close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
Д О Г О В О Р № Скп ______/2015
Оказания медицинских услуг
г. Москва.
«_____» ___________ 201__г.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника №5» Управления
делами Президента Российской Федерации, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» или
«Поликлиника», в лице Главного врача поликлиники Александровой Елены Борисовны,
действующей на основании Устава, с одной стороны, и ___________________________,
именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице __________, действующего на основании Устава, с
другой стороны, именуемые в дальнейшем совместно и каждый в отдельности «Стороны»,
заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель принимает на себя обязанности по оказанию
медицинских услуг в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности
пациентам в возрасте с 18 лет, имеющим полис добровольного медицинского страхования,
выданный Заказчиком, в дальнейшем именуемым «Пациент».
1.2. . Исполнитель оказывает медицинские услуги в виде лечебно-диагностической помощи
Пациентам, в рамках программы медицинского обслуживания, далее «Программой» (Приложение
№ 2.1 или Приложение № 2.2), согласованной Сторонами.
2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель по настоящему Договору принимает на себя обязательства:
2.1.1. Оказывать медицинскую помощь пациентам в объёме, установленном Программой или
гарантийным письмом (Приложение № 3), согласно списку Пациентов (Приложение № 4), далее
«Список».
2.1.2. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, нормативными
и инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Российской
Федерации и Главного медицинского управления делами Президента Российской Федерации
оказывать медицинскую помощь и оформлять медицинскую документацию Пациентам по
настоящему Договору.
2.1.3. Обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг требованиям,
предъявляемым к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории Российской
Федерации.
2.1.4. Иметь лицензии и сертификаты на оказание медицинских услуг и оказывать платные
медицинские услуги надлежащего качества.
2.1.5. Оформлять первичную медицинскую документацию Пациентов в соответствии с
предоставленным Заказчиком списком, выдавать пропуска непосредственно самим Пациентам при
первичном обращении в поликлинику в отделе прикрепления.
2.2 Заказчик по настоящему договору принимает на себя следующие обязательства:
2.2.1. Оплачивать медицинские и иные услуги, оказанные Пациентам Заказчика Исполнителем
по настоящему Договору.
2.2.2. В течение срока действия договора предоставлять Исполнителю официальное
сопроводительное письмо, на бумажном носителе, заверенное подписью уполномоченного лица и
печатью Заказчика, а также списки Пациентов по установленной форме в электронном виде
(формат Excel), на адрес электронной почты([email protected]).
2
Направляемое Заказчиком письмо должно содержать следующую информацию:
а) номер договора;
б) наименование организации;
в) сроки прикрепления или открепления;
г) общее количество Пациентов.
Оригинал сопроводительного письма и оригинал гарантийного письма по установленной форме на
бумажном носителе должны быть в обязательном порядке предоставлены в адрес Исполнителя до
конца расчетного месяца.
Направляемый Заказчиком Исполнителю в электронной форме список пациентов является
окончательной версией для Исполнителя. Оригиналы списков Пациентов. Заказчика на бумажном
носителе предоставляются Исполнителю по предварительному письменному запросу, в течение
3(трех) рабочих дней с момента его получения.
Списки и письма, не соответствующие электронной версии, не отправленные на адрес
электронной почты ([email protected]) Исполнителем в работу не принимаются.
2.2.3. Оперативно информировать Исполнителя об изменении сведений о Пациентах, внесённых
в список на прикрепление. В случае досрочного открепления Пациентов Заказчик обязан:
предоставить Исполнителю информацию не менее чем за 5 (пять) рабочих дней до снятия с
медицинского обслуживания.
2.2.4. Информировать пациентов о видах и объёме медико-диагностической помощи, которые
предоставляются Исполнителем, о порядке их получения, обязанностях соблюдения пациентами
Правил внутреннего распорядка поликлиники, далее именуемые «Правила». С Правилами
Пациент может ознакомиться в Поликлинике.
2.2.5. Информировать Пациентов о том, что вход на территорию Исполнителя осуществляется
строго по пропускам, выдаваемым Исполнителем. Передача пропуска другому лицу является
грубым нарушением Правил внутреннего распорядка. При выявлении таких случаев пациент
снимается с медицинского обслуживания без права повторного прикрепления.
2.2.6. Предоставить Исполнителю номера телефонов круглосуточной медицинской
диспетчерской службы Заказчика, осуществляющей согласование медицинских услуг и
госпитализацию Пациентов. При отсутствии у Заказчика такой службы, претензии к Исполнителю
по поводу согласования услуг и места госпитализации пациентов не принимаются.
2.2.7. При наличии письменной претензии Пациента к качеству медицинского обслуживания
организовать работу экспертной группы из представителей Исполнителя и Заказчика не позднее
10 (десяти) рабочих дней с момента поступления претензии.
2.2.8. Информировать Исполнителя об изменении адреса, телефона или банковских реквизитов,
указанных в Договоре, в течение 7 (семи) рабочих дней после проведённых изменений.
2.2.9. Предоставлять Исполнителю доверенность с образцами подписей лиц, которым
предоставлено право подписи финансовых документов, актов сверки взаиморасчетов, иных
документов и/или актов выполненных работ; своевременно возвращать Исполнителю акты
выполненных работ и другие финансовые документы.
2.2.10. В течение 30 (тридцати) календарных дней с момента принятия решения о ликвидации
или реорганизации Заказчика, письменно уведомить об этом Исполнителя. Финансовые расчеты в
этом случае осуществляются в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
3. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1. Медицинская помощь Пациенту предоставляется при обращении к врачу
3.2.Объём необходимых обследований и консультативной помощи, в том числе и в срочном
порядке, определяется лечащим врачом Исполнителя.
3.3. Исполнитель предоставляет Пациентам медицинскую помощь в период действия договора в
соответствии с Программой, сроком прикрепления, указанным в предоставленном Заказчиком
списке Пациентов.
3
3.4. По запросу Исполнителя Пациенты предоставляют медицинскую документацию, выписку из
амбулаторной карты поликлиники по месту жительства или места прежнего наблюдения, справку
из специализированного диспансера.
3.5. Не прикрепляются на медицинское обслуживание по данному Договору лица, страдающие
заболеваниями, перечисленными в п. 2. Программы.
3.6. При выявлении у Пациента, заболеваний или состояний, указанных в п.2. Программы,
Исполнитель вправе снять Пациента с медицинского обслуживания, письменно уведомив об этом
Заказчика, сохраняя конфиденциальность диагноза.
3.7. В случае установлении у Пациентки беременности (сроком более 8 недель) в период действия
настоящего Договора, Договор сохраняет свою силу только в отношении заболеваний, не
связанных с беременностью. Дальнейшее дородовое наблюдение возможно только после оплаты
дополнительной медицинской программы по ведению беременности, в соответствии с
действующим прейскурантом Исполнителя или по гарантийному письму.
3.8. В случае необходимости оказания дополнительных медицинских и иных услуг, не входящих
в Программу, требуемые медицинские услуги могут быть оказаны по согласованию с Заказчиком
на основании гарантийного письма или после оплаты Пациентом в кассу Исполнителя, в
соответствии с действующим прейскурантом.
3.9. При диагностике заболеваний, передающихся половым путем (в том числе и повторные
обращения в период обслуживания) Исполнитель, в соответствии с действующими
законодательными и нормативными актами, проводит обязательную лабораторную диагностику
сифилиса и ВИЧ-инфекции Пациенту. Пациент оплачивает в кассу Исполнителя расходы по
проведению лабораторной диагностики в соответствии с действующим прейскурантом
(Приложение №1).
3.10. В случае пропуска пациентом сеансов физиотерапевтических процедур и массажа, курс
лечения не пролонгируется и не переносится. При неоднократных пропусках сеансов
физиотерапевтических процедур и массажа курс лечения отменяется.
3.11.В случае отсутствия Пациента по указанному при вызове врача на дом адресу Заказчик
оплачивает расходы Исполнителя в полном размере.
3.12. В соответствии с нормативными отраслевыми документами, медицинская карта является
собственностью Исполнителя и подлежит хранению у Исполнителя в течение 5 (пяти лет. По
запросу Пациента ему оформляется и выдается выписка из амбулаторной карты установленного
образца и (или) копии результатов проведенного обследования 1 (один) раз в год.
4. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1. Стоимость оказания медицинских услуг устанавливается в зависимости от выбранной
Заказчиком Программы согласно Списка, которые являются неотъемлемой частью Договора, с
учетом повышающих возрастных коэффициентов и оформляется Протоколом соглашения о
договорной цене (Приложение №5). Повышающий возрастной коэффициент рассчитывается на
момент прикрепления Пациента.
4.2 . Стоимость обслуживания может быть изменена Исполнителем в одностороннем порядке не
более 1 (одного) раза в течение действия Договора с обязательным уведомлением Заказчика не
менее чем за 30 дней до даты изменения.
4.3. Стоимость медицинского обслуживания увеличивается: для пациентов с 60-ти до 69-ти лет
включительно - на 50%(Кв1); от 70-ти лет и старше - на 100%(Кв2).
5. ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ ПО ДОГОВОРУ
5.1. Оплата производится Заказчиком на расчётный счёт Исполнителя на основании
выставленного счета. Оплата считается произведённой после зачисления денежных средств
Заказчика на банковский счет Исполнителя.
4
5.2. Порядок оплаты устанавливается в соответствии с графиком платежей (Приложение № 6),
который является неотъемлемой частью Договора.
5.3. Исполнитель оставляет за собой право, в случае неисполнения Заказчиком своих обязательств,
указанных в п.5.1. Договора, в одностороннем порядке приостанавливать обслуживание пациентов
Заказчика до исполнения им своих обязательств по оплате предоставленных медицинских услуг. О
приостановлении исполнения своих обязательств Исполнитель информирует Заказчика
доступными средствами связи (факс, телефонограмма).
5.4. При откреплении пациентов Заказчика от обслуживания в поликлинике в течение
календарного квартала, в случае если такое открепление произошло из-за нарушений пациентом
Заказчика Правил внутреннего распорядка и обслуживания в поликлинике, средства, выплаченные
за данного пациента, возврату за данный квартал не подлежат.
5.5. Взаиморасчеты между Заказчиком и Исполнителем подтверждаются ежеквартально актом
сверки.
5.6. Подписание и возврат Исполнителю финансовой документации производиться не позднее 25
числа месяца, следующего за отчетным кварталом. При невозвращении финансовой документации
в установленные сроки, Исполнитель приостанавливает действие Договора по обслуживанию
Пациентов Заказчика.
6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
6.1. За неисполнение или ненадлежащие исполнение обязательств по настоящему Договору
Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.2.Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение
обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием действия
непреодолимой силы (стихийные бедствия, эпидемия, военные действия, запретительные меры
органов государственной власти и прочее).
6.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее
исполнение медицинской услуги, в случаях, если:
6.3.1. Заказчик нарушил требования п.п. 5.1, 5.2. настоящего Договора;
6.3.2. При несоблюдении Пациентами правил внутреннего распорядка Исполнителя, а также при
совершении действий, наносящих ущерб Исполнителю, последний имеет право в одностороннем
порядке снять с медицинского обслуживания указанных Пациентов (без права повторного
прикрепления).
6.4 Ответственность за ознакомление и соблюдение Пациентами условий настоящего Договора
полностью возлагается на Заказчика.
6.5. Претензии пациентов на оказание лечебно-диагностической помощи принимаются
Исполнителем от Заказчика в письменной форме.
6.6 Ответ на претензию Исполнитель направляет Заказчику не позднее 30 (тридцати) дней с
момента её получения.
6.7. Исполнитель освобождается от ответственности в случае неоказания или несвоевременного
оказания медицинских и иных услуг пациентам Заказчика по причине предоставления Заказчиком
неполной, недостоверной контактной информации о Пациентах согласно Списка настоящего
договора.
6.8. При любых конфликтных ситуациях Стороны принимают все меры к их решению путём
переговоров, при необходимости – с привлечением независимых экспертов.
6.9. Стороны договорились, что все споры, возникшие между ними, рассматриваются в
Арбитражном суде города Москвы в соответствии с действующим процессуальным
законодательством.
7. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
7.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима
конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении условий настоящего
5
Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной
по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного
согласия другой Стороны либо в порядке установленным законодательством Российской
Федерации.
7.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признаётся информация:
- о персональных данных Пациентов в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.06.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;
- в соответствии со ст. 13 Федерального закона №323-ФЗ «Врачебная тайна» Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
- о количестве Пациентов и условиях прикрепления;
- о форме и содержании двусторонних документов, характере и величине встречных
обязательств.
7.3. В случае нарушения режима конфиденциальности информации одной из Сторон, другая
оставляет за собой право, предварительно уведомив другую Стороны, в одностороннем порядке
приостановить действие настоящего Договора до установления, в досудебном или судебном
порядке, размера нанесённого ущерба и порядка возмещения убытков. При этом выполнение всех
финансовых обязательств, взятых Сторонами по настоящему Договору, остается обязательным.
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПОРЯДОК ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ
8.1. Договор заключён на срок с «01» января 2015 г. по «31» декабря 2015 г.
Договор прекращается по истечению срока своего действия.
8.2.Все изменения и дополнения к настоящему Договору, кроме п.4.2. и раздела 5, действительны
только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными
представителями Сторон.
8.3. Действие настоящего договора прекращается:
8.3.1. По письменному извещению одной из Сторон, направленному другой Стороне за 1 (один)
месяц до расторжения.
8.3.2. В случае если в течение 3 (трёх) месяцев со дня начала действия Договора от Заказчика
вообще не поступило списков пациентов на медицинское обслуживание.
8.3.3. После выполнения всех финансовых обязательств между Сторонами по настоящему
Договору.
8.3.4. По инициативе Исполнителя, в случае неоднократного (более 1-го раза) нарушения
Заказчиком обязательств, предусмотренных разделом 5. «Порядок расчетов по договору»,
предварительным письменным уведомлением не менее чем за 5 рабочих дней до даты
расторжения.
9. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
9.1. После подписания настоящего Договора все предварительные переговоры по нему:
переписка, предварительные соглашения и протоколы о намерениях по вопросам, так или иначе
касающимся настоящего Договора, теряют юридическую силу.
9.2. При подписании настоящего Договора Заказчик представляет Исполнителю следующие
документы:
- Устав;
- Свидетельство о государственной регистрации;
- Свидетельство о постановке на налоговый учет;
- Протокол заседания уполномоченного органа управления, с решением о назначении
единоличного Исполнительного органа, копию доверенности представителя Заказчика,
подтверждающая его полномочия (если таковая выдавалась).
9.3. Ни одна из Сторон не вправе передавать третьей Стороне свои права и обязанности по
настоящему Договору без письменного согласия на то другой Стороны.
6
9.4. Недействительность одного из положений настоящего Договора не затрагивает
действительности остальных положений настоящего Договора.
9.5. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в том числе касающиеся положений
настоящего Договора, требующих взаимного согласия Сторон, будут действительны только при
условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то
представителями Сторон.
9.6. Договор составлен в двух подлинных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую
силу, по одному для каждой из Сторон.
9.7.Неотъемлемой частью Договора являются следующие приложения:
№1 - Прейскурант цен на медицинские услуги;
№2.1- Программы медицинского обслуживания «Стандарт»;
№2.2 - Программы медицинского обслуживания «Оптима»;
№3 – Образец гарантийного письма;
№4 – Образец сопроводительного письма и списка прикрепленных пациентов;
№5 - Протокол соглашения о договорной цене;
№6 - График платежей.
10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ЗАКАЗЧИК:
федеральное государственное бюджетное
учреждение «Поликлиника №5» Управления
делами Президента Российской Федерации
Юридический адрес:
г. Москва, ул. Плющиха, дом 14
Почтовый адрес:
119121, г. Москва, ул. Плющиха, дом 14
Тел.: +7(499) 248-10-20, +7(499) 248-25-03 факс:
+7(499) 248-79-19
Получатель:
ИНН 7704091053, КПП 770401001
УФК по г.Москве (ФГБУ «Поликлиника №5»
л/сч. 20736Х72920)
00000000000000000130 медицинские услуги,
Банк: Отделение 1 Москва
Расчетный счет:
№ 40501810600002000079
БИК: 044583001
КОДЫ: ОКВЭД-85.12, ОКПО-04797418, ОКФС12, ОКОПФ-72, ОКОГУ-1319920, ОКТМО45383000
Исполнитель
Заказчик
Главный врач
ФГБУ «Поликлиника№5»
Руководитель
___________________ Е.Б. Александрова
М.П.
________________
М.П.
7
Приложение № 1
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
СОГЛАСОВАНО
УТВЕРЖДАЮ
Заказчик
Исполнитель
Главный врач
ФГБУ «Поликлиника №5»
___________________ Е.Б. Александрова
Руководитель
«____» _______________201__г.
«____» _______________201__г.
___________________
М.П.
М.П.
ПРЕЙСКУРАНТ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ И ИНЫЕ УСЛУГИ
в ФГБУ «Поликлиника № 5»
Управления делами Президента Российской Федерации
на 2015 год
Дата начала действия Прейскуранта с «01» января 2015 г.
Код медицинской
услуги*
Наименование
медицинской услуги
Цена
медицинской услуги
(руб.)
* Код медицинской услуги должен быть строго индивидуальным для каждого наименования
услуги. Не допускается наличие одинакового кода для двух или более услуг.
г. Москва 2015 г.
8
Приложение № 2.1
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ «СТАНДАРТ»
в ФГБУ « Поликлиника № 5»
«СТАНДАРТ «АСВ»
«СТАНДАРТ «АС»
«СТАНДАРТ «АВ»
«СТАНДАРТ «А»
Амбулаторно-поликлиническое
обслуживание со стоматологией и
вызовом врача на дом
Амбулаторно-поликлиническое
обслуживание со стоматологией, без
вызова врача
Амбулаторно-поликлиническое
обслуживание, с вызовом врача на дом,
без стоматологии
Амбулаторно-поликлиническое
обслуживание без стоматологии, без
вызова врача на дом




Амбулаторно-поликлиническое обслуживание проводится на базе
ФГБУ «Поликлиника №5»
По адресу: г. Москва, ул. Плющиха, д.14
Часы приема: ПН-ПТ - с 8-00 до 20-00; СБ - с 9-00 до 17-00
Вызов врача на дом: ПН-ПТ - с 8-00 до 13-00, по телефону +7(499) 248-07-60
Телефоны для записи на прием: регистратура +7(495) 620-81-05 (многоканальный)
стоматология +7(499) 248-31-06
Медицинские услуги, подлежащие оплате Заказчиком при наступлении страхового случая
(страховым случаем является факт обращения Пациента в течение срока действия Договора на
оказание медицинских услуг в Лечебное учреждение, предусмотренное Программой
медицинского обслуживания, при остром заболевании, обострении хронического заболевания,
травме, отравлении, за получением медицинских услуг в объёме Программы медицинского
обслуживания):
1.
Амбулаторно – поликлиническое обслуживание включает:
1.1. Прием и консультации врачей лечебного учреждения по программам
«Стандарт
АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»: терапевта; хирурга; травматолога;
гинеколога (кроме беременных сроком выше 8 недель), невролога, окулиста, отоларинголога,
уролога, пульмонолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога, дерматолога,
инфекциониста, ревматолога (первичная консультация). По направлению врачей,
перечисленных выше — консультации физиотерапевта.
9
1.2. Лабораторная диагностика (по назначению врача по медицинским показаниям) по
программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»:
1.3. Клиническая (клинический анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, анализ
мокроты микроскопия).
1.3.1. Биохимическая (глюкоза, липидный спектр, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, амилаза, калий,
натрий, кальций, фосфор, мочевина, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий и
прямой, КФК, КФК-МВ фракция, общий белок и белковые фракции, железо) — не более 5
видов каждого исследования за период прикрепления.
1.3.2. Гистологическая, цитологическая.
1.3.3. Бактериологическая (мазок из зева и носа на дифтерию, мазок из прямой кишки на кишечные
инфекции).
1.3.4. Первичная диагностика гепатитов В, С, А, ИФА диагностика инфекций.
1.3.5. Диагностика методом ПЦР при урогенитальных инфекциях – 5 позиций без контроля 1 раз за
период прикрепления.
1.3.6. Гормональная: гормоны щитовидной железы ТТГ, Т4св., АТ-ТПО - не более 2-х раз за
период прикрепления.
1.3.7. Онкомаркеры - ПСА общий, СА-125 (однократно).
1.4. Инструментальные методы диагностики (по медицинским показаниям) по программам
«Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»:
1.4.1. Эндоскопия: ЭГДС, КФС лечебно-диагностическая (в том числе с биопсией) 1 (один) раз за
период прикрепления.
1.4.2. Функциональная диагностика: электрокардиография ЭКГ (в 12-ти отведениях), в том числе
с дополнительным исследованием в 3-х отведениях, с регистрацией ЭКГ в 1-м отведении для
оценки ритма, с физическими нагрузками в виде 20 приседаний; ЭКГ по Небу; съемка ЭКГ
без врачебного анализа; суточное мониторирование ЭКГ, АД - однократно за период
прикрепления, ЭХОКГ, нагрузочные пробы (ТМ, ВЭМ - по показаниям) — однократно за
период прикрепления, ДС БЦА — однократно за период прикрепления ФВД - однократно за
период прикрепления.
1.5. Ультразвуковая диагностика (по медицинским показаниям) по программам «Стандарт
АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»: органов брюшной полости;
органов малого таза; почек; мочевого пузыря; урологическое исследование с ректальными
датчиками; надпочечников; щитовидной железы, молочных желез и лимфатических узлов 12 регионов.
1.6. Рентгенологические
исследования
(по
медицинским
показаниям),
кроме
денситометрии, КЛКТ; маммография – однократно за период действия договора по
программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»:
1.7. Физиотерапия (по медицинским показаниям по назначению врача) по программам
«Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»:
1.7.1. Электро-свето-тепло-лечение;
1.7.2. Магнито-лазерная терапия - всего в сумме 10 (десять) процедур за период прикрепления;
1.7.3. Терапевтический лазер – один курс (до 5 сеансов).
1.7.4. Классический лечебный массаж – один курс, состоящий из 5 (пяти) сеансов с воздействием
на одну зону за весь период прикреплении.
1.7.5. ЛФК – групповое занятие – однократно в период действия договора.
1.8. Парентеральное введение лекарственных средств (по медицинским показаниям) по
программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»; «Стандарт А»
10
однократно, по каждому случаю острого заболевания или обострения хронического
заболевания.
1.9. Помощь на дому по программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АВ» оказывается
Пациентам при остром заболевании, обострении хронического заболевания и
осуществляется в пределах МКАД г. Москвы.
1.10. Экспертиза временной нетрудоспособности, оформление и продление листков временной
нетрудоспособности гражданам РФ, иностранным гражданам, имеющим вид на жительство
или разрешение на временное проживание. Оказание медицинской помощи в объёме и в
соответствии с Программой медицинского обслуживания Пациенту, имеющему на момент
окончания срока обслуживания в поликлинике открытый листок нетрудоспособности (до
трех дней).
Заболевания и состояния, лечение которых не входят в амбулаторно-поликлиническое
обслуживание по программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»; «Стандарт АВ»;
«Стандарт А»:
2.1. При выявлении у Пациентов заболеваний, указанных в пунктах с 2.1.1. по 2.1.20. настоящей
Программы, Исполнитель письменно уведомляет об этом Заказчика в виде извещения о
нестраховом событии, сохраняя конфиденциальность диагноза и при отсутствии
информации от Заказчика в течение 5 (пяти) дней после уведомления, пациенты снимаются с
медицинского обслуживания:
2.1.1.
Сахарный диабет.
2.1.2.
Заболевания, приведшие к инвалидности.
2.1.3.
Системные заболевания соединительной ткани, в том числе ревматоидный артрит и
васкулиты.
2.1.4.
Глубокие и распространенные микозы.
2.1.5.
Псориаз и другие хронические кожные заболевания.
2.1.6.
Аллергологические, иммунологические, аутоиммунные заболевания.
2.1.7.
Злокачественные новообразования и гемобластозы, с момента постановки и/или
уточнения диагноза.
2.1.8.
Орфанные заболевания и связанные с ними заболевания и состояния.
2.1.9.
Нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания головного и спинного мозга,
эпилепсия, церебральный паралич, нейросенсорная потеря слуха.
2.1.10. Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии
процесса.
2.1.11. Острая и хроническая лучевая болезнь.
2.1.12. Заболевания,
сопровождающиеся
хронической
почечной
или
печеночной
недостаточностью, требующие проведения хронического гемодиализа.
2.1.13. Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, в том числе уреаплазмоз,
микоплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес половых
органов и генерализованные формы с момента установления диагноза.
2.1.14. ВИЧ- инфекция, СПИД и их осложнения.
2.1.15. Особо опасные инфекции, а так же инфекции требующие стационарного лечения в
инфекционных больницах, проведения карантинных мероприятий и длительного
последующего диспансерного наблюдения (вирусные гепатиты А, В, С, D, E, F,G,TTV,
дифтерия и др.).
2.1.16. Психические расстройства и расстройства поведения.
2.1.17. Беременность сроком более 8 недель. В случае установления у Пациентки беременности
(сроком более 8 недель) в период действия настоящего Договора, Договор сохраняет свою
силу только в отношении заболеваний, не связанных с беременностью. Дальнейшее
дородовое наблюдение возможно только после оплаты дополнительной медицинской
2.
11
программы по ведению беременности, в соответствии с действующим прейскурантом
Исполнителя или по гарантийному письму.
2.1.18. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, а так же связанные с ними травмы и
соматические заболевания и расстройства, табакокурение.
2.1.19. Профессиональные заболевания, в том числе, хронические интоксикации и другие
заболевания, вызванные воздействием химических и физических производственных
факторов.
2.1.20. Травматические повреждения и/или соматические заболевания, полученные:
- в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения;
-в результате умышленного нанесения себе телесных повреждений
3. Медицинские услуги и манипуляции, которые не входят в амбулаторнополиклиническое обслуживание по программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»;
«Стандарт АВ»; «Стандарт А»:
3.1.
Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний, а также по инициативе
Пациентов.
3.2.
Консультации и приемы специалистов, не перечисленных в разделе 1.1 в том числе:
психиатра, психотерапевта, нарколога,
флеболога; онколога; иммунолог-аллерголога;
повторный прием ревматолога.
3.3.
Диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установленной
беременностью, дородовое наблюдение, ведение беременности в случае незаключения
Договора по ведению беременности
3.4.
Проведение: СО2 - Лазера, рентгено-лазерной денситометрии, компьютерной томографии,
ректосигмоскопии, ректосигмоколоноскопии диагностической, кишечного орошении.
3.5.
Бактериологические исследования и паразитологические исследования.
3.6.
Исследование антиспермальные антитела, иммунный статус (определение специфического
иммуноглобулина IgE - 32 аллергена).
3.7.
Манипуляции, связанные с применением лазерных установок в хирургии, внутривенная
лазеротерапия,
склеротерапия,
флебэктомия;
минифлебэктомия,
УФО
крови,
гипокситерапия, озонотерапия, лимфопрессура.
3.8.
Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез).
3.9.
Генетические исследования, ДНК-диагностика наследственных заболеваний.
3.10. Ревмопробы, аллерго-пробы, микологические исследования.
3.11. Консультации и лечение по поводу сексуальных расстройств и бесплодия, импотенции,
подбор методов контрацепции (в т. ч. введение и удаление ВМС).
3.12. Все виды косметических услуг: устранение косметических дефектов лица, тела,
конечностей, включая
удаление доброкачественных новообразований (папилломы,
кондиломы и другие образования доброкачественного характера) без медицинских
показаний. Расходы на приобретение лекарственных препаратов, медицинского
оборудования, очков, подбор приобретение контактных линз, слуховых аппаратов,
имплантатов, протезов.
3.13. Профилактический массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия (ИРТ).
3.14. Профилактическая вакцинация (кроме столбняка, бешенства).
3.15. Медицинское обследование и оформление медицинских документов (справок и выписок)
для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещение бассейна,
санаторно-курортной карты, санитарной книжки для оформления на работу, оформления
выезда за рубеж, для поступления в учебное заведение, на МСЭК (кроме Пациентов,
имеющих открытый листок нетрудоспособности с неблагоприятным прогнозом), для
госслужащих, выдача на руки Rg- снимков.
3.16. Профилактические предварительные и периодические осмотры, диспансерные осмотры и
назначенные в связи с этим обследования.
3.17. Танцевально-двигательная терапия (Вальс медленный, Сальса, Румба, Зумба).
3.18. Пилатес (Pilates).
12
3.19.
3.20.
3.21.
Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия.
Обследования с целью подготовки к плановой госпитализации.
Диагностические и лечебные процедуры по назначению специалистов сторонних ЛПУ.
4. Стоматологическое обслуживание (без протезирования) по медицинским показаниям.
4.1. Стоматологическое обслуживание по программам «Стандарт АСВ»; «Стандарт АС»
включает:
4.2.1. Прием и консультации врачей стоматологов: терапевта, хирурга, пародонтолога.
4.2.2. Все виды местного обезболивания импортными анестетиками.
4.2.3. Лечение кариеса в стадии обострения с использованием светоотверждаемого композита (не
более 5 зубов).
4.2.4. Лечение острых форм пульпита или периодонтита (не более 2-х зубов)
4.2.5. Рентгенодиагностику (прицельные снимки).
4.2.6. Восстановление коронковой части зуба, разрушенной менее чем на 1/2 .
4.2.7. Удаление зубов в стадии обострения (не более 2-х зубов).
4.2. В стоматологическое обслуживание не входят:
4.2.1. Лечение и пломбировка не кариозных поражений зубов.
4.2.2. Снятие зубного камня и пигментированного налета эмали, гигиеническая полировка зубов
по медицинским и косметическим показаниям.
4.2.3. Восстановление коронковой части зуба разрушенной более чем на 1/2, использование
анкерных парапульпарных штифтов.
4.2.4. Всех видов зубопротезирования, подготовки к протезированию, включая удаление зубов по
ортопедическим показаниям.
4.2.5. Условное лечение зубов.
4.2.6. Удаление дистопированных, ретинированных и сверхкомплектных зубов вне стадии
обострения.
4.2.7. Использование жидкотекучих композитов при методике послойной реставрации зубов.
4.2.8. Обучение гигиене полости рта и ее контроль.
4.2.9. Покрытие зубов фторлаком, проведение реминерализирующей терапии, герметизация
фиссур.
4.2.10. Ортодонтическое лечение.
4.2.11. Отбеливание зубов и других косметических процедур.
4.2.12. Пластических операций.
4.2.13. Онкологических заболеваний.
4.2.14. Травм, полученных в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения.
4.2.15. Лечение заболеваний пародонта (пародонтит, пародонтоз).
4.2.16. Лечение
заболеваний
слизистой
полости
рта.
5.
Порядок оказания медицинской помощи:
5.1.
Медицинские услуги по настоящей Программе предоставляются в режиме работы
медицинского учреждения при наличии у Пациента полиса добровольного медицинского
страхования, документа, удостоверяющего личность и пропуска в медицинское учреждение.
5.2.
Медицинская помощь Пациенту предоставляется при обращении к врачу, по
предварительной записи (за исключением острых состояний).
5.3.
Объём необходимых обследований и консультативной помощи, в том числе в срочном
порядке, определяется лечащим врачом Исполнителя.
5.4.
Все исследования выполняются по назначению врача и при наличии направления,
действительного в течение 1 месяца со дня его получения.
5.5.
Все лабораторные исследования выполняются по назначению врача и при наличии
направления, действительного в течение 14 дней со дня его получения.
5.6.
При необходимости согласования медицинских услуг лечащий врач обращается в
медицинскую диспетчерскую службу Заказчика, осуществляющую согласование
13
5.7.
5.8.
5.9.
5.10.
5.11.
медицинских услуг Пациентов, по предоставленным телефонам _____________________
(тел.: круглосуточной диспетчерской службы Заказчика). Время ожидания соединения с
врачом медицинской диспетчерской службы Заказчика не должно превышать 5 (пяти) минут.
При превышении указанного времени запрос перенаправляется на электронный адрес
медицинской диспетчерской службы Заказчика _________________ (эл. адрес
круглосуточной медицинской диспетчерской службы Заказчика) для согласования услуги.
Врач медицинской диспетчерской службы Заказчика направляет решение по данному
запросу по электронной почте и/или посредством обратного звонка лечащему врачу
Поликлиники в течение 20 минут. При несоблюдении указанных выше временных норм, а
также в случае отсутствия у Заказчика медицинской диспетчерской службы для
согласования услуг претензии к Исполнителю по поводу согласования услуг и места
госпитализации Пациентов не принимаются.
Возможно оказание медицинских услуг, перечисленных в пунктах № № 3; 4.2. , после
оплаты Пациентом в кассу Исполнителя наличными или по банковской карточке:
Пациенты обязаны выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление
медицинских услуг, в частности, исполнения диагностических и лечебных мероприятий,
процедур и манипуляций, назначенных лечащим врачом, включая сообщение необходимых
для этого сведений. Несогласие с тактикой обследования и лечения, полный или частичный
отказ от выполнения врачебных назначений доводятся Пациентом до сведения врача, и
оформляется письменно. В ином случае Исполнитель ограничивает сферу ответственности
за последствия, связанные со здоровьем и жизнью Пациента в соответствии с действующим
законодательством.
Направление на госпитализацию Пациентов осуществляется по согласованию с
соответствующей круглосуточной службой Заказчика на основании договоров, заключаемых
Заказчиком со стационарами. При экстренной госпитализации Пациенту предоставляется
транспорт Заказчика или используется городская служба скорой и неотложной помощи. При
плановой госпитализации Пациент прибывает в стационар самостоятельно.
Пациенты, прикрепленные по настоящему Договору без стационарного обслуживания,
госпитализируются только в экстренных случаях в городские стационары, с использованием
городской службы скорой и неотложной помощи г. Москвы.
Поликлиника не занимается организацией исследований, проводимых в НИИ и других
лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы, по назначению специалистов сторонних
ЛПУ.
.
Исполнитель
Заказчик
Главный врач
ФГБУ «Поликлиника№5»
Руководитель
___________________ Е.Б. Александрова
М.П.
________________
М.П.
14
Приложение № 2.2
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ «ОПТИМА»
в ФГБУ « Поликлиника № 5»
«ОПТИМА «АСВ»
«ОПТИМА «АС»
«ОПТИМА «АВ»
«ОПТИМА «А»
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание со
стоматологией и вызовом врача на дом
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание со
стоматологией, без вызова врача
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание с
вызовом врача на дом, без стоматологии
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
без стоматологии, без вызова врача на дом




Амбулаторно-поликлиническое обслуживание проводится на базе
ФГБУ «Поликлиника №5»
По адресу: г. Москва, ул. Плющиха, д.14
Часы приема: ПН-ПТ - с 8-00 до 20-00; СБ - с 9-00 до 17-00
Вызов врача на дом: ПН-ПТ - с 8-00 до 13-00, по телефону +7(499) 248-07-60
Телефоны для записи на прием: регистратура +7(495) 620-81-05 (многоканальный)
стоматология +7(499) 248-31-06
Медицинские услуги, подлежащие оплате Заказчиком при наступлении страхового случая
(страховым случаем является факт обращения Пациента в течение срока действия Договора на
оказание медицинских услуг в Лечебное учреждение, предусмотренное Программой
медицинского обслуживания, при остром заболевании, обострении хронического заболевания,
травме, отравлении, за получением медицинских услуг в объёме Программы медицинского
обслуживания):
1. Амбулаторно – поликлиническое обслуживание включает:
1.1. Прием и консультации врачей лечебного учреждения по программам «Оптима АСВ»;
«Оптима АС»; «Оптима АВ»; «Оптима А»: терапевта; хирурга; гинеколога (кроме
беременных сроком выше 8 недель),: невролога, окулиста, отоларинголога, уролога,
пульмонолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога, дерматолога, инфекциониста.
1.2. Лабораторная диагностика (по назначению врача по медицинским показаниям): по
программам «Оптима АСВ»; «Оптима АС»; «Оптима АВ»; «Оптима А»:
15
1.2.1. Клиническая: клинический анализ крови – не более 5 исследований; общий анализ мочи - не
более 5 исследований за период прикрепления; общий анализ кала – однократно за период
прикрепления.
1.2.2. Биохимическая (глюкоза, липидный спектр, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилаза, калий, креатинин,
мочевая к-та, билирубин общий и прямой, КФК — МВ фракция, железо сывороточное) —
однократно за период прикрепления.
1.2.3. Цитологическая.
1.2.4. Бактериологическая (мазок из зева и носа на дифтерию, мазок из прямой кишки на кишечные
инфекции).
1.2.5. Гормональная: гормоны щитовидной железы ТТГ, Т4св., АТ-ТПО - однократно за период
прикрепления.
1.2.6. Онкомаркеры-ПСА общий, СА-125 (однократно).
1.3. Инструментальные методы диагностики (по медицинским показаниям):
по
программам «Оптима АСВ»; «Оптима АС»; «Оптима АВ»; «Оптима А»:
1.3.1. Эндоскопия: ЭГДС с биопсией на определение HB-pylori , однократно за период
прикрепления.
1.3.2. Функциональная диагностика: электрокардиография ЭКГ (в 12-ти отведениях), в том числе с
дополнительным исследованием в 3-х отведениях, с регистрацией ЭКГ в 1-м отведении для
оценки ритма; с физическими нагрузками в виде 20 приседаний; ЭКГ по Небу; съемка ЭКГ
без врачебного анализа; суточное мониторирование ЭКГ, АД - однократно за период
прикрепления; ЭХОКГ, нагрузочные пробы (ТМ, ВЭМ - по показаниям) — однократно за
период прикрепления, ФВД - однократно за период прикрепления.
1.4. Ультразвуковая диагностика по программам «Оптима АСВ»;«Оптима АС»; «Оптима
АВ»; «Оптима А» – не более 1 исследования каждого вида за период прикрепления.
1.5. Рентгенологические исследования (кроме денситометрии, КЛКТ, маммографии) по
программам «Оптима АСВ», «Оптима АВ», «Оптима АС» , «Оптима А».
1.6. Помощь на дому по программам «Оптима АСВ»; «Оптима АВ» оказывается Пациентам
при остром заболевании, обострении хронического заболевания и осуществляется в
пределах МКАД г. Москвы.
1.7. Экспертиза временной нетрудоспособности, оформление и продление листков временной
нетрудоспособности гражданам РФ, иностранным гражданам, имеющим вид на жительство
или разрешение на временное проживание. Оказание медицинской помощи в объёме и в
соответствии с Программой медицинского обслуживания Пациенту, имеющему на момент
окончания срока обслуживания в поликлинике открытый листок нетрудоспособности (до
трех дней).
Заболевания, лечение которых не входят в амбулаторно-поликлиническое
обслуживание для программ
«Оптима АСВ»; «Оптима АС»; «Оптима АВ»;
«Оптима А»:
2.1. При выявлении у Пациентов заболеваний, указанных в пунктах с 2.1.1. по 2.1.20. настоящей
Программы, Исполнитель письменно уведомляет об этом Заказчика в виде извещения о
нестраховом событии, сохраняя конфиденциальность диагноза и при отсутствии
информации от Заказчика в течение 5 (пяти) дней после уведомления, пациенты снимаются с
медицинского обслуживания:
2.1.1. Сахарный диабет.
2.1.2. Заболевания, приведшие к инвалидности.
2.1.3. Системные заболевания соединительной ткани, в том числе ревматоидный артрит и
васкулиты.
2.1.4. Глубокие и распространенные микозы.
2.1.5. Псориаз и другие хронические кожные заболевания.
2.1.6. Аллергологические, иммунологические, аутоиммунные заболевания.
2.
16
2.1.7. Злокачественные новообразования и гемобластозы, с момента постановки и/или уточнения
диагноза.
2.1.8. Орфанные заболевания и связанные с ними заболевания и состояния.
2.1.9. Нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания головного и спинного мозга,
эпилепсия, церебральный паралич, нейросенсорная потеря слуха.
2.1.10. Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии
процесса.
2.1.11. Острая и хроническая лучевая болезнь.
2.1.12. Заболевания,
сопровождающиеся
хронической
почечной
или
печеночной
недостаточностью, требующие проведения хронического гемодиализа.
2.1.13. Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, в том числе уреаплазмоз,
микоплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес половых
органов и генерализованные формы с момента установления диагноза.
2.1.14. ВИЧ- инфекция, СПИД и их осложнения.
2.1.15. Особо опасные инфекции, а так же инфекции требующие стационарного лечения в
инфекционных больницах, проведения карантинных мероприятий и длительного
последующего диспансерного наблюдения (вирусные гепатиты А, В, С, D, E, F,G,TTV,
дифтерия и др.).
2.1.16. Психические расстройства и расстройства поведения.
2.1.17. Беременность сроком более 8 недель. В случае установления у Пациентки беременности
(сроком более 8 недель) в период действия настоящего Договора, Договор сохраняет свою
силу только в отношении заболеваний, не связанных с беременностью. Дальнейшее
дородовое наблюдение возможно только после оплаты дополнительной медицинской
программы по ведению беременности, в соответствии с действующим прейскурантом
Исполнителя или по гарантийному письму.
2.1.18. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, а так же связанные с ними травмы и соматические
заболевания и расстройства, табакокурение.
2.1.19. Профессиональные заболевания, в том числе, хронические интоксикации и другие
заболевания, вызванные воздействием химических и физических производственных
факторов.
2.1.20. Травматические повреждения и/или соматические заболевания, полученные:
- в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения;
-в результате умышленного нанесения себе телесных повреждений.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Медицинские услуги и манипуляции, которые не входят в амбулаторнополиклиническое обслуживание по программам «Оптима АСВ»; «Оптима АС»;
«Оптима АВ»; «Оптима А»:
Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний, а также по инициативе
Пациентов.
Консультации и приемы специалистов, не перечисленных в разделе 1.1 в том числе:
психиатра, психотерапевта, нарколога,
флеболога; онколога; иммунолог-аллерголога;
повторный прием ревматолога.
Диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установленной
беременностью, дородовое наблюдение, ведение беременности в случае незаключения
Договора по ведению беременности
Проведение: СО2 - Лазера, рентгено-лазерной денситометрии, компьютерной томографии,
ректосигмоскопии, ректосигмоколоноскопии диагностической, кишечного орошении.
Бактериологические исследования и паразитологические исследования.
Исследование антиспермальные антитела, иммунный статус (определение специфического
иммуноглобулина IgE - 32 аллергена).
17
3.7. Манипуляции, связанные с применением лазерных установок в хирургии, внутривенная
лазеротерапия,
склеротерапия,
флебэктомия;
минифлебэктомия,
УФО
крови,
гипокситерапия, озонотерапия, лимфопрессура.
3.8. Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез).
3.9. Генетические исследования, ДНК-диагностика наследственных заболеваний.
3.10. Ревмопробы, аллерго-пробы, микологические исследования.
3.11. Консультации и лечение по поводу сексуальных расстройств и бесплодия, импотенции,
подбор методов контрацепции (в т. ч. введение и удаление ВМС).
3.12. Все виды косметических услуг: устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей,
включая удаление доброкачественных новообразований (папилломы, кондиломы и другие
образования доброкачественного характера) без медицинских показаний. Расходы на
приобретение лекарственных препаратов, медицинского оборудования, очков, подбор
приобретение контактных линз, слуховых аппаратов, имплантатов, протезов.
3.13. Физиотерапия, в т.ч. ЛФК, массаж, мануальная терапия.
3.14. Профилактический массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия (ИРТ).
3.15. Профилактическая вакцинация (кроме столбняка, бешенства).
3.16. Медицинское обследование и оформление медицинских документов (справок и выписок) для
получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещение бассейна,
санаторно-курортной карты, санитарной книжки для оформления на работу, оформления
выезда за рубеж, для поступления в учебное заведение, на МСЭК (кроме Пациентов,
имеющих открытый листок нетрудоспособности с неблагоприятным прогнозом), для
госслужащих, выдача на руки Rg- снимков.
3.17. Профилактические предварительные и периодические осмотры, диспансерные осмотры и
назначенные в связи с этим обследования.
3.18. Танцевально-двигательная терапия (Вальс медленный, Сальса, Румба, Зумба);
3.19. Пилатес (Pilates);
3.20. Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия.
3.21. Обследования с целью подготовки к плановой госпитализации.
3.22. Диагностические и лечебные процедуры по назначению специалистов сторонних ЛПУ.
4. Стоматологическая помощь (без протезирования) оказывается, по медицинским
показаниям.
4.1. Стоматологическое обслуживание для программ «Оптима АСВ», «Оптима АС»
включает:
4.1.1. Прием и консультации врачей стоматологов: терапевта, хирурга, пародонтолога.
4.1.2. Все виды местного обезболивания импортными анестетиками.
4.1.3. Лечение кариеса в стадии обострения с использованием светоотверждаемого композита (не
более 3-х зубов).
4.1.4. Лечение острых форм пульпита или периодонтита в с (не более 2-х зубов).
4.1.5. Рентгенодиагностику (прицельные снимки).
4.1.6. Восстановление коронковой части зуба, разрушенной менее чем на 1/2 .
4.1.7. Удаление зубов в стадии обострения (не более 2-х зубов).
4.2. В стоматологическое обслуживание не входят:
4.2.1. Лечение и пломбировка не кариозных поражений зубов.
4.2.2. Снятие зубного камня и пигментированного налета эмали, гигиеническая полировка зубов по
медицинским и косметическим показаниям.
4.2.3. Восстановление коронковой части зуба разрушенной более чем на 1/2, использование
анкерных парапульпарных штифтов.
4.2.4. Всех видов зубопротезирования, подготовки к протезированию, включая удаление зубов по
ортопедическим показаниям.
4.2.5. Условное лечение зубов.
18
4.2.6. Удаление дистопированных, ретинированных и сверхкомплектных зубов вне стадии
обострения.
4.2.7. Использование жидкотекучих композитов при методике послойной реставрации зубов.
4.2.8. Обучение гигиене полости рта и ее контроль.
4.2.9. Покрытие зубов фторлаком, проведение реминерализирующей терапии, герметизация
фиссур.
4.2.10. Ортодонтическое лечение.
4.2.11. Отбеливание зубов и других косметических процедур.
4.2.12. Пластических операций.
4.2.13. Онкологических заболеваний.
4.2.14. Травм, полученных в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения.
4.2.15. Лечение заболеваний пародонта (пародонтит, пародонтоз).
4.2.16. Лечение заболеваний слизистой полости рта.
5. Особые условия
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
Медицинские услуги по настоящей Программе предоставляются в режиме работы
медицинского учреждения при наличии у Пациента полиса добровольного медицинского
страхования, документа, удостоверяющего личность и пропуска в медицинское учреждение.
Медицинская помощь Пациенту предоставляется при обращении к врачу, по
предварительной записи (за исключением острых состояний).
Объём необходимых обследований и консультативной помощи, в том числе в срочном
порядке, определяется лечащим врачом Исполнителя.
Все исследования выполняются по назначению врача и при наличии направления,
действительного в течение 1 месяца со дня его получения.
Все лабораторные исследования выполняются по назначению врача и при наличии
направления, действительного в течение 14 дней со дня его получения.
При необходимости согласования медицинских услуг лечащий врач обращается в
медицинскую диспетчерскую службу Заказчика, осуществляющую согласование
медицинских услуг Пациентов, по предоставленным телефонам _____________________
(тел.: круглосуточной диспетчерской службы Заказчика). Время ожидания соединения с
врачом медицинской диспетчерской службы Заказчика не должно превышать 5 (пяти) минут.
При превышении указанного времени запрос перенаправляется на электронный адрес
медицинской диспетчерской службы Заказчика _________________ (эл. адрес
круглосуточной медицинской диспетчерской службы Заказчика) для согласования услуги.
Врач медицинской диспетчерской службы Заказчика направляет решение по данному
запросу по электронной почте и/или посредством обратного звонка лечащему врачу
Поликлиники в течение 20 минут. При несоблюдении указанных выше временных норм, а
также в случае отсутствия у Заказчика медицинской диспетчерской службы для
согласования услуг претензии к Исполнителю по поводу согласования услуг и места
госпитализации Пациентов не принимаются.
Возможно оказание медицинских услуг, перечисленных в пунктах № № 3; 4.2, после
оплаты Пациентом в кассу Исполнителя наличными или по банковской карточке:
Пациенты обязаны выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление
медицинских услуг, в частности, исполнения диагностических и лечебных мероприятий,
процедур и манипуляций, назначенных лечащим врачом, включая сообщение необходимых
для этого сведений. Несогласие с тактикой обследования и лечения, полный или частичный
отказ от выполнения врачебных назначений доводятся Пациентом до сведения врача, и
оформляется письменно. В ином случае Исполнитель ограничивает сферу ответственности
за последствия, связанные со здоровьем и жизнью Пациента в соответствии с действующим
законодательством.
19
Направление на госпитализацию Пациентов осуществляется по согласованию с
соответствующей круглосуточной службой Заказчика на основании договоров, заключаемых
Заказчиком со стационарами. При экстренной госпитализации Пациенту предоставляется
транспорт Заказчика или используется городская служба скорой и неотложной помощи. При
плановой госпитализации Пациент прибывает в стационар самостоятельно.
5.10.
Пациенты, прикрепленные по настоящему Договору без стационарного обслуживания,
госпитализируются только в экстренных случаях в городские стационары, с использованием
городской службы скорой и неотложной помощи г. Москвы.
5.11.
Поликлиника не занимается организацией исследований, проводимых в НИИ и других
лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы, по назначению специалистов сторонних
ЛПУ.
5.9.
Исполнитель
Заказчик
Главный врач
ФГБУ «Поликлиника №5»
___________________ Е.Б.Александрова
М.П.
Руководитель
_________________
М.П.»
20
Приложение № 3
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
Образец заполнения
Гарантийное письмо
Главному врачу
ФГБУ «Поликлиника №5»
Е.Б. Александровой
Исх.№___
от (дата)____
Уважаемая Елена Борисовна!
Заказчик ________________________________________________________________
просит Вас оказать пациенту:___________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., № страхового полиса)
следующие медицинские услуги:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Оплату гарантируем в порядке и сроки, установленные настоящим Договором.
Руководитель
Гл. бухгалтер
М.П.
(ФИО)
( ФИО)
21
Приложение № 4
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
Образец заполнения
.
Сопроводительное письмо
Исх.№___
от (дата)____
Главному врачу
ФГБУ «Поликлиника №5»
Е.Б. Александровой
Уважаемая Елена Борисовна!
Заказчик__________________________________ на основании Договора №___________ от
«___»___________201_г., просит Вас принять (и/или снять) на медицинское обслуживание
сотрудников организации ___________________________,
с «___»_________201_г. по «___»_________201_г., в количестве ______ человек.
Список прилагается (приложение №___).
Оплату гарантируем.
С уважением,
Заказчик
Исполнитель со стороны Заказчика:
________________
/________________/
Контактный телефон: _______________
подпись, (Ф.И.О.)
Образец заполнения
Список пациентов (по прикреплению)
Заказчик:______________________________________
Организация (страхователь) ______________________
Исполнитель: ФГБУ "Поликлиника №5"
Срок прикрепления с «___»______ 20__ г. по «___» _______ 20__г. (срок окончания полиса ДМС)
№
п/п
Фамилия
Имя
Отчество
Дата
рождения
Пол
№
полиса
Адрес
1
2
3
4
5
6
7
8
Срок открепления с «____» _______ 20__г. (срок окончания полиса ДМС)
№п/п
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
1
2
3
4
5
6
Место
работы,
должность
9
Телефон
рабочий
10
Телефон
Код
Коэффициент
мобильный/ программы
домашний
11
12
13
№ полиса
7
Исполнитель со стороны Заказчика:
________________ /________________/
Контактный телефон: ______________
_____________________________________
Примечание:
1. Все графы обязательны к заполнению.
2. В случае отсутствия у пациента информации в строках формы списка, ячейка должна быть пустой.
3. В графе №2 - Фамилии пациентов заполнять строго в алфавитном порядке.
4. В графе № 5-«Дата рождения» пациента заполняется в формате дд. мм. гггг
5. В графе №6- «Пол пациента» обозначается одной буквой – м (мужской); ж (женский)
6. В графе № 8 –«Адрес» указать место фактического проживания, а не место регистрации (прописки)
7. В графе № 12- «Код программы» заполняются только цифрой, согласно выбранной медицинской программы:
23
Код программы
87175
87178
87154
87155
87336
87337
87303
87304
Наименование программы
« СТАНДАРТ АСВ»- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание со стоматологией и вызовом врача на дом
«СТАНДАРТ АС»- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание со стоматологией, без вызова врача
«СТАНДАРТ АВ» - Амбулаторно-поликлиническое обслуживание с вызовом врача на дом и без стоматологии
«СТАНДАРТ А» - Амбулаторно-поликлиническое обслуживание без вызова врача на дом, без стоматологии
«ОПТИМА «АСВ»- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание со стоматологией и вызовом врача на дом
«ОПТИМА АС» - Амбулаторно-поликлиническое обслуживание со стоматологией, без вызова врача
«ОПТИМА АВ»- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание с вызовом врача на дом и без стоматологии
«ОПТИМА А»- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание без стоматологии, без вызова врача на дом
8. В графе № 13-«Коэффициент» ставится повышающий коэффициент: для лиц от 60 лет до 69 лет включительно=1,5; для лиц от 70 лет и
старше=2.
9. При несоблюдении заказчиком любого из перечисленных условий примечания, списки Исполнителем не принимаются.
Приложение № 5
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
ПРОТОКОЛ СОГЛАШЕНИЯ О ДОГОВОРНОЙ ЦЕНЕ.
№ ______от «___»_________ 201__г.
«Мы, нижеподписавшиеся, Заказчик в лице _____________________________________________с
одной стороны, и Исполнитель в лице Главного врача ФГБУ «Поликлиника №5» Александровой
Елены Борисовны, с другой стороны удостоверяем, что Сторонами достигнуто Соглашение о
величине договорной цены за оказание медицинских услуг по программам медицинского
обслуживания в зависимости от количества прикрепленных пациентов
Цена программы
Наименование программы
от 1 до 50
чел.
от 51до 100
чел.
от 101до 500
чел.
от 501 чел.
и выше
« СТАНДАРТ АСВ»- Амбулаторнополиклиническое обслуживание со
стоматологией и вызовом врача на дом
70 000,00р.
63 000,00р.
59 500,00р.
56 700,00р.
«СТАНДАРТ «АС»- Амбулаторнополиклиническое обслуживание со
стоматологией, без вызова врача
66 500,00р.
59 850,00р.
56 525,00р.
53 865,00р.
63 000,00р.
56 700,00р.
53 550,00р.
51 030,00р.
56 000,00р.
50 400,00р.
47 600,00р.
45 360,00р.
«ОПТИМА «АСВ» - Амбулаторнополиклиническое обслуживание со
стоматологией и вызовом врача на дом
56 000,00р.
50 400,00р.
47 600,00р.
45 360,00р.
«ОПТИМА «АС» - Амбулаторнополиклиническое обслуживание со
стоматологией, без вызова врача
53 200,00р.
47 880,00р.
45 220,00р.
43 092,00р.
«ОПТИМА «АВ» - Амбулаторнополиклиническое обслуживание с
вызовом врача на дом и без
стоматологии
50 400,00р.
45 360,00р.
42 840,00р.
40 824,00р.
«СТАНДАРТ «АВ» - Амбулаторнополиклиническое обслуживание с
вызовом врача на дом и без
стоматологии
«СТАНДАРТ «А» - Амбулаторнополиклиническое обслуживание без
вызова врача на дом, без
стоматологии
25
«ОПТИМА «А» - Амбулаторнополиклиническое обслуживание без
вызова врача на дом, без
стоматологии
44 800,00р.
40 320,00р.
38 080,00р.
36 288,00р.
Поправочный повышающий коэффициент для программ медицинского обслуживания:
Кв1 - возрастной повышающий коэффициент для лиц от 60 лет до 69 лет включительно
составляет 1,5;
Кв2 - возрастной повышающий коэффициент для лиц от 70 лет и старше составляет 2.
Все вышеуказанные программы не включают скорую помощь.
Настоящий протокол вступает в действие с «01» января 2015 г. и действует
по «31» декабря 2015 г.
Настоящий протокол является основанием для проведения взаимных расчетов и платежей между
Исполнителем и Заказчиком.
Настоящий протокол составлен в двух подлинных экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
Исполнитель
Заказчик
Главный врач
ФГБУ «Поликлиника №5»
___________________ Е.Б. Александрова
М.П.
Руководитель
__________________
М.П.
26
Приложение № 6
к Договору № Скп
/2015
от «___»___________ 201__ г.
График платежей
1. Первый Счет на предоплату по вновь заключенному Договору формируется на основании
численности прикрепленного контингента (Приложение № 4), представленного Заказчиком на
момент заключения Договора и дополнительных списков пациентов, поступивших до 10 января
текущего года. Счет покрывает предполагаемые расходы на оказание медицинской помощи в
период от даты начала действия Договора до конца квартала, в котором Договор вступил в силу.
2. В последующем расчеты производятся в течение квартала с выставлением счетов по авансовым
платежам, за дополнительно прикреплённых Заказчиком пациентов по ценам, установленным на
текущий квартал. Квартальные Счета и Акты выверки выставляются в соответствии с таблицей:
№
Тип док-та
Период
выставления
Период покрытия
1.
Акт за IV квартал
01.01-10.01
IV квартал (предыдущий
год)
I квартал. IV квартал
(предыдущий год)
2.
Счет за I квартал с учетом Акта IV
квартала
01.01-10.01
3.
4.
Акт за I квартал
Счет за II квартал с учетом Акта I
квартала
01.04-10.04
01.04-10.04
I квартал
II квартал. I квартал.
5.
6.
Акт за II квартал
Счет за III квартал с учетом Акта II
квартала
01.07-10.07
01.07-10.07
II квартал
III квартал. II квартал.
7.
8.
Акт за III квартал
Счет за IV квартал с учетом Акта III
квартала
01.10-10.10
01.10-10.10
III квартал
IV квартал. III квартал.
3. В выставленных счетах и актах выполненных работ возможно расхождение в суммах во втором
знаке после запятой, связанное с округлением.
4. Выставленные Счета оплачиваются в течение 10 (десяти) банковских дней, частичная оплата
счетов не допускается. В случае не поступления средств до 20 числа месяца, в котором был
выставлен квартальный счет, а при выставлении счета за дополнительное прикрепление – в
течение 15 (пятнадцати) календарных дней от даты его выставления, оказание медицинской
помощи прикрепленным пациентам приостанавливается до погашения задолженности без
письменного уведомления об этом Заказчика. При повторных случаях нарушения сроков платежей
Исполнитель оставляет за собой право расторгнуть Договор в одностороннем порядке.
Ответственность за претензии, возникшие со стороны пациентов, полностью несет Заказчик.
5. При наличии неоплаченных счетов (п.4 настоящего Приложения), прикрепление новых
пациентов или продление сроков медицинского обслуживания прикрепленным пациентам
Заказчика не производится до погашения задолженности.
27
6. При изменении численности прикрепленного контингента в текущем квартале, перерасчеты
стоимости медицинского обслуживания производятся при формировании счета следующего
квартала. Изменение стоимости оформляется дополнительным соглашением (с учетом
численности пациентов на первое число каждого квартала).
7. Движение пациентов (прикрепление и открепление) в последнем месяце квартала производится
до 15 числа включительно. Прикрепление новых и открепление пациентов, обслуживающихся в
поликлинике, будет осуществляться с первого числа первого месяца следующего квартала.
8.В случае досрочного открепления Пациентов Заказчик обязан предоставить Исполнителю
информацию не менее чем за 5 (пять) рабочих дней до снятия с медицинского обслуживания.
9. Подписание и возврат Исполнителю «Акта о выполненных работах» и «Акта сверки взаимных
расчетов» производится Заказчиком до конца месяца, следующего за отчетным кварталом. При не
возвращении перечисленной выше финансовой документации в установленные сроки,
Исполнитель приостанавливает действие Договора по обслуживанию Пациентов Заказчика.
Исполнитель
Заказчик
Главный врач
ФГБУ «Поликлиника №5»
Руководитель
___________________ Е.Б. Александрова
М.П.
__________________
М.П.
28
Образец заполнения платежного поручения
0401060
Поступ. в банк плат.
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ
Сумма
прописью
Списано со сч. плат.
№
0
00.00.201_
Электронно
Дата
Вид платежа
01
0 рублей 00 копеек
ИНН
КПП
Сумма
0-00
Сч. №
Плательщик
БИК
Сч. №
Банк плательщика
ОТДЕЛЕНИЕ 1 МОСКВА Г.МОСКВА 705
БИК
044583001
Сч. №
Банк получателя
ИНН 7704091053
КПП 770401001
Сч. №
40501810600002000079
УФК по г.Москве (ФГБУ "Поликлиника №5" л/сч. 20736X72920)
Вид оп.
Срок плат.
01
Наз. пл.
Очер. плат.
Код
Рез. поле
5
Получатель
45383000
0
0
КБК 00000000000000000130 Оплата за мед.услуги по счету №
от
0
за __________201 г. без НДС
Назначение платежа
Подписи
М.П.
Отметки банка
0
0
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа