close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
МОСКОВСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Факультет психологии и социальной работы
Кафедра социальной медицины
КУРС ЛЕКЦИЙ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В ОНКОЛОГИИ»
ДС. 05
Для студентов факультета психологии и социальной работы
очно-заочной и заочной форм обучения
Специальность: 040101.65 - социальная работа
Москва
2010
Медико-социальная работа в онкологии: КУРС ЛЕКЦИЙ
- М.: Изд. Московского гуманитарного университета, 2010. -
с.
Автор-составитель:
Цейтлин Григорий Янкелевич – доктор медицинских наук, профессор
кафедры социальной медицины, заведующий отделением реабилитации ФГУ
«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и
иммунологии» Минздравсоцразвития России.
2
Лекция 1. Онкологические заболевания. Предопухолевые заболевания.
Эпидемиология злокачественных новообразований. Канцерогенез.
Высокий
уровень
инвалидизации
и
смертности
населения
от
злокачественных новообразований, наносимый экономический ущерб ставит
онкологию в ряд социально значимых проблем, например число потерянных
лет жизни в активном возрасте в результате заболевания раком составляет в
среднем 8 лет у мужчин и 10 лет у женщин. Среди причин смерти во многих
странах рак занимает 2-е место после сердечнососудистых заболеваний.
Онкология – область медицинской науки и практики, изучающая
закономерности опухолевого роста, этиологию, патогенез, а также методы
диагностики, лечения, профилактики и реабилитации онкобольных.
Опухолевые заболевания представляют собой особый вид патологии,
характеризующейся
безудержным
и
относительно
автономным
размножением клеток. Для злокачественных новообразований характерны
два основных признака: бесконтрольное размножение клеток и их
способность проникать в окружающие ткани и отдаленные органы (то есть
инвазивный рост и метастазирование). Доброкачественные опухоли не
обладают свойством инвазии окружающих тканей и метастазированием.
Злокачественные опухоли из эпителиальных тканей носят название рак,
или карцинома;
системные
из неэпителиальных (мезенхимных) тканей - саркома;
опухоли
(гемобластозы)
происходят
из
лимфоидной
(лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы) или кроветворной ткани
(лейкемии). Злокачественное новообразование развивается в результате
генетических
нарушений,
мутаций,
возникающих
в
единственной
соматической клетке либо из-за ошибок при репликации ДНК, либо под
действием канцерогенов.
Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями.
В 2006 г. в России выявлено 475432 новых больных злокачественными
новообразованиями. По сравнению с 2001 г. прирост абсолютного числа
3
вновь выявленных больных составил у мужчин и женщин 1,9 и 8,6%
соответственно. В структуре заболеваемости мужского населения России
первое место занимает рак легкого - 21,9; в структуре заболеваемости
женского населения — рак молочной железы 19,8%. В стране отмечается
рост числа заболевших, что с учетом убыли численности населения России
свидетельствует об истинном росте онкологической заболеваемости. В
территориальных специализированных онкологических учреждениях России
состоит более 2 млн. 100 тыс. пациентов. Это означает, что на 100 000
населения
у
нас
приходится
1448
больных
злокачественными
новообразованиями. Выявляемость на ранних стадиях злокачественного
процесса (I - II стадия) составила всего 39.8%. По статистическим данным,
в течение года после диагностирования злокачественного новообразования в
среднем умирает 35,4% от числа заболевших.
Предопухолевые заболевания и фоновые процессы —
— заболевания и патологические состояния, на фоне которых возможно
развитие злокачественных опухолей; не каждое П.З. обязательно переходит в
злокачественную опухоль. Выделяют так называемые фоновые процессы,
развитие злокачественных опухолей из которых наблюдается относительно
редко, и собственно П.З. Фоновые процессы включают все патологические
изменения,
предшествующие
злокачественной
опухоли:
хронические
неспецифические и специфические воспалительные заболевания, например
хронический
бронхит,
рецидивирующая
пневмония,
длительно
незаживающие язвы и свищи, кожные рубцы, мастопатия и др.
К П.З. относят пролиферативные изменения очагового
характера,
возникающие, главным образом, на основе указанных фоновых процессов.
Так, из мастопатии лишь те могут быть отнесены к П.З., при которых
морфологически выявляется стойкая очаговая
пролиферация эпителия в
протоках, дольках или кистозных полостях. Среди многочисленных форм
гастрита к предраку может быть отнесен лишь атрофический гастрит с
глубокой структурной перестройкой слизистой оболочки желудка, например
4
при пернициозной анемии. Частота развития злокачественной опухоли при
этом выше, чем при других формах гастрита.
Многообразие П.З., различная частота развития рака при разных П.З.
привели к выделению облигатных и факультативных П.З. Облигатные включают генетически предопределенные процессы, при которых наиболее
часто наблюдается развитие злокачественной опухоли. К ним относят
ксеродерму пигментную, эритроплазию Кейра, меланоз Дюбрея, врожденный
множественный полипоз толстой кишки.
Факультативные (не обязательно переходящие в злокачественные
опухоли) П.З. составляют более обширную группу и обычно не бывают
врожденными и наследственными. Из заболеваний полости рта к ним относят
керато-акантому красной каймы нижней губы, различные виды диффузных и
очаговых дискератозов, лейкоплакию и. др.; к факультативным П.З. легких
может быть отнесена аденома бронха, посттуберкулезные рубцовые; к
факультативным П.З. пищевода — лейкоплакия, хронический эзофагит; к
факультативными П.З. наружных половых органов являются лейкоплакия и
крауроз вульвы; к факультативным П.З. шейки матки относят лейкоплакию,
эритроплакию и пр. Реальным направлением профилактики злокачественных
опухолей является лечение П.З., а также устранение факторов, имеющих
значение в развитии как П.З.
Эпидемиология злокачественных опухолей.
Изучение
этиологии
и
патогенеза
опухолей,
осуществление
профилактических мероприятий, требуют изучения и анализа факторов,
определяющих онкологическую заболеваемость и смертность в разных
группах
населения,
в
конкретных
климатогеографических
и
социокультурных условиях. Это и является предметом эпидемиологии.
Задачей
эпидемиологии
является
сравнительное
изучение
распространенности злокачественных опухолей в разных странах, у разных
народов, в отдельных группах населения. Эпидемиология, изучая связь
между различными природными и социальными факторами, способствует
5
установлению
конкретных
этиологических
связей
возникновения
злокачественных опухолей у людей. Главный вопрос – существует ли
закономерная
зависимость
заболеваемости
населения
различными
злокачественными опухолями от комплекса условий жизни?
При
эпидемиологических
исследованиях
большой
интерес
представляют:
1. Частота поражения одних и тех же органов у мужчин и женщин в
отдельных возрастных группах. Анализ этих данных позволяет делать
выводы о влиянии таких факторов, как гормональный статус, поведенческие
стереотипы, социальные функции и пр.
2. Данные о распространении вредных привычек и бытовых этнических
особенностей (курение, употребление наса, очень горячей пищи и пр.).
3. Исследование
профессиональных
факторов
(горнорудная
промышленность, химическая промышленность и т.д.).
4. Экологические факторы – зоны техногенных катастроф, урбанизация,
состав почв (микроэлементы), вода, воздух.
5. Особенность питания.
6. Ятрогенные факторы.
.
В результате выделяются группы риска, подлежащие дальнейшему
обследованию, диспансеризации, и нуждающиеся в изменении условий
жизни с целью профилактики возникновения злокачественных опухолей.
Особое место занимают популяционно-генетические исследования в
решении вопроса о роли наследственности в возникновении некоторых видов
опухолей.
При
сравнении
структуры
заболеваемости
опухолями
в
популяциях мигрантов показано, что она отличается от таковой коренного
населения. Однако всегда необходимо изучать образ жизни, привычки,
поведенческие стереотипы, традиции питания и т.д., т.е. влияние внешних
факторов, которые могут быть решающими в развитии заболевания.
6
Общий вывод, который следует из анализа данных эпидемиологических
исследований, –
в развитии рака играет роль сочетание генетических и
внешних факторов при доминирующей роли последних.
Эпидемиология опухолей различных локализаций.
1. Рак
кожи
(РК).
Наиболее
часто
болеют
блондины
с
мало
пигментированной кожей, более 95% опухолей на лице и кистях рук. В
Австралии, Африке, Южной Америке, южных штатах США рак кожи у
белого населения составляет до 33% всех злокачественных опухолей. В этих
же странах у людей с черной или интенсивно пигментированной кожей рак
встречается относительно редко – не более 3%. Вывод: Играют роль
солнечная инсоляция, длительность пребывания на открытом солнце.
2. Рак
нижней
губы
(РНГ).
В
определенной
степени
особенность
распространения РНГ сходна с РК. Наряду со значением инсоляции и
обветривания выявлена определенная роль хронических термических и
химических ожогов и раздражений; пыли, оседающей в складках слизистой;
курения. Действие этих факторов неодинаково в различных зонах. У
курильщиков трубок РНГ встречается именно в том углу, где зажимается
трубка. РНГ относительно часто встречается в странах Южной Европы: на
юге США, в Индии, Шри-Ланке, Бирме. Редко – на севере Европы, в Японии,
США.
3. Рак полости рта (РПР). Зоны – Бухара, Самарканд, Красноводск и др.
районы Средней Азии. 60% мужчин и 20% женщин закладывает нас под язык,
за щеку, – у этих людей обнаруживается большая частота лейкоплакий,
папиллом, трещин на слизистой дна полости рта. Интересно: там, где много
курят сигарет или папирос рак легкого встречается в 5-10 раз чаще, чем РПР;
там, где употребляют нас – наоборот часто встречается РПР и в несколько
раз реже, чем рак легкого. Таким образом, подтверждается этиологическая
роль и наса и курения. Чем больше в нас добавляют извести, тем чаще РПР.
4. Рак пищевода (РП). Высокие показатели РП – Швейцария, Франция,
Монголия, Финляндия, Сев. Китай, Индонезия, Индия, ЮАР, Якутия,
7
Казахстан, Карелия, некоторые районы Крайнего Севера. Самые высокие –
Красноводск, Гурьев, Чимкент, Семипалатинск. Низкие – Белоруссия,
Западная Украина. Исключительно низкие
–
Молдавия, Закавказье.
Изучаются факторы, связанные с питанием. Подтверждена исключительная
роль разного вклада травмы. Повышен риск у курильщиков, у жующих
бетель и нас, употребляющих крепкие спиртные напитки; рыбу с мелкими
костями, очень горячую пищу. Важно, что при высокой частоте РП
относительно более часто повреждается верхняя треть, что подтверждает
значение травмы.
5. Рак желудка. Существование районов с относительно высокой и низкой
заболеваемостью РЖ свидетельствуют об особенностях его распространения.
Наивысшая заболеваемость: Япония и этнические японцы; Исландия;
Финляндия;
некоторые
районы
бывшего
СССР.
Отмечена
связь
с
особенностями питания; употреблением алкоголя. РЖ связан с такими
заболеваниями, как пернициозная анемия, ахлоргидрия и язвенная болезнь
желудка. Генетические факторы играют определенную роль в развитии РЖ,
поскольку частота заболеваний среди людей с II(А) группой крови, чем с
другими группами, но не этим определяются большие различия между
отдельными зонами. Например, японцы, живущие на Гавайях, болеют РЖ
приблизительно с такой же частотой, как и жители этой страны и реже, чем в
Японии. Важно, что показатель смертности и заболеваемости РЖ падает
практически повсюду, особенно резко в США у белого населения.
Влияние алкоголя и табака на заболевание РЖ безусловно доказано.
6. Рак толстого кишечника и прямой кишки (РТК). Часто – США. Редко –
Япония, Чили, Южная Африка. Семейный полипоз кишечника – высокая
частота РТК. Предрасполагающие факторы: неправильное питание с
преобладанием животных жиров, низким содержанием растительных
волокон, низким содержанием витаминов, запоры, хронические колиты.
7. Рак печени. Часто – Западная и Южная Африка (негры), Япония,
Индонезия. Этиологические факторы: вирусные гепатиты; паразитарные
8
инвазии (описторхоз и др.); афлатоксины пищи; некоторые лекарства из
арсенала народных средств (сенесон-Африка вызывает в эксперименте
некрозы печени).
8. Рак легких. Отмечается значительный рост и помолодение РЛ как у
мужчин, так и у женщин. Возрастание этого показателя среди женщин
опережает таковой у мужчин. Рак легкого возрастает практически во всех
странах. В Великобритании, например, показатель смертности от РЛ среди
мужчин в возрасте 35-64 лет возрос с 1923 года в несколько десятков раз.
Высокие показатели – Великобритания, Финляндия, Швейцария, Новая
Зеландия, Голландия, Франция, США. Отчетливая связь – с курением и
задымленностью атмосферы. Смертность от рака легкого у мужчин,
выкуривающих в день 35 или более сигарет, в 40 раз (!) превышает таковую у
некурящих. Интересно, что РЛ чаще встречается в городе, чем в сельской
местности, однако среди некурящих этот показатель крайне мал, как в
сельской местности, так и в городе, следовательно, РЛ в большей степени
связан с курением, чем с атмосферными примесями. Атмосферные
загрязнения и курение действуют синергически в отношении рака легкого.
Для города (Великобритания) различия среди курящих и некурящих мужчин
по частоте РЛ = 10:1 (!). Это ставит на повестку дня возможность
эффективной профилактики РЛ.
9. Рак молочной железы (РМЖ). Показатели РМЖ резко варьируют: очень
большая заболеваемость в США и Англии и очень низкая в Японии и Чили
(примерно в 10 раз ниже). Предрасполагают к развитию РМЖ: частые
аборты; дисфункции яичников; малое число беременностей; отказ от
грудного вскармливания (в Японии, где детей кормят более 1 года, РМЖ
очень редок); наличие предопухолевых заболеваний (узловая мастопатия).
Заболеваемость
РМЖ
имеет
тенденцию
к
семейной
предрасположенности, но генетические факторы не могут быть полностью
ответственны за это. РМЖ у японок на Гавайях встречается чаще, чем в
Японии. С запада на Восток Европы отмечается крутой градиент РМЖ в
9
сторону уменьшения
(примерно в 8 раз), что вызывает подозрение
относительно роли диетических факторов.
10.Рак шейки матки (РШМ). РШМ никогда не встречается у монахинь и
очень редок у мусульманок и евреек – влияние обрезания у мужчин. Очень
редок также у одиноких женщин. Возможно, РШМ связан не с частотой
половых контактов, а с гигиеническими традициями, что подтверждается его
повышенной частотой у женщин с низким социальным положением и
исключительной редкостью у женщин племени парсов, мужчины которого
хотя
и
не
применяют
обрезания,
но
отличаются
необычайной
чистоплотностью. РШМ - чаще у женщин, рано начинающих вести половую
жизнь. Опасность РШМ выше у женщин, имеющих 2-3 замужества,
овдовевших или разведенных, по сравнению с теми, кто находится в
непрерывном первом браке.
Канцерогенез.
Выявлено много факторов, действие которых инициирует опухолевый рост:
химический канцерогенез; лучевой канцерогенез; вирусный канцерогенез;
нарушение гормонального баланса; дизэмбриогенез; трансплацентарный
бластомогенез; пластмассовый канцерогенез.
Известно большое число химических канцерогенов. Полициклические
углеводороды (3,4 – бензпирен, 20 – метилхолантрен, 9,10-диметил-1,2бензантрацен); аминоазосоединения; нитрозоамины (копчености, пиво);
уретан;
эндогенные
канцерогены.
Широко
известно
и
изучается
канцерогенное действие ионизирующего излучения (R-лучи, радиоактивные
изотопы).
Изучение канцерогенного действия химических веществ и физических
процессов проводят не только для понимания этиологии опухолей, но и с
целью изучения роли экологических факторов в патогенезе предопухолевых
состояний и опухолевых заболеваний. Этот подход составляет основу
первичной профилактики опухолей человека.
10
Исследования в области вирусологии привели к открытию вирусной
природы ряда опухолей животных: у птиц; папилломы и фибромы у
кроликов; рак молочных желез у мышей и пр.
И хотя роль вирусов в возникновении опухолей у человека не доказана,
эти эксперименты ставят этот вопрос на повестку дня. Вирусная теория (Лев
Зильбер) существует наряду с полиэтиологической теорией возникновения
рака.
Все теории связывают механизм клеточной трансформации с изменением
генома и различаются только пониманием причин этих изменений и
описанием последовательности этапов процесса, приводящего к раковой
трансформации нормальной клетки.
Лекция 2. Организация онкологической помощи. Канцер-регистр.
Структура онкологической помощи населению РФ. Руководят системой
противораковой борьбы Минздравсоцразвития РФ и местные органы
здравоохранения.
I. Специализированные НИИ.
 РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
 Московский НИИ онкологии им. П.А. Герцена МЗ РФ
 Московский НИИ рентгенорадиологии
 НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург) и др.
 Кафедры онкологии медицинских университетов в Москве и других
городах РФ.
Направления работы:
-
Научная разработка методов диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации.
-
Разработка системы паллиативной помощи.
-
Разработка
научных
основ
организации
и
развития
онкологической помощи населению. Канцер-регистры.
-
Осуществление фундаментальных и прикладных исследований.
11
системы
-
Эпидемиологические исследования.
-
Подготовка и повышение квалификации кадров для научной и
практической работы (врачи, средний медперсонал, научные работники).
-
Организация просветительской деятельности.
II. Онкологические диспансеры (Региональные и межрегиональные. 400 и
более коек)
Основные задачи:
-
Организация онкологической помощи в регионе, организационно-
методическое
руководство
подведомственными
онкологическими
учреждениями.
-
Оказание специализированной квалифицированной диагностической и
лечебной помощи.
-
Амбулаторная химиотерапия.
-
Диспансеризация онкологических больных.
-
Реабилитация.
-
Организация и проведение паллиативной помощи.
-
Систематизация и анализ статистических материалов по обращаемости,
заболеваемости и смертности. Анализ причин запущенности.
-
Повышение квалификации врачей и медицинских работников среднего
звена.
-
Просветительская деятельность.
-
Научно-исследовательская работа совместно с НИИ и кафедрами
медицинских университетов.
III. Диспансерные онкологические отделения многопрофильных больниц –
местные организационные, консультативные и лечебные центры.
IV. Онкологические кабинеты районных поликлиник.
Заведующий онкологическим кабинетом является районным онкологом –
организатором онкологической помощи.
Задачи:
12
-
Консультативный
прием
больных
с
онкологическими
и
предопухолевыми заболеваниями.
-
Амбулаторная химиотерапия.
-
Организация госпитализации в стационарные отделения в максимально
короткие сроки.
-
Патронаж больных на дому. Организация и оказание помощи.
-
Организация учета всех онкологических больных в районе деятельности
поликлиники.
-
Контакт
со
смотровыми
кабинетами
поликлиники
и
женских
консультаций.
Основной принцип организации онкологический помощи – постоянное
диспансерное наблюдение за больными, начиная с момента установления
диагноза онкологического или предопухолевого заболевания. Задачи:
-
Своевременная диагностика онкологического заболевания.
-
Ранняя диагностика рецидива и метастазов.
-
Диагностика и лечение предопухолевых заболеваний.
-
Организация реабилитации.
-
Организация профилактической работы.
-
Организация
совместной
работы
с
участковыми
терапевтами,
хирургами, акушерами-гинекологами и др. специалистами, что способствует
ранней диагностике и профилактике.
-
Анализ причин запущенности.
Канцер-регистр.
Государственный раковый регистр является
многоуровневой системой,
включающей в себя уровень лечебно-профилактического учреждения –
госпитальный регистр, уровень региона – территориальный популяционный
регистр и федеральный уровень ракового регистра. Базой для качественного
функционирования
является
территориального популяционного ракового регистра
госпитальный регистр. Этот регистр решает вопросы
учета
больных, соблюдения стандартов диагностики и лечения, оценки качества
13
помощи, изучения отдаленных результатов лечения, многосторонний анализ
данных о деятельности стационара, экономические вопросы.
Территориальный
осуществляет
популяционный
регистр
на
регистрацию, учет и мониторинг
новообразований
в
онкологическими
течение
всего
больными,
диспансерного
своем
уровне
злокачественных
наблюдения
проживающими
в
за
регионе.
Территориальный регистр позволяет получать достоверную информацию о
состоянии онкологической помощи: профилактике, диагностике, лечении,
соблюдении лечебных стандартов в различных медицинских учреждениях,
оказывающих специализированную помощь, проводить дискрептивные
эпидемиологические исследования.
Наиболее высоким уровнем ракового регистра является федеральный,
объединяющий накопленную в территориях информацию и позволяющий
проводить адекватный многосторонний анализ состояния онкологической
помощи.
Для
необходимо
формирования
приведение
федерального
всех
популяционного
функционирующих
в
регистра
территориях
автоматизированных программ учета больных к единому стандарту в
систематизации,
формализации
данных,
использованию
адекватных
программных средств.
Создание в будущем центрального банка обобщенных данных на основе
сети
территориальных
раковых
регистров
позволит
проводить
интегрированную динамическую оценку ситуации, которая складывается в
различных
субъектах
федерации,
изучение
онкоэпидемиологических
процессов у населения страны, а также разработку организационных
решений по совершенствованию специализированной помощи населению.
Лекция 3. Методы диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Частная онкология.
Диагностика. Ранняя диагностика важна для лечения любого заболевания,
но особенное значение это положение имеет в онкологии. Если при I – II
стадии (локализованный процесс) вероятность излечения очень высока, то
14
при более распространенных процессах – III, и особенно IV стадии,
радикальное лечение, как правило, невозможно. Например, остеогенная
саркома в локализованной стадии может быть излечена в 70% случаев, а в
генерализованной стадии – удается вылечить единичных больных.
Запущенность даже в Москве составляет более 50%. Анализируя причины
запущенности, можно выделить 3 группы факторов:
 Медико-социальные (30-40%): организационные трудности; тактические
просчеты;
отсутствие
онкологической
настороженности
у
врачей;
недостаточная квалификация врачей.
 Социально-психологические (30-50%): низкая степень осведомленности
населения об онкологических проблемах; «страусиная» позиция людей в
отношении онкологических заболеваний; фаталистически-пессимистическое
отношение к возможности излечения; обращение за помощью к «целителям».
 Биологические особенности протекания опухолей некоторых локализаций
(15-30%): быстрое течение; скрытая, малосимптомная прогрессия; болезнимаски, сочетание нескольких болезней у одного человека.
Диагностика онкологических заболеваний должна быть комплексной,
использующей
весь
арсенал
современных
диагностических
средств.
Диагностический процесс должен ответить на следующие вопросы:
1. Локализация первичной опухоли.
2. Степень ее местного распространения.
3. Наличие или отсутствие метастазов, их локализация.
4. Морфологический тип опухоли.
5. Сопутствующая патология.
Клинический метод. Тщательный сбор анамнеза (сроки появления первых
симптомов, изменение самочувствия, динамика аппетита веса и пр.,
наследственность,
структура
семенной
патологии,
условия
профессиональные вредности, хронические заболевания и пр.).
15
жизни,
Лабораторные методы: клинические анализы крови, мочи, кала и пр.;
иммунологические; онкомаркеры (реакция Абелева, РЭА, ПСА и пр.);
биохимия и др.; гормональный профиль.
Обследование: брюшная полость; малый таз; щитовидная железа; мягкие
ткани и лимфоузлы; костная система, головной мозг.
Методы:
Лучевая
диагностика:
рентгенологические
(РКТ.
Ангиография.
Маммография.); УЗКТ; Термография; МРТ. Радиоизотопная диагностика:
кости;
мягкие
ткани;
лимфоузлы;
щитовидная
железа;
пигментные
образования.
Эндоскопические методы: ЖКТ; носоглотка; гортань; бронхиальное дерево;
лапароскопия; медиастиноскопия; цистоскопия.
Диагностические операции: открытая биопсия; пункционная биопсия;
аспирационная биопсия.
Морфологические методы. Эта проблема имеет важнейшее значение, т.к. во
всем мире принципом клинической онкологии является требование о
необходимости морфологической верификации диагноза.
1) Установление морфологии новообразования – является обязательным для
начала специального лечения.
2) Морфология является важнейшим критерием для построения лечебной
тактики.
3) Морфология – важнейший критерий для оценки прогноза.
4) Отсутствие морфологического диагноза может привести к ошибочной
оценке результатов лечения, особенно, т.н. нетрадиционных методов.
5) Верификация случаев самоизлечения.
Лечение.
Традиционными методами лечения в клинической онкологии являются
хирургический метод, химиотерапия и лучевая терапия. В большинстве
случаев применяются различные сочетания этих методов: Хирургия +
химиотерапия + лучевая терапия; хирургия + химиотерапия; хирургия +
16
лучевая терапия; химиотерапия + лучевая терапия. Эти подходы будут
рассмотрены при изложения лечения отдельных видов опухолей. В
последние 30 лет получили развитие методы иммунотерапии, которые
быстро развиваются и очень перспективны.
Противоопухолевый иммунитет. Иммунотерапия.
Основные виды противоопухолевой защиты организма человека. Точка
зрения на сущность противоопухолевого иммунитета в настоящее время
изменилась. Ранее за основу противоопухолевого иммунитета была взята
теория Т-клеточного надзора (по типу отторжения трансплантата). Сейчас
большинство иммунологов придерживается концепции иммунного надзора
Ф.М.Бернета, согласно которой противоопухолевый иммунитет формируется
за счет механизмов естественного и адаптивного иммунитета (по типу
защиты от вирусов и микробов). Иммунная система осуществляет контроль
генетической целостности организма, в случае появления измененных клеток
они элиминируются из организма.
Для правильной работы механизмов распознавания измененных или
чужеродных клеток и передачи иммунной информации необходимо
взаимодействие нескольких видов иммунных клеток: макрофагов, Тлимфоцитов, В-лимфоцитов NK клеток.
Фундаментальные достижения иммунологической науки за последние 30
лет привели к созданию и быстрому внедрению в клиническую практику
принципиально новых подходов и методов терапии онкологических
заболеваний.
Результаты
клинической
практики,
подтвержденные
убедительными статистическими данными, уже дали полное право на
существование в онкологии таким иммунологическим методам лечения, как
интерферонотерапия,
вакцинотерапия,
применение
интерлейкинов,
колонийстимулирующих факторов.
В настоящее время считается, что заболевание раком связано с нарушением
иммунологического надзора против онкогенных вирусов или аномальных
клеток.
17
В основе стратегии лечения рака заложен принцип "комплементарной
онкотерапии" – взаимоусиливающее лечебное действие традиционных и
иммунологических
методов
лечения
с
учетом
этиопатогенетической
значимости каждого метода. Иммунологические методы лечения, в таком
случае, присутствуют на всех этапах лечения, но на каждом этапе выполняют
различные задачи.
Задачи иммунотерапии в онкологии:
1.Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного
противоопухолевого эффекта.
2.Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:
лечение
миелосупрессии;
лечение
иммуносупрессии;
коррекция
общетоксического действия; антиоксидантный эффект.
3.Профилактика рецидивов опухоли и возникновения новых опухолей.
4.Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений
(вирусные, бактериальные и грибковые инфекции).
Специфическая активная иммунотерапия. Суть этого метода иммунотерапии
заключается в стимуляции формирования антигензависимой Т-клеточной
цитотоксичности, за счет которой происходит уничтожение конкретного
вида опухолевых клеток. Специфическая иммунотерапия является одним из
перспективных методов противоопухолевого лечения при следующих
заболеваниях: меланоме, раке предстательной железы, некоторых видах
опухолей
головного
мозга,
раке
молочной
железы,
при
онкогематологических заболеваниях.
Неспецифическая активная иммунотерапия. Механизм действия направлен
на стимуляцию антигеннезависимой цитотоксичности, опосредованной NK
клетками и макрофагами, которые уничтожают измененные и опухолевые
клетки. Данный метод лечения применяется при следующих видах
заболеваний: почечно-клеточном раке, раке мочевого пузыря, некоторых
видах рака легкого, колоректальном раке, раке желудка и других
аденокарциномах.
18
Комбинированная активная иммунотерапия сочетает преимущества
специфической
и
неспецифической
активной
иммунотерапии.
Ее
иммунологический эффект рассчитан на потенцирование антигензависимого
противоопухолевого иммунного ответа за счет применения неспецифических
иммуностимуляторов. Этот вариант иммунотерапии становится более
популярным, чем изолированное применение противоопухолевых вакцин.
Неспецифическая пассивная иммунотерапия. Суть этого метода заключается
в введении в организм извне недостающих иммунологических факторов
(цитокинов, иммунных клеток, иммуноглобулинов), необходимых для
нормальной работы иммунной системы или для непосредственного
воздействия этих факторов на опухоль. Наиболее распространенными
препаратами для проведения этого способа иммунотерапии являются
рекомбинантные альфа, бета, гамма интерфероны, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, ФНО,
препараты на основе лектинов.
Лечение миелосупрессии после лучевой и химиотерапии. Цитокиновая
терапия уже получила общее признание как обязательный метод лечения при
комплексной
терапии
развившейся
миелосупрессии.
В
частности,
проведенные контролируемые исследования показали, что при глубоком
падении нейтрофилов (менее 100 клеток в мкл) назначение Г-КСФ почти
вдвое сокращает продолжительность нейтропении, госпитализации и
антибиотикотерапии. Потребность в проведении противогрибковой терапии
также снижается в 2 раза. Последний факт достаточно важен, если принять
во внимание токсичность некоторых противогрибковых препаратов и их
высокую стоимость.
Комплементарная (дополняющая, вспомогательная) терапия.
В онкологии под термином комплементарная терапия следует понимать
совокупность различных приемов и методов, которые могут использоваться в
дополнение к основному курсу специального противоопухолевого лечения.
Комплементарная терапия использует широкий арсенал лечебных средств. В
то же время комплементарная медицина сегодня широко используется и в
19
сфере паллиативной помощи с целью улучшения качества жизни и
увеличения прогнозных сроков выживания (дожития).
Комплементарная
медицина
активно
развивается
за
рубежом.
Следует особо отметить роль комплементарного подхода для усиления
положительной динамики изменения состояния пациента во время ремиссии,
а также на этапах реабилитации.
В
основе
комплементарного
эффекта
лежит, с одной
стороны,
компенсация побочных эффектов и осложнений основного лечения, а с
другой стороны, - концентрация и мобилизация внутренних резервов и
возможностей организма пациента.
Активные методы: гимнастические упражнения; техники мобилизации;
двигательная терапия; умеренные силовые тренировки; дыхательная терапия.
Пассивные и другие способы воздействия: электротерапия; теплотерапия;
холодотерапия.
Не менее важной составляющей комплементарной помощи является
психолого-социальная работа. Психолого-социальный фактор, по мнению
специалистов, на 85 - 90% влияет на оценку пациентами качества их жизни,
тогда как медицинский аспект составляет не более 10-15%.
Медико-психологические аспекты онкологии. Анализ публикаций (в
основном, зарубежных), посвященных медико-психологическим аспектам
онкологии, позволяет выделить три основных направления, в которых
ведутся
исследования
этой
проблемы:
1) роль психосоциальных факторов в возникновении и манифестации
онкологических заболеваний;
2) влияние психических и социальных факторов на течение рака;
3) психосоматические связи между психосоциальными факторами,
личностью
больного
и
злокачественными
новообразованиями.
При этом подтверждается связь между онкологической и аффективной
патологией.
В
ряде
работ
приводится
анализ
корреляций
между
возникновением онкологического заболевания и патологией характера, а
20
также жизненными трудностями. В отличие от других тяжелых заболеваний,
злокачественное новообразование часто воспринимается как наказание, вина
или
искупление.
Это
позволяет
думать,
что,
хотя
онкологические
заболевания в качестве причин смерти стоят на втором месте, в нашем
сознании рак остается главным ее символом.
Значение
тяжелой
утраты
иллюстрируется
исследованиями,
показавшими, что частота заболевания раком и смертность в течение 2 лет
после смерти близкого человека (например, супруга) от 2 до 10 раз выше, чем
в контрольной группе.
Ряд авторов рассматривают клинически выраженную реакцию скорби
как психосоматический синдром, который посредством гуморальных и
иммунологических изменений может обусловливать развитие тяжелых
заболеваний.
Изменению личностных установок больных можно в некоторых случаях
приписать также улучшение состояния, которое больные испытывают после
применения знахарских методов, шарлатанских манипуляций, практик
медитации. Анализ подобных наблюдений позволяет говорить о важном
психотерапевтическом значении веры в метод и необходимости использовать
это
в
рамках
традиционной
медицины.
Выработка
подобных
(оптимистических) установок может быть эффективной только тогда, когда
она опирается на соответствующие личностные особенности пациентов.
Авторы многочисленных исследований обращают внимание на то, что
пациенты с более благоприятным прогнозом течения онкологического
заболевания
имели
менее
выраженную
личностную
тревожность,
депрессивность, напряженность, боязливость, более высокие агрессивность и
IQ.
Большое
значение
имеет
негативная
реакция
на
личность
и
поведенческий стиль лечащего врача: эмпатический контакт не только
способствует уточнению диагноза, но и обладает лечебным эффектом.
Нередко неблагоприятное течение заболевания коррелирует с высокой
21
личностной и ситуационной тревожностью. Эти пациенты, как правило,
испытывают определенное недоверие к лечащему врачу и применяемым
методам лечения.
Соответственно,
психотерапевтическая
коррекция
–
важная
предпосылка эффективности комплексной терапии, еще раз подтверждающая
хорошо известное врачам-практикам правило: пациенты, активно борющиеся
с болезнью, имеющие надежду на выздоровление, имеют лучший прогноз.
Дальнейшее исследование канцерогенной роли психосоциальных факторов,
влияния особенностей личностных реакций помимо профилактического
значения
позволило
бы
выработать
дифференцированный
медико-
психологический подход к отдельному больному и обеспечить большую
эффективность других методов комплексной терапии.
Следует отметить, что в настоящее время не представляется
возможным
дать
четкий,
нацеленный
на
перспективу
скрининг
психологических особенностей онкологических больных. Психологические
факторы, увеличивающие риск смерти вообще и от рака в частности, повидимому, не являются специфическими. Тем не менее, для окончательного
решения вопроса о наличии «раковой» предиспозиции, необходимы
дальнейшие исследования.
Из наиболее востребованных и действенных видов психологосоциальной работы можно отметить следующие:
1.Организация клубов живого общения для пациентов.
2. Организация в рамках специализированных общественных организаций
групп само- и взаимоподдержки для онкологических пациентов и их
родственников.
3. Организация тренинговой работы с пациентами в рамках специальных
программ психолого-социальной помощи.
4.Консультативная практика.
22
Частная онкология.
Меланома - это злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов.
Обычно меланома бывает коричневого или черного цвета за счет выработки
меланина меланоцитами. Меланома, как и другие злокачественные опухоли
кожи, почти всегда поддается лечению на ранних стадиях. Злокачественные
опухоли кожи (немеланомные новообразования и меланома) являются
наиболее частым видом рака и составляют более 50% от общего числа
опухолевых
заболеваний.
На
меланому
приходится
4%
от
всех
злокачественных опухолей кожи, но она вызывает 79% смертельных исходов
от всех опухолей кожи. Ежегодно в России выявляется около 6500 случаев
меланомы кожи.
Факторы риска развития меланомы
1. Диспластические невусы часто бывают семейным заболеванием. Если в
семье есть родственники с диспластическим невусом, то у члена семьи
имеется 50% вероятность развития такого заболевания. У людей с
множественными родинками и родинками крупных размеров риск меланомы
повышен.
2. Белая кожа, веснушки и светлые волосы, голубые глаза. Риск меланомы в
20 раз выше среди белых людей по сравнению с афиканцами.
3. Семейный анамнез. Риск возникновения меланомы повышен, если один
или более близких родственников (мать, отец, брат, сестра, ребенок)
страдали меланомой.
4. Иммуносупрессия. Люди, получавшие препараты, угнетающие иммунную
систему, например, при трансплантации органов.
5.Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения.
6.Тяжелые ожоги с пузырями, особенно в детском или подростковом
возрасте.
8. Пигментная ксеродерма.
23
Причины меланомы.
Ультрафиолетовое излучение может повреждать ДНК.
Это повреждение делает ДНК менее способной контролировать рост и
деление клеток. В некоторых ситуациях это приводит к началу развития рака.
Наиболее важным путем снижения риска возникновения меланомы является
сокращение времени пребывания под интенсивным солнечным светом. Для
этого можно рекомендовать следующее: пребывание в тени; выявление
измененных родинок (невусов) и их удаление. Рутинное удаление
множественных родинок как профилактика меланомы не рекомендуется.
Меланому можно диагностировать на ранних стадиях, когда она
поддается лечению.
Самообследование. Появление новых пятен на коже, изменение их размера,
формы, ощущения или цвета должны насторожить и заставить провести
обследование. Подозрительный очаг или необычную родинку нужно
показать специалисту.
Лечение меланомы.
Стадия I. Хирургическое иссечение меланомы в пределах здоровых тканей.
Стадия II.
поражение
Хирургическое иссечение меланомы. При подозрении на
лимфатических
узлов
(расположенных
вблизи
опухоли)
необходимо выполнить биопсию одного из них, и в случае его поражения
показано удаление всех оставшихся лимфатических узлов этой области.
При этой стадии меланомы возможно назначение дополнительного лечения,
например, альфа-интерфероном или другими препаратами, которые могут
уменьшить вероятность рецидива болезни.
Стадия III. При этой стадии меланомы, кроме иссечения первичной опухоли,
удаляются все близко расположенные лимфатические узлы. В ряде случаев
назначение иммунотерапии интерфероном позволяет отсрочить появление
рецидива меланомы.
Стадия IV. Полностью излечить больных с такой стадией меланомы
невозможно. С помощью операции можно удалить крупные опухолевые
24
узлы, вызывающие неприятные симптомы. Иногда удаляются метастазы из
внутренних органов, однако это зависит от их расположения и симптомов.
За больными с диспластическими невусами, а также за больными меланомой
устанавливают диспансерное наблюдение. Каждого из них надо убедить в
важности регулярных врачебных осмотров. Самоосмотры, проводимые
каждые 6-8 недель в промежутках между визитами к врачу, повышают
вероятность раннего выявления новых опухолей.
Рак легкого.
Ежегодно в России выявляется около 60 000 первичных
случаев рака легкого, из них у мужчин – 80% случаев. Рак легкого очень
редко диагностируется у людей до 40-летнего возраста. Средний возраст
выявления
рака
легкого
–
60
лет.
Ежегодно во всем мире умирает около 1 200 000 больных раком легкого. Рак
легкого является ведущей причиной смерти среди мужчин и женщин. В
России число умерших от рака легкого мужчин около 70 на 100000
населения.
Наличие одного или нескольких факторов риска еще не означает, что у
этого человека возникнет рак.
Группы риска
1. Курильщики
2. Работники вредных производств (алюминиевая, литейная, резиновая
промышленность,
газификация
и
коксование
угля,
производство
изопропилового спирта, добыча талька; берилий, кадмий, кремний, мышьяк,
никель, асбест). В случае курения риск значительно повышается.
3.
Больные
с
хроническими
заболеваниями
легких
(хроническая
пневмония, туберкулез, пневмосклероз, силикоз).
4. Мужчины после 50 лет.
Курение табака вызывает 8 из 10 случаев рака легкого. Чем дольше курит
человек и чем больше пачек сигарет в день, тем выше риск.
Прекращение курения в любом возрасте снижает риск развития рака
легкого.
25
Если один из супругов курит, то риск возникновения рака легкого у второго
некурящего повышается на 30% по сравнению с некурящей парой.
Радон может концентрироваться внутри помещения и привести к
повышенному риску рака. Марихуана. Есть указания на то, что марихуана
может
вызывать
рак
полости
рта
и
глотки.
Туберкулез и некоторые виды воспаления легких часто оставляют после себя
рубцы, и эти рубцы могут повысить риск развития рака легкого.
Диета с низким содержанием фруктов и овощей может повысить риск рака
легкого у людей, находящихся под воздействием табачного дыма.
Предполагают, что яблоки, лук и некоторые другие фрукты и овощи
обладают
защитным
эффектом
против
рака
легкого.
Пол. Некоторыми исследованиями показано, что легкие женщин под
действием
табачного
дыма
чаще
подвергаются
злокачественному
перерождению.
Диагностика.
Первичный
рентгенография,
очаг.
Рентгенологическое
компьютерная
томография,
исследование:
магнитно-резонансная
томография, ангиография. Бронхоскопия с биопсией. Медиастиноскопия с
биопсией. Торакоцентез и торакоскопия. Цитологическое и гистологическое
исследование
мокроты,
смывов
из
бронхов
и
биоптатов.
Оценка распространенности процесса. УЗИ печени. КТ головного мозга.
Радиоизотопное скенирование скелета. Биохимический анализ крови.
Биопсия костного мозга.
Гистологическая классификация.
1.Плоскоклеточный. Наиболее частый – курильщики.
Быстрый рост заболеваемости. Чувствительна к лучевой терапии.
2.Железистый (аденокарцинома) – не чувствительна к облучению.
3.Мелкоклеточный - чувствителен к облучению и к химиотерапии.
Считается, что это – 3 различные опухоли
Лечение.
Три
(Операция+лучевая
метода:
или
Хирургический;
Комбинированный
Операция+химиотерапия);
26
Комплексный
(Операция+лучевая +химиотерапия). Операция – практически единственный
метод эффективного лечения. 5-летняя выживаемость – 35 – 40%
Облучение перед операцией направлено на уменьшение опухоли и снижение
риска рецидивов. Послеоперационная химиотерапия снижает риск локальных
рецидивов и метастазирования. Комбинированное и комплексное лечение
улучшает отдаленные результаты на 10 – 15%.
Рак молочной железы – наиболее частый вид злокачественных опухолей
у женщин и занимает второе место после опухолей легкого как причина
смерти от рака. Раком молочной железы ежегодно в мире заболевают около
1 миллиона женщин. Наиболее высокие показатели заболеваемости
отмечены в мегаполисах Москве и Санкт-Петербурге, в Хабаровском крае,
Ростовской,
Калининградской,
Факторы риска:
Рязанской,
Московской
областях.
Возраст. Риск возникновения рака молочной железы
увеличивается с возрастом. Около 18% случаев рака молочной железы
выявляется у женщин в возрасте 40-50 лет, в то время как 77% случаев рака
диагностируется после 50 лет.
Генетические факторы риска. Около 10% рака молочной железы
наследуется в результате изменения генов (мутаций). Наиболее часто
происходят
изменения
в
генах
BRCA1
и
BRCA2.
Женщины с наследуемой мутацией BRCA1 или BRCA2 имеют 35-85%
вероятность развития рака молочной железы в течение жизни. У женщин с
этими наследуемыми мутациями имеется также повышенный риск рака
яичников.
Что делать при подозрении на рак молочной железы? - Маммография.
Маммограммы чаще всего делаются с целью скрининга, но их может
использовать
и
при
подозрении
на
рак.
Биопсия;
Ультразвуковое
исследование (УЗИ) молочных желез.
Ранняя диагностика
Самообследование молочных желез. Клиническое
обследование молочных желез. Женщинам в возрасте 20-40 лет нужно
проводить клиническое обследование молочных желез каждые 3 года. После
27
40 лет такое исследование следует проводить ежегодно. Женщинам в
возрасте 40 лет и старше необходимо каждый год выполнять маммографию.
УЗИ
молочных
желез
в
комбинации
с
маммографией
повышает
достоверность обследования. Биопсия - пункционная, эксцизионная и трепанбиопсия.
Термография
–
дистанционная
регистрация
собственного
инфракрасного излучения тела с помощью специальных чувствительных
аппаратов - тепловизоров.
Лечение. Результаты лечения рака молочной железы зависят главным
образом от стадии. Доказано, что свыше 95% женщин, имевших
«минимальные» опухоли молочной железы, излечиваются.
Хирургическое лечение. В специализированных клиниках при минимальных
проявлениях рака молочной железы уже в течение ряда лет производятся так
называемые органосохраняющие операции, когда путем секторальной
резекции удаляется рак молочной железы и одиночные (сигнальные)
подмышечные лимфатические узлы, а молочная железа сохраняется. При
размере опухоли около 2 см (I стадия рака молочной железы) 85% больных
также могут быть вылечены. При более крупных размерах опухоли (около 5
см) или поражении подмышечных лимфатических узлов (II стадия) этот
процент снижается до 70%. При большем распространении рака молочной
железы процент излеченных резко сокращается. А при появлении метастазов
опухоли в других органах показатели пятилетней выживаемости падают до
10%.
Лучевое лечение при раке молочной железы заключается, главным
образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого
роста. В последние годы лучевая терапия проводится в основном в
послеоперационном периоде.
Химиотерапия. В результате успехов молекулярной генетики и
интенсивных клинико-лабораторных исследований открыт ряд ключевых
генов, ответственных за возникновение и рост рака молочной железы. С
учетом информации об этих биологических маркерах агрессивности рака
28
молочной железы, ее рецепторного статуса (рецепторы эстрогена и
прогестерона), стадии рака, возраста пациента и ряда патоморфологических
признаков
удается
планировать
более
адекватное
дополнительное
(адъювантное) к операции системное лечение в виде химиотерапии и/или
гормонотерапии.
Хотя проведение химиотерапии рака молочной железы
сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с
воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочнокишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект, как
правило, обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса
химиотерапии даже без специального лечения. Польза химиотерапии рака
молочной железы, спасающей жизни десятков тысяч больных намного
перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия.
Гормонотерапия
(эндокринотерапия)
рака
молочной
железы
представляет собой один из старейших методов системного лечения. В 70-е
годы ХХ века были открыты гормональные рецепторы - специальные
белковые субстанции нормальных и опухолевых клеток, воспринимающие
сигнал только определенного гормона для последующего выполнения
предназначенных ей природой функций (деления, созревания и т.д.). В
клетках опухолей молочной железы были открыты рецепторы эстрогенов
(ЭР) и прогестерона (ПР), встречающиеся у 30%-40% больных раком
молочной железы. Только больные с положительными рецепторами (ЭР+
и/или
ПР+)
оказались
чувствительными
к
различным
вариантам
эндокринотерапии.
С открытием гормональных рецепторов наметился коренной перелом в
гормонотерапии рака молочной железы, улучшился отбор кандидатов для
эндокринотерапии, началась разработка и клинические испытания новых
препаратов,
блокирующих
гормональные
рецепторы
(тамоксифен,
торемифен, ралоксифен), или подавляющих синтез эстрогенов (ингибиторы
ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин).
29
Иммунотерапия. До недавнего времени иммунотерапия практически не
применялась при раке молочной железы из-за невысокой ее эффективности.
Открытие гена HER-2/neu, встречающегося у 25% больных раком молочной
железы и свидетельствующего о высокой злокачественности (агрессивности)
опухоли,
позволило
человеческие
в
антитела,
конечном
итоге
связывающие
этот
получить
опасный
рекомбинантные
ген.
Препарат,
включающий эти антитела, называющийся герцептином (другое название
трастузумаб) с успехом апробирован у больных с запущенными формами
рака молочной железы.
Первичная профилактика. В настоящее время наиболее реалистичной
представляется вторичная профилактика рака молочной железы, т. е.
превентивное выявление опухоли в той стадии, когда она может быть
излечена обычными методами.
Лейкозы Ежегодно в России выявляется около 8000 случаев лейкозов.
Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый
миелоидный лейкоз (ОМЛ). Средний возраст больных с острым миелоидным
лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, причем
наиболее часто в возрасте до 10 лет. При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно
добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В
зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у
больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.
Факторы риска.
- Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном
лейкозе (ОМЛ).
- Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с
развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином
является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации
(взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск
ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
30
- У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших
некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ
повышен.
- Существует определенная озабоченность относительно высоковольтных
линий передач как фактора риска лейкоза.
Острый лейкоз - это быстро развивающееся заболевание костного мозга, при
котором происходит бесконтрольное накопление незрелых клеток крови
(бластов) в костном мозге, периферической крови и различных внутренних
органах. Замещение костного мозга опухолевыми клетками нарушает его
способность производить необходимое число здоровых клеток крови. В
результате развивается нехватка эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Основные симптомы: кровоточивость; слабость, утомляемость; бледность;
склонность к инфекциям.
Диагноз острого лейкоза можно заподозрить уже на основании клинического
анализа крови. Исследование костного мозга с иммунофенотипированием
устанавливает вид лейкоза. При цитогенетическом исследовании выявляют
специфические хромосомные повреждения, наличие которых помогает
определить подвид лейкоза и оценить агрессивность заболевания.
Выделяют две основные формы острого лейкоза - острый лимфобластный и
острый миелобластный лейкоз. Выбор оптимальной программы лечения
возможен только на основании точного диагноза заболевания.
Лечение больных острым лейкозом необходимо начинать сразу же после
подтверждения диагноза, поскольку при отсутствии терапии заболевание
развивается очень быстро. Основа лечения острого лейкоза - химиотерапия,
направленная на уничтожение лейкозных (бластных) клеток в организме
больного. Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в
зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови
(эритроцитов, тромбоцитов), профилактику и лечение инфекционных
осложнений, уменьшение проявлений интоксикации и др.
31
Лимфомы.
Злокачественные
заболевания
лимфатической
ткани
характеризуются увеличением лимфатических узлов и/или поражением
различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное
накопление "опухолевых" лимфоцитов. Как правило, первым симптомом
лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов
на шее, в подмышечных впадинах или в паху, в средостении, в забрюшинном
пространстве. Диагноз лимфомы устанавливается при биопсии пораженного
лимфатического
узла
с
последующим
морфологическим
иммунологическим
и
исследованием.
Виды лимфом. Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно
большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина
(лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе
неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после
гистологического
исследования
образца
биопсированной
ткани.
Определение стадии – это важная информация для принятия правильного
решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных
(местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются.
Лимфомы требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее
распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в
сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб.
Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для
острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения
агрессивных и высоко агрессивных лимфом является излечение. Однако, это
возможно не во всех случаях. Одной из эффективных программ лечения
агрессивных
и
высокоагрессивных
лимфом
является
высокодозная
химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.
Трансплантация
гемопоэтических
стволовых
клеток
(ГСК).
Важной
составляющей современной терапии лейкозов, особенно ОМЛ, лимфом и
некоторых неонкологических болезней крови (апластическая анемия и др.)
является трансплантация ГСК. Источником ГСК служит костный мозг или
32
периферическая кровь. При ОМЛ, как и при других гемобластозах,
применяют
аллогенную
трансплантацию
ГСК
от
родственного
или
неродственного донора и аутологичную трансплантацию (трансплантация
собственных ГСК при отсутствии поражения костного мозга, т.е. в периоде
ремиссии). Кроме того, проводятся аллогенная трансплантация ГСК
пуповинной крови и трансплантация костного мозга или ГСК из
периферической
крови
от
гомозиготного
близнеца
(сингенная
трансплантация), однако два последних метода используются крайне редко.
Аллогенная трансплантация, как и химиотерапия, преследует цель
уничтожения опухолевых клеток. Нужно подчеркнуть, что указанный метод
лечения является этапом терапии и не может рассматриваться как замена
химиотерапии. Трансплантация схематично осуществляется следующим
образом. Сначала больному проводится так называемая миелоаблативная
(уничтожающая как нормальное, так и опухолевое кроветворение) химиои/или лучевая терапия. Затем больному осуществляется инфузия ГСК.
Противоопухолевый эффект аллогенной трансплантации получают за счет не
только
миелоаблативной
«трансплантат
против
иммунокомпетентные
химиотерапии,
лейкоза»,
клетки
но
и
при
действуют
на
развития
котором
реакции
донорские
лейкемические
клетки
реципиента, пережившие терапию высокими дозами цитостатиков.
Лекция 4. Реабилитация онкологических больных. Индивидуальная
программа реабилитации.
В настоящее время в России живут миллионы людей, находящихся в
длительной ремиссии или излеченных от злокачественных опухолей. Все они
нуждаются в реабилитации – медицинской, психологической, социальной
(включая профессиональную). Поэтому в качестве одной из основных задач
здравоохранения
в
области
онкологии
на
ближайшие
годы
предусматривается формирование стратегии восстановления утраченного
здоровья на основе разработки новых методов профилактики, лечения и
реабилитации больных онкологическими заболеваниями.
33
Реабилитация — это активный процесс, целью которого является
достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания
или
травмы
функций,
либо,
оптимальная
реализация
физического,
психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная
интеграция его в обществе. Реабилитация должна начинаться с момента
установления диагноза и продолжаться до достижения максимального
качества жизни.
Основные принципы реабилитации.
1. Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого возникновения
болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество
на
всех
этапах
–
госпитальном,
амбулаторном
и
диспансерном
(непрерывность и этапность).
2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учётом всех её
аспектов (комплексность).
3. Реабилитация должна быть доступной для всех кто в ней нуждается
(доступность).
4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся
структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения
социальных структур (гибкость).
Цели реабилитации:
 Восстановительная – прогнозируется выздоровление без значительной
потери трудоспособности.
 Поддерживающая
–
прогнозируется
частичная
потеря
трудоспособности, которую можно уменьшить.
 Паллиативная – предупреждение и уменьшение осложнений при
прогрессировании заболевания.
Реабилитация
реабилитационных
физических,
достигается
мероприятий:
педагогических,
сочетанным
медицинских,
социальных,
составляющих единый комплекс.
34
применением
психологических,
трудовых,
технических,
Основные задачи комплексной реабилитации онкологических больных
включают в себя:
1.Восстановление анатомических структур и функционального состояния
тканей, органов и систем организма.
2. Психологическая адаптация онкологического больного к утрате
или дефектам органов или систем.
3. Выработка профессиональных навыков после компенсации
нарушенных или утраченных органов.
4. Приспособление к новым условиям жизнедеятельности.
Конечной целью реабилитации является восстановление социального
статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его
социальная адаптация. Первоначально реабилитация отождествлялась с
восстановлением трудоспособности, которая, в свою очередь, является
критерием эффективности реабилитации.
Медицинская
реабилитация
инвалидов
осуществляется
с
целью
восстановления или компенсации утраченных или нарушенных функций
организма человека.
Медицинская реабилитация включает:
1. Восстановительную терапию.
2. Реконструктивную хирургию.
3. Протезирование и ортезирование.
4. Обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации.
5. Санаторно-курортное лечение неработающих инвалидов.
Социальная
реабилитация.
Социальный
аспект
реабилитации
предусматривает изучение влияния социальных условий на болезнь (травму),
выявление механизмов их действия, что дает возможность устранить причины,
мешающие эффективному восстановлению
личности
социальный
многие
аспект
реабилитации
входят
в
обществе.
вопросы:
В
влияние
социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на
35
эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное
обеспечение инвалидов, наличие свободных трудовых мест, вопросы
трудового
и
пенсионного
законодательства,
взаимоотношения
онкологического больного и общества и т. д.
Социальный аспект реабилитации предусматривает также применение
социальных
методов
воздействия
на
больных
с
онкологическими
заболеваниями для успешного восстановления личности путем организации
соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных
факторов,
мешающих
успешной
реабилитации,
восстановлению
или
усилению социальных связей:
1. информирование и консультирование по вопросам реабилитации,
2. оказание юридической помощи,
3. социально-психологический и социально-культурный патронаж семьи,
имеющей инвалида,
4. адаптационное обучение для осуществления бытовой и общественной
деятельности,
5. технические средства реабилитации для бытовой и общественной
деятельности,
6. психологическая реабилитация,
7. социокультурная реабилитация,
8. реабилитация средствами физической культуры и спорта.
В решении задач социальной реабилитации особенно велика роль
специалиста социальной работы.
Профессиональная реабилитация инвалида - это процесс и система
восстановления конкурентоспособности инвалида на рынке труда.
Это не просто восстановление трудоспособности, а восстановление
профессиональной деятельности. Профессиональный аспект реабилитации
следует рассматривать с точки зрения не только восстановления утраченной
трудоспособности, но и дальнейшей профилактики возможного ее снижения.
36
Трудовые мероприятия (профессиональная реабилитация) заключаются в
подготовке человека к трудовой деятельности. Они должны начинаться как
можно
раньше
и
проводиться
параллельно
с
медицинскими,
психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до
получения определенных производственных навыков или переквалификации
больной
должен
быть
профессионально
ориентирован
в
основных
специальностях и знать требования к избираемой им профессии. Трудовая
(профессиональная) реабилитация завершается трудоустройством инвалида.
Программа профессиональной реабилитации включает в себя следующие
мероприятия и услуги:
1. Рекомендации о противопоказаниях и доступных условиях и видах труда.
2. Профессиональная ориентация.
3. Профессиональное обучение (переобучение).
4. Содействие в трудоустройстве.
5. Технические средства реабилитации для профессионального обучения
(переобучения) или труда.
Психологические аспекты реабилитации. Социально-психогические проблемы
онкологических больных.
В настоящее время медицинская наука и практика признают особую
роль
психологических
и
социально-психологических
факторов
в
возникновении и терапии различных заболеваний.
В клинической онкологии отмечается диспропорция между усложнением и
повышением эффективности диагностических и лечебных технологий и
практическим отсутствием интереса онкологов к решению психологических,
духовных и социальных проблем пациентов и их семей.
При этом психические процессы влияют на развитие осложнений (инфаркты,
обострение язвенной болезни, функцию органов) и, в конечном итоге, на
эффективность лечения.
Рак вообще окружен туманом мифов, что создает вокруг больного и его
семьи тяжелую атмосферу отчуждения (синдром аквариума).
37
Исследования показывают, что у всех онкологических больных на всех
этапах
лечения
наблюдаются
определенные
психогенные
реакции,
различающиеся на различных этапах по своим проявлениям и степени
выраженности.
Это
необходимо
учитывать,
выстраивая
стратегию
психологической реабилитации на разных этапах специального лечения.
По интенсивности можно выделить:
1) Реакции легкой степени – относительно не резко выраженные
расстройства, представляющие собой адекватную форму психогенных
реакций. Относительно легко купируются психотерапией.
2) Тяжелые – выраженные невротические, а иногда и психотические реакции,
требующие вмешательства врача-психиатра. Применяют психотропные
препараты + психотерапию.
3) Среднетяжелые – интенсивность между 1-ми и 2-ми. Применяют
седативную терапию, психотропные препараты, психотерапию.
Все эти реакции выражаются в виде основных психопатологических
симптомов:
тревоги,
ипохондричности,
сниженного
агрессии,
апатии,
настроения,
дисфории
астеничности,
(тоскливо-злобное
настроение) и т.д.
I.Психогенные
реакции
психотравмирующий этап.
диагностического
этапа
(ДЭ)
–
самый
На этом этапе, как правило, у многих больных
начинается поиск альтернативных методов лечения. Характерно: тревожнодепрессивный
синдром,
характеризующийся
общим
беспокойством,
выраженной тревогой, иногда достигающей степени страха, ощущением
полнейшей безнадежности и бесперспективности существования, мыслями о
неизбежной смерти. Это особенно ярко проявляется у астеничных,
пассивных субъектов. Все это является реакцией на ситуацию (диагноз,
необходимость операции и т.д.), характеризующуюся остротой и возникшей
витальной угрозой. Требуется медикаментозная коррекция и психотерапия.
II.Этап поступления в стационар. Характерны такие же психологические
проявления, как и на предыдущем этапе, однако интенсивность переживаний
38
снижается, так как в связи с поступлением в стационар развивается система
психологической защиты, подкрепляемая надеждой на квалификацию
врачей, которые «сделают все возможное». Самыми тяжелыми для больного
являются первые дни пребывания в стационаре, когда происходит первичная
адаптация. Первые контакты с другими больными, особенно с поступившими
повторно, могут усилить депрессивные переживания.
У больного отмечается желание быстрее начать лечение, поэтому каждая
минута, когда он остается один, и как бы ничего не происходит,
невротизирует его, кажется «растратой» драгоценного времени. В
связи
с
этим огромную роль играет создание определенного психологического
климата в отделении. Дифференцированный подход к каждому с учетом его
характерологических
особенностей,
социального
статуса,
семейной
ситуации, локализации и стадии процесса и пр. Большая роль принадлежит
специалистам социальной работы, психологам, психотерапевтам и др.
Целесообразно
организовывать
индивидуальную
или
групповую
психотерапию, по показаниям психотропные препараты.
III. Предоперационный период.
Отмечается резкий подъем интенсивности
психогенных переживаний, которые могут перекрывать переживания
диагностического этапа. При назначении срока операции вновь может быть
возврат к поиску альтернативного лечения, особенно если предстоит
калечащая операция. Типичным для этого периода является оживление
суеверий, обращение к религии. Размышления о фундаментальных основах
бытия: смысл жизни, добро и зло. Большое значение имеет семья и
микросоциальное окружение. У большинства резко снижается степень
выраженности переживаний, страхов и пр. Возрастает надежда на
благоприятный исход болезни. В то же время у части больных возрастает
страх осложнений, отдаленных реакций и т.д.
Особую группу составляют больные после калечащих операций, в
особенности, связанных с инвалидностью, появлением неестественных
функциональных особенностей: ларингостомы, колостомы, цистостомы.
39
Значительная роль специалиста социальной работы: работа с семьей,
связь с органами соцзащиты, помощь в обеспечении средствами ухода и
реабилитации; организация и вовлечение этих пациентов в группы
поддержки.
IV. Выписка из стационара. Кажущееся психологическое благополучие –
чувство облегчения в связи с окончанием всех потрясений, надежда на
хороший исход, радость возвращения в привычный житейский круг. Тем не
менее, на этом этапе представлен весь спектр отрицательных переживаний,
заметная ипохондрическая настроенность, явная фиксация на собственных
ощущениях. Роль социального работника – помощь в адаптации к
изменившимся условиям жизни в семье и в социуме, в профессиональной
деятельности, учебе.
V. Этап диспансерного наблюдения. На этом этапе отмечается своеобразие
психогенных
реакций,
характеризующееся
стремлением
к
известной
самоизоляции, с негативным отношением к прежним привязанностям,
развлечением и прочее. Попытки родственников «расшевелить», как
правило, не имеют успеха.
ситуации,
связанные
с
Особенно отрицательное отношение вызывают
относительно
сильными
эмоциональными
переживаниями – спорт, состязания, остросюжетные фильмы и пр.
Утрачивается интерес к внутрисемейным проблемам. Они отмечают
чувство одиночества. Эти изменения особенно характерны для тех, кто до
заболевания отличался активностью, лидирующим положением в семье, на
службе. Важно, что эти изменения отмечаются на фоне удовлетворительного
соматического состояния.
На фоне общей подавленности обращаются к проблемам моральнофилософским, никогда особенно их не волновавшим: «смысл жизни», «тайны
мироздания», религиозные проблемы и пр. Это чувство оторванности
приводит больных в сообщества «товарищей по несчастью».
40
Особую значимость приобретают для них медицинские работники,
среди которых они чувствуют себя комфортней, чем в семье, где на них
«смотрят как на живых покойников» (определение самих пациентов).
Постоянная
подавленность,
тяжело
переживаемое
одиночество,
непонимание со стороны окружающих, действительное или мнимое (в
последнем случае даже более мучительное), а подчас и враждебное (в связи с
бытующим представлением о заразности онкологических заболеваний),
мысли о скорой и, возможно, мучительной смерти могут привести к
суицидальным мыслям и намерениям.
Для понимания психологических механизмов развития этих состояний
и их профилактики важно, что описанные проблемы практически не
наблюдаются у тех, кто быстро приступил к работе. Положительное действие
оказывает тактичное, понимающее отношение в семье, ненавязчивое
сочувствие.
Здесь очень много может сделать опытный специалист социальной
работы – специальные разъяснения членам семьи, ближайшему окружению
особенностей состояния, умонастроения, переживаний онкологического
больного. Эффективным профилактическим мероприятием является работа с
коллегами и администрацией для скорейшего возвращения бывшего
пациента к работе. В психотерапевтическом плане эффективна работа в
специальных группах, семейная психотерапия, обучение аутотренингу.
Цель психологической (психической) реабилитации - преодоление
отрицательных реакций со стороны психики у онкологических больных,
возникающих в связи с болезнью или инвалидностью.
Основные методы психологической реабилитации:
-различные психотерапевтические воздействия (аутотренинг, гипноз и др.);
-психогигиена;
-психопрофилактика;
-в
некоторых
случаях
—
лекарственные
действия;
41
препараты
психотропного
-благожелательная обстановка в семье и коллективе;
-арт-терапия;
-физические тренировки;
- трудотерапия.
Индивидуальная программа реабилитации.
ИПР – это разработанный на основе решения уполномоченного органа,
осуществляющего руководство федеральными учреждениями, медикосоциальной
экспертизы
комплекс
оптимальных
для
инвалида
реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды,
формы,
объемы,
сроки
и
порядок
реализации
медицинских,
профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на
восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций
организма;
восстановление,
компенсацию
способностей
инвалида
к
выполнению определенных видов деятельности.
Это означает, что в индивидуальную программу реабилитации должны
быть включены все мероприятия, технические и иные средства реабилитации
и
реабилитационные
услуги,
необходимые
инвалиду
для
ведения
полноценной независимой жизни.
С 2005 года на всей территории РФ действует единая форма ИПР,
которая была утверждена Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития от 29 ноября 2004 г. N 287.
Карта ИПР подразделяется на несколько частей. Начинается она с
подробных индивидуальных сведений об инвалиде. Этот раздел, помимо
анкетных данных, включает в себя сведения:
 об образовательном уровне (общем и профессиональном);
 о профессиях и специальностях, квалификации и выполняемой к
моменту освидетельствования работе (если таковая есть или была);
 о группе инвалидности и степени ограничения способности к трудовой
деятельности.
42
На основании объективных данных делается экспертное заключение и
формируется реабилитационная программа.
Карта ИПР включает следующие разделы:
 медицинская реабилитация;
 социальная реабилитация;
 профессиональная реабилитация;
 Психолого-педагогическая реабилитация (дети до 18 лет).
Программа психолого-педагогической реабилитации для детей до 18 лет
включает следующие мероприятия:
1. получение дошкольного воспитания и обучения,
2. получение общего образования,
3. психолого-педагогическая коррекционная работа,
4. технические средства реабилитации для обучения.
Таким
cамыми
реабилитационные
важными
являются
мероприятия
по
разделы,
медицинской,
включающие
социальной,
профессиональной и психолого-педагогической реабилитации. Каждый
раздел состоит из двух частей. В первой намечаются мероприятия, услуги и
технические средства, необходимые инвалиду для реабилитации. Вторая
часть содержит сведения об исполнителях, формах реабилитации, о сроках
выполнения программы и результатах проведённой реабилитации (либо
причинах невыполнения программы).
Карта
учреждения
ИПР
разрабатывается
медико-социальной
на
основе
экспертизы.
решения
Поэтому с
федерального
просьбой
о
заполнении ИПР следует обратиться в то место, где инвалид получает или
будет получать свидетельство об инвалидности, а именно - в местное
отделение Бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ
Впрочем, не все инвалиды приписаны к местным районным бюро МСЭ.
Как правило, инвалиды по зрению приписаны к специализированным
глазным бюро МСЭ и должны получать ИПР именно там. ИПР - это
43
основной механизм реабилитации инвалида, он призван обеспечивать учёт
индивидуальных потребностей и адресность государственной поддержки.
В настоящее время очень многие моменты реабилитационного
процесса эффективнее решаются и регулируются с представителями власти
на всех уровнях при наличии у инвалида ИПР. Например, сейчас ВУЗы и
ССУЗы при приёме документов от абитуриентов с инвалидностью всегда
требуют ИПР; ни один инвалид не может встать на учёт на бирже труда в
качестве безработного без заполненной ИПР, включающей трудовые
рекомендации. С помощью ИПР можно получить некоторые необходимые
технические средства реабилитации, реабилитационные услуги; в ИПР могут
быть прописаны специальные условия, которые должны создать в том
учебном заведении или в той организации, где учится или работает инвалид.
ИПР содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые
инвалиду бесплатно, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых
принимает участие сам инвалид, либо другие лица или организации,
независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Поэтому в качестве исполнителя в карте ИПР можно ту организацию,
которая окажет необходимые реабилитационные услуги наилучшим образом.
Если инвалид уже оплатил
технические
средства
реабилитационные услуги или приобрел
реабилитации,
предоставляемые
бесплатно
и
указанные в карте ИПР, государство обязано возместить эти затраты.
В
Положении
о
признании
лица
инвалидом,
утверждённом
Постановлением Правительства от 13 августа 1996 г. № 965, сказано, что
ИПР должна быть разработана в 30-дневный срок после установления
инвалидности автоматически, без всяких заявлений. Однако
на
практике
существует следующий порядок. Для получения ИПР необходимо обратиться
к лечащему врачу с просьбой дать направление в бюро МСЭ.
Вместе
с
направлением лечащего врача следует подать заявление в бюро МСЭ.
В заявлении целесообразно указать мероприятия, средства и услуги по
всем трём видам реабилитации (медицинской, профессиональной и
44
социальной), которые нужны для обеспечения равных возможностей с
другими гражданами. К
экспертов
или
заявлению
рекомендации
полезно
специалистов,
приложить
которые
заключения
предоставляют
реабилитационные услуги, поскольку зачастую специалисты МСЭ не
обладают
полной
информацией
о
потребностях
и
достаточной
квалификацией для определения реабилитационного потенциала.
За разработкой ИПР можно обращаться в бюро МСЭ не только в период
переосвидетельствования. Карта ИПР составляется ежегодно, в том числе, в
тех
случаях,
когда
инвалидность
установлена
без
срока
переосвидетельствования. ИПР должна быть разработана не позднее
месячного срока со дня подачи письменного заявления.
Иногда специалисты БМСЭ предлагают родителям детей-инвалидов (или
самим совершеннолетним инвалидам) подписать отказ от составления
индивидуальной программы реабилитации. Они мотивируют этот шаг
нецелесообразностью, неэффективностью реабилитации либо отсутствием
технических средств, услуг, материальных ресурсов, необходимых для
исполнения ИПР. Подобное требование со стороны органов МСЭ
противозаконно.
Инвалид должен расписаться в каждом разделе ИПР, выражая тем самым
согласие со списком предложенных реабилитационных мероприятий. В
случае несогласия с содержанием ИПР (не все рекомендации учтены или
указан не тот исполнитель), в графе для подписи надо написать: “С
содержанием карты ИПР не согласен” и указать причину. Действия и
решения бюро МСЭ инвалид может обжаловать путём подачи заявления в
Главное бюро МСЭ региона. К заявлению прикладывается копия ИПР. На
основании обследования и бесед с инвалидом делается заключение по
спорным вопросам. Если претензии обоснованы, то формируется новая карта
ИПР с новыми рекомендациями, подписывается председателем экспертной
комиссии и заверяется печатью ГБМСЭ региона.
45
Решение ГБМСЭ региона может быть в месячный срок обжаловано в
федеральное бюро медико-социальной экспертизы, а далее в Министерство
здравоохранения и социального развития. На любой стадии этого процесса
можно обратиться в суд.
Объём
реабилитационных
мероприятий,
предусматриваемых
индивидуальной программой реабилитации инвалида, не может быть меньше
установленного
Федеральным
перечнем
технических
средств,
предоставляемых инвалиду.
Инвалид (или его законный представитель) может отказаться от ИПР в
целом или от реализации отдельных её частей. Это освобождает
соответствующие
органы
государственной
власти,
органы
местного
самоуправления, а также организации независимо от организационноправовых форм и форм собственности, от ответственности за её исполнение
и лишает инвалида права на получение компенсации в размере стоимости
реабилитационных мероприятий, предоставляемых бесплатно.
В соответствии с Законом “О социальной защите инвалидов в
Российской Федерации” (ст. 11) ИПР “является обязательной для исполнения
соответствующими органами государственной власти, органами местного
самоуправления, а также организациями независимо от организационноправовых форм и форм собственности”.
Однако для самого инвалида в соответствии со ст. 11 указанного
Закона ИПР имеет рекомендательный характер. Это значит, что если он не
хочет участвовать в мероприятиях, получать услуги или технические
средства, внесенные в ИПР, он может отказаться от них.
Отказ
реабилитации
инвалида
в
целом
от
или
исполнения
от
индивидуальной
отдельных
её
частей
программы
освобождает
государственные органы и другие организации от обязанности участвовать в
её реализации.
Ключевым пунктом при заполнении карты ИПР является выбор её
исполнителей. МСЭ указывает лишь часть исполнителей, например, при
46
обеспечении
техническими
средствами
реабилитации,
исполнителя
указывает исполнительный орган фонда социального страхования, также
исполнителей некоторых мероприятий указывает местный орган соцзащиты.
Инвалиду или его законному представителю в качестве исполнителей
ИПР следует выбирать те организации либо тех лиц, которые справятся с
поставленной
задачей
наилучшим
образом.
Ими
могут
быть
как
государственные, так и негосударственные организации любых форм
собственности.
Рассмотрим возможные варианты участия специалистов бюро МСЭ и
людей с инвалидностью (либо их законных представителей) в выборе
исполнителей ИПР.
1. Исполнители ИПР - конкретные государственные учреждения.
Обычно органы МСЭ или другой орган, в качестве исполнителей ИПР
предлагают одно или ряд конкретных государственных учреждений.
которые, по их мнению, предоставляют необходимые услуги или средства
реабилитации. Если инвалид считает, что предложенные организации могут
исполнить ИПР на должном уровне, можно использовать предоставленную
возможность.
Услуги
по
ИПР
предоставляются
государственными
учреждениями инвалиду бесплатно. Закон оставляет за инвалидами право
самим выбрать исполнителя ИПР вместо предложенного БМСЭ учреждения.
2. Исполнители ИПР – не конкретные организации, а учреждения
определённого
типа,
решающие
задачи
обучения
или
социальной
реабилитации в отношении инвалидов (например, “центр социального
обслуживания”).
На практике подобные организации далеко не всегда берутся за решение
поставленных перед ними реабилитационных задач. Если назначенная
исполнителем ИПР организация не в состоянии предоставить необходимые
вам услуги, нужно получить от неё отказ (желательно в письменной форме).
При этом инвалид имеет право в качестве исполнителя ИПР сразу выбрать
и какую-либо иную организацию.
47
3. Самостоятельный выбор инвалидом исполнителя ИПР.
Важно отметить, что отказ от организации, указанной в ИПР в качестве
исполнителя,
не
является
отказом
от
комплекса
мероприятий,
рекомендуемых индивидуальной программой реабилитации. Согласно ст. 11
ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ», инвалид (или его законный
представитель) может выбрать исполнителя ИПР по своему усмотрению.
Исходя из этого, исполнителем ИПР может стать как государственная, так и
негосударственная организация, способная наиболее успешно реализовать
разработанную для инвалида органами МСЭ программу, вне зависимости от
того, вписана ли она специалистами БМСЭ в карту ИПР.
В Федеральном Законе “О социальной защите инвалидов в Российской
Федерации”
утверждается
индивидуальной
следующее:
программой
“Если
реабилитации
предусмотренное
техническое
средство
реабилитации либо услуга не могут быть предоставлены инвалиду, или если
инвалид приобрёл соответствующее средство либо оплатил услугу за
собственный счёт, то ему выплачивается компенсация в размере стоимости
технического
или
иного
средства,
услуги,
которые
должны
быть
предоставлены инвалиду”.
Прежде
всего,
реабилитационные
надо
отметить,
мероприятия,
что
которые
в
ИПР
включаются
предоставляются
как
бесплатно
(оплачиваются государством), так и те, которые оплачивает сам инвалид. По
закону
бесплатно
предоставляются
технические
средства
и
услуги,
включенные в федеральный перечень технических средств реабилитации и
услуг, предоставляемых инвалиду. Данный перечень был утвержден
Правительством, и, к сожалению, его содержание довольно скудно.
Просмотрев данный документ, можно сказать, что государство берет на себя
оплату самого минимального набора технических средств и услуг. В
некоторых регионах уже давно были приняты региональные программы
реабилитации инвалидов. Включенные в них технические средства и услуги
предоставляются инвалидам бесплатно, за счёт средств данного региона.
48
Возмещение затрат на услуги, полученные в рамках ИПР, должны
производить территориальные органы фонда социального страхования.
Право на компенсацию расходов на реализацию ИПР дают только
документально
оформленные
договорные
отношения
с
реальным
исполнителем ИПР, подкреплённые доказательством факта оплаты средств
реабилитации и реабилитационных услуг. Если организации (специалисты),
которые оказывают платные реабилитационные услуги, предпочитают
получать деньги без оформления отношений и не проводят плату за занятия
через бухгалтерию (либо не выдают расписок об оплате), вопрос о
компенсации понесённых расходов органами соцзащиты не рассматривается.
Оригиналы всех документов остаются у инвалида. Если получен отказ в
выплате компенсации, можно написать жалобу в вышестоящий орган ФСС
или в суд.
Родителям ребёнка-инвалида (либо взрослым людям с инвалидностью)
следует понимать, что обращение в суд не свидетельствует о желании
создать конфликтную ситуацию. Грамотно аргументированные обращения в
суд помогут сотрудникам государственных служб обратить внимание на
проблему и осознать свои установленные законом обязанности.
Законодательные акты, регулирующие вопросы формирования и
реализации ИПР.
Впервые ИПР, как, впрочем, и само понятие «реабилитация инвалидов»
(статья 9) упоминается в Федеральном законе №181 “О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации” от 24 ноября 1995 г. Помимо ст. 11
данного закона, полностью посвящённой Индивидуальной программе
реабилитации, ИПР также упоминается в ст. 8 (“Государственная служба
медико-социальной экспертизы”), ст. 18 (“Воспитание и обучение детейинвалидов”), ст. 19 (“Образование инвалидов”), ст. 23 (“Условия труда
инвалидов”),
ст.
25
(“Порядок
и
условия
признания
инвалидов
безработными”), ст. 29 (“Санаторно-курортное лечение инвалидов”) и ст. 32
(“Ответственность за нарушение прав инвалидов. Рассмотрение споров”).
49
ФЗ “О социальной защите инвалидов” даёт определение ИПР, информацию
о том, что ИПР разрабатывается Федеральными учреждениями МСЭ, а
также, что основные права инвалидов на образование, создание необходимых
условий труда, санаторно-курортное лечение, а детям-инвалидам на
воспитание и обучение обеспечиваются в соответствии с ИПР. Кроме того,
инвалид не может быть признан безработным гражданином без заполненной
ИПР, а все споры по поводу реализации ИПР разрешаются в суде.
Также, правовой основой формирования ИПР являются нормативные
документы, принятые в целях реализации ФЗ о социальной защите
инвалидов:
Правовой основой реализации ИПР кроме норм Закон о социальной
защите инвалидов является
1. Положение о признании лица инвалидом, утв. Постановлением
правительства РФ от 13 августа 1996 г. N 965,
2. Постановление Правительства РФ от 16 декабря 2004г. N805 "О порядке
организации и деятельности федеральных государственных учреждений
медико-социальной экспертизы",
3. Приказ министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 29
ноября 2004 г. N 28 7,
4. Распоряжение Правительства РФ от 21 октября 2004 г. N 1343-р,
5.“Примерное положение о реабилитационном учреждении” (приложение к
постановлению Минтруда России, Минздрава России, Минобразования
России от 23 декабря 1996 г. №21/417/515).
Также существуют законы, которыми установлены некоторые права
инвалидов, реализации которых поможет заполнение ИПР:
1. Основы законодательства РФ “Об охране здоровья граждан” (приняты
Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г.);
2. Закон РФ “О занятости населения в Российской Федерации” (в
редакции от 22 марта 1996 г.);
3. Закон РФ “Об образовании” (в редакции от 13 января 1996 года).
50
Вопросы, связанные с реализацией ИПР, решаются как в договорном
порядке, так и в судебном. Сложившейся практики судебного решения
подобных дел пока не существует, но прецеденты выигранных дел о
компенсации
понесённых
инвалидом
или
его
семьей
расходов
на
реабилитацию по Москве и Московской области уже имеются.
Надо также помнить, что сейчас идет тенденция на заполнение ИПР
каждому человеку с инвалидностью, но в ИПР прописываются не все услуги
и технические средства, которые нужны инвалиду, а те, которые может
предоставить государство. Вместе с тем понятно, что ИПР будет полезной
только тогда, когда при ее разработке будут учтены потребности инвалида, а
не возможности государства.
Лекция 5. Профилактика онкологических заболеваний
Социально-профилактическое направление включает в себя медицинские,
санитарно-технические,
гигиенические
и
социально-экономические
мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения
факторов
риска
медицинской
является
задачей
важнейшей
государства.
социально-экономической
Выделяют
индивидуальную
и
и
общественную профилактику. В зависимости от состояния здоровья, наличия
факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека
рассматриваются 3 вида профилактики.
Этиотропная
профилактика
злокачественных
настоящее время реализована быть не может:
новообразований
в
а) не известен точный
механизм превращения нормальной клетки в опухолевую; б) в настоящее
время
технологически
нет
возможности
вмешиваться
в
процессы,
происходящие на уровне генома клетки и других внутриклеточных структур
-
именно там происходит это превращение.
патогенетической
профилактике
Однако можно говорить о
злокачественных
опухолей,
которая
направлена:
 на исключение или ослабление действия канцерогенных факторов;
 на усиление механизмов антиканцерогенеза.
51
Этап
Содержание
ПЕРВИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение возникно- Снижение
вения злокачественных
заболеваемости
новообразований
Раннее выявление
Уменьшение
и лечение начальных
Смертности
стадий новообразований и
и
предопухолевых
инвалидности
заболеваний
Предупреждение возник- Предупреждение
новения и раннее выявле- рецидивов,
ние и лечение рецидивов уменьшение
заболевания после завер- смертности и
шения основного лечения инвалидности
ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
ТРЕТИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
Цель
Профилактика злокачественных опухолей развивается по 3-м направлениям:
 индустриальному (инженерному); клиническому; гигиеническому.
I. Индустриальное:
 строительство новых предприятий, соответствующих требованиям
сохранения окружающей среды (очистные сооружения);
 модернизация старых производств соответственно новым стандартам;
 градостроительство соответственно новым стандартам;
 строительство жилых домов соответственно новым стандартам;
 производство мебели и предметы быта соответственно новым
стандартам;
 конструирование двигателей внутреннего сгорания, соответствующих
требованиям сохранения окружающей среды
II. Клиническое:
 формирование групп риска для диспансерного наблюдения;
 организация профосмотров;
 совершенствование методов лечения.
52
III. Гигиеническое (самое важное):
 создание условий жизнедеятельности, при которых минимизируется
воздействие канцерогенных факторов и усиливаются защитные силы
организма;
 законодательные меры контроля соблюдения предельно допустимых
концентраций химических веществ, в воде, воздухе, почве, доз
радиоактивного излучения (на производстве и в быту).
 контроль новых лекарств, пищевых продуктов и ингредиентов,
применяемых в промышленности; испытания на тератогенную и
бластомогенную активность.
Массовые обследования. Цель массовых обследований - как можно раньше
выявить заболевание и, таким образом, уменьшить смертность. Особенно
привлекательна
идея
массовых
обследований
для
выявления
злокачественных новообразований. Профилактические обследования могут
спасти
многие
человеческие
жизни:
например,
при
своевременно
обнаруженном раке молочной железы, раке шейки матки, раке толстой
кишки.
Существуют
гены,
ответственные
за
предрасположенность
к
злокачественным новообразованиям. Некоторые из них известны, другие
будут определены в ближайшем будущем. Выявление носителей таких генов
позволит
предсказать
развитие
злокачественного
новообразования
и
своевременно начать лечение. Чем больше распространенность заболевания,
тем эффективнее и целесообразнее массовое обследование.
Есть данные о том, что в определенных возрастных группах эффективны
прицельные массовые обследования для выявления рака молочной железы,
рака шейки матки, рака толстой кишки.
Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья.
По данным Всемирного противоракового фонда, в мире увеличивается
заболеваемость злокачественными образованиями. Важнейшим фактором,
влияющим на этот показатель, является образ жизни.
53
Образ жизни —
ведущий обобщенный фактор, определяющий основные тенденции в
изменении здоровья, рассматривается как вид активной жизнедеятельности
человека.
В
структуру
характеристикой
входят:
образа
жизни
трудовая
с
его
деятельность
медико-социальной
и
условия
труда;
хозяйственно-бытовая деятельность (вид жилища, жилая площадь, бытовые
условия, затраты времени на бытовую деятельность и др.); рекреационная
деятельность,
направленная
на
восстановление
физических
сил
и
взаимодействие с окружающей средой; социолизаторская деятельность в
семье (уход за детьми, престарелыми родственниками); планирование семьи
и
взаимоотношения
членов
семьи;
формирование
поведенческих
характеристик и социально-психологического статуса; медико-социальная
активность (отношение к здоровью, медицине, установка на здоровый образ
жизни). С образом жизни связывают такие понятия, как уровень жизни
(структура доходов), качество жизни, стиль жизни (психологические
индивидуальные особенности поведения), уклад жизни (национальнообщественный порядок жизни, быт, культура).
Медицинская активность и здоровый образ жизни.
Под медицинской
активностью понимают деятельность людей в области охраны, улучшения
индивидуального и общественного здоровья в определенных социальноэкономических условиях.
Медицинская (медико-социальная) активность
включает: наличие гигиенических навыков, выполнение медицинских
рекомендаций, участие в оздоровлении окружающей среды, умение
оказывать первую доврачебную помощь себе и родственникам, использовать
средства медицины и др. Повышение уровня медицинской активности и
грамотности населения — важнейший аспект медико-социальной работы.
Важной составной частью медико-социальной активности является
установка
на
здоровый
образ
жизни
(ЗОЖ).
ЗОЖ — это гигиеническое поведение, базирующееся на научно
обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на
укрепление и сохранение здоровья, активизацию защитных сил организма,
54
обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного
долголетия. Таким образом, ЗОЖ можно рассматривать как основу
профилактики заболеваний,
сбалансированного
питания,
в том числе – онкологических. Комбинация
поддержания
нормального
веса
тела,
регулярной физической активности снижает риск развития рака почти на
40%! С 2009 года Правительство России впервые начало финансировать
пропаганду здорового образа жизни. На эти цели впервые выделяется 830
млн. руб.
Питание
Как считают многие исследователи, с особенностями питания связано
возникновение до 35% всех опухолей человека. Эта цифра складывается из
воздействия вредных примесей, содержащихся в воде и пище, а также из
несбалансированности питания. Особенно негативно переедание, жирная
сладкая пища с малым количеством овощей, фруктов.
За последние десятилетия ни одному компоненту пищи не уделяли
столько внимания, сколько пищевым волокнам (клетчатка, лигнин, пектины).
Главные источники: отруби пшеничные; злаковые; бобовые (особенно
фасоль); овощи (особенно морковь, картофель); фрукты (особенно яблоки,
бананы); сушеные фрукты (особенно чернослив, финики).
Пищевые волокна, удерживая влагу, увеличивают объем стула,
уменьшают концентрацию канцерогенов; усиливая перистальтику, ускоряют
продвижение кишечного содержимого, сокращая время контакта со
слизистой. Пищевые волокна нормализует кишечную флору, уменьшают
всасывание жира. Наблюдается прямая корреляция между содержанием
пищевых волокон в рационе и развитием злокачественных новообразований
различных органов, особенно ободочной и прямой кишок. Очень вероятна
такая связь и для рака молочной железы.
Рекомендации ВОЗ по питанию (Профилактика гипертонии, атеросклероза,
рака).
55
1. Ограничить общее потребление жира,
в целом – не более 30%
калорийности, особенно животных жиров (не более 10%) и холестерина (не
более 300 мг); животные : растительные = 1:1. Снижение потребления
животных жиров и высококалорийной пищи в группах населения с высокой
заболеваемостью раком молочной железы, тела матки и предстательной
железы,
по-видимому,
приведет
к
снижению
заболеваемости
вышеуказанными формами рака.
2. Ежедневное потребление овощей и фруктов (4 и более раз), продуктов из
цельного зерна, бобовых (горох, фасоль, соя) – это источники, сложных
углеводов, витаминов, минералов, пищевых волокон.
3. Потребление белка поддерживать на умеренном уровне. Белки 60 – 100 г.,
10 – 15% общей калорийности, животные 30 – 60 г.
4. Снизить потребление соли до 6 г. в день и менее – профилактика
гипертонической болезни
5. Поддерживать достаточный уровень потребления кальция, особенно в
подростковом и пожилом возрасте.
6. Не принимать неоправданно больших доз витаминов, витаминноминеральных комплексов, пищевых волокон и пр., повысить потребление
зелени, овощей и фруктов, богатых витамином А, С и Е.
7.Сохранять и поддерживать нормальный вес тела. В России около 50%
населения имеют избыточную массу тела, из них 30% страдают крайними
степенями ожирения.
Примерно в 90% случаев появления избыточного веса связано с
неправильным питанием, чаще всего с перееданием и/или потреблением
большого количества жиров как явных, так и скрытых, в том числе и
растительных, рафинированных продуктов и легкоусвояемых углеводов.
Имеет большое значение малоподвижный образ жизни (гиподинамия), тем
более что с возрастом энерготраты в норме уменьшаются на 10% каждые 10
лет жизни и возрастает нервно-психическое напряжение (стрессы).
56
Анаректики («сжигатели» жира) – основной риск, связанный с их
приемом – первичная легочная гипертензия и осложнения со стороны
сердечных клапанов. Этот риск, заметно повышается с увеличением массы
тела и возраста. Описаны и другие, не менее тяжелые осложнения.
Предъявляемые сертификаты безопасности подтверждают лишь отсутствие в
препарате токсичных веществ, а не безопасность его воздействия на
организм. Применение анаректиков у детей и подростков недопустимо!
Поддержание нормального веса: Формула баланса:  Епр.   Ерасх., где
Е пр. полученная с пищей энергия, Е расх. – израсходованная энергия. Из
этой формулы следует, что поддержание нормального веса требует баланса
калорийности пищи и уровня физической активности.
Физическая активность и рак. В научной литературе накапливаются
неопровержимые
доказательства
высокоэффективной
профилактики
злокачественных опухолей у людей, ведущих активный образ жизни. В
монографии,
изданной
Всемирным
противораковым
фондом,
дается
рекомендация: Ежедневно 1 час быстрой ходьбы (6 км/час) + 1 час в неделю
интенсивные занятия физкультурой. Физическая активность повышает
иммунитет, улучшает ферментный статус, улучшает оксигенацию тканей,
способствует снижению веса, повышает устойчивость кардиореспираторной
и мышечной систем к нагрузкам.
Курение - повышает риск: лейкоза, рака легкого, рака верхних
дыхательных и пищеварительных путей, рака желудка, рака мочевого
пузыря. Курение является причиной более чем 30% смертей от рака в
развитых странах. Отказ от курения должен вызвать примерно десятикратное
снижение заболеваемости раком легкого, который, как известно, встречается
более чем в 10 раз чаще у курящих, чем у некурящих, а также значительное
снижение заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода, мочевого
пузыря и поджелудочной железы. Доказано, что заболеваемость раком
среди бросивших курить с годами приближается к такому же уровню, как и
57
у тех, кто никогда не курил! Снижение потребления алкоголя должно
благоприятно отразиться на статистике заболеваемости раком полости рта,
гортани, пищевода и печени.
Медикаментозная профилактика злокачественных заболеваний.
Лекарственные средства широко используются для профилактики
многих заболеваний. Что же касается медикаментозной профилактики
злокачественных новообразований (применения природных и синтетических
соединений для подавления развития злокачественного новообразования до
начала инвазивного роста), то она появилась сравнительно недавно - главным
образом благодаря успехам в изучении канцерогенеза.
Медикаментозная профилактика злокачественных новообразований
вызывает большой интерес, но еще не утвердилась в клинической практике,
поскольку ее эффективность пока не доказана.
Гормонально-зависимые опухоли: медикаментозная профилактика
Ряд исследований посвящен применению гормональных препаратов в
первичной профилактике рака молочной железы и рака предстательной
железы . Тамоксифен - антиэстроген, оказывающий слабый эстрогенный
эффект на костную ткань и эндометрий. Он вызывает повышение активности
трансформирующего фактора роста бета, который сдерживает пролиферацию
клеток молочной железы. В контролируемых испытаниях показано, что у
принимавших тамоксифен опухоль второй молочной железы возникала на
30% реже. В контролируемых испытаниях тамоксифен уменьшал риск
развития рака молочной железы на 49%. Важно отметить, что тамоксифен
уменьшал почти на 70% частоту развития гормонозависимых опухолей
(содержащих рецепторы к эстрогенам), но не влиял на заболеваемость
рецептор-отрицательных опухолей. Другими словами, удалось в какой-то
мере определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около
30%), и пока неясно, как предотвратить остальные более агрессивные формы
рака молочной железы. Отмечено также повышение риска развития рака
эндометрия в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин, не
58
получавших тамоксифен.
При общей оценке пользы и вреда оказалось,
что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев рака молочной
железы и стимулировал возникновение 21 случая рака эндометрия в 1-й
(излечимой) стадии.
Злокачественные опухоли головы и шеи: медикаментозная профилактика.
Контролируемые испытания показали, что адъювантная химиотерапия
изотретиноином снижает вероятность развития новой опухоли после
местной химиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи.
У курильщиков часто встречается лейкоплакия слизистой рта. Это
предраковое заболевание часто используют как показатель эффективности
медикаментозной профилактики в краткосрочных испытаниях. В некоторых
таких испытаниях прием изотретиноина приводил к нормализации состояния
слизистой рта - возможно, за счет повышения чувствительности бетарецепторов
ретиноевой
кислоты.
Однако
после
отмены
препарата
лейкоплакия рта появлялась вновь. Таким образом, профилактический прием
ретиноидов должен быть постоянным.
Предраковые
заболевания
ротоглотки
излечивались
также
бетакаротином, ретинолом, альфа-токоферолом, препаратами селена, но
эффективность этих средств пока еще изучается.
Рак предстательной железы: медикаментозная профилактика. В
испытании ATBC было обнаружено, что у принимавших альфа-токоферол на
треть снизилась заболеваемость раком предстательной железы. Изучение
этого неожиданного эффекта продолжается.
Рак
толстой
кишки:
медикаментозная
профилактика.
Большинство
злокачественных опухолей толстой кишки развивается из аденоматозных
полипов. Поэтому их регресс или, напротив, рецидив позволяет оценить
эффективность медикаментозной профилактики рака толстой кишки. Первые
клинические испытания показали, что НПВС (пироксикам, сулиндак и
аспирин) предотвращают появление аденоматозных полипов или вызывают
их обратное развитие. Механизм этого действия неясен; считается, что оно
59
обусловлено
ингибированием
циклооксигеназы.
Эпидемиологические
данные наводят на мысль, что уменьшить риск рака толстой кишки может
повышенное потребление кальция. Кальций связывает желчные и жирные
кислоты,
которые
вызывают
разрастание
эпителия
толстой
кишки.
Испытания препаратов кальция и НПВС в медикаментозной профилактике
рака толстой кишки продолжаются.
Злокачественные опухоли: иммунопрофилактика. Не
исключено,
что
вакцина против гепатита В может быть эффективна для профилактики
печеночноклеточного рака - злокачественной опухоли, развивающейся на
фоне хронического гепатита В. Органы здравоохранения рекомендуют
широкое применение этой вакцины, особенно в странах Азии, где
заболеваемость гепатитом В носит эпидемический характер.
В литературе есть данные о профилактическом действии вакцины
против вируса папилломы человека в отношении двух разновидностей
вируса папилломы человека 16 и 18 подтипа, передающихся половым путем
и являющихся причиной 70% случаев рака шейки матки.
Лекция 6. Особенности детской онкологии.
Заболеваемость
злокачественными
опухолями
в
детском
возрасте
сравнительно невелика и составляет в среднем 10-12 на 100 000 детского
населения, 20 на 100 000 населения в возрасте от 15 до 19 лет. Однако среди
причин смертности в экономически развитых странах злокачественные
опухоли занимают первое место среди детей старше 5 лет.
Социальное значение онкологических заболеваний у детей.
 Высокая смертность (3-е место в структуре детской смертности).
 Высокая степень инвалидизации.
 Высокая стоимость современного лечения.
 Зависимость результатов лечения от социальных условий: степени
социальной защищенности; уровня благосостояния; уровня просвещения
населения.
 Нарушение образовательного процесса.
60
 Затруднение профессиональной ориентации.
Структура злокачественных опухолей у детей отличается от таковой у
взрослых. Если для взрослых наиболее характерны опухоли эпителиальной
природы (раки), то у детей опухоли в подавляющем большинстве имеют
неэпителиальную природу.
Этиология опухолей у детей. Для объяснения происхождения опухолей у
детей используются теории, которые приняты в общей онкологии.
Высказывается мысль о вирусной природе рака у детей. Так, в связи с
эндемическим
распространением
африканской
лимфомы
(лимфомы
Беркитта), в основном у детей в возрасте 4—8 лет, получено много данных,
свидетельствующих
новообразования.
о
причастности
Вирусную
теорию
вируса
к
пытаются
возникновению
использовать
этого
и
для
объяснения некоторых других системных новообразований, в частности,
лейкозов.
Большой интерес представляет теория иммунологического контроля.
Согласно этой теории, у практически здорового человека заложена
возможность злокачественного превращения клеток, которая сдерживается
защитными силами организма. Эта теория находит свое подтверждение в
том, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают
злокачественные опухоли.
Интересна для детской онкологии теория происхождения опухолей,
связанная с трансплацентарным бластомогенезом. Согласно этой теории,
большинство новообразований у детей возникает путем прохождения
канцерогенных веществ через плаценту. Есть работы, основанные на
большом статистическом материале, указывающие на трансплацентарное
воздействие табака, алкоголя на потомство. Так, у курящих женщин дети
заболевали в два раза чаще, чем у некурящих. Трансплацентарно действуют
некоторые препараты, применяемые в сельском хозяйстве (пестициды).
Среди злокачественных и доброкачественных опухолей
у детей
встречаются как наследственные, так и ненаследственные формы. Наиболее
61
часто наследственные формы опухолей выявляются среди пациентов, у
которых отмечается либо 2-х сторонняя опухоль парных органов, либо
первично-множественные опухоли, либо если в родословной еще два и более
родственника страдают злокачественными опухолями. Наиболее часто (в 3040%
случаев)
наследственные
формы
опухоли
встречаются
при
ретинобластоме, нефробластоме, герминогенных опухолях половых желез,
медуллярном раке щитовидной железы и др.
Эпидемиология детских опухолей – эпидемиология вредностей у
родителей:профессиональные вредности; вредные привычки; акушерская
патология; ятрогенные воздействия; наследственность; возраст родителей.
Важнейшей особенностью детских опухолей является их высокая
чувствительность к химиотерапии, что наряду с улучшением оказания
онкологической помощи детям обусловило в последние 20 лет значительные
успехи в лечении.

Пожалуй нет другой области медицины, где бы за столь короткий
промежуток времени удалось добиться таких успехов. В 50-х годах
прошлого века дети со злокачественными опухолями в большинстве
случаев погибали. Выживало не более 15% больных с солидными
злокачественными новообразованиями, у которых удавалось выполнить
радикальное хирургическое вмешательство. В начале 60-х годов погибали
практически все дети, заболевшие острым лейкозом. Современные
лечебные программы позволяют вылечить более 70% детей, страдающих
злокачественными
новообразованиями.
Например,
5-летняя
безрецидивная выживаемость при остром лимфобластном лейкозе — 75%;
при неходжкинских лимфомах: I—II стадия — 80%, III—IV — 70%;
нефробластоме — I - II стадия — 90%, III — до 70%, IV — 40%; раке
щитовидной железы— около 100%.
Организация онкологической помощи детям.
Онкологическая помощь детям начала организовываться в России с 1962
года (еще в СССР). Были организованы детские онкологические отделения в
62
Москве (1962) и Санкт-Петербурге (1966), а затем и в ряде других городов
России. Неоценимую роль сыграла немецкая благотворительная организация
КЭР-Германия. Благодаря энтузиазму ее
сотрудников и на деньги
организации были полностью оснащены и открыты 12 специализированных
детских онкологических центров. В стране были развернуты финансируемые
Министерством здравоохранения РФ 833 койки для детей, больных
злокачественными опухолями, или 0,25 на 10 000 детского населения. Кроме
того, с учетом других источников финансирования, общее число коек
достигло 942 (0,28 на 10 000 детского населения). Таким образом,
обеспеченность онкопедиатрическими койками превышала соответствующий
показатель для взрослых в 3,7 раза.
В регионах, где нет специализированных детских онкологических
отделений и кабинетов, помощь детям со злокачественными опухолями
оказывают различные специалисты, далеко не всегда имеющие достаточные
знания в области детской онкологии. Наиболее целесообразной является
централизованная помощь, состоящая из нескольких звеньев, каждое из
которых выполняет свои функциональные задачи. Важное место в этой сети
занимает консультативный онкопедиатрический кабинет, который должен
быть организован в каждой области. В его функции входит организационнометодическая работа с получением достоверных статистических данных о
заболеваемости
и
смертности
детей
со
злокачественными
новообразованиями, ее структуре, запущенности, причинах; диагностический
и дифференциально-диагностический процесс; специальная амбулаторная
терапия; диспансерное наблюдение; реабилитация.
Важным критерием организации онкологической помощи является
показатель морфологического подтверждения диагноза. К сожалению, явно
недостаточно число патоморфологов, специализирующихся в области
детской
онкологии,
поэтому
столь
установленных диагнозов (до 15%).
63
высок
процент
неправильно
Очень
важным
показателем
организации
является
процент
за-
пущенности (больные с IV клинической группой). В среднем по России этот
показатель равен 75%. Снижение запущенных стадий злокачественных
новообразований в детском возрасте, а это связано с организацией
онкологической помощи детям, позволит значительно улучшить результаты
лечения.
В большинстве территорий России на 100 вновь выявленных
больных детей приходится 44-54 умерших. В некоторых регионах страны
этот показатель приближается к 100.
Внедрение в детскую онкологию современной диагностики и лечения,
накопление опыта позволили значительно улучшить результаты лечения. Все
больше детей становятся практически здоровыми, и поэтому больший
контингент детей должен находиться под диспансерным наблюдением.
Диспансерное наблюдение за больным со злокачественной опухолью
ведется до 18—21-летнего возраста.
Лекция 7. Реабилитация в детской онкологии.
Реабилитация — это активный процесс, целью которого является
достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания
или
травмы
функций,
либо
оптимальная
реализация
физического,
психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная
интеграция его в обществе. Таким образом, реабилитация включает
мероприятия по предотвращению инвалидности в период заболевания и
помощь индивиду в достижении максимальной физической, психической,
социальной, профессиональной и экономической полноценности, на которую
он будет способен.
Абилитация
–
система
лечебно-педагогических
мероприятий,
направленных на формирование новых и усиление имеющихся ресурсов
социального и психофизического развития.
Это понятие не мене важно в
педиатрии, чем понятие «реабилитация». Во-первых, в настоящее время
практически «выпадают» из реабилитационного поля
дети раннего и
младшего садовского возраста, у которых в связи с заболеванием и лечением
64
отмечается,
регрессивное
ментального
развития,
поведение,
нарушение
отставание
формирования
физического
речи,
и
сенсорных,
двигательных и др. функций. Во-вторых, и у многих старших детей и
подростков мы видим такую существенную социальную дезадаптацию, что
в отношении их нужно говорить не только о реабилитации, но и об
абилитации.
Реабилитация
в
онкопедиатрии
основывается
на
нескольких
принципах: общедоступность, комплексность, этапность, непрерывность,
индивидуальный подход. Принципиальным является и то, что объектом
реабилитационного воздействия выступает кроме ребенка-инвалида его
микроокружение, в первую очередь семья, персонал лечебных учреждений, а
также различные правительственные и неправительственные учреждения и
организации, общество в целом, без чего невозможна эффективная
социальная интеграция инвалида.
Непрерывность и этапность реабилитационного процесса может быть
обеспечена только при функционировании единой системы: клиника отделение реабилитации - реабилитационные центры по месту жительства с
привлечением
местных
органов
социальной
защиты,
медицинских
учреждений, учреждений дополнительного образования и т.д.
Функциональная модель городской (региональной) системы реабилитации.
Формирование
городской
(региональной)
модели
реабилитации
основано на идее единого реабилитационного пространства, под которым мы
понимаем координацию усилий различных структур по проведению
медицинских, психолого-социальных, педагогических и др. мероприятий,
направленных на
повышение качества жизни детей и подростков с
онкологическими и гематологическими заболеваниями.
Между всеми элементами единого реабилитационного пространства
существуют функциональные связи, поэтому ребенок и семья все время
находятся в реабилитационном поле. Ядром региональной системы
реабилитации является реабилитационный центр.
65
Программа комплексной реабилитации на этапах специальной помощи.
А. Этап госпитальной терапии.
Основные направления работы.
1. Работа с детьми: - Укрепление мышечного корсета, поддержание
работоспособности сердечнососудистой и дыхательной систем (ЛФК,
массаж, игровая деятельность).
- Диетологическое сопровождение детей (особенно от 0 до 3 лет);
организация лечебного питания.
- Организация логопедического пособия для детей младшего возраста по
коррекции нарушений формирования речи.
- Психотерапевтическое сопровождение детей (индивидуальная и групповая
работа). Арт-терапия. Психологическая поддержка детей в связи с
ампутацией.
- Организация госпитальной педагогики для детей школьного возраста;
проведение разъяснительной работы в школе с целью организация
поддержки больного ребенка со стороны его одноклассников и учителей.
- Организация праздников, концертов и пр.
2.Работа с родителями и семьей: - Адаптация матери/семьи к новым
условиям жизни, к пребыванию в клинике; помощь в информировании детей
о заболевании; коррекция неадекватных установок родителей в отношении
болезни и перспектив лечения их ребенка; профилактика отказов от лечения.
- Психологическое сопровождение родителей, работа с сиблингами;
коррекция детско-родительских отношений.
- Юридическое и информационное сопровождение; организация финансовой
и материальной помощи.
3. Работа с медицинским и педагогическим персоналом (проведение
обучающих
семинаров
и
тренингов;
информационная
поддержка;
профилактика синдрома профессионального выгорания у сотрудников
отделения и волонтеров.
66
Б. Этап амбулаторного лечения.
Основные направления работы:
1. Продолжение программы медицинской и физической реабилитации детейинвалидов.
2. Семейная реабилитация:
- Помощь родителям в решении социальных вопросов; юридическая
поддержка.
- Семейное консультирование.
- Программа психолого-социальной реабилитации сиблингов.
- Информационная поддержка.
3.Совершенствование
компьютерных
домашних
форм
обучения
с
применением
образовательных программ и Интернет-технологий.
4. Включение детей-инвалидов в систему дополнительного образования, в
частности, с использованием Интернет-технологий.
В. Этап диспансерного наблюдения.
Основные направления работы:
1. Продолжение медицинской реабилитации.
2. Продолжение физической реабилитации.
3. Академическая реабилитация с использованием Интернет-технологий.
Реинтеграция ребенка в школу. Профориентация. Помощь в получении
среднего и высшего специального образования.
4. Семейная реабилитация, юридическая поддержка семьи и пр.
5.Реабилитации детей-инвалидов, сиблингов и родителей в санаторном
реабилитационном отделении, в сезонных реабилитационных лагерях, в городских семейных клубах.
Реабилитационный центр.
В центре может осуществляется системный подход, то есть работа на
разных
уровнях:
индивидуальном
(личностном,
духовном),
микросоциальном (семья, сверстники, школа), социальном (госучреждения,
67
коммерческие
структуры,
средства
массовой
информации
и
пр.).
Деятельность осуществляется междисциплинарной командой.
Основными
направлениями
комплексной
программы
являются
медицинская, психологическая, педагогическая и социальная реабилитация.
Медицинская реабилитация. Восстановление функционального состояния
органов и систем организма, нарушенного в результате перенесенного
онкологического заболевания и осложнений специальной терапии; лечение
сопутствующих заболеваний.
Физическая
реабилитация.
Программа
физической
реабилитации
–
укрепление мышечного корсета, коррекция нарушений осанки, адаптация
кардиореспираторной системы к нагрузкам, закаливание и пр., используя
физиотерапию, массаж, ЛФК, активную рекреационную деятельность
(спортивные и подвижные игры на воздухе), участие в спортивных
соревнованиях, оздоровительное плавание и т.д.
Социально-психологическая
коррекционных
и
реабилитация
профилактических
–
система диагностических,
мероприятий,
направленных
на
решение личностных и семейных проблем, развитие интеллектуальных
способностей, устранение устойчивых вредных привычек и девиаций
поведения.
Академическая реабилитация – это ключевой компонент социальной
реабилитации – создание необходимых условий для успешной интеграции
ребенка в школу. В Центре формируется образовательная программа с
применением компьютерных технологий.
Психолого-педагогическая реабилитация –
базируется
на работе арт-
терапевтических мастерских, так как средства и способы искусства являются
наиболее эффективными и глубоко воздействующими педагогическими и
психотерапевтическими средствами. Ключевую роль играет формирование
специфической педагогической среды с безусловным принятием каждого
ребенка.
68
Научно-методическая деятельность является
Центра –
важнейшей функцией
разработка и внедрение унифицированных реабилитационных
технологий; распространение опыта комплексной реабилитации в регионах.
Специалист
социальной
мультидисциплинарной
деятельностью
работы
входит
в
состав
команды и согласовывает свою деятельность с
других
профессионалов,
придерживаясь
границ
профессиональной компетенции.
Сферой профессиональной деятельности специалиста социальной работы
являются организационные и исследовательско-аналитические аспекты
социально-психологической
реабилитации
детей
с
онкологическими
заболеваниями и их семей.
Городской Клуб для детей и подростков с онкологическими заболеваниями.
Клуб для детей и подростков с онкологическими заболеваниями и их семей,
основанный на принципе добровольного участия, является эффективной
формой психолого-социальной
реабилитации. В Москве имеется опыт
работы такого клуба, открытого в октябре 2004 г. в ЦАО на базе Центра
детского творчества «На Вадковском». Основной целью работы Клуба
является
социализация
психологических
проблем;
ребенка-инвалида,
школьная
помощь
адаптация
в
и
решении
помощь
в
профессиональной ориентации; коррекция внутрисемейных отношений.
Принципы организации и работы Клуба: добровольное участие; высокий
уровень активности и самодеятельности детей; взаимодействие с городскими
(государственными и общественными) организациями; клуб целесообразно
встроить в учреждение дополнительного образования, например, в детские и
юношеские дома творчества. Членами клуба могут быть: дети и подростки,
перенесшие онкологические заболевания; дети и подростки, перенесшие
другие тяжелые заболевания; здоровые дети; сиблинги; родители.
69
Сезонные реабилитационные лагеря.
Зарубежный опыт (Ирландия, Германия, США) организации сезонных
реабилитационных лагерей показывает их
высокую эффективность для
социально-психологической
детей
реабилитации
с
онкологическими
заболеваниями.
Летом 2006 года по инициативе Фонда «Дети России», под эгидой и на
грант ЮНЕСКО был осуществлен пилотный проект по организации первого в
нашей стране летнего реабилитационного лагеря. Анализ работы лагеря
показал его высокую эффективность как реабилитационного учреждения, в
результате лагерная программа включена в Комплексную целевую программу
«Социальная интеграция
инвалидов и других лиц с ограничениями
жизнедеятельности города Москвы», и Департамент социальной защиты г.
Москвы открыл финансирование лагерной программы.
Цели и задачи лагеря.
1.
Включить детей, закончивших лечение онкологических заболеваний, и
сиблингов в процесс комплексной реабилитации
2.
Стимулировать познавательный интерес и творческую активность
детей через занятия различными видами искусства.
3.
Развить
коммуникативные
навыки
через
вовлечение
детей
в
совместную деятельность в условиях разновозрастного коллектива (7-18 лет).
4.
Организовать полноценный отдых детей в условиях сохранной
природной среды.
Таким образом, лагерная программа дополняет городскую систему
комплексной реабилитации.
Лекция 8. Концепция медико-социальной работы в онкологии.
Опыт клинической онкологии убедительно показывает, что развитие
только биомедицинских подходов в лечении онкологических больных без
учета психологического состояния и социальных проблем пациента/семьи не
может обеспечить дальнейший прогресс клинической онкологии.
70
Онкологического больного следует рассматривать как человека,
находящегося в критической жизненной ситуации. Тяжелое заболевание с
высокой вероятностью смертельного исхода, длительное травматичное
инвалидизирующее лечение, отрыв от привычного окружения, утрата
жизненной перспективы, потеря социального статуса, финансовые проблемы
разрушают
привычные
стереотипы,
изменяют
систему
ценностей,
перестраивают личность больного и ставят его перед проблемой адаптации к
новым условиям жизни. К сожалению, на сегодняшний день комплексная
медико-социальная помощь онкологическим больным и другим группам лиц,
так или иначе вовлеченным в сферу онкологии, практически отсутствует.
Цель МСР – повышение эффективности лечения и качества жизни
пациентов со злокачественными новообразованиями. Концепция медикосоциальной
работы
в
онкологии
построена
на
принципе
междисциплинарного подхода в осуществлении помощи больным и их
семьям с целью повышения эффективности терапии и качества их жизни. В
данной модели выделяются 5 обобщенных групп, работа с которыми
проводится по дифференцированным и соответствующим общим принципам
медико-социальной работы программам помощи.
1. Больные с онкологическими заболеваниями.
Это взрослые и дети, у которых диагностировано онкологическое
заболевание, и кто отвечает одному из следующих критериев:
а) получают специальное противоопухолевое лечение. Имеют (или не
имеют) инвалидность;
б) специальное противоопухолевое лечение закончили менее 5 лет тому
назад. Имеют (или не имеют) инвалидность;
в) специальное противоопухолевое лечение закончили более 5 лет тому
назад - излеченные от злокачественных новообразований. Инвалидность
имеют или нет;
71
г) противоопухолевое лечение отменено в связи с полным отсутствием
эффекта от него; инкурабельный больной, пациент хосписа. Имеет
инвалидность.
На
догоспитальном
этапе
и
этапе
лечения,
когда
диагноз
онкологического заболевания установлен, и пациент и его родственники
решают проблему выбора лечения, важнейшей задачей МСР является
предоставление полной информации о заболевании, методах, осложнениях и
эффективности лечения, о реабилитации после лечения. Также дается
объективная, содержательная критическая информация об альтернативных
методах лечения с особым вниманием откровенно шарлатанским «методам».
Основными мероприятиями в социальной работе с данными группами
больных являются организация специализированной медицинской помощи и
ухода за больными, оказание им различных видов социальной поддержки и
психологической помощи, профилактика отказов от лечения.
На этапе диспансерного наблюдения, особенно при выявлении
рецидива заболевания, когда врачи-онкологи рекомендуют продолжение
лечения, необходимо укрепить веру больного в положительный результат
этого лечения. И только в том случае, когда исчерпаны все возможности
научной медицины, и больной хочет пробовать возможности альтернативной
медицины, и обращается за советом, специалист социальной работы может
осторожно рекомендовать ему обратиться к опыту народной медицины,
избегая применения шарлатанских способов.
Изучая вопросы социальной работы в онкологии, Е. И. Моисеенко
(1997) предлагает систему мероприятий постоянного психологического
сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их семей — от
начала лечения больного до выздоровления. Автор предлагает создание
групп
психологической
поддержки
с
обучением
саморегуляции
и
самоподдержке; организацию психологических тренингов для переживших
утрату; организацию встреч семей, имеющих больных со злокачественными
новообразованиями и пр.
72
2. Группа повышенного риска.
Это взрослые и дети, отвечающие одному из следующих критериев:
а) страдают предопухолевыми заболеваниями;
б) из ''раковой'' семьи;
в) проживают на загрязненных радионуклидами территориях;
г) работают на вредных производствах;
д) сами злоупотребляют курением или проживают в семье курильщика;
е) получали длительно иммуносупрессивную терапию.
Известно, что диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях
дает больным большой шанс на полное выздоровление. В этой связи
социальная
работа
с
группами
риска
онкологических
заболеваний
приобретает особое значение. Специалист социальной работы участвует в
разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении
социально-гигиенического мониторинга, определении факторов риска,
информировании населения о состоянии среды обитания и др.
3. Члены семей – взрослые и дети, – а) родственники больных
онкологическими заболеваниями; б) близкие друзья больных.
Важнейшей задачей медико-социальной работы является взаимодействие с
членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередными
мерами в этой группе можно назвать решение психологических проблем.
Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными
трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными,
ухудшением трудовой занятости родственников больных.
4. Население в целом – это взрослые и дети, не входящие ни в одну из
вышеперечисленных групп, к кому можно обращаться через средства
массовой
информации,
в
школах,
поликлиниках,
общественных
организациях и объединениях. Актуальным является открытие постоянно
действующих программ на радио и телевидении, рубрик на страницах
центральной
прессы,
пропагандирующих
успехи
отечественной
и
зарубежной онкологии, методы профилактики злокачественных опухолей, а
73
также
работа
по
формированию
благоприятного
отношения
к
онкологическим больным.
5.Персонал лечебных учреждений онкологического профиля.
Организация обучающих семинаров и тренингов для сотрудников.
Информационная поддержка.
Профилактика синдрома профессионального выгорания у сотрудников
отделения,
проведение
психотерапевтических
тренингов
для
врачей,
медсестер и волонтеров.
Таким образом, можно выделить ряд актуальных направлений МСР в
онкологии:
1.Информационный сервис по
различным вопросам – медицинским,
правовым, соцзащиты. Создание в лечебных учреждениях онкологического
профиля Информационных центров с библиотекой популярной медицинской
литературы, с брошюрами по юридическим вопросам; банком данных о
ресурсах, источниках помощи, общественных организациях и пр.
2.Оказание помощи:
- реализация прав в области соцзащиты на бесплатную медицинскую
помощь, образование, на получение льгот, переобучение, трудоустройство,
поиск надомной работы и пр.
- поиск дополнительных финансовых ресурсов;
- оформление инвалидности
3.Участие в организации комплексной реабилитации на всех этапах оказания
специальной помощи.
4. Участие в разработке и реализации целевых профилактических программ,
проведении социально-гигиенического мониторинга, определении факторов
риска и пр.
5.Участие в организации и оказании паллиативной помощи в стационаре и на
дому.
7. Помощь в решении психологических и духовных проблем больных, членов
семей, персонала лечебных учреждений.
74
8.Организация подбора и подготовки волонтеров.
9. Организация санпросветработы.
10. Работа со СМИ для формирования в обществе благоприятного,
заинтересованного отношения к больным с онкологическими заболеваниями
и их семьям.
11. Развитие юридической базы социальной защиты и правовых механизмов
реализации
законов.
Лоббирование
интересов
целевых
групп
в
законодательных и исполнительных органах местного, регионального и
федерального уровня.
Лекция 9. Медико-социальная работа в детской онкологии.
Особенности лечения детей с онкологическими заболеваниями, которые
надо учитывать при определении стратегии медико-социальной работы в
онкопедиатрии:
- тяжесть заболевания, витальная угроза;
- травматичность;
- косметические дефекты;
- ограничение двигательной и умственной активности;
- длительная социальная депривация;
- хронический психологический стресс;
- ухудшение материального положения семьи;
- снижение социального статуса родителей;
- изменение внутрисемейных отношений.
Как следствие, отмечается выраженная социальная дезадаптация детей,
их родителей, семьи в целом:
- ухудшение коммуникативных навыков,
-разрушение актуальных социальных контактов,
-инфантильные формы поведения,
-нарушение образовательного процесса,
- дефицит знаний, умений, навыков;
75
-затруднение в выборе профессии;
-деформация детско-родительских и внутрисемейных отношений.
Эти дети представляют группу повышенного социального риска, им очень
трудно без специальных реабилитационных программ стать полноценными
членами общества, особенно при увеличивающихся в нашей стране
общественном расслоении и конкуренции.
Можно выделить ряд актуальных направлений МСР, обоснованно
вытекающих из вышеописанных особенностей,
и проблем детской
онкологии. Организация этой работы предполагает взаимодействие и
координацию усилий специалистов различных профессий
– врачей,
психологов, социальных работников, юристов и пр.
1.Организация информационного сервиса по
медицинским,
учреждениях
правовым,
соцзащиты
онкологического
и
профиля
т.д.
различным вопросам –
Создание
Информационных
в
лечебных
центров
с
библиотекой популярной медицинской литературы, с брошюрами по
юридическим вопросам; банком данных о ресурсах, источниках помощи,
общественных организациях и пр. Издательская деятельность: подготовка
различных
материалов, помогающих матери
в уходе за ребенком,
ориентированных на ее психологическую реабилитацию и пр.
2. Работа с родителями/семьей
• адаптация родителей к пребыванию в клинике;
• коррекция неадекватных установок
родителей в отношении болезни и
перспектив лечения их ребенка;
• профилактика отказов от лечения;
• организация материальной помощи (поиск дополнительных финансовых
ресурсов);
• юридическое сопровождение (оформление инвалидности, льготы, и т.д.);
• переобучение, трудоустройство, поиск надомной работы и пр.
• помощь сиблингам.
76
3.Организация постоянного психологического сопровождения их на всех
этапах специального лечения (семейное консультирование, создание групп
психологической поддержки и взаимопомощи)
4. Академическая реабилитация
• организация образовательного процесса в клинике;
• налаживание сотрудничества семьи с педагогами и администрацией
школы;
• проведение
разъяснительной
работы
в
школе,
среди
учителей,
одноклассников и их родителей, с целью создания адекватного отношения к
ребенку с онкологическим заболеванием;
• организация поддержки больного ребенка со стороны его одноклассников и
учителей;
• организация полноценного домашнего обучения;
• профориентация;
• помощь в получении общего и специального образования (Юридическое
сопровождение,
контакт
с
администрацией,
материальная
помощь,
репетиторы).
5. Организация помощи семье инкурабельного больного (материальная
помощь, психологическая поддержка, обеспечение средствами гигиены и
обезболивания и т.д.); помощь и поддержка семьи после утраты.
6. Помощь в решении психологических и духовных проблем больных,
членов
семей,
персонала
лечебных
учреждений
(взаимодействие
с
психологической службой; организация групп психологической поддержки,
взаимопомощи, службы «телефон доверия» и пр.).
7. Налаживание системы подбора, подготовки, поддержки волонтеров.
8. Отстаивание интересов детей-инвалидов и семей, воспитывающих этих
детей,
в
законодательных
и
исполнительных
органах
местного,
регионального и федерального уровня.
9. Организация санпросветработы. Популяризация успехов научной
онкопедиатрии,
методов
ранней
77
диагностики
и
профилактики
злокачественных опухолей, критический анализ нетрадиционных методов
лечения. Пропаганда здорового образа жизни.
10. Работа со СМИ для формирования в обществе благоприятного
отношения к больным с онкологическими заболеваниями и их семьям.
НКО – эффективный партнер в реализации задач медико-социальной
работы в детской онкологии.
Некоммерческая
организация
–
имеет
специальный
статус
организаций, действующих в общественных интересах, в противоположность
государственным
(правительственным)
и
частным,
–
добровольное
самоуправляемое объединение граждан, созданное с целью реализации их
личных
неимущественных
(духовных,
творческих,
научных,
профессиональных, спортивных, культурных и др.) интересов, без целей
получения и распределения прибылей.
Для
понимания
важности
взаимодействия
с
НКО
в
рамках
осуществления медико-социальной работы в детской онкологии важно знать,
каковы основные цели деятельности НКО, определяемые законами РФ.
Целями такой деятельности признаются (даны в сокращении):
 поддержка и реализация программ и мероприятий, направленных на
оказание
материальной
помощи,
медицинскую
и
социальную
реабилитацию малообеспеченных; инвалидов и иных лиц, которые в
силу
своих
физических
и
интеллектуальных
особенностей
испытывают затруднения в реализации своих прав и законных
интересов;
 организация рабочих мест для граждан, нуждающихся в особой
социальной защите, а также содействие их профессиональному
обучению, переобучению и трудоустройству;
 поддержка и реализация программ и мероприятий, направленных на
укрепление престижа и роли семьи в обществе и государстве, в защиту
материнства, детства, отцовства;
78
 поддержка и реализация программ и мероприятий, направленных на
содействие духовному развитию человека в сферах просвещения,
образования, науки, культуры, искусства;
 поддержка
и
реализация
программ
и
мероприятий
в
сферах
профилактики и охраны здоровья, физкультуры и спорта;
 взаимопомощь граждан, входящих в категорию лиц, на которых может
быть направлена благотворительная деятельность.
Преимущества:
 участие в грантовых конкурсах;
 возможность концентрировать значительные средства, расходование
которых контролируется благотворителями;
 занятие фандрайзингом - привлечение дополнительных финансовых
ресурсов из благотворительных фондов и организаций;
 имеет все атрибуты юридического лица и при этом высокий уровень
самодеятельности – нет «пирамиды» власти;
 энтузиазм людей, посвятивших себя определенной деятельности, цели
которой отвечают их внутренним потребностям. Совпадение этих
потребностей с нуждами отдельных людей и общественных интересов;
 выраженный
гуманистический
характер
деятельности,
это
–
важнейший ресурс;
 возможность индивидуального подхода при решении конкретных
проблем нуждающихся в помощи людей.
Примеры успешных НКО в сфере детской онкологии (АНО «Дети»).
Возможности партнерства с НКО можно продемонстрировать на
примере организации в 2008 году психолого-социальной службы в отделении
онкогематологии Морозовской детской клинической больницы. Служба
является проектом Автономной некоммерческой организации «Дети».
Главное направление деятельности этой организации – комплексная
реабилитация детей с онкологическими заболеваниями.
79
Этот проект –
первый в нашей стране пример создания психолого-социальной службы в
больнице силами и по инициативе общественной организации. Первый год
Служба
работала
на
грант,
выделенный
по
конкурсу
Комитетом
общественных связей г. Москвы, и на благотворительные пожертвования.
В настоящее время Служба продолжает свою работу при финансовой
поддержке спонсоров и Московского Департамента социальной защиты
населения.
Целью работы психолого-социальной службы является повышение
адаптации больного ребенка и семьи к сложной и тяжелой жизненной
ситуации, возникшей в связи с заболеванием ребенка.
Структура службы:
- врач-реабилитолог;
- специалист социальной работы;
- психолог;
- психотерапевт;
- арт-терапевты.
Главные направления работы Службы:
1. Диагностика социальных и психологических проблем семьи.
2. Адаптация семьи к новым условиям жизни, к пребыванию в клинике
(занятия, информирующие мам о заболевании, о том, как правильно
вести себя с больным ребенком и его здоровыми братьями и сестрами;
помощь
в
информировании
детей
о
заболевании;
коррекция
неадекватных установок родителей в отношении болезни и перспектив
лечения их ребенка; профилактика отказов от лечения).
3. Информационная
поддержка
–
проведение
индивидуальных
и
групповых бесед на интересующие родителей темы, выпуск и
снабжение популярной медицинской литературой и т.д.
4. Юридическая поддержка – организация бесплатных
юридических
консультаций в клинике, проведение бесед на юридические темы,
например, о законодательстве по вопросам трудового стажа и льготам
80
родителям, вынужденным ухаживать за тяжелобольным ребенком;
помощь в подготовке и
составлении
различных
юридических
документов, помощь в оформлении льгот, связь с органами соцзащиты
и МСЭ и пр.
5. Организация материальной помощи – поиск спонсоров и привлечение
ресурсов третьего сектора.
6. Психологическое
сопровождение
–
семейное
консультирование,
индивидуальная и групповая работа психолога и психотерапевта с
родителями, арт-терапевтические занятия с родителями, детьми и
детско-родительскими парами.
7. Организация связей между семьями – создание групп поддержки.
8. Культурно-массовая работа – организация праздников, концертов,
кукольных спектаклей, выставок творческих работ и т.д.
9. Академическая реабилитация – организация образовательного процесса
в клинике с индивидуализацией учебной программы, учитывающей
интересы и возможности конкретного ребенка.
Практический
опыт
работы
Психолого-социальной
службы
в
онкогематологическом отделении Морозовской детской больницы, показал
эффективность применения данной программы для реабилитации больного
ребенка, его родителей и всей семьи в период стационарного и
амбулаторного лечения детей с онкогематологическими заболеваниями.
Лекция 10. Медико-социальная работа в системе паллиативной
помощи. Эвтаназия: медико-социальный аспект.
Паллиативная помощь:
• Представляет собой активный, полидисциплинарный вид терапии
• Направлена на облегчение страданий и улучшение качества жизни
• Не сосредоточена на излечении больного или продлении его жизни
• Борется с болью и другими болезненными симптомами
• Решает психологические, социальные и духовные проблемы
• Может быть частью терапии больного на любой стадии болезни
81
• Использует реабилитационные технологии
В комплекс мероприятий паллиативной помощи входит управление
симптомами, в первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой, кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями,
беспокойством, тревогой, депрессией.
Полноценная паллиативная помощь может быть оказана в различных
специализированных учреждениях: хоспис, хоспис на дому, отделение П.П.
в многопрофильной больнице, кабинет противоболевой терапии, отделение
сестринского ухода.
Наиболее разработанной в методологическом и практическом плане
структурой является хоспис. Хоспис нельзя рассматривать как учреждение,
где люди умирают. Это система гуманистических мировоззрений, помогающая умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь без чувства
страха,
по
возможности
полноценно.
По
определению
Всемирной
организации здравоохранения, «Паллиативный уход утверждает жизнь и
рассматривает
умирание
как
нормальный
естественный
процесс;
паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает
систему поддержки семьи во время болезни их близких и в период скорби».
В хосписе оказывается медицинская, социальная и психологическая
помощь.
В рамках
медицинской
помощи
медицинским персоналом
проводится симптоматическое лечение. Социальные работники в объеме
социальной помощи организуют материальную поддержку, содействуют в
обеспечении гарантированных прав клиентов и их семей и др. Психологи
оказывают помощь в снятии чувства страха, депрессий у больных и членов
их семей, проводят психологические тренинги для родственников.
Историческая справка.
 Первый хоспис современной истории основан в 1842 г. в Лионе
(Франция) общество "Калвер"
 В 1879 г. Мэри Эйкенхед открыла в Дублине (Ирландия) приют Девы
Марии для умирающих.
82
 В 1905 г в Англии приют Св.Кристофера (Лондон), где основатель
Хосписа современного типа С. Сандерс (в 50-х годах) стала первым
штатным врачом Хосписа, организовала хоспис современного типа.
 Важный этап в развитии хосписного движения связан с именем
Элизабет Кублер-Росс, изложившей свои идеи в книге «О смерти и
умирании», впервые опубликованной в 1969 году.
 В России 1-й Хоспис (Лахтинский) открылся в 1990 г. в СанктПетербурге.
 В 1997 году в центре столицы открылся 1-й Московский хоспис.
Пациентов разместили в новом здании, построенном при поддержке
администрации города и правительства России.
 К началу нового тысячелетия в стране действовало около 20 хосписов,
в том числе в Казани, Челябинске, Ульяновске и Ярославле. Для примера,
Сегодня в Соединенных Штатах работают около 2500 хосписов, которые
являются частью как больниц и агентств медицинского обслуживания на
дому, так и отдельных профессиональных учреждений по уходу за
больными (программы хосписов для детей составляют 10%, т.е. их 250).
Хоспис - особая форма комплексного медицинского обслуживания,
предоставляемого людям с серьезной, прогрессирующей болезнью, а также
их семьям. Цель лечения в хосписе - создание возможности для таких
пациентов и их семей жить полной жизнью, насколько это возможно, в
комфортных условиях, снятие боли и других симптомов, оказание
физической, психологической, эмоциональной и духовной поддержки.
В начале 1990-х г.г. в Москве была учреждена Российско-Британская
ассоциация
для
оказания
профессиональной
поддержки
российским
хосписам. На основе принципов ВОЗ члены ассоциации выработали
национальный вариант Заповедей хосписа:
 Хоспис – это не дом смерти, а достойная жизнь до конца. Врач работает с
живыми людьми, только они умирают раньше.
83
 Основная идея хосписа заключается в облегчении боли и страданий, как
физических, так и душевных.
 Нельзя торопить и тормозить смерть. Каждый человек проживает
 собственную жизнь; время ее окончания не знает никто. Доктора лишь
попутчики на этом этапе жизни пациента.
 За рождение и смерть нельзя платить.
 Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что ему будет отказано в
помощи.
 Пациент и его родственники составляют единое целое. Медик обязан быть
деликатным, входя в семью; должен не судить, а помогать.
 Пациент - ближе к смерти, поэтому он мудр.
 Репутация хосписа – это репутация врача.
 Врач, не спеши, приходя к пациенту. Не стой над ним, а посиди рядом. Как
бы мало времени ни было, его достаточно, чтобы сделать все возможное.
 Медик должен принять от пациента все, вплоть до агрессии.
 Медик говорит правду, если пациент этого желает, и если он готов
выслушать диагноз.
 Хоспис является домом для пациентов, а врач – хозяином дома, поэтому
должен переобуться и вымыть за собой посуду.
 Медик, не оставляй свою доброжелательность, честность и прямодушие у
пациента; всегда носи их с собой. Помни, что ты знаешь очень мало.
Структура хосписа: 1.Приемное отделение. 2.Стационар на 25 –30 коек.
3.Дневной стационар. 4.Выездная служба. 5.Административно-хозяйственная
служба. 6.Вспомогательная служба.
Хоспис обеспечивает: амбулаторную и стационарную помощь больным;
медико-социальную и правовую защиту больных; социальную защиту
персонала хосписа; организационно-методическую помощь.
Команда хосписа: медицинские работники; специалист социальной работы и
социальные работники; психологи; юрист; волонтеры; подсобный персонал.
84
Обязанности специалиста социальной работы в хосписе:
 Проведение мероприятий по совершенствованию социальной помощи
больным и членам их семей.
 По заданию заведующего ОМО осуществляет инструктаж новых
сотрудников, а также подготовку, обучение и контроль соблюдения
персоналом основных морально-этических норм и принципов хосписа.
 Планирует и организовывает проведение занятий (групповых и
индивидуальных) с социальными и медицинскими работниками,
добровольными помощниками и родственниками больных по вопросам
социальной,
медицинской
и
психологической
(совместно
с
медицинским психологом) помощи больным и членам их семей.
 Совершенствует содержание должностных инструкций сотрудников
хосписа и контролирует их выполнение.
 Организовывает
работу
и
оказывает
практическую
помощь
социальным работникам и добровольным помощникам хосписа по
всем вопросам, входящим в их компетенцию, а также медицинскому и
обслуживающему
персоналу
по
вопросам
социальной
помощи
больным и членам их семей.
 Изучает, обобщает и анализирует отечественную и зарубежную
литературу по вопросам организации работы хосписов, социальной
помощи больным и членам их семей; подготавливает аналитические
обзоры, справки и т. д.
 Обеспечивает:
- внедрение в практику работы новых методов социальной помощи больным
и членам их семей;
- работу с предложениями, письмами и заявлениями граждан, представителей
учреждений и организаций по вопросам качества социальной помощи
больным и членам их семей;
- разработку и проведение мероприятий по координации и преемственности в
работе с другими подразделениями хосписа и лечебно-профилактическими
85
учреждениями, а также с действующими и вновь открывающимися
хосписами Москвы и Российской Федерации по вопросам социальной
помощи больным и их семьям;
- формирование и постоянное пополнение электронного банка данных обо
всех действующих благотворительных фондах, законах, инструкциях и т. д.,
направленных на льготное обеспечение больных, их родственников в случае
потери кормильца, а также, при необходимости, материальную поддержку
семьи умершего.
 Непосредственно оказывает социальную помощь больным и их
родственникам в стационаре хосписа или на дому. В сложных случаях
обращается за помощью к медицинскому психологу.
 Согласовывает юридические вопросы социальной защиты больных и
членов их семей с юрисконсультом, а при необходимости – привлекает
юрисконсульта для решения этих вопросов.
 Консультирует
социальных
работников
по
всем
вопросам
их
деятельности на дому; в трудных случаях выезжает на дом, изучает
ситуацию на месте для принятия оптимального решения.
 Привлекает добровольных помощников (волонтеров) к оказанию
социальной помощи больным и их родственникам.
Первый Московский Хоспис для детей на дому (д.м.н. Моисеенко Е.И., 1993)
Первый Московский хоспис на дому был создан в октябре 1993 года при
детской секции Московского общества помощи онкологическим больным и
лицам групп риска (МОПОБ). Директор Хосписа – заведующая отделением
амбулаторной диагностики и лечения НИИ детской онкологии и гематологии
Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН доктор
медицинских наук Моисеенко Е.И.
Принципы деятельности Хосписа на Дому для детей:
• Если ребенка нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего
нельзя сделать.
• Хоспис не отдаляет и не ускоряет смерть,
86
• Хоспис – это качественная жизнь пациента до конца и помощь его
семье.
• Больной и его родные – единое целое.
Основные программы:
 Социальная помощь семьям, ухаживающим за умирающим ребенком.
 Финансовая помощь –
источники:
- бюджетные (здравоохранение, социальная защита, социальный заказ)
- внебюджетные (гранты благотворительных организаций и фондов;
частные пожертвования; пожертвования коммерческих организаций)
 Психологическая поддержка больного и его близких.
 Духовная поддержка.
 Программа исполнения желаний ребенка "Желание".
 Программа помощи близким после смерти ребенка "Утрата".
 Издательская программа.
С октября 1993 года по настоящее время в Детском Хосписе на дому
получили медицинскую, социальную, психологическую и другую помощь
десятки детей, находившихся в терминальной стадии онкологических
заболеваний, и их семьи.
Эвтаназия: медико-социальный аспект.
Согласно п. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы
международного права и международные договоры Российской Федерации
являются
составной
частью
ее
правовой
системы.
Что
касается
действующего российского законодательства, то в его нормах установлен
прямой запрет на осуществление эвтаназии, закрепленный в ст. 45 «Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. (далее Основы). В помещенном в ст. 60 Основ тексте клятвы врача, содержится
следующее положение: “…получая высокое звание
врача и приступая к
профессиональной деятельности, я торжественно клянусь …никогда не
прибегать к осуществлению эвтаназии”.
87
Наконец, если обратиться к международным и отечественным
этическим нормам, содержащимся в источниках медицинского права, то на
сегодняшний день сложилась следующая ситуация. С точки зрения ряда
авторов, установленное в этических актах Всемирной медицинской
ассоциации
(ВМА)
право
пациента
умереть
достойно,
равно
как
принадлежащее ему право на информированный отказ от медицинского
вмешательства и право на облегчение боли, являются выразительным
свидетельством этического оправдания пассивной эвтаназии. Некоторые
авторы даже рекомендуют практиковать пассивную эвтаназию, используя
закрепленные в ст. 33 Основ этические нормы и права на облегчение боли и
отказ от медицинского вмешательства.
Очевидно, что указанные утверждения и рекомендации, пренебрегая
установленным в ст. 45 Основ запретом на эвтаназию (в том числе, в ее
пассивной форме), не соответствуют ст. 14 «Этического кодекса российского
врача», утвержденного Ассоциацией врачей России в ноябре 1994 г., а также
и ст. 9 «Этического кодекса медицинской сестры России».
В «Клятве российского врача», утвержденной Ассоциацией врачей
России
в
ноябре
руководствоваться
1994
в
своих
г.,
врач,
действиях
член
Ассоциации,
“международными
обязуется
нормами
профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей
России положение о допустимости пассивной эвтаназии”.
Действительно, отечественные нормы медицинской этики однозначно
свидетельствуют о недопустимости пассивной эвтаназии, в том числе, по
просьбе ближних (законных представителей) пациента.
Ф. Бэкон, который и ввел почти 400 лет назад термин “эвтаназия”
(греч. – “хорошая смерть”), имел в ввиду, что медики должны стремиться
помогать умирающему, облегчать их страдания (контролировать симптомы),
делая смерть легкой. Иными словами, Ф. Бэкон четко определил цель
паллиативной медицины. В современном обществе термин “эвтаназия”, как
правило, употребляется в ином смысле: то как “милосердное убийство”
88
неизлечимо больных, то как разрешение подобной ситуации пассивным
способом
(“дать
умереть”).
Определение
эвтаназии
превращается
в
непростую задачу, в особенности при создании норм законодательства
(запрещающего или разрешающего такую медицинскую практику).
Таким образом, эвтаназия – это ускорение смерти, разрешающее
проблемы умирающего человека, который считает (или считал бы) свою
смерть благом, осуществляемое через осознанные медицинские действия или
особую
технику
лечения,
ухода
(как
“бездействия”)
в
отношении
терминального больного, в его высших интересах.
Сложность, многоаспектность современного понимания эвтаназии
нашла отражение в классификации ее видов.
Активная эвтаназия – это прямое причинение смерти терминальному
больному (например, “смертельной инъекцией”).
Пассивная эвтаназия – это особая тактика лечения, ухода за
терминальным
больным,
в
основе
которой
лежит
“отказ
от
экстраординарных методов лечения” (например, прекращение ИВЛ или
искусственного питания у некоторых категорий терминальных больных), в
результате чего смерть “причиняет сама природа”.
Добровольная эвтаназия – прекращение жизни пациента по его
настойчивой просьбе, исходящей от самого больного, находящегося в ясном
сознании и объективно информированного о своем состоянии, причем
признаки приходящей депрессии отсутствуют.
Недобровольная эвтаназия – прекращение жизни пациента при
отсутствии просьбы (“информированного согласия”) самого пациента. В
клиническом плане речь идет, прежде всего, о неизлечимых больных в
бессознательном состоянии, а также о детях (в особенности новорожденных)
с тяжелой, зачастую не совместимой с жизнью, патологией.
В моральном и юридическом плане здесь возможны две ситуации:
1)
согласие (а может быть требование об эвтаназии) исходит от
родственников, родителей пациента;
89
2)
законные представители некомпетентного пациента недосягаемы (или
их просто нет), и проведение недобровольной эвтаназии основывается на
“презумпции согласия” (предполагаемом согласии) пациента.
Выделяют еще прямую и косвенную эвтаназию. Здесь речь идет
исключительно о различии мотивов (целей) действий медработников: хотели
ли врач, медсестра причинить смерть своему пациенту в терминальном
состоянии (прямая эвтаназия) или они проводили, например, обезболивание в
соответствии с клиническими стандартами, однако косвенно это привело к
сокращению жизни пациента (косвенная эвтаназия).
С. Сондерс, основательница хосписов современного типа, считает, что
идея законного права терминального больного на быструю смерть, или
эвтаназию, социально опасна. Философия и этика современной паллиативной
медицины отвергает эвтаназию, правда, в данном случае, прежде всего,
имеется в виду активная и прямая эвтаназия.
Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в своей “Декларации об
эвтаназии” (1987) заявила: “Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения
жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании
обращения с подобной просьбой его близких, - неэтична. Это не исключает
необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не
препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной
стадии
болезни”.
Составители
данного
документа
(авторитетные
представители “врачебного Олимпа”) определяют, как неэтичную, именно
активную эвтаназию, но считают приемлемой добровольную, пассивную
эвтаназию. Точнее говоря, согласно этому международному документу
медицинской этики, тактика ведения больного, обозначаемая словами “дать
спокойно умереть”, вообще не считается эвтаназией.
Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем
официальном Докладе (1989) придерживается следующей позиции: “С
развитием современных методов паллиативного лечения легализация
добровольной
эвтаназии
не
обязательна.
90
Сейчас,
когда
существует
приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует
концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а
не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии”. По сути дела,
аналогичного подхода придерживаются и авторы (А. Салмон и др.)
единственного руководства на русском языке по современной паллиативной
медицине: “Философия паллиативного ухода состоит в том, что намеренное
прерывание жизни пациента никогда не является необходимым, если
симптомы пациента контролируются”.
Насколько “желание умереть” даже в положении терминального
больного может быть преходящим, показало одно из исследований в США.
Две трети пациентов с фатальным прогнозом исхода заболевания, без
признаков депрессии, выражавших “желание умереть”, спустя три недели
такого желания не высказывали.
И все-таки “существует группа пациентов, которые настаивают на
эвтаназии, несмотря на адекватный контроль симптомов и внешнюю
психологическую стабильность”.
Медицинская общественность с напряженным вниманием следит за
“голландским экспериментом”, который в нашей стране наиболее полно
освещен в работах А.П.Зильбера и П.Д.Тищенко. В Голландии открыто
применяется не только пассивная, но и активная эвтаназия. Сначала у этой
практики не было никакого юридического основания, но была поддержка
общественного мнения. В 1984 г. Верховный суд разработал, а в 1992 г.
усовершенствовал соответствующие юридические процедуры, и, наконец, в
2000-2001 гг. двухпалатный парламент этого государства принял закон о
допустимости эвтаназии. В среднем, из всех ежегодно регистрируемых в
стране смертей 1,8% приходится на активную эвтаназию, 0,3% - на
“поддерживаемое
врачом
самоубийство”
(разумеется,
это
относится
исключительно к терминальным больным) и 17,5% - на пассивную
эвтаназию. Оценивая легализацию эвтаназии в Голландии, следует иметь в
виду то обстоятельство, что у граждан Голландии есть уверенность, что
91
эвтаназия применяется только тогда, когда все альтернативные подходы
помощи умирающему больному уже исчерпаны. А вот в США, где примерно
40 млн. граждан не имеют полноценной страховки, у терминальных
пациентов такой уверенности быть не может, и потому сегодня здесь даже
некоторые сторонники активной эвтаназии считают нежелательной ее
легализацию.
Все вышесказанное можно отнести и к современной России, где
ресурсы паллиативной медицинской помощи пока недостаточно развиты, а
углубляющееся социальное расслоение в обществе заведомо делает
распределение этих ограниченных ресурсов несправедливым. При этом
следует иметь в ввиду еще одно обстоятельство: умирающие больные в
нашей стране, как правило, не информированы о фатальном прогнозе своего
заболевания,
что
попросту
делает
бессмысленным
обсуждение
в
практической плоскости проблемы активной или даже пассивной эвтаназии
как “добровольной”.
Какие медико-социальные последствия может иметь легализация
эвтаназии в РФ?
1. Уменьшение финансирования разработок новых и закупок имеющихся на
рынке
современных анальгетиков и других средств симптоматической
терапии.
2. Уменьшение финансирования имеющихся учреждений паллиативной
помощи.
3. Снижение темпов развития системы паллиативной помощи.
4.Терминальные больные из социально незащищенных слоев общества будут
подвергаться эвтаназии вместо оказания им паллиативной медицинской
помощи.
5. «Облегчение» криминальных ситуаций.
92
Лекция 11. Становление медико-социальной работы за рубежом (США,
Великобритания).
Современная социальная работа за рубежом представлена большим
количеством разных специализаций – здравоохранение, образование,
юридическое консультирование и пр. Однако ещё 100 лет назад всё было подругому.
Именно
социальная
работа
в
здравоохранении
–
первая
специализированная область социальной работы, которая появилась и
начала действовать в медицинских стационарных учреждениях, положила
начало становлению института социальной работы.
Изучение социальной работы в том виде, в каком она была задумана
своими основателями, в совокупности с анализом истории формирования
взаимодействия медицинских и социальных служб, являются важными для
переноса в отечественную практику, где социальная работа только начинает
появляться.
Возникновение социальной работы в институтах здравоохранения
стало ответом на две противоречивые тенденции, имевшие место в
общественной мысли и практике конца Х1Х начала ХХ веков. Прогресс
медицинской науки, химии, физики обусловил вступление медицины в
новый этап своего развития, названный механистической эрой. Параллельно
с этим в общество пришло осознание социальной обусловленности здоровья.
Противоречие в тенденциях привело к необходимости пересмотра основ
оказания медицинской помощи.
Новая эра медицины создала новый тип медицинского работника –
специалиста, эксперта в области отдельных групп заболеваний. С течением
времени институт семейной медицины, рассматривающей человека в
контексте его социальной жизни, постепенно вытеснялся специалистами.
Таким образом, социальные стороны болезни принимались во внимание всё
реже, и врачи использовали сугубо медицинские технологии восстановления
и поддержания здоровья. Поэтому социальная работа возникла как
93
дополнение к существующей системе медицины и её становление зависело
от организации медицинских систем.
Так, американская система строилась по рыночному типу, и с самого
начала ценность социальной работы была признана самими врачами. Она
определялась ими как средство компенсации дефицита внимания медиков к
социальным факторам. Признавалась необходимость выявления социальных
сторон болезни и работы с ними в процессе тесного взаимодействия
медицинских и социальных работников. Целью такого взаимодействия
полагалась трансляция знаний о социальных условиях жизни пациентов, что
должно было ускорить их выздоровление. Поэтому социальные работники,
также как и в других странах, снабжали медиков информацией об условиях
труда и быта пациентов. Эта информация содействовала постановке более
точного диагноза, а значит, осуществлению более эффективного лечения.
Обязанностью больничных социальных работников также было обучение
врачей и медсестёр социальным и психологическим аспектам болезни, что
американские врачи считали одной из важнейших функций социальной
работы в больнице.
Отличное
от
рыночной
американской
системы
финансируемое
государством здравоохранение Великобритании представляло собой ряд
профессиональных гильдий. В отличие от американских врачей продвижение
британских врачей происходило через изменение позиций в больницах и
часто зависело от семейных связей и принадлежности к определённому
институту. В такой системе появилась социальная работа.
В Великобритании понимание ценности социальной работы, проводимой
в больнице, пришла извне: у истоков её возникновения стояли общественные
инициативы. Представители благотворительных обществ начали говорить о
том, что бедность мешает многим пациентам получить предписанное лечение
и снижает эффективность действий врачей: «бесплатные лекарства не смогут
помочь пациенту, если у того не будет необходимой пищи». Они
инициировали появление в больницах «благотворительного оценщика», в чьи
94
задачи входило дополнять работу медиков путём определения потребностей
людей, обращавшихся за медицинской помощью, и предоставления
пациентам всесторонней поддержки.
Несмотря на принципиально разную организацию здравоохранения,
становление социальной работы в разных странах имело некоторые похожие
черты. Общей тенденцией было разное восприятие миссии социальной
работы её представителями и медиками. Так, представители социальной
работы в США описывали её как оказание прямой помощи в решении
социальных и психологических проблем пациента. Врачи описывали
социального работника как посредника между больницей и социальной
средой и ресурсами окружения пациента.
Социальные работники
рассматривали свои обязанности шире и,
дополнительно к выполнению этих функций, от своей деятельности ожидали
также улучшения социальных, средовых и эмоциональных причин и
факторов, влияющих на состояние здоровья пациента. Таким образом, врачи
рассматривали социальную работу исходя из интересов больницы, в то время
как социальные работники в своих действиях руководствовались, прежде
всего, интересами пациентов.
Становление социальной работы в Великобритании было сопряжено с
проблемами концептуального и организационного характера. Менеджерами
стационарных учреждений социальные работники были приняты как
сотрудники, могущие предотвратить злоупотребления при использовании
бесплатной помощи.
Идея появления социальной работы, поддержанная менеджерами, не
получила
признания
со
стороны
практикующих
медиков.
Врачи
государственных больниц не понимали необходимости существования
социального работника и негативно восприняли его появление.
Одной из причин трений между специалистами было выполнение
социальными работниками обязанностей по ограничению доступа к
медицинским
услугам
«случайных»
95
больных.
В
эпоху
прогресса
медицинской науки, открытий новых заболеваний и методов лечения врачи
нуждались в большом количестве «исследовательского материала» –
пациентах. Социальная работа в их представлении была препятствием,
ограничивающим их доступ к интересным случаям. Это породило
конфликтность в отношениях, закрепившуюся на десятилетия совместного
существования.
Социальные работники
не считали выполнение административных
обязанностей соответствующим истинной природе социальной работы.
Однако, руководствуясь мотивами минимизации стресса пациентов и
укрепления своих позиций в больнице, они продолжали выполнять эти
обязанности, при этом не в состоянии были вслух заявить о том, что считали
настоящей сферой своей деятельности.
В промежутках между выполнением административных обязанностей они
пытались выполнять то, что считали более важным: социальную работу и
медицинское просвещение. Как и в других странах, они содействовали
адаптации пациентов к пребыванию в больнице: объясняли больничную
систему, помогали снять негативные эмоции, предоставляли информацию о
состоянии здоровья, содействовали налаживанию контактов с медицинским
персоналом, облегчали выписку и постгоспитальную адаптацию, связывали
пациентов и их семьи с необходимыми ресурсами местного сообщества.
Социальные работники исследовали условия жизни людей вне стен
больницы, пропагандировали необходимость употребления здоровой пищи и
свежего воздуха. Они стали пионерами оказания помощи на дому и
предшественниками современных патронажных медсестёр.
В 1915 году на национальной конференции по Благотворительности и
Коррекции в США выступил известный профессор медицины и реформатор
здравоохранения Абрахам Флекснер. Тема его доклада звучала несколько
необычно: "Является ли социальная работа профессией?" А.Флекснер
утверждал, что социальная работа не является профессией, поскольку не
имеет многих, присущих профессии атрибутов. Слова Флекснера стали
96
стимулом для изменений внутри профессии, которые шли под лозунгом
повышения её статуса в обществе.
Вследствие депрессии 20 – 30-х годов, благотворительный сектор больниц
не мог больше удовлетворять растущие потребности населения, и от
пациентов стали
требовать оплату лечения.
Социальные работники
предвидели, что это вынудит многих людей отложить обращение
помощью,
и
ими
было
принято
решение
проводить
за
оценку
платежеспособности пациентов.
Теперь многие социальные работники стали
назначаться только для
работы с финансами, и в представлениях людей стали ассоциироваться с
этой деятельностью. Возможно, в этот период происходит зарождение
общественного предубеждения по отношению к социальной работе и
ассоциация её с социальным обеспечением. Предубеждение в обществе
сохранялось, и немногочисленная
группа специалистов работала без
поддержки со стороны больниц и без контакта с представителями других
специализаций социальной работы. Поэтому период между двумя войнами
характеризовался застоем в развитии профессии.
Новая волна признания пришла в период второй мировой войны. Многие
социальные работники покинули больницы и начали работать с бездомными
и
эвакуированными
людьми,
что
вызвало
интерес
министерства
здравоохранения. В военный период оно провозгласило, что задачи
социальной работы не ограничиваются оценкой определённых групп
пациентов и включают социальное обеспечение и оказание помощи
выписанным пациентам. Организация жизни после выписки продолжает
оставаться важной частью социальной работы до сих пор.
Последствия войны повлекли быстрое развитие
профессии; органы
здравоохранения официально признали медико-социальную работу и
обозначили следующие направления деятельности:
1.
Социальное исследование и интервьюирование и предоставление врачу
97
полученной
в
результате
исследования
информации,
имеющей
отношение к диагностике и лечению.
2. Содействие в минимизации негативных психологических проявлений
поведения больного и его окружения.
3. Достижение договорённостей с местными органами здравоохранения для
организации визитов на дом к выписанным пациентам, которые
нуждаются в помощи после выписки.
4. Обучение будущих врачей и медсестёр социальным аспектам.
Созданная после войны в США Национальная система здравоохранения
(НСЗ) освободила социальную службу от большого количества обязанностей,
связанных
с решением административных
и
финансовых
вопросов.
Социальные работники смогли сконцентрироваться на социальной работе,
они начали заниматься тем, что называется работой со случаем и
консультированием. Кризисное консультирование – элемент в социальной
работе, который многие социальные работники больницы до сих пор считают
своей наиболее трудной, но важной задачей.
Таким образом, к социальной работе в сфере здравоохранения пришло
официальное признание, и в большинстве больниц появились
отделения
социальной помощи. Однако предубеждение по отношению к ней оставались
со стороны всех участников лечебного процесса. Только очень небольшое
количество специалистов работало полный рабочий день и на постоянной
основе, немногие врачи обращались к услугам социальной службы. Многие
из них просто не были осведомлены о возможной помощи социальных
работников.
Проблема взаимодействия с администрацией и медицинским персоналом
больницы. Самой важной проблемой была и остаётся до сих пор проблема
взаимодействия с администрацией и медицинским персоналом больницы.
Потребительское отношение администрации, имевшее место с самого начала
появления социальной работы в больнице, не исчезло.
98
Одним
из
доводов
за
проведение
реформы
либерализации
здравоохранения был тот факт, что многие пациенты больниц, которые были
достаточно платежеспособными, чтобы оплачивать медицинское лечение,
пользуются
бесплатными
услугами
больниц.
Поэтому
в
функции
социального работника опять стала входить финансовая диагностика
пациентов, только теперь она обычно касалась оплаты длительной помощи,
оказываемой частными поставщиками услуг.
Отношения социальных работников с практикующими врачами больниц
были и остаются напряжёнными до сих пор. Проблема взаимодействия с
медиками обусловлена многими причинами. В иерархии профессий
социальному работнику отведена гораздо более низкая ступень, чем
представителю медицинской профессии. Медицине отдаётся предпочтение
вследствие научности её статуса, наличия специальных знаний и подготовки
её представителей, определённости результатов и критериев эффективности
труда.
Коммуникация между профессионалами затруднена вследствие разных
подходов к пациенту и видения результатов лечения. Социальная работа
имеет ряд признаков – отсроченный результат деятельности, работа с малым
количеством клиентов, уникальность каждого клиента и его проблем, что
затрудняет объективную оценку эффективности работы.
Врачи традиционно считают себя, и также рассматриваются пациентами
как эксперты, дающие чёткую однозначную оценку и рекомендации к
действиям. Социальные работники, напротив, не дают однозначных ответов,
помогая пациенту сделать свой выбор и прийти к собственному решению с
опорой на собственные ресурсы. Эти методы часто оцениваются медиками
как
медленные
и
нерешительные.
Ожидания
медицины
входят
в
противоречие с важнейшими принципами социальной работы: уважение
автономии и права пациента на собственный выбор, ценность взаимообмена
и взаимной поддержки, самоопределения и наделения клиента властью над
собственной жизнью.
99
В чёткой иерархической структуре врач
является руководителем и
координатором деятельности специалистов, работающих с ним рядом.
Однако социальные работники сохранили свою независимость и не стали
вспомогательными по отношению к
медикам, что не могло не вызвать
недовольства врачей, привыкших всё контролировать.
На протяжении последних 30 лет одной из самых острых тем,
обсуждаемых в сферах здравоохранения и социальной защиты, является
необходимость оказания координированной медицинской и социальной
помощи. Начиная с 70-х годов, проводились различные реформы и
нововведения для улучшения координации деятельности двух служб,
носившие
скорее
структурированной
декларативный
системы
характер
действий.
и
Только
не
имевшие
к 90-м
чётко
годам были
предприняты реальные реформы в целях создания условий для совместной
работы. Одна из самых заметных реформ была направлена на наделение
медиков функциями менеджеров процесса помощи, участвующих в
совместных с работниками социальных служб процессах диагностики и
заказа социальных и медицинских услуг для пациентов.
Таким образом, социальная работа в здравоохранении, начинавшаяся с
социальной работы в больнице, прошла долгий путь своего развития. Она
является первой специализированной областью социальной работы и
настолько точно отражает тенденции развития общей социальной работы,
что в большинстве случаев между ними можно поставить знак тождества.
Знание истории становления социальной работы в здравоохранении за
рубежом важно для возможного переноса этого опыта в наши условия.
100
СОДЕРЖАНИЕ
Лекция 1. Онкологические заболевания. Предопухолевые заболевания.
Эпидемиология злокачественных новообразований. Канцерогенез.
Лекция 2. Организация онкологической помощи. Канцер-регистр.
3
11
Лекция 3. Методы диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Частная онкология.
Лекция 4. Реабилитация онкологических больных.
Индивидуальная программа реабилитации.
Лекция 5. Профилактика онкологических заболеваний.
14
Лекция 6. Особенности детской онкологии.
60
Лекция 7. Реабилитация в детской онкологии
64
Лекция 8. Концепция медико-социальной работы в онкологии
70
Лекция 9. Медико-социальная работа в детской онкологии.
75
Лекция 10. Медико-социальная работа в системе паллиативной помощи.
Эвтаназия: медико-социальный аспект.
Лекция 11. Становление медико-социальной работы за рубежом.
81
101
33
51
93
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа