close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской
области
от 30.12.2014 г.
Стороны в составе:
Председателя Комиссии
Аванесян О.А.
- министра здравоохранения Тульской области
Заместителя
председателя Комиссии
Федорченко Б.Н.
- директора территориального фонда обязательного
медицинского страхования Тульской области
Секретаря Комиссии
Горячевой Е.И.
- начальника планово-экономического управления
территориального
фонда
обязательного
медицинского страхования Тульской области
Членов Комиссии:
Ивониной Е.А.
Котик Л.И.
Хоружей В.А.
Ильиной М.Л.
Корнеева А.А.
Богомоловой Т.Г.
Сотник О.Н.
- директора
департамента
финансирования,
бухгалтерского учета, отчетности и контроля
министерства
здравоохранения
Тульской
области
- главного врача ГУЗ «Тульская детская областная
клиническая
больница»
представителя
Тульского
областного
медицинского
некоммерческого партнерства
- заместителя главного врача по клиникодиагностическому центру ГУЗ ТО «Тульская
областная
клиническая
больница»
представителя
Тульского
областного
медицинского некоммерческого партнерства
- исполнительного директора Филиала ЗАО
«Капитал Медицинское страхование» в г.Туле
- директора
Тульского
филиала
ООО
«АльфаСтрахование - ОМС»
- председателя Тульской областной организации
профессионального
союза
работников
здравоохранения Российской Федерации
- заместителя председателя Тульской областной
организации
профессионального
союза
работников
здравоохранения
Российской
Федерации
2
(далее - тарифная комиссия) заключили Тарифное соглашение на оплату
медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее - ТС).
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее ТС разработано в соответствии с частью 2 статьи 30
Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326 "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный
закон от 29.11.2010№ 326-ФЗ), постановлением Правительства Российской
Федерации от 28.11.2014 № 1273 "О Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на
плановый
период
2016
и
2017
годов",
приказом
Министерстваздравоохранения и социального развития
Российской
Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении правил обязательного
медицинского страхования", приказом Федерального фонда ОМС (далее ФФОМС) от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и
содержанию тарифного соглашения",приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230
«Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному
медицинскому
страхованию»,
постановлением
ПравительстваТульской области от 25.12.2014 № 698 "О территориальной
Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению
Тульской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период
2016 и 2017 годов",Методическими рекомендациями по способам оплаты
медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского
страхования от 15.12.2014, утвержденными Министерством здравоохранения
Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования (далее - Методические рекомендации).
1.2. Настоящее ТС является обязательным для исполнения всеми
участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования
(далее – ОМС) Тульской области.
1.3. Формирование, утверждение, изменение тарифов на оплату
медицинской помощи по территориальной программе обязательного
медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС),
определение порядка применения тарифов закрепляется Тарифными
соглашениями на оплату медицинской помощи по ОМС на территории
Тульской области (далее ТС), утверждаемыми тарифной комиссией.
ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ
2.1. Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по
формуле: «пациент» плюс «специалист» = «один элемент профилактики,
диагностики или лечения».
2.2. Медицинская услугасложная и комплексная
Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг,
который требует для своей реализации определенного состава персонала,
комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д.,
3
отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап
профилактики, диагностики или лечения».
Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых
медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо
установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа
лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле: «пациент» +
«простые + комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление
диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».
2.3. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, (включая
медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарнопротивоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.),
направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и
восстановлении здоровья.
2.4.Посещение (с профилактической или лечебной целью и при оказании
медицинской помощи в неотложной форме) – контакт пациента с
врачом(средним медицинским работником), ведущим самостоятельный
прием, по любому поводу с последующей записью в соответствующей
первичной
медицинской документации (назначение лечения, записи
динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на
основании наблюдения за пациентом).
2.5. Законченный случай лечения - законченным следует считать
случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения пациента
в медицинскую организацию достигнута.
Срок лечения определяется следующим образом:
для поликлиники - с первого до последнего посещения у одного
специалиста;
для стационара - со дня поступления до дня выписки из стационара (день
госпитализации - день выписки считается одним днем);
для дневного стационара - со дня поступления до окончания лечения,
включая день выписки.
Талон амбулаторного пациента или карта выбывшего из стационара
закрывается тем числом, которое соответствует последнему дню лечения (дню
перевода в другую медицинскую организацию).
2.6.Скорая медицинская помощь(СМП)- оказывается гражданам при
заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях,
требующих срочного медицинского вмешательства.
Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются
признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее
оказания. Формами оказания СМП являются:
1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях,
состояниях,
обострении
хронических
заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского
вмешательства;
2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных
4
признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского
вмешательства.
Явные признаки угрозы жизни - выраженные проявления заболевания
(состояния), которое может привести к смерти пациента.
2.7. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг,
реализация которых может быть отложена на определенный срок без ущерба
для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями.
2.8.
Медико-экономический
контроль(МЭК)
установление
соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской
организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам
оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
2.9. Медико-экономическая экспертиза(МЭЭ) - установление
соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к
оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации.
2.10. Экспертиза качества медицинской помощи(ЭКМП) - выявление
нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка
правильности выбора медицинской технологии, степени достижения
запланированного результата и установление причинно-следственных связей,
выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются
соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные
статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» и условиями договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами
обязательного медицинского страхования.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых
медицинских организаций, следствием которых является возможность
неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а
также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное
оказание
либо
оказание
медицинской
помощи
ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами
обязательного медицинского страхования.
2.11. Подушевой норматив - это стоимостной показатель определенного
объема медицинской помощи, гарантированной территориальной программой
ОМС, в расчете на одного застрахованного.
5
2.12. «Прикрепленные» граждане- застрахованные в Тульской области
граждане, обслуживаемые в конкретной медицинской организации по месту
жительства (территориальному принципу), а также граждане, подавшие
заявление на обслуживание в этой медицинской организации, но
проживающие вне зоны обслуживания. Понятие вводится как учетная
величина при финансировании амбулаторно-поликлинических учреждений на
основе подушевого норматива и не ограничивает получение медицинской
помощи гражданам в других медицинских организациях.
2.13. Нормативные затраты медицинской организации- затраты,
определяемые на основе нормативных актов федерального уровня (в том
числе носящих рекомендательный характер), регламентирующих структуру
медицинских организаций (подразделений), их штатную численность,
использование расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств,
предметов медицинского назначения и медицинского инструментария,
организацию питания пациентов и т.д.
2.14. Одноканальное финансирование- режим оплаты медицинской
помощи из средств обязательного медицинского страхования, при котором
тарифы на оплату медицинской помощи (подушевые нормативы) рассчитаны
по перечню расходов, определенных п.7 ст.35 Федерального закона от
29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации».
2.15. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа
заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной//стационарозамещающей медицинской помощи и сходных по используемым методам
диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость,
структура затрат и набор используемых ресурсов).
2.16. Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или)
отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной
медицинской помощи.
2.17. Базовая ставка финансирования (финансового обеспечения)
медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения
медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента или
единицу объема медицинской помощи.
2.18. Законченный случай лечения в поликлинике - обращение по
поводу заболевания (совокупность посещений по поводу одного заболевания
не менее двух, когда цель обращения достигнута). Обращение, как
законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и
повторных посещений.
Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем
профилактических,
лечебно-диагностических
и
реабилитационных
мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение
состояния, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в
круглосуточный
стационар.
Результат
обращения
отмечается
в
соответствующих позициях талона амбулаторного пациента только при
последнем посещении больного по данному поводу.
6
2.19. Законченный случай лечения в стационаре - совокупность
медицинских услуг в соответствии со стандартами и порядками оказания
медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту
в стационаре в сроки, обоснованной длительности, в виде диагностической,
лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в
случае достижения клинического результата с момента поступления до
выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое
профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего
заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией.
2.20. Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени,
затрачиваемого при оказании стоматологической помощи на выполнение
объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме,
необходимого для лечения среднего кариеса.
СХЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ОМС
3.1. Объем и виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств
ОМС, устанавливает территориальная программа ОМС.
Финансовые средства системы ОМС формируются в установленном
законодательством Российской Федерации порядке.
3.2. Основанием для финансирования территориальным фондом
обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – Фонд)
страховых медицинских организаций (далее – СМО) за счет средств ОМС
являются договор(ы) о финансовом обеспечении ОМС.
Объем финансирования СМО определяется Фондом в соответствии с
Правилами ОМС.
3.3. Финансирование медицинских организаций (далее – МО),
работающих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствии с
договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, с учетом
способов оплаты медицинской помощи и размеров тарифов, утвержденных
ТС. Ежемесячно между СМО и МО оформляется акт приемки-сдачи работ по
предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам
Тульской области (приложение 1 к ТС) и производится окончательный расчет
за выполненный объем медицинской помощи с учетом перечисленных ранее
авансовых платежей.
3.4. Участковый врач оказывает первичную медико-санитарную помощь в
соответствии с порядком, установленным МЗ РФ. Специалист (врач и СМР,
ведущий самостоятельный прием) первичного медико-санитарного звена при
состояниях, лечение которых не может производиться в амбулаторных
условиях вследствие тяжести заболевания, а также при состояниях,
требующих проведения интенсивной терапии, круглосуточного медицинского
наблюдения и необходимости проведения сложных и инвазивных методов
обследования и лечения, выдает направление на плановую или экстренную
госпитализацию в соответствующее стационарное отделение. При этом
должен соблюдаться принцип этапности госпитализации. Исключение
составляет самостоятельное обращение пациента при неотложных состояниях.
7
Оплата плановой стационарной помощи осуществляется только при
наличии направления врача первичного звена или соответствующего врачаспециалиста.
3.5. МО, работающая в системе ОМС, оказывает медицинскую помощь
застрахованным лицам на основании предъявленного ими страхового
медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность.
3.6. В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным лицом, не имеющим возможности предъявить страховой
медицинский полис и документ, он указывает застраховавшую его СМО.
Застрахованное лицо самостоятельно или МО направляет ходатайство о
регистрации в качестве застрахованного лица (идентификации) в Фонд,
который подтверждает МО факт страхования и сообщает данные страхового
медицинского полиса.
3.7. В случае прекращения договора с медицинской организацией СМО
оплачивает в полном объеме медицинскую помощь, фактически
предоставленную застрахованным лицам, лечение которых начато в период
действия договора с МО.
Условия оплаты медицинских услуг, оказанных
в одни и те же сроки
Во избежание двойной оплаты за случаи лечения с пересечением сроков
необходимо учитывать следующее:
4.1.При проведении МЭК не считается дефектом или основанием для
уменьшения оплаты из средств ОМС пересечение сроков лечения при наличии
в реестрах счетов:
 посещения в амбулаторных условиях и начала лечения в дневном или
круглосуточном стационаре в один день (независимо от МО);
 2 случая амбулаторно-поликлинической помощи (посещения,
пребывание в ДС) по одному и тому же заболеванию, если первый
случай предшествовал случаю лечения в круглосуточном стационаре
(далее - КС), а начало второго следовало за датой окончания КС, как в
одном МО, так и разных;
 посещение в межмуниципальном лечебно-диагностическом центре
(далее - МЛДЦ) во время лечения в КС в разных МО (если МЛДЦ
«своего» МО, то услуга МЛДЦ входит в тариф ДС и КС);
 посещение в МЛДЦ во время лечения в ДС в разных МО (если МЛДЦ
«своего» МО, то услуга МЛДЦ входит в тариф ДС и отдельно не
оплачивается);
 амбулаторно-поликлинического посещения и одного или более
диагностического исследования (далее- ДИ) в один день;
 посещение стоматолога во время лечения в ДС (в разных МО);
 оказание медицинской помощи в Центре здоровья в разных МО и
случаев лечения в дневных стационарах всех типов и поликлинических
приемов;
8
 выезды скорой медицинской помощи в дни оказания медицинской
помощи других видов;
 посещение по оказанию неотложной помощи и амбулаторнополиклиническое посещение врача одной специальности в один день.
 Допускается пересечение сроков обращений одного застрахованного
лица по поводу лечения двух или нескольких заболеваний с разными
кодами МКБ у врачей двух или более специальностей. Два обращения с
разными диагнозами у одного специалиста оплачивается как одно из
них.
4.2. Не подлежат учету и оплате из средств ОМС случаи с пересечением
сроков лечения: ????
 при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного
стационара
МО с оказанием медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара в той же МО, не оплачивается более
поздний по дате начала случай; ?????
 при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного
стационара в МО с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи
в той же МО (кроме диализа) не оплачиваются амбулаторные услуги.
Пересечением услуг по срокам оказания медицинской помощи в
условиях круглосуточного стационара с оказанием амбулаторнополиклинической помощи не учитываютсядни поступления и выписки
из стационара;
 при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров
всех типов в МО с оказанием медицинской помощи в условиях дневных
стационаров всех типов в той же МО, кроме случаев гемодиализа, не
оплачивается более поздний по дате начала случай;
 при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров
всех типов в МО с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в
той же МО не оплачиваются амбулаторные услуги(повтор п.2).
Исключением являютсяобоснованное пересечение даты посещения и
даты началалечения в дневном стационаре, а также,если профиль ДС и
специальность врача поликлиники разные, допускается пересечение
даты посещения и даты окончания лечения в дневном стационаре;
 при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в МО врачом
той же специальности два и более раз в один день (оплачивается только
одно посещение), кроме диагностических центров в МО;
 при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного
стационара в МО с оказанием медицинской помощи в условиях
дневных стационаров всех типов в той же МО или в других МО, (кроме
случаев гемодиализа), за исключением пересечения последнего дня
лечения в дневном стационаре и первого дня в круглосуточном, не
оплачивается случай в дневном стационаре.
9
4.3. В случае выявления пересечения сроков медицинских услуг из разных
МО устанавливается обоснованность оплаты каждого из них, в том числе:
 при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного
стационара в МО с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в
другой МО, не оказывающей клинико-диагностические услуги и не
являющейся МЛДЦ,услуги поликлиники не оплачиваются.Принимаются
к оплате ПДИ(ДИ) из МЛДЦ(ДЦ) по профилю лечения по направлению
из круглосуточного стационара в другой МО при отсутствии у первой
МО собственных диагностических возможностей;
 при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного
стационара
МО с оказанием медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара в разных МО, по результатам экспертизы
СМО один из случаев оплачивается полностью, второй отклоняется;
 при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров
всех типов в МО с оказанием медицинской помощи в условиях дневных
стационаров всех типов в разных МО, кроме случаев гемодиализа,по
результатам экспертизы СМО один из случаев оплачивается полностью,
второй отклоняется.
 посещения к врачам одной специальности (кроме участковых врачей) в
один день в разных МО оплачивается, если одна из МО является
диагностическим центром, в противном случае
по результатам
экспертизы СМО один из случаев оплачивается полностью, второй
отклоняется.
ОСОБЕННОСТИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В СИСТЕМЕ ОМС
5.1. В случае, если МО не может оказать необходимый вид медицинской
помощи, предусмотренный Договором на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС, пациент направляется в другую МО. Страховая медицинская
организация производит оплату данного вида помощи
при наличии
направления, оформленного в установленном порядке.
5.2. Восстановительное лечение, диспансерное наблюдение и
профилактические мероприятия пациентам, которым были оказаны
высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи за счет
средств федерального бюджета в федеральных учреждениях, включенных в
Перечень, ежегодно утверждаемый Министерством здравоохранения
Российской Федерации, финансируются за счет средств обязательного
медицинского страхования в объеме территориальной программы ОМС.
Порядок направления больных на лечение в медицинские учреждения за
пределами Тульской области и финансирования расходов на оказание
специализированной медицинской помощи разрабатывается министерством
здравоохраненияТульской области и утверждается правительством Тульской
области.
10
5.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам СНГ, другим
гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья осуществляется согласно
приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября
1993 г. № 280 (в ред. от 06.06.95г. №155):
- плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за
счет личных средств граждан СНГ, других граждан бывшего СССР и дальнего
зарубежья, либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих
указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве;
- скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих
срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах,
отравлениях и острых заболеваниях), оказывается бесплатно для пациента за
счет средств бюджетов соответствующих уровней.
5.4. При предоставлении в соответствии с законодательством Российской
Федерации одному из родителей (иному члену семьи) права нахождения с
ребенком в больничном учреждении стоимость оказанной ребенку
медицинской помощи включает расходы на содержание одного из родителей
(иного члена семьи) и финансируется за счет средств ОМС по видам
медицинской помощи и заболеваниям, включенным в территориальную
программу ОМС.
5.5. При изменении размера тарифа в период госпитализации больного,
нахождения
больного
на
амбулаторно-поликлиническом
или
стационарозамещающем лечении оплата медицинской помощи за весь период
лечения (или каждые 4 месяца) осуществляется по тарифу, установленному
на момент окончания случая лечения.
При представлении МО в СМО реестров (случаев) к оплате за периоды,
предшествующие отчетному, оплата медицинской помощи за весь период
лечения (или каждые 4 месяца) осуществляется по тарифу, установленному на
момент окончания случая лечения.
5.6. Военнослужащие Министерства обороны Российской Федерации,
Министерства внутренних дел, Федеральной службы безопасности,
Федерального агентства правительственной связи и информации,
Федеральной службы охраны, Службы внешней разведки, Федеральной
пограничной службы, а также сотрудники Федеральной службы по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, уголовноисправительной системы Министерства юстиции, таможенных органов,
милиции (полиции), имеющие специальные звания, обязательному
медицинскому страхованию не подлежат, полисы им не выдаются,
медицинская помощь из средств обязательного медицинского страхования не
оплачивается.
5.7. Проведение военно-врачебными комиссиями и врачебно-летными
комиссиями освидетельствования граждан, связанного с исполнением ими
воинской обязанности, в соответствии с п.3 «Правил компенсации расходов,
понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией
Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе»,
утвержденных Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 704 «О
порядке компенсации расходов понесенных организациями и гражданами РФ
11
в связи с реализацией Федерального закона «О воинской обязанности и
военной службе» осуществляется за счет средств федерального бюджета,
предусмотренных на эти цели Министерством обороны РФ.
5.8. Финансовое
обеспечение
проведения
осмотров
врачами
и
диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц,
желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную
или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, в части видов
медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую программу
обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам осуществляется за
средств обязательного медицинского страхования, в части видов медицинской
помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу обязательного
медицинского страхования, - за счет бюджетных ассигнований соответствующих
бюджетов.
Проведение обязательных диагностических исследований и оказание
медицинской помощи по поводу заболеваний и состояний, включенных в перечень
заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых
осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы государственных
гарантий, при постановке граждан на воинский учет, призыве или поступлении на
военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в
военные профессиональные организации или военные образовательные
организациивысшего образования, заключении договора об обучении на военной
кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего
образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе
военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной
подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при
направлении на альтернативную гражданскую службу осуществляется за счет
бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в части видов медицинской
помощи и по заболеваниям, не входящим в базовую программу обязательного
медицинского страхования) и средств обязательного медицинского страхования (в
части видов медицинской помощи и по заболеваниям, входящим в базовую
программу обязательного медицинского страхования). ?????
2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи
1. Установленные способы оплаты медицинской помощи, оказанной в
амбулаторных условиях:
- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в
сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за
медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за
посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами
субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис
обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских
организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
12
- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с
учетом
показателей
результативности
деятельности
медицинской
организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема
медицинской помощи).
2. Применяемые способы оплаты медицинской помощи в разрезе МО
№
п/п
Наименование медицинской
организации
1
1
2
ГУЗ ТО «Тульская областная
клиническая больница»
ГУЗ «Тульская областная больница № 2
имени Л.Н.Толстого»
ГУЗ «Тульский областной
перинатальный центр»
ГУЗ «Тульский областной кожновенерологический диспансер»
ГУЗ «Тульский областной
онкологический диспансер»
ГУЗ «Тульский областной госпиталь
ветеранов войн и труда»
ГУЗ «Тульская детская областная
клиническая больница»
ГУЗ
ТО
«Центр
детской
психоневрологии»
ГУЗ «Тульская областная
стоматологическая поликлиника»
ГУЗ «Тульская городская клиническая
больница скорой медицинской помощи
имени Д.Я. Ваныкина»
ГУЗ «Городская больница № 2 г. Тулы
имени Е.Г. Лазарева»
ГУЗ «Городская больница № 3 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 7 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 8 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 9 г. Тулы»
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
МО, имеющие
МО,
прикрепившихся
финансируемые
лиц,финансируемые по за единицу
подушевому
объема
нормативу
медицинской
помощи
3
4
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
13
16
17
18
19
20
21
22
1
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
ГУЗ «Городская больница № 10 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 11 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 12 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 13 г. Тулы»
ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы имени
В.С. Гумилевской»
ГУЗ «Детская инфекционная больница
№ 2 г. Тулы»
ГУЗ «Детская инфекционная больница
№ 4 г. Тулы»
2
ГУЗ
«Детская
стоматологическая
поликлиника № 1 г. Тулы»
ГУЗ «Алексинская районная больница №
1 имени профессора В.Ф.Снегирева»
ГУЗ «Белевская центральная районная
больница»
ГУЗ «Богородицкая центральная
районная больница»
ГУЗ «Веневская центральная районная
больница»
ГУЗ «Воловская центральная районная
больница»
ГУЗ «Донская городская больница № 1»
ГУЗ «Дубенская центральная районная
больница»
ГУЗ «Ефремовская районная больница»
ГУЗ «Заокская центральная районная
больница »
ГУЗ «Кимовская центральная районная
больница»
ГУЗ ТО «Киреевская центральная
районная больница»
ГУЗ «Куркинская центральная районная
больница»
ГУЗ «Ленинская районная больница»
ГУЗ «Плехановская амбулатория»
ГУЗ «Амбулатория п. Рассвет»
ГУЗ «Новомосковская городская
клиническая больница»
ГУЗ «Стоматологическая поликлиника
№ 1»
ГУЗ «Одоевская центральная районная
больница»
ГУЗ «Плавская центральная районная
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
3
4
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
14
43
44
45
46
47
48
1
49
50
51
52
53
54
55
56
57
больница»
ГУЗ «Суворовская центральная районная
больница»
ГУЗ «Тепло-Огаревская центральная
районная больница»
ГУЗ «Узловская районная больница»
ГУЗ «Чернская центральная районная
больница»
ГУЗ «Щекинская районная больница»
ГУЗ «Ясногорская районная больница»
2
НУЗ «Отделенческая больница на
станции Тула ОАО «РЖД»
ЗАО «Тульская стоматологическая
поликлиника имени С.А.Злотникова»
ООО
«Центр
реабилитации
и
профилактики»
ООО «Дента-Профи»
Новомосковское МУП
«Стоматологическая поликлиника № 2»
НМУП "Городская поликлиника"
ООО "Медицинский центр "Здоровье"
ООО «Узловская стоматологическая
поликлиника»
ООО «Лечебно-диагностический центр
Международного института
биологических систем-Тула»
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
3
4
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
3. Финансирование медицинских организаций по подушевому нормативу
осуществляется в соответствии с Порядкомподушевого финансирования
медицинских организаций Тульской области, оказывающих медицинскую
помощь в амбулаторных условиях, имеющих прикрепившихся лиц, и
проведения взаиморасчетов между участниками ОМС при подушевом
финансировании амбулаторной помощи (Приложение 2 к ТС).
4. При установлении размера подушевого норматива финансирования на
прикрепившихся лиц при оплате
медицинской помощи, оказанной в
амбулаторных условиях, применяются половозрастные коэффициенты
дифференциации. Для определения половозрастных коэффициентов
дифференциации численность застрахованных лиц в Тульской области
распределена на следующие половозрастные группы:
ноль - четыре года мужчины/женщины;
пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;
восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;
восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;
шестьдесят лет и старше мужчины;
15
пятьдесят пять лет и старше женщины.
5. Перечень медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях и
оплачиваемых по подушевому нормативу финансирования
Наименование медицинской услуги
Посещение ревматолога лечебное
Посещение кардиолога лечебное
Посещение врача терапевтического профиля лечебное
Посещение эндокринолога лечебное
Посещение аллерголога лечебное
Посещение невролога лечебное
Посещение инфекциониста лечебное
Посещение врача хирургического профиля лечебное
Посещение уролога лечебное
Посещение акушера-гинеколога лечебное
Посещение отоларинголога лечебное
Посещение офтальмолога лечебное
Посещение дерматолога лечебное
Посещение детского ревматолога лечебное
Посещение детского кардиолога лечебное
Посещение врача педиатра лечебное
Посещение детского эндокринолога лечебное
Посещение детского аллерголога лечебное
Посещение детского невролога лечебное
Посещение детского инфекциониста лечебное
Посещение детского врача хирургического профиля лечебное
Посещение детского уролога лечебное
Посещение детского гинеколога лечебное
Посещение детского отоларинголога лечебное
Посещение детского офтальмолога лечебное
Посещение детского дерматолога лечебное
Посещение по неотложной помощи врачебное
Посещение по неотложной помощи СМР
Посещение ревматолога профилактическое
Посещение кардиолога профилактическое
Посещение врача терапевтического профиля профилактическое
Посещение эндокринолога профилактическое
Посещение аллерголога профилактическое
Посещение невролога профилактическое
Посещение инфекциониста профилактическое
Посещение врача хирургического профиля профилактическое
Посещение уролога профилактическое
Посещение акушера-гинеколога профилактическое
Посещение отоларинголога профилактическое
16
Посещение офтальмолога профилактическое
Посещение дерматолога профилактическое
Посещение детского ревматолога профилактическое
Посещение детского кардиолога профилактическое
Посещение врача педиатра профилактическое
Посещение детского эндокринолога профилактическое
Посещение детского аллерголога профилактическое
Посещение детского невролога профилактическое
Посещение детского инфекциониста профилактическое
Посещение детского врача хирургического профиля профилактическое
Посещение детского уролога профилактическое
Посещение детского гинеколога профилактическое
Посещение детского отоларинголога профилактическое
Посещение детского офтальмолога профилактическое
Посещение детского дерматолога профилактическое
Посещение среднего медицинского персонала (фельдшер, акушер)
Обращение с заболеваниями кардиологического профиля (включая
ревматологический профиль)
Обращение с заболеваниями педиатрического профиля
Обращение с заболеваниями терапевтического профиля
Обращение с заболеваниями эндокринологического профиля
Обращение с заболеваниями аллергологического профиля
Обращения с заболеваниями неврологического профиля
Обращение по поводу инфекционных заболеваний
Обращение с заболеваниями хирургического профиля
Обращение с заболеваниями урологического профиля
Обращение с заболеваниями акушерско-гинекологического профиля
Обращение с заболеваниями оториноларингологического профиля
Обращение с заболеваниями офтальмологического профиля
Обращение с заболеваниями дерматологического профиля
Обращение детское с заболеваниями кардиологического профиля
(включая ревматологический профиль)
Обращение детское с заболеваниями педиатрического профиля
Обращение детское с заболеваниями терапевтического профиля
Обращение детское с заболеваниями эндокринологического профиля
Обращение детское с заболеваниями аллергологического профиля
Обращения детское с заболеваниями неврологического профиля
Обращение детское по поводу инфекционных заболеваний
Обращение детское с заболеваниями хирургического профиля
Обращение детское с заболеваниями урологического профиля
Обращение детское с заболеваниями акушерско-гинекологического
профиля
Обращение детское с заболеваниями оториноларингологического
профиля
17
Обращение детское с заболеваниями офтальмологического профиля
Обращение детское с заболеваниями дерматологического профиля
6. Коэффициенты выполнения целевого показателя объемов амбулаторнополиклинической помощи для оценки деятельности
медицинских
организаций, финансирование которых осуществляется по подушевому
нормативу:
Выполнение плановых объемов
Коэффициент выполнения целевого
амбулаторно-поликлинической
показателя, %
помощи, %
98 - и более
100
93 - 97
97
88 - 92
92
83 - 87
87
78 - 82
82
73 - 77
77
68 - 72
72
63 - 67
67
66 и менее
66
7. Подушевой норматив финансирования амбулаторной помощине
включает стоимость оказания стоматологической помощи, амбулаторной
хирургии, лабораторных и диагностических исследований, проводимых
межмуниципальными диагностическими центрами и диагностическими
центрами,
стоимость
оказания
всех
видов
диспансеризации
и
профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан,
стоимость перитонеального диализа и посещений Центров здоровья.
8. Услуги, не включенные в Переченьмедицинских услуг, оказываемых в
амбулаторных условиях, оплачиваемых по подушевому нормативу
финансирования (далее - Перечень), оплачиваются по тарифам,
установленным разделе 3 настоящего ТС.
9. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими
организациями, не имеющими прикрепленного населения, осуществляется по
тарифам, установленным разделе 3 настоящего ТС за услуги (в том числе по
тарифам на услуги, включенные в Перечень).
10. Виды медицинских услуг, учитываемых при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи:
- посещение с профилактической целью;
- разовое посещение в связи с заболеванием;
18
- посещение по неотложной медицинской помощи;
- обращение по поводу заболевания;
- посещение по амбулаторной хирургии;
- законченный случай (комплексное посещение)первого этапа
диспансеризации взрослого населения по полу и возрасту с учетом
проводимого объема диспансеризации;
- профилактический медицинский осмотр взрослого населения;
- законченный случай (комплексное посещение)I этапа диспансеризации
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе
пребывающих в стационарных учреждениях, детей, оставшихся без попечения
родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью с учетом пола,
возраста и проводимого объема исследований;
- законченный случай(комплексное посещение) профилактического
медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом пола и возраста и
проводимого объема исследований;
законченный
случай(комплексноепосещение)предварительного
медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого
объема исследований;
- комплексное посещение периодического медицинского осмотра
несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований;
- посещения с комплексным обследованием в Центрах здоровья (ПКО);
- диагностические исследования в межмуниципальных диагностических
центрах (МЛДЦ) и диагностических центрах (ДИ ДЦ) по видам
диагностических услуг;
- бактериологические исследования;
-законченный случайперитонеального диализа (ПД);
- посещение с проведением ПД (одного сеанса);
- посещениес проведением исследования - магнитно-резонансная
томография;
- посещениес проведением исследования - магнитно-резонансная
томография с усилением;
- законченный случай лечения больных кариесом - 1 полость;
- законченный случай лечения больных кариесом - 2 полости;
- стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу),
выраженные в условных единицах труда (УЕТ);
- стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу),
выраженные в условных единицах труда (УЕТ) для оплаты диспансерного
наблюдения и профилактического лечения детей.
11. Оплата диагностических исследований, проводимых
в
консультативных диагностических центрах (ГУЗ Тульской области «Тульская
областная клиническая больница», ГУЗ Тульской области «Центр детской
психоневрологии», ГУЗ
«Тульская детская областная клиническая
больница», ГУЗ «Тульский областной онкологический диспансер», ГУЗ
"Тульский областной кожно-венерологический диспансер", ГУЗ " Тульский
областной перинатальный центр") (ДИДЦ), осуществляется при проведении
19
исследования
по направлению из МО без консультации врача
диагностического центра.
ДИ органа учитывается как одна услуга независимо от количества
проекций, выполненных по одному анатомически целостному органу.
ДИ системы органов учитывается как одна услуга диагностическое
исследование анатомически сочетанных органов, выполняющих одну
функцию.
12. Оплата фактического числа посещений (по окончании случая лечения)
осуществляется по утвержденным ТС тарифам за каждое посещение:
- с лечебной или с профилактической целью
амбулаторнополиклинического учреждения (АПУ), фельдшерско-акушерского пункта
(ФАП), Центра здоровья (ЦЗ),
- в связи с оказанием неотложной помощи,
- посещение с диагностическим исследованием в межмуниципальных
лечебно-диагностических центрах (МЛДЦ),
- при проведении неполного цикла перитонеального диализа.
13. Оплата за посещение с лечебной или профилактической целью
осуществляется по тарифам, рассчитанным по базовой ставке посещения с
учетом
относительного коэффициента стоимости посещения по
специальности врача(в соответствии с рекомендациями Министерства
здравоохраненияРоссийской Федерации).
14. Базовая ставка стоимости посещения рассчитывается
исходя из
объема средств, направляемых на оплату амбулаторно-поликлинической
помощи за без учета средств, направляемых на оплату медицинской помощи
за отдельные медицинские услуги и законченные случаи лечения, и плановых
объемов указанной медицинской помощи.
15. Посещения, проведенные в течение дня больным к врачам одной
специальности, учитываются как одно посещение. Исключение составляют
посещения к разным врачам одной специальности в консультативных
центрах (ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница»,
ГУЗ Тульской области «Центр детской психоневрологии», ГУЗ Тульской
области «Тульская детская областная больница», ГУЗ Тульской области
«Тульский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Тульская областная
больница № 2 им.Л.Н.Толстого», ГУЗ «Тульский областной кожновенерологический диспансер», ГУЗ « Тульский областной перинатальный
центр») в течение дня после проведения в этот день необходимого объема
исследований или консультаций при необходимости подготовки врачебного
заключения, а также посещения к врачам одной специальности в МЛДЦ в
случае необходимости проведения более одного диагностического
исследования в один день.
16. Учету при оплате подлежат следующие посещения:
- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе
консультативный, прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеровгинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., исключаязаведующих
отделениями);
20
- врачей здравпунктов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием
на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;
- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные
для амбулаторного приема дни, при выездах в другие МО;
- посещение больного или родственника больного для повторной выписки
рецепта (онкопатология, сахарный диабет и т.п.);
- посещения с целью консультации амбулаторных больных врачами
стационара при условии заполнения соответствующей амбулаторному
приемуучетной документации;
- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях
стационаров больным, не подлежащим госпитализации;
- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в
стационаре, при условии, что поликлиника входит в состав другой МО;
- посещение больного с целью проведения диагностического
исследования в МЛДЦ, за исключением услуг, оказанных в период
пребывания пациента в стационаре этого же МЛДЦ;
- к средним медицинским работникам, ведущим самостоятельный прием в
соответствии с приказами министерства здравоохранения Тульской области;
- случаи оказания медицинской помощи персоналом отделений скорой
медицинской помощи непосредственно в отделении без выезда;
- случаи оказания неотложной медицинской помощи подлежат оплате при
наличии у МО лицензии на оказание неотложной медицинской помощи в
амбулаторно-поликлиническом подразделении МО.
17. Не подлежат учету при оплате как посещения врачей:
- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в
стационаре при условии, что поликлиника является
структурным
подразделением данной МО;
- случаи оказания медицинской помощи при занятиях физической
культурой, при проведении учебно-спортивных мероприятий;
- консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК)
и военно-призывными комиссиями и т.п.;
- посещение профилактическое и
посещение с комплексным
обследованием в центрах здоровья в один день в одной МО;
- посещения в связи с оказанием неотложной помощи в
травматологических пунктах, приемных отделениях стационара.
Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются
только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в
амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания
назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического,
лечебнойфизкультуры, эндоскопии).
18.
Оплата за обращение по поводу заболевания осуществляется по
утвержденной ТС стоимости обращения (законченного случая лечения) по
поводу заболевания в амбулаторных условиях.
Стоимость обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из
базовой ставки стоимости обращения по поводу заболевания и поправочного
21
коэффициента стоимости обращения по поводу заболевания (в соответствии с
рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации).
Базовая ставка стоимости обращения
по поводу заболевания
рассчитывается исходя из объема средств, направляемых на оплату
амбулаторно-поликлинической помощи за минусом средств, направляемых на
оплату медицинской помощи за отдельные медицинские услуги и посещения,
и плановых объемов указанной медицинской помощи.
19. При оплате за законченный случай лечения в поликлинике каждый
случай оплачивается по утвержденной ТС стоимости законченного случая.
20. В ЦЗ осмотры и скрининговые обследования на аппаратнопрограммном комплексе могут проводиться в течение нескольких дней.
Первичное комплексное обследование (далее - ПКО) учитываются как один
законченный случай (одно первичное посещение). Несколько посещений,
сделанных в течение одного дня пациентом к одному и тому же врачу или
врачам одной специальности, учитываются как самостоятельные, если одно из
посещений проводилось как профилактическое в ЦЗ. Застрахованному
гражданину при обращении в ЦЗ ПКО проводится 1 раз в отчетном году.
Оплата стоматологической помощи
21. Способы оплаты стоматологической помощи:
- за медицинскую услугу;
- за законченный случай лечения;
- за оказанные медицинские услуги, включенные в законченный случай
лечения при проведении диспансерного наблюдения и профилактического
лечения детей;
22. Оплата стоматологических услуг осуществляется за фактически
оказанные стоматологические услуги по стоимости услуг, выраженных в
условных единицах труда (далее - УЕТ).Стоимость одной УЕТ утверждается
ТС.
23. Оплата законченных случаев диспансерного наблюдения и
профилактического лечения детей осуществляется по сумме медицинских
услуг в УЕТ. Стоимость одной УЕТ утверждается ТС.
24. В случае лечения стоматологических заболеваний по законченному
случаю (ЗС) оплата производится исходя из тарифа законченного случая
лечения и количества законченных случаев. В стоимости законченного случая
определены объем стоматологических услуг, применяемых при лечении
заболеваний полости рта, кратность их применения и трудозатраты,
выраженные в УЕТ и посещениях.При оказании помощи в соответствии ЗС в
талоне амбулаторного пациента помимо кода услуг и УЕТ, указывается код
ЗС.
25. Для установления и контроля исполнения государственного задания
на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы
ОМС стоматологическая помощь учитывается в посещениях, законченных
случаях и медицинских услугах, выраженных в УЕТ.
22
26.Порядок оказания и учета стоматологической помощи в Тульской
области регулируется Положением о порядке оказания стоматологической
помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Тульской области, утверждаемым министерством
здравоохранения Тульской области в установленном порядке.
27. При планировании объема средств, предназначенных для финансового
обеспечения стоматологической помощи, учитывается сложившаяся в
предыдущем году доля расходов на стоматологическую помощь в общем
объеме средств, направляемых на оплату амбулаторно-поликлинической
помощи.
28. При расчете стоимости УЕТы учитывается общий объем средств,
направляемых на оплату стоматологической помощи по УЕТ, и плановые
показатели по стоматологической помощи с учетом условных единиц
трудоемкости по каждой услуге.
29. Расчет стоимости законченного случая стоматологического лечения
осуществляется в соответствии с методическими нормативами Министерства
здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС.
Оплата стационарной медицинской помощи
1. Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в
стационарных условиях:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические
группы заболеваний (КСГ), в том числе объединенные в клинико-профильные
группы заболеваний (КПГ).
2. Модель финансового обеспечения специализированной медицинской
помощи в стационарных условиях основана на объединении заболеваний в
группы (КСГ или КПГ).
3. Финансирование по законченному случаю лечения в стационаре на
основе групп заболеваний по КСГ/КПГ осуществляется по стоимости
законченного случая лечения по КСГ/КПГ в круглосуточном стационаре.
4. При расчете тарифов по КСГ/КПГ используется базовая ставка
финансирования стационарной медицинской помощи и поправочные
коэффициенты оплаты КСГ/КПГ (или интегрированный коэффициент оплаты
по данной группе случаев).
5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в
стационарных условиях (базовая ставка) определяется исходя из общего
объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской
помощи в рамках системы КСГ/КПГ и планового количества случаев
госпитализации.
6. При планировании объема средств, предназначенных для финансового
обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по
системе КПГ/КСГ, из общего объема средств исключаются средства,
23
предназначенные для оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение
которой осуществляется:
- в рамках межтерриториальных расчетов;
- вне системы КПГ/КСГ заболеваний (в случаях, являющихся
исключениями согласно Методическим рекомендациям).
7. Согласно Методическим рекомендациям поправочные коэффициенты
оплаты по КПГ/КСГвключают следующие коэффициенты:
- коэффициент относительной затратоемкости КПГ/КСГ определяется на
федеральном уровне (установлен Методическими рекомендациями);
- управленческий коэффициент для КПГ/КСГ- единый для всех уровней
оказания стационарной помощи. Значение управленческого коэффициента
может быть как выше 1, так и ниже 1; размер управленческого
коэффициентадля КПГ не может превышать уровень 1,5;
- коэффициент уровня оказания стационарной помощи (в соответствии с
уровнем оказания медицинской помощи). Коэффициент отражает разницу в
затратах на оказание стационарной медицинской помощи с учетом тяжести
состояния пациентов, наличия у него осложнений, проведения углубленных
исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи;
- коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах в
случае принятия решения тарифной комиссией). Значение коэффициента
сложности курациипациента не может превышать уровень 1,8.
Кроме того, могут быть использованы коэффициенты, учитывающие
уровень расходов на содержание имущества,
достижения целевых
показателей уровня заработной платы медицинских работников, уровня
расходов на лекарственные средства и расходные материалы, а также другие
факторы, обуславливающие дифференциацию расходов медицинских
организаций на оказание медицинской помощи.
8. Тариф стоимости законченного случая лечения в стационарных
условиях определяется путем перемножения базовой ставки законченного
случая на все применяемые поправочные коэффициенты.
9. Случаи лечения заболеваний, при которых применяются виды
высокотехнологичной медицинской помощи, выключенные в базовую
программу ОМС, оплачиваются по установленным нормативам финансовых
затрат на единицу предоставления медицинской помощи, постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 "О Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов"
10. Перечень медицинских организаций, оказывающих стационарную
помощь, и распределение медицинских организаций по уровням оказания
медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в соответствии
с приказом министерства здравоохранения Тульской области от13.12.2014 №
1598-осн «Об утверждении распределения государственных учреждений
здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской
помощи»:
24
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
Наименование медицинских организаций
1-й уровень оказания медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара
ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда"
ГУЗ "Городская больница №3 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №8 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы"
ГУЗ "Детская инфекционная больница №2 г.Тулы"
ГУЗ "Детская инфекционная больница №4 г.Тулы"
ГУЗ "Ленинская районная больница"
ГУЗ "Ясногорская районная больница"
ГУЗ "Белевская центральная районная больница"
ГУЗ "Веневская центральная районная больница"
ГУЗ "Воловская центральная районная больница"
ГУЗ "Дубенская центральная районная больница"
ГУЗ "Заокская центральная районная больница"
ГУЗ "Одоевская центральная районная больница"
ГУЗ "Кимовская центральная районная больница"
ГУЗ "Куркинская центральная районная больница"
ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница"
ГУЗ "Чернская центральная районная больница"
2-й уровень оказания медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара
ГУЗ "Городская больница №2 г.Тулы имени Е.Г.Лазарева"
ГУЗ "Городская больница №7 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №9 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №10 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №11 г.Тулы"
ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени профессора
В.Ф.Снегирева"
ГУЗ "Ефремовская районная больница"
ГУЗ "Узловская районная больница"
ГУЗ "Щекинская районная больница"
ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница"
ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница"
ГУЗ "Плавская центральная районная больница"
ГУЗ "Суворовская центральная районная больница"
ГУЗ "Донская городская больница №1 "
НУЗ "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "Российские
железные дороги"
ФКУЗ "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел
России по Тульской области"
18 Филлиал №1 ФГКУ "1586 Военный клинический госпиталь"
25
Министерства обороны Российской Федерации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
3-й уровень оказания медицинской помощи в условиях
круглосуточного стационара
ГУЗ ТО"Тульская областная клиническая больница"
ГУЗ "Тульская областная больница №2 им. Л.Н.Толстого"
ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница"
ГУЗ Тульской области "Центр детской психоневрологии"
ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер"
ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер"
ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"
ГУЗ "Родильный дом №1 имени В.С.Гумилевской"
ГУЗ "Городская больница № 13 г.Тулы"
ГУЗ "Тульская городская клиническая больница скорой медицинской
помощи им. Д.Я.Ваныкина"
ГУЗ "Новомосковская городская клиническая больница"
11.
Перечень
медицинских
организаций,
высокотехнологичную медицинскую помощь
Вставим
оказывающих
(на основании приказа министерства здравоохранения Тульской области)
Наименование
медицинских
организаций
ГУЗ «Тульская
областная
клиническая
больница»
Виды высокотехнологичной медицинской помощи
(краткое наименование)
Операции на поджелудочной железе
Операции на кишечнике и промежности.
Операции на надпочечниках и забрюшинном
пространстве
Поликомпонентная терапия при язвенном колите
Лечение анемий, острой лучевой болезни
Операции на головном мозге
Видеоэндоскопические операции при новообразованиях
Реконструктивно-пластические операции при
злокачественных новообразованиях
Терапия при злокачественных новообразованиях
Реконструктивные операции на среднем ухе
Реконструктивные оперции на гортани и трахеи
Комплексное лечение глаукомы
Реконструктивные операции при травмах глаза
Лечение системных ревматических заболеваний
Ангиопластика и стентирование при ИБС
Хирургическое лечение аритмий
Видеооперации на грудной полости
Реконструктивные операции на грудной полости
Операции при травмах и заболеваниях позвоночника
26
ГУЗ «Тульская
областная
клиническая
больница №2
имени
Л.Н.Толстого»
ГУЗ «Тульский
областной
онкологический
диспансер»
Эндопротезирование суставов
Лапароскопические операции на МПС
Эндопротезирование суставов
Видеоэндоскопические операции при новообразованиях
Реконструктивно-пластические операции при
злокачественных новообразованиях
Комбинированное лечение злокачественных
новообразований
Химиотерапия острых лейкозов, лимфом, солидных
опухолей
ГУЗ «Тульский
областной кожновенерологический
диспансер»
ГУЗ «Тульский
областной
перинатальный
центр»
ГУЗ «Тульская
городская
клиническая
больница скорой
медицинской
помощи имени Д.
Я. Ваныкина»
Лечение заболеваний кожи
Лечение заболеваний кожи генно-инженерными ЛС
ГУЗ «Городская
больница №7 г.
Тулы»
ГУЗ «Городская
больница №13 г.
Тулы»
ГУЗ
«Новомосковская
городская
клиническая
больница»
ГУЗ «Донская
городская
больница №1»
Операции при пороках развития черепа
Выхаживание новорожденных
Выхаживание новорожденных
Операции при травмах и заболеваниях позвоночника
Эндопротезирование суставов
Хирургическое лечение аритмий
Комплексное лечение глаукомы
Реконструктивные операции при травмах глаза
Эндопротезирование суставов
Эндопротезирование суставов
27
Оплата стационарозамещающей помощи
1. Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в
условиях дневного стационара:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические
группы заболеваний (КСГ), в том числе объединенные в клинико-профильные
группы заболеваний (КПГ).
2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую
помощь в условиях дневного стационара
№
п/п
Наименование МО
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница»
ГУЗ «Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого»
ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр»
ГУЗ «Тульский областной кожно-венерологический диспансер»
ГУЗ «Тульский областной онкологический диспансер»
ГУЗ «Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда»
ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница»
ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии»
ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой
медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина»
ГУЗ «Городская больница № 2 г. Тулы имени Е.Г. Лазарева»
ГУЗ «Городская больница № 3 г. Тулы»
ГУЗ "Городская больница № 7 г. Тулы"
ГУЗ «Городская больница № 8 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 9 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 10 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 11 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 12 г. Тулы»
ГУЗ «Городская больница № 13 г. Тулы»
ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы имени В.С. Гумилевской»
ГУЗ «Детская инфекционная больница № 2 г. Тулы»
ГУЗ «Детская инфекционная больница № 4 г. Тулы»
ГУЗ «Алексинская районная больница № 1 имени профессора
В.Ф.Снегирева»
ГУЗ «Белевская центральная районная больница»
ГУЗ «Богородицкая центральная районная больница»
ГУЗ «Веневская центральная районная больница»
ГУЗ «Воловская центральная районная больница»
ГУЗ «Донская городская больница № 1»
ГУЗ «Дубенская центральная районная больница»
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ГУЗ «Ефремовская районная больница»
ГУЗ «Заокская центральная районная больница »
ГУЗ «Кимовская центральная районная больница»
ГУЗ ТО «Киреевская центральная районная больница»
ГУЗ «Куркинская центральная районная больница»
ГУЗ «Ленинская районная больница»
ГУЗ «Плехановская амбулатория»
ГУЗ «Амбулатория п. Рассвет»
ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»
ГУЗ «Одоевская центральная районная больница»
ГУЗ «Плавская центральная районная больница»
ГУЗ «Суворовская центральная районная больница»
ГУЗ «Тепло-Огаревская центральная районная больница»
ГУЗ «Узловская районная больница»
ГУЗ «Чернская центральная районная больница»
ГУЗ «Щекинская районная больница»
ГУЗ «Ясногорская районная больница»
НУЗ «Отделенческая больница на станции Тула ОАО «РЖД»
ООО «Центр новых медицинских технологий»
ООО «Клиника современной медицины HD»
3. Модель финансового обеспечения специализированной медицинской
помощи в условиях дневного стационара основана на объединении
заболеваний в группы (КСГ или КПГ).
4. Финансирование по законченному случаю лечения в дневном
стационаре на основе групп заболеваний по КСГ/КПГ осуществляется по
стоимости законченного случая лечения по КСГ/КПГ в дневном стационаре.
5. При расчете тарифов по КСГ/КПГ используется базовая ставка
финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара и
поправочные коэффициенты оплаты КСГ/КПГ (или интегрированный
коэффициент оплаты по данной группе случаев).
6. Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая
ставка) определяется исходя из общего объема средств на финансовое
обеспечение медицинской помощи в условиях дневного стационара в рамках
системы КСГ/КПГ и планового количества случаев госпитализации.
7. При планировании объема средств, предназначенных для финансового
обеспечения медицинской помощи, оказываемой в
условиях дневного
стационара по системе КПГ/КСГ, из общего объема средств исключаются
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется:
- в рамках межтерриториальных расчетов;
- вне системы КПГ/КСГ заболеваний (в случаях, являющихся
исключениями согласно Методическим рекомендациям).
29
8. Поправочные коэффициенты оплаты по КПГ/КСГвключают следующие
коэффициенты:
- коэффициент относительной затратоемкости КПГ/КСГ определяется на
федеральном уровне (установлен Методическими рекомендациями);
- управленческий коэффициент для КПГ/КСГ- единый для всех уровней
оказания стационарной помощи. Значение управленческого коэффициента
может быть как выше 1, так и ниже 1; размер управленческого
коэффициентадля КПГ не может превышать уровень 1,5;
- коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах в
случае принятия решения тарифной комиссией). Значение коэффициента
сложности курациипациента не может превышать уровень 1,8.
Кроме того, могут использоваться коэффициенты, учитывающие уровень
расходов на содержание имущества, достижения целевых показателей уровня
заработной платы медицинских работников, уровня расходов на
лекарственные средства и расходные материалы, а также другие факторы,
обуславливающие дифференциацию расходов медицинских организаций на
оказание медицинской помощи.
9. Тариф стоимости законченного случая лечения в условиях дневного
стационара определяется путем перемножения базовой ставки законченного
случая на все применяемые поправочные коэффициенты.
Оплата скорой медицинской помощи
1. Установленный способ при оплате скорой медицинской помощи,
оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в
том числе скорой специализированной медицинской помощи, а так же в
транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому
нормативу финансированияв сочетании с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи.
2. При установлении размера подушевого норматива финансирования на
прикрепившихся лиц при оплате скорой медицинской помощи применяются
половозрастные коэффициенты дифференциации.
Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации
численность застрахованных лиц в Тульской области распределена на
следующие половозрастные группы:
ноль - четыре года мужчины/женщины;
пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;
восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;
восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;
шестьдесят лет и старше мужчины;
пятьдесят пять лет и старше женщины.
3. Перечень медицинских
медицинскую помощь
организаций,
оказывающих
скорую
30
№
п/п
Наименование медицинской организации
МО, финансируемые по
подушевому
нормативу
МО,
финансируемые
за вызов с
тромболизисом
1
ГУЗ «Тульский областной госпиталь
ветеранов войн и труда»
ГУЗ «Тульская городская клиническая
больница скорой медицинской помощи
имени Д.Я. Ваныкина»
ГУЗ «Алексинская районная больница № 1
имени профессора В.Ф.Снегирева»
ГУЗ «Белевская центральная районная
больница»
ГУЗ «Богородицкая центральная районная
больница»
ГУЗ «Веневская центральная районная
больница»
ГУЗ «Воловская центральная районная
больница»
ГУЗ «Донская городская больница № 1»
ГУЗ «Дубенская центральная районная
больница»
ГУЗ «Ефремовская районная больница»
ГУЗ «Заокская центральная районная
больница »
ГУЗ «Кимовская центральная районная
больница»
ГУЗ ТО «Киреевская центральная
районная больница»
ГУЗ «Куркинская центральная районная
больница»
ГУЗ «Ленинская районная больница»
ГУЗ «Новомосковская городская
клиническая больница»
ГУЗ «Одоевская центральная районная
больница»
ГУЗ «Плавская центральная районная
больница»
ГУЗ «Суворовская центральная районная
больница»
ГУЗ «Тепло-Огаревская центральная
районная больница»
ГУЗ «Узловская районная больница»
ГУЗ «Чернская центральная районная
больница»
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
31
ГУЗ «Щекинская районная больница»
24 ГУЗ «Ясногорская районная больница»
23
+
+
+
+
3. Перечень медицинских услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам:
3.1. – вызов СМП с проведением тромболизиса (предъявляется МО к
оплате в СМО в случае выполнения вызова к застрахованным на территории
Тульской области лицам).
3.2. предъявляется МО к оплате в Фонд в случае выполнения вызова к
застрахованным за пределами Тульской области лицам:
- вызов СМП с проведением тромболизиса;
- вызов СМП, выполненный врачебной бригадой (ВБ);
- вызов СМП, выполненный фельдшерской бригадой (ФБ);
- вызов СМП, выполненный бригадой интенсивной терапии (ИТ);
- вызов СМП, выполненный специализированной бригадой (СБ);
- вызов СМП для выполнения транспортировки;
- вызов СМП безрезультатный;
- вызов СМП для констатации смерти.
4. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого
норматива финансирования СМП:
Для лиц моложе трудоспособного
возраста
0-4 года
муж.
1,8275
жен.
1,5502
5-17 лет
муж.
0,4965
жен.
0,4759
Для лиц
трудоспособного
возраста
18-59
18-54
лет
года
муж.
жен.
0,5953
0,5773
Для лиц старше
трудоспособного
возраста
60 лет и 55 лет и
старше старше
муж.
жен.
1,6749
1,9023
5. При планировании объема средств, предназначенных для подушевого
финансирования СМП, из общего объема средств на оплату СМП
исключаются средства, направляемые для оплаты за отдельные вызовы (в том
числе вызов с тромболизисом).
6. Размер среднего подушевого норматива финансирования СМП
определяется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение
скорой медицинской помощии численности застрахованного обслуживаемого
населения области.
7. При расчете объема подушевого финансирования медицинских
организаций на
скорую медицинскую помощь используется средний
подушевой норматив финансирования СМП,коэффициент дифференциации
для половозрастной группы застрахованных, коэффициент корректировки,
учитывающий радиус зоны обслуживания СМП.
8. При расчете объема подушевого финансирования медицинских
организаций
на скорую медицинскую помощь могут использоваться
дифференцированные коэффициенты, учитывающие различие затрат
подразделений СМП, вызванных имеющимися условиями при оказании
32
скорой
медицинской
помощи
(радиус
обслуживаемого
участка,
обеспеченность кадрами первичного звена при оказании амбулаторной
медицинской помощи, труднодоступность населенных пунктов, уровень
организации оказания неотложной медицинской помощи и др.)
9. Ежемесячный объем подушевого финансирования подразделений
СМП определяется как 1/12 годового объема финансовых средств.
10.Формирование отчетных форм по объемам СМП, представляемых в
Фонд, должны соответствовать данным реестров счетов, принятых к учету для
оплаты СМО, при расхождении данных отчетные формы будут возвращаться
для доработки.
3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
I. Амбулаторно-поликлиническая помощь
1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи,
оказываемой в амбулаторных условиях в рамках базовой программы ОМС в
расчете на одно застрахованное лицо, всего - 2949,6 руб., в том числе :
посещения с профилактической целью - 807,3 руб.,
посещения по неотложной медицинской помощи - 224,7 руб.,
обращения по поводу заболевания - 1917,6 руб.
2. Базовая ставка тарифа на оплату посещения в размере - 318,00руб.
Тарифы на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по посещениям с
лечебной целью и с профилактической целью устанавливаются в следующих
размерах:
Специальности
Кардиология и
ревматология
Педиатрия
Терапия
Эндокринология
Аллергология
Неврология
Инфекционные болезни
Хирургия
Урология
Акушерство-гинекология
Оториноларингология
Относительный
коэффициент стоимости
посещения с учетом
специальности
Кз.пол
0,9740
Тариф посещения с
профилактической
целью и разового
посещения в связи с
заболеванием,
руб.
309,70
1,2900
1,0135
0,8554
1,6206
1,0148
1,2842
0,9113
0,7374
1,1941
0,7102
410,20
272,00
559,60
515,40
322,70
408,40
289,80
234,50
379,70
225,80
33
Офтальмология
Дерматология
Средний медицинский
работник
Посещение при оказании
неотложной медицинской
помощи врача
Посещение при оказании
неотложной медицинской
помощи СМР
0,6088
0,7348
0,5400
193,60
233,70
171,70
-
440,30
-
276,10
3. Стоимость посещения по амбулаторной хирургии:
- 1 категория сложности - 391,00 руб.
- 2 категория сложности - 456,00 руб.
- 3 категория сложности - 978,00 руб.
4. Базовая ставка стоимости обращения по поводу заболевания
устанавливается в размере - 922,2руб.
Наименование обращения
Обращение по поводу заболевания
кардиологического профиля
(включая ревматологический
профиль)
Обращение по поводу
заболевания педиатрического
профиля
Обращение по поводу
заболевания терапевтического
профиля
Обращение по поводу
заболевания эндокринологического
профиля
Обращение по поводу
заболевания аллергологического
профиля
Обращения по поводу
заболевания неврологического
профиля
Обращение по поводу
Поправочный
коэффициент стоимости
обращения с учетом
специальности и
кратности посещений в
одном обращении
1,04
Тариф
обращения
по поводу
заболевания,
руб.
1,25
1152,80
0,81
747,00
1,52
1401,70
1,45
1337,20
1,02
940,60
1,05
968,30
959,10
34
инфекционных заболеваний
Обращение по поводу
заболевания хирургического
профиля
Обращение по поводу
заболевания урологического
профиля
Обращение по поводу
заболевания акушерскогинекологического профиля
Обращение по поводу
заболевания
оториноларингологического
профиля
Обращение по поводу
заболевания офтальмологического
профиля
Обращение по поводу
заболевания дерматологического
профиля
0,94
866,90
0,66
608,70
1,55
1429,40
1,00
922,20
0,79
728,50
1,06
977,50
5. Тарифы стоимости законченного случая
(комплексного
посещения) первого этапа диспансеризации взрослого населения по полу и
возрасту с учетом проводимого объема диспансеризации в размере:
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Законченный случай диспансеризации в
соответствии с полом и возрастом и объемом
диспансеризации
Диспансеризация
группы 21-33 года
Диспансеризация
группы 36 лет
Диспансеризация
группы 39 лет
Диспансеризация
группы 42 года
Диспансеризация
группы 45 лет
Диспансеризация
группы 48 лет
Диспансеризация
группы 51, 57, 63 года
Диспансеризация
мужчин
Тариф на оплату
законченного случая
диспансеризации,
руб.
возрастной
851,60
мужчин
возрастной
851,50
мужчин
возрастной
1245,90
мужчин
возрастной
874,40
мужчин
возрастной
1280,00
мужчин
возрастной
908,50
мужчин
мужчин
возрастной
возрастной
1560,00
1090,50
35
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
группы 54, 60 лет
Диспансеризация
мужчин
группы 66, 72,78,84,90,96 лет
Диспансеризация
мужчин
группы 69,75,81,87,93,99 лет
Диспансеризация
женщин
группы 21-36 лет
Диспансеризация
женщин
группы 39 лет
Диспансеризация
женщин
группы 42 года
Диспансеризация
женщин
группы 45 лет
Диспансеризация
женщин
группы 48,54,60 лет
Диспансеризация
женщин
группы 51,57,63 года
Диспансеризация
женщин
группы 66,72,78,84,90,96 лет
Диспансеризация
женщин
группы 69,75,81,87,93,99 лет
возрастной
1059,90
возрастной
возрастной
1529,40
905,00
возрастной
1532,70
возрастной
1161,20
возрастной
1566,90
возрастной
1195,40
возрастной
1665,00
возрастной
1164,60
возрастной
1634,20
6. Оплата второго этапа диспансеризации осуществляется по
тарифам стоимости профилактического посещения с учетом специальности
врача за каждое посещение, установленных в п.2. настоящего раздела
Тарифного соглашения.
7. Тариф профилактического медицинского осмотра взрослого
населения устанавливается в размере 409,80 руб.
8. Тарифы
законченного случая I этапа диспансеризации
(комплексного посещения) детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, в том числе
пребывающих в стационарных
учреждениях, детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе
усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью с учетом пола, возраста и проводимого
объема исследований в размере:
№п
/п
Законченный случай диспансеризации детей-сирот с
учетом возраста и проводимого объема исследований
1
Дети мужского пола возрастной группы от 0 до 2 лет
Тариф на
оплату
диспансеризации, руб.
2705,90
2
Дети женского пола возрастной группы от 0 до 2 лет
2780,70
36
3
Дети мужского пола возрастной группы от 3 до 4 лет
2921,90
4
Дети женского пола возрастной группы от 3 до 4 лет
2996,80
5
Дети мужского пола возрастной группы от 5 до 6 лет
3388,40
6
Дети женского пола возрастной группы от 5 до 6 лет
3463,40
7
Дети мужского пола возрастной группы от 7 до 13 лет
3532,90
8
Дети женского пола возрастной группы 7 до 13 лет
3607,90
9
Дети мужского пола возрастной группы 14 лет
3532,90
10
Дети женского пола возрастной группы 14 лет
3607,90
11
Дети мужского пола возрастной группы от 15 до 17 лет
3631,20
12
Дети женского пола возрастной группы от 15 до 17 лет
3706,10
9. Тарифы стоимости законченного случая (комплексного
посещения) профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних
с учетом пола и возраста и проводимого объема исследований в размере:
№п/
п
Законченный случай профилактического медицинского
осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и
проводимого объема исследований
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Новорожденный мужского пола
Новорожденный женского пола
Дети мужского пола возрастной группы 1 месяц
Дети женского пола возрастной группы 1 месяц
Дети мужского пола возрастной группы 2 месяца
Дети женского пола возрастной группы 2 месяца
Дети мужского пола возрастной группы 3 месяца
Дети женского пола возрастной группы 3 месяца
Дети мужского пола возрастной группы 4 месяца
Дети женского пола возрастной группы 4 месяца
Дети мужского пола возрастной группы 5 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 5 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 6 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 6 месяцев
Тариф на
оплату
профилактичес
кого
медицинского
осмотра
несовершеннолетних,
руб.
195,20
195,20
1120,80
1120,80
195,20
195,20
774,60
774,60
195,20
195,20
195,20
195,20
774,60
774,60
37
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
Дети мужского пола возрастной группы 7 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 7 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 8 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 8 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 9 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 9 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 10 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 10 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 11 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 11 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 12 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 12 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 1год 3 месяца
Дети женского пола возрастной группы 1 год 3 месяца
Дети мужского пола возрастной группы 1год 6 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 1 год 6 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 1год 9 месяцев
Дети женского пола возрастной группы 1 год 9 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 2 года
Дети женского пола возрастной группы 2 года
Дети мужского пола возрастной группы 2 года 6
месяцев
Дети женского пола возрастной группы 2 год 6 месяцев
Дети мужского пола возрастной группы 3 года
Дети женского пола возрастной группы 3 год
Дети мужского пола возрастной группы 4,5 лет
Дети женского пола возрастной группы 4,5 лет
Дети мужского пола возрастной группы 6 лет
Дети женского пола возрастной группы 6 лет
Дети мужского пола возрастной группы 7 лет
Дети женского пола возрастной группы 7 лет
Дети мужского пола возрастной группы 8,9,13 лет
Дети женского пола возрастной группы 8,9,13 лет
Дети мужского пола возрастной группы 10 лет
Дети женского пола возрастной группы 10 лет
Дети мужского пола возрастной группы 11 лет
Дети женского пола возрастной группы 11 лет
Дети мужского пола возрастной группы 12 лет
Дети женского пола возрастной группы 12 лет
Дети мужского пола возрастной группы 14 лет
Дети женского пола возрастной группы 14 лет
Дети мужского пола возрастной группы 15,16,17 лет
Дети женского пола возрастной группы 15,16,17 лет
195,20
195,20
195,20
195,20
459,80
459,80
195,20
195,20
195,20
195,20
1392,0
1392,0
195,20
195,20
459,80
459,80
195,20
195,20
592,90
592,90
195,20
195,20
1422,00
1468,10
608,70
608,70
974,80
974,80
2151,60
2197,90
526,50
526,50
1918,90
1918,90
824,70
824,70
608,70
655,00
2141,20
2187,50
2076,10
2122,30
38
10. Тарифы стоимости законченного случая (комплексного
посещения) предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних с
учетом возраста и проводимого объема исследований в размере:
N
Законченный случай предварительного медицинского
Тариф на
п/п
осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и
оплату
проводимого объема исследований
предварительного
медицинского
осмотра
несовершеннолетних, руб.
1
Дети мужского пола возрастной группы 2-4 лет
1511,90
2
Дети женского пола возрастной группы 2-4 лет
1558,10
3
Дети мужского пола возрастной группы 6-8 лет
2241,60
4
Дети женского пола возрастной группы 6-8 лет
2287,80
5
Дети мужского пола возрастной группы 15-17 лет
2537,60
6
Дети женского пола возрастной группы 15-17 лет
2583,80
11.
Тариф стоимости периодического медицинского осмотра
(комплексное посещение) несовершеннолетних с учетом возраста и
проводимого объема исследований в размере:
№п/п
Законченный случай периодического
медицинского осмотра
несовершеннолетних с учетом возраста и
проводимого объема исследований
Тариф на оплату
периодического
медицинского осмотра
несовершеннолетних,
руб.
459,80
Дети возрастной группы 2-17 лет
1
12. Тариф на оплату одного посещения с комплексным
обследованием в Центрах здоровья устанавливается для всех Центров
здоровья в едином размере - 713,90 руб. Тариф
за
профилактическое
посещение Центра здоровья - 272,00 руб.
13. Тарифы на диагностические исследования в межмуниципальных
диагностических центрах (МЛДЦ) и диагностических центрах (ДИ ДЦ) по
видам диагностических услуг:
№п/п
1.
Наименование медицинской услуги –
диагностическое исследование в
диагностическом центре (ДИ ДЦ)
Рентгено-компьютерная
усилением
томография
с
Тариф на оплату
диагностического
исследования в
диагностическом
центре, руб.
1879,60
39
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Рентгено-компьютерная томография без
усиления
Рентгеновское исследование органа (в т.ч.
маммография - 4 снимка)
Рентгеновское
исследование
системы
органов
Ультразвуковое исследование органа
Ультразвуковое исследование системы
органов
Колоноскопия
Фиброгастроскопия
Фибробронхоскопия
Эхокардиография
Допплеровское исследование сосудов
Иммуноферментное исследование крови
Гистероскопия
Цитологическое исследование
Исследование крови на онкомаркеры
Развернутое клиническое исследование
крови
Биохимическое
общетерапевтическое
исследование крови
Исследование
уровня
гликированного
гемоглобина крови
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная
томография
с
усилением
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Реоэнцефалография (РЭГ)
Эхоэнцефалоскопия
Фонокардиография (ФКГ)
Цистоскопия
Лабораторное исследование биологических
жидкостей
Бактериологическое исследование
Молекулярно-биологическое исследование
(ПЦР)
Серологическое
исследование
(группа
крови, резус-фактор, РПГА, проба Кумбса)
Иммунологическое исследование (кроме
ИФА и ПСА)
Коагулологическое исследование (гемостаз)
Велоэргометрия
Реовазография
Математический анализ ритма сердца
Электромиография
1354,40
342,40
342,40
144,60
183,60
396,00
507,00
428,20
277,90
339,80
293,40
411,40
240,50
428,20
303,30
63,40
143,90
885,50
4227,10
292,90
160,50
160,70
149,90
549,60
130,70
388,60
209,40
210,70
107,60
321,00
176,00
145,90
143,10
430,40
40
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
N
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Электромиография игольчатая
Стабилометрия
Вызванные потенциалы головного мозга
Холтеровскоемониторирование (ЭКГ)
Длительное мониторирование ЭЭГ
ЭЭГ видеомониторинг
Флюорография
Импендансометрия
Тональная аудиометрия
Кардиоинтервалография
Биопсия мягких тканей (с помощью
автоматического устройства под УЗИ
контролем)
1298,90
170,50
326,80
330,70
651,80
782,90
98,20
137,60
68,30
119,20
2749,50
14. Тарифы на оплату бактериологических исследований
Наименование
бактериологического
Тариф на оплату
исследования
бактериологического
исследования ,
руб.
Исследование клинического материала на
микрофлору
и
чувствительность
к
326,90
антибиотикам (положительный)
Исследование гемокультуры
134,10
Серология. РПГА на дифтерию
228,10
Исследование носоглоточной слизи на
129,40
дифтерию (зев и нос)
Исследование
отделяемого
верхних
150,50
дыхательных путей (положительный)
Исследование кала на условно-патогенную
140,00
кишечную флору
Исследование крови на стерильность
204,60
(взрослый положительный)
Исследование кала на кампилобактериоз
97,70
(положительный)
Исследование слизи из зева и носа на
170,60
микрофлору и чувствительность к АБ
(положительный)
Исследование люмбальной жидкости на
188,20
традиционных
возбудителей
гнойных
бактериальных инфекций (положительный)
Исследование кала на дизентерийную
164,60
группу
15. Тарифы на оплату перитонеального диализа (ПД) из средств ОМС
устанавливаются в следующих размерах:
- стоимость законченного случая ПД (одного курса) – 50139,00 руб.,
41
- стоимость одного посещения с проведением ПД (одного сеанса) –
1649,30 руб.
16. Тариф посещения с проведением исследования - магнитно-резонансная
томография - 885,50 руб.
Тариф посещения с проведением исследования - магнитнорезонансная томография с усилением - 4227,10 руб.
17. Стоматологическая помощь
17.1. Стоимость одной условной единицы трудоемкости (УЕТ) для
оплаты стоматологических услуг, оказываемых застрахованным лицам в
соответствии с Положением о порядке оказания стоматологической помощи в
рамках территориальной программы ОМС населения Тульской области от
01.07.2011 г., устанавливается в размере - 64,70 руб. (базовая часть тарифа),
стоимость УЕТы для оплаты диспансерного наблюдения и профилактического
лечения детей устанавливается в размере – 51,70 руб.
17.2. Тарифы на оплату стоматологической помощи за законченный
случай лечения:
- больных с кариесом - 1 полость (взрослые и дети) - 648,00 руб.
- больных с кариесом - 2 полости (взрослые и дети) - 867,00 руб.
18. Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической
помощи на прикрепленных застрахованных по ОМС лиц в части видов
амбулаторной помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по
подушевому нормативу финансирования собственной деятельности
поликлиники на прикрепившихся лиц
в соответствии с Перечнем
медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях и оплачиваемых
по подушевому нормативу финансирования
18.1. Средний подушевой норматив финансирования амбулаторнополиклинической помощи - 180,0 руб.
18.2. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива
Для лиц моложе трудоспособного
Для лиц
Для лиц старше
возраста
трудоспособного трудоспособного
возраста
возраста
0-4 года
5-17 лет
18-59
18-54 60 лет и 55 лет и
лет
года
старше старше
муж.
2,6419
жен.
2,7462
муж.
1,4789
жен.
1,5326
муж.
0,4580
жен.
0,8310
муж.
0,9770
жен.
1,2688
18.3. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования
на прикрепившихся лиц:
42
(руб.)
Для лиц моложе трудоспособного
возраста
0-4 года
муж.
475,54
жен.
494,32
5-17 лет
муж.
266,20
жен.
275,87
Для лиц
трудоспособного
возраста
18-59
18-54
лет
года
муж.
82,44
жен.
149,58
Для лиц старше
трудоспособного
возраста
60 лет и 55 лет и
старше старше
муж.
175,86
жен.
228,38
19. Структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в
амбулаторных условиях, включает в себя расходы на заработную плату,
начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных
средств, расходных материалов,
мягкого инвентаря, медицинского
инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,
расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных
исследований, производимых в других медицинских организациях (при
отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического
оборудования), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг,
коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на
арендную плату за пользование имуществом, оплату программного
обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников
медицинских организаций, установленное законодательством Российской
Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств
(оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до
ста тысяч рублей за единицу.
20. Рекомендуемая доля расходов при оказании амбулаторнополиклинической помощи:
на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда - 77,7%,
медикаменты и расходные материалы - 9,6%;
остальные расходы - 12,7%.
21. Перевыполненные объемы амбулаторно-поликлинической
помощи оплачиваются по тарифам, определенным по формуле:
Тариф услуги х 0,096 х Кз.пол по соответствующей специальности
??????? обсудить
II. Стационарная помощь
1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи,
оказываемой
условиях круглосуточного стационара в рамках базовой
программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо - 3824,1 руб.
1. Коэффициенты уровня оказания стационарной помощи:
43
Уровень стационара
I уровень
II уровень
III уровень
Коэффициент
1,0
1,03
1,12
2. Базовая ставка одного койко-дня лечения в круглосуточном
стационаре устанавливается в размере - 1707,0 руб.
3. Базовая ставка стоимости законченного случая
лечения в
условиях круглосуточного стационара по клинико - профильным группам
заболеваний (КПГ) и клинико-статистическим (КСГ) группам заболеваний в
размере - 15700,00 руб.
4. Тарифы на оплату законченного случая лечения по клиникопрофильным группам (КПГ) с учетом уровня оказания стационарной помощи:
№
п/п
Наименование КПГ
Коэффициент
относительной
затратоемкости
КПГ
Кз.ст
Уровень
стационара
1
Акушерское дело
0,70
2
Акушерство и
гинекология
0,80
3
Аллергология и
иммунология
0,34
4
Гастроэнтерология
1,04
5
Гематология
1,37
6
Дерматология
0,80
7
Детская кардиология
1,84
8
Детская онкология
4,59
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
Тариф
законченного
случая по КПГ
с учетом уровня
оказания
стационарной
помощи,
руб.
10990,0
11320,0
12309,0
12560,0
12937,0
14067,0
5338,0
5498,0
5979,0
16328,0
16818,0
18287,0
21509,0
22154,0
24090,0
12560,0
12937,0
14067,0
28888,0
29755,0
32355,0
72063,0
74225,0
44
9
Детская урологияандрология
1,15
10
Детская хирургия
1,10
11
Детская
эндокринология
1,48
12
Инфекционные
болезни
0,65
13
Кардиология
1,49
14
Колопроктология
1,36
15
Неврология
1,12
16
Нейрохирургия
1,20
17
Неонатология
2,96
18
Нефрология
2,25
19
Онкология
2,24
20
Оториноларингология
0,87
21
Офтальмология
0,92
22
Педиатрия
0,80
Пульмонология
1,31
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
80711,0
18055,0
18597,0
20222,0
17270,0
17788,0
19342,0
23236,0
23933,0
26024,0
10205,0
10511,0
11430,0
23393,0
24095,0
26200,0
21352,0
21993,0
23914,0
17584,0
18112,0
19694,0
18840,0
19405,0
21101,0
46472,0
47866,0
52049,0
35325,0
36385,0
39564,0
35168,0
36223,0
39388,0
13659,0
14069,0
15298,0
14444,0
14877,0
16177,0
12560,0
12937,0
14067,0
20567,0
45
23
24
Ревматология
1,44
25
Сердечно-сосудистая
хирургия
1,18
26
Терапия
0,77
27
28
Торакальная
хирургия
Травматология и
ортопедия
2,09
1,37
29
Урология
1,20
30
Хирургия
0,90
31
Хирургия
(абдоминальная)
1,20
32
Хирургия
(комбустиология)
1,90
33
Челюстно-лицевая
хирургия
1,18
34
Эндокринология
1,40
36
Прочее
0,58
2
3
1
2
3
1
2
3
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
21184,0
23035,0
22608,0
23286,0
25321,0
18526,0
19082,0
20749,0
16009,0
17408,0
12089,0
12452,0
13540,0
32813,0
33797,0
36751,0
21509,0
22154,0
24090,0
18840,0
19405,0
21101,0
14130,0
14554,0
15826,0
18840,0
19405,0
21101,0
29830,0
30725,0
33410,0
18526,0
19082,0
20749,0
21980,0
22639,0
24618,0
9106,0
9379,0
10199,0
46
5. Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи (и
медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара отмечены *) за законченный случай лечения по клинико-статистическим
группам заболеваний (КСГ):
КСГ
с под
группами
Наименование КСГ
Коэффи
циент
относи
тель
ной
затрато
емкости
КСГ
Управ
лен
чес
кий
коэф
фици
ент
Коэффи
циент
сложно
сти
кура
циипац
иен
та
1
2
3
4
0,82
1
4
5.1.
5.2.
12
28
30
1
35.1
35.2
35.3
36
Отеки, протеинурия,
гипертензивные
расстройства в период
беременности, в родах и
после родов
Родоразрешение
Элективное кесарево
сечение
Экстренное кесарево
сечение
Экстракорпоральное
оплодотворение*
Анемии, уровень 3, дети
Другие болезни крови и
кроветворных органов
2
Острый лимфобластный
лейкоз стандартного
риска, индукция
ремиссии, дети
Острый лимфобластный
лейкоз стандартного и
промежуточного риска,
консолидация ремиссии
Химиотерапия при других
острых лейкозах, дети
Химиотерапия при других
злокачественных
новообразованиях
лимфоидной и
кроветворной тканей,
дети
Тариф
закончен
ного
случая по
КСГ, руб.
5
Коэффици
ент уровня
расходов
на
лекарствен
ные
средства и
расходные
материалы
6
0,77
1
1
9 913
0,80
1,5
1,01
1
19 028
0,89
1,5
1,25
1
26 199
0,89
1,5
1,35
1
28 295
7,97
1,5
1,53
1
119 258
5,32
1,5
1,45
1
181 665
1,12
0,56
1
1
9 847
3
4
5
6
7
4,78
1,5
1,80
2,23
451 852
4,78
1,5
1,80
1,69
342 435
4,78
0,76
1
1
57 035
4,04
0,55
1
1
34 885
7
47
60.1
60.2
61.1
61.2
61.3
61.4
62.1
62.2
76
77
78
Нестабильная
стенокардия, инфаркт
миокарда, легочная
эмболия, лечение без
тромболитической
терапии
Нестабильная
стенокардия, инфаркт
миокарда с проведением
коронарографии
Нестабильная
стенокардия, инфаркт
миокарда, легочная
эмболия, лечение с
тромболитической
терапией
Инфаркт миокарда с
проведением
коронароангиографии и
тромболизиса
Инфаркт миокарда с
тромболизисом и
последующим
стентированием
коронарных артерий
Инфаркт миокарда с
тромболизисом и
последующей установкой
электрокардиостимулятор
а (1 камерного с
частотной адаптацией, 2
камерного без частотной
адаптации)
Нарушения ритма и
проводимости
Нарушения ритма и
проводимости с
установкой
двухкамерного
кардиостимулятора без
частотной адаптации
Кровоизлияние в мозг
Инфаркт мозга, лечение с
тромболитической
терапией
Инфаркт мозга, лечение
1,75
0,66
1
1
18134
1,75
1,16
1
1
31 871
3,48
1,5
1,11
1
90 969
3,48
1,5
1,19
1
97 525
3,48
1,5
1,80
1,07
157 843
3,48
1,5
1,80
1,50
221 276
1,16
0,87
1
1
15 844
1,16
1,5
1,80
3,14
154 401
2,82
1,5
1,13
1
75 044
4,51
1,5
1,06
1
112 583
2,52
1,5
1,02
1
60 533
48
79
90.1
90.2
90.3
90.4
90.5
99
102
103
104
105
106
без тромболитической
терапии
Другие
цереброваскулярные
болезни
Малая масса тела при
рождении,
недоношенность
Малая масса тела при
рождении (1500-2499) первый этап выхаживания
Малая масса тела при
рождении (1500-2499) второй этап выхаживания
Малая масса тела при
рождении (1000-1499)первый этап выхаживания
Малая масса тела при
рождении (1000-1499)второй этап выхаживания
Гемодиализ*
Операции на женских
половых органах при
злокачественных
новообразованиях
(уровень 1)
Операции на женских
половых органах при
злокачественных
новообразованиях
(уровень 2)
Операции на кишечнике и
анальной области при
злокачественных
новообразованиях
(уровень 1)
Операции на кишечнике и
анальной области при
злокачественных
новообразованиях
(уровень 2)
Операции на кишечнике и
анальной области при
злокачественных
новообразованиях
0,82
0,6
1
1
7 724
4,21
0,39
1
1
25 778
4,21
0,43
1
1
28 422
4,21
0,96
1
1
63 453
4,21
0,98
1
1
64 775
4,21
1,5
1,03
1
102 120
0,36
1,5
1,427
1
5 024
2,06
1
1
1
32 342
3,66
1
1
1
57 462
1,73
1
1
1
27 161
2,45
1
1
1
38 465
3,82
1
1
1
59 974
49
(уровень 3)
107
108.1
108.2
108.3
108.4
109
109.1
110
110.1
Химиотерапия при остром
лейкозе, взрослые
Химиотерапия при
лимфомеХоджкина
Химиотерапия при
миеломной болезни
Химиотерапия при
неходжкинскихлимфомах
и хроническом
лимфолейкозе
Химиотерапия при других
злокачественных
новообразованиях
лимфоидной и
кроветворной тканей,
взрослые
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях других
локализаций (кроме
лимфоидной и
кроветворной тканей)
(уровень 1)
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях других
локализаций (кроме
лимфоидной и
кроветворной тканей)
(уровень 1)*
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях других
локализаций (кроме
лимфоидной и
кроветворной тканей)
(уровень 2)
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях других
локализаций (кроме
лимфоидной и
кроветворной тканей)
(уровень 2)*
3,60
1
1
1
56 520
3,06
1,5
1,80
1,77
229 593
3,06
1,5
1,58
1
113 860
3,06
1,5
1,80
2,19
284 072
3,06
0,57
1
1
27 384
2,25
1
1
1
35 325
2,25
1
1
1
14 670
3,50
1
1
1
54 950
3,50
1
1
1
22 820
50
110.2
110.3
110.4
110.5
110.6
110.7
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
новообразований головы
и шеи*
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
новообразований почки,
печени и мягких тканей*
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
новообразований органов
желудочно-кишечного
тракта*
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
новообразований
молочной железы*
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
новообразований легкого
и бронхов, плевры и
брюшины*
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
нейроэндокринных
опухолей *
3,5
1,5
1,80
2,4
147 874
3,5
1,5
1,80
2,19
134 935
3,5
1,5
1,80
1,83
112 754
3,5
1,5
1,80
1,54
94 886
3,5
1,5
1,80
1,99
122 612
3,5
1,5
1,80
1
61 614
51
110.8
110.9
111
111.1
112
112.1
113
113.1
114
115
116
117
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами первичных и
вторичных
злокачественных
новообразований
головного мозга*
Комплексная терапия
таргетными
лекарственными
препаратами
злокачественных
новообразований
предстательной железы*
Лучевая терапия (уровень
1)
Лучевая терапия (уровень
1)*
Лучевая терапия (уровень
2)
Лучевая терапия (уровень
2)*
Лучевая терапия (уровень
3)
Лучевая терапия (уровень
3)*
Операции при
злокачественных
новообразованиях почки
и мочевыделительной
системы (уровень 1)
Операции при
злокачественных
новообразованиях почки
и мочевыделительной
системы (уровень 2)
Операции при
злокачественных
новообразованиях кожи
(уровень 1)
Операции при
злокачественных
новообразованиях кожи
(уровень 2)
3,5
1,5
1,80
1,13
69 624
3,5
1,5
1,80
3,09
190 387
2,01
1
1
1
31 557
2,01
1
1
1
13 105
2,31
1
1
1
36 267
2,31
1
1
1
15 061
3,43
1
1
1
53 851
3,43
1
1
1
22 364
1,80
1
1
1
28 260
2,46
1
1
1
38 622
1,29
1
1
1
20 253
1,36
1
1
1
21 352
52
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
Тиреоидэктомия при
злокачественном
новообразовании
щитовидной железы
Мастэктомия
Другие операции при
злокачественном
новообразовании
молочной железы (кроме
мастэктомии)
Операции при
злокачественном
новообразовании
желчного пузыря,
желчных протоков
Операции при
злокачественном
новообразовании
пищевода, желудка
Другие операции при
злокачественном
новообразовании
брюшной полости
Злокачественное
новообразование без
специального
противоопухолевого
лечения
Операции на органе
слуха, придаточных
пазухах носа и верхних
дыхательных путях при
злокачественных
новообразованиях
Операции на нижних
дыхательных путях и
легочной ткани при
злокачественных
новообразованиях
(уровень 1)
Операции на нижних
дыхательных путях и
легочной ткани при
злокачественных
новообразованиях
(уровень 2)
1,80
1
1
1
28 260
2,57
1
1
1
40 349
2,30
1
1
1
36 110
2,03
1
1
1
31 871
2,57
1
1
1
40 349
2,48
1
1
1
38 936
0,50
1
1
1
7 850
1,91
1
1
1
29 987
2,29
1
1
1
35 953
4,09
1
1
1
64 213
53
128
129
193.1
193.2
193.3
193.4
193.5
193.6
193.7
250.1
250.2
255
Операции при
злокачественных
новообразованиях
мужских половых органов
(уровень 1)
Операции при
злокачественных
новообразованиях
мужских половых органов
(уровень 2)
Перелом плечевой кости
(погружной остеосинтез)
Перелом костей голени
(погружной остеосинтез)
Перелом бедра
(погружной остеосинтез)
Перелом шейного отдела
позвоночника
(хирургическое лечение)
Перелом грудного отдела
позвоночника
(хирургическое лечение)
Перелом поясничнокресцового отдела
позвоночника
(хирургическое лечение)
Прочие операции на
костно-мышечной
системе с использованием
металлических
конструкций и
биодеградирующих
материалов
Сахарный диабет с
осложнениями (кроме
диабетической стопы),
взрослые
Синдромом
диабетической стопы
Кистозный фиброз (дети
и взрослые)
2,56
1
1
1
40 192
3,60
1
1
1
56 520
3,15
1,48
1
1
73 193
3,15
1,4
1
1
69 237
3,15
1,48
1
1
73 193
3,15
1,3
1
1
64 292
3,15
1,5
1,51
1
112 016
3,15
1,5
1,51
1
112 016
3,15
0,3
1
1
14 837
1,49
0,78
1
1
18 247
1,49
1,5
1,80
1,38
87 162
2,62
1,5
1,80
1,79
198 801
54
6. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре в рамках
КПГ при переводе в другую медицинскую организацию и оплата случая
лечения длительностью менее трех дней осуществляется за количество
проведенных пациентом койко-дней в стационаре по тарифу базовой
стоимости одного койко-дня с учетом уровня оказания стационарной помощи.
7. Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре по КСГ
осуществляется по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(либо в соответствии с п. 7, либо по полному тарифу).
8. Коэффициенты дифференциации тарифов на оплату стационарной
помощи по КПГ:
8.1. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной
платы в разрезе медицинских организаций
Наименование медицинской организации
ГУЗ "Родильный дом №1 имени
В.С.Гумилевской"
ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр"
ГУЗ "Тульский областной кожновенерологический диспансер"
ГУЗ Тульской области "Центр детской
психоневрологии"
ГУЗ "Белевская центральная районная больница"
ГУЗ "Дубенская центральная районная больница"
ГУЗ "Куркинская центральная районная
больница"
ГУЗ "Заокская центральная районная больница"
ГУЗ "Одоевская центральная районная больница"
ГУЗ "Городская больница №2 г.Тулы имени Е.Г.
Лазарева"
ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы"
ГУЗ "Детская инфекционная больница №4
г.Тулы"
ГУЗ "Ленинская районная больница"
ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная
больница"
ГУЗ "Ясногорская районная больница"
ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая
больница"
ГУЗ "Тульская городская клиническая больница
скорой медицинской помощи им. Д.Я.Ваныкина"
ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов
войн и труда"
Коэффициент достижения
целевых показателей
уровня заработной платы
1,33
1,15
1,05
55
ГУЗ "Городская больница №8 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №9 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №10 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница №11 г.Тулы"
ГУЗ "Воловская центральная районная больница"
ГУЗ "Кимовская центральная районная
больница"
ГУЗ "Плавская центральная районная больница"
ГУЗ "Чернская центральная районная больница"
ФКУЗ "Медико-санитарная часть Министерства
внутренних дел России по Тульской области"
Филлиал №1 ФГКУ "1586 Военный клинический
госпиталь" Министерства обороны Российской
Федерации
ГУЗ "Тульская детская областная клиническая
больница"
ГУЗ "Тульская областная больница №2 им.
Л.Н.Толстого"
ГУЗ "Городская больница №7 г.Тулы"
ГУЗ "Детская инфекционная больница №2
г.Тулы"
ГУЗ "Алексинская районная больница №1 имени
профессора В.Ф.Снегирева"
ГУЗ "Богородицкая центральная районная
больница"
ГУЗ "Веневская центральная районная больница"
ГУЗ "Донская городская больница №1 "
ГУЗ "Ефремовская районная больница"
ГУЗ "Новомосковская городская клиническая
больница"
ГУЗ "Суворовская центральная районная
больница"
ГУЗ "Щекинская районная больница"
ГУЗ "Тульский областной онкологический
диспансер"
ГУЗ "Городская больница №3 г.Тулы"
ГУЗ "Городская больница № 13 г.Тулы"
ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная
больница"
ГУЗ "Узловская районная больница"
НУЗ "Отделенческая больница на станции Тула
ОАО "Российские железные дороги"
0,94
0,8
8.2. В связи
в целях
Для ГУЗ Тульской области "Центр
детской психоневрологии" устанавливается коэффициент сложности курации
56
пациента по всем случаям лечения по КПГ в круглосуточном стационаре в
размере - 1,57.Почему?????
Высокотехнологичная медицинская помощь
9. Средний размер финансового обеспечения высокотехнологичной
медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, в
расчете на одно застрахованное лицо - 213,8 руб.
10.
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи,
оказываемой медицинскими учреждениями Тульской области, оплачиваемой
за счет средств обязательного медицинского страхования: Вставить позже
Приказ министерства здравоохранения Тульской области
№
группы
ВМП
Сокращенное наименование вида высокотехнологичной
медицинской помощи
Тариф на оплату
вида ВМП, руб.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2
4
5
6
7
11
12
Высокотехнологичные операции на поджелудочной железе
Высокотехнологичные операции на кишечнике и
промежности
Хирургическое лечение новообразований надпочечников и
забрюшинного пространства
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Поликомпонентная терапия при язвенном колите
химиотерапевтическими и генно-инженерными
биологическими лекарственными препаратами
ГЕМАТОЛОГИЯ
Комплексное лечение при апластических анемиях,
апластических, цитопенических и цитолитических синдромах,
агранулоцитозе, нарушениях плазменного и тромбоцитарного
гемостаза, острой лучевой болезни
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
Комплексное лечение больных с тяжелыми
распространенными формами поражения кожи
Лечение больных с поражением кожи с применением генноинженерных биологических лекарственных препаратов
НЕЙРОХИРУРГИЯ
Высокотехнологичные микрохирургические вмешательства на
головном мозге
НЕОНАТОЛОГИЯ
Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г с
применением высокотехнологичных методов лечения
ОНКОЛОГИЯ
Видеоэндоскопические внутриполостные и
видеоэндоскопическиевнутрипросветные хирургические
вмешательства при злокачественных новообразованиях
Реконструктивно-пластические, микрохирургические
вмешательства с применением физических факторов при
105 093
105 093
129 600
110 719
119 808
80 713
80 713
130 730
300 202
102 879
300 202
57
13
14
15
16
20
21
22
23
24
25
26
28
29
злокачественных новообразованиях
Комбинированное лечение злокачественных новообразований
требующее интенсивной поддерживающей и коррегирующей
терапии
Лучевая и ультразвуковая терапия при злокачественных
новообразованиях
Комплексная и высокодозная химиотерапия острых лейкозов,
лимфом, солидных опухолей, рецидивов опухолей, в том
числе у детей
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Реконструктивные операции на звукопроводящем аппарате
среднего уха
Реконструктивно-пластическое восстановление функции
гортани и трахеи
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Комплексное хирургическое лечение глаукомы
Реконструктивные операции при травмах (открытых,
закрытых) глаза, его придаточного аппарата, орбиты
РЕВМАТОЛОГИЯ
Поликомпонентная иммуномодулирующая терапия больных
(старше 18 лет) системными воспалительными
ревматическими заболеваниями
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Коронарная реваскуляризация миокарда с применением
ангиопластики и стентирования
Хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без
имплантации кардиовертера-дефибриллятора
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Видеоторакоскопические операции на органах грудной
полости
Расширенные и реконструктивно-пластические операции на
органах грудной полости
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Реконструктивные и декомпрессивные операции при травмах
и заболеваниях позвоночника
Эндопротезирование суставов конечностей
УРОЛОГИЯ
Оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы
с использованием лапароскопической техники
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Реконструктивно-пластические операции при врожденных
пороках развития черепно-челюстно-лицевой области
300 202
77 411
107 473
50 712
50 712
40 002
40 002
106 041
168 767
114 065
119 457
208 792
112 515
117 695
67 921
98 679
11. Структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в
условиях круглосуточного стационара, включает в себя расходы на
заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,
приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов
питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и
химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости
лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других
медицинских организациях (при отсутствии в медицинской организации
58
лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при
отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на
оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг
по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование
имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное
обеспечение
работников
медицинских
организаций,
установленное
законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на
приобретение основных средств (оборудование, производственный и
хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
12. Рекомендуемая доля расходов при оказании стационарной
помощи (за исключением средств, полученных за законченные случаи,
финансируемые по КСГ):
- на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда - 63,4%,
- медикаменты и расходные материалы - 18,5%;
- питание - 5,4%,
- остальные расходы - 12,7%.
обсудить
помощи по КСГ
13. Структура расходов при оказании стационарной
Доля расходов%
КС
Г
1
1
4
64
16
6
14
56
26
5
13
59
21
5
15
59
21
5
15
19
74
2
5
70
6
7
17
Детская
онкология
22
67
3
8
Детская
онкология
22
67
3
8
Профиль
2
Отеки, протеинурия,
гипертензивные расстройства
в период беременности, в
родах и после родов
3
Акушерство и
гинекология
Родоразрешение
5.1.
Элективное кесарево сечение
5.2.
Экстренное кесарево сечение
Анемии, уровень 3, дети
Другие болезни крови и
30
кроветворных органов
Острый лимфобластный
35.1 лейкоз стандартного риска,
индукция ремиссии, дети
Острый лимфобластный
35.2 лейкоз стандартного и
промежуточного риска,
28
4
Медика
менты и
расход
ные
матери
алы
5
Наименование КСГ
Акушерство и
гинекология
Акушерство и
гинекология
Акушерство и
гинекология
Гематология
Гематология
Заработ
ная
плата
Пи Остальные
тан (мягкий инв.,
ие прочие
226,221,224,2
25,290,310,34
0)
6
7
59
консолидация ремиссии
35.3
1
36
60.1
60.2
61.1
61.2
61.3
61.4
62.1
62.2
76
77
78
79
Химиотерапия при других
острых лейкозах, дети
Детская
онкология
2
Химиотерапия при других
злокачественных
новообразованиях
лимфоидной и кроветворной
тканей, дети
Нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда, легочная
эмболия, лечение без
тромболитической терапии
Нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда с
проведением коронарографии
Нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда, легочная
эмболия, лечение с
тромболитической терапией
Инфаркт миокарда с
проведением
коронароангиографии и
тромболизиса
Инфаркт миокарда с
тромболизисом и
последующим
стентированием коронарных
артерий
Инфаркт миокарда с
тромболизисом и
последующей установкой
электрокардиостимулятора (1
камерного с частотной
адаптацией, 2 камерного без
частотной адаптации)
Нарушения ритма и
проводимости
Нарушения ритма и
проводимости с установкой
двухкамерного
кардиостимулятора без
частотной адаптации
Кровоизлияние в мозг
Инфаркт мозга, лечение с
тромболитической терапией
Инфаркт мозга, лечение без
тромболитической терапии
Другие цереброваскулярные
3
Детская
онкология
22
67
3
8
4
5
6
7
24
64
3
9
38
46
4
12
38
46
4
12
19
73
2
6
19
73
2
6
19
73
2
6
19
73
2
6
48
31
6
15
48
31
6
15
27
62
3
8
15
79
2
4
34
53
4
9
64
11
7
18
Кардиология
Кардиология
Кардиология
Кардиология
Кардиология
Кардиология
Кардиология
Кардиология
Неврология
Неврология
Неврология
Неврология
60
90.1
90.2
1
90.3
90.4
90.5
102
103
104
105
106
107
108.
1
108.
2
108.
3
108.
4
109
болезни
Малая масса тела при
рождении, недоношенность
Малая масса тела при
рождении (1500-2499) первый этап выхаживания
2
Малая масса тела при
рождении (1500-2499) - второй
этап выхаживания
Малая масса тела при
рождении (1000-1499)- первый
этап выхаживания
Малая масса тела при
рождении (1000-1499)- второй
этап выхаживания
Операции на женских половых
органах при злокачественных
новообразованиях (уровень 1)
Операции на женских половых
органах при злокачественных
новообразованиях (уровень 2)
Операции на кишечнике и
анальной области при
злокачественных
новообразованиях (уровень 1)
Операции на кишечнике и
анальной области при
злокачественных
новообразованиях (уровень 2)
Операции на кишечнике и
анальной области при
злокачественных
новообразованиях (уровень 3)
Химиотерапия при остром
лейкозе, взрослые
Химиотерапия при
лимфомеХоджкина
Химиотерапия при миеломной
болезни
Химиотерапия при
неходжкинскихлимфомах и
хроническом лимфолейкозе
Химиотерапия при других
злокачественных
новообразованиях лимфоидной
и кроветворной тканей,
взрослые
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях других
локализаций (кроме
Неонатология
28
62
3
7
28
62
3
7
Неонатология
3
Неонатология
4
5
6
7
28
62
3
7
28
62
3
7
28
62
3
7
38
44
5
13
21
69
3
7
42
38
5
15
38
44
5
13
31
55
4
10
15
78
2
5
17
74
2
7
17
74
2
7
17
74
2
7
17
74
2
7
18
73
2
7
Неонатология
Неонатология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
61
лимфоидной и кроветворной
тканей) (уровень 2)
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях других
локализаций (кроме
лимфоидной и кроветворной
тканей) (уровень 2)
Лучевая терапия (уровень 1)
Лучевая терапия (уровень 2)
Лучевая терапия (уровень 3)
Операции при
злокачественных
новообразованиях почки и
мочевыделительной системы
(уровень 1)
Операции при
злокачественных
новообразованиях почки и
мочевыделительной системы
(уровень 2)
Операции при
злокачественных
новообразованиях кожи
(уровень 1)
Операции при
злокачественных
новообразованиях кожи
(уровень 2)
Тиреоидэктомия при
злокачественном
новообразовании щитовидной
железы
Мастэктомия
Другие операции при
злокачественном
новообразовании молочной
железы (кроме мастэктомии)
Операции при
злокачественном
новообразовании желчного
пузыря, желчных протоков
Операции при
злокачественном
новообразовании пищевода,
желудка
Другие операции при
злокачественном
новообразовании брюшной
полости
Злокачественное
новообразование без
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
12
83
2
3
45
43
37
33
37
46
6
6
5
16
14
12
35
49
5
11
34
49
4
13
36
46
5
13
35
48
5
12
31
54
4
11
37
45
5
13
38
43
5
14
38
43
5
14
40
40
5
15
35
48
5
12
53
22
7
18
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
62
специального
противоопухолевого лечения
250.
2
Операции на органе слуха,
придаточных пазухах носа и
верхних дыхательных путях
при злокачественных
новообразованиях
Операции на нижних
дыхательных путях и легочной
ткани при злокачественных
новообразованиях (уровень 1)
Операции на нижних
дыхательных путях и легочной
ткани при злокачественных
новообразованиях (уровень 2)
Операции при
злокачественных
новообразованиях мужских
половых органов (уровень 1)
Операции при
злокачественных
новообразованиях мужских
половых органов (уровень 2)
Перелом плечевой кости
(погружной остеосинтез)
Перелом костей голени
(погружной остеосинтез)
Перелом бедра (погружной
остеосинтез)
Перелом шейного отдела
позвоночника (хирургическое
лечение)
Перелом грудного отдела
позвоночника (хирургическое
лечение)
Перелом поясничнокресцового отдела
позвоночника (хирургическое
лечение)
Прочие операции на костномышечной системе с
использованием
металлических конструкций и
биодеградирующих
материалов
Сахарный диабет с
осложнениями (кроме
диабетической стопы),
взрослые
Синдромом диабетической
стопы
255
Кистозный фиброз
125
126
127
128
129
193.
1
193.
2
193.
3
193.
4
193.
5
193.
6
193.
7
250.
1
Онкология
51
24
7
18
49
28
6
17
38
44
5
13
34
50
4
12
27
60
4
9
21
70
2
7
21
70
2
7
21
70
2
7
21
70
2
7
21
70
2
7
21
70
2
7
21
70
2
7
31
52
5
12
31
52
5
12
30
54
4
12
Онкология
Онкология
Онкология
Онкология
Травматология
и ортопедия
Травматология
и ортопедия
Травматология
и ортопедия
Травматология
и ортопедия
Травматология
и ортопедия
Травматология
и ортопедия
Травматология
и ортопедия
Эндокринологи
я
Эндокринологи
я
Эндокринологи
я
63
14. Перевыполненные объемы медицинской помощи, оказанной в условиях
круглосуточного стационара, оплачиваются за каждый перевыполненный
койко-день по тарифу, определенному по формуле:
1707,0 руб. х 0,239 х Кз.ст. по соответствующей КПГ.
III. Медицинская помощь в условиях дневного стационара
1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи,
оказываемой в условиях дневного стационара в рамках базовой программы
ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо - 731,9 руб.
2. Базовая ставка финансирования пациенто-дня
стационара устанавливается в размере - 668,00 руб.
дневного
3. Базовая ставка стоимости законченного случая
лечения в
условиях дневного стационара по клинико - профильным группам
заболеваний (КПГ) и клинико-статистическим (КСГ) группам заболеваний в
размере - 6520,00 руб.
4. Тарифы на оплату законченного случая лечения в условиях дневного
стационара по клинико-профильным группам (КПГ):
№ п/п
Наименование КПГ
Коэффициент
Тариф
относительной законченного
затратоемкости случая по КПГ,
КПГ
руб.
Кз.дн.ст.
1
Акушерское дело
0,7
4564,0
2
Акушерство и гинекология
0,80
5216,0
3
Гастроэнтерология
1,04
6781,0
4
Дерматология
0,80
5216,0
5
Детская онкология
4,59
29927,0
6
Детская хирургия
1,1
7172,0
7
Инфекционные болезни
0,65
4238,0
8
Кардиология
1,49
9715,0
9
Неврология
1,12
7302,0
10
Нефрология
2,25
14670,0
11
Онкология
2,24
14605,0
12
Оториноларингология
0,87
5672,0
13
Офтальмология
0,92
5998,0
14
Педиатрия
0,80
5216,0
15
Пульмонология
1,31
8541,0
16
Ревматология
1,44
9389,0
64
17
18
19
20
21
22
Терапия
Травматология и ортопедия
Урология
Хирургия
Эндокринология
Прочее
0,77
1,37
1,20
0,90
1,40
0,58
5020,0
8932,0
7824,0
5868,0
9128,0
3782,0
5. Оплата случая лечения пациента в условиях дневного стационара в
рамках КПГ длительностью менее трех дней осуществляется за количество
проведенных пациенто-дней в дневном стационаре по тарифу базовой
стоимости одного пациенто-дня.
6. Тарифы на оплату медицинской помощи за законченный случай
лечения по клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ) отражены в
п.6 раздела II.Стационарная помощь.
7. Оплата прерванного случая лечения пациента в условиях дневного
стационара по КСГ осуществляется по результатам экспертизы качества
медицинской помощи.
8. Структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в
условиях дневного стационара, включает в себя расходы на заработную
плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение
лекарственных средств, расходных материалов,
мягкого инвентаря,
медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных
запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных
исследований, производимых в других медицинских организациях (при
отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического
оборудования), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг,
коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на
арендную плату за пользование имуществом, оплату программного
обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников
медицинских организаций, установленное законодательством Российской
Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств
(оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до
ста тысяч рублей за единицу.
9. Рекомендуемая доля расходов при оказании
медицинской
помощи в условиях дневного стационара (за исключением средств,
полученных за законченные случаи, финансируемые по КСГ):
на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда - 59,2%,
медикаменты и расходные материалы - 28,1%;
остальные расходы - 12,7%.
65
обсудить 10. Рекомендуемая структура расходов стоимости по КСГ
заболеваний
Доля расходов, %
КСГ
Наименование КСГ
Профиль
Зараб
отная
плата
Медикаменты
и расходные
материалы
Питан
ие
Остальные
(мягкий инв.,
прочие 226, 221,
224,225,290,310,
340)
12
Экстракорпоральное
оплодотворение
Акушерство
и
гинекология
10
87
0
3
99
Гемодиализ
Нефрология
19
74
0
7
Онкология
19
74
0
7
Онкология
13
84
0
3
Онкология
48
36
0
16
Онкология
46
40
0
14
Онкология
40
48
0
12
109
110
111
112
113
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях
других локализаций
(кроме лимфоидной и
кроветворной тканей)
(уровень 1)
Химиотерапия при
злокачественных
новообразованиях
других локализаций
(кроме лимфоидной и
кроветворной тканей)
(уровень 2)
Лучевая терапия
(уровень 1)
Лучевая терапия
(уровень 2)
Лучевая терапия
(уровень 3)
обсудить 11. Перевыполненные объемы медицинской помощи, оказанной в
условиях дневного стационара, оплачиваются за каждый перевыполненный
пациенто-день по тарифу, определенному по формуле:
668,0 руб. х 0,281 х Кз.дн.ст. по соответствующей
КПГ.
66
IV. Скорая медицинская помощь
1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской
помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, в расчете на одно
застрахованное лицо- 543,8 руб.
2. Средний подушевой норматив финансирования скорой медицинской
помощи на 2015 год - 529,14 руб., среднемесячный подушевой норматив
финансирования - 44,09 руб.
3. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого
нормативафинансирования скорой медицинской помощи:
Для лиц моложе трудоспособного
возраста
0-4 года
муж.
1,8275
жен.
1,5502
5-17 лет
муж.
0,4965
жен.
0,4759
Для лиц
Для лиц старше
трудоспособного
трудоспособного
возраста
возраста
18-59
18-54 60 лет и 55 лет и
лет
года
старше
старше
муж.
0,5953
жен.
0,5773
муж.
1,6749
жен.
1,9023
4.
Дифференцированные
подушевые
нормативы
финансированияскорой медицинской помощи на прикрепившихся лиц:
Для лиц моложе трудоспособного
возраста
0-4 года
муж.
967,00
жен.
820,27
5-17 лет
муж.
262,72
жен.
251,82
(руб.)
Для лиц
Для лиц старше
трудоспособного
трудоспособного
возраста
возраста
18-59
18-54 60 лет и 55 лет и
лет
года
старше
старше
муж.
315,00
жен.
305,47
муж.
886,26
жен.
1006,58
5. Коэффициент корректировки затрат по скорой медицинской помощи и
объем ежемесячного финансирования скорой медицинской помощи
Наименование МО,
оказывающей скорую
медицинскую помощь
Коэффициент Ежемесячная Годовая сумма
корректировк сумма поду- подушевогофина
и затрат,
шевогофинан
нсирова-ния
учитывающий -сирования
СМП
радиус зоны
СМП (руб.)
(руб.)
обслуживания
67
ГУЗ "Тульская городская
клиническая больница СМП
им. Д.Я.Ваныкина "
ГУЗ "Алексинская районная
больница №1 им. проф.
Снегирева"
ГУЗ "Белевская ЦРБ"
ГУЗ "Богородицкая ЦРБ"
ГУЗ "Веневская ЦРБ"
ГУЗ "ТОГВВиТ"
ГУЗ "Воловская ЦРБ"
ГУЗ "Донская ГБ №1"
ГУЗ "Дубенская ЦРБ"
ГУЗ "Ефремовская РБ"
ГУЗ "Заокская ЦРБ"
ГУЗ «Кимовская ЦРБ»
ГУЗ "Киреевская ЦРБ"
ГУЗ "Куркинская ЦРБ"
ГУЗ "Ленинская РБ"
ГУЗ "Новомосковская ГКБ"
ГУЗ "Одоевская ЦРБ"
ГУЗ "Плавская ЦРБ"
ГУЗ "Суворовская ЦРБ"
ГУЗ "Тепло-Огаревская ЦРБ"
ГУЗ "Узловская РБ"
ГУЗ "Чернская ЦРБ"
ГУЗ "Щекинская РБ"
ГУЗ "Ясногорская РБ"
Итого
1,00000 21 312 156,00
0,95589
255 745 889,00
3 252 101,00
39 025 208,00
1,06909
883 089,00
1,00000 2 344 284,00
1,00000 1 099 050,00
1,08853
250 001,00
1,02861
596 587,00
0,93927 2 577 904,00
1,00000
546 395,00
1,28437 4 013 569,00
1,00000
762 801,00
1,00000 1 931 318,00
1,00000 3 267 166,00
1,00000
463 215,00
1,00000 2 353 996,00
1,00000 6 399 273,00
1,03203 1 078 915,00
1,00000 1 062 229,00
1,00000 1 508 981,00
1,00000
558 682,00
0,93223 3 439 088,00
1,00000
862 351,00
1,00000 4 618 733,00
1,00000 1 290 752,00
х
66 472 336,00
10 597 065,00
28 131 404,00
13 188 598,00
3 000 007,00
7 155 448,00
30 934 844,00
6 556 737,00
48 162 829,00
9 153 610,00
23 175 817,00
39 205 994,00
5 558 585,00
28 247 953,00
76 791 272,00
12 946 983,00
12 746 744,00
18 107 770,00
6 704 181,00
41 269 050,00
10 348 210,00
55 424 793,00
15 489 041,00
797 668 032,00
6. Тарифы стоимости одного вызова СМП (выезда):
Наименование вызова
Вызов СМП, выполненный врачебной бригадой (ВБ)
Вызов СМП, выполненный фельдшерской бригадой
(ФБ)
Вызов СМП, выполненный бригадой интенсивной
терапии (ИТ)
Вызов СМП, выполненный специализированной
бригадой (СБ)
Вызов СМП для выполнения транспортировки
Вызов СМП безрезультатный
Вызов СМП для констатации смерти
Вызов СМП с проведением тромболизиса
Стоимость одного
вызова, руб.
2 496,00
1 663,00
2 912,00
3 328,00
832,00
832,00
832,00
73 710,1
68
7. Структура тарифов на оплату скорой медицинской помощи включает в
себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие
выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов,
мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов,
прочих материальных запасов, расходы на оплату услуг связи, транспортных
услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества,
расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату
программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение
работников медицинских организаций, установленное законодательством
Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных
средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь)
стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
8. Рекомендуемая доля расходов при оказании скорой медицинской
помощи:
- на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда - 74,3%,
- медикаменты и расходные материалы - 13,0%;
4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА
Расчеты между участниками обязательного медицинского страхования
за оказанную медицинскую помощь, осуществляются в соответствии с
Правилами ОМС,
условиями договоров о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования, договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
заключенных между СМО и МО, имеющими лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, Общими принципами построения
и функционирования информационных систем и порядком информационного
взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом Федерального фонда
ОМС от 07.04.2011 г. № 79, Порядком организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230.
Медицинская организация ежемесячно, не позднее 5 числа месяца,
следующего за отчетным, формирует реестр счетов за отчетный месяц,
включая в него:
1) неоплаченные законченные случаи отчетного месяца (с 1-го числа
отчетного месяца по последнее число отчетного месяца);
69
2) неоплаченные законченные случаи не более двух предыдущих
отчетных периодов (месяцев), предшествующих отчетному месяцу (периоду),
кроме скорректированных законченных случаев;
3) скорректированные законченные случаи:
- неоплаченные по результатам МЭК, впоследствии представленные на
оплату в течение текущего календарного года;
- оплаченные законченные случаи календарного года, предшествующего
отчетному периоду, скорректированные по результатам МЭЭ или ЭКМП.
Для контроля объемов оказанной медицинской помощи и полноты
представления реестров счетов МО одновременно с реестром счетов
направляет в СМО подписанные со своей стороны Акт приема-передачи
реестра счетов (в двух экземплярах) с указанием номера реестра, даты
формирования реестра, количества и стоимости случаев медицинской
помощи, включенных в реестр. Акт может содержать сведения как об одном,
так и о нескольких реестрах, одновременно предоставляемых МО в СМО.
Акты подписываются представителями СМО, ответственными за прием
реестров счетов от МО, один экземпляр акта возвращается МО, другой
хранится в СМО в течение 1 календарного года.
МЭК подвергаются все случаи (100%) оказания медицинской помощи в
медицинских организациях застрахованным по ОМС лицам, предъявленные к
оплате в СМО по данным реестров счетов с целью проверки правильности
оформления счетов на соответствие порядку информационного обмена в
системе ОМС, действующемуна территории Тульской области.
Перечень дефектов МЭК предварительного автоматизированного медикоэкономического контроля реестра счетов (ПМЭК) и форматно-логический
контроль (ФЛК)предусмотрен приложением к ТС и/или может быть
установлен Фондом.??????????
При проведении МЭК не требуется использование первичной
медицинской документации и участие врача-эксперта.
Повторный МЭК проводится СМО и Фондом ретроспективно после
проведения МЭКоплаты ранее выставленных реестров МО за период, не
превышающий 12 месяцев от даты выставления реестра. Основанием для
проведения является расширенный перечень критериев, позволяющих в
автоматизированном режиме без ознакомления с медицинской документацией
отклонить от оплаты случаи лечения. Критерии повторного МЭК
устанавливаются как Фондом, так могут быть разработаны для конкретного
повторного МЭК самой СМО в пределах полномочий.
МЭЭ и ЭКМП осуществляется по первичной медицинской документации
и реестрам счетов и, при необходимости, другой учетно-отчетной
документации. Предоставление первичной медицинской документации
эксперту является обязательным условием проведения экспертизы.
МЭЭ проводится штатными и внештатными специалистамиэкспертамиСМО и Фонда.
ЭКМП
проводится
врачами-специалистами,
включенными
втерриториальный реестр экспертовкачества медицинской помощи в сфере
обязательного медицинского страхования Тульской области, являющийся
70
сегментом Единого реестра экспертов качества медицинской помощи.Реестр
экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного
медицинского страхования Тульской областиутверждается приказом Фонда и
представляет собой поименный список врачей-специалистов. Исключение
эксперта осуществляется на основании приказа Фонда.
Медицинская документация, необходимая для проведения МЭЭ и ЭКМП,
получаемая специалистом-экспертом в МО по предварительному запросу,
может быть использована им как в пределах, так и за пределами медицинской
организации, в том числе и с передачей в установленном порядке экспертам
другой территории, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Передача медицинской документации за пределы МО оформляется
письменно в произвольной форме с указанием перечня документов, и
подписей лиц, передавших и принявших документы. При возврате
медицинской документации делается отметка с указанием даты, подписи лица,
принявшего медицинскую документацию в передаваемом количестве.
Непредставление МО документации по объективным причинам должно
быть оформлено в письменном виде с указанием причины непредставления. К
объективным причинам могут быть отнесены: изъятие медицинской и иной
документации уполномоченными органами, проверка медицинской и иной
документации другими уполномоченными органами, форс-мажорные
обстоятельства. При наличии объективных причин МО может обратиться в
СМО для продления срока предоставления документации, который может
быть увеличен до 15 рабочих дней
Передача медицинских карт стационарного больного (форма 003/у),
медицинских карт больного дневного стационара (форма 003/у), истории
родов (форма 096/у), медицинская карта прерывания беременности (форма
003-1/у), история развития новорожденного (форма 097/у), карта вызова
скорой помощи (форма 110/у) может осуществляться на весь срок проведения
экспертизы. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04),
история развития ребенка (форма 112/у), индивидуальная карта беременной и
родильницы (форма 111/у), медицинская карта стоматологического больного
(форма 043/у) может быть передана за пределы медицинской организации на
срок не более 5 рабочих дней.
Срокпроведения экспертизы начинается со дня передачи МО
необходимых документов представителю СМО. Сроком окончания считается
дата передачи СМО в МО первичной медицинской документации и актов,
оформленных надлежащим образом.
В течение 15 рабочих дней администрация МО обязана рассмотреть
результаты экспертизы, подписать все экземпляры актов и направить в СМО
один экземпляр подписанного акта.
Если МО не возвращает в СМО подписанный акт в установленные сроки
и не указывает объективных причин для этого, СМО вправе считать
результаты экспертизы согласованными, то есть делается вывод об отсутствии
у МО намерений оспаривать какие- либо выводы СМО, в том числе
наложенные санкции за нарушения. Подтверждением действий СМО служит
71
сопроводительное письмо о передаче в МО результатов экспертизы с
отметкой о входящем номере в МО
На основании Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального
закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации», регулирующих проведение государственного
контроля качества и безопасности медицинской деятельности, Фонд вправе
применять финансовые санкции в отношении МО и СМО при выявлении
нарушений в ходе проведения мероприятий по контролю качества и
безопасности медицинской деятельности.
При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи, СМО вправе применить финансовые
санкции. Виды финансовых санкций, в том числе штрафы, их размер
устанавливаются Фондом в соответствии с федеральными нормативными
актами и могут быть скорректированы внесением изменений в ТС.????????
В случае наложения финансовых санкций, акт с указанием размера
санкции является неотъемлемой частью процесса экспертизы, и должен быть
предъявлен на позднее 5 рабочих дней от даты подписания акта. Удержание
(полное или согласованная часть) должны быть произведены в ближайший
период и отражены в Акте сдачи-приемки текущего месяца. Не допускается
использование для удержания
данных актов с
ранее выявленными
нарушениями, по которым в установленные сроки не были предъявлены
финансовые санкции.
При несогласии с результатами экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) в
соответствии со статьей 42 Федерального закона №326, МО направляет в
Фонд претензию в письменном виде в соответствии с установленными
требованиями (приложение 9 к приказу № 230 ФФОМС) и необходимыми
материалами (первичная медицинская документация, при необходимости,
материалы внутреннего и ведомственного контроля, другую учетно-отчетная
документацию).
Фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии
рассматривает поступившие от МО документы и организует комиссионное
рассмотрение разногласий с привлечением необходимых специалистов и, при
необходимости, проведение повторных медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением
Фонда.
Решение Фонда, признающее правоту МО, является основанием для
отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской
помощи и/или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание
либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам
первичной МЭЭ и/или ЭКМП.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных
случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период
окончательного расчета с МО за отчетный период).
72
Решение рассмотрения в Фонде носит окончательный характер, и
принимается сторонами к исполнению. При несогласии сторон с решением
Фонда несогласная сторона вправе обратиться в суд
Сумма может быть удержана одномоментно или по устному
согласованию сторон разбита на несколько периодов выплаты. При этом
указывается исходный номер акта экспертизы с пометкой « часть 1», «часть
2» и т.д. В отчетных формах ТФОМС Тульской области (в т.ч. форма ПГ)
подается с указанием всей суммы санкции однократно по окончании
удержания. Следует учитывать, что сумма санкций, указанная в акте любого
вида экспертизы, должна соответствовать сумме санкций, указанных в акте
сверки взаиморасчетов за отчетный период. В случае изменения суммы
санкций к акту сверки взаиморасчетов за отчетный период прилагается
документ, где указывается причина изменения суммы санкций.
Для уплаты штрафа использование МО средств ОМС не допускается
(собственные средства МО).
Сроки проведения экспертиз, для которых не установлены особые сроки,
регламентированные действующими нормативными документами, не должны
превышать 30 рабочих дней. Если экспертиза проводится экспертами другого
субъекта Российской Федерации, СМО должна уведомить МО о продлении
срока проведения с учетом доставки/ почтовой пересылки, но не более, чем на
30 календарных дней.
6.6. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам
за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан
полис ОМС, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС и
нормативными документами ФФОМС.
5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящее ТС вступает в силу с 1 января 2015 года и действует до
принятия нового.
2. Настоящее ТС отменяет действие ГТС по реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Тульской области от 01.01.2014 года.
3. Настоящее ТС может быть изменено или дополнено тарифной
комиссией. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и
являются неотъемлемой частью настоящего ТС с момента их подписания.
4.
При достаточном финансовом обеспечении территориальной
программы ОМС установленные настоящим ТС тарифы могут быть
проиндексированы, в том числе все тарифы на оплату медицинской помощи,
либо тарифы на отдельные медицинские услуг в разрезе видов медицинской
помощи, в том числе на ограниченный период времени.
5. Инициатором пересмотра или изменения ТС может выступать любой
член тарифной комиссии.
6. В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое
обеспечение обязательного медицинского страхования в Тульской области,
Фонд вправе изменить или приостановить действие отдельных пунктов
73
настоящего ТС на срок не более одного месяца до принятия решения
тарифной комиссией в установленном порядке.
7. В случае возникновения претензий и споров по вопросам установления
тарифов и оплаты медицинских услуг, возникающих между участниками
обязательного медицинского страхования, тарифная комиссия принимает
меры по их разрешению путем переговоров
8. Разногласия, связанные с оплатой
некачественно оказанной
медицинской помощи, регулируются в соответствии с Приложением 3
настоящего ТС.
9. Спорные вопросы, неурегулированные тарифной комиссией, могут
быть переданы для рассмотрения в суд. Иски участников обязательного
медицинского страхования рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством РФ и Тульской области.
Председатель комиссии
Аванесян О.А. ____________________
Заместитель председателя комиссии
Федорченко Б.Н. __________________
Секретарь комиссии
Горячева Е.И. ____________________
Члены комиссии:
Ивонина Е.А. ___________________
Котик Л.И. ______________________
Хоружая В.А. ____________________
Ильина М.Л. _____________________
Корнеев А.А. ____________________
Богомолова Т.Г. __________________
Сотник О.Н. ____________________
Приложение 1
к Тарифному соглашению
Форма Акта приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС
застрахованным лицам Тульской области/ застрахованным за пределами Тульской области
Наименование медицинской организации
Наименование СМО / ТФОМС Тульской области
Адрес:
Адрес:
Акт №
от ________________________ г.
приемки-сдачи работ
по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области
/ застрахованным за пределами Тульской области
по договору № __________ от __________________ за __________________
период
Мы, нижеподписавшиеся представитель Медицинской организации _________________________ главный врач (директор) ________________________, с одной стороны, и
представитель СМО __________________________ директор ___________________, с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Медицинской организацией
___________________ выполнен, а СМО ___________________ принят к оплате на основании представленного отчета об оказанных медицинских услугах и результатов проверки
следующий объем медицинских услуг:
№ счета, дата
Предъявлено по ОМС, на сумму
Принято к оплате по ОМС, на сумму
Итого по всем счетам за отчетный и предыдущий периоды, с учетом объемов, отложенных по результатам мониторинга:
Предъявлено к оплате
Виды медицинской помощи по счетам*
1
1.Стационар всего
в т.ч. дети
1.1. КПГ
1.2. КСГ
1.3. Законченные случаи реабилитации
1.4. ВМП
Принято к рассмотрению
№
строк
2
1
2
3
4
5
6
случаев
услуг*
на сумму
случаев
услуг*
на сумму
3
4
**
**
**
**
**
5
6
7
**
**
**
**
**
8
**
**
75
Виды медицинской помощи по счетам
№
строк
Предъявлено к оплате
случаев
2. Дневной стационар всего
в т.ч. дети
2.1. КПГ
2.2. КСГ
2.3. Гемодиализ
2.4. ЭКО
3. Поликлиника (подушевое
финансирование)
вт.ч. дети
3.1. Посещения с профилактической целью
3.2. Посещения по неотложной помощи
3.3. Разовые посещения по заболеванию
3.4. Обращения по заболеванию
3.5. Сумма подушевого финансирования
4. Поликлиника (без стоматологии), всего
посещений (за искл. 3.5.)
в т.ч. дети
4.1 Посещения с профилактической целью (за
исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации)
4.2.Посещения по неотложной помощи
4.3. Разовые посещения по заболеванию
4.4. Обращения по заболеванию
4.5. Диагностические исследования
4.6.1. Оплата за законченный случай ПД (курс)
4.6.2. Оплата за посещение ПД (сеанс)
4.7.1. Посещения с комплексным обследованием
в ЦЗ
4.7.2. Посещения профилактические в ЦЗ
4.8. Диспансеризация (включая 2 этап )
4.9. Амбулаторная хирургия
5. Стоматология
5.1. Посещения стоматологические с
профилактической целью
В т.ч. дети
В т.ч. детская профилактика
УЕТ всего
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
услуг*
Принято к рассмотрению
на сумму
случаев
***
***
***
***
***
****
х
*****
х
услуг*
на сумму
***
***
***
***
***
****
х
х
х
х
х
х
*****
Х
х
х
х
х
х
21
22
23
24
25
26
27
28
29
*****
30
31
32
33
34
35
36
37
х
****
****
****
****
х
х
Предъявлено к оплате
№
*****
х
х
Х
Принято к рассмотрению
76
Виды медицинской помощи по счетам*
строк
случаев
услуг*
на сумму
случаев
услуг*
на сумму
УЕТ в т.ч. дети
38
х
х
х
х
УЕТ детская профилактика
39
х
х
х
х
5.2. Посещения стоматологические разовые по
40
заболеванию
В т.ч. дети
41
УЕТ всего
42
х
х
х
х
УЕТ в т.ч. дети
43
х
х
х
х
5.3. Обращения стоматологические по
44
*****
*****
заболеванию
В т.ч. дети
45
УЕТ
46
х
х
х
х
В т.ч.дети
47
х
х
х
х
5.4. Законченный случай в стоматологии
48
****
****
В т.ч. дети
49
****
****
УЕТ всего
50
х
****
х
х
****
х
В т.ч. дети
51
х
****
х
х
****
х
6. Скорая медицинская помощь
52
х
х
6.1. Вызовы всего
53
х
х
В т.ч. дети
54
х
х
6.2. Подушевое финансирование скорой
55
х
х
медицинской помощи
В т.ч. дети
56
х
х
х
ВСЕГО
57
х
х
* - единицы объема медицинской помощи (койко-дни, посещения, пациенто-дни, исследования, УЕТы)
** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев стационарного лечения (дата окончания лечения минус дата начала лечения, но не менее 1 дня)
*** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев лечения в дневных стационарах (дата окончания лечения минус дата начала лечения, плюс 1день)
**** - отражается исходя из нормативного числа пациенто-дней, посещений и УЕТ для соответствующего законченного случая в соответствии со справочником медицинских
услуг
***** - отражается фактическое количество посещений, выполненных в рамках обращения
Список не принятых к оплате законченных случаев с указанием причин отказа переданы в МО по электронным каналам связи
Мониторинг профилактических и диспансерных осмотров
Предъявлено
Виды медицинской помощи по счетам
№
строк
случаев
1
2
3
Поликлиника
Посещения с профилактической целью, всего
в том числе:
1
услуг
4
Принято к оплате
на сумму
случаев
5
6
услуг
7
на сумму
8
77
1. Диспансеризация взрослого населения
2. Профосмотр взрослого населения
3. Диспансеризация детей-сирот
4. Медосмотр несовершеннолетних
4.1. Профилактический
4.2. Предварительный
4.3. Периодический
2
3
4
5
6
7
8
Мониторинг объемов медицинской помощи, установленных в задании по обеспечению государственных гарантий нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г.
Принято к рассмотрению, нарастающим
Результаты мониторинга
Объем медицинских услуг,
Виды медицинской помощи
итогом, включая отложенные ранее по
установленных в Задании по
Принято в
Отложено сверх
результатам мониторинга
территориальной программе ОМС,
пределах Задания
Задания
нарастающим итогом
Всего
1. Стационар
1.1. законченные случаи в стационаре
1.2. койко- дни
2. Поликлиника
2.1 Посещения, всего*
2.2 посещения с профилактической целью **
2.3 посещения по неотложной помощи
2.4 обращения по заболеванию ***
3. Дневной стационар
3.1. законченные случаи
3.2. пациенто-дни
4. Скорая медицинская помощь, вызовы
*
- отражаются посещения (графа «услуги») п.3, п.4, п.5
** - отражаются посещения (графа «услуги») из п.3.1; п.3.3; п.4.1; п.4.3; п.4.6.2; п.4.7.1; п.4.7.2; п.4.8; п.4.9; п.5.1; п.5.2; п.5.4.
*** - отражаются случаи (графа «случаи») из п. 3.4; п.4.4; п.4.6.1;п.5.3.
По результатам мониторинга объема медицинской помощиотложено от оплаты
Виды медицинской помощи
Объемы, отложенные по
Стоимость объемов, отложенных по
результатам мониторинга
результатам мониторинга
Кол-во случаев
Кол-во услуг
1. Стационар
2. Поликлиника
2.1. Посещения, всего:
2.2. посещения с профилактической целью
2.3. посещения по неотложной помощи
2.4. обращения по заболеванию
3. Дневной стационар
4. Скорая медицинская помощь, вызовы
78
По результатам всех видов экспортного контроля по счетам:
Номер Акта экспертизы и дата
Виды медицинской помощи
и/или Номер счета и дата
1. Стационар
2. Поликлиника
3. Дневной стационар
4. СМП (вызовы)
ИТОГО:
Кол-во случаев
Кол-во услуг
х
х
Сумма к удержанию (-) / доплате (+)
К удержанию: стоимость случаев, признанных ТРО ФСС тяжелыми несчастными случаями на производстве и оплаченных за счет ФСС, за период ______________
Виды медицинской помощи
Кол-во случаев
Кол-во услуг
Стационар
Поликлиника
Скорая медицинская помощь
Итого принято к оплате по акту с учетом всех видов контроля сумма
____________________________________________________________________________________________________________
в т.ч. стационар – сумма; поликлиника – сумма; дневной стационар – сумма; СМП – сумма.
Задолженность на 1 число отчетного месяца:
Медицинской организации перед СМО - сумма
СМО перед медицинской организацией - сумма
Проведено авансирование медицинской помощи на отчетный период - сумма
ИТОГО следует к перечислению СМО - сумма
__________________________________________________________________________________________________________
сумма прописью в скобках
Задолженность Медицинской организации перед СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным - сумма
_____________________________________________________________________________________________________________
сумма прописью в скобках
От Медицинской организации
Главный врач (директор)
____________________
«___» _________20___ год
М.П.
От СМО
Директор
______________ ________
«___» ___________20____год
М.П.
Сумма к удержанию (по базовой части
тарифа)
Приложение 2
к тарифному соглашению
Порядок подушевого финансирования медицинских организаций
Тульской области, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, и проведения взаиморасчетов между участниками ОМС
при подушевом финансировании амбулаторной помощи
1. Основой для расчетов средств для подушевого финансирования
медицинских организаций Тульской области является количественное
распределение прикрепленных к медицинской организации застрахованных
лиц и объем средств, направляемых на подушевое финансирование
амбулаторно-поликлинической помощив объеме собственной деятельности
поликлиники на прикрепившихся лиц.
2. Перечень медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных
условиях, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому
нормативу финансирования собственной деятельности поликлиники на
прикрепившихся лиц (далее - Перечень), представлен в разделе 2 ТС
"Способы оплаты медицинской помощи" в подразделе оплата амбулаторнополиклинической помощи.
3. Услуги, не включенные в Перечень, оплачиваются по установленным
тарифам. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими
организациями, не имеющими прикрепленное население, осуществляется по
установленным на услуги тарифам.
4. Объем ежемесячного подушевого финансирования собственной
деятельности поликлиники определяется исходя из численности
прикрепившихся лиц в разрезе половозрастной структуры и подушевых
нормативов финансирования собственной деятельности поликлиники.
5.
Расчет
дифференцированных
подушевых
нормативов
финансирования собственной деятельности поликлиники для половозрастных
групп прикрепившихся лиц (Nпод катi) осуществляется Фондом
ежеквартально (или чаще по мере необходимости) по формулам:
Nпод с.д. = Сподфин : Кмес : Ч, где
Nпод с.д. - средний подушевой норматив финансирования собственной
деятельности поликлиник;
Сподфин - планируемый объем средств, направляемых на подушевое
финансирование собственной деятельности поликлиник на расчетный период
в целом по области. Рассчитывается исходя из плановых объемов услуг,
включенных в Перечень, по установленным тарифам;
Кмес - количество месяцев в расчетном периоде, на которые определяется
Сподфин;
Ч - численность застрахованных лиц в целом по области по состоянию на 1
число расчетного периода.
N под катi =Nпод с.д. х Кдi, где
80
Кдi - коэффициент дифференциации для i-ой половозрастной группы
застрахованных лиц рассчитывается для каждой половозрастной группы на
основании данных о затратах на оплату амбулаторной медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам за расчетный период, но не реже 1 раза в
год, и данных о численности застрахованных лиц на 1 число расчетного
периода.
Расчет Кдi осуществляется по алгоритму, утвержденному Правилами ОМС.
Дифференцированные
подушевые
нормативы
финансирования
собственной деятельности поликлиники (N под катi)утверждаются Тарифным
соглашением (ТС).
6. На основании ежемесячно (за предыдущий месяц) представляемых
СМО данных по миграции застрахованного населения за получением
амбулаторно-поликлинической помощи в пределах Тульской области по
каждой медицинской организации, работающей в сфере ОМС, имеющей
прикрепленное к звену ПМСП застрахованное население, определяется:
а) доля объемов амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной
прикрепленным к звену ПМСП застрахованным лицам другими МО Тульской
области (Миг1);
б) доля объемов амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной
прикрепленным к другим МО застрахованным лицам, в общем объеме
амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной данной МО (Миг2).
Определяется суммарный Кмигn для каждой МО по формуле:
Кмигn = 1 - (Миг1n + Миг2n),
где
n
- медицинская организация, финансируемая по подушевому
нормативу на собственную деятельность поликлиники.
Суммарные коэффициенты миграции
в разрезе МО (Кмигn)
рассчитываются Фондом и направляются в медицинские организации и
страховые медицинские организации в срок до первого рабочего дня месяца,
следующего за отчетным, для использования в расчете объема подушевого
финансирования амбулаторно-поликлинической помощи на прикрепленное
население.
7. Ежемесячно медицинская организация подписывает с СМО Акты
сверки численности лиц, застрахованных в СМО, прикрепившихся к данной
МО, по состоянию на первое число отчетного месяца с разбивкой по полу и
возрасту, которые заверяются Фондом. Форма Акта сверки представлена в
Приложении 1 к настоящему порядку.
8. Ежемесячно медицинская организация на основании данных Актов
сверки численности прикрепленных застрахованных лиц, прикрепившихся к
даннойМО,
и утвержденных ТС дифференцированных подушевых
нормативов финансирования собственной деятельности поликлиник (N под
катi), а также коэффициентов миграции (Кмигn)осуществляет расчет суммы
подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощив
объеме собственной деятельности поликлиники на прикрепившихся лиц за
отчетный период, по формуле:
Сподnрасч = Чin хN под катi х Кмигn, где
81
Чin- численность прикрепившихся лиц, с разбивкой по полу и возрасту, по
состоянию на первое число отчетного месяца для n-ой медицинской
организации.
9. Медицинская организация в соответствии с Договором на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС (Договор) в установленные сроки
направляет в СМО заявку на авансирование и в установленные сроки
формирует реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи за
отчетный месяц и дополнительные счета за предыдущие периоды с указанием
персонифицированных данных о получении медицинской помощи.
В реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС в части
амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный период отражаются все
предоставленные услуги, в том числе оплачиваемые
по подушевому
нормативу финансированияамбулаторно-поликлинической помощив объеме
собственной деятельности поликлиники на прикрепившихся лиц. Услуги,
включенные в Перечень, отражаются с нулевыми тарифами.
10. Для финансирования амбулаторно-поликлинической помощив
объеме собственной деятельности поликлиники на прикрепившихся лиц
медицинская организация формирует сводный Счет с указанием общего
количества услуг, включенных в Перечень, и расчетной суммы подушевого
финансирования в соответствии с Приложением 2 к настоящему порядку.
11. СМО осуществляет проверку расчетной суммы подушевого
финансирования МО, осуществляет медико-экономический контроль
предъявленных реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи за
отчетный месяц в соответствии с нормативными документамии мониторинг
выполнения
плановых
объемов
амбулаторно-поликлинической
помощи,установленных в Приложении 1 к Договору,за предыдущий
отчетный период нарастающим итогом. Рассчитывает средний процент
выполнения плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи (по
суммарному количествувыполненных посещений).
12. На основании показателей выполнения плановых объемов
амбулаторно-поликлинической помощи, СМО корректируют расчетный
объем подушевого финансирования собственной деятельности поликлиники
на прикрепленных лиц за отчетный месяц в соответствии с коэффициентами
выполнения целевого показателя Кцп по формуле:
Сподn = Сподnрасч х Кцп.
Коэффициенты выполнения целевого показателя Кцпв процентном
выражении
утверждены в п.6подраздела "Оплата амбулаторнополиклинической помощи" раздела 2 "Способы оплаты медицинской
помощи" настоящего ТС.
13. В акте приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским
услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области (Акт)(Приложение
1 к ТС) отдельной строчкой отражается скорректированная сумма
подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощив
объеме собственной деятельности поликлиники на прикрепившихся лиц по
видам услуг, включенным в Перечень.
82
После оформления Акта СМО производит окончательный расчет за
выполненный объем медицинской помощи с учетом перечисленных ранее
авансовых платежей.
14.
Согласование численности лиц, выбравших МО для оказания
ПМСП в амбулаторных условиях (с разбивкой по полу и возрасту),
производится ежемесячно между МО и СМО путем подписания Акта сверки
численности прикрепленных застрахованных лиц.
Акт формируется на основании данных о прикреплении, имеющихся на
корпоративном порталеФонда. Фонд для МО и СМО в первый рабочий день
месяца в 17-00 выгружает с портала данные о прикреплении с половозрастной
разбивкой (сводный отчет по регистру прикрепленного населения в разделе
«Прикрепление» на портале Фондав разрезе СМО) и выкладывает на сайт
Фонда(www.omstula.ru) в разделе «Для МО», подразделе «Подушевое
финансирование». При изменении порядка выгрузки данных о прикреплении
с порталаФонда будет направлено дополнительное письмо.
МО в течение второго рабочего дня месяца, следующего за отчетным,
направляет в СМО подписанный акт сверки. СМО в течение 3-х рабочих дней
согласовывает акт сверки с Фондаи подписывает его со своей стороны.
15. Для идентификации услуг, оплачиваемых по подушевому нормативу
финансирования и предоставляемых МО в реестре счетов с нулевыми
тарифами, справочник услуг, используемый для формирования реестров
счетов, дополняется следующим полем:
Наименование
Тип
Длина
PFIN
Num
1
Комментарий
Признак оплаты по
подушевому нормативу
Поле дополняется в справочник услуг F_SERVIC.DBFдля формирования
реестров счетов в DBF-формате, в справочник услуг T_SERV.XMLдля
формирования реестров счетов в XML-формате.
83
Приложение 1
к Порядку
Акт сверки численности лиц, застрахованных в СМО
________________________________________________________
(наименование СМО)
прикрепившихся
,
(наименование МО)
по состоянию на 01.___.20___.
в том числе по группам прикрепленных лиц, чел.
Всего
(без полисов
других территорий),
чел.
моложе трудоспособного
возраста
0-4 года
1
трудоспособный
возраст
5-17 лет
старше трудоспособного
возраста
18-59 лет
18-54 лет
60 лет и ст.
55 лет и ст.
муж
жен
муж
жен
муж
жен
муж
жен
2
3
4
5
6
7
8
9
От МО
От СМО
Главный врач
Директор
(подпись)
(ФИО)
(подпись)
М.П.
(ФИО)
М.П.
Согласовано
Представитель ТФОМС
Тульской области
(подпись)
(фамилия, И.О.)
84
Приложение 2
к Порядку
Руководителю
_________ _____________
_______________________
№_____________________
(страховая медицинская организация)
_________________________________________________ направляет счет на оплату медицинской помощи,
(медицинская организация)
оказываемой в амбулаторных условиях, оплачиваемой по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц на
сумму ___________________ рублей.
Руководитель медицинской
организации
_______________________
(Ф.И.О.)
Исполнитель __________________________
(Ф.И.О.)
Счет №____________ от _______________
на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях,
оплачиваемой по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц
за _______________________________
(период)
Получатель
_______________________________________
(медицинская организация)
Р/с
БИК
ИНН
КПП
КД
ОКТМО
_________________________ в _____________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Плательщик
________________________________________
(страховая медицинская организация)
Адрес
Р/с
БИК
ИНН
КПП
ОКТМО
_________________________________________
_______________________ в ________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Количество медицинских услуг
(посещения профилактические, посещения по
неотложной помощи, обращения)
Сумма к оплате
(расчетная сумма подушевого финансирования)
ИТОГО К ОПЛАТЕ: _________________________________________________
Руководитель МО
_____________________
Главный бухгалтер
_____________________
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.)
Приложение 4
тарифному соглашению
Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная
оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа
Сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение
№
Перечень дефектов
оплаты, возмещение
расходов или стоимости
1. Обеспечение доступности медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.2.
1.2.1
1.2.2
Размер штрафа
Вид контроля
Обеспечение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
Обеспечение выбора медицинской организации из
100% размера норматива
Рассмотрение обращения в
медицинских организаций, участвующих в
финансового обеспечения ТП
установленном порядке.
реализации территориальной программы ОМС
ОМС в расчете на одно
(далее ТП ОМС), в соответствии с заявлением
застрахованное лицо в год
застрахованного лица
Обеспечение выбора врача в соответствии с
100% размера норматива
Рассмотрение обращения в
заявлением застрахованного лица, поданным
финансового обеспечения ТП
установленном порядке
лично или через своего представителя на имя
ОМС в расчете на одно
руководителя медицинской организации, с учетом
застрахованное лицо в год
согласия врача
Соблюдение условий оказания медицинской
100% размера норматива
Рассмотрение обращения в
помощи в рамках ТП ОМС, в том числе сроков
финансового обеспечения ТП
установленном порядке.
ожидания медицинской помощи, предоставляемой
ОМС в расчете на одно
в плановом порядке
застрахованное лицо в год
Оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой
Последствия за необоснованный отказ в оказании
100% размера норматива
Рассмотрение обращения в
медицинской помощи застрахованному лицу, не
финансового обеспечения ТП
установленном порядке
повлекший причинение вреда здоровью, не
ОМС в расчете на одно
создавший риск прогрессирования имеющегося
застрахованное лицо в год
заболевания или возникновения нового
заболевания
Последствия за необоснованный отказ в оказании
Возмещение расходов на
200% размера норматива
Рассмотрение обращения в
86
медицинской помощи застрахованному лицу,
повлекший причинение вреда здоровью
лечение застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющегося заболевания
Возмещение расходов на
лечение застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющегося заболевания,
его осложнения,
возникновения нового
заболевания
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
установленном порядке.
300% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
Рассмотрение обращения в
установленном порядке.
500% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
100% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
Рассмотрение обращения в
установленном порядке.
1.2.3
Последствия за необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи застрахованному лицу,
повлекший инвалидизацию застрахованного
1.2.4
Последствия за необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи застрахованному лицу,
повлекший летальный исход
1.2.5
Последствия за необоснованный отказ в оказании
Рассмотрение обращения в
медицинской помощи застрахованному лицу,
установленном порядке
создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания или возникновения нового
заболевания
Бесплатное оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Тульской области, при наступлении страхового случая в
объеме, установленном базовой программой
Последствия за необоснованный отказ
100% размера норматива
Рассмотрение обращения в
застрахованному лицу в бесплатном оказании
финансового обеспечения ТП
установленном порядке
медицинской помощи, не повлекший причинение
ОМС в расчете на одно
вреда здоровью, не создавший риск
застрахованное лицо в год
прогрессирования имеющегося заболевания либо
возникновения нового заболевания
Последствия за необоснованный отказ
Возмещение расходов на
200% размера норматива
Рассмотрение обращения в
застрахованному лицу в бесплатном оказании
лечение застрахованного
финансового обеспечения ТП
установленном порядке
медицинской помощи, повлекший причинение
лица по поводу
ОМС в расчете на одно
вреда здоровью
прогрессирования
застрахованное лицо в год,
имеющегося заболевания,
его осложнения,
возникновения нового
заболевания
Последствия за необоснованный отказ в оказании
Возмещение расходов на
300% размера норматива
Рассмотрение обращения в
1.3.
1.3.1
1.3.2
87
медицинской помощи застрахованному лицу,
повлекший инвалидизацию застрахованного
лечение застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющегося заболевания,
его осложнения,
возникновения нового
заболевания
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
установленном порядке.
500% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
100% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год,
Рассмотрение обращения в
установленном порядке.
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи,
поданный к оплате из
средств ОМС
100% возврат средств,
необоснованно затраченных
застрахованным лицом
Экспертиза
50% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
100% возврат средств,
необоснованно затраченных
застрахованным лицом
Экспертиза
Последствия за необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи застрахованному лицу,
повлекший летальный исход
1.3.3
1.4.
1.5.
Последствия за необоснованный отказ
застрахованному лицу в бесплатном оказании
медицинской помощи, создавший риск
прогрессирования имеющегося заболевания или
возникновения нового заболевания
Не допущение взимания платы с застрахованных
лиц (в рамках добровольного медицинского
страхования или в виде оказания платных
медицинских услуг) за оказанную медицинскую
помощь, предусмотренную территориальной
программой ОМС
Бесплатное обеспечение застрахованных лиц в
период пребывания в стационаре по назначению
врача лекарственными препаратами и изделиями
медицинского назначения, включенными в
Перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, формуляр лечения
стационарного больного, согласованный и
утвержденный в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи
1.6.
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.6.1
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской
помощи от 50 до 100 процентов от норматива,
установленного территориальной программой
государственных гарантий создавшее риск
10% стоимости вызова
Экспертиза
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
88
1.6.2
1.6.3
прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания
То же, повлекшее за собой причинение вреда
20% стоимости вызова
здоровью
То же, повлекшее за собой причинение вреда
50% стоимости вызова
здоровью, приведшее к инвалидизации
1.6.4
То же, приведшее к летальному исходу
1.6.5
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской 20% стоимости вызова
помощи более 100 процентов от норматива,
установленного территориальной программой
государственных гарантий создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания
То же, повлекшее за собой причинение вреда
50% стоимости вызова
здоровью
То же, повлекшее за собой причинение вреда
75% стоимости вызова
здоровью, приведшее к инвалидизации
1.6.6
1.6.7
1.6.8
То же, приведшее к летальному исходу
2. Обеспечение информированности застрахованных лиц
2.1.
Отсутствие официального сайта медицинской
организации в сети «Интернет»
100% стоимости вызова
100% стоимости вызова
200% подушевого норматива
финансирования СМП на 1
застрахованное лицо в год
500% подушевого норматива
финансирования СМП на 1
застрахованное лицо в год
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
300% подушевого норматива
финансирования СМП на 1
застрахованное лицо в год
500% подушевого норматива
финансирования СМП на 1
застрахованное лицо в год
100% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
2.2.
2.2.1
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:
о режиме работы медицинской организации
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
2.2.2
об условиях оказания медицинской помощи,
установленных территориальной программой
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
89
2.2.3
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи
о видах оказываемой медицинской помощи
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
100% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
о режиме работы медицинской организации
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
2.2.4
показатели доступности и качества медицинской
помощи
2.2.5
перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, применяемых при
оказании стационарной медицинской помощи, а
также скорой и неотложной медицинской помощи
бесплатно
2.2.6
перечень лекарственных препаратов, отпускаемых
населению в соответствии с перечнем групп
населения и категорий заболеваний, при
амбулаторном лечении которых лекарственные
препараты и изделия медицинского назначения
отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а
также в соответствии с перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении которых
лекарственные препараты отпускаются по
рецептам врачей с 50-процентной скидкой со
свободных цен
2.3.
2.3.1
Отсутствие информационных стендов:
Отсутствие информационных стендов
2.4.
2.4.1
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
90
2.4.2
2.4.3
об условия оказания медицинской помощи,
установленных ТПГГ оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи
о видах медицинской помощи, оказываемых
данной медицинской организацией
2.4.4
показатели доступности и качества медицинской
помощи
2.4.5
перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, применяемых при
оказании стационарной медицинской помощи, а
также скорой и неотложной медицинской помощи
бесплатно
застрахованное лицо на год
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
25% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо на год
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
перечень лекарственных препаратов, отпускаемых
25% размера норматива
населению в соответствии с перечнем групп
финансового обеспечения ТП
населения и категорий заболеваний, при
ОМС в расчете на одно
амбулаторном лечении которых лекарственные
застрахованное лицо на год
препараты и изделия медицинского назначения
отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а
также в соответствии с перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении которых
лекарственные препараты отпускаются по
рецептам врачей с пятидесяти процентной со
свободных цен
3. Отсутствие дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи
3.1.1 Несоблюдение персоналом медицинской
100% подушевого норматива
организации врачебной этики и деонтологии
финансирования на одно
застрахованное лицо в год
3.1.2 Разглашение сведений, составляющих врачебную
100% подушевого норматива
тайну, в том числе после смерти человека, лицами,
финансирования на одно
которым они стали известны при обучении,
застрахованное лицо в год
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
2.4.6
Проверка деятельности МО и
СМО в системе ОМС
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
91
3.1.3
3.2.
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
исполнении трудовых, должностных, служебных и
иных обязанностей, установленное по обращению
застрахованного лица путем проведения
административного расследования
администрацией медицинской организации или
мер, принятых компетентными органами
Несоблюдение врачебной тайны, в том числе
100% подушевого норматива
Рассмотрение обращения в
конфиденциальности персональных данных,
финансирования на одно
установленном порядке
используемых в медицинских информационных
застрахованное лицо в год
системах, установленное компетентными
органами по обращению застрахованного лица.
Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи
Последствия за несвоевременное выполнение и
25% стоимости за каждый
Экспертиза
выполнение ненадлежащим образом необходимых случай оказания
пациенту диагностических мероприятий, в
медицинской помощи
соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской
помощи
Последствия за несвоевременное выполнение и
50% стоимости за каждый
Экспертиза
выполнение ненадлежащим образом необходимых случай оказания
пациенту лечебных мероприятий, оперативных
медицинской помощи
вмешательств, в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи
Последствия невыполнения обязательства,
приведшие к увеличению сроков лечения сверх
установленных, (за исключением случаев отказа
застрахованного лица, оформленного в
установленном порядке)
Последствия невыполнения обязательства,
приведшие к ухудшению состояния здоровья
застрахованного лица, возникновению нового
заболевания (за исключением случаев отказа
застрахованного лица, оформленного в
установленном порядке)
25% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
Экспертиза
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи,
возмещение расходов на
лечение застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
Экспертиза
92
3.2.5
3.2.6
3.2.7
3.3.
3.3.1
3.3.2
Последствия невыполнения обязательства,
создавшие риск прогрессирования имеющегося
заболевания или риск возникновения нового
заболевания (за исключением случаев отказа
застрахованного лица, оформленного в
установленном порядке)
Последствия невыполнения обязательства,
приведшие к инвалидизации (за исключением
случаев отказа застрахованного лица,
оформленного в установленном порядке)
имеющего заболевания, его
осложнения, возникновения
нового заболевания
50% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи.
Экспертиза
200% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
Экспертиза
Последствия невыполнения обязательства,
100% стоимости за каждый 500% размера норматива
Экспертиза
приведшие к летальному исходу (за исключением
случай оказания
финансового обеспечения ТП
случаев отказа застрахованного лица,
медицинской помощи
ОМС в расчете на одно
оформленного в установленном порядке)
застрахованное лицо в год
Выполнение показанных, оправданных с клинической точки зрения; (и/или) регламентированных стандартами медицинской помощи
мероприятий
Последствия невыполнения обязательств и
25% стоимости за каждый
Экспертиза
проведение непоказанных диагностических и/или случай оказания
лечебных мероприятий, приведшие к увеличению
медицинской помощи
сроков лечения, удорожанию стоимости лечения
при отсутствии отрицательных последствий для
состояния здоровья застрахованного лица
Последствия невыполнения обязательства,
приведшие к ухудшению состояния здоровья
застрахованного лица (за исключением случаев
отказа застрахованного лица, оформленного в
установленном порядке)
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи в
случае ухудшения состояния
здоровья застрахованного
лица возмещение расходов
на лечение застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего заболевания, его
осложнения, возникновения
Экспертиза
93
3.3.3
3.4.
3.4.1
3.5.
3.5.1
3.5.2
3.6.
3.6.1
нового заболевания
Последствия невыполнения обязательства,
50% стоимости за каждый
Экспертиза
приведшие к риску прогрессирования
случай оказания
имеющегося заболевания или возникновения
медицинской помощи
нового заболевания (за исключением случаев
отказа застрахованного лица, оформленного в
установленном порядке)
Выполнение показанных с клинической точки зрения лечебных мероприятий до достижения клинического эффекта (кроме оформленных в
установленном порядке случаев отказа от лечения)
Последствия за преждевременное с клинической
50% стоимости за каждый
Экспертиза
точки зрения прекращение проведения лечебных
случай оказания
мероприятий при отсутствии клинического
медицинской помощи
эффекта (кроме оформленных в установленном
порядке случаев отказа от лечения)
Обеспечение достижения положительной динамики в состоянии здоровья застрахованного лица при первичном обращении за медицинской
помощью (за исключением случаев этапного лечения)
Повторное обращение застрахованного лица за
25% стоимости за каждый
Экспертиза
медицинской помощью по поводу того же
случай в котором выявлены
заболевания в течение 30 дней со дня завершения
дефекты
амбулаторного лечения (за исключением
посещений с профилактической целью; исходов
обращения: «улучшение» или «без перемен»;
заболеваний парных органов; этапного лечения) и
90 дней со дня завершения лечения в стационаре
при исходе лечения «ухудшение» (за исключением
случаев этапного лечения)
Повторное обоснованное обращение
25% стоимости вызова, в
Экспертиза
застрахованного лица за оказанием скорой
котором выявлены дефекты
медицинской помощью по поводу того же
заболевания в течение 24 часов (за исключением
активных вызовов).
Обеспечение преемственности в лечении застрахованного лица (в том числе своевременный перевод пациента в медицинскую организацию
более высокого уровня)
Последствия за нарушение по вине медицинской
50% стоимости за каждый
Экспертиза
организации преемственности в лечении (в том
случай оказания
числе несвоевременный перевод пациента в
медицинской помощи и
94
медицинскую организацию более высокого
уровня), приведшее к увеличению сроков лечения
и (или) ухудшению состояния здоровья
застрахованного лица
3.7.
3.8.
3.9.
3.9.1
3.10.
Не допущение госпитализации застрахованного
лица без медицинских показаний (необоснованная
госпитализация), медицинская помощь которому
могла быть предоставлена в установленном
объеме в амбулаторно-поликлинических условиях,
в условиях дневного стационара (за исключением
объективных обстоятельств- ограниченные
физические возможности и пр.)
Исключение возможности госпитализации
застрахованного лица, медицинская помощь
которому должна быть оказана в стационаре
другого профиля (непрофильная госпитализация),
кроме случаев госпитализации по неотложным
показаниям
в случае ухудшения
состояния здоровья
застрахованного лица
возмещение расходов на
лечение застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего заболевания, его
осложнения, возникновения
нового заболевания
75% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
50% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
Соблюдение сроков и условий лечения застрахованного лица в рамках стандартов медицинской помощи
Последствия за необоснованное увеличение
25% стоимости за каждый
сроков лечения по вине медицинской организации, случай оказания
не связанного с проведением диагностических,
медицинской помощи
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств в рамках стандартов медицинской
помощи
Не допущение повторного посещения врача одной 100% стоимости каждого
и той же специальности в один день при оказании случая, предъявленного к
амбулаторной медицинской помощи, за
оплате повторно
исключением повторного посещения для
определения показаний к госпитализации,
операции, консультациям в других медицинских
Экспертиза
Экспертиза
Экспертиза
Экспертиза
МЭК
95
организациях
3.11.
Непринятие мер со стороны медицинского
персонала к предупреждению развития нового
заболевания застрахованного лица (развития
ятрогенного заболевания)
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
3.12.
Обеспечение обоснованного назначения
лекарственной терапии; исключение
одновременного назначения лекарственных
средств – синонимов, аналогов или антагонистов
по фармакологическому действию и т.п.,
связанного с риском для здоровья пациента и/или
приводящего к удорожанию лечения
Необеспечение выполнения обязательного
патологоанатомического вскрытия в соответствии
с законодательством;
50% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
Наличие расхождений клинического и
патологоанатомического диагнозов
2-3 категории
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
3.13.
3.14.
200% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год,
возмещение расходов на лечение
застрахованного лица по поводу
прогрессирования имеющего
заболевания, его осложнения,
возникновения нового
заболевания
Рассмотрение обращения в
установленном порядке
Экспертиза
50% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
50% размера норматива
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
4. Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской документации
4.1.
Непредоставление первичной медицинской
100% стоимости за каждый
50% размера норматива
документации, подтверждающей факт оказания
случай оказания
финансового обеспечения ТП
застрахованному лицу медицинской помощи в
медицинской помощи
ОМС в расчете на одно
медицинской организации
застрахованное лицо в год
4.1.1 Нарушение сроков предоставления первичной
10 % стоимости за каждый
медицинской документации, подтверждающей
случай оказания
факт оказания застрахованному лицу медицинской медицинской помощи
помощи в медицинской организации
4.1.2 Непредоставление учетно-отчетной и прочей
50% стоимости за каждый
Экспертиза
Экспертиза
Экспертиза
Экспертиза
Протокол экспертной
96
4.1.3
4.2.
4.2.1.
4.3.
4.4.
4.5.
документации, при необходимости результатов
внутреннего и ведомственного контроля качества
медицинской помощи для проведения МЭЭ и
ЭКМП, актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
Нарушение сроков предоставления учетноотчетной и прочей документации, при
необходимости результатов внутреннего и
ведомственного контроля качества медицинской
помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП, актов
МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
случай оказания
медицинской помощи
комиссии (претензия) ТФ
ОМС ТО
5% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
Протокол экспертной
комиссии (претензия) ТФ
ОМС ТО
Неоформление надлежащим образом первичной
25% стоимости за каждый
медицинской документации, обеспечивающее
случай оказания
проведение экспертизы качества медицинской
медицинской помощи
помощи (возможность оценки динамики состояния
здоровья застрахованного лица, объема, характера
и условий предоставления медицинской помощи).
Экспертиза
Неоформление надлежащим образом первичной
медицинской документации в соответствии
принятыми на территории Тульской области
требованиями, не затруднившее проведение
экспертизы.
Неоформление надлежащим образом первичной
медицинской документации установленного
образца при оказании медицинской помощи с
фиксированным тарифом оплаты (отсутствие,
неполное или неправильное заполнение
технологической карты или иных документов)
Необеспечение наличия в первичной медицинской
документации информированного добровольного
согласия застрахованного лица на медицинское
вмешательство или отказа застрахованного лица
от медицинского вмешательства, письменного
согласия на лечение в установленных
законодательством РФ случаях
5% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
Экспертиза
Изменение тарифа оплаты
Экспертиза
25% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
Экспертиза
Исключение случаев наличия признаков
100% стоимости за каждый
100% размера норматива
Экспертиза
97
4.6.
фальсификации медицинской документации
(дописки, исправления, «вклейки», полное
переоформление истории болезни, с умышленным
искажением сведений о проведенных
диагностических и лечебных мероприятиях,
клинической картине заболевания)
Исключение случаев несоответствия дат оказания
медицинской помощи, зарегистрированных в
первичной медицинской документации и реестре
счетов, и в табеле учета рабочего времени врача
(оказание медицинской помощи в период отпуска,
учебы, командировок, выходных дней и т.п.)
случай оказания
медицинской помощи
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
финансового обеспечения ТП
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в год
Экспертиза
Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в соответствии с записями в первичной медицинской документации, не
допуская:
4.7.1 включения в счет на оплату медицинской помощи 100% стоимости за каждый
Экспертиза
и реестр счетов объемов медицинской помощи, не случай оказания
подтвержденных первичной медицинской
медицинской помощи не
документацией
подтвержденный первичной
медицинской документацией
4.7.2 несоответствия сведений, отраженных в
5% стоимости за каждый
Экспертиза
первичной медицинской документации сведениям, случай оказания
указанным в реестре счетов, не повлиявших на
медицинской помощи
тариф оплаты
4.7.3 несоответствия сведений, отраженных в
100% стоимости за каждый
Экспертиза
первичной медицинской документации сведениям, случай оказания
указанным в реестре счетов, повлиявших на тариф медицинской помощи
оплаты
5. Надлежащее оформление и предъявление на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
Оформление и предъявление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, исключив:
5.1.1 наличие ошибок и/или недостоверной информации 100% стоимости за каждый
МЭК
в реквизитах счета;
случай оказания
медицинской помощи
5.1.2. наличие незаполненных полей реестра счетов,
100% стоимости за каждый
МЭК
обязательных к заполнению;
случай оказания
медицинской помощи
5.1.3 несоответствие суммы счета итоговой сумме
100% стоимости за каждый
МЭК
предоставленной медицинской помощи по реестру случай оказания
4.7.
98
5.1.4
5.1.5
счетов:
- Несоответствие сумм по всем счетам итоговой
сумме по реестру счетов;
наличие незаполненных полей реестра счетов,
обязательных к заполнению;
некорректное заполнение полей реестра счетов, в
т.ч.
- Отчетный год меньше значения «Год даты
обработки реестра» на 2 года и более;
- Отчетный год больше, чем «Год даты обработки
реестра»;
- Значение реквизитов не должно быть иным,
кроме значений соответствующего справочника;
- Значение реквизита «Направление
(госпитализация)» не должно быть иным, кроме: 1
– плановая; 2 – экстренная;
- Значение реквизита «Признак детского профиля»
не должно быть иным, кроме: 0 – профиль
взрослый, 1- профиль детский;
- Значение реквизита «Признак детского профиля»
не соответствует возрасту пациента;
- Результат обращения не соответствует условиям
оказания медицинской помощи;
- Способ оплаты или тариф не соответствует
условиям оказания медицинской помощи;
- Для стоматологической помощи: номер зуба не
соответствует правилам заполнения полей;
- Услуга не соответствует типу и виду
медицинской помощи;
- Пол пациента не соответствует специальности
врача;
- Пол пациента не соответствует диагнозу
заболевания;
- Пол пациента не соответствует профилю
отделения / профилю медицинской помощи;
- Диагноз заболевания не соответствует возрасту
пациента;
медицинской помощи
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
МЭК
МЭК
99
- Посещение Центра здоровья – несоответствие
кода услуги отделению и/или месту
обслуживания;
- При заполнении используются недопустимые
символы;
- Дата рождения пациента больше текущей даты;
- Возраст пациента >120 лет;
- Серия, номер документа, удостоверяющего
личность, не соответствуют шаблону.
5.1.6
5.1.7
5.2.
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
некорректные суммы по позициям реестров счетов
(арифметические ошибки);
100% стоимости за каждый
МЭК
случай оказания
медицинской помощи
несоответствие даты оказания медицинской
100% стоимости за каждый
МЭК
помощи в реестре счетов отчетному
случай оказания
периоду/периоду оплаты
медицинской помощи
Оформление счета на оплату медицинской помощи и реестров счетов надлежащим образом в соответствии с принадлежностью
застрахованного лица к страховой медицинской организации, исключив:
включение в реестр счетов случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК
медицинской помощи лицу, получившему полис
случай оказания
обязательного медицинского страхования в
медицинской помощи
другой страховой медицинской организации
включение в реестр счетов недостоверных
100% стоимости за каждый
МЭК
персональных данных застрахованного лица,
случай оказания
приводящих к невозможности его полной
медицинской помощи
идентификации (ошибки в серии и номере полиса
обязательного медицинского страхования, адресе
и т.д.)
Некорректная контрольная сумма номера полиса
ОМС для полиса ОМС единого образца и/или
СНИЛСа.
включение в реестр счетов случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК
медицинской помощи застрахованному лицу,
случай оказания
получившему полис обязательного медицинского
медицинской помощи
страхования на территории другого субъекта
Российской Федерации
наличие в реестре счетов неактуальных данных о
100% стоимости за каждый
МЭК
100
застрахованных лицах, приводящих к
невозможности его полной идентификации .
случай оказания
медицинской помощи
5.2.5
включение в реестры счетов случаев оказания
медицинской помощи гражданам, не подлежащим
обязательному медицинскому страхованию на
территории РФ
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
5.3.
Предъявление к оплате счета, включающего виды и объемы медицинской помощи, входящие в территориальную программу обязательного
медицинского страхования, исключив:
включение в реестр счетов видов медицинской
100% стоимости за каждый
МЭК
помощи, не входящих в территориальную
случай оказания
программу обязательного медицинского
медицинской помощи
страхования
- услуга «Посещение к среднему медицинскому
работнику» не соответствует специальности
среднего медицинского работника;
- для посещений с диагностическими
исследованиями отсутствуют сведения о
направлении;
- для случаев госпитализации (за исключением
экстренных) отсутствуют сведения о направлении.
предъявление к оплате случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК
медицинской помощи сверх распределенного
случай оказания
объема предоставления медицинской помощи,
медицинской помощи
установленного решением Комиссии
включение в реестр счетов случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК, МЭЭ
медицинской помощи, подлежащих оплате из
случай оказания
других источников (в том числе,лечение тяжелых
медицинской помощи
несчастных случаев на производстве,
оплачиваемое Фондом социального страхования
РФ)
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.4.
5.4.1
МЭК
Формирование для оплаты счетов и реестров счетов с учетом установленных тарифов на оплату медицинской помощи, не допуская:
Включения в реестр счетов случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК
медицинской помощи по тарифам на оплату
случай оказания
медицинской помощи, отсутствующим в
медицинской помощи
тарифном соглашении
101
5.4.2
Включения в реестр счетов случаев оказания
медицинской помощи по тарифам на оплату
медицинской помощи, не соответствующим
утвержденным в тарифном соглашении
5.5.
5.5.1
Включение в реестры счетов лицензированных видов медицинской деятельности, не допуская:
включения в реестр счетов случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК
медицинской помощи по видам медицинской
случай оказания
деятельности, отсутствующим в лицензии
медицинской помощи
медицинской организации;
представления реестров счетов в случае
100% стоимости за каждый
МЭК
прекращения в установленном порядке действия
случай оказания
лицензии медицинской организации
медицинской помощи
представления на оплату реестров счетов в случае 100% стоимости за каждый
МЭК, МЭЭ
нарушения лицензионных условий и требований
случай оказания
при оказании медицинской помощи: не
медицинской помощи
соответствие фактических адресов осуществления
медицинской организацией лицензируемого вида
деятельности данным лицензии и другого (по
факту выявления, а также на основании
информации лицензирующих органов)
включения в реестр счетов случаев оказания
100% стоимости за каждый
МЭК, МЭЭ
медицинской помощи специалистом, не имеющим случай оказания
сертификата или свидетельства об аккредитации
медицинской помощи
по профилю оказания
Оформление надлежащим образом реестров счетов, исключая повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской
помощи, в том числе:
повторное включение ранее оплаченной позиции
100% стоимости за каждый
МЭК
(повторное выставление ранее оплаченного счета) случай оказания
медицинской помощи
дублирование случаев оказания медицинской
100% стоимости каждого
МЭК
помощи в одном реестре счетов
случая, предъявленного к
оплате повторно
включение стоимости отдельной медицинской
100% стоимости за каждый
МЭК
услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской случай оказания
помощи другой услуги и предъявленной к оплате
медицинской помощи,
включенных в реестр счетов
необоснованно
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.6.
5.6.1
5.6.2
5.6.3
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
МЭК
102
5.6.4
5.6.5.
5.6.6.
включение стоимости медицинской услуги,
вошедшей в подушевой норматив финансирования
амбулаторной медицинской помощи на
прикрепленных застрахованных лиц
включение амбулаторных посещений в период
пребывания застрахованного лица в
круглосуточном или дневном стационаре (кроме
дня поступления и выписки из стационара, а также
консультаций в других медицинских
организациях)пациенто - дней в период
пребывания пациента в круглосуточном
стационаре (кроме дня поступления и выписки из
стационара, а также консультаций в других
медицинских организациях)
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи
МЭК
100% стоимости за каждый
случай оказания
медицинской помощи,
включенный в реестр
необоснованно
МЭК
включение нескольких случаев оказания стационарной
медицинской помощи застрахованному лицу в один
период оплаты,с пересечением или совпадением сроков
лечения (кроме гемодиализа)
100% стоимости за каждый
случай оказания медицинской
помощи, включенный в реестр,
по согласованию сторон
МЭК
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа