close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение № 8 к Приказу № 125-О от 04.07.2014
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора банковского счёта физического лица – резидента
в иностранной валюте и открытии банковского счёта
в «НоваховКапиталБанк» (ЗАО)/ВСП Банка
Я, Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
являюсь по законодательству Российской Федерации резидентом.
Представлен документ,
удостоверяющий личность (вид)
Серия, номер,
Выдан кем, когда,
код подразделения
ИНН (при наличии)
Дата и место рождения
Адрес регистрации
(адрес места нахождения (места
пребывания))
Адрес для почтовых уведомлений
Телефон контактный (с кодом)
Адрес электронной почты (при наличии)
На основании действующего законодательства Российской Федерации, нормативных актов Банка России и на
условиях, принятых в «НоваховКапиталБанк» (ЗАО), мне известных и имеющих обязательную для меня силу, прошу
заключить со мной Договор банковского счёта физического лица – резидента в иностранной валюте (далее –
Договор) и открыть банковский счёт физического лица – резидента в (наименование ин.валюты) (далее – Текущий
счёт).
Я уведомлен (-а) Банком об обработке моих персональных данных на основании Федерального закона от 27.07.2006
№152-ФЗ «О персональных данных» в целях исполнения Договора и настоящим даю согласие на передачу моих
персональных данных, полученных Банком, третьим лицам – органам государственным власти Российской Федерации с
целью реализации банковского надзора и контроля в соответствии с федеральными законами в течение действия
Договора и в течение 5-и лет с даты его прекращения. Настоящее согласие может быть отозвано мной путём подачи
письменного заявления в Банк.
Дополнительные сведения о Клиенте:
1. о наличии выгодоприобретателя:
 - Я действую в своих интересах и к собственной выгоде.
 - Я действую в интересах выгодоприобретателя
________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование и(или) ф.и.о. выгодоприобретателя)
2. о наличии физических лиц, которые имеют возможность контролировать действия Клиента:
 Отсутствуют
 Имеются
________________________________________________________________________________________________________
(указать ф.и.о. )
3. о принадлежности Клиента к категории лиц, перечисленных в статье 7.3 Федерального закона от
07.08.2001 №115-ФЗ:
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций 
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) должности РФ, перечисленные в законе
Являются ли члены Вашей семьи указанными лицами
Действуете ли Вы от имени указанных лиц

Да
Да
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
4. об отнесении Клиента к категории иностранных налогоплательщиков, на которых распространяется
законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов (в соответствии с
требованиями Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ):
Имеете ли Вы одновременно с гражданством РФ гражданство США
Нет
Да___________________________________________________________________________________________________
(указать наименование государства)
Имеете ли Вы одновременно с гражданством РФ гражданство иного иностранного государства (за исключением
гражданства государства - члена Таможенного союза)
Нет
Да___________________________________________________________________________________________________
(указать наименование государства)
Имеете ли Вы вид на жительство в США
Нет
Да___________________________________________________________________________________________________
(указать наименование государства)
Имеете ли Вы вид на жительство в ином иностранном государстве
Нет
Да___________________________________________________________________________________________________
(указать наименование государства)
В случае Вашей принадлежности к категории иностранных налогоплательщиков даете ли Вы свое
согласие на передачу Банком информации в соответствующий иностранный налоговый орган:
 - Да, даю согласие
 - Нет, отказываюсь от предоставления согласия
Подтверждаю, что представленная мной информация является полной, актуальной и носит достоверный
характер.
Обязуюсь уведомить Банк об изменении указанных мной сведений.
Клиент
фамилия и инициалы
подпись
дата
ОТМЕТКИ БАНКА
Представленные Клиентом документы для заключения Договора №
от ______ и открытия Текущего счёта
проверил.
Прочая информация
должность
фамилия и
инициалы
подпись
дата
Заключить Договор и открыть Текущий счёт разрешаю.
должность
фамилия и инициалы
подпись
дата
Текущий счёт в рублях физическому лицу –резиденту открыт. Запись в «Книгу регистрации открытых счетов» внесена.
№ балансового счёта
должность
№ лицевого счёта
фамилия и инициалы
подпись
дата
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа