close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

код для вставкиСкачать
В государственную инспекцию гостехнадзора ______________Тюмени____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу
поставить на учет (снять с учета) трактор
"Беларус 82.1"
(излагается суть просьбы и указывается наименование, марка машины ,)
Приложения: договор купли продажи, акт-приема передач, копия ПСМ, страховой полис,
чек-ордер (плат. поручение, квитанция)
Сведения о собственнике машины
Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения 01.01.1997
Документ, удостоверяющий личность паспорт, 7105,
123456, УВД КАО г. Тюмени, 18.02.2003 г.
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий __г.Тюмень, ул.Депутатская д.119, кв. 1___________________________________
(город, район, улица, дом, корпус, квартира)
ИНН 72077777777
Телефон 89041111111
Сведения о машине:
Предприятие-изготовитель_______ПО “Минский Цвет _синий_______________________________________
тракторный завод _________________________
Государственный регистрационный знак
Год выпуска __1991________________________________
________________________________________
Заводской № машины (рамы)_334158_________ Паспорт СМ: _ВЕ 461250, 21.03.2013___________
____________________________________________________
Двигатель № _6957______________________
Мощность двигателя, кВт (л.с.) _55,1_(_75,0_)
Коробка перемены передач№______________
Основной ведущий мост (мосты) №__________
________________________________________
( серия , номер, дата выдачи)
Свидетельство о регистрации:
______________________________________________________
( серия , номер, дата выдачи)
Полис ОСАГО_____________________________________
( серия , номер, кем, когда выдан)
_____________________________________________________
Представитель собственника
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
(область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Доверенность ____________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера-инспектора о приеме заявления_____________________
________________________________________________________________________________
(отметка о приеме, дата, подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении
_______________________________________________________
(подпись, ф.и.о. инженера-инспектора)
Выданы:
1. Государственный регистрационный знак: тип
2. Свидетельство о регистрации: серия
№
3.Паспорт самоходной машины: серия
№
4.Иные документы
«
»
201__ г.
код
Подпись заявителя
серия
№
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа