close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ороФОРМ
А 4С
РОССИЙСКАЯ АВТОМОБИЛЬНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ АККРЕДИТАЦИИ (ЛИЦЕНЗИИ) СПОРТИВНОГО СУДЬИ
(пп.1-6 заполняется печатными буквами, будьте внимательны при заполнении)
1.Фамилия :
2.Имя :
3 . Ст аж
судейс кой
рабо ты
4 . С удейс кая
категори я
Минс порт а РФ
С
г.
(с какого года)
(лишнее
ВК; I; II; III; без кат.
зачеркнуть
крестом):
5.Дата
рождения
(дд.мм.гг):
6 .Субъ ект РФ:
По данным пп.1-6 заполняется бланк аккредитации.
8.N ame
7.Surna m е
(латиницей как в
загран.паспорте):
(латиницей как в
загран.паспорте):
9.Лице нзия
РАФ, выданная в №
10 . К о н т а к т н ы й
тел ефо н:
8(
)
предшеству ющий
период:
11. E-m a il:
@
Прошу аккредитовать меня для участия в судействе соревнований в 2015 году.
В подтверждение своей квалификации предоставляю:
a.
b.
c.
Книжку спортивного судьи
Лицензию РАФ, выданную мне в предшествующий период
Удостоверение Минспорта РФ (для обладателей всероссийской категории).
Соревнования, в которых я принимал (а) участие за последние два года (заполняется по данным
квалификационной книжки, указать наиболее значимые, по этим данным будет сформирован
реестр аккредитованных судей):
Дата
проведения
(мм.гг)
Место провед ен ия
(город)
Наимено вани е со
ревнован ия
(пример: этап КР
ралли)
Спортивная судейская
должность
(в со ответствии с записью в
к н ижк е с пор ти вн ог о су дь и )
Получая аккредитацию, я понимаю, что автомобильный спорт опасен и принимаю всю полноту ответственности за свои
действия на себя. Обязуюсь соблюдать все требования ФИА и РАФ касающиеся безопасности.
Подтверждаю, что:
1.Мое физическое и психологическое состояние позволяет мне исполнять обязанности спортивного судьи на
соревнованиях по автоспорту;
2.Буду выполнять обязанности спортивного судьи в соответствии с «Положением о спортивных судьях» Минспорта РФ и
«Кодексом поведения» (Приложение к СК РАФ);
3
.Буду осуществлять спортивное судейство честно и беспристрастно в строгом соответствии со СК РАФ, МСК
ФИА и регламентирующими документами спортивных соревнований;
4.Разрешаю использовать и обрабатывать мои персональные данные.
/подпись/
Аккредитация (лицензия)№
/дата/
1
/ФИ ответственного лица/
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа