close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ № ____ от «__» _______________ 20__г.
НА ПОЛУЧЕНИЕ ВЫПИСКИ ПО БАНКОВСКОМУ (КАРТОЧНОМУ) СЧЕТУ В ВИДЕ СМС-СООБЩЕНИЙ
Я, Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Представлен документ, удостоверяющий
личность (вид)
Серия, номер,
Выдан кем, когда
Код подразделения
Прошу предоставить мне услугу по пересылке выписки о движении по моему Банковскому (карточному) счету
(далее – Счет), а также об успешных или неуспешных авторизационных запросах с указанием остатка денежных средств
на моем счете
№ _____________________________________________

Данные о телефоне владельца счета для получения выписки:
Оператор связи
_____________________________ Номер телефона
+7 (_________)-________________________________
Данные об основной банковской карте №_________________________________________________:
 MasterCard Gold
 MasterCard Standard
 MasterCard Maestro


Прошу предоставить мне услугу по пересылке выписки о движении по моему счету, а также об успешных или
неуспешных авторизационных запросах с указанием остатка денежных средств в пределах расходного лимита по
нижеуказанной(-ым) дополнительной (-ым) карте (-ам) по телефону:
Данные о типе (-ах) и номере (-ах) дополнительных карт:
MASTERCARD Gold
№
№
MASTERCARD Standard
№
№
MASTERCARD Maestro
№
№
Настоящим предоставляю Банку право списывать комиссионное вознаграждение за оказание мне услуги по пересылке
СМС-сообщения о движении по моему счету, успешных и неуспешных авторизационных запросах в одностороннем
порядке с моего вышеуказанного счета в Банке и подтверждаю, что:
- я отказываюсь от любых претензий к Банку за неполучение сообщения в случае отключения мобильного телефона,
возникновения технической проблемы с телефоном, нахождения телефона вне зоны покрытия, а также при
блокировке номера, утере мобильного телефона либо несвоевременном оповещении Банка о факте изменения
номера,
до моего сведения доведено, что в случае блокировки или отказа от предоставления услуги по моему Заявлению до
истечения календарного месяца, Банк удерживает с моего счета ежемесячное комиссионное вознаграждение в
полном объеме,
- я осознаю и принимаю на себя все риски, связанные с получением сведений о движении денежных средств по моему
счету платежной карты третьим лицом в силу особенностей используемых средств связи,
- я обязуюсь не предъявлять Банку претензий в случае получения сведений о движении по моему счету третьим
лицом при получении данным третьим лицом доступа к моему мобильному телефону.
фамилия и инициалы
подпись
дата
Данное заявление с момента его принятия Банком отменяет действие Заявления № _______ от ______________________г. **
* - поле с номером счета заполняется в соответствии с договором банковского (карточного) счета.
** - заполняется только при оформлении повторного Заявления.
ОТМЕТКИ БАНКА
Заявление принял:
должность
Услуга подключена
фамилия и инициалы
подпись
дата
должность
фамилия и инициалы
подпись
дата
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа