close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ГРАЖДАНАМИ, ВЫРАЗИВШИМИ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ
СОГЛАСНО ПРАВИЛ ПОДБОРА, УЧЕТА И ПОДГОТОВКИ ГРАЖДАН, ВЫРАЗИВШИХ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНАМИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЯМИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
ГРАЖДАН ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ СЕМЕЙНЫМ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 18 мая 2009
года N 423 «ОБ ОТДЕЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ГРАЖДАН»
1. Заявление с просьбой о назначении его опекуном (далее - заявление).
2. Справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной
платы за последние 12 месяцев, а для граждан, не состоящих в трудовых отношениях,
- иной документ, подтверждающий доходы (для пенсионеров - копии пенсионного
удостоверения, справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).
3. Выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ,
подтверждающие право пользования жилым помещением либо право собственности
на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства.
4. Справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у гражданина,
выразившего желание стать опекуном, судимости за умышленное преступление
против жизни и здоровья граждан.
5. Медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам
освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном, выданное в
порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
6. Копия свидетельства о браке (если гражданин, выразивший желание стать
опекуном, состоит в браке).
7. Письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей,
достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином,
выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью.
8. Документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать
опекуном (при наличии).
9. Автобиография.
Гражданин, выразивший желание стать опекуном, при подаче заявления должен
предъявить паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
Смотреть ниже
В ___________________________________
(орган опеки и попечительства)
от__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:____________________
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства___________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________
место пребывания__________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________________
_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
_____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание
в
иных
установленных
семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_______________________________
(указывается наличие у гражданина)
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
_________________________________________________________________________
наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о
_________________________________________________________________________
прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование
моих
персональных
данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_____________________________
Вход. №_______ «____»__________20___г.
(входящий номер и дата регистрации документа)
(подпись, дата)
_____________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица,
принявшего документ)
ВОЛОГОДСКАЯ ОБЛАСТЬ ГОРОД ЧЕРЕПОВЕЦ
МЭРИЯ
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА
ОТДЕЛ ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
162606, г.Череповец, ул.Сталеваров, 54, тел. 57 02 51
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Вологодской
области
_________________________________
___
от опекуна (попечителя), приемного
родителя
________________________________,
(Ф.И.О. полностью, число, месяц и год рождения)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
зарегистрированного(ой) по
адресу:_____
_________________________________
___
проживающего(ей) по адресу:
__________
_________________________________
___
Паспорт
____________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________
_____
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного пособия
при передаче ребенка на воспитание в семью
В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года № 81ФЗ
"О государственных пособиях гражданам, имеющим
детей" (с последующими изменениями) прошу выплатить мне
единовременное
пособие
в
размере
_____________________________________________________________
__рубля.__________________________________ от __________ №
_______________
(наименование нормативного правового акта)
мне установлена опека (попечительство), либо опека (попечительство)
на возмездных условиях (договор о приемной семье от ____________ №
____ ), усыновление (удочерение) над несовершеннолетним(ими)
_____________________
_____________________________________________________________
_______.
(Ф. И. О. ребенка полностью, число, месяц и год рождения)
Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет
__________,
_____________________________________________________________
_____
открытый
в
________________________________________/______________
(наименование филиала банка)
(№ дополн.
офиса)
БИК ________________________ ИНН _______________________________ КПП
_______________________
_______________________________________________________________________________________
__________
"_____"______________20____ г.
______________
Вход.
№_______
Подпись
«____»__________20___г.
____________________________________
(входящий номер и дата регистрации документа)
(подпись, Ф.И.О. должностного лица,
принявшего документ)
Утверждаю
Председатель комитета социальной
защиты населения города
__________________Е.А. Спивак
(ф.и.о., подпись руководителя органа опеки и попечительства)
М.П.
" "
20
г.
(дата составления отчета)
ОТЧЕТ
опекуна или попечителя о хранении, об использовании
имущества несовершеннолетнего подопечного и об
управлении таким имуществом
за ________ год
1. Отчет подал __________________________________________________________
(ф.и.о.)
_______________________________________________________________________
являющийся опекуном или попечителем ____________________________________
(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
_______________________________________________________________________,
проживающий по адресу: _________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)
_______________________________________________________________________
Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(вид документа)
серия ____________________________ номер ________________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения ________________ Место рождения ___________________________
_______________________________________________________________________
Телефоны: домашний _______________ рабочий _____________________________
Место работы, должность _________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении
имуществом ____________________________________________________________
(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
_______________________________________________________________________,
проживающего по адресу: _________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)
_______________________________________________________________________
3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в
приемную семью ________________________________________________________
4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного
4.1. Недвижимое имущество
N
п/п
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вид и
наименовани
е имущества
Основание
приобретения
*
Место
нахождения
(адрес)
Площадь
(кв. м)
2
Земельные
участки**:
1)
2)
3)
Жилые дома:
1)
2)
3)
Квартиры:
1)
2)
3)
Дачи:
1)
2)
3)
Гаражи:
1)
2)
3)
Иное
недвижимое
имущество:
1)
2)
3)
3
4
5
Сведения о
государствен
ной
регистрации
прав
на имущество
6
_____________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный,
садовый, приусадебный, огородный и другие виды.
4.2. Транспортные средства
N
Вид и марка
п/п транспортного средства
1
2
1. Автомобили легковые:
1)
2)
2. Иные транспортные
средства:
1)
2)
3)
Основание
приобретения*
3
Место регистрации
4
_____________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты
(дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
N Наименова
п/п ние и адрес
кредитной
организаци
и
1
2
Вид и
валюта
счета*
Дата
открытия
счета
3
4
Номер
счета
Остаток на
счете**
(тыс.
рублей)
Процентна
я ставка по
вкладам
5
6
7
_____________________________
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
4.4. Ценные бумаги
4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
Наименовани
еи
организацион
N
но-правовая
п/п
форма
организации*
(1)
1
2
Место
нахождения
организации
(адрес)
Уставный
капитал*(2)
(тыс. рублей)
Доля
участия*(3)
Основание
участия*(4)
3
4
5
6
_____________________________
*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационноправовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество,
производственный кооператив и другие).
*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на
отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются
также номинальная стоимость и количество акций.
*(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение,
наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.4.2. Иные ценные бумаги
N
п/п
Вид ценной
бумаги*
Лицо,
выпустившее
Номинальная
величина
Общее
количество
Общая
стоимость**
1
ценную
бумагу
3
2
обязательства
(тыс. рублей)
4
(тыс. рублей)
5
6
_____________________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в
подпункте 4.4.1.
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее
нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего
подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на
конец отчетного периода _______________________________________
(тыс. рублей)
5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
N
п/п
1
Изменение состава
имущества*
3
Вид имущества
2
Примечание**
4
_____________________________
* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета
несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.
** Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и попечительства, разрешающих произвести
действия, изменяющие состав имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных
федеральными законами.
6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Вид дохода
Алименты
Пенсия
Пособия и иные социальные выплаты
Компенсационные выплаты и дополнительное
ежемесячное материальное обеспечение
Единовременные страховые выплаты, производимые
в возмещение ущерба, причиненного жизни и
здоровью несовершеннолетнего подопечного, его
личному имуществу
Наследуемые несовершеннолетним подопечным и
подаренные ему денежные средства
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
Величина дохода
(тыс. рублей)
8.
Итого доход за отчетный период
7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного
N Наименование
п/п
имущества
1
1.
Место
нахождения
2
3
Доход от
реализации и
сдачи в аренду
(наем)
недвижимого
имущества
(земельных
участков,
домов,
квартир, дач,
гаражей),
транспортных
и иных
механических
средств
2. Доход от
вкладов в
банках и иных
кредитных
организациях
3. Доход от
ценных бумаг
и долей
участия в
коммерческих
организациях
4. Иные доходы
(указать вид
дохода):
1)
2)
3)
5. Итого доход за
отчетный
период
____________________________
Величина
дохода
(тыс. рублей)
Основание*
4
5
Наименовани
е и адрес
кредитной
организации,
расчетный
счет**
6
* Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию
имущества несовершеннолетнего подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными
законами, и реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.
** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от
имущества несовершеннолетнего подопечного.
8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего
подопечного
N
Вид расходов
п/п
1. Оплата лечения несовершеннолетнего
подопечного в медицинских организациях:
1)
2)
всего за отчетный период
2. Приобретение товаров длительного
пользования, стоимость которых
превышает установленный в соответствии
с законом двукратный размер величины
прожиточного минимума на душу
населения в целом по Российской
Федерации:
1)
2)
3)
всего за отчетный период
3. Ремонт жилого помещения
несовершеннолетнего подопечного:
1)
2)
3)
4)
всего за отчетный период
4. Итого расходы за отчетный период
_____________________________
Стоимость
(тыс. рублей)*
Дата**
* Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего подопечного товаров, работ и услуг
в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период.
** Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного и даты произведенных за
счет этих средств расходов для нужд несовершеннолетнего подопечного.
9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного
N
п/п
1
Вид налога
Дата уплаты
2
3
Реквизиты платежного
документа
4
10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах
4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ________ листах (количество листов).
_________________________________________
(ф.и.о. лица, составившего отчет)
_______________________________________
(подпись лица, составившего отчет)
Медицинская документация
Учетная форма N 164/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "18" июня 2014 г. N 290н
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования
граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей
от "__" _____________ 20__ г.
1. Выдано _________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение ________________
__________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную
семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
__________________________________________________________________
4. Пол (мужской/женский) ___________________________________________
5. Дата рождения ___________________________________________________
6. Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не
может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку
(попечительство), взять в приемную или патронатную семью.
Председатель врачебной комиссии: _________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________ _______________________ ______________
(подпись)
(дата)
М.П.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа