close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Кому адресован документ:
Руководителю
__________________________________
Наименование круглосуточной службы
"одного окна" при медицинской
организации/МФЦ
__________________________________
ФИО руководителя круглосуточной службы
"одного окна" при медицинской
организации/МФЦ
ФОРМА
Заявления граждан для обращения в круглосуточные службы «одного окна» при медицинских
организациях и в МФЦ
Фамилия, Имя, Отчество Заявителя ____________________________________;
Паспорт _____________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________
Адрес электронной почты _____________________________________
Контактный телефон _________________________________________
СНИЛС __________________________________________________
Прошу предоставить сведения при их наличии на портале «findme.mos.ru» о
местонахождении:
Фамилия Имя Отчество ____________________________, дата рождения ______________ ,
место рождения _______________ , кем приходится заявителю ____________________




Дата и время исчезновения
______________________________
Город ___________________
Район___________________
Адрес_______________________
Описание
 Возраст _________________
 Рост ____________________
 Телосложение _______________
 Цвет волос _____________________
 Цвет глаз ____________________
 Приметы
 Был одет
 При себе имел
Прочее, особые приметы
 ________________________
Предоставляю / не предоставляю фотографию разыскиваемого лица (нужное
подчеркнуть).
Ф.И.О. , Дата, подпись.
Прим. Сведения о запрошенном лице предоставляются после удостоверения личности Заявителя
и наличии в базе данных Портала «findme.mos.ru» данных о запрошенном лице.
Настоящим
подтверждаю
свое
согласие
на
осуществление
_____________________________________________________________________________
(наименование круглосуточной службы "одного окна" при медицинской
организации/МФЦ)
следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим
лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения услуги, а также на их
использование
органами
государственной
власти
города
Москвы,
подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их
деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о
предоставлении государственных и иных услуг, а также о деятельности органов
государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых
коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких
текстовых
sms-сообщений,
рассылки
ussd-сообщений
и
др.),
посредством
направления
мне
сведений
по
информационно-телекоммуникационной
сети
«Интернет» на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной
почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством: ________________________________________
______________________________ (почтовый адрес), _______________ (телефон),
_______________________________ (адрес электронной почты).
Подпись ______________________
Дата ________________________
__________________________________
(расшифровка подписи)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа