close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение № 3
Внешнеэкономический промышленный банк (Общество с ограниченной ответственностью)
119991, Россия, г.Москва, пр-кт Комсомольский, д.42, стр. 1
ОГРН: № 1027700514049
(495) 645-36-51 (телефон служебный), (499)
245-96-88 (телефон-факс), [email protected] (e-mail)
АНКЕТА ДЕПОНЕНТА
вн. №
(физического лица)
Фамилия, имя и (если иное не вытекает
из закона или национального обычая)
отчество
Гражданство
Дата рождения
Документ удостоверяющий личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Место выдачи документа
Адрес регистрации по месту жительства
или адрес регистрации (постановки на
учет) по месту пребывания
Адрес фактического места жительства
(почтовый)
Телефон, телефакс, E_mail
ИНН (при наличии)
Реквизиты банковских счетов:
Наименование банка
Расчетный (Текущий) счет
Корреспондентский счет
Лицевой счет
БИК
ИНН (получателя
платежа)
Банк корреспондент
Сведения о налоговом статусе
Способ направления уведомлений
□
□
Резидент
Лично
□
□
Нерезидент
Почтой
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), супругом или близким
родственником ИПДЛ: родителем/сыном/дочерью/дедушкой/бабушкой/внуком/братом или сестрой
(полнородным, неполнородным)/усыновителем или усыновленным
Если отмечено «ДА», нужное подчеркнуть
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций, лицом,
замещающим(занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов
Совета директоров Центрального Банка Российской Федерации, должности федеральной государственной
службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской
Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном Банке Российской
Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на
основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом
Российской Федерации
□
□
ДА
НЕТ
□
□
ДА
НЕТ
В случае если Вы являетесь одним из вышеперечисленного лицом, то Вам необходимо полностью указать должность,
место работы, юридический адрес места работы
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сообщаю, что при подаче поручений в Депозитарий ООО «Внешпромбанк» действую от своего имени, за свой счет и в своих интересах. В случае проведения какой-либо
операции, в которой выгодоприобретателем будет являться иное лицо, обязуюсь незамедлительно предоставить в ООО «Внешпромбанк» имеющуюся в наличии
информацию по выгодоприобретателю с необходимым комплектом документов. С «Условиями осуществления депозитарной деятельности в ООО «Внешпромбанк»»
ознакомлен(а), принимаю на себя обязательства следовать положениям указанных Условий, которые мне разъяснены в полном объеме и имеют для меня обязательную
силу.
Подпись клиента/законного представителя клиента: ________________________/________________________/
Дата заполнения:______________
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа