close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение Договора комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж,
(в соответствии с Правилами № 174)
(заполняется Страхователем)
Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам
сэкономить время при заключении Договора страхования и даст возможность специалистам страховой компании более тщательно
изучить степень риска. На основании сведений, полученных из него, специалистами страховой компании могут быть поставлены
дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования.
Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. Ошибки в данной информации могут
повлечь признание Договора страхования (Полиса) недействительным.
Фамилия, имя, отчество Страхователя ________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________
Гражданство _______________________________
Адрес регистрации:_________________________________________________________________________________
Паспортные данные: серия _____________№ ________________ выдан ___________________________
Телефон _________________________________________________
Прошу заключить Договор комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж, на
следующих условиях:
1. Территория страхования _________________________________________________________________________
2. Срок страхования: с «___» ______ 20__г.
по «___» ______ 20__г.
3. Количество Застрахованных по Договору: _______ человек
№
п/п
Особые условия
Фамилия, Имя
латинскими буквами
Дата
рождения
Спорт
Возраст
Профессия
Хроническое
заболевание
Беременность
Обучение
Иное
1
2
3
4
4. Выберите сочетание страховых рисков из нижеперечисленных и заполните, пожалуйста, соответствующие
столбцы:
Страховой риск
(отметить значком ):
Программа
страхования
(код)
Страховая сумма
(у.е.)
на каждого
Застрахованного
Франшиза
по каждому случаю
 Медицинская и экстренная помощь
 Утрата багажа
 Отмена поездки
 Гражданская ответственность
 Несчастный случай
5. Дополнительные условия (отметить ):
 «Спортивный риск» (указать вид спорта/активного отдыха)_______________________________________
 «Возрастной риск» (указать возраст и кол-во лиц старше 65 лет) _________________________________
1
 «Профессиональный риск» (указать род занятий) ______________________________________________
 «Хроническое заболевание» (указать)
_______________________________________________________
«Беременность» (указать срок) ________________________________________________________________
 «Обучение» (указать – обучение или студенческий обмен) _______________________________________
 «Иное» (указать)
____________________________________________________________
Настоящим Страхователь подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачу (в том числе трансграничную)
Страховщиком, ООО «Европ Ассистанс СНГ» 115114, Москва, Летниковская 11/10, строение 3; «Фиделитас Асистънс» ООД, ул. Мила
Родина 28 ,1408 София, Болгария; ООО «Савитар Груп» Москва, 127051, ул. Трубная, д.25/1, 7-й этаж; ООО «Балт Ассистанс» 236005
г. Калининград, ул. Киевская 132 а, оф. 9; ООО «Вирту Системс» 141092, Московская обл., г. Юбилейный, ул. Лесная, д.14; Global
Voyager Assistance Ltd Cyprus Никодимоу Милона, 1, Каридерс стр. С, 4 этаж, офис 445, П.С. 6010, Ларнака, Кипр в порядке,
установленном Правилами страхования с согласованием настоящим о распространении его на указанных лиц, персональных данных,
перечисленных в настоящем Договоре и в главе 10 Правил страхования, Страхователя/Застрахованных в целях: исполнения настоящего
Договора, осуществления страхования; проверки качества оказания страховых услуги урегулирования убытков по Договору;
администрирования Договора, а также информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.
_______________________/подписьСтрахователя/___________________________________/Ф.И.О./_____________________/Дата/
Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление (включая приложения), соответствуют действительности
и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что на основании сообщенных мною сведений Страховщик имеет
право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых
поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются
данные о состоянии моего здоровья, предоставить Страховщику необходимую дополнительную полную информацию.
Подписывая настоящее Заявление, Застрахованное лицо подтверждает свое согласие на обработку Страховщиком в порядке,
установленном Договором страхования и/или Правилами страхования персональных данных Застрахованного лица для осуществления
страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по
Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Выгодоприобретателя/ Застрахованного лица о страховых
продуктах и услугах Страховщика.
Застрахованный -1
____________________ /_____________________________________/_______________
подпись
ФИО
дата
Застрахованный -2
____________________ /_____________________________________/______________
подпись
ФИО
дата
Застрахованный -3
____________________ /_____________________________________/_______________
подпись
ФИО
дата
Застрахованный -4
____________________ /_____________________________________/_______________
подпись
ФИО
дата
«___»_______________________20__г.
подпись Страхователя
Заявление принял:
«___» ______________________ 20__г.
Ф.И.О. подпись представителя Страховщика
Приложения, являющиеся неотъемлемой частью, настоящего Заявления (отметить значком ):
 Анкета (при страховании по риску «Отмена поездки»)
 Медицинская анкета
 Иное_____________________________
 Список Застрахованных
2
Приложение № 1
к Заявлению на заключение Договора страхования граждан, выезжающих за рубеж
Заполняется в том случае, если Застрахованных более 4-х человек
Приложение
к Договору страхования №
СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ
Страховые риски и программы
Программа
ГО
Программа
Утрата багажа
Программа
НС
Программа
Страховая
сумма
Отмена поездки
Дата
рождения
Программа
Фамилия, Имя
латинскими буквами
Медицинская и
экстренная помощь
№
п/п
Территория
страхования
Срок страхования
с
по
1
2
3
…
Итого по списку
Застрахованных
Общая страховая премия
человек
в у.е.
в рублях
СТРАХОВАТЕЛЬ:
СТРАХОВЩИК:
дата
дата
подпись
подпись
м.п.
м.п.
3
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа