close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В Улуг-Хемский районный суд
Республики Тыва
668210 Республика Тыва, Улуг-Хемский район,
г. Шагонар, ул. Октябрьская, 3
ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта несчастного случая
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был
выдан (составлен) документ о несчастном случае)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать, для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт
несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего
факт несчастного случая)
На основании изложенного и, руководствуясь статьями 262, 264 - 267 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Установить факт несчастного случая, произошедшего____________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать, с кем, когда и где)
Приложения:
1. Копия заявления
2. Документы,
подтверждающие,
(несудебном) порядке
что установление факта несчастного случая в ином
исключается
за недостаточностью или противоречивостью
имеющихся доказательств либо ввиду невозможности восстановить
документы, которыми
этот
факт
в
свое
время
был
удостоверен
утраченные
(справки
соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных
материалов, о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим
причинам)
3.
Доказательства,
медицинских
устанавливающие
учреждений,
справки
очевидцев и др.)
4. Квитанция об уплате госпошлины.
Подпись
Дата
наличие
с
места
несчастного
случая
(документы
работы, письменные объяснения
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа