close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Форма №13
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98г №1274
Заявление принято
«___» ______________ _____г.
Регистрационный №________
______________________________
Запись акта об установлении отцовства
№ __________________
от «___» ________________ _______г.
подпись должностного лица, принявшего заявление
В отдел ЗАГС Администрации муниципального
образования «Юкаменский район»
Удмуртской Республики
От Иванова Ивана Ивановича
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я,
Иванов Иван Иванович
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
Петрова Степана Ивановича
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося « 01 » декабря 2011 г.
с.Юкаменское Юкаменский район Удмуртская Республика Россия
место рождения ребенка
у Петровой Елены Ивановны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/ признана недееспособной/ лишена родительских прав/ сведения о месте
пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается
прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта № 10 от « 11 » сентября 2013г.
отдел ЗАГС Администрации муниципального образования «Юкаменский район»
Удмуртской Республики Российской Федерации
наименование органа ЗАГС
решение суда ___________________________________________________________
наименование суда
от «___» _______________________ ____________г.
о признании
_____________________________________________________________________________
фамилии, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ___________________________________________________________
наименование суда
от «___» _______________________ ________г.
о лишении родительских прав
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел № _________ от «___»_______________ _______г.
_____________________________________________________________________________
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания ____________________
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Сообщаю о себе следующие сведения.
Фамилия
Иванов
Имя
Иван
отчество
Иванович
Дата рождения
« 01 » декабря 1965 г.
Место рождения
с.Юкаменское Юкаменский район
Удмуртская АССР
Гражданство
Национальность
(графа заполняется по желанию
заявителя)
Место жительства
Гражданин России
русский
ул.Верхняя, д.4, с.Юкаменское, Юкаменский район,
Удмуртская Республика, Россия
Документ, удостоверяющий Паспорт России
наименование документа
личность
серия 94 99 № 123456
Юкаменским РОВД Удмуртской Республики
наименование органа, выдавшего документ
« 12 » сентября 1999 г
дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием
ребенку:
фамилии Иванов
имени Степан
отчества Иванович
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка Отдел ЗАГС Администрации
муниципального образовани «Юкаменский район» Удмуртской Республики
наименование органа ЗАГС
Дата государственной регистрации « 12 » декабря 2011 г., а\з № 90
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
« 01 » декабря 2013г.
___________________
дата заполнения заявления
подпись отца
*Я, __________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся «___» _______________ __________г., согласен на установление отцовства.
«________» ___________________ __________г.
__________________________
подпись
*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства
производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления
об установлении отцовства.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа