close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Приложение
к Порядку
и условиям предоставления
проезда инвалидам,
а также детям-инвалидам,
страдающим заболеваниями почек,
нуждающимся по медицинским показаниям
в процедурах программного гемодиализа
и перитонеального диализа,
на автомобильном транспорте
пригородного
и междугородного сообщения,
на речном и железнодорожном
пассажирском транспорте
к месту проведения в пределах
Республики Коми
заместительной почечной терапии
и обратно
(форма)
В государственное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг в
сфере социальной защиты населения
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства
(месту пребывания) по адресу:
__________________________________________.
Наименование
документа,
удостоверяющего личность
Дата выдачи
Серия и номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Сведения
о
лице,
являющемся
представителем
в соответствии с
законодательством Российской Федерации:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства или места пребывания, телефон)
Наименование
удостоверяющего
представителя
документа,
личность
Дата выдачи
Серия и номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование
подтверждающего
представителя
Номер документа
документа,
полномочия
Дата выдачи
Кем выдан
В соответствии со статьей 15 Закона Республики Коми "О социальной
поддержке населения в Республике Коми" прошу возместить расходы на проезд
на автомобильном транспорте пригородного и междугородного сообщения, на
речном и железнодорожном пассажирском транспорте к месту проведения в
пределах Республики Коми заместительной почечной терапии и обратно (далее расходы на проезд) (нужное подчеркнуть):
мне, как лицу, являющемуся инвалидом, страдающим заболеваниями почек,
нуждающемуся
по
медицинским
показаниям
в
процедурах программного
гемодиализа и перитонеального диализа;
ребенку-инвалиду, страдающему заболеваниями почек, нуждающемуся по
медицинским
показаниям
в
процедурах
программного
гемодиализа
и
перитонеального диализа, _________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):
а) через отделение почтовой связи ____________________________________;
б) финансово-кредитное учреждение ____________________________________;
в отделение N _____________________ филиала N ________________________,
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │;
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
в) через кассу центра по предоставлению государственных услуг (при
отсутствии
финансово-кредитных учреждений или организаций федеральной
почтовой связи по месту жительства или месту пребывания).
С Порядком и условиями предоставления проезда инвалидам, а также
детям-инвалидам, страдающим заболеваниями почек, нуждающимся по медицинским
показаниям
в
процедурах программного гемодиализа и
перитонеального
диализа,
на
автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, на речном и железнодорожном пассажирском транспорте к месту
проведения
в
пределах
Республики
Коми
заместительной
почечной
терапии
и
обратно,
утвержденными
постановлением
Правительства
Республики Коми от 31 декабря 2004 г. N 280 (далее - Порядок и условия)
ознакомлен(а): __________________________________.
(подпись)
В связи с проездом к месту проведения заместительной почечной терапии
и обратно с пересадками в течение одной поездки с одного вида транспорта на
другой, проезде в течение месяца разными видами транспорта (общественным,
личным, наемным) прошу для расчета суммы возмещения учесть соответствующие
положения Порядка и условий (подчеркнуть - при необходимости).
Маршрут
следования
от ____________
до ___________
через _________
В обратном
направлении
от ____________
до ___________
через _________
Об
ответственности
за
недостоверность
представленных
сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
_____________
(дата)
__________________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:
__________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________
(дата приема заявления)
_________________________
(подпись специалиста)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа