулированный.
Для
псевдобульбарного паралича, в отличие от бульбарного, характерно
усиление рефлексов орального автоматизма, нет атрофии и фибриллярных
подергиваний в мышцах языка. Псевдобульбарный паралич бывает при
нарушении внутриутробного развития, асфиксии, внутричерепной родовой
травме, прогрессирующих дегенерациях мозга, энцефалитах.
Нарушения XI пары черепных нервов у новорожденных и детей раннего
возраста проявляются фиксацией шеи и головы (кривошеей).
Оценку функции XII пары проводят по общепринятой в неврологии схеме.
Отмечается девиация языка. Девиацию языка у младенцев легче всего
выявить при плаче. Наблюдается отклонение языка всей массой
кончиком у взрослых), с некоторой тенденцией к повороту
(а не
вокруг
горизонтальной линии.
23
ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
При оценке двигательной сферы анализируется мышечный тонус,
преимущественная поза конечностей, объем активных и пассивных
движений, рефлекторная сфера (безусловные, позные, глубокие, поверхностные рефлексы), характер движений. В процессе наблюдения за
ребенком оцениваются возрастные двигательные навыки.
Уровень
спонтанной
и
произвольной
двигательной
активности
определяют, наблюдая за новорожденным и грудным ребенком во время
бодрствования, игр, кормления. Обращают внимание на то, как ребенок
тянется к игрушке, манипулирует ею, сидит, ползает, ходит. При этом
выявляют характер движений, их симметричность.
У новорожденных объем спонтанных движений ограничен мышечной
гипертонией. В ногах он несколько больше, чем в руках. В ногах можно
наблюдать сгибание, разгибание, отталкивание.
Все движения в руках совершаются на уровне груди, пальцы сжаты в
кулачок. С ростом и развитием ребенка уменьшается ретракция проксимальных
отделов,
руки
отводятся
в
стороны,
поднимаются
выше
горизонтального уровня, а затем постепенно включаются и дистальные
отделы
конечностей.
Увеличение
объема
активных
движений
идет
параллельно нормализации мышечного тонуса и развитию произвольной
двигательной активности. При центральных и периферических параличах и
парезах, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и мышц наблюдаются
ограничение объема активных движений, их асимметрия.
Пассивные движения оцениваются, когда ребенок бодрствует и спокоен.
При исследовании пассивных движений определяют степень подвижности
суставов, сопротивление, оказываемое при этом ребенком, мышечный тонус.
Движение конечностями следует проводить ритмично и одновременно, не
применяя силы и не вызывая тем самым отрицательной реакции со стороны
24
ребенка. Если он начинает плакать, беспокоиться, исследование надо
прекратить, так как при возбуждении мышечный тонус повышается.
По сопротивлению пассивным движениям судят о состоянии мышечного
тонуса. У новорожденных и детей первых месяцев жизни повышенное
сопротивление пассивным движениям является физиологическим. При
пассивных движениях физиологическая сгибательная гипертония легко
преодолевается. Объем пассивных движений может быть ограничен при
резком
повышении
мышечного
тонуса,
мышечных
и
суставных
контрактурах. Увеличение объема пассивных движений связано с мышечной
гипотонией или со слабостью связочно-суставного аппарата. Сопротивление
пассивным движениям, активная сила и объем движений регистрируются
отдельно для мышц шеи, туловища, плеча, предплечья, кистей, бедер,
голеней и стоп.
Мышечный тонус. Определение мышечного тонуса проводится не только
путем его непосредственного исследования, но и
при наблюдении за позой ребенка, его движениями.
Правильное расположение головы, туловища и
конечностей
свидетельствует
о
нормальном
состоянии мышечного тонуса. Для детей первых
месяцев
жизни
характерна
физиологическая
флексорная мышечная гипертония: руки согнуты
во всех суставах и приведены к туловищу,
Рис.18 Физиологическая
флексорная «эмбриональная» поза
новорожденного ребенка
кулачки находятся на уровне грудной клетки, ноги также согнуты во всех
суставах и слегка отведены в стороны, в стоне преобладает тыльное
сгибание.
Состояние мышечного тонуса определяется при исследовании пассивных
движений. Голова ребенка при этом должна находиться по средней линии,
чтобы избежать влияния тонических рефлексов па мышечный тонус.
Оцениваются
выраженность
и
симметричность
мышечного
тонуса.
25
Достоверно оценить мышечный тонус у новорожденных и грудных детей
можно лишь при проведении повторных исследований и сопоставлении их
результатов.
Нарушение
его
может
проявляться
снижением
или
повышением.
Мышечная
гипотония
часто
наблюдается
в
период
новорожденности и может быть обусловлена поражением головного мозга,
спинного мозга, периферических нервов, мышц, нарушением обмена
веществ. Мышцы дряблые и вялые на ощупь. Степень
выраженности
мышечной гипотонии может быть различной — от резкой, приводящей
к
обездвиженности,
до
легкой
вялости.
У
гипотоничных
детей
сопротивление пассивным движениям снижено, выражено переразгибание
в суставах, особенно коленных, локтевых и лучезапястных. В вертикальном
положении ребенок, взятый под мышки, провисает. Мышечная гипотония
отмечается также у недоношенных детей, при гемолитической болезни
новорожденных,
пороках
синдромах, наследственных
изолированном поражении
ситы)
и
травмах
спинного
нервно-мышечных
периферических
мозга,
хромосомных
заболеваниях.
нервов
При
(невриты,
плек-
она носит локальный характер. Синдром мышечной гипотонии
является наиболее ранним признаком наследственных нарушений обмена
веществ,
которые
протекают
(фенилкетонурия,
с
поражением
гистидинемия,
нервной
системы
гомоцистинурия, липидозы и др.).
Некоторые соматические заболевания (рахит, пороки сердца) также
характеризуются снижением мышечного тонуса. В каждом конкретном
случае диагноз
основании
биохимических
может быть
уточнен на
специфической
картины,
и
электромиографических
исследований.
Проба «шарфа» заключается в попытке
«окутать» ребенка его собственной рукой или
Рис. 19 Проба «шарфа» для обеих
ручек у ребенка с верхним вялым
парапарезом
26
руками (рис. 19). Отражает снижение тонуса мышц
верхней
конечности
преимущественно
в
проксимальном отделе.
Проба
«проваливающихся»
Является
положительной
надплечий
при
(рис.20).
гипотонии
мышц
плечевого пояса.
Проба на дорсофлексию стопы выявляет гипотонию
мышц стопы (рис. 21). Считается положительной и у
новорожденных
при
отсутствии
ощущения
сопротивления мышц стопы.
Рис.20 Положительная проба
«проваливающихся» надплечий у
ребенка с верхним вялым
парапарезом
Проба
на
вентральную
поддержку (рис. 22). Врач на своей руке
приподнимает лежащего на животе ребенка.
При этом наблюдается провисание одной,
двух или всех конечностей с мышечной
гипотонией.
При
диффузной
Рис.22 Проба на вентральную
поддержку у ребенка с диффузной
мышечной гипотонией
мышечной
гипотонии кроме
конечностей провисает и туловище.
Повышение
раннего
мышечного
возраста
чаще
тонуса
всего
у
детей
связано
с
поражением головного мозга. Ранним признаком
мышечной гипертонии является увеличение
Рис. 21 Проба для выявления
снижения тонуса мышц стопы
сопротивляемости пассивным движениям.
Мышечная
повышением
гипертония
сопровождается
сухожильных
рефлексов,
иногда клонусами стоп, коленных чашечек, кистей. Однако клонусы у детей
раннего возраста наблюдаются реже, чем у старших.
27
Резко выраженная гипертония с первых дней жизни бывает при
врожденном деструктивном поражении мозга (порэнцефалия, микроптрия,
глиоматоз и др.) В этих случаях сразу после рождения мышечный тонус
значительно превышает физиологический, отмечаются общая скованность,
тугоподвижность, иногда контрактуры в крупных суставах, ограничение
спонтанных движений.
При оценке состояния мышечного тонуса необходимо учитывать его
динамику, степень выраженности и сочетание с другими патологическими
симптомами.
У детей раннего возраста можно наблюдать непроизвольные движения. Для
периода новорожденности и раннего грудного возраста характерны так
называемые массивные движения, которые обусловлены преобладающим
влиянием таламо-паллидариой системы. Массивные движения возникают
спонтанно и наблюдаются в крупных суставах: плечевых, локтевых,
тазобедренных, коленных. Они бывают симметричными и асимметричными.
Массивные, резкие, бросковые движения возникают внезапно и следуют
друг за другом. При их выполнении в противоположность движениям
взрослого отсутствуют плавность, последовательность и экономичность. У
недоношенных и, реже, у доношенных детей в период новорожденности
отмечаются атетоидные движения в предплечье и кисти. Пальцы кисти
независимо один от другого производят разнообразные движения: сгибание,
растопыривание, переразгибание. Атетоидные движепия медленные, принятое
положение пальцев кисти может долго сохраняться. В стопах атетоидные
движения менее ярки. Большой палец стопы может далеко отводиться и
разгибаться независимо от остальных. У детей старшего возраста этого не
бывает. Описанные непроизвольные движения не являются патологическими,
они тормозятся и исчезают по мере созревания стриарной системы и коры
головного мозга. На начальных этапах произвольной деятельности (4—5 мес)
движения неточны и неловки, но с течением времени они приобретают
плавность и мягкость (в возрасте 3,5—4 лет).
28
Изучая двигательную сферу младенцев обязательно оценивают глубокие
рефлексы.
Вызвать глубокие рефлексы у младенцев можно
неврологическим молоточком, а также пальцем
исследователя
Патологически
повышенными
глубокими
рефлексами считаются рефлексы с клонусами, со
значимым расширением зон их вызывания.
Особое
клиническое
значение
имеют
асимметрия рефлексов, анизорефлексия по оси
тела, снижение и выпадение рефлексов, наличие
патологических стопных рефлексов.
Безусловные рефлексы и рефлексы позы.
Ребенок рождается с комплексом безусловных
рефлексов, которые играют важную роль в его
Рис.23 Вызывание глубокого
рефлекса пальцем врача и
неврологическим молоточком
развитии. В дальнейшем по мере развития коры головного мозга они тормозятся и на их базе развиваются многочисленные
рефлексы. Поэтому знание процессов становления и угасания безусловных
рефлексов имеет большое значение в оценке неврологического статуса ребенка
раннего возраста.
В норме безусловные рефлексы обнаруживаются у новорожденных с
первых часов жизни и физиологичны до 2—3 мес, а затем начинают
ослабевать и исчезают к 4—5 мес. У глубоко недоношенных детей
безусловные рефлексы тормозятся на 2— 3 мес. позже, в зависимости от
степени
недоношенности.
Исследуя
безусловнорефлекторную
сферу
новорожденных и грудных детей, необходимо учитывать не только наличие
29
того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения
раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания.
Таблица 2. Схема угасания безусловных рефлексов.
Поисковый
Куссмауля)
рефлекс
(рис.24).
(искательный
Положение
на
рефлекс
спине.
Поглаживание пальцем в области угла рта, не
прикасаясь к губам, вызывает опускание угла рта и
поворот
головы
в
сторону
раздражителя.
Надавливание па середину нижней губы приводит к
открыванию рта, опусканию нижней челюсти и
сгибанию головы.
Рефлекс
надо
Рис.24 Исследование поискового
рефлекса
вызывать
осторожно, не причиняя боли новорожденному. При болевом раздражении
происходит поворот головы в противоположную сторону. Поисковый рефлекс
хорошо выражен перед кормлением. Необходимо обратить внимание на
симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса наблюдается
при парезе лицевого нерва. Поисковый рефлекс выражен у детей до 3—4месячного возраста, а затем тактильный раздражитель сменяется зрительным, и
30
ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком или приготовления
матерью груди к кормлению.
Поисковый рефлекс является базой для развития таких мимических движений,
как качание головой, улыбка и др. Наблюдая за
кормлением
ребенка,
можно
отметить,
что
новорожденный, прежде чем захватить сосок,
совершает ряд качательных движений головой.
Хоботковый рефлекс (рис. 25). Положение на
спине. Быстрый удар пальцем по губам вызывает
сокращение
круговой
мышцы
рта
и
губы
Рис. 25 Исследование хоботкового
рефлекса
вытягиваются в хоботок. «Хоботок» является
постоянным компонентом сосательных движений. Рефлекс физиологичен до
2—3 мес.
Сосательный рефлекс. Положение на спине.
Если поместить соску в рот новорожденному
на глубину 3—4 см, ребенок совершает
ритмичные
сосательные движения.
Рефлекс
физиологичен до конца 1-го года жизни.
Ладонно-ротовой
Бабкина)
(рис.
рефлекс (рефлекс
Рис.26 Исследование рефлекса
Бабкина
26). Положение на спине.
Надавливание на область ладони ближе к m.
tenar вызывает открывание рта,
Ребенок
как
сгибание головы,
плеча и предплечья.
бы стремится подтянуться к кулачкам. Ладонно - ротовой
рефлекс является
физиологически древним рефлексом, на базе которого
формируются разнообразные руко-ротовые реакции. Рефлекс ярко выражен в
первые 2 мес жизни, особенно перед кормлением, а затем начинает ослабевать, и в возрасте 3 мес. можно отметить лишь его отдельные компоненты.
Вялость рефлекса в период новорожденности наблюдается при поражении
центральной нервной системы. Быстрое становление рефлекса является
прогностически
благоприятным
признаком
у
травмированных
детей.
31
Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе
руки на стороне поражения. Если рефлекс не имеет тенденции к угасанию
после 2 мес, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком
дотрагивании к ладоням или при пассивных движениях рук, это указывает на
поражение нервной системы.
Хватательный рефлекс (рис. 27). Положение на
спине. Если поместить указательные пальцы врача
на ладони новорожденного, не касаясь дорзальной
стороны, и надавить на ладони, происходит
сгибание пальцев новорожденного и захватывание
пальцев врача.
Иногда новорожденный так сильно обхватывает
Рис.27 Исследование верхнего
хватательного рефлекса
пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс
Робинзона) (рис. 29). Такой же тонический хватательный рефлекс можно вызвать и на ногах (рис. 28).
Надавливание большим пальцем на подушечку стопы
вызывает подошвенное сгибание
пальцев.
Рефлекс физиологичен до 3—4
мес. Затем на базе хвататель-
Рис. 28 Исследование
нижнего хватательного
рефлекса
ного рефлекса формируется
произвольное
захватывание
предмета, при этом имеет место смена тактильного
раздражителя зрительным. Ребенок видит игрушку и
тянется
к
координация,
психическом
ней.
Развивается
которая
развитии
играет
зрительно-моторная
большую
ребенка.
В
роль
в
период
новорожденности рефлекс ослаблен или отсутствует при
парезах кистей рук. У заторможенных детей реакция
Рис.29 Исследование
рефлекса Робинзона
32
вялая, у возбудимых, наоборот, захват усилен. Наличие рефлекса после 4—5
мес. свидетельствует о поражении нервной системы.
Рефлекс Моро (рис. 30). Положение на спине. Рефлекс вызывается
различными
приемами
поверхности,
на
которой
—
ударом
лежит
по
ребенок,
приподниманием разогнутых ног и таза над
постелью, внезапным пассивным разгибанием
ног. Наилучшими являются следующие приемы:
ребенок лежит на левой руке исследующего.
Рис. 30 Рефлекс Моро
Правой рукой голова удерживается в состоянии
сгибания. Внезапно голову опускают; вызывается хватательный рефлекс,
затем ребенка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеленального
стола, и внезапно отпускают его руки. Ответной реакцией является отведение
рук
в
стороны
открывание
кулачка
—
I
фаза
рефлекса
Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение —
II фаза рефлекса Моро.
Иногда наблюдается разгибание ног и дорзальная флексия больших пальцев.
Рефлекс присутствует сразу после рождения, его даже можно наблюдать при
манипуляциях акушера. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4 мес.,
затем начинает угасать и после 4 мес. можно наблюдать лишь отдельные его
компоненты. Рефлекс Моро не следует отождествлять с реакцией испуга —
внезапным сгибанием рук в ответ на внезапный шум.
У детей с внутричерепной травмой рефлекс Моро в первые дни жизни
может быть неполным или отсутствовать. У очень возбудимых детей при
вызывании рефлекса Моро возникает тремор вытянутых рук. При
гемипарезах, а также при акушерском парезе руки наблюдается асимметрия
рефлекса Моро. При резко выраженной мышечной гипертонии имеется
неполный рефлекс Моро, когда новорожденный только слегка отводит и
выдвигает руки вперед. В каждом случае надо определить порог рефлекса —
33
низкий, высокий. У детей с поражением центральной
нервной системы он задерживается надолго, имеет
низкий
порог,
часто
возникает
спонтанно
при
беспокойстве, различных манипуляциях.
Рефлекс
опоры
и
автоматическая
походка
новорожденных (рис. 31, 32). Положение вертикальное,
голова вверх. У новорожденного нет готовности к
стоянию, но имеется способность к опорной
реакции. Если взять ребенка под мышки, удерживая
Рис.31 Рефлекс опоры
голову со стороны спины указательными пальцами, то он сгибает ноги во
всех суставах; поставленный на опору, ребенок
выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах
на полной стопе. Положительная опорная реакция ног
является подготовкой к шаговым движениям. Если
новорожденного слегка наклонить вперед, то он
делает шаговые движения (автоматическая походка
норожденного) (рис.). При шаговых движениях руки
остаются интактны, нет реакций равновесия. Если его
отпустить, он сразу падает.
Реакция
опоры
и
автоматическая
походка
физиологичны до 1,5 – 2 мес., затем они сменяются
физиологической астазией, абазией. И только к
Рис.32 Рефлекс
автоматической ходьбы
концу
1
–
го
года
жизни
развиваются
самостоятельное стояние и ходьба.
Защитный рефлекс (рис.33) состоит в том, что
уложенный на живот лицом вниз ребенок сейчас же
поворачивает голову в сторону. Угасает рефлекс к 1—
1,5 мес, точнее сказать, модифицируется в
подъем и удержание головы. Рефлекс относится
Рис.33 Защитный рефлекс
34
к жизнеобеспечивающим, так как при повороте головы освобождаются органы
дыхания.
Рефлекс
ползанья
Бауэра
(рис.34).
Новорожденному, уложенному на живот, врач
слегка давит на подошвы — в ответ ребенок
рефлекторно выполняет движения ползанья.
Рис.34 Рефлекс ползанья Бауэра
Рефлекс Галанта (рис.35). Суть его заключается
в том, что при раздражении кожи спины вдоль
позвоночника
туловищем
новорожденный
дугу,
открытую
описывает
в
сторону
раздражителя. Нога на стороне раздражения разгибается во всех суставах.
Рефлекс Переза (рис.36) был описан впервые в
1955 г. Для того что бы вызвать этот рефлекс,
Рис. 35 Рефлекс Галанта
ребенка укладывают лицом вниз на ладонь врача.
Исследующий,
слегка
надавливая,
проводит
пальцем по позвоночнику ребенка от копчика до
шеи. В ответ на это раздражение у ребенка
возникает кратковременное апноэ, резкий крик,
лордоз позвоночника, разгибание рук и ног в
Рис. 36 Рефлекс Переза
сочетании с разгибанием головы, выпячивание ануса и мочеиспускание.
Тонический лабиринтный рефлекс возникает в результате стимуляции
лабиринтов при изменении положения головы в пространстве. В положении на
спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах
мышц, в положении на животе — в сгибательных. Симметричный тонический
шейный рефлекс — проприоцептивный рефлекс с рецепторов мышц шеи,
связок и суставов шейного отдела позвоночника. Вызывается пассивным или
активным движением головы (сгибание, разгибание). Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах,
разгибание головы приводит к противоположному эффекту.
35
Асимметричный тонический шейный рефлекс —
проприоцептивный рефлекс с рецепторов мышечносуставных образований шеи (рис. 37). Если ребенку в
положении на спине повернуть голову в сторону так,
чтобы челюсть находилась на уровне плеча,
происходит разгибание руки и ноги, к которым
Рис. 37 Асимметричный тонический
шейный рефлекс
обращено лицо («лицевые конечности»), и сгибание
противоположных («затылочные конечности»). Наиболее постоянной является
реакция рук.
Тонические лабиринтный и шейные рефлексы в норме можно наблюдать у
здоровых новорожденных, но выражены они не так ярко, как другие
безусловные рефлексы.
Защитная разгибательная реакция рук — разведение их в стороны,
вытягивание вперед и отведение назад в ответ на внезапное перемещение
туловища. Перемещение ребенка вниз вызывает защитное выпрямление рук
вперед (4 мес), перемещение в сторону — защитное выпрямление руки (6 мес),
перемещение вперед — защитное выпрямление обеих рук (7 мес) и перемещение назад — отведение рук назад (9 мес) — парашютная реакция.
Ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками,
вытянутыми вперед, в 6 мес, в стороны — в 8 мес, пазад — в 10—12 мес.
Вначале при этом руки бывают сжаты в кулак, но вскоре кисть разгибается,
создавая опору на ладонь.
Рефлекс Ландау. Этот рефлекс комбинируется с выпрямляющими
рефлексами и является их частью. Если ребенка держать свободно в воздухе
лицом вниз, то вначале он поднимает голову (результат лабиринтной
установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот
— в горизонтальной, затем наступает тоническая экстензия спины, затем ног.
Иногда она может быть настолько сильной, что ребенок изгибается дугой,
открытой кзади. Рефлекс появляется в возрасте 5—6 мес.
Схема нормального психомоторного развития детей раннего возраста.
36
В развитии детей раннего возраста можно условно выделить 7 периодов: I 0 – 1мес., II – 1 – 3 мес., III – 3 – 6 мес., IV – от 6 до 9 мес., V – 9 – 12 мес., VI-12 года, VII – 2-3года. Возможные колебания в диапазоне этих периодов могут
зависеть от индивидуальных особенностей развития ребенка, его конституции,
типа нервной деятельности.
На
каждом
этапе
анализируется
развитие
сенсорных
функций,
безусловнорефлекторных реакций, двигательных навыков, речи и психики.
I период (0-1 мес.) Сенсорные реакции. Развивается начальное слуховое и
зрительное сосредоточение. Ребенок реагирует на сильные звуковые и
зрительные раздражители, прослеживает за движущимся предметом, который
находится в поле зрения.
Безусловные рефлексы. Все безусловные рефлексы ярко выражены:
поисковый, хоботковый, сосательный, ладонно – ротовой, хватательный,
рефлекс Моро, опоры, автоматическая походка, защитный, ползания,
рефлексы Галанта, Переза. Влияние тонических шейных и лабиринтных
рефлексов выражены слабо.
Двигательные функции. Характерна флексорная мышечная гипертония.
Движения импульсивные, некоординированные, с легким атетоидным
компонентом в предплечье и кисти.
Речь. Произносит звуки, связанные с криком, сосанием, кашлем и чиханием.
Издает отдельные гортанные звуки, средние между «а» и «э». Крик громки с
коротким вдохом и удлиненным выдохом.
Психика. Фрагментарно прослеживает и кратковременно фиксирует
предмет. Появляется слуховое сосредоточение. Преобладают отрицательные
эмоции в виде крика и усиления общей двигательной активности при голоде и
дискомфорте.
II период (1-3 мес.). Сенсорные реакции. Зрительная фиксация становится
четкой и длительной. Следит за предметом, движущимся в горизонтальной
плоскости. Поворачивает голову к источнику звука. Развивается зрительно –
моторная координация. Вздрагивает при громком звуке.
37
Безусловные рефлексы с конца 2-го месяца жизни начинают угасать.
Реакция опоры и автоматическая походка новорожденных исчезают в начале
2-го месяца, и развивается физиологическая астазия-абазия. Становятся более
выраженными тонические шейные и лабиринтные рефлексы. Ребенок в
положении на животе длительнее удерживает голову по средней линии,
покачивая ею. Вначале руки находятся под грудью, а к концу 3-го месяца он
уже опирается на предплечья, согнутые под острым углом, и приподнимает
верхнюю часть туловища. К концу 3-го месяца ребенок хорошо держит голову.
Двигательные функции. Уменьшается флексорная гипертония, нарастает
объем движений, Ребенок чаще разгибает руки, отводит их в стороны,
поднимает до горизонтального уровня и выше, подтягивает. Удерживает
вложенную в руку игрушку, тянет ее в рот, иногда разгибает руку, и она лежит
свободно вдоль туловища.
В положении на спине ребенок сгибает голову и тянет вперед. Легкая
тракция за кисти рук вызывает попытку согнуть голову и подтянуться на
руках.
Речь. Начинает гулить, произносит единичные гласные звуки, повторяет
короткие цепочки звуков. Появляется дифференцировка гуления от общего
компонента оживления.
Психика. Впервые появляются положительные эмоциональные реакции,
улыбка при общении со взрослым, начальный смех. В необычной ситуации
испытывает беспокойство.
III период (3 – 6 мес.). Сенсорные реакции. Длительно фиксирует предмет и
прослеживает его во всех направлениях. Активно переводит взгляд с предмета
на предмет. К концу этого периода хорошо определяет направление звука в
пространстве. Быстро и хорошо захватывает видимую игрушку. Локализует
тактильный раздражитель (поворачивает голову в сторону прикосновения).
Безусловные рефлексы в основном заторможены за исключением
сосательного рефлекса и отдельных фрагментов рефлекса Моро. Происходит
полное торможение тонических шейных и лабиринтных рефлексов.
38
Двигательные функции. Нормализуется мышечный тонус, развиваются
активные движения рук. Поворачивается со спины на бок, а к концу этого
периода и на живот. Хорошо держит голову, сидит с поддержкой.
В положении на животе опирается на предплечья под прямым углом и
приподнимает верхнюю часть туловища. Поставленный на опору, выпрямляет
туловище.
Речь. Гуление становится активным и протяжным, появляется лепет,
подражание собственным звукам. Варьирует тон голоса.
Психика. Интенсивно развивается комплекс оживления. Ребенок при
общении со взрослым почти одновременно начинает улыбаться, оживленно
двигаться
и
издавать
звуки.
Эмоциональные
реакции
приобретают
дифференциальный характер, появляется избирательная улыбка. Появление
улыбки уже не зависит от силы и продолжительности зрительных и слуховых
раздражителей, а связано с предпочитаемым раздражителем. Игры становятся
более длительными и постоянными.
IV период (6-9 мес.) Сенсорные реакции. Зрительные и звуковые реакции
дифференцированы. Узнает лица и голоса знакомых. Более четко локализует
слуховые и тактильные раздражители.
Безусловные рефлексы заторможены, за исключением сосательного.
Двигательные функции. Ребенок поворачивается со спины на живот и с
живота на спину. Ребенок свободно перемещает массу тела с одной руки на
другую, лежа на животе, и тянется за игрушкой. Движения рук уже
контролируются зрением. Для этого периода характерно развитие функции
сидения. Повороты со спины на живот, хороший контроль головы, опора на
предплечья, взор ребенка, обращенный вперед, является тем исходным
положением, которое дает начало ползающим движениям. Ползание на животе
появляется в 7 – 8 –месячном возрасте и является основой для развития
ползания на четвереньках. Последнее возможно лишь при достаточно
выраженной опорной реакции рук и ног.
39
Более
выраженной
становится
реакция
стояния,
которой
ранее
предшествовала опорная реакция ног. В 7—8 мес. ребенок стоит при
поддержке за обе руки на выпрямленных ногах. В 7— 9 мес. уже может стоять
у барьера.
Для этого периода характерно также развитие повторных движений
(похлопывание рукой по игрушке, покачивание головой, перекладывание
предмета из одной руки в другую, подражательные движения — «ладушки»).
Совершенствуются тонкие движения кисти и пальцев. Развивается не только
захват, но и умение разжать кисть и положить предмет, захватить двумя
пальцами мелкий предмет, складывать пирамидку и т. д.
Речь. Активное развитие лепета. Ясно произносит звуки «ба», «ма», «да» и
другие. Начинает повторять звуки окружающих и копирует их интонацию.
Лепет и жест выражены как средство общения, начинает понимать жесты
других.
Психика, Развиваются подражание и начальное ситуационное восприятие
обращенной речи (подражание жестам, взмахивание рукой, качание головой).
Ребенок находит глазами названных членов семьи, отчетливо реагирует на
чужих, интонацию, тянется к людям, требует к себе внимания. Развивается
активное манипулирование предметами (стучит ложкой по столу, держит 2 кубика). На этом возрастном этапе комплекс оживлеиия угасает, сменяясь
развитием более дифференцированных психических реакций.
V период (9—12 мес). Сенсорные реакции. Ребенок различает пищу по
внешнему виду, хорошо дифференцирует лица, начинает распознавать все
большее число объектов и геометрические формы; различает отдельные шумы,
звуки, интонацию, слушает музыку, тикание часов; начинает понимать
обращенную речь; проявляет неприязнь к тому или другому виду пищи;
локализует болевую точку (дотрагивается рукой до места укола).
Безусловные рефлексы не выражены. Ослабевает сосательный рефлекс.
Двигательные функции. Характерно для этого периода совершенствование
ползания на четвереньках, стояния и ходьбы.
40
При ползании туловище удерживается горизонтально над четырьмя
конечностями, голова поднята высоко вверх. В результате развития
нормального постурального механизма ребенок все больше отрывает
туловище от поверхности, преодолевая земное притяжение, чтобы к концу 1-го
года жизни принять вертикальную позу. Стоянию и ходьбе предшествует
вставание на ноги.
Вставание без помощи взрослых ребенок осваивает благодаря активному
действию рук. Под контролем зрения он направляет руку к барьеру (или
другому предмету), схватывается и подтягивает корпус.
Вставая и передвигаясь, ребенок сначала держится за мебель или перила,
при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Затем постепенно
начинает ходить один, вначале широко расставляя ноги. Верхняя часть
туловища, тазобедренные и коленные суставы полусогнуты, что предохраняет
ребенка от падения. В 12—13 мес. при ходьбе руки приподняты — это помогает ему сохранять равновесие.
От первых попыток ходить самостоятельно без поддержки до хорошей
ходьбы
проходит
останавливается,
1—2
мес.
Затем
поворачивается,
ребенок
сохраняя
ходит
при
самостоятельно,
этом
равновесие.
Продолжается совершенствование функции руки. Ребенок может произвольно
схватить и отпустить предмет, показать на него пальцем. Захват предмета
осуществляется полным противопоставлением большого пальца. Преобладает
движение одной руки, чаще правой.
Речь. Эхолалично повторяет слоги, копирует интонацию — воспроизводит
мелодичную схему знакомых фраз, приветствий.
Воспроизводит различные тона. Голосом выражает свои биологические
нужды, эмоции, удовольствие и неудовольствие. Обращается к своему
изображению в зеркале, обращает внимание на лицо говорящего. Отвечает
действием на словесные просьбы. Кивает головой в знак утверждения и
отрицания. Говорит «мама, да-да, ба-ба». Пытается ими называть знакомые
предметы. К концу этого периода развивается речевое общение при помощи
41
однословного предложения. Говорит около 5—6 лепетных слов. Понимает
обращенную к нему речь.
Психика. Различает окружающих. Начинает понимать обращенную к нему
речь, развиваются речевое общение, игровая манипулятивная предметная
деятельность (играет в прятки, звонит в колокольчик, привлекает внимание
взрослых, смеется и закрывает лицо, играет со своим изображением в зеркале).
Любит играть со звучащими игрушками. Пьет из чашки, ест ложкой.
Интенсивно продолжается развитие подражания. Помогает при одевании.
Отличительными чертами этого периода являются интенсивное развитие
понимания обращенной к нему речи.
VI период (12—24 мес.). Сенсорные реакции дифференцированы и
избирательны. Развивается дальнейшее восприятие формы и пространства.
Безусловные рефлексы не проявляются.
Двигательные функции. Развивается статическое равновесие, походка
приобретает устойчивость и подвижность. К концу этого периода ребенок
ходит устойчиво, бегает, ходит вверх и вниз по лестнице с поддержкой, а к
концу периода самостоятельно, приставляя ногу. Залезает на большой стул.
Точно захватывает и бросает предметы, ударяет мяч рукой. Переворачивает
страницы в книге, строит башню из кубиков, пьет из чашки не проливая,
хорошо ест ложкой. Отмечается правильная последовательность в действии:
зачерпывает песок совочком и накладывает в ведерко. Помогает при одевании.
Речь. Ребенок узнает имена и названия лиц и предметов, понимает слова
«здесь», «сейчас», говорит около 50—70 слов, из них более половины
существительные. В речи преобладают восклицания, появляются двух-,
трехсловные предложения, личные местоимения.
Психика. Понимает обиходную речь. Говорит фразы из двух-трех слов.
Активно
играет с
игрушками
(строит башни из 3— 4 кубиков).
Дифференцированно относится к окружающим. Начинает проявлять интерес к
детям. Развивается подражательная игра. Воспроизводит по подражанию
форму круга, треугольника, квадрата, имитирует круговые линии. К концу
42
периода формируется представление о схеме тела (показывает до 4—5 частей
тела).
VII
период (24—36 мес.). Сенсорные реакции дифференцированны и
избирательны.
Правильно
распознает
одновременные
симметричные
раздражения. Дифференцирует предметы по массе, форме, цвету и величине.
Происходит дальнейшее формирование представления о схеме тела и
восприятия пространства (понимает значение основных предметов). Начинает
складывать разрезную картинку из двух частей.
Двигательные функции. Развиваются реакции равновесия при ходьбе, но
ребенок еще не может стоять на одной ноге. Может ходить, держа предмет в
одной руке. Поднимается по лестнице меняя ноги. Бросает мяч и ловит его,
сохраняя
равновесие.
разворачивает
горизонтальные
Уверенно
бумажки
штрихи
на
переворачивает
конфетах.
карандашом,
Имитирует
начинает
страницы
книги,
вертикальные
самостоятельно
и
есть,
используя ложку и вилку.
Речь — развернутая фразовая. Запоминает стихи и короткие сказки.
Психика. Понимает обиходную речь, содержание сказки. Формируются
причинно-следственные связи. Активно общается с окружающими при
помощи речи. К концу периода начинает говорить о себе в первом лице и
задавать много вопросов. Развивается функция обобщения (объединяет
предметы по цвету, форме, величине). Эмоциональные реакции избирательные
и дифференцированные, появляются сюжетные игры. Активно стремится к
контакту с детьми. Начинает проявлять самостоятельность и стремление к
независимости от взрослых.
43
Неврологическое обследование детей старшего
возраста
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ И
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ИХ ПОРАЖЕНИЯ
I пара. Обонятельный нерв. (n.olfactorius)
Обонятельную функцию исследуют посредством ароматических веществ.
Дают нюхать поочередно каждой половиной носа различные пахучие
вещества, не раздражающие слизистую оболочку: гвоздичное или мятное
масло, скипидар, раствор камфоры и пр. Глаза и рот испытуемого должны
быть закрыты. При хорошем обонянии ребенок различает запахи каждой
половиной носа, но не всегда может их правильно назвать. При исследовании
обоняния необходимо предварительно выяснить, не страдает ли ребенок
насморком, что легко проверить по тому, может ли он вдыхать носом. Для
количественного исследования обоняния и установления порога восприятия
применяют особые приборы — ольфактометры различной конструкции,
которые дают возможность определить количество пахучего вещества,
достаточное для восприятия запаха. В клинике обычно ограничиваются
качественной пробой, выявляя, ощущает ли испытуемый запах знакомых ему
пахучих веществ отдельно каждой ноздрей.
II пара, зрительный нерв, (n. opticus) исследованию подлежат острота
зрения, поля зрения, цветоощущение и глазное дно. При исследовании
функции зрения необходимо определить остроту зрения, под которой
подразумевается способность глаза раздельно воспринимать две точки,
расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется острота
зрения с помощью таблиц Сивцева со знаками, различных размеров (буквы,
цифры, фигуры и др.) Поле зрения проверяется с помощью периметра. Для
44
ориентировочной оценки поля зрения можно исследовать и более простым
способом. Один глаз больной закрывает ладонью, другим смотрит на
переносицу сидящего напротив обследующего (фиксируя взгляд в одну точку).
Обследующий передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы по периметру
из-за головы обследуемого — к центру его поля зрения. Это движение
выполняют отдельно с правой и с левой стороны, сверху и снизу, т. е. во всех
квадрантах поля зрения. Обследуемый должен отметить момент, когда он
заметит молоточек.
III пара. Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).
IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearis).
VI пара. Отводящий нерв (п. abducens).
Функции этих нервов исследуются одновременно. Необходимо обратить
внимание на плавность движений глазных яблок.
При слабости какой-либо наружной мышцы глаза
начинает преобладать функция антагонистической
мышцы, глаз принимает неправильное положение и
появляется косоглазие. Чаще всего наблюдается косоглазие в горизонтальной плоскости, сходящееся
Рис. 38 Сходящееся косоглазие
(strabismus convergens), если глаза повернуты
кнутри. Если они повернуты кнаружи (strabismus
divergens), косоглазие называется расходящимся.
При приобретенной слабости какой-либо наружной мышцы глаза возникает двоение в глазах —
Рис.39 Расходящееся косоглазие
диплопия, когда больной видит два предмета вместо одного. Помимо
ограничения подвижности одного глаза в одном или разных направлениях,
могут возникать расстройства ассоциированных движений обоих глаз, что
обозначается как паралич взора.
При исследовании зрачков обращают внимание на их величину, равенство,
форму,
реакцию
на
свет,
конвергенцию
и
аккомодацию.
Большое
45
диагностическое значение имеют зрачковые реакции. Реакция зрачков на свет
бывает прямой и содружественной.
Для исследования реакций зрачков на конвергенцию и аккомодацию
больному предлагают следить за постепенно приближаемым к его носу
предметом. Глаза при этом конвергируют, а зрачки суживаются.
V пара. Тройничный нерв (n. trigeminus)
Чувствительность в зоне тройничного нерва проводят по общим правилам.
Болевую и температурную чувствительность следует испытывать не только в
направлении сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей), но и от ушной
раковины к губам (по зонам сегментарной иннервации).
Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют жевательные
мышцы. Для исследования их функции надо положить руки на лицо больного
таким образом, чтобы пальцы находились на висках, ощущая височные
мышцы, а ладони — на т. masseter, и попросить больного крепко стиснуть
зубы.
Клетки ядер тройничного нерва участвуют в образовании дуг нескольких
рефлексов, доступных для клинического обследования. К ним относятся
роговичный, надбровный и нижнечелюстной.
Для вызывания роговичного рефлекса предлагают обследуемому посмотреть
вверхи несколько в сторону. В этот момент с нижненаружной стороны глазного яблока полоской мягкой бумаги шириной в 2-3 мм, не задевая ресниц,
прикасаются к роговице над радужной оболочкой (не над зрачком!). Ответная
реакция — смыкание век. Рефлекс у здоровых лиц вызывается всегда.
Далее проверяют нижнечелюстной рефлекс. Для этого при слегка открытом
рте больного ударяют несколько раз неврологическим молотком, следуя сверху
вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также
наносить удар по дистальной фаланге обследующего, приложенной к
подбородку обследуемого, или по шпателю, один конец которого находится на
нижних зубах больного, а другой конец придерживается рукой. В ответ на эти
раздражения
сокращаются
жевательные
мышцы
и
нижняя
челюсть
46
поднимается кверху. Следует помнить, что такая реакция и в норме не всегда
получается.
VII пара. Лицевой нерв. (n. facialis)
Для исследования функции лицевого нерва,
снабжающего
всю
мимическую
мускулатуру,
больного просят наморщить лоб, нахмуриться,
зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щек:
свистнуть.
Наличие периферического паралича лицевого
нерва
заметно
перетягивается
при
в
простом
здоровую
осмотре:
рот
сторону,
на
парализованной стороне отсутствуют морщины и
Рис. 40 Периферический парез
лицевого нерва
складки, глазная щель шире, чем на другой
стороне, и не смыкается (лагофтальм — заячий глаз),
носогубная складка сглажена, угол рта отвисает, пища
и слюна не удерживаются во рту, больной не может
свистнуть, собрать губы бантиком, при надувании
щеки парализованная сторона поворачивается кверху
(симптом Белля)
При
центральном
сглажена
параличе
носогубная
лицевого
складка,
перетягивание рта при оскаливании в
нерва
Рис. 41 Центральный парез
лицевого нерва
происходит
здоровую сторону. Верхняя часть
лица не страдает.
VIII пара. Преддверно-улитковый нерв . (n. vestibulocochlearis)
Острота слуха определяется отдельно для каждого уха. Больному с одним
закрытым наружным слуховым отверстием предлагают повторять слова,
произносимые на различных расстояниях (при этом он не должен видеть лица
47
говорящего).
Выясняют,
на
каком
расстоянии
обследуемый
слышит
разговорную и шепотную речь. Здоровые слышат шепот на расстоянии свыше
6 м, а разговорную речь — на расстоянии 15-20 м. Для неврологической
диагностики наряду с оценкой результатов специальных инструментальных
исследований имеют значение и данные, полученные при обычном
клиническом осмотре больных. Во время опроса выясняют, нет ли жалоб на
снижение слуха, шум в ушах (он бывает при поражении внутреннего уха,
слухового нерва, атеросклерозе сосудов головного мозга и других заболеваниях), слуховые иллюзии и галлюцинации (их появление возможно при
раздражении коры головного мозга). Обращают внимание на мимику и установку головы больных с нарушением слуха (напряженное выражение
прислушивания, прикладывание ладони к ушной раковине).
Для оценки состояния вестибулярного анализатора имеют значение анамнестические указания на головокружения, нарушение ориентирования в пространстве, расстройства равновесия и походки.
Нистагм при исследовании функций вестибулярного аппарата вызывается
калорической и вращательной пробой.
IX Языкоглоточный нерв.(n. glosso – pharyngeus) Это смешанный нерв, в
основном чувствительный. Двигательная его ветвь, очень небольшая,
иннервирует лишь одну шило-глоточную мышцу, которая поднимает глотку.
Для исследования вкуса пользуются водными растворами, вызывающими
простые вкусовые ощущения — сладкого, кислого, горького и соленого.
Раствор вкусового вещества наносят на симметричные участки высунутого
языка
с
помощью
пипетки,
стеклянной
палочки
или
смоченной
фильтровальной бумаги. Не следует допускать растекания жидкости по
слизистой оболочке. Проверяют вкусовую чувствительность раздельно на
задней трети и передних двух третях языка. После каждого исследования необходимо прополоскать рот. Результаты проверки вкусовых ощущений больной фиксирует в письменном виде или указывает на заранее написанные слова
с обозначением характера и силы ощущения. При исследовании вкуса следует
48
иметь в виду, что в норме ощущение сладкого лучше воспринимается на
кончике языка, кислого на латеральных поверхностях, горького на задней
трети, соленого — на латеральных отделах и задней трети языка.
Исследование двигательной функции IX и X пар (n. vagus), иннервирующих
поперечнополосатую мускулатуру неба, гортани и глотки обследуют обычно
одновременно.
Во время беседы с больным обращают внимание на звучность и тембр
голоса. Выясняют, как больной глотает твердую пищу. Для исследования
подвижности мягкого неба больному предлагают произнести звуки «а» и «э».
Небный и глоточный рефлексы проверяют с обеих сторон. Деревянным
шпателем, ложкой или полоской бумаги, скатанной в длинную и тонкую трубочку, прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба и задней стенке глотки.
Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает его подтягивание
вверх. Такое же воздействие на слизистую оболочку задней стенки глотки
вызывает глотательные, иногда рвотные и кашлевые движения.
XI пара. Добавочный нерв (n. accessories) иннервирует грудино-ключичнососцевидную и трапециевидную мышцы.
Для исследования силы грудино-ключично-сосцевидной мышцы больному
предлагают повернуть голову в сторону и немного вверх и удерживать ее в
такой
позе.
Обследующий
пытается
этому
противодействовать.
Для
исследования силы трапециевидной мышцы больного просят поднять
надплечья и фиксировать их в этом положении. Обследующий пытается их
опустить. По степени противодействия судят о силе этих мышц.
49
XII пара. Подъязычный нерв ( n. hypoglossus)
иннервирует мышцы языка.Исследование функции
нерва начинают с осмотра языка в полости рта, затем
просят больного выдвинуть язык за линию зубов.
При
одностороннем
наблюдается
атрофия
повреждении
одноименной
нерва
Рис.42 Периферический парез
лицевого нерва
половины
языка, истонченность, складчатость слизистой оболочки. Могут быть видны
фасцикулярные подергивания, что указывает на локализацию процесса в ядре
Язык при высовывании отклоняется в сторону пораженного ядра или нерва.
Бульбарный и псевдобульбарный параличи.
Клинически это выражается расстройством глотания (дисфагия), утратой
звучности голоса (афония), носовым оттенком речи (назолалия), нарушением
членораздельного
(дизартрия).
произношения
Комплекс
патологических
звуков
перечисленных
признаков
получил
название «бульбарный паралич».
Для псевдобульбарного паралича так же
характерно
появление
патологических
рефлексов орального автоматизма. Удар
молоточком по верхней или нижней губе
вызывает сокращение круговой мышцы рта,
или
вытягивание губ
вперед— губной
рефлекс Вюрпа, или, как при сосании, —
Рис. 43 Исследование рефлексов
орального автоматизма
хоботковый рефлекс. Та же реакция может
быть при ударе молоточком по спинке носа — назолабиальный рефлекс
Аствацатурова. Иногда хоботковое выпячивание губ вперед получается не от
удара, а лишь от приближения молоточка ко рту больного — дистантнооральный рефлекс, или рефлекс Карчикяна. Штриховое раздражение кожи
ладони (спичкой, рукояткой молоточка) над возвышением большого пальца
50
сопровождается
подтягиванием
кверху
кожи
подбородка
(ладонно-
подбородочный рефлекс Маринеску—Радовича).
Методы исследования двигательных функций
Клиническое исследование произвольных движений включает ряд методических приемов. Вначале выясняют, может ли обследуемый активно сгибать
конечности во всех суставах, совершаются ли эти движения в полном объеме.
При определении ограничения врачом производятся пассивные движения, чтобы исключить местные поражения костно-суставного аппарата (анкилозы,
контрактуры и др.). Обездвиживание такого рода не относится к категории параличей или парезов. Обнаружить паралич трудностей не представляет.
Другой способ выявления пареза — исследование силы сокращения различных мышечных групп.
Силу можно исследовать следующим способом: врач оказывает препятствие
больному при активном движении в различных отделах туловища и конечностей
в определенном направлении.
Для выяснения небольшого снижения силы надо всегда сравнивать силу,
соответствующих мышечных групп с обеих сторон.
Объективное исследование силы удобно производить динамометром и
различными приспособлениями к нему.
Исследование силы должно производиться для 'каждой группы мышц в
отдельности. Оценку каждой мышцы производят по пятибалльной системе. Этот
метод дает возможность оценить состояние больного и следить за динамикой
восстановления функции.
Результаты исследования оценивают по шестибалльной системе: мышечная
сила в полном объеме — 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) — 4
балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объеме при
действии силы тяжести на конечность) — 3 балла; возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на
51
опору) — 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мыщц)
— 1 балл. При отсутствии активного движения, если не учитывать вес
конечности, сила исследуемой мышечной группы принимается равной нулю.
При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла — об
умеренном, в 2-1 — о глубоком.
Так же нужно исследовать мышечный тонус. Определяют его путем
пальпации мышц и выявления степени их упругости. Кроме того, исследуют
сопротивление
мышц,
возникающее
при
пассивных
движениях
в
соответствующих суставах, оценивают степень тонического напряжения мышц.
При нормальном тонусе это напряжение невелико, однако явно ощутимо. При
пальпации мышцы определяется легкая упругость.
СУХОЖИЛЬНЫЕ И НАДКОСТНИЧНЫЕ
РЕФЛЕКСЫ
Для вызывания сухожильных и надкостничных
рефлексов пользуются специальным молоточком.
Удар
при
исследовании
сухожильных
и
надкостничных рефлексов должен быть быстрым и
отрывистым. При исследовании рефлексов необходимо обращать внимание на их высоту, зону, с
которой они вызываются, равномерность на обеих
сторонах. Имеют значение также быстрота и степень
напряженности сокращения мышцы. При вызывании
сухожильных
и
надкостничных
рефлексов
Рис.44 Рефлекс с сухожилий
двуглавой и трехглавой мышц
соответствующие мышцы должны быть в состоянии
небольшого пассивного растяжения. Активное напряжение мышц надо
исключить, для чего отвлекают внимание больного (разговор, счет, чтение
стихов и т. п.).
52
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча. Полусогнутую в локтевом
суставе руку больного врач кладет на свою левую руку и ударяет молоточком по
сухожилию над локтевым сгибом; в ответ происходит сгибание предплечья.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) вызывается
ударом молоточка по сухожилию этой мышцы на 1 -1,5 см выше локтевого
отростка локтевой кости (olecranon), при этом появляются сокращения мышцы и
разгибание верхней конечности в локтевом суставе
К глубоким рефлексам на верхней конечности относится и запястно-лучевой
(карпорадиальный рефлекс). При ударе молоточком по шиловидному отростку
лучевой кости возникают сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья.
Исходное положение: верхняя конечность сгибается в локтевом суставе под
углом около 100°, кисть удерживается обследующим в среднем положении
между пронацией и супинацией.
Коленный
рефлекс-—разгибание
нижней
конечности в коленном суставе при ударе по
сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже
коленной чашечки.
Ахиллов рефлекс. У маленьких детей вызывают в
лежачем положении.
Согнув ногу ребенка в
тазобедренном и коленном суставах, врач берет стопу
за носок и наносит удар молоточком по ахиллову
сухожилию. При этих условиях сухожилие слегка
растягивается
и
создается
оптимальная
для
Рис.45 Исследование коленного и
ахиллова рефлексов
вызывания рефлекса степень напряженности мышцы.
У детей постарше, как и у взрослых, удобнее всего вызывать ахиллов рефлекс
таким способом: поставив больного на колени на стул таким образом, чтобы
стопы свешивались.
53
К кожным рефлексам относятся: брюшные рефлексы, рефлекс с мышцы,
кремастерный, ягодичный, анальный и подошвенный
рефлексы.
Различают верхний, средний и нижний брюшные
рефлексы.
Они
вызываются
быстрым
штриховым
раздражением кожи живота, для верхнего брюшного
рефлекса — параллельно реберной дуге, для среднего —
на уровне пупка, горизонтально от него, для нижнего —
примерно на 2 см выше паховой складки, параллельно ей.
В ответ на раздражение кожи возникает сокращение
соответствующей части брюшных мышц.
Рефлекс с m. cremaster вызывается быстрым
штриховым раздражением кожи верхне-внутренней
Рис.46 Исследование брюшных
рефлексов
поверхности бедра, в ответ на которое поднимается яичко.
Анальный рефлекс вызывается штриховым или болевым
(укол) раздражением вблизи заднего прохода, в ответ на
которое возникает сокращение наружного жома.
К кожным рефлексам относится и подошвенный рефлекс —
Рис.47 Исследование
подошвенного
рефлекса
подошвенное сгибание пальцев, возникающее в ответ на
штриховое раздражение подошвы.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ И СПИНАЛЬНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ
Патологические рефлексы на нижних конечностях подразделяют на две группы
— разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).
Разгибательные
Рефлекс Бабинского. В ответ на интенсивное штриховое
Рис. 48 Рефлекс Бабинского
54
раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит
медленное тоническое разгибание I пальца, часто это совпадает с веерообразным
расхождением остальных пальцев
Рефлекс Оппенгейма — разгибание I пальца стопы в
ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца
обследующего
Движение
по
передней
производят
вдоль
поверхности
голени.
внутреннего
края
большеберцовой кости сверху вниз. В норме при таком
Рис. 49 Рефлекс Оппенгейма
раздражении сгибаются пальцы в межфаланговых
суставах (реже — сгибаются в голеностопном суставе).
Рефлекс Гордона —разгибание 1 пальца или всех
пальцев нижней конечности при сдавлении кистью
обследующего икроножной мышцы.
Рефлекс
Шеффера
—аналогичное
разгибание
Рис. 50 Рефлекс Гордона
большого пальца в ответ на сдавление пяточного
сухожилия.
К сгибательным патологическим рефлексам относятся следующие рефлексы.
Рефлекс Россолимо — быстрое подошвенное сгибание
всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по
дистальным фалангам пальцев. В норме наблюдается
иногда только сотрясение пальцев. С современных
позиций рефлекс Россолимо следует рассматривать
Рис. 51 Рефлекс Шеффера
как повышенный физический рефлекс на растяжение
мышц-сгибателей в связи с отсутствием пирамидного
торможения
при
поражении
центрального
двигательного нейрона.
Рефлекс
Бехтерева
—
Менделя
—
быстрое
Рис. 52 Рефлекс Бехтерева Менделя
подошвенное сгибание II-V пальцев при постукивании
молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей. В норме пальцы
нижней конечности совершают тыльное сгибание или остаются неподвижными.
55
Рефлекс Жуковского—Корнилова — быстрое подошвенное сгибание II-V
пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной
стороне стопы ближе к пальцам.
На верхних конечностях при поражении центрального
нейрона также могут возникать патологические рефлексы. Чаще других вызывается верхний рефлекс
Россолимо — сгибание дистальной фаланги I пальца
кисти в межфаланговом суставе при коротком ударе
Рис. 53 Рефлекс Жуковского Корнилова
по кончикам II-V пальцев при свободно свисающей
кисти. Нередко синхронно могут сгибаться дистальные
фаланги в межфаланговых суставах и других пальцев.
Менее постоянными патологическими рефлексами на
кисти являются:
рефлекс Бехтерева — быстрое кивательное движение
II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в
Рис. 54 Рефлекс Россолимо
области III-IV пястных костей;
рефлекс Жуковского — сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по
ладонной поверхности кисти в области III - IV пястных костей;
симптом Якобсона — Ласка — ладонное сгибание
пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части
залястно-лучевого сочленения.
Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) характерны для центральных параличей. Они
представляют
собой
непроизвольные
тонические
синергические движения в парализованной конечности,
возникающие в ответ на интенсивные раздражения
Рис. 55 Рефлекс Ласка Якобсона
рецепторов кожи и глубже лежащих тканей.
Защитный (укоротительный)
рефлекс
Бехтерева-Мари—Фуа заключается в
синергическом тройном сгибании нижней конечности: в тазобедренном,
коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы). Этот рефлекс
56
можно вызвать поверхностным или глубоким раздражением. Один из приемов
вызывания рефлекса — усиленное пассивное подошвенное сгибание пальцев или
стопы.
Отдельные пробы
Проба на наличие пирамидной недостаточности (проба
Барре): больному в положении лежа на животе пассивно
сгибают обе нижние конечности в коленном суставе под
углом примерно 45° и предлагают удерживать такую
Рис. 56 Проба Барре (нижняя)
позу. Паретичная нога начинает постепенно
опускаться.
Пробу
Барре
для
верхних
конечностей проверяют у больного, находящегося в положении сидя с закрытыми
глазами. Верхние конечности больного поднимают немного выше горизонтального уровня с соприкасающимися ладонными поверхностями; больного просят
фиксировать их в таком положении. Паретичная верхняя конечность вскоре
начинает опускаться (верхняя проба Барре). При поднятых над головой руках
ладонями кверху (поза Будды) быстрее опускается паретичная верхняя конечность.
Исследование координации движений
Поза Ромберга: больному, находящемуся в положении стоя, предлагают плотно
сдвинуть стопы; голова слегка приподнята, верхние конечности опущены вдоль
туловища (иногда позу Ромберга усложняют, предлагая вытянуть верхние
конечности до горизонтального уровня, раздвинуть пальцы на кистях или стопы
поставить одну перед другой на одной линии — в этом положении удерживать
равновесие труднее). Вначале больной находится в позе Ромберга с открытыми
глазами, а затем с закрытыми.
При исследовании ходьбы больному предлагают пройти вперед по прямой линии
с открытыми глазами, а затем сделать это с закрытыми глазами. При хорошем
57
выполнении этих тестов предлагают больному пройти по прямой линии таким
образом, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой.
Проверяется также фланговая походка — шаговые движения в сторону. При
этом обращают внимание на четкость шага и возможность быстрой остановки
при внезапной команде.
Пробы Бабинского: больной находится в положении лежа на спине на жесткой
постели без подушки, верхние конечности скрещены на груди; ему предлагают
сесть из этого положения.
Симптом Ожеховского: больной сидя или стоя крепко опирается (надавливает)
ладонями вытянутых верхних конечностей на ладони обследующего. При
внезапном отнимании рук врача движением вниз больной резко наклоняет
туловище кпереди; здоровый человек в таком
случае остается неподвижным или легко отклоняется кзади.
Симптом отсутствия «обратного толчка» Стюарта—Холмса: отведенную до горизонтального
уровня верхнюю конечность больной с силой
сгибает в локтевом суставе (предплечье и кисть —
в положении пронации, кисть сложена в кулак).
Обследующий
больного
пытается
и
при
разогнуть
внезапном
Рис.57 Пяточно – коленная проба
предплечье
прекращении
сопротивления рука обследуемого с силой ударяется в
грудную клетку больного. У здорового этого не
происходит
Пальценосовая
открытыми,
а
проба.
затем
Больной
с
вначале
закрытыми
с
глазами
Рис. 58 Пальце – носовая проба
указательным пальцем из положения выпрямленной и отведенной в сторону
верхней конечно-сти пытается прикоснуться к кончику носа
58
Пяточно-коленная проба. В положении лежа на спине больной сгибает нижнюю
конечность в тазобедренном суставе, причем он должен поставить пятку одной
стопы на область колена другой. Затем, слегка прикасаясь (или почти на весу),
сделать движение вдоль передней поверхности голени вниз до стопы и обратно.
Эту пробу больной проделывает с открытыми и закрытыми глазами.
Проба на диадохокинез. Верхняя конечность согнута в локтевом суставе до
прямого угла, пальцы разведены и слегка согнуты. В таком положении быстро
совершаются пронация и супинация кисти (имитация вкручивания электрической
лампочки).
Проба на соразмерность движений. Верхние конечности вытянуты вперед
ладонями кверху, пальцы разведены (раздвинуты). По команде врача больной
должен быстро повернуть кисти ладонями вниз (пронаторная проба).
Проба на выявление дисметрии (гиперметрии). Этот феномен можно
определить и при пробе с молоточком: больной удерживает неврологический
молоточек за рукоятку одной ладонью, а I и II пальцами другой — сжимает
поочередно то узкую часть рукоятки, то резинку молоточка
Указательная проба. Больной II пальцем стремится попасть в молоточек,
который перемещают в различных направлениях.
Проба Шильдера. Пациент вытягивает руки вперед, закрывает глаза, затем
одну верхнюю конечность поднимает вверх до вертикального уровня и по
команде опускает ее до уровня горизонтально вытянутой другой руки
Исследование почерка. Больного просят нарисовать круг или другую правильную фигуру, написать несколько предложений.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Исследование чувствительности представляет наибольшие трудности в
определении неврологического статуса ребенка. Однако ориентировочное
исследование чувствительности, прежде всего болевой, дающее ответ на вопрос о
59
том, чувствует ли больной или нет, может быть произведено на детях любого,
даже самого младшего возраста. Правда, у них нельзя точно установить границы
расстройств чувствительности, небольшие степени этих нарушений и не удается
исследовать глубокую и сложные виды чувствительности.
Исследование чувствительности надо проводить в спокойной удобной
обстановке (желательно в отдельной теплой комнате). Ребенку старшего возраста
надо предварительно объяснить задание и, чтобы он меньше отвлекался,
предложить ему закрыть глаза. При первых признаках утомления надо прерывать
исследование до следующего раза. При исследовании чувствительности надо
всегда сравнивать симметричные участки обеих сторон тела.
До исследования чувствительности необходимо расспросить больного о его
жалобах на боли, подробно выяснив их характер и локализацию. Дети, даже
хорошо владеющие речью, обычно не могут объяснить, какого характера боли
они испытывают, и очень часто совершенно неправильно указывают
локализацию болей.
Исследование поверхностных видов чувствительности
Исследования начинают с определения болевой чувствительности. Уколы не
должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает
ли больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или
острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро».
Уколы должны быть короткими, их следует производить так, чтобы не вызывать
резкой
болезненности.
Для
уточнения
границы
зоны
измененной
чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в
обратном направлении.
Температурная чувствительность. Холодовая и тепловая чувствительность
исследуется отдельно. Проще всего взять пробирку с холодной и горячей водой и,
прикладывая ее к различным участкам кожи, просить больного сказать (при
закрытых глазах!), когда он ощущает горячее, а когда холодное. Однако, такое
исследование является очень грубым, и им нельзя установить небольшое
60
снижение температурной чувствительности. У детей, которые плохо или совсем
не владеют речью, можно только отметить защитные движения на холодное или
горячее.
Тактильная,
или
осязательная,
чувствительность.
чувствительность исследуется прикосновением
Осязательная
ватки или мягкой кисточки.
Прикосновение должно быть легким и кратковременным. Больного просят
отвечать «да» на каждое прикосновение или вслух считать их
Исследование глубоких видов чувствительности
Чувство пассивных движений, или мышечно - суставное, кинестетическое. У
детей в возрасте до 3—4 лет это чувство исследовать не удается. Обычный метод
исследования, когда врач производит в разных направлениях небольшие
пассивные движения пальцев и просит определить, какой палец и в каком
направлении движется, можно применить только у детей старше 5—б лет. Для
того чтобы упростить задание, можно предложить ребенку не называть палец и
направление движения, а показать на другой руке или ноге, что было сделано и с
каким пальцем. Этим методом удается исследовать чувство пассивных движений
у детей 3—4 лет. Если больной не распознал небольших движений, производят
все более и более резкие, а при неузнавании значительных движений в пальцах —
пассивные движения в более крупных суставах (лучезапястном, голеностопном и
т. д.). Лишь в очень редких случаях больной не узнает резких движений,
производимых в крупных суставах.
Кинестезия кожи. Смещая в разных направлениях складку кожи, больного
просят определить при закрытых глазах направление смещения.
Чувство давления. Обследуемый должен отличить давление от прикосновения и
отметить разницу степеней оказываемого давления. Ориентировочно это
проверяют, сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу. Более
детальное исследование чувства давления и веса проводят с помощью гирек
разной массы, помещаемых на определенные участки конечностей или туловища.
61
Чувство веса (чувство силы, активного напряжения мышц). Чувство веса также
может быть исследовано у детей старше 3 лет, хорошо понимающих задание. Для
этого на ладонь больного кладут предметы одинаковой величины и формы, но
разного веса и предлагают ему при закрытых глазах определить, какой из них
тяжелее.
Вибрационная чувствительность. Звучащий камертон ставят на костный выступ
и отмечают в секундах время, в течение которого больной ощущает дрожание.
Обычно исследуют вибрационную чувствительность, ставя камертон на
шиловидный отросток лучевой кости, наружные и внутренние мыщелки голени и
т. д. Вибрационная чувствительность подвержена большим индивидуальным колебаниям, поэтому имеет значение неравномерность ее на обеих сторонах или
значительное укорочение. Ее исследование обычно удается у детей старше 3 лет,
хорошо понимающих задание.
Исследование сложных видов чувствительности.
Исследование двухмерно-пространственного чувства. Исследующий рисует
тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры
(треугольник, круг, крест); больной должен распознать их с закрытыми глазами.
Писать надо без большого нажима, размеры изображаемых цифр и фигур не
должны быть очень крупными.
Чувство локализации проверяют нанесением на разные участки тела
тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В
норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см.
Дискриминационное чувство — способность различать два одновременно
наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела.
Можно пользоваться циркулем для черчения, измеряя расстояние между его
ножками миллиметровой линейкой. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи или слизистой оболочки, выясняют у обследуемого,
различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно. Минимальное
62
расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным, неодинаково на
разных участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до 60-70 мм в
лопаточной области).
Стереогностическое чувство —э то способность узнавать при ощупывании
знакомый предмет с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от
спичек и т. д.). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно
характеризует его качества (плотность, мягкость и другие свойства).
Дополнительные симптомы
Пальпация паравертебральных точек и точек Валле. Легче выявить их в местах,
где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости (например,
паравертебрально у поперечных отростков, в надключичной ямке, в средней
трети внутренней поверхности плеча, по ходу седалищного нерва). Исследование
болевых точек следует проводить при закрытых глазах больного.
Симптом Нери. Форсированный наклон головы
может приводить к боли в зоне иннервации
пораженного спинномозгового корешка, то же
возникает при кашле, чихании, натуживании.
Симптома Ласега. Лежащему на спине больному
поднимают ногу, разогнутую в коленном суставе.
При этом натягивается седалищный нерв и по его
ходу, главным образом под коленом и в поясничной
Рис.59 Симптом Ласега
области, появляется боль, мешающая полностью
поднять вытянутую ногу. Отмечают угол, при котором боль появляется.
Симптом Вассермана. У лежащего на животе больного максимально сгибают
голень, одновременно приподнимая бедро. Симптом Вассермана считается
положительным, если при этом появляется боль по передней поверхности бедра,
препятствующая полному сгибанию голени.
63
Исследование менингеальных знаков.
Ригидность затылочных мышц. При проверке этого симптома обследующий
осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине,
приближая его подбородок к грудине. В случае
ригидности затылочных мышц действие это
выполнить
не
удается
из-за
выраженного
напряжения разгибателей головы. Измеряется
расстояние между подбородком и грудью.
Симптом Кернига. Проверяется этот симптом
Рис.60 Симптом Кернига
следующим образом: нога больного, лежащего на
спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах
(первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает
попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у
больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе
оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышцсгибателей голени; при менингите этот симптом
в равной степени положителен с обеих сторон.
Скуловой
скуловой
симптом
кости
Бехтерева:
перкуссия
сопровождается
усилением
головной боли и тоническим напряжением мышц
лица (болевой гримасой) преимущественно на
той же стороне.
Симптомы Брудзинского: верхний симптом —
при попытке согнуть голову лежащего на спине
Рис.61 Симптомы верхнего и
нижнего Брудзинского
больного, т.е. при попытке выявления ригидности
затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и
коленных суставах, подтягиваясь к животу; средний, или лобковый, симптом —
при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются
64
в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; нижний
симптом — попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до
этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига,
сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги.
Исследование высших корковых функций
Методика нейропсихологического исследования больных с целью
качественного анализа расстройств высших корковых функций была разработана
А.П. Лурия. Эта методика может быть названа методикой системного анализа,
поскольку он направлен на обнаружение системной недостаточности разных
высших корковых функций. Клиническая практика показывает, что эта методика
может быть использована применительно к детям школьного возраста, у детей
дошкольного возраста эта методика встречает значительные трудности.
Нейропсихологическое исследование детей, особенно младшего возраста
может быть достоверным в том случае, если удалось наладить с ребенком
хороший контакт, преодолеть настороженность, боязливость, организовать
активное внимание. Исследование следует проводить в форме игры с
использованием любимых детьми игрушек, красочных картинок, детских книжек.
При исследовании высших корковых функции исследуют гнозис
(узноапние), праксис (действие), речь, память внимание, мышление.
Подготовка к обследованию начинается с предварительной беседы, в ходе
которой исследователь должен расположить ребенка к себе, вызвать его доверие.
Во время беседы оцениваются личностные особенности ребенка, адекватность
его поведения, критичность, отношение к членам семьи, друзьям, воспитателям в
детском саду, учителям в школе.Затем предъявляются ряд заданий .
Исследователь должен убедиться в том, что задание понято ребенком и в случае
неправильного выполнения – повторить инструкцию.
65
Исследование зрительного гнозиса
1)Ребенку предлагаются различные предметные изображения,
которые он должен узнать, описать их внешний вид, сравнить , какие
предметы больше, какие меньше(несколько изображений на одном листе).
2) Ребенку предъявляется сюжетные картинки и предлагается
рассказать, что на ней изображено
3) Исследование зрительно – пространственного гнозиса: ребенку
предлагается воспроизвести графически близкие буквы и цифры (Н, И, П;
В, П, Б,Ь; IV,VI; IX,XI; 6,9).
Предлагается узнать геометрические фигуры, время на часах, задание
с географической картой и чертежами.
Исследование слухового гнозиса.
1) Ребенку предлагают узнать знакомые ранее звуки: тиканье часов, звон
колокольчика, шум льющейся воды.
Исследование сенситивного гнозиса
1) Ребенку предлагается правильно показать части свое тела
Исследование стереогноза
2) Глаза ребенка закрыты. Исследователь вкладывает предмет в его руку.
Ребенок должен на ощупь узнать его (используются хорошо знакомые
предметы).
Исследование вкусового и обонятельного гнозиса.
66
Предлагается узнавание запахов, различных вкусовых качеств. Однако
результат связан с личным опытом ребенка.
Исследование кинестетического праксиса
Ребенку предлагается воспроизводить заданные положение пальцев руки:
1)Соединить 1 и 2 пальцы в кольцо.
2) Глаза ребенка закрыты. Исследователь придает руке ребенка
определенную позу, а затем снимает ее. Ребенок должен воспроизвести позу
рукой.
Исследование пространственного праксиса
1)
Ребенок сидит напротив исследователя. Исследователь придает
определенное положение своей руке. Ребенок должен воспроизвести его
той же рукой.
Исследование динамического праксиса.
1)
Ребенку предлагается последовательно придавать своей руке
положение кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром», и
ладони, ударяющей по столу плашмя.
2)
Ребенку предлагается рисовать заданный узор в течение 20 сек.
67
3)
Ребенку предлагается положить перед собой руки, одна из
которых сжата в кулак, а другая распрямлена. Затем он должен
одновременно изменять положение обеих кистей, разжимая одну и сжимая
другую
Исследование моторного праксиса.
Ребенка просят разрезать бумагу ножницами, зашнуровать ботинок,
разлиновать бумагу при помощи карандаша и линейки, показать как
приседают, как поворачиваются, как хлопают в ладоши.
Исследование идеаторного праксиса
Просят показать, как причесываются, как размешивают сахар в
стакане, как застегивают пуговицы, как едят суп, как звонят по телефону,
как пилят дрова.
Исследование конструктивного праксиса.
Предлагается сложить целое из частей, например, составить из
спичек определенную фигуру, сложить пирамиду, нарисовать круг, квадрат
и т.д.
Исследование речи
1) сенсорная функция: ребенка просят показать называемый
объект (используются те же картинки, что при исследовании
зрительного гнозиса).
2) моторная функция: ребенка просят повторить звуки : «у, б, л, д,
т»; ребенка просят повторить слоги: «ба – па, да – та, би – ба - бо»;
ребенка просят повторить слова: «дочка, точка, кадр,
68
кораблекрушение». Ребенка просят повторить фразу: «В саду за
высоким забором росли яблони».
Предлагается повторять короткие и длинные фразы. Например: «
На траве, дрова», «Тридцать три богатыря». При этом устанавлтвается, в
какой мере удается повторение букв, слогов, слов и предложений.
Исследование чтения
Ребенку предлагают назвать буквы, прочесть отдельные слова, фразы. При
этом определяется темп и характер чтения, проверяется понимание прочитанного.
Исследование письма
Ребенка просят написать слова, фразы, целые предложения (дни
недели, месяцы, стихотворение на память) .
Исследование слухо – речевой памяти
1)
Запоминание 2 – х групп по 3 слова. Ребенку
предлагается повторить слова: «холод, цветок, книга». После этого
предъявляется вторая группа слов: «слон, вода, пол». Затем
спрашивают : «Какая была 1-я группа слов?», «Какие слова были во
2-й группе?». Процедура повторяется не более 5 раз.
2)
Ребенку предъявляются слова: «дом, кот, лес, ночь,
звон», которые он должен воспроизвести в заданном порядке. При
неудаче задание повторяется, но не более 5 раз.
Исследованеие зрительной памяти
Ребенку просят скопировать 5 букв: Е, Г, Р, К, У, а затем воспроизвести их
по памяти.
Исследование счета
Ребенка просят сказать сколько будет: 3+4, 7+5, 8-3. Предлагается
произвести вычитание, сложение, деление, умножение.
69
ЛИТЕРАТУРА
Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных: Острый период и поздние
осложнения – М.: БИНОМ. Лаборатория знании, 2006. – 368 с.
Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в норме
и патологии М.: МЕДпресс-инфом, 2003. – 368 с.
Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика
заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.– СПб.:
Политехника, 2004. – 399 с.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. –
М.: МЕДпресс, 1998. – 304.
70
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа