close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Тема: Биофармацевтические аспекты возрастных лекарственных форм
(Часть 2).
Контрольные вопросы:
1.
Перечислите
базовые
лечебно-оздоровительные
техники
геропрофилактики
2.
Перечислите
специальные
лечебно-оздоровительные
курсы
геропрофилактики.
3.
Перечислите
комплексные
схемы
биостимуляции
и
геропрофилактики.
4.
Как меняется чувствительность к лекарствам в зависимости от
возраста?
5.
Перечислите возрастные физиологические особенности, влияющие
на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств.
6.
Какие же возрастные особенности организма в наибольшей степени
влияют на фармакокинетику лекарств?
7.
Каковы особенности применения лекарственных средств в пожилом
и старческом возрасте
1.Перечислите
базовые
лечебно-оздоровительные
техники
геропрофилактики.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
БАЗОВЫЕ
ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ
ТЕХНИКИ:
 индивидуальная подробная диагностика,
 индивидуальные подробные консультации врачей-специалистов,
 специальные диеты, режимы очистки организма и лечебного
голодания,
 очищенная биоактивированная вода,
 специальный оздоровительный режим (коррекция стиля жизни),
 специальный психологический режим, консультации и активное
ведение
специально
подготовленным
психологом,
аутопсихотехники,
 коррекция (гармонизация) биоритмов в том числе оригинальным
отечественным методом гальваноэлектроакупунктуры,
 массаж и мануальная терапия, ЛФК и тренажеры,
 специальные
препараты
биоиммунокорректоры,
биостимуляторы,
-
психостимуляторы,
адаптогены,
антистрессорные препараты,
 специальные препараты, влияющие на глубинные процессы
старения,
 широкий
комплекс
оздоровительных
лечебно-профилактических
препаратов
и
средств
и
отечественного
и
зарубежного производства,
 водные
комплексные
техники,
светолечение
(солярий,
лазеротерапия),
 базовые лекции, видео- и печатная информация и обучение,
 другие общие и специальные лечебные и оздоровительные
процедуры.
2.Перечислите
специальные
лечебно-оздоровительные
курсы
геропрофилактики.
Выделяют следующие специальные лечебно-оздоровительные курсы
геропрофилактики:
Используемые методы могут быть сгруппированы по преимущественному
направлению использования в группы, составляющие специальные лечебнооздоровительные курсы. Конкретный подбор курса строго индивидуален и
осуществляется после специализированной диагностики с учетом этапа
воздействий. Наборы используемых методов в каждом таком курсе могут
значительно варьировать в зависимости от доступности препаратов, желаний
клиента, ориентации на фито-препараты, гомео- или аллопатию,
физиотерапию или диеты и открывают значительный простор для
приложения конкретных знаний и умений практического врача-геронтолога.
Основные рекомендуемые препараты и методы:
 Курс очистки организма.
Использует искусственные и естественные влияния (диеты, курсовое
голодание, травы, аппаратные средства и др.) для воздействия на один из
главных механизмов старения – «засорение» со временем клеток, тканей и
организма в целом. Курс оказывает мощное биостимулирующее и четкое
омолаживающее действие; показано в эксперименте продление жизни, в том
числе максимальной продолжительности жизни. Курс особенно показан при
наличии синдрома интоксикации различного генеза, наличии заболеваний
печени, почек, желудочно-кишечных расстройствах, дерматозах,
аллергических заболеваниях, нарушениях обмена веществ, повышении
холестерина крови, при повышенной утомляемости и повышенном весе.
 Курс энтерособции.
Основан на применении энтеросорбентов - препаратов, для которых у
человека показано снижение темпа старения, в том числе при применении в
пожилом возрасте; энтеросорбенты оказывают также выраженное
детоксицирующее действие, способствуют очистке организма, нормализации
желудочно-кишечных функций и обладают мягким, но длительным
биостимулирующим эффектом. Курс особенно показан при наличии
синдрома интоксикации различного генеза, наличии заболеваний печени,
почек, желудочно-кишечных расстройствах, дерматозах, аллергических
заболеваниях, нарушениях обмена веществ, повышении холестерина крови.
 Курс нормальной массы тела.
Курс показан, прежде всего, для снижения темпа и обращения старения
(биостимуляции, омоложения) у лиц с неблагоприятным прогнозом
долголетия, имеющим предрасположенность к опухолям, при снижении
окислительно-восстановительного потенциала мочи и крови,
профессиональных вредностях, облучении и т.п. Доказано, что существенное
превышение массы тела (по сравнению с нормой) снижает длительность
жизни и способствует развитию ряда заболеваний (в том числе сердечнососудистых и опухолевых), кроме того, снижается общая работоспособность
и самочувствие. Используются высоко эффективные диеты, курсовые
голодания и/или специальные препараты, снижающие аппетит, сжигающие
жир и снимающие слабость, характерную при изолированном применении
диет. Специальные аппаратные курсы и психофизические техники,
психологические установки и биостимуляторы обеспечат комфортное
состояние во время курса, высокую работоспособность и длительный эффект
после окончания курса.
 Курс иммунокоррекции и биоиммуностимуляции.
Курс использует оригинальные российские приоритетные в мире разработки
по новой иммунной теории старения, защищенные в России тремя патентами
на открытия и патентами на изобретения; направлен на восстановление
иммунного статуса организма, высокую сопротивляемость внешним
повреждающим воздействиям и высокий уровень клеточного
самообновления организма (главные типы старения). Курс особенно показан
для лиц, часто болеющих, с нарушениями иммунитета, аллергическими
реакциями, с повышенной утомляемостью, работа которых связана с
воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе
подвергшихся радиоактивному облучению; для лиц с преждевременными
проявлениями старения, неблагоприятным прогнозом долголетия и
вероятности опухолей.
 Курс специальной гормональной коррекции.
Курс использует оригинальные зарубежные и российские разработки,
дающие возможность влияния на механизмы регуляции - одни из
центральных механизмов старения. За рубежом используют курс терапии
гормоном роста - СТГ, в России шире применяются лечебные воздействия
гормонами щитовидной железы и половыми гормонами. В последнее время
все более широко используется терапия мелатонином и половыми
гормонами. Особый интерес представляет применение резко снижающегося с
возрастом дигидроэпиандростерона (ДГЭА). Курс особенно показан для
женщин среднего возраста и в иных случаях, когда имеются явные или
скрытые проявления недостаточности определенных гормонов или
нарушения их сбалансированного выведения и использования в
организме.Позволяет нормализовать массу тела, повысить физическую и
интеллектуальную работоспособность, половую функцию, оказывает ясный
омолаживающий эффект.
Гормональные курсы показаны только под наблюдением врачаэндокринолога и проводятся по прямым показаниям при выявлении
патогенетической роли данных гормонов у пациента и под контролем
исследования гормонального статуса.
 Курс антиоксидантной терапии.
Основан на одной из ведущих современных теорий старения свободнорадикальной теории и на использовании новых патентованных
аппаратов и средств. Курс показан прежде всего для снижения темпа и
обращения старения (биостимуляции, омоложения) у лиц с неблагоприятным
прогнозом долголетия, имеющим предрасположенность к опухолям, при
снижении окислительно-восстановительного потенциала мочи и крови,
профессиональных вредностях, облучении и т.п. Курс желательно назначать
после определения нарушений в этой системе - тест на оксидативный стресс.
 Курс биостимуляции.
Основан на применении биостимуляторов - препаратов, которые
применялись с глубокой древности для целей повышения
работоспособности, продления жизни, сдерживания темпа старения и
омоложения. Курс особенно показан для лиц, работа которых связана с
физическими и психическими перенапряжениями (бизнесмены, школьники и
студенты, спортсмены, профессиональный физический труд и пр.), а также в
среднем и пожилом возрасте для стимуляции сил и интеллекта.
 Курс «лечение без лекарств».
Основан на использовании, прежде всего, «натуральных» природных средств
и методов, с минимальным воздействием фармакологических препаратов.
Курс особенно показан: для лиц, ориентированных на натуропатию; с
аллергическими реакциями и плохой переносимостью лекарственных
препаратов; для лиц, желающих постоянно находиться в оптимальной для
организма кондиции повышенной работоспособности, физической и
интеллектуальной активности; для биостимуляции в среднем и пожилом
возрасте, особенно для женщин.
3.Перечислите
комплексные
схемы
биостимуляции
и
геропрофилактики.
Приведу
ниже
пример
возможной
минимальной
гериатрической схемы биостимуляции и геропрофилактики.
комплексной
Для клиента проводится комплексная диагностика:
1.
Диагностика
биовозраста,
патологического
возраста,
функционального возраста, консультация гериатра, эндокринолога,
гинеколога.
2. "Амсат" и/или диагностика по Фолю, ЭКГ, УЗИ, велоэргометрия,
психотесты.
3. Биохимия мочи, рН и ОВП мочи, формула крови.
4. Желательно иммунограмма и эндокринный статус крови по
показаниям для специальных курсов.
6. Специальные пробы: тест по Шахбазову; оценка оксидативного
стресса.
Осуществляется комплексное воздействие:
1. Диеты и голодные дни
2. ЭХАС-очистка воды
3. МКЦ для общей очистки
4. Гериатрик-фарматон
5. Центрофеноксин
6. Мелатонин - курсы
7. Пирацетам + холин или Депренил + фенилаланин или Гингко
билоба
8. Кавинтон+Танакан или Трекрезан+ Иммунал
9. Дигидроэпиандростерон при снижении его в крови
10. ГальваноЭАП как метод биокоррекции, биостимуляции и
лечебного воздействия.
11.
Коррекция
функционального
возраста:
тренажеры
+
гидромассаж + электромассаж + психокоррекция.
12. Коррекция внешнего вида: консультации косметолога и
гериатра.
4.Как меняется чувствительность к лекарствам в зависимости от
возраста?
Чувствительность к лекарственным средствам меняется в зависимости от
возраста. В связи с этим выделилась так называемая перинатальная
фармакология, исследующая особенности влияния лекарственных средств на
плод от 24 нед. до родов и на новорожденного (до 4 нед.). По
чувствительности к лекарственным веществам плод в последний триместр и
новорожденные в первый месяц жизни существенно отличаются от взрослых.
Это связано с недостаточностью многих ферментов, функций почек,
повышенной проницаемостью ГЭБ, недоразвитием ЦНС. Рецепторы в этот
период
жизни
обладают
иной
чувствительностью
к
лекарственным
средствам. например, новорожденные более чувствительны к некоторым
веществам, влияющим на ЦНС (в частности, к морфину). Очень токсичен для
них левомицетин, который может вызвать даже смертельный исход. Это
объясняется тем, что в печени новорожденных нет необходимых ферментов
для его детоксикации. Детям младшего возраста не следуют назначать
вещества, усиливающие секрецию желез (бронхиальных, слизистой оболочки
носа и др.), так как это может нарушить процесс дыхания и явиться причиной
патологии органов дыхания.
Область фармакологии, занимающаяся изучением особенностей действия
веществ на детский организм, называется педиатрической фармакологией.
В пожилом и старческом возрасте замедленно всасывание лекарственных
веществ, менее эффективно протекает их метаблизм, понижена скорость
экскреции препаратов почками. В целом чувствительность к большинству
лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте повышена, в связи с
чем из доза должна быть снижена. При этом ассортимент препаратов следует
ограничивать минимально токсическими средствами.
Выяснение особенностей действия и применения лекарственных средств у
пожилого
и
старческого
возраста
(так
называемая
гериатричекая
фармакология) приобретает все большее значение, так как удельных вес лиц
этих возрастных групп среди общего числа населения значительно возрос.
5.Перечислите возрастные физиологические особенности, влияющие на
фармакокинетику и фармакодинамику лекарств.
Деятельность органов и систем нашего организма оказывает существенное
влияние на всасывание, воздействие и выведение принимаемого нами
препарата. Такое влияние может носить как общий, так и частный характер.
К числу факторов частного характера относятся индивидуальные
особенности организма, которые в значительной степени влияют на действие
лекарств и требуют определенного подхода в каждом конкретном случае. К
числу общих факторов, которые учесть значительно легче, относится возраст
пациента. Чувствительность по отношению к лекарствам меняется в
зависимости от возраста. Поэтому выделяют две категории пациентов – дети
(до 14 лет) и пожилые люди (старше 65 лет), для которых в силу возрастных
особенностей организма отдельно устанавливают дозировки и частоту
приема лекарств. Воздействие лекарства на организм, то есть его
фармакодинамические свойства, практически не зависят от возраста
пациента. Поэтому специальных лекарств для пожилых людей или для детей
не существует. Исключение делается только для детей младшего возраста,
лечение которых предъявляет особые требования не столько к самому
лекарству, сколько к лекарственной форме. Детям чаще дают сиропы,
эликсиры, порошки, то есть лекарственные формы, которые им легче
принимать или которые можно добавлять в пищу при кормлении ребенка.
Физиологические процессы, влияющие на фармакокинетику лекарств
(всасывание, выведение и другие) у детей и у пациентов пожилого возраста,
имеют свои особенности, и в большинстве случаев требуется изменение
дозировки препарата в сторону уменьшения.
Дети и подростки до 14 лет. Одним из факторов, влияющих на изменение
дозировок препаратов, назначаемых детям, является постоянное изменение
массы тела быстро растущего организма. Рациональный подход заключается
в расчете дозировки на основе знаний фармакокинетики детского организма
с поправкой на ожидаемую ответную реакцию и индивидуальные
особенности каждого ребенка. Такими знаниями и опытом располагает врачпедиатр, поэтому родителям не следует подменять его и пытаться
самостоятельно назначать лечение ребенку. Это может привести к печальным
последствиям. Помимо массы тела, по мере взросления у детей значительно
изменяются и особенности протекания физиологических процессов, которые
определяют фармакокинетику лекарств. Этот фактор играет особенно
существенную роль в первые несколько месяцев жизни. Период развития
плода от 28 недель до родов и по 7-е сутки жизни ребенка называют
перинатальным периодом. В этот период влияние лекарств на организм
ребенка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов,
незрелостью многих систем, в том числе центральной нервной системы.
Весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить
на четыре этапа: всасывание, распределение, превращение
(биотрансформация) и выведение (экскреция). И каждый из этих этапов в
детском организме имеет свои особенности, которые врач учитывает при
назначении лекарств. Всасывание лекарств у детей происходит так же, как и
у взрослых, однако имеет некоторые особенности. Например, из-за малой
мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения
трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и
подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и
всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна
активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения),
и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое
количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже
токсических концентраций лекарственного вещества в организме.
Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях,
являются: сердечные гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда
и противосудорожные средства.
В первые годы жизни большие изменения происходят в желудочнокишечном тракте ребенка. Увеличивается выделение (секреция) желудочного
сока, меняются скорость удаления содержимого из кишечника, активность
ферментов, концентрация желчных кислот и другие факторы, определяющие
скорость и полноту всасывания лекарства из желудочно-кишечного тракта.
Интенсивность перистальтики и, следовательно, время прохождения пищи по
кишечнику трудно предсказать, поэтому, если перистальтика ослаблена, то
всасывание лекарственных средств в тонком кишечнике увеличивается, и
стандартная доза может оказаться токсичной. При поносе,
сопровождающемся усилением перистальтики, время прохождения пищи,
следовательно, и лекарственных средств по кишечнику сокращается, это
ведет к уменьшению всасывания. Пониженная активность пищеварительных
ферментов и желчных кислот уменьшает всасывание жирорастворимых
лекарств.
Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и
распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным
содержанием воды. У новорожденного вода составляет 70-75% массы тела, в
то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой
жидкости у детей также больше – 40% массы тела, по сравнению с 20% у
взрослых. Это следует учитывать при определении дозировок. В меньшей
степени это относится к жирорастворимым лекарствам, хотя и содержание
жира в организме меняется с возрастом. Другим фактором, влияющим на
распределение лекарств, является их связывание с белками плазмы крови.
Как правило, у новорожденных связывание с белками ослаблено, поэтому
концентрация свободного препарата в плазме повышается. Поскольку
именно свободное (несвязанное) вещество оказывает фармакологическое
действие, это может привести к усилению действия лекарства или даже к
проявлениям токсичности. Например, если назначить диазепам в
рассчитанной в соответствии с массой тела дозе, но не учитывать низкого
связывания его с белками плазмы, то можно получить концентрацию
свободного препарата, которая в пять раз превысит концентрацию у
взрослых при той же суммарной (связанный плюс несвязанный препарат)
концентрации в крови. Такая доза может с самого начала оказаться
токсичной.
Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У
новорожденных и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих
и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых,
поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в
организме. Период полувыведения, который характеризует время
нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2-3 раза выше,
чем у взрослых. Особенно это касается фенитоина, анальгетиков, сердечных
гликозидов, барбитуратов. Например, у
новорожденных теофиллин выводится из крови крайне медленно, достигая
уровня выведения у взрослых только через несколько месяцев жизни
ребенка. А вот к 1-2 годам этот показатель начинает даже превышать
взрослый, но к школьному возрасту нормализуется. Поэтому для
поддержания концентрации теофиллина в крови на терапевтическом уровне
новорожденному нужна очень низкая доза, а детям от 4 месяцев до 6 лет –
более высокая, чем даже для взрослых (в пересчете на массу тела).Выведение
лекарств из организма происходит главным образом с участием почек.
Мочевыделительная система у новорожденных детей развита недостаточно,
ее функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчета на
единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни.
Поэтому выведение лекарств почками у грудничков происходит медленнее,
чем у детей постарше и у взрослых, что также учитывается при подборе
дозы.Как видно из приведенных выше примеров, число факторов, влияющих
на выбор препаратов и их дозировку для детей, чрезвычайно велико. Поэтому
не следует пытаться самостоятельно решить такую сложную проблему.
Пациенты старше 65 лет. Другую возрастную группу,
физиологические особенности которой требуют корректировки доз в сторону
уменьшения, составляют люди пожилого и старческого возраста. Это связано
с тем, что функциональные возможности большинства систем и органов
постепенно снижаются в течение всей жизни. Большая часть связанных с
возрастом объективных биологических изменений не оказывает
практического влияния на повседневную активность, но в период болезни
или существования в условиях стресса эти изменения становятся очень
важным фактором. Разумеется, это только определенная тенденция, нельзя
считать возрастные изменения решающим фактором, определяющим
качество жизни каждого человека старше определенного возраста.
Приблизительно у трети здоровых людей возрастного ослабления функций
не происходит. Однако со временем накапливается все больше “мелких
поломок”. Во многом они обусловлены образом жизни, привычками,
характером питания и воздействием окружающей среды. Часть из них
являются последствиями перенесенных ранее заболеваний. С возрастом
люди начинают также по-другому использовать лекарства. Во-первых, их
принимают значительно чаще, поскольку чаще болеют. Во-вторых,
увеличивается число взаимосвязанных друг с другом заболеваний. Лечение
каждого из них требует назначения особых препаратов, которые должны
правильно сочетаться друг с другом.
6.Какие же возрастные особенности организма в наибольшей степени
влияют на фармакокинетику лекарств?
Наиболее важными изменениями являются снижение выделительной
способности почек, ухудшение кровоснабжения различных органов и тканей,
в том числе печени из-за склерозирования сосудов и снижения величины
сердечного выброса, уменьшение мышечной массы и содержания альбумина
плазмы, накопление жировой ткани, уменьшение содержания воды в тканях,
вероятно ограничение компенсаторных возможностей в связи с возрастными
изменениями в мозге. Все эти нарушения могут замедлять всасывание
лекарств, уменьшать интенсивность биотрансформации и скорость
выведения. В пожилом возрасте переносимость нагрузок, в том числе и
фармакологических, значительно снижена, в связи с чем даже
незначительная интоксикация представляет серьезную опасность. Также
возрастает вероятность того, что накопление в организме лекарства дойдет
до токсического уровня при назначении обычных терапевтических доз. Это
требует уменьшения доз и увеличения интервалов между их приемом.
С возрастом истощаются и некоторые механизмы регуляции гомеостаза –
способности к сохранению постоянства внутренней среды организма в
условиях непрерывно меняющегося состояния внешней среды. А ведь
гомеостатические реакции являются важным компонентом общей реакции на
лекарство, они могут менять характер или интенсивность ответа на введение
препарата. В старости у большинства пожилых людей развитых стран
повышается кровяное давление, нарушается температурная регуляция
(поэтому старые люди плохо переносят понижение температуры),
повышается чувствительность к снотворным и успокаивающим средствам,
анальгетикам. С другой стороны, уменьшается выраженность реакций на
стимуляторы и блокаторы бета-адренорецепторов, что связано с изменением
свойств и числа этих рецепторов. Реакция пожилого больного на
лекарственный препарат в значительной степени зависит от физиологических
и патологических изменений, происходящих при старении. У лиц пожилого
возраста и престарелых для большинства препаратов практически все
фармакокинетические процессы протекают замедленно, в связи с чем
наблюдается повышение количества свободных препаратов в кровеносном
русле.
Возрастные изменения всасывания ЛС. Пожилым больным наиболее часто
назначают лекарственные препараты внутрь. Всасывание в желудочнокишечном тракте при старении отличается уменьшением всасывающей
поверхности, ослаблением моторики, замедлением эвакуации, сниженной
секреторной активностью, уменьшением кровотока в мезентериальных
сосудах, приводящим к замедлению всасывания. Снижение
кислотообразования в пожилом и старческом возрасте на всасывание
лекарственных средств непосредственно не влияет, так как процесс
абсорбции происходит главным образом в тонкой кишке. В то же время
выработка и активность большинства ферментов зависят от соляной кислоты.
Изменение внутрижелудочной рН может нарушать растворимость и
ионизацию лекарственных средств в желудке и рН-зависимую абсорбцию,
что будет влиять на полноту всасывания. Снижение усвоения железа
обусловлено не только уменьшением всасывания в желудочно-кишечном
тракте, но и изменением депонирующих функций некоторых органов, в
первую очередь печени. Наибольшее значение имеют ослабление моторики
кишечника и замедление эвакуаторной способности желудка у пожилых
людей. Это приводит к замедлению всасывания лекарственных средств, при
этом увеличивается и время развития терапевтического действия. Вместе с
тем запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать
увеличению полноты всасывания лекарственных средств вследствие
длительного пребывания препаратов в ЖКТ. В результате возможны
усиление и пролонгирование терапевтического действия лекарственных
средств, что в сочетании с замедлением их элиминации требует коррекции
доз и режимов назначения.
При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств у
пожилых также замедляется всасывание в кровь ЛС вследствие снижения
сердечного выброса, замедления кровотока и изменения проницаемости
стенок сосудов. Всасывание трансдермальных лекарственных форм
(контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы)
нарушается вследствие физиологического старения кожи. Возрастные
изменения кожи начинаются уже с 40 лет, а в возрасте 60 лет заметно
истощаются все слои кожи вследствие атрофии и дегенеративных процессов.
Уменьшается также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок;
нарушения микроциркуляции проявляются в виде стаза, микротромбозов,
запустевания капилляров.
Возрастные изменения объема распределения ЛС. С возрастом происходит
изменение объема распределения многих лекарств (гипотетический объем
жидкости, в котором лекарство может распределяться в концентрации,
равной концентрации в плазме). У пожилых он равен в среднем 18,4 л, у
молодых лиц — 29,1 л. У пожилых больных скорость и степень
распределения лекарственных средств могут нарушаться как вследствие
снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и в
результате уменьшения массы тела и изменения его состава, а также из-за
циркуляторных расстройств. Возрастными изменениями, способствующими
изменению объема распределения, являются замена метаболически активных
тканей на жировую, уменьшение количества воды в организме, изменение
тканевой проницаемости и др.Уменьшение мышечной массы и количества
воды приводит к уменьшению объема распределения гидрофильных
лекарственных средств и увеличению их концентрации в плазме крови и
тканях. Возрастает опасность передозировки и лекарственной интоксикации.
Это относится к аминогликозидным антибиотикам, сердечным гликозидам,
гидрофильным β-адреноблокаторам, Н2-блокаторам. Увеличение количества
жировой ткани в пожилом возрасте способствует увеличению объема
распределения и уменьшению концентрации липофильных препаратов в
тканях, что сопровождается замедлением начала и увеличением
длительности действия. Это касается тетрациклинов, бензодиазепиновых
транквилизаторов, фенотиазиновых нейролептиков, барбитуратов.
Метаболизм лекарственных средств у пожилых. У лиц пожилого и
старческого возраста биотрансформация лекарственных средств замедлена
вследствие атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных
гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и
извращения метаболизма. Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается
на 25%, а печеночный кровоток — почти на 35-45% по сравнению с лицами
молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения приводят к
увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению
концентрации в плазме. Вследствие снижения печеночного клиренса
изменяется период полувыведения для препаратов как с быстрым, так и с
медленным метаболизмом. Эти изменения имеют наибольшее практическое
значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, βадреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов,
нестероидных противовоспалительных средств. Более значительно
нарушается I фаза печеночного метаболизма — несинтетические реакции
(окисление, гидролиз), осуществляемые системой микросомальных
ферментов цитохрома Р450 (для β-блокаторов, антагонистов кальция,
теофиллина). Для II фазы печеночного метаболизма — синтетических
реакций (конъюгации) — нарушения менее существенны, преимущественно
изменяется активность глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы (для
нестероидных противовоспалительных средств, бензодиазепинов).
Нарушения метаболизма могут сопровождаться образованием атипичных
метаболитов лекарственных средств (например, парацетамола,
спиронолактона), порой более токсичных. Кроме того, пожилые больные
более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств
(парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств) на
печень. Отдельные лекарственные препараты способны стимулировать или
угнетать метаболизм других лекарственных средств в старческом организме.
Так, длительный (более 2 недель) прием барбитуратов, галоперидола,
аминазина, амитриптилина, диазепама — индукторов печеночного
метаболизма снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, создавая
условия для их использования в повышенных дозах. При отмене средств,
ускоряющих метаболизм, требуется обязательное снижение доз
антикоагулянтов во избежание геморрагических осложнений. Эта
закономерность справедлива для рифампицина, амидопирина, бутадиона.
При одновременном назначении антикоагулянтов и снотворных средств
наименьшее влияние на печеночный метаболизм оказывает нитразепам
(радедорм). Длительный прием индукторов метаболизма может вызвать
ускорение биотрансформации фолиевой и аскорбиновой кислот, витаминов
В6 и D, приводя к развитию макроцитоза, мегалобластической анемии,
гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста. С возрастом снижается
интенсивность не только системного, но и пресистемного метаболизма: при
этом наблюдается повышение биодоступности ЛС с высоким эффектом
«первичного прохождения», обусловленное снижением метаболизма при
первом пассаже, то есть того процесса, во время которого препарат после
приема внутрь метаболизируется в печени, еще не достигнув системного
кровообращения.
Экскреция ЛС у пожилых. Для большинства лекарственных препаратов
почечная экскреция является основным, а во многих случаях единственным
путем элиминации. Функция почек снижается с возрастом даже при
отсутствии явных заболеваний. У лиц пожилого возраста выведение
лекарственных веществ почками замедлено в результате атрофии
преимущественно кортикального слоя, уменьшения количества активных
клубочков, гистологических изменений клубочков и базальной мембраны
канальцев. Артериолонефросклероз приводит к уменьшению функции в
среднем на 1% в год после 50-летнего возраста. Таким образом, пожилые
больные имеют легкую почечную недостаточность. При этом уровень
креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается
пропорционально уменьшению мышечной массы. Отмечено, что
параллельно снижению скорости клубочковой фильтрации происходит
частичная потеря канальцевой секреции и реабсорбции. К физиологическим
изменениям добавляется снижение функции почек, вызываемое
патологическими процессами, часто наблюдаемыми в пожилом возрасте
(сердечная недостаточность с низким выбросом, хронический пиелонефрит,
нефросклероз). Снижение почечной функции приводит к повышению
концентрации препаратов, экскретирующихся в неизмененном виде, и
активных или токсичных метаболитов, а также увеличивает период
полувыведения, создавая опасность кумуляции лекарственных средств,
передозировки и побочных эффектов. У пожилых необходима коррекция доз
лекарственных средств с малой широтой терапевтического действия:
сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин),
аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов,
противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств,
клофелина, нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначение
пожилому больному стандартной дозы для взрослых может привести к
непропорционально высокому содержанию препарата в сыворотке крови.
7.Каковы особенности применения лекарственных средств в пожилом и
старческом возрасте?
Организм пожилого человека характеризуется целым рядом
физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику
лекарственных препаратов у лиц старшего возраста. Снижение функции
почек служит основным фактором, обуславливающим повышение
концентрации лекарственных веществ в крови пожилых. Известно, что после
30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1 % в год,
в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на
30-40 %. Также к 70 годам происходит снижение массы почек и числа
функционирующих клубочков, замедление канальцевой секреции. Процессы
дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении – один из
важных факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных
препаратов. Происходит снижение скорости биотрансформации
лекарственных препаратов (уменьшение активности микросомальных
ферментов печени) и элиминации лекарственных препаратов. Вследствие
атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее
кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в них гликогена и
активности ферментативных систем происходит снижение белково-
образовательной, антитоксической и других функции печени. У лиц
пожилого возраста происходят также серьезные изменения и в желудочнокишечном тракте с превалированием атрофических процессов. Даже для
практически здоровых людей гериатрического профиля характерны
снижение секреции слюнных желез, изменения жевательного аппарата,
прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной
функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника. Происходит
снижение биодоступности и распределения лекарственных веществ за счет
повышения рН желудочного сока, замедления опорожнения желудка,
снижения абсорбции в нем (например, дигоксина). Вследствие снижения
уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих
лекарственных веществ, связываемых белками, становится выше и
соответственно увеличивается их активность. Возрастная гипоальбунемия
особенно важна для лекарств, которые более чем на 80 % связываются с
белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салицилаты). Их
передозировка может наблюдаться у пожилых пациентов даже в тех случаях,
когда лекарственные средства используются в обычных дозах (в расчете на
лиц молодого возраста). В пожилом возрасте происходит уменьшение массы
миокарда, что обусловлено атрофическими и дистрофическими процессами,
приводящими к кардиосклерозу и фиброзу миокарда, снижается
сократительная способность миокарда, страдает регионарная гемодинамика.
Это сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в
организме (в частности в связи с замедлением транспорта с кровью).
Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция сердечно-сосудистой
системы. Наряду со снижением чувствительности рецепторов к
нейромедиаторам, в старческом возрасте выявляется гиперчувствительность
или парадоксальность реакций к вазопрессорным гуморальным факторам,
что во многом определяет ответ стареющего организма на вводимые
лекарственные средства. В пожилом возрасте происходит изменение
фармрецепторов: уменьшение их количества, их блокирование продуктами
эндогенного метаболизма, снижение их аффинности и селективности к
лекарственным веществам. Из-за возрастных изменений головного мозга,
снижения его компенсаторных возможностей возрастает также
чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к
усилению эффекта стандартных доз препаратов центрального механизма
действия.
Действие гипотензивных средств усиливается при назначении их совместно
со спазмолитическими средствами (производные папаверина). Вместе с тем,
следует иметь в виду, что у больных старших возрастных групп такая
комбинация может вызвать в результате резкого снижения артериального
давления ухудшение мозгового кровообращения вплоть до ишемического
инсульта, нередко с летальным исходом. С возрастом усиливается число
нежелательных реакций при приеме β-адреноблокаторов, поэтому особую
осторожность в гериатрической клинике следует соблюдать при
одновременном их назначении с такими лекарственными средствами, как
апрессин (может вызвать тахикардию, стенокардию, головную боль),
метилдофа (возможно развитие постуральной гипотензии), трициклические
антидепрессанты (обуславливают иногда появление бессонницы, кошмарных
сновидений, галлюцинаций), диуретики (наблюдаются расстройства сна,
депрессии, головокружение, бронхоспазм, левожелудочковая
недостаточность). Сочетание β-адреноблокаторов с сахароснижающими
препаратами может усилить действие последних и привести к развитию
гипогликемической комы у пациентов старших возрастных групп.
Салицилаты довольно широко используются пациентами старших
возрастных групп, особенно в составе анальгезирующих, комбинированных
препаратов. Следует учитывать, что салицилаты повышают действие
пенициллина, сульфаниламидов, фенилбутазона, вытесняя их из связи с
белками плазмы. Вместе с тем они уменьшают фармакологическую
активность таких препаратов, как пробеницид, индометацин, фенилбутазон,
спиронолактон.
Поэтому и возрастает число осложнений в результате фармакотерапии у лиц
пожилого возраста: на сердечные гликозиды – до 30 %, на антибиотики – до
40 %, на бензодиазепины – до 40 %. Увеличение частоты побочных реакций,
появление с каждым годом все новых и новых лекарственных препаратов
делают необходимыми знания клинической фармакологии для медицинских
работников всех специальностей.
Необходимо подробно знакомиться с лекарственным анамнезом пациента,
так как многие пациенты да и некоторые врачи недооценивают возможные
неблагоприятные последствия от взаимодействия лекарств, назначенных
врачом, и тех средств, которые пациент принимает годами, не считая
нужным ставить в известность об этом лечащего врача, поскольку, по его
мнению, они безвредны. Необходимо уменьшение назначаемых доз
большинства лекарственных средств в 1,52 раза по сравнению с
общепринятыми терапевтическими дозами. Важно контролировать сочетание
фармакологических препаратов, учитывая их эффективность и безопасность,
особенности их фармакодинамики, а также особенности фармакокинетики
стареющего организма. Важнейшим принципом гериатрической
фармакологии является индивидуализация доз. Оптимальная кратность
приема назначаемых лекарственных средств – 1-2 раза в сутки. У лиц
старшего и пожилого возраста предпочтительно назначение
таблетированных форм лекарственных препаратов, так как жидкие и
ингаляционные формы могут быть неправильно дозированы пожилыми
пациентами с нарушенной координацией движений, плохим зрением (так,
при ингаляциях необходимо синхронизировать ингаляцию и вдох, что
затруднительно для многих лиц старшего возраста). Кроме того, сами
таблетированные препараты должны назначаться в блистерной форме (не в
пузырьке), чтобы облегчить подсчет и контроль принятых таблеток.
Желательно назначать препараты с медленным высвобождением
действующих веществ. К преимуществам этих лекарственных форм
относятся удобство применения за счет сокращения числа приемов,
уменьшение токсического действия на слизистую оболочку желудочнокишечного тракта. Назначенное лечение у лиц пожилого возраста не должно
нарушать активность и социальные контакты больного. Нельзя оставлять без
внимания и экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса
лечения должна быть сопоставима с доходами конкретного пациента и его
семьи. Если этот момент оставить без внимания, то пациент может
полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа