close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Директору
ГКУ СО «Центр семьи»
Е.Н. Воронцовой
от _________________________________
(ФИО) гражданина, дата рожд.
____________________________________
(СНИЛС гражданина)
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от 1
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рожд. представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина,
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении срочных социальных услуг
Прошу предоставить мне срочные социальные услуги в форме социального
обслуживания
_____________________________________________________________________________
(полустационар, стационар, на дому)
Вид срочной социальной услуги:
(указываются желаемые социальные услуги
.
и периодичность их представления)
Статус и состав семьи:
.
(указываются статус и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода
получателя(ей) срочных социальных услуг 3:
1 ) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом
местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
3 ) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального
обслуживания граждан в Российской Федерации”.
.
(ниже 1,5 величины прожиточного минимума, справка прилагается)
_____________________________________________________________________________
(выше 1,5 величины прожиточного минимума)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” для
включения в регистр получателей социальных услуг:
.
(согласен/не согласен)
(
(подпись)
)
(Ф.И.О.)
“
”
г.
(дата заполнения заявления)
АКТ
о предоставлении срочных социальных услуг
Государственное казенное учреждение социального обслуживания «Областной
Центр семьи», в лице директора Воронцовой Елены Николаевны, действующей на
основании Устава, с одной стороны, и
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся в социальном
обслуживании)
документ,
удостоверяющий
_______________________________________________
личность
(наименование и реквизиты паспорта или иного
_____________________________________________, проживающий по
адресу:_______________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________________
( указывается адрес места жительства)
____________________________ в лице1
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика
действующего на основании ____________________________________________________,
(основание правомочия: решение суда и др.)
документ,
удостоверяющий
личность
законного
представителя
_____________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личностью)
_____________________________________________________, проживающий по адресу:
_________________________________________, с другой стороны, (далее –
( указывается адрес места жительства)
при совместном упоминании – стороны), заключили настоящий Акт о нижеследующем:
№ Вид предоставленной срочной
Сроки
Дата
Условия
п/п
социальной услуги
предоставления предоставления предоставления
срочной
срочной
срочной
социальной
социальной
социальной
услуги
услуги
услуги
1
2
3
4
5
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном объеме.
Получатель не имеет претензий к Поставщику в полученных срочных социальных
услугах.
Подписи сторон:
Поставщик:
Получатель:
Государственное казенное учреждение
Ф.И.О.____________________
социального обслуживания
__________________________
«Областной Центр семьи»
__________________________
180000, г. Псков, пл. Ленина, д.1
__________________________
подпись
расшифровка
Директор________________ Е.Н. Воронцова
(подпись)
(расшифровка)
МП
1
Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина,
признанного нуждающимся в социальном обслуживании
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа